Rééducation Du Poignet Traumatique

26-220-A-11
Rééducation du poignet traumatique

D. Thomas, D. Zanin
Le poignet est un complexe articulaire qui combine le paradoxe d’être à la fois mobile et stable. Toute
lésion traumatique importante du squelette fibreux ou osseux, aggravée au cours des années par les
contraintes quotidiennes, entraîne une évolution vers les phénomènes dégénératifs et l’arthrose post-
traumatique. Malgré les progrès récents, le diagnostic des lésions reste difficile, et le traitement approprié
n’est pas toujours mis en œuvre immédiatement. Après un bref rappel historique sur l’évolution des
idées et le démembrement des « entorses » en instabilité du carpe, ce chapitre aborde la rééducation des
principales lésions ligamentaires et des fractures du poignet. Démarrée en post-traumatique ou post-
opératoire immédiat, la rééducation permet de limiter voire de prévenir les complications qu’entraînent
l’immobilisation et un processus de cicatrisation non dirigé. Les protocoles d’application des diverses
techniques sont basés sur les phases de cicatrisation. Les orthèses jouent un rôle important à tous les
stades de la rééducation.
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Mots-clés : Poignet ; Traumatique ; Lésions ligamentaires ; Lésions osseuses ; Rééducation ; Orthèses
Plan ■ Fractures des os du carpe 7

Vascularisation des os du carpe 7
■ Introduction 1 Fractures du scaphoïde 7
Fractures des autres os du carpe 8
■ Rappel historique, évolution des idées 2 Particularité des fractures de l’apophyse unciforme de l’hamatum
Au niveau osseux 2 et du pisiforme 8
Au niveau ligamentaire 2 Greffe osseuse vascularisée 8
Au niveau biomécanique 2 Débridement arthroscopique 8
■ Rappel anatomique 3 ■ Rééducation des traumatismes du poignet 8
Anatomie 3 Philosophie de la rééducation 8
Cinétique 3 Principes de la rééducation des traumatismes du poignet 8
Amplitudes articulaires physiologiques du poignet 4
■ Phases et techniques de rééducation du poignet traumatique 8
Actions musculaires stabilisatrices et déstabilisatrices 4
Traitement fonctionnel ou conservateur 8
■ Évaluation du poignet 4 Traitement orthopédique 8
Examen clinique du poignet 4 Traitement chirurgical 9
■ Évaluation par l’imagerie 5 ■ Rééducation postopératoire des instabilités du carpe,
Radiographie 5 des fractures de l’extrémité inférieure du radius et de l’ulna,
Imagerie par résonance magnétique 5 et des os du carpe 9
Échographie 5 Phase I : fragilité tissulaire, du premier au 45e jour après
Arthrographie 5 l’intervention 9
Arthroscopie 5 Particularités de la rééducation 10
■ Lésions ligamentaires 5 Phase II : fragilité tissulaire relative, du 45e jour à trois mois
Dissociation scapholunaire 5 après l’intervention 11
Dissociation lunotriquétrale 6 Phase III : après trois mois, solidité tissulaire relative 14
Luxation périlunaire 6 ■ Conclusion 14
Lésions du compartiment ulnaire 6
Lésions de la radio-ulnaire distale 6
Lésions du complexe triangulaire 6
■ Rééducation postopératoire après réparation ligamentaire Introduction
ou arthrodèse partielle 6
Le poignet est un ensemble de structures complexes qui lui per-
■ Lésions osseuses 6 met d’être à la fois mobile pour positionner la main dans l’espace
Fractures de l’extrémité inférieure de l’avant-bras 6 et stable pour la maintenir dans une position précise, tout en
■ Complications des fractures de l’extrémité inférieure transmettant des forces incroyables du corps vers la main ou de la
de l’avant-bras 7 main vers le corps.
EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 1

