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Examen clinique

et sémiologie -
Macleod
Interrogatoire et examen clinique –
Sémiologie par appareil – Situations
particulières
Chez le même éditeur

Autres ouvrages :
Examen clinique et sémiologie : l'essentiel, par N. Talley et S. O'Connor. 2017, 400 pages.
Sémiologie clinique, par J. Bariéty. 2017, 520 pages, 8e édition.
Examen clinique de l'appareil locomoteur, par J. Cleland. Traduit par M. Pillu 2018, 3e édition, 656 pages.
Maîtriser l'examen clinique en ostéopathie, par P. Gadet. 2018, 216 pages.
Examen clinique des membres et du rachis, par S. Hoppenfeld. 2016, 2e édition, 320 pages.
Guide de l'examen clinique et du diagnostic en dermatologie, D. Lipsker. 2016, 304 pages.
L'examen neurologique facile, par G. Fuller. Traduit par C. Masson 2015, 2e édition, 264 pages.
Gray's Atlas d'anatomie humaine, par R. L. Drake, A. W. Vogl, A. V. W. Mitchell, R. M. Tibbitts, P. E. Richardson.
Traduit par F. Duparc. 2017, 648 pages.
Examen clinique
et sémiologie
Traduit de la 14e édition originale

Macleod
Coordonné par

J Alastair Innes
BSc PhD FRCP(Ed)
Consultant Physician Respiratory Unit,
Western General Hospital, Edinburgh ;
Honorary Reader in Respiratory Medicine,
University of Edinburgh, Royaume-Uni

Anna R Dover
PhD FRCP(Ed)
Consultant in Diabetes, Endocrinology and General
Medicine, Edinburgh Centre for Endocrinology and Diabetes,
Royal Infirmary of Edinburgh ; Honorary Clinical Senior
Lecturer, University of Edinburgh, Royaume-Uni

Karen Fairhurst
PhD FRCGP
General Practitioner, Mackenzie Medical Centre, Edinburgh ;
Clinical Senior Lecturer, Centre for Population Health
Sciences, University of Edinburgh, Royaume-Uni

Traduit de la 14e édition originale par :

Matthieu Ponsoye
Praticien, service de Médecine interne,
Hôpital Foch de Suresnes

Illustrations par Robert Britton et Ethan Danielson


Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France

Macleod's Clinical Examination. 14th Edition


© 2018 Elsevier Ltd. All rights reserved.
First edition 1964, Second edition 1967, Third edition 1973, Fourth edition 1976, Fifth edition 1979, Sixth edition 1983, Seventh edition 1986, Eighth
edition 1990, Ninth edition 1995, Tenth edition 2000, Eleventh edition 2005, Twelfth edition 2009, Thirteenth edition 2013, Fourteenth edition 2018.
ISBN : 978-0-7020-6993-2

This translation of Macleod's Clinical Examination. 14th Edition, by J Alastair Innes, Anna R Dover and Karen Fairhurst, was under-
taken by Elsevier Masson SAS and is published by arrangement with Elsevier Ltd.
Cette traduction de Macleod's Examen clinique et sémiologie 14ème édition, de J Alastair Innes, Anna R Dover et Karen Fairhurst,
a été réalisée par Elsevier Masson SAS et est publiée avec l'accord d'Elsevier Ltd.

Macleod's Examen clinique et sémiologie, de J Alastair Innes, Anna R Dover et Karen Fairhurst. © 2019, Elsevier Masson SAS.

ISBN : 978-2-294-75853-9
e-ISBN : 978-2-294-75936-9
Tous droits réservés.

La traduction a été réalisée par Elsevier Masson SAS sous sa seule responsabilité.
Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances pour évaluer et utiliser toute
information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait de l'avancement rapide des sciences médicales, en particulier,
une vérification indépendante des diagnostics et dosages des médicaments doit être effectuée. Dans toute la mesure permise par la
loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs ou autres contributeurs déclinent toute responsabilité pour ce qui concerne la traduction ou
pour tout préjudice et/ou dommages aux personnes ou aux biens, que cela résulte de la responsabilité du fait des produits, d'une
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Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, pro-
voque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs
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LE
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TUE LE LIVRE Tél. 01 44 07 47 70.
John Macleod (1915–2006)
John Macleod a été nommé médecin consultant au Western General Hospital, à
Édimbourg, en 1950. Il portait un intérêt majeur à la rhumatologie et à l'enseigne-
ment de la médecine. Les étudiants en médecine qui ont assisté à ses séances
d'enseignement clinique se souviennent de lui comme d'un enseignant inspirant,
ayant la capacité de présenter des problèmes complexes avec une grande clarté.
Il était invariablement courtois envers ses patients et ses étudiants. Il avait un talent
hors du commun pour impliquer tous les étudiants à parts égales dans les discus-
sions cliniques et privilégier le compliment plutôt que la critique. Il accordait une
grande attention à la valeur du recueil de l'anamnèse et, à partir de celle-ci, atten-
dait des étudiants qu'ils identifient les aspects particuliers de l'examen physique
qui permettraient de préciser les hypothèses diagnostiques.
Ses collègues du Western General Hospital ont été heureux de contribuer, à
sa demande, à la rédaction d'un manuel d'enseignement de l'examen clinique.
Ce livre a été publié pour la première fois en 1964, et John Macleod en a coor-
donné les sept premières éditions. Avec sa modestie caractéristique, il fut très
gêné lorsque la huitième édition fut rebaptisée Macleod's Clinical Examination.
Toutefois, ce geste demeure une faible reconnaissance pour son immense contri-
bution à l'enseignement de la médecine.
Il possédait une qualité essentielle pour un coordinateur d'ouvrages à succès :
la capacité d'agencer, dans un style et un format homogènes, différentes contri-
butions hétéroclites sans pour autant offenser les auteurs ; chacun acceptait son
autorité. Il évitait d'être dogmatique ou condescendant. Il était généreux en trans-
mettant aux autres ses compétences éditoriales, qui ont été reconnues lorsqu'il a
été invité à coordonner le Davidson's Principles and Practice of Medicine.
Préface
Malgré la richesse des outils diagnostiques disponibles pour le jusqu'à l'utilisation de tableaux cliniques pour identifier
médecin moderne, l'acquisition d'informations, par une inte­ certains diagnostics. La deuxième partie traite des symp­
raction directe avec le patient au travers de l'anamnèse et de tômes et des signes dans des systèmes spécifiques et la
l'examen physique, reste le principe fondamental de l'art du troisième partie illustre l'application de ces compétences
médecin. Ces compétences ancestrales permettent souvent à des situations cliniques particulières. Le dernier chapitre
aux cliniciens de poser un diagnostic clair sans avoir recours s'intéresse à l'utilisation de ces compétences dans la pra­
à des explorations coûteuses et potentiellement dangereuses. tique quotidienne.
Ce livre vise à aider le clinicien à développer les compétences Une anamnèse et un examen physique réalisés avec com­
cliniques nécessaires pour obtenir une anamnèse claire et pétence permettent au médecin de détecter la maladie et de
les compétences pratiques indispensables à la détection des prédire son pronostic. Ils sont essentiels au principe fondamen­
signes cliniques de maladie. Lorsque cela est possible, l'origine tal consistant à placer le patient et ses préoccupations au cœur
physiologique des signes cliniques est expliquée afin de faciliter du processus de soins, mais permettent aussi d'éviter les effets
la compréhension. La notion de formulation d'hypothèses diag­ délétères induits par des explorations inutiles ou injustifiées.
nostiques à partir des informations obtenues est introduite, et Nous espérons que si les jeunes cliniciens sont encouragés à
les explorations logiques de première intention sont expliquées adopter et adapter ces compétences, ils seront non seulement
pour chaque système. Le Macleod's Examen clinique et sémio- au service de leurs patients en tant que diagnosticiens, mais
logie est conçu pour être utilisé conjointement avec des textes contribueront eux aussi à développer des techniques d'examen
plus détaillés sur la physiopathologie, les diagnostics différen­ clinique ainsi qu'une meilleure compréhension de leurs méca­
tiels et la médecine clinique, illustrant spécifiquement comment nismes et de leurs utilisations diagnostiques.
l'anamnèse et l'examen physique peuvent éclairer le processus La 14e  édition du Macleod's Examen clinique et sémiologie
diagnostique. contient un ensemble de vidéos d'accompagnement dispo­
Dans cette édition, les contenus ont été restructurés et le nibles en ligne sur le Student Consult electronic library1. Ce
texte entièrement mis à jour par une équipe mixte d'auteurs livre est étroitement lié au Davidson's Principles and Practice of
anciens et nouveaux, dans le but de créer un texte accessible et Medicine et sera mieux apprécié par une lecture conjointe des
facile à utiliser, adapté à l'exercice de la médecine du XXIe siècle. deux textes.
La première partie aborde les principes généraux d'une
bonne interaction avec le patient, depuis les bases du recueil JAI, ARD, KF
de l'anamnèse et de la réalisation d'un examen physique Édimbourg, 2018

  Pour la version française, les vidéos sont disponibles à l'adresse suivante :


1.

www.em-consulte.com/e-complement/475853
Avant-propos
à l'édition française
En 60 ans et quatorze éditions, le Macleods clinical examination moins à enrichir sa « culture » médicale. Les notions qui diffèrent
est devenu, dans les pays anglo-saxons, le manuel de réfé- trop de la « culture » médicale francophone font l'objet d'anno-
rence pour l'enseignement et l'apprentissage de la sémiologie tations relatives aux pratiques habituelles en France. Toutefois la
médicale. Son auteur, John Macleod, passionné tant par la très grande majorité des éléments décrits dans ce livre est com-
médecine que par l'enseignement, a souhaité créer un ouvrage mune aux pratiques médicales anglo-saxonnes et françaises.
destiné aux étudiants visant à transmettre l'essence même de Culturellement, les études en France et tout particulièrement
la médecine : l'art d'interroger et d'examiner un patient. Les édi- en médecine, valorisent l'étendue des connaissances. Cette
tions successives ont permis à son œuvre d'évoluer au rythme importance du « savoir-faire » qui fait de nous de bons « tech-
de la médecine et de bénéficier de remarques et relectures, y niciens » peut parfois se faire au détriment du « savoir-être » qui
compris de la part d'étudiants. fait de nous des médecins. La culture anglo-saxonne place ce
Il ne suffit pas d'apprendre encore faut-il comprendre. Ce « savoir-être » beaucoup plus en avant au cours des études.
manuel accompagne de manière pragmatique l'étudiant tout au Ainsi, le comportement et l'attitude de chaque étudiant sont spé-
long de son processus d'apprentissage de la sémiologie pour cifiquement évalués au cours de son apprentissage. Ce manuel
chaque système par le biais de supports variés qui convien- en est l'illustration. Certaines formules ou répétitions pourront
dront au plus grand nombre. Cet ouvrage ne se contente pas paraître saugrenues à l'étudiant français (« Saluez le patient »,
de proposer une liste successive des signes à rechercher en « lavez-vous les mains », « remerciez le patient », « demandez
fonction de chaque atteinte, il en explique également l'origine au patient l'autorisation de… ») pourtant il ne paraît pas inutile
physiopathologique et les interprétations que l'on peut en faire. de rappeler que nous pratiquons un métier où « l'humain » est
Ces explications sont illustrées par des schémas, des tableaux primordial et qu'à chaque instant le « savoir-être » est au moins
mais également par des vidéos qui permettent une visualisation aussi important que le «  savoir-faire 
». Prenant conscience
pratique des méthodes d'interrogatoire et d'examen physique. de nos lacunes, notre système d'enseignement médical est
Les pratiques médicales anglo-saxonnes et françaises sont actuelle­ment en cours d'évolution avec la disparition annoncée
extrêmement proches cependant il peut exister des différences des iECN pour des contrôles continus où le « savoir-être » pren-
dans l'approche qui relèvent souvent plus de la tradition que de dra une place plus importante. Ainsi, bénéficiant de son origine
la pertinence clinique. Si certaines notions pourraient paraître anglo-saxonne le Macleod's paraît adapté aux nouveaux enjeux
surprenantes au lecteur francophone, elles contribuent néan- susceptibles d'intéresser les étudiants français.
Remerciements
Les coordinateurs souhaiteraient saluer l'immense contribution Md. Habibullah, Kareem Haloub, Akar Jamal Hamasalih, James
de Graham Douglas, Fiona Nicol et Colin Robertson, qui ont Harper, Bruce Harper-McDonald, Jon Harvey, Alexandra Hawker,
dirigé les trois éditions précédentes du Macleod's Examen cli- Raja K Haynes, Emma Hendry, Malik Hina, Bianca Honnekeri,
nique et sémiologie. Ensemble, ils ont réagencé le format de ce Justina Igwe, Chisom Ikeji, Sushrut Ingawale, Mohammad Yousuf
manuel et leurs efforts ont été récompensés par une hausse ul Islam, Sneha Jain, Maria Javed, Ravin Jegathnathan, Helge
significative des ventes et de sa notoriété internationale. Leander B Jensen, Li Jie, Ali Al Joboory, Asia Joseph, Christopher
Les coordinateurs aimeraient manifester leur gratitude à Teow Kang Jun, Janpreet Kainth, Ayush Karmacharya,
tous les contributeurs des précédentes éditions, sans qui cette JS  Karthik, Aneesh Karwande, Adhishesh Kaul, Alper Kaymak,
nouvelle édition n'aurait pas été possible. En particulier, nous Ali  Kenawi, Abdullah Al Arefin Khadem, Haania Khan, Muhammad
sommes redevables aux anciens auteurs qui ont renoncé à Hassan Khan, Sehrish Khan, Shrayash Khare, Laith Khweir, Ankit
participer à cette nouvelle édition, que sont : Elaine Anderson, Kumar, Vinay Kumar, Ibrahim Lafi, Armeen Lakhani, Christopher
John Bevan, Andrew Bradbury, Nicki Colledge, Allan Cumming, Lee, David Lee, Benjamin Leeves, Soo Ting Joyce Lim, Chun
Graham Devereux, Jamie Douglas, Rebecca Ford, David Hin Lo, Lai Hing Loi, Chathura Mihiran Maddumabandara,
Gawkrodger, Neil Grubb, James Huntley, John Iredale, Robert Joana Sousa Magalhães, Aditya Mahajan, Mahabubul Islam
Laing, Andrew Longmate, Alastair MacGilchrist, Dilip Nathwani, Majumder, Aaditya Mallik, Mithilesh Chandra Malviya, Santosh
Jane Norman, John Olson, Paul O'Neill, Stephen Payne, Laura Banadahally Manjegowda, Jill Marshall, Balanuj Mazumdar, Alan
Robertson, David Snadden, James C Spratt, Kum-Ying Tham, David McCrorie, Paras Mehmood, Kartik Mittal, Mahmood Kazi
Steve Turner et Janet Wilson. Mohammed, Amber Moorcroft, Jayne Murphy, Sana Mustafa,
Nous sommes particulièrement reconnaissants envers les Arvi Nahar, Akshay Prakash Narad, Shehzina Nawal, Namia Nazir,
étudiants en médecine qui ont entrepris des relectures détail- Viswanathan Neelakantan, Albero Nieto, Angelina Choong Kin
lées du livre et nous ont donné de nombreuses suggestions Ning, Faizul Nordin, Mairead O'Donoghue, Joey O'Halloran, Amit
dans  le cadre de la mise en œuvre de cette dernière édition. Kumar Ojha, Ifeolu James Oyedele, Anik Pal, Vidit Panchal,  Asha
Nous pensons avoir énuméré tous ceux qui y ont contribué, et Pandu, Bishal Panthi, Jacob Parker, Ujjawal Paudel, Tanmoy
nous vous prions de nous excuser si des noms ont été malen- Kumar Paul, Kate Perry, Daniel Pisaru, David Potter, Dipesh
contreusement omis : Layla Raad Abd Al-Majeed, Ali Adel Ne'ma Poudel, Arijalu Syaram Putra, Janine Qasim, Muhammad
Abdullah, Aanchal Agarwal, Hend Almazroa, Alhan Alqinai, Amjed Qaunayn Qays, Mohammad Qudah, Jacqueline Quinn, Varun MS
Alyasseen, Chidatma Arampady, Christian Børde Arkteg, Maha Venkat Raghavan, Md. Rahmatullah, Ankit Raj, Jerin Joseph Raju,
Arnaout, Rashmi Arora, Daniel Ashrafi, Herry Asnawi, Hemant Atri, Prasanna A Ramana, Ashwini Dhanraj Rangari, Anurag Ramesh
Ahmed Ayyad, Kainath N Azad, Sadaf Azam, Arghya Bandhu, Rathi, Anam Raza, Rakesh Reddy, Sudip Regmi, Amgad Riad,
Jamie Barclay, Prithiv Siddarth Saravana Bavan, Rajarshi Bera, Patel Riya, Emily Robins, Grace Robinson, Muhammad'Azam
Craig Betton, Apoorva Bhagat, Prachi Bhageria, Geethanjali Paku Rozi, Cosmin Rusneac, Ahmed Sabra, Anupama Sahu,
Bhas, Navin Bhatt, Shahzadi Nisar Bhutto, Abhishek Ghosh Mohammad Saleh, Manjiri Saoji, Saumyadip Sarkar, Rakesh
Biswas, Tamoghna Biswas, Debbie Bolton, Claude Borg, Daniel Kumar Shah, Basil Al Shammaa, Sazzad Sharhiar, Anmol Sharma,
Buxton, Anup Chalise, Amitesh Kumar Chatterjee, Subhankar Homdutt Sharma, Shivani Sharma, Shobhit Sharma, Johannes
Chatterjee, Farhan Ashraf Chaudhary, Aalia Chaudhry, Jessalynn Iikuyu Shilongo, Dhan Bahadur Shrestha, Pratima Shrestha,
Chia, Bhaswati Chowdhury, Robin Chowdhury, Marshall Colin, Anurag Singh, Kareshma Kaur Ranjit Singh, Nishansh Singh,
Michael Collins, Margaret Cooper, Barbara Corke, Andrea Culmer, Aparna Sinha, Liam Skoda, Ethan-Dean Smith, Prithviraj Solanki,
Gowtham Varma Dantuluri, Abhishek Das, Sonali Das, Aziz Dauti, Meenakshi Sonnilal, Soundarya Soundararajan, Morshedul
Mark Davies, Adam Denton, Muinul Islam Dewan, Greg Dickman, Islam Sowrav, Kayleigh Spellar, Siddharth Srinivasan, Pradeep
Hengameh Ahmad Dokhtjavaherian, Amy Edwards, Muhammad Srivastava, Anthony Starr, Michael Suryadisastra, Louisa Sutton,
Eimaduddin, Laith Al Ejeilat, Divya G Eluru, Emmanuel Ernest, Komal Ashok Tapadiya, Areeba Tariq, Imran Tariq, Jia Chyi Tay,
El Bushra El Fadil, Fathima Ashfa Mohamed Faleel, Malcolm Javaria Tehzeeb, Daniel Theron, Michele Tosi, Pagavathbharathi
Falzon, Emma Farrington, Noor Fazal, Sultana Ferdous, Sri Balaji Vidyapeeth, Amarjit Singh Vij, Cathrine Vincent, Ghassan
Matthew Formosa, Brian Forsyth, David Fotheringham, Bhargav Wadi, Amirah Abdul Wahab, James Warrington, Luke Watson,
Gajula, Dariimaa Ganbat, Lauren Gault, Michaela Goodson, Federico Ivan Weckesser, Ben Williamson, Kevin Winston, Kyi
Mounika Gopalam, Ciaran Grafton-Clarke, Anthony Gunawan, Phyu Wint, Harsh Yadav, Saroj Kumar Yadav, Amelia Yong, Awais
Aditya Gupta, Digvijay Gupta, Kshitij Gupta, Sonakshi Gupta, Zaka et Nuzhat Zehra.
Comment tirer le meilleur parti
de ce livre
Le but de ce livre est de montrer et d'expliquer comment : complexes, des savoir-faire et savoir-être, par des mises en
• interagir avec un patient en tant que médecin ; situations cliniques avec présence de patients simulés, et
• recueillir l'anamnèse d'un patient ; pratiqués en particulier dans les pays anglo-saxons).
• examiner un patient ; • Séquence d'examen intégré : une liste structurée des
• formuler vos constatations en proposant des hypothèses étapes à suivre lors de l'examen d'un système, prévue
diagnostiques ; comme une aide de révision rapide.
• classer celles-ci par ordre de probabilité ; Revenez à ce livre pour vous remémorer les techniques si
• utiliser des explorations pour confirmer ou infirmer votre vous n'avez pas été confronté à une thématique pendant un
hypothèse diagnostique. certain temps. Il est surprenant de constater à quel point votre
Pour commencer, lorsque vous aborderez une partie, nous technique se détériore rapidement si vous ne la pratiquez pas
vous suggérons de la parcourir rapidement, en regardant les régulièrement. Pratiquez chaque fois qu'une opportunité se pré-
en-têtes et la façon dont celle-ci est organisée. Cela vous aidera sente afin de devenir compétent dans les techniques d'examen
à avoir sa structure à l'esprit. et d'acquérir une vision complète de l'amplitude des normalités.
Apprenez à lire rapidement. Cela est une aide précieuse en Demandez régulièrement à un médecin sénior de vérifier votre
médecine et dans la vie en général. La dernière leçon de lecture technique d'examen ; il n'y a pas de substitut à cela et à la pra-
qui vous a été dispensée remonte probablement à l'école pri- tique régulière. Écoutez aussi ce que les patients disent – pas
maire. La plupart des gens peuvent améliorer considérablement seulement sur eux-mêmes, mais aussi sur d'autres profession-
leur vitesse de lecture et augmenter leur compréhension en uti- nels de santé – et apprenez de ces commentaires. Piochez-y ce
lisant et en pratiquant des techniques simples. que vous voudrez imiter ou éviter.
Essayez de cartographier mentalement les détails pour Enfin, profitez de vos compétences. Après tout, vous êtes
vous aider à mémoriser et conserver les informations au fur et en train d'apprendre à comprendre, diagnostiquer et aider les
à mesure que vous progressez dans le chapitre. Chacun des gens. Pour la plupart d'entre nous, c'est la raison pour laquelle
chapitres de systèmes est présenté dans le même ordre : nous sommes devenus médecins.
• Introduction : anatomie et physiologie.
• Anamnèse : symptômes fréquents, quelles questions poser
et quelles suites leurs donner. 1. Étapes de l'examen
• Examen physique : quoi et comment examiner.
• Explorations : comment sélectionner les examens de Tout au long du livre, il vous est proposé les grandes lignes
première intention les plus pertinents et informatifs, et en de techniques que vous devriez suivre lors de l'examen d'un
quoi ceux-ci clarifient le diagnostic. patient. Celles-ci sont identifiées par une rubrique en rouge
• Exemples d'examen clinique objectif structuré (ECOS) : intitulée « Étapes de l'examen ». La liste à puce fournit l'ordre
quelques scénarios cliniques courts pour illustrer le type exact dans lequel vous devriez entreprendre l'examen. Pour
de situations auxquelles l'étudiant peut être confronté vous aider à comprendre comment exécuter ces techniques,
lors d'une évaluation de ce système (les ECOS sont de nombreuses séquences d'examen ont été filmées et sont
une méthode d'évaluation classique des compétences marquées d'une tête de flèche.
Vidéos : compétences
cliniques
Des vidéos d'examen clinique, conçues sur mesure pour ce • Examen de la pression artérielle
manuel, sont incluses avec votre achat. Elles sont filmées avec
des médecins qualifiés, associées à des conseils pratiques
de l'équipe d'auteurs, et narrées par l'ancien coordinateur, le
Pr  Colin Robertson. Ces vidéos vous offrent l'opportunité de
voir des professionnels expérimentés effectuer plusieurs des
examens de routine décrits dans le livre. Ces vidéos devraient
constituer un pont important entre l'apprentissage théorique • Examen du système respiratoire
via des manuels scolaires et l'enseignement pratique au lit du
patient, en vous aidant à mémoriser les étapes essentielles de
l'examen requises pour chaque système majeur tout en mon-
trant la technique clinique appropriée. Les vidéos seront à votre
disposition pour que vous puissiez les consulter à plusieurs
reprises au fur et à mesure que vos compétences cliniques se
développeront et se révéleront précieuses lorsque vous vous
• Examen du système gastro-intestinal
préparerez à vos évaluations cliniques de type ECOS.
Chaque examen de routine est associé à un récit explica-
tif détaillé, mais, pour un bénéfice optimal, il est conseillé de
visionner ces vidéos en parallèle de votre travail sur le livre. Voir
sur la page 2 de couverture comment y accéder.

