Fármacos Utilizados em Infecção

FÁRMACOS UTILIZADOS EM INFECÇÃO
Evidências Farmacológico-Clínicas:
Lenita Wannmacher
Ricardo Kuchenbecker
Monografias:
Aline Matias de Freitas
Ana Paula Barroso Hofer
Christiane dos Santos Teixeira
Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro
Fabiana Vieira Lacerda Mendes
Frederico Fonseca Miranda
Neudo Magnano Heleodoro
Selma Rodrigues Castilho
Simone Oliveira da Rocha
Tatiana Chama Borges Luz
ANTIMICROBIANOS
MONOGRAFIAS
Aciclovir
Albendazol
Amicacina
Amoxicilina
Amoxicilina + Clavulanato de potássio
Ampicilina
Anfotericina b e sistemas de liberação de anfotericina b
Cefalotina
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ciprofloxacino
Claritromicina
Clindamicina
Cloroquina
Doxiciclina
Eritromicina
Fluconazol
Gentamicina
Imipenem + Cilastatina
Isoniazida
Mebendazol
Metronidazol
Nitrofurantoína
Oxacilina
Penicilina G benzatina
Penicilina G cristalina
Penicilina G procaína
Piperacilina + Tazobactam
Pirazinamida
Rifampicina
Sulfametoxazol + Trimetoprim
Ticarcilina
Bibliografia
FÁRMACOS ANTI-RETROVIRAIS
MONOGRAFIAS
Abacavir
Amprenavir
Didanosina
Efavirenz
Estavudina
Indinavir
Lamivudina
Lopinavir
Nelfinavir
Nevirapina
Ritonavir
Saquinavir
Zidovudina
Bibliografia
ANTIMICROBIANOS
Lenita Wannmacher
Introdução
O uso de antibióticos, tanto hospitalar quanto ambulatorial, é fortemente
influenciado por fatores culturais e econômicos, além de seguir as considerações
microbiológicas. Muitos desses fatores, a seguir discutidos, favorecem o uso abusivo e
irracional de antibióticos1.
Prevalência da doença infecciosa

Segundo a Organização Mundial da Saúde 2 , infecções causam 25% das
mortes em todo o mundo e 45%, nos países menos desenvolvidos. Dentre aquelas se
salientam tuberculose, infecções respiratórias agudas, diarréia, malária, doenças
sexualmente transmissíveis, infecções adquiridas em hospital e doenças tropicais
(Chagas, leishmaniose, filariose linfática, oncocercose, esquistossomose e
tripanosomíase). O uso de antimicrobianos para estas situações tem magnitude
calculada. Antibióticos correspondem a 12% de todas as prescrições ambulatoriais3.
Isso gera um dispêndio de 15% dos 100 bilhões de dólares gastos anualmente com
medicamentos4.
Anualmente nos Estados Unidos, há 160 milhões de prescrições escritas de
antibióticos (30 prescrições/100 pessoas/ano), correspondendo a 25 mil toneladas de
antibióticos. Cerca de 50% destinam-se a pacientes e 50% são usados em animais,
agricultura e aquacultura5.
Desconhecimento do prescritor
Um dos primeiros problemas para o prescritor é a incerteza diagnóstica (Terá o
paciente uma infecção?). O seguinte é de indicação: freqüentemente antibióticos são
usados como medicamentos sintomáticos ou indicados para processos cujos agentes
não são a eles suscetíveis. É comum o não reconhecimento de que antimicrobianos
são medicamentos específicos e, portanto, só eficazes para determinados agentes
infecciosos. O terceiro problema diz respeito à seleção de antimicrobianos. Médicos
ingleses de atenção primária e médicos de família canadenses desconheciam as
necessidades de antibióticos em rinite purulenta6 e faringite7, respectivamente (surveys
em 1997 e 1996).
Nos Estados Unidos, calcula-se que 50% dos usos são inadequados,
correspondendo a tratamento desnecessário de infecções virais, de trato respiratório
superior, bronquite e faringite8.
Problemas de prescrição também são freqüentes. Em hospitais, as decisões
são tomadas por médicos com menor experiência clínica (residentes e internos) que
se sentem pressionados por casos agudos de alta complexidade. A prioridade é evitar
o desastre nas 24 horas seguintes, alvo supostamente alcançado com o uso de
“antibióticos de amplo espectro ou a cacofonia de vários antibióticos de pequeno
espectro em associação” 1.
Além da falta de informação, o prescritor tem o desejo de satisfazer o paciente
e sofre a pressão exercida pelos fabricantes que induzem ao uso do que é mais novo
e mais caro.
Pressão dos pacientes e automedicação
As expectativas dos pacientes influenciam não só o próprio uso como a
prescrição médica. Há o desejo manifesto de receber prescrição de um medicamento
que produza cura imediata. Algumas vezes, exige-se preparação injetável. Solicitam-
se medicamentos novos, em situações em que antibióticos mais antigos ou genéricos
ou nenhum medicamento têm igual eficácia. Antibiótico é considerado como a
panacéia universal.
Os pacientes, a partir de experiências prévias, alimentam a falsa impressão de
eficácia em infecções autolimitadas, como as virais.
Fatores econômicos
A grande disponibilidade de antimicrobianos, acompanhada de publicidade
pouco judiciosa, acentua o mito da infalibilidade desses fármacos, principalmente dos
lançamentos recentes.
O investimento da indústria farmacêutica em novos compostos justifica-se pela
necessidade de criar agentes que se contraponham a germes multirresistentes. No
entanto, o uso desmedido e preferencial do que é novo rapidamente gera resistência,
limitando o arsenal terapêutico.
A prescrição de antibiótico serve para encurtar a consulta (menor possibilidade
de contágio, maior número de consultas por hora) e evitar nova consulta e realização
de culturas diagnósticas (medida econômica dos planos de saúde) 1.
Em alguns países, a prescrição de antimicrobianos surge do medo da
acusação judicial de displicência médica.
O uso irracional de antimicrobianos leva a sérias conseqüências.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos de antimicrobianos correspondem a 23% de todos os
efeitos adversos encontrados em hospital9.
Custo elevado
Gastam-se 1,3 bilhões de dólares por ano nos Estados Unidos, custo extra-
hospitalar relacionado a tratamentos dos efeitos iatrogênicos, aumento das
hospitalizações e aumento da resistência bacteriana que obriga à substituição por
medicamentos mais caros10.
Resistência bacteriana
A rápida emergência de resistência adquirida constitui preocupação mundial,
sendo objeto das mais atuais publicações sobre antimicrobianos.
Tanto a Organização Mundial da Saúde quanto a Organização Panamericana
da Saúde fazem acirradas campanhas com o fito de evitar o crescimento da
resistência bacteriana. Esta última organização criou uma rede de vigilância de
antibióticos nas Américas, detectando uso excessivo e inapropriado desses
fármacos.11
Antibióticos são os únicos medicamentos que influenciam não apenas o
paciente em tratamento, mas todo o ecossistema onde ele está inserido, com
repercussões potenciais profundas1.
Há ainda limitada evidência de que a redução de uso de antibiótico diminua a
indução de resistência. Isso aconteceu na Finlândia em 199612, onde eficiente
campanha diminuiu a resistência de estreptococos do grupo A aos macrolídeos (19%
em 1993 para 8,6% em 1996).
A pressão antibiótica – referente à relação entre extensão de uso de
antibióticos e seleção de cepas resistentes - é assunto polêmico. Discute-se se a
limitação do uso de antibióticos pode reduzir as taxas de infecção por germes
resistentes13.
Em 1992, Cohen14 fez previsões pessimistas, mas longe de serem meramente
especulativas: o uso inadequado de antibiótico em um paciente pode reduzir a eficácia
em outro paciente devido à seleção de organismos resistentes; o desenvolvimento de
futura resistência é fácil de prever por ser inevitável.
Já que há ausência de evidência direta de que o uso de uma droga em
particular cause resistência, e desde que o uso de todos os antibióticos gera
resistência, o mais prudente é evitar o uso abusivo e inapropriado desses fármacos.
Isso significa não usá-los na ausência de indicação, nem em esquema errado ou por
tempo demasiado15.
É necessário definir claramente o impacto global do problema de resistência
sobre mortalidade, morbidade e custos com a saúde16.
A contenção da resistência somente será alcançada mediante o uso racional
de antimicrobianos em medicina humana e uso não-humano. Mas medidas de
contenção nem sempre levam a menores custos, e o uso de outros antimicrobianos
pode ter impacto negativo nos desfechos clínicos.
A resistência microbiana é um problema global. Se medidas nacionais forem
tomadas em uma minoria de países, o efeito total será muito pequeno.
Face ao risco de efeitos adversos e de aumentada resistência, só se justifica o
uso de antibioticoterapia quando feito apropriadamente. Tanto na atenção clínica
individual quanto em saúde pública é necessário atentar para boas práticas de seleção
e prescrição de antimicrobianos.
Os erros mais freqüentes da quimioterapia antimicrobiana compreendem:
Tratamento de febre de etiologia desconhecida

Para controle de hipertermia, o uso de antibiótico hospitalar é comumente
realizado, incluindo a hipertermia que surge nas primeiras 24 horas de pós-operatório,
com prevalência de 10%, de resolução espontânea e motivada pelo trauma,
hipersensibilidade a medicamentos, reabsorção de hematomas etc.
Tratamento de infecção viral
Nos Estados Unidos, calcula-se que 50%-66% de todas as prescrições de
antibióticos para crianças e adultos direcionam-se a tratamento de infecção de trato
respiratório superior e bronquite, condições quase sempre de etiologia viral.
Estima-se que somente 35% dos pacientes estejam infectados com
estreptococos do grupo A.
Se isso fosse levado em conta, haveria uma economia de seis milhões de
prescrições de antibióticos. Estima-se que entre 10% e 50% das prescrições
ambulatoriais de antibióticos sejam desnecessárias.
O uso de antibióticos em infecções virais leva a aumento de resistência entre
S. pneumoniae e outros patógenos causadores de infecções na comunidade17.
Prescrição inadequada
Em pacientes hospitalizados há problemas de seleção de antimicrobianos, pois
prevalece o uso empírico, mesmo quando há solicitação de culturas e identificação da
sensibilidade do germe.
No que se refere à prescrição, a duração prolongada de tratamento foi o dado
mais chamativo em dois estudos de utilização18,19 em hospitais universitários.
Para alcançar um uso mais racional de antimicrobianos é preciso:
• Reconhecer os fatores que levam ao uso abusivo e errôneo de
antimicrobianos e detectar as barreiras existentes à implementação do uso
racional.
• Implementar estratégias, direcionadas ao prescritor e ao consumidor, que
determinem mudança de comportamento.
Criação de evidências
A racionalidade biológica do uso de antimicrobianos é sustentada por sua
eficácia in vitro, pressupondo-se que se reproduza em pacientes, até mesmo antes de
esses adquirirem uma infecção (antibioticoprofilaxia). Eficácia microbiológica
corresponde à capacidade de um antibacteriano eliminar (efeito bactericida) ou inibir a
multiplicação das bactérias (efeito bacteriostático). Medem-se essas propriedades por
métodos microbiológicos20.
Acredita-se em correlação entre eficácia em laboratório e resposta clínica. No
entanto, quer para objetivos individuais, quer para avaliação epidemiológica, eficácia
microbiológica constitui somente indicador na decisão de escolher antimicrobianos.
Pode haver maior atividade in vivo, devido à obtenção de concentrações mais
elevadas em determinados fluidos orgânicos e à presença de defesas do hospedeiro.
Menor atividade in vivo ocorre por existência de barreiras à chegada do antimicrobiano
ao sítio da infecção, acúmulo de secreções, condições variadas de pH do meio, entre
outras.
Modelos animais de infecção constituem outro aporte investigacional para
testar a atuação de antimicrobianos in vivo. Investigação de efeitos antibacterianos em
modelos de infecção nos animais de experimentação constitui indicador indireto de
atividade antimicrobiana no homem. Apesar da similitude com a infecção no homem,
diferenças de espécie não podem ser relevadas21.
Apesar dessas pesquisas, antimicrobianos não estão livres dos postulados
farmacológico-clínicos, requerendo-se sua avaliação, em condições comparadas, nos
pacientes com a doença que se quer tratar.
Assim, ensaios clínicos randomizados, metanálises e revisões sistemáticas têm
proliferado na última década, enfocando a utilidade dos antimicrobianos em diferentes
doenças infecciosas. Lamentavelmente, não há sugestão de que as evidências
construídas influenciem a prática médica21, mostrando que os profissionais não
acessam as informações baseadas em evidências22.
Na questão dos antibióticos, as evidências podem ser aplicadas de diferentes
formas, de acordo com diversificados padrões de sensibilidade e resistência locais.
Na presente publicação, encontraram-se dificuldades em construir evidências
em relação aos grupos de antimicrobianos (enfoque farmacológico) em vez de às
condições de doença (enfoque clínico). Para seguir o formato geral, cada grupo de
antibióticos deveria ser abordado em associação com as múltiplas infecções causadas
por germes a ele suscetíveis.
Assim, optou-se por fazer monografias de antimicrobianos representativos das
diversas classes desses fármacos.
Classificação
Medicamentos antimicrobianos são classificados em antibacterianos,
antifúngicos, antiprotozoários, anti-helmínticos e antivirais. Antibacterianos são
divididos em antibióticos, sintetizados por fungos, e quimioterápicos, produzidos em
laboratório. Os primeiros ainda predominam, mas freqüentemente são manipulados
quimicamente (semi-sintéticos). A denominação de antibióticos prevalece na prática
clínica diária, independentemente da origem natural ou sintética21.
O grupo escolhido para ser mais extensamente abordado é o dos anti-
retrovirais, por haver significativa mudança no que tange à construção de evidências, o
que motivou sua inclusão na última lista modelo de medicamentos essenciais da
Organização Mundial da Saúde23.
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MONOGRAFIAS
ACICLOVIR
Sinonímias
Acicloguanosina
Mecanismo de ação
É nucleosídeo acíclico, análogo de guanosina, ativo contra a maioria dos
herpes vírus. Reações enzimáticas seqüenciais convertem o pró-fármaco a forma ativa
de trifosfato que, por sua vez, inibe seletivamente a DNA polimerase viral. Necessita
da indução de enzimas virais (timidina quinases) para ser inicialmente fosforilado a
monofosfato. Assim, vírus (por exemplo, vírus Epstein-Barr) que não produzem
timidina quinases ou mutantes com deficiência dessas enzimas, não são a ele
sensíveis. Também funciona como inibidor competitivo de DNA polimerase viral ou
como falso substrato da enzima replicadora. Apresenta baixa toxicidade em função da
afinidade por moléculas virais específicas.
Indicações
Tratamento de herpes simples cutâneo, genital (inicial e recorrente) e neonatal,
encefalite e ceratoconjuntivite por herpes simples, gengivoestomatite herpética,
queratite herpética supreficial, infecções herpáticas viscerais.
Profilaxia de infecções por herpes simples em indivíduos imunodeprimidos.
Profilaxia de leucoplasia pilosa oral (vírus Epstein-Barr) em aidéticos. Síndrome
linfoproliferativa pós-transplante.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao aciclovir.
Precauções
Cautela em pacientes com disfunção neurológica, respiratória, renal ou
hepática, assim como em pacientes em uso de outros medicamentos nefrotóxicos.
Manter a produção de urina adequada durante as primeiras 2 horas após infusão
intravenosa. Sendo auxiliar no tratamento do herpes genital e não curativo, o paciente
deve abandonar a prática sexual na vigência das lesões, mesmo que já esteja em
tratamento. Pode ser tomado com alimento. Necessita reajuste de esquema em
insuficiência renal. Segurança e eficácia em crianças menores de 2 anos não foram
estabelecidas. Cuidado na administração durante a amamentação. Fator de risco
gestacional C (FDA).
Reações adversas
É geralmente bem tolerado.
> 10%:
Inflamação no local da injeção.
DE 1% A 10%:
Letargia, vertigem, convulsões, confusão, agitação, coma, cefaléia, erupção
cutânea, náusea, vômito, tremor, déficit da função renal.
< 1%:
Anemia, anorexia, alucinações, insônia, leucopenia, elevação do teste de
função do fígado, depressão mental, dor na garganta, trombocitopenia.
Em uso tópico podem ocorrer queimação local (4%), eritema leve e secura do
tegumento. Distúrbios gastrintestinais (náusea, vômito, diarréia, epigastralgia), cefaléia
(13%), erupção cutânea e dificuldades respiratórias surgem na administração oral.
Disfunção renal devido a nefropatia cristalina pode ocorrer com administração
intravenosa de altas doses, em estados de desidratação ou quando há doença renal
subjacente. Os raros efeitos no SNC incluem encefalopatia, tremores, alucinações,
confusão, letargia, convulsões e coma. Também estão descritas erupção cutânea e
urticária. Devido ao pH elevado da solução, a administração intravenosa pode causar
flebite e inflamação nos sítios de administração (14%), se houver extravasamento.
Interações medicamentosas
Aumentam o efeito do aciclovir: probenecida (a biodisponibilidade e a meia-vida
plasmática terminal do aciclovir podem estar aumentadas e a depuração renal pode
estar diminuída), zidovudina (pode ocorrer letargia e sonolência severa).
Aciclovir diminui a eliminação de metotrexato, aumentando sua toxicidade.
Farmacocinética
Tem biodisponibilidade oral de 15-30%. Alimentos não afetam a absorção.
Distribui-se ao SNC, rins, pulmões, fígado, baço, músculos, útero, vagina e fluido
cérebro-espinhal. Ligação a proteínas plasmáticas menor que 30%. Pequena
quantidade do fármaco é metabolizada pelo fígado. Sua meia-vida é de 4 horas para
neonatos; 2-3 horas para crianças de 1 a 12 anos; 3 horas para adultos. Após dose
oral, o tempo para atingir o pico sérico é de 1,5 a 2 horas e após dose intravenosa é
de 1 hora. Excreta-se pelo rim, 30 a 90% da dose como fármaco não modificado.
Hemodiálise remove aproximadamente 60% da dose.
Prescrição / Cuidados de administração

Via mucocutânea
Lesões mucocutâneas periorais

5 aplicações ao dia, com quantidades que recubram a lesão, por 5-10 dias. Há
maior eficácia quando usado precocemente, antes da erupção das vesículas,
prolongando-se o tratamento até que se tornem crostosas.
Via oral
Gengivoestomatite herpética aguda
CRIANÇAS >2 ANOS E ADULTOS:

200 mg, 5 vezes ao dia, por 5 dias.
CRIANÇAS <2 ANOS:

100 mg, 5 vezes ao dia, por 5 dias.
Episódio inicial de herpes genital
200 mg, 5 vezes ao dia, por 10 dias. Ou 400 mg, 3 vezes ao dia, por 7-10 dias.
Herpes genital recorrente
200 mg, 5 vezes ao dia, por 5 dias. Ou 400 mg, 3 vezes ao dia, por 5 dias.
Tratamento supressivo em recidivas freqüentes (6 ou mais por ano)
200 mg, 3 vezes ao dia, por 6 a 24 meses. Um regime alternativo é de 400 mg,
2 vezes ao dia, por até 12 meses, seguido de reavaliação (reavaliar freqüência e
severidade da infecção após 1 ano, para decidir sobre a necessidade de continuidade
da terapia).
Leucoplasia pilosa oral (EBV)
Tratamento: 400 mg, a cada 8 horas, por 5-7 dias.
Prevenção de recorrência: 200 mg, a cada 8 horas.
Via intravenosa
Herpes neonatal
10 mg/kg, a cada 8 horas, por 5-10 dias.
Encefalite herpética
ADULTOS:
10 mg/kg, a cada 8 horas, por 10 dias.
CRIANÇAS (>6 MESES):

500 mg/m2, a cada 8 horas, por 10 dias.
Infecções herpéticas generalizadas
5-10 mg/kg, a cada 8 horas, por 5-10 dias.
Evitar a administração de injeção intravenosa em bolus ou rápida,
intramuscular ou subcutânea. Deve-se administrar apenas por infusão intravenosa,
durante pelo menos 1 hora, para prevenir dano tubular renal.
Ajuste de dose
DCE entre 25 a 50 mL/minuto: administrar a dose intravenosa a cada 12 horas
DCE entre 10 a 25 mL/minuto: administrar a dose intravenosa a cada 24 horas
e a dose oral a cada 8 horas
DCE <10 mL/minuto: administrar a dose intravenosa a cada 24 horas e a dose
oral a cada 12 horas
Hemodiálise: 50 a 100% da dose é dializável. Portanto, administrar dose após
cada diálise; a dose para diálise peritoneal ou hemofiltração contínua arteriovenosa ou
venovenosa é de 2,5 a 5 mg/kg.
Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Comprimidos: 200 mg, 400 mg, 800 mg
Comprimidos revestidos: 200 mg, 400 mg
Pomada oftálmica: 30 mg/g
Creme dermatológico: 50 mg/g
Pó liofilizado para solução injetável: 250 mg
Disponíveis no exterior:
Comprimidos dispersíveis: 200 mg, 400 mg, 800 mg
Cápsula: 200 mg
Suspensão oral: 40 mg/mL, 80 mg/mL
Pomada: 50 mg/g
Pó para injeção: 250 mg, 500 mg, 1000 mg
Injeção: 25 mg/mL, 50 mg/mL
Aspectos farmacêuticos
Apresenta-se como pó cristalino branco. Conservar comprimidos e frascos-
ampolas antes da reconstituição à temperatura ambiente, entre 15 e 30ºC, em
recipientes bem fechados e ao abrigo da luz. Depois da reconstitução com água para
injeção (não usar água bacteriostática para injeção contendo parabenos ou álcool
benzílico), as soluções com concentração de 50 mg/mL conservam sua atividade por
12 horas à temperatura ambiente, entre 15 e 30ºC. Depois da dissolução posterior
com soluções-padrão que contenham eletrólitos e glicose para infusão intravenosa, as
soluções de concentração máxima de 7 mg/mL conservam sua atividade durante 24
horas à temperatura ambiente, entre 15 e 30 ºC. A refrigeração das soluções
reconstituídas pode originar precipitados que se redissolvem à temperatura ambiente.
Preparação da forma farmacêutica injetável: a solução inicial para infusão
intravenosa é preparada pela adição de 5 mL de água para injeção estéril ao frasco-
ampola de 250 mg, obtendo-se uma solução de concentração 50 mg/mL. Para
assegurar que houve completa dissolução, agitar bem o frasco-ampola até que a
solução esteja clara. A solução resultante deve ser diluída posteriormente até 35 mL
com um solvente apropriado (soluções-padrão que contenham eletrólitos e glicose).
São recomendadas concentrações finais iguais ou inferiores a 7 mg/mL.
Concentrações maiores (p. ex. 10 mg/mL) podem ocasionar flebite ou inflamação no
ponto de injeção, se houver extravasamento acidental.
ALBENDAZOL
Mecanismo de Ação
É um derivado carbamato benzimidazólico com atividade anti-helmíntica.
Provoca alterações degenerativas nas células do parasita por ligação aos sítios de
tubulina sensíveis a colchicina, ocasionando inibição da polimerização ou junção nos
microtúbulos. A perda dos microtúbulos citoplasmáticos prejudica a captação de
glicose da larva e dos estágios adultos do verme, levando à depleção dos estoques de
glicogênio. Mudanças degenerativas em retículo endoplasmático e mitocôndrias e
subseqüente liberação de lisozimas resultam na diminuição da produção de adenosina
trifosfato (ATP), que fornece a energia necessária à sobrevivência do parasita. Com a
diminuição da produção de energia, o parasita fica imobilizado e, conseqüentemente,
morre. De forma secundária, albendazol ainda inibe a fumarato redutase, na presença
de pequenas quantidades da forma reduzida da nicotinamida adenina dinucleotídeo
(NADH), sendo esta a coenzima envolvida em muitos processos de reação de
oxidação e redução que ocorrem na célula.
Indicações
Tratamento de cestoidiase, cisticercose e equinococose em doses
relativamente altas. Tratamento de ascaridíase, enterobíase, triquiuríase,
estrongiloidíase, ancilostomíase e necatoríase, pela facilidade de dose única.
Tratamento de capilaríase, gnatostomíase e tricostrongiloidíase. É ainda eficaz no
combate de larva migrans cutânea, toxocaríase e triquinose. Tratamento de filariose
em combinação com outros anti-helmínticos.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao fármaco ou aos componentes da formulação. Gravidez.
Crianças com menos de dois anos.
Precauções
O albendazol é teratogênico em animais. Pacientes que recebem altas doses,
como no tratamento de equinococosis, devem ter a função hepática monitorada. Pode
agravar lesões retinianas já existentes em pacientes com neurocisticercose. Elevações
importantes das transaminases exigem suspensão do fármaco. Fator de risco para a
gestação C (FDA).
Reações adversas
REAÇÕES ADVERSAS SEM RELATO DE INCIDÊNCIA:
É bem tolerado pelo organismo. Em alguns estudos, pacientes que receberam
albendazol para tratamento de Echinococcus granulosus tiveram aumento dos níveis
de transaminases, redução do número de leucócitos, dor abdominal e outros sintomas
gastrintestinais, cefaléia, febre, fadiga, alergia, alopécia, depressão da medula óssea,
hipersensibilidade. Todas as reações tiveram incidência inferior a 5%.
A administração conjunta com dexametasona, praziquantel, cimetidina,
carbamazepina, rifampicina, fenobarbital e fenitoína aumenta metabolização e a
concentração plasmática de metabólito ativo. Albendazol aumenta o metabolismo de
teofilina.
Farmacocinética
É fracamente absorvido pelo trato gastrintestinal (< 5%). A absorção oral
aumenta com a ingestão de alimentos gordurosos. O pico plasmático é atingido em 2
horas. É bem distribuído ao SNC e penetra nos cistos hidáticos. A taxa de ligação
protéica é de 70%. Sofre extenso metabolismo de primeira passagem. Seu principal
metabólito ativo possui meia-vida de aproximadamente 8,5 horas. A eliminação é feita
predominantemente pela bile, Excreta-se na urina em forma ativa e como metabólitos
inativos. A meia-vida é de 8-12 horas.
Prescrição/Cuidados de administração
Via oral
Equinococose
> 60 kg: 400 mg, duas vezes ao dia, junto às refeições, por 28 dias.
< 60 kg: 15 mg/kg/dia, divididos em duas tomadas, junto às refeições, por três
ciclos de 28 dias de tratamento, a intervalos de 14 dias sem medicação. Dose máxima:
800 mg/dia.
Neurocisticercose
> 60 kg: 400 mg, duas vezes ao dia, por 8 a 30 dias.
< 60 kg: 15 mg/kg/dia, divididos em duas tomadas, junto às refeições, por 8 a
30 dias. Administrar junto anticonvulsivante e corticóide na primeira semana.
Ascaridíase, enterobíase, tricuríase, ancilostomíase e necaturos:
400 mg, em dose única para adultos e crianças acima de 2 anos.
Estrongiloidíase
400 mg, por 3 dias; a dose pode ser repetida após duas a três semanas.
Comprimidos mastigáveis: 200 mg, 400 mg
Comprimido: 200 mg
Comprimido revestido: 200 mg
Apresenta-se como pó branco a fracamente amarelado, praticamente insolúvel
em água e álcool. É livremente solúvel em anidrido fórmico, éter e diclorometano.
Deve ser protegido da luz e armazenado em temperatura entre 15 a 30 ºC. No Brasil,
os excipientes utilizados na formulação dos comprimidos são: lactose, amido de milho,
polivinilpirrolidona, laurilsulfato de sódio, amidoglicolato de sódio, celulose
microcristalina, sacarina sódica, estearato de magnésio, hidroxipropilmetilcelulose,
propilenoglicol, corante amarelo FDC nº 6, essências de baunilha, laranja e maracujá.
A suspensão oral possui glicerina, carboximetilcelulose sódica, silicato de alumínio e
magnésio, monolaurato de sorbitano, polissorbato 80, sorbato de potássio, ácido
benzóico, ácido ascórbico, dimetilpolisiloxano, sabores de banana e manga, sacarinato
de sódio e água desmineralizada.
AMICACINA
Mecanismo de ação
É um antibiótico aminoglicosídeo, bactericida, semi-sintético, derivado da
canamicina, utilizado sob forma de sulfato. Atua por meio de ligação específica na
subunidade 30S do ribossomo bacteriano, levando a reconhecimento ou alinhamento
falhos em relação ao RNA mensageiro e provavelmente ao RNA transportador no
início da formação da cadeia peptídica. A leitura falsa do RNA mensageiro na região
de reconhecimento do ribossomo resulta na incorporação do aminoácido incorreto ao
peptídeo. Os ribossomos assim afetados são liberados e estão aptos a reiniciar o
processo, o que leva a aumento na proporção de cadeias peptídicas não funcionais.
Indicações
Está indicada para tratamento de infecções causadas por grande número de
bactérias Gram negativas, incluindo Pseudomonas sp., E. Coli, Proteus sp., Klebsiella
sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Providencia sp., Acinetobacter sp. e Citrobacter
freundii. Possui também atividade, in vitro, contra estafilococos resistentes a penicilina
e meticilina. Quando associada a agentes cefalosporínicos e penicilínicos, aumenta
sua eficácia contra Pseudomonas.
A concentração inibitória mínima varia de 15 a 25 mcg/mL para a maioria dos
microrganismos sensíveis.
Estudos clínicos têm demonstrado que sulfato de amicacina tem sido efetivo no
tratamento de septicemia, incluindo sepse neonatal, bem como em infecções graves
de tratos respiratório e urinário, ossos e articulações, sistema nervoso central
(incluindo meningite), pele e tecidos moles, queimaduras e intra-abdominais (incluindo
peritonite) e pós-operatórias (incluindo cirurgias vasculares). Amicacina também se
mostra eficaz no tratamento de infecções causadas por microrganismos resistentes a
gentamicina e/ou tobramicina, particularmente Proteus rettgeri, Providencia stuartii,
Serratia marcescens e Pseudomonas aeruginosa. A decisão de continuar a terapia
com amicacina deve ser baseada em resultados dos testes de sensibilidade,
gravidade da infecção e resposta do paciente.
Contra-indicações
Hipersensibilidade à amicacina. História de hipersensibilidade ou de reações
tóxicas graves a outros aminoglicosídeos.
Precauções
Os pacientes intolerantes a um aminoglicosídeo também podem apresentar
intolerância a outros representantes do grupo. A segurança da utilização da amicacina
após 14 dias de tratamento não está bem estabelecida. Além disso, o uso prolongado
pode acarretar resistência ao fármaco. Atravessa a placenta, podendo causar
prejuízos auditivos ao feto quando administrada a mulheres grávidas, pelo que é
categorizada como risco C para a gestação. Não há informação sobre sua excreção
no leite materno. Em crianças e neonatos, em função da imaturidade do sistema
excretor, há aumento de sua meia-vida sérica. Deve-se evitar o uso simultâneo com
agentes ototóxicos ou nefrotóxicos em função dos potenciais efeitos adversos da
amicacina. Para minimizar a irritação química nos túbulos renais, deve-se manter o
paciente bem hidratado. A hidratação deve ser aumentada caso apareçam cilindros,
leucócitos, eritrócitos ou albumina na urina. Pode ser desejável redução na dosagem
ou interrupção de tratamento ante sinais de disfunção renal, como diminuição da
depuração de creatinina e da densidade urinária e oligúria. A função renal deve ser
monitorada durante o tratamento, especialmente em pacientes idosos. Deve-se ter
cautela se houver danos renais, vestibulares ou auditivos pré-existentes. Soluções
contendo metabissulfito de sódio podem causar reações alérgicas, incluindo sintomas
do tipo anafilático com risco de vida ou episódios menos graves de asma em pessoas
suscetíveis. A prevalência da sensibilidade aos sulfitos na população é desconhecida
e provavelmente baixa, sendo observada com mais freqüência nos indivíduos
asmáticos. Amicacina deve ser utilizada com cautela em pacientes com miastenia
grave ou síndrome de Parkinson, uma vez que pode agravar a fraqueza muscular em
virtude de potencial bloqueio na junção neuromuscular.
Reações adversas
DE 1% A 10%
Toxicidade auditiva, vestibular e renal, bem como bloqueio neuromuscular.
Estes efeitos ocorrem mais freqüentemente em pacientes com problemas renais, ou
em uso de outros fármacos ototóxicos ou nefrotóxicos, ou sob tratamentos
prolongados ou com dosagem maior do que a recomendada.
Ototoxicidade -- efeitos tóxicos no oitavo par craniano podem resultar em perda
auditiva e/ou dificuldade de equilíbrio. A amicacina afeta primeiro a função auditiva. A
lesão coclear inclui perda de percepção dos sons de alta freqüência, usualmente
prévia à detecção clínica de hipoacusia. Zumbidos e vertigem podem ser indicativos
de comprometimento vestibular.
Nefrotoxicidade -- elevação de creatinina sérica, azotemia, albuminúria,
sedimento urinário alterado e oligúria têm sido notificados. As mudanças na função
renal são geralmente reversíveis com a suspensão do tratamento.
Bloqueio neuromuscular -- paralisia muscular aguda e apnéia têm sido
registradas em pacientes submetidos a medicamentos anestésicos ou outros
bloqueadores neuromusculares, fenômeno revertido com administração de sais de
cálcio.
< 1%
Em raras ocasiões têm sido notificados erupções cutâneas, urticária, dermatite
esfoliativa, alopécia, febre, dor de cabeça, parestesia, tremores, náuseas, vômitos,
eosinofilia, artralgia e fraqueza.
Aumento de nefrotoxicidade ocorre quando há concomitante administração
parenteral com cefalosporinas.
O uso simultâneo de amicacina com furosemida e carboplatina aumenta o risco
de ototoxicidade.
Indometacina intravenosa, anfotericina, vancomicina, enflurano e metoxiflurano
potenciam os efeitos tóxicos.
A neurotoxicidade aumenta em presença de agentes bloqueadores
neuromusculares despolarizantes e não despolarizantes e de antibióticos
polipeptídeos.
Farmacocinética
A absorção por via intramuscular completa-se em 4 horas, sendo o pico sérico
de 20 mcg/ml atingido até 1 hora após a administração. Após injeção via intravenosa
atinge pico sérico de 10 a 30 mcg/ml dentro de 15 a 30 minutos. Níveis tóxicos
correpondem a concentrações superiores a 35 mcg/ml. A ligação às proteínas
plasmáticas varia de 4 a 11%, e o fármaco atravessa a placenta e a barreira cérebro-
espinhal quando há inflamação das meninges. A amicacina é bem distribuída em
fluidos extra e intracelulares, podendo ser encontrada em bile, secreções brônquicas,
fluidos peritoneal e sinovial. Concentra-se nos rins, excedendo 100 mcg/ml no córtex
renal. Seu volume de distribuição é de 28 a 30% do peso corporal total, mas varia de
50 a 60% do peso corporal total de crianças. A meia vida plasmática em adultos com
função renal normal é de cerca de 2 a 3 horas. Em insuficiência renal grave e anúria
chega a 28-86 horas. A meia vida também se prolonga em recém-nascidos de baixo
peso (7-9 horas) e neonatos a termo (4-5 horas). Não sofre extensa metabolização e
excreta-se na urina através de filtração glomerular, praticamente inalterada (cerca de
90%) nas primeiras 8 horas após injeção intramuscular. O restante é excretado em 24
horas.

Vias intramuscular e intravenosa
As doses de sulfato de amicacina são expressas em função de amicacina

base. Para o cálculo da dose correta, o peso corporal deve ser levado em
consideração. Doses usuais correspondem a 3-5 mg/kg/dia, administrados a cada 8
horas (em torno de 4 meias vidas). A administração única diária de 15 mg/kg mantém
a eficácia, com menor incidência de efeitos adversos. A duração usual do tratamento é
de 7 a 10 dias. Caso seja necessário utilizar o fármaco por período superior a 10 dias,
seus níveis séricos e as funções renal, auditiva e vestibular devem ser monitorados.
Dose máxima: não deve exceder 15 mg/kg/dia.
ADULTOS:
15 mg/kg/dia, divididos em 1 a 3 administrações, isto é, 7,5 mg/kg/dose a cada
12 horas ou 5 mg/kg/dose a cada 8 horas. A mesma dose pode ser dada por injeção
intravenosa lenta, acima de 2 a 3 minutos ou por infusão durante 30 a 60 minutos. A
solução para infusão intravenosa pode ser preparada adicionando 500 mg a 100 ou
200 ml de solução diluente estéril, como solução salina a 5%, dextrose em água ou
qualquer outra solução compatível. À solução preparada não se devem adicionar
outros fármacos. Nos casos em que há risco de vida, a dosagem de amicacina pode
ser aumentada até o máximo de 500 mg a cada 8 horas.
LACTENTES E CRIANÇAS:
15 mg/kg/dia, divididos em 2 ou 3 administrações, isto é, 7,5 mg/kg/dose a
cada 12 horas ou 5 mg/Kg/dose a cada 8 horas. A dose pode ser administrada por
infusão intravenosa, mas a quantidade de diluente deve ser calculada para cada
paciente. O período de infusão pode ser de 30 a 60 minutos.
NEONATOS:
10 mg/kg/dose como dose intramuscular inicial, seguidos de 7,5 mg/kg/dose a
cada 12 horas. Caso seja utilizada a via intravenosa, recomenda-se que a infusão seja
feita por um período de 1 a 2 horas. Menores dosea devem ser dadas a recém-
nascidos pré-termo.
Ajuste de dose
A dose deve ser ajustada em insuficiência renal, levando em consideração os
valores de creatinina sérica ou da depuração da creatinina endógena. A dose usual
pode também ser mantida, alterando-se o intervalo entre administrações, de acordo
com a depuração de creatinina. O ajuste da dose é especialmente importante quando
fatores que possam aumentar o risco de toxicidade estão envolvidos (idade, dano
renal, terapia prolongada).
Sulfato de amicacina:
Solução injetável: 50 mg/mL, 125 mg/mL, 250 mg/mL
Sulfato de amicacina:
Solução injetável: 50 mg/mL, 250 mg/mL
Apresenta-se como pó cristalino, branco ou quase branco, fracamente solúvel
em água, insolúvel em álcool e acetona e levemente solúvel em álcool metílico; uma
solução a 1% tem pH entre 9,5-11,5. O peso molecular é de 585.6.
1,3g de sulfato de amicacina equivale a 1g de amicacina e não perde mais do
que 13% de seu peso na secagem. O sal é completamente solúvel em água e
praticamente insolúvel em álcool e acetona. A solução é incolor, estável à temperatura
ambiente por até dois anos. No entanto, pode escurecer para amarelo pálido, devido à
oxidação, sem, contudo a afetar a potência. Cada ml contém 250 mg de sulfato de
amicacina, 28,5 mg de citrato de sódio desidratado (1,3 mEq) e 6,6 mg de
metabissulfito de sódio em água para injetáveis, cujo pH está entre 3.5 e 5.5. A
solução é destinada para uso intramuscular ou intravenoso.
Sulfato de amicacina é estável por 24 horas à temperatura ambiente em
concentrações que variam de 0,25 a 5 mg/ml nas seguintes soluções injetáveis: 5% de
dextrose, 5% de dextrose e 0,2% de cloreto de sódio, 5% de dextrose e 0,45% de
cloreto de sódio, 0,9% de cloreto de sódio e em ringer lactato. A solução não deve ser
misturada a outros fármacos, principalmente penicilinas que apresentam
incompatibilidade medicamentosa com aminoglicosídeos. Antes da administração
deve-se inspecionar visualmente a solução para verificar a existência de partículas.
AMOXICILINA
Sinonímia
Amoxicilina triidratada, p-hidroxiampicilina
Mecanismo de ação
Pertence ao grupo das penicilinas, tem a estrutura betalactâmica comum,
detentora da atividade antibacteriana. O anel betalactâmico confere afinidade por
enzimas - transpeptidases e carboxipeptidases, reconhecidas como proteínas
ligadoras de penicilinas (PLPs) - que realizam a ligação de peptidoglicanos, último
passo da síntese da parede bacteriana. Há acilação da enzima D-alanil-D-alanina
transpeptidase, interrompendo a síntese e, conseqüentemente, a formação adequada
da parede bacteriana, organela de resistência contra variações osmolares. A parede
malformada ocasiona lise da bactéria (ação bactericida) em meios de menor
osmolaridade, como são, em geral, os fluidos orgânicos. Inibição de PLPs também
libera autolisinas que destroem a parede já existente. Seu espectro abrange muitas
bactérias aeróbias Gram negativas, como enterobacteriáceas. O desenvolvimento de
resistência, devido a uso intenso e continuado, diminuiu acentuadamente a eficácia
inicial. É destruída por betalactamases.
Indicações
Infecções causadas por cepas suscetíveis dos seguintes microrganismos:
Gram negativos: H. influenzae, E. coli, P. mirabilis e N. gonorrhoeae.
Gram-positivos: estreptococos (incluindo S. faecalis), S. pneumoniae) e
estafilococos não produtores de betalactamases. As bactérias Gram positivas
apresentam Concentração Mínima Inibitória (MIC) = 1,5 micrograma/mL ou menos.
Indica-se amoxicilina em infecções urinárias (alta concentração renal e urinária
suplanta MICs elevados) e infecções não graves por Haemophilus influenzae. É
alternativa em febre tifóide e gastrenterite por Shigella. A atividade sobre Haemophilus
não é acentuadamente superior à da penicilina G in vitro, mas maiores níveis obtidos
em alguns sítios, como ouvido médio, justificam que se dê preferência à amoxicilina
em infecções causadas por esse germe. É a primeira escolha na profilaxia de
endocardite bacteriana em pacientes de risco, submetidos a processos cruentos. É
usado em combinação com claritromicina e omeprazol na erradicação de H. pylori em
pacientes com úlcera péptica.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a amoxicilina, penicilinas ou algum outro componente da
formulação.
Precauções
A obtenção de história prévia de alergia às penicilinas é a melhor maneira de
prevenir novas reações, evitando-se emprego de qualquer penicilina em pacientes
com risco definido ou suspeito dessa reação adversa. Testes de hipersensibilidade só
estão indicados nas raras ocasiões em que a penicilina é insubstituível. Podem
detectar predisposição à alergia intermediada por IgE, mas não antecipam a
ocorrência de manifestações de hipersensibilidade tardia. Categoria de risco na
gestação B (FDA). É excretada no leite materno em baixas concentrações, podendo
causar diarréia, candidíase ou resposta alérgica no lactente. A dose das crianças não
deve exceder a dose máxima dos adultos. É necessário reajuste de doses em
insuficiência renal. Em pacientes com mononucleose infecciosa pode ocorrer erupção
cutânea durante o tratamento.
Emprego de amoxicilina em situações que têm benzilpenicilina como primeira
escolha é hábito difundido devido à comodidade da via oral. Trata-se de conduta
questionável, pois a eficácia microbiológica é geralmente menor, e alguns efeitos
adversos tendem a ser mais freqüentes.
Reações adversas
Baixa toxicidade, decorrente de sua atuação sobre organela (parede celular)
exclusiva das bactérias. Alergia medicamentosa classificada em tipo I (reações
imediatas e aceleradas, como urticária, edema de glote, edema angioneurótico,
broncoespasmo e anafilaxia), tipo II (reações citotóxicas, como anemia hemolítica,
nefrite e neutropenia), tipo III (doenças de complexos imunes, como doença do soro e
febre), tipo IV (hipersensibilidade celular retardada, como dermatite de contacto) e tipo
V (idiopáticas, como erupções maculopapulares, dermatite exfoliativa e reação de
Stevens-Johnson). Podem ocorrer diarréia e superinfecção.
DE 1% A 10%
Febre, urticária, erupção cutânea, reações alérgicas (incluem doença do soro,
erupção cutânea, angioedema, broncoespasmo, hipotensão etc).
< 1%
Ansiedade, confusão, depressão (com grandes doses ou pacientes com
disfunção renal), alucinações, nefrite intersticial, icterícia, leucopenia, náusea,
neutropenia, convulsões, trombocitopenia, vômitos.
Diminuição de efeito: Não associar a cefoxitina, potente indutor de
betalactamases.
Aumento de efeito: probenecida bloqueia a secreção tubular renal da penicilina,
impedindo sua rápida excreção. A dose de 1 g por via oral duplica os níveis séricos
desse antibiótico. Deve ser ingerida uma hora antes da administração da penicilina. Há
sinergia com ácido clavulânico, inibidor da betalactamase, com ampliação do espectro
antimicrobiano.
Alopurinol tem potencial aditivo para erupção cutânea causada por amoxicilina.
Amoxicilina interfere com a eficácia de anticoncepcionais hormonais orais.
Farmacocinética
Tem absorção digestiva rápida e quase completa, não influenciada pela
presença de alimentos no estômago. Induz rapidamente níveis teciduais elevados. Os
picos séricos são de 1 e 2 horas para formulações líquidas e sólidas, respectivamente.
Uma hora após administração de dose única de 400 mg (comprimido mastigável ou
suspensão), o pico sérico varia entre 5 a 6 microgramas/mL. Difunde-se bem aos
tecidos e fluidos orgânicos, com exceção do líquor, a não ser que haja meninges
inflamadas. Ligação a proteínas de 17% a 20%. Volume de distribuição de 0,26 a 0,31
L/kg. Excreta-se na urina (80% em forma não modificada), onde se encontra em
concentrações mais altas que as plasmáticas. Sua meia-vida é de 1-2 horas. Em
neonatos a meia-vida é de 3,7 horas.

Via oral
Infecções do ouvido, nariz e garganta; infecções da pele e tecidos moles;

infecções do trato geniturinário
ADULTOS:
Leve a moderada: 500 mg a cada 12 horas ou 250 mg a cada 8 horas.
Grave: 875 mg a cada 12 horas ou 500 mg a cada 8 horas.
Infecções do trato respiratório inferior
ADULTOS:
Leve a moderada: 875 mg a cada 12 horas
Grave: 500 mg a cada 8 horas
CRIANÇAS:
Leve a moderada: 45 mg/kg/dia, divididos a cada 12 horas.
Grave: 40 mg/kg/dia, divididos a cada 8 horas.
Gonorréia aguda sem complicação; infecções anogenitais; infecções uretrais
ADULTOS:
3 g como dose única
Profilaxia de endocardite bacteriana
ADULTOS:
dose única de 2 g, uma hora antes do procedimento.
Erradicação de Helicobacter pylori
ADULTOS:
Terapia tripla: 1 g, duas vezes ao dia, durante 10 dias, com claritromicina 500
mg, e omeprazol 20 mg, a cada 12 horas.
Amígdalite-faringite
ADULTOS:
250 mg, a cada 8 horas, durante 10 dias.
CRIANÇAS:
50 mg/kg/dia, divididos em 2 doses, durante 6 dias.
Sinusite
ADULTOS:
500 mg, a cada 8 horas, por 14 dias
CRIANÇAS:
80 a 90 mg/kg/dia, divididos em duas ou três doses (até o máximo de 3 g/dia).
Fibrose cística
ADULTOS:
Uso crônico de 500 mg a cada 8 horas.
CRIANÇAS:
20 a 40 mg/kg, a cada 8 horas, cronicamente.
Bacteriúria gestacional
ADULTOS:
3 g, em duas doses, a intervalo de 12 horas.
Bronquite crônica, exacerbações agudas
ADULTOS:
1 g, a cada 12 horas.
Infecções por chlamydia trachomatis durante a gestação
ADULTOS:
500 mg, a cada 8 horas, por 7 a 10 dias.
CRIANÇAS:
20-50 mg/kg/dia, em doses divididas a cada 8 horas.
Infecções no trato nasal; otite média; pele e estruturas da pele; infecções no
trato geniturinário
CRIANÇAS:
Leve/moderada: 25 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 12 horas.
Grave: 40 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 8 horas.
S. pneumoniae resistente ao fármaco
80 a 90 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 8 ou 12 horas. Os fatores que
identificam pacientes com alto risco de S. pneumoniae resistente ao fármaco incluem:
exposição antimicrobiana recente e pouca idade (menos que 2 anos).
Gonorréia antes da puberdade; infecções anogenitais; infecções uretrais
CRIANÇAS:
50 mg/kg, como dose única junto com 25 mg/kg de probenecida, em dose
única, uma hora antes da ingestão de amoxicilina.
Infecções do trato urinário sem complicação aguda
CRIANÇAS:
50 mg/kg (máximo de 2,5 a 3 gramas), como dose única, em crianças com 2 a
17 anos.
Profilaxia de endocardite
CRIANÇAS:
50 mg/kg, em dose única, uma hora antes de procedimento cruento.
NEONATOS:
A dose sugerida para idade gestacional menor que 32 semanas e durante a
primeira semana de vida, é de 25 mg/kg, a cada 12 horas. A dose máxima
recomendada é de 30 mg/kg por dia, fracionadas a cada 12 horas para neonatos e
crianças com idade menor ou igual a 3 meses.
Via respiratória
Amoxicilina por nebulização foi administrada em doses de 500 mg, duas vezes
ao dia, durante 4 meses, para vários pacientes com dilatação crônica dos brônquios
ou bronquíolos como seqüência de doença inflamatória ou obstrução muitas vezes
associada com produção pesada de escarro. Amoxicilina de 500 mg para uso
intravenoso (não disponível nos EUA) foi dissolvido em 5 ml de água estéril, com a
solução reconstituída administrada via nebulizador. Foram observadas reduções
significantes no escarro espurulento.
Ajuste de dose
Geralmente, não é necessário reduzir a dose, exceto nos casos de deficiência
renal grave, quando as doses devem ser intervaladas a cada 24 horas.
DCE de 10 a 30 mL/min: 250 mg ou 500 mg a cada 12 horas
DCE < 10 mL/min: 250 mg ou 500 mg a cada 24 horas
Dose em diálise: devem receber 250 ou 500 mg, durante e ao fim da diálise. A
meia vida da amoxicilina é reduzida durante hemodiálise, consequentemente
requerendo suplementação da dose. A dose de suplementação não é necessária em
diálise peritoneal.
Comprimidos: 250 mg, 500 mg, 625 mg, 875 mg, 1 g
Comprimidos solúveis: 375 mg, 500 mg, 750 mg, 1 g
Comprimidos solúveis estolados: 125 mg, 250 mg, 375 mg, 500 mg, 750
mg, 1 g
Comprimidos mastigáveis: 125 mg, 250 mg, 500 mg, 1 g
Cápsulas: 250 mg, 500 mg
Granulados: 250 mg, 500 mg
Suspensão oral: 25 mg/mL, 50 mg/mL, 100 mg/mL, 125 mg/mL, 250 mg/mL
Pó para suspensão oral: 25 mg/mL, 50 mg/mL, 100 mg/mL, 500 mg/mL
Solução injetável: 1 g/mL, 50 mg/mL
Pó para injetável: 1 g
Comprimido revestido sulcado: 875 mg
Comprimidos mastigáveis: 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg
Pó para suspensão oral: 25 mg/mL, 40 mg/mL, 50 mg/mL, 80mg/mL
Sachê: 3 g
Xarope: 25 mg/mL, 50 mg/mL
Pó para injetável: 250 mg, 500 mg, 1 g
Suspensão oral permanece estável por 7 dias à temperatura ambiente ou 14
dias, se refrigerada. Deve ser descartada 14 dias após reconstituição. Apresenta-se
como pó cristalino branco ou quase branco, pouco solúvel na água e solúvel em
soluções diluídas de álcalis e ácidos. Solução aquosa tem pH 3,5-6,0. Manter à
temperatura abaixo de 30 ºC (preferencialmente ao redor de 20 ºC) e ao abrigo do ar.
Não é necessário manter suspensão reconstituída sob refrigeração.
AMOXICILINA + CLAVULANATO DE POTÁSSIO

Lenita Wannmacher
Sinonímia
Amoxicilina + ácido clavulânico
Mecanismo de ação
Amoxicilina é penicilina semi-sintética que inibe a síntese da parede celular
bacteriana a partir da ligação a um ou mais sítios das proteínas ligadoras de
penicilinas, o que interfere com a transpeptidação, etapa final da síntese de
peptidoglicanos da parede celular bacteriana. Tem ação bactericida.
Ácido clavulânico liga-se de forma irreversível a betalactamases, inibindo essas
enzimas bacterianas que destroem a amoxicilina. Com isso, expande-se o espectro
antimicrobiano da penicilina, abrangendo bactérias antes resistentes à amoxicilina, por
produzirem betalactamases. Ácido clavulânico não possui ação antibacteriana própria,
sendo utilizada a relação clavulanato: amoxicilina de 1:4.
Indicações
Tratamento de infecções de trato respiratório inferior, otite média e sinusite
causadas por linhagens de Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis produtoras
de betalactamases. Tratamento de infecções da pele e anexos causadas por cepas de
Staphylococcus aureus produtoras de betalactamases. Tratamento de infecções do
trato urinário causadas por Escherichia coli, Klebsiella sp e Enterobacter sp.
Resistentes a outros antimicrobianos.
A combinação é também efetiva contra infecções causadas por Citrobacter sp.,
S. epidermidis, S. faecalis, e P. mirabilis.
Contra-indicações
Hipersensibilidade à amoxicilina e outras penicilinas. História de icterícia
colestática ou disfunção hepática induzidas pela associação dos fármacos. Uso
concomitante de dissulfiram.
Precauções
Em pacientes com insuficiência renal, doses ou freqüência de administração
devem ser modificadas. Alto percentual de pacientes com mononucleose infecciosa
desenvolvem rash cutâneo durante o tratamento. Avaliar a relação risco-benefício em
pacientes com antecedentes de alergia em geral (asma, eczema, urticária) e
antecedentes de colite ulcerosa. Possibilidade de sensibilidade cruzada com
cefalosporinas. Cautela em pacientes com disfunção hepática evidente. Qualquer
manifestação alérgica impõe imediata suspensão do tratamento. Pode causar colite
pseudomembranosa. A incidência de diarréia é maior do que com o uso de amoxicilina
isolada. Considerar risco de superinfecção com o uso prolongado. Categoria B de
risco para a gestação (FDA). Não há estudos bem controlados em mulheres grávidas,
entretanto o fármaco atravessa a placenta e há excreção em baixa concentração no
leite materno.
Reações adversas
DE 1% A 10%
Rash cutâneo, urticária, vaginite, náuseas, vômitos, diarréia.
< 1%
Desconforto abdominal, flatulência e dor de cabeça, eosinofilia, leucopenia,
neutropenia, trombocitose, febre, disfunção hepática transitória e icterícia colestática,
nefrotoxicidade, convulsões, vertigem.
Diminui efeito de anticoncepcionais orais. Aumenta efeitos de anticoagulantes.
Sinergia de efeito com aminoglicosídeos. Alopurinol tem potencial aditivo para
rash cutâneo.
Dissulfiram e probenecida que aumentam níveis séricos de amoxicilina.
Farmacocinética
A absorção oral é de cerca de 75% a 90%, não sendo afetada pelos alimentos.
O pico sérico é atingido entre 1 e 2 horas após a administração. Dose única de
amoxicilina 250 mg e de ácido clavulânico 125 mg produz concentrações de 4 mcg/mL
e 3 mcg/mL respectivamente. A ligação às proteínas plasmáticas é baixa, 18% para
amoxicillina e 25% para ácido clavulânico. Outros sítios de distribuição incluem bile,
tecido ósseo, mucosa brônquica, fluidos cérebro-espinhal, peritoneal e pleural,
placenta, próstata. A inflamação das meninges aumenta a quantidade de penicilina
que atravessa a barreira hematoencefálica. Aparece em pequena quantidade no leite
materno. Sofre metabolismo hepático, ainda que cerca de 50%-70% de amoxicilina e
30-40% de ácido clavulânico inalterados sejam excretados por via renal nas primeiras
seis horas (meia-vida de eliminação de 1,3 hora).