Volume 12 > n◦ 1 > janvier 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0887(15)49472-1
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26-220-A-11 Rééducation du poignet traumatique
Toute lésion grave compromet l’équilibre fragile entre mobilité • dissociation scapholunaire ;
et stabilité et amène progressivement à des séquelles touchant à la • luxation capitolunaire ;
fois le squelette fibreux et le squelette osseux : instabilité du carpe, • dissociation lunopyramidale ;
phénomènes dégénératifs et arthrose post-traumatique. • luxation palmaire du semi-lunaire.
Le diagnostic d’une lésion et de sa gravité reste difficile. Une Cette théorie ne tient pas compte des lésions du compartiment
lésion négligée n’apparaît parfois que lors d’un examen radio- ulnaire isolé qui seraient provoquées par une chute en extension
logique réalisé quelques années plus tard, à la suite d’un autre et déviation radiale.
traumatisme ou de douleurs chroniques. Le concept d’entorse du poignet, trop vague, est démembré en
Une absence d’immobilisation, le choix d’un traitement ortho- instabilité du carpe, en individualisant les « entorses » des diffé-
pédique plutôt que chirurgical, une intervention chirurgicale rentes articulations. À chaque ligament important correspond une
retardée ou inadaptée, une rééducation mal conduite prescrite pathologie particulière.
sur un diagnostic erroné peuvent accélérer l’évolution vers En 1972, Linscheid [6] définit l’instabilité comme une lésion du
l’instabilité, l’arthrose post-traumatique et la perte de fonction. carpe dans laquelle une perte de l’alignement normal des os du
Bien que le rééducateur agisse sur prescription médicale, il est sou- carpe se développe plus ou moins tard, et propose une classifica-
vent le premier à soupçonner la gravité d’une « entorse » qualifiée tion.
de bénigne. L’instabilité carpienne dissociative (carpal instability dissociative
Dans ce chapitre sont exposés les principes de la rééducation [CID]) recouvre les lésions des ligaments intrinsèques de la même
des lésions traumatiques ligamentaires et osseuses du poignet et rangée.
les spécificités qu’entraînent les lésions les plus courantes. Ce cha- Dans les lésions touchant la première rangée, les deux lésions
pitre n’aborde pas le poignet rhumatoïde. principales sont :
• l’instabilité dorsale du segment intercalé (DISI) : déformation
associée avec une instabilité scapholunaire ;
• l’instabilité ventrale du segment intercalé (VISI) : déformation
Rappel historique, évolution associée avec une instabilité lunotriquétrale.
des idées L’instabilité carpienne non dissociative (carpal instability non
dissociative [CIND]) recouvre les lésions des ligaments extrinsèques
Ce court rappel, loin d’être exhaustif, montre l’évolution des reliant le radius et la première ou la deuxième rangée. Dans les
idées. CIND est classé un large panel d’instabilités telles que : l’instabilité
médiocarpienne, la translation ulnaire du carpe (instabilité car-
pienne combinée) qui se produisent quand à la fois les ligaments
Au niveau osseux intrinsèques et extrinsèques sont rompus comme cela s’observe
dans une luxation périlunaire.
En 1783, Pouteau décrit la fracture par mécanisme d’extension Pour l’équipe de la Mayo Clinic, les quatre formes les plus fré-
du poignet. Cette description est complétée en 1814 par Colles. quentes d’instabilité sont :
Dans la littérature anglo-saxonne, cette fracture est dénommée • la rupture du ligament interosseux scapholunaire ;
« fracture de Colles ». • la rupture du ligament interosseux lunotriquétral ;
En 1832, Goyrand et simultanément Smith décrivent la fracture • la luxation ulnaire du carpe ;
par mécanisme de flexion du poignet ou « Pouteau inversé ». • l’instabilité en subluxation dorsale du carpe.
La tradition française associe ces noms sous le terme de De nombreuses autres formes, dont le nom varie selon
« fracture de Pouteau-Colles » ainsi que le terme « fracture de les auteurs, peuvent être citées et la liste n’est pas exhaus-
Goyrand-Smith ». tive : instabilités radiocarpienne, périlunaire, luxation trans-
En 1909, Kirschner met au point la technique d’ostéosynthèse scapho-périlunaire, luxation rétrolunaire du carpe, lésions de
par broche et plâtre. l’articulation distale radio-ulnaire, du complexe fibrocartilagi-
Dans les années 1950, Ilizarov décrit son fixateur externe utilisé neux triangulaire (triangular fibro cartilage complex [TFCC]), etc.
aussi bien pour le ligamentotaxis des traumatismes sévères que
pour l’ostéotaxis [1] . Au niveau biomécanique
En 1960, Müller et Allgöwer établissent les règles de
l’ostéosynthèse par plaques et vis. Le nom d’Association pour La cinématique décrit le mouvement sans considération
l’orthopédie (AO) est devenu classique. d’application de force. La cinétique étudie la transmission des
En 1973, Kapandji décrit sa méthode de brochage intrafocal [2] . forces à travers le poignet.
En 1984, Herbert décrit sa vis de compression qui améliore la En 1921, Navarro émet le concept des trois colonnes du poignet
stabilité des ostéosynthèses et diminue les risques de pseudar- pour corréler l’anatomie et la fonction.
throse [3] . La colonne externe de mobilité est constituée par le scaphoïde,
Les diverses inventions, techniques et matériaux sont réguliè- le trapèze et le trapézoïde. Cette colonne supporte le pouce et
rement améliorés. transmet les forces entre les deux rangées du carpe.
La colonne centrale constituée par le semi-lunaire (lunatum),
le grand os (capitatum) et l’os crochu (hamatum), fléchit et étend
Au niveau ligamentaire le poignet.
La colonne interne : os pyramidal (triquetrum) et pisiforme
En 1926, Destot décrit la première fracture luxation radiocar- (pisiformis), est la colonne de rotation.
pienne validée par radiographie. En 1978, Taleisnik modifie la théorie des colonnes. Il détermine
En 1976, Taleisnik [4] décrit de façon précise les ligaments du que la deuxième rangée du carpe, stable, qui démontre peu de
carpe, leurs trajets et leurs fonctions. Le plan ligamentaire intra- mouvements intra-osseux, agit comme une seule unité. Il intègre
capsulaire antérieur est épais et résistant, le plan ligamentaire donc le trapèze et le trapézoïde dans la colonne centrale.
postérieur plus fin et moins important. En 1972, Linscheid et al. affinent le concept de scaphoïde-
Taleisnik propose les termes d’« instabilité statique » lorsque la maillon entre les deux rangées émis par Guilford et al. en le
perte d’alignement des os du carpe est évidente sur une radio stan- comparant à une bielle reliant le vilebrequin au piston d’un
dard et d’« instabilité dynamique » lorsque la perte d’alignement moteur.
n’apparaît que sur des clichés en stress, en inclinaison forcée ou Lichtman et al. améliorent la compréhension des mouvements
poing fermé en serrant un objet. Ce geste provoque une coapta- du poignet avec leur théorie d’anneau ovale divisant le carpe en
tion articulaire et tend à écarter les os du carpe. quatre segments indépendants : la rangée distale, le scaphoïde,
En 1980, Mayfield [5] démontre la séquence progressive de rup- le semi-lunaire et le pyramidal. Des ligaments relient chaque
ture ligamentaire provoquée par l’extension inclinaison ulnaire segment à ses éléments adjacents assurant des mouvements syner-
du poignet amenant à l’instabilité périlunaire : giques.
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Rééducation du poignet traumatique 26-220-A-11
En 1994, Stanley [7] souligne la complexité de la cinématique du du carpe (flexor carpi ulnaris [FCU]). Os sésamoïde, il agit comme
carpe devant les variations anatomiques existantes en montrant fulcrum pour améliorer la puissance de ce muscle. La première
qu’il existe des poignets plutôt de type « colonnes » et d’autres rangée, potentiellement instable, est un segment intercalé entre
plutôt de type « rangées ». le radius, l’ulna et la deuxième rangée qui constitue un bloc peu
À ce jour, devant la complexité de la biomécanique du poignet, mobile et stable. La première rangée est uniquement stabilisée
il n’existe pas de consensus. La théorie des deux rangées de la par des ligaments. Sa mobilité est induite par les os adjacents. Le
Mayo Clinic est la plus utilisée. Cependant, la théorie colonnaire lunatum est lui aussi un segment intercalé entre le scaphoïde et le
de Taleisnik permet de mieux comprendre les déformations du triquetrum. Le scaphoïde se déplace plus que le lunatum malgré
carpe. les forts ligaments interosseux qui les solidarisent.
En 1813, Ling jette les bases de la rééducation analytique basée Les rapports articulaires des deux rangées du carpe résultent de
sur les plans de l’espace. Pour le poignet : flexion-extension, incli- l’interaction dynamique de deux composantes : la morphologie
naison radiale et ulnaire, supination, pronation. Ces mouvements osseuse et la tension des ligaments qui contrôlent l’alignement.
artificiels non physiologiques restent le support de la formation En conditions physiologiques, les ligaments sont tendus et déter-
médicale actuelle. minent l’alignement correct des os du carpe.
Pourtant, en 1870, Duchenne de Boulogne écrivait déjà : « le Il ne faut pas oublier le rôle de la stabilité passive et active
mouvement analytique n’est pas dans la nature ». de l’avant-bras et de la main. Entre autres, le carré pronateur
Le mouvement isolé-analytique est possible, cependant il ne agit comme ligament actif de l’articulation radio-ulnaire dis-
peut être réalisé que sous contrôle volontaire et contre peu de tale. Les muscles interosseux ont une action stabilisatrice sur le
résistance. carpe [15] .
En 1950, Kabat [8] décrit les schémas des mouvements physio-
logiques épurés tels qu’observés sur les travailleurs professionnels
et les sportifs. Pour le poignet, il décrit quatre mouvements de Cinétique
caractères diagonaux et spiraux qui s’inscrivent dans un geste glo-
bal du membre supérieur, dans une chaîne d’actions musculaires Des études expérimentales [16] ont démontré que les forces trans-
synergistes. mises à travers le poignet et l’avant-bras placés en position neutre
En 1956, Napier [9] décrit la notion de main de finesse, externe passent à environ 80 % par l’articulation radiocarpienne et à
ou main du nerf médian, et main de force, interne ou main du nerf 20 % par l’articulation ulnocarpienne. Au niveau de la transmis-
ulnaire. Cette notion rejoint la théorie des colonnes de Navarro sion par l’articulation radiocarpienne, 45 % des forces passent par
et les schémas de Kabat. l’articulation radioscaphoïdienne et 38 % par l’articulation radio-
En 1985, Brand [10] décrit les caractéristiques, la fonction des lunaire. La distribution des forces au travers de la médiocarpienne
muscles du poignet et de la main, et leur moment d’action au est estimée à 31 % sur l’articulation scaphotrapézienne, 19 % sur
niveau des différentes articulations. Brand divise le poignet en l’articulation scaphocapitatum et 21 % à travers l’articulation tri-
quatre quadrants qui correspondent aux schémas de Kabat. quetrohamatum.
En 2005, Boutan [11] analyse la fonction statique et phasique La position de l’avant-bras et du poignet modifie la transmission
des cinq muscles moteurs du poignet et précise l’incidence sur la des forces au travers du poignet du fait de la modification de la
rééducation. Ce travail rejoint celui de Brand. variance ulnaire et de la position des os du carpe.
En 2007, Apergis, Garcia-Elias et al. [12] décrivent le mou- La pronation de l’avant-bras, qui « raccourcit » le radius, aug-
vement du lancer de fléchette (dart throwing motion [DTM]) : mente la transmission des forces au niveau ulnocarpien jusqu’à
mouvement composé dans un plan oblique à celui de flexion- 37 %, et la diminue au niveau radiocarpien. En inclinaison ulnaire
extension et de déviation radiale et ulnaire dans lequel se du poignet, la transmission des forces au niveau ulnocarpien aug-
produit le mouvement fonctionnel, oblique du poignet. Le mou- mente jusqu’à 28 %.
vement du lancer de fléchette correspond aux schémas décrits par En inclinaison radiale, la transmission des forces au niveau
Kabat. radiocarpien augmente jusqu’à 87 %.
L’extension et la flexion du poignet affectent moins la trans-
mission des forces au travers du poignet.
Rappel anatomique [13, 14] La longueur de l’ulna par rapport au radius ou variance ulnaire
a une incidence capitale. Un ulna trop court (variance néga-
tive) augmente la transmission des forces sur le radius. Un
Anatomie ulna trop long (variance positive) augmente la transmission sur
Situé entre le squelette antébrachial et le métacarpe, le poi- l’articulation ulnocarpienne et crée progressivement un conflit
gnet est composé de huit os. Le poignet met en relation au niveau du ligament triangulaire et du cartilage du triquetrum.
15 os. La variance ulnaire positive est fréquente : ulna long congénital,
L’articulation radio-ulno-carpienne constitue une glène ellip- raccourcissement du radius le plus souvent suite à une fracture-
soïde, orientée en avant et en dedans. La surface inférieure du enfoncement de l’épiphyse radiale. La flexion contre résistance
radius est divisée en deux facettes, l’externe pour le scaphoïde, des doigts ou un appui sur la paume de la main augmente la
l’interne pour le lunatum. La face inférieure du radius est reliée variance positive. Une compression articulaire de 30 kg en fai-
à la base de la styloïde ulnaire par le complexe fibrocartilagineux sant « reculer » le radius augmente la variance positive de l’ulna
triangulaire (TFCC). La tête ulnaire n’est pas en contact avec le de 1,95 mm.
carpe mais en retrait d’environ 2 mm. Du fait de l’orientation de la Ainsi, un sujet porteur d’un ulna long congénital et exerçant
glène radio-ulnaire, le condyle carpien a une tendance à la transla- un métier nécessitant des manipulations lourdes évoluera rapide-
tion ulnaire et palmaire. Les plans capsuloligamentaires, renforcés ment vers une instabilité de type conflit ulnocarpien, et ce même
en dedans par les ligaments radiotriquétraux antérieurs et posté- sans traumatisme.
rieurs ou le ligament frondiforme de Kuhlmann s’opposent à ce Toute lésion altérant le squelette fibreux et/ou le squelette
glissement. osseux de l’avant-bras et du carpe, même à distance du poignet,
La position de plus grande stabilité du poignet est en légère et qui modifie l’application des forces au niveau du poignet va
flexion et inclinaison ulnaire lorsque les axes du condyle carpien progressivement le déstabiliser.
sont perpendiculaires à la glène radio-ulnaire. Une comparaison peut encore être faite avec la mécanique
Vingt-quatre muscles croisent ou s’insèrent sur les os du carpe et automobile : une roue non équilibrée, un parallélisme défec-
assurent la stabilité active du poignet. Les os du carpe sont guidés tueux entraînent rapidement une usure du pneu et, plus tard, de
et maintenus entre eux par un système complexe de ligaments l’ensemble du train avant.
intrinsèques et extrinsèques qui assurent sa stabilité passive. La La somme des mouvements des articulations radio-ulno-
première rangée des os du carpe ne présente aucune insertion carpienne et médiocarpienne peut se comparer au mouvement
musculaire directe. Seul le pisiforme, qui s’articule avec la face d’un cardan aux axes non intersécants. Le poignet permet une
palmaire du pyramidal, reçoit l’insertion du fléchisseur ulnaire circumduction ellipsoïde imparfaite.
Amplitudes articulaires physiologiques Examen clinique du poignet