A. Points clés des examens : • Examen des nerfs optique (II), oculomoteur (III), trochléaire (IV)
galeries de photographies et abducens (VI)

De nombreuses séquences d'examen sont incluses dans des


galeries de photographies illustrant avec des légendes les
étapes clés de l'examen de routine. Celles-ci serviront de rap-
pel utile des principaux points de chaque séquence. Voir sur la
page 2 de couverture comment y accéder.
• Examen du nerf trijumeau (V)

B. Contenu des vidéos


• Examen du système cardiovasculaire
XVIII • VIDÉOS : COMPÉTENCES CLINIQUES

• Examen du nerf facial (VII) • Examen de la parole

• Examen du nerf cochléovestibulaire (VIII) • Examen de l’irritation méningée

• Examen des nerfs glossopharyngien (IX), vague (X), • Examen de l’oreille


accessoire (XI) et hypoglosse (XII)

• Examen rapide de l'appareil locomoteur


• Examen du système moteur des membres supérieurs

• Examen du rachis cervical


• Examen du système sensitif des membres supérieurs

• Examen du rachis thoracique et lombaire


• Examen du système moteur des membres inférieurs

• Examen de l’épaule
• Examen de sensibilité des membres inférieurs

• Examen des mains


• Examen du système moteur et sensitif des mains
VIDÉOS : COMPÉTENCES CLINIQUES • XIX

• Examen de la hanche Son et narration


Pr Colin Robertson
Dr Nick Morley

Examinateurs
Dr Amy Robb
Dr Ben Waterson
• Examen du genou Patients
Abby Cooke
Omar Ali

• Examen de la thyroïde

C. Équipe de production des vidéos


Directeur et éditeur
Dr Iain Hennessey

Producteur
Dr Alan G Japp
Collaborateurs
Anthony Bateman MD MRCP FRCA FFICM Kirsty Dundas DCH FRCOG
Consultant in Critical Care and Long Term Ventilation, Critical Consultant Obstetrician, Royal Infirmary of Edinburgh ;
Care NHS Lothian, Edinburgh, Royaume-Uni Honorary Senior Lecturer and Associate Senior Tutor,
University of Edinburgh, Royaume-Uni
Shyamanga Borooah MRCP(UK) MRCS(Ed)
FRCOphth PhD Andrew Elder FRCP(Ed) FRCPSG FRCP FACP FICP(Hon)
Fulbright Fight for Sight Scholar, Shiley Eye Institute, University Consultant in Acute Medicine for the Elderly, Western General
of California, San Diego, États-Unis Hospital, Edinburgh ; Honorary Professor, University of Edinburgh,
Royaume-Uni
Kirsty Boyd PhD FRCP
Consultant in Palliative Medicine, Royal Infirmary of Karen Fairhurst PhD FRCGP
Edinburgh ; Honorary Clinical Senior Lecturer, Primary General Practitioner, Mackenzie Medical Centre, Edinburgh
Palliative Care Research Group, University of Edinburgh, Clinical Senior Lecturer, Centre for Population Health Sciences,
Royaume-Uni University of Edinburgh, Royaume-Uni

Ivan Brenkel FRCS(Ed) Jane Gibson MD FRCP(Ed) FSCP(Hon)


Consultant Orthopaedic Surgeon, Orthopaedics, NHS Fife, Consultant Rheumatologist, Fife Rheumatic Diseases Unit,
Kirkcaldy, Royaume-Uni NHS Fife, Kirkcaldy, Fife ; Honorary Senior Lecturer, University
of St Andrews, Royaume-Uni
Gareth Clegg PhD MRCP FRCEM
Senior Clinical Lecturer, University of Edinburgh ; Honorary Iain Hathorn DOHNS PGCME FRCS(Ed) (ORL-HNS)
Consultant in Emergency Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh, Consultant ENT Surgeon, NHS Lothian, Edinburgh, UK ;
Royaume-Uni Honorary Clinical Senior Lecturer, University of Edinburgh,
Royaume-Uni
Steve Cunningham PhD
Consultant and Honorary Professor in Paediatric Respiratory Iain Hennessey FRCS MMIS
Medicine, Royal Hospital for Sick Children, Edinburgh, Clinical Director of Innovation, Consultant Paediatric and Neonatal
Royaume-Uni Surgeon, Alder Hey Children's Hospital, Liverpool, Royaume-Uni

Richard Davenport DM FRCP(Ed) J. Alastair InnesBSc PhD FRCP(Ed)


Consultant Neurologist, Western General Hospital and Royal Consultant Physician, Respiratory Unit, Western General
Infirmary of Edinburgh ; Honorary Senior Lecturer, University of Hospital, Edinburgh ; Honorary Reader in Respiratory Medicine,
Edinburgh, Royaume-Uni University of Edinburgh, Royaume-Uni

Neeraj Dhaun PhD Alan G. Japp PhD MRCP


Senior Lecturer and Honorary Consultant Nephrologist, Consultant Cardiologist, Royal Infirmary of Edinburgh ;
University of Edinburgh, Royaume-Uni Honorary Senior Lecturer, University of Edinburgh, Royaume-Uni

Anna R. Dover PhD FRCP(Ed) David Kluth PhD FRCP


Consultant in Diabetes, Endocrinology and General Medicine, Reader in Nephrology, University of Edinburgh, Royaume-Uni
Edinburgh Centre for Endocrinology and Diabetes, Royal
Infirmary of Edinburgh ; Honorary Clinical Senior Lecturer, Alexander Laird PhD FRCS(Ed) (Urol)
University of Edinburgh, Royaume-Uni Consultant Urological Surgeon, Western General Hospital,
Edinburgh, Royaume-Uni
Colin Duncan MD FRCOG
Professor of Reproductive Medicine and Science, University of Elizabeth MacDonald FRCP(Ed) DMCC
Edinburgh. Honorary Consultant Gynaecologist, Royal Infirmary Consultant Physician in Medicine of the Elderly, Western
of Edinburgh, Edinburgh, Royaume-Uni General Hospital, Edinburgh, Royaume-Uni
XXII • COLLABORATEURS

Hadi Manji MA MD FRCP Jennifer Robson PhD FRCS


Consultant Neurologist and Honorary Senior Lecturer, Clinical Lecturer in Surgery, University of Edinburgh,
National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London, Royaume-Uni
Royaume-Uni
Janet Skinner FRCS MMedEd FCEM
Nicholas L. Mills PhD FRCP(Ed) FESC Director of Clinical Skills, University of Edinburgh ; Emergency
Chair of Cardiology and British Heart Foundation Senior Medicine Consultant, Royal Infirmary of Edinburgh, Royaume-Uni
Clinical Research Fellow, University of Edinburgh ; Consultant
Cardiologist, Royal Infirmary of Edinburgh, Royaume-Uni Ben Stenson FRCPCH FRCP(Ed)
Professor of Neonatology, Royal Infirmary of Edinburgh ;
Nick Morley MRCS(Ed) FRCR FEBNM Honorary Professor of Neonatology, University of Edinburgh,
Consultant Radiologist, University Hospital of Wales, Cardiff, Royaume-Uni
Royaume-Uni
Michael J. Tidman MD FRCP(Ed) FRCP (Lond)
Rowan Parks MD FRCSI FRCS(Ed) Consultant Dermatologist, Royal Infirmary of Edinburgh,
Professor of Surgical Sciences, Clinical Surgery, University of Royaume-Uni
Edinburgh ; Honorary Consultant Hepatobiliary and Pancreatic
Surgeon, Royal Infirmary of Edinburgh, Royaume-Uni James Tiernan MSc(Clin Ed) MRCP(UK)
Consultant Respiratory Physician, Royal Infirmary of Edinburgh ;
Ross Paterson FRCA DICM FFICM Honorary Senior Clinical Lecturer, University of Edinburgh,
Consultant in Critical Care, Western General Hospital, Royaume-Uni
Edinburgh, Royaume-Uni
Naing Latt Tint FRCOphth PhD
John Plevris DM PhD FRCP(Ed) FEBGH Consultant Ophthalmic Surgeon, Ophthalmology, Princess
Professor and Consultant in Gastroenterology, Royal Infirmary Alexandra Eye Pavilion, Edinburgh, Royaume-Uni
of Edinburgh, University of Edinburgh, Royaume-Uni
Oliver Young FRCS(Ed)
Stephen Potts FRCPsych FRCP(Ed) Clinical Director, Edinburgh Breast Unit, Western General
Consultant in Transplant Psychiatry, Royal Infirmary of Hospital, Edinburgh, Royaume-Uni
Edinburgh ; Honorary Senior Clinical Lecturer, University of
Edinburgh, Royaume-Uni Nicola Zammitt FRCP(Ed)
Consultant in Diabetes, Endocrinology and General Medicine,
Colin Robertson FRCP(Ed) FRCS(Ed) FSAScot Edinburgh Centre for Endocrinology and Diabetes, Royal
Honorary Professor of Accident and Emergency Medicine, Infirmary of Edinburgh ; Honorary Clinical Senior Lecturer,
University of Edinburgh, Royaume-Uni University of Edinburgh, Royaume-Uni
Abréviations
AAA anévrisme de l'aorte abdominale IRM imagerie par résonance magnétique
ACTH hormone adrénocorticotrope IST infections sexuellement transmissibles
AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens IVAS infection des voies aériennes supérieures
AIT accident ischémique transitoire IVU infection des voies urinaires
anti-CCP antipeptide cyclique citrulliné LCA ligament croisé antérieur
AVC accident vasculaire cérébral LCP ligament croisé postérieur
AVQ activités de la vie quotidienne LCR liquide céphalorachidien
BPCO bronchopneumopathie chronique obstructive LES lupus érythémateux systémique
BU bandelette urinaire MAP maladie artérielle périphérique
CA conduction aérienne MCP articulation métacarpophalangienne
CO conduction osseuse MMSE Mini-Mental State Examination
CRP C-reactive protein (protéine C réactive) MoCA Montreal Cognitive Assessment
DCH dysplasie congénitale de la hanche NASH  non-alcoholic steatohepatitis
DCI dénomination commune internationale (stéatose hépatique non alcoolique)
DE dysfonction érectile NTA nécrose tubulaire aiguë
DFG débit de fixation glomérulaire NYHA New York Heart Association
DPAR déficit pupillaire afférent relatif PA pression artérielle
ECBU examen cytobactériologique des urines PCR polymerase chain reaction (réaction en chaîne
ECG électrocardiogramme par polymérase)
EEG électroencéphalogramme PKRAD polykystose rénale autosomique dominante
EMG électromyogramme PSA prostate-specific antigen
HLA human leucocyte antigen PVJ pression veineuse jugulaire
(antigène leucocytaire humain) RCR réanimation cardiorespiratoire
HPV human papillomavirus SMI symptômes médicalement inexpliqués
HU hauteur utérine SNC système nerveux central
Ig immunoglobuline SNP système nerveux périphérique
IMC indice de masse corporelle SOPK syndrome des ovaires polykystiques
IPD articulation interphalangienne distale SRIS syndrome de réponse inflammatoire systémique
IPP articulation interphalangienne proximale TDM tomodensitométrie
IPS index de pression systolique TVP thrombose veineuse profonde
IRA insuffisance rénale aiguë VIH virus de l'immunodéficience humaine
IRC insuffisance rénale chronique VPPB vertige paroxystique positionnel bénin
Karen Fairhurst
Anna R. Dover
J. Alastair Innes

Aborder la consultation
1
avec un patient
1. La consultation 4 2. Les alternatives à une consultation en « face à face » 6
A. Le motif de consultation 4 3. Les responsabilités professionnelles 6
B. L'environnement clinique 4 A. Confidentialité et consentement 7
C. Débuter la consultation 5 B. Médias sociaux 7
D. Recueillir des informations 5
4. Les responsabilités individuelles 8
E. Obtenir des informations sensibles et tierces personnes 5
F. Gérer les préoccupations du patient 5
G. Montrer de l'empathie 6
H. Montrer une sensibilité à la culture du patient 6
I. Aborder le problème 6
J. Conclure la consultation 6

Examen clinique et sémiologie - Macleod


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4 • ABORDER LA CONSULTATION AVEC UN PATIENT

