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Prise en charge respiratoire

de la personne avec une infirmité motrice
cérébrale ou polyhandicapée
A. Jouve

Les lésions cérébrales du sujet avec une infirmité motrice cérébrale (IMC) ou polyhandicapé peuvent
entraîner des troubles ventilatoires et respiratoires d’origines multiples : atteintes directes du fait des
dérèglements de la commande motrice, mais également du fait de différents facteurs pathologiques :
troubles de la déglutition, digestifs, orthopédiques. Différents aspects des traitements dont bénéficient
ces sujets sont susceptibles d’avoir des effets délétères sur leur ventilation. L’atteinte initiale du fonction-
nement de la pompe thoracoabdominale se complique en s’étendant à l’appareil de conduction puis à
l’échangeur alvéolocapillaire. La prise en charge de ces difficultés se limite souvent au désencombrement
bronchique. Il est proposé ici : de prendre en compte, en préalable à toute autre approche thérapeutique,
la problématique posturale et les facilitations de détente des contractions pathologiques que le kinési-
thérapeute doit mettre en place ; de considérer plus largement la qualité de ventilation en éveil et lors du
sommeil, l’adaptation à l’effort, et de différencier l’encombrement proximal du distal ; d’évaluer autant
que faire se peut les différents facteurs impliqués ; des éléments de prise en charge préventif et curatif. Les
moyens mis en œuvre en regard de ces troubles comprennent des techniques de rééducation manuelles
à adapter au contexte particulier du trouble cérébromoteur et des aides instrumentales. Différents spé-
cialistes médicaux et paramédicaux sont impliqués dans cette prise en charge, dans un travail partagé
avec le sujet, sa famille et les intervenants médico-éducatifs l’accompagnant au quotidien.
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Mots-clés : Polyhandicap ; Trouble respiratoire ; Désencombrement

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Le sujet avec une infirmité motrice cérébrale (IMC) ou poly-
■
handicapé présente des troubles cérébraux altérant la commande
Conséquences possibles de l’atteinte cérébrale sur la fonction
de sa motricité. Les différents degrés des facteurs constituant ces
ventilatoire 2
déficiences, leurs distributions sur le corps, leurs niveaux de gra-
Troubles moteurs 2
vité constituent la singularité de l’atteinte de chaque personne. Le
Déficit intellectuel 2
trouble moteur, primaire sur le plan physiopathologique, génère
Troubles de déglutition et dysphagies 2
dans le temps le développement de troubles secondaires orthopé-
Troubles trophiques 2
diques, qui évoluent pour leur propre compte. Ceux-ci constituent
Troubles orthopédiques de la colonne vertébrale et du thorax 2
une complication susceptible de dégrader les capacités motrices
■ Repérer et évaluer les troubles ventilatoires et respiratoires 3 résiduelles du trouble moteur primaire. L’ensemble de ces pro-
Hypodéveloppement thoracopulmonaire précoce 3 cessus et de leur prise en charge est décrit dans un article de
Inadaptation à l’effort 3 l’EMC [1] . Se référant à cette approche large de la prise en charge
Insuffisance respiratoire aiguë 3 de l’IMC et du polyhandicap, on se concentre ici sur les aspects
Hypoventilation alvéolaire 3 ventilatoires et respiratoires de ces sujets. Les troubles décrits sont
Encombrement 3 susceptibles d’affecter particulièrement les personnes polyhandi-
■ Réponses thérapeutiques 4 capées. Cependant, certains sujets IMC présentant des troubles
Concernant l’ensemble des troubles impactant sur la ventilation 4 cérébromoteurs sévères peuvent être concernés.
Développement et entretien des capacités pulmonaires 4 L’atteinte affecte au départ essentiellement la qualité de
Désencombrement 4 commande motrice de la pompe thoracodiaphragmatique. Les
Ventilation alvéolaire 6 dysfonctionnements du carrefour aérodigestif entraînent des
■ Conclusion 6 agressions trachéobronchiques répétées qui, à terme, sont suscep-
tibles d’altérer l’appareil de conduction intrathoracique. Enfin, le