du poignet Son but est de localiser et d’identifier les structures algiques par
la palpation systématique des repères osseux et des parties molles
Fortement variables d’un sujet « raide » à un sujet hyperlaxe, et de pratiquer, lorsque la pathologie le permet, des tests de stress
elles sont d’environ de 80◦ pour la flexion, de 80◦ pour l’extension, pour reproduire les symptômes et identifier le type d’instabilité.
de 15◦ pour l’inclinaison radiale, de 45◦ pour la déviation ulnaire, Ces tests ont pour but de majorer les contraintes sur les structures
de 90◦ pour la supination et de 85◦ pour la pronation [14] . ligamentaires pour déclencher douleur, ressaut et craquement,
ou dévoiler une mobilité anormale entre deux pièces osseuses.
Amplitudes fonctionnelles Cette évaluation précise la zone douloureuse mais n’est pas suffi-
sante [21] . L’imagerie et parfois l’arthroscopie sont nécessaires pour
Les amplitudes articulaires « fonctionnelles » minimales néces- compléter l’observation clinique.
saires dans les activités de la vie courante sont pour Palmer :
5◦ de flexion et 30◦ d’extension, 10◦ d’inclinaison radiale, 15◦ Anamnèse
d’inclinaison ulnaire [17] .
L’anamnèse explicite le ou les traumatismes et la chronologie,
Selon Ryu, les amplitudes nécessaires sont de : 40◦ de flexion
l’activité professionnelle ou de loisir, le mécanisme du trauma-
et 40◦ d’extension, et un total de 40◦ d’inclinaison radiale et
tisme : chute sur le poignet ? en extension sur le bord radial,
ulnaire [18] .
ulnaire de la main ? blocage d’une perceuse électrique, etc.
Une chute en extension déviation radiale du carpe provoque
chez le sujet jeune plutôt une fracture du scaphoïde, chez la per-
Actions musculaires stabilisatrices sonne âgée du fait d’un début d’ostéoporose, une fracture de
et déstabilisatrices Pouteau-Colles.
La contraction contre résistance des muscles extrinsèques flé- Anatomie palpatoire [22–24]
chisseurs et extenseurs des doigts provoque une coaptation Avant d’évaluer un poignet traumatique, difficilement palpable
articulaire et tend à écarter les os du carpe. Ce phénomène est ou mobilisable, il convient de bien connaître les repères anato-
utilisé pour déceler une instabilité dynamique du carpe. miques du poignet normal [25] .
Pour diminuer les contraintes en coaptation articulaire, les cinq Le poignet est divisé en cinq zones.
muscles propres du poignet : court et long extenseurs radiaux du
carpe (extensor carpi radialis brevis [ECRB], extensor carpi radialis
Zone dorsoradiale ou tabatière anatomique
longus [ECRL]), extenseur ulnaire (extensor carpi ulnaris [ECU]), flé-
chisseur radial du carpe (flexor carpi radialis [FCR]), fléchisseur radiale
ulnaire du carpe (FCU) sont sollicités de façon précise par des Elle est délimitée par les tendons du long abducteur du pouce
prises excluant les doigts. Le carré pronateur, qui est un stabili- (abductor pollicis longus [APL]) et du court extenseur du pouce
sateur actif, ainsi que les muscles intrinsèques de la main sont (extensor pollicis brevis [EPB]) en dehors, et du long extenseur du
également sollicités [15] . pouce (extensor pollicis longus [EPL]) qui se réfléchit sur le tubercule
Sur une pièce anatomique, la traction isolée de l’ECU tend à aug- de Lister en dedans. Se palpent : la styloïde radiale, le scaphoïde,
menter le diastasis scapholunaire (SL). Selon Garcia-Elias : « l’ECU l’articulation scaphotrapézienne et le trapèze, la base du premier
est un muscle déstabilisant qui peut aggraver les symptômes d’une métacarpien et l’articulation trapézométacarpienne, les tendons
déficience scapholunaire chez un patient présentant une instabi- des premier, deuxième et troisième compartiments des extenseurs.
lité dynamique SL ». La mise en inclinaison radiale fait disparaître le scaphoïde. À
En revanche, la traction sur les tendons des ECRL et ECRB, l’extrémité distale du scaphoïde existe un sillon qui admet l’index
qui interviennent dans le lancer de fléchette, ferme le diastasis et permet de palper le trapézoïde dans l’axe du deuxième méta-
scapholunaire et est bénéfique. carpien, et le trapèze dans l’axe du pouce.
Il a été longtemps considéré que le FCR était un stabilisateur
dynamique du scaphoïde du fait que son tendon s’appuie sur Zone dorsale centrale
la tubérosité du scaphoïde et que sa contraction provoque une Elle permet de contrôler : le tubercule de Lister dans le prolon-
force tendant à redresser celui-ci. Des études récentes ont démon- gement duquel se trouve l’interligne scapholunaire, le lunatum
tré que le FCR ne provoque aucune extension du scaphoïde mais (semi-lunaire), le capitatum (grand os), la base de deuxième
une flexion et supination du poignet bénéfique à une lésion SL et troisième métacarpiens, les tendons des troisième et qua-
puisqu’elle tend à fermer le diastasis SL. trième compartiments des extenseurs. L’interligne scapholunaire
L’ECU est un muscle stabilisateur du versant ulnaire du carpe. se trouve également dans la dépression dans laquelle tombe le
Les instabilités lunotriquétrales peuvent bénéficier d’un renfor- doigt de l’examinateur en remontant le deuxième métacarpien.
cement musculaire et proprioceptif de l’ECU [19] . Le pôle proximal du scaphoïde peut être palpé par la mise en
flexion du poignet. Plus en dedans, on palpe une dépression qui
correspond au col du capitatum (fossette de la crucifixion). C’est
Évaluation du poignet surtout la tête du capitatum qui apparaît lors de la mise en flexion
maximale du poignet, le lunatum n’étant que partiellement acces-
sible à la palpation.
Comme tout bilan, il repose sur l’anamnèse, l’aspect, la pal-
pation, les bruits articulaires et éventuels ressauts, la douleur, la
Zone dorsale ulnaire
mesure des amplitudes, l’évaluation dynamométrique de la force
de poigne et de pincer, les tests de déclenchement ou « stress Les structures de cette zone comprennent : la styloïde ulnaire,
tests ». La fonction est évaluée de préférence par le Patient Rated la tête ulnaire, l’articulation radio-ulnaire, le complexe fibro-
Wrist Evaluation (PRWE) [20] plus spécifique que le Disability of cartilagineux triangulaire (TFCC), le triquetrum (os pyramidal),
the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH). La sensibi- l’hamatum (os crochu), l’interligne articulaire lunotriquétral, les
lité est également évaluée. Un syndrome aigu du canal carpien est quatrième et cinquième articulations carpométacarpiennes, les
fréquent. tendons des quatrième et cinquième compartiments des exten-
Ces différentes évaluations, souvent irréalisables après un seurs, le tendon de l’ECU.
traumatisme récent, sont corroborées par l’imagerie et parfois
l’arthroscopie. L’évaluation des amplitudes, de la force, de la dou- Tabatière anatomique ulnaire [26]
leur et de la fonction est pratiquée régulièrement plus tard, lorsque Cette dépression, située entre les tendons de l’ECU et du FCU,
la consolidation le permet, et à la fin de la rééducation pour objec- permet de palper la styloïde ulnaire, le triquetrum, l’hamatum et
tiver les améliorations. leur interligne articulaire, l’insertion du TFCC.
Poignet en rectitude, il existe sur le versant ulnaire une conti- Arthrographie

nuité entre la tête de l’ulna, le triquetrum, l’hamatum et le
cinquième métacarpien. L’interligne triquétrolunaire et le trique- L’arthrographie toujours comparative est moins utilisée car elle
trum sont accessibles à la palpation, en inclinaison radiale, sous la présente des faux positifs. Elle ne distingue pas les lésions trauma-
saillie de la tête de l’ulna alors qu’ils disparaissent en inclinaison tiques des lésions dégénératives.
ulnaire.
Arthroscopie
Face palmaire : zone palmoradiale L’arthroscopie est un instrument efficace pour le diagnostic des
Mises à part les deux styloïdes radiales et ulnaires, les structures lésions ligamentaires et de l’état des surfaces articulaires et leur
osseuses sont beaucoup plus profondes. traitement.
Les structures palpables à ce niveau sont : la tubérosité du sca-
phoïde, le tendon du palmaris longus (PL), le tendon du FCR, le
nerf médian et l’artère radiale. À la base de l’éminence thénar : la Lésions ligamentaires
crête du trapèze, en dessous l’interligne trapézométacarpien et au-
dessus, en extension du poignet, la tubérosité du scaphoïde ainsi Seules les lésions les plus fréquentes sont envisagées :
que l’interligne scaphotrapézien. • rupture du ligament interosseux scapholunaire ;
• rupture du ligament interosseux lunotriquétral ;
Zone palmo-ulnaire • luxation périlunaire ;
Se palpent : le pisiforme, l’apophyse unciforme du hamatum • lésions du compartiment ulnaire du carpe.
qui est située à 2 cm du pisiforme dans l’axe du deuxième méta-
carpien, le tendon du FCU, le nerf et l’artère ulnaires. Dissociation scapholunaire
Les interlignes articulaires ne sont pas palpables, mais le pli
La lésion la plus fréquente est la rupture du ligament interos-
cutané proximal du poignet qui se projette en dehors au niveau de
seux scapholunaire. Pour obtenir une instabilité importante, il
la base de l’apophyse styloïde du radius, et en dedans en regard de
faut que les ligaments scaphotrapéziens et les ligaments extrin-
la pointe de l’apophyse styloïde de l’ulna, correspond dans sa par-
sèques soient également lésés. Le scaphoïde fléchit en pronation,
tie moyenne à l’articulation radiocarpienne. Le pli cutané distal,
le lunatum tourne en extension vers la face palmaire, provoquant
concave vers le haut, correspond en dehors au bord supérieur de
la DISI, diminuant la hauteur du carpe, et évoluant vers le col-
la saillie du tubercule du scaphoïde, en dedans au bord supérieur
lapsus du carpe : scapho lunate anterior collapse (SLAC) wrist de
du pisiforme.
Watson [28] .
Évaluation clinique
Évaluation par l’imagerie [27]
L’examen clinique met en évidence : lésion par hyperextension