Pode ser administrado junto com alimentos. A absorção do ácido clavulânico é
aumentada quando é tomado no início das refeições.
A dose é baseada no componente amoxicilina.
Via oral
ADULTOS:
250-500 mg, cada 8 horas. Infecções graves e infecções do trato respiratório
devem ser tratadas com 500 mg a cada 8 horas ou 875 mg duas vezes ao dia.
CRIANÇAS:
20 a 40 mg/kg/dia, fracionados a cada 8 horas ou 45 mg/kg/dia, fracionados a
cada 12 horas.
Via intravenosa
ADULTOS:
1 g em bolo, 1,2 g a cada 8 horas por 2 a 3 dias, seguidos de 625 mg, por via
oral, a cada 8 horas.
CRIANÇAS:
25 mg/kg, a cada 6 horas.
Disponíveis no Brasil
Amoxicilina + Clavulanato de potássio:
Comprimidos revestidos: 250 mg + 125 mg, 500 mg + 125 mg, 875 mg +
125 mg
Comprimido mastigável: 250 mg + 62,5 mg
Suspensão oral: 25 mg/mL + 6,25 mg/mL, 40 mg/mL + 5,7 mg/mL, 50
mg/mL + 12,5 mg/mL, 80 mg/mL + 11,4 mg/mL
Pó para suspensão oral: 125 mg + 31,25 mg, 250 mg + 62,5 mg, 25 mg/mL
+ 6,25 mg/mL, 40 mg/mL + 5,7 mg/mL, 50 mg/mL + 12,5 mg/mL, 80
mg/mL + 11,4 mg/mL
Pó para Injetável: 500 mg + 100 mg, 1 g + 200 mg, 500 mg/mL + 100
mg/mL, 1000 mg/mL + 200 mg/mL
Amoxicilina + Clavulanato de potássio:
Comprimidos: 250 mg + 125 mg, 500 mg + 125 mg, 875 mg + 125 mg
Comprimidos dispersíveis: 250 mg + 125 mg
Comprimidos revestidos: 250 mg + 125 mg, 500 mg + 125 mg
Comprimido revestido e sulcado: 875 mg + 125 mg
Comprimidos mastigáveis: 125 mg + 31,25 mg, 200 mg + 28,5 mg, 250 mg
+ 62,5 mg, 400 mg + 57 mg
Suspensão oral: 25 mg/mL + 6,2 mg/mL, 40 mg/mL + 5,7 mg/mL, 50 mg/mL
+ 12,5 mg/mL, 80 mg/mL + 11,4 mg/mL
Pó para suspensão oral: 25 mg/mL + 6,2 mg/mL, 40 mg/mL + 5,7 mg/mL, 50
mg/mL + 12,5 mg/mL, 80 mg/mL + 11,4 mg/mL
Pó para injetável: 500 mg + 100 mg, 1000 mg + 200 mg
Ácido clavulânico é produzido por Streptomyces clavuligerus. Apresenta
estrutura semelhante à das penicilinas. É usado na forma de sal de potássio.
Amoxicilina apresenta-se como pó branco ou quase branco, muito
higroscópico. Muito solúvel em água, fracamente solúvel em álcool, pouco solúvel em
acetona. Uma solução a 10% tem pH entre 8,0 e 10,0. A suspensão deve ser
descartada após 10 dias de sua abertura. Deve ser conservada em geladeira durante
o uso. Armazenar em recipiente hermeticamente fechado.
AMPICILINA
Sinonímia
Ampicilina triidratada, Aminobenzilpenicilina.
Mecanismo de ação
Pertence ao grupo das penicilinas, tendo a estrutura básica comum, na qual se
destaca o anel betalactâmico, detentor da atividade antibacteriana. Esse anel confere
afinidade por enzimas - transpeptidases e carboxipeptidases, reconhecidas como
proteínas ligantes de penicilinas (PLPs) - que realizam a ligação de peptidoglicanos,
último passo da síntese da parede bacteriana. Há acilação da enzima D-alanil-D-
alanina transpeptidase, interrompendo a síntese e, conseqüentemente, a formação
adequada da parede bacteriana. A parede mal-formada ocasiona lise da bactéria em
meios de menor osmolaridade, como são, em geral, os fluidos orgânicos. Inibição de
PLPs também libera autolisinas que destroem a parede já existente. Sua ação é
portanto bactericida.
Indicações
Tratamento de infecções por organismos não produtores de betalactamases:
estreptococos, pneumococos, estafilococos, Listeria e meningococos. Seu espectro
abrange algumas cepas de bactérias aeróbias Gram negativas, como H. influenzae
(tratamento de infecções não graves), Salmonella (tratamento de febre tifóide),
Shigella, e E. coli (tratamento de gastrenterites), Enterobacter e Klebsiella.
Atualmente, indica-se ampicilina em infecções urinárias (alta concentração renal e
urinária), em exacerbações de bronquite crônica e infecções do ouvido médio.
Emprego de ampicilina em situações que têm benzilpenicilina como primeira escolha é
hábito difundido devido à comodidade da via oral. Trata-se de conduta questionável,
pois a eficácia microbiológica é geralmente menor e alguns efeitos adversos tendem a
ser mais freqüentes. O desenvolvimento de resistência, devido a uso intenso e
continuado, diminuiu acentuadamente a eficácia inicial.
Contra-indicações
Reações de hipersensibilidade imediata às penicilinas.
Precauções
A obtenção de história prévia de reação a penicilinas e cefalosporinas é a
melhor maneira de prevenir novas reações, evitando-se emprego de qualquer
penicilina em pacientes com risco definido ou suspeito dessa reação adversa. Testes
de hipersensibilidade só estão indicados nas raras ocasiões em que a penicilina é
insubstituível. Podem detectar predisposição à alergia intermediada por IgE, mas não
antecipam a ocorrência de manifestações de hipersensibilidade tardia. É necessário
reajuste de doses em insuficiência renal. Cautela em pacientes com restrições a sódio,
pois a suspensão (250 mg/5 ml) e a solução com 1 g contêm, respectivamente, 0,4 e 3
mEq de sódio. Deve ser usada com cautela em pacientes com mononucleose devido à
alta probabilidade de desenvolvimento de rash cutâneo. Categoria de risco na
gestação B (FDA).
Reações adversas
Baixa toxicidade, decorrente de sua atuação sobre a parede celular, exclusiva
das bactérias. Como as demais penicilinas, apresenta baixo risco durante a gravidez.
>10%
Dor local no sítio de injeção.
DE 1% A 10%
Rash cutâneo (devem ser diferenciados os de tipo alérgico daquele que
aparece concomitante com infecções virais, por Salmonella, por anemia linfocítica e
por aumento de níveis séricos de ácido úrico).
Diarréia, vômitos, candidíase oral e cólicas (reações gastrintestinais são mais
freqüentes com uso oral)
Reações de hipersensibilidade, compreendendo urticária, doença do soro,
angioedema, brocoespasmo, hipotensão
<1%
Anemia, leucopenia, linfopenia, eosinofilia, granulocitopenia, anemia
hemolítica, nefrite intersticial, encefalopatia, convulsões por doses altas em pacientes
com insuficiência renal, trombocitopenia e púrpura trobocitopênica.
Em relação às possíveis reações alérgicas, podem apresentar as classificadas
em tipo I (reações imediatas e aceleradas, como urticária, edema de glote, edema
angioneurótico, broncoespasmo e anafilaxia), tipo II (reações citotóxicas, como anemia
hemolítica, nefrite e neutropenia), tipo III (doenças de complexos imunes, como
doença do soro e febre), tipo IV (hipersensibilidade celular retardada, como dermatite
de contacto) e tipo V (idiopáticas, como erupções máculo-papulares, dermatite
exfoliativa e reação de Stevens-Johnson). Erupções maculopapulares são mais
comuns com ampicilina. Colite pseudomembranosa por Clostridium difficile tem sido
ocasionalmente associada a ampicilina.
Incremento de efeitos:
Probenecida bloqueia a secreção tubular renal da penicilina, impedindo sua
rápida excreção. A dose de 1 g por via oral duplica os níveis séricos desse antibiótico.
Deve ser ingerida uma hora antes da administração da penicilina. Há sinergia
farmacodinâmica com aminoglicosídeos, mas incompatibilidade medicamentosa
quando usados em mesmo equipo. Há sinergia com sulbactam, inibidor da
betalactamase, com ampliação do espectro antimicrobiano.
Aumenta a toxicidade de alopurinol.
Diminuição de efeitos:
Interfere com a eficácia de anticoncepcionais hormonais orais.
Diminui a eficácia de atenolol.
Cefoxitina, potente indutor de betalactamases, diminui a eficácia de ampicilina.
Presença de alimentos ou leite diminui a absorção da ampicilina.
Farmacocinética
Ampicilina é relativamente resistente ao suco gástrico e é moderadamente bem
absorvida depois de administração oral (biodisponibilidade oral de 50%). Como a
alimentação pode interferir com a absorção, é conveniente administrar dose oral pelo
menos 30 minutos antes da refeição ou 2 horas depois. Pico plasmático de 2-6
microgramas/ml após dose oral de 500 mg é atingido em 1 a 2 horas. Após injeção
intramuscular de 500 mg do sal sódico, o pico plasmático de 7-14 microgramas/ml é
atingido em 1 hora. Largamente distribuída pelos tecidos, concentrações terapêuticas
podem ser encontradas em fluidos ascítico, pleural e articular. Atravessa a placenta e
é secretada no leite materno. A difusão no líquor se dá apenas na vigência de
inflamação das meninges. Cerca de 28% está ligada a proteínas plasmáticas. A via de
administração afeta tanto os níveis séricos quanto os níveis na bile, onde atinge altas
concentrações; sofre metabolismo entero-hepático e parte é excretada na fezes. A
meia-vida plasmática é de 1 a 1,5 horas, podendo ser maior em idosos e neonatos.
Em insuficiência renal a meia-vida pode chegar a 7-20 horas. É metabolizada em parte
a ácido penicilóico, excretado na urina. A depuração renal ocorre por filtração
glomerular e secreção tubular (retardada pela administração concomitante de
probenecida). De 20-40% da dose oral podem vir a ser excretados na íntegra na urina,
em 6 horas (90% em 24 horas), enquanto 60-80% da dose parenteral são excretados
no mesmo período. Ampicilina é dialisável.
A cinética da ampicilina administrada em conjunto com sulbactam é bastante
semelhante àquela descrita acima.
Via oral
ADULTOS:
250-500 mg, a cada 6 horas.
50-100 mg/kg/dia, divididos a cada 6 horas. Dose máxima: 2-3 g/dia.
ADULTOS:
Intramuscular: 500 mg a 1,5g, a cada 4 ou 6 horas.
Intravenosa: 500 mg a 3 g, a cada 4 ou 6 horas.
150-250 mg/kg/dia, divididas a cada 3 ou 4 horas (septicemia/meningite). Dose
máxima: 12 g/dia.
200 mg/kg/dia, fracionados a cada 4 ou 6 horas (meningite)
100-400 mg/kg/dia, fracionados a cada 4 ou 6 horas (outras infecções). Dose
máxima: 12 g/dia
NEONATOS > 7 DIAS:

<1200 g: 50 mg/kg/dose a cada 12 horas (meningite)
25 mg/kg/dose a cada 12 horas (outras infecções)
1200-2000g: 50 mg/kg/dose a cada 8 horas (meningite)
>2000 g: 50 mg/kg/dose a cada 6 horas (meningite)
NEONATOS ≤ 7 DIAS:
≤ 2000 g: 50 mg/kg/dose a cada 12 horas (meningite)
>2000 g: 50 mg/kg/dose a cada 8 horas (meningite)
GESTANTES:
2g intraparto (ataque) e 1g, a cada 4 horas até final do trabalho de parto
(prevenção de infecção por estreptococo do grupo B no neonato).
Outras vias
Pode ser administrada por outras vias, geralmente como complemento ao

emprego sistêmico.
Intraperitonial e intrapleural: 500 mg/dia (em 5-10 ml de água p/ injeção)
Intra-articular: 500 mg/dia (5ml de água p/ injeção ou cloridrato de procaína
0,5%)
Ajuste de dose
Como a ampicilina é removida por hemodiálise (20-50%), faz-se necessário
dose após procedimento. Também removida por diálise peritonial na mesma
proporção, sugere-se 250 mg, a cada 12 horas.
Flebite pode ser diminuída por uso de soluções mais diluídas, aplicadas em
veias calibrosas. A administração intravenosa deve ser lenta, por 3-5 minutos ou por
infusão contínua. A administração intramuscular pode provocar dor e reação
inflamatória localizadas.
O uso do produto associado ao sulbactam (inibidor de betalactamases) para
tratamento de infecções por cepas resistentes, pode ser feito mediante o emprego de
doses equivalentes àquelas empregadas com ampicilina monofármaco.
Comprimidos: 5 mg, 10 mg, 20 mg, 250 mg, 500 mg, 1g
Comprimidos revestidos: 40 mg, 250 mg, 500 mg, 1 g
Solução oftálmica: 5 mg/mL
Pó para suspensão oral: 125 mg, 250 mg, 25 mg/mL, 50 mg/mL
Solução injetável: 250 mg/mL, 500 mg/mL, 1g/mL
Pó para injetável: 250 mg, 300 mg, 500 mg, 600 mg, 1000 mg, 50 mg/mL,
100 mg/mL, 166,7 mg/mL, 200 mg/mL, 333,3 mg/mL
Pó para suspensão oral: 25 mg/mL, 50 mg/mL, 100 mg/mL
Pó para injetável: 125 mg, 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g, 10 g
Geralmente administrado por via oral como triidrato ou forma anidra e por via
parenteral como sal sódico. Peso molecular da forma anidra é 403,5.
Tiidrato apresenta-se como pó cristalino branco, do qual 1,15 g equivalem a 1g
da ampicilina anidra. Ligeiramente solúvel na água. Solução aquosa 0,25% tem pH
3,5-5,5. Armazenar em frascos herméticos à temperatura máxima de 30 ºC.
Sal sódico apresenta-se como pó branco higroscópico, do qual 1,06 g
equivalem a 1g da forma anidra. Cada grama apresenta 2,7 mmol de sódio. Muito
solúvel na água. Solução 10% tem pH 8,0-10,0. Manter em recipientes bem fechados
à temperatura ambiente (15-30 ºC).
A suspensão oral é estável por 7 dias à temperatura ambiente (15-30 ºC) e por
14 dias, sob refrigeração (2-8 ºC). Quando mantidas em seringas de polipropileno para
uso oral, obedecem aos mesmos requisitos.
A estabilidade das soluções de ampicilina sódica depende de concentração,
pH, temperatura e natureza do solvente. A estabilidade decai em presença de glicose,
frutose, dextrose, dextranos, amidoidroxietílico, bicarbonato e lactato. Soluções
reconstituídas devem ser usadas em no máximo 24 horas, desde que mantidas sob
refrigeração (2-8 ºC). Jamais devem ser congeladas.
Soluções diluídas devem ser usadas preferencialmente dentro de 1 hora, mas
os parâmetros de estabilidade variam dependendo do processo de fabricação
empregado (recomenda-se seguir instruções do produtor). Soluções para infusões
intravenosas são mais estáveis quando se emprega NaCl 0,9% como diluente. Duram
8 horas à temperatura ambiente (15-30 ºC) e 2 dias sob refrigeração (2-8 ºC). As
concentrações não devem exceder 30 mg/ml, pois a velocidade de degradação é
proporcional à concentração. Congelamento das soluções é controverso e não pode
ser recomendado.
ANFOTERICINA B E SISTEMAS DE LIBERAÇÃO DE

ANFOTERICINA B
Sinonímia
Desoxicolato de anfotericina ou anfotericina B desoxicolato (anfotericina B
convencional). Sistemas de liberação de anfotericina B alternativos: Anfotericina B
complexo lipídico, Anfotericina B lipossomal, Anfotericina B dispersão coloidal
(complexo com sulfato de colesterila)
Mecanismo de ação
Anfotericina B é um antifúngico poliênico, obtido de culturas do Streptomyces
nodosus, que se liga ao ergosterol, alterando a permeabilidade da membrana celular e
causando perda de componentes celulares, com subseqüente morte da célula. Tanto a
anfotericina B desoxicolato quanto os diferentes sistemas de liberação apresentam o
mesmo mecanismo de ação.
Indicações
Anfotericina B desoxicolato
É eficaz no tratamento de infecções sistêmicas por Cryptococcus neoformans,

Candida albicans, Candida glabrata, Hystoplasma capsulatum, Coccidioides immitis,
Aspergillus fumigatus, Rhodotula sp., Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides
brasiliensis, Mucor sp., Sporothricum schenkii. Organismos suscetíveis geralmente são
mortos quando a concentração plasmática atinge 10 mcg/ml. Fungos com MIC90 < 1,0
mcg/ml são considerados altamente sensíveis. Não é efetiva nas dematofitoses
superficiais. Pode ser também empregada em meningoencefalite amebiana primária,
causada por Naegleria sp.
Anfotericina B complexo lipídico
É usada em pacientes refratários ou intolerantes à terapêutica com anfotericina

B desoxicolato.
Anfotericina B lipossomal

B desoxicolato, nos comprovadamente neutropênicos, em insuficientes renais.
Tratamento alternativo de leishmaniose visceral em pacientes imunocompetentes e
imunodeprimidos (a eficácia é maior com a repetição do tratamento).
Anfotericina B dispersão coloidal

B desoxicolato e nos que apresentam insuficiência renal.
Nota:
A segurança e a eficácia de anfotericina e seus congêneres ainda não foram
adequadamente estabelecidas em ensaios clínicos controlados na população
pediátrica, muito embora infecções fúngicas sistêmicas tenham sido tratadas com
sucesso nesses pacientes.
Faltam estudos clínicos sobre a efetividade das novas formulações de
anfotericina B. Dados comparativos sobre eficácia e segurança dos diversos sistemas
de liberação devem ser interpretados com cautela.
Contra-indicações
Hipersensibilidade à anfotericina B ou a qualquer componente das diferentes
formulações.
Precauções
Tendo em vista sua toxicidade, reserva-se anfotericina B e congêneres para
infecções graves e potencialmente fatais. Pelo risco de anafilaxia, a administração
deve ser feita em unidades com equipamentos de ressuscitação cardiopulmonar
disponíveis.
Categoria de risco para a gestação B (FDA).
Em insuficiência renal, infusões rápidas podem causar hipotensão,

hipopotassemia, arritmia, choque anafilático. Reações advindas da infusão são mais
freqüentes nas primeiras 3 horas após início. Evitar reações pulmonares separando-a
de transfusões de leucócitos em pacientes neutropênicos.
Interromper infusão em caso de desconforto respiratório. Reações agudas

advindas da infusão, com febre e calafrios, são mais freqüentes nas primeiras 2 horas
após início e nas primeiras administrações. Evitar reações pulmonares, separando-a
de transfusões de leucócitos em pacientes neutropênicos.
Evidencia menor toxicidade que a anfotericina desoxicolato; efeitos graves

podem entretanto ainda ocorrer. Interromper infusão em caso de desconforto
respiratório e não repetir. Reações agudas advindas da infusão, com febre e calafrios,
são mais freqüentes nas primeiras 2 horas após início e nas primeiras administrações.
Reações oriundas da infusão devem ser controladas com diminuição da

velocidade de infusão e/ou pré-tratamento com corticóides (cotejar com riscos de
hipopocalemia). Evitar reações pulmonares, separando-a de transfusões de leucócitos
em pacientes neutropênicos.
Reações adversas
Efeitos adversos gerais podem incluir anemia, linfocitose, trombocitopenia,
falência cardíaca congestiva, tromboflebite, parestesias (administração intratecal),
hipocalemia, hipertermia, nefrotoxicidade (80% dos pacientes tratados) que inclui
azotemia, hipostenúria, acidose tubular renal, nefrocalcinose, diminuição da depuração
de creatinina e alteração do sedimento urinário (hematúria, piúria e albuminúria).
Falência renal irreversível ocorre com administração de doses altas.
Ainda pode determinar hepatotoxicidade, toxicidade pulmonar, reações
eritematosas e anafilaxia.
>10%
Febre, calafrios, dor generalizada, mal-estar; hipocalemia e hipomagnesemia;
anemia, anorexia e nefrotoxicidade.
DE 1% A 10%
Hipotensão, hipertensão, rubor; delírio, aracnoidite, dor nas terminações
nervosas lombares, vômitos e náuseas, retenção urinária, leucocitose, tromboflebite,
parestesia, acidose tubular renal e falência renal.
<1%
Falência hepática aguda, agranulocitose, anúria, supressão medular, parada
cardíaca, distúrbios de coagulação, dispnéia, perda de audição, convulsão,
leucopenia, rash, trombocitopenia, perturbação visual.
>10%
Febre e calafrios, aumento da creatinina sérica.
DE 1% A 10%
Hipotensão, parada cardíaca, cefaléia, dor generalizada, bilirrubinemia,
hipocalemia, acidose metabólica, dor abdominal, náusea, vômito, diarréia, hemorragia
digestiva, falência renal, falência respiratória, pneumonia, dispnéia, rash.
>10%
Febre e calafrios, aumento da creatinina sérica, falência múltipla de órgãos.
DE 1% A 10%
Hipotensão, parada cardíaca, cefaléia, dor generalizada, bilirrubinemia,
hipocalemia, acidose metabólica, dor abdominal, náusea, vômito, diarréia, hemorragia
digestiva, falência renal, falência respiratória, pneumonia, dispnéia, rash.
>10%
Febre e calafrios.
DE 1% A 10%
Hipotensão, taquicardia, cefaléia, hipocalemia, hipomagnesemia, dor
abdominal, náusea, diarréia, trombocitopenia, aumento da creatinina sérica, rigidez
muscular, tetania, aumento de transaminases e bilirrubina séricas, dispnéia, rash.
Efeito nefrotóxico aumentado com aminoglicosídeos, ciclosporina e outros
fármacos nefrotóxicos. Corticosteróides e corticotrofina podem potencializar riscos de
hipocalemia. Esta, por sua vez, pode potencializar toxicidade de digitálicos e
neurobloqueadores. Pode ocorrer antagonismo com antifúngicos azólicos como
cetoconazol e miconazol. Toxicidade pulmonar pode ocorrer pela administração
concomitante com transfusão de elementos da série branca.
Farmacocinética
A absorção oral é pobre (cerca de 9% da dose). Atinge concentração

plasmática de 0,5 a 2 mcg/ml. Concentrações plasmáticas de 3 a 10 mcg/ml podem
ser tóxicas. A distribuição é pequena (67% da concentração plasmática) em humor
aquoso, SNC (não importando se há ou não inflamação nas meninges), líquidos
amniótico, pericárdico, pleural e sinovial. A distribuição na placenta é de 0,2 mcg/ml.
Encontra-se em 90% ligada às proteínas plasmáticas. Tem meia-vida bifásica: inicial
de 15-48 horas e terminal de 15 dias. Atinge o pico de concentração cerca de 1 hora
após o final da infusão. 2 a 5% da dose são eliminados sob forma ativa na urina,
sendo 40% eliminados ao longo de 7 dias. Não há dados sobre concentrações no leite
materno; a segurança no aleitamento é desconhecida. Pode ser detectada na urina até
sete semanas após última dose. É necessário ajuste em caso de insuficiência renal
causada pelo fármaco: diminuir a dose em 50% ou administrá-la em dias alternados.
Não é necessário ajuste em diálise, pois é pobremente removida durante o
procedimento.
O volume de distribuição se amplia com o aumento do número de doses

(refletindo distribuição crescente no tecidos). A meia-vida é de aproximadamente 24
horas. A depuração renal é também proporcional ao aumento do número de doses:
400 ml/kg/h na dose de 5mg/kg/dia. Ajuste de dose não é necessário
em caso de diálise, hemofiltração e insuficiência renal.
O volume de distribuição é de 131L/kg. A meia-vida terminal é de 174 horas.

Ajuste de dose não é necessário em diálise e insuficiência renal.
O volume de distribuição se amplia com aumento do número de doses

(refletindo distribuição crescente no tecidos). A distribuição se dá preferencialmente no
fígado. Concentrações no rim e noutros tecidos são menores do que com o
desoxicolato. A meia-vida é de 28-29 horas e aumenta também com número de doses.
Há pouco acúmulo no plasma. Os níveis séricos mais baixos ficam na faixa entre 1 e 3
mcg/ml.

Via oral
100 mg (suspensão), 4 vezes ao dia, mantendo na cavidade oral pelo maior

tempo possível antes da deglutição.
10 mg (pastilhas), 2 a 3 vezes ao dia, mantendo na cavidade oral pelo maior
tempo possível antes da deglutição.
Via intravenosa
ADULTOS:
Dose teste: 1mg/kg/dose, infundidos em 20-30 minutos.
Dose de manutenção: 0,25-1 mg/kg/dia, uma vez ao dia, infundidos em 4-6
horas.
1-1,5 mg/kg/dia, uma vez ao dia, infundidos em 4-6 horas em casos de micoses
por Aspergillus, Mucor e ficomicoses rinocerebrais (não exceder 1-1,5 mg/kg/dia).
Dose em dias alternados: 1-1,5 mg/kg
Dose acumulada (máx): 1-4 g em 4 a 12 semanas
Dose teste: 0,1 a 1mg/kg/dose, infundidos em 30-60 minutos.
Dose de manutenção: 0,25-1 mg/kg/dia, uma vez ao dia, infundidos em 2-6
horas.
Dose em dias alternados: 1-1,5 mg/kg/dose
Dose acumulada (máx): 1,5-2 g em 6 a 10 semanas
Via intratecal
ADULTOS:
25-300 mcg a cada 48 a 72 horas, aumentando de acordo com tolerância até
máximo de 1 mg.
CRIANÇAS:
25-100 mcg a cada 48 a 72 horas, aumentando de acordo com tolerância até
máximo de 500 mcg.
Via tópico
Aplicar na área afetada, 2 a 4 vezes ao dia, por 1 a 4 semanas, dependendo da

natureza e da gravidade da infecção.
Irrigação da bexiga: 50 mcg/ml instilados periodicamente ou continuamente por

5 a 10 dias ou até negativação das culturas.
A pré-medicação (30 a 60 minutos antes da dose de anfotericina) com
ibuprofeno, paracetamol com anti-histamínico ou hidrocortisona pode ser empregada
em pacientes que manifestam reações não anafiláticas agudas relacionadas à infusão,
como calafrios, febre, hipotensão, náuseas.
Flebite pode ser minimizada pela infusão lenta, de pelo menos 6 horas. Pode-
se adicionar 100 unidades de heparina por infusão para evitar flebite.
A diluição de anfotericina com emulsão lipídica a 20% para infusão intravenosa
(concentração final de 1mg/ml) parece diminuir a incidência de calafrios e
comprometimento renal; esse benefício não é entretanto universal e deve ser
empregado com cautela. As formulações desse tipo só podem ser obtidas por meio de
poderoso processo de emulsificação e sua estabilidade é controversa.
Via intravenosa
CRIANÇAS E ADULTOS:
Dose média: 2,5 a 5 mg/kg/dia como infusão única.
Via intravenosa
ADULTOS E CRIANÇAS:
Dose inicial recomendada (tratamento empírico): 3 mg/kg/dia.
Dose inicial recomendada (infecções fúngicas sistêmicas: Aspergillus, Candida,
Cryptococcus): 3 a 5 mg/kg/dia.
Dose total recomendada (leishmaniose visceral em pacientes
imunocompetentes):
12 a 30 mg/kg.
Dose total recomendada (leishmaniose visceral em pacientes
imunodeprimidos):
30 a 40 mg/kg.
Foi observada recidiva após seis meses em pacientes imunodeprimidos.
Deve ser administrada com auxílio de bomba infusora durante
aproximadamente 2 horas. O tempo pode ser diminuído caso o paciente tolere o
tratamento. A razão de infusão deve ser de 2,5 mg/kg/hora. Deve-se agitar a bolsa de
infusão ou a seringa a cada duas horas, em caso de tempo de infusão superior.
Via intravenosa
Dose média: 3 a 4 mg/kg/dia, infundidos à velocidade de 1mg/kg/hora.
Dose máxima: 7,5 mg/kg/dia
Solução injetável: 5 mg/mL
Suspensão injetável: 5 mg/mL
Pó liofilizado para injetável: 50 mg, 100 mg
Anfotericina B desoxicolato:
Creme: 30 mg/g
Loção: 30 mg/mL
Ungüento tópico: 30 mg/g
Pastilha: 10 mg
Suspensão oral: 100 mg/mL
Pó para injeção: 50 mg
Anfotericina B complexo lipídico:
Injeção: 5 mg/mL
Pó para injeção: 50 mg, 100 mg
Anfotericina B lipossomal:
Injeção: 50 mg
Anfotericina B dispersão coloidal:
Suspensão injetável: 50 mg, 100 mg
Características e cuidados de preparo
Concentração final e
Formulação Características Reconstituição Diluição
observações
Desoxicolato Pó amarelo alaranjado Água para injeção sem Glicose 5% 0,1 mg/mL
inodoro, insolúvel em água; conservantes
inativada a pH ácidos. Manter pH acima [doses 0,1 a 1,4 mg/mL só
PM=924,1 de 4,2 por cateter central
(tamponando se (segurança não
Incompatibilidade com NaCl necessário) estabelecida)]
0,9% e/ou outros fármacos
Complexo Estrutura em fita; l-α Água para injeção sem Glicose 5% 1 mg/mL
dimiristoil fosfatidilcolina (7) conservantes, agitando
lipídico 2 mg/mL (crianças e
e l-α dimiristoil por 30 seg.; filtrar por
agulha filtrante de 5 cardiopatas)
fosfatidilglicerol (3)
microns [infundir a 2,5 mg/kg/h e
Menor razão fármaco-lipídio
agitar conteúdo de 2/2h]
dentre sistemas de liberação
Lipossomal Lipossoma verdadeiro: Água para injeção sem Glicose 5% 1 a 2 mg/mL

vesículas esféricas e conservantes, agitando
fechadas com <100nm de por 30 seg.; filtrar por 0,2 a 0,5 mg/mL (crianças e
diâmetro, obtidas por agulha filtrante de 5 lactentes)
combinação de colesterol e microns [cateter deve ser lavado
fosfolipídios com glicose 5% antes da
microemulsificados em meio administração]
aquoso
Dispersão Dispersão coloidal de sulfato Água para injeção sem Glicose 5% 0,6 mg/mL infundir a 1
sódico de colesterila conservantes, agitando mg/kg/h
coloidal complexada com suavemente até
anfotericina B dissolução completa
Formas farmacêuticas e cuidados de armazenamento

Formas
Formulações Via Cuidados de armazenamento
farmacêuticas
Desoxicolato Injetável IV e Frasco-ampola fechado deve ser mantido sob
intratecal refrigeração (2-8 ºC); se mantido a temperatura
ambiente (15-30 ºC) permanece estável por 2
semanas a 1 mês.
Não é necessário proteger da luz após diluição
se administrado em 24 h. Diluição permanece
estável por 24h sob refrigeração ou por 48h a
temp. ambiente. Estável por 24h em bolsas de
PVC.
Creme Tópica Manter a temperatura ambiente (15-30 ºC) e

protegida da luz solar direta.
Loção Tópica Manter a temperatura ambiente (15-30 ºC) e

Ungüento Tópica Manter a temperatura máxima de 15 ºC e

Suspensão e pastilhas Oral Manter a temperatura ambiente (15-30 ºC) e

Complexo lipídico Injetável IV Frasco-ampola fechado deve ser mantido sob

refrigeração (2-8 ºC), protegidos da luz (manter
na embalagem secundária) e jamais congelados;
após reconstituição permanece estável por 48h a
2-8 ºC e por 6h adicionais a temperatura
ambiente (15-30 ºC). Não congelar.
Lipossomal Injetável IV Frasco-ampola fechado deve ser mantido sob
refrigeração (2-8 ºC); após reconstituição
permanece estável por 24h a 2-8 ºC. Estável por
6h após diluição com glicose 5%.
Não é necessário proteger da luz após diluição
se administrado em 24 h.
Dispersão coloidal Injetável IV Frasco-ampola fechado deve ser mantido sob

refrigeração (2-8 ºC); após reconstituição
permanece estável sob refrigeração (2-8 ºC) por
apenas 24h. Não congelar. As diluições com
glicose 5% permanecem estáveis (sem formação
de micropartículas invisíveis a olho nú) por
adicionais 24h sob refrigeração (2-8 ºC).
Proteger da luz.
CEFALOTINA
Mecanismo de ação
É cefalosporina de primeira geração, semi-sintética e bactericida. Atua por
acilação da enzima D-alanil-D-alanina transpeptidase, interrompendo a síntese e,
conseqüentemente, a formação adequada da parede celular bacteriana, estrutura de
resistência contra variações osmolares. A parede malformada ocasiona lise da
bactéria em meios de menor osmolaridade, como são, em geral, os fluídos orgânicos.
Inibição de proteínas ligantes de penicilina também libera autolisinas que destroem a
parede já existente. Apresenta boa atividade contra bactérias Gram positivas e
atividade relativamente moderada contra alguns microrganismos Gram negativos.
Cocos Gram positivos, exceto enterococos e estafilococos resistentes à meticilina, são
sensíveis. Tem boa ação contra Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus
mirabilis, porém outras enterobacteriáceas, Pseudomonas aeruginosa e Haemophilus
influenzae são resistentes. As concentrações inibitórias mínimas cocos Gram positivos
sensíveis variam de 0,1 a 1 micrograma/mL. Para bactérias Gram negativas,
concentrações de 1 a 16 microgramas/mL são usualmente necessárias.
Indicações
Tratamento de infecções de pele, tecidos moles, ossos, articulações e tratos
respiratório, genitourinário e gastrintestinal. Profilaxia antimicrobiana em
procedimentos cirúrgicos.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a cefalotina ou cefalosporinas. História de hipersensibilidade
imediata a penicilinas.
Precauções
Cautela em pacientes com reações alérgicas não imediatas às penicilinas.
Recomenda-se reduzir a dose, de acordo com a depuração da creatinina, em
pacientes com comprometimento renal. Os estados renal e hematológico devem ser
monitorados, especialmente durante terapia prolongada com altas doses. Pode causar
reação falso-positiva para os testes de glicose, quando reações de redução com cobre
são utilizadas e de proteína urinária. Resultado positivo do teste direto de Coombs
pode ocorrer durante o tratamento. Os valores para a creatinina plasmática e urinária
podem revelar-se falsamente elevados pelo método de Jaffe. O uso prolongado causa,
por vezes, superinfecções, além de colite associada ao antibiótico ou colite secundária
a Clostridium difficile. Categoria de risco para a gestação: B (FDA).
Reações adversas
DE 1% A 10%
Diarréia, náusea e vômito.
< 1%
Sangramento, dispepsia, rash eritematoso e maculopapular, dor e enduração
no local de injeção e colite pseudomembranosa.
Aminoglicosídeos podem potencializar efeitos nefrotóxicos. Diminui a resposta
imunológica à vacina contra febre tifóide, devido à sua atividade antimicrobiana contra
Salmonella typhi. Probenecida diminui sua depuração.
Farmacocinética
Administrada por via intramuscular, atinge pico plasmático em 30 a 45 minutos;
por via intravenosa, em 15 minutos. Não alcança concentrações terapêuticas no líquor.
Atravessa a placenta e quantidades pequenas da droga são encontradas no leite
humano. Liga-se em 65-80% às proteínas plasmáticas. O volume de distribuição é de
0,21 a 0,26 L/kg. Sofre biotransformação hepática, produzindo metabólito
desacetilado. Tem meia-vida de 30 a 60 minutos. Em neonatos a meia-vida é de 1,5 a
2 horas. Quando a função renal está prejudicada, a meia-vida aumenta para 3 a 18
horas. É eliminada principalmente (70%) pela urina, sendo que 50 a 75% são
excretados na forma íntegra. É dialisável.

Vias intravenosa e intramuscular
ADULTOS:
500 mg a 2 g, a cada 4 ou 6 horas.
CRIANÇAS:
75 a 125 mg/kg/dia, divididos a cada 4 ou 6 horas. Dose máxima: 10 g/dia.
NEONATOS > 7 DIAS:

< 2000 g: 20 mg a cada 8 horas.
> 2000 g: 20 mg a cada 6 horas.
NEONATOS < 7 DIAS:

< 2000 g: 20 mg a cada 12 horas.
> 2000 g: 20 mg a cada 8 horas.
Via intravenosa
Profilaxia antiinfecciosa
ADULTOS:
1 a 2 g, 20 minutos antes do procedimento; a dose é única.
No transoperatório de cirurgias prolongadas, a dose pode ser repetida a
intervalos de duas meias vidas.
Ajuste de dose
DCE entre 10 – 50 mL/minuto: intervalos de 6 a 8 horas.
DCE < 10 mL/minuto: intervalos de 12 horas.
Em hemofiltração arteriovenosa contínua é indicado administrar 1 grama a
cada 8 horas.
A dose intravenosa deve ser administrada lentamente durante 3 a 5 minutos.
Pó para injetável: 250 mg, 500 mg, 1g, 2g, 100 mg/mL, 200 mg/mL, 250
mg/mL, 1g/mL
Pó para injeção: 1 g, 2 g
Apresenta-se como pó cristalino branco e inodoro. Seu peso molecular é de
418,4. Livremente solúvel em água, cloreto de sódio 0,9% e soluções de glicose e
insolúvel na maioria dos solventes orgânicos. Deve ser armazenada em recipientes
herméticos e à temperatura ambiente, preferencialmente entre 15 e 30 oC. Solução a
25% em água tem pH entre 4,5 e 7. Cada grama do sal apresenta 2,39 mmol de sódio.
Para preparar a solução para uso intramuscular, acrescenta-se água estéril para
injeção na proporção de 4 mL para cada grama de droga. Para uso intravenoso,
adicionam-se no mínimo 10 mL de água para injeção para 1 a 2 gramas. A solução
reconstituída é estável por 12 a 24 horas à temperatura ambiente e por 96 horas sob
refrigeração. Após reconstituição, a solução pode ser diluída com soluções de glicose
5% ou cloreto de sódio 0,9%, sendo estável por 24 horas à temperatura ambiente e
por 96 horas sob refrigeração. É incompatível em solução com: amicacina,
amobarbital, bleomicina, cloreto de cálcio, gliconato de cálcio, clorpromazina,
clortetraciclina, cimetidina, citarabina, difenidramina, dopamina, doxorrubicina,
gliceptato de eritromicina, lactobionato de eritromicina, gentamicina, heparina,
hidrocortisona, lidocaína, meticilina, metilprednisolona, metoclopramida, metronidazol,
neomicina, nitroprussiato, norepinefrina, oxitetraciclina, penicilina G potássica,
penicilina G sódica, pentobarbital, fenobarbital, fenitoína, polimixina B,
proclorperazina, ranitidina, tetraciclina, aminofilina, tiopental, tobramicina, vancomicina
e nutrição parenteral total.
CEFTRIAXONA
Mecanismo de ação
É antibiótico betalactâmico, bactericida, representante das cefalosporinas de
terceira geração, cujo anel confere afinidade por enzimas - transpeptidases e
carboxipeptidases, reconhecidas como proteínas ligadoras de penicilinas (PLPs) - que
realizam a ligação de peptidoglicanos, último passo da síntese da parede bacteriana.
Inibe, por acilação, a enzima D-alanil-D-alanina transpeptidase, interrompendo a
síntese e, conseqüentemente, a formação adequada da parede bacteriana, organela
de resistência contra variações osmolares. A parede mal-formada ocasiona lise da
bactéria (ação bactericida) em meios de menor osmolaridade, como são, em geral, os
fluidos orgânicos. Inibição de PLPs também libera autolisinas que destroem a parede
já existente.
Tem grande atividade contra bacilos aeróbios Gram negativos, pois é mais
resistente às betalactamases desses germes. É menos ativa contra bactérias Gram
positivas, especialmente S. aureus e, como as demais cefalosporinas, não atinge
enterococos.
A concentração inibitória mínima (MIC-90) de ceftriaxona para S. pyogenes, S.
agalactiae e S. pneumoniae é menor que 0,07 micrograma/mL. MIC-90 para: aureus
sensível à meticilina é menor que 5 microgramas/mL; Enterobacteriaceae é menor que
8 microgramas/mL; Enterobacter cloacae é 19 microgramas/mL; Citrobacter fruendii
é11 microgramas/mL; Pseudomonas aeruginosa é de 12 a 28 microgramas/mL;
Acinetobacter sp. é de 26 a 39 microgramas/mL; Hemophilus influenzae é de 0,024
micrograma/mL; Neisseria gonorrhoeae é de 0,007 micrograma/mL; meningitidis é de
0,0016 micrograma/mL; Bacteroides fragilis é maior que 64 microgramas/mL;
Clostridium sp. é de 16 microgramas/mL; Eubacterium sp. e Fusobacterium sp. é de
128 microgramas/mL; Peptococcus sp. e Peptostreptococcus sp. - 2 e 4
microgramas/mL, respectivamente.
Indicações
Tratamento de infecções graves por bacilos multirresistentes, tais como
septicemia, meningite, celulite e pneumonia em crianças abaixo de 5 anos. É agente
de escolha em meningites por bacilos entéricos Gram negativos, as quais ocorrem em
recém-nascidos e como complicação de procedimentos neurocirúrgicos. Tem especial
indicação em infecção por S. typhi por atingir alta concentração biliar. Tem sido
recomendada em infecção gonocócica na gestante, pois tal doença associa-se a risco
de prematuridade, ruptura prematura de membranas, além de conjuntivite e
pneumonia nos recém-nascidos.
Contra-indicações
Neonatos hiperbilirrubinêmicos, particularmente prematuros. Lactentes com
menos de 6 meses. Insuficiências renal e hepática graves. Hipersensibilidade à
ceftriaxona ou outras cefalosporinas.
Precauções
Seu uso deve ser restrito para situações em que suas propriedades sejam
realmente necessárias, para evitar surgimento de resistência adquirida e para ter
adequada relação custo-benefício. A eficácia é estimada pela cessação dos sintomas
infecciosos e a negativação das culturas. Usar com cuidado em pacientes com história
de alergia à penicilina, especialmente reações mediadas pela IgE (anafilaxia, urticária).
Pode causar colite associada com antibiótico ou colite secundária a C. difficile.
Modificar a dose em pacientes com insuficiência renal grave. O uso prolongado pode
resultar em superinfecção. Não há necessidade de reajustes em idosos, insuficiência
hepática e disfunção renal moderada, porém para os pacientes com prejuízo das
funções renal e hepática, a dose diária não deve exceder 2 g. Categoria de risco para
a gestação B (FDA).
Reações adversas
DE 1% A 10%
Erupção cutânea (1,7%), diarréia (2,7%), eosinofilia (6%), trombocitose (5,1%),
leucopenia (2,1%), elevação das transaminases (3,1% a 3,3%), dor e endurecimento
no local da injeção (1%), aumento do nitrogênio e uréia sangüíneos (1,2%).
< 1%
Anemia, candidíase, arrepio, diaforese, vertigem, parageusia, febre,
enrubescimento, cefaléia, anemia hemolítica, aumento da fosfatase alcalina, aumento
da bilirrubina, aumento da creatinina, linfopenia, náusea, neutropenia, flebite,
prolongamento do tempo de protrombina, prurido, trombocitopenia, cálculo urinário,
vaginite, vômito.
Em recém-nascidos liga-se a proteínas plasmáticas e desloca a bilirrubina.
Outras reações com cefalosporinas incluem: agranulocitose, anafilaxia,
angioedema, anemia aplástica, tremor oscilatório, colestase, colite, encefalopatia,
eritema multiforme, anemia hemolítica, hemorragia, nefrite intersticial, excitabilidade
neuromuscular, pancitopenia, parestesia, colite pseudomembranosa, disfunção renal,
convulsões, reações de doença do soro, síndrome Stevens-Johnson, superinfecção,
necrose epidérmica tóxica, nefropatia tóxica.
Aumento de efeito: probenecida em altas doses diminui a excreção renal de
ceftriaxona. Furosemida e aminoglicosídeos aumentam o potencial nefrotóxico.
Ceftriaxona potencializa o efeito de anticoagulantes.
Farmacocinética
É bem absorvida por via intramuscular. Distribui-se a vesícula biliar, pulmões,
ossos, bile, fluido cérebro-espinhal. Atravessa a placenta e aparece no leite materno.
Liga-se às proteínas plasmáticas (85-95%). Tem meia-vida de 6-8 horas. Em
neonatos, a meia-vida é de 16 horas; após, até 30 dias de vida, a meia-vida é de 9
horas. Após injeção intravenosa de 1 g, o pico sérico excede 150 microgramas/mL; as
concentrações se mantêm em 9 microgramas/mL durante 24 horas. Após
administração intramuscular, pico sérico é atingido entre 1 e 2 horas. Excreta-se
primariamente por filtração glomerular (33% a 65%), mas tem excreção extra-renal
também. Crianças a eliminam mais rapidamente que os adultos.

Administração intravenosa deve durar de 2 a 4 minutos; infusão contínua não
deve ser inferior a 30 minutos.
Na administração intramuscular, a concentração não deve ultrapassar 250
mg/mL. Ceftriaxona deve ser diluída em água 1:1 e lidocaína a 1% sem epinefrina.
Sítios preferenciais são glúteo e músculo lateral da coxa.
Via intramuscular
ADULTOS:
1 a 2 g, em dose única diária ou dividida a cada 12 horas. A dose máxima é de
4 g ao dia. Geralmente, a terapia deve ser continuada por pelo menos 2 dias após a
resolução dos sintomas; a duração usual do tratamento é de 4 a 14 dias.
CRIANÇAS:
50-75 mg/kg/dia (não exceder 2 g/dia), em doses divididas a cada 12 horas.
Geralmente, a terapia deve ser continuada por pelo menos 2 dias após a resolução
dos sintomas; a duração usual do tratamento é de 4 a 14 dias.
Em gonorréia
125 ou 250 mg, em dose única.
Tratamento e profilaxia de oftalmia gonocócica
25 a 50 mg/kg, em dose única.
Meningite em crianças
Dose inicial de 100 mg/kg (não exceder 4 g), seguida de 100 mg/kg/dia (não
exceder 4 g) em dose única diária ou dividida a cada 12 horas. O tratamento dura 7 a
14 dias.
Via intravenosa
1 g de ceftriaxona em 50 mL de dextrose 5% (em água) durante 30 minutos;

doses maiores que 1 g são administradas em 100 mL de dextrose 5% durante 30
minutos.
ADULTOS:
1 a 2 g, em dose única diária ou dividida a cada 12 horas.
CRIANÇAS:
50-75 mg/kg/dia (não exceder 2 g/dia), em doses divididas a cada 12 horas.
Geralmente, a terapia deve ser continuada por pelo menos 2 dias após a resolução
dos sintomas; a duração usual do tratamento é de 4 a 14 dias.
Profilaxia de trauma penetrante
Dentro de 2 horas do trauma: 2 g , em dose única.
Ajuste de dose
É necessário reajuste de dose apenas se existe disfunção hepática e renal
concomitante, entretanto não há necessidade de reajuste quando a dose diária é
menor ou igual a 2 g. Não há necessidade de reajuste para pacientes idosos.
Hemodiálise: administrar dose após diálise.
Diálise peritoneal: administrar 750 mg a cada 12 horas.
Ceftriaxona sódica:
Pó para injetável: 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g
Ceftriaxona sódica:
Pó para injeção: 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g, 10 g
O sal sódico apresenta-se como pó cristalino branco ou amarelado,
ligeiramente higroscópico, livremente solúvel na água, pouco solúvel em álcool,
frugalmente solúvel em metanol. A solução aquosa a 10% possui pH entre 6,0-8,0. O
produto deve ser protegido de luz e ar e mantido a temperaturas abaixo de 30 ºC. A
cor da solução de ceftriaxona varia de amarelo ao âmbar, dependendo de tempo de
estocagem, concentração e diluente. Maior concentração implica em menor
estabilidade ao longo do tempo. Reconstituições com água para injeção, NaCl 0,9% ou
glicose 5%, até 100 mg/mL, são estáveis por 3 dias a 25 ºC ou 10 dias a 4 ºC.
Soluções com os mesmos diluentes, mas concentração de 250 mg/mL, apresentam-se
estáveis nas mesmas faixas de temperatura por 24 horas e 3 dias, respectivamente.
Reconstituições com lidocaína a 1% (sem vasoconstritor), em concentração de 250
mg/mL, são estáveis por 24 horas a 25 ºC e por 3 dias a 4 ºC. Aquelas a 100 mg/mL
possuem estabilidade por 10 dias a 4 ºC. Diluições em NaCl 0,9% ou glicose 5%, em
concentração entre 10-40 mg/mL, mantêm-se estáveis por 3 dias a 25 ºC ou 10 dias a
4 ºC, estocados em recipientes de PVC ou vidro. Podem ser congeladas; o
descongelamento deve ser feito à temperatura ambiente. Descartar o que não foi
utilizado. Não recongelar. Há possível incompatibilidade com soluções que contenham
cálcio ou com aminoglicosídeos, fluconazol, labetalol, vancomicina e pentamidina.
Recomenda-se não misturar a outros agentes antiinfecciosos.
CEFUROXIMA
Lenita Wannmacher
Mecanismo de ação
Inibe a síntese da parede celular de bactérias. Liga-se às proteínas ligantes de
penicilinas (PLPS), o que, por sua vez, interfere na etapa de transpeptidação de
síntese de peptidoglicanos da parede celular bacteriana. A parede malformada permite
variações osmolares na célula bacteriana, o que concorre para sua lise (em meio
hiposmolar). A inibição das PLPs também libera enzimas autolíticas que atacam a
parede já existente.
Indicações
É antibiótico usado como alternativa em infecções de trato respiratório, pele,
partes moles, ossos e articulações, otite e sinusite, causadas por germes sensíveis,
particularmente em pacientes com alergia não-imediata às penicilinas. Oferece
cobertura parcial contra bacilos Gram negativos (menos eficaz que cefalosporinas de
terceira geração), mas é especialmente eficaz contra H. influenzae produtor e não-
produtor de penicilinases. Também é ativa contra N. gonorrhoeae e pouco eficaz
contra Bacteroides fragilis. Difere das demais cefalosporinas de segunda geração por
manter, em relação às de primeira geração, boa atividade contra infecções
estafilocócicas e estreptocócicas. Não é mais recomendada para meningite por H.
influenzae porque seus níveis liquóricos são insuficientes.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao fármaco ou a qualquer das cefalosporinas.
Precauções
Em pacientes com hipersensibilidade imediata às penicilinas. Ajuste de
esquema em insuficiência renal grave. Em pacientes com história clínica de doença
do trato gastrintestinal, em especial colite. Evitar tratamento prolongado pelo risco de
superinfecção. Fator de risco para gestação B (FDA).
Reações adversas
DE 1% A 10%
Reações gastrintestinais, especialmente diarréia. Eosinofilia. Diminuição de
hematócrito e hemoglobina. Aumento de transaminases e fosfatase alcalina.
Tromboflebite local. Alteração de gosto associada à administração oral da suspensão.
<1%
Anafilaxia, angioedema, tonturas, cefaléia, convulsões, náuseas e vômitos,
colite pseudomembranosa, nefrotoxicidade (aumento de nitrogênio uréico e
creatinina), prurido, rash, eritema multiforme, vaginite, febre.
Probenecida diminui sua eliminação; furosemida e aminoglicosídeos podem
aumentar a nefrotoxicidade. Pode interferir com anticoncepcionais orais.
Farmacocinética
A absorção oral é aumentada com a ingestão de alimentos. Após absorvida, é
rapidamente distribuída pelos tecidos e líquidos orgânicos. Penetra no SNC, mesmo
na ausência de inflamação das meninges. Cruza a placenta, onde tem boa penetração
e é excretada no leite materno em quantidades muito pequenas, tornando segura sua
administração a lactantes. Liga-se em 33 a 50% às proteínas plasmáticas. Sua meia
vida de eliminação é de 60-120 minutos, aumentando consideravelmente em casos de
disfunção renal. Excreção renal como fármaco íntegro (66 a 100%), por flitração
glomerular e secreção tubular.