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 1

Volume 12 > n◦ 1 > janvier 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0887(15)66391-5
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 26-508-A-10  Prise en charge respiratoire de la personne avec une infirmité motrice cérébrale ou polyhandicapée
défaut d’aération prolongée d’alvéoles affecte l’échangeur alvéo-
locapillaire. En l’absence de prise en charge, la déficience initiale
tend donc à s’étendre. Les incapacités du sujet sont alors fonc-
tion du degré et de l’étendu de ces déficiences : désadaptation à
l’effort, dégradation du sommeil, de l’alimentation. L’insuffisance
respiratoire aiguë reste la première cause de mortalité des sujets
polyhandicapés [2, 3] . En deçà se pose la question de la dégradation
de la qualité de vie. Les causes de l’atteinte respiratoire sont liées
aux multiples fonctions altérées du fait de l’IMC sévère et du poly-
handicap. L’impact de ces troubles sur la ventilation est plus ou
moins direct. Il faut noter que certains des traitements apportés à
ces différents troubles peuvent également avoir un effet délétère
sur la ventilation.
 Conséquences possibles
de l’atteinte cérébrale
sur la fonction ventilatoire
Troubles moteurs
Troubles posturaux et antigravitaires
Ils génèrent des positions anormales : flexions maximales de
nuque alternant avec des hyperextensions gênent le libre pas-
sage de l’air. Les excès de contractions au niveau du tronc,
du cou, des épaules, les défauts de coordination limitent
les mobilités thoraciques et abdominales. Elles entraînent des
prévalences positionnelles, des malpositions mandibulaires res-
ponsables d’obstructions des voies aériennes supérieures (VAS).
L’hypotonie labiale et des joues favorisent une ventilation essen-
tiellement buccale asséchant les VAS. Tous ces phénomènes
creusent le lit de microatélectasies
Troubles réflexes
L’altération du réflexe de déglutition favorise des stases et
encombrements rhinopharyngés. L’hypo- ou aréflexie de toux
privent la personne polyhandicapée de ce dispositif essentiel de
protection des voies trachéobronchiques [4] .
Adaptations cardioventilatoires
Elles se trouvent réduites du fait de la moindre activité motrice.
En réponse à ces difficultés cérébromotrices, des installations,
aides techniques et orthèses sont mises en place [1] . Pour autant,
la priorité donnée aux installations reste trop souvent les ali-
gnements segmentaires, au détriment de l’optimisation de la
régulation des anomalies posturales. Le maintien par contrainte,
sangles, plastrons, appuis sous-axillaires, aggravent les troubles
obstructifs et restrictifs.
Ces anomalies conjuguées limitent les volumes pulmonaires
mobilisés. La capacité vitale de la personne polyhandicapée tend
alors à se rapprocher de son volume courant.
Déficit intellectuel
Lorsqu’il est associé, il génère des comportements peu adap-
tés, manque de mouchage, peu de toux, hydratation ou, pour
le moins, humidification buccale insuffisante. Les troubles com-
portementaux limitent l’application de certaines techniques,
notamment instrumentales (agitation, opposition, refus, etc.).
Troubles de déglutition et dysphagies
Les fausses routes entretiennent une inflammation de
l’épithélium bronchique. Le système mucociliaire se dégrade
progressivement [5] , favorisant encombrements et atélectasies.
L’atteinte initiale de la pompe ventilatoire concerne finalement
le système de conduction puis l’échangeur alvéolocapillaire.
La dilatation gastrique (aérogastrie) consécutive aux dysfonc-
tionnements des sphincters œsophagiens constitue une source
de douleur et une gêne respiratoire en refoulant la cou-
pole diaphragmatique gauche. Elle favorise d’autant le reflux
2 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
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Ptr > Patm Ptr < Patm
A B
Ptr > Ppl
Ptr < Ppl
C D
Figure 1. Collapsus inspiratoire (lésion extrathoracique) (B, D), ou expi-
ratoire (intrathoracique) (A, C).
gastro-œsophagien (RGO) qui affecte 40 à 60 % des personnes
polyhandicapées. Svendsen a clairement rendu compte de ce
trouble et de la possibilité d’évacuer cette poche aérienne gas-
trique en recourant à des couchés latéraux alternés, gauche puis
droit [6] .
La constipation gêne la cinétique abdominodiaphragmatique.
La dénutrition et la déshydratation placent le sujet en situation
de risque de décompensation avec une chute d’efficacité grave du
diaphragme et insuffisance respiratoire aiguë.
Troubles trophiques
L’altération de la tonicité des tissus génère des phénomènes
de bronchotrachéomalacie, laryngomalacie avec production d’un
bruit obstructif à l’expiration ou à l’inspiration (stridor) selon que
la zone lésée est intra- ou extrathoracique (Fig. 1). L’augmentation
du recrutement des muscles respiratoires entraîne une obstruc-
tion accrue des flux aériens en regard de la zone concernée par
la malacie, aggravant l’insuffisance respiratoire ayant nécessité
initialement ce recrutement ventilatoire supplémentaire. Dans
des formes sévères, cette obstruction peut provoquer un véritable
étouffement du sujet, avec accélération inefficace des fréquences
cardiaque et respiratoire, aboutissant à un épuisement, une chute
de ces fréquences puis le décès.
Troubles orthopédiques de la colonne
vertébrale et du thorax
Ils ont un retentissement direct sur la cinétique ventilatoire. Ces
déformations sont la cause de douleurs qui majorent les contrac-
tions pathologiques. Elles aggravent les défauts d’alignement des
segments corporels, fixent la posture du sujet dans une recherche
d’antalgie. Le cercle vicieux de la dégradation respective des fonc-
tions se développe alors autour de la douleur [7] . La mise en place
de corsets thoraciques ampute à des degrés variables la fonc-
tion ventilatoire. Cette restriction a été étudiée chez des sujets