Radiographie et déviation ulnaire du poignet, douleur sur le versant radial du
carpe avec sensation de ressaut déclenché par manœuvre externe.
Les radios standard permettent de voir les fractures évidentes et
les instabilités statiques. Les fractures non évidentes, les instabili-
Tests palpatoires
tés dynamiques requièrent des incidences particulières obliques,
radios dynamiques, sous stress, imagerie par scanner, tomogra-
• Appui dans tabatière anatomique.
phie en 3D ; pour définir la configuration de la fracture, imagerie
• Test de Watson [29] , extension contre résistance des deuxième
par résonance magnétique (IRM), arthrographie, arthroscopie.
et troisième doigts. Ce test met en charge le pôle proximal du
scaphoïde et déclenche la douleur.
Clichés de face • Appui sur l’interligne distalement au tubercule de Lister qui
Mis à part les fractures évidentes et signes d’arthrose, les clichés déclenche la douleur.
de face permettent de vérifier l’harmonie des arches de Gilula,
la hauteur du carpe, la position du scaphoïde et du lunatum par Traitement [30]
rapport au radius, la translation ulnaire du carpe, la bascule éven-
Lésions récentes
tuelle du scaphoïde en position fléchie, non plus réniforme mais
couché qui permet de voir le signe de l’anneau, la bascule du En cas de symptomatologie sans instabilité dynamique révélant
lunatum qui apparaît triangulaire, l’augmentation du diastasis une lésion SL incomplète, le traitement orthopédique conserva-
scapholunaire de plus de 2 mm et du diastasis lunotriquétral [6] . teur est utilisé. En cas d’instabilité dynamique et statique, de
lésion complète, le traitement orthopédique est problématique. La
réduction et le maintien de l’alignement scaphoïde-lunaire sont
Clichés de profil quasi impossibles par l’immobilisation plâtrée.
Ils permettent de vérifier la position du scaphoïde qui se La réparation chirurgicale doit être réalisée dans les six semaines
« couche » lors d’une lésion SL. Le lunatum passe en DISI, c’est- suivant le traumatisme du fait du faible potentiel de revascularisa-
à-dire bascule vers la paume de la main. tion des ligaments interosseux. Il n’existe pas de consensus sur la
En cas d’instabilité dynamique, la mise du poignet en déviation meilleure technique de réparation du ligament scapholunaire. La
ulnaire augmente le diastasis SL. technique la plus utilisée semble être la réparation-réinsertion du
Lors de la flexion contre résistance en supination, le capitatum ligament associée à un renforcement capsulaire postérieur selon
a tendance à rentrer entre le scaphoïde et le lunatum. la technique de Blatt.
Dans l’instabilité lunotriquétrale, le lunatum est généralement Lésions anciennes
fléchi en VISI, c’est-à-dire bascule vers la face dorsale du poignet.
Dans le cas des lésions anciennes, la réparation ligamentaire
directe n’est plus possible. De nombreuses techniques ont été
Imagerie par résonance magnétique décrites : capsulodèses dorsales de type Blatt, ligamentoplasties-
ténodèses utilisant une bandelette du ECRL ou du FCR de type
L’IRM permet de voir des fractures « cachées », les ligaments, Linscheid, Brunelli ou Garcia-Elias, arthrodèses partielles : sca-
l’œdème médullaire. pholunatum, scapho-trapézio-trapézoïde (STT), scaphocapitatum
(SC) parfois avec greffon vascularisé pour diminuer le risque de
pseudarthrose.
Échographie Ces diverses techniques modifient la biomécanique du carpe
L’échographie permet d’examiner les parties molles superfi- et, à long terme, n’empêchent pas l’installation de l’arthrose.
cielles. Pendant la période de cicatrisation, l’alignement scapholunaire
est maintenu par broches de Kirchner ou vis de compression Lésions de la radio-ulnaire distale
d’Herbert. Une immobilisation plâtrée ou par orthèse est main-
tenue pendant huit semaines. Dans le cas où la réparation est L’évaluation est toujours comparative car la variance ulnaire et
simple, certains auteurs comme Herbert protègent la réparation la proéminence de la tête sont très variables d’un sujet à l’autre.
par une vis de compression qui est enlevée de 12 à 18 mois
après l’intervention. Herbert autorise une mobilisation proté- Tests palpatoires
gée postopératoire immédiate dans une orthèse adéquate [31] . Les Stabiliser l’articulation radiocarpienne et amener le poignet en
patients bénéficiant d’une réparation des parties molles perdent supination déclenche la douleur et réduit la luxation de la tête
une partie des amplitudes articulaires mais gardent un arc fonc- ulnaire, ce qui améliore la supination.
tionnel. Le but étant de restaurer la stabilité. L’arthrodèse « quatre Le cisaillement de l’articulation montre un déplacement anor-
coins » fait perdre en moyenne la moitié des amplitudes. De mal par rapport au côté controlatéral.
manière générale, la récupération des amplitudes articulaires est
plus importante après une réparation du ligament scapholunaire
qu’après une arthrodèse partielle. Lésions du complexe triangulaire
Ces lésions sont souvent dues à des microtraumatismes répétés :
Dissociation lunotriquétrale gymnastique, tennis, mais aussi à un trauma en compression, trac-
tion, rotation (chute sur poignet en pronation, torsion par outil
Cette lésion, plus rare que la scapholunaire, est d’étiologie mal électroportatif, etc.).
connue. Elle serait déclenchée par une chute et la réception en
extension déviation radiale du poignet. Un « Mayfield inversé » Évaluation clinique
entraîne l’extension du pyramidal, sa bascule dorsale en VISI. La
VISI est le plus souvent une instabilité dynamique et se remarque La pression sur le TFCC en amenant le poignet en déviation
surtout lors des tests en stress. ulnaire, légère extension puis flexion, déclenche la douleur.
Évaluation clinique
Rééducation postopératoire
La douleur sur le versant ulnaire du carpe est aggravée par la
déviation ulnaire et la supination, associée souvent à un ressaut après réparation ligamentaire
et une sensation d’instabilité. ou arthrodèse partielle
Tests palpatoires Elle se déroule en trois phases qui sont abordées infra dans le
chapitre « Rééducation postopératoire des instabilités du carpe,
• Douleur à la pression sur la tabatière anatomique ulnaire. des fractures de l’extrémité inférieure du radius et de l’ulna, et des
• Ballottement lunotriquétral. La prise manuelle cherche à os du carpe ».
cisailler l’articulation lunotriquétrale.
L’évaluation clinique bien que précise ne permet pas un diag-
nostic différentiel avec une lésion du TFCC, une fracture du
pyramidal ou une tendinite de l’ECU, un conflit ulnocarpien, et
Lésions osseuses
nécessite d’être corroborée par l’imagerie. Le degré de lésion est variable allant de la contusion de l’os
sous-chondral et du cartilage articulaire aux fractures graves mul-
Luxation périlunaire tifragmentaires de l’épiphyse distale du radius, de l’ulna et des os
du carpe. Selon les auteurs, les lésions osseuses s’accompagnent
Elle représente le stade III de l’instabilité périlunaire progressive. dans 20 % des cas de lésions ligamentaires qui souvent ne sont
La luxation nécessite un traumatisme à haute énergie. Le carpe pas diagnostiquées.
est luxé en arrière du radius. Au stade III, le lunatum reste sous
la fossette lunaire du radius. Au stade IV, on observe en plus une
luxation palmaire du lunatum. Le scaphoïde est souvent fracturé.
Fractures de l’extrémité inférieure
Le fragment proximal accompagne le lunatum dans sa luxation. de l’avant-bras
Le diagnostic est facile. La luxation est souvent associée à une
paresthésie du nerf médian, parfois du nerf ulnaire. Ces luxa- Classification
tions requièrent un traitement chirurgical en urgence, souvent De nombreuses classifications ont été proposées comme celle
par voie antérieure et postérieure : réparation ligamentaire et de Frykman ou de Fernandez qui est une modification de celle de
synthèse éventuelle du scaphoïde par vis de compression et du l’AO/ASIF (Association for the Study of Internal Fixation) créée par
capitatum. La synthèse par vis de compression est plus difficile Müller. La classification de l’AO reste l’une des plus utilisées [32] .
techniquement mais permet une ossification et une cicatrisation Il faut distinguer :
des parties molles plus rapide, diminuant les effets iatrogènes de • les fractures articulaires et extra-articulaires ;
l’immobilisation qui sont importants du fait de la gravité du trau- • les fractures articulaires partielles ou complètes ;
matisme initial et de la chirurgie. En cas de syndrome aigu du • le déplacement postérieur ou antérieur.
canal carpien, le ligament rétinaculaire antérieur du carpe est sec- Les traumatismes de basse intensité ou énergie créent le plus
tionné. La stabilisation du carpe est assurée généralement par souvent des fractures extra-articulaires et s’observent chez les
broches de Kirchner qui sont gardées trois mois. Le poignet est seniors. Le traitement orthopédique est souvent suffisant. Les trau-
immobilisé par une manchette plâtrée prenant P1 du pouce ou matismes de haute énergie créent des lésions intra-articulaires,
par orthèse. multifragmentaires, instables, et s’observent chez les sujets plus
La phase I de la rééducation commence immédiatement en jeunes. Le traitement chirurgical est de règle.
postopératoire. La phase II commence à six semaines à l’ablation La classification de Salter et Harris est utilisée pour les fractures
du plâtre qui est remplacé par une orthèse, avant l’ablation des de l’enfant [33] .
broches. La phase III débute à l’ablation des broches, lorsque la Selon le type de fracture et le profil du patient, le traitement est
consolidation tissulaire est acquise vers le troisième mois. orthopédique ou chirurgical.
Traitement orthopédique
Lésions du compartiment ulnaire
Une fracture traitée orthopédiquement ou par ostéosynthèse
Le diagnostic différentiel est plus difficile que pour le versant non rigide cicatrise de façon indirecte, par deuxième intention,
radial. c’est-à-dire par la séquence caillot-cal fibreux-cal osseux [34] .
Les indications sont les fractures peu déplacées et stables, les Les fractures multifragmentaires avec enfoncement des surfaces
fractures réduites et stables, l’âge, l’ostéoporose. L’avantage est la articulaires nécessitent parfois un abord antérieur et postérieur
non-opération. associé à une arthroscopie pour « remonter » les fragments enfon-
Le traitement orthopédique présente de nombreux inconvé- cés et à une greffe d’os spongieux. En cas de souffrance du nerf
nients : non-restauration des surfaces et axes anatomiques avec médian, et plus rarement du nerf ulnaire, le canal carpien et
souvent un raccourcissement du radius, non-contrôle visuel des le canal de Guyon sont décomprimés. La réparation immédiate
lésions ligamentaires associées, pérennisation de l’œdème, souf- même « agressive » de telles fractures suivie d’une rééducation
france du nerf médian, déplacement secondaire. Un cal vicieux est immédiate donne de meilleurs résultats à long terme qu’un traite-
bien toléré chez les personnes âgées à faible demande fonction- ment moins ambitieux. Dans le cas où l’ostéosynthèse assure une
nelle mais nécessite parfois une reprise chirurgicale. Les fractures bonne stabilité du squelette osseux et fibreux, la rééducation en
de l’extrémité inférieure de l’avant-bras se compliquent souvent plus de la phase I de prévention des complications peut démar-
de syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de type 1 du rer immédiatement à la phase II par une mobilisation protégée du
fait que le nerf médian riche en fibres neurovégétatives est sou- poignet [37] .
vent comprimé dans le canal carpien. Les plâtres réalisés sur un L’utilisation de la main dans les activités de la vie quotidienne
poignet et une main œdémaciés ne sont pas toujours surveillés et sans résistance est autorisée. Le poignet est protégé par une orthèse
refaits en cas de régression de l’œdème. qui est portée jour et nuit et n’est enlevée que pour les séances de
La contention d’une fracture potentiellement instable ne per- rééducation et d’autorééducation.
met pas toujours une mobilisation précoce. Vers la sixième semaine, le patient a récupéré presque la totalité
de ses amplitudes articulaires.
Traitement chirurgical
Une fracture traitée par ostéosynthèse rigide en compression
cicatrise de façon directe, par première intention. L’ossification se
Complications des fractures
produit directement par synthèse de l’os lamellaire en parallèle à de l’extrémité inférieure
l’axe diaphysaire et au travers du trait fracturaire.
de l’avant-bras
Buts de la chirurgie [35] Les fractures de l’extrémité inférieure de l’avant-bras peuvent
L’intervention vise à réparer l’anatomie : congruence, orienta- donner lieu à des complications :
tion des surfaces articulaires, longueur du radius, et à rétablir une • adhérences musculotendineuses provoquées par le trauma-
variance ulnaire normale. Elle permet de traiter toutes les lésions tisme ;
dans le même temps. La chirurgie doit être éclectique, utilisant le • adhérences tendineuses résultant de la voie d’abord chirurgi-
matériel adapté à chaque cas et assurant la meilleure stabilité. cale ;
En plus des effets directs et secondaires du traumatisme, la chi- • fibrose tissulaire provoquée par la pérennisation de l’œdème et
rurgie provoque des adhérences des parties molles. Ces adhérences les phénomènes dystrophiques ;
sont faciles à prévenir en postopératoire immédiat. Vues plus tard, • SDRC de type 1 ;
ces complications, véritables dégâts collatéraux, peuvent entraî- • cals vicieux.
ner des séquelles disproportionnées par rapport au traumatisme Les pseudarthroses sont rares à ce niveau.
initial : une main raide non fonctionnelle sur un squelette parfai- La majorité de ces complications peut être évitée par une prise
tement réparé. Une réparation anatomique ne peut se comprendre en charge postopératoire immédiate en phase I [38] .
sans mobilisation postopératoire protégée.
Techniques chirurgicales de stabilisation Fractures des os du carpe [39]
de la fracture [36] Vascularisation des os du carpe

