2 - Arbre Des Causes Accidents

IFEG/ETB
Prévention des risques

professionnels
Présenté par M.HAMMANI Bachir
consultant HSE
hammanibachir54@gmail.com 1
L’ACCIDENT DE TRAVAIL
INSPECTION
A. T. DU TRAVAIL
ENQUETE
GENDARMERIE
PREVENTEUR
HSE PROCUREUR DE
ANALYSE LA REPUBLIQUE
RECHERCHE DE
MESURES DE
PREVENTION
ANALYSE A POSTERIORI
C’est
ANALYSER UN ACCIDENT DU
pour TRAVAIL
Comprendre comment l’accident s’est produit
Éviter qu’il ne se reproduise
Prendre des mesures de prévention
A RBRE UN OUTIL
D’ANALYSE
D ES DES
ACCIDENTS
DU
C AUSES TRAVAIL
DEMARCHE du PREVENTEUR
A. T.
RECUEILLIR DES
INFORMATIONS
CONSTRUIRE L’ARBRE DES CAUSES
PROPOSER DES
MESURES DE
PREVENTION
JUGEMENTS DE VALEUR
INTERPRETATIONS
FAITS
JUGEMENT DE VALEUR
APPRECIATION favorable ou
non, portée sur un évènement
Exemple:
Bachir s’est blessé, car c’est un maladroit.
INTERPRETATION
COMPREHENSION d’un événement

en fonction de sa vision personnelle.
SUBJECTIVE La culture
VARIABLE: Suivant: Les enjeux
L’implication
Exemple:
Karim s’est blessé, car il n’utilise pas correctement cet
outil.
C’est un poste dangereux. hammanibachir54@gmail.com
9
FAIT
INFORMATION
OBJECTIVE
VERIFIABLE
PRECISE
REDIGEE POSITIVEMENT
Exemple:
Lors de la chute de la poutrelle métallique, Brahimi
s’est écrasé le gros orteil du pied droit. 10
hammanibachir54@gmail.com
APPLICATIONS
FAITS, INTERPRETATIONS, JUGEMENTS DE VALEUR
Interpret,
Fait
Jugement
X Omission dangereuse
X Il pleuvait
X X Il roulait trop vite sur le sol mouillé
X Consignes de travail non appliquées
X L’ouvrier se trouve placé face à la lampe
X C’est un travail monotone
X Une éclaboussure lui a brûlé la main
X Il a manipulé maladroitement de l’acide
X Formation professionnelle insuffisante
FAITS, INTERPRETATIONS, JUGEMENTS DE VALEUR
Interpret,
Fait
Jugement
X Neutralise un dispositif de sécurité
X Acte dangereux
X Nouvel embauché
X Manque d’expérience
X L’acide attaque les tissus
X Il ne portait pas de protecteurs d’oreilles
X Il descend l’escalier
X Insuffisance d’organisation du travail
Quel âge attribuez-vous à ce visage?
Le point central de gauche vous
semble plus gros que celui de
droite, n’est-ce-pas?
Et pourtant, ils sont

exactement de même taille
C’est une spirale, n’est-ce-pas?
Ce sont des cercles indépendants

Combien de couleurs voyez-vous?
Il y a seulement 3 couleurs: Blanc, vert et

rose (1 seul vert et 1 seul rose)
RECUEIL DE FAITS
BUT
Des données objectives
Après un accident Des faits concrets

obtenir:
Des faits incontestables
CE N’EST PAS:
La recherche du coupable
La recherche de responsabilité
RECUEIL DE FAITS
MOYENS
Se rendre sur les lieux de l’accident le plus tôt possible