Via oral
ADULTOS:
250-500 mg, a cada 12 horas
A duração usual de tratamento é de 10 dias.
CRIANÇAS:
20 mg/kg/dia, a cada 12 horas. Dose máxima: 500 mg/dia
ADULTOS:
750 mg - 1,5 g/dose, a cada 8 horas. Dose máxima: 6 g/dia
CRIANÇAS:
75-150 mg/kg/dia, a cada 8 horas. Dose máxima: 6 g/dia
A via IM é dolorosa. Por isso utilizar lidocaína para reconstituição do fármaco. É

importante observar sinais de anafilaxia ou outras reações de hipersensibilidade na
primeira administração, para registro.
A infusão intravenosa deve durar de 20 a 40 minutos. Não se pode administrar
em conjunto com aminoglicosídeos.
A duração usual de tratamento é de 10 dias.
Disponível no Brasil
Cefuroxima:
Comprimidos: 125 mg, 250 mg
Granulado para suspensão: 25 mg/mL
Cefuroxima sódica:
Cefuroxima axetil:
Comprimidos revestidos: 125 mg, 250 mg, 500 mg
Pó para suspensão oral: 25 mg/mL, 50 mg/mL
Cefuroxima sódica:
Injeção: 15 mg/mL, 30 mg/mL
Pó para injeção: 250 mg, 750 mg, 1,5 g, 7,5 g
Cefuroxima axetil:
Sachê: 125 mg
Pó higroscópico branco ou creme, muito solúvel em água. Como sal sódico,
apresenta 2,4 mEq (54,2 mg) de sódio por 1g. 1,05g do sal equivale a 1g de
cefuroxima. Manter em frascos herméticos abaixo de 8 ºC.
Pode-se reconstitui-lo para administração intramuscular com lidocaína 0,5% a
1%, pois lidocaína não afeta biodisponibilidade, metabolismo ou excreção do fármaco.
A solução reconstituída em água é estável por 24 horas à temperatura ambiente (15-
30 ºC) e 48 horas sob refrigeração (2-8 ºC). Diluição com NaCl 0,9% ou glicose 5% é
estável por 24 horas à temperatura ambiente, por uma semana sob refrigeração e por
26 semanas, caso congelada. Após degelo utilizar em 24 horas.
CIPROFLOXACINO
Mecanismo de ação
A DNA girase é uma enzima responsável pela manutenção do cromossoma
bacteriano. É constituída por duas subunidades A e duas subunidades B. As primeiras
são responsáveis pela divisão de cada uma da dupla cadeia do DNA cromossômico e
reagrupamento e enrolamento da nova cadeia formada. As subunidades B introduzem
os elementos necessários à formação da nova cadeia do DNA em replicação e
mantêm o superespiralamento do DNA, num processo que é dependente de ATP.
O ciprofloxacino é uma fluoroquinolona que inibe a ação das subunidades A da
DNA-girase. Com isto, o DNA tem suas espirais “relaxadas” e passa a ocupar um
espaço maior que o contido nos limites do corpo bacteriano. Além disto, as
extremidades livres do DNA induzem a síntese descontrolada de RNA mensageiro e
de proteínas, a produção de exonucleases e a degradação cromossômica. Todos
estes fatores conduzem à morte celular. O completo mecanismo de ação ainda não é
conhecido. Assim, paradoxalmente, em concentrações mais elevadas a quinolona
tende a exercer ação somente bacteriostática, o que, possivelmente, resulta de sua
ação predominante na síntese protéica. Por outro lado, estudos mais recentes
sugerem que há inibição também da subunidade B da DNA girase e ligação direta ao
DNA cromossômico. Sua ação antibacteriana é dependente dos radicais 4-oxo e 3-
carboxílico.
Indicações
O ciprofloxacino tem atividade contra grande variedade de microrganismos
Gram-negativos e Gram-positivos. Mostra-se de quatro a oito vezes mais ativa que o
norfloxacino contra enterobactérias e Pseudomonas, principalmente P. aeruginosa
(MIC90 0,5 micrograma/ml). Entre os microrganismos Gram-positivos, tem boa
atividade contra estafilococos, incluindo Staphylococcus aureus sensíveis a oxacilina
(MIC90 1micrograma/ml)) e estafilococos coagulase negativos, mas são menos ativos
contra espécies de estreptococos, particularmente Streptococcus pneumoniae e
Enterococcus faecalis. Tem atividade mínima contra bactérias anaeróbicas, incluindo
Bacteroides fragilis e Clostridium difficile; e nenhuma atividade contra Candida
albicans. O ciprofloxacino é ativo contra bacilos Gram-negativos multirresistentes,
cepas de S aureus oxacilina-resistentes, cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a
penicilinas (MIC90 0,015 micrograma/ml) e cepas de Haemophilus influenzae (MIC90
0,015 micrograma/ml) e Moraxella catarrahalis produtoras de β -lactamase (MIC90 0,03
micrograma/ml). O ciprofloxacino é ativo contra Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium kansasii, Mycobacterium fortuitum, e Mycobacterium xenopi, mas sua
atividade quando utilizado isoladamente contra Mycobacterium avium-intracelulare é
ruim.
Está indicado para tratamento de infecções recorrentes do trato urinário,
prostatite, doenças sexualmente transmitidas, infecções de trato gastrintestinal, trato
respiratório, ósseas e articulares, pele e tecidos moles e infecções por micobactérias.
É uma alternativa na terapêutica da endocardite estafilocócica, associado com a
rifampicina. É utilizado profilaticamente para impedir infecções em pacientes com
neutropenia, diminuindo a incidência de bacteremia por bacilos Gram-negativos e para
erradicar o meningococo da orofaringe.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao ciprofloxacino ou a qualquer outra quinolona.
Precauções
Avaliar a relação risco-benefício em crianças, adolescentes menores de 18
anos, mulheres grávidas e nutrizes. Categoria de risco para a gestação C (FDA).
Cautela em pacientes epiléticos ou que tenham apresentado distúrbios do sistema
nervoso central (SNC). Possível desenvolvimento de colite pseudomembranosa. Com
relação a alimentos, o ideal é a administração do fármaco duas horas após a refeição.
É necessário reajuste de esquema de administração em insuficiência renal e em
idosos. Alterações em alguns parâmetros laboratoriais podem ocorrer quando da
administração do ciprofloxacino. O que ocorre mais comumente são elevações
reversíveis nos testes de função hepática, aumento de fosfatase alcalina, bilirrubina
sérica e transaminases. Outras mudanças ocorrem em menos de 1% dos pacientes
quando da administração do ciprofloxacino e são: elevação da gamaglutamil
transferase sérica, elevação da amilase sérica, redução da glicose sangüínea,
elevação de ácido úrico, decréscimo na hemoglobina, anemia, aumento dos monócitos
e leucocitose.
Reações adversas
DE 1% A 10%
Náuseas, diarréia, dor abdominal, cefaléia e inquietação. Reações cutâneas e
locais no sítio da administração intravenosa e eosinofilia.
< 1%
Insuficiência renal aguda, anemia, artralgia, confusão, tontura, convulsão,
tremor e alterações das enzimas hepáticas.
A administração de ciprofloxacino com antiácidos, cátions multivalentes e
sucralfato deve ser evitada, pois estes reduzem a absorção do fármaco. Antagonistas
dos receptores H2 da histamina e omeprazol parecem não exercer um efeito
significativo na biodisponibilidade do ciprofloxacino. O ciprofloxacino provoca redução
da depuração renal de teofilina e cafeína, resultando em elevação de seus níveis
séricos, manifestando-se por excitação do SNC. O ciprofloxacino tem sido associado a
elevações transitórias na creatinina sérica em pacientes recebendo ciclosporina
concomitantemente. O ciprofloxacino parece aumentar os efeitos anticoagulantes de
varfarina e seus derivados e pode intensificar a ação da glibenclamida (hipoglicemia).
A probenecida interfere na secreção tubular renal do ciprofloxacino e produz aumento
do nível sérico. A metoclopramida acelera a absorção do ciprofloxacino, fazendo com
que a concentração máxima no plasma seja atingida em menor período de tempo.
Farmacocinética
O ciprofloxacino é administrado por vias oral e intravenosa. Os comprimidos de
ciprofloxacino são rapidamente absorvidos no trato gastrintestinal após a
administração oral. A biodisponibilidade absoluta é de aproximadamente 70% sem
perda substancial pelo metabolismo de primeira passagem. A concentração sérica
máxima de 2 microgramas/ml é atingida uma hora após a ingestão de uma dose de
500 mg. As concentrações médias 12 horas após as dosagens de 250, 500 ou 750 mg
são 0,1, 0,2 e 0,4 micrograma/ml, respectivamente. Na infusão intravenosa de 200 e
400 mg a voluntários normais, as concentrações séricas médias máximas atingidas
foram 2,1 e 4,6 microgramas/ml, respectivamente; as concentrações 12 horas após
foram 0,1 e 0,2 micrograma/ml, respectivamente. Por via intranenosa, uma dose de
400 mg proporciona níveis séricos semelhantes aos conseguidos com 750 mg por via
oral. Sua meia-vida em pacientes com função renal normal é de aproximadamente
quatro horas, permitindo 1 ou 2 administrações diárias. A ligação do ciprofloxacino a
proteínas plasmáticas é de 20 a 40%. A distribuição se faz por diferentes líquidos e
tecidos orgânicos, atingindo concentração terapêutica em amígdalas, gânglios
linfáticos, secreção brônquica, pulmões, saliva, pele e tecido subcutâneo, fígado,
pâncreas, músculos, aparelho genital feminino, ossos, próstata, sêmen e aparelho
renal. Na bile atinge concentração quatro a doze vezes maior do que a sangüínea,
devido à circulação êntero-hepática. Administrada na dose de 1 g por via oral provoca
nível no humor aquoso de 0,4 micrograma/ml, suficiente para agir contra patógenos
Gram-negativos contaminantes de cirurgia de catarata. Atravessa a barreira
hemoliquórica em quantidades variáveis, sendo referidas concentrações liquóricas
correspondentes a 5% a 40% da concentração sangüínea. Após dose intravenosa de
200 mg, em pacientes com meningite, o nível deste fármaco no líquor situa-se entre
0,35 e 0,56 micrograma/ml. Esta concentração pode ser suficiente para combate a
meningococos, hemófilos e enterobactérias, mas é inadequada para o tratamento de
infecções por P. aeruginosa, estafilococos e pneumococos. A terapêutica de infecções
do sistema nervoso central pelo ciprofloxacino pode ser inadequada quando o grau de
inflamação das meninges for pequeno. Como as demais fluoroquinolonas, o
ciprofloxacino penetra no interior de macrófagos e células polimorfonucleares e se
acumula em concentrações até dez vezes maiores que a sangüínea. Isto pode resultar
na morte de patógenos intracelulares como Legionella, Brucella, Salmonella e
Mycobacterium. Aproximadamente de 40 a 50% de uma dose administrada oralmente
é excretada na urina como fármaco inalterado. Após a ingestão de 250 mg, as
concentrações urinárias de ciprofloxacino geralmente excedem 200 microgramas/ml
durante as primeiras duas horas e estão em aproximadamente 30 microgramas/ml
cerca de 8-12 horas após a administração. A excreção urinária de ciprofloxacino
ocorre quase completamente dentro de 24 horas. A depuração renal é
aproximadamente de 300 mililitros/minuto, excedendo a taxa normal de filtração
glomerular. Então, a secreção tubular ativa desempenha papel significativo em sua
eliminação. Embora a concentração biliar seja muito maior do que a sérica após
ingestão, somente pequena quantidade da dose administrada é recuperada na bile
como fármaco inalterado. Cerca de 1-2% aí se encontram como metabólitos.
Aproximadamente 20-35% são recuperados nas fezes em até cinco dias. Quatro
metabólitos identificados na urina humana correspondem a aproximadamente 15% de
uma dose oral. Os metabólitos têm atividade antimicrobiana, mas são menos ativos
que o fármaco inalterado. Estudos preliminares em pacientes com cirrose hepática
crônica não detectaram mudanças significativas na farmacocinética. A cinética em
pacientes com insuficiência hepática aguda, no entanto, ainda não está elucidada.
A meia-vida de eliminação em pacientes com insuficiência renal é aumentada
em cerca de duas vezes, necessitando reajuste de dose. A hemodiálise ou a diálise
peritonial contribui para a eliminação de 14% ou menos de ciprofloxacino. Em idosos,
os picos das concentrações séricas podem estar de 1,3 a 3 vezes mais elevados que
em pacientes jovens, refletindo o aumento da absorção oral, eliminação renal reduzida
ou ambos.

Via intravenosa
ADULTOS:
400 mg a 1200 mg, a cada 8 ou 12 horas.
O ciprofloxacino deve ser administrado por infusão intravenosa por
aproximadamente 60 minutos. A infusão lenta da solução diluída em veia de grande
calibre diminui o desconforto para o paciente e reduz o risco de irritação venosa.
Via oral
ADULTOS:
200 mg a 1500 mg, a cada 12 horas ou em dose única.
A segurança e a eficácia do uso do ciprofloxacino em crianças e adolescentes
menores de 18 anos ainda não está estabelecida.
Cloridrato de ciprofloxacino:
Comprimidos revestidos: 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg
Solução oftálmica: 3,5 mg/mL
Pomada oftálmica: 3,5 mg/mL
Solução otológica: 3 mg/mL, 5,8 mg/mL
Solução injetável: 100 mg, 200 mg, 500 mg, 1 mg/mL, 2 mg/mL, 10 mg/mL
Cloridrato de ciprofloxacino:
Comprimidos: 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg
Comprimidos revestidos: 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg
Comprimidos revestidos e sulcados: 250 mg, 500 mg
Solução oftálmica: 3,5 mg/mL
Injeção: 200 mg, 400 mg
Lactato de ciprofloxacino:
Injeção: 2 mg/mL
É pó cristalino, de coloração que varia de fracamente amarelada a amarelo
claro, com peso molecular de 331,4. Sua fórmula empírica é C17H18FN3O3. É
praticamente insolúvel em água, muito ligeiramente solúvel em etanol e diclorometano
e solúvel em ácido acético diluído.
Todas as fórmulas injetáveis contêm ácido lático com agente solubilizante e
ácido clorídrico para ajuste de pH. A variação de pH para a solução para infusão é de
3,5-4,6.
Todas as formas farmacêuticas devem ser conservadas à temperatura
ambiente (15 a 25 ºC) e protegidas da luz.
O ciprofloxacino 1% deve ser diluído em solução de cloreto de sódio 0,9% ou
soro glicosado 5% a uma concentração final de 1-2 mg/ml. A solução para infusão
0,2% pode ser administrada diretamente ou após diluição em outras soluções para
infusão. O ciprofloxacino injetável é compatível com soro fisiológico, soluções de
Ringer e Ringer lactato, soluções de glicose a 5% e 10%, solução de frutose a 10% e
solução de glicose a 5% com 0,225% ou 0,45% de NaCl. Ciprofloxacino deve ser
administrado logo após a diluição, por razões de caráter microbiológico e de
sensibilidade à luz.
O ciprofloxacino injetável 1% (10mg/ml), diluído em cloreto de sódio 0,9% ou
soro glicosado 5%, tem concentrações que variam de 0,5-2,0 mg/ml, sendo estável por
14 dias à temperatura ambiente (25 ºC) ou sob refrigeração.
Incompatibilidade é comum em todas as soluções ou medicações física ou
quimicamente instáveis ao pH da solução (penicilina, soluções de heparina),
especialmente nas associações com soluções de pH alcalino. Devido à
fotossensibilidade da solução, as ampolas só devem ser retiradas da embalagem no
momento do uso.
CLARITROMICINA
Mecanismo de ação
É antibiótico macrolídeo, cuja ação antibacteriana é exercida por meio da
ligação à subunidade 50S ribossomal, resultando em inibição da síntese protéica.
Assemelha-se estruturalmente à eritromicina, dela diferenciando-se apenas pela
substituição da hidroxila na posição 6 do anel macrolídeo por grupamento metoxi.
Essa substituição lhe confere maior estabilidade na presença do ácido gástrico e
aumenta sua biodisponibilidade. Outra vantagem é a maior meia vida. Seu espectro de
ação inclui grande parte dos microganismos aeróbios e anaeróbios Gram positivos e
negativos, dentre os quais estão S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, Helicobacter pylori,
Mycobacterium avium. Cepas resistentes a meticilina e oxacilina também apresentam
resistência à claritromicina.
Indicações
Tratamento de infecções leves a moderadas de trato respiratório, pele e tecidos
moles e otite média. Erradicação do Helicobacter pylori (terapia combinada).
Tratamento de infecções micobacterianas disseminadas causadas por M. avium ou M.
intracellulare. Prevenção da doença do complexo Mycobacteriun avium (MAC),
presente em pacientes com infecção avançada por vírus HIV.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a claritromicina , eritromicina e outros antibióticos
macrolídeos. Doença cardíaca pré-existente. Uso conjunto com pimozida, astemizol,
cisaprida, terfenadina (risco aumentado de arritmias cardíacas).
Precauções
Na presença de insuficiência renal grave, com ou sem comprometimento
hepático, deve-se reduzir a dose ou aumentar o intervalo entre doses. Pode levar ao
desenvolvimento de colite pseudomembranosa. Há possibilidade de cepas resistentes
a H. pylori. Uso concomitante com ranitidina não é recomendado em pacientes com
histórico de porfiria. A incidência de efeitos adversos em idosos apresenta-se
aumentada. Há possibilidade de indução de arritmias, incluindo torsade de pointes. A
formulação de liberação prolongada não deve ser administrada a crianças e em
adultos deve ser utilizada apenas uma vez ao dia. Deve-se monitorar os tempos de
protrombina quando a droga for utilizada em conjunto com anticoagulantes orais. A
eficácia e a segurança em crianças com menos de seis meses não foi confirmada.
Pode causar toxicidade ao feto. Categoria de risco para a gestação C (FDA).
Reações adversas
DE 1% A 10%
Cefaléia (2%), rash cutâneo (3%), diarréia (3-6%), náusea (3%), vômito (6%),
alteração do paladar (3%), pirose (2%), dor abdominal (2-3%), elevação do tempo de
protrombina (1%) e do nitrogênio uréico (4%).
< 1%
Taquicardia ventricular, prolongamento de QT, torsade de pointes, colite
pseudomenbranosa causada por Clostridium difficile, leucopenia, trombocitopenia,
elevação de tempo de protrombina, fosfatase alcalina, BUN/creatinina sérica, dispnéia,
comportamento maníaco, tremor, hipoglicemia, anafilaxia, síndrome de Stevens-
Johnson, ansiedade, alucinações.
Claritromicina inibe a fração CYP3A4 do complexo enzimático citocromo P450,
elevando os níveis plasmáticos de diversas drogas metabolizadas por esse sistema, o
que aumenta sua toxicidade. Eleva significativamente as concentrações séricas de
teofilina (aproximadamente 20%), inibidores da HMGCO-A redutase (lovastatina e
sinvastatina), carbamazepina, ciclosporina, digoxina, alcalóides do ergot, tacrolimus,
omeprazol e midazolan. Pode elevar as concentrações de terfenadina e astemizol em
até 3 vezes que, assim como cisaprida e pimozida não devem ser utilizadas em
conjunto, sob o risco de provocar arritmias cardíacas graves, até mesmo fatais.
Aumenta a área sob a curva de concentração( AUC) do amprenavir. Diminui a
concentração sérica máxima, reduz a AUC e reduz o tempo para atingir a
concentração máxima da zidovudina. Ritonavir eleva as concentrações séricas de
claritromicina e fluconazol aumenta a sua AUC em cerca de 25%.
Farmacocinética
É bem absorvida no trato gastrintestinal e altamente estável em presença de
suco gástrico. A presença de alimentos reduz a velocidade de absorção, mas não
altera sua extensão. A biodisponibilidade é relativamente baixa - cerca de 50% -
devido a metabolismo de primeira passagem. Após administração oral de 250 e 500
mg a cada 12 horas, atinge pico sérico de 2 e 3 microgramas/mL, respectivamente. É
amplamente distribuída nos tecidos e líquidos orgânicos com exceção do SNC. Atinge
altas concentrações em mucosa nasal, amígdalas e particularmente pulmões; penetra
rapidamente nos leucócitos e macrófagos. Sua distribuição ao leite materno é
desconhecida. A taxa de ligação protéica é de 42-50%. O volume de distribuição é de
243-266 L. Sofre biotransformação hepática por N-demetilação e seu principal
metabólito, 14-hidroxiclaritromicina, tem atividade comparável à da droga inalterada,
sendo ainda mais potente que esta contra H. influenzae. A excreção é
predominantemente renal e dose-dependente (20-40%). A meia vida de eliminação é
de 3-7 horas para claritromicina e de 5-9 horas para 14-hidroxiclaritromicina.

Via oral
Infecção de trato respiratório superior
ADULTOS
250-500 mg, a cada 12 horas ou 1000 mg, uma vez ao dia, durante 10 a 14
dias.
Faringoamigdalite
ADULTOS
250 mg a cada 12 horas, por 10 dias.
Sinusite maxilar aguda
ADULTOS
500 mg, a cada 12 horas ou 1000 mg, uma vez ao dia, durante 14 dias.
Infecção de trato respiratório inferior
ADULTOS
250-500 mg, a cada 12 horas, por 7 a 14 dias.
Exacerbação aguda da bronquite crônica
ADULTOS
250-500 mg, a cada 12 horas ou 1000 mg, uma vez ao dia, por 7 a 14 dias.
Prevenção e tratamento da doença do complexo M. avium
ADULTOS
500 mg, a cada 12 horas. Deve ser utilizada junto com outras drogas
antibacterianas (ex. etambutol, clofazimina ou rifampicina).
Erradicação de H. pylori (associada a anti-secretores e outros antimicrobianos)
ADULTOS
250 mg, a cada 12 horas, por 14 dias.
CRIANÇAS (MAIORES DE SEIS MESES):

15 mg/kg/dia, fracionados a cada 12 horas, por 10 dias.
Via intravenosa
ADULTOS
500 mg, a cada 12 horas, infundidos durante, no mínimo, 60 minutos. Não deve
ser administrada em bolo ou por via intramuscular.
Ajuste de dose
DCE< 30 mL/minuto: dose de ataque de 500 mg; após 250 mg, uma ou duas
vezes ao dia.
Comprimido de liberação modificada: 500 mg
Granulado para suspensão oral: 1,25 g, 25 mg/mL, 50 mg/mL
Pó para suspensão oral: 25 mg/mL
Pó liofilizado para injeção: 500 mg, 50 mg/mL
Comprimido revestido de liberação modificada: 500 mg
Grânulos: 250 mg
Grânulos para suspensão oral: 25 mg/mL, 50 mg/mL
Pó para infusão intravenosa: 500 mg
Apresenta-se como pó cristalino branco ou quase branco, praticamente
insolúvel em água, pouco solúvel em álcool anidro, metanol, acetonitrila e tampão
fosfato pH entre 2 e 5; solúvel em acetona. O peso molecular é de 748,0. O pH de
uma suspensão de claritromicina a 0,2% em uma mistura de água e metanol (19:1)
varia entre 7,5 e 10,0. A solução injetável é obtida após diluição do pó liofilizado em 10
mL de água destilada, obtendo-se concentração de 50 mg/mL. Após reconstituição
possui estabilidade de 24 horas à temperatura ambiente ou 48 horas sob refrigeração
(2-8 oC). Antes da administração, esta solução deve ser adicionada a 250 mL de
glicose 5%, Ringer com lactato ou cloreto de sódio 0,9%. A suspensão reconstituída
deve ser armazenada à temperatura ambiente, mantendo-se estável por 14 dias.
Antes da reconstituição os produtos devem ser armazenados à temperatura ambiente.
CLINDAMICINA
Christiane do Santos Teixeira
Mecanismo de ação
Clindamicina pertence à classe das lincosamidas, antibióticos hererosídeos
originais, não ligados a outras classes de antimicrobianos. No entanto, seu espectro
antimicrobiano e mecanismo de ação a aproxima dos macrolídeos, com os quais pode
ter resistência cruzada. É derivado semi-sintético da lincomicina, o qual se liga à
subunidade 50 S dos ribossomas bacterianos, suprimindo a síntese protéica.
Devido à sua elevada concentração no meio intracelular, exerce ação
bacteriostática e bactericida. Além disso, tem atividade imunoestimuladora,
potencializando a opsonização, acelerando a quimiotaxia e fagocitose dos leucócitos e
favorecendo a destruição intracelular dos microrganismos.
Indicações
Tratamento de infecções causadas por cepas bacterianas sensíveis
(concentração inibitória mínima < 0,5 micrograma/ml): Staphylococcus aureus, S.
epidermidis, estreptococos beta-hemolíticos dos grupos A, B e C, estreptococos alfa-
hemolíticos, pneumococos, Corynebacterium diphteriae e Campylobacter jejuni.. Não
age contra enterococos, estafilococos resistentes à oxacilina, meningococos,
gonococos, bacilos Gram negativos entéricos, Bordetella pertusis, Moraxella
(Branhamella) catarrhalis, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae.
Algumas cepas de Chlamydia trachomatis são sensíveis a doses elevadas. É ativa
contra muitas bactérias anaeróbias, especialmente Bacteroides fragilis, B.
melaninogenicus, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus e Clostridium
perfringes. Tratamento de infecções por germes sensíveis em pacientes alérgicos às
penicilinas. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes alérgicos às penicilinas.
Além de sua ação contra bactérias, clindamicina mostra-se ativa contra alguns
protozoários: Plasmodium falciparum (sensível ou não à cloroquina), Pneumocystis
carinii, Babesia microti e Toxoplasma gondi. A droga não age contra Plasmodium
vivax.
Está indicada para o tratamento de infecções do trato respiratório superior e
inferior, infecções de pele e tecidos moles, ósseas e articulares, infecções
ginecológicas, intra-abdominais e dentárias. Infecções mais graves como osteomielite
aguda e crônica têm reagido à dosagem recomendada.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a clindamicina e lincomicina. Colite pseudomembranosa
prévia.
Precauções
Com propriedade bloqueadora neuromuscular, prolonga o período de paralisia
pós-anestésica. Cautela em pacientes com insuficiências hepática ou renal, devendo-
se reduzir a dosagem em 50%. Suspender o tratamento se ocorrer diarréia muco-
sangüinolenta. Categoria de risco para a gestação B (FDA).
Reações adversas
> 10%
Diarréia.
DE 1% A 10%
Náuseas, vômitos, anorexia, flatulência, dor abdominal. Colite
pseudomembranosa.
< 1%
Eosinofilia, granulocitopenia, neutropenia, hipotensão, poliartrite, urticária,
tromboflebite, abscesso estéril (uso IM).
Caolim reduz a absorção do antibiótico. Clindamicina interage com
bloqueadores neuromusculares, prolongando seu efeito e mantendo a paralisia
respiratória por eles causada. Esta interação reverte com o emprego de neostigmina.
Fosfato de clindamicina é fisicamente incompatível com aminofilina, vitaminas
do complexo B, gliconato de cálcio e sulfato de magnésio. Não há antagonismo entre
clindamicina e aminoglicosídeos, sendo usual o emprego desta associação para
tratamento de infecções causadas por germes anaeróbios e Gram negativos aeróbios.
Existe sinergia entre clindamicina e metronidazol contra Bacteroides fragilis.
Farmacocinética
É absorvida por vias oral (90%) e intramuscular. Alimentos retardam a
absorção oral, sem alterar a quantidade total absorvida. Distribui-se Pode ser usada
intravenosa e topicamente (10%). Os sais palmitato, cloridrato e fosfato sofrem
hidrólise no tubo digestivo, sangue e tecidos, liberando a base ativa. Após a
administração oral de 150 mg em adultos, o nível sérico alcançado em uma hora varia
entre 1,9 e 3,9 microgramas/ml, com média de 2,1 microgramas/ml. A duração da
atividade terapêutica é inferior a 8 horas. Por via intravenosa, o fostato de clindamicina
é rapidamente hidrolisado, liberando a clindamicina base em seis a dez minutos e
atingindo nível sérico entre 6 e 19 microgramas/ml, com média de 16 microgramas/ml.
Por via intramuscular, 300 mg produzem pico sérico de 4 microgramas/ml em cerca de
duas horas. O fármaco é bem distribuído nos líquidos corporais, com exceção do
líquido céfalo-raquidiano. A ligação a proteínas plasmáticas é de 94%, e o volume de
distribuição varia de 43 a 74 litros. Penetra a placenta e aparece no leite materno.
Metaboliza-se no fígado, sendo excretado sob a forma de derivados inativos e ativos.
Dentre estes, são identificados o sulfóxido de clindamicina e a N-dimetilclindamicina.
Este último metabólito apresenta atividade antimicrobiana três vezes superior à do
antibiótico original. Concentra-se em células intestinais, parênquima renal e tecido
ósseo. Da dose administrada, cerca de 10% eliminam-se pelo rim e 3,6 %, pelas
fezes. Devido à metabolização hepática e à excreção de metabólitos principalmente
por via biliar, a dose da clindamicina deve ser reduzida em 50% nos pacientes com
insuficiência hepática moderada e grave. Não há a necessidade de reajuste de dose
em insuficiência renal leve ou moderada. Em pacientes com insuficiência renal
anúrica, recomenda-se que o fármaco seja administrado em doses correspondentes à
metade da dose normal ou que o fracionamento das doses habituais se faça de 12/12
horas. A hemodiálise e a diálise peritoneal não removem de modo significativo a
clindamicina do sangue.
Via oral
ADULTOS:
600-1800 mg/dia, divididos em administrações a cada 6-8 horas.
Uso profilático para endocardite bacteriana: 600 mg, em dose única, uma hora
antes do procedimento cruento.
CRIANÇAS:
> 10 kilogramas: 8 a 25 mg/kg/dia, a cada 6-8 horas.
< 10 kilogramas: 37,5 mg, a cada 8 horas.
Via intravenosa
ADULTOS:
1200 a 1800 mg por dia, divididos em administrações a cada 6 horas
Dose máxima: 4800 mg
LACTENTES:
< 1 mês: 15-20 mg/kg/dia, fracionados em 3 a 4 administrações.
> 1 mês: 20-40 mg/kg/dia, fracionados em 3 a 4 administrações.
Dose máxima: 40 mg/kg/dia.
Para uso intravenoso, o fosfato de clindamicina deve ser diluído em soluções

glicosada ou fisiológica e infundido em 30 a 60 minutos, não excedendo 30 mg/minuto.
Não deve ser injetada diretamente na veia, sem diluição, devido ao risco de efeitos
adversos cardíacos. A administração de mais de 1200 mg em uma hora de infusão
não é recomendada.
Via intramuscular
ADULTOS:
Doses maiores que 600 mg não são recomendadas.
As injeções intramusculares são dolorosas e podem causar enduração e

abscesso estéril no local. Para minimizar esta reação, recomenda-se a injeção
intramuscular profunda.
Cloridrato de clindamicina:
Granulado: 75 mg
Solução tópica: 10 mg/mL
Gel: 10 mg/g
Creme vaginal: 20 mg/g
Pó liofilizado para injetável: 300 mg, 600 mg
Fosfato de clindamicina:
Solução tópica: 10 mg/mL, 10,3 mg/mL
Gel: 10 mg/g, 10,3 mg/g
Disponíveis no Exterior
Cloridrato de clindamicina:
Cápsulas: 75 mg, 150 mg, 300 mg
Fosfato de clindamicina:
Solução tópica: 10 mg/mL
Loção: 10 mg/mL
Gel: 10 mg/g
Compressa: 10 mg/mL
Supositório vaginal: 100 mg
Pó para infusão intravenosa: 300 mg, 600 mg
Injeção: 150 mg/mL
Palmitato de clindamicina:
Grânulos para solução oral: 15 mg/mL
Aspectos Farmacêuticos
Tem peso molecular de 504,96. É estável à temperatura ambiente. É
compatível com glicose 5%, cloreto de sódio 0,9% e Ringer com lactato em
concentrações de 6, 9 e 12 miligramas/ml, demonstrando estabilidade física e química
por pelo menos 16 dias a 25 oC, 32 dias a 4 oC e 8 semanas a 10 oC. A solução não
deve ser refrigerada.
Fosfato de clindamicina é compatível com amicacina, aztreonam, cefazolina,
cefotaxima, ceftazidima, gentamicina, metilmicina, piperacilina e tobramicina. A
duração da estabilidade das misturas depende das concentrações e de outras
condições associadas. Contém álcool benzílico como conservante.
CLOROQUINA
Mecanismo de ação
É uma 4-aminoquinoleína com atividade esquizonticida pronunciada e rápida
contra formas hemáticas assexuadas dos parasitas P.vivax, P. ovale e P. malariae,
assim como contra as formas suscetíveis de P. falciparum. É também gametocida
contra P. vivax, P. ovale e P. malariae. Não é ativa contra formas intra-hepáticas de P.
vivax e P. ovale, as quais podem permanecer em estado de latência durante meses e
até anos. P. falciparum é resistente à cloroquina em muitas zonas. O mecanismo de
ação baseia-se na ligação a DNA, alterando suas propriedades. Concentra-se no
interior das vesículas ácidas do parasita, residindo em eritrócitos, aumentando o pH
interno, conseqüentemente interferindo com as funções da vesícula e possivelmente
inibindo o metabolismo fosfolipídico. No tratamento supressivo, a cloroquina inibe o
estágio de desenvolvimento eritrocítico do plasmódio. No ataque agudo de malária,
cloroquina interrompe a esquizogônia eritrocítica do parasita.
Os organismos resistentes têm mecanismo de efluxo que libera o fármaco 40 a
50 vezes mais rápido do que um parasita sensível. Muitos compostos podem reverter
parcialmente a resistência, inibindo o efluxo - é improvável que a resistência seja
devido a mutações ou alterações estruturais na polimerase.
Indicações
Profilaxia e tratamento dos ataques maláricos agudos. Tratamento de
amebíase extra-intestinal.
Uso não previsto pelo fabricante e não aprovado pelo FDA: supressão de artrite
reumatóide e tratamento de lúpus eritematoso sistêmico e discóide, esclerodermia,
pênfigo, líquen plano, polimiosite, sarcoidose e porfiria cutânea tarda.
Contra-indicações
Hipersensibilidade conhecida ao fármaco. Alterações na retina ou campo visual
em uso prévio da droga. Pacientes com psoríase. Terapia de longa duração com
hidroxicloroquina em crianças. Tratamento de malária por P. falciparum em zonas com
resistência conhecida do parasita ao medicamento.
Precauções
Só deve ser utilizada nos lugares em que a malária seja responsiva à
cloroquina. Evitar exposição excessiva ao sol devido aos efeitos cutâneos da
cloroquina. A fim de evitar náuseas e vômitos, administrar o fármaco depois das
refeições. Em caso de o paciente vomitar parcial ou totalmente a dose, essa deve ser
administrada novamente na mesma quantidade. A administração parenteral é
recomendada quando o paciente não pode ingerir medicamentos ou quando não se
dispõe de quinidina ou quinina, e deve ser muito lenta para evitar risco de colapso
cardiovascular fatal. Nas infecções naturais por P. vivax e P. ovale, quando o risco de
reinfecção é nulo ou pouco provável, a cloroquina é recomendada com administração
subseqüente de primaquina para suprimir as formas intra-hepáticas persistentes
(hipnozoítos). Essas formas não se encontram nas infecções congênitas, nem nas
devidas a transfusões. Se o estado do paciente piora com o tratamento com
cloroquina, deve-se suspeitar da presença de resistência. Usar com cuidado em
pacientes com deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase. Periodicamente testar
os reflexos das articulações do joelho e tornozelo a fim de detectar fraqueza muscular,
em caso positivo deve-se descontinuar o tratamento. Fazer periodicamente contagem
sangüínea completa durante terapia prolongada. Não usar em pacientes com psoríase
ou porfiria, a menos que o benefício seja mais importante que o possível risco. Usar
com cuidado em pacientes com doença hepática ou alcóolicos ou fazendo uso de
medicamento hepatotóxico. Cuidado quando há perda da capacidade renal. A
segurança para uso durante a amamentação ainda não foi estabelecida. Fator de risco
na gestação C (FDA).
Reações adversas
Os efeitos adversos graves são raros. Pode ocorrer prurido intolerável, aliviado
com loção de calamina ou necessitando substituição do fármaco. Podem ocorrer
cefaléia e sintomas gastrintestinais, ambos transitórios. Pode desencadear ataques
graves de porfiria intermitente aguda e psoríase. Os primeiros podem simular um
acesso de malária cerebral. O uso indevido de cloroquina é causa de bloqueio
auriculoventricular, especialmente por automedicação em qualquer estado febril.
Esses pacientes apresentam risco de retinopatia. Uma complicação em tratamento
prolongado com doses altas é a perda irreversível da visão, pela acumulação de
cloroquina na retina. A intoxicação aguda pode ser letal. Em pouco tempo aparecem
náuseas, vômitos, sonolência, agitação, dispnéia por edema pulmonar, convulsões,
coma, transtornos da visão e arritmias cardíacas. Indução de vômito e lavagem
gástrica são as medidas usuais.
> 1%
Náusea e diarréia.
< 1%
Anorexia, discrasias sanguíneas, visão obscurecida, eletrocardiograma
mudado, fadiga, branqueamento do cabelo, cefaléia, hipotensão, mudança de
personalidade, prurido, retinopatia, estomatite, vômito.
A administração concomitante com caolim e trissilicato de magnésio diminui
sua absorção. Tem seu metabolismo e depuração diminuídos por cimetidina.
Farmacocinética
Rapidamente absorvida pelo trato gastrintestinal (89%), o pico plasmático é
alcançado em aproximadamente 3,5 horas. O pico plasmático para administração
parenteral (IM,SC,IV) é de 30 minutos. Liga-se a proteínas plasmáticas (55%) e
distribui-se a fígado, baço, rim, coração, cérebro e pulmões. Está fortemente ligado a
células que contêm melanina (olhos e pele). Volume de distribuição igual a 79-185
L/kg (sangue total) e 710-882 L/kg (plasma). Atravessa a placenta e aparece no leite
materno. Ocorre metabolismo hepático parcial. Cloroquina é eliminada vagarosamente
e pode persistir nos tecidos durante período prolongado - o fármaco e seus
metabólitos são detectáveis em plasma e urina por dois e quatro meses,
respectivamente, após administração de dose única. Meia-vida de 3 a 5 dias. Até 75%
da dose são excretados em forma não-modificada na urina e até 25%, como
metabólitos. A excreção renal é aumentada por acidificação da urina. A hemodiálise
aumenta a depuração da cloroquina, entretanto devido ao grande volume de
distribuição da cloroquina, a hemodiálise pode não remover quantidades apreciáveis
de dose excessiva.

Via oral
Tratamento de amebíase extra-intestinal
ADULTOS:
1 g/dia de fosfato de cloroquina (600 mg de base) durante 2 dias, seguida por
500 mg ao dia (300 mg de base) por pelo menos 2 a 3 semanas. O tratamento é
geralmente combinado com efetivo amebicida intestinal.
CRIANÇAS:
10 mg/kg (6 mg de base) uma vez ao dia durante 2-3 semanas (máximo de 300
mg de base por dia).
Tratamento de malária
ADULTOS:
1 g de fosfato de cloroquina (600 mg base); 6 a 8 horas depois, 500 mg (300
mg de base); no dia seguinte, 500 mg (300 mg base) por dia durante 2 dias
consecutivos para uma dose total de 2,5 g (1,5 g de base).
Regime alternativo: dose total de 25 mg base/kg por 3 dias: 1ª dose: 10 mg
base/kg, não excedendo 600 mg de base; 2ª dose: 5 mg base/kg, 6 horas após a 1ª
dose, não excedendo 300 mg de base; 3ª dose: 5 mg base/kg, 18 horas após a 2ª
dose; 4ª dose: 5 mg base/kg, 24 horas após a 3ª dose.
Em infecção por P.vivax ou P. ovale
Acrescenta-se primaquina, na dose de 0,25 mg/kg/dia, durante 7 dias.
CRIANÇAS:
25 mg cloroquina base/kg, administrada em 3 dias. 1ª dose: 10 mg base/kg,
sem exceder a dose única de 600 mg base; 2ª dose: 5 mg base/kg, 6 horas após a
primeira dose, sem exceder a dose única de 300 mg base; 3ª dose: 5 mg base/kg, 18
horas após a segunda dose; 4ª dose: 5 mg base/kg, 24 horas após a terceira dose.
Para supressão da malária
ADULTOS:
fosfato de cloroquina 500 mg (300 mg de base), uma vez por semana (no
mesmo dia de cada semana), iniciando 2 semanas antes e continuando durante 8
semanas após a última exposição à área endêmica. Se não foi possível iniciar a
terapia 2 semanas antes da exposição, deve-se administrar dose inicial de 1000 mg
(600 mg de base).
CRIANÇAS:
5 mg/kg (cloroquina base), uma vez por semana, iniciando 2 semanas antes e
continuando por 8 semanas após a última exposição em área endêmica.
Via intravenosa
ADULTOS:
Dose inicial de 10 mg/kg (cloroquina base), em infusão, durante 8 horas;
seguida de 15mg/kg (cloroquina base), no decurso de 24 horas. As infusões devem
ser suspensas assim que o paciente tiver condições de tomar cloroquina por via oral.
CRIANÇAS:
13,3 mg base/kg, infundida durante oito horas; a seguir 6,6 mg base/kg a cada
seis e oito horas, em infusão por pelo menos 4 horas.
Via intramuscular
Tratamento de amebíase extra-intestinal
ADULTOS:
4 a 5 mL (160 a 200 mg de base) por dia, durante 10 a 12 dias.
CRIANÇAS:
6 mg base/kg/dia, durante 10 a 12 dias.
Tratamento de malária grave
ADULTOS:
160-200 mg (cloroquina base), repetidos após 6 horas, conforme a
necessidade. A dose nas primeiras 24 horas não deve exceder 800 mg base. A terapia
oral deve ser iniciada tão logo seja possível.
CRIANÇAS:
5 mg base/kg, repetidos após 6 horas. A dose total em 24 horas não deve
exceder 10 mg base/kg. A terapia oral deve ser iniciada tão logo seja possível. Sulfato
de cloroquina, na dose de 3,5 mg/kg a cada seis horas, tem sido usado, com mínimos
efeitos adversos na criança.
Via subcutânea
ADULTOS:
2,5 mg/kg a cada 4 horas ou 3,5 mg/kg a cada seis horas, até alcançar dose
total de 25 mg/kg.
CRIANÇAS:
3,5 mg base/kg, repetidos em 6 horas, se necessário; não exceder a dose total
de 10 mg base/kg em 24 horas.
Ajuste de dose
DCE < 10 mL/min: 50% da dose normal
Em insuficiência hepática: 30-50% da dose usual
Fosfato de cloroquina:
Difosfato de cloroquina:
Fosfato de cloroquina:
Comprimido sulcado: 155 mg
Injeção: 40 mg/mL
Sulfato de cloroquina:
Xarope: 10 mg/mL
Injeção: 40 mg/mL
Cloridrato de cloroquina:
Injeção: 40 mg/mL
Apresenta-se como pó branco ou levemente amarelado, fracamente solúvel na
água. Os sais fosfato e cloridrato são empregados em formas farmacêuticas orais e
injetáveis. Normalmente relata-se o teor em cloroquina base. Fosfato de cloroquina é
pó cristalino branco e higroscópico que escurece se exposto à luz. É livremente
solúvel na água; uma solução a 10% possui pH entre 3,5 e 4,5. Preparações devem
ser mantidas ao abrigo de ar e luz, à temperatura entre 15 e 30ºC. O sulfato de
cloroquina apresenta-se como pó cristalino branco livremente solúvel na água. Uma
solução a 8% possui pH entre 4,0 e 5,0. As condições de armazenamento seguem
aquelas indicadas para o sulfato. O cloridrato de cloroquina é geralmente empregado
em injetáveis; esses possuem pH entre 5,5 e 6,5. Têm estabilidade assegurada por 24
horas em frascos de vidro, após abertura. A perda percentual em recipientes plásticos,
inclusive seringas, é pequena, entretanto suficiente para comprometer a dose.
Algumas preparações extemporâneas líquidas têm sido relatadas. É possível o
preparo de formulação pediátrica líquida na concentração de 20 mg/mL a partir do
cloridrato injetável incorporado a xarope simples (estabilidade de cerca de 60 horas).
Prepara-se suspensão a 10 mg de cloroquina base/mL a partir de comprimidos de
fosfato de cloroquina da seguinte maneira:
- pulverizar o equivalente a 600 mg de cloroquina base (após remoção do
revestimento, se houver)
- formar pasta com água destilada e incorporar pequeno volume de xarope
flavorizado
- transferir para proveta graduada, completando até 60 mL com o xarope
- verter para frasco âmbar e agitar vigorosamente.
Esta preparação é estável por 4 semanas, se armazenada sob refrigeração (4
ºC) ou à temperatura controlada, até 29 ºC.
DOXICICLINA
Mecanismo de ação
É tetraciclina semi-sintética e bacteriostática. Interfere na síntese protéica,
bloqueando a ligação do aminoacil-t-RNA (RNA de transferência) ao complexo
ribossômico. Esta ligação ocorre, principalmente, na subunidade ribossômica 30S dos
microrganismos sensíveis, impedindo, assim, o acréscimo de aminoácidos à cadeia
peptídica em processo de alongamento. Sugere-se ainda ação na membrana
citoplasmática bacteriana.
Indicações
tratamento de infecções por Rickettsia, Chlamidia (psitacose, ornitose, tracoma,
doença inflamatória pélvica, uretrite, linfogranuloma venéreo, conjuntivite e prostatite)
e Mycoplasma. Tratamento alternativo de sífilis em paciente alérgico à penicilina.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a doxiciclina, tetraciclinas ou outro componente da
formulação. Crianças com menos de 8 anos de idade. Gestação. Disfunção hepática
grave.
Precauções
Pode ser empregada em pacientes com insuficiência renal. Hemodiálise e
diálise peritoneal não alteram sua meia-vida. O uso durante o desenvolvimento da
dentição (segunda metade da gravidez, primeira infância e crianças até os 8 anos de
idade) pode causar coloração temporária ou permanente dos dentes.
Fotossensibilidade, manifesta por queimaduras após exposição à luz solar, tem sido
observada em alguns pacientes. Deve-se evitar administração intramuscular ou
subcutânea da solução intravenosa. Evitar extravasamento durante administração
parenteral. Pode desenvolver microrganismos resistentes. Pode ser ingerida com
alimentos a fim de amenizar irritação gástrica. Estudos em animais demonstraram que
a droga atravessa a placenta e pode causar efeitos tóxicos no desenvolvimento fetal.
Categoria de risco para a gestação: D (FDA).
Reações adversas
> 10 %
Coloração marrom dos dentes em crianças.
DE 1% A 10%
Esofagite.
< 1%
Abaulamento das fontanelas em lactentes, diarréia, eosinofilia,
hepatotoxicidade, pressão intracraniana aumentada, flebite, fotossensibilidade,
náusea, neutropenia e rash.
Diminuição de efeito: barbitúricos, carbamazepina, fenitoína (indução
enzimática); ferro, subsalicilato de bismuto, antiácidos (diminuição da absorção);
álcool.
Aumenta o risco de sangramento da varfarina e a ação de bloqueadores
neuromusculares periféricos. Pode diminuir a eficácia dos anticoncepcionais orais.
Farmacocinética
É quase completamente absorvida por via oral e atinge pico plasmático em 1,5
a 4 horas. Distribui-se amplamente em humor aquoso, secreções brônquicas, saliva,
lágrima, próstata, tecidos pulmonares, tecidos ginecológicos e fluido seminal.
Atravessa a placenta e é eliminada no leite humano. A taxa de ligação protéica é cerca
de 90%, e seu volume de distribuição é de 0,75 L/kg. É parcialmente inativada por
biotransformação hepática, excretando-se pelas fezes e urina. A meia-vida é de 12 a
22 horas, aumentando para 18 a 25 horas em pacientes com disfunção renal em
estágio avançado. Não é dialisável.