Réduction et stabilisation de la fracture par voie externe
Gelberman [40] a classé les os du carpe en trois groupes selon la
Fixateur externe. Il est utilisé dans le cas de plaie importante
qualité de leur vascularisation. Le scaphoïde, la capitatum, le luna-
des parties molles, de fractures complexes multifragmentaires
tum sont les moins bien vascularisés. Ils disposent d’un seul réseau
nécessitant une réduction et un maintien des fragments par
vasculaire. L’hamatum et le trapézoïde disposent de deux réseaux
ligamentotaxis. Les fixateurs externes modernes permettent une
vasculaires. Le trapèze, le triquetrum, le pisiforme disposent de
modification du réglage. Certains sont articulés et permettent une
réseaux multiples.
mobilisation limitée. Le fixateur et les broches sont enlevés dès
Le complexe fibreux triangulaire (TFCC) n’est vascularisé que
confirmation radiographique de la consolidation vers six à huit
sur son quart périphérique, l’insertion radiale et les trois quarts
semaines postopératoires.
centraux, avasculaires, cicatrisent mal. Le percement dégénératif
Les fixateurs externes sont cités comme source de SDRC de
du ligament triangulaire est courant après l’âge de 40 ans.
type 1. L’immobilisation du poignet en flexion aggrave la dys-
trophie et l’enraidissement de la main. Le spectacle de broches
émergeant de la peau constitue pour une personne sensible une Fractures du scaphoïde [41]
épine irritative à la base de réflexes nociceptifs dystrophiques.
La phase I de la rééducation débute immédiatement pour préve- Une fracture qui compromet la vascularisation précaire du frag-
nir les complications. Pour améliorer le confort du patient, une ment proximal risque de provoquer la nécrose de celui-ci. Dans le
orthèse laissant les broches libres est réalisée afin de diminuer les traitement orthopédique, l’immobilisation est maintenue jusqu’à
contraintes sur le fixateur externe. trois mois.
Embrochage percutané. La technique d’embrochage selon Il n’existe pas de consensus sur le type d’immobilisation :
Kapandji, prônée dans les années 1990, est moins utilisée orthèse brachioantébrachiale prenant P1 du pouce, orthèse anté-
aujourd’hui. Elle garde cependant ses indications. Ses principaux brachiale laissant ou pas l’articulation métacarpophalangienne
inconvénients sont le risque de lésion des parties molles lors de du pouce (MCP) libre. Barton recommande l’orthèse antébra-
l’introduction des broches, le risque d’abrasion de tendons contre chiale [42] .
une extrémité de broche ou irrégularité osseuse. Le non-maintien Du fait du grand nombre de pseudarthroses survenant même
de la longueur du radius entraîne à terme un conflit ulnocarpien. sur des fractures diagnostiquées comme stables et traitées ortho-
pédiquement, le consensus s’oriente vers la synthèse par vis de
Réduction et stabilisation de la fracture à ciel ouvert compression sur des indications qui pourraient relever du traite-
Elle permet une réparation anatomique et stable par plaques, ment orthopédique.
vis, broches, et de mieux diagnostiquer les lésions ligamentaires Dans les cas simples, cette technique permet de reprendre une
associées. activité sans résistance à six semaines postopératoires.
Fractures des autres os du carpe [37, 39, 43] Cocontraction

Les fractures des autres os du carpe : lunatum, capitatum, tri- Les muscles du poignet fonctionnent en cocontraction.
quetrum, hamatum, trapèze, trapézoïde sont moins communes. Le renforcement de la stabilité utilise des exercices de cocon-
Elles doivent être traitées avec rigueur pour diminuer les risques tractions agonistes/antagonistes basés sur les axes de mouvements
de complications et séquelles. physiologiques et non pas sur le travail analytique « prisonnier »
Leur traitement est similaire à celui du scaphoïde : immobili- des plans de l’espace.
sation orthopédique pour les fractures non ou peu déplacées et
stables. Position de sécurité
En cas de fractures déplacées et instables, le traitement chirur- En inclinaison ulnaire et en flexion de 30◦ , les forces trans-
gical est souhaitable. Il permet de diagnostiquer et suturer des mises au travers du poignet sont perpendiculaires aux surfaces
lésions ligamentaires associées. articulaires radio-ulnaires. Cette position, qui se trouve sur l’axe
Dans le cas de traitement orthopédique ou chirurgical, il du mouvement de lancer de fléchette, est à privilégier lors du
est recommandé de débuter la rééducation immédiatement en renforcement musculaire.
phase I afin d’éviter les complications de l’immobilisation et d’un
processus de cicatrisation non dirigé. Il est également souhaitable
de réaliser une orthèse sur mesure qui sera remodelée dès récession
Variance ulnaire positive
de l’œdème. Du fait que la coaptation articulaire et la pronation augmentent
les contraintes sur le versant ulnaire du carpe et aggravent un
conflit ulnocarpien latent, les exercices doivent être réalisés en
Particularité des fractures de l’apophyse pronosupination neutre. En cas de syndrome de pincement ulno-
unciforme de l’hamatum et du pisiforme carpien, les activités de la vie quotidienne et professionnelle
doivent être modifiées vers moins de pronation.
Le traitement chirurgical de ces fractures consiste parfois en une
exérèse de l’apophyse unciforme ou du pisiforme. Décoaptation articulaire
Une des complications de l’excision chirurgicale est une cica-
trice fibreuse et hypersensible qui nécessite une prise en charge de L’effet bénéfique de la décoaptation est recherché pendant la
désensitisation. rééducation, l’autorééducation, et par le port d’orthèses de fonc-
tion qui assurent une certaine décoaptation.
Greffe osseuse vascularisée

L’immobilisation dure de six à huit semaines. La phase I débute Phases et techniques
immédiatement, la phase II au sortir du plâtre. de rééducation du poignet
traumatique
Débridement arthroscopique
Elles reposent sur un diagnostic lésionnel précis et sur les phases
L’immobilisation par orthèse ou plâtre suite à une arthroscopie de la cicatrisation tissulaire.
du poignet dure de deux à six semaines. Après une intervention Que le problème soit d’origine ligamentaire ou osseuse, selon
sur le complexe fibreux triangulaire ou le ligament lunotriquétral, la gravité et l’ancienneté du traumatisme, le traitement est fonc-
il ne faut pas solliciter l’inclinaison ulnaire ni l’inclinaison radiale tionnel, orthopédique ou chirurgical.
après intervention sur les ligaments scapholunaires.
Traitement fonctionnel ou conservateur

Rééducation des traumatismes Il est réservé aux lésions ligamentaires récentes bénignes ou, au
du poignet contraire, aux lésions anciennes graves qui ne relèvent pas d’un
traitement chirurgical, aux patients qui refusent l’intervention
Philosophie de la rééducation chirurgicale ou sont en attente de celle-ci. Le traitement conserva-
teur ne fait pas régresser l’instabilité et/ou l’arthrose mais diminue
Pour ne pas nuire, le rééducateur doit posséder une connais- la douleur et améliore la fonction. C’est une « béquille » tempo-
sance approfondie de l’anatomie, la biomécanique, la pathologie, raire et parfois définitive.
l’imagerie, l’évolution naturelle des instabilités vers l’arthrose, et
les déformations classiques que sont le SLAC wrist ou le scaphoid Rééducation après traitement conservateur
non union anterior collapse (SNAC) wrist [44] . Le rééducateur doit
connaître les solutions chirurgicales et les modifications qu’elles Le traitement fonctionnel consiste en un traitement médical
entraînent au niveau biomécanique. et physiothérapique anti-inflammatoire et antalgique, ergono-
mique, et le port d’une orthèse de repos nocturne et de fonction
diurne (Fig. 1).
Principes de la rééducation des traumatismes
du poignet Traitement orthopédique
Coaptation, compression articulaire Le traitement orthopédique est réservé aux instabilités dyna-
La compression articulaire a tendance à écarter les os du carpe. miques récentes, aux lésions ligamentaires partielles ayant un
En cas d’instabilité, d’arthrose, d’intervention chirurgicale, la potentiel de cicatrisation, aux fractures non ou peu déplacées,
mise en compression des surfaces articulaires et le travail contre stables après ou sans réduction.
résistance des fléchisseurs ne doivent pas débuter avant cicatri- Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation
sation avérée. Il faut bannir tout travail contre résistance des stricte de 45 jours à trois mois pour une fracture du scaphoïde.
fléchisseurs des doigts tant que la cicatrisation ligamentaire n’est Selon la lésion, le plâtre immobilise seulement le poignet et
pas acquise : musclet, pâte Redux® , etc. la main, laissant les MCP des doigts longs libres, la MCP du
L’amélioration de la stabilité est entreprise par sollicitation pouce libre, ou bien immobilise également le coude pour limi-
directe des muscles fléchisseurs et extenseurs du poignet. Des exer- ter la prosupination et la MCP du pouce. Une orthèse sur mesure
cices spécifiques de rééducation proprioceptive neuromusculaire est préférable au plâtre. Elle permet un meilleur maintien et peut
sont particulièrement adaptés à ces muscles. être remodelée dès régression de l’œdème.
Rééducation postopératoire
des instabilités du carpe,
des fractures de l’extrémité
inférieure du radius et de l’ulna,
et des os du carpe
La rééducation se divise en trois phases qui se fondent sur les
phases de la cicatrisation.
Phase I : fragilité tissulaire, du premier

