GAPANY Mathilde

CHIROPRACTEUR
Diplômée de l'IFEC Paris

Membre de l'Association Française de Chiropratique (A.F.C.)

26 Avenue Marx Dormoy

03100 MONTLUÇON
Tél : +33470026423

Objet: Note d'honoraire

Nom du patient: MARTIN SHANNON [23-08-2021]
Adresse: NULL
22 lieu Dit mandrant
03380 Huriel
N° sécurité sociale: __ ____ ____ ____ ______ ______ ____
N° de mutuelle: ____________________________________
DATE TARIF
28-01-2022 35.00 €

TOTAL 35.00 €

Note d'honoraire acquittée ce jour.

Fait à la demande de l'intéressé(e).

« Accepte le règlement des sommes dues par chèques libellés à mon nom en ma qualité de
Membre d'une Association de Gestion agréée par l'Administration Fiscale »
SIRET : 799 200 449 00020
ADELI : 03 0000 699