Expliquer aux personnes ce que l’on fait et pourquoi
Relever tous les faits dans le désordre, sans les relier
Se faire expliquer la procédure habituelle
Interviewer tous les acteurs concernés
Vérifier, recouper, mesurer
Poser des questions neutres
Prendre des notes
RECUEIL DE FAITS
COMMENT? Utiliser un cadre d’observation
Caractéristiques physiques
INDIVIDU Formation
Ancienneté
Le travail prescrit
TACHE Le travail réel
Type
Fonctionnement
MATERIEL Caractéristiques techniques
Énergie
Degré de vétusté
Environnement du poste
Horaires - Cadences
Communication dans l’entreprise
MILIEU Type de rémunération Éclairement
Poussières
Ambiances physiques
Bruit 24
hammanibachir54@gmail.com Chaleur
RECUEIL DE FAITS
MILIEU AT
I Dysfonctionnement
dans le système
TA
T MA
MILIEU
MATERIEL
TACHE
INDIVIDU
« A chacun son
métier »
RECUEILLIR LES FAITS
C’est l’histoire d’un accident du travail, un de ces accidents « bête » comme il s’en
produit souvent.
Il est nettoyeur en cuisine et le chef l’a appelé à la rescousse pour
surveiller une friture. Alors qu’il se penche au-dessus de la friteuse, le
briquet à gaz placé dans la poche de son vêtement glisse et chute dans
l’huile bouillante.C’est l’explosion et cet ouvrier de cinquante ans, père de
cinq enfants est victime de brûlures au visage et aux yeux. Transporté
d’urgence en centre de soins, il sera hospitalisé une semaine.
Les séquelles de cet accident, seront heureusement peu importantes.
L’analyse de ce fait divers ne manque pas d’intérêt. Il faut, en effet, savoir que la tenue
de travail des cuisiniers de plats chauds ne comporte pas de poche de poitrine et rend
donc impossible un tel accident.
Moralité: un plongeur ne peut et ne doit jamais occuper le poste de commis de cuisine. A
chacun son métier, son vêtement de travail…. La sécurité y trouvera son compte!
(Source: Association Médecine du Travail des Alpes Maritimes)
26
CONSTRUCTION DE L’ADC
Fait
FAIT
Antécédent FAIT
Antécédent FAIT
Antécédent
ultime
SENS DE CONSTRUCTION
x y
QU’A-T-IL FALLU POUR QUE LE
1
FAIT « y » SE PRODUISE?
Est ce que « x » entraîne

Cet antécédent « x »EST-T- « y »?
2 IL NECESSAIRE?
C’est parce que « x » existe,
que « y » se produit
Cet antécédent « x »
3 « x » est-il suffisant pour
EST-T-IL SUFFISANT? entraîner « y »
TYPES DE LIAISONS
Exemple: Il est tombé, car il a glissé.
1 Le fait ultime? Il est tombé
2 Qu’a-t-il fallu pour qu’il tombe? Qu’il glisse
3 Est-ce nécessaire? OUI
4 Est ce suffisant? OUI

Il a Il est
glissé tombé
TYPES DE LIAISONS
Exemple: Il s’est pincé, car la porte s’est refermée brutalement

au moment où il avait sa main dans l’embrasure
Que la porte se
1 Qu’a-t-il fallu pour qu’il se pince? referme
brutalement
3 Est ce suffisant? NON

Porte se Il s’est
referme pincé
brutalement
TYPES DE LIAISONS
Exemple: Il s’est pincé, car la porte s’est refermée brutalement

au moment où il avait sa main dans l’embrasure
Main dans
4 Qu’a-t-il fallu d’autre?
l’embrasure
6 Est ce suffisant? OUI Porte se

referme
brutalement
Porte se Il s’est
referme
brutalement pincé
Main dans
embrasure
TYPES DE LIAISONS
Exemple: Les fenêtres vibrent et l’eau pénètre sous la porte,

lorsqu’il y a de la tempête.
1 Fenêtres vibrent
Le fait ultime?
2 Qu’a-t-il fallu pour que les fenêtres vibrent? Tempête

4 Est ce suffisant? OUI

5 Autre fait ultime? Eau pénètre Fenêtres
Tempête
sous la porte vibrent
TYPES DE LIAISONS
Exemple: Les fenêtres vibrent et l’eau pénètre sous la porte,

lorsqu’il y a de la tempête.
5 Autre fait ultime? Eau pénètre sous la porte
6 Qu’a-t-il fallu pour que l’eau pénètre/porte? Tempête

Eau/
8 Est ce suffisant? porte
OUI
Tempête
Tempête Fenêtres
vibrent
TYPES DE LIAISONS
Un FAIT qui a Plusieurs FAITS

Un FAIT qui a un plusieurs qui ont le même
antécédent antécédents antécédent
Antécé Fait
dent
Antécé Fait Fait Antécé
dent dent
Antécé
dent Fait
A. D. C. « A chacun son métier »
Le briquet
est dans la Le briquet
poche contient du
gaz
Le briquet Visage au-

glisse de sa dessus de
poche la friteuse
Le chef lui a Le briquet

Il est Projection
demandé de Il surveille tombe dans Explosion BRÜLURES
penché d’huile
surveiller la la friture l’huile VISAGE YEUX
friture
Il est au-
dessus de L’huile est
la friture bouillante
L’huile est
bouillante
UTILISATION DE L’ARBRE DES
CAUSES
AT = PLUSIEURS CAUSES
ENCHAINEMENT DES CAUSES AT
SUPPRESSION D’UNE CAUSE =

PAS Cet35 AT
APPLICATIONS
Faits et interprétations
Exemples pris dans la circulation (1/2) F I