au 45e jour après l’intervention
La phase I débute immédiatement après l’intervention et se
poursuit pendant la durée de l’immobilisation. Son but est de pré-
venir les complications par le contrôle de l’œdème, la diminution
de la douleur, le maintien des glissements tendineux, le maintien
de l’image corticale du mouvement, l’entretien de la liberté des
Figure 1. Traitement conservateur : orthèse de repos nocturne et
articulations du membre supérieur.
orthèse de fonction diurne.
Cette phase peut durer jusqu’à trois mois.
Rééducation après traitement orthopédique Immobilisation ou mobilisation protégée

du poignet
La prescription de rééducation devrait être systématique pen-
dant la phase d’immobilisation pour prévenir les complications En fonction de l’intervention et du degré de lésion,
(voir infra, « Phase I »). l’immobilisation est stricte ou, au contraire, une mobilisation
limitée, protégée est autorisée en dehors de l’orthèse ou bien dans
une orthèse spécifique [31] .
Traitement chirurgical La déconnexion corticale des muscles moteurs du poignet est
Le traitement chirurgical est indiqué pour les instabilités dyna- bien établie par IRM. Au sortir d’une immobilisation, le patient
miques n’ayant pas de potentiel de cicatrisation, les instabilités utilise les fléchisseurs et extenseurs des doigts pour mobiliser son
statiques et luxations, et les fractures déplacées et instables. poignet. Ce phénomène peut être évité par une stimulation sous
plâtre [45, 46] .
Deux fenêtres sont créées dans les faces antérieures et posté-
Traitement chirurgical des instabilités
rieures de l’orthèse pour permettre l’application des sondes du
et des fractures récentes du poignet vibreur ou d’électrodes afin de stimuler les fléchisseurs et exten-
La réduction et la synthèse anatomique des fractures récentes seurs du poignet.
et la réparation ligamentaire doivent être réalisées en urgence. La position du poignet dans l’orthèse est dictée par
Les fractures graves du radius associées à des lésions ligamen- l’intervention chirurgicale. La flexion est à éviter. La position
taires et luxation du carpe nécessitent souvent des voies d’abord idéale est une légère extension, inclinaison ulnaire, en prosupina-
antérieure et postérieure et une réparation sous contrôle arthro- tion neutre afin de faciliter l’action des fléchisseurs et extenseurs
scopique qui seule permet une restauration de l’anatomie. Devant des doigts permettant au mieux de lutter contre l’œdème et de
des dégâts importants au pronostic sombre, des opérations pal- maintenir les amplitudes digitales complètes.
liatives de sauvetage peuvent être réalisées d’emblée pour éviter
au patient de multiples interventions futures et une longue et Contrôle de l’œdème, prévention des adhérences
douloureuse évolution vers l’arthrose. tendineuses
Traitement chirurgical des instabilités anciennes Le contrôle de l’œdème est une priorité, ainsi que la prévention
des adhérences tendineuses.
du poignet
La réparation ligamentaire primaire n’est pas toujours pos- Position vicieuse du poignet
sible du fait de la dévascularisation. Les techniques chirurgicales
L’œdème place le poignet et la main en position antalgique :
visent à reconstruire les ligaments et renforcer la capsule par des
flexion inclinaison ulnaire du poignet. Cette posture déclenche un
techniques telles que celle de Blatt pour l’instabilité en DISI, la
cercle vicieux : souffrance du nerf médian, souffrance vasculaire
réparation de la gaine de l’ECU, la dorsalisation de l’ECU ou bien
de la main. La flexion du poignet par effet ténodèse met en ten-
la réinsertion du TFCC en cas de lésion du versant ulnaire du
sion les extenseurs, entraînant l’extension automatique des doigts
carpe.
et des MCP. Les arches de la main s’inversent. Lorsque l’œdème
La chirurgie des instabilités peut également s’adresser aux
se pérennise, il entraîne une fibrose tissulaire et enraidit la main
structures osseuses afin de modifier la transmission des forces :
dans cette position vicieuse. La raideur est à la fois d’origine extrin-
raccourcissement de l’ulna ou reprise d’un cal vicieux du radius
sèque et intrinsèque. L’œdème par la mise en tension des tissus est
en cas de conflit ulnocarpien, ou raccourcissement du radius en
grandement responsable de la douleur et joue un rôle déclencheur
cas de maladie de Kienböck.
dans le SDRC de type 1 [47] .
En cas de collapsus du carpe ou d’arthrose sévère, des interven-
Même en cas d’immobilisation stricte du poignet, il convient
tions palliatives sont indiquées : résection de la première rangée ou
de lutter contre l’œdème.
arthrodèses partielles comme l’arthrodèse « quatre coins ». Parfois,
l’arthrodèse totale du poignet ou une prothèse est à envisager.
Le patient doit comprendre qu’en échange d’une diminution Protocole PRICE
des douleurs et d’une amélioration de la fonction il perdra en Le protocole Protection Rest Ice Compression Elevation (PRICE)
amplitude et ne récupérera pas sa force antérieure. est mis en œuvre immédiatement. La compression limite le sai-
Une arthrodèse partielle entraîne une diminution d’amplitude gnement. L’application du protocole PRICE est primordiale dès
d’environ 50 % ; une résection de la première rangée une perte de l’ablation du pansement compressif qui est remplacé par l’orthèse
force de 50 à 80 %. de 24 à 48 heures après l’intervention.
Figure 2. Fracture, luxation du carpe.

Figure 4. Quatre jours après l’intervention, ablation du pansement
compressif, confection de l’orthèse, mobilisation active douce et progres-
sive pour prévenir les complications. Flexion active digitale complète.
Figure 3. Réduction, ostéosynthèse et réinsertion capsuloligamentaire.
La mobilisation en déclive sous orthèse est réalisée plusieurs

fois par jour pour maintenir le glissement tendineux, prévenir la
fibrose et la rétraction tissulaire. Le patient doit placer sa main en
l’air 100 fois par jour et, à chaque élévation, fléchir complètement
ses doigts dix fois. La main doit être maintenue le plus souvent Figure 5. Extension active digitale complète.
possible, jour et nuit, plus haut que le cœur.
Les exercices de glissement tendineux décrits par Mackin sont
utilisés [48] (Fig. 2 à 5). main au-dessus du cœur, et décourage l’utilisation du membre
L’efficacité du drainage lymphatique manuel, de la pressothéra- supérieur.
pie, des contentions élastiques a été validée. L’électrostimulation à
visée vasomotrice des fibres musculaires lisses de l’intima veineuse
associée à la mobilisation digitale en déclive semble la technique Particularités de la rééducation
la plus efficace. Une électrode est glissée sur la face dorsale de la Rééducation après résection de la première
main dans l’orthèse, l’autre sur la face postérieure de l’épaule [49] .
Lorsque le patient n’arrive pas rapidement à obtenir le contact
rangée du carpe
pulpe de P3-face palmaire de P1, et l’extension digitale totale en La résection de la première rangée est une intervention pal-
travail actif simple, il est licite d’aider le travail actif par une mobi- liative qui vise à créer un coussinet fibreux entre la glène
lisation passive douce. radio-ulnaire et la deuxième rangée du carpe. Ce coussinet agit
L’utilisation d’une écharpe n’est pas recommandée. Elle pro- comme un silent bloc. Cette intervention peut être réalisée en
meut l’enraidissement du coude et de l’épaule, ne place pas la première intention lorsque les dégâts sont trop importants. La
un but uniquement proprioceptif (toute mobilisation passive est

appliquée avec prudence), amélioration de la trophicité cicatri-
cielle, de la stabilité, de la proprioception, de la force et de la
fonction, sevrage progressif de l’orthèse. Le temps nécessaire à la
consolidation osseuse varie de 8 à 16 semaines. L’utilisation de vis
de compression accélère la consolidation osseuse et peut diminuer
les délais.
Les activités de la vie quotidienne, de loisirs ou professionnelles,
qui entraînent une transmission de forces importantes, sont inter-
dites (couper de la viande, faire du vélo, se pousser pour se relever
d’une chaise, etc.).
Les résistances maximales visant le renforcement musculaire
ne sont autorisées qu’à partir de quatre à six mois après
l’intervention.
Un travailleur de bureau peut reprendre une activité sans résis-
tance à six à huit semaines, un travailleur manuel une activité
sans résistance à quatre mois et une activité sans limitations à six
mois.
Orthèse diurne
L’immobilisation stricte est enlevée et remplacée tant que per-
sistent douleur et phénomènes inflammatoires par une orthèse
plus légère permettant la fonction pendant la journée. Le port de
cette orthèse diminuera progressivement jusqu’au sevrage.
Figure 6. Orthèse de décoaptation de Pienazek autorisant une mobili- Orthèse de repos nocturne
sation protégée en lancer de fléchette.
Le port d’une orthèse de repos qui maintient le poignet en rec-
titude et les doigts légèrement fléchis est recommandé. Pendant
diminution de la hauteur du carpe entraîne un « allongement » le sommeil de façon instinctive, le poignet se place en position
musculotendineux qui se normalise en quelques mois. Les résul- fœtale. La flexion du poignet et des doigts diminue la vascula-
tats de cette intervention sont variables. Ils donnent selon les risation, augmente la compression articulaire, met en tension les
auteurs de 50 à 60 % de bons résultats. structures réparées, maintient la douleur, l’inflammation et la dys-
trophie. Cette position aggrave un syndrome de canal carpien
Modification de la rééducation ou de doigts à ressaut latent. L’adduction du pouce maintient
L’immobilisation est d’environ six semaines. La phase I de pré- l’articulation trapézométacarpienne en subluxation.
vention des complications déjà citée est capitale pour éviter les
phénomènes inflammatoires et algiques qui entraînent un risque Économie articulaire
de capsulite rétractile et la diminution de l’épaisseur du néocous-
sinet fibreux. Dans ce but, le plâtre d’immobilisation peut être La modification des gestes de la vie quotidienne, professionnelle
remplacé par une orthèse de décoaptation permettant une mobi- ou sportive est enseignée au patient pour permettre de vivre au
lisation protégée et limitée du poignet dans l’axe du mouvement mieux avec son poignet. Les divers outils sont modifiés ou changés
de lancer de fléchette (Fig. 6). pour permettre l’utilisation du poignet en amplitudes restreintes.
Si le patient peut reprendre son travail au même poste, celui-ci
Rééducation après greffe osseuse vascularisée sera aménagé. Il faudra, le cas échéant, changer d’activité.
L’immobilisation dure de six à huit semaines. La phase I débute Traitement de la cicatrice