Vias oral e intravenosa:
A dose injetável, é administrada por infusão intravenosa lenta durante 1 hora.
ADULTOS E CRIANÇAS > 8 ANOS > 45 KG:

100 - 200 mg/dia, divididos em 1 ou 2 tomadas.
CRIANÇAS > 8 ANOS < 45 KG:

2 - 5 mg/kg/dia, divididos em 1 ou 2 tomadas. Dose máxima 200 mg/dia.
Infecções uretrais, endocervicais ou retais, não complicadas, causadas por
Chlamydia trachomatis
100 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 7 dias.
Endometrite, salpingite, parametrite ou peritonite
100 mg, por via intravenosa, a cada 12 horas, durante 4 dias ou no mínimo
mais 48 horas após a melhora do paciente. Continuar por via oral, dando 100 mg, a
cada 12 horas, até completar 10 a 14 dias de terapia.
Ajuste de dose
DCE < 10 mL/minuto: 100 mg, a cada 24 horas.
Doxiciclina:
Comprimido: 100 mg
Comprimido solúvel: 100 mg
Drágea: 100 mg
Xarope: 10 mg/mL
Doxiciclina monohidratada:
Comprimido: 100 mg
Cloridrato de doxiciclina:
Drágeas: 10 mg, 100 mg
Xaropes: 5 mg/mL, 10 mg/mL, 50 mg/mL
Doxiciclina:
Comprimido dispersível: 100 mg
Gel para aplicação subgengival: 0,1 mg/mg
Cloridrato de doxiciclina:
Doxiciclina monohidratada:
Doxiciclina cálcica:
Xarope: 10 mg/mL
Apresenta-se como pó cristalino amarelo. O peso molecular é de 512,9. Solúvel
em água, levemente solúvel em álcool, praticamente insolúvel em clorofórmio e éter e
solúvel em soluções de hidróxidos alcalinos e carbonatos. Deve ser armazenada em
recipientes herméticos, mantida à temperatura ambiente e protegida da luz. Cada 100
mg do produto injetável deve ser reconstituído com 10 mL de água estéril para injeção
ou outro diluente compatível. A solução resultante contém 10 mg/mL de doxiciclina,
que deve ser posteriormente diluída a uma concentração de 0,1 a 1 mg/mL com um
diluente para infusão compatível (soluções de cloreto de sódio 0,9% e glicose 5%). O
pH da solução reconstituída varia de 1,8 a 3,3. Quando diluída, a doxiciclina mantém
estabilidade por 72 horas sob refrigeração e protegida da luz. Recomenda-se infundir
a solução no máximo em 12 horas e descartar qualquer sobra. Produtos injetáveis de
tetraciclinas com validade vencida podem formar produtos tóxicos, bem como quando
expostos à luz, calor ou umidade. É incompatível em solução com os seguintes
produtos: alopurinol, lactobionato de eritromicina, heparina, succinato sódico de
hidrocortisona, cloridrato de isoproterenol, lidocaína, sulfato de magnésio, meticilina,
nafcilina, oxacilina, penicilina G potássica, piperacilina + tazobactam e riboflavina.
ERITROMICINA
Sinonímia
Eritromicina base, estolato (propionil lauril sulfato) de eritromicina, estearato de
eritromicina, gliceptato de eritromicina, lactobionato de eritromicina, etilsuccinato de
eritromicina, propionato de eritromicina e acistrato (acetil estearato) de eritromicina.
Mecanismo de ação
É antibacteriano do grupo dos macrolídeos. Liga-se à fração 50S dos
ribossomas, bloqueando a transpeptidação, inibindo assim a síntese protéica RNA-
dependente na fase de alongamento da cadeia. Geralmente, produz efeito
bacteriostático.
Indicações
Tem espectro relativamente extenso, com ação predominante sobre
organismos Gram positivos e alguma ação sobre Gram negativos. A eritromicina tem
indicação para infecções por cocos aeróbios Gram positivos (Staphilococcus aureus,
Streptococcus sp.), bacilos Gram positivos (Corynebacterium diphteriae). Para bacilos
aeróbios Gram negativos (Campylobacter foetus e Legionella pneumophila) apresenta
a menor MIC90: 0,125-1 microgramas/mL.). Eficaz também contra Chlamydia sp.,
Treponema pallidum e Mycoplasma pneumoniae. Neisseria sp. não produtora de
penicilinase lhe é sensível. Tem pouca atividade contra H. influenzae.
Enterobacteriáceas e Bacteroides fragilis são usualmente resistentes. A eritromicina
tem sido utilizada para diversas infecções de gravidade moderada, como otite média,
conjuntivite neonatal, doença do legionário, infecções por micoplasma e clamídia. As
indicações estritas de eritromicina estão listadas no quadro abaixo. É considerada um
substitutivo em pacientes alérgicos a penicilinas e cefalosporinas. Apesar das
vantagens farmacocinéticas de novos agentes macrolídeos, não há evidências de
maior eficácia comparativamente à eritromicina tradicional.
Como primeira opção Como alternativa
Pneumonia por L. pneumophila Infecções por Streptococcus sp.
Pneumonia por M. pneumoniae Infecções por S. aureus
Difteria Sífilis
Gastrenterite por Campylobacter sp. Profilaxia de endocardite bacteriana
Infecções por U. urealyticum Actinomicose
Infecções por Chlamydia em crianças e Profilaxia de febre reumática
gestantes
Doenças sexualmente transmissíveis
Coqueluche (tratamento e profilaxia)
Acne
Profilaxia em cirurgia de cólon (com neomicina)
Contra-indicações
Pacientes com prolongamento de QT no eletrocardiograma. Pacientes em uso
de astemizol, terfenadina e cisaprida ou outros fármacos que podem também
comprometer o ritmo cardíaco. Uso de estolato em gestantes e pacientes com
disfunção hepática. Hipersensibilidade a eritromicina.
Precauções
Disfunção hepática. O uso prolongado pode resultar em superinfecção,
geralmente fúngica. Em pacientes que apresentam fatores de risco para arritmias
cardíacas, tais como distúrbios eletrolíticos, uso concomitante de antiarritmicos classe
Ia e III e infusão IV rápida de qualquer medicamento. O lactobionato deve ser evitado
em neonatos, uma vez que pode conter álcool benzílico na formulação, como
conservante, e que apresenta cardiotoxicidade para esta faixa etária.
Categoria de risco para a gestação B (FDA).
Reações adversas
É isenta de efeitos adversos graves e freqüentes.
> 10%
Efeitos gastrintestinais: dor epigástrica com eritromicina base ou estearato é
bastante comum e intensa, a ponto de determinar suspensão de tratamento. Pode
incluir vômitos e náuseas.
DE 1% A 10%
Pode provocar candidíase oral e flebite no local da injeção. Icterícia colestática.
Reações de hipersensibilidade.
< 1%
Hepatite colestática com estolato constitui provavelmente uma reação de
hipersensibilidade, vista geralmente em adultos. Pode simular quadro de colelitíase,
mas é reversível com a suspensão do fármaco. Pancreatite foi descrita em alguns
pacientes que utilizaram eritromicina base por via oral e lactobionato de eritromicina
por via intravenosa em altas doses.
Outras reações incluem diarréia, eosinofilia, febre, estenose pilórica
hipertrófica, colite pseudomembranosa, rash, tromboflebite e arritmias ventriculares.
Associação com rifampicina aumenta a eficácia em pneumonia por Legionella.
Aumenta os níveis séricos de teofilina, resultando em aumento de toxicidade da
teofilina e diminuição de efeito da eritromicina. Aumenta o efeito de varfarina, podendo
provocar sangramento. Inibe o metabolismo hepático de carbamazepina, que deve ter
a dosagem reduzida em 50%, de modo a evitar efeitos tóxicos (ataxia, nistagmo,
diplopia, cefaléia, vômitos, apnéa, convulsões, coma)
Com benzodiazepínicos provoca aumento de toxicidade (depressão, ataxia,
letargia). Aumenta a absorção de digoxina, elevando níveis séricos e podendo levar à
toxicidade (náuseas, vômitos e arritmias). Eleva os níveis séricos de ciclosporina, com
risco de toxicidade. Produz efeitos cardiotóxicos (prolongamento do intervalo QT,
torsades de pointes, parada cardíaca) quando usada em conjunto com pimozida,
cisaprida, terfenadina, astemizol, esparfloxacina, grepafloxacina, halofantrina,
dolasetrom e outros fármacos arritmogênicos. Uso com lovastatina, atorvastatina,
cerivastatina e simvastatina pode levar a miopatia e rabdomiólise.
Ergotamina e diidroergotamina usados com eritromicina podem resultar em
ergotismo agudo (náuseas, vômitos, isquemia vasoespástica). Diminui a depuração do
alfentanil. Aumenta a concentração plasmática de clozapina, produzindo sedação, falta
de coordenação motora, distúrbio da fala, convulsões, discrasias sangüíneas.
Aumenta os níveis plasmáticos de buspirona, produzindo distúrbio psicomotor e
sedação. Com sildenafil pode aumentar riscos dos efeitos adversos daquele fármaco
(hipotensão, perturbações visuais, priapismo).
Com felodipina pode resultar em toxicidade (rubor, edema, taquicardia).
Com trimetrexato aumenta a toxicidade do fármaco (supressão medular,
disfunções hepática e renal, úlcera gástrica).
Uso concomitante com cilostazol pode resultar em maior risco de efeitos como
cefaléia, diarréia, fezes amolecidas.
Inibidores de protease (ritonavir, nelfinavir, amprenavir) podem aumentar os
níveis plasmáticos da eritromicina.
Para as formas tópicas e oftálmicas, não há interações descritas.
A eritromicina tem seus níveis plasmáticos alterados pela ingesta de alimentos
junto com o fármaco, mas esta interferência depende do tipo de sal ou éster. De modo
geral as diferenças têm pouca significância clínica.
Farmacocinética
A eritromicina base tem absorção muito variável, devido à sua instabilidade no
suco gástrico. Para formas orais, preferem-se seus sais ou ésteres. Embora o alimento
possa reduzir também a absorção de alguns, como o estearato, essas formulações
têm absorção mais garantida, de modo geral.
Picos plasmáticos são atingidos cerca de 1-4 horas após doses orais de 250
mg (0,3-0,5 microgramas /ml) e 500 mg (0,3-1,9 microgramas/ml); níveis mais
elevados são atingidos com regime de doses de a cada 6 horas. Doses intravenosas
de 200 mg do gluceptato ou lactobionato podem produzir pico plasmático de 3-4
microgramas/ml. A eritromicina é fartamente distribuída nos líquidos e tecidos
orgânicos. Não cruza, no entanto, a barreira hêmato-encefálica e os níveis no líquor
são baixos, mesmo com inflamação das meninges. Altas concentrações aparecem no
fígado e baço. 70-75% da base estão ligados a proteínas plasmáticas, enquanto a
fração propionato do estolato está 95% ligada. Cruza a barreira placentária e é
secretada no leite materno (mas é considerada segura, pois atinge níveis 50%
menores que no plasma, na ordem de 400 ng a 3,2 microgramas/ml). O volume de
distribuição é cerca de 40 l. Seu metabolismo (demetilação) é hepático, mas não foi
ainda esclarecido na totalidade. Sabe-se que é indutora enzimática e ativa seu próprio
metabolismo no citocromo P450. A meia vida plasmática é de 1,5-2,5 horas,
aumentada em pacientes com insuficiência renal. É excretada em altas concentrações
pela bile. Cerca de 2-5% de uma dose oral são excretados na urina, enquanto a
proporção de dose intravenosa excretada pela mesma via sobe para 12-15%. Há
potencial de acúmulo em pacientes com doença hepática. É removível por diálise em
pequena quantidade (5 a 20%), não comprometendo a meia-vida de eliminação; não é
necessário ajustar dose em pacientes em hemodiálise ou diálise peritonial.

Via oral
ADULTOS:
Eritromicina base, estolato, estearato: 250-500 mg, a cada 6 ou 12 horas.
Etilsuccinato: 400 a 800 mg de 6 ou 12 horas.
Preparação do colo: 1g às 13:00, 14:00 e 23:00 horas, na véspera do ato
cirúrgico em conjunto com neomicina e processos mecânicos de limpeza do colo.
30-50 mg/kg/dia, divididos a cada 6 ou 8 horas. A dose pode ser dobrada em
caso de infecção grave. Dose máxima: 1g/dia.
Preparação do colo: 20 mg/kg às 13:00, 14:00 e 23:00 horas, na véspera do
ato cirúrgico em conjunto com neomicina e processos mecânicos de limpeza do colo.
Via intravenosa (lactobionato)
ADULTOS:
15-20 mg/kg/dia, divididos a cada 6 horas, ou 500 mg-1g a cada 6 horas, ou
ainda como infusão contínua durante 24 horas. Dose máxima: 4 g/24 horas.
20-40 mg/kg/dia, divididos a cada 6 horas.
Via oftálmica
Instilar cerca de 1,25 ml de 2 a 8 vezes ao dia, dependendo da gravidade da
infecção.
Formulações parenterais de eritromicina são irritantes. Administração

intravenosa pode produzir tromboflebite. De modo a reduzir o risco de irritação venosa,
a infusão deve ser contínua ou intermitente, e a solução não deve conter mais de 0,5%
do fármaco. Infusões intermitentes serão administradas a cada 6 horas por 20 a 60
minutos. Administração intramuscular deve ser evitada, pois é muito dolorosa.
As formas sólidas orais não devem ser partidas ou trituradas. Devem ser
preferencialmente tomadas em jejum (1 a 2 horas após refeição), podendo
administrar-se com alimento, em caso de irritação gástrica
400 mg do etilsuccinato equivalem a 250 mg de eritromicina base, estolato ou
estearato.
Eritromicina:
Solução oral: 25 mg/mL
Suspensão oral: 125 mg, 250 mg, 25 mg/mL, 50 mg/mL
Solução tópica: 20 mg/mL, 40 mg/mL
Gel: 20 mg/g, 40 mg/g
Estolato de eritromicina:
Drágea: 500 mg
Suspensão oral: 25 mg/mL, 38 mg/mL, 50 mg/mL
Xarope: 125 mg, 250 mg
Estearato de eritromicina:
Comprimido: 500 mg
Comprimidos revestidos: 250 mg, 443,13 mg, 500 mg
Suspensão oral: 25 mg/mL, 44,313 mg/mL, 50 mg/mL, 125 mg/mL
Eritromicina base:
Cápsula revestida e de liberação modificada: 250 mg
Cápsula de liberação modificada: 250 mg
Ungüento oftálmico: 0,55 mg
Estolato de eritromicina:
Comprimido: 500 mg
Cápsula: 250 mg
Suspensão oral: 25 mg/mL, 50mg/mL
Estearato de eritromicina:
Etilsuccinato de eritromicina:
Comprimido mastigável: 200 mg
Grânulos para suspensão oral: 80 mg/mL
Gliceptato de eritromicina:
Pó para injetável: 1 g
Lactobionato de eritromicina:
Pó para injetável: 500 mg, 1 g
Eritromicina é produzida pelo Streptomyces erythreus e consiste em uma
mistura de antibióticos macrolídeos com predominância da eritromicina A. O peso
molecular da base é de 733,9.
Características físicas e físico-químicas
Equivalência
Características Solub. em Cuidados de
Sal / éster em relação à pH
organolépticas água armazenamento
base (em g)
Base Pó ou cristais Ligeiramente 1 8,0-10,5 Recientes herméticos ao
ligeiramente solúvel. abrigo do ar a T< 30 ºC.
higroscópico branco ou Insolubilidade sol. 0,067% Proteger da luz.
levemente amarelado aumenta com
praticamente inodoro aumento da
temperatura.
Estearato Pó ou cristais Praticamente 1,39 6,0-11,0 Recientes herméticos ao

ligeiramente insolúvel abrigo do ar a T< 30 ºC.
higroscópico branco ou susp. 1% Proteger da luz.
levemente amarelado
praticamente inodoro
ou com odor terroso
Estolato Pó cristalino branco, Praticamente 1,44 4,5-7,0 Recientes herméticos ao

praticamente inodoro insolúvel abrigo do ar a T< 30 ºC.
sol. saturada* Proteger da luz.
Etilsuccinato Pó cristalino e Muito pouco 1,17 6,0-8,5 Recientes herméticos ao

higroscópico branco ou solúvel abrigo do ar a T< 30 ºC.
levemente amarelado susp. 1% Proteger da luz.
Gliceptato Pó ligeramente Solúvel 1,3 6,0-8,0 Recientes herméticos ao

higroscópico, branco abrigo do ar a T< 25 ºC
praticamente inodoro sol. 2,5%
Lactobionato Pó higroscópico branco Solúvel 1,5 6,5-7,5 Recientes herméticos ao

ou levemente abrigo do ar a T< 25 ºC
amarelado sol. 2-5%
* - utilização de artifício de diluição

A estabilidade da eritromicina é maior em pHs superiores a 6,0. Decompõe-se
rapidamente em pHs inferiores a 4,0.
As formas injetáveis possuem estabilidade variável, dependendo de diluente,
concentração final e temperatura de armazenamento. Recomenda-se, no entanto, face
à possibilidade de contaminação, que a solução reconstituída seja usada em 24 horas
e a infusão preparada, dentro de 8 horas. O diluente de escolha é o NaCl 0,9% para
as formas injetáveis. Soluções glicosadas devem ser evitadas pela sua acidez, salvo
se houver adição de bicarbonato (0,5 ml de bicarbonato 8,4% para cada 100 ml de
glicose 5%).
Vias, cuidados de diluição e armazenamento

Formas Sal / éster Via Cuidados de Cuidados de armazenamento
farmacêuticas diluição
Sólidos orais, Base Oral Usar água potável Formas sólidas:. Não refrigerar; T ambiente
suspensões, (15-30 ºC).
ungüentos
Ungüento: T < 27 ºC
Estearato Oral Usar água potável Manter todas as formas à T ambiente (15-30
ºC); T mais altas causam deterioração dos
produtos.
Estolato Oral Usar água potável Formas sólidas:. Não refrigerar (mudança de
cor); T ambiente (15-30 ºC). Não triturar caso
tenham revestimento entérico.
Formas líquidas: T ambiente (15-30 ºC) até 14
dias após abertura do frasco; a refrigeração
(<10 ºC) mantém sabor intacto
Etilsuccinato Oral Usar água potável Formas líquidas: refrigeração (2-8 ºC) para
manutenção do sabor até a dispensação; após
abertura do frasco pode ser mantido a T
ambiente (15-30 ºC) até 14 dias
Sol. Injetáveis Gliceptato IV Reconstituição: Deve ser usada água livre de conservante na
sol. 5% com água reconstituição, sob pena de formação de gel; a
dest. sol. reconstituída é estável por 2 semanas sob
refrigeração (2-8 ºC) ou 24h a T ambiente (15-
Diluição: NaCl 30 ºC)
0,9%
Lactobionato IV Reconstituição: Estável a T ambiente (15-30 ºC), sob forma

sol. 5% com água seca. Após reconstituição, estável por 2
dest. semanas a 5% sob refrigeração; estabilidade
dependente do pH
Diluição: NaCl
0,9%
FLUCONAZOL
Mecanismo de ação
É composto triazólico, usado como antifúngico sistêmico. Interfere com a
atividade do citocromo P450, diminuindo a síntese de ergosterol (principal esteróide na
membrana celular do fungo) e inibindo a formação da membrana celular. Age contra
Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Aspergillus sp.,
Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides braziliensis, Blastomyces dermatitidis e
dermatófitos. Possui atividade in vitro contra todas as espécies de Candida, exceto
Candida krusei.
Indicações
Meningite criptocócica de pacientes sidéticos e candidíase sistêmica de
pacientes não-neutropênicos. Também é eficaz em dermatomicoses, candidíase
vaginal e mucosa (inclusive em esofagites) e meningite por Coccidioides immitis. É a
primeira escolha para tratamento de manutenção de meningites criptocócicas.
Profilaxia secundária de criptococose em pacientes sidéticos. Profilaxia de infecções
fúngicas em pacientes submetidos a transplante de medula óssea. É droga de escolha
para tratamento das onicomicoses.
Tratamento de infecções fúngicas sistêmicas em pacientes que não toleram
anfotericina B por hipersensibilidade ou insuficiência renal.
Contra-indicações
Hipersensibilidade conhecida ao fluconazol ou outros azoles. Administração
concomitante com terfenadina.
Precauções
Deve ser usado com cuidado em pacientes com disfunção renal e hepática ou
hepatotoxicidade prévia a outros derivados azoles. Pacientes que desenvolverem teste
de função do fígado anormal durante a terapia com fluconazol devem ser monitorados
e descontinuar o uso se surgirem sintomas consistentes com doença do fígado. Deve
ser usado com cuidado em pacientes recebendo cisaprida ou astemizol. Mensurar a
conveniência e a eficácia do regime de dose única oral para o tratamento de infecções
fúngicas vaginais contra alta incidência de reações adversas com fluconazol (26%)
versus agentes intravaginais (16%). Aumento do risco de doenças esfoliativas da pele,
incluindo síndrome de Stevens-Johnson, agranulocitose e trombocitopenia. Fator de
risco gestacional é C (FDA).
Reações adversas
DE 1% A 10%
Cefaléia, erupção cutânea, náusea, vômitos, dor abdominal, diarréia.
< 1%
Vertigem, hipocalemia, aumento das aminotransferases séricas e fosfatase
alcalina, palidez.
Diminuem o efeito do fluconazol: rifampicina e cimetidina.
Aumentam o efeito do fluconazol: terfenadina, cisaprida e astemizol aumentam
o risco de cardiotoxicidade; hidroclorotiazida diminui a depuração do fluconazol.
Fluconazol aumenta o efeito das seguintes drogas: varfarina, fenitoína,
ciclosporina, teofilina, zidovudina, sulfoniluréias, rifabutina, alfentanil, zolpidem,
alcalóides da vinca, tacrolimus, nisoldipina, benzodiazepínicos, corticosteróides,
buspirona, antidepressivos tricíclicos, losartam.
Fluconazol pode diminuir ou aumentar o efeito dos contraceptivos orais.
Farmacocinética
Boa biodisponibilidade oral (90%), sendo bem absorvido independentemente
da presença de ácidos ou alimentos. O pico de concentração é alcançado dentro de 1
a 2 horas após administração oral. A concentração plasmática é proporcional à dose.
Doses múltiplas levam a aumento da concentração plasmática; a concentração
constante é alcançada em 6 a 10 dias, mas pode ser atingida no segundo dia se dose
de ataque for administrada. Atinge boas concentrações em SNC (liquórica e cerebral),
fígado, baço, saliva e mucosas. Ligação às proteínas plasmáticas é de apenas 12%.
Sua meia-vida é longa, permitindo administração em dose única diária. A excreção é
predominantemente renal, em forma ativa (cerca de 11% são excretados como
metabólito), atingindo altas concentrações em urina e parênquima renal. A meia-vida é
muito prolongada em prematuros, podendo ser administrada a cada 72 horas na
primeira semana de vida e, depois, a cada 24-48 horas. Fluconazol é removido por
diálise.

A dose diária de fluconazol é a mesma para administração oral ou intravenosa.
Em crianças, faz-se infusão intravenosa contínua durante 2 horas. Em adultos, a
infusão intravenosa tem velocidade máxima de 200 mg/hora.
Vias oral ou intravenosa
Candidíase orofaríngea
ADULTOS:
200 mg no 1º dia, seguidos de 100 mg, uma vez ao dia, por 2 semanas.
CRIANÇAS:
6 mg/kg no 1º dia, seguidos de 3 mg/kg, uma vez ao dia, por 2 semanas.
Candidíase esofagiana
ADULTOS:
200 mg no dia 1, seguidos de 100 mg diários, por 3 semanas. Dose máxima
diária: 400 mg.
CRIANÇAS:
6 mg/kg no dia 1, seguidos de 3 mg/kg diários, por 3 semanas.Dose máxima
diária: 12 mg/kg.
Candidíase mucocutânea
ADULTOS:
50 mg por dia.
Candidíase sistêmica
ADULTOS:
até 400 mg, uma vez ao dia, por 4 semanas.
CRIANÇAS:
6 a 12 mg/kg, uma vez ao dia.
Transplante de medula óssea
400 mg diários, muitos dias antes do início da neutropenia, continuando
durante 7 dias após a contagem de neutrófilos estar acima de 1000 células/mm3.
Meningite criptocócica
ADULTOS:
400 mg no primeiro dia, seguidos por 200 mg diários, durante 10 a 12 semanas
após o fluido cerebroespinhal ter cultura negativa. Dose de 200 mg/dia para supressão
da meningite em pacientes com HIV. Doses de 50-200 mg/dia por até 21 meses para
terapia supressiva.
CRIANÇAS:
12 mg/kg no primeiro dia, seguidos por 6 mg/kg. O tratamento deve continuar
10 a 12 semanas após o fluido cerebroespinhal ter cultura negativa. Dose de 6 mg/kg,
uma vez ao dia, é recomendada para supressão da meningite em pacientes com HIV.
Via oral
Candidíase vaginal
Dose única de 150 mg.
Meningite coccidioidal
50 a 150 mg, uma vez ao dia.
Via conjuntival
Ceratite por cândida

2 gotas da solução tópica de 2 mg/mL, a cada hora, durante 5 a 7 dias; então a
cada 2 horas até completar a cicatrização da úlcera.
Ajuste de dose
DCE < 50 mL/minuto: 50% da dose usual recomendada.
DCE entre 20 e 50 mL/minuto: dose usual administrada a cada 48 horas.
DCE < 20 mL/minuto: 50% da dose usual administrada a cada 48 horas.
Os pacientes devem receber uma dose usual após cada sessão de diálise.
Cápsulas: 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg
Pó para suspensão oral: 350 mg, 1400 mg, 10 mg/mL
Xarope: 5 mg/mL
Injeção: 2 mg/mL
Conservar em temperatura abaixo de 40 ºC, preferencialmente entre 15 e 30
ºC, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz. Evitar o congelamento.
Administração intravenosa de fluconazol em associação com outros medicamentos
não é recomendável.
GENTAMICINA
Mecanismo de ação
É um aminoglicosídeo bactericida, derivado do actinomiceto Micromonospora
purpurea, sendo dado como sulfato. Penetra nas células bacterianas por processo
ativo que é inibido em ambientes anaeróbicos, ácidos ou hiperosmóticos. Dentro da
célula bacteriana, atua por ligação específica na subunidade 30S e, em alguma
extensão, à subunidade 50S do ribossoma bacteriano, inibindo a síntese protéica e
gerando erros na transcrição do código genético. O mecanismo responsável pela
morte celular não é perfeitamente compreendido, e provavelmente outros mecanismos
estão envolvidos, incluindo efeitos na permeabilidade da membrana.
Indicações
É utilizada, usualmente em combinação com outros antimicrobianos, no
tratamento de infecções sistêmicas graves, causadas por grande número de bactérias
Gram negativas aeróbias, incluindo Brucella sp, Calymmatobacterium sp,
Campylobacter sp, Citrobacter sp, Escherichia sp, Enterobacter sp, Klebsiella sp,
Proteus sp, Providencia sp, Pseudomonas sp, Serratia sp, Vibrio sp, e Yersinia sp.
Entre os microorganismos Gram positivos sensíveis estão muitas linhagens de
Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes e algumas linhagens de
Staphylococcus epidermidis. No entanto, enterococos e estreptococos são insensíveis
à gentamicina.
Alguns actinomicetos e micoplasmas apresentam sensibilidade à gentamicina,
o que não ocorre com micobactérias, microrganismos anaeróbios, leveduras e demais
fungos.
Pode ser utilizada no tratamento de infecções do trato biliar (incluindo
colecistite e colangite), brucelose, fibrose cística, endocardite (tratamento e profilaxia
de endocardite por estreptococos, enterococos, ou estafilococos), endometrite,
gastrenterite, granuloma inguinal, meningite, otites média e externa, doença
inflamatória pélvica, peritonite, peste, pneumonia, septicemia, infecções de pele
causadas por queimaduras ou devido a úlceras (causadas por Pseudomonas e outros
organismos gram negativos), infecções do trato urinário (pielonefrite aguda).
Gentamicina pode ser aplicada topicamente para tratamento de infecções locais, como
impetigo contagioso, dermatite eczematosa e dermatite seborréica, infecções oculares
superficiais (conjuntivites, ceratites, ceratoconjuntivites, úlceras na córnea,
blefaroconjuntivites).
A concentração inibitória mínima (CIM) para a maioria dos microrganismos
sensíveis (alguns estafilococos, enterobactérias e algumas linhagens de P.
aeruginosa) varia de 0,03 a 2 microgramas/mL. Microrganismos com CIM em torno de
8 microgramas/mL são considerados sensíveis. O crescimento bacteriano não
recomeça imediatamente quando a concentração de gentamicina fica abaixo da CIM,
e o prolongado efeito pós-antibiótico permite utilizá-la uma vez ao dia.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a gentamicina. História de hipersensibilidade (cruzada) ou
de reações tóxicas sérias a outros aminoglicosídeos. Miastenia grave, síndrome de
Parkinson e outras condições caracterizadas por fraqueza muscular. A aplicação
tópica de gentamicina no ouvido é contra-indicada em pacientes com perfuração do
tímpano, conhecida ou suspeitada.
Precauções
Em função dos riscos aumentados de ototoxicidade e nefrotoxicidade com altas
concentrações plasmáticas, é desejável determinar o regime posológico de
aminoglicosídeos através de monitoramento individual. Em pacientes utilizando
esquemas padronizados de doses múltiplas de gentamicina, a dosagem deve ser
ajustada a fim de evitar picos de concentração plasmática acima de 10 a 12
microgramas/mL ou concentração, logo antes de ser aplicada a próxima da dose,
superior a 2 microgramas/mL. O monitoramento é particularmente importante nos que
recebem altas doses ou fazem tratamento prolongado, em crianças e idosos, em
pacientes com a função renal comprometida. Estes geralmente requerem redução na
dosagem. Disfunção hepática, déficit auditivo, bacteremia, febre, e, talvez, a exposição
ao barulho excessivo têm sido relacionados a aumento do risco de ototoxicidade.
Depleção do volume plasmático, hipotensão, hepatopatias e sexo feminino têm sido
notificados como fatores de risco adicionais para nefrotoxicidade. Nesses casos é
particularmente necessário avaliar as funções auditiva e renal.
O uso de aminoglicosídeos durante a gravidez pode causar lesão no oitavo
nervo craniano do feto. A gentamicina é categoria C de risco para gestação (FDA), e
sua segurança neste período não está bem estabelecida, devendo-se, portanto, levar
em consideração a relação risco-benefício.
Reações adversas
Toxicidade auditiva, irreversível e cumulativa, afetando cóclea (perda auditiva
para sons de alta freqüência, usualmente prévia à detecção clínica de hipoacusia) e
sistema vestibular (ataxia, zumbido, vertigem), principalmente em pacientes com
disfunção renal (especialmente naqueles em que a diálise é requerida) e nos que
estão recebendo altas doses ou sob tratamento prolongado. Outros fatores que podem
aumentar o risco de otoxicidade são dosagem excessiva, desidratação e exposição
prévia a outros fármacos ototóxicos.
Reversível nefrotoxicidade (elevação de creatinina sérica, azotemia,
albuminúria, sedimento urinário alterado e oligúria) e insuficiência renal aguda têm
sido notificadas, principalmente quando se utilizam outros fármacos nefrotóxicos. O
prejuízo renal é geralmente moderado, embora necrose tubular aguda e nefrite
intersticial tenham ocorrido. Diminuição na taxa de filtração glomerular tem sido
observada apenas após de vários dias de tratamento e, caso ocorra, o mesmo deve
ser descontinuado. Distúrbios eletrolíticos, como hipomagnesemia, hipocalcemia e
hipocalemia têm ocorrido. Pode causar ainda bloqueio neuromuscular, paralisia
muscular e depressão respiratória. Reações de hipersensibilidade têm ocorrido
especialmente após uso local e sensibilidade cruzada entre aminoglicosídeos pode
ocorrer. Muito raramente reações do tipo anafilático têm ocorrido com a gentamicina.
Algumas reações de hipersensibilidade têm sido atribuídas à presença de sulfitos em
formulações parenterais.
São menos freqüentes: discrasias sangüíneas, púrpura, náuseas, vômitos,
estomatite, letargia, disfunção hepática (aumento dos níveis séricos de
aminotransferases e bilirrubina), neuropatia periférica, encefalopatia, confusão mental,
letargia, alucinações, convulsões e depressão mental. Atrofia ou necrose do tecido
adiposo têm sido observados nos sítios de injeção.
Outras reações (< 1%): Distúrbios visuais, diminuição do apetite, perda de
peso, hipotensão, hipertensão, rashes cutâneos, urticária, sensação de queimação,
edema de laringe, reações anafiláticas, alopécia, febre, dor de cabeça, salivação
aumentada, fibrose pulmonar, dor nas articulações, tremores, náuseas, vômitos,
pseudotumor cerebral, hepato e esplenomegalia transitórias, síndrome orgânica
cerebral aguda.
Aumentam a toxicidade de aminoglicosídeos: indometacina intravenosa,
anfotericina B, vancomicina, enflurano, metoxiflurano, algumas cefalosporinas,
ciclosporina, cisplatina, flutarabina.
Aumentam a otoxicidade de aminoglicosídeos: carboplatina, furosemida e ácido
etacrínico. O uso de antiemético como dimenidrato pode mascarar os sintomas de
ototoxicidade vestibular.
Aumentam a nefrotoxicidade de aminoglicosídeos: cefalosporinas, cidofovir.
Gentamicina aumenta a toxicidade de agentes bloqueadores neuromusculares
despolarizantes e não despolarizantes e de antibióticos polipeptídeos. A propriedade
de causar bloqueio neuromuscular pode ser suficiente para provocar depressão
respiratória em pacientes recebendo anestésicos gerais e opióides.
Há incompatibilidade com antibióticos betalactâmicos in vitro, sendo a
inativação dependente de temperatura, concentração e duração do contato.
Gentamicina é moderadamente mais estável que outros aminoglicosídeos. Existe
sinergismo com vários betalactâmicos in vivo. Gentamicina é também incompatível
com furosemida, heparina, bicarbonato de sódio (o pH ácido da solução de
gentamicina pode provocar a liberação de dióxido de carbono) e com algumas
soluções para nutrição parenteral. Podem-se esperar também interações com
preparações que têm pH alcalino (sulfadiazina sódica) ou fármacos instáveis em pH
ácido (sais de eritromicina)
Farmacocinética
É pobremente absorvida a partir do trato gastrintestinal, mas rapidamente
absorvida após injeção intramuscular. Pico de concentração plasmática em torno de 4
microgramas/mL é alcançado, em pacientes com função renal normal, dentro de 30 a
60 minutos após injeção intramuscular de dose equivalente a 1 mg/kg. Tem baixa
ligação às proteínas plasmáticas (menos de 30%). Difunde-se aos fluidos
extracelulares. Há pequena difusão através da barreira cérebro-espinhal, mesmo
quando há inflamação das meninges. A difusão intra-ocular é também pobre.
Atravessa a barreira placentária, mas apenas pequena quantidade tem sido observada
no leite materno.
A meia-vida de eliminação é de 2 a 3 horas, mas pode ser consideravelmente
maior em neonatos e em pacientes com disfunção renal. Não sofre metabolização,
excreta-se na urina, por filtração glomerular, praticamente inalterada.
No estado de equilíbrio, pelo menos 70% da dose podem ser recuperados na
urina em 24 horas, sendo alcançadas concentrações urinárias maiores de 100
microgramas/mL. Pequenas quantidades do antibiótico podem ser detectadas na urina
após 20 ou mais dias de tratamento. Pequenas quantidades de gentamicina aparecem
na bile.
A farmacocinética dos aminoglicosídeos é afetada por muitos fatores. A
absorção intramuscular pode reduzir-se no choque; as concentrações plasmáticas
podem reduzir-se em pacientes com aumentos no volume extracelular. A disfunção
renal determina aumentos acentuados em concentração e/ou meia-vida plasmática.

Para o cálculo da dose correta, o peso corporal deve ser levado em

consideração. As doses em pacientes obesos devem ser calculadas pela estimativa
da massa corporal magra. A duração da terapia é de 7 a 10 dias, podendo ser
agrandada em casos de infecções complicadas, quando se monitoram funções renais,
auditivas e vestibulares.
ADULTOS:
3-5 mg/kg/dia, a cada 8 horas (pacientes com função renal normal).
A administração intravenosa é utilizada em septicemia, choque, desordens
hematológicas, queimaduras graves ou massa muscular reduzida.
Deve-se diluir a pró-dose em 50 a 200 ml de solução isotônica salina estéril ou
solução estéril de dextrose 5%. A dose deve ser infundida por 30 minutos a 2 horas.
CRIANÇAS:
6 a 7,5 mg/kg/dia, divididos em 3 administrações, isto é, 2 a 2,5 mg/kg a cada 8
horas. Para administração intravenosa, a solução é preparada de modo semelhante à
dos adultos, porém com menor volume de diluente.
NEONATOS:
7,5 mg/kg/dia (2,5 mg/kg a cada 8 horas). Prematuros com 1 semana ou
menos de vida podem receber dose de 5 mg/kg/dia (2,5 mg/Kg a cada 12 horas).
Regimes de 2,5 mg/kg a cada 18 horas ou 3 mg/kg a cada 24 horas podem também
ser utilizados em prematuros com menos de 32 semanas de vida.
Via intratecal
A dose varia de acordo com idade, peso, sítio da infecção.
ADULTOS:
4 a 8 mg/kg, uma vez ao dia.
CRIANÇAS E LACTENTES COM MAIS DE 3 MESES DE VIDA:

1 ou 2 mg/kg, uma vez ao dia.
Via oftálmica
Pomada: 1,25 cm, 2 a 3 vezes ao dia
Solução: 1 a 2 gotas, a cada 2 a 4 horas.
Via tópica
Gentamicina creme deve ser aplicada, em pequena quantidade, 3 a 4 vezes
por dia sobre a área afetada. Nos casos de impetigo contagioso, as crostas devem ser
removidas antes da aplicação para permitir a máxima penetração do creme. A área
tratada pode ser coberta por compressa de gaze.
Sulfato de gentamicina:
Cápsula de liberação modificada: 7,5 mg
Solução oftálmica: 1 mg/mL, 5 mg/mL
Pomada oftálmica: 1 mg/g, 3 mg/g, 5 mg/g
Creme: 1 mg/g, 10 mg/g
Solução injetável: 10 mg/mL, 20 mg/mL, 30 mg/mL, 40 mg/mL, 60 mg/mL,
62,5 mg/mL, 80 mg/mL, 84 mg/mL, 140 mg/mL, 160 mg/mL, 280 mg/mL
Sulfato de gentamicina:
Solução oftálmica: 3 mg/mL
Unguento: 1 mg/g, 3 mg/g
Creme: 1 mg/g
Infusão em 5% de dextrose ou em água: 60 mg, 80 mg, 100 mg
Infusão em salina estéril: 40 mg, 60 mg, 80 mg, 90 mg, 100 mg, 120 mg
Injeção: 2 mg/mL, 10 mg/mL, 40 mg/mL
Sulfato de gentamicina é pó branco a marrom claro que pode ser armazenado
de 2 a 30oC, não sendo necessária refrigeração. É livremente solúvel em água,
praticamente insolúvel em álcool, acetona, clorofórmio e éter. Uma solução a 4% em
água tem pH entre 3.5 e 5.5. O pó tem sido esterilizado por irradiação. No
armazenamento, deve ser protegido da luz.
Sulfato de gentamicina é uma mistura complexa que contém gentamicina C(1),
gentamicina C(1A) e gentamicina C(2). Algumas apresentações comerciais contêm,
ainda, pequenas quantidades de gentamicina C(2A) e gentamicina C(2B).
Há perda média de 16% de potência de sulfato de gentamicina a partir de
soluções contendo 10 a 40 mg/ml a 4 ou 25 graus oC em seringas plásticas,
geralmente com formação de precipitado marrom. O armazenamento em seringas de
vidro produz perda média de potência de 7%, o que é aceitável. No entanto, o
armazenamento por longos períodos não é recomendado, devido à formação de
precipitados em alguns casos, não devendo exceder 30 dias.
Gentamicina Oftálmica
A solução de gentamicina oftálmica é usualmente disponível em concentração
de 3 mg/ml. Solução mais concentrada (13,6 mg/ml), algumas vezes necessária para
tratar infecções sérias, é preparada adicionando a 5 ml de uma solução oftálmica de 3
mg/ml, 2 ml de solução de gentamicina injetável de 40 mg/ml. Esta solução é estável
por 3 meses, se armazenada sob refrigeração (4 a 8 0C).
IMIPENEM + CILASTATINA
Sinonímia
N-formimidoil tienamicina e Imipenem/cilastatina sódica
Mecanismo de ação
O imipenem é antibiótico do grupo dos carbapenêmicos, fármacos que
apresentam estrutrura β -lactâmica, mas não são penicilinas, nem cefalosporinas. A
atividade bactericida do imipenem resulta da inibição da síntese da parede celular.
Como os demais antibióticos β -lactâmicos, age por acilação da enzima D-alanil-D-
alanina transpeptidase, interrompendo a síntese e, conseqüentemente, a formação
adequada da parede bacteriana. A atividade do fármaco relaciona-se com sua
resistência às β -lactamases produzidas por bactérias Gram-positivas e Gram-
negativas, sua alta afinidade pela proteína ligante de penicilina 2 (PLP 2) e a perda da
permeabilidade da parede.
O imipenem é rapidamente hidrolisado por uma dipeptidase (deidropeptidase-
1) encontrada na borda em escova de células do túbulo renal proximal. Em virtude das
concentrações do fármaco ativo na urina serem baixas, o imipenem foi associado a
cilastatina, inibidor da deidropeptidase-1, que possui atividade inibitória específica
contra a enzima renal.
Indicações
O imipenem possui ação contra bactérias aeróbias (Gram-positivas e Gram-
negativas) e anaeróbias. É considerado o fármaco β -lactâmico mais ativo contra
Bacteroides fragilis, por ser resistente a inativação por β -lactamases do B. fragilis. Ë
ativo contra Clostridium sp., Fusobacterium sp., Peptococcus e Peptostreptococcus
sp., com MICs geralmente menores que 1 micrograma/ml; no entanto Clostridium
difficile mostra-se resistente (MIC90 10,3 microgramas/ml). Tem excelente atividade
contra as enterobacteriáceas (MIC90 < 1 micrograma/ml), incluindo cepas
multirresistentes, além de Pseudomonas aeruginosa (MIC90 < 1 micrograma/ml),
Haemophilus influenzae e Acinetobacter. Tem atividade ainda contra cocos Gram-
positivos como Staphylococcus aureus meticilina sensível, Streptococcus pneumoniae,
enterococos (excluindo o E. faecium e cepas resistentes a penicilinas não produtoras
de β -lactamases) e cocos Gram-negativos como Neisseria sp. Tem atividade variável
contra Legionella sp. e Mycobacterium avium-intracellulare. Staphylococcus aureus
meticilina-resistente, Pseudomonas cepacia e Xanthomonas maltophilia são
resistentes.
Está indicado em infecções graves, por germes multirresistentes,
comprometendo vias urinárias, sistema respiratório inferior, tecidos moles, ósseos e
articulares. É usado em infecções intra-abdominais e ginecológicas, cutâneas e
endocardites por germes resistentes a antimicrobianos mais comuns, como cepas de
estafilococos resistentes às isoxazolilpenicilinas (meticilina-resistentes – MRSA ou
oxacilina-resistentes – ORSA).
Não deve ser empregado corriqueiramente em infecções para as quais existem
outras alternativas, para evitar o surgimento de resistência bacteriana.
Contra –indicações
Hipersensibilidade a imipenem ou cilastatina.
Precauções
Pacientes com hipersensibilidade a penicilinas, cefalosporinas e outros
antibióticos β -lactâmicos. Cautela em pacientes com distúrbios do SNC (como lesões
cerebrais ou história de convulsões) e com comprometimento da função renal.
Possível desenvolvimento de colite pseudomembranosa. Como não se sabe se o
imipenem é excretado no leite materno, deve ser administrado com cuidado em
nutrizes. Devido à utilização de cloridrato de lidocaína como diluente, o imipenem
intramuscular é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade a anestésicos
locais do tipo amida e em pacientes em choque severo ou bloqueio cardíaco. Não é
recomendado o uso em pacientes pediátricos com menos de 30 kg com insuficiência
renal e em pacientes com infecção no SNC, devido ao potencial convulsivante do
fármaco. Pode interferir com o teste de glicose (método Clinitest) provocando falso
negativo. Categoria de risco para a gestação C (FDA).
Reações adversas
Poucos são os efeitos adversos. Convulsões (0,4 e 1,5%) aparecem em
presença de doença do sistema nervoso central e em uso de doses não corrigidas em
pacientes com insuficiência renal. Náuseas, vômitos e diarréia aparecem em 1 a 2%
dos pacientes. Reações locais (flebite, eritema, dor e enduração local) ocorrem em 3%
dos pacientes. Em torno de 50% de pacientes alérgicos a penicilinas reagiram a teste
intradérmico com imipenem, motivo para considerar-se provável a alergia cruzada
entre penicilinas e carbapenêmicos. Há relatos de ocorrência de choque anafilático
após administração de imipenem.
A administração concomitante com ganciclovir e teofilina pode provocar
convulsões generalizadas. A administração conjunta de probenecida resulta em
pequeno aumento nos níveis plasmáticos de imipenem e em sua meia-vida
plasmática. O uso de imipenem com ciclosporina resulta em aumento dos níveis de
ciclosporina e desenvolvimento de agitação, confusão e tremor. O imipenem não deve
ser misturado com outros antibióticos.
Farmacocinética
O imipenem, por ser muito hidrofílico, não é absorvido por via oral. A via
intravenosa é preferencial, reservando-se a administração intramuscular para quando
há impossibilidade de acesso venoso. Após a administração intravenosa de 1 grama,
atinge, em 20 minutos, concentrações plasmáticas de 40 a 60 microgramas/ml e
decresce a 1-1,7 microgramas/ml em 4 a 6 horas. Tanto imipenem quanto cilastatina
têm meia-vida de cerca de 1 hora. A ligação do imipenem às proteínas séricas é de
20% e da cilastatina é de 40%. Penetra a barreira hematoencefálica em proporção
suficiente para permitir emprego em meningites. O volume de distribuição é de 10 a 11
L. O Imipenem é o único antibiótico β -lactâmico metabolizado por peptidases renais.
Para aumentar suas concentrações, especialmente no trato urinário, é empregado em
associação com cilastatina (proporção de 1:1), inibidor daquelas enzimas. Apesar de
ser estruturalmente similar ao imipenem, cilastatina é desprovida de atividade
antimicrobiana. Quando com ela administrado, cerca de 70% do imipenem são
recuperados na urina em forma ativa. A meia-vida de eliminação é de
aproximadamente 1 hora. A posologia deve ser modificada em pacientes com
insuficiência renal. O imipenem/cilastatina é removido por hemodiálise, indicando-se
uma dose adicional após o processo dialítico.
Via intravenosa
ADULTOS:
2 a 4 g por dia, divididos em administrações a cada 6 horas ou a cada 8 horas.
Dose máxima: 4 g por dia.
CRIANÇAS E NEONATOS:
< 1 semana: 25 mg por kg, a cada 12 horas
1-4 semanas: 25 mg por kg, a cada 8 horas
4 semanas-3 meses: 25 mg por kg, a cada 6 horas
3 meses: 15 a 25 mg por kg por dose a cada 6 horas
> 3 meses (com fibrose cística): até 90 mg por kg por dia
Via intramuscular
ADULTOS:
500 mg a cada 12 horas. Dose máxima: 1,5 g por dia.
Doses iguais ou menores que 500 mg devem ser administradas por infusão
intravenosa por 15 a 30 minutos. Doses maiores que 500 mg devem ser administradas
por infusão intravenosa por 40 a 60 minutos.
Imipenem + cilastatina:
Pó para injetável: 250 mg + 250 mg, 500 mg + 500 mg, 750 mg + 750 mg
Imipenem + cilastatina:
Pó para injetável: 250 mg + 250 mg, 500 mg + 500 mg, 750 mg + 750 mg
É pó branco, cristalino, não higroscópico, com peso molecular de 317,37. É
pouco solúvel em água e ligeiramente solúvel em metanol. Fornece soluções que
mantêm o pH entre 6,5 e 8,5.
O pó deve ser conservado seco, em temperatura ambiente (15 a 25º C).
O imipenem intravenoso pode ser reconstituído em cloreto de sódio 0,9%,
glicose 5%, glicose 10%, glicose 5% e cloreto de sódio 0,9%, glicose 5% e cloreto de
sódio 0,45%, glicose 5% e cloreto de sódio 0,225%, glicose 5% e cloreto de potássio
0,15% e manitol 5% e 10%. Tem estabilidade de 4 horas à temperatura ambiente (25
ºC) e de 24 horas sob refrigeração (4 ºC). O imipenem não é quimicamente compatível
com lactato, não devendo ser reconstituído em diluentes que contenham lactato. O pó
estéril de imipenem para administração intramuscular deve ser reconstituído com
cloridrato de lidocaína a 1% (sem epinefrina) em solução aquosa ou salina. A
suspensão resultante deve ser utilizada em até uma hora.
ISONIAZIDA
Selma Rodrigues de Castilho
Sinonímia
INH; hidrazida do ácido isonicotínico; isonicotinil hidrazida; tubazida.
Mecanismo de ação
É antituberculoso sintético com atividade bactericida sobre microrganismos
extracelulares e intracelulares. Embora o exato mecanismo de ação ainda não esteja
estabelecido, crê-se que interfira com a síntese do ácido micólico, constituinte da
parede celular, levando à ruptura desta.
Indicações
Tratamento de todas as formas de tuberculose, incluindo meningite, em
combinação com outros antituberculosos.
Quimioprofilaxia antituberculosa (monoterapia) em comunicantes de
tuberculosos bacilíferos, em especial recém-nascidos, crianças menores de 4 anos,
reatores tuberculínicos fortes (PPD ≥ 10 mm), pacientes HIV positivos de qualquer
idade com PPD de 5 mm ou história de PPD positivo, pacientes imunodeprimidos.
Contra-Indicações
Hipersensibilidade à isoniazida, problemas hepáticos agudos, quadro prévio de
problemas hepáticos associado ao uso da isoniazida ou outra reação adversa severa.
Precauções
Em comunicantes com idade superior a 35 anos, a quimioprofilaxia se retringe
a indivíduos com definido risco de contrair a doença em função de esta faixa etária
estar mais sujeita à hepatite induzida pela isoniazida. A resistência à isoniazida é
problema crescente, sendo a falta de adesão ao tratamento sua principal causa, pelo
que os pacientes devem ser estimulados a cumprir o tratamento sem falhas. Cautela
em disfunção renal severa, doença hepática crônica, usuários habituais de álcool,
indivíduos com idade avançada e mulheres, em especial no período pós-parto.
Recomenda-se a realização de exame oftalmológico periódico durante o tratamento,
mesmo que não haja sintomas presentes.
A administração de piridoxina (10 a 50 mg/dia) é recomendada para prevenção
de neuropatia periférica em desnutridos, alcoólicos, gestantes e diabéticos. Pode
haver hipersensibilidade cruzada com etionamida, pirazinamida, niacina ou outro
medicamento quimicamente relacionado. O tratamento antituberculoso pode continuar
na gestação. Categoria de risco gestacional C (FDA).
Reações adversas
> 10%
Perda de apetite, náusea, vômito, dor no estômago, aumento das enzimas
hepáticas, fraqueza, neuropatia periférica (reação dose-relacionada).
DE 1% A 10%
Tontura, confusão de fala, letargia, dano hepático progressivo (incidência
aumenta com a idade), rash cutâneo.
< 1%
Discrasias sangüíneas, febre, depressão, reações psicóticas, crises
convulsivas, hepatite severa (algumas vezes fatal), artralgias.
Efeito diminuído: sais de alumínio reduzem a absorção oral, diminuindo os
níveis séricos. Deve-se administrar a isoniazida 1 a 2 horas antes dos sais de
alumínio.
Efeito aumentado: hidantoína eleva os níveis séricos devido à inibição de
enzimas microssomiais hepáticas. Mais significativo em acetiladores lentos.
Álcool: uso diário de álcool pode está associado à maior incidência de hepatite
provocada pelo uso de isoniazida.
Piridoxina: tem sua excreção urinária aumentada, determinando carência
vitamínica.
Anticoagulantes orais: podem ter sua atividade aumentada pela competição de
isoniazida pela ligação a proteínas plasmáticas.
Benzodiazepínicos: isoniazida inibe a depuração dos benzodiazepínicos que
sofrem metabolização oxidativa (ex. diazepam, triazolam), levando a aumento de
toxicidade do benzodiazepínico.
Carbamazepina: o uso concomitante pode aumentar a hepatotoxicidade da
isoniazida. Monitorar a concentração da carbamazepina e a função hepática.
Cicloserina: aumento dos efeitos da cicloserina sobre o CNS, sobretudo
tontura.
Dissulfiram: administração concomitante da isoniazida pode levar a mudanças
comportamentais e de coordenação agudas.
Enflurano: em pacientes com acetilação rápida da isoniazida, pode ocorrer
falência renal devido às concentrações nefrotóxicas de fluoretos. A isoniazida pode
produzir altas concentrações de hidrazina, que facilita a defluoretação do enflurano.
Monitorar a função renal dos pacientes que recebam estas duas substâncias
concomitantemente.
Halotano: hepatotoxicidade e encefalopatia foram observadas quando a
isoniazida e rifampicina foram administradas após anestesia com halotano.
Cetoconazol: pode ter sua concentração sérica diminuída pela isoniazida.
Meperidina: administração concomitante pode resultar em episódios de
hipotensão ou depressão do sistema nervoso central.
Rifampicina: o uso concomitante pode resultar em maior da incidência de
hepatotoxicidade. Teofilina: redução do metabolismo da teofilina e conseqüente
aumento da concentração plasmática.
Alimentos: Como a isoniazida é inibidora da monoamina oxidase, pode haver
interação com alimentos que contenham tiamina. Diamina oxidase também pode ser
inibida, causando resposta exagerada (dor de cabeça, palpitações, hipotensão,
diarréia, etc) a alimentos contendo histamina (queijos e peixes, por exemplo).
Farmacocinética
Rápida e completamente absorvida por via oral. Pode sofrer efeito de primeira
passagem significativo. A absorção e a biodisponibilidade orais são diminuídas com a
presença de alimentos. O pico de concentração sérica ocorre em 1 a 2 horas e decai a
50% ou menos dentro de 6 horas. Há difusão imediata para todos os fluidos corporais,
incluindo o líquido cérebro-espinhal, líquido pleural e ascítico, tecidos, órgãos e
excretas (saliva,fezes); atravessa a placenta e se encontra presente no leite materno
em concentrações comparáveis às do plasma. Liga-se às proteínas plasmáticas em 10
a 15%. A biotransformação é hepática: a isoniazida é acetilada pela N-acetil
transferase à N-acetilisoniazida que é transformada em ácido nicotínico e monoacetil
hidrazina. Este metabólito associa-se a hepatotoxicidade quando hidroxilado pelas
enzimas do sistema citocromo P450. A velocidade de acetilação é geneticamente
determinada. Acetiladores lentos se caracterizam por falta relativa de N-
acetiltransferase. A meia vida varia bastante e depende do processo de acetilação. Em
adultos, a meia vida em acetiladores rápicos é de 0,5 a 1,6 horas e nos lentos, de 2 a
5 horas. Em crianças (1 ano e meio a 15 anos), é de 2,3 a 4,9 horas e em neonatos,
7,8 a 19,8 horas (passagem de isoniazida através da placenta). A eliminação é renal:
aproximadamente 50 a 70 % da dose são excretados pelos rins em 24 horas.
Pequenas quantidades são eliminadas pelas fezes. Quantidades significativas são
retiradas do organismo por hemodiálise (um período de 5 horas de hemodiálise
remove mais de 73% da isoniazida), devendo ser administrada dose pós-diálise. A
diálise peritoneal tem benefício limitado em casos de intoxicação. A duração de efeito
se prolonga em disfunções renal ou hepática graves.
Via oral
Tuberculose pulmonar e extrapulmonar