Omission dangereuse
Le piéton devait être dans le passage protégé
Insuffisance de l'organisation de la circulation
Défaut dans le plan de jalonnement
Défaillance physique
Changer de file de circulation sans assez de
précautions
Code de la route non appliqué
Tourner à gauche sans prévenir
Négliger de mettre sa ceinture
Faits et interprétations
Exemples pris dans la circulation (2/2) F I

Conduit trop vite
Formation à la conduite insuffisante
Conduite dangereuse
Ne respecte pas un stop
Non utilisation des protections individuelles mise à sa
disposition
Absence de glissières
Analyse incorrecte
Berne mal entretenue
Examiner l’ensemble des éléments de la
situation de travail
I – TA – MA - MI
I TA MA MI
• I : Individu  lui-même, ce qu’il est
physiquement et psychologiquement
• TA : Tâche  il fait ou non quelque chose
• MA : Matériel  matériel utilisé
• MI : Milieu  environnement (atelier,

température, social…)
CONSIGNES
Nous vous proposons un texte relatant un

accident du travail.
Vous en dégagerez les différents faits.
Vous les classerez suivant les quatre

critères de la méthode I-TA-MA-MI.
Individu TAche
Aidé de deux camarades de travail , la victime procédait à

la dépose d’un vérin pneumatique de commande d’ouverture de la
trappe d’une trémie.
Tous trois étaient montés sur un échafaudage. A la suite
de la rupture d’une planche de ce dernier, un ouvrier lâcha prise,
provoquant l’abaissement brutal de la pièce. La victime a eu le
majeur gauche pincé entre le vérin et une tôle de l’installation.
MAtériel MIlieu
Individu TAche

MAtériel MIlieu
- Aidé de deux camarades de travail
Individu TAche
-la victime procédait à la dépose d’un
vérin pneumatique de commande
d’ouverture de la trappe d’une trémie

MAtériel MIlieu
Individu TAche
-Tous trois étaient montés sur un
échafaudage

MAtériel MIlieu
Individu TAche
échafaudage

MAtériel MIlieu
- A la suite de la rupture d’une - Aidé de deux camarades de travail
planche de ce dernier
Individu TAche
échafaudage
- un ouvrier lâcha prise
MAtériel MIlieu
Individu TAche
échafaudage
MAtériel MIlieu
- provoquant l’abaissement brutal de
la pièce
Individu TAche
- La victime a eu le majeur gauche -la victime procédait à la dépose d’un
pincé entre le vérin et une tôle de vérin pneumatique de commande
l’installation d’ouverture de la trappe d’une trémie
échafaudage
MAtériel MIlieu
- provoquant l’abaissement brutal de
la pièce
L’arbre des causes
Exercices
Exercice 1
Scénario Faits :
Comme le sol était A : Sol mouillé
mouillé ce jour là, B : Se blesse
la victime a glissé
et s’est blessée C : Tombe
après être tombée D : Glisse
Exercice 2
Scénario Faits :
Parce que le cariste A : Cariste titulaire absent
titulaire était absent et B : Le chef d’équipe
qu’il n’y avait pas de conduit le chariot
cariste remplaçant C : Travail de chargement
disponible, alors qu’il urgent
fallait effectuer un D : Pas de cariste
chargement urgent, le remplaçant disponible
chef d’équipe a
conduit lui-même le
chariot automoteur hammanibachir54@gmail.com 52
Exercice 2 solution
A : Cariste titulaire absent
B : Le chef d’équipe conduit
le chariot
C : Travail de chargement
urgent
D : Pas de cariste
remplaçant disponible
Exercice 3
Scénario Faits :
Le système d’aération A : Accumulation de gaz
étant tombé en panne B : Aération en panne
dans le local A, un C : Intoxication du
dépanneur est intervenu dépanneur
mais du gaz s’était
D : Intervention du
accumulé faute
dépanneur
d’aération, comme le
dépanneur ne portait pas E : Le dépanneur ne
d’appareil respiratoire, il portait pas d’appareil
fut intoxiqué respiratoire
Exercice 3 solution
A : Accumulation de gaz
B : Aération en panne
C : Intoxication du dépanneur
D : Intervention du dépanneur
E : Le dépanneur ne portait pas
d’appareil respiratoire
Résumé d’accident
Dans une entreprise X à Blida , une lampe doit être changée dans
l ’atelier B. Celle-ci se situe à 3,5 mètres de hauteur. Sous la lampe se
trouve une armoire métallique.
Monsieur Yacine, salarié dans l ’entreprise, prend une échelle pour
changer la lampe. L ’armoire faisant obstacle, l ’échelle prend appui sur
l ’angle de celle-ci et non sur le mur.
Monsieur Yacine monte à l ’échelle, les pieds de l ’échelle ripent en
pivotant sur l ’angle de l ’armoire et celui-ci tombe sur le sol, lui
occasionnant une fracture du rocher.
Armoire
Recherche des faits
 Chute du salarié sur le sol.
 Fracture du rocher.
 Échelle tombe.
 Échelle en appui sur l ’angle de
l ’armoire.
 Échelle ne porte pas sur le mur.
 Salarié sur l ’échelle.
 Armoire métallique sous la lampe.
 Pieds de l ’échelle ripent.
 Échelle pivote.
 Changement de la lampe.
 Lampe à 3,5 m du sol
Arbre des causes et mesures de prévention
Échelle Pieds de
ne porte pas l’échelle
sur le mur ripent
Échelle
Armoire sous tombe
la lampe
Échelle en
appui sur l ’angle Échelle
de l ’armoire pivote Chute Fracture
du salarié du
sur le sol Rocher
Changement
de lampe
Salarié
sur
échelle
Lampe à 3,5m
du sol
Choix des mesures
• Conformité à la réglementation
• Coût pour l’entreprise
• Stabilité de la mesure
• Portée de la mesure
• Non-déplacement du risque
• Coût pour l’opérateur
• Délai d’application
Arbre des causes et mesures de prévention
Déplacer
Échelle Pieds de
l ’armoire
ne porte pas l’échelle Caler les pieds
sur le mur ripent de l ’échelle
Échelle