immédiatement, la phase II au sortir du plâtre.
Il débute à l’ablation des points de suture en phase I ou en
phase II à l’ablation du plâtre. Les techniques sont classiques : mas-
Rééducation après débridement arthroscopique
sage manuel, massage aspiratif, vibrations et compression de la
L’immobilisation par orthèse ou plâtre suite à une arthroscopie cicatrice par une feuille de silicone maintenue par l’orthèse.
du poignet dure de deux à six semaines. Après une intervention Dans le cas où il existe une hypersensibilité cicatricielle, un
sur le complexe fibreux triangulaire ou le ligament lunotriquétral, traitement de désensitisation sera mis en œuvre et, dans les cas
il ne faut pas solliciter l’inclinaison ulnaire ni l’inclinaison radiale d’allodynie, une rééducation somatosensorielle [50] .
après intervention sur les ligaments scapholunaires.
Réintégration de l’image corticale de l’extension
Phase II : fragilité tissulaire relative, du poignet [51]
du 45e jour à trois mois après l’intervention Le patient doit réapprendre à tendre son poignet indépendam-
ment et sans parasitage des extenseurs des doigts.
La phase II débute dès l’ablation du plâtre qui est remplacé par La récupération de l’extension analytique du poignet se fait par :
une orthèse prenant P1 du pouce. • des exercices d’extension active du poignet en gardant les doigts
La réparation ne doit pas être sollicitée avant cicatrisation liga- fléchis et décontractés. Cet exercice peut être réalisé au plateau
mentaire et osseuse. canadien ;
• le travail électroactif, électrostimulation sélective des exten-
Buts de la rééducation seurs radiaux du carpe synchronisée avec l’extension active.
L’électrostimulation a un effet afférent proprioceptif validé ;
Les buts sont adaptés aux limites imposées par la pathologie, la
• le myofeedback ou rétro-information sensorielle ;
technique chirurgicale, les réactions du patient, en concertation
• l’extension bilatérale symétrique des deux poignets basée sur la
régulière avec le chirurgien.
symétrie fonctionnelle cérébrale qui facilite ce réapprentissage.
Les objectifs de la rééducation sont : récupération des ampli-
tudes fonctionnelles du poignet sans parasitage par les muscles
moteurs des doigts, récupération des amplitudes digitales totales
Amélioration des amplitudes articulaires
et amélioration de la fonction de la main, uniquement par exer- Il est souvent nécessaire d’améliorer les amplitudes du poi-
cices actifs en début avec introduction de faible résistance dans gnet sans dépasser les amplitudes fonctionnelles. Les patients
Extension
1 3
EDCI EDCM
EDCR
ECRB
ECRL
EIP
EDQ
EPL ECU
EDCL
Inclinaison Inclinaison
radiale ulnaire
EPB FDPR
FDPI
APL FDPL
FDPM
FPL
FDSI FDSM FDSR FDSL
FCU Figure 8. Amélioration de la flexion active par travail électroactif des

FCR fléchisseurs du poignet au plateau canadien.
2 4
PL
L’électrostimulation globale des extenseurs entraîne la main et
le poignet dans le mouvement « armer » du lancer de fléchette.
Flexion
L’électrostimulation globale des fléchisseurs entraîne la main et le
Figure 7. Les quatre quadrants du poignet correspondent aux sché- poignet dans le mouvement « tirer » du lancer de fléchette [52] .
mas de Kabat, au mouvement de lancer de fléchette (dart throwing
motion [DTM]) et à la notion de main de force et de main de finesse de Mobilisation active sous décoaptation
Napier. 1. Quadrant dorsoradial supination, « armer » du DTM ; 2. qua- Il est bénéfique et antalgique de combiner la mobilisation active
drant palmoradial supination ; 3. quadrant dorso-ulnaire pronation ; 4. à la décoaptation articulaire. Le patient peut s’automobiliser en
quadrant palmo-ulnaire pronation, « tirer » du DTM. ECRB : extensor carpi associant décoaptation, extension ou flexion active combinée à
radialis brevis ; ECRL : extensor carpi radialis longus ; ECU : extensor carpi des postures au plateau canadien. Cette technique peut égale-
ulnaris ; FCR : flexor carpi radialis ; FCU : flexor carpi ulnaris ; PL : palmaris ment se pratiquer en appliquant une traction élastique sur le
longus ; EDC : extensor digitorum communis ; EIP : extensor indicis proprius ; poignet grâce à une orthèse spéciale ou par doigtiers japonais reliés
EPL : extensor pollicis longus ; EPB : extensor pollicis brevis ; EDQ : extensor à une poulie circulant sur un rail semi-circulaire. Des doigtiers
digitorum quinti ; FDP : flexor digitorum profundus ; FDS : flexor digitorum japonais sont fournis au patient pour effectuer des mouvements
superficialis ; FPL : flexor pollicis longus. pendulaires sous décoaptation plusieurs fois par jour à domicile
(Fig. 9).
Mobilisation active aidée par mécanothérapie
qui récupèrent leurs amplitudes trop vite présentent plus de
risques de nouvelle instabilité. La raideur qui idéalement aurait De nombreux appareil existent depuis l’époque historique de
dû être évitée est souvent un problème majeur au sortir de Zander. Ces appareils mécaniques ne permettent pas les mou-
l’immobilisation, notamment à l’ablation d’un fixateur externe vements physiologiques du poignet. Ils restent cependant un
ayant immobilisé le poignet en flexion. La raideur peut avoir adjuvant utile dans les amplitudes moyennes.
une prédominance intrinsèque ou extrinsèque mais combine Mobilisation passive
souvent les deux origines. L’évaluation de la raideur guide les Elle est réalisée par des postures au plateau canadien, des mobi-
techniques de rééducation et le type d’orthèse à réaliser sur lisations manuelles spécifiques, la technique du « tenir-relâcher »,
mesure. L’amélioration des amplitudes articulaires se fait grâce à les appareils arthromoteurs et les orthèses de mobilisation. Le
la mobilisation active, la mobilisation passive manuelle, la méca- patient est éduqué à s’autoposturer à domicile. Ces techniques
nothérapie, l’application des agents physiques et les orthèses de passives doivent être appliquées avec la plus grande prudence sans
mobilisation. jamais dépasser les amplitudes fonctionnelles et sans déclencher
de ressaut articulaire.
Mobilisation active
La chirurgie modifie la biomécanique du poignet, aussi la
Préférée au travail analytique, la mobilisation active est réalisée communication avec le chirurgien est-elle constante. Les mobi-
en mouvements aller-retour dans les quatre diagonales décrites lisations passives spécifiques telles que décrites par Kaltenborn et
par Kabat : du quadrant dorsoradial supination au quadrant Maitland [53, 54] ne doivent être réalisées que dans certains cas, sur
palmo-ulnaire pronation (lancer de fléchette), et du quadrant des structures cicatrisées et par des thérapeutes expérimentés. Il en
dorso-ulnaire pronation au quadrant palmoradial supination va de même avec la technique du « tenir-relâcher » de la méthode
(main de finesse de Napier) (Fig. 7). proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF). Les arthromoteurs
Le patient est encouragé à utiliser sa main le plus possible dans doivent être appliqués et réglés avec prudence. Tous les appa-
les actes de la vie quotidienne (AVQ) en début sous couvert d’une reils existants fonctionnent sur un axe et non dans le mouvement
orthèse. Un programme d’exercices d’autorééducation individua- complexe du lancer de fléchette.
lisée est donné au patient.
La mobilisation active est toujours préférée à la mobilisation Orthèses de mobilisation
passive. Elle est facilitée par la neutralisation du poignet au plateau L’appareillage est l’un des outils le plus efficace d’amélioration
canadien. des amplitudes articulaires. C’est la seule technique qui permet
d’appliquer une tension douce pendant une période prolongée.
Mobilisation électroactive Par ordre décroissant d’efficacité se placent le mode statique en
La contraction active peut être améliorée par série, le mode statique progressif, le mode dynamique [55, 56] .
l’électrostimulation des muscles du poignet. L’intensité est Il existe une multitude de gammes d’orthèses dont celles à
réglée par le patient lui-même. Ce type d’exercice peut se faire en cadre métallique, « lively splints », qui sont peu encombrantes et
neutralisant le poignet au plateau canadien ou bien main libre faciles à régler. Elles autorisent une certaine utilisation de la main
en déclive (Fig. 8). dans les AVQ. Une orthèse statique progressive à double fonction
Figure 11. Exercice de stabilisation rythmique déclenchant une cocon-

traction synergique des muscles du poignet. La résistance opposée par le
rééducateur entraîne un travail musculaire dans les trois plans de l’espace.
et accessibles. Les agents physiques sont utilisés à toutes les

phases de la rééducation pour améliorer la trophicité, diminuer la
douleur, améliorer les amplitudes articulaires, faciliter la rééduca-
tion somatosensorielle. La stimulation analgésique transcutanée
(transcutaneous electrical nerve stimulation [TENS]) dont l’action est
Figure 9. Mobilisation active en pendule, flexion-extension sous déco- validée peut en cas de douleurs chroniques être appliquée pen-
aptation avec doigtiers japonais. dant de nombreuses heures avec un gant électrode. L’efficacité de
la TENS repose sur une application précise [57] .
L’application de cryothérapie pour les douleurs aiguës inflam-
matoires et la thermothérapie pour les douleurs chroniques est
bien documentée. L’application de chaleur augmente la vis-
coélasticité tissulaire. Combinée à des postures, elle améliore
leurs efficacités. Les vibrations par leurs effets de micromassage
et afférent proprioceptif sont efficaces sur la fibrose tissu-
laire, la rétro-information corticale et la rééducation de la
sensibilité.
Les ultrasons ont des effets thermiques et de micromassage.
Amélioration de la stabilité et de la proprioception