A duração padrão do tratamento é de 6 meses. Nos dois primeiros meses se
administram isoniazida, rifampicina e pirazinamida (esquema tríplice); nos 4 seguintes,
somente isoniazida e rifampicina.
CRIANÇAS
Tomada diária única:
Isoniazida: 10 mg/kg
Rifampicina: 20 mg/kg
Pirazinamida: 35 mg/kg
ADULTOS
Isoniazida: 400 mg
Rifampicina: 600 mg
Pirazinamida: 2000 mg
Meningite tuberculosa
Primeira fase (2 meses)
< 15 ANOS:
Etambutol: 25 mg/kg
> 15 ANOS:
Etambutol: 1600 mg/kg
Segunda fase (4 meses)
< 15 ANOS:
Rifampicina: 20 mg /kg
> 15 ANOS:
Terceira Fase (6 meses)
< 15 ANOS:
> 15 ANOS:
Esquemas de quimioprofilaxia
Primária:
Isoniazida, 10 mg/kG até 400 mg, de 2 a 6 meses (se PPD positivo).
Secundária:
Isoniazida, 10 mg/kg até 400 mg por 12 meses.
Formas Farmacêuticas
Cápsula: 100 mg
Xarope: 5 mg/mL
Solução injetável: 5 UI/mL
Isoniazida + rifampicina:
Cápsulas: 100 mg + 150 mg, 200 mg + 300 mg
Disponíveis no exterior
Xarope: 10 mg/mL
Injeção: 100 mg/mL
Cristais brancos ou sem cor, pó branco, sem cheiro. Solúvel em 1/8 partes de
água, 1/ 50 de álcool, pouco solúvel em clorofórmio, muito pouco solúvel em éter.
Estocar em potes hermeticamente fechados, proteger da luz. Incompatível com
açúcar. Estocar em temperaturas inferiores a 40 oC, de preferência entre 15 e 30 oC.
Proteger do congelamento.
MEBENDAZOL
Mecanismo de Ação
É um derivado carbamato benzimidazólico. A atividade anti-helmíntica do
mebendazol depende da inibição ou destruição de microtúbulos citoplasmáticos e da
inibição da captação da glicose com depleção dos estoques de glicogênio, o que
provoca morte do parasita em alguns dias. Tem amplo espectro para nematódios e
outros parasitas, com atividade contra vermes adultos, larvas e ovos.
Indicações
Tratamento de ascaridíase, tricuríase, ancilostomíase e necaturose.
Tratamento alternativo de enterobíase. Também é utilizado contra capilaríase,
tricostrongiloidíase, estrongiloidíase e equinococose.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao fármaco.
Precauções
O mebendazol é teratogênico em ratos. Pacientes que recebem altas doses,
como no tratamento de equinococosis, devem ter a função hepática monitorada. Não
se estabeleceu a segurança na gestação e em crianças de menos de 2 anos. Fator de
risco para a gestação C (FDA). Durante o tratamento da ascaridíase em pacientes
altamente infestados, o mebendazol pode provocar a migração dos parasitas, com
expulsão dos vermes pela boca e nariz.
Reações adversas
DE 1% A 10%
Considerando a fraca absorção oral do mebendazol, os efeitos indesejados são
geralmente restritos a distúrbios gastrintestinais como dor abdominal transitória,
náusea, vômito e diarréia.
< 1%
Cefaléia, zumbido, reações alérgicas, alopécia, leucopenia, neutropenia, febre,
convulsões, fraqueza acentuada.
Diminuição dos efeitos: fenitoína, fosfenitoína e carbamazepina aceleram seu
metabolismo, diminuindo a concentração plasmática.
Aumento dos efeitos: cimetidina.
Farmacocinética
É fracamente absorvido pelo trato gastrintestinal (2 a 10% da dose oral),
alcançando pico plasmático em 2 a 4 horas. A alimentação aumenta a absorção do
mebendazol. Distribui-se aos tecidos e circula fortemente ligado a proteínas
plasmáticas (95%). Sofre extenso efeito de primeira passagem e, no fígado, origina
metabólitos. Tem excreção biliar e fecal. Apenas 5 a 10% do fármaco são eliminados
na urina. A meia-vida de eliminação é de 1,5 a 11,5 horas. Não é necessário ajuste de
dose em insuficiência renal. Na insuficiência hepática, pode ser necessária a
diminuição da dose.
Via oral
Enterobíase
ADULTOS E CRIANÇAS ACIMA DE 2 ANOS:

100 mg, em dose única, repetida, se necessário, após duas a três semanas.
Ascaridíase, ancilostomíase e tricuríase

100 mg, duas vezes ao dia, por três dias. Alternativa: dose única de 500 mg.
Capilaríase

200 mg, duas vezes ao dia, por 20 dias.
Equinococose cística (E. granulosus)

40 a 50 mg/kg/dia, por 3-6 meses.
Equinococose alveolar (E. multilocularis)

A dose é ajustada para 4 semanas, até um máximo de 6 g/dia; por 2 anos,
adotando-se procedimento cirúrgico, ou indefinidamente, nos casos inoperáveis.
Comprimidos: 20 mg, 100 mg, 500 mg, 600 mg, 1 g
Xarope: 50 mg/mL
Apresenta-se como pó branco a fracamente amarelado. É praticamente
insolúvel em água, clorofórmio, álcool, diclorometano, ácido mineral diluído e éter e
facilmente solúvel em ácido fórmico. É sensível à luz. Deve ser armazenado à
temperatura ambiente, entre 15 a 25ºC.
METRONIDAZOL
Mecanismo de ação
É derivado imidazólico do grupo dos nitroimidazóis, o qual, após redução
intracelular, interage com o DNA que perde a estrutura helicoidal e a capacidade de
replicação, desta forma impedindo a síntese enzimática e causando morte celular dos
microrganismos suscetíveis: bactérias anaeróbias e protozoários. Nestes germes, há
um sistema de proteínas de baixo potencial de oxi-redução, semelhante à ferridoxina,
que reduz o metronidazol a produtos intermediários, com ação tóxica antimicrobiana.
Germes aeróbios são incapazes de reduzir o fármaco, o que explica sua
insensibilidade a ele.
Indicações
Tratamento de infecções por cocos e bacilos anaeróbios (concentração
inibitória mínima inferior a 1 micrograma/ml), como Peptococcus, Peptostreptococcus,
Veillonella, Clostridium, Fusobacterium e Bacteroides, incluindo o Bacteroides fragilis
(MIC90 0,25 micrograma/ml) e o Clostridium difficile. É pouco ativo contra anaeróbios
dos gêneros Eubacterium, Propionibacterium, Lactobacillus e Actinomyces. Tem ação
contra Gardnerella vaginalis, Helicobacter pylori e Campylobacter fetus, mas não age
contra cocos e bacilos aeróbios. O metronidazol exerce atividade bactericida contra as
formas quiescentes do Mycobacterium tuberculosis em focos de anaerobiose.
Apresenta potente ação contra protozoários anaeróbios, incluindo Entamoeba
histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vagnalis e Balantidium coli. Ë eficaz no
tratamento da dracunculose e da doença de Crohn, neste caso por sua ação contra
anaeróbios intestinais. Pode melhorar a diarréia causada por microsporídeos em
pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida.
Tratamento de tricomoníase, amebíase, giardíase, infecções intra-abdominais,
infecções de pele e tecidos moles, ósseas e articulares, infecções ginecológicas,
sistema nervoso central, infecção do trato respiratório inferior, encefalopatia hepática,
septicemia e endocardite. Erradicação de H. pylori, em associação com outros
agentes, prevenindo as recidivas de doença ulcerosa péptica.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a metronidazol, outros derivados nitroimidazólicos, parabeno
e outros componentes da fórmula (gel). Primeiro trimestre da gravidez.
Precauções
Recomenda-se abstenção da ingestão de bebidas alcoólicas durante o
tratamento, pois provoca efeito semelhante ao dissulfiram (vômitos intensos,
congestão generalizada, cefaléia, confusão mental, estado psicótico). A dosagem deve
ser reduzida em pacientes com doença hepática obstrutiva grave, cirrose alcoólica ou
disfunção renal grave (intervalos de 12 horas). O metronidazol pode interferir com
certos tipos de determinações séricas como as de aminotransferase aspartato,
aminotransferase alanina, desidrogenase lactato e triglicerídeos. Em caso de
convulsões e neuropatia (induzidas em tratamento prolongado com altas doses), o
metronidazol deve ser suspenso. H. pylori pode desenvolver resistência, obrigando a
troca do fármaco. Usar menores doses em idosos, nunca em dose única. A segurança
e a eficácia em crianças não estão bem estabelecidas, com exceção quanto ao
tratamento da amebíase. Deve-se evitar o uso na nutriz, pois a droga é eliminada no
leite (que fica com gosto desagradável), podendo modificar a flora intestinal do
lactente. O uso do metronidazol para tricomoníase no segundo e terceiro trimestres da
gravidez dever ficar restrito às mulheres em que o tratamento local se mostrou
inadequado para combater os sintomas, pois há relatos de teratogenia e
carcinogênese em animais. Categoria de risco para a gestação B (FDA).
Reações adversas
> 10%
Tontura, cefaléia, náuseas, anorexia, vômitos, diarréia e dor abdominal.
< 1%
Ataxia, gosto metálico, xerostomia, urina escura, reação tipo dissulfiram com
álcool, hipersensibilidade, leucopenia, convulsão, pancreatite, neuropatia periférica,
tromboflebite e candidíase vaginal.
Diminuem seu efeito: fenitoína e fenobarbital, indutores do metabolismo, que
aceleram a eliminação do metronidazol.
Aumentam seu efeito: cimetidina que prolonga a meia-vida plasmática do
metronidazol.
Metronidazol potencializa o efeito anticoagulante de varfarina ou outros
anticoagulantes cumarínicos, resultando em prolongação do tempo de protombina. A
administração concomitante com álcool produz síndrome tipo dissulfiram.
Farmacocinética
É rapidamente absorvido através de vias oral, retal e submucosa. Pode ser
usado por via intravenosa. Sua absorção oral é rápida e quase completa, com
biodisponibilidade de 90% a 95%. Não é alterada pela ingestão de alimentos.
Rapidamente determina pico sérico de 25 microgramas/ml, que cai para 7
microgramas/ml em 1 hora e 4 microgramas/ml em 24 horas. A absorção retal tem
biodisponibilidade de 60% a 70% e determina nível sérico mais baixo e alcançado
somente em 4 horas. A aplicação vaginal de 1 g determina níveis sistêmicos dez
vezes menores que os obtidos após a ingestão de 250 mg. Distribui-se a todos os
líquidos e tecidos orgânicos, atingindo concentração terapêutica no líquido
cefalorraquidiano e no pus de abscessos, inclusive de abscesso cerebral. É também
encontrado na saliva e no leite materno. Atravessa a placenta. Seu volume de
distribuição é aproximadamente o da água corporal total. Menos de 20% do fármaco
são ligados a proteínas plasmáticas. Biotransforma-se no fígado, originando novo
composto por oxidação da cadeira lateral, o qual se conjuga com ácido glicurônico. O
fármaco e seu metabólito excretam-se pelo rim (60 a 80% da dose), com excreção
fecal de aproximadamente 6 a 15% da dose. A meia-vida de eliminação é de 6 a 14
horas. A posologia deve ser modificada em pacientes com insuficiência renal. Durante
processo de hemodiálise de 4 horas de duração, aproximadamente 45% de uma dose
de 500 mg é removida. Dose adicional é indicada após processo dialítico.
Via oral
Amebíase
ADULTOS:
500 - 750 mg, a cada 8 horas, por 5-10 dias.
Dose máxima: 4 g por dia
CRIANÇAS:
35 - 50 mg/kg, a cada 8 horas, por 10 dias.
Dose máxima: 2 g por dia
Giardíase
ADULTOS:
250 mg, a cada 8 horas, por 7 dias. Pode-se repetir o ciclo, com intervalo de 1
semana.
CRIANÇAS:
15-30 mg/kg/dia, divididos a cada 8 horas, por 7 dias.
Tricomoníase
ADULTOS:
250 mg, a cada 8 horas, por 7 dias ou 2 g em dose única. Administrar também
ao parceiro sexual.
Erradicação do H. pylori
250 mg, às refeições e ao deitar, por 14 dias (com tetraciclina, bismuto coloidal
e anti-secretr gástrico)
Via Intravenosa
Infecções anaeróbias
ADULTOS:
500 mg, a cada 6-8 horas. Dose máxima: 4 g por dia
Deve ser administrado por infusão intravenosa lenta, contínua ou intermitente.
CRIANÇAS E LACTENTES:
30 mg/kg/dia, fracionados a cada 6 horas.
NEONATOS:
< 1 semana: 7,5 mg/kg/dia, a cada 24 horas.
1 a 4 semanas: 15 mg/kg/dia, fracionados a cada 12 horas.
Via intravaginal
1 aplicação (~37,5 g), uma a duas vezes ao dia, por 5-10 dias.
Comprimido vaginal: 500 mg
Creme vaginal: 100 mg/g, 125 mg/g
Gel vaginal: 7,5 mg/g, 100 mg/g, 500 mg/g
Disponíveis no Exterior:
Metronidazol:
Cápsula: 375 mg
Supositório: 500 mg
Loção: 7,5 mg/mL
Gel tópico: 7,5 mg/mL
Gel vaginal: 7,5 mg/g
Creme: 10 mg/g
Injeção: 5 mg/mL
Cloridrato de metronidazol:
Benzoato de metronidazol:
Suspensão: 40 mg/mL
Cada frasco plástico de metronidazol contém uma solução estéril, não
pirogênica e isotônica. Nenhuma diluição é necessária. Não deve ser refrigerada, mas
estocada à temperatura ambiente e protegida da luz. Cada 500 mg da solução para
infusão contêm 14 miliequivalentes de sódio. Não deve ser utilizada por mais de 24
horas. A administração intravenosa com outros fármacos deve ser evitada. Aditivos
não devem ser acrescentados à solução para infusão. Não se deve utilizar agulhas ou
cânulas contendo alumínio. A estabilidade da solução à temperatura ambiente perdura
por 30 dias.
NITROFURANTOÍNA
Mecanismo de ação
É composto nitrofurânico que inibe vários sistemas enzimáticos bacterianos,
incluíndo a acetilcoenzima A. Age, também, interrompendo a síntese da parede celular
das bactérias.
Indicações
Supressão de infecções recorrentes do trato urinário. Tratamento de infecções
não complicadas do trato urinário. É ativa contra bactérias Gram positivas e negativas,
exemplificando-se: Escherichia coli, Citrobacter, Salmonella, Shigella, Staphylococcus
saprophyticus, Streptococcus do grupo B e Enterococcus faecalis. Cepas de Proteus
sp. e Pseudomanas aeruginosa são moderada ou totalmente resistentes. Não é efetiva
na pielonefrite ou abscessos perinéfricos. O MIC na urina para a maioria dos
microrganismos sensíveis é menor ou igual a 32 microgramas/mL.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a nitrofurantoína ou qualquer outro componente da
formulação.
Insuficiência renal. Lactentes com menos de 1 mês de idade. Anúria ou
oligúria. Gravidez a termo ou durante o trabalho de parto.
Precauções
Recomenda-se sua administração com alimentos, a fim de amenizar a irritação
gastrintestinal e aumentar a absorção oral.
Não deve ser utilizado em pacientes com depuração de creatinina inferior a 40
mL/minuto.
Uso cauteloso em pacientes com deficiência da glicose 6-fosfato
desidrogenase. Casos de anemia hemolítica, semelhantes aos que ocorrem por
sensibilidade à primaquina, foram relatados. Qualquer sinal de hemólise indica a
suspensão do tratamento, tendo em vista que esta situação é reversível após a
retirada do medicamento.
Reações pulmonares agudas, subagudas e crônicas foram observadas em
pacientes tratados com a droga. Neste caso, a terapia é interrompida e as medidas
apropriadas deverão ser providenciadas.
Monitoração periódica das funções pulmonar e hepática é recomendada.
Foram relatados casos severos e irreversíveis de neuropatia periférica, tendo
como fatores predisponentes insuficiência renal, anemia, diabete, desequilíbrio
eletrolítico, deficiência de vitamina B e doenças debilitantes.
A urina por vezes adquire coloração amarelo escuro ou marrom.
Pode causar resultado falso positivo de glicose urinária com o método de
redução do sulfato de cobre (Soluções de Benedict e Fehling).
É eliminada no leite humano em concentrações muito baixas, porém lactentes
com deficiência da glicose 6-fosfato desidrogenase são passíveis de sofrer reações
adversas.
Grávidas com deficiência da glicose 6-fosfato desidrogenase não devem utilizar
a droga, devido ao risco de hemólise tanto para a mãe como para o feto.
Categoria de risco para a gestação: B (FDA).
Reações adversas
REAÇÕES ADVERSAS SEM RELATO DE INCIDÊNCIA:
Artralgia, colite por Clostridium difficile, dor torácica, calafrios, tosse, diarréia,
tontura, sonolência, dispnéia, dermatite esfoliativa, fadiga, febre, cefaléia, anemia
hemolítica, hepatite, hipersensibilidade, frontotransversa esquerda aumentada,
coceira, perda de apetite, vômito, náusea, síndrome tipo lupus, entorpecimento,
parestesia, erupções, dor de garganta, desconforto estomacal e fraqueza.
Antiácidos, especialmente os sais de magnésio, diminuem a sua absorção,
enquanto as drogas anticolinérgicas a aumentam. Antagoniza os efeitos da
norfloxacino no trato urinário. Probenecida diminui sua excreção renal.
Farmacocinética
Bem absorvida do trato gastrintestinal após administração oral. Apresenta-se
sob forma micro e macrocristalina; a primeira é rápida e completamente absorvida no
intestino delgado; a macrocristalina é mais lentamente absorvida e em geral causa
maior irritação gastrintestinal. A presença de alimento aumenta sua biodisponibilidade.
Atinge concentrações altas no trato urinário, porém as concentrações séricas são
muito baixas. A atividade bacteriana é maior na urina ácida. Seu volume de
distribuição é de 0,8 L/kg. Cerca de 60% de uma dose ligam-se às proteínas
plasmáticas. Atravessa a placenta. Aproximadamente 50 a 70% da droga são
metabolizados pelos tecidos corporais. O tempo de meia vida é de 20 a 60 minutos,
sendo prolongado na insuficiência renal. Eliminada principalmente pela urina, por
filtração glomerular e secreção tubular; 30 a 50% são excretados na forma inalterada.

Via oral
ADULTOS:
50 a 100 mg a cada 6 horas.
Macrocristal/monoidratado: 100 mg a cada 12 horas.
Supressão de infecção urinária recorrente
ADULTOS:
50 a 100 mg por dia ao deitar.
Profilaxia pós-coital em gestantes com infecção urinária repetida
ADULTOS:
Dose única de 100 mg após o intercurso sexual.
CRIANÇAS > 1 MÊS DE IDADE:

5 a 7 mg/kg/dia, fracionados a cada 6 horas. Dose máxima: 400 mg/dia.
A duração do tratamento, geralmente, é de 7 dias.
Comprimido: 100 mg
Drágea: 500 mg
Cápsula de liberação modificada: 100 mg
A nitrofurantoína base apresenta-se como pó fino ou cristais de cor amarelo
limão, inodoros. Seu peso molecular é de 238,2. Levemente solúvel em água e álcool
e solúvel em dimetilformamida. Deve ser armazenada em recipientes herméticos e
protegida da luz. A solução de nitrofurantoína altera a cor quando em contato com
álcalis ou com exposição à luz; em contato com metais decompõe-se (com exceção de
aço inoxidável e alumínio). A droga é encontrada sob a forma anidra ou com uma
molécula de água de hidratação. A nitrofurantoína injetável apresenta-se na forma
sódica; 180 mg do medicamento devem ser diluídos em 15 mL de soro glicosado 5%,
formando solução com 12 mg/mL, que deve ser utilizada imediatamente; a solução
pode ser posteriormente diluída com no mínimo 33 mL de soro glicosado 5%, que é
estável por 24 horas à temperatura ambiente quando armazenada ao abrigo da luz. É
incompatível em solução com: sulfato de amicacina, anfotericina B, ácido ascórbico,
fosfato de codeína, insulina regular, cloridrato de meperidina, cloridrato de metadona,
sulfato de morfina, bitartarato de norepinefrina, sulfato de polimixina B, cloridrato de
procaína, cloridrato de prometazina, sulfato de estreptomicina, cloridrato de
tetraciclina, cloridrato de vancomicina e complexo de vitaminas B e C.
OXACILINA
Mecanismo de ação
É isoxazolilpenicilina semi-sintética, bactericida e penicilinase resistente, tendo
a estrutura básica comum às penicilinas, mas com cadeia lateral volumosa, que
impede a chegada de betalactamases ao anel betalactâmico, detentor da atividade
antibacteriana. Por isso é chamada de penicilina penicilinase-resistente. Atua, como as
demais penicilinas, por acilação da enzima D-alanil-D-alanina transpeptidase,
interrompendo a síntese e, conseqüentemente, a formação adequada da parede
bacteriana, estrutura de resistência contra variações osmolares. A parede malformada
ocasiona lise da bactéria (ação bactericida) em meios de menor osmolaridade, como
são, em geral, os fluidos orgânicos. Inibição de PLPs (proteínas ligantes de penicilina)
também libera autolisinas que destroem a parede já existente.
Indicações
Está indicada exclusivamente em infecções por Staphylococcus aureus
produtor de penicilinase (a maioria das cepas, especialmente em hospitais). A MIC90
deste germe é de 0,5 microgramas/ml. Staphylococcus epidermidis lhe é
freqüentemente resistente (40-60% dos isolados clínicos). O restante do espectro é
aproximadamente similar ao da penicilina G, mas as MICs são maiores. Está indicada
nas situações de resistência à benzilpenicilina, normalmente infecções de pele e
tecidos moles, de tratos respiratório e geniturinário, de osso e articulações. Cepas de
estafilococos oxacilina-resistentes (ORSA) estão amplamente distribuídas pelo mundo
e constituem importante problema terapêutico em infecções graves.
Contra-indicações
Hipersensibilidade às penicilinas, cefalosporinas ou penicilamina.
Precauções
Doença gastrintestinal, hipermotilidade intestinal e má absorção podem
prejudicar a absorção de formas farmacêuticas orais. Cautela em insuficiência renal,
doença hepática e hepatite colestática. Possível desenvolvimento de colite
pseudomembranosa. Testes de hipersensibilidade só estão indicados nas raras
ocasiões em que a penicilina é insubstituível. Podem detectar predisposição à alergia
intermediada por IgE, mas não antecipam a ocorrência de manifestações de
hipersensibilidade tardia. É necessário reajuste de esquema de administração em
insuficiência renal e em idosos. A eliminação é demorada em recém-nascidos. Esses
apresentam hematúria, albuminúria e azotemia temporárias, com doses altas (150 a
175 mg/kg/dia). Pode interferir com testes de glicose que usam reativos à base de
sulfato cúprico (reativo de Benedict). Pode inativar aminoglicosídeos in vitro. Categoria
de risco para a gestação B (FDA).
Reações adversas
Baixa toxicidade, decorrente de sua atuação sobre a parede celular, exclusiva
das bactérias.
DE 1% A 10%
Náusea e diarréia.
< 1%
Nefrite intersticial aguda, agranulocitose, eosinofilia, febre, hematúria,
hepatotoxicidade, aumento de trasaminases séricas, leucopenia, rash, trombocitopenia
e vômitos.
Alergia medicamentosa classificada em tipo I (reações imediatas e aceleradas,
como urticária, edema de glote, edema angioneurótico, broncoespasmo e anafilaxia),
tipo II (reações citotóxicas, como anemia hemolítica, nefrite e neutropenia), tipo III
(doenças de complexos imunes, como doença do soro e febre), tipo IV
(hipersensibilidade celular retardada, como dermatite de contacto) e tipo V (idiopáticas,
como erupções máculo-papulares, dermatite exfoliativa e reação de Stevens-
Johnson). Há reação de hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas, cefamicinas,
griseofulvina e penicilamina.
Presença de alimentos ou leite diminui sua absorção. Cefoxitina, potente
indutor de betalactamases, diminui sua eficácia. Interfere com a eficácia de
anticoncepcionais orais. Probenecida aumenta sua duração de efeito. Oxacilina pode
diminuir os níveis séricos de fenitoína. Cloranfenicol, tetraciclina e eritromicina podem
inibir a atividade antibacteriana da penicilina.
Farmacocinética
A absorção por via oral é de 35 a 65%, sendo prejudicada pela presença de
alimentos. Concentração plasmática máxima, de 3 a 6 microgramas/ml, é atingida
cerca de 1 hora após dose oral de 500 mg, dada em jejum. Após injeção
intramuscular, a concentração plasmática máxima atingida é de 15 microgramas/ml
após 30 minutos. Distribui-se em bile, fluidos pleural, sinovial, pericárdico e peritonial e
secreções brônquicas. Atravessa as barreiras placentária e cérebro-espinhal, quando
há inflamação nas meninges. A taxa de ligação protéica é alta (90 a 93%). O volume
de distribuição é de cerca de 13 l em adultos (1,73 m2). A biotransformação hepática é
de 49%, sendo os metabólitos ativos. A concentração plasmática máxima é atingida
em 0,5 a 1 hora e a meia-vida de eliminação é de 0,5 a 0,7 horas, sendo mais longa
em neonatos, crianças pequenas, idosos e pacientes com insuficiência renal. A
excreção é renal e biliar e tanto o fármaco íntegro (39 a 66%) quanto os metabólitos
são eliminados pelo rim por filtração glomerular e secreção tubular. 20 a 30% da dose
oral e 40% da dose intramuscular são rapidamente excretados na urina.

Via oral
ADULTOS:
500 a 1000 mg, a cada 4 ou 6 horas por pelo menos 5 dias.
50 a 100 mg/kg/dia, divididos a cada 6 horas.
ADULTOS:
250 mg a 2 g, a cada 4 ou 6 horas
150 -200 mg/kg/dia, divididos a cada 6 horas. Dose máxima: 12 mg/dia
NEONATOS > 7 DIAS:

<1200 g: 25 mg/kg/dose a cada 12 horas
1200-2000 g: 30 mg/kg/dose a cada 8 horas
>2000 g: 37,5 mg/kg/dose a cada 6 horas
NEONATOS < 7 DIAS:

<2000 g: 25 mg/kg/dose a cada 12 horas
>2000 g: 25 mg/kg/dose a cada 8 horas
A dose intravenosa deve ser administrada devagar, por 10 minutos.
Disponível no Brasil:
Oxacilina sódica:
Pó para solução oral: 50 mg/mL
Pó para injetável: 250 mg, 500 mg, 550 mg, 1.000 mg, 100 mg/mL, 166,6
mg/mL
Oxacilina sódica:
Pó para injeção: 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g, 4 g, 10 g
Apresenta-se como pó cristalino, fino e branco, inodoro ou com ligeiro odor.
Peso molecular é de 441,4. Cada grama do sal apresenta 2,3 mmol de sódio. O
sal sódico é livremente solúvel na água; uma solução a 3% tem pH entre 4,5-7,5.
Antes da reconstituição, deve-se estocar à temperatura ambiente, preferencialmente
entre 15 e 30 ºC.
Para preparar a solução para uso intramuscular, acrescenta-se água para
injeção ou NaCl 0,9%, nas seguintes proporções: 1,4 ml ao frasco -ampola de 250 mg;
2,7 a 2,8 ml ao frasco-ampola de 500 mg; 5,7 ml ao frasco-ampola de 1 g; 11,5 ml ao
frasco-ampola de 2 g; 23 ml ao frasco-ampola de 4 g. A concentração final será de
250 mg/1,5 ml.
Para uso intravenoso, adiciona-se água para injeção ou NaCl 0,9%, nas
seguintes proporções: 5 ml ao frasco-ampola de 250 ou 500 mg; 10 ml ao frasco-
ampola de 1 g; 20 ml ao frasco-ampola de 2 g; 40 ml ao frasco-ampola de 4 g. A
solução injetável reconstituída é estável por 3 dias à temperatura ambiente e por 7
dias, sob refrigeração (2 a 8 ºC).
Após reconstituição, a solução pode ser diluída, empregando-se os mesmos
fluidos.
Há relatos de incompatibilidade entre oxacilina e tetraciclinas ou
aminoglicosídeos em solução.
PENICILINA G BENZATINA
Sinonímia
Benzilpenicilina benzatina, penicilina benzatina.
Mecanismo de ação
Penicilina G é penicilina natural pertencente ao grupo dos antibióticos
betalactâmicos. O núcleo básico é o ácido 6-aminopenicilâmico. O anel betalactâmico
confere afinidade por enzimas - transpeptidases e carboxipeptidases, reconhecidas
como proteínas ligadoras de penicilinas (PLP) - que realizam a ligação de
peptidoglicanos, último passo da síntese da parede bacteriana. Especificamente inibe,
por acilação, a enzima D-alanil-D-alanina transpeptidase, interrompendo a síntese e,
conseqüentemente, a formação adequada da parede bacteriana, organela de
resistência contra variações osmolares. A parede mal-formada ocasiona lise da
bactéria (ação bactericida) em meios de menor osmolaridade, como são, em geral, os
fluidos orgânicos. Inibição de PLPs também libera autolisinas que destroem parede já
existente. Seu espectro antimicrobiano abrange preferencialmente bactérias Gram
positivas e cocos Gram negativos, com ausência de atividade sobre bacilos Gram
negativos.
A benzilpenicilina benzatina caracteriza-se por produzir baixos níveis
sangüíneos e teciduais do fármaco, por um período prolongado.
Indicações
Tratamento de faringoamigdalite por estreptococos. Tratamento de sífilis.
Profilaxia da febre reumática.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a qualquer penicilina ou a cefalosporina ou a outro
componente da fórmula. Não deve ser administrada por via intravenosa ou intra-
arterial ou junto a grandes troncos nervosos, pois pode produzir lesões
neurovasculares, gangrenas ou necrose ao redor da injeção.
Precauções
Em pacientes com história de hipersensibilidade, asma, insuficiência renal ou
desordens convulsivas pré-existentes.
Não administrar doses sucessivas, pois o intervalo entre doses deve ser de até
28 dias. A categoria de risco para a gestação é B (FDA).
Reações adversas
DE 1% A 10%
Dor no local da injeção.
< 1%
Reações de hipersensibilidade.
Tetraciclinas podem diminuir o efeito bactericida da penicilina. Os
anticoncepcionais orais podem ter seus efeitos reduzidos. Probenecida compete com
a secreção tubular renal e prolonga a meia-vida da penicilina.
Farmacocinética
Deve ser administrada somente por via intramuscular, em injeção profunda. A
absorção é lenta e gradual. O pico plasmático ocorre entre 12 e 24 horas, atingindo
0,1 microgramas/mL, o que está abaixo da CIM90 da maioria das bactérias. Após sua
absorção, distribui-se amplamente aos tecidos. A duração da atividade antimicrobiana
é de cerca de 28 dias. A taxa de ligação a proteínas é de 65%. É metabolizada no
fígado (30%) e excretada principalmente pelo rim (79 a 85%), principalmente por
secreção tubular.É dialisável.

Uma unidade é equivalente a 0,6 microgramas de penicilina G sódica pura,
0,625 microgramas de penicilina G potássica pura, 1 micrograma de penicilina G
procaína pura ou 0,75 microgramas de penicilina benzatina pura.
Administrar a solução não diluída. Maiores doses determinam maior duração
de efeito, em vez de maiores concentrações. Administrar profundamente no quadrante
superior da nádega. Em crianças pequenas, prefere-se o músculo lateral da coxa.
Via intramuscular
Faringoamigdalite estreptocócica
ADULTOS
1.200.000 UI, em injeção única.
CRIANÇAS:
600.000 UI, em injeção única. Dose máxima: 1.200.000 UI.
Profilaxia da febre reumática
ADULTOS
1.200.000 UI, a cada 3 ou 4 semanas ou 600.000 UI, duas vezes por mês.
CRIANÇAS:
25.000-50.000 UI/Kg, a cada 3 ou 4 semanas. Dose máxima: 1.200.000
UI/dose.
Erisipelóide
ADULTOS
1.200.000 UI, em injeção única.
Sífilis primária
ADULTOS
2.400.000 UI, em injeção única em dois sítios.
Sífilis secundária ou mais de um ano de duração
ADULTOS
2.400.000 UI, em injeção única em dois sítios, repetida semanalmente até
completar 3 administrações.
Suspensão injetável: 150.000 UI/mL, 300.000 UI/mL, 400.000 UI/mL
Pó para suspensão injetável: 300.000 UI, 400.000 UI, 600.000 UI, 1.200.000
UI, 2.400.000 UI
Injetáveis: 300.000 UI/mL, 600.000 UI/mL, 1.200.000 UI/mL, 2.400.000
UI/mL
A benzilpenicilina benzatina tem peso molecular de 909,1. A benzilpenicilina
benzatina 900 mg é aproximadamente equivalente a 720 mg de benzilpenicilna
(1.200.000 unidades). Apresenta-se com pó cristalino branco, inodoro. Com baixa
solubilidade em água e álcool, livremente solúvel em dimetilformamida e formamida.
Uma solução aquosa preparada com 50 mg em 50 mL de álcool e 50 mL de água tem
pH entre 4,0 e 6,5. Deve ser armazenado em recipientes fechados. Após diluída
armazenar sob refrigeração.
PENICILINA G CRISTALINA
Sinonímia
Benzilpenicilina, penicilina G.
Mecanismo de ação
A penicilina G ou benzilpenicilina é penicilina natural, considerada o protótipo
das penicilinas. Pertence aos grupo dos antibióticos betalactâmicos, tendo como
núcleo básico o ácido 6-aminopenicilâmico. O anel betalactâmico confere afinidade por
enzimas - transpeptidases e carboxipeptidases, reconhecidas como proteínas
ligadoras de penicilinas (PLP) - que realizam a ligação de peptidoglicanos, último
passo da síntese da parede bacteriana. Especificamente inibe, por acilação, a enzima
D-alanil-D-alanina transpeptidase, interrompendo a síntese e, conseqüentemente, a
formação adequada da parede bacteriana, organela de resistência contra variações
osmolares. A parede mal-formada ocasiona lise da bactéria (ação bactericida) em
meios de menor osmolaridade, como são, em geral, os fluidos orgânicos. Inibição de
PLPs também libera autolisinas que destroem parede já existente. Não apresenta
atividade contra microrganismos desprovidos de parede celular, como Mycoplasma
pneumoniae, Rickettsias sp. e Pneumocystis carinii. Apresenta resistência natural a
bactérias produtoras de betalactamases. O espectro antimicrobiano abrange cocos e
bacilos Gram positivos, mas não bacilos Gram negativos.
Indicações
Tratamento de infecções causadas por germes Gram positivos, como
estafilococos, pneumococos e estreptococos (faringoamigdalites, escarlatina e
erisipela). Tratamento de infecções por germes Gram negativos, tais como Neisseria
gonorrhoeae não produtora de betalactamases, Neisseria meningitidis
(meningite), Clostridium tetani e alguns anaeróbios e espiroquetas. É primeira escolha
para pneumonia de aspiração, sífilis, tétano, leptospirose, gangrena gasosa e
actinomicose. Tratamento de endocardite bacteriana causada por S. viridans e S.
faecalis (em associação com gentamicina). Tratamento de infecção anaerobicida
situada acima do diafragma.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a qualquer penicilina ou cefalosporina ou a outro
componente da fórmula. Não deve ser administrada por via intratecal.
Precauções
Em pacientes com história de hipersensibilidade, asma, insuficiência renal ou
desordens convulsivas pré-existentes. Evitar administração intra-arterial e injeções
perto de ou em nervos periféricos. Cada milhão de unidades contém 1,7 mEq de
potássio e 2 mEq de sódio, o que deve ser considerado em insuficientes renais e
cardíacos, respectivamente. Benzilpenicilina e aminoglicosídeos são incompatíveis e
devem ser administrados separadamente. A categoria de risco para a gestação é B
(FDA).
Reações adversas
< 1%
Nefrite intersticial, convulsões, reações anafiláticas, febre, distúrbios
eletrolíticos, reações Jarisch-herxheimer, reação positiva de Coombs.
Tetraciclinas podem diminuir o efeito bactericida da penicilina.
Aminoglicosídeos são sinérgicos. Os anticoncepcionais orais podem ter seus efeitos
reduzidos. Probenecida compete com a secreção tubular renal e prolonga a meia-vida
da penicilina. Pode aumentar os efeitos de varfarina.
Farmacocinética
Como é ácido-lábil, não deve ser administrada por via oral. Após administração
intramuscular, a absorção é rápida e completa, atingindo pico plasmático em 1 hora.
Por via intravenosa, o pico ocorre em 30 minutos. Distribui-se amplamente aos
tecidos, atravessa a placenta, aparece no leite, mas não atravessa a barreira
hematoencefálica, a menos que as meninges estejam inflamadas. A taxa de ligação a
proteínas é de 65%. É metabolizada no fígado (30%) e excretada principalmente pelo
rim (79 a 85%), principalmente por secreção tubular. A meia-vida é de 20-50 minutos
para pacientes com função renal normal, podendo chegar a 10 horas quando função
renal estiver comprometida. É dialisável.

ADULTOS:
2-24 milhões UI/dia, divididos a cada 4 horas ou em infusão intravenosa
contínua.
CRIANÇAS:
100.000 a 250.000 unidades/kg/dia, divididas a cada 4 horas.
RECÉM-NASCIDOS:
> 7dias, > 2000 g: 100.000 unidades/kg/dia, divididas a cada 6 horas.
> 7dias, < 2000 g: 75.000 unidades/kg/dia, divididas a cada 8 horas.
< 7dias, > 2000 g: 50.000 unidades/kg/dia, divididas a cada 8 horas.
< 7dias, < 2000 g: 50.000 unidades/kg/dia, divididas a cada 12 horas.
Ajuste de dose
DCE 30-50 mL/min: administrar a dose usual a cada 6 horas
DCE 10-30 mL/min: administrar a dose usual a cada 8 horas
DCE < 10 mL/min: administrar a dose usual a cada 12 horas
Benzilpenicilina potássica:
Solução injetável: 500.000 UI/mL
Pó para injeção: 1.513 UI/mg, 500.000 UI, 1.000.000 UI, 2.400.000 UI,
5.000.000 UI, 10.000.000 UI
Benzilpenicilina sódica:
Pó para injeção: 600 mg, 1,2 g, 5.000.000 UI
Benzilpenicilina potássica:
Pó para injeção: 1.000.000 UI, 2.000.000 UI, 3.000.000 UI, 5.000.000 UI,
10.000.000 UI, 20.000.000 UI
Benzilpenicilina potássica tem peso molecular de 372,5 e a sódica, 356,4.
Apresenta-se com pó cristalino incolor ou quase branco, inodoro e moderadamente
higroscópico. Muito solúvel em água, em cloreto de sódio 0,9% e em soluções
glicosadas, levemente solúvel em álcool. Uma solução aquosa a 10% tem pH entre 5,5
e 7,5. É rapidamente inativada por ácidos, soluções alcalinas e glicerol. Deve ser
armazenada em recipientes fechados. Estável à temperatura ambiente. Quando
reconstituída, é estável por 7 dias sob refrigeração (2ºC a 15ºC). É incompatível com
aminoglicosídeos. Inativa-se em soluções ácidas e alcalinas.
1 milhão de unidades de penicilina G equivale a 625 mg de penicilina G
potássica.
PENICILINA G PROCAÍNA
Sinonímia
Benzilpenicilina procaína
Mecanismo de ação
É composto equimolar de procaína e benzilpenicilina. Pertence ao grupo das
penicilinas, tendo a estrutura básica comum, na qual se destaca o anel betalactâmico,
detentor da atividade antibacteriana. Esse anel confere afinidade por enzimas -
transpeptidases e carboxipeptidases, reconhecidas como proteínas ligantes de
penicilinas (PLPs) - que realizam a ligação de peptidoglicanos, último passo da síntese
da parede bacteriana. Há acilação da enzima D-alanil-D-alanina transpeptidase,
interrompendo a síntese e, conseqüentemente, a formação adequada da parede
bacteriana. A parede mal-formada ocasiona lise da bactéria em meios de menor
osmolaridade, como são, em geral, os fluidos orgânicos. Inibição de PLPs também
libera autolisinas que destroem a parede já existente. Sua ação é portanto bactericida.
Tem o mesmo espectro antimicobiano que penicilina G. Caracteriza-se por ter
mais longa duração que penicilina cristalina.
Indicações
Infecções moderadamente severas devidas a Treponema pallidum e outros
microrganismos sensíveis à penicilina G.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a penicilina ou procaína.
Precauções
História de alergia significativa e/ou asma. Pode haver necessidade de
modificação da dose em pacientes com insuficiência renal grave. Catela em pacientes
com doença convulsiva e história de hipersensibilidade a cefalosporinas. Evitar
administração intravenosa e intra-arterial, por se tratar de suspensão. Fator de risco
gestacional é B (FDA).
Reações adversas
> 10%
Dor no local da injeção.
< 1%
Estimulação do SNC, confusão, sonolência, anemia hemolítica, reações de
hipersensibilidade, nefrite intersticial, reação de Jarisch-Herxheimer, depressão
miocárdica, reação de Coombs positiva, convulsões, vasodilatação.
Tetraciclinas diminuem a efetividade da penicilina G procaína. O efeito
anticontraceptivo oral é diminuído.
Probenecida aumenta o efeito da penicilina G procaína. Aminoglicosídeos
resultam em sinergia. Probenecida compete com a penicilina G pela secreção tubular,
prolongando sua meia-vida sérica.
Farmacocinética
Absorvido gradualmente do depósito muscular, como benzilpenicilina. Distribui-
se aos tecidos, mas a penetração através da barreira hematoencefálica é pobre,
mesmo com meninges inflamadas. Aparece no leite materno. Liga-se em 65% a
proteínas plasmáticas. Aproximadamente 30% da dose é inativada no fígado. O tempo
para atingir o pico de concentração sérica é de 1 a 4 horas e pode persistir dentro da
faixa terapêutica para 15 a 24 horas. A depuração renal é demorada em neonatos,
crianças e pacientes com prejuízo da capacidade renal. Cerca de 60% a 90% são
excretados em forma não-modificada pelo rim.

Crianças pesando 45 kg ou mais fazem uso do regime adulto.
Via intramuscular
ADULTOS:
300.000 UI, a cada 12 horas, por 7-10 dias.
CRIANÇAS:
300.000 UI, a cada 24 horas, por 7-10 dias.
Ajuste de dose
DCE 10 e 50 mL/minuto: 75% da dose normal.
DCE < 10 mL/minuto: 20% a 50% da dose normal.
Para pacientes com doença renal e também hepática, deve-se administrar
metade da dose normal.
Pacientes idosos com função renal debilitada, administra-se menor dose de
penicilina G consistente com o grau de insuficiência renal.
Hemodiálise requer uma dose suplementar de metade da quantidade original
durante, após ou seguindo o procedimento. Há necessidade de uma dose após a
Pó para suspensão injetável: 2.400.000 UI
Suspensão injetável: 300.000 unidades/mL, 500.000 unidades/mL, 600.000
unidades/mL
Apresenta-se como cristais brancos ou pó branco, muito fino, microcristalino,
inodoro ou praticamente inodoro. Levemente solúvel em água, solúvel em álcool e em
clorofórmio. É rapidamente inativado por ácidos, hidróxidos alcalinos e agentes
oxidantes. O pH da solução saturada em água está entre 5 e 7,5. Estocar entre 2 e
8ºC.
PIPERACILINA + TAZOBACTAM
Mecanismo de ação
É associação formada por penicilina semi-sintética, pertencente à classe das
ureidopenicilinas, e por inibidor da betalactamase que é sulfona do ácido penicilânico.
A piperacilina inibe a síntese da parede celular bacteriana, ligando-se às proteínas
fixadoras de penicilinas, o que acarreta o bloqueio da transpeptidação do
peptidoglicano. A ativação de enzimas autolíticas na parede celular também causa a
destruição da bactéria. O tazobactam, inibindo as enzimas bacterianas destruidoras
dessa penicilina, amplia o espectro da piperacilina, passando a incluir cepas
produtoras de betalactamases. Apresenta atividade contra Staphylococcus aureus
sensível à meticilina, Streptococcus sp., Listeria monocytogenes e Enterococcus
faecalis; Escherichia coli, Citrobacter diversus, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis, Providencia stuartii, Morganella morganii, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae e Neisseria meningitidis; Bacteroides fragilis, B.
thetaiotaomicron, B. ovatus, B. vulgatus e outros Bacteroides sp., Clostridium
perfringens, C. difficile e outros Clostridium sp.
Indicações
Tratamento de infecções do trato respiratório inferior, do trato urinário, intra-
abdominais, da pele e suas estruturas, ginecológicas, osteoarticulares por germes
resistentes a antimicrobianos usuais. Infecções bacterianas em neutropênicos.
Septicemia. Tratamento de pneumonia nosocomial causada por Pseudomonas
aeruginosa (com aminoglicosídeo).
Contra-indicações
Hipersensibilidade a penicilinas ou inibidores de betalactamases.
Precauções
Redução de dosagem é recomendada em pacientes com a função renal
prejudicada. A concentração de sódio é de aproximadamente 54 mg/g de piperacilina
+ tazobactam, o que deve ser considerado em pacientes com restrições a sódio.
Segurança e eficácia ainda não foram estabelecidas em crianças com menos de 12
anos de idade. O seu uso prolongado pode produzir o desenvolvimento de candidíase
oral. Os valores de ALT, AST, desidrogenase láctica, bilirrubina e teste de Coombs
direto positivo podem aumentar. Causa reação falso positiva para glicose na urina
quando é utilizado o método de redução com cobre. O seu emprego durante a
amamentação pode resultar em diarréia, candidíase ou reação alérgica no lactente.
Categoria de risco para a gestação: B (FDA).
Reações adversas
> 10 %
Diarréia (11,3%).
DE 1% A 10%
Cefaléia (7 a 8%), constipação (7 a 8%), náusea (6,9%), insônia (6,7%), rash
(4%), vômito / dispepsia (3,3%), prurido (3%), febre (2,4%), agitação (2%), hipertensão
(1,6%), tontura (1,4%), rinite / dispnéia (~ 1%) e reação semelhante a doença do soro.
< 1%
Broncoespasmo, confusão, edema, hipotensão, colite pseudomembranosa,
eosinofilia, neutropenia, teste de Coombs direto positivo, tempos de protrombina e
tromboplastina parcial prolongados, elevação transitória de LFT e aumento de
creatinina.
O uso concomitante com tetraciclinas diminui a sua eficácia bactericida. A
probenecida aumenta a meia-vida da associação por diminuir a depuração renal.
Prolonga o efeito de bloqueadores neuromusculares. Diminui a atividade de
contraceptivos orais. Pode apresentar ação sinérgica com aminoglicosídeos contra
alguns microrganismos. O uso de heparina com altas doses de penicilinas pode
resultar em aumento do risco de sangramento.
Farmacocinética
Após injeção intramuscular, sua biodisponibilidade é aproximadamente de
71%. É bem distribuída nos pulmões, mucosa intestinal, pele, útero, ovário, próstata,
músculo, vesícula biliar e bile e apresenta pouca penetração no sistema nervoso
central. É eliminada no leite humano. Seu volume de distribuição é de 10 a 16 litros.
Cerca de 26 a 33% de piperacilina e 31% de tazobactam ligam-se às proteínas
plasmáticas. Sofre biotransformação hepática de maneira parcial. A eliminação de
ambas as drogas é diretamente proporcional à função renal do paciente, 50 a 70% de
piperacilina são excretados na urina sob a forma inalterada e 10 a 20% eliminados
através da bile. O tazobactam é encontrado na urina em 24 horas, sendo que 26%
como metabólito inativo. A meia-vida da piperacilina é de 1 hora e do tazobactam 0,7 a
0,9 hora. A hemodiálise remove 30 a 40% da associação, assim como 11 a 21% do
tazobactam e 6% da piperacilina são eliminados por diálise peritoneal.

Via intravenosa
A dose é administrada por infusão intravenosa durante 30 minutos.