1. La consultation Encadré 1.2  Facteurs déclenchants de la consultation

La consultation entre un patient et son médecin est au cœur • Crise interpersonnelle


de la plupart des disciplines médicales. Dans sa forme la plus • Interférence avec les relations sociales ou personnelles
simple, c'est le moyen par lequel un individu malade, ou qui • À la demande ou sous la pression de la famille ou des amis
• Interférence avec le travail ou l'activité physique
se croit malade, demande l'avis d'un médecin de confiance.
• Atteindre la limite de la tolérance d'un symptôme
Traditionnellement, et encore le plus souvent de nos jours, cet
entretien se déroule en face à face. De plus en plus fréquem-
ment, il est amené à se dérouler à distance, que ce soit par un cifiques à chaque individu conduisant à limiter la propension à
avis téléphonique ou par l'utilisation de nouvelles technologies. consulter. Ces différents éléments peuvent varier d'un patient à
Ce chapitre décrit les principes généraux qui sous-tendent les l'autre, mais également chez un même patient en fonction des
interactions avec un patient dans un environnement clinique. circonstances. Ils différeront également en fonction du sexe, de
l'éducation, du niveau social et de l'origine ethnique.
A. Le motif de consultation
B. L'environnement clinique
La majorité des individus présentant des symptômes de maladie
ne consultent pas un professionnel. Pour la minorité qui cherche Vous devez prendre toutes les mesures raisonnables pour que
effectivement de l'aide, la décision de consulter est habituellement la consultation se déroule dans un espace calme et privé. La
fondée sur la conjonction de facteurs physiques, psychiques et disposition de la salle de consultation est importante et les
sociaux (encadré 1.1). Cette recherche sera fortement influencée meubles seront placés pour que le patient soit à l'aise (fig. 1.1A)
par la perception de la gravité des symptômes et l'expérience de en évitant le face à face, derrière son bureau, et l'incursion
maladies sévères par le patient. La gravité perçue d'un symp- d'écrans d'ordinateur entre le patient et le médecin (fig. 1.1B).
tôme peut être anticipée par le patient du fait de son intensité, de Les téléphones mobiles peuvent aussi être intrusifs en cas d'uti-
l'habitude du patient à vivre avec, de sa durée et de sa fréquence. lisation peu judicieuse.
Au-delà, les patients essaient de comprendre leurs symptômes Pour le patient hospitalisé, l'environnement est en lui-même
dans le contexte de leur vie. Ils observent et évaluent ces symp- déstabilisant  ; pourtant, le respect de la dignité et de l'intimité
tômes en se fondant sur leur propre expérience et les informa- reste essentiel. Un espace personnel peut être préservé par des
tions recueillies à partir de sources diverses comme la famille, les rideaux autour du lit, mais ceux-ci fournissent peu d'intimité
amis, les médias écrits et audiovisuels et, évidemment, internet.
Un patient qui consulte pour un symptôme est nettement plus
enclin à croire ou s'inquiéter que ce symptôme est le signe d'une
maladie sévère voire fatale qu'un patient ne consultant pas pour
le même motif. Par exemple, un antécédent familial de mort
subite d'origine cardiaque est susceptible d'affecter le jugement
d'un patient ressentant une douleur thoracique. Les patients
prennent aussi en compte le coût relatif (financier ou autre, tels
les inconvénients) et les avantages attendus de la consultation
d'un médecin. L'espérance d'un bénéfice, par exemple en
termes de soulagement d'un symptôme ou de légitimation d'une
absence au travail, est un puissant prédicteur de consultation.
Il peut également exister des moments où les priorités de la vie
sont plus importantes que les symptômes ou la maladie, ce qui
dissuade ou retarde la consultation. Il est important de prendre en A
considération le moment choisi pour la consultation : pourquoi le
patient s'est-il présenté à ce moment ? Parfois, ce ne sont pas
les symptômes en eux-mêmes qui provoquent la consultation,
mais un facteur déclenchant autre qui les pousse à chercher de
l'aide (encadré 1.2).
Une série de facteurs culturels peuvent également influen-
cer la façon dont un patient peut chercher de l'aide. Le stoï-
cisme, l'autonomie, la culpabilité, la réticence à accepter une
détresse psychologique, une gêne à avouer certains modes de
vie comme une addiction sont des exemples de facteurs spé-

Encadré 1.1  Facteurs déterminant le patient à consulter B


un médecin
Fig. 1.1  Disposition des sièges. A Dans cette disposition accueillante
• Perception d'une sensibilité ou d'une vulnérabilité à la maladie de sièges, le médecin s'assoit à côté du patient, à un certain angle. B
• Perception d'une sévérité des symptômes Les obstacles à la communication sont établis par un arrangement en
• Perception d'un coût de la consultation opposition/confrontation. Le bureau agit comme une barrière, et le médecin
• Perception d'un bénéfice de la consultation est distrait en regardant un écran d'ordinateur qui n'est pas facilement
visible par le patient.
1. La consultation • 5

pour les conversations personnelles. Si votre patient est mobile, Une écoute active est une des clés stratégiques de toute
essayez d'utiliser une pièce adjacente ou un box de consulta- consultation car elle encourage le patient à expliquer son his- 1
tion. Si vous n'avez pas d'autres alternatives que de parler au toire. Les médecins qui exploiteront chaque pause du patient
lit du patient, faites-lui savoir que vous comprenez le manque en posant une nouvelle question spécifique passeront à côté
d'intimité liée à cette conversation et qu'il peut se permettre de réflexions profondes et très informatives ou d'autres ques-
de ne pas répondre à certaines questions qui pourraient être tions hésitantes mais qui révèlent en fait les préoccupations
embarrassantes. intérieures du patient. Au contraire, encouragez-le à libérer sa
parole par des commentaires intéressés ou de petits bruits
comme : « Dites m'en un peu plus » ou « hum hum ». Montrez-
C. Débuter la consultation
leur que vous avez compris le sens de ce qu'ils ont exprimé
Dés le début de l'entretien, il est important de commencer à éta- en revenant sur certaines réflexions et en leur résumant ce que
blir un lien avec le patient. Ce lien aide le patient à se détendre vous pensez avoir compris de leur histoire.
et à s'engager dans un dialogue utile. Cela implique d'accueillir La communication non verbale est également importante.
le patient et de se présenter en décrivant clairement votre rôle. Cherchez des indices non verbaux indiquant le niveau d'anxiété
Une bonne entrée en matière pour toute consultation serait  : du patient ou son état d'esprit global. Des modifications d'at-
« Bonjour, je suis le docteur… ». Vous devez porter un badge titude ou de postures durant la consultation peuvent être des
avec votre nom inscrit lisiblement. Un sourire amical contribue indices de difficultés qu'il ne peut pas exprimer verbalement.
à mettre votre patient à l'aise. Votre tenue est importante. Votre Si le langage corporel devient « fermé » – par exemple, si les
style vestimentaire et votre comportement ne devraient jamais patients croisent les bras et les jambes, se détournent ou évitent
rendre vos patients mal à l'aise ou les distraire. Un style élégant le contact visuel –, cela peut indiquer un malaise.
et simple est approprié. Les chemises doivent être à manches
courtes ou à manches longues remontées au-dessus des E. Obtenir des informations sensibles
coudes, particulièrement en prévision de l'examen clinique ou et tierces personnes
de la réalisation de certains gestes. Évitez le port de bijoux afin
de permettre un lavage efficace des mains et de réduire le risque La confidentialité est votre priorité absolue. Demandez l'autori-
de transmission d'infections (voir fig. 3.1). Attachez les cheveux sation de votre patient si vous avez besoin d'obtenir des infor-
longs en arrière. Vous devez vous assurer que le patient est mations de quelqu'un d'autre – généralement un parent, mais
confortablement installé et globalement à son aise. parfois un ami ou un soignant. S'il ne peut pas communiquer,
La façon de vous adresser à votre patient doit être adaptée vous aurez peut-être à contacter sa famille ou un autre soignant
à son âge, son vécu et son milieu socioculturel. Certaines per- afin de comprendre son histoire. Une tierce personne peut aussi
sonnes âgées préfèrent ne pas être appelées par leur prénom être amenée à vous contacter à son insu. Essayez de déterminer
et il est préférable de demander au patient comment il préfère qui elle est, son lien avec le patient et si celui-ci sait que cette
être nommé. Débutez en demandant au patient le motif de personne est en train d'échanger avec vous. Vous devez expli-
sa venue et les problèmes ou questions qu'il souhaite abor- quer à cette personne que vous êtes à son écoute mais qu'en
der. Commencez en lui posant une question ouverte, ce qui aucun cas vous ne pourrez lui divulguer d'informations cliniques
l'encouragera à s'exprimer. Par exemple  : « Comment puis-je sans l'accord explicite du patient. Cette personne abordera
vous aider ? » ou « Qu'est-ce-qui vous a amené à venir me voir parfois des questions extrêmement sensibles telles que des
aujourd'hui ? ». troubles psychologiques, des abus sexuels ou des addictions
à l'alcool ou aux drogues. Ces informations seront ensuite abor-
dées prudemment avec votre patient afin de les confirmer.
D. Recueillir des informations
L'étape suivante de la consultation est de comprendre la cause F. Gérer les préoccupations du patient
de la maladie, c'est-à-dire d'obtenir un diagnostic. Pour ce faire,
vous devez déterminer si le patient souffre ou non d'une mala- Le patient n'est pas simplement l'«  expression corporelle »
die ou d'une affection identifiable, ce qui nécessite une étude d'une maladie, mais un individu unique expérimentant un état
plus approfondie du patient par le recueil d'une anamnèse, de faiblesse vécu de façon personnelle. Établir un diagnostic
la réalisation d'un examen physique et d'explorations, le cas suffit rarement à permettre une compréhension complète des
échéant. Les chapitres 2 et 3 vous aideront à vous guider dans problèmes inhérents à chaque patient. Ainsi, à chaque consul-
la construction de l'interrogatoire et de l'examen physique  ; des tation, vous devez chercher à comprendre clairement le ressenti
guides détaillés sur l'anamnèse et l'examen physique spéci- personnel du patient sur sa maladie. Cela implique d'explorer
fiques à chaque organe sont proposés dans les parties 2 et 3. les idées et les sentiments que le patient porte sur sa maladie,
La peur de l'inconnu et la crainte d'une maladie sévère le retentissement sur son quotidien et son fonctionnement ainsi
concernent beaucoup de patients se présentant en consul- que ses attentes quant au traitement et à son avenir.
tation. Les réactions face à cela varient considérablement, Les patients peuvent également être si inquiets de la sévé-
mais peuvent clairement interférer avec une description claire rité de l'atteinte qu'ils préfèrent occulter leurs préoccupations.
de l'histoire de la maladie. Un langage clair est essentiel à Un patient craignant un diagnostic de cancer pourrait montrer,
chaque entretien. L'utilisation d'un jargon médical est rarement comme seul signe de sa fébrilité durant l'interrogatoire, une
appropriée, car le risque est important que le médecin et le attitude assise les doigts croisés, en espérant intérieurement
patient aient une compréhension différente des mêmes mots. que le cancer ne sera pas évoqué. Inversement, ne présumez
Cela s'applique aussi à des mots du langage courant pouvant pas que le diagnostic est systématiquement la préoccupation
s'interpréter différemment (« indigestion » ou « vertiges »). Ces principale du patient. Les inquiétudes liées à une inaptitude au
termes doivent toujours être définis précisément au cours de travail ou à s'occuper d'un proche dépendant sont également
la discussion. des éléments de stress.
6 • ABORDER LA CONSULTATION AVEC UN PATIENT

Les idées, les préoccupations et les attentes du patient options thérapeutiques sont parfois à envisager et à discuter en
concernant son état de santé sont aussi en rapport avec des fonction de leurs balances bénéfice/risque, des incertitudes et
croyances personnelles ainsi qu'avec l'image sociale et cultu- des précautions à envisager.
relle renvoyée par son état de santé. Ces croyances peuvent
influencer quels symptômes les patients choisissent de présen- J. Conclure la consultation
ter au médecin et le moment où les présenter. Dans certains
cas, le discours est fortement influencé par un savoir antérieur Conclure une consultation consiste généralement à résumer
sur la santé et les maladies venu des médias ou d'internet. En les points importants abordés durant celle-ci. Cela permet au
effet, bien souvent, les patients seront allés chercher les expli- patient de mieux retenir ce qui a été évoqué et contribue à
cations de leurs symptômes sur internet (ou toute autre source une meilleure compliance aux traitements. Il peut encore avoir
d'information) avant de consulter le médecin, et y retourneront quelques questions à vous poser. Vérifiez que vous êtes bien en
probablement pour un deuxième avis une fois la consultation accord sur la suite du projet thérapeutique et convenez de la
finie. Il est donc important d'établir les connaissances précises prochaine date de suivi.
que le patient possède déjà sur ses problèmes. Cela vous per-
met, ainsi qu'au patient, de progresser vers une compréhension
mutuelle de la maladie. 2. Les alternatives à une consultation
en « face à face »
G. Montrer de l'empathie
L'utilisation du téléphone comme méthode alternative à la
Se montrer empathique est un moyen puissant de construire
consultation en face à face est devenue une pratique acceptée
une relation avec un patient. L'empathie est la capacité d'identi-
dans certains domaines de certains systèmes de soins de santé,
fier et de comprendre le ressenti du patient, ses pensées et ses
comme la médecine générale. Toutefois, les études suggèrent
sentiments afin de voir le monde tel qu'il le voit. Être empathique
que, en comparaison à une consultation « en face à face », les
implique d'être capable de le faire comprendre au patient en
consultations téléphoniques sont plus courtes, couvrent moins
prononçant certaines phrases du type : « Je peux comprendre
de problèmes, et limitent le recueil d'informations, l'adminis-
que vous devez vous sentir très inquiet de ce que cela pourrait
tration de conseils et la création d'un lien. Malgré tout, elles
signifier ». L'empathie diffère de la sympathie, qui se manifeste-
peuvent être très bénéfiques dans le cas de problèmes simples.
rait chez le médecin par des sentiments de compassion ou de
Au cours d'une consultation téléphonique, l'absence d'indices
tristesse en rapport avec les épreuves vécues par le patient.
visuels liés au langage corporel ou à l'attitude augmente les
chances d'incompréhensions. Le téléphone ne permettant pas
H. Montrer une sensibilité à la culture d'évaluer les réactions ou d'apporter une aide immédiate adap-
du patient tée, il ne doit pas être utilisé pour les annonces graves ou déli-
cates. En cas d'utilisation du téléphone, votre écoute doit être
Des patients d'autres cultures peuvent avoir des règles sociales encore plus active et nécessite de vérifier régulièrement votre
qui diffèrent concernant le contact visuel, le toucher et l'intimité. niveau de compréhension mutuelle.
Dans certaines cultures, il est normal de maintenir un contact De même, les moyens de communications asynchrones,
visuel prolongé. Dans la plupart des autres cultures mondiales, comme les courriels ou les applications internet, sont de plus en
cela peut être considéré comme une attitude grossière ou plus utilisés par les médecins. Ils ne sont pas, pour le moment,
conflictuelle. Serrer la main à quelqu'un du sexe opposé est considérés comme des alternatives viables à une consultation
strictement interdit dans certaines cultures. La mort peut être en face à face ou comme une méthode sûre de transmission
abordée très différemment selon les attentes de la famille vis-à- d'informations confidentielles.
vis du médecin, les informations à partager, les personnes avec Malgré les limites de ces nouveaux moyens de communi-
qui les partager et les rites funéraires qui suivront. Évaluez et cations, la télémédecine (utilisant les télécommunications ou
respectez les différences de cultures et de croyances de votre d'autres technologies informatives) peut parfois être le seul
patient. En cas de doute, demandez-lui. Il comprendra que moyen d'accès aux soins pour les patients isolés ou vivant
vous êtes attentif et sensible à ses préoccupations. dans des régions reculées. Son utilisation présente également
l'avantage de faciliter la collecte et la transmission de données
I. Aborder le problème médicales.

Communiquer au patient votre compréhension du problème est


crucial. Il est essentiel, en particulier en cas d'annonce grave, 3. Les responsabilités professionnelles
de s'assurer de la confidentialité des informations données.
Demandez au patient s'il souhaite être accompagné par un La consultation prend place dans un contexte très spécifique
proche, un partenaire, ou proposez la présence d'une infirmière. configuré par le système de santé au sein duquel elle se tient,
Évaluez le niveau de compréhension actuel du patient sur son les cadres légaux, éthiques et professionnels auxquels nous
problème et essayez de comprendre les informations supplé- sommes liés et la société dans son ensemble.
mentaires qu'il aurait aimé avoir. Les informations doivent être Dès votre première journée d'étudiant, vous avez des obliga-
transmises avec parcimonie et de façon adaptée aux besoins tions professionnelles qui vous sont imposées par le public, la loi et
de chaque patient. Essayez de détecter et d'anticiper les idées, vos collègues, et qui se poursuivent tout au long de votre vie pro-
préoccupations et attentes du patient. Vérifiez son niveau de fessionnelle. Les patients doivent vous faire confiance pour vous
compréhension sur son problème, répétez ce que vous avez confier leur santé et leur vie. Ils attendent de vous que votre pra-
déjà formulé et encouragez-le à poser des questions. Après tique corresponde aux normes attendues (­encadré 1.3). Vos com-
toutes ces étapes, planifiez avec lui sa prise en charge. Plusieurs pétences techniques et intellectuelles seront évaluées, mais leur
3. Les responsabilités professionnelles • 7

