‫اﻟﺠﻤﮭﻮرﯾـﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮﯾـﺔ اﻟﺪﯾﻤﻘﺮاطﯿـﺔ اﻟﺸﻌﺒﯿـﺔ‬

République Algérienne Démocratique et Populaire

‫وزارة اﻟﺘﻌﻠﯿـــــﻢ اﻟﻌﺎﻟـــــﻲ و اﻟﺒﺤــــﺚ اﻟﻌﻠﻤـــــــﻲ‬
Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
Université de Relizane ‫ﺟـﺎﻣﻌــــﺔ ﻏﻠﯿـــــﺰان‬
Faculté des Sciences et Technologies ‫ﻛﻠﯿــــــﺔ اﻟﻌﻠــــــــﻮم واﻟﺘﻜﻨﻮﻟﻮﺟﯿــــــﺎ‬
Vice-doyen de la Faculté des études ‫ﻧﯿﺎﺑــــﺔ ﻋﻤـــــﺎدة اﻟﻜﻠﯿـــﺔ ﻟﻠﺪراﺳــﺎت‬
et des questions liées aux étudiants ‫واﻟﻤﺴﺎﺋـــــﻞ اﻟﻤﺮﺗﺒﻄـــــﺔ ﺑﺎﻟﻄﻠﺒــــــﺔ‬

Photographie ‫اﺳﺘﻤـﺎرة ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻤﻠﻒ اﻟﺘﺨﺮج‬ ‫اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﯿﺔ‬

Formulaire de Dossier de diplôme Année Universitaire
d’identité
2022/2021

01-Informations sur l'état civil de l'étudiant(e): :(‫ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻦ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﺪﻧﯿﺔ ﻟﻠﻄﺎﻟﺐ)ة‬-01

- Nom:........................................................................................................................................................................................................................... :‫ اﻟﻠﻘﺐ‬-
- Prénom(s):........................................................................................................................................................................................................... :‫ اﻹﺳﻢ‬-
- Date et Lieu de Naissance:.................................................................................................................................. :‫ ﺗﺎرﯾﺦ وﻣﻜﺎن اﻻزدﯾﺎد‬-
- Adresse :............................................................................................................................................................................................................. :‫ اﻟﻌﻨﻮان‬-
- Nationalité:..................................................................................................................................................................................................... :‫ اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ‬-
........................................................................................ :‫ أذﻛﺮ طﺒﯿﻌﺔ اﻹﻋﺎﻗﺔ‬،‫ إذا ﻛﻨﺖ ﺗﻨﺘﻤﻲ إﻟﻰ ﻓﺌﺔ اﻷﺷﺨﺎص ذوي اﻻﺣﺘﯿﺎﺟﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ‬-

- Si vous appartenez à la catégorie des personnes à besoins spécifiques, indiquez la nature du

l'handicap: ……………………………………………………………………………….………………………………………………………………
- Numéro de Téléphone:................................................................................................................................................................ :‫ رﻗﻢ اﻟﮭﺎﺗﻒ‬-

02-Informations sur le diplôme: :‫ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻦ اﻟﺸﮭﺎدة‬-02

- Département: .......................................................................................................................................................................................................:‫ اﻟﻘﺴﻢ‬-

- Filière du BAC:............................................................................................................................................................................:‫ ﺷﻌﺒﺔ اﻟﺒﻜﺎﻟﻮرﯾﺎ‬-
- Numéro d’immatriculation:.................................................................................................................................................:‫ رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ‬-
- Session : ....................................................................................................................................................................................................................:‫ دورة‬-
- Domaine:.................................................................................................................................................................................................................:‫ اﻟﻤﯿﺪان‬-
- Filière:.......................................................................................................................................................................................................................:‫ اﻟﺸﻌﺒﺔ‬-
- Spécialité:..................................................................................................................................................................................................... :‫ اﻟﺘﺨﺼﺺ‬-

Engagement de l'étudiant(e): :(‫ﺗﻌﮭﺪ اﻟﻄﺎﻟﺐ)ة‬

Je soussigné(e), Déclare sur l’honneur ‫ أﺻﺮح ﺑﺸﺮﻓﻲ‬،‫ أﻧﺎ اﻟﻤﻤﻀﻲ)ة( أﺳﻔﻠﮫ‬-
que tous les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts. .‫ﻋﻦ ﺻﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺸﺎر إﻟﯿﮭﺎ أﻋﻼه‬
SIGNATURE ‫اﻹﻣﻀـــﺎء‬

Université de Relizane -BP 11 Relizane 48000- Algérie ‫اﻟﺠﺰاﺋﺮ‬-48000 ‫ ﻏﻠﯿﺰان‬11 ‫ ص ب‬-‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﻏﻠﯿﺰان‬
Site web : cu-relizane.dz Tél : +213 46 72 97 37/Fax : +213 46 72 97 62