Infecções graves
ADULTOS E CRIANÇAS > 12 ANOS:

4/0,5 g a cada 8 horas ou 3/0,375 g a cada 6 horas.
Pneumonia nosocomial
ADULTOS E CRIANÇAS > 12 ANOS:

3/0,375 g, a cada 4 horas, associados a aminoglicosídeo, durante 7 a 10 dias;
depois continuar apenas com o aminoglicosídeo em pacientes em que Pseudomonas
aeruginosa foi isolada.
Ajuste de dose
DCE 40 - 90 mL/minuto: 3/0,375 g a cada 6 horas.
DCE 20 – 40 mL/minuto: 2/0,25 g a cada 6 horas.
DCE < 20 mL/minuto: 2/0,25 g a cada 8 horas.
Hemodiálise: 2/0,25 g a cada 8 horas e dose adicional de 0,75 g após cada
sessão.
Forma farmacêutica
Piperacilina sódica + tazobactam sódica:
Pó para injeção: 2 g + 250 mg, 3 g + 375 mg, 4 g + 500 mg
Disponível no exterior:
Piperacilina sódica + tazobactam sódica:
Pó para injeção: 2 g + 250 mg, 3 g + 375 mg, 4 g + 500 mg, 36 g + 4,5 g
A piperacilina apresenta-se como pó higroscópico branco. Seu peso molecular
é de 539,5. Levemente solúvel em água e álcool. O tazobactam tem peso molecular
de 322,3. Devem ser armazenados em recipientes herméticos e mantidos à
temperatura ambiente. Cada grama de piperacilina deve ser reconstituída com 5 mL
de diluente e a solução resultante é diluída para o volume desejado (geralmente 50 a
100 mL), utilizando soluções compatíveis para uso intravenoso: cloreto de sódio 0,9%,
água estéril para injeção, glicose 5%, glicose 6% em solução salina e glicose 5% +
cloreto de sódio 0,9%. Após reconstituída, apresenta estabilidade por 24 horas à
temperatura ambiente ou 7 dias sob refrigeração. A droga é incompatível em solução
de ringer com lactato. Frascos de dose única devem ser utilizados imediatamente após
reconstituição e porções remanescentes são desprezadas após 24 horas, se mantidas
à temperatura ambiente, ou após 48 horas quando refrigeradas. É incompatível em
solução com os seguintes produtos: aciclovir, aminoglicosídeos, anfotericina B,
clorpromazina, cisplatina, dacarbazina, daunorrubicina, dobutamina, doxorrubicina,
doxiciclina, droperidol, famotidina, ganciclovir, gencitabina, haloperidol, hidroxizina,
idarrubicina, miconazol, minociclina, mitomicina, mitoxantrona, nalbufina,
proclorperazina, prometazina, estreptozocina e vancomicina.
PIRAZINAMIDA
Sinonímia
Amida do ácido pirazinóico.
Mecanismo de ação
É agente antituberculoso, bacteriostático ou bactericida, dependendo da
concentração e da susceptibilidade do microrganismo. É pirazina sintética análoga da
nicotinamida, com atividade bactericida contra o Mycobacterium tuberculosis, exibindo,
in vitro, atividade apenas em pH ácido (5,6 ou menos), com concentração inibitória
mínima (MIC) de 20 microgramas/mL. É muito ativa contra bacilos intracelulares
dentro de macrófagos pulmonares e nas lesões inflamatórias iniciais da tuberculose
ativa. Seu mecanismo de ação é desconhecido. Deve ser usada apenas em
combinação com outras drogas no tratamento da tuberculose, já que a resistência se
desenvolve rapidamente (6 a 8 semanas), quando é usada isoladamente. Estudos
clínicos sugerem que a droga é mais útil nas fases iniciais da terapia.
Indicações
Em combinação com outros agentes antituberculosos, a pirazinamida é
indicada para o tratamento da tuberculose.
Contra-Indicações
Pacientes com hipersensibilidade à etionamida, isoniazida, ácido nicotínico ou
outros medicamentos quimicamente relacionados. Profilaxia de tuberculose. Dano
hepático severo. Crise aguda de gota. Insuficiência renal (DCE< 50 mL/min.).
Precauções
Estágio final de doença renal. História de gota. Diabete melito não controlado.
Porfiria. Disfunção hepática. Categoria de risco gestacional C (FDA). Normalmente
não é utilizada por mulheres grávidas devido à inexistência de dados adequados sobre
teratogenicidade. No entanto, se houver suspeita de resistência à isoniazida seu uso
pode ser indicado. Pequenas quantidades (1,5 mg/L) têm sido encontradas no leite
materno após a ingestão de 1 g pela mãe. Assim, recomenda-se cautela na utilização
da pirazinamida por nutrizes, devendo-se considerar o risco-benefício da terapia.
Reações adversas
DE 1% A 10%
Malestar, náusea, vômito, anorexia, artralgia, mialgia.
< 1%
Acne, disúria, febre, hiperuricemia, gota, hepatotoxicidade, nefrite intersticial,
prurido, fotossensiblidade, porfiria, rash, trombocitopenia, interferência com o controle
da glicemia em pacientes diabéticos.
Alopurinol, colchicina, probenecida ou sulfimpirazona: pirazinamida pode
provocar aumento das concentrações séricas de ácido úrico, diminuindo a eficácia da
terapia antigota, o que pode requerer ajustes de dose destes medicamentos.
Ciclosporina: diminui as concentrações séricas deste fármaco, levando à
inadequada imunosupressão.
Outros antitubercusosos: o uso concomitante pode potencializar a
hepatotoxicidade.
Fenitoína: aumento das concentrações séricas com conseqüente toxicidade.
Zidovudina: reduz níveis séricos da pirazinamida, resultando em redução de
sua eficácia.
Farmacocinética
É rápida e quase completamente absorvida pelo trato gastrintestinal. Difunde-
se bem pela maioria dos tecidos e fluidos corporais, incluindo fígado, pulmões, rins e
bile, tendo excelente penetração no fluido cerebroespinhal (87 to 105% da
concentração sérica). Atinge pico plasmático médio em 2 horas. Liga-se às proteínas
séricas em 50%. No fígado, hidroliza-se por uma desamidase microssomal a ácido
pirazinóico, metabólito ativo, e, então, é hidroxilada a ácido 5-hidroxipirazinóico. A
meia-vida de eliminação é de 9 a 10 horas; podendo ser prolongada em pacientes com
comprometimento renal ou hepático. Aproximadamente 70% da dose oral são
excretados na urina, principalmente por filtração glomerular, dentro de 24 horas. Cerca
de 4% da dose são excretados na forma não modificada. Pirazinamida e seus
metabólitos são removidos significativamente por hemodiálise, com recuperação
média no dialisado de 45% da dose.
Via oral

No Brasil, a duração padrão do tratamento é de 6 meses. Nos dois primeiros
meses se administram isoniazida, rifampicina e pirazinamida; nos 4 seguintes,
ADULTOS
Isoniazida: 400 mg
Rifampicina: 600 mg
CRIANÇAS
Ajuste de dose
Em casos de falência renal: 12 a 20 mg/kg/dia
Idosos: Iniciar com 15 mg/kg/dia, aumentando conforme a tolerância.
Comprimido: 500 mg
Comprimido: 500 mg
Apresenta-se como pó branco, cristalino, fracamente solúvel em água,
levemente solúvel em álcool e diclorometano, muito levemente solúvel em éter. Deve
ser estocado em temperatura inferior a 40oC, de preferência entre 15oC e 30oC, em
embalagens hermeticamente fechadas e protegidas da luz.
RIFAMPICINA
Sinonímia
Rifamicina, rifaldazina, RMP.
Mecanismo de ação
É antimicrobiano semi-sintético com largo espectro de ação. É bactericida,
tendo ação extracelular e definida eficácia antibacilar. Liga-se à subunidade beta da
RNA-polimerase da bactéria, inibindo a transcrição do DNA a RNA.
Indicações
Tratamento de todas as formas de tuberculose, incluindo meningite, em
combinação com outros agentes antituberculosos. Tratamento de infecções atípicas
pelo causadas pelo Mycobacterium, em combinação com outros agentes.
Profilaxia de infecção meningocócica (Neisseria meningitidis). Profilaxia de
infecção por Haemophilus influenzae tipo B. Tratamento de hanseníase, em
combinação com outros agentes. Tratamento de infecções graves causadas por
Staphylococcus sp., em combinação com outros agentes.
Contra-Indicações
Hipersensibilidade a rifampicina. Uso concomitante com amprenavir.
Precauções
Deve-se avaliar a relação benefício/risco em alcoólatras e hepatopatas em
função da hepatotoxicidade. Evitar uso concomitante de outras drogas hepatotóxicas.
A função hepática deve ser cuidadosamente monitorada antes de se iniciar a terapia e
a cada 2 ou 4 semanas durante o tratamento. Se ocorrerem sinais de dano hepático, o
fármaco deve ser suspenso. É necessário ajuste de dose em disfunção hepática.
Cautela em porfiria. Não se deve administrar por vias intramuscular e subcutânea.
Pode haver tingimento permanente de lentes de contato orgânicas durante o
tratamento, pelo que devem ser retiradas. Recomenda-se uso adicional de outro
método contraceptivo, pois há diminuição de eficácia de anticoncepcionais orais
combinados. Excreta-se no leite humano. A decisão de descontinuar a amamentação
deverá ser tomada com base na necessidade do medicamento para a mãe. Categoria
de risco gestacional C (FDA).
Reações adversas
DE 1% A 10%
Erupção cutânea (1 a 5%), diarréia, cólicas intestinais, dor estomacal, náusea,
vômito, anorexia, pancreatite, colite pseudomembranosa, aumento das enzimas
hepáticas (transitório).
MENOS FREQÜENTES:
Aumento do crescimento de fungos (boca e língua), disfunção hepática (em
especial quando associada à isoniazida), febre, erupção cutânea, urticária, disfunção
renal (nefrite intersticial aguda, síndrome nefrótica); distúrbios do SNC (confusão
mental, ataxia, alterações visuais transitórias), neurite periférica, trombose venosa
profunda, dor de cabeça, fadiga, tontura, parestesias, cor alaranjada de urina, lágrimas
e outros fluidos, alterações visuais, conjuntivite exudativa.
Aumento de efeito: probenecida compete com a rifampicina no metabolismo
hepático, resultando em concentrações séricas aumentadas ou prolongadas da
rifampicina,com aumento de toxicidade.
Digoxina: pode ter as concentrações séricas reduzidas pela rifampicina.
Enalapril: aumento significativo na pressão sanguínea foi registrado em
paciente recebendo enalapril e rifampicina concomitantemente.
Isoniazida: o uso concomitante pode resultar em maior da incidência de
hepatotoxicidade.
Cetoconazol: pode ocorrer falha no tratamento tanto com o cetoconazol quanto
com a rifampicina.
Halotano: hepatotoxicidade e encefalopatia foram observadas quando
isoniazida e rifampicina foram administradas após anestesia com halotano.
Álcool: o consumo diário de álcool pode aumentar o risco de hepatotoxicidade
e aumentar o metabolismo da rifampicina.
Meios de contraste: redução de sua excreção biliar.
Rifampicina, indutor enzimático, aumenta o metabolismo e reduz níveis séricos
e eficácia de: aminofilina e teofilina, anticoagulantes cumarínicos, sulfoniluréias,
cloranfenicol, contraceptivos orais combinados, fenitoína: redução dos efeitos
anticonvulsivantes.
Farmacocinética
Bem absorvida pelo trato gastrintestinal, mas alimentos interferem com a
absorção, pelo que a ingestão deve ser com estômago vazio. Atinge pico plasmático
médio em 1 a 4 horas. Tem ligação protéica da ordem de 89%. Difunde-se bem pela
maioria dos tecidos e fluidos corporais, incluindo o líquido cérebro-espinhal, onde as
concentrações aumentam quando as meninges estão inflamadas. Concentrações
terapêuticas são encontradas na saliva, alcançando 20% da concentração plasmática.
Atravessa a placenta (concentração sérica fetal corresponde a 33% da materna),
penetra o humor aquoso e é distribuída no leite materno. Metaboliza-se no fígado por
desacetilação, sendo o metabólito ainda ativo contra o Mycobacterium tuberculosis.
Cerca de 40% são excretados na bile e caem na circulação êntero-hepática. No
entanto, o metabólito desacetilado é pouco absorvido. A meia vida é de
aproximadamente 3 horas após administração oral de 600 mg e de 5,1 horas após 900
mg. Em crianças a meia vida é de 2,9 horas após dose de 10 mg/kg. A excreção é
biliar e fecal. Não há acúmulo em pacientes com problemas renais.
Via oral

No Brasil, a duração padrão do tratamento é de 6 meses. Nos dois primeiros
meses, administram-se isoniazida, rifampicina e pirazinamida; nos 4 seguintes,
ADULTOS:
Isoniazida: 400 mg
Rifampicina: 600 mg
CRIANÇAS (TOMADA DIÁRIA ÚNICA):

Meningite tuberculosa - Primeira fase (2 meses)
> 15 ANOS:
Rifampicina: 600 mg
Isoniazida: 400 mg
Etambutol: 1600 mg
< 15 ANOS:
Etambutol: 25 mg/kg
Meningite tuberculosa - Segunda fase (4 meses)
> 15 ANOS:
Rifampicina: 600 mg
Isoniazida: 400 mg
< 15 ANOS:
Em portadores de meningococo
Somente por 4 dias consecutivos.
ADULTOS:
600 mg/dia por 4 dias
CRIANÇAS:
10 a 20 mg/kg, não excedendo 600 mg/dia.
Hanseníase
ADULTOS:
600 mg, em dose única.
CRIANÇAS:
10 mg/kg, dose oral única
Obs. A rifampicina deve ser usada em combinação com outros medicamentos.
Profilaxia da infecção por Haemophilus influenzae
ADULTOS:
600 mg , em dose única diária, por 4 dias.
CRIANÇAS:
Com 1 mês de vida ou mais: 20 mg/kg (máximo de 600 mg/dia), dose oral
única, 4 dias.
Menos de 1 mês de vida: 10 mg/kg, dose oral única, por 4 dias.
Tratamento de tuberculose por Mycobacterium avium
ADULTOS:
600 mg, em dose única diária.
Cápsula: 300 mg
Suspensões orais: 20 mg/mL, 150 mg/mL, 200 mg/mL
Xarope: 20 mg/mL
Pó para injetável: 60 mg/mL
Xarope: 20 mg/mL
Pó cristalino vermelho amarronzado ou marrom avermelhado, levemente
solúvel em água, álcool, acetona e éter, solúvel em álcool metílico. Uma suspensão a
1% tem pH entre 4,5 e 6,5. Deve ser estocado em temperatura inferior a 40 oC, em
vidros hermeticamente fechados e protegidos da luz.
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM
Sinonímia
Clotrimoxazol; SMZ+TMP
Mecanismo de ação
A associação exerce efeito sinérgico, pois atua por bloqueio seqüencial de
duas etapas compreendidas na biossíntese bacteriana do ácido folínico. Por sua
semelhança estrutural com o ácido para-aminobenzóico (PABA), sulfametoxazol
bloqueia competivamente sua incorporação e conversão em ácido diidrofólico, ao
passo que trimetoprim bloqueia a conversão deste em ácido tetraidrofólico (ácido
folínico), por ligar-se fortemente à enzima diidrofolato redutase. Ácido folínico é
essencial à síntese de purinas e sua falta impede a formação do DNA bacteriano.
Essa ação é bacteriostática, mas, dependendo das concentrações atingidas em alguns
sítios, pode ser bactericida. Possui espectro de ação muito extenso, abrangendo
grande número de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. N. gonorrhoeae,
S.pneumoniae, H. influenzae, S. tiphy, C.trachomatis, H. ducrey, N. asteroides,
P.carinii, P. pseudomalley, E.coli, P.mirabilis, E.aerogenes, K.pseudomoniae são
algumas das espécies bacterianas altamente sensíveis à associação. Não é ativo
contra P. aeruginosa e Bacteroides sp.(anaeróbios). Resistência bacteriana se
processa por múltiplos mecanismos, cromossômicos ou mediados por plasmídeos.
Está progressivamente aumentando, devido a mudanças de permeabilidade celular,
perda de ligação a bactérias e alterações da diidrofolato redutase.
Indicações
Infecções urinárias (aguda não complicada, recorrente, pielonefrite, síndrome
uretral com piúria) causadas por germes a ela sensíveis. Infecções intestinais por S.
typhy, sendo eficaz em eliminar estado de portador. Shigeloses, especialmente nas
induzidas por cepas resistentes a ampicilina. Tratamento da diarréia infantil causada
por E. coli e na profilaxia da diarréia dos viajantes. Cólera. Bronquite aguda, sinusite e
pneumonia, causadas por germes sensíveis. Exacerbação aguda da bronquite crônica.
Pneumonia por P. carinii. Quimioprofilaxia dessa condição, combinada com
antiretrovirais, aumenta a sobrevida de pacientes com SIDA. Otites médias agudas em
crianças, causadas por S. pneumoniae, B. catarrhalis e H. influenzae.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a sulfas ou algum componente da fórmula. Porfiria. Anemia
megaloblástica causada por deficiência de folato. Crianças menores de 2 meses de
idade. Comprometimento hepático severo.
Precauções
Cautela em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase,
insuficiências renal ou hepática, porfiria, disfunção tireoidiana, asmáticos e pacientes
com deficiência de folato (idosos, alcoólicos crônicos, pacientes em tratamento com
anticonvulsivantes). Podem ocorrer reações alérgicas severas ou discrasias
sangüíneas. Interromper o tratamento aos primeiros sinais de rash cutâneo e
promover contagens sangüíneas nos tratamentos prolongados. Deve-se manter
hidratação adequada a fim de prevenir cristalúria. Portadores de SIDA se monstram
mais susceptíveis aos efeitos adversos, apresentando febre, leocopenia e hepatite.
Pode causar hipoglicemia, particulamente em mal nutridos ou com insuficiências
hepática ou renal. Cautela no final da gestação e na lactação, pois pode causar
icterícia em neonatos (quadro de kernicterus). Categoria de risco para gestação C
(FDA).
Reações adversas
> 10%
Reações alérgicas cutâneas, incluindo erupções e urticária, fotossensibilidade,
náusea, vômito, anorexia.
DE 1% A 10%
Síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica (raro), discrasias
sangüíneas, hepatite.
< 1%
Anemia aplástica, ataxia, icterícia colestática, confusão, depressão, diarréia,
eritema multiforme, febre, granulocitopenia, alucinações, hemólise (com deficiência de
glicose-6-fosfato), nefrite intersticial, icterícia nuclear em neonatos, anemia
megaloblástica, pancreotite, pancitopenia, colite pseudomembranosa, rabdomiólise,
tonturas, doença do soro, estomatite, trombocitopenia.
É inibidor do sistema enzimático citocromo P450, fração 6YP2C9. Pode
diminuir o efeito terapêutico da ciclosporina e aumentar o risco de nefrotoxicidade.
Aumenta o efeito/toxicidade de fenitoína, dapsona, sulfoniluréia, anticoagulantes orais,
zidovudina e digoxina ao elevar seus níveis séricos. Desloca o metotrexato dos seus
sítios de ligação e pode competir com este quanto à excreção renal, podendo levar a
neutropenia e plaquetopenia. Mesmo efeito ocorre com azatioprina em transplantados
renais. Uso concomitante com diuréticos pode aumentar a incidência de
trombocitopenia acompanhada de púrpura.
Farmacocinética
A associação é ráida e completamente absorvida por via oral
(biodisponibilidade de 90-100%), atingindo picos plasmáticos em aproximadamente 1
(trimetoprim) e 4 horas (sulfametoxazol). Após administração intravenosa, atinge picos
em 1 (trimetoprim) e 1,5 horas (sulfametoxazol). Doses usuais de 800 mg de
sulfametoxazol e 160 mg de trimetoprim, determinam picos de, respectivamente, 36,5-
38,5 nanogramas/mL e 1,72-1,82 nanogramas/mL. Essas concentrações abrangem
MICs da maioria das bactérias. Distribui-se amplamente, havendo altas concentrações
em saliva, leite materno, tecido prostático, liquido seminal, tecido pulmonar inflamado
e bile. Na próstata concentra-se duas a três vezes mais que no plasma. No líquor,
atinge níveis correspondentes a 40% dos plasmáticos. O volume de distribuição é de
360 mL/kg para sulfametoxazol e 2,0 litros/kg para trimetoprim. A ligação a proteínas
plasmáticas é de 44% para trimetoprim e 70% para sulfametoxazol. Metabolização
hepática atinge 10-30% de trimetoprim e 20% de sulfa, gerando metabólitos inativos. A
meia vida de eliminação é de 9 horas para sulfametoxazol e 6-17 horas para
trimetoprim; ambos apresentam-se aumentados na insuficiência renal. Excreção renal
é preponderante, tanto dos fármacos originais como de seus metabólitos. Na bile só
ocorre a excreção dos primeiros.

Via oral
Infecções do trato urinário, shiguelose, otite média, bronquite crônica
ADULTOS:
800 mg SMZ/160 mgTMP, a cada 12 horas, durante 10 a 14 dias (5 dias para
shiguelose).
Infecções do trato urinário, shiguelose, otite média aguda, infecções do trato
respiratório ( leves a moderadas)
CRIANÇAS MAIORES DE 2 MESES:

40 mg SMZ/8 mg TMP/kg/dia, em doses divididas a cada 12 horas, durante 10
dias (5 dias para shiguelose).
Pneumonia por P. carinii
ADULTOS:
Profilaxia: 800 mg/160 mg, diariamente. A mesma dose utilizada três vezes/
semana possui a mesma eficácia terapêutica com menos riscos de efeitos adversos.
Tratamento: 75-100 mg SMZ/15-20 mg TMP/kg/dia, a cada 6 horas, durante 14
a 21 dias. Em pacientes com SIDA é recomendado tratamento por 21 dias.

Profilaxia: 750 mg SMZ/150 mg TMP/m2/dia, divididos em duas doses, 3 vezes
por semana. Dose máxima diária: 1600 mg SMZ/320 mg TMP.
Diarréia dos viajantes
ADULTOS:
800 mg de SMZ/160 mg TMP, cada 12 horas, por 5 dias.
Tratamento supressivo de infecções recorrentes do trato urinário

5-10 mg SMZ/1-2 mg TMP/kg/dia, em dose única, ao deitar.
Tratamento: 15-20 mg TMP/75-100 mg SMZ/kg/dia, divididos em 4 doses a
cada 6 horas, por 14 a 21 dias.
Via intravenosa
Administra-se por infusão durante 60 a 90 minutos.

Infecções graves do trato urinário e shigueloses
ADULTOS E CRIANÇAS MAIORES DE 2 MESES:

40-50 mg SMZ/8-10 mg TMP/kg/dia, em doses divididas a cada 6, 8 ou 12
horas, durante 14 dias (5 dias para shiguelose).
Pneumonia por P carinii
ADULTOS E CRIANÇAS MAIORES DE 2 MESES:

75-100 mg SMZ/15-20 mg TMP/kg/dia, divididos em 3 ou 4 doses cada 6 ou 8
horas, por 14 dias. Em pacientes com SIDA o tratamento é de 21 dias.
Ajuste de dose
Via intravenosa: DCE 15-30 mL/min: 2,5-5 mg/kg cada 12 horas
DCE < 15 mL/min: 2,5-5 mg/kg cada 24 horas
Via oral: não é recomendada a pacientes com depuração inferior a 15 mL/min.
Sulfametoxazol + trimetoprim:
Comprimidos: 40 mg + 80 mg, 400 mg + 80 mg, 800 mg + 160 mg
Suspensão oral: 40 mg/mL + 8 mg/mL, 80 mg/mL + 16 mg/mL
Solução injetável: 80 mg/mL + 16 mg/mL, 250 mg+mL + 50 mg/mL, 800
mg/mL + 160 mg/mL
Sulfametoxazol + trimetoprim:
Comprimidos: 400 mg + 80 mg, 800 mg + 160 mg
Suspensão oral: 40 mg/mL + 8 mg/mL
Injeção: 80 mg/mL + 16 mg/mL
Constitui-se em mistura de cinco partes de sulfametoxazol e uma parte de
trimetoprim. Sulfametoxazol apresenta-se como pó praticamente branco, inodoro,
insípido, com peso molecular de 253,28. Trimetoprim é composto de coloração branca
ou levemente amarelada, inodoro, amargo, cujo peso molecular é de 290,3. A solução
injetável contém álcool benzílico e metabissulfito de sódio e possui pH de
aproximadamente 10,0. Soluções diluídas para infusão intravenosa possuem
estabilidade limitada e eventualmente podem precipitar, principalmente em
concentrações altas. Recomenda-se a diluição de 480 mg em 125 mL, a qual se
mantém estável por cerca de 6 horas. Outras diluições podem ser utilizadas segundo o
esquema: 480 mg/100 mL = 4 horas, 480 mg/75 mL=2 horas. O diluente usual é
glicose 5%, mas cloreto de sódio 0,9% também pode ser utilizado. Armazenar à
temperatura ambiente(não deve ser refrigerada). Há relatos de incompatibilidades
entre SMZ/TMP e fluconazol, verapamil e vinorelbina em solução.
TICARCILINA
Sinonímia
Ticarcilina dissódica e Ticarcilina combinada a ácido clavulânico/clavulanato de
potássio
Mecanismo de ação
Como qualquer penicilina inibe a síntese da parede celular de bactérias. Liga-
se às proteínas ligantes de penicilinas (PLP), o que, por sua vez, interfere na etapa de
transpeptidação de síntese de peptidoglicanos da parede celular bacteriana. Pela
parede irregularmente formada, ocorre passagem de líquido, acarretando a ação
bactericida. As bactérias também sofrem lise devido à atividade de enzimas
autolíticas que atacam a parede íntegra.
O ácido clavulânico/clavulanato de potássio inibe as betalactamases,
preservando a suscetibilidade das bactérias à ticarcilina. Tem fraca ação
antimicrobiana.
Indicações
Septicemia, infecções dos tratos respiratório e urinário, de pele e partes moles,
causadas por cepas suscetíveis de Pseudomonas. Não é fármaco de escolha para
nenhum outro bacilo Gram negativo. Em infecções graves por Pseudomonas
aeruginosa, pode ser associada a aminoglicosídeo, obtendo-se sinergia. Não se usa
isoladamente devido ao rápido índice de resistência a ela desenvolvido.
Sua MIC90 é de 10 a 25 microgramas/mL; muitas cepas de Pseudomonas, no
entanto, requerem MIC90 > 60 microgramas/mL.
Em associação com ácido clavulânico é ativa contra S. aureus, H. influenzae,
Bacteroides sp. e outros bacilos Gram negativos. A redução de MIC de cepas
resistentes pela associação com ácido clavulânico/clavulanato ainda é controversa.
Alguns estudos sugerem razão de 5:1 para diminuir a MIC90 para 16microgramas/mL;
outros afirmam que de 5 a 10 microgramas/mL de ác. clavulânico/clavulanato são
necessários para que qualquer sinergismo possa ocorrer. Essa concentração
plasmática não ocorre in vivo. Na razão de 15:1, no entanto, a associação tem
mostrado resposta clínica eficaz, o que leva a supor que seja necessária concentração
plasmática de ác. clavulânico/clavulanato suficiente apenas por curto período de
tempo para que a ticarcilina possa exercer seu poder bactericida.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao fármaco ou a quaisquer penicilinas.
Precauções
A baixa toxicidade permite emprego de doses altas, suficientes para atingir
concentrações inibitórias mínimas adequadas. Atentar para o alto conteúdo de sódio
(5,2 mEq/g), o que pode ser desvantajoso em pacientes com insuficiências cardíaca e
renal. Cautela em distúrbios de coagulação, pacientes com convulsões e suspeita de
meningite. Pode ocorrer hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas. Hipocalemia
tem sido descrita.
O conteúdo de sódio na forma associada é de 109 mg/g. Seu emprego não
está aprovado para crianças com menos de 12 anos. É preciso aumentar o intervalo
ou diminuir a dose em insuficiência renal.
Não há estudos controlados na gestação. Só deve ser usada em mulheres
grávidas quando fortemente indicado. Fator de risco para gestação B (FDA).
Reações adversas
SEM RELATO DE INCIDÊNCIA:
Os percentuais de diferentes tipos de reações na população são ainda
desconhecidos.
Disfunção plaquetária com possibilidade de sangramento, sobretudo em
pacientes com insuficiência renal ou submetidos a cirurgias. Reações de
hipersensibilidade ou neurotoxicidade similares aos descritos para as demais
penicilinas. Neutropenia, anemia hemolítica, eosinofilia, distúrbios de coagulação,
tromboflebite, hipocalemia, nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, colite
pseudomembranosa, febre, mioclonia, reação positiva ao teste de Coombs, rash.
Contraceptivos orais têm sua eficácia diminuída por ticarcilina. Tetraciclinas
diminuem os efeitos do fármaco. Probenecida incrementa suas concentrações,
levando à toxicidade. Aminoglicosídeos exercem sinergia in vivo, sendo, no entanto,
incompatíveis com a ticarcilina. Os efeitos de varfarina podem ser aumentados.
Farmacocinética
Ticarcilina
Mal absorvida por via oral, é utilizada por vias intramuscular (biodisponibilidade
de 86%) e intravenosa. A ligação a proteínas plasmáticas é de 45% a 65%. Distribui-
se nos líquidos orgânicos, tecido linfático e vesícula biliar. Alcança baixas
concentrações no SNC, as quais aumentam se houver inflamação nas meninges.
Atravessa a barreira placentária e apresenta-se em baixas concentrações no leite
materno. Tem meia-vida de eliminação de aproximadamente 1,15 hora e volume de
distribuição de 15,7 L em adultos. Em neonatos com menos de uma semana de vida a
meia vida é de 3,5 a 5,6 horas, para aqueles entre 1 e 8 semanas de vida desce para
1,3 a 2,2 horas. Em crianças de 5 a 13 anos é de 0,9 horas. A dose IM chega a pico
plasmático dentro de 30 a 75 minutos. Cerca de 99% da dose é excretada pela urina,
na forma íntegra. Pequena parcela é excretada pelas fezes (3,5% da dose). Disfunção
renal obriga a ajuste de dose. É removida por hemodiálise e, em menor escala, por
Ticarcilina associada a ácido clavulânico/clavulanato
Os parâmetros para a ticarcilina permanecem iguais.

Está 9% a 30% ligado a proteínas plasmáticas; é metabolizado pelo fígado e
tem meia vida entre 65 a 90 minutos. Não afeta a depuração da ticarcilina. Cerca de
45% da dose são excretados em forma íntegra na urina.
O ácido clavulânico/clavulanato é removido por hemodiálise.

Ticarcilina
ADULTOS:
1-4 g, fracionados a cada 4 a 6 horas.
200-300 mg/kg/dia, por via intravenosa, fracionados a cada 4 a 6 horas
(infecções sistêmicas)
50 a 100 mg/kg/dia, por via intramuscular, fracionados a cada 6 a 8 horas
(infecções urinárias)
Dose máxima: 18 a 24 g/dia (fibrose cística)
NEONATOS > 7 DIAS:

75 mg/kg/dose, a cada 12 horas (<1200 g)
75 mg/kg/dose, a cada 8 horas (1200 a 2000 g)
75 mg/kg/dose, a cada 6 horas (>2000g)
NEONATOS < 7 DIAS:

75 mg/kg/dose, a cada 12 horas (< 2000
75 mg/kg/dose, a cada 8 horas (>2000 g)
Via intravenosa
ADULTOS > 60KG:

3,1g (3g de ticarcilina e 0,1g de inibidor), a cada 4 a 6 horas.
< 60 kg: 200-300 mg/kg/dia, em ticarcilina, fracionados a cada 4 a 6 horas.
Quando um aminoglicosídeo for prescrito concomitantemente, deve haver

espaçamento de uma hora entre as aplicações, devido à incompatibilidade
medicamentosa. Em infusão: mínimo de 30 minutos em adultos, e de 30 a 120 minutos
em crianças (diluição mínima de 50 mg/mL, ou, em bolus, a 100 mg/mL na velocidade
de 1mL/minuto). Na administração em crianças sugere-se o uso de glicose 5% como
diluente.
Ticarcilina dissódica + ácido clavulânico:
Pó para injeção: 3 g + 0,1g
Ticarcilina dissódica:
Pó para injeção: 1 g, 3 g, 6 g, 20 g, 30 g
Ticarcilina dissódica + ácido clavulânico:
Pó para injeção: 3 g + 0,1 g, 3 g + 0,2 g
Ticarcilina
É sal dissódico, apresentando-se como pó higroscópico, cuja cor varia do

branco ao amarelo claro. Cerca de 1,1 g do sal equivale a 1g de ticarcilina. Cada
grama de ticarcilina alberga perto de 5,2 mEq de sódio. É solúvel em água. Uma
solução aquosa a 1% possui pH 6-8. Os frascos devem ser estocados hermeticamente
à temperatura ambiente (15-30 ºC).
A solução reconstituída por NaCl 0,9% ou glicose 5% permanece estável por
72 horas à temperatura ambiente (15-30 ºC) e por 14 dias sob refrigeração (2-8 ºC). A
reconstituição com Ringer-lactato tem estabilidade de 48 horas à temperatura
ambiente e de 14 dias sob refrigeração. Soluções reconstituídas podem ser diluídas
pelos mesmos diluentes a uma concentração final que garanta estabilidade nas
condições citadas: entre 10 e 100 mg/ml. A estabilidade de qualquer dessas infusões
prontas é de 30 dias, se congeladas. Após degelo, a solução deve ser utilizada em 24
horas. As soluções são incompatíveis com aminoglicosídeos.
A solução reconstituída por NaCl 0,9% ou glicose 5% permanece estável por 6

horas à temperatura ambiente (15-30 ºC) e por 72 horas sob refrigeração (2-8 ºC).
Diluição com NaCl 0,9% é estável por 24 horas à temperatura ambiente, 7 dias sob
refrigeração e 30 dias quando congelada. Após degelo, usar dentro de 8 horas. A
diluição em glicose 5% é estável por 24 horas à temperatura ambiente, 3 dias sob
refrigeração e 7 dias quando congelada. Após degelo, a solução deve ser utilizada em
24 horas. O escurecimento das soluções indica perda de atividade do ác.
clavulânico/clavulanato. As soluções são incompatíveis com bicarbonato e
aminoglicosídeos.
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FÁRMACOS ANTI-RETROVIRAIS
Ricardo Kuchenbecker
INTRODUÇÃO
Evidências sobre intervenções com antagonistas dos canais de cálcio

Benefício definido
Tratamento da infecção pelo HIV em estagio sintomático
Prevenção da transmissão perinatal do HIV
Benefício provável
Tratamento de crianças com infecção pelo HIV
Necessidade de avaliação benefício/risco

Tratamento da infecção aguda pelo HIV
Tratamento da infecção pelo HIV em estágio assintomático
Tratamento seqüencial escalonado com anti-retrovirais
Tratamento de resgate na vigência de falha terapêutica
Supressão da profilaxia contra infecções oportunistas
Prevenção da transmissão ocupacional do HIV em profissionais de saúde
Prevenção da transmissão sexual do HIV e da transmissão por compartilhamento de seringas
Sugerida ineficácia
Interrupção do tratamento anti-retroviral
Supressão parcial da viremia na vigência de tratamento anti-retroviral
BENEFÍCIO DEFINIDO
Tratamento da infecção pelo HIV em estágio sintomático

A infecção pelo HIV em estágio sintomático inclui a ocorrência de doenças
oportunistas, febre inexplicada, candidíase e a SIDA (Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida). O tratamento da infecção pelo HIV em estágio sintomático está bem
estabelecido1-7, ainda que inexistam evidências conclusivas acerca do momento
adequado para o seu início.
O primeiro ensaio clínico randomizado1 que avaliou o tratamento para o HIV
envolveu 282 pacientes com diagnóstico de SIDA e testou o uso de zidovudina em
monoterapia (n=145) contra placebo (n=137). Houve redução de mortalidade com o
tratamento, na proporção de 19 pacientes no grupo placebo versus um no grupo da
zidovudina (P < 0,001). Também se reduziu a incidência de infecções oportunistas:
houve 45 casos no grupo placebo versus 24 no grupo da zidovudina, em 24 semanas
de acompanhamento.
>O estudo Concorde8 foi o primeiro ensaio clínico randomizado duplo cego a
comparar duas estratégias de tratamento com zidovudina em pacientes HIV-positivos.
Um dos grupos (877 indivíduos) iniciou tratamento com zidovudina imediatamente
após a inclusão no estudo. O outro grupo (872 pacientes) foi acompanhado
clinicamente e teve o início do tratamento postergado até surgimento de doenças
relacionadas à SIDA, diagnóstico de SIDA ou redução da contagem de linfócitos CD4.
O tempo mediano de seguimento foi 3,3 anos (5419 pessoas-ano). Não se
identificaram diferenças significativas nos desfechos clínicos entre as duas estratégias
avaliadas. A probabilidade estimada de sobrevivência em 3 anos foi de 92% no grupo
com tratamento imediato e de 94% no grupo com tratamento postergado. Não houve
diferenças significativas na progressão para SIDA e morte (18% nos dois grupos).
Para a ocorrência de desfechos combinados - representados por: doenças
relacionadas à SIDA, SIDA e morte - também não foram constatadas diferenças: 29%
no grupo com tratamento imediato e 32% no grupo com tratamento postergado (0,18).
Os autores concluíram por não usar zidovudina em pacientes assintomáticos. No
momento deste estudo, zidovudina era a única droga disponível para o HIV.
Posteriormente, vários estudos demonstraram a insuficiência do tratamento para o HIV
em regime de monoterapia. Além disso, o fármaco era usado em doses maiores do
que atualmente, contribuindo significativamente para o surgimento de efeitos
adversos.
Os efeitos do início imediato de zidovudina em monoterapia foram comparados
com o tratamento postergado em meta-análise de nove ensaios clínicos
randomizados, em que se fez seguimento mediano de pacientes igual a 50 meses. O
uso de zidovudina reduziu em 50% a progressão da doença no primeiro ano, efeito
não sustentado ao final do estudo. Também não houve aumento da sobrevida com o
uso de zidovudina9.
O estudo Delta10 - ensaio clínico randomizado, multicêntrico, duplo cego –
incluiu portadores de infecção pelo HIV em estágio sintomático, alocados para receber
zidovudina (n = 1055), zidovudina e didanosina (n = 1080) e zidovudina e zalcitabina
(n = 1072). Os pacientes foram acompanhados por um tempo mediano de 30 meses.
No estudo Delta 1, os pacientes (n = 2124) não haviam utilizado zidovudina
previamente. No estudo Delta 2, haviam-na usado pelo menos por 3 meses (n =
1082). Houve redução de mortalidade em 42% e 32%, respectivamente nos grupos
que usaram zidovudina + didanosina e zidovudina + zalcitabina, comparativamente
aos pacientes em monoterapia com zidovudina. Entre os pacientes que já haviam
utilizado zidovudina, o acréscimo de didanosina significou redução da mortalidade em
23%, o mesmo não ocorrendo com a zalcitabina. Avaliando-se conjuntamente o
benefício do tratamento combinado entre os pacientes que não haviam usado
zidovudina e o grupo que já a usava, houve diferença na taxa de redução da
mortalidade: 33% naqueles que usaram zidovudina/didanosina e 21% no grupo
zidovudina/zalcitabina. Trata-se de uma das primeiras evidências que explora a
relação entre níveis de viremia plasmática e progressão de doença e morte.
A seguir, o estudo Caesar11, ensaio clínico randomizado, duplo cego e
multicêntrico, comparou três intervenções (lamivudina, lamivudina mais lovirida e
placebo) acrescentadas ao tratamento de 1840 pacientes com contagens de CD4
entre 25 e 250 que já estavam em terapia com zidovudina, zidovudina e didanosina ou
zalcitabina. O estudo não teve poder suficiente para avaliar o benefício adicional da
lovirida, inibidor da transcriptase reversa não-nucleosídeo (ITRNN). O ensaio foi
interrompido após a análise preliminar, devido à redução significativa de mortalidade e
progressão para SIDA, evidenciada nos indivíduos tratados com lamivudina (86 em
907 pacientes, 9%) comparativamente aos do grupo placebo (95 em 471, 20%). A
despeito do benefício da adição de lamivudina a outros análogos nucleosídeos, a
combinação zidovudina e lamivudina não foi suficiente para a supressão da carga viral
por período prolongado.
Cameron e colegas4 realizaram ensaio clínico randomizado, duplo cego e
multicêntrico, avaliando a eficácia de ritonavir em solução oral (n = 543)
comparativamente a placebo (n = 547) em pacientes com contagens de CD4 inferiores
a 100 células por mm3, acompanhados por 51 semanas. O tratamento reduziu a
ocorrência de morte em pacientes com SIDA avançada: 87 (16%) morreram no grupo
que recebeu ritonavir versus 126 (23%) no grupo placebo (OR = 0,69; IC95% 0,52-
0,91; P< 0,01).
Evidenciou-se, pois, a superioridade do tratamento anti-retroviral combinado na
infecção pelo HIV em estágio sintomático, com impacto sobre redução de morbidade e
mortalidade relacionadas à SIDA, além de sobre desfechos laboratoriais.
A partir desse momento, surgem estudos envolvendo inibidores da protease
(IP) que passam a avaliar esquemas de tratamento anti-retroviral combinado
altamente potente (Highly Activity Anti-Retroviral Therapy). Demonstrou-se benefício
clínico adicional inequívoco com sua inclusão, comparativamente à terapia com
análogos nucleosídeos isoladamente. Os ensaios clínicos incluíram pacientes com
contagens de CD4 inferiores a 200 por mm3 ou já portadores de doenças oportunistas
relacionadas à SIDA2-4.
A terapia combinada pressupõe o uso de três ou mais anti-retrovirais.
Entretanto, as recomendações do Ministério da Saúde12 ainda prevêem a terapia dupla
(dois ITRN) em indivíduos com contagens de CD4 superiores a 350 por mm3 e carga
viral superior a 30.000 cópias de HIV RNA. Excluíram-se delavirdina e zalcitabina para
tratamento combinado contra o HIV, em função das limitações associadas a elevadas
contagens de carga viral e a doença avançada12.
Ainda que se possa presumir benefício da terapia anti-retroviral combinada em
indivíduos com contagens de CD4 superiores a 200 por mm 3, inexistem estudos
comparando estratégias iniciadas em estágio precoce ou mais tardiamente. O
tratamento combinado é complexo, de difícil adesão e apresenta efeitos adversos
importantes. Além disso, o desenvolvimento de resistência aos medicamentos deve
ser considerado.
Já que a erradicação da infecção pelo HIV não é lograda com os anti-retrovirais
de uso corrente, a terapia objetiva a máxima e mais longa supressão possível da
viremia (objetivos virológicos), a restauração/preservação quantitativa (aumento dos
linfócitos CD4) e qualitativa (restituição das defesas contra doenças específicas) da
função imune (objetivos imunológicos), a melhora da qualidade de vida e a redução de
morbidade e mortalidade relacionadas ao HIV (objetivos clínicos), a redução da
transmissão do HIV (objetivo epidemiológico), minimizando efeitos adversos e
otimizando a adesão ao tratamento (objetivos terapêuticos)13.
A escolha do esquema inicial de tratamento

A escolha racional de combinações de anti-retrovirais neste momento é
importante porque a duração e a magnitude da resposta são maiores no tratamento
inicial14. Além disso, devem ser preservadas opções terapêuticas eficazes para uma
segunda linha de tratamento em caso de falha do esquema inicial. Fatores que
reduzem a efetividade de tratamento a longo prazo incluem tolerabilidade diminuída
aos anti-retrovirais devida a efeitos adversos, esquemas de dosagem múltiplos e
interações medicamentosas.
Inexistem evidências conclusivas com relação ao esquema inicial a ser
escolhido. A tabela 1 apresenta algumas combinações sugeridas por um ou mais
ensaios clínicos randomizados com desfechos clínicos e não apenas laboratoriais.
Tabela 1: Combinações sugeridas para esquemas iniciais de tratamento do HIV
Regime Vantagens Desvantagens
2 ITRN + IP Ensaio clínico randomizado com desfechosInterações das drogas
clínicos Muitos comprimidos
Evidência de eficácia na doença avançada Efeitos adversos
Estudos com longo tempo de seguimento
2 ITRN + Equivalência com regimes contendo IP emInexistência de ensaios com
ITRNN estudo com desfechos laboratoriais desfechos clínicos (morbidade e
Maior adesão por menor número demortalidade)
comprimidos
2 ITRN + 2 IP Maior adesão por menor número deInexistência de ensaios com
comprimidos desfechos clínicos (morbidade e
Ensaio clínico com desfechos laboratoriaismortalidade)
evidenciando eficácia superior de
lopinavir/ritonavir sobre nelfinavir
3 ITRN Preservação das outras classes (ITRNN eInexistência de ensaios com
IP) desfechos clínicos (morbidade e
Menos interações medicamentosas mortalidade)
Evidências oriundas de estudos com
desfechos laboratoriais e pequeno
tempo de seguimento
Inexistem ensaios clínicos randomizados com desfechos clínicos avaliando o

benefício do tratamento em indivíduos com contagens superiores a 350 células/mm3.
As principais evidências sobre os benefícios do tratamento anti-retroviral provêm de
estudos que se restringiram a analisar pacientes com contagens de linfócitos CD4
inferiores àquele limite3,4.
Esquemas com dois ITRN e um ou mais IP

Esquemas contendo inibidores da protease têm sido mais bem avaliados, por
meio de estudos com desfechos clínicos, como morte e progressão para SIDA.
Também têm eficácia evidenciada em pacientes com infecção avançada pelo HIV. As
desvantagens desses esquemas consistem em grande número de comprimidos,
interações medicamentosas e efeitos adversos potencialmente graves15,16.
O ensaio clínico ACTG 3203, duplo cego, controlado por placebo, incluiu 1156
pacientes recebendo zidovudina e lamivudina em esquema aberto, randomizados para
adicionar ao esquema indinavir (n=577) ou placebo (n=579). O protocolo permitiu a
substituição de lamivudina por estavudina em algumas situações. O tempo mediano
de seguimento foi de 38 semanas. Os desfechos principais foram desenvolvimento de
evento definidor de SIDA e morte. Os pacientes tinham contagens de linfócitos CD4
iguais ou inferiores a 200 células por mm3. No grupo zidovudina (ou estavudina) +
lamivudina, 63 (11%) indivíduos apresentaram progressão da doença,
comparativamente a 33 (6%) no grupo zidovudina (ou estavudina) + lamivudina +
indinavir, determinando redução de 50% na ocorrência de SIDA (OR = 0,50; IC 95%
0,33-0,76; P<0,001). Houve redução de mortalidade em ambos os grupos, menor
entre os indivíduos tratados com três drogas (3,1% versus 1,4%, P = 0,04). Não houve
diferença significativa na ocorrência de efeitos adversos graves nos grupos estudados.
Esses achados corroboram os resultados do estudo Caesar11 que demonstrou redução
de 50% na mortalidade com a associação zidovudina/lamivudina.
Outro ensaio clínico randomizado2, controlado, duplo cego avaliou indinavir
(n=31), zidovudina/ lamivudina (n=33) e zidovudina/lamivudina/indinavir (n=33). Os
pacientes foram seguidos por 41 semanas, sendo cegos para o tratamento nas
primeiras 24. Os desfechos avaliados foram laboratoriais. Houve redução
significativamente maior na viremia plasmática dos dois grupos contendo inibidor da
protease. As contagens de CD4 elevaram-se significativamente mais nos pacientes
que receberam indinavir isoladamente ou associado a ITRN. Mais tarde, os mesmos
autores17 realizaram um estudo observacional com duração de três anos, em que os
pacientes em uso de zidovudina/ lamivudina/ indinavir apresentaram carga viral inferior
a 500 cópias HIV-1 RNA (68%) e aumento mediano de 230 linfócitos CD4 a partir das
contagens iniciais (65%). A incidência de nefrolitíase foi de 12 em 33 pacientes (36%).
O ritonavir potencializa a concentração plasmática de outros inibidores da
protease. Sua associação a outros IP tem sido sugerida e avaliada em estudos com
desfechos laboratoriais. O Ministério da Saúde recomenda a combinação exclusiva de
saquinavir com ritonavir. Amprenavir tem seu uso restrito a esquemas de resgate após
falha de tratamento com IP, em associação com efavirenz e ritonavir. Ainda não foram
publicados ensaios com desfechos clínicos avaliando o amprenavir. Há poucas
evidências sobre a eficácia da combinação de inibidores da protease 18,19. Também
inexistem ensaios com desfechos clínicos que avaliem a associação de ritonavir com
outro IP em esquemas iniciais de tratamento.
Esquemas com dois ITRN e um ITRNN

Inexistem estudos comparando os ITRNN (nevirapina, efavirenz e delavirdina)
entre si. Efavirenz foi recentemente estudado em ensaio clínico aberto, não
randomizado, multicêntrico7 que comparou efavirenz/ lamivudina/ zidovudina,
lamivudina/ zidovudina/ indinavir e efavirenz/ indinavir em 450 indivíduos, seguidos por
tempo mediano igual a 47,9 semanas. A supressão da viremia abaixo de 400 cópias
de HIV-1 RNA constituiu o desfecho principal. Houve 10% de perdas no estudo (46 de
450). A proporção de pacientes que descontinuou o tratamento foi maior no grupo que
recebeu indinavir mais dois ITRN (43%) do que no grupo que usou efavirenz mais dois
ITRN (27%), com P = 0.005. Houve diferenças nos resultados de acordo com a análise
de tratamento recebido e de intenção-de-tratar. Na análise de intenção de tratamento,
o regime efavirenz mais dois ITRN suprimiu a viremia em 70%, comparativamente a
48% no grupo indinavir mais dois ITRN e 53% no grupo efavirenz/indinavir. Na análise
do tratamento recebido, que avalia melhor a eficácia do tratamento, não houve
diferenças entre os grupos. Também não houve diferenças quanto à ocorrência de
doenças definidoras de SIDA. O estudo concluiu que a combinação de
efavirenz/lamivudina/zidovudina apresentou melhor atividade anti-retroviral e menor
taxa de eventos adversos que o esquema indinavir/ lamivudina/zidovudina.
O esquema nevirapina/zidovudina/didanosina (n=51) foi comparado aos
regimes zidovudina/nevirapina (n=47) e zidovudina/didanosina (n=53) em pacientes
virgens de tratamento em ensaio clínico randomizado controlado20. Os pacientes foram
seguidos durante 52 semanas. Os indivíduos no grupo com tratamento tríplice
apresentaram maior redução da viremia plasmática e aumento das contagens de CD4
comparativamente aos grupos com terapia dupla. Não houve diferença na freqüência
de progressão de doença e na mortalidade entre os grupos.
Os ITRNN apresentam como grande desvantagem a emergência de resistência
viral por uma única mutação. Possivelmente haja resistência cruzada a todos os
ITRNN.
Esquemas com três ITRN

Estudo duplo-cego e randomizado7, realizado em 73 centros nos Estados
Unidos, Canadá, Austrália e Europa comparou eficácia e segurança de um esquema
combinado de ITRN (zidovudina, lamivudina e abacavir) com a associação de
zidovudina, lamivudina e indinavir em 562 pacientes adultos virgens de tratamento
durante 48 semanas de seguimento. Em relação ao principal desfecho avaliado
(supressão dos níveis de carga viral abaixo de 400 cópias HIV RNA/ml), os resultados
nos dois grupos foram equivalentes numa análise de intenção-de-tratamento: 51%
(133/262) versus 51% (136/265), independentemente dos níveis basais de carga viral.
Igualmente não houve diferença nos dois grupos quanto a contagens de linfócitos CD4
e falha do esquema anti-retroviral. Houve quatro mortes durante o estudo: uma
causada por hipersensibilidade atribuída ao abacavir, duas relacionadas a arritmia
cardíaca e infarto agudo do miocárdio no grupo dos três ITRN, uma atribuída a
overdose de heroína e cocaína no grupo que continha IP. Neste estudo foram
identificadas algumas diferenças entre os resultados obtidos por meio da análise por
intenção de tratamento e da análise de como o tratamento efetivamente ocorreu. É
possível que a aparente equivalência entre os grupos tenha ocorrido em função da
diluição do efeito de comparação de dois grupos de pacientes em que o tratamento
real não difere tanto assim. Segundo Djulbegovic21, a ausência de evidência de uma
diferença não pode ser confundida com a evidência de ausência de uma diferença.
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Prevenção da transmissão perinatal do HIV

Os anti-retrovirais apresentam benefício definido na prevenção da transmissão
perinatal do HIV. A eficácia da zidovudina na redução da transmissão do HIV durante
a gestação, no parto e no puerpério através do aleitamento materno foi demonstrada
em ensaios clínicos randomizados1-3.
O Protocolo ACTG (Aids Clinical Trial Group) 076 - ensaio clínico randomizado,
controlado por placebo e realizado em 577 gestantes1 - avaliou o uso oral de
zidovudina a partir da 14a semana de gestação, sua administração intravenosa durante
o trabalho de parto e o emprego da solução oral no recém-nascido durante as seis
primeiras semanas de vida. A taxa de infecção dos recém-nascidos do grupo tratado
(8,3%) comparativamente à dos do grupo placebo (25,5%) correspondeu a uma
redução relativa de 67% (IC 95%: 40,7 - 82,1) em 415 nascimentos.
A eficácia da zidovudina varia de 67% (quando iniciada antes do terceiro
trimestre, em intervenção tripla)1 até 50% (quando usada a partir da 36a. semana de
gestação), em verificação em crianças não alimentadas com leite materno2,.3. Em
crianças amamentadas com leite materno, a eficácia do anti-retroviral foi reduzida para
30%4,5. Até hoje, a zidovudina permanece como a droga mais conhecida em termos de
segurança na gestação.
As intervenções visando a redução da transmissão perinatal do HIV foram
analisadas por revisão sistemática e meta-análise6 de 8 estudos, sendo possível
estimar os seguintes efeitos: há significativa redução do risco de transmissão do HIV
com qualquer das intervenções com zidovudina, com risco relativo de 0,54 (IC95%
0,42-0,69). O efeito é maior nas mulheres que não amamentaram (RR 0,62 IC95%
0,46-0,85) do que naquelas que amamentaram (0,50 IC95% 0,30-0,85). Não foram
identificadas comparações entre esquemas de menor ou maior duração. A zidovudina
não apresentou incidência aumentada de parto prematuro, baixo peso do recém
nascido ou morte materna.
O ensaio clínico randomizado HIVNET7 comparou nevirapina, administrada no
início do trabalho de parto e nos recém-nascidos durante os três primeiros dias de
vida, com zidovudina oral, dada no início do trabalho de parto e nos recém-nascidos,
duas vezes ao dia, por uma semana. As taxas de transmissão perinatal do HIV foram
menores no grupo que recebeu nevirapina (13,1% versus 21.5%; P< 0,001). O estudo
demonstrou maior eficácia da nevirapina na prevenção da transmissão perinatal do
HIV comparativamente à zidovudina: RR 0,58 (IC95% 0,40-0,83).
O uso de zidovudina associado a outros anti-retrovirais tem sido preconizado a
partir do terceiro trimestre da gestação8. Em ensaio clínico randomizado e controlado,
o uso combinado de zidovudina e lamivudina apresentou riscos relativos de
transmissão perinatal do HIV iguais a 0,52 (IC95% 0,355-0,76) quando feito no pré-
natal e durante o trabalho de parto e 0,66 (IC95% 0,46-0,94) quando realizado durante
o trabalho de parto e após o mesmo9. Para as gestantes que haviam iniciado o uso de
anti-retrovirais previamente à gestação, as recomendações8, 10, 11 sugerem a
manutenção do esquema em uso, excetuando-se aquelas drogas reconhecidamente
teratogênicas, como efavirenz e hidroxiuréia. Há escassas evidências quanto à
segurança de inibidores da protease durante a gravidez.
Além dos anti-retrovirais, outras intervenções visando a redução da
transmissão vertical do HIV têm sido estudadas6, como cesariana12, ruptura de
membranas, suspensão do aleitamento materno, imunoterapia e vitamina A. No
entanto, fogem do espectro da presente revisão.
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BENEFÍCIO PROVÁVEL
Tratamento de crianças com infecção pelo HIV

