FICHAS DE CAMPO

C.N.S.S.T.A.L
PANAMÁ, REP. DE PANAMÁ
MARZO, 2003
FICHA PRIMARIA DE INTERVENCION A LAS EMPRESAS

FICHA 1.
DATOS DE LA EMPRESA
 FICHA PRIMARIA DE INTERVENCION A LAS EMPRESAS

FICHA 1. DATOS DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL

Nº PATRONAL

DOMICILIO

TIPO DE ACTIVIDAD

CENTRO DE TRABAJO

PERSONA DE CONTACTO

TELÉFONO

Nº TRABAJADORES TOTALES
PUESTO DE Nº
SECCIÓN TRABAJO TRABAJADORES TURNOS

ESTADÍSTICA DE ACCIDENTES

PLANOS DE EMPRESA E
INSTALACIONES

ÓRGANOS DE REPRESENTACIÓN NOMBRE

DELEGADOS DE PERSONAL
ORGANIZACIÓN DE LA
PREVENCIÓN NOMBRE FORMACIÓN

DELEGADOS DE PREVENCIÓN

TRABAJADOR DESIGNADO

CUENTA LA EMPRESA CON

SISTEMA DE PREVENCIÓN DE
RIESGOS
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FICHA 2.
INSTALACIONES Y MEDIOS GENERALES
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FICHA 2. INSTALACIONES Y MEDIOS GENERALES

INSTALACIONES SOMETIDAS A
REGISTRO INDUSTRIAL
(calderas, grupos de presión, depósitos,
montacargas, etc.)

MEDIOS MECANICOS DE
TRANSPORTE Y MANUTENCION
(carretillas elevadoras, transpaletas,
apliadoras, puentes-grúa, etc.)

VEHICULOS DE LA EMPRESA

CONTRATOS DE MANTENIMIENTO
(instalaciones industriales, extintores,
residuos, etc.)

MEDIOS DE EXTINCION DE
INCENDIOS Y EVACUACIÓN
 Manuales (extintores, equipos de
manguera, etc.)

 Fijos (rociadores, instalaciones de

alarma, alumbrado de emergencia,...)
(indicar número y tipo)

Fecha Firmado por la empresa (Nombre y

cargo)
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FICHA 3.
DATOS DE LOS PUESTOS DE TRABAJO
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FICHA 3. DATOS DE LOS PUESTOS DE TRABAJO

Denominación del Puesto de Trabajo
Sección, Instalación o Proceso
Descripción de las tareas realizadas

Duración y Frecuencia de las Tareas .

Nº Trabajadores asignados por turno MAÑANA: TARDE: NOCHE:
Maquinaria y equipos utilizados

Herramientas manuales y eléctricas

Materiales utilizados:
(tipo, tamaño y peso)
Medios Mecánicos de Carga que utiliza,
habitual o esporádicamente
Carga Manual de Materiales:
(tipo, tamaño y peso)
Sustancias y Productos Químicos
empleados, habitual o esporádicamente

Medidas Preventivas Existentes

Equipos de Protección Individual

¿Están informados los trabajadores

respecto a sus riesgos específicos?
¿Están formados los trabajadores
respecto a sus riesgos específicos?

Fecha Firmado por la empresa

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(Nombre y cargo)
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FICHA 3bis.
DATOS DE MEDICIONES EN LOS PUESTOS DE
TRABAJO
 FICHA PRIMARIA DE INTERVENCION A LAS EMPRESAS

FICHA 3bis. DATOS DE MEDICIONES EN LOS PUESTOS DE TRABAJO

Equipo PUESTOS DE TRABAJO

MEDICION DE utilizado PUESTO 1 PUESTO 2 PUESTO 3

Ruido

Temperatura

Humedad

Velocidad del aire

Iluminación

Otros contaminantes

Fecha Firmado por la empresa

(Nombre y cargo)
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FICHA 4.
CUESTIONARIO DE IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
 FICHA PRIMARIA DE INTERVENCION A LAS EMPRESAS

PONDERACION DE RIESGOS/PELIGROS LABORALES

EN LOS PUESTOS DE TRABAJO

PROCESO_____________________ Identificación de Riesgos/ Peligros (marcar con SI, NO, NA)