du poignet
On insistera sur les techniques de facilitation neuromusculaire
proprioceptive (PNF) qui associent rééducation proprioceptive
et renforcement musculaire. Ces exercices sont introduits dès
que la cicatrisation tissulaire l’autorise, généralement en phase II.
Une résistance manuelle progressive appliquée par le rééducateur
s’adapte à la capacité du patient. Il se forme ainsi une chaîne
cinétique proprioceptive patient-rééducateur. Les exercices solli-
citent les quatre quadrants du poignet. La résistance opposée par
le rééducateur sollicite simultanément les trois composantes d’un
Figure 10. Orthèse de prosupination réversible Thom’s avec décoap- mouvement : flexion-extension, inclinaison radiale-ulnaire, pro-
tation du poignet. supination. Il est primordial d’insister sur la composante rotatoire
(Fig. 11).
(extension et flexion) peut être portée de façon alternée pendant Le renforcement proprioceptif musculaire suit la progres-
la journée. Pendant la nuit, les postures douces en extension sont sion : contraction isométrique/isocinétique/isotonique excen-
bien supportées. trique/isotonique concentrique. La cocontraction isométrique
Pour améliorer la prosupination, l’orthèse Thom’s [55] est la seule provoquée par la technique de « stabilisation rythmique » de la
orthèse qui permet de régler facilement la force de rotation, de méthode PNF est la Rolls-Royce de la rééducation du poignet.
passer facilement de la pronation à la supination tout en assurant Elle consiste en l’application par le rééducateur d’une résistance
une décoaptation radio-ulno-carpienne (Fig. 10). manuelle progressive à des muscles cibles qui travaillent en
chaînes synergiques et déclenche le phénomène d’irradiation par
Agents physiques débordement d’énergie des groupes musculaires forts et non dou-
Les agents physiques utilisés au niveau de la main n’ont rien loureux sur les groupes faibles et/ou douloureux. La résistance
de spécifique. Les structures anatomiques sont peu profondes maximale est l’intensité qui peut être appliquée sans faire céder la
contraction du patient, sans déclencher la douleur ou déclencher

un ressaut dans le poignet. La position de la main sur celle du
patient est cruciale.
Le patient maintient la position de son poignet, pousse ou tire
contre la résistance qui le guide dans le schéma choisi en fonc-
tion du quadrant à renforcer. La pression exercée par le thérapeute
change progressivement sans prévenir. Ainsi, à un instant, tous les
muscles du poignet se contractent.
La stabilisation manuelle isométrique est suivie par des exer-
cices sur appareil isocinétique en poussant et tirant en diagonale
sur la poignée de l’appareil. Les appareils mécaniques offrent une
résistance dans un seul plan de l’espace, ils ne sentent pas et ne
peuvent s’adapter à la capacité du patient. Dans la progression,
des exercices contre résistance manuelle isotonique excentrique
puis concentrique sont introduits comme les « inversions lentes »
du PNF effectuées en aller-retour. Des exercices qui combinent
les contractions isotoniques et isométriques comme les inversions
lentes à tenir et finalement les pivots d’insistance sont utiles en
fin de progression.
Renforcement neuromusculaire par électrostimulation
Figure 12. Renforcement musculaire isométrique spécifique des
L’électrostimulation simultanée des extenseurs et fléchisseurs
muscles du quadrant dorsoradial supination, l’« armer » du mouvement
du poignet de façon à ne pas provoquer de mouvement dans le
du lancer de fléchette (dart throwing motion [DTM]) mesuré par dynamo-
poignet, et des muscles intrinsèques de la main est un adjuvant
mètre. L’axe de la résistance croise les trois plans de l’espace et insiste sur
utile aux techniques de renforcement contre résistance manuelle
la composante rotatoire.
ou mécanique [58] .
Ergonomie, modification du geste produit. La proprioception du poignet ne sera jamais la même [59] .
Suite au traumatisme et aux interventions chirurgicales, la Le retour aux activités professionnelles et de loisirs nécessite sou-
majorité des activités qui engendrent des forces de compression vent le port d’une orthèse de fonction qui sera idéalement enlevée
et de cisaillement sont difficiles voire impossibles à réaliser. Par plus tard.
exemple, les « pompes » et l’utilisation de certains outils manuels La reprise sans restrictions des activités antérieures et du renfor-
et électroportatifs. cement musculaire n’est pas autorisée avant trois mois et se fait
Il est possible jusqu’à un certain point de modifier la poignée en concertation avec le chirurgien.
d’un outil pour diminuer la pronation ou l’inclinaison ulnaire Le patient doit être informé des amplitudes articulaires à ne pas
nécessaire à la prise, ou d’échanger un outil manuel contre un dépasser, des gestes à éviter.
électroportatif. Si le patient retourne au même poste de travail,
des adaptations peuvent être apportées. Souvent, il convient de Amélioration de la proprioception du poignet
changer de poste ou de profession.
Les techniques ont été décrites et codifiées de façon exhaustive
Orthèses de fonction par Hagert [59] .
Le port d’une orthèse de fonction diminue la douleur, amé-
liore la force et la fonction. Il n’entraîne pas de perte de puissance Renforcement musculaire
musculaire, au contraire car le patient utilise plus sa main qu’il ne
le ferait sans orthèse. En plus des techniques déjà évoquées, le renforcement
Les orthèses de fonction rigides ou souples sont au mieux réa- musculaire a été bien décrit [58] . Il est facile de le faire avec un
lisées sur mesure en fonction de la pathologie pour protéger dynamomètre électronique fixé à un ancrage stable. L’important
chaque quadrant. Une simple sangle en matériau non élastique est de travailler en diagonale et en rotation afin de solliciter les
en figure de huit protège efficacement l’articulation trapézomé- différents quadrants du poignet (Fig. 12).
tacarpienne, stabilise le diastasis scapholunaire et diminue un
syndrome de conflit ulnocarpien en provoquant une certaine
décoaptation du versant ulnaire du carpe. Une sangle plus large Conclusion
éventuellement renforcée d’insert en thermoplastique peut pré- Malgré l’amélioration des techniques, le traitement du poignet
venir le ballottement de l’articulation radio-ulnaire distale. Les traumatique continue de lancer un défi. La décision d’opérer ou
orthèses de fonction en cuir bouilli qui simulent une arthrodèse non est lourde de conséquences. Le patient est informé des choix
du poignet restent les plus confortables pour une utilisation conti- et des éventuelles répercussions. Dans les cas graves, une répara-
nue. Le sevrage de l’orthèse est progressif. Certains patients les tion anatomique suivie d’une rééducation immédiate donne de
gardent définitivement. meilleurs résultats qu’un traitement moins ambitieux. Les ampli-
tudes articulaires totales ne sont pas nécessaires à une fonction
Phase III : après trois mois, solidité tissulaire correcte. Mieux vaut un poignet stable, non douloureux, que
l’inverse. Il faut recommander au patient de ne pas chercher à
relative récupérer les amplitudes complètes, de ne pas dépasser la limite
de la douleur et d’être patient. L’amélioration maximale de la
À ce stade, en cas de fracture, d’arthrodèse comme celle
fonction ne se produit pas avant de nombreux mois. Un autre
des « quatre coins » ou de l’articulation radio-ulnaire distale
paramètre est à prendre en compte sur lequel le rééducateur ne
(Sauvé-Kapandji), la radiographie doit confirmer la consolidation
peut agir : la capacité individuelle de cicatrisation et d’adaptation
osseuse. Les parties molles sont considérées comme cicatrisées,
du patient. Le poignet a été comparé à la colonne lombaire, le
même si les phénomènes cicatriciels continuent sur des mois.
carrefour de toutes les angoisses.
Après la même intervention, certains patients continuent à
Buts de la rééducation de la main vivre presque normalement, alors que d’autres se replient sur eux-
Les buts sont d’améliorer la mobilité, la stabilité et la proprio- mêmes et cessent toutes activités.
ception dans les limites imposées par la pathologie et la technique Le résultat fonctionnel du traitement conservateur ou chirurgi-
chirurgicale. Un poignet opéré après une intervention palliative cal des lésions ligamentaires et des fractures du poignet dépend
ne retrouvera jamais son statut antérieur. Dans les cas graves, de nombreux paramètres sur lesquels le rééducateur n’a pas
entre le traumatisme et la chirurgie, une dénervation partielle se d’influence.
Cependant, le rôle du rééducateur est crucial dans toutes les [12] Moritomo H, Apergis EP, Herzberg G, Werner FW, Wolfe SW,
phases des traitements conservateurs, orthopédiques, et post- Garcia-Elias M. 2007 IFSSH committee report of wrist biomechanics
chirurgicaux. Le rééducateur s’appuie sur une connaissance de committee: biomechanics of the so-called dart-throwing motion of the
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260–7.
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D. Thomas (t.dominique@free.fr).
Centre de rééducation et d’orthèses de la main, 1, boulevard Clémenceau, 38100 Grenoble, France.
D. Zanin.
Clinica Fornaca di Sessant, Turin, Italie.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Thomas D, Zanin D. Rééducation du poignet traumatique. EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-
Réadaptation 2016;12(1):1-16 [Article 26-220-A-11].
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Rééducation du poignet traumatique

Mots-clés : Poignet ; Traumatique ; Lésions ligamentaires ; Lésions osseuses ; Rééducation ; Orthèses

Plan ■ Fractures des os du carpe 7

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 1

2 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 3

Amplitudes articulaires physiologiques Examen clinique du poignet

4 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

Poignet en rectitude, il existe sur le versant ulnaire une conti- Arthrographie

L’examen clinique met en évidence : lésion par hyperextension

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 5

6 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

Techniques chirurgicales de stabilisation Fractures des os du carpe [39]

de la fracture [36] Vascularisation des os du carpe

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 7

Fractures des autres os du carpe [37, 39, 43] Cocontraction

Greffe osseuse vascularisée

Traitement fonctionnel ou conservateur

8 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

Phase I : fragilité tissulaire, du premier

Rééducation après traitement orthopédique Immobilisation ou mobilisation protégée

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 9

Figure 2. Fracture, luxation du carpe.

Figure 3. Réduction, ostéosynthèse et réinsertion capsuloligamentaire.

La mobilisation en déclive sous orthèse est réalisée plusieurs

10 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

un but uniquement proprioceptif (toute mobilisation passive est

L’immobilisation dure de six à huit semaines. La phase I débute Traitement de la cicatrice

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 11

FCU Figure 8. Amélioration de la ﬂexion active par travail électroactif des

12 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

Figure 11. Exercice de stabilisation rythmique déclenchant une cocon-

et accessibles. Les agents physiques sont utilisés à toutes les

Amélioration de la stabilité et de la proprioception

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 13

contraction du patient, sans déclencher la douleur ou déclencher

14 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 15

Disponibles sur www.em-consulte.com

16 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

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