Vários aspectos relacionados ao tratamento da infecção pelo HIV em crianças
ainda não foram esclarecidos. A fisiopatogenia e a história natural da infecção
necessitam ser mais bem estudadas. Além disso, há peculiaridades dos anti-retrovirais
usados nesta faixa etária, tais como disponibilidade de formas farmacêuticas
apropriadas, palatabilidade da formulação, impacto do tratamento sobre a qualidade
de vida, necessidade de administração com o apoio de cuidadores, interações com
outras drogas e efeitos adversos1. Dada a imaturidade do sistema imunológico das
crianças, as mesmas podem apresentar cargas virais elevadas, superiores àquelas
identificadas nos adultos, o que por si só justificaria a avaliação por meio de ensaios
clínicos específicos com crianças.
Inexistem ensaios clínicos controlados que evidenciem a eficácia da terapia
anti-retroviral em crianças com infecção pelo HIV em estágio assintomático e sem
alterações na função imune, sobretudo naquelas menores de 12 meses.
Assim, o consenso brasileiro sugere que esses lactentes sejam avaliados pelos
mesmos critérios das demais faixas etárias1. Já especialistas norte-americanos
recomendam iniciar a terapia anti-retroviral em todas as crianças infectadas pelo HIV
com menos de um ano de idade, independentemente da sintomatologia e da carga
viral, de modo a preservar a função imune. No entanto, não existem evidências
originadas de ensaios clínicos que documentem os benefícios desse tipo de
abordagem2.
A tabela 2 apresenta as recomendações do Ministério da Saúde quanto às
indicações para início de tratamento anti-retroviral em crianças infectadas com o HIV
de acordo com a classificação de casos adotada pelo Centro de Controle de Doenças
Norte-Americano. Para as categorias identificadas em cinza, a recomendação é o
tratamento. Considerando as categorias A2 e B2, a recomendação do Ministério da
Saúde recai em terapia dupla, com regime “preferencial” representado pela
combinação zidovudina/didanosina. Regimes “alternativos” incluem zidovudina/
lamivudina, didanosina/ estavudina, zidovudina/ abacavir, lamivudina/ abacavir,
estavudina/ lamivudina. Para as categorias N3, A3, B3 e C1-3, a orientação do
Ministério da Saúde é a terapia tríplice com os “regimes preferenciais”: 2 ITRN + IP
(nelfinavir ou ritonavir) ou 2 ITRN + 1 ITRNN (nevirapina ou efavirenz).
Tabela 2 - Recomendações do Ministério da Saúde quanto às indicações para
início de tratamento anti-retroviral em crianças infectadas com o HIV de acordo com a
classificação de casos dotada pelo Centro de Controle de Doenças Norte-Americano1
Alteração imunológica N A B C
Ausente (1) N1 A1 B1 C1
Moderada (2) N2 A2 B2 C2
Grave (3) N3 A3 B3 C3
O uso de anti-retrovirais em crianças com infecção pelo HIV em estágio

sintomático determina melhora em desenvolvimento neurológico e crescimento,
reconstituição imunológica e redução da viremia plasmática. Tais benefícios têm sido
demonstrados na monoterapia com zidovudina, didanosina, lamivudina e estavudina3-5
ou em combinações de ITRN como zidovudina/lamivudina ou zidovudina/didanosina6.
Há limitada experiência com IP e ITRNN em crianças, sobretudo com relação
às mudanças relacionadas a crescimento e desenvolvimento sexual. O consenso
norte-americano recomenda o tratamento combinado, incluindo dois ITRN e um IP,
presumindo que os benefícios observados em adultos se estendam às crianças. Os
inibidores da protease sugeridos são indinavir para crianças que conseguem deglutir
pílulas e cápsulas e nelfinavir ou ritonavir para as outras. Em relação aos ITRN, as
combinações mais estudadas atualmente são zidovudina/ didanosina e zidovudina/
lamivudina2.
As evidências com relação ao uso de anti-retrovirais em situações de falha
terapêutica são ainda mais escassas. Com alguma freqüência não é possível reduzir a
níveis indetectáveis a carga viral em crianças, usualmente muito maior que a
observada em adultos. Há pouca informação acerca dos benefícios e prejuízos
originados a partir de terapias combinadas atingindo supressão parcial da viremia.
Igualmente, as indicações para o uso de testes de resistência viral aos anti-retrovirais
ainda não estão estabelecidas no tratamento de crianças HIV-positivas.
Outra limitação no tratamento de crianças HIV-positivas refere-se à dosagem
dos anti-retrovirais. Há poucas evidências acerca do assunto, especialmente em
crianças menores de um ano.
As doses de anti-retrovirais em adolescentes devem ser ajustadas de acordo
com os estágios de desenvolvimento de Tanner e não com relação à idade. Na fase
inicial da puberdade, as doses seguem os esquemas pediátricos. Em fase mais tardia
(Tanner estágio V), adolescentes recebem a posologia de adultos. Nas faixas de
maturação intermediárias (Tanner II a IV), adolescentes devem ser tratados conforme
critérios clínicos1. Os consensos de especialistas indicam que o tratamento da
infecção pelo HIV em adolescentes no período pós-puberal deve obedecer às
recomendações dos adultos, considerando que os infectados naquele período
apresentam curso clínico semelhante aos indivíduos mais velhos2.
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NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO BENEFÍCIO/RISCO
Tratamento da infecção aguda pelo HIV

O atual conhecimento sobre a fisiopatogenia e a história natural da infecção
pelo HIV fornece consistente base teórica fundamentando o início de terapia anti-
retroviral combinada na infecção aguda pelo vírus. Supressão da replicação viral num
período em que a mesma se encontra elevada, redução da chance de disseminação
do vírus no organismo, redução da severidade da infecção aguda, diminuição do risco
de transmissão do HIV e preservação da função imune são alguns dos benefícios a
serem mais bem avaliados no tratamento da infecção aguda. Alguns estudos sugerem
o tratamento anti-retroviral na infecção aguda como forma de reduzir o patamar (set
point) da viremia plasmática, assim diminuindo o risco de progressão da doença 1,2.
Entretanto, as evidências que consubstanciam o uso de anti-retrovirais no
tratamento da infecção aguda pelo HIV ainda são frágeis. Inexistem ensaios clínicos
randomizados avaliando o momento adequado para início do tratamento. Da mesma
forma, inexistem ensaios clínicos randomizados com desfechos clínicos que
comprovem o benefício do tratamento da infecção pelo HIV em indivíduos com
contagens superiores a 350 células/mm3. As atuais recomendações estabelecidas por
especialistas fundamentam-se em estudos observacionais, notadamente coortes com
grande número de pacientes 3,4.
O tratamento anti-retroviral combinado não tem sido capaz de estabelecer e
manter os benefícios esperados indeterminadamente. Kaufmann e colaboradores5
apresentaram os resultados de uma coorte de pacientes tratados com terapia anti-
retroviral combinada (incluindo pelo menos um inibidor da protease), entre 1996 e
1998. Dos 135 indivíduos estudados, apenas 73 (54%) atingiram níveis inferiores a
400 cópias de HIV-1 RNA por ml ao final do estudo.
Há necessidade de mais estudos de forma a avaliar o impacto sobre a
evolução da doença a longo prazo mediante o tratamento precoce da infecção pelo
HIV, principalmente na fase aguda. Até o presente momento, esse impacto foi avaliado
por estudos que enfocaram desfechos laboratoriais relacionados à progressão da
doença ou por série de casos6 com desfechos clínicos ou estudos não-controlados7.
Ainda existem dúvidas acerca do uso de desfechos substitutivos (carga viral,
contagem de linfócitos CD4) como indicadores do real impacto do tratamento sobre a
evolução da doença e suas complicações.
Há estudos em andamento avaliando os benefícios do tratamento combinado
na infecção aguda pelo HIV a longo prazo, com resultados ainda não publicados. Os
riscos do tratamento da infecção aguda pelo HIV incluem efeitos adversos dos
fármacos, piora da qualidade de vida e emergência de resistência viral aos
medicamentos, devendo ser avaliados numa relação de custo-benefício. As
recomendações do Ministério da Saúde8 para a terapia anti-retroviral em adultos e
adolescentes infectados pelo HIV não incluem o tratamento da infecção aguda.
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adolescentes infectados pelo HIV - 2000. Coordenação Nacional de DST/AIDS. Brasília:
Tratamento da infecção pelo HIV em estágio assintomático

A decisão de iniciar terapia anti-retroviral em indivíduos infectados pelo HIV em
estágio assintomático deve avaliar benefícios e riscos, considerando a inexistência de
estudos controlados que enfoquem o tratamento nessa condição. Inexistem ensaios
clínicos randomizados com desfechos clínicos avaliando o benefício do tratamento do
HIV em indivíduos com contagens de linfócitos CD4 superiores a 350 células/mm3.
Também inexistem evidências com relação ao uso de anti-retrovirais combinados,
sobre esquemas a serem utilizados e quando iniciar a terapêutica em pacientes
assintomáticos. Ainda não são conhecidos riscos, benefícios e toxicidade do uso de
combinações desses fármacos a longo prazo, seja avaliando desfechos laboratoriais
seja quanto a morbidade e mortalidade. Assim, o início da terapia anti-retroviral
combinada em indivíduos assintomáticos, infectados cronicamente com o HIV e
sobretudo com contagens de linfócitos CD4 superiores a 350 células/mm3 carece de
maiores evidências. Os riscos associados ao tratamento do HIV incluem a emergência
de resistência viral que determina falência terapêutica e efeitos adversos
potencialmente graves e por vezes irreversíveis.
Junghans e colaboradores1 compararam o tempo de início de tratamento anti-
retroviral combinado e o tempo de progressão para SIDA em uma coorte de 3.342
pacientes, acompanhados por período equivalente a 7.007 pessoas-ano. Indivíduos
com menor grau de escolaridade e história de uso de drogas injetáveis apresentaram
maior chance de iniciar tardiamente a terapia combinada. Entretanto, o risco de
progressão para SIDA foi semelhante para homens, mulheres e indivíduos com ou
sem história de uso de drogas injetáveis e independente da escolaridade, em análises
univariada e multivariada. Tais achados reforçam a necessidade de mais estudos
avaliando o momento adequado para o início do tratamento.
Referência bibliográfica
1. Junghans C; Low N; Chan P, et al. Uniform risk of clinical progression despite differences
in utilization of highly active anti-retroviral therapy: Swiss HIV Cohort Study. AIDS 1999; 13:
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Tratamento seqüencial escalonado com anti-retrovirais
Considerando que os níveis de viremia plasmática representam o fator preditivo
mais forte de desfechos clínicos a longo prazo, alguns especialistas têm postulado
uma seqüência racional de anti-retrovirais, de modo a preservar opções futuras de
tratamento1,2. Dentre as combinações mais bem avaliadas estão 2 ITRN + IP, 2 ITRN +
1 ITRNN e 3 ITRN33-7.
O uso seqüencial dos anti-retrovirais visa preservar ou poupar uma ou mais
classes de drogas para eventual uso mais tardio e efetivo, dada a existência de
resistência cruzada. Também a estratégia seqüencial visa reduzir o risco da ocorrência
de efeitos adversos graves associados aos inibidores da protease, por exemplo.
Entretanto, ainda não existem evidências comparando as diferentes estratégias entre
si, através de estudos de equivalência ou mesmo de seguimento de longo prazo.
Igualmente, inexistem estudos de longo prazo avaliando o benefício do tratamento de
acordo com a seqüência teoricamente idealizada.

adolescentes infectados pelo HIV - 2000. Coordenação Nacional de DST/AIDS. Brasília:
2. USDHHS Panel on Clinical Practices For Treatment of HIV Infection. Guidelines for use of
antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. May 2001. Disponível em: <
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Tratamento de resgate na vigência de falha terapêutica

A falha terapêutica no tratamento da infecção pelo HIV pode ser determinada
por emergência de cepas resistentes aos anti-retrovirais, supressão parcial da viremia
plasmática e adesão sub-ótima a tratamento. As alterações no tratamento anti-
retroviral devem ser realizadas em pacientes com mudança de níveis indetectáveis
para níveis detectáveis de viremia plasmática.
Tratamento supressivo incompleto
Tratamento anti-retroviral combinado que nunca logrou níveis indetectáveis de
carga viral.
É importante considerar que podem ocorrer pequenos “escapes” virais na
vigência de tratamento, sem representar necessariamente falha terapêutica. Aqueles
são definidos como valores de carga viral entre 50 e 500 cópias por ml em pelo menos
duas ocasiões consecutivas. Tais situações podem significar retorno a níveis
indetectáveis, níveis de viremia sustentadamente baixos (entre 50 e 500 cópias por ml)
e falência virológica. Ocorrem em até 40-50% dos indivíduos que atingem níveis
indetectáveis de viremia.
Na situação de falha terapêutica por falência virológica, cabe a substituição dos
anti-retrovirais conforme o esquema inicialmente adotado. Inexistem estudos com
desfechos clínicos avaliando os esquemas de resgate em situações de falha
terapêutica. Consensos de especialistas apresentam abordagem não consubstanciada
em ensaios clínicos controlados, mas sim embasada na vantagem teoricamente
racional de uso dos anti-retrovirais disponíveis1-3.
1. British HIV Association.[online] BHIVA Writing Committee on Behalf of the BHIVA

Executive Committee. Guidelines for the Treatment of HIV-Infected adults with antiretroviral
therapy 2000. Disponível em: < http://www.AIDSmap.com.> jun2001)
2. USDHHS Panel on Clinical Practices For Treatment of HIV Infection. [online]Guidelines for
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3. Brasil. Ministério da Saúde. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e
adolescentes infectados pelo HIV - 2000. Coordenação Nacional de DST/SIDA. Brasília:
Supressão da profilaxia contra infecções oportunistas

A terapia anti-retroviral combinada associa-se a importante redução das
infecções oportunistas relacionadas à SIDA, notadamente quando inclui inibidores da
protease1-4. Alguns estudos observacionais documentaram a possibilidade de
suspensão de profilaxias primária e secundária de doenças oportunistas nos
indivíduos infectados pelo HIV que apresentam boa resposta ao tratamento anti-
retroviral com conseqüente reconstituição imunológica 4-8.
Entretanto, a terapia anti-retroviral apresenta algumas limitações (falha
terapêutica, resistência viral aos medicamentos, falta de adesão a tratamento) que
devem ser consideradas na prevenção das infecções oportunistas associadas à SIDA.
Do ponto de vista laboratorial, a contagem de linfócitos CD4 é o melhor fator preditivo
do risco de um indivíduo portador do HIV desenvolver uma infecção oportunista.
Os estudos que avaliaram a suspensão das profilaxias primária e secundária
para a pneumonia por P. carinii (PCP) em pacientes com tratamento anti-retroviral
combinado basearam-se principalmente nas contagens de linfócitos CD4 em sangue
periférico como parâmetro para a intervenção. As recomendações do CDC incluem a
possibilidade de suspensão da profilaxia primária em indivíduos HIV-positivos com
contagens de linfócitos CD4 superiores a 200 células por mm3 há pelo menos seis
meses9.
Estudo observacional10 realizado com pacientes HIV-positivos em tratamento
anti-retroviral combinado avaliou o efeito da suspensão da profilaxia no risco de
recidiva de infecção por P. carinii em pacientes que já haviam apresentado a doença.
A profilaxia secundária foi interrompida em 325 pacientes que atingiram contagens
acima de 200 células por mm3. Previamente ao início da terapia tríplice, os indivíduos
apresentavam mediana de 50 células e foram acompanhados prospectivamente por
tempo mediano de 13 meses (374 pessoas-ano), não ocorrendo nenhum caso de P.
carinii na coorte avaliada (IC 99% 0-1,2 casos por 100 pessoas-ano).
Ensaio clínico randomizado11, realizado em 19 hospitais espanhóis, avaliou a
suspensão das profilaxias primária e da secundária para pneumonia por P. carinii em
pacientes HIV-positivos em tratamento anti-retroviral tríplice, nos quais pelo menos
uma das drogas era IP ou ITRAN. Em relação à profilaxia primária de PCP, 474
indivíduos foram randomizados para a manter ou suspendê-la. Os pacientes
apresentavam valores de CD4 superiores a 200 células por mm3 e contagens de carga
viral inferiores a 5.000 cópias HIV-1 RNA por mm3 por um tempo mediano de oito
meses previamente à intervenção. Durante o estudo, o tempo mediano de seguimento
foi de 20 meses (entre 16 e 24 meses). Não houve episódio de PCP em nenhum dos
dois grupos (manutenção ou suspensão da profilaxia).
Em relação aos pacientes que já haviam apresentado PCP anteriormente, 113
indivíduos foram randomizados para suspensão ou manutenção da profilaxia
secundária. Não houve episódios de PCP após um período mediano de 12 meses de
seguimento (65 pessoas-anos) nos 60 pacientes que interromperam a profilaxia
secundária11. Somente dois dos pacientes estavam recebendo esquema de tratamento
incluindo um ITRAN. Todos os demais tinham pelo menos um IP em seu esquema de
tratamento. Esse estudo excluiu os indivíduos com pobre adesão ao tratamento anti-
retroviral e incluiu, em sua quase totalidade, pacientes que usavam esquemas anti-
retrovirais contendo inibidor da protease. Logo, os resultados não devem ser
extrapolados para indivíduos com tratamento tríplice incluindo inibidores da protease
não análogos nucleosídicos, sem IP.
Considerando que falhas observadas no tratamento anti-retroviral são
condições muito freqüentes na prática cotidiana, a decisão de suspender a
quimioprofilaxia secundária para PCP em pacientes com infecção pelo HIV
estabilizada pelo uso de anti-retrovirais possivelmente necessite mais estudos e maior
número de pacientes em tratamento a longo prazo. Recentemente, foram relatados
três casos de pneumonia por P. carinii em pacientes infectados pelo HIV com
contagens de CD4 superiores a 200 células/mm3, após a suspensão da profilaxia
primária e substituição por terapia anti-retroviral combinada11.12. Em relação a crianças
e pacientes apresentando outras formas de imunossupressão, inexistem evidências
que consubstanciem a interrupção da profilaxia para PCP.
Quanto às demais infecções oportunistas, há escassas evidências sobre
substituição de profilaxias primária e secundária por terapia anti-retroviral combinada.
Há estudos observacionais documentando a segurança da interrupção da profilaxia
primária para meningoencefalite por T. gondii e retinite por Citomegalovirus 13,14 em
pacientes com boa resposta à terapia anti-retroviral combinada.
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Prevenção da transmissão ocupacional do HIV em

profissionais de saúde
O uso de anti-retrovirais vem sendo preconizado como profilaxia da
transmissão do HIV após a exposição ocupacional entre profissionais de saúde1-3.
Entretanto, ainda não existem evidências consistentes quanto à eficácia do uso de
anti-retrovirais nessas situações. Além disso, a patogênese da infecção ocupacional
pelo HIV não foi completamente elucidada. O risco de infecção determinada por
acidente perfurocortante em que o profissional é contaminado por sangue de paciente
portador do HIV foi estimado em 0,3%4.
As escassas evidências que sustentam a indicação de uso de anti-retrovirais
na exposição de profissionais de saúde ao HIV provêm de três tipos de estudos:
modelos experimentais em animais5, estudos avaliando a transmissão materno-fetal
do HIV, por analogia à transmissão ocorrida durante o trabalho de parto6,7 e um estudo
de casos e controles retrospectivo8.
Neste último8, identificaram-se quatro fatores de risco para a infecção pelo HIV:
ferimento profundo, presença de sangue visível no equipamento causador da
exposição, acidente relacionado a procedimento envolvendo agulha utilizada
diretamente na artéria ou veia e doença terminal no paciente fonte. O uso de
zidovudina esteve associado a um risco 81% menor de infecção entre os casos
comparativamente aos controles. O estudo concluiu que o risco de infecção pelo HIV
em exposição percutânea acidental parece aumentado em situações que envolvam
volume maior de sangue e provavelmente maior inóculo viral do paciente-fonte. Este
estudo apresenta limitações, como foi relatado por Henderson9. Os casos e os
controles foram selecionados a partir de populações diferentes: os 33 casos foram
arrolados entre os profissionais de saúde que se infectaram ocupacionalmente com o
HIV e reportaram as exposições aos serviços nacionais de vigilância epidemiológica
em França, Reino Unido, Itália e Estados Unidos. Os 665 controles foram arrolados a
partir de um estudo de avaliação da exposição ocupacional ao HIV auto-relatada, o
qual foi promovido pelo Centro de Controle de Doenças norte-americano. Como os
casos foram obtidos mediante relatos feitos aos serviços de vigilância, o detalhamento
da exposição ocorreu retrospectivamente, após o diagnóstico da infecção. Também a
diferença no seguimento de casos e controles pode ter representado um viés a favor
do efeito da quimioprofilaxia.
É importante salientar a fragilidade das evidências fornecidas por um único
estudo de casos e controles retrospectivo. Entretanto, dadas as implicações éticas
afeitas ao tema, aquele estudo permanece como a única evidência proveniente de
investigação clínica a embasar o uso de zidovudina na exposição ocupacional ao HIV.
No entanto, a quimioprofilaxia da exposição ocupacional ao HIV entre profissionais de
saúde vem sendo utilizada no mundo todo desde 198810.
O Centro de Controle de Doenças norte-americano1 (CDC) e o Ministério da
Saúde do Brasil2,3 têm proposto o uso de anti-retrovirais combinados, agregando
outras drogas à zidovudina, com o objetivo de potencializar a eficácia da
quimioprofilaxia, numa analogia ao uso combinado de anti-retrovirais no tratamento da
SIDA. A escolha dos anti-retrovirais nessas situações é largamente empírica. As
recomendações do CDC incluem uso combinado de zidovudina/ lamivudina,
lamivudina/ estavudina e didanosina/ estavudina como associações de dois ITRN em
situações de menor risco1. Em situações de maior risco de infecção, propõem-se
esquemas tríplices com dois ITRN e um inibidor da protease (indinavir ou nelfinavir)
durante quatro semanas, a partir da exposição. Mulheres em idade reprodutiva devem
merecer atenção especial, dado o pouco conhecimento dos efeitos adversos dessas
drogas em relação à gestação. Quando há exposição a sangue de paciente-fonte já
tratado com diferente esquemas de anti-retrovirais, as recomendações incluem a
avaliação de especialista com experiência nesses fármacos1.
Além da necessidade de melhor embasamento científico para o uso de anti-
retrovirais nesta situação, deve-se ainda considerar sua relação de custo-benefício.
Estudo retrospectivo11 avaliou a tolerabilidade ao uso de zidovudina, lamivudina e
nelfinavir em situações pós-exposição ocupacional ao HIV, identificando elevada taxa
de reações adversas: 67 dos 77 indivíduos estudados (85%) apresentaram diarréia,
náuseas e vômitos. Há relatos de transmissão ocupacional do HIV a despeito do uso
profilático de anti-retrovirais em pelo menos 21 situações1. Em três delas, foram
usados esquemas combinados incluindo três ou mais drogas1.
A nevirapina também tem sido utilizada na prevenção da transmissão
ocupacional do HIV, igualmente a partir dos achados de estudo12 delineado com
propósito diverso, qual seja, a prevenção da transmissão perinatal do HIV por regimes
medicamentosos de curta duração durante o trabalho de parto. O uso de nevirapina
esteve associado à ocorrência de potenciais eventos graves, como falência hepática
observada em 2 profissionais de saúde13.
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Prevenção da transmissão sexual do HIV e da transmissão por

compartilhamento de seringas
Os anti-retrovirais têm sido considerados na prevenção da transmissão sexual
do HIV em situações de violência sexual e de relações sexuais desprotegidas entre
parceiros discordantes quanto à presença do vírus, bem como em indivíduos que
compartilham seringas quando do uso de drogas injetáveis1. O benefício teórico do
uso de anti-retrovirais nessas situações provém de uma analogia em relação à
profilaxia da exposição ocupacional ao HIV. Há relato de possível redução do risco de
transmissão sexual do HIV com o tratamento anti-retroviral2.
Entretanto, inexistem evidências consistentes comprovando a eficácia de
estratégias incluindo anti-retrovirais nas situações descritas acima3-5. O uso de anti-
retrovirais na quimioprofilaxia da exposição sexual ao HIV ou do compartilhamento de
seringas quando do uso de drogas injetáveis não faz parte das recomendações do
Ministério da Saúde5.
Ainda assim, tem sido preconizado o uso de anti-retrovirais em exposições de
alto risco, como compartilhamento de seringas e relações sexuais desprotegidas,
como sexo anal e vaginal receptivo e sexo vaginal insertivo em que um dos parceiros
é sabidamente portador do HIV ou se expôs a risco em tempo recente. Nestes casos,
alguns especialistas recomendam iniciar anti-retrovirais (zidovudina e lamivudina) em
tempo inferior a 72 horas da exposição, prolongando o uso por quatro semanas 1,6. A
profilaxia proposta é a mesma da exposição ocupacional ao HIV. Em situações em
que o paciente-fonte apresenta SIDA, alta viremia plasmática ou já foi tratado com
anti-retrovirais, a adição de um inibidor da protease, como o indinavir, é sugerida1.
Outros autores sugerem realização de profilaxia com anti-retrovirais mediante a
avaliação do risco da exposição e da prevalência do HIV na população em que se
insere o paciente-fonte, condicionando aquele uso à elevada prevalência de usuários
de drogas injetáveis infectados pelo HIV na região ou localidade7.
Sobre o tema discutido, cabem algumas considerações. Em primeiro lugar,
ainda não foi suficientemente avaliado o risco-benefício do uso de anti-retrovirais como
forma de reduzir a chance de contrair HIV em situações como essas. Além disso, a
quimioprofilaxia não substitui medidas de prevenção, tais como relações sexuais
protegidas com preservativos masculinos ou femininos e o uso de seringas
descartáveis. Por fim, a disseminação do uso profilático de anti-retrovirais deve ser
cuidadosa de modo a não transmitir à opinião pública a mensagem de que o
tratamento pode substituir as estratégias de prevenção da exposição ao HIV.
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SUGERIDA INEFICÁCIA
Interrupção do tratamento anti-retroviral

Inicialmente, a terapia anti-retroviral combinada foi preconizada como
estratégia de erradicação do vírus. Ante a inexeqüibilidade desse objetivo com os
atuais esquemas de tratamento, estratégias de longo prazo passaram a ser avaliadas.
Chama-se de “interrupção estruturada” do tratamento anti-retroviral à suspensão
temporária de todos os fármacos em uso por um indivíduo, a qual objetiva diminuir
efeitos adversos.
Deeks e colaboradores1 randomizaram 16 pacientes com contagens de carga
viral acima de 2.500 cópias por ml para interrupção temporária do tratamento anti-
retroviral. A intervenção foi associada a uma redução média de 128 células CD4/mm 3
em 12 semanas. Cepas de vírus resistentes nestes pacientes tornaram-se suscetíveis
após a interrupção do tratamento.
Entretanto, inexistem ensaios com desfechos clínicos de longo prazo avaliando
a interrupção do tratamento anti-retroviral. Ainda que se possa observar melhora nos
efeitos adversos e melhora da qualidade de vida a curto prazo, não é conhecida a
extensão do dano causado pela elevação da carga viral e conseqüente deterioração
imunológica nos indivíduos que interromperam tratamento.
Referência bibliográfica
1. Deeks SG, Wrin T, Liegler T, Hoh R, Hayden M, et al. Virologic and immunologic
consequences of discontinuing combination antiretroviral-drug therapy in HIV-infected
patients with detectable viremia. N Engl J Med 2001; 344: 472-80.
Supressão parcial da viremia na vigência de tratamento anti-

retroviral
A adesão subótima ao tratamento anti-retroviral na infecção pelo HIV está
associada a supressão parcial da viremia, falência virológica, resistência aos
medicamentos e elevação de morbidade e mortalidade. Há ainda o risco de redução
da efetividade da terapia medicamentosa1. Além disso, vários estudos demonstram
correlação inversa entre a exposição a anti-retrovirais e a resposta ao tratamento.
Num estudo de coorte2, a probabilidade de atingir contagens de carga viral inferiores a
500 cópias HIV-1 RNA por ml foi 91% em pacientes virgens de tratamento
comparados com 75% nos pacientes já experientes com anti-retrovirais. De modo que
não apenas a escolha do tratamento inicial assume grande importância, mas também
a adesão ao tratamento deve ser cuidadosamente monitorada. A supressão parcial da
viremia em vigência de tratamento anti-retroviral combinado deve ser considerada
como falha terapêutica, motivando a reavaliação dos esquemas de tratamento.
1. Paterson DL, Swildells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and
outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000; 133: 21-30.
MONOGRAFIAS
ABACAVIR
Mecanismo de ação
É agente anti-retroviral análogo de nucleosídeo que inibe a transcriptase
reversa, enzima contida em retrovírus, responsável pela formação de um DNA copiado
do RNA viral. Incorpora-se à cadeia de RNA durante sua síntese, causando prematura
interrupção no alongamento das cadeias de DNA. Inibe a replicação viral de HIV –1 e
HIV – 2.
Indicações
Está indicado, em combinação com outros anti-retrovirais, no tratamento de
infecções pelo HIV, em adultos e crianças.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao fármaco ou a componente da formulação. O fabricante
recomenda evitar o uso do fármaco durante a gravidez devido à toxicidade
apresentada em estudos animais. Amamentação.
Precauções
Não deve ser utilizado em monoterapia devido à possibilidade de
desenvolvimento de resistência. Reações fatais de hipersensibilidade podem ocorrer.
Se houver suspeita de reações alérgicas, deve-se suspender imediatamente o
fármaco e não reintroduzi-lo, pois manifestações graves (hipotensão e morte) podem
ocorrer poucas horas após o reinício de uso. Se a hipersensibilidade não for
descartada, eliminar permanentemente o anti-retroviral do esquema terapêutico. Usar
com cautela em pacientes com disfunção hepática, pois doença prévia do fígado,
obesidade e uso prolongado são fatores de risco para o desenvolvimento de acidose
lática e acentuada hepatomegalia com esteatose. Utilizar com cautela na gravidez.
Casos de esteatose hepática e acidose láctica têm sido descritos em gestantes.
Categoria de risco gestacional C (FDA). Desaconselhar a amamentação. Desconhece-
se a segurança de abacavir em crianças com menos de três meses de idade.
Reações adversas
> 10%:
Náusea (47%), diarréia (12%), perda de apetite e anorexia (11%), fadiga,
zumbidos, astenia, cefaléia, neuropatia, letargia. Hiperglicemia, hipertrigliceridemia
(25%). Acidose lática fatal. Grave hepatomegalia.
DE 1% A 10%:
Vômito (6%), insônia (7%), pancreatite. Reações de hipersensibilidade podem ser
fatais, ocorrendo com freqüência de 2,3 a 5%. Manifestam-se por rash cutâneo, febre,
fadiga, náusea, vômito, diarréia, dor abdominal, faringite, dispnéia ou tosse. A
reintrodução do fármaco provoca anafilaxia, falência renal e hepática, hipotensão e
morte. Embora a reação de hipersensibilidade possa ocorrer durante a terapia, é mais
freqüente o surgimento de efeitos após 4 a 6 semanas de tratamento.
Abacavir diminui a concentração sérica de metadona por aumento da
depuração, obrigando a ajustes de doses. Etanol pode aumentar o risco de toxicidade.
Abacavir aumenta a biodisponibilidade do amprenavir.
Farmacocinética
Tem biodisponibillidade oral de 83%, atingindo o pico de concentração
plasmática entre 0,7 a 2 horas. Sua absorção não sofre interferência de alimentos. A
ligação protéica varia de 27% a 33%. É metabolizado no fígado, originando
metabólitos inativos. O metabolismo pelas enzimas do citocromo P450 é insignificante.
No meio intracelular é transformado em carbovir trifosfato, um metabólito ativo. A meia
vida de eliminação é de aproximadamente 1 a 2 horas. Elimina-se principalmente na
urina sob forma de metabólitos e menos nas fezes. Não é necessário ajuste de dose
em insuficiência renal e pacientes idosos. Na insuficiência hepática, não se justifica
ajuste de dose.
Via oral
ADULTOS:
300 mg, por via oral, duas vezes ao dia, com outros anti-retrovirais
CRIANÇAS (3 MESES A 12 ANOS):

8 mg/kg, por via oral, até o máximo de 300 mg, duas vezes ao dia.
Sulfato de abacavir:
Sulfato de abacavir:
É comercializado sob forma de sal sulfato que se apresenta como pó branco,
solúvel em água destilada (77mg/mL) à temperatura de 25ºC. A solução oral contém
sorbitol que é metabolizado a frutose, não sendo, pois, indicado a pacientes
intolerantes a carboidratos. Os comprimidos e a solução oral devem ser estocados à
temperatura ambiente (20 a 25oC). A solução oral pode ser refrigerada, mas não
congelada.
AMPRENAVIR
Mecanismo de ação
É inibidor de protease de baixo peso molecular que atua seletivamente sobre
os vírus HIV – 1 .Esta enzima é necessária para clivagem de precursores
polipeptídeos que geram as proteínas estruturais e as enzimas do vírus. A droga se
liga ao sítio ativo da enzima, impedindo sua ação e inibindo, assim , a
maturação/proliferação viral. Esta interferência resulta na formação de partículas virais
imaturas e não infecciosas. O vírus HIV – 1 codifica uma aspartato protease que
consiste, em sua forma ativa, em duas subunidades simétricas. Amprenavir possui
afinidade específica para esta protease o que lhe confere seletividade para o HIV - 1 .
Não apresenta atividade significativa contra outros vírus.
Indicações
Tratamento da infeccão por vírus HIV – 1 em combinação com outros agentes
anti-retrovirais.
Em estudos separados, amprenavir demonstrou eficácia quando utilizado em
regime duplo (com abacavir, outro inibidor de protease), triplo (com zidovudina e
lamivudina) e quádruplo (com abacavir , zidovudina e lamivudina). Houve redução
significativa nos níveis plasmáticos de RNA viral em paciente tratados durante 24
semanas. Porém, até o momento não há dados suficientes sobre a supressão do vírus
ou progresso da doença em tratamento por longos períodos.
É indicado na falha terapêutica após o uso de outros inibidores de protease.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a amprenavir e a sulfonamidas. Uso em crianças abaixo de
4 anos. Gravidez. Insuficiência renal ou hepática. Uso concomitante de dissulfiram,
metronidazol, rifampicina, astemizol, bepridil, cisaprida , diidroergotamina, ergotamina ,
midazolam e triazolam.
Precauções
História de hipersensibilidade a inibidores de protease (indinavir , ritonavir ,
saquinavir). Administrar com cautela em pacientes com diabete melito, insuficiência
hepática, hemofilia dos tipos A e B. As formulações de amprenavir contêm vitamina E
na sua composição e , por isso, devem ser evitados os suplementos deste produto. E
recomendável a substituição do uso de contraceptivos hormonais por métodos
alternativos de contracepção. Categoria de risco para a gestação C. A amamentação
deve ser evitada devido ao risco de contaminação por HIV. As mulheres apresentam
maior risco de toxicidade pelo propilenoglicol presente na solução. Não se deve
consumir álcool quando em uso de amprenavir solução.
Reações adversas
> 10%:
Rash cutâneo macopapular (28%); hiperglicemia (37 - 41%),
hipertrigliceridemia (36 - 47%); náuseas (38 - 73%) e vômitos (20 - 29%); diarréia (33 -
56%), tinido perioral, dormência.
DE 1% A 10 %:
Depressão (4% - 10%); dores de cabeça; parestesia; fadiga; síndrome de
Stevens-Johnson (1% do total e 4% dos pacientes que desenvolvem reações
cutâneas); hipercolesterolemia (4 a 9 %); alteração do paladar (1 a 10%).
Alimentos muito gordurosos, antiácidos e didanosina diminuem sua absorção.
Abacavir , ritonavir, cetoconazol e zidovudina aumentam a área sob a curva de
concervação (AUC) do amprenavir . Nelfinavir não afeta a AUC, porém aumenta a
concentração mínima. Amprenavir aumenta a AUC de cetoconazol , rifampicina e
zidovudina. Pode elevar a toxicidade de bepridil, cisaprida, diidroergotamina,
ergotamina, midazolan e triazolan (ver contra-indicaçães). Pode aumentar as
concentrações séricas dos inibidores da HMG CoA redutase (atorvastatina,
cerivastatina, lovastatina, sinvastatina ), com maior risco de miopatia e rabdomioliose.
Também pode elevar as concentrações séricas de diltiazem, nicardipina, nifedipina,
nimodipina, alprazolam, clorazepato, diazepam, flurazepam, itraconazol, dapsona,
eritromicina, loratadina, sildenafil, carbamazepina e pimozida. Aumenta a toxicidade de
amiodarona , lidocaína, quinidina, varfarina e antidepressivos tricíclicos. Cimetidina
pode elevar as concentrações plasmáticas de amprenavir. Estrogênios, progesteronas
e alguns corticosteróides podem interagir com amprenavir. Este provoca redução da
eficácia dos contraceptivos orais.
Farmacocinética
É rapidamente absorvido por via oral, atingindo concentração máxima de 5,36
microgramas/mL após 1-2 horas. A biodisponibilidade da solução oral é 14% menor do
que a das cápsulas. O volume aparente de distribuição é aproximadamente 430 l . A
ligação a proteínas é de cerca de 90%. Tem maior afinidade por glicoproteína – alfa –
ácida. O coeficiente de partição nos eritrócitos é baixo, porém aumenta de acordo com
a concentração , refletindo a grande quantidade de droga não ligada quando em
concentrações altas . É metalobizado no fígado pelo sistema enzimático citocromo
P450 CYP3A4. Os dois principais metabólitos resultam da oxidação das moléculas de
tetra-hidrofurano e anilina e podem ser identificados na urina (14%) e nas fezes (75%).
Metabólitos conjugados com glicoronato foram identificados em menores quantidades.
A excrecão de amprenavir não modificado em fezes e urina é mínima (cerca de 3%). A
meia vida de eliminação no plasma varia de 7,1 a 10,6 horas . Em pacientes com
cirrose hepática, a meia-vida foi de 8 horas em comparação com pacientes saudáveis,
cuja meia-vida foi de 6 horas.

Via oral
ADULTOS E CRIANÇAS > 13 ANOS ( >50KG ):

1200 mg, 2 vezes ao dia.
CRIANÇAS DE 4-12 ANOS ( < 50KG ):

20-22,5 mg/kg, 2 vezes ao dia ou 15-17 mg/kg, 3 vezes ao dia. Dose máxima
diária 2400-2800 mg.
Em pacientes em uso de antiácidos ou didanosina, administrar amprenavir com
cerca de 1 hora de diferença.
Ajuste de dose
Necessário ajuste de dosagem na insuficiência hepática.
Apresenta-se como sólido branco ou de cor creme de peso molecular 505,6..
Tem solubilidade em água de 0,04mg/mL a 25ºC. As cápsulas e a solução oral devem
ser armazenados à temperatura de 25ºC , não necessitando de refrigeração. A
cápsula gelatinosa empregada contém sorbitol, gelatina, glicerina e dióxido de titânio.
As cápsulas, bem como a solução oral, contêm como ingredientes inativos succinato
de polietilenoglicol 1000, polietilenoglicol 400 (PEG 400) e propilenoglicol; como
ingrediente ativo alfa-tocoferol em forma associada ao succinato de polietilenoglicol. A
solução oral tem, além de excipientes como flavorizantes, estabilizantes, edulcorantes,
alto conteúdo de propilenoglicol, que é adicionado para manter a solubilidade de
amprenavir. Ingesta aceitável de propileno glicol não foi estabelecida para produtos
farmacêuticos.
DIDANOSINA
Sinonímia
DdI; didesoxinosina
Mecanismo de ação
É nucleosídeo análogo da purina e produto de desaminação da
didesoxiadenosina (ddA) que inibe a replicação retroviral in vitro em células T e
monócitos. Didanosina é convertida intracelularmente em mono, di e trifosfato do ddA.
A última forma age como substrato e inibidor da trancriptase reversa do HIV, desse
modo bloqueando a síntese do DNA viral e suprimindo a replicação viral. O
impedimento da replicação viral do HIV não significa a cura da doença ou a
erradicação do vírus do organismo.
Indicações
Tratamento da infecção por HIV, em combinação com outras drogas
antiretrovirais.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a didanosina ou a algum dos componentes da fórmula.
Amamentação.
Precauções
Complicações em fígado ou rins, pancreatite prévia, altos níveis séricos de
triglicerídeos, grande consumo de álcool são condições de risco para uso de
didanosina, as quais requerem ajuste de dose ou especial monitoramento durante a
terapêutica. Pancreatite que requer suspensão de tratamento associa-se a fatores de
risco como pancreatite prévia, infecção por citomegalovírus e por M. avium e uso
concomitante de estavudina, pentamidina e cotrimoxazol. Idosos (acima de 65 anos)
têm mais predisposição a pancreatite (10%) que adultos jovens (5%), também
exigindo monitoramento e eventual ajuste de dose. Pacientes com fenilcetonúria não
devem receber ddI, devido à presença de fenilalanina nos comprimidos triturados da
droga. Os comprimidos tamponados de ddI contêm 1380 mg de sódio e 8,6 mEq de
magnésio, com as resultantes contra-indicações em patologias sensíveis a estes
elementos, como edema e insuficiência cardíaca congestiva. Os pacientes devem
fazer exames de retina a cada 6-12 meses. Gestantes apresentam maior risco de
contrair acidose láctica e esteatose hepática, pelo que só devem receber ddI se o
benefício claramente suplantar o risco. Neste caso, monitorar enzimas hepáticas e
eletrólitos durante o terceiro trimestre da gravidez. Grau de risco gestacional B (FDA).
As puérperas são desaconselhadas de amamentar.
Reações adversas
> 10%:
Dores abdominais (7-13%), diarréia (19-28%), náuseas, aumento da amilase
sérica (15-17%), neuropatia periférica (17-20%), ansiedade, cefaléia, irritabilidade,
insônia, agitação.
DE 1% A 10%:
Erupção da pele, prurido, hiperuricemia, pancreatite (2 - 3%), alterações das
enzimas hepáticas.
< 1%:
Alopécia, reação anafilática, anemia, granulocitopenia, leucopenia,
trombocitopenia, hepatite, diabete melito, acidose lática/hepatomegalia,
despigmentação da retina, neurite óptica, febre, mialgia, convulsão, fraqueza, prejuízo
da função renal.
As formas tamponadas de didanosina podem interagir com medicamentos cuja
absorção depende da acidificação gástrica, tais como dapsona, cetoconazol,
itraconazol, tetraciclinas e fluoroquinolonas. A utilização desses medicamentos deve
ser feita 2 horas antes da administração de formulações tamponadas de didanosina.
As cápsulas de liberação controlada não afetam tais fármacos. Medicamentos com
maior potencial de risco para pancreatite (hidroxiuréia, etambutol e pentamidina) não
devem ser associados com didanosina. Medicamentos associados a neuropatia
periférica (etionamida, fenitoína, hidralazina, glutetimida, isoniazida, vincristina e
cisplatina) devem ser administrados com precaução. Metadona diminui os níveis
séricos da didanosina, enquanto ganciclovir e alopurinol os aumenta. Didanosina pode
reduzir os níveis séricos de indinavir.
Farmacocinética
A absorção por via oral é de 25% em pacientes pediátricos e de 43% em
adultos, sendo dependente da forma farmacêutica e da capacidade tamponante do
antiácido associado. O fármaco sofre degradação pelo pH ácido do estômago.
Observa-se redução de 50% no pico plasmático em presença de alimentos. Cápsulas
de liberação prolongada só se dissolvem no intestino. As formas tamponadas
pretendem diminuir o efeito do ácido gástrico. Distribui-se amplamente, atingindo pico
plasmático em 0,67 hora (formas tamponadas) e 2 horas (formas de liberação
sustentada). Liga-se em menos de 5% a proteínas plasmáticas. O volume de
distribuição é de 1,08 l/kg em adultos e 35,6 l/m2 em crianças. Tem metabolismo
hepático, sendo a maioria dos metabólitos encontrados na urina. Cerca de 55% da
droga eliminam-se em forma não modificada pelo rim. Sua meia vida plasmática é de
1,5 horas em adultos e 0,8 hora em crianças. Em insuficiência renal, a meia vida
aumenta para 2,5-5 horas. A meia vida biológica é de 12 horas, por causa do
metabólito ativo ddATP, admitindo duas administrações diárias.
Via oral
ADULTOS:
≥ 60 kg : 200 mg a cada 12 horas ou 300 mg, uma vez ao dia.
<60 kg : 125 mg a cada 12 horas
CRIANÇAS:
De 1,1 a 1,4 m2: 100 mg a cada 12 horas
< 0,5 m2: 25 mg a cada 12 horas
NEONATOS:
50 mg/m2 a cada 12 horas
Administrar em jejum ou 1-2 horas antes de uma refeição. Os comprimidos
devem ser mastigados ou dispersados em água ou suco de maçã. Modificar a dose
em pacientes com redução de função renal e naqueles em hemodiálise (remoção de
40-60%).
Comprimidos mastigáveis: 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg
Pó para solução oral: 50 mg, 100 mg, 167 mg, 250 mg, 375 mg, 1g, 2 g, 4 g
Comprimidos mastigáveis: 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg
Pó para solução oral: 100 mg, 167 mg, 250 mg, 375 mg, 2 g, 4 g
Apresenta-se como pó branco cristalino com peso molecular de 236,2. Os
comprimidos devem ser estocados a temperatura entre 15 e 30ºC, em recipientes
hermeticamente fechados, pois são rapidamente degradados. Os comprimidos
dispersados em água têm estabilidade de 1 hora à temperatura ambiente. Os
reconstituídos em solução tamponante duram 4 horas à temperatura ambiente. A
suspensão oral pediátrica reconstituída com o antiácido é estável por 30 dias em
refrigerador. Durante o procedimento de trituração deve ser evitada a formação
excessiva de poeira.
EFAVIRENZ
Mecanismo de ação
É inibidor não-nucleosídico da transcriptase reversa (NNRTI) do vírus da
imunodeficiência humana do tipo 1. Atua por meio da inibição não competitiva da
transcriptase reversa do HIV-1, conseqüentemente bloqueando as atividades das
polimerases DNA e RNA dependentes e a replicação viral. Não requer fosforilação
intracelular para a ação antiviral. Não inibe a transcriptase reversa do HIV-tipo 2 ou as
polimerases alfa, beta, gama ou delta do DNA celular humano.
Indicações
Tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1),
em combinação com outros agente antiretrovirais. Tem alguma atividade contra o vírus
da hepatite B e o vírus do herpes.
Contra-Indicações
Hipersensibilidade ao efavirenz. Gestação e amamentação.
Precauções
Pacientes com história conhecida ou suspeita de hepatite B ou C, pacientes
tratados com medicações associadas à toxicidade hepática ou aqueles com
comprometimento hepático devem ter a função hepática monitorada, pois pode haver
elevação das enzimas hepáticas em até 5 vezes os valores normais. As enzimas
hepáticas devem ser periodicamente monitoradas. Mulheres em idade fértil devem
fazer teste de gravidez antes de iniciar tratamento. Pacientes com história de doença
mental ou abuso de drogas são suscetíveis a reações psicológicas, tais como
depressão e idéias suicidas. Pacientes que experimentam sonolência devem evitar
dirigir e manejar máquinas que requerem atenção e coordenação motora. Interromper
tratamento se surgir rash cutâneo, mais comum em crianças. Uso profilático de anti-
histamínicos pode ser recomendado. Evitar a gravidez, pois foram detectados efeitos
teratogênicos em primatas. É recomendado sempre o uso de dois métodos
contraceptivos (de barreira e hormonal). Categoria de risco gestacional C (FDA).
Reações adversas
> 10%:
Rash cutâneo ocorre em 5% a 20% dos pacientes, havendo casos mais
severos com descamação, envolvimento da mucosa, pústulas e febre. A incidência e a
gravidade do rash são maiores em crianças, tendo sido registrados casos de
Síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme e necrólise epidérmica tóxica. Em
crianças: rash cutâneo (40%), diarréia (39%), febre (26%), tosse (25%), náusea/vômito
(16%), reações de SNC (9%).
DE 2% A 10%:
Confusão (2% a 10%), falta de concentração (0% a 9%), sonolência (0% a 3%),
pesadelos (0% a 4%), insônia (0% a 7%), dor de cabeça (5% a 6%), fadiga (2% a 7%),
alterações comportamentais, depressão aguda severa, incluindo idéias suicidas (0% a
2%), anorexia (0% a 5%), nervosismo (0% a 2%), hipoestesias (1% a 2%), prurido (0%
a 2%), náuseas (0% a 12%), vômitos (0% a 7%), diarréia (2% a 12%), dispepsia (0% a
4%), dor abdominal (0% a 3%), elevação das transaminases (2% a 3%), aumento da
transpiração (0% a 2%). Em crianças: reações de SNC (9%).
< 2%:
Visão anormal, agitação, intolerância ao álcool, alopécia, reações alérgicas,
amnésia, ansiedade, apatia, artralgia, astenia, asma, ataxia, confusão,
despersonalização, depressão, diplopia, boca seca, eczema, edema periférico,
labilidade emocional, euforia, febre, flatulência, ruborização, foliculite, alucinações,
hematúria, hepatite, fogachos, coordenação prejudicada, aumento do colesterol e
triglicerídeos, malásia, enxaqueca, mialgia, neuralgia, dor, palpitações, pancreatite,
parestesias, parosmia, neuropatia periférica, psicose, cálculo renal, convusões,
esfoliações da pele, desordem na fala, síncope, taquicardia, distúrbio do paladar,
tromboflebite, urticária, tremor, vertigem, zumbidos.
Sistema citocromo – P 450: O efavirenz induz sistema enzimático citocromo
P450 3A4 in vitro, acelerando o metabolismo de outros compostos, com redução de
suas concentrações plasmáticas. São exemplos: astemizol e cisaprida. A interação
com derivados do ergot aumenta o risco de ergotismo (náusea, vômitos, isquemia
vasoespástica). Inibe o metabolismo de midazolam e triazolam, aumentando a
toxicidade.
Drogas que induzem a atividade do CYP3A4 (fenobarbital, rifampicina,
rifabutina) aumentam a depuração de efavirenz, resultando em diminuição de sua
concentração plasmática. As concentrações plasmáticas de amprenavir, saquinavir e
indinavir podem ser diminuídas por efavirenz, necessitando ajuste de doses.
Aumenta a concentração de claritromicina e o risco de rash. Se houver
necessidade de uso de macrolídeo, considerar azitromicina. Até que a importância
clínica da administração simultânea de efavirenz e etinilestradiol seja esclarecida,
métodos de barreira devem ser utilizados em adição aos métodos de contracepção
oral. Aumenta o risco de aparecimento dos sintomas de suspensão de opióides
(insônia, dor, náusea, sudorese, ansiedade).
Ritonavir aumenta o risco de tonturas, náuseas, parestesias, e elevação das
enzimas hepáticas. Deve-se proceder monitoramento das enzimas hepáticas.
Deve ser evitada a administração concomitante de álcool e de drogas
psicoativas.
Refeições gordurosas podem aumentar a absorção do efavirenz, devendo ser
evitadas.
Farmacocinética
A absorção oral é aumentada em 50% com a ingestão de alimentos
gordurosos. Pode ser tomado com ou sem refeições, entretanto, não deve ser
administrado com refeições com alto teor de gordura. . O pico de concentração ocorre
em 3 a 5 horas. A ligação protéica é de aproximadamente 99,5 a 99,7%,
principalmente com albumina. As concentrações observadas no líquido cérebro-
espinhal são três vezes superiores à fração livre de efavirenz no plasma. Metaboliza-
se inicialmente pelo sistema citocromo P 450, originando metabólitos hidroxilados
inativos que sofrem subseqüente glucuronidação. Estudos in vitro sugerem que
CYP3A4 e CYP2B6 são as principais isoenzimas responsáveis pela metabolização do
efavirenz. Este é indutor de seu próprio metabolismo. A meia-vida de eliminação é de
52-76 horas para dose única e de 40-55 horas para doses múltiplas. Os metabólitos
excretam-se na urina; nas fezes são recuperados de 16 a 61% da dose, praticamente
em forma inalterada.

Via oral
ADULTOS:
600 mg, uma vez ao dia.
CRIANÇAS (3 ANOS OU MAIS):

10 kg a < 15 kg: 200 mg, uma vez ao dia.
25 Kg a < 32,5 kg: 350 mg, uma vez ao dia.
32,5 kg a < 40 kg: 400 mg, uma vez ao dia.
≥ 40 kg: 600 mg, uma vez ao dia.
A fim de aumentar a tolerância aos efeitos adversos no sistema nervoso,
recomenda-se que o medicamento seja tomado ao deitar durante as 2 a 4 primeiras
semanas e nos pacientes que continuem a manifestar estes sintomas.
Solução oral: 30 mg/ml
As cápsulas devem ser estocadas a 25ºC. É praticamente insolúvel em água.
ESTAVUDINA
Sinonímia
D4T
Mecanismo de ação
Este análogo sintético da timidina (nucleosídeo) inibe a replicação do HIV em
células humanas in vitro. Fosforilada pela quinase celular em estavudina trifosfato,
inibe a trancriptase reversa do HIV por competição com o substrato natural
desoxitimidina trifosfato. Conseqüentemente, inibe a síntese do DNA viral, causando
quebra na cadeia porque a estavudina não possue o grupo 3’-hidroxil necessário para
prolongação do DNA. A estavudina trifosfato também inibe a polimerase beta e gama
do DNA celular e reduz marcadamente a síntese do DNA mitocondrial.
Indicações
Tratamento da infecção por HIV - 1 em adultos, em combinação com outros
fármacos antiretrovirais.
Contra-indicações
Hipersensibilidade à estavudina e aos componentes da fórmula. Amamentação.
Precauções
Acidose láctica e severa hepatomegalia com esteatose, incluindo casos fatais,
foram reportados, sendo as gestantes mais suscetíveis. Cautela em pacientes com
fatores predisponentes ao desenvolvimento de neuropatia periférica (p.ex.: ingesta
excessiva de álcool, história de neuropatia relacionada a medicamentos, história de
sintomas neuromusculares). Pacientes que demonstraram prévia hipersensibilidade a
zidovudina, didanosina e zalcitabina devem usar estavudina com cuidado. Assim
também pacientes que possuem supressão de medula óssea pré-existente e
insuficiências renal e hepática. Pacientes com insuficiência renal e doença hepática
(apresenta efeitos hepatotóxicos) tem a necessidade potencial de redução da dose.
Monitorar enzimas hepáticas e eletrólitos no terceiro trimestre da gestação. Admnistrar
o fármaco somente se o benefício suplanta o risco. Grau de risco gestacional C (FDA).
Reações adversas
> 10%:
Cefaléia, calafrios/febre, mal-estar, insônia, ansiedade, depressão, erupção da
pele, náuseas, vômitos, diarréia, pancreatite, dor abdominal, neuropatia periférica (15
a 21 %), agravada após a 12º semana do tratamento.
DE 1% A 10%:
Neutropenia, trombocitopenia, aumento das transaminases hepáticas e da
bilirrubina, mialgia, fraqueza muscular e dor nas costas.
<1%:
Anemia, falência hepática, hepatomegalia, acidose láctica e pancreatite.
Zidovudina e zalcitabina não devem ser usadas concomitantemente, pela
inibição competitiva exercida pela primeira na fosforilação intracelular da estavudina e
pelo aumento do risco de toxicidade com a segunda. Hidroxiuréia aumenta o risco de
acidose láctica, esteatose hepática e pancreatite, cujo risco também está aumentado
com uso concomitante de didanosina. A combinação ddI+d4T, apesar do potencial
para neurotoxicidade aditiva, tem-se mostrado segura e eficaz. Evitar uso de outros
fármacos com potencial para neuropatia periférica (cloranfenicol, dapsona, cisplatina,
lítio, hidralazina, isoniazida, metronidazol, nitrofurantoína, fenitoína, ribavirina,
vincristina).
Farmacocinética
É rapidamente absorvida pelo trato gastrintestinal, com atingimento de pico
sérico em 1 hora. Tem biodisponibilidade oral de aproximadamente 76,9% em
pacientes pediátricos e 86,4% em adultos. O pico de concentração plasmática e a área
sob a curva aumentam proporcionalmente com a dose, seja única ou múltipla, entre
0,03 a 4 mg/kg. Não há significativo acúmulo de estavudina com repetidas
administrações a cada 6, 8 ou 12 horas. Liga-se minimamente a proteínas séricas.
Possui volume de distribuição de aproximadamente 58 L em adultos e 18,5L/m2 em
crianças. Distribui-se igualmente entre hemácias e plasma. Cerca de 2% são
metabolizados a timina e 7% são associados a componentes polares não
identificados. Elimina-se pelo rim (40%). A meia vida varia de 1 a 1,5 horas em adultos
após administração oral. Precisa ter esquema reajustado em presença de insuficiência
renal.