Essayez d'imaginer comment vous aimeriez être pris en charge


Encadré 1.3  Les devoirs d'un médecin dans le cas de votre patient, en prenant en compte que vous 1
êtes différents et que vos choix pourraient ne pas être les
Savoir, compétences et performances
mêmes. La plupart des cliniciens auront une approche et une
• Faire du soin de votre patient votre première préoccupation attention différentes une fois qu'ils auront vécu eux-mêmes une
• Assurer une pratique et des soins de bon niveau : situation en tant que patient ou parent d'un patient. Les méde-
• conserver votre savoir-faire et vos compétences à jour cins, les infirmières ou tout autre personne impliquée dans les
• reconnaître et travailler dans les limites de ses compétences
soins peuvent avoir une action très importante sur le vécu par
Sécurité et qualité le patient de sa maladie et son sentiment de dignité. Quand
• Prendre des décisions rapides si vous pensez que la sécurité, vous prenez en charge un patient, soyez toujours attentifs aux
la dignité ou le confort est en jeu éléments suivants :
• Protéger et agir pour la santé du patient et du public • A : attitude – Comment me sentirais-je dans la situation du
Communication, collaboration et travail en équipe patient ?
• Traiter le patient en tant qu'individu en respectant sa dignité : • B : bonne conduite – Traitez toujours votre patient avec
• traiter le patient avec politesse et considération gentillesse et respect.
• respecter le droit du patient à la confidentialité • C : compassion – Prenez en compte l'histoire personnelle
• Travailler en partenariat avec le patient : accompagnant chaque maladie.
• écouter et répondre à ses attentes et ses préférences • D : dialogue – Écoutez et répondez au patient.
• donner au patient les informations qu'il souhaite ou nécessite
de façon intelligible pour lui
• respecter le droit du patient à décider avec vous des traitements A. Confidentialité et consentement
et des soins
• encourager le patient à améliorer ou préserver sa santé En tant qu'étudiant et professionnel de santé, vous aurez accès
• Travailler en collaboration avec ses collègues dans le meilleur intérêt à des informations privées et intimes concernant les patients et
du patient leurs familles. Ces informations sont confidentielles, y compris
Maintenir la confiance après le décès du patient. Il s'agit d'une règle générale, bien que
• Agir avec honnêteté, ouverture et intégrité son application légale varie d'un pays à l'autre. Il peut exister des
• Ne jamais faire preuve de discrimination injustifiée vis-à-vis de votre exceptions à cette règle, en particulier quand son respect serait
patient ou de vos collègues susceptible de menacer le patient ou toute autre personne d'un
• Ne jamais abuser de la confiance de votre patient ou du public risque mortel ou de dommages sévères, ou lorsque sa rupture
envers notre profession pourrait permettre de prévenir, détecter ou poursuivre un crime
Avec l'aimable autorisation du General Medical Council (Royaume-Uni).
grave1. Si vous vous trouvez dans cette situation, contactez
immédiatement le sénior en charge du patient et informez-le
de la situation.
jugement portera également en grande partie sur votre aptitude Obtenez toujours l'autorisation du patient avant d'entre-
à montrer de l'empathie, de la compassion et de la gentillesse. prendre des examens, un traitement ou de l'impliquer dans
Fondamentalement, les patients veulent des médecins : l'enseignement ou la recherche.
• bien informés  ;
• respectant les personnes, en bonne santé ou malades, B. Médias sociaux
indépendamment de qui elles sont  ;
• soutenant les patients et leurs proches en tout lieu et à tout Grâce aux médias sociaux, nous sommes en mesure de créer
moment nécessaire  ; et de partager des informations sur internet. En tant que tels,
• posant des questions courtoises, laissant le patient les médias sociaux ont le potentiel d'être des outils précieux
s'exprimer et attentifs à leurs réponses  ; pour communiquer avec les patients, notamment en facili-
• favorisant la prévention autant que le traitement des tant l'accès à l'information sur la santé et les services, et en
maladies  ; fournissant un soutien inestimable aux patients. Cependant,
• donnant des conseils impartiaux et évaluant attentivement cela peut potentiellement exposer les médecins, en particu-
chaque situation  ; lier lorsque la limite entre vie privée et professionnelle devient
• utilisant la preuve comme un outil et non comme un facteur floue. Les obligations du médecin ne disparaissent pas
décisif de décision  ; lorsque celui-ci s'exprime sur un réseau social plutôt qu'en
• laissant chaque personne participer activement à toute face à face ou sur un média plus conventionnel. En effet, l'uti-
décision relative à son état de santé  ; lisation de ces nouveaux médias crée de nouvelles situations
• acceptant humblement la mort comme une part importante auxquelles il faut appliquer les principes habituellement éta-
de chaque vie et aidant chacun à faire les meilleurs choix blis. Si un patient était amené à vous contacter à propos d'un
possibles quand la fin est proche  ; problème de santé ou toute autre question professionnelle
• travaillant en collaboration avec chaque membre d'une par le biais d'un de vos profils privés, vous devez lui indiquer
équipe soignante  ; que vous ne pouvez mélanger vos relations personnelles et
• agissant comme des défenseurs de leurs patients, des professionnelles et, si nécessaire, orientez-le vers votre profil
conseillers pour les autres professionnels de santé, prêts à professionnel.
apprendre de chacun quels que soient leur âge, leur rôle ou
leur statut.
Un moyen de concilier ces attentes malgré votre inexpé-
rience et vos compétences encore incomplètes est de vous 1.
En France, il existe des règles précises autorisant la rupture du secret
placer dans la position du patient et/ou de ses proches. professionnel dans certaines situations. (NdT)
8 • ABORDER LA CONSULTATION AVEC UN PATIENT

4. Les responsabilités individuelles de vous. Si vous pensez que votre état de santé présente un
risque de contagiosité pour le patient, ou si votre capacité
de jugement ou de performance pourrait être altérée par une
Vous devez avoir conscience que vous êtes dans une situation
maladie ou des traitements, vous devez consulter votre propre
professionnelle dont vous ne devez pas abuser. Cessez toute
médecin généraliste. De telles situations pourraient survenir
relation inappropriée avec un patient et évitez de procurer des
au cours de maladies sévères ou contagieuses, de troubles
soins médicaux aux personnes avec lesquelles vous avez une
psychiatriques importants ou d'addiction à l'alcool ou aux
relation personnelle.
drogues.
Enfin, souvenez-vous que, pour être en mesure de prendre
soin de vos patients, vous devez commencer par prendre soin
Aspects généraux
J. Alastair Innes
Karen Fairhurst
Anna R. Dover
2
de l'interrogatoire d'un patient
1. L'importance d'une anamnèse claire 10 3. Situations difficiles 18
2. Collecter des informations 10 A. Patients ayant des difficultés de communication 18
A. Débuter le recueil de l'anamnèse 10 B. Patients ayant des troubles cognitifs 18
B. Anamnèse des symptômes actuels 11 C. Situations délicates 18
C. Antécédents 13 D. Patients émotifs ou en colère 18
D. Traitements habituels 14
E. Antécédents familiaux 14
F. Mode de vie 15
G. Recherches systématiques 17
H. Conclure l'entretien 18

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10 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'INTERROGATOIRE D'UN PATIENT

Utilisation de différents types de questions


1. L'importance d'une anamnèse claire
Débutez en posant au patient des questions ouvertes du type :
« Comment puis-je vous aider ? », ou « Qu'est-ce-qui vous a
Le recueil de l'anamnèse dans le but de comprendre l'expé-
amené à venir me voir aujourd'hui ? ». Écoutez activement ses
rience de la maladie ressentie par le patient est au centre de la
réponses et incitez-le à poursuivre en lui montrant votre intérêt par
pratique de toutes les branches de la médecine. Ce processus
des commentaires encourageants du type : « Dites m'en un peu
requiert patience, attention et compréhension afin d'accéder
plus ». Donnez toujours l'impression que vous avez tout le temps
aux informations clés qui permettront de mener aux bons dia-
nécessaire. Laissez-le raconter son histoire avec ses propres
gnostics et traitements.
mots, idéalement sans interruption. Vous devrez parfois intervenir
Dans une situation idéale, un patient calme et intelligible vous
afin de le guider ou revenir à la description de certains symp-
décrira clairement la séquence et la nature des symptômes
tômes, car les patients anxieux auront tendance à se concentrer
dans leur ordre d'apparition, en comprenant et répondant à
sur le lien entre différents événements ou sur la réaction et les
toute question supplémentaire nécessaire à une clarification.
opinions des uns et des autres quant à l'épisode plutôt qu'à leur
Dans la réalité, une multitude de facteurs viendront compli-
ressenti. En évitant les répétitions superflues, il vous sera parfois
quer cet entretien et entraver la bonne transmission de l'infor-
utile de lui répéter ce que vous pensez avoir compris, puis de lui
mation. Ce chapitre est un guide destiné à faciliter le recueil
demander si votre interprétation est correcte (reflet).
d'une anamnèse claire et intelligible de la maladie. Les éléments
La façon dont vous posez une question est importante :
concernant certains symptômes ou certaines présentations
• les questions ouvertes sont des invitations à s'exprimer
spécifiques seront traités dans les chapitres dédiés.
n'attendant pas de réponse particulière ; par exemple :
« Quelle a été la première chose que vous avez remarqué
2. Collecter des informations quand vous êtes tombé(e) malade ? » ou « Pouvez-vous
m'en dire un peu plus à ce sujet ? » ;
• les questions fermées recherchent des informations
A. Débuter le recueil de l'anamnèse spécifiques et sont utilisées à des fins de clarification ; par
exemple : « Avez-vous toussé aujourd'hui ? » ou « Avez-vous
remarqué des traces de sang dans vos selles ? ».
Préparation Ces types de questions ont toutes les deux leur place.
Commencez par lire les comptes-rendus concernant votre Généralement, le clinicien passe progressivement des questions
patient, s'ils sont disponibles, ainsi que tout courrier qui vous ouvertes aux questions fermées au fur et à mesure de la consultation.
est adressé. L'histoire suivante illustre la complémentarité de ces ques-
tions pour accéder à une anamnèse claire.
Consacrez un temps adéquat à la consultation Quand avez-vous commencé à vous sentir mal et
La durée de la consultation varie. Au Royaume-Uni, le qu'avez-vous ressenti ? (Question ouverte)
temps moyen de consultation en médecine générale est Eh bien, j'ai eu une sensation bizarre dans la poitrine ces
de 12  minutes1. Ce temps est généralement suffisant, sous derniers mois. Cela a empiré et est réellement devenu
réserve que le médecin connaisse le patient, sa famille et le insupportable ce matin. Mon mari a appelé le 15. Le
contexte social. À l'hôpital, un temps de 10  minutes est en SAMU est arrivé et le médecin m'a expliqué que je faisais
général alloué à un patient revenant en ambulatoire après un infarctus. J'étais très inquiète.
une hospitalisation, bien que ce délai puisse s'avérer délicat
Quand vous dites « une sensation bizarre », pouvez-
à tenir pour un confrère non familier avec le cas présenté par
vous me dire ce que vous avez ressenti ? (Question
le patient. Pour les consultations nouvelles ou complexes, on
ouverte, retournant aux symptômes en s'éloignant
peut envisager un temps de 30  minutes ou plus. Le temps
des descriptions d'événements ou d'opinions)
passé avec les patients à apprendre et pratiquer un interroga-
toire est extrêmement précieux pour l'étudiant. Cependant, les Eh bien, c'était ici, dans ma poitrine. C'était comme une
patients apprécient d'être avertis, au préalable, du temps dont sensation de serrement, comme si quelque chose de
l'étudiant aura besoin. lourd appuyait sur ma poitrine.
Avez-vous ressenti la même chose quelque part
Début de votre consultation ailleurs ? (Ouverte mais à visée de clarification)
Présentez-vous, ainsi que toute personne vous accompagnant, Peut-être un peu plus haut dans le cou.
et serrez la main du patient si cela est approprié. Confirmez son Que faisiez-vous quand c'est arrivé ? (Clarification
nom et demandez-lui comment il préfère être appelé. Si vous de l'événement déclencheur)
êtes étudiant, avertissez-le ; les patients sont généralement J'étais assise dans la cuisine en train de finir mon petit
enclins à vous aider. Prenez en note tous les éléments que vous déjeuner.
pourriez facilement oublier, par exemple la pression artérielle ou
les arbres généalogiques, mais veillez à ce que cette prise de Combien de temps a duré cette sensation
notes n'interfère pas avec la consultation. d'oppression ? (Question fermée)
Environ une heure.
Si je résume, ce matin vous avez eu une sensation
d'oppression dans votre poitrine, ayant duré environ
une heure, et vous avez également ressenti cette
1.
En France, le temps moyen de consultation en médecine générale est de oppression au niveau du cou ? (Reflet)
16 minutes. (NdT) Oui, c'est ça.
2. Collecter des informations • 11

Avez-vous ressenti d'autres choses au même


moment ? (Question ouverte, ne pas négliger
B. Anamnèse des symptômes actuels
d'autres symptômes secondaires)
Je me sentais mal et en sueurs.
En utilisant ces outils de questionnement et une approche 2
empathique, vous êtes maintenant prêt à avancer vers le cœur
de l'anamnèse.
Montrer de l'empathie en prenant l'anamnèse Demandez au patient de réfléchir au début des symp-
Être empathique vous aide à améliorer la relation que vous tômes, de décrire ce qu'il a ressenti et comment cela a évolué.
entretenez avec votre patient et contribue à améliorer son état Débutez par des questions ouvertes pour lui permettre de
de santé (voir chap.  1, « Montrer de l'empathie »). Essayez de parler de ses symptômes et ramenez-le poliment au sujet s'il
voir le problème de son point de vue et faites-lui comprendre commence à s'égarer sur des événements, des réactions ou
que c'est bien le cas. les opinions des uns et des autres. Pendant qu'il parle, relevez
Imaginez une jeune professeure ayant récemment subi une les deux ou trois symptômes principaux qu'il décrit (tels que
chirurgie faciale défigurante afin d'enlever une tumeur bénigne la douleur, la toux, les frissons) ; ils constitueront la base de
de la mâchoire supérieure. La blessure a cicatrisé mais il per- l'anamnèse. Il peut être utile de relever quelques mots clés,
siste un ptosis et un gonflement du visage. Elle revient au travail. puis d'y revenir ultérieurement pour des clarifications à l'aide
Imaginez comment vous vous sentiriez dans cette situation. de questions fermées.
Exprimez de l'empathie au travers de questions qui montrent que Les cliniciens expérimentés arrivent au diagnostic en
vous vous sentez concerné par l'expérience de votre patiente. reconnaissant un cortège de symptômes. L'expérience vous
Cela fait 3 semaines que vous avez été opérée, permettra progressivement d'affiner vos questions en fonc-
comment récupérez-vous ? tion du type de symptômes présentés ; vous vous guiderez
en imaginant la liste des diagnostics possibles (diagnostics
Je vais bien, mais je dois toujours me mettre des gouttes
différentiels). Précisez tous les termes utilisés par le patient du
dans les yeux.
type catarrhe, épilepsie, évanouissement. Des termes cou-
Vous n'êtes pas trop gênée par le gonflement sous rants peuvent avoir une signification différente pour le patient
l'œil ? et le médecin (encadré  2.1). Chaque réponse augmente ou
Cela empire dans la journée. Parfois, l'après-midi, je ne diminue la probabilité d'un diagnostic particulier et en exclut
vois pas très bien. d'autres.
Dans l'exemple suivant, le patient est un homme fumeur de
Et comment cela se passe-t-il au travail ?
65  ans. Son âge et son statut de fumeur augmentent la pro-
C'est dur. Vous savez, avec les enfants et tout… C'est un babilité d'un diagnostic lié au tabac. Une toux évoluant depuis
peu délicat. 2 mois augmente le risque de cancer du poumon et de bron-
J'imagine que ce doit être assez gênant et chopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Une douleur
inconfortable. Comment faites-vous face ? Y a-t-il thoracique n'exclut pas la BPCO puisqu'il a pu présenter un cla-
d'autres moments où cela est difficile pour vous, quage musculaire en toussant, mais elle peut aussi évoquer une
peut-être à d'autres moments de la journée ou sur douleur pleurale d'origine infectieuse ou thrombo-embolique.
le plan social ? À son tour, une infection pourrait être liée à une obstruction

Encadré 2.1  Exemples de termes utilisés par les patients nécessitant d'être précisés
Terme utilisé par le patient Problèmes sous-jacents habituels Éléments de différenciation utiles
Allergie Allergie vraie (médiée par les immunoglobulines E) Rash visible ou œdème, installation rapide
Intolérance alimentaire ou aux médicaments, souvent associée Symptômes gastro-intestinaux au premier plan
à des nausées ou d'autres troubles gastro-intestinaux
Indigestion Reflux gastro-œsophagien avec œsophagite Brûlures rétrosternales, goût acide
Douleur abdominale liée à : Localisation et nature de l'inconfort :
– ulcère gastroduodénal – épigastrique, augmenté à jeun
– gastrite – épigastrique, vomissement
– cholécystite – hypocondre droit, sensibilité
– pancréatite – épigastrique, douleur sévère
Rhumatisme Arthralgie Rougeur ou gonflement articulaire
Myalgies Douleur musculaire
Blocage lié à une fracture ostéoarticulaire ancienne Déformation
Rhume Expectorations purulentes bronchitiques Toux, crachats verdâtres ou jaunâtres
Écoulement nasosinusal Écoulement nasal vert ou jaune
Obstruction nasale Trouble olfactif, antécédent de traumatisme ou de polypes
nasaux
Crise Syncope d'origine cardiaque Pâleur objectivée durant la syncope
Épilepsie Mouvements tonicocloniques objectivés
Mouvements anormaux involontaires Absence de perte de conscience
Vertiges Labyrinthite Nystagmus, sensation que la pièce tourne autour, absence
de déficit neurologique autre
Hypotension orthostatique Antécédents de palpitations, maladies cardiaques ou lien
avec le changement de position
Accident vasculaire cérébral Début brutal, autres déficits neurologiques associés
12 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'INTERROGATOIRE D'UN PATIENT

bronchique due à un cancer pulmonaire. Une hémoptysie La douleur est un symptôme très important commun à de
depuis plus de 2  mois augmente considérablement le risque nombreux domaines de la médecine. Un schéma général décri-
cancéreux. Si le patient présente également une perte de poids, vant en détail les caractéristiques de la douleur est proposé
la valeur prédictive positive de toutes ces réponses est très éle- dans l'encadré 2.2.
vée pour le cancer du poumon. L'ensemble de ces éléments Après avoir clarifié les symptômes actuels, recherchez les
guidera votre examen et vos explorations. éléments cliniques associés. Utilisez pour cela votre impression
Quelle a été la première chose que vous avez initiale sur les pathologies les plus probables (cancer pulmo-
remarqué lorsque vous êtes tombé malade ? naire ou infection respiratoire chronique) et posez des questions
(Question ouverte) directes pertinentes :
J'avais cette toux dont je n'arrivais pas à me débarrasser. Vous sentez-vous parfois essoufflé du fait
Cela a commencé après une grippe que j'ai eue il y a de votre toux ?
2 mois. J'ai pensé que ça allait s'améliorer, mais ce n'est Un peu.
pas le cas et ça me rend fou. Combien de kilos avez-vous perdu ? (Confirmerait
Pouvez-vous m'en dire plus à propos de cette toux ? l'existence d'une pathologie grave)
(Question ouverte) J'ai perdu environ 6 kg depuis le début.
Eh bien, c'est permanent. Je tousse, je tousse puis Les questions nécessaires, une fois arrivé à ce point, varie-
j'évacue de gros crachats. Cela me réveille la nuit, du ront en fonction du système étudié. Un résumé des principales
coup je me sens mal le lendemain. Parfois, j'ai mal dans la questions introductives utiles pour chaque système est proposé
poitrine à force d'avoir toussé. dans l'encadré 2.3. Apprenez à penser, au fur et à mesure que
Vous avez déjà noté dans son histoire « toux », vous écoutez, aux grandes catégories de pathologies qu'il fau-
« crachats » et « douleur thoracique » comme points
fondamentaux de l'anamnèse. Poursuivez avec des
questions clés qui clarifieront chacun de ces points.
Toux : Toussez-vous pour essayer d'évacuer
quelque chose de votre poitrine ou cela survient-il Encadré 2.2  Caractéristiques de la douleur
sans prévenir ? (Question fermée, clarification)
Localisation
Oh, je ne peux pas l'arrêter, même quand je dors ça me • Douleur somatique, souvent bien localisée (entorse de cheville)
dérange. • Douleur viscérale, plus diffuse (angine de poitrine)
Avez-vous l'impression que la toux part de la gorge Début
ou de la poitrine ? Pouvez-vous me montrer d'où elle • Vitesse d'installation et circonstances associées
vous semble venir ?
Type
C'est comme un chatouillement ici (il montre le haut du • Décrivez-la plutôt par des adjectifs comme aiguë/latente, brûlante/
sternum). piquante, profonde/en coup de couteau, broyante/tiraillement ;
Crachats : De quelle couleur sont vos crachats ? préférez les termes utilisés par le patient au lieu de les lui suggérer
(Question fermée, focalisée sur un symptôme) Irradiations
Clairs. • À travers une extension locale
• En lien avec une atteinte neuropathique à distance comme une
Avez-vous déjà craché du sang ? (Question fermée)
douleur diaphragmatique et du sommet de l'épaule via le nerf
Oui, parfois. phrénique (C3, C4)
Quand est-ce arrivé pour la première fois et Symptômes associés
combien de fois cela s'est-il reproduit ? (Question • Aura visuelle accompagnant une migraine
fermée) • Paresthésies des membres inférieurs associées à une lombalgie
suggérant une radiculalgie
Oh, quasiment tous les jours. Je l'ai remarqué il y a
un mois. Rythme (durée, évolution, schéma)
Était-ce abondant ? (Question fermée, clarification • Constante depuis le début
• Épisodique ou continue :
d'un symptôme)
• si épisodique, durée et fréquence des attaques
Juste des traces. • si continue, décrivez tout changement d'intensité
Était-ce du sang pur ou était-ce mélangé à des Facteurs aggravants et améliorants
crachats jaunâtres ou verdâtres ? • Circonstances aggravant ou améliorant la douleur, par exemple
Juste des traces de sang dans des crachats clairs. l'alimentation
• Activités ou postures spécifiques ainsi que toutes les mesures
Douleur thoracique : Pouvez-vous me parler de d'évitement entreprises pour prévenir le déclenchement
cette douleur thoracique ? (Question ouverte) • Effets des activités ou postures spécifiques, incluant les effets
Eh bien, c'est sur le côté (en le montrant du doigt) quand médicamenteux et des médecines alternatives
je tousse. Sévérité
La douleur apparaît-elle à d'autres moments ? • Difficile à évaluer du fait de sa subjectivité
(Ouverte, clarification d'un symptôme) • Il est parfois utile de la comparer à une douleur plus habituelle
comme un mal de dent
Quand je prends des inspirations profondes. C'est • Variabilité diurne ou nocturne, durant la semaine ou le mois comme
vraiment très douloureux quand je tousse ou que les menstruations
j'éternue.
2. Collecter des informations • 13