porteurs de troubles moteurs sévères d’autres natures. De ces tra-
vaux a découlé la réalisation de corset affectant moins la capacité
vitale [8] .
Les interventions chirurgicales proposées pour réduire ces
déformations constituent des temps délicats sur le plan ventila-
toire : effet shunt par atélectasies prédominantes dans les zones
 Prise en charge respiratoire de la personne avec une infirmité motrice cérébrale ou polyhandicapée  26-508-A-10
déclives [9] , stase du mucus par paralysie du système ciliaire lors de
l’anesthésie, irritation des VAS du fait de l’intubation, immobilisa-
tion prolongée, limitation de la mobilité segmentaire et douleurs.
Parmi les troubles associés, l’épilepsie peut avoir des conséquen-
ces négatives sur la ventilation :
• lors des crises comitiales, les malpositions linguales risquent
d’entraîner des obstructions, voire des apnées, des régurgita-
tions sont possibles avec risque d’inhalation ;
• certains traitements de ces crises peuvent avoir un effet délétère
sur la ventilation du fait de leur effet dépresseur central (ben-
zodiazépines) : diminution de l’état de vigilance, du réflexe de
toux, aggravation des troubles de déglutition, etc. La qualité de
la ventilation lors des phases de sommeil paradoxale peut se
trouver altérée du fait de ce type de médication, avec dégrada-
tion de l’hématose et conséquence sur l’état général et la qualité
de vie.
L’ensemble de ces troubles et les facteurs qui les composent
concourent à mettre en place chez la personne IMC ou poly-
handicapé un syndrome respiratoire mixte dont la gravité est
liée au degré de l’atteinte cérébromotrice, à l’importance des
troubles associés, voire à l’importance des effets iatrogènes des
traitements.
 Repérer et évaluer les troubles
ventilatoires et respiratoires
Les troubles ventilatoires et respiratoires du sujet IMC ou poly-
handicapé peuvent être présents à des moments variables en
fonction du processus physiopathologique en cause : dès la nais-
sance, lors d’efforts accrus, pendant le sommeil, lors d’épisodes
pyrétiques.
Hypodéveloppement thoracopulmonaire
précoce
Certains sujets polyhandicapés présentent une hypotonie
congénitale majeure. Le cri est faible, le thorax se mobilise peu.
Le recrutement d’inspirateurs accessoires est observable.
La mesure des volumes est rarement réalisable en spirométrie
simple : volumes courant (VT), de réserve inspiratoire (VRI), de
réserve expiratoire (VRE). Quand elle est possible, cette mesure
permet un suivi dans la prise en charge et une évaluation de
l’efficacité de programme de développement des capacités res-
piratoires et physiques. Quand elle n’est pas possible, seule la
mesure du volume courant est faisable. Le recueil de signes
ventilatoires est à réaliser dans tous les cas : fréquence respi-
ratoire de repos, cinétique ventilatoire, signes d’insuffisances
chroniques.
Inadaptation à l’effort
La limitation des activités physiques pour nombre de sujets IMC
ou polyhandicapés réduit fortement leur adaptation cardiorespi-
ratoire à l’effort. Pour les sujets marchants (même avec aide), des
tests simples (indice de dépense énergétique, test des six minutes
de marche) permettent d’approcher le niveau d’adaptation à
l’effort et son évolution dans le temps [10] .
Insuffisance respiratoire aiguë
Elle arrive le plus souvent lors de la survenue d’un événement
intercurrent (infection, etc.) sur ce tableau de fragilité multifacto-
rielle.
La radiographie pulmonaire révèle des zones atélectasiées
source d’infection. La mesure de la saturation en oxygène (O2 ) ou
a fortiori la gazométrie artérielle révèlent la désaturation en oxy-
gène (pression artérielle en oxygène [PaO2 ] inférieure à 60 mmHg).
Le sujet n’arrivant pas à équilibrer son hématose par ses disposi-
tifs d’adaptation cardioventilatoire, on observe les signes de cette
insuffisance aiguë :
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• dyspnée, tachypnée, bradypnée, gêne ventilatoire, cyanose,
sueurs profuses, tirage des muscle accessoires, asynchronisme
thoracoabdominal, encombrement, toux inefficace ;
• retentissement cardiovasculaire : tachycardie, hypotension
artérielle, hypoperfusion des extrémités, etc. ;
• retentissement neurologique : lié à l’hypoxie et à l’hypercapnie.
Hypoventilation alvéolaire
En phase de sommeil paradoxale, l’inhibition de l’activité
musculaire place le diaphragme comme seul muscle ventila-
toire. L’insuffisance de son activité génère une hypoventilation
alvéolaire nocturne [11] . La ventilation peut également être entra-
vée par des éléments obstructifs glossopharyngés (syndrome
d’apnée obstructive du sommeil) ou des défauts de commande
centrale (syndrome d’apnée centrale du sommeil). Ces insuffi-
sances ventilatoires entraînent une hypoxie et une hypercapnie,
affectant la qualité du sommeil et la qualité de vie diurne du
sujet [12] .
Évaluation clinique du sommeil
Les signes évocateurs de ces troubles du sommeil sont liés
à l’hypercapnie nocturne (céphalées et sueurs au réveil, fatigue
diurne). La dégradation progressive de l’hématose amène une
détérioration du déroulement du repas : perte d’appétit, allonge-
ment de la durée, diminution des quantités prises, etc.
Examens du sommeil
Les gaz du sang effectués immédiatement au réveil rendent
compte de l’efficacité de la ventilation nocturne sans discrimi-
nation de la nature de l’atteinte. C’est un examen invasif et
douloureux. On peut étudier divers aspects de la ventilation noc-
turne au moyen d’examens non invasifs :
• l’oxymétrie nocturne : elle permet l’enregistrement de la satu-
ration nocturne en oxygène et de la fréquence cardiaque, sans
repérage possible des moments d’éveil/sommeil. Cet examen
limité permet essentiellement de repérer des situations de nor-
malité, donc d’écarter des craintes de trouble. L’interprétation
de tracés anormaux est vite sujette à caution. Il peut constituer