Nº EXPUESTO : PT1 PT2 PT3 PT4 PT5 PT6 PT7 PT8 PT9 PT10 PT 11 PT 12 PT13
Condiciones de Inseguridad Industrial
1 Golpes y cortes
2 Atrapamiento
3 Trabajos en altura
4 Aparatos a presión
5 Choque contra objeto móvil
6 Choque contra objeto inmóvil
7 Caída por Superficie resbalosa
8 Proyección de Partículas/Objetos
9 Elevación y Transporte
10 Orden y Aseo
11 Ausencia de Resguardo en
maquinas
12
13
Agentes Químicos
1 Polvos
2 Gases o Vapores
3 Contacto con sustancia corrosiva
4 Exposición a sustancia nociva
5 Sustancias inflamables
6 Sustancias explosivas
7 Trabajos en espacios Confinados
8 Humos
9
Agentes Físicos
1 Poca o Ausencia de iluminación
2. Exposición a Ruido
3. Exp. Radiación Ionizante
4. Exp. Radiación no Ionizante
5. Exp. Vibración
6 Humedad
Eléctrico
1. Contacto eléctrico
2. Descargas electrostáticas
3. Instalación eléctrica defectuosa
4. Maquinas portátiles defectuosa
5. Equipos eléctricos defectuoso
6.
7.
Térmicos
1 Frió
2 Calor
3 Calor-Frío
4 Frío-Calor
 FICHA PRIMARIA DE INTERVENCION A LAS EMPRESAS

SI: SI ESTA EXPUESTO NO: NO ESTA EXPUESTO NA: NO APLICA (con relación a la actividad que realizan en el puesto de trabajo)
Nº EXPUESTO : PT1 PT2 PT3 PT4 PT5 PT6 PT7 PT8 PT9 PT10 PT11 PT12 PT13
Ergonómicos
1 Carga Física/ Desplazamiento
2 Carga Física/Esfuerzo
3 Carga Física/Posición
4
5
Biológico
1 Contactos con Agentes Biológicos
2
Psicosocial
1 Trabajos a turno o nocturno
2 Ritmo de trabajo intenso
3 Supervisión estrecha
3 Insatisfacción
TOTAL DE SI
TOTAL DE NO
TOTAL DE NA

SI: SI ESTA EXPUESTO NO: NO ESTA EXPUESTO NA: NO APLICA (con relación a la actividad que realizan
en el puesto de trabajo)

Valor De La Respuesta SI: 1 punto NO: 0 punto NA: ____

PONDERACION DEL PT Nº Trab.

Nº PT DENOMINACIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO ÁREA SECCIÓN (%) Expuestos
PT1
PT2
PT3
PT4
PT5
PT6
PT7
PT8
PT9
PT10

Nota: Aplicar la siguiente formula para obtener la Ponderación del Puesto de Trabajo en porcentaje:

Representación Porcentual: = ∑ SI*1 ___ x 100

∑ (SI + NO
 FICHA 5.
FICHA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS
 FICHA 5. FICHA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS
SECCION:       Nº TRABAJADORES
EMPRESA: PUESTO DE TRABAJO:            
Trabajadores especialmente sensibles (embarazadas, menores, etc):

EVALUACION
RIESGO CAUSA MEDIDAS PREVENTIVAS IMPLANTADAS MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS
P C R

CLAVES: P Probabilidad: B (baja), M (media), A (alta); C Consecuencias: LD (ligeramente dañino), D (dañino), ED (extremadamente dañino); R Estimación del riesgo: T (trivial), TO (tolerable), M (moderado), I (importante), IN
(intolerable)
 FICHA 6.
RELACIÓN NOMINAL DE TRABAJADORES ADSCRITOS
A LOS DIFERENTES PUESTOS DE TRABAJO
 RELACIÓN NOMINAL DE LOS DIFERENTES PUESTOS DE TRABAJO A LA EXPOSICIÓN DEL RIESGO

PROCESO:
PUESTO DE MASCULINO FEMENINO EXPUESTO A RIESGO
Nº TRABAJO
PT Seguridad
Nº % Nº % Químico Físico Eléctrico Térmico Ergonómico Biológico Psicosocial
 FICHA 7.
PLAN DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
 FICHA 7. PLAN DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
1

PUESTO DE TRABAJO:
EMPRESA:

MEDIDA PREVENTIVA PROPUESTA FECHA DE TRABAJADOR Fundamento legal o de referencia

CUMPLIMIENTO ENCARGADO

RIESGO CAUSA
 FICHA 8.
REGISTRO DE ENTREGA DE INFORMACION A LOS
TRABAJADORES DE RIESGOS LABORALES
 FICHA 8. REGISTRO DE ENTREGA DE INFORMACIÓN A LOS TRABAJADORES DE RIESGOS LABORALES

EMPRESA:
NOMBRE DEL INFORMACION ESCRITA ENTREGADA
PUESTO DE FECHA DE ENTREGA FIRMA DEL TRABAJADOR
TRABAJADOR
TRABAJO