dra évoquer et aux liens que vous pourriez établir avec l'histoire
Encadré 2.3  Questions à poser sur des symptômes communs racontée. Essayez, en particulier, de rattacher vos hypothèses
à la présentation initiale et au mode de progression des symp-
Système Question
tômes (encadré 2.4).
2
Cardiovasculaire Avez-vous déjà présenté une douleur Afin de compléter l'anamnèse, réalisez une évaluation ini-
thoracique ? tiale du retentissement de la pathologie sur la vie de votre
Vous réveillez-vous parfois en pleine nuit avec
patient. Par exemple, une dyspnée pour des efforts intenses
une sensation d'essoufflement ?
Avez-vous déjà senti votre cœur battre peut empêcher un maçon de travailler, mais aura un reten-
rapidement ou très fort ? tissement moindre pour un retraité sédentaire. « Pouvez-vous
me dire la distance que vous étiez capable de parcourir à pied
Respiratoire Êtes-vous parfois essoufflé(e) ?
Toussez-vous par moments ? Dans ce cas, cette auparavant ? » est une question qui peut vous aider à évaluer
toux est-elle productive ? son niveau habituel de fonctionnement ; et « Comment cela
De quelle couleur sont vos crachats ? a-t-il évolué depuis que vous êtes moins bien ? » peut vous
Avez-vous déjà craché du sang lors d'un épisode révéler l'impact de la maladie. Demandez-lui s'il a l'habitude
de toux ? de pratiquer un sport et s'il a dû modifier ses activités à cause
Gastro-intestinal Êtes-vous gêné(e) par des troubles digestifs ou de sa pathologie.
des brûlures d'estomac ?
Avez-vous remarqué des modifications de votre C. Antécédents
transit abdominal ?
Avez-vous déjà noté la présence de traces de
Les antécédents médicaux du patient peuvent avoir un lien avec
sang dans vos selles ?
sa plainte actuelle ; par exemple des épisodes antérieurs de
Urogénital Avez-vous déjà ressenti une douleur ou des migraine chez un patient se plaignant de céphalée ; une héma-
difficultés à uriner ?
témèse et de multiples petites ecchymoses chez un patient
Vous levez-vous la nuit pour uriner ? Si oui,
combien de fois par nuit ? suspecté d'alcoolisme chronique. Ils vous révéleront peut-être
Avez-vous des pertes urinaires en fin certaines pathologies sous-jacentes ou des facteurs de risque,
de miction ? comme un diabète chez un patient présentant une artérite des
Vos règles sont-elles régulières ? membres inférieurs, ou une coqueluche chez un patient avec
Musculosquelettique Avez-vous une douleur, une raideur ou des une dilatation des bronches.
gonflements articulaires ? La demande d'avis qui vous est adressée et les précé-
Avez-vous des difficultés à marcher ou à vous dents comptes-rendus contiennent souvent des informa-
habiller ? tions utiles, mais le patient reste généralement la meilleure
Endocrinien Avez-vous récemment constaté des sensations source d'informations. Les questions suivantes vous per-
inhabituelles de chaud ou de froid ? mettront d'obtenir les informations clés chez la plupart des
Avez-vous une sensation de soif ou buvez-vous patients :
plus que d'habitude ? • Quels problèmes de santé vous ont déjà amené à consulter
Neurologique Avez-vous déjà présenté une crise d'épilepsie, une par le passé ?
perte de connaissance ou des trous de mémoire ? • Avez-vous déjà été à l'hôpital ou eu un suivi médical
Avez-vous noté des fourmillements, une faiblesse, auparavant ?
une maladresse dans vos bras ou dans vos • Avez-vous déjà été opéré(e) ?
jambes ?
• Prenez-vous des traitements régulièrement ?

Encadré 2.4  Présentation typique des symptômes en lien avec la cause d'une maladie
Cause de Début des symptômes Évolution des symptômes Symptômes associés/présentation
maladie des symptômes
Infection En général en quelques heures, inopiné En général relativement rapide, en quelques Fièvre, frissons, symptôme localisateur
heures ou jours comme une douleur pleurale ou une toux
Inflammation Peut être aigu Fluctuations, semaines à mois Peut être plurifocal, souvent avec une
sensibilité localisée
Métabolique Très variable Heures, jours, mois Sévérité progressivement croissante sans
rémission
Tumeur maligne Progressif, insidieux Progression constante, semaines ou mois Perte de poids, fatigue
Toxique Brusque Rapide Symptômes initiaux menaçants, souvent
associés à des vomissements
Traumatique Brusque Varie peu Diagnostic généralement évident
Vasculaire Soudain Progression par étape avec épisodes aigus Développement rapide de signes
physiques associés
Dégénérative Progressif Mois à années Aggravation progressive avec des périodes
de détérioration accrue
14 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'INTERROGATOIRE D'UN PATIENT

D. Traitements habituels Médicaments sans ordonnance


Demandez à chaque patient s'il lui arrive d'utiliser des médica-
Cet aspect vient naturellement à la suite des questions sur les ments sans ordonnance. Au Royaume-Uni (comme en France
antécédents. Commencez par vérifier sur toutes vos sources [NdT]), environ 30 % de la population adulte a déjà consommé
d'informations écrites (courriers, comptes-rendus) la liste des des substances illégales (principalement du cannabis) ou des
médicaments du patient. Il peut être utile de la comparer à celle traitements sans ordonnance. Les questions utiles sont résu-
que le patient est capable de vous retranscrire par lui-même. Cet mées dans l'encadré 2.6.
exercice peut être rendu difficile par l'utilisation par le patient de
noms commerciaux, la description du nombre de comprimés,
de leur couleur, etc., qui doivent toujours être traduits dans votre
E. Antécédents familiaux
compte-rendu sous la dénomination commune internationale
Commencez par une question ouverte du type  : « Y a-t-il des
(DCI) avec la posologie exacte. Demandez-lui tous les traite-
maladies particulières dans votre famille  ? » Poursuivez en
ments qui lui sont prescrits ainsi que les autres types de traite-
fonction des symptômes actuels avec une question du type  :
ments en incluant ceux délivrés sans ordonnance, les remèdes
« Est-ce qu'un membre de votre famille a déjà présenté des pro-
à base de plantes, l'homéopathie ainsi que les compléments
blèmes cardiaques ? ». Les maladies héréditaires monogéniques
vitaminiques et minéraux. N'oubliez pas les inhalateurs et les
sont relativement rares en pratique courante. Même lorsqu'elles
médicaments topiques car les patients présumeront souvent
sont présentes, les maladies autosomiques récessives (comme
que vous ne demandiez que les traitements per os. Notez tous
la mucoviscidose) surviennent généralement chez des patients
les noms, les posologies et les durées de traitement ainsi que
dont les parents sont des porteurs non affectés en bonne santé.
les effets secondaires significatifs ressentis dans un format clair
De nombreuses autres pathologies sont associées à des anté-
(encadré 2.5). Chez les patients recevant des traitements dans
cédents familiaux du même type mais non dues à une maladie
le cadre d'une addiction, comme la méthadone, demandez
monogénique. Une autre difficulté réside dans la fréquence de
confirmation des doses à son pharmacien et n'oubliez pas de
certaines pathologies comme l'asthme ou les maladies athé-
faire suspendre la dispensation en pharmacie durant toute la
romateuses qui sont si fréquentes dans les pays occidentaux
durée de l'hospitalisation.
que leur présence chez les membres de la famille peut ne pas
Concordance et observance influencer grandement le risque pour le patient.
Vérifiez les pathologies des parents au premier degré (parents,
La moitié des patients ne prennent pas leur traitement selon fratrie, enfants). Si vous suspectez une maladie génétique comme
la prescription. Les patients qui les prennent selon leur ordon- une hémophilie, construisez un arbre généalogique (fig. 2.1) en
nance sont dits observants. La concordance implique que le notant si des individus ont été adoptés. Renseignez-vous sur
patient et son médecin aient négocié et se soient mis d'accord la santé des autres personnes vivant dans le même lieu d'habi-
sur la gestion des médicaments, ce qui augmentera les chances tation ; cela pourrait vous suggérer un risque environnemental.
(sans garantie) de bonne observance.
Demandez au patient de décrire comment et à quel moment
il prend ses traitements. Donnez-lui la possibilité d'admettre
qu'il ne prend pas tous les traitements en disant par exemple : Encadré 2.6  Prise de médicaments sans ordonnance
« Ce doit être difficile à retenir ». ou de substances illicites
• Quels médicaments prenez-vous ?
Allergies ou réactions aux médicaments • À quelle fréquence et quelle quantité ?
Demandez à votre patient s'il a déjà eu des réactions allergiques • Depuis combien de temps consommez-vous des drogues ?
• Avez-vous déjà essayé d'arrêter ? Si oui, quand et pourquoi
à des médicaments ou des vaccins. Précisez clairement ce que
avez-vous recommencé ?
le patient entend par allergie, car une intolérance (comme des
• Quels sont vos symptômes quand vous ne pouvez pas en prendre ?
nausées) est plus fréquente qu'une véritable allergie. Les réac- • Vous injectez-vous des substances illicites ? Si oui, comment vous
tions allergiques sont surestimées par les patients : ainsi, seu- procurez-vous les aiguilles et les seringues ?
lement un cas d'éruption cutanée rapportée à la pénicilline sur • Vous arrive-t-il de partager vos aiguilles, seringues ou tout autre
sept sera confirmé par un test cutané positif. Notez également matériel de consommation ?
les autres allergies (alimentaire ou pollen notamment). Notez • Considérez-vous cette consommation de drogue comme un
bien en évidence les allergies réelles dans le dossier clinique, les problème ?
ordonnances et le dossier informatique. Si le patient a eu dans • Souhaitez-vous faire des changements dans votre vie ou dans la
le passé une réaction allergique sévère ou ayant pu menacer façon dont vous consommez des drogues ?
• Avez-vous déjà réalisé un dépistage des infections liées à votre
son pronostic vital, avertissez-le qu'il doit porter sur lui une carte
consommation de drogue ?
informative dans son portefeuille.

Encadré 2.5  Exemple d'historique médicamenteux


Médicament Posologie Durée Indication Effets secondaires/inquiétudes
des patients
Aspirine 75 mg par jour 5 ans Débuté après un infarctus du myocarde Douleur abdominale
Aténolol 50 mg par jour 5 ans Débuté après un infarctus du myocarde Mains froides (observance ?)
Paracétamol + codéine Jusqu'à 8 gélules par jour 4 semaines Rachialgies Constipation
Salbutamol 2 bouffées si besoin 6 mois Asthme Palpitation, agitation
2. Collecter des informations • 15

Sexe masculin non atteint Jumeaux dizygotes Homme atteint 2


Sexe féminin non atteint Jumeaux Femme atteinte
homozygotes
Mariage, union Proband, cas index
Zygocité incertaine
Mariage consanguin
Sujets hétérozygotes pour
un gène autosomique
Sexe non précisé
Parents avec un fils Femme conductrice pour
et une fille (par ordre une affection liée à l'X
de naissance) Nombre d'enfants
2 3
de chaque sexe
Femme avec deux Sujet décédé
enfants de deux
pères différents Avortement spontané

Identification des I
individus en termes de
niveau générationnel II
(chiffres romains) et
de position dans la III
génération. Le proband
est la patiente III2 IV

Fig. 2.1  Symboles utilisés pour la construction d'un arbre généalogique et exemples. Le terme « proband » désigne l'homme ou la femme identifié
comme étant le cas index, autour duquel est construit l'arbre généalogique.

F. Mode de vie Encadré 2.7  Calcul du nombre de paquet-année


Aucune évaluation médicale n'est complète sans avoir déter-
Un « paquet-année » correspond à une consommation de 20 cigarettes
miné le mode de vie de votre patient. Celui-ci pourrait avoir un par jour (1 paquet) pendant 1 an
lien avec la pathologie, mais aussi influencer la prise en charge
ou l'issue de la maladie. Recherchez quelles personnes de l'en- Nombre de cigarette par jour X nombre d'année de consommation
tourage soutiennent votre patient en lui demandant : « Qui est 20
à la maison avec vous, ou vivez-vous seul ? ». Pour ceux vivant Par exemple, un fumeur de 15 cigarettes par jour qui a fumé durant
seuls, déterminez qui sont leurs plus proches parents et qui 40 ans aurait fumé :
leur rendent visite régulièrement. Vérifiez si votre patient est lui- 15 X 40
= 30 paquet-année
même en charge d'une personne vulnérable. La maladie pour- 20
rait alors avoir des conséquences pour cette tierce personne.
Demandez avec tact si le patient est endeuillé, ce qui peut avoir
une profonde influence sur sa santé ou son bien-être. de demander le nombre moyen de paquets fumés par jour au
Établissez ensuite le type et les conditions de vie du patient fil des ans et le type de tabac consommé (cigarettes, cigares,
dans son logement ainsi que son caractère adapté ou non aux pipe, tabac à mâcher). Convertissez l'ensemble en nombre de
symptômes actuels. Des patients ayant une arthrose sévère « paquet-année » (encadré  2.7) afin d'estimer le risque de cette
peuvent, par exemple, être en difficulté avec des escaliers. Une consommation sur sa santé. Demandez également s'ils n'ont
prise en charge complète réussie requiert d'aborder toutes ces consommé que du tabac ou aussi du cannabis. Ne ratez jamais
problématiques. l'opportunité, durant l'interrogatoire, d'encourager le patient à
arrêter sa consommation, en utilisant des arguments positifs, sans
Tabagisme jugement, en lui faisant voir le moyen d'améliorer sa santé. Enfin,
n'oubliez pas de demander aux non-fumeurs s'ils sont exposés
Le tabac augmente, entre autres, les risques de survenue d'une
à une intoxication environnementale au tabac (tabagisme passif).
bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), de mala-
dies vasculaires et cardiaques, d'ulcère gastroduodénal, de
Alcool
retard de croissance intra-utérin, de dysfonctions érectiles ainsi
que de différents cancers. L'alcool est responsable de multiples pathologies comprenant
La plupart des patients admettent que le tabagisme est délétère non seulement les cirrhoses hépatiques, les encéphalopathies
pour la santé de telle sorte que l'obtention d'une estimation pré- et les neuropathies périphériques, mais aussi des pancréatites,
cise de cette consommation requiert un certain tact. Demandez des cardiomyopathies, des dysfonctions érectiles et des bles-
à votre patient s'il a déjà fumé et, dans ce cas, l'âge auquel il a sures sévères par accident. Demandez toujours au patient s'il
débuté et s'il fume toujours. Les patients sous-estiment souvent boit de l'alcool mais évitez d'apparaître critique, ce qui l'amène-
leur consommation récente ; il est donc généralement plus utile rait à sous-estimer sa consommation. En cas de consommation
16 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'INTERROGATOIRE D'UN PATIENT

alcoolique, demandez-lui de décrire la quantité et le type d'alcool Demandez à chaque patient sa profession. Précisez sa
(bière, vin, spiritueux) consommés en une semaine. La quantité fonction au travail, en particulier dans le cas d'expositions à la
d'alcool consommée par semaine est mieux estimée en utilisant poussière ou à des produits chimiques. Si le patient travaille au
des unités, 1 unité correspondant à 10 g d'alcool contenu dans contact de produits nocifs (amiante ou poussière de minerais
un petit verre de vin, un demi de bière (250 ml) ou une mesure par exemple), une liste détaillée de ses différents emplois est
standard de spiritueux (25 ml). nécessaire, incluant le nom de l'employeur, la durée et l'im-
portance de l'exposition ainsi que les mesures préventives de
Problèmes d'alcool protection.
La consommation d'alcool est jugée excessive à partir de 14 uni- Des symptômes qui s'améliorent durant le week-end ou
tés par semaine pour l'homme et la femme. Une alcoolisation les vacances suggèrent un lien avec l'activité professionnelle.
aiguë massive (binge drinking) est plus délétère qu'une même L'environnement domestique ainsi que les loisirs peuvent
consommation répartie sur 4 à 5 jours. La plupart des autorités de aussi avoir un intérêt, comme pour les pneumopathies d'hy-
santé recommandent au moins 2 jours sans boire par semaine. persensibilité ou la psittacose chez les individus élevant des
La dépendance à l'alcool survient lorsque sa consommation oiseaux, ou l'asthme chez les propriétaires de chats ou de
devient prioritaire sur d'autres habitudes qui avaient aupara- rongeurs.
vant une plus grande importance. Les signes avant-coureurs
à détecter à l'interrogatoire sont résumés dans l'encadré 2.8.
Voyages
Activités professionnelles Les voyageurs de retour de séjours à l'étranger présentent fré-
et environnement domestique quemment certaines maladies. Ils sont à risque de pathologies
Le travail influence profondément la santé. Le chômage est infectieuses inhabituelles ou tropicales. Le vol en lui-même peut
associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité favoriser certaines atteintes, comme les thromboses veineuses
alors que certaines professions sont associées à des maladies profondes ou les pathologies de l'oreille moyenne. La période
particulières (encadré 2.9). d'incubation peut être indicative sur l'origine possible de mul-
tiples affections, mais certaines maladies comme le paludisme
Encadré 2.8  Caractéristiques de l'anamnèse ou le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) peuvent se
évocatrices d'une dépendance à l'alcool révéler plusieurs années après. Listez les lieux et dates des
séjours. Notez, en cas de voyage dans des zones à risque,
• Envie forte, parfois irrépressible, de consommer de l'alcool toutes les vaccinations réalisées et la prise d'une prophylaxie
• Inaptitude à contrôler le démarrage ou l'arrêt et la quantité antipaludéenne.
consommée
• Boit de l'alcool le matin
• Tolérance, lorsque des doses croissantes sont nécessaires pour Exposition sexuelle
obtenir les effets initialement présents
• Sevrage alcoolique à la diminution ou à l'arrêt, avec tremblements, Ne réalisez un interrogatoire complet sur les expositions
transpiration, tachycardie, anxiété, insomnie et parfois des états sexuelles que si le contexte ou les symptômes principaux
hallucinatoires ou de désorientation (delirium tremens) ; état soulagé suggèrent que cela est pertinent. Posez vos questions avec
par la reprise d'alcool tact et objectivité (voir plus loin). Expliquez vos intentions  :
• Néglige ses autres plaisirs ou centres d'intérêt « Dans le cadre de vos antécédents médicaux, je dois
• Continue de boire malgré des avertissements quant aux dangers des
vous interroger sur vos partenaires. Cela vous pose-t-il un
conséquences
problème ? »