Via oral
ADULTOS:
>60 kg : 40 mg, a cada 12 horas.
<60 kg : 30 mg, a cada 12 horas
CRIANÇAS:
<30 kg : 1 mg/kg/dose, a cada 12 horas.
As doses podem ser reduzidas à metade se ocorre neuropatia periférica.
Ajuste de dose
ADULTOS:
DCE > 50 mL/min: esquema usual
DCE de 26-50 mL/min:
<60 kg : 15 mg, a cada 12 horas.
DCE de 10-25 mL/min:
<60 kg : 15 mg, a cada 24 horas.
Pacientes em hemodiálise: administrado após término de hemodiálise
Apresenta-se como sólido cristalino, com solubilidade aproximada de 83 mg/mL
em água a 23ºC e 30 mg/mL em propileno glicol. Tem fórmula molecular C10H12N2O4 e
peso molecular de 224,2. A solução oral, após reconstituída com água, atinge a
concentração de 1 mg/mL. Deve ser estocada sob refrigeração (2 a 8ºC),
recomendando-se a utilização em até 30 dias. Os comprimidos devem ser estocados a
temperaturas entre 15 e 30ºC, em compartimentos fechados e protegidos de luz, calor
e umidade.
INDINAVIR
Mecanismo de ação
É inibidor de protease que atua sobre os vírus HIV – 1 e HIV - 2 .Esta enzima é
necessária à clivagem de precursores polipeptídeos que geram proteínas estruturais e
enzimas do vírus. A droga se liga ao sítio ativo da enzima, impedindo sua ação e
inibindo, assim, a maturação e a proliferação viral. Esta interferência resulta na
formação de partículas virais imaturas e não infecciosas.
Indicações
Tratamento de infecções causadas por HIV, em combinação com outros
agentes anti-retrovirais.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao fármaco ou aos componentes da formulação.
Administração conjunta com astemizol, cisaprida, lovastatina, sinvastatina, derivados
do ergot, midazolam, pimozida, terfenadina e triazolam. Amamentação.
Precauções
Em pacientes com anemia hemolítica, história de nefrolitíase, disfunção
hepática, incluindo hiperbilirrubinemia em neonatos, insuficiência hepática e hepatite.
Suspender o tratamento se houver sinais de nefrolitíase e urolitíase, principalmente
em crianças, pois o risco de desenvolvimento da doença é maior. Cautela diante do
surgimento de hiperglicemia em pacientes, sobretudo gestantes, com ou sem diabete.
Monitorizar glicemia nessas condições. Atentar para o surgimento de distribuição
anômala de gorduras. Não deve ser utilizado em monoterapia devido à possibilidade
de desenvolvimento de resistência. Utilizar com cautela na insuficiência hepática,
necessitando ajuste de dosagem (600 mg. a cada 8 horas). Os estudos mostram que o
tratamento não diminui o risco de transmissão do HIV; por isso, os pacientes devem
ser orientados a manter medidas de prevenção da transmissão do vírus. Sua
distribuição ao leite materno é desconhecida; recomenda-se que mãe HIV positiva não
amamente, devido ao risco de infecção pós-natal da criança. Segurança e eficácia em
crianças não foram estabelecidas. Fator de risco para a gestação C (FDA).
Reações adversas
Indinavir é aparentemente bem tolerado pelo organismo. Salientam-se dentre
as reações adversas o desenvolvimento de nefrolitíase, hiperglicemia, dislipidemia
(aumento de colesterol, triglicerídeos, distribuição anômala de gorduras).
> 10%:
Náusea (11,7%).
DE 1% A 10%:
Cefaléia (5,6%), insônia (3,1%), suave elevação da bilirubina indireta (10%),
dor abdominal (8,7%), diarréia/vômitos (4% a 5%), alteração do gosto (2,6 %),
fraqueza (3,6 %), dor lombar (2,6%), pedra nos rins (2% a 3%).
< 1%:
Anorexia, diminuição da hemoglobina, depressão, vertigem, aumento do
colesterol sérico, mal-estar, xerostomia, pancreatite, urticária, sonolência.
A toxicidade de astemizol, cisaprida, amiodarona, levodopa, derivados do
ergot, midazolam, pimozida, terfenadina, triazolam e estatinas é aumentada pelo
indinavir, sendo contra-indicadas essas associações. A concentração plasmática de
indinavir é diminuída pela administração conjunta de carbamazepina, dexametasona,
fenobarbital, fenitoína, nefavirenz, nevirapina, rifampicina e rifabutina podendo
ocasionar falência no tratamento antiretroviral. Por outro lado, cetoconazol, delavirdina
e itraconazol aumentam a concentração plasmática do indinavir. O hipérico (erva de
São João) também diminui a concentração plasmática do indinavir e os pacientes
devem ser avisados para evitar o uso concomitante.
Farmacocinética
Após a administração oral, é rapidamente absorvido pelo trato gastrintestinal,
atingindo pico plasmático em menos de uma hora, com biodisponibilidade de 30%. A
presença de alimentos ricos em gorudras pode diminuir significativamente a absorção
do fármaco. Sua distribuição nos tecidos e fluidos orgânicos ainda não é bem
conhecida. A taxa de ligação protéica é de 60%. Apesar de atravessar a barreira
placentária em ratos e coelhos, o dado não é conhecido para o homem, bem como
quanto à distribuição no leite materno. É metabolizado no fígado, originando pelo
menos sete metabólitos conhecidos. Possui meia vida de eliminação de 1,5 a 2,0
horas. É excretado principalmente pelas fezes (83%). A farmacocinética do indinavir
não é bem conhecida em pacientes com insuficiência renal ou hepática. Estudos
mostram que em pacientes com comprometimento hepático a meia vida sobe para 2,8
horas. Ainda não se conhece a relação dos processos dialíticos com a cinética do
indinavir.
Via oral
ADULTOS:
800 mg, a cada 8 horas, administrados com água uma hora antes ou duas
horas depois da alimentação. Pode também ser administrado com outras bebidas
como leite desnatado, sucos, chá, café, devendo o paciente ingerir, pelo menos, 1,5
litros de líquido por dia, durante o tratamento.
Em terapia concomitante com efavirenz: 1000 mg, três vezes ao dia.
Administrado com cetoconazol e itraconazol: 600 mg, três vezes ao dia.
Com ritonavir: 800 mg, duas vezes ao dia, junto com as refeições.
Sulfato de indinavir:
Sulfato de indinavir:
O sulfato de indinavir apresenta-se como pó branco, cristalino e higroscópico,
solúvel em água (100 mg/mL) à temperatura ambiente. As cápsulas de indinavir,
sensíveis à umidade, devem ser estocadas em temperatura entre 15 a 30ºC,
acondicionadas em frascos bem fechados e protegidos da umidade. No Brasil, a
cápsula de indinavir (sulfato) possui na formulação lactose anidra e estearato de
magnésio, como excipientes. A cápsula é gelatinosa, contendo dióxido de titânio,
dióxido de silicone e laurilsulfato de sódio.
LAMIVUDINA
Sinonímia
3TC; 3-tiacitidina
Mecanismo de ação
Este nucleosídeo análogo da timina é ativo contra os vírus HIV e da hepatite B
(HBV). Em forma trifosforilada, inibe a transcriptase reversa viral, via porção terminal
do DNA viral, impedindo sua replicação. Inibe o RNA e o DNA-dependente da
atividade da polimerase na trancriptase reversa. A forma monofosfato da lamivudina é
incorporada no DNA viral por meio da polimerase do vírus da hepatite B, resultando na
quebra do DNA viral.
Indicações
Tratamento da infecção pelo HIV, em combinação com outros anti-retrovirais.
Também vem sendo indicada para tratamento crônico da hepatite B associada com
evidências da replicação viral da hepatite B e ativa inflamação no fígado. Usada com
zidovudina no controle da transmissão vertical durante o trabalho de parto em mães
que não receberam anti-retrovirais previamente ao parto.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao fármaco ou a algum componente da fórmula.
Amamentação.
Precauções
Reduzir doses em presença de insuficiência renal. Cautela em crinaças com
risco de contrair pancreatite. Alguns pacientes com HIV e doença hepática crônica
devida a hepatite B têm experimentado recorrência desta após suspensão da
lamivudina. Não usar em monoterapia. Pode causar esteatose hepática e acidose
láctica em gestantes, por isso só sendo usada quando o benefício suplanta claramente
o risco. Grau de risco na gravidez C (FDA).
Reações adversas
> 10%:
Cafaléia, insônia, indisposição, fadiga, dores, náuseas, diarréia, vômitos,
neuropatia periférica, parestesia, sintomas e sinais nasais e tosse.
DE 1% A 10%:
Tontura, depressão, febre, calafrios, erupção da pele, anorexia, dor abdominal,
dispepsia, aumento da amilase, neutropenia, anemia, mialgia e artralgia, elevação das
enzimas alanina aminotransferase sérica e aspartato aminotransferase sérica.
< 1%:
Hiperbilirrubinemia, pancreatite e trombocitopenia.
Deve ser evitado o uso concomitante com zalcitabina pelo risco de
antagonismo. Aumenta as concentrações de zidovudina. Administração com
estavudina, isoniazida e fenitoína aumenta o risco de pancreatite. Administração com
estavudina e didanosina aumenta o risco de neuropatia. Sulfametoxazol/ trimetropima
aumenta a biodisponibilidade da lamivudina e diminui sua depuração renal.
Farmacocinética
É bem absorvida pelo trato gastrintestinal, com ou sem alimentos. Tem
biodisponibilidade oral de 86% para comprimidos e de 87% para soluções orais.
Distribui-se amplamente, sendo pouco ligada a proteínas plasmáticas (menos de
36%). Circula ligada a eritrócitos (53 a 57%). Atinge pico sérico em aproximadamente
1 hora, com concentração de 1,5 microgramas/mL quando a dose de 2 mg/kg é dada
duas vezes ao dia a pacientes infectados pelo vírus HIV. Seu volume de distribuição
varia de 0,9 a 1,7 l/kg. Atravessa a placenta e atinge o fluido cérebro-espinhal depois
da dose oral. Biotransforma-se, dando origem ao metabólito trans-sulfóxido.
Aproximadamente 70% da dose oral da lamivudina é excretada pela urina em forma
não modificada. A meia vida estende-se de 5 a 7 horas em adultos e é de 2 horas em
crianças. O esquema de administração deve ser modificado em presença de
insuficiências hepática e renal graves.

Via oral
Para tratamento da infecção pelo HIV (associada a outros anti-retrovirais)
ADULTOS > 50KG:

150 mg, a cada 12 horas.
ADULTOS < 50KG E ADOLESCENTES:

2 mg/kg, a cada 12 horas.
CRIANÇAS (3 MESES A 12 ANOS):

4 mg/kg, a cada 12 horas; máximo de 150 mg/dia.
Para tratamento da Hepatite B (monoterapia)
ADULTOS:
100 mg/dia
Pacientes com HIV e comprometimento da função renal
ADULTOS:
DCE > 50 mL/min: 150 mg, a cada 12 horas.
DCE de 30- 49 mL/min: 150 mg, a cada 24 horas.
DCE de 15-29 mL/min: 150 mg (primeira dose) e depois 100 mg, a cada 24
horas.
DCE de 5 -14 mL/min: 150 mg (primeira dose) e depois 50 mg, a cada 24
horas.
DCE < 5 mL/min: 50 mg (primeira dose) e depois 25 mg, a cada 24 horas.
CRIANÇAS:
Deve-se levar em consideração um ajuste de dose, porém faltam dados sobre
a dosagem específica para pacientes com comprometimento da função renal.
Pacientes com hepatite B e comprometimento da função renal
ADULTOS:
DCE >50 mL/min: 100 mg, a cada 24 horas.
horas.
horas.
DCE de 5-14 mL/min: 35 mg (primeira dose) e depois 15 mg, a cada 24 horas.
DCE < 5 mL/min: 35 mg (primeira dose) e depois 10 mg, a cada 24 horas.
Comprimido: 150 mg
Soluções orais: 5 mg/ml, 10 mg/ml
Apresenta-se como sólido cristalino, com solubilidade aproximada de 70 mg/ml
em água a 20ºC. Tem fórmula molecular C8H11N3O3S e peso molecular de 223,9. A
solução oral deve ser estocada de 2 a 25ºC, em recipientes bem fechados. Os
comprimidos devem ser conservados entre 2 e 30ºC, protegidos de calor, umidade e
luz direta.
LOPINAVIR
Mecanismo de ação
É um inibidor ativo da protease viral que torna a enzima incapaz de clivar a
poliproteína precursora Gag-Pol, gerando assim partículas virais imaturas, não-
infecciosas.
Indicações
Está indicado no tratamento da infecção pelo HIV, em associação com outros
anti-retrovirais.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao lopinavir ou outros componentes da fórmula. Uso
concomitante de drogas com metabolismo altamente dependente de CYP3A ou
CYP2D6 , para as quais o aumento de concentração possa resultar em eventos sérios
ou mesmo letais.
Precauções
Cautela em pacientes história de pancreatite, danos hepáticos, diabete melito e
dislipidemias.
Amamentação. Requer monitoramento constante de função hepática, glicemia
e níveis de lipídios séricos. Mães infectadas pelo HIV são desaconselhadas de
amamentar. Aumenta os níveis de glicemia na gestação. Categoria de risco
gestacional C (FDA).
Reações Adversas
> 10%:
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (2-26%), diarréia (14-24%), náusea
(2-15%), elevação das transaminases (4-25%).
DE 2% A 10%:
Cefaléia (2-7%), dor abdominal (1-5%), vômito (2-5%), fraqueza (3-7%),
erupção cutânea (1-4%), plaquetopenia em crianças (3%), neutropenia (1-3%),
hiperglicemia (1-4%).
< 2%:
Dor no peito, palpitações, edema periférico, hipertensão, vasculite. Insônia,
sonhos anormais, agitação, amnésia, ansiedade, parestesias, neurite periférica,
tremor. Astenia, febre, diminuição da libido. Intolerância à glicose, hipogonadismo,
ginecomastia, síndrome de Cushing. Flatulência e dispepsia. Visão borrada e
zumbidos.
Fármacos que aumentam efeito/toxicidade:
Ritonavir e delavirdina inibem o metabolismo de lopinavir, aumentando, assim,
seus níveis séricos.
Antiarrítmicos (flecainida e propafenona), neuroléptico (pinozida), anti-
histamínicos (astemizol e terfenadina), agente estimulante da motilidade gastrintestinal
(cisaprida), hipno-sedativos (midazolam, triazolam são contra-indicados quando do
uso de lopinavir, pois têm seus efeitos exacerbados.
Amiodarona, bepridil, lidocaína sistêmica e quinidina têm a concentração
plasmática aumentada, bem como bloqueadores de canais de cálcio (felodipina,
nifedipina, nicardipina), derivados do ergot (ergotamina, ergonovina, diidroergotamina,
metilergonovina), imunossupressores (ciclosporina, tacrolimo), estatinas (atorvastatina
e cerivastatina), claritromicina, cetoconazol e itraconazol, rifabutina, metadona e
sildenafil, obrigando a ajustes de doses desses fármacos.
Há potencial risco de reações adversas graves, tais como miopatia, em uso
conjunto com inibibores da HMG-CoA redutase (lovastatina, sinvastatina).
Fármacos que diminuem o efeito:
Inibidores da transcriptase reversa (efavirenz, nevirapina), carbamazepina,
dexametasona, fenobarbital e fenitoína podem reduzir a concentração plasmática do
lopinavir. Rifampicina pode levar à perda da resposta virológica e possível resistência
a lopinavir e outros inibidores de protease. As concentrações do etinilestradiol podem
ser diminuídas. Os efeitos de abacavir e zidovudina podem ser reuzidos.
O FDA alerta contra o uso concomitante de Hypericum (erva de São João) e
inibidores de protease e inibidores não-nucleosídicos da transcriptase reversa, pois a
combinação destes pode resultar em concentrações subótimas do lopinavir.
Outras interações medicamentosas importantes:
Pacientes em uso de didanosina devem tomar este produto uma ou duas horas
antes da ingestão de lopinavir.
O uso concomitante de lopinavir pode diminuir o pico de concentração
plasmática de amprenavir e indinavir.
Farmacocinética
Tem baixa biodisponibilidade oral que aumenta quando o fármaco é
administrado com alimentos ricos em gordura. O pico sérico após administração oral
ocorre em 5 horas e é de aproximadamente 6 microgramas/mL. A ligação protéica
total é de 98 a 99%. Não se sabe se atravessa a placenta. É metabolizado no fígado,
predominantemente via citocromo P450, produzindo vários metabólitos (pelo menos
13), cujos principais são o 4-oxo-lopinavir e o 4-hidroxi-lopinavir. Menos de 2% da são
excretados em forma inalterada na urina e 83%, pelas fezes. A meia vida é de 5 a 6
horas.
Via oral
ADULTOS:
400 mg, por via oral, duas vezes ao dia.
CRIANÇAS ≥ 12 ANOS:
400 mg, por via oral, duas vezes ao dia
CRIANÇAS DE 12 ANOS A 6 MESES:

10 a 12 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia (até a dose máxima de 400 mg).
Lopinavir + ritonavir:
Cápsula: 133,3 mg + 33,3 mg
Solução oral: 80 mg/ml + 20 mg/ml
Lopinavir + ritonavir:
Cápsula: 133,3 mg + 33,3 mg
Solução oral: 80 mg/ml + 20 mg/ml
Cápsulas e soluções devem ser estocadas em refrigerador (entre 2 e 8°C) ou à
temperatura ambiente, neste caso devendo ser usadas em 2 meses. O produto deve
ser protegido do calor excessivo. Lopinavir é bastante solúvel em metanol e etanol,
solúvel em isopropanol e praticamente insolúvel em água.
NELFINAVIR
Mecanismo de ação
É inibidor de protease do vírus HIV- 1. Liga-se ao sítio ativo da enzima,
impedindo a quebra proteolítica de poliproteínasvirais, o que resulta na geração de
vírus imaturos e não-infecciosos. Apresenta resistência cruzada com saquinavir e
ritonavir.
Indicações
Tratamento da infecção por HIV, em combinação com outros anti-retrovirais.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao fármaco ou aos componentes da formulação.
Fenilcetonúria. Uso concomitante de amiodarona, quinidina, astemizol, terfenadina,
cisaprida, derivados do ergot, midazolam e triazolam. Amamentação.
Precauções
Todos os inibidores de protease têm sido associados ao surgimento de
hiperglicemia em pacientes com ou sem diabete e gestantes. O controle glicêmico é
obrigatório. A administração de nelfinavir em pacientes com hemofilia A ou B tem
provocado aumento do sangramento. Ocasiona redistribuição da gordura corporal.
Não deve ser utilizado em monoterapia devido à possibilidade de desenvolvimento de
resistência. Utilizar com cautela em insuficiência hepática, pois se metaboliza
importantemente pelo fígado, excretando-se nas fezes. O pó para solução oral de
nelfinavir possui 11,2 mg de fenilalanina/g, o que contra-indica o uso em pacientes
com fenilcetonúria. A segurança e a eficácia do nelfinavir em idosos e em menores de
dois anos de idade não estão bem estabelecidas. Pela interação com
anticoncepcionais hormonais orais, é recomendado outro método contraceptivo. Tem
sua farmacocinética modificada em grávidas. Fator de risco gestacional B (FDA). Sua
distribuição ao leite materno é desconhecida. Não se recomenda a amamentação
natural.
Reações adversas
> 10%:
Diarréia (19%).
DE 1% A 10%:
Diminuição da concentração mental, fraqueza muscular, náusea, flatulência,
dor abdominal, rash cutâneo.
< 1%:
Enxaqueca, cefaléia, convulsões, ideação suicida, ansiedade, depressão,
insônia, distúrbios do sono, sonolência, vertigem, mal estar, vômitos, labilidade
emocional, febre, hipercinesia, hiperlipidemia, hiperglicemia, hiperuricemia, ulceração
da boca, pancreatite, aumento nos níveis do teste de função hepática, icterícia,
hepatite, úlcera péptica, anemia, anorexia, leucopenia, trombocitopenia, cálculo renal,
proteinúria, dispnéia, reação alérgica, artralgia, artrite, dor nas costas, cãibras,
parestesia, mialgia, miopatia, miastenia, faringite, rinite, conjuntivite, sinusite,
disfunção sexual, desidratação, edema, redistribuição da gordura corporal e acidose
metabólica.
Nelfinavir é aparentemente bem tolerado pelo organismo.
Tem demonstrado eficácia em combinação com análogo de nucleosídeo
inibidor da transcriptase reversa. A toxicidade de amiodarona, astemizol, cisaprida,
derivados do ergot, midazolam, pimozida, quinidina, sinvastatina, terfenadina,
triazolam, atorvastatina, cerivastatina, ciclosporina, dofetilida, emivirina, lovastatina,
rifabutina, sildenafil, tacrolimus é aumentada por nelfinavir. A concentração plasmática
de nelfinavir é diminuída quando o fármaco é administrado em conjunto com
carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, rifapentina e nevirapina, podendo
ser necessário reajustar as doses. A combinação de nelfinavir com contraceptivos
orais leva a diminuição da concentração plasmática do anticoncepcional, sendo
recomendada a utilização de outro método contraceptivo. Indinavir e ritonavir
aumentam as concentrações de nelfinavir. Este eleva os níveis séricos de indinavir. A
administração conjunta de nelfinavir e didanosina resulta na diminuição da
concentração máxima do nelfinavir. Assim, recomenda-se que este seja administrado
com alimentos, uma hora antes ou duas horas após a administração de didanosina.
Farmacocinética
A absorção oral é aumentada por alimentos. O pico plasmático é alcançado
entre 2 a 4 horas. Em estudos com animais, a biodisponibilidade varia entre 10 a 89%.
Encontra-se em 98% ligado a proteínas plasmáticas e é extensamente metabolizado
pelo fígado, dando origem a metabólito com atividade antiviral in vitro semelhante a do
nelfinavir. A excreção urinária é menor que 2%, sendo prioritariamente excretado pelas
fezes (87%). A meia vida de eliminação é de 3,5 a 5 horas. Devido à alta ligação
protéica, é possível que os processos de diálise removam o fármaco da circulação,
podendo ser necessário o ajuste da dose. Não precisa de reajuste em insuficiência
renal.
Via oral
ADULTOS:
750 mg, três vezes ao dia, administrados com alimentos; ou 1250 mg, 2 vezes
ao dia.
CRIANÇAS > 13 ANOS:

750 mg, três vezes ao dia, administrados com alimentos; ou 1250 mg, 2 vezes
ao dia.
CRIANÇAS DE 2 A 13 ANOS:
20-30 mg/kg/dose, três vezes ao dia, administrados com alimentos.
O pó para solução oral deve ser misturado a pequena quantidade de água,
leite, leite de soja, pudins ou suplementos dietéticos. Após preparada, a solução deve
ser consumida em até 6 horas. Não preparar a solução com alimentos ou suco ácidos.
Não adicionar água ao frasco do medicamento.
Mesilato de nelfinavir:
Comprimidos: 250 mg, 292,25 mg
Pó para solução oral: 50 mg/g, 58,5 mg/g
Mesilato de nelfinavir:
Comprimido: 250 mg
Pó para solução oral: 50 mg/g
O mesilato de nelfinavir apresenta-se como pó amorfo, branco, solúvel em
água (4,5 mg/mL) à temperatura de 25ºC, resultando em uma solução com pH de
aproximadamente 2,6; é facilmente solúvel em água com ph de 4,0 ou menor; no
entanto, a solubilidade diminui significativamente em pH maior que 4,0. Nelfinavir é
livremente solúvel em álcool. Os comprimidos e o pó para solução oral devem ser
estocados em temperatura variando entre 15 e 30ºC. No Brasil, o comprimido de
nelfinavir (mesilato) possui na formulação silicato de cálcio, crospovidona, estearato de
magnésio e pó índigo carmim, como excipientes. Já o pó oral possui como excipientes:
celulose microcristalina, maltodextrina, fosfato de potássio dibásico, crospovidona,
metil-hidroxi-propilcelulose, aspartame, palmitato de sacarose e aromas natural e
artificial.
NEVIRAPINA
Mecanismo de ação
Inibidor da transcriptase reversa, não-análogo de nucleosídeo; liga-se
diretamente à enzima, bloqueando as atividades RNA-dependentes e DNA-
dependentes da polimerase, incluindo a replicação viral. Não exige fosforilação
intracelular para a atividade antiviral.
Indicações
É usado no tratamento da infecção pelo HIV em adultos, combinado com
outros agentes, pois a resistência viral desenvolve-se de maneira especialmente
rápida com relação a ele. Por isso não se emprega como monoterapia.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao fármaco. Uso concomitante com cetoconazol,
contraceptivos orais e inibidores de protease (indinavir, nelfinavir, saquinavir,
abacavir). Amamentação.
Precauções
Gestação e lactação. Sua segurança não foi estabelecida em neonatos.
Desenvolve-se rápida resistência viral. Toxicidade hepática pode ocorrer (hepatite
colestática, hepatite fulminante, necrose hepática), resultando em insuficiência e morte
em alguns casos. Reações cutâneas, que podem evoluir para formas mais graves,
devem ser monitoradas de perto nas primeiras doze semanas de tratamento, quando
geralmente ocorrem. Por diminuir a eficácia de contraceptivos orais, recomenda-se
outro método de contracepção em mulheres em idade fértil.
Fator de risco para gestação C (FDA).
Reações adversas
Febre, náuseas e cefaléia são as reações mais comuns. Reações cutâneas
graves (Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidermóide), hepatotoxicidade,
incluindo necrose hepática fatal podem ocorrer.
>10%:
Cefaléia e febre, rash, diarréia, neutropenia, alteração de função hepática.
Neuropatia periférica, parestesia, mialgia.
DE 1% A 10%:
Náuseas, dor abdominal, estomatite ulcerativa, anemia, hepatite, neuropatia
periférica, parestesia, mialgia.
<1%:
Necrose hepática, hepatotoxicidade, síndrome de Stevens-Johnson,
trombocitopenia.
Granulocitopenia é reação mais comumente observada em crianças.
Indutores de CYP3A3/4 (rifampicina, rifabutina, erva de São João etc.) podem
reduzir a eficácia e a concentração plasmática de nevirapina. O contrário fazem os
inibidores do sistema enzimático (por exemplo, cetoconazol).
Nevirapina diminui os efeitos de inibidores de protease (indinavir, saquinavir),
contraceptivos orais, cetoconazol e metadona. Cimetidina pode diminuir o
metabolismo de nevirapina, acentuando sua toxicidade. Prednisona, dada nos
primeiros quatorze dias de tratamento, aumenta a incidência e a severidade do rash
cutâneo.
Farmacocinética
Excelente absorção oral (90% da dose). Pode ser ingerida com alimento e
antiácidos sem prejuízo da absorção. É largamente distribuída nos líquidos orgânicos,
inclusive leite materno (76% da concentração sérica materna). Cruza a placenta
(99,7% da concentração sérica materna) e penetra no SNC. Em cerca de 50-60% liga-
se a proteínas plasmáticas. O volume de distribuição é de 1,2-1,4 L/kg. O pico sérico
ocorre em 2 a 4 horas. Sofre auto-indução: a meia vida de eliminação pode diminuir de
45 para 23 horas após 2 a 4 semanas. É extensamente metabolizada no fígado;
parece haver ocorrência de ciclo êntero-hepático. A excreção é renal, sob forma de
metabólitos (< 3% é excretado íntegro).
Via oral
ADULTOS:
Inicial: 200 mg, a cada 24 horas, por 14 dias
Manutenção: 200 mg, a cada 12 horas
GESTANTES EM TRABALHO DE PARTO:

200 mg (dose única)
CRIANÇAS > 8 ANOS:

Inicial: 4 mg/kg/dose, a cada 24 horas, por 14 dias
Manutenção: 4 mg/kg/dose, a cada 12 horas
CRIANÇAS DE 2 MESES A 8 ANOS E LACTENTES:

Inicial: 4 mg/kg/dose, a cada 24 horas, por 14 dias
Manutenção: 7 mg/kg/dose, a cada 12 horas
NEONATOS DE MÃES HIV+ (ATÉ 3 DIAS DE VIDA):

2mg/kg (dose única)
Caso o tratamento seja interrompido por mais de 7 dias, a dose deve ser
diminuída a do início do tratamento, com aumentos gradativos em 14 dias.
A suspensão deve ser cuidadosamente agitada antes da administração.
Após ingestão da solução com uso do copo-medida, lavá-lo e administrar o
lavado ao paciente.
Comprimido: 200 mg
Suspensão oral: 10 mg/ml, 100 mg/ml
Comprimido: 200 mg
Suspensão oral: 10 mg/ml
Apresenta-se como pó cristalino branco ou quase branco, pouco solúvel em
água. Manter à temperatura ambiente (15 - 30ºC), em frascos herméticos.
RITONAVIR
Mecanismo de ação
É inibidor petidomimético de proteases tanto de HIV-1 quanto de HIV-2. A
inibição torna a enzima incapaz de processar síntese de precursor polipeptídico, o que
leva à produção de partículas imaturas, não infectantes, de HIV.
Indicações
É empregado no tratamento de infecção pelo HIV. Usado em associação com
pelo menos três agentes anti-retrovirais.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao ritonavir. Administração concomitante com amiodarona,
astemizol, bepridil, bupropiona, cisaprida, clozapina, diidroergotamina, encainida,
ergotamina, flecainida, petidina, pimozida, piroxicam, propafenona, propoxifeno,
quinidina, rifabutina, terfenadina, clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam,
midazolam, triazolam, e zolpidem. Dano hepático severo. Amamentação.
Precauções
Disfunção hepática. Há relatos de aumento de sangramento em pacientes com
hemofilia dos tipos A e B. Cuidado em pacientes com hiperglicemia ou diabetes.
Administrar didanosina com um intervalo mínimo de 1 hora entre ambos. Reajustar
doses na vigência de tratamento com efavirenz, indinavir, nelfinavir e saquinavir.
Casos de sobredose relativa são raros, mas podem trazer hipotensão, palpitações e
problemas vasculares periféricos, faringite, pneumonia, dispnéia, asma e rinite, anemia
e discrasias sangüíneas e lifoadenopatias.
Ainda é desconhecido o potencial de resistência cruzada entre diferentes
inibidores de protease, portanto ignora-se qual o efeito do ritonavir sobre outros
inibidores administrados concomitantemente ou subseqüentemente. Há alguma
evidência sobre possível diminuição de susceptibilidade ao indinavir, in vitro.
Não há dados de segurança e eficácia estabelecidos para menores de 16 anos.
Não há dados sobre riscos na amamentação; não se sabe se o fármaco passa
para o leite materno. Face ao fato de que mulheres infectadas pelo HIV não devem
amamentar sob risco de contaminar o lactente, a precaução é retórica. A passagem
placentária de ritonavir é mínima. Como ele tanto quanto a gestação aumentam o risco
de hiperglicemia, os níveis séricos de glicose devem ser cuidadosamente
monitorizados. Fator de risco para gestação B (FDA).
Reações adversas
> 10%:
Astenia e distúrbios gastrintestinais e do SNC : náusea, diarréia, vômitos,
anorexia, dor abdominal, perturbações gustativa e circumoral e parestesias periféricas.
Há também dislipidemia.
< 2%:
Pesadelos, problemas de marcha, confusão, depressão, convulsão, alucinação,
distúrbios emocionais, amnésia, ansiedade, afasia, ataxia, diminuição da libido,
incoordenação motora, neuralgia, nervosismo, tremores, vertigens, paralisias,
parestesias
Problemas dermatológicos incluem acne, dermatite de contato, secura da pele,
eczema, foliculite, rash, molusco, prurido, psoríase, seborréia, urticária.
Estão ainda descritos colangite, colite, sangue nas fezes, boca seca, disfagia,
eructação, esofagite, gastrite, gastrenterite, hemorragias, gengivite, hepatite,
hepatomegalia, ileíte, problemas hepáticos, úlceras orais, candidíase oral, pancreatite,
abcessos periondontais, desordens retais, tenesmo e sede.
Disúria, hematúria, impotência, calculose renal, falência renal, enurese noturna,
poliúria, pielonefrite, uretrite e distúrbios da freqüência urinária são reportados.
Ainda artralgia, artrose, câimbras, miosite, espasmos musculares, asma,
dispnéia, epistaxe, soluços, hipoventilação, tosse, pneumonia intersticial, rinite.
Anemia e discrasias sangüíneas, gota, avitaminose, desidratação, edema,
glicosúria, hipercolesterolemia, perda de peso, distúrbios visuais, do tato e da audição,
faringite, aumento de transaminases, mialgia, aumento de sódio e potássio séricos.
Reações de hipersensibilidade e fotosensibilidade. O fármaco possui efeitos mínimos
sobre a medula óssea.
Todos os inibidores de protease têm sido associados a hiperglicemia e
dislipidemias, incluindo, além da elevação de colesterol, triglicerídios séricos, além de
redistribuição da gordura corporal, com acúmulo em abdômen, nuca e mamas e atrofia
da face.
Interage com grande série de fármacos também metabolizados no citocromo P-
450 (frações CYP3A e CYP2D6), causando aumento ou diminuição dos seus níveis
plasmáticos. Aumenta efeitos ou toxicidade de: antiarrítmicos, anti-histamínicos,
benzodiazepínicos, cisaprida, antidepressivos tricíclicos, claritromicina, alcalóides do
ergot, inibidores da HMG CoA redutase (atorvastatina, cerivastatina, lovastatina,
sinvastatina), outros inibidores de protease (indinavir, amprenavir), cetoconazol,
pimozida, petidina, rifampicinas, sildenafil. Aumenta concentração sérica de:
bupropiona, carbamazepina, claritromicina, clonazepam, clorazepato, ciclosporina,
dexametasona, diltiazem, disopiramida, etossuximida, fluoxetina, lidocaína,
metanfetamina, metoprolol, mexiletina, nifedipina, nefazodona, perfenazina,
prednisona, propoxifeno, quinino, rifabutina, risperidona, tramadol, tioridazina, timolol,
verapamil, zolpidem.
Diminui concentração sérica de: atovaquona, clofibrato, daunorrubicina,
didanosina difenoxilato, metadona, metoclopramida, divalproex, lamotrigina, fenitoína,
varfarina, teofilina, sulfametoxazol, etinilestradiol, trimetoprima e da maior parte dos
sedativos/hipnóticos.
Não deve ser co-administrado com delavirdina. Efeito tipo antabuse com
metronidazol e dissulfiram. Diminui a eficácia de anticoncepcionais combinados.
Farmacocinética
O fármaco é bem absorvido por via oral, com biodisponibilidade estimada em
80%. A ingestão da cápsula com alimentos aumenta a absorção, o que não parece
ocorrer com a forma líquida. É extensamente ligado a proteínas plasmáticas, 98-99%.
O volume de distribuição varia de 0,65 a 0,16L/kg. É metabolizado pelo citocromo P-
450 no fígado (sítios CYP3A e CYP2D6), sendo que, de uma dose oral, cerca de
11,3% é excretada pelo urina e 86,4% pelas fezes, como metabólitos. Possui meia
vida de eliminação de 3 a 5 horas. Não pode ser removido por hemodiálise. Doses de
400 mg, a cada 12 horas, oferecem concentração de 2 microgramas/mL no estado
estacionário. Faz-se necessário ajuste de dose em caso de disfunção hepática.
Prescrição / Cuidados de Administração

Via oral
ADULTOS:
600 mg, por via oral, a cada 12 horas. Aumento progressivo de doses: iniciar
com 300 mg, 2 vezes ao dia, aumentar 100 mg, em cada dose, a cada 3 ou 4 dias, até
atingir a dose usual, em 14 dias.
CRIANÇAS:
250 mg/m2, a cada 12 horas até 400 mg/ m2, a cada 12 horas. Dose máxima
em crianças: 600 mg, a cada 12 horas.
A solução oral deve ser tomada preferencialmente com alimento para mascarar
o gosto.
Cápsula: 100 mg
Cápsula: 100 mg
É pó cor de caramelo claro, com gosto amargo e metálico característico, pouco
solúvel na água, mas solúvel em álcool etílico. A solução oral contém excipientes que
propiciam a dissolução do fármaco, mantendo-o em solução.
Tanto as cápsulas quanto o pó para solução oral devem ser mantidos sob
refrigeração (2-8ºC) e protegidos da luz. No ato da dispensação, a solução deve ser
preparada com água de grau farmacêutico por técnico habilitado (adicionam-se 202
mL de água para volume final de 240 mL), mantida dentro do frasco original
hermeticamente fechado. A solução permanece estável por 30 dias abaixo de 25ºC;
idealmente deve ser mantida sob refrigeração após preparo. Tanto a forma sólida
quanto a líquida possuem álcool etílico e derivado do óleo de rícino na formulação.
SAQUINAVIR
Mecanismo de ação
É inibidor de protease com atividade anti-retroviral. Liga-se ao sítio ativo da
enzima, impedindo a quebra proteolítica de poliproteínas virais, o que resulta na
geração de vírus imaturos e não-infecciosos. Apresenta resistência cruzada com
nelfinavir e ritonavir.
Indicações
Tratamento de infecções avançadas por HIV, em combinação com outros anti-
retrovirais. A eficácia tem sido avaliada por meio de desfechos substitutos. Não há
ensaios clínicos controlados que tenham medido seu efeito sobre mortalidade ou
outros desfechos clínicos.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao fármaco ou aos componentes da formulação. Uso
concomitante de estatinas, terfenadina, cisaprida, astemizol, triazolam, midazolam,
pimozida e derivados do ergot. Exposição à luz solar sem proteção. Dano hepático
severo. Amamentação.
Precauções
Todos os inibidores de protease têm sido associados ao surgimento de
hiperglicemia em pacientes com ou sem diabetes e gestantes. A administração de
saquinavir em pacientes com hemofilia A ou B tem provocado aumento do
sangramento. Deve ser prescrito com cautela a pacientes com comprometimento
hepático. Os estudos mostram que o tratamento não diminui o risco de transmissão do
HIV; por isso, os pacientes devem ser orientados a manter as medidas de prevenção
de transmissão do vírus. A segurança e a eficácia de saquinavir em menores de 16
anos e idosos acima de 65 anos não estão bem estabelecidas. Pode ser associado a
redistribuição anômala de gorduras. Sua distribuição ao leite materno é desconhecida.
Recomenda-se que a mãe HIV positiva não amamente devido ao risco de infecção
pós-natal da criança. Controle de glicemia deve ser feito no terceiro trimestre da
gravidez. Fator de risco para a gestação B (FDA).
Reações adversas
DE 1% A 10%:
Desconforto abdominal, diarréia, náusea, dor abdominal, ulceração da mucosa
bucal, rash cutâneo, hiperglicemia, parestesia, fraqueza muscular, distribuição
anômala de gorduras (fácies de lua cheia, giba, aumento das mamas).
< 1%:
Confusão, ataxia, convulsão, cefaléia, leucemia mieloblástica aguda, anemia
hemolítica, trombocitopenia, síndrome de Stevens-Johnson, aumento dos testes de
função hepática, elevação de transaminases, icterícia, ascite, exarcebação de doença
hepática, febre, pancreatite fatal, nefrolitíase, hemorragia intracraniana resultando em
morte, vasoconstrição periférica, tromboflebite, hipertensão portal, insuficiência renal
aguda, obstrução intestinal.
Saquinavir parece ser bem tolerado.
A toxicidade de astemizol, cisaprida, midazolam, triazolam, terfenadina,
pimozida e derivados do ergot é aumentada, sendo contra-indicadas as interações.
Também fica aumentada a toxicidade de anlodipina, lacidipina, itraconazol, dapsona,
diltiazem, dofetilida, ciclosporina, felodipina, flunarizina, isradipina, nicardipina,
nisoldipina, nitrendipina, bepridil, rifabutina, rifampicina, sildenafil, tacrolimus e
verapamil. A efetividade de amprenavir e delavirdina pode diminuir quando tais
fármacos associam-se a saquinavir. Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, efavirenz,
dexametasona, rifabutina, rifapetina e rifampicina diminuem os efeitos de saquinavir.
Delavirdina, itraconazol, indinavir e ritonavir podem aumentar a toxicidade do
saquinavir, quando administrados em associação. Há relatos de sangramento quando
associado com varfarina. Também há interações com estatinas, claritromicina,
cetoconazol, clindamicina, nelfinavir, nevirapina e quinidina.
Farmacocinética
A absorção é pobre (30%), sendo aumentada por alimentos gordurosos. Sofre
efeito de primeira passagem, com biodisponibilidade de 4%. Atinge pico de
concentração 3 horas. A ligação protéica é de cerca de 98%. Não se distribui ao
sistema nervoso central. É rapidamente metabolizado pelas enzimas do sistema
citocromo P450, produzindo metabólitos inativos. Cerca de 90% do fármaco sofre
metabolização hepática. É excretado predominantemente pelas fezes (81 a 88%), com
vida média de eliminação de 13 horas. O pico de resposta ocorre entre 2 a 6 semanas
de tratamento. A duração do tratamento tem variado de 3 a 18 meses. Não se
descreve a necessidade de ajuste de dose para pacientes com insuficiência renal ou
hepática.
Via oral
ADULTOS:
200 mg/dose, três vezes ao dia, com alimentos ou até duas horas após a
alimentação.
Saquinavir:
Cápsula: 200 mg
Mesilato de saquinavir:
Cápsula: 200 mg
Disponível no exterior:
Saquinavir:
Cápsula: 200 mg
Mesilato de saquinavir:
Cápsula: 200 mg
O mesilato de saquinavir apresenta-se como pó branco, solúvel em água (2,22
mg/mL) à temperatura de 25ºC. Deve ser estocado em temperatura de 15 a 30ºC, em
recipientes bem fechados. No Brasil, a cápsula de mesilato de saquinavir possui na
formulação lactose, celulose microcristalina, polividona, amidoglicolato de sódio, talco
e estearato de magnésio.
ZIDOVUDINA
Sinonímia
AZT; azidotimidina
Mecanismo de ação
É um inibidor nucleosídico da transcriptase reversa viral, por ser análogo de
timidina. É convertido intracelularmente a monofosfato, difosfato e trifosfato. Nesta
última forma tem alta afinidade pela transcriptase reversa, interferindo no término da
replicação viral e prevenindo alterações no DNA do hospedeiro. A substituição do
grupo azida faz uma ligação fosfodiéster, impossibilitando a síntese de DNA.
Indicações
Compondo esquema terapêutico com outros anti-retrovirais, é utilizado no
tratamento de SIDA, retardando a progressão da doença. É também indicada para a
prevenção da transmissão materno-fetal durante a gestação (reduz em 70%), no
trabalho de parto e no neonato após o nascimento.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao fármaco. Contagem de neutrófilos ou hemoglobina muito
baixos; neonatos com hiperbilirrubinemia que necessitem de outros tratamentos além
da fototerapia, ou com transaminase aumentada.
Precauções
Deve ser administrado com extremo cuidado quando há comprometimento de
medula óssea, evidenciado por contagem de granulócitos <1000/ mm3 ou níveis
anormais de hemoglobina (< 9,5 g%). Pode haver necessidade de transfusão.
Em pacientes com grave disfunção renal é recomendada a redução da dose.
Pacientes com grave disfunção hepática apresentam maior risco de acidose láctica e
hepatomegalia com esteatose, pelo que a dosagem deve ser reduzida em 50% ou o
intervalo entre administrações duplicado. O uso prolongado da zidovudina pode causar
miopatia e miose. Em gestantes infectadas pelo HIV e sem tratamento prévio com anti-
retrovirais, o uso deve prosseguir até 10-12 semanas após a gestação. Não se sabe
se a gravidez potencializa acidose láctica e esteatose hepática. Enzimas hepáticas e
eletrólitos devem ser monitorizados no terceiro semestre da gravidez. Grau de risco
gestacional C (FDA). As puérperas são desaconselhadas de amamentar.
Reações adversas
> 10%:
Severa cefaléia (42%), febre (16%), anorexia (11%), náuseas (46-61%),
diarréia (17%), vômitos (6-25%) e erupção da pele (17%). Anemia (23% em crianças),
leucopenia, granulocitopenia (39% em crianças) e fraqueza muscular (19%).
DE 1% A 10%:
Insônia (5%), tonturas (6%), sonolência (8%), hiperpigmentação das unhas,
dispepsia (5%) e parestesia (6%).
< 1%:
Supressão da medula óssea, confusão, granulocitopenia, hepatotoxicidade,
icterícia colestática, mania, miopatia, neurotoxicidade, pancitopenia, convusões e
trombocitopenia.
Ganciclovir, anfotericina B, flucitosina, vincristina, vimblastina,
sulfametoxazol/trimetoprina, dapsona, pirimetamina, citostáticos, sulfadiazina
aumentam risco de toxicidade hematológica pela zidovudina.
Probenecida, fluconazol, claritromicina, metadona e ácido valpróico aumentam
os níveis séricos da zidovudina. Paracetamol e rifampicinas podem diminuir a
atividade do fármaco, pois intrferem na biodisponibilidade. Uso concomitante ribavirina
e estavudina deve ser evitado, pois ambos são antagonistas da zidovudina.
Farmacocinética
É bem absorvida via oral, com ou sem alimentos, tendo biodisponibilidade de
60 a 70%. A presença de alimentos minimiza o desarranjo intestinal, mas diminui o
pico plasmático em 50%. Este ocorre em 30-90 minutos. A ligação a proteínas é
aproximadamente de 25 a 38%. Penetra no SNC e atravessa a placenta. Tem extenso
metabolismo de primeira passagem. Por glicuronidação dá origem a metabólitos
inativos, dos quais os principais são 3'-azido-3'-desoxi-5'-O-beta-D-
glucopiranuronosiltimidina (GAZT) e o 3'-amino-3' -desoxitimidina. A cinética oral é
dose dependente na faixa de 2 mg/kg a cada 8 horas a 10 mg/kg a cada 4 horas. Por
via intravenosa, a cinética é dose independente entre 1 mg/kg a cada 8 horas e 5
mg/kg a cada 4 horas. A meia vida é de 1 hora. Cerca de 90% da dose são eliminados
por via renal, principalmente como metabólitos.
Via oral
ADULTOS:
300 mg, a cada 12 horas ou 200 mg a cada 8 horas.
GESTANTES:
200 mg, 3 vezes ao dia ou 300 mg, duas vezes ao dia, até iniciar o trabalho de
parto. Manter o tratamento até 10 -12 semanas após a gestação.
LACTENTES E CRIANÇAS (3 MESES A 12 ANOS):

160 mg/m2/dose, a cada 8 horas.
NEONATOS:
2 mg/kg/dose, a cada 6 horas durante 6 semanas, iniciando 8 -12 horas após o
nascimento.
Via intravenosa
ADULTOS:
1-2 mg/kg/dose, infundidos durante 1 hora, a cada 4 horas.
GESTANTES, DURANTE O TRABALHO DE PARTO:

2mg/kg durante 1 hora, seguidos de infusão contínua de 1 mg/kg/h até que o
cordão umbilical seja campleado.
LACTENTES E CRIANÇAS (3 MESES A 12 ANOS):

infusão contínua – 20 mg/m2/hora ou infusão intermitente – 120mg/m2 /dose, a
cada 6 horas.
NEONATOS < 7 DIAS:

1,5 mg/kg, infundidos durante 30 minutos, a cada 6 horas.
Em prevenção de infecção em profissionais da saúde expostos a sangue de
paciente infectado: 200 mg, 3 vezes ao dia, mais 150 mg de lamivudina, 2 vezes ao
dia. Indinavir pode ser adicionado se o risco de infecção é alto, preferivelmente dentro
de 2 horas após a exposição.
Xarope: 10 mg/mL
Soluções injetáveis: 10 mg/mL, 20 mg/mL, 200 mg/mL
Comprimido: 300 mg
Xarope: 10 mg/mL
Injeção: 10 mg/mL
Apresenta-se como cristais brancos e inodoros. Tem peso molecular de
267,24.
Todas as formas orais devem ser estocadas à temperatura ambiente. as
cápsulas devem ser protegidas de umidade. após diluição, a solução injetável é
química e fisicamente estável à temperatura ambiente por 24 horas ou por 48 horas
sob refrigeração. entretanto o fabricante recomenda o uso em até 8 horas após a
diluição. frascos não diluídos devem ser conservados à temperatura ambiente e
protegidos da luz.
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FÁRMACOS UTILIZADOS EM INFECÇÃO

Prevalência da doença infecciosa

Tratamento de febre de etiologia desconhecida

Prescrição / Cuidados de administração

Lesões mucocutâneas periorais

Gengivoestomatite herpética aguda

CRIANÇAS >2 ANOS E ADULTOS:

CRIANÇAS <2 ANOS:

CRIANÇAS (>6 MESES):

Prescrição / Cuidados de administração

As doses de sulfato de amicacina são expressas em função de amicacina

Prescrição / Cuidados de administração

Infecções do ouvido, nariz e garganta; infecções da pele e tecidos moles;

AMOXICILINA + CLAVULANATO DE POTÁSSIO

Prescrição / Cuidados de administração

Vias intramuscular e intravenosa

NEONATOS > 7 DIAS:

Pode ser administrada por outras vias, geralmente como complemento ao

ANFOTERICINA B E SISTEMAS DE LIBERAÇÃO DE

É eficaz no tratamento de infecções sistêmicas por Cryptococcus neoformans,

É usada em pacientes refratários ou intolerantes à terapêutica com anfotericina

É usada em pacientes refratários ou intolerantes à terapêutica com anfotericina

Anfotericina B dispersão coloidal

É usada em pacientes refratários ou intolerantes à terapêutica com anfotericina

Em insuficiência renal, infusões rápidas podem causar hipotensão,

Anfotericina B complexo lipídico

Interromper infusão em caso de desconforto respiratório. Reações agudas

Evidencia menor toxicidade que a anfotericina desoxicolato; efeitos graves

Anfotericina B dispersão coloidal

Reações oriundas da infusão devem ser controladas com diminuição da

Anfotericina B complexo lipídico

Anfotericina B dispersão coloidal

A absorção oral é pobre (cerca de 9% da dose). Atinge concentração

O volume de distribuição se amplia com o aumento do número de doses

O volume de distribuição é de 131L/kg. A meia-vida terminal é de 174 horas.

Anfotericina B dispersão coloidal

O volume de distribuição se amplia com aumento do número de doses

Prescrição / Cuidados de administração

100 mg (suspensão), 4 vezes ao dia, mantendo na cavidade oral pelo maior

Aplicar na área afetada, 2 a 4 vezes ao dia, por 1 a 4 semanas, dependendo da

Irrigação da bexiga: 50 mcg/ml instilados periodicamente ou continuamente por

Anfotericina B complexo lipídico

Anfotericina B dispersão coloidal

Lipossomal Lipossoma verdadeiro: Água para injeção sem Glicose 5% 1 a 2 mg/mL

Formas farmacêuticas e cuidados de armazenamento

Creme Tópica Manter a temperatura ambiente (15-30 ºC) e

Loção Tópica Manter a temperatura ambiente (15-30 ºC) e

Ungüento Tópica Manter a temperatura máxima de 15 ºC e

Suspensão e pastilhas Oral Manter a temperatura ambiente (15-30 ºC) e

Complexo lipídico Injetável IV Frasco-ampola fechado deve ser mantido sob

Dispersão coloidal Injetável IV Frasco-ampola fechado deve ser mantido sob

Prescrição / Cuidados de administração

NEONATOS > 7 DIAS:

NEONATOS < 7 DIAS:

Prescrição / Cuidados de administração

1 g de ceftriaxona em 50 mL de dextrose 5% (em água) durante 30 minutos;

Prescrição / Cuidados de administração

Vias intramuscular e intravenosa

A via IM é dolorosa. Por isso utilizar lidocaína para reconstituição do fármaco. É

Prescrição / Cuidados de administração

Prescrição / Cuidados de administração

Infecção de trato respiratório superior

CRIANÇAS (MAIORES DE SEIS MESES):