Armoire sous tombe

la lampe
Échelle en
appui sur l ’angle Échelle
de l ’armoire pivote Chute Fracture

du salarié du
sur le sol rocher
Changement
de lampe
Salarié

Échelle de 3,5 m sur
échelle
Casque
Échafaudage Lampe à 3,5m
roulant du sol hammanibachir54@gmail.com
Nacelle
Plate-forme
Échafaudage roulant
individuelle
plate-forme individuelle 60
Merci de votre aimable attention
M.HAMMANI Bachir
2018

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Prévention des risques

Comprendre comment l’accident s’est produit

Éviter qu’il ne se reproduise

Prendre des mesures de prévention

CONSTRUIRE L’ARBRE DES CAUSES

Bachir s’est blessé, car c’est un maladroit.

COMPREHENSION d’un événement

X X Il roulait trop vite sur le sol mouillé

X Consignes de travail non appliquées

X L’ouvrier se trouve placé face à la lampe

X C’est un travail monotone

X Une éclaboussure lui a brûlé la main

X Il a manipulé maladroitement de l’acide

X Formation professionnelle insuffisante

X Neutralise un dispositif de sécurité

X L’acide attaque les tissus

X Il ne portait pas de protecteurs d’oreilles

X Insuffisance d’organisation du travail

Et pourtant, ils sont

Ce sont des cercles indépendants

Il y a seulement 3 couleurs: Blanc, vert et

Après un accident Des faits concrets

Se rendre sur les lieux de l’accident le plus tôt possible

Est ce que « x » entraîne

Exemple: Il est tombé, car il a glissé.

1 Le fait ultime? Il est tombé

2 Qu’a-t-il fallu pour qu’il tombe? Qu’il glisse

3 Est-ce nécessaire? OUI

4 Est ce suffisant? OUI

Exemple: Il s’est pincé, car la porte s’est refermée brutalement

3 Est ce suffisant? NON

Exemple: Il s’est pincé, car la porte s’est refermée brutalement

6 Est ce suffisant? OUI Porte se

Exemple: Les fenêtres vibrent et l’eau pénètre sous la porte,

2 Qu’a-t-il fallu pour que les fenêtres vibrent? Tempête

4 Est ce suffisant? OUI

Exemple: Les fenêtres vibrent et l’eau pénètre sous la porte,

5 Autre fait ultime? Eau pénètre sous la porte

6 Qu’a-t-il fallu pour que l’eau pénètre/porte? Tempête

Un FAIT qui a Plusieurs FAITS

Le briquet Visage au-

Le chef lui a Le briquet

ENCHAINEMENT DES CAUSES AT

SUPPRESSION D’UNE CAUSE =

Exemples pris dans la circulation (1/2) F I

Exemples pris dans la circulation (2/2) F I

• TA : Tâche  il fait ou non quelque chose

• MA : Matériel  matériel utilisé

• MI : Milieu  environnement (atelier,

Nous vous proposons un texte relatant un

Vous en dégagerez les différents faits.

Vous les classerez suivant les quatre

Aidé de deux camarades de travail , la victime procédait à

Aidé de deux camarades de travail , la victime procédait à

Aidé de deux camarades de travail , la victime procédait à

Aidé de deux camarades de travail , la victime procédait à

Aidé de deux camarades de travail , la victime procédait à

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