Encadré 2.9  Exemples de maladies professionnelles


Profession Facteur d'exposition Maladie Se manifeste après
Chantiers navals, ingénieurs Poussière d'amiante Plaques pleurales Plus de 15 ans après
marins, plomberie, chauffagiste, Asbestose
menuisiers, démolition Mésothéliome
Cancer pulmonaire
Tailleurs de pierre Silice Silicose Plusieurs années
Fermier Spores fongiques sur foin Maladie du poumon du fermier (pneumopathie Après 4–18 heures
mouillé d'hypersensibilité)
Plongeurs Remontée trop rapide de Syndrome de décompression, atteinte du système nerveux Immédiat, jusqu'à une
plongée profonde central, symptômes cutanés, osseux et articulaires semaine
Travailleurs industriels Produits chimiques, par Dermatite des mains Variable
exemple chrome
Bruits excessifs Perte d'audition Mois
Outils vibrants Ischémie digitale causée par les vibrations Mois
Boulanger Poussière de farine Asthme professionnel Variable
Travailleurs de la santé Coupures, piqûres Virus de l'immunodéficience humaine, hépatites B et C Période d'incubation
d'aiguilles > 3 mois
2. Collecter des informations • 17

symptôme paraît inadapté et chronophage. Le contexte et votre


G. Recherches systématiques jugement vous aideront à sélectionner les éléments à explorer
en détail ; par exemple :
Recherchez des symptômes qui auraient pu avoir été oubliés
• dans un contexte d'antécédent d'infections à répétition,
2
au travers d'une enquête systématique. Débutez par : « Y a-t-il
interrogez le patient sur une nycturie, une sensation de soif
autre chose dont vous auriez aimé me parler ? »
et une perte de poids qui pourraient indiquer un diabète
L'encadré 2.10 liste les symptômes fréquemment rencontrés
non contrôlé sous-jacent ;
en fonction des systèmes. Interrogez le patient symptôme par

Encadré 2.10  Recherches systématiques : symptômes cardinaux


État général
• Bien-être • Énergie
• Appétit • Sommeil
• Modification du poids • Humeur
Système cardiovasculaire
• Douleur thoracique à l'effort (angor) • Palpitations
• Difficultés respiratoires : • Douleur des membres inférieurs à la marche (claudication)
• en décubitus (orthopnée) • Œdème des membres inférieurs
• nocturne (dyspnée paroxystique nocturne)
• pour des exercices minimes – notez quel type
Système respiratoire
• Essoufflement (tolérance à l'effort) • Sang dans les expectorations (hémoptysie)
• Toux • Douleur thoracique (liée à la toux ou à l'inspiration)
• Sifflements
• Expectorations (couleurs, quantités)
Système gastro-intestinal
• Bouche (aphtes, problèmes dentaires) • Douleur d'estomac
• Difficultés à avaler (dysphagie – à distinguer de l'odynophagie qui est la • Douleur abdominale
douleur à la déglutition) • Modification du transit
• Nausées, vomissements • Modification de l'aspect des selles (claires, foncées, couleur goudron,
• Vomissement de sang (hématémèse) sang frais)
• Indigestion
Système urogénital
• Difficultés à uriner (dysurie) • Libido
• Augmentation de la fréquence des mictions (la nuit, nycturie) • Incontinence (à l'effort, urgences mictionnelles)
• Sang dans les urines (hématurie) • Partenaires sexuels – rapports non protégés
Hommes
S'il y a lieu : • Écoulement urétral
• Symptômes prostatiques, incluant des difficultés à débuter la • Dysfonction érectile
miction – rétention :
• jet ou flux faible
• gouttes en fin de miction (miction traînante)
Femmes
• Date des dernières règles • Pertes vaginales
• Calendrier et régularité des règles • Contraception
• Durée des règles S'il y a lieu :
• Saignement anormal • Douleur durant les rapports (dyspareunie)
Système nerveux
• Céphalée • Faiblesse
• Vertiges (étourdissement) • Trouble visuel
• Perte de connaissance • Trouble auditif (surdité, acouphènes)
• Épilepsie • Troubles de la mémoire et de la concentration
• Trouble de la sensibilité
Système musculosquelettique
• Douleur articulaire, gonflement, raideur • Chutes
• Mobilité
Système endocrinien
• Intolérance au chaud ou au froid • Soif excessive (polydipsie)
• Transpiration inhabituelle
Autres
• Rash cutané • Hémorragie ou contusion
18 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'INTERROGATOIRE D'UN PATIENT

• chez un patient avec des palpitations : existe-t-il que vous allez lui poser des questions à ce sujet et assurez-vous
des symptômes évocateurs d'hyperthyroïdie ou des de la confidentialité de la conversation. Par exemple :
antécédents familiaux de pathologie thyroïdienne ? Le Du fait de votre histoire, j'aurais besoin d'aborder
patient est-il anxieux ou boit-il beaucoup de café ? avec vous certaines questions assez personnelles.
• chez un patient dégageant une odeur d'alcool, Êtes-vous d'accord ?
renseignez-vous sur des symptômes associés comme
Puis-je vous demander si vous avez un partenaire
un engourdissement des pieds lié à une neuropathie
sexuel régulier ?
alcoolique.
Poursuivez avec :

H. Conclure l'entretien Votre partenaire est-il un homme ou une femme ?


S'il n'y a pas de partenaire régulier, demandez avec
En utilisant un langage simple, expliquez brièvement à votre tact combien de partenaires sexuels il (elle) a eu
patient votre interprétation de son histoire et décrivez les durant la dernière année :
hypothèses les plus probables. Soyez attentif à ses préoccu- Combien de partenaires sexuels avez-vous eu
pations et au langage corporel. Demandez-lui s'il a déjà des durant la dernière année ?
idées ou des inquiétudes quant au diagnostic, ce qui pourrait
Avez-vous déjà rencontré des problèmes dans vos
permettre de les aborder directement. Donnez toujours au
relations ou votre vie sexuelle dont vous aimeriez
patient une dernière occasion d'exprimer d'autres préoccu-
me parler ?
pations (« Y a-t-il d'autres questions que vous auriez aimé me
poser ? »). Si vous avez besoin d'examiner les parties intimes, deman-
Assurez-vous que le patient est impliqué dans toutes les dez-lui avec tact la permission de le faire et assurez-vous, si
décisions, en lui suggérant les mesures envisageables et en possible, de la présence d'une tierce personne dans la pièce2.
l'encourageant à partager ses réflexions. De cette manière, Cela est souvent nécessaire en cas d'examen des seins, du
vous devriez être apte à négocier et convenir d'un programme rectum ou du pelvis, mais peut aussi s'appliquer dans cer-
pour les prochaines explorations et le suivi. Dites-lui que vous taines circonstances ou face à certaines cultures afin de
communiquerez l'ensemble de ces éléments aux autres profes- pouvoir toucher le patient (voir chap.  3, « Préparer l'examen
sionnels impliqués dans ses soins. physique »).

D. Patients émotifs ou en colère


3. Situations difficiles
Une personne malade peut se sentir vulnérable et devenir colé-
rique ou frustrée en raison de ce qu'elle ressent ou de ses traite-
A. Patients ayant des difficultés ments. Rester calme et rechercher les raisons de cette émotion
de communication permet souvent de désamorcer ces situations. Bien que cer-
tains comportements puissent être difficiles à accepter, ne
Si votre patient ne parle pas votre langue, essayez d'obtenir la répondez jamais avec colère ou irritation et résistez à l'envie de
présence d'un interprète. Soyez attentif à bien vous adresser au réaliser de petits commentaires sur la prise en charge antérieure
patient et non à l'interprète. du patient. Sachez repérer que votre patient est contrarié, mon-
Si votre patient a des difficultés d'audition ou de langage trez de l'empathie, de la compréhension et demandez-lui pour-
à type de dysphasie ou dysarthrie, tenez compte des points quoi ; par exemple  : « Vous semblez en colère contre quelque
suivants : chose ? » ; ou « Y a-t-il quelque chose qui vous énerve ? ». Si,
• écrivez les choses s'il peut lire ; malgré tout, sa colère s'accroît, fixez les limites de la discussion,
• impliquez quelqu'un ayant l'habitude de communiquer avec prenez de la distance, et recherchez une aide auprès d'autres
lui ; membres du personnel de santé autour de vous pour votre
• chez un patient sourd et apte à communiquer par ce biais, propre protection.
recherchez un interprète en langue des signes. Les patients logorrhéiques ou souhaitant s'attaquer à de
multiples problèmes à la fois peuvent réagir à : « Je n'ai que
peu de temps à vous accorder, pourriez-vous me dire les
B. Patients ayant des troubles cognitifs principales questions que vous souhaiteriez aborder ? » Si le
patient a une longue liste de plaintes, suggérez-lui : « Sur les
Soyez attentif aux signes précoces de démence. Des réponses
six questions que vous avez soulevé aujourd'hui, je ne peux
hésitantes ou incohérentes doivent toujours vous alerter et vous
en traiter que deux. Dites-moi lesquelles vous paraissent les
amener à rechercher des troubles de la mémoire. En cas de
plus importantes et nous nous occuperons du reste plus
suspicion, évaluez votre patient par des échelles spécifiques
tard ».
(voir chap. 17). Vous aurez peut-être besoin des proches ou de
Si votre patient devient trop familier, sachez fixer certaines
soignants pour comprendre son histoire.
limites  : « Vous savez, il serait inapproprié de discuter de mes
problèmes personnels avec vous. Je suis ici pour vous aider,
C. Situations délicates donc concentrons-nous sur votre problème ».

Les médecins ont parfois besoin de questionner le patient sur


des sujets sensibles ou personnels, ou d'examiner les parties
intimes. Si vous vous adressez à un patient susceptible de souf- 2.
En France, il est rarement demandé, en pratique, la présence d'une tierce
frir de dysfonctionnement sexuel, d'infection sexuellement trans- personne. Cependant, il peut être judicieux de le faire en cas de difficultés avec
missible ou d'abus sexuel, abordez le sujet avec tact. Expliquez le patient ou son entourage. (NdT)
Anna R. Dover
J. Alastair Innes
Karen Fairhurst
3
Aspects généraux
de l'examen clinique
1. Principes généraux de l'examen clinique 20 8. Odeurs 29
2. Préparer l'examen physique 20 9. Caractéristiques physiques et état nutritionnel 30
3. Étapes pour effectuer un examen physique 21 A. Poids 30
B. Taille 30
4. Observations initiales 22
C. État d'hydratation 30
A. Démarche et posture 22
B. Expression faciale et discours 23 10. Masses et ganglions lymphatiques 32

5. Mains 23 11. Diagnostics au premier coup d'œil 35


A. Anomalies chromosomiques majeures 35
6. Peau 25
7. Langue 29

Examen clinique et sémiologie - Macleod


© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
20 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'EXAMEN CLINIQUE

1. Principes généraux de l'examen clinique Encadré 3.1  Informations glanées en serrant


la main du patient
L'interrogatoire et l'examen clinique sont artificiellement séparés
Signes cliniques Diagnostic
durant l'enseignement médical afin d'encourager les étudiants
à développer une approche structurée de la collecte d'infor- Mains froides et moites Anxiété
mations. En réalité, l'examen clinique commence au moment Mains froides et sèches Phénomène de Raynaud
où vous apercevez votre patient et un clinicien expérimenté Mains chaudes et moites Hyperthyroïdie
peut remarquer des signes de maladie, tels que des anomalies Mains larges, charnues et moites Acromégalie
subtiles du comportement, de la démarche ou de l'apparence,
Peau épaisse et sèche Exposition à l'eau régulière
avant même que la consultation ne commence formellement. Travailleur manuel
Le clinicien peut être assimilé à un détective recherchant des Hypothyroïdie
indices, et l'examen physique du patient peut alors être consi-
Retard à la relaxation de la main Dystrophie myotonique
déré en lui-même comme une enquête !
Historiquement, une grande importance était accordée à la Mains/doigts déformés Traumatisme
Polyarthrite rhumatoïde
valeur de l'observation empirique des patients dans la formula-
Maladie de Dupuytren
tion d'hypothèses diagnostiques. Les avancées technologiques
ont conduit à une importance de plus en plus déterminante des
examens radiologiques ou biologiques dans l'établissement
du diagnostic, parfois même réalisés au lit du patient (appareil Encadré 3.2  Équipement nécessaire
d'échographie portatif ou examen sanguin capillaire), ce qui à un examen complet
pose la question de l'utilité de l'examen clinique dans la pratique
moderne. Néanmoins, l'importance d'effectuer un examen phy- • Stéthoscope • Thermomètre
sique méthodique et précis ne doit pas être sous-estimée. Le • Lampe de poche • Verre grossissant
caractère variable dans le temps de certains signes cliniques et • Mètre à ruban • Balance et toise précises
• Ophtalmoscope • Équipement de protection
la nécessité de surveiller leur évolution par des examens au lit
• Otoscope personnel (gants et tablier
répétés avec des praticiens différents confirment le caractère • Tensiomètre (sphygmomanomètre) jetable)
crucial d'une approche standardisée et reproductible de l'exa- • Marteau réflexe • Installations pour réaliser
men clinique. De plus, l'interprétation des examens complé- • Diapason prélèvements sanguins
mentaires (par exemple la détection d'un œdème pulmonaire • Coton et urinaires
sur une radiographie thoracique dans un contexte d'infarctus • Monofilament
du myocarde) est sujette à des variations entre praticiens, tout • Abaisse-langue
comme peut l'être l'interprétation des signes cliniques (comme
les crépitants à l'auscultation pulmonaire). Par ailleurs, l'utilité
de nombreux examens complémentaires dépend fortement de pour éviter les malentendus et fournir un soutien et des encou-
la probabilité diagnostique pré-test (probabilité que la maladie ragements au patient. Que le médecin et le patient soient ou pas
soit présente avant que le test ne soit réalisé ; voir chap.  20), du même sexe, il peut être judicieux de proposer la présence
qui dépend des informations recueillies durant l'interrogatoire d'une tierce personne avant de procéder à un examen intime
et l'examen physique. Enfin, il existe de multiples pathologies (seins, pelvis, rectum). Cette présence est également conseillée
ou syndromes qui peuvent être diagnostiqués simplement par si le patient a une personnalité anxieuse ou vulnérable, s'il y
un tableau clinique caractéristique. Ainsi, grâce à une maîtrise a eu d'éventuelles incompréhensions dans le passé, ou si des
structurée de l'examen clinique, le clinicien augmente la fiabilité facteurs culturels ou religieux nécessitent une approche diffé-
et la précision de l'évaluation, ce qui, associé à des examens rente de l'examen clinique. Notez dans le dossier la présence et
complémentaires appropriés, mènera à un diagnostic précis. le nom de cette personne. Si le patient décline l'offre, respec-
tez son choix et notez-le dans le dossier. Invitez, avec tact, les
proches à quitter la pièce avant de procéder à la consultation,
2. Préparer l'examen physique à moins que le patient ne soit très inquiet et ne demande à ce
qu'ils restent. Un parent ou un tuteur devra toujours être présent
Il est important de vous préparer, vous et votre patient, pour durant l'examen d'un enfant (voir chap. 15).
l'examen physique. En tant que clinicien, vous devez prendre La pièce doit toujours être chaude et bien éclairée. Des
les précautions nécessaires pour assurer à votre patient une anomalies subtiles du teint comme un ictère sont plus faciles
pleine attention, dans un environnement préservé du bruit, des à détecter avec une lumière naturelle. La hauteur de la table
distractions et interruptions. Présentez-vous systématiquement d'examen ou du lit doit être réglable avec, si nécessaire, un
au patient, serrez-lui la main (cela peut vous procurer un indice marche-pied pour permettre aux patients de monter plus faci-
diagnostique ; encadré 3.1 et voir plus loin) et demandez-lui la lement. Un dossier réglable est essentiel, particulièrement pour
permission de mener la consultation. Assurez-vous que vous les patients dyspnéiques qui ne peuvent pas s'allonger à plat.
avez tout le matériel approprié et fonctionnel (encadré  3.2) et Il est classique d'examiner un patient allongé en se plaçant à sa
que vous avez respecté les règles d'hygiène des mains (fig. 3.1). droite. Assurez-vous que le patient est confortablement installé
Comme évoqué au chapitre 1, la confidentialité est essentielle avant de débuter l'examen.
lorsque vous examinez un patient ; assurez-vous au minimum Demandez avec tact son autorisation pour exposer les zones
que les rideaux soient tirés autour de son lit ; préférez autant à examiner de façon adéquate. Couvrez les autres parties
que possible une pièce séparée pour éviter d'être entendu. du corps avec une couverture ou un drap pour les protéger
Demandez l'autorisation au patient de procéder à l'examen. du froid. Évitez toute exposition inutile ou embarrassante. Un
Proposez-lui la présence d'une tierce personne le cas échéant, patient appréciera souvent de pouvoir remettre son haut après
3. Étapes pour effectuer un examen physique • 21