un premier niveau dans la recherche et la compréhension de
troubles ventilatoires nocturnes [13] ;
• la polygraphie permet de faire l’interprétation de phénomènes
d’apnée, d’hypopnée, de cause centrale ou obstructive, avec un
repérage approximatif des phases de sommeil ;
• la polysomnographie permet de corréler le tracé électroencé-
phalographique aux mesures précédentes. Cet examen pratiqué
en service spécialisé doit être réservé aux sujets, d’une part,
présentant une symptomatologie nette pour lesquels les
investigations précédentes n’apportent pas d’interprétations
suffisamment claires et, d’autre part, pour lesquels une aide
ventilatoire peut être envisagée ;
• la capnographie : la mesure transcutanée du gaz carbonique
(PtcCO2 ) se développe et s’impose actuellement comme
complément du diagnostic des pathologies du sommeil. Cet
examen délicat et coûteux présente une alternative appelée à
se développer.
La symptomatologie du sujet et la considération du rapport
contraintes/bénéfices d’un éventuel traitement doivent initier la
démarche d’évaluation. Stagnara et al. proposent un arbre déci-
sionnel dans le recours à ces examens, fonction du projet de
prise en charge [14] . La fréquence de ces troubles chez les sujets
IMC ou polyhandicapés n’est pas connue et certainement sous-
estimée.
Encombrement
Son évaluation doit faire la part entre l’encombrement des VAS
et des voies infraglottiques.
Signes cliniques
L’encombrement des VAS peut gêner l’alimentation, provoquer
des bruits ventilatoires et la toux. La disponibilité de la ventilation
3
 26-508-A-10  Prise en charge respiratoire de la personne avec une infirmité motrice cérébrale ou polyhandicapée
nasale est à vérifier. La nature des sécrétions évacuées (épaisseur,
couleur, quantité) oriente le traitement médicamenteux associé
aux techniques de désencombrement.
Puissance de toux
Bach et d’autres auteurs ont évalué l’efficacité de la toux pour un
débit supérieur ou égal à 160 l/min [15–17] . Cette mesure peut être
faite avec un peak-flow, lors d’une toux spontanée, provoquée ou
volontaire, en utilisant une interface buccale ou nasobuccale.
L’inefficacité de toux doit rendre d’autant plus attentif à la sur-
venue d’épisodes d’encombrement ou de fausses routes.
Stéthacoustique
Une fois les VAS dégagées, l’examen au stéthoscope est réa-
lisé. Il oriente le choix des manœuvres et leurs zones thoraciques
d’application. Il faut noter qu’une ventilation à faible volume et
faible débit peut ne pas mobiliser des sécrétions épaisses et col-
lantes et constitue un piège lors de cet examen. Il peut alors se
révéler nécessaire de solliciter le sujet à plus hauts volume et débit
avant de refaire son auscultation.
 Réponses thérapeutiques
Concernant l’ensemble des troubles
impactant sur la ventilation
Les réponses thérapeutiques à ces troubles (cf. supra) propo-
sées doivent prendre systématiquement en compte ce risque,
l’évaluer et être adaptées en fonction : positionnements diurnes
et nocturnes, alimentation, médication. La douleur doit être par-
ticulièrement évaluée et traitée.
Développement et entretien des capacités
pulmonaires
Il s’agit de lutter contre le syndrome restrictif que la réduction
d’activité motrice génère.
Inadaptation à l’effort
L’entraînement, la réhabilitation : sans renoncer à leur aspect
qualitatif, les sollicitations en kinésithérapie doivent prendre en
compte l’entraînement en endurance du sujet. Des activités phy-
siques et sportives adaptées complètent utilement la rééducation
motrice. Degache et al. rapportent les résultats d’étude de trois
types de programme réalisés auprès de sujets IMC : renforcements
musculaires, réentraînement à l’effort en aérobie, programmes
mixtes [18] : amélioration des paramètres fonctionnels, de la motri-
cité globale et de l’image de soi. Le sujet polyhandicapé peut
également être sollicité sur le plan de son adaptation à l’effort au
cours des séances de kinésithérapie, en fonction de ses capacités
motrices : enchaînement de retournements au sol, d’accroupi-
debout, guidage de la marche, de montée d’escaliers, etc.
Hypodéveloppement thoracopulmonaire
Chez le jeune, voire très jeune enfant polyhandicapé, un
tableau d’hypotonie majeur peut conjuguer plusieurs difficul-
tés ventilatoires : restriction des volumes par faiblesse, moindre
efficacité du fait des hypotonies tissulaires : malacie, dépression
glottique, respiration paradoxale, etc. Les hyperinsufflations per-
mettent de recruter des volumes, mobiliser le thorax, solliciter
des zones peu ventilées et prévenir la constitution d’atélectasies.
Différents moyens sont utilisables pour effectuer ces hyperinsuf-
flations.
« Air stacking »
Les techniques d’empilement de volume au moyen d’un ballon
autoremplisseur à valve unidirectionnelle (BAVU) sont efficaces
mais requièrent une bonne compréhension et un contrôle glot-
tique qui limitent beaucoup leur utilisation auprès des sujets IMC
et a fortiori polyhandicapés, les plus concernés par ces sollicita-
tions.
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Aides instrumentales
La ventilation par pression positive intermittente (IPPB) (type
Alpha 300® , Aérolife 2® ) permet de compléter le volume inspiré
spontanément par le sujet. Ces insufflateurs délivrent de l’air lors
de l’effort inspiratoire du sujet (trigger inspiratoire). L’insufflation
cesse lorsque la machine rencontre à l’extrémité de son circuit
un certain niveau de pression. Cette pression de coupure est pré-
réglée par l’opérateur, ainsi que le débit, la sensibilité du trigger
inspiratoire. Une résistance à l’expiration peut être paramétrée. En
pratique, elle est très rarement utilisée, elle peut cependant per-
mettre une pression expiratoire positive pour des sujets à risque
de collapsus expiratoire.
Ces réglages sont déterminés par une observation clinique
attentive. L’interface peut être un embout buccal ou un masque
nasobuccal. On modifie la cinétique thoracoabdominale au
moyen d’une ceinture abdominale, ou de sangles. Le risque
encouru est d’acheminer une partie de cet air dans l’estomac,
lors d’insuffisance des sphincters œsophagiens ou par ferme-
ture réflexe de la glotte du fait de pressions d’insufflations trop
fortes [19, 20] . Il convient d’être attentif aux plaintes ou manifesta-
tions même mineures du sujet peu communiquant, de rechercher
par la palpation et la percussion en regard de la zone gastrique
un bruit tympanique. L’utilisation de sangle abdominale permet
de contenir ce phénomène. Les alternances positionnelles sont
nécessaires pour éviter un recrutement privilégié de zones pulmo-
naires avec risque d’hyperinflation régionale mis en évidence chez
des sujets porteurs de dystrophies musculaires de Duchenne [21] .
Certains ventilateurs mécaniques permettent de réaliser des
séances d’hyperinsufflations par des programmes paramétrés.
Postures
Elles ne permettent de drainer que des épanchements liqui-
diens. Pour autant, les variations de position modifient la
situation ventilatoire. La région pulmonaire placée en haut se
trouve ouverte pour accueillir davantage d’air. Différentes appli-
cations de ces considérations sont connues, en réanimation par
exemple [22] . Cependant, le positionnement en grande ouverture
du thorax peut limiter son ampliation. Il convient donc de placer
la zone pulmonaire ciblée en fonction des objectifs poursuivis et
des gestes manuels ou instrumentaux associés. Ces considérations
positionnelles à finalité ventilatoire sont toujours à replacer dans
le contexte du trouble cérébromoteur qui implique une approche
posturale particulière. Celle-ci recherche une réduction maximale
des excès de contractions musculaires qui réduisent les secteurs
de mobilité. Cette préoccupation posturale lors des séances de
kinésithérapie respiratoire se poursuit dans le quotidien du sujet
avec la mise en place d’orthèses de positionnement adaptées aux
particularismes de chaque sujet [1] .
Désencombrement
En préalable à l’application de techniques de désencom-
brement, il est indispensable de réduire au maximum l’état
de contraction dans lequel se trouve le sujet cérébrolésé, au
moyen des manœuvres de décontraction automatique et de
recherche de postures facilitatrices de la détente [23] . La nature
de l’encombrement doit ensuite faire l’objet d’une évaluation cli-
nique relative à sa situation, la gravité de ses conséquences et être
replacée dans la situation du sujet : capacités et contrôles ventila-
toires, compréhension, contexte de vie et de prise en charge, etc.
L’ensemble de ces éléments permet d’orienter les choix thérapeu-
tiques face à l’encombrement [24] .
Au niveau des voies aériennes supérieures
Parmi les techniques de désencombrement des VAS, celles rete-
nues paraissent adaptables aux personnes polyhandicapées.
Douche nasale
C’est une pratique qui consiste à amener un flux d’eau salée
dans une narine, et le laisser ressortir par l’autre sans utilisation
de pression importante, en assurant l’étanchéité entre le dispositif
et la narine. Cette pratique permet une humidification impor-
tante et reperméabilisation des voies aériennes nasales. Elle est à
considérer pour nombre de sujets polyhandicapés qui ne respirent
 Prise en charge respiratoire de la personne avec une infirmité motrice cérébrale ou polyhandicapée  26-508-A-10
spontanément que par la bouche. Le choix de la posture reste
une nécessité pour garantir un déroulement sécure de la douche
nasale, particulièrement pour des sujets présentant des insuffi-
sances vélaires importantes et des difficultés majeures à déglutir
des liquides.
Désencombrement rhinopharyngé rétrograde
L’opérateur accompagne manuellement l’expiration du sujet
puis oriente le flux inspiratoire par le nez en empêchant le pas-
sage d’air par la bouche par pression sous la base de langue, très
en arrière contre la trachée. Ces pressions effectuées lors du temps
inspiratoire sont douces et progressives. Les sécrétions nasales sont
reniflées et acheminées sur la langue puis jusqu’aux lèvres par le
flux expiratoire (antépulsion pharyngobuccale).
Toilette nasale et pharyngée
Décrite par Lespargot [25] , cette technique propose de combiner
l’humidification nasale au moyen d’une poire oto-rhino-
laryngologique (ORL) recoupée, la mobilisation en circumduction
de la colonne cervicale, et la vibration manuelle de l’os hyoïde.
Pompage valéculaire
Postiaux [26] , dans sa pratique auprès de nourrissons, propose
cette technique qui consiste en pressions manuelles glissées le
long de la face latérale de la trachée. Dans la pratique des auteurs,
ces pressions lentes et progressives sont bien tolérées des patients
enfants et adultes aux possibilités de communication réduite,
elles mobilisent directement les structures laryngotrachéales et
déclenchent des déglutitions, des raclements de gorges, voire des
toux.
Ces différentes manœuvres combinent l’humidification des
VAS, la mobilisation cervicale, l’intervention manuelle directe sur
les structures concernées (pressions glissées, vibrations, etc.) et la
mise en jeu de l’activité motrice réflexe (déglutition, toux).
Expectoration
Toux provoquée
Il convient de limiter au maximum le recours à cette tech-
nique trop souvent pratiquée de façon inutilement agressive. La
bonne conduite du désencombrement des VAS amène la plupart
des sujets à tousser d’eux-mêmes au moment où cela se révèle
nécessaire. Ce réflexe est très exceptionnellement absent chez les
sujets polyhandicapés. En revanche, il peut être trop peu déclen-
ché, auquel cas les manœuvres rhinopharyngées précédemment
décrites favorisent son recrutement.
Aides instrumentales
• Le relaxateur de pression : les hyperinsufflateurs constituent
une aide instrumentale non négligeable à l’expectoration selon
deux effets : augmentation des flux aériens et du volume inspi-
ratoire prétussif ;
• l’insufflateur-exsufflateur : l’absence ou l’inefficacité de la toux
peut amener à utiliser un insufflateur-exsufflateur mécanique
(CoughAssist E70® , Clearway® , etc.). Il permet d’insuffler de
l’air puis de l’aspirer. L’interface se fait avec un masque nasobuc-
cal, mais peut être réalisée sur une canule de trachéotomie [27] .
Les pressions d’insufflation-exsufflation sont réglables ainsi que
la durée des différents temps. Il convient de noter que, chez le
sujet polyhandicapé, les différents troubles obstructifs limitent
souvent son efficacité et nécessitent une approche très progres-
sive ;
• les aspirations nasopharyngées doivent être limitées aux
situations où toutes les autres techniques (manuelles et ins-
trumentales) se révèlent insuffisantes car elles risquent d’irriter
et de favoriser inflammation et sécrétions. Lors d’altérations
majeures de la toux et de la déglutition, l’aspiration strictement
buccale permet d’évacuer les sécrétions remontées en bouche.
Au niveau des voies aériennes infraglottiques
Drainage manuel
Le désencombrement comprend un temps de drainage et un
temps d’évacuation des sécrétions. Les techniques manuelles clas-
siquement décrites sont utilisées, avec la nécessité de les adapter
en fonction des schémas moteurs pathologiques, de la compliance
de l’appareil thoracique et de la participation du sujet.
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Au niveau des troncs proximaux, on sollicite une ventilation
haut volume à haut débit (augmentation du flux expiratoire). Sur
des troncs plus distaux, on utilise des techniques recrutant des
débits moindres (expiration lente prolongée), guidant la ventila-
tion du sujet plus bas dans sa capacité pulmonaire jusqu’au niveau
susceptible de mobiliser l’encombrement (approche du drainage
autogène).
Des techniques spécifiques de recrutement de zones pulmo-
naires sont applicables (exemple : expiration lente totale glotte
ouverte en décubitus latéral [ELTGOL]).
Les techniques d’inspirations lentes sont intéressantes pour
reventiler des voies aériennes périphériques.
Dans les situations de collapsus survenant lors de l’accélération
du flux expiratoire (trachéo-broncho-malacie), des freins expi-
ratoires permettent de réaliser une pression expiratoire positive
(PEP). Ils peuvent être positionnables sur un masque.
Aide instrumentale au drainage
L’insuffisante participation du sujet, la difficulté à recruter
certaines zones pulmonaires et la gravité de l’encombrement
nécessitent le recours à des aides instrumentales :
• ont déjà été évoquées les hyperinsufflations et les insuffla-
tions/exsufflations. L’aide au drainage peut être obtenue par la
réalisation de percussions intermittentes de l’air respiré (IPV).
Le Percussionnaire® favorise le recrutement de zones atélecta-
siées par percussion de la colonne d’air dans la lumière de la
bronchiole, et le drainage par retour le long des bords jusqu’au
carrefour laryngé. Le Percussionnaire® peut également être cou-
plé avec un respirateur conventionnel si le sujet se trouve sous
ventilation assistée [28] ;
• les aspirations infraglottiques sont pratiquées dans des situa-
tions aiguës. Elles posent les mêmes complications d’irritation
qu’en supraglottique, auxquelles s’ajoutent des risques sep-
tiques et traumatiques (granulomes sur la carène par butée de
la sonde). Les techniques manuelles et instrumentales doivent
être essayées le plus tôt possible pour relayer ces aspirations.
Il convient de rappeler que le décret de compétence des
kinésithérapeutes ne les autorise pas à pratiquer l’aspiration
nasotrachéale [29] .
Compléments aux traitements manuels et instrumentaux
Des compléments peuvent être indiqués :
• l’aérosolthérapie peut être prescrite en association à la
kinésithérapie respiratoire pour la prise de traitements
bronchodilatateurs, anti-inflammatoires ou antibiotiques.
L’administration se fait au moyen de compresseur-nébulisateur
(ultrasonique, pneumatique, électronique) ou d’aérosol-doseur
(spray) ;
• l’oxygénothérapie : la facilité d’accès à des mesures de satura-
tion en oxygène amène trop couramment à la mise en place en
milieu peu médicalisé de complémentation en oxygène. Cette
approche peut être tout à fait délétère pour l’état de santé du
sujet par effet dépresseur sur les centres ventilatoires bulbaires.
Le sujet présentant une hypoventilation alvéolaire s’enfonce
dans son hypercapnie et développe une acidose respiratoire
dangereuse [13] . Il convient de rappeler que l’oxygène est un
médicament qui doit faire l’objet d’une prescription médicale
et nécessite des suivis (notamment de la capnie) lors d’une prise
au long court ;
• l’humidification : en soi, l’humidification n’est pas un trai-
tement complémentaire. Cela doit être cependant une
préoccupation constante dans la prise en charge respiratoire des
sujets cérébrolésés en situation de grande dépendance motrice :
assèchement buccal du fait de la respiration bouche ouverte,
hydratation quelquefois limitée en quantité ou peu répartie
dans la journée, limitation volontaire par la personne en situa-
tion de dépendance motrice pour limiter ses besoins d’être
transférée aux toilettes. L’utilisation d’insufflateurs mécaniques
favorise également l’assèchement des muqueuses oropharyn-
gées. C’est à prendre en compte lors des séances. Lors du
désencombrement supra- ou infraglottique, l’humidification
peut favoriser une aide à la mobilisation des sécrétions, en
modifiant leur fluidité. La modalité utilisée est fonction des
capacités du sujet et de la cible : déglutition d’eau, vaporisa-
tion nasale ou buccale, nébulisation. L’utilisation et la nature
5
 26-508-A-10  Prise en charge respiratoire de la personne avec une infirmité motrice cérébrale ou polyhandicapée

de la solution est discutée avec le médecin (sérum physiolo- Ventilation invasive

gique, solution salée hypertonique [30] ) en fonction de l’état
d’encombrement, d’inflammation bronchique, etc.
Ventilation alvéolaire
Ventilation non invasive
L’insuffisance ventilatoire pendant le sommeil peut être cor-
rigée en garantissant au sujet un volume courant suffisant. En
fonction du trouble du sujet, les types et modes de ventilations et
les différents types de ventilateurs (un niveau de pression : conti-
nuous positive airway pressure [CPAP], ou deux : BiPAP), de mode
de ventilation (barométriques, volumétriques) et de paramétrages
sont déterminés. Différents types d’interfaces machine-sujet sont
utilisables : narinaires, nasales, nasobuccales, buccales, faciales,
etc. Les effets indésirables doivent être repérés : fuites oculaires,
dilatation gastrique, assèchement des muqueuses. Leur résolution
est indispensable pour obtenir une bonne acceptation. De plus en
plus de service de réanimation de CHU ont recours à l’utilisation
de la ventilation non invasive (VNI) auprès de sujets polyhan-
dicapés en situation d’insuffisance respiratoire aiguë. Suite à la
répétition de ce type d’épisode, des familles sollicitent la mise en
place de ce traitement à domicile, induisant des pratiques nou-
velles.
L’échec de la VNI ou la gestion en urgence d’insuffisance respi-
ratoire aiguë amène parfois à la réalisation de trachéotomie. Ces
situations sont rares dans la population concernée.
L’évolution des pratiques et des techniques et du rapport au
sujet et à sa famille interroge sur la mise en place de ces trai-
tements par ventilation assistée. La présence de symptômes, la
situation globale de la personne, les rapports bénéfices/risques
nourrissent une démarche éthique à reconsidérer à chaque situa-
tion. Elle implique le sujet et sa famille, l’équipe médicale
assurant le suivi régulier et celle susceptible de l’accueillir en
situation aiguë. Pour les sujets polyhandicapés repérés à risque,
l’anticipation de cette réflexion partagée est certainement un
atout pour mieux gérer la survenue de situation d’urgence
médicale [31] .
 Conclusion
La nécessité du partage des compétences entre profession-
nels, médecins de différentes spécialités, rééducateurs, éducateurs,
orthoprothésistes a été soulignée. En internat, tous les membres
de l’équipe médico-éducative ont une contribution à apporter, par
les observations qu’ils sont amenés à faire et par la bonne compré-
hension des gestes à effectuer (positionnements, aide au repas,

Suspicion d’un trouble

respiratoire clinique

Examen clinique

Optimisation des postures : appareillages

(lit, fauteuil, corset, ceinture, etc.) ;
chirurgie, nutrition,
prévention des troubles de déglutition,
du RGO, et des infections respiratoires,
des effets iatrogènes, etc.

Auscultation pulmonaire

Bon Signes unilatéraux Signes bilatéraux

Éliminer un trouble
Posture
nocturne : clinique Crépitants Sibilants

SpO2 nocturne Kiné respiratoire

Aérosols
(p2)

Anomalies

Normal PtcCO2 ± polygraphie

Anomalies

Surveillance Ventilation (p3)

Figure 2. Arbre décisionnel. Diagnostic et traitement des troubles respiratoires des personnes en situation de polyhandicap (d’après [32] ). RGO : reflux
gastro-œsophagien ; SpO2 : saturation pulsée en oxygène ; PtcCO2 : mesure transcutanée du gaz carbonique.

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 Prise en charge respiratoire de la personne avec une infirmité motrice cérébrale ou polyhandicapée  26-508-A-10

Origine du trouble
respiratoire

Mécanique Mécanique
externe = contenant interne = contenu

Entretien de la fonction Désencombrement

respiratoire = participation manuel en fonction
du patient ? de l’atteinte
Non Proximal Profonde
Oui
Moyenne
Travail actif ou actif
Haut débit Bas débit Recrutement
aidé (spirométrie Travail passif
Expiratoire forcée Expiratoire lente alvéolaire
incitative, etc.)

Efficacité Efficacité
Suffisante Insuffisante
Insuffisante Suffisante

Prise en charge Désencombrement Fréquence à adapter

Ventilation (p3)
prolongée instrumental à la clinique

Relaxateur
de pression

Suffisant Insuffisant

Survie : volume courant > 0,8 ml/kg Aide à la toux

Nombre d’insufflations Survie : clinique, satO2

Insuffisant
CoughAssist® survie :
Aspirations satO2, CO2, polygraphie

Figure 3. Arbre décisionnel. Diagnostic et traitement des troubles respiratoires des personnes en situation de polyhandicap. Prise en charge kinésithérapique
(d’après [32] ). CO2 : dioxyde de carbone ; satO2 : saturation en oxygène.

etc.). Le recoupement des informations collectées aux différents
moments de la journée et de la nuit va permettre aux médecins
d’envisager d’éventuels examens complémentaires et d’engager
différentes propositions thérapeutiques. De La Gastine et Stag-
nara ont essayé de baliser cette démarche en proposant trois arbres
décisionnels dans la prise en charge de sujets polyhandicapés [32]
(Fig. 2 à 4).
Il faut insister sur l’indispensable collaboration avec les parents
dès le plus jeune âge des enfants. Sans vouloir faire des parents
les rééducateurs de leurs enfants, l’enseignement de certaines
manœuvres simples, correctement effectuées et adaptées aux
troubles existants, aide à la fois l’enfant, en vue de prolonger ses
apprentissages, et la famille, en diminuant les difficultés rencon-
trées dans la vie quotidienne avec les sujets les plus atteints.
Parfois l’intervention des parents peut être sollicitée plus ample-
ment, pour un temps limité, en période postopératoire ou au
début d’une période de rééducation particulière. La confiance éta-
blie entre les professionnels et les parents est un point essentiel,
la communication doit être favorisée d’emblée et se poursuivre
en sachant que les parents ont naturellement besoin d’être large-
ment informés sur l’IMC et le polyhandicap par les professionnels.
Ils ont besoin de comprendre d’une manière générale pourquoi
et comment les actions sont proposées pour leur enfant. Ainsi
ils peuvent partager des visions d’avenir communes en dessinant
des objectifs raisonnables inscrits progressivement dans le temps.
L’intérêt de ce mode de cheminement est reconnu par les parents
au fil des années.
Par ailleurs, les rencontres entre parents dans le cadre de groupes
ou d’associations favorisent la prise de recul par rapport à sa situa-
tion propre. Le cheminement partagé parents-professionnels au
sein de ces groupes est une richesse et permet l’élaboration de
projets développés en interne ou auprès des pouvoirs publics.

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 26-508-A-10  Prise en charge respiratoire de la personne avec une infirmité motrice cérébrale ou polyhandicapée

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soignantes dans les établissements médicosociaux. Motricite Cereb Construction d’une échelle de choix. Motricite Cereb 2015:36
2011;32:87–97. [À paraître].

A. Jouve, Masseur-kinésithérapeute (ajouve@institutmc.org).

Institut motricité cérébrale, 217, rue Saint-Charles, 75015 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Jouve A. Prise en charge respiratoire de la personne avec une infirmité motrice cérébrale ou polyhandicapée.
EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 2016;12(1):1-9 [Article 26-508-A-10].

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Orthèses mousse en couché ventral (a, b), en couché latéral (c). Cliché de IEM Plérin (a) et clichés centre Arthur-Lavy, Thorens-
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