Comment se désinfecter les mains avec Comment se laver les mains


une solution hydro-alcoolique à l'eau et au savon
1 1

Mouillez-vous les mains


Prélevez une bonne dose de produit et appliquez une quantité suffisante de savon
et recouvrez toutes les surfaces des mains pour recouvrir toute la surface des mains

2 3 4

8
frottez les mains paume Paume droite sur le dos Paume contre paume avec
contre paume de l'autre main avec les doigts les doigts entrelacés
entrelacés et vice versa
5 6 7

Rincez les mains à l'eau

9
Dos des doigts contre Frottement rotatif du pouce Frottement rotatif, en avant
la paume opposée avec gauche serré dans et en arrière avec les doigts
les doigts interverrouillés la paume droite et vice versa joints de la main droite dans
la paume gauche et vice versa

Séchez soigneusement avec une serviette


8 11
Les étapes 2–7 devraient Les étapes 2–7 devraient
prendre au moins 15 secondes prendre au moins 15 secondes 10

Utilisez votre coude pour fermer le robinet

Fig. 3.1  Techniques de lavage des mains. Source : WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care First Global Patient Safety Challenge Clean Care is
Safer Care ; http://www.who.int/gpsc/clean_hands_protection/en/© World Health Organization 2009. Tous droits réservés.

un examen pulmonaire avant de procéder à l'examen abdomi- L'ampleur de l'examen dépendra des symptômes recherchés
nal. Restez à tout moment poli envers le patient et soyez vigi- et des circonstances de l'entretien. Souvent, durant une consul-
lant aux aspects de l'examen qui pourraient engendrer de la tation ciblée brève (une céphalée chez le médecin généraliste),
souffrance ou de l'inconfort. Tenez compte de toute anxiété ou un seul système (neurologique dans ce cas) sera examiné.
inquiétude signalée par le patient durant la consultation. Cependant, dans d'autres circonstances, un examen physique
détaillé sera nécessaire (voir chap. 20).
Il n'y a pas une façon unique de réaliser un examen phy-
3. Étapes pour effectuer un examen sique, mais une approche systématique standardisée permet de
s'assurer que rien n'est omis. L'expérience vous permettra de
physique développer votre style et une séquence d'examen personnalisée.
Dans l'ensemble, tout examen systématique implique d'observer
L'objectif de l'examen physique est de rechercher la présence, le patient (par exemple modification de la peau, cicatrices, respi-
ou l'absence, de signes physiques confirmant ou réfutant les ration ou pulsations anormales), de poser les mains sur le patient
hypothèses diagnostiques formulées suite à l'interrogatoire. pour palper (toucher), percuter (en tapant sur le corps) et, enfin,
22 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'EXAMEN CLINIQUE

d'utiliser un stéthoscope, si nécessaire, afin d'écouter l'organe Sa démarche est-elle normale ou présente-t-il des signes de
concerné. Cette approche structurée peut être résumée par : douleur, de limitation de la motricité ou de faiblesse ? Des ano-
• inspection ; malies de la marche sont parfois des signes pathognomoniques
• palpation ; de maladies neurologiques ou neuromusculaires, comme
• percussion ; une marche « fauchante » qui peut faire évoquer un accident
• auscultation. vasculaire cérébral, une marche pseudo-ébrieuse lors d'une
atteinte cérébelleuse, ou la marche dans les syndromes par-
kinsoniens (voir fig.  7.17D). Relevez tout mouvement anormal
4. Observations initiales comme un tremblement (par exemple dans le sevrage alcoo-
lique), une dystonie (pouvant être un effet secondaire potentiel
L'examen physique débute au moment où vous voyez le des neuroleptiques), ou une chorée (mouvements saccadés
patient. Débutez par une évaluation rapide de son état général. et involontaires, caractéristiques de la maladie de Huntington).
Votre évaluation clinique pourrait avoir à être adaptée devant
un patient présentant des signes cliniques de gravité ou mou-
rant. Ainsi, un patient présentant une défaillance grave d'organe
pourrait nécessiter d'être réorienté en urgence avant que le
diagnostic de fond ne soit trouvé (voir chap. 18). Des systèmes
d'alerte précoce (incluant l'évaluation des signes vitaux : pouls,
pression artérielle, fréquence respiratoire et saturation en oxy-
gène, température, niveau de conscience et échelle d'évalua-
tion de la douleur) sont utilisés en routine pour évaluer la gravité
Fig. 3.2  Les tatouages peuvent être révélateurs.
des patients et aider à déterminer la sévérité et l'urgence de
la pathologie (voir chap.  18). Si votre patient est anxieux ou
douloureux, la priorité sera de le soulager par un traitement effi-
cace avant une évaluation plus poussée, bien qu'une évaluation
simultanée de la cause de la douleur soit clairement importante.
Chez les patients stables ou en bon état général, une éva-
luation plus classique peut débuter. Observez le patient avant
que la consultation ne débute. Comment semble-t-il se porter ?
Quelle est son attitude ? Est-il assis confortablement à lire, à
téléphoner ou semble-t-il renfermé, anxieux ou confus ?
Observez sa tenue vestimentaire. Est-il habillé de façon
appropriée ? Les vêtements donnent des indices sur la person-
nalité, l'état d'esprit et la situation sociale au même titre que
l'état physique. Les patients présentant une perte de poids
récente porteront souvent des vêtements trop amples ou
lâches. Existe-t-il des signes de négligence de soi (qui peuvent
sous-tendre l'existence de facteurs favorisants tels que des
troubles cognitifs, une limitation de la motricité, une dépen-
dance à l'alcool ou aux drogues) ou une tenue inappropriée ?
Par exemple, un patient se présentant pour une hyperthyroïdie
pourrait porter des vêtements d'été malgré la saison hivernale
du fait d'une sensation de chaleur importante. Fig. 3.3  Marques linéaires d'injections intraveineuses
Certains accessoires du patient (par exemple un patient au pli du coude droit.
diabétique porteur d'une pompe à insuline, un patient insuf-
fisant respiratoire chronique avec une bouteille d'oxygène)
ou sur le côté du lit (prothèses auditives sur la table de nuit,
débitmètre de pointe ou inhalateurs), vous renseigneront sur
sa situation médicale. Notez les aides à la marche, une chaise
percée ou un fauteuil roulant qui vous indiquent ses capacités
fonctionnelles. Notez également tous les tatouages ou pier-
cings. Ceux-ci sont parfois associés à une exposition ancienne
à un risque infectieux, mais peuvent aussi renseigner sur les
antécédents du patient (fig. 3.2). Assurez-vous de repérer les
marques d'injections intraveineuses (consommateurs de dro-
gues intraveineuses) ou les cicatrices linéaires (généralement
transverses) récentes ou antérieures liées à une automutilation
(fig. 3.3 et 3.4).

A. Démarche et posture
Si le patient peut se déplacer, observez comment il se lève de sa
chaise et marche vers vous. Utilise-t-il des aides à la marche ? Fig. 3.4  Cicatrices d'automutilation (coupures).
5. Mains • 23

Encadré 3.3  Expressions faciales guidant le diagnostic


Signes cliniques Diagnostic
Expressions pauvres Syndrome parkinsonien
Expression d'effroi Hyperthyroïdie
3
Apathie, pauvreté des expressions Dépression
et limitation des contacts visuels
Apathie, avec peau pâle et bouffie Hypothyroïdie
Expression agitée Anxiété, hyperthyroïdie, hypomanie

Des postures ou mouvements anormaux peuvent aussi être un


indicateur de l'état général du patient ou révéler des signes de
douleur, faiblesse, désordre psychique ou émotionnel.
Fig. 3.5  Maladie de Dupuytren.
B. Expression faciale et discours
Comme la démarche et la posture, les expressions du visage
et la façon dont le patient interagit avec vous peuvent être un
indicateur du bien-être physique et psychique de ce dernier
(encadré  3.3). Une réticence à s'engager dans la consulta-
tion peut indiquer une dépression, une anxiété, une peur, une
colère ou une peine sous-jacente. Il est important d'identifier
ces émotions afin de s'assurer que les besoins physiques et
psychiques du patient seront traités efficacement. Une bonne
humeur excessive peut aussi cacher une dépression ou une
anxiété sous-jacente. La pathologie en elle-même peut affecter
le comportement du patient : une atteinte du lobe frontal ou un
trouble bipolaire peuvent induire une désinhibition, alors que des
expressions pauvres du visage orienteront vers une dépression Fig. 3.6  Paumes normales. Africain (à gauche) et Européen (à droite).
ou une maladie de Parkinson. Les signes physiques pouvant
être observés sur le visage au cours de maladies sont indiqués pophalangiennes ou les interphalangiennes proximales (voir
ci-dessous (voir encadré 3.9). fig.  13.22), alors que l'arthrose et le rhumatisme psoriasique
Soyez attentif aux anomalies de la parole, comme une dysar- affecteront les interphalangiennes distales (voir fig.  13.8). Une
thrie (peut être due à l'alcool ou une maladie du motoneurone), atrophie des petits muscles de la main est classique dans la
une voix enrouée (peut être constatée dans les atteintes du nerf polyarthrite rhumatoïde, entraînant un aspect « en gouttière » de
récurrent) ou des anomalies de la fluence verbale (débit élevé la face dorsale de la main, et s'observe également dans le cas
dans l'hyperthyroïdie, lent dans l'hypothyroïdie). d'une cervicarthrose responsable d'un conflit radiculaire. Dans
le syndrome du canal carpien, la compression du nerf médian
induit une atrophie de l'éminence thénar, qui peut aussi être
5. Mains observée en cas d'atteinte de la racine T1 (voir fig. 13.23).
La maladie de Dupuytren est liée à un épaississement de
Débuter votre entretien en serrant la main du patient est un l'aponévrose palmaire superficielle responsable de déforma-
geste élémentaire de courtoisie, mais peut aussi être révéla- tions fixées en flexion, affectant généralement le 4e et le 5e doigt
teur de signes intéressants (voir encadré  3.1). La dystrophie (fig. 3.5). L'arachnodactylie (doigts longs et fins) est typique du
myotonique de Steinert, qui est une maladie rare, entraîne une syndrome de Marfan (voir fig. 3.21B). Les traumatismes sont la
difficulté à relâcher la poignée de main (due à un retard à la cause la plus fréquente de déformation des mains.
relaxation musculaire). Un patient présentant une maladie neu-
rologique peut être incapable de vous serrer la main, ou avoir Couleur
des signes d'atrophie musculaire ou un tremblement. L'examen
Les modifications de la couleur des mains peuvent aussi être
détaillé des mains est décrit au chapitre 13 (« Main et poignet ») ;
révélatrices  : recherchez une cyanose périphérique du lit de
cependant, une inspection et une palpation brèves peuvent être
l'ongle ou des taches de tabac sur les doigts (voir fig.  5.8).
très révélatrices.
Examinez la pigmentation des plis cutanés, bien qu'une pig-
mentation soit normale chez de nombreux patients non cauca-
Déformation siens (fig. 3.6).
Une déformation peut indiquer une paralysie neurologique ou
Température
une pathologie articulaire (comme une déviation ulnaire des
articulations métacarpophalangiennes au cours d'une polyar- La température de la main du patient est un bon indicateur de la
thrite rhumatoïde ancienne ; voir fig.  13.22). Les polyarthrites perfusion périphérique. Au cours d'une bronchopneumopathie
impliquent souvent les petites articulations des mains. La chronique obstructive, les mains peuvent être cyanosées, du
polyarthrite rhumatoïde touchera typiquement les métacar- fait d'une diminution de la saturation artérielle en oxygène, et
24 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'EXAMEN CLINIQUE

chaudes en raison de la vasodilatation liée à la concentration comme un shunt artérioveineux chez un patient dialysé. Il  est
artérielle élevée en dioxyde de carbone. Lors d'une défaillance parfois d'origine congénitale 
; cependant, dans 90  % des
cardiaque, les mains sont souvent froides et cyanosées du cas, il révèle une maladie sous-jacente sévère (encadré  3.5).
fait de la vascoconstriction périphérique en réponse à la dimi- L'hippocratisme peut régresser avec l'amélioration de la patho-
nution du débit cardiaque. En cas d'insuffisance cardiaque à logie sous-jacente.
débit élevé, comme dans une hyperthyroïdie, les mains peuvent
égale­ment être chaudes.
Étapes de l'examen
Peau
• Examinez le pourtour du lit de l'ongle sur le côté de chaque
Les modifications de la peau peuvent vous indiquer une maladie doigt. Observez la phalange distale, l'ongle et son lit :
systémique. Par exemple, une acromégalie peut se manifester • estimez l'épaisseur du doigt au niveau de l'articulation
par une peau épaissie et des mains larges (voir fig. 10.9), et une interphalangienne distale (celle-ci correspond à
sclérodermie systémique par une peau fine et tendue associée l'épaisseur antéropostérieure plutôt que la largeur du
à des dépôts calciques (calcinose sous-cutanée) (voir fig. 3.30C doigt). Répétez cela au niveau du lit de l'ongle ;
et 13.6). Les mains peuvent aussi vous donner des indices sur • évaluez l'angle du lit de l'ongle (fig. 3.9A).
le mode de vie du patient : les travailleurs manuels peuvent pré- • Demandez au patient de placer les ongles correspondants
senter des callosités spécifiques en raison de la pression sur de chaque doigts (annulaires) dos à dos et observez entre
des points caractéristiques, tandis que des mains peu utilisées les lits des ongles l'espace normal en forme de « diamant »
seront douces et lisses. (signe de la fenêtre de Schamroth ; fig. 3.9B).
• Placez vos pouces sous la pulpe de la phalange distale
Ongles et utilisez alternativement vos index pour rechercher des
mouvements des ongles sur le lit de l'ongle (fig. 3.9C).
Les ongles peuvent être affectés dans de multiples maladies
systémiques. L'encadré 3.4 et la figure 3.7 résument les modifi-
cations des ongles observables lors de l'examen clinique et les
maladies systémiques à suspecter. Un hippocratisme digital est probable si :
L'hippocratisme digital est un gonflement non douloureux • le rapport d'épaisseur interphalangien est > 1 (c'est-à-dire
des tissus mous des phalanges terminales associé à une aug- que le doigt est plus épais au niveau du lit de l'ongle qu'au
mentation de la convexité des ongles (fig. 3.8). L'hippocratisme niveau de l'articulation interphalangienne distale ; fig. 3.9A) ;
est généralement symétrique, peut toucher les orteils et être • l'angle du lit de l'ongle est > 190° (fig. 3.9A) ;
unilatéral dans le cas d'une atteinte vasculaire proximale, • le signe de la fenêtre de Schamroth est absent (fig. 3.9B).

Encadré 3.4  Les ongles au cours des maladies systémiques


Modification de l'ongle Description de l'ongle Hypothèses diagnostiques
Lignes de Beau Sillons transverses (voir fig. 3.7B) Après toute pathologie sévère systémique ayant
affecté la croissance de l'ongle
Hippocratisme digital Disparition de l'angle entre le plat de l'ongle et ses Atteinte cardiaque, respiratoire ou hépatique
rebords (voir fig. 3.8) sévère (voir encadré 3.5)
Leuconychie Points, stries ou décoloration blanche complète Traumatisme, infection, intoxication,
(voir fig. 3.7C) chimiothérapie, carence vitaminique
Ongles de Lindsay ou équisegmentés Ongles mi-blanc/mi-brun (« half and half nails ») Insuffisance rénale chronique
hyperazotémiques (voir fig. 12.7)
Koïlonychie Déformation en cuillère du plat de l'ongle Carence en fer, lichen plan, exposition répétée
(voir fig. 3.7D) aux détergents
Lignes de Muehrcke Lignes blanches transverses et étroites Perte ou diminution de la synthèse protéique
(voir fig. 12.6)
Télangiectasies de la base de l'ongle Dilatation capillaire et érythème de la base Connectivites dont sclérodermie systémique,
(mégacapillaires) de l'ongle (voir fig. 14.13B) dermatomyosite, lupus érythémateux systémique
Onycholyse Ongle séparé du lit de l'ongle (voir fig. 3.7A) Psoriasis, infection fongique, traumatisme,
thyréotoxicose, tétracyclines (photo-onycholyse)
Onychomycose Épaississement blanc, jaune ou brun du plat Infection fongique
de l'ongle
Ponctuations Ongles ponctués de façon fine ou grossière Psoriasis (pouvant être associé à une
(voir fig. 3.7A) onycholyse, un épaississement et des stries),
eczéma, lichen plan et pelade
Hémorragies en flammèche Petites stries rouges longitudinales du plat Traumatisme, endocardite infectieuse
de l'ongle (voir fig. 4.5B)
Ongles jaunes Décoloration et épaississement jaune Syndrome des ongles jaunes
(voir fig. 14.13C)
6. Peau • 25

A B C

Fig. 3.7  Anomalies des ongles au cours de maladies systémiques. A Onycholyse avec ponctuations
en dé à coudre au cours d'un psoriasis. B Lignes de Beau après un épisode de pathologie aiguë sévère. C
Leuconychie. D Koïlonychie. (A) Source : Innes JA. Davidson's Essentials of Medicine. 2nd edn. Edinburgh :
D Churchill Livingstone ; 2016.

A
Fig. 3.8  Hippocratisme digital. A Vue antérieure. B Vue latérale.

Une mobilité augmentée de la base de l'ongle peut être


Encadré 3.5  Causes d'hippocratisme digital observée et est en faveur d'un hippocratisme ; cependant, sa
présence est subjective et moins discriminatoire que les signes
Congénital ou familial (5–10 %) décrits ci-dessus.
Acquis
• Thoracique (environ 70 %) :
• cancer du poumon 6. Peau
• infections pulmonaires chroniques : tuberculose pulmonaire,
bronchiectasies, abcès pulmonaire, empyème, mucoviscidose Une approche détaillée de l'examen de la peau est proposée
• mésothéliome
au chapitre 14. Dans la pratique de tous les jours, la peau peut
• léimyomatose
• fibrose pulmonaire fournir un aperçu des troubles présents ou passés ainsi que des
• Cardiovasculaire : informations sur la situation sociale ou mentale du patient.
• cardiopathies congénitales cyanogènes La peau doit être exposée et inspectée attentivement, si
• endocardite infectieuse nécessaire, à la recherche d'anomalies de la pigmentation. La
• shunts artérioveineux et anévrismes couleur de la peau est déterminée par ses pigments : la méla-
• Gastro-intestinal : nine, un pigment endogène brun, et le carotène, un pigment
• cirrhose exogène jaune (provenant principalement de l'absorption de
• maladies inflammatoires chroniques de l'intestin carottes ou d'autres légumes), mais également par la quantité
• maladie cœliaque
d'oxyhémoglobine (rouge) et de désoxyhémoglobine (bleue) cir-
• Autres :
culant dans le derme.
• thyréotoxicose (acropachie thyroïdienne)
• ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique Le vitiligo est une maladie auto-immune responsable d'une
dépigmentation. Les lésions de dépigmentation sont souvent
26 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'EXAMEN CLINIQUE

Angles du lit de l'ongle Normal

Normal 3

1 2
Fenêtre
de Schamroth
présente
Hippocratisme
Hippocratisme 3

1 2
Fenêtre
de Schamroth
A B absente C
Fig. 3.9  Examen d'un hippocratisme digital. A Évaluation de l'épaisseur interphalangienne de l'articulation interphalangienne (1), du lit de l'ongle (2) et
de l'angle du lit de l'ongle (3). B Signe de la fenêtre de Schamroth. C Rechercher une fluctuation du lit de l'ongle.

Fig. 3.11  Hyperpigmentation cutanée au cours


de l'hémochromatose.
Fig. 3.10 Vitiligo.

bilatérales et symétriques, généralement sur le visage, la nuque pigmentation des aréoles, des aisselles, des aires génitales et
et les faces d'extension des membres, ce qui entraîne des de la ligne blanche (provoquant une coloration foncée de la ligne
plaques pâles et irrégulières de la peau (fig. 3.10). Un vitiligo peut médiane du bas abdomen, appelée « linea nigra »).
aussi être observé dans d'autres pathologies auto-immunes
comme le diabète de type 1, les pathologies thyroïdiennes ou
Hémochromatose
surrénaliennes et la maladie de Biermer. Un hypopituitarisme se L'hémochromatose est une maladie génétique liée à une
manifeste également par une peau pâle en raison de la dimi- absorption excessive de fer, induisant une hyperpigmentation
nution de la production de peptides mélanotropes. L'albinisme liée aux dépôts de fer et à une hyperproduction de mélanine
est une maladie génétique responsable d'une présence minime (fig. 3.11). L'atteinte du pancréas par les dépôts de fer est res-
voire nulle de mélanine dans la peau ou les cheveux. La quantité ponsable d'un diabète de type 1 aussi appelé « diabète bronzé ».
de pigments dans l'iris varie. Certains auront les yeux rouges,
mais la plupart auront des yeux bleus. Hémosidérine
Une production excessive de l'hormone adrénocorticotrope
L'hémosidérine est un produit de dégradation de l'hémoglo-
(ACTH), qui est une hormone antéhypophysaire, entraîne une
bine, qui peut se déposer dans la peau des jambes suite à une
hyperpigmentation observée au cours de l'insuffisance surré-
extravasation sanguine sous-cutanée liée à une insuffisance vei-
nalienne (ou dans l'entité rare qu'est le syndrome de Nelson,
neuse. Une exposition prolongée de la peau à la chaleur comme
caractérisée par une hyperproduction d'ACTH suivant une
un feu ou une bouillote appliquée sur une zone douloureuse
surrénalectomie bilatérale effectuée suite à un syndrome de
peut provoquer un dépôt local d'hémosidérine appelé erythema
Cushing). Elle est responsable d'une pigmentation brune, en
ab igne ou « dermite des chaufferettes » (fig. 3.12).
particulier des plis cutanés, des cicatrices récentes, des reliefs
osseux, des zones exposées à la pression, comme les cein-
Ecchymoses
tures et les bretelles de soutien-gorge, et de la muqueuse des
lèvres et de la bouche, résultant en des plaques brunes cou- Des ecchymoses peuvent être le reflet d'une fragilité de la peau
leur boue (voir fig.  10.12B). La grossesse et la contraception ou des tissus conjonctifs en raison d'un âge avancé, de l'uti-
orale peuvent aussi entraîner une hyperpigmentation tachetée lisation de glucocorticoïdes ou d'un trouble de la coagulation
de la face appelée chloasma. La grossesse peut induire une plus sévère.
6. Peau • 27

Fig. 3.12  Erythema ab igne ou dermite des chaufferettes.

Fig. 3.14  Pigmentation induite par la phénothiazine.

Fig. 3.13 Hypercaroténémie. Une main normale est montrée à droite


pour comparaison.

Hypercaroténémie Fig. 3.15  Pâleur conjonctivale.


L'hypercaroténémie survient lors d'une consommation exces-
sive de légumes riches en carotène ou dans des situations de en lien avec une pathologie hépatique, une obstruction des
déséquilibre métabolique comme l'hypothyroïdie ou l'anorexie voies biliaires ou une hémolyse (voir fig. 6.8).
mentale. Le visage et les faces palmaires des mains et des
pieds ont une coloration jaunâtre qui épargne la sclère et les Pâleur
conjonctives, ce qui la distingue de l'ictère (fig. 3.13). Une pâleur cutanée peut résulter d'une anémie, caractéri-
sée par une diminution de l'oxyhémoglobine circulante dans
Anomalie de la coloration les capillaires dermiques et sous-conjonctivaux, ou d'une
vasoconstriction liée à une exposition au froid ou une activa-
Une anomalie de coloration de la peau peut également se pro- tion sympathique. Les meilleurs sites pour évaluer la pâleur
duire en raison de pigments anormaux, comme dans l'insuf- cutanée dans le cas d'une anémie sont les conjonctives
fisance rénale chronique qui est responsable d'un teint cireux (spécifiquement sur leurs bords antérieurs ; fig. 3.15), les plis
brun jaunâtre. Un teint bleuté peut être lié à la production d'une cutanés palmaires et le visage. Il faut noter que l'absence
hémoglobine anormale comme la sulfhémoglobine ou la méthé- de pâleur n'exclut pas non plus une anémie. Une pâleur
moglobine (voir « Cyanose » ci-dessous), ou à des médicaments observée du lit de l'ongle a peu de valeur diagnostique dans
comme la dapsone. Certains métabolites de médicaments un contexte d'anémie, mais reste souvent utilisée par les
entraînent des troubles évidents de la coloration de la peau, cliniciens. Au cours d'une anémie par carence martiale, il
particulièrement dans les zones photo-exposées, comme la peut être observé des signes supplémentaires comme une
mépacrine (jaune), l'amiodarone (bleu gris) et la phénothiazine stomatite angulaire, une glossite (fig.  3.16), une koïlonychie
(gris ardoise ; fig. 3.14). (extrémité distale de la tablette unguéale déformée vers le
haut, l'ongle prenant alors la forme d'une cuillère) et une
Ictère sclère bleue.
L'ictère est une coloration jaune anormale de la peau, de la Inversement, une vasodilatation ou une bouffée vasomo-
sclère et des muqueuses généralement observable lorsque la trice peuvent provoquer un teint rose, y compris au cours
concentration sérique de bilirubine dépasse 50 μmol/l (3 mg/dl), d'une anémie. Elles peuvent être due à la fièvre, la chaleur,
28 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'EXAMEN CLINIQUE

Encadré 3.6  Pathologies associées à des bouffées


vasomotrices faciales
Physiologiques
• Fièvre
• Effort physique
• Exposition à la chaleur
• Émotion
Médicaments (par exemple nitroglycérine, inhibiteurs calciques,
acide nicotinique)
Anaphylaxie
Endocrine
• Ménopause
Fig. 3.16  Langue rouge dépapillée (glossite) et stomatite angulaire • Carence en androgènes (homme)
de la carence martiale. • Syndrome carcinoïde
• Cancer médullaire de la thyroïde
Autres
• Syndrome sérotoninergique
• Aliments/alcool
• Neurologique (syndrome de Frey)
• Rosacée
• Mastocytose

l'exercice, l'alimentation, aux traitements et à divers troubles


neurologiques ou métaboliques (fig.  3.17 et encadré  3.6).
Une érythrose faciale est liée à l'augmentation de la concen-
tration d'hémoglobine associée à une élévation de l'héma-
tocrite (polycythémie ou polyglobulie) qui peut être primitive
ou indiquer une pathologie sous-jacente, comme une hypoxie
chronique ou une production excessive d'érythropoïétine. Un
œdème limité à la tête et au cou peut indiquer un syndrome
A
cave supérieur.

Cyanose
La cyanose est une coloration bleue anormale de la peau et
des muqueuses survenant lorsque la concentration absolue
de désoxyhémoglobine est augmentée. Elle peut être difficile
à observer, en particulier chez les patients noirs ou asiatiques ;
toutefois, elle sera plus facilement détectable dans les zones
où les vaisseaux sous-épidermiques sont les plus proches
de la peau (lèvres, muqueuses, nez, joues, oreilles, mains et
pieds). Rarement, la cyanose peut être due à une concentration
sanguine élevée de méthémoglobine (congénitale ou acquise,
le plus souvent due à un traitement médicamenteux) ou de
sulfhémoglobine (généralement due à certains médicaments)
et ne disparaît généralement pas sous oxygénothérapie.

Cyanose centrale
Une cyanose centrale peut être observée sur les lèvres, la
langue, la muqueuse buccale ou sublinguale (fig.  3.18 ; voir
fig.  5.12) et peut accompagner toute pathologie (générale-
ment cardiaque ou respiratoire) responsable d'une hypoxé-
mie suffisamment sévère pour induire une augmentation de
la concentration sanguine de désoxyhémoglobine au-dessus
de 5  g/dl. L'observation d'une cyanose nécessitant une
augmentation de la concentration absolue de désoxyhémo-
globine, de fait elle peut être absente en cas d'anémie ou d'hy-
B povolémie malgré l'existence d'une hypoxémie. Inversement,
Fig. 3.17  Bouffée vasomotrice au cours d'un syndrome carcinoïde. une cyanose peut être manifeste dans des cas d'hypoxémie
A Bouffée carcinoïde aiguë. B Télangiectasie chronique. relativement faible chez les patients polyglobuliques.
8. Odeurs • 29

Fig. 3.18  Cyanose centrale des lèvres.

A
Cyanose périphérique
Une cyanose périphérique s'observe au niveau des extrémités
distales et peut survenir simplement chez des patients ayant
froid. Le ralentissement du flux sanguin capillaire périphérique
permet alors une augmentation de l'extraction de l'oxygène
sanguin se traduisant automatiquement par une élévation de
la désoxyhémoglobine. Une fois le patient réchauffé et la cir-
culation rétablie, la cyanose disparaît. Les causes de cyanoses
périphériques comprennent les insuffisances cardiaques à bas
débit, les artériopathies et les anomalies de la circulation vei-
neuse (stases ou obstructions).

Modifications caractéristiques de la peau


B
Des modifications caractéristiques de la peau surviennent éga-
lement dans d'autres maladies comme le scorbut (fig.  3.19), Fig. 3.19 Scorbut. A Saignement gingival. B Ecchymoses
et hémorragies périfolliculaires.
les neurofibromatoses (fig.  3.20) et l'acanthosis nigricans (voir
fig. 10.15A).

7. Langue
En plus de révéler une cyanose centrale, l'examen peut
révéler une langue dépapillée en cas de carence martiale
(voir fig.  3.16), élargie en cas d'acromégalie ou amyotro-
phique avec des fasciculations en cas de sclérose latérale
amyotrophique.

8. Odeurs
Les odeurs peuvent vous donner des indices sur les habi-
tudes sociales et comportementales du patient. Une odeur
d'alcool, de tabac ou de cannabis peut être facilement iden-
tifiable. Une infection urinaire ou de la peau à des germes
anaérobies produit des odeurs spécifiques. L'halitose (mau-
vaise haleine) peut être due à une mauvaise hygiène dentaire,
une gingivite, une stomatite, une rhinite croûteuse atrophique,
une tumeur des voies aériennes supérieures ou une patholo-
gie pulmonaire purulente comme un abcès pulmonaire ou une
bronchiectasie.
Exemples d'autres odeurs caractéristiques : Fig. 3.20 Neurofibromatose.
• les cétones : odeur douce (dissolvant de vernis à ongles)
due à la production d'acétone durant l'acidocétose
diabétique ou le jeûne ; • odeur putride ou fétide liée à une suppuration chronique
• fœtor hepaticus : odeur de fruit moisi liée à l'amine de germes anaérobies dans des cas de bronchiectasie ou
volatile diméthylsulfide, chez les patients insuffisants d'abcès pulmonaire ;
hépatiques ; • éructations nauséabondes en cas d'obstruction digestive
• fœtor urémique : odeur de poisson ou d'ammoniac expirée haute ;
en cas d'hyperurémie ; • odeurs fécales en cas de fistule gastrocolique.
30 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'EXAMEN CLINIQUE

la force de préhension (mesurée avec un manomètre). La mal-


9. Caractéristiques physiques nutrition peut aussi être associée à des signes physiques ou
et état nutritionnel biochimiques évidents d'hypoprotidémie et/ou de carence vita-
minique. La malnutrition augmente le temps de convalescence
après une maladie ou une chirurgie et retarde la cicatrisation.
A. Poids
B. Taille
Le poids est un indicateur important de l'état nutritionnel et de
santé général. Une série de mesures de poids peut être utile
à la surveillance de pathologies chroniques et aiguës. L'indice
Petite taille
de masse corporelle (IMC ; calculé à partir de la formule  : Une petite taille peut être le reflet d'un état nutritionnel général
poids/taille (m)2) est plus utile que le poids seul puisqu'il permet ou d'une pathologie grave durant l'enfance, mais aussi d'une
de l'associer à la taille. Des valeurs normales en fonction des constitution familiale (interrogez le patient sur la taille de ses
origines ethniques sont proposées (encadré 3.7). parents et de sa fratrie ; voir chap. 15). Une diminution de la taille
est classique avec l'âge et sera accentuée, en particulier chez
Obésité la femme, par des fractures-tassements vertébrales ostéoporo-
L'obésité est associée à une augmentation du risque de tumeur tiques. Chez la femme ménopausée, une diminution de la taille
maligne, notamment les cancers de la thyroïde et du côlon de plus de 5 cm doit faire rechercher une ostéoporose.
chez l'homme, de l'endomètre et de la vésicule biliaire chez la
femme, du rein et de l'œsophage quel que soit le sexe. Elle Grande taille
induit également hypertension artérielle, dyslipidémies, diabète Une grande taille est moins fréquente qu'une petite taille et
de type  2, reflux gastro-œsophagien, atteintes de la vésicule généralement d'origine familiale. La plupart des personnes
biliaire, arthrose et apnée du sommeil. Bien qu'elle soit géné- au-dessus du 95e  percentile n'ont pas de problème de santé
ralement le résultat d'un apport calorique excessif en compa- particulier ; il est donc important de se renseigner sur la taille des
raison aux dépenses énergétiques, elle peut aussi être liée à proches du patient. Les pathologies responsables de grandes
une hypothyroïdie, un syndrome de Cushing, des syndromes tailles comprennent le syndrome de Marfan, le syndrome de
hypothalamiques ou la prise de médicaments tels que les anti- Klinefelter et le gigantisme. Le syndrome de Marfan est respon-
diabétiques oraux, l'insuline et les antipsychotiques. sable d'une augmentation de la longueur des quatre membres
La répartition des graisses est un élément intéressant. Ainsi, en comparaison au tronc avec une envergure des bras plus
l'obésité centrale (jugée par le tour de taille : circonférence abdo- importante que la taille (fig. 3.21A). Les autres éléments carac-
minale maximale mesurée au point médian entre le rebord costal téristiques de la pathologie sont des doigts longs et minces
inférieur et la crête iliaque) est associée à une augmentation de (arachnodactylie ; fig. 3.21B), des pieds étroits, un palais ogival
l'adiposité viscérale et un moins bon état de santé lié aux dif- (fig. 3.21C), une ectopie du cristallin (fig. 3.21D), et des atteintes
férentes comorbidités associées (hypertension artérielle, résis- cardiovasculaires comme le prolapsus de la valve mitrale et la
tance à l'insuline, diabète de type 2, coronaropathie). Le rapport dilatation de l'aorte qui peut s'accompagner d'une insuffisance
taille/hanche peut également être utile à l'évaluation de la répar- aortique.
tition des graisses : l'obésité gynoïde ou « en poire » (ratio taille/ Durant la puberté, les épiphyses se soudent en réponse à
hanche < 0,8 chez la femme et < 0,9 chez l'homme) a un meilleur une stimulation liée aux hormones sexuelles, ce qui explique
pronostic, alors que les sujets présentant une obésité androïde que certains patients présentant un hypogonadisme ont une
ou « en pomme » (ratio taille/hanche plus élevé) ont un risque de croissance osseuse des quatre membres qui va se prolonger
coronaropathie et de « syndrome métabolique » plus élevé. de façon inhabituelle (syndrome de Klinefelter). Le gigantisme
Perte de poids est une cause rare de grande taille en rapport avec une pro-
duction excessive d'hormone de croissance (par un adénome
Une perte de poids ou une malnutrition (voir chap. 6, « Anorexie hypophysaire) avant la fusion épiphysaire.
et perte de poids ») peut être due à une consommation ou une
utilisation inadaptée des réserves énergétiques (malabsorp- C. État d'hydratation
tion, anorexie, glycosurie, etc.), mais également à un hyper-
métabolisme (fièvre, hyperthyroïdie, cancer, chirurgie, etc.). L'évaluation de l'hydratation d'un patient est particulièrement
Les pathologies psychiatriques et les dépendances aux dro- importante, en particulier chez le patient présentant une défail-
gues ou à l'alcool peuvent aussi entraîner une perte de poids. lance aiguë. Recherchez les signes de déshydratation ou
Les marqueurs physiques habituels de la malnutrition sont la d'œdèmes généralisés (voir chap. 12).
circonférence musculaire brachiale. On peut également évaluer
Œdèmes localisés
Encadré 3.7  Lien entre indice de masse corporelle Des œdèmes localisés (excès d'eau dans le tissu interstitiel)
(IMC), état nutritionnel et origine ethnique sont généralement liés à une maladie veineuse, mais peuvent
aussi être en rapport avec une atteinte lymphatique, inflamma-
État nutritionnel IMC, Non-Asiatique IMC, Asiatique toire ou allergique.
Insuffisance pondérale < 18,5 < 18,5
Normal 18,5–24,9 18,5–22,9
Causes veineuses
Surpoids 25–29,9 23–24,9 L'augmentation de la pression veineuse induit une augmenta-
tion de la pression hydrostatique dans les capillaires, produisant
Obésité 30–39,9 25–29,9
un œdème dans le territoire de drainage de cette veine. Les
Obésité morbide ≥ 40 ≥ 30 causes possibles incluent la thrombose veineuse profonde, la
9. Caractéristiques physiques et état nutritionnel • 31

A C

B D
Fig. 3.21  Syndrome de Marfan, maladie à transmission autosomique dominante. A Grande taille avec un torse plus court que les jambes (noter
la cicatrice de chirurgie pour une dissection aortique). B Doigts longs. C Palais ogival. D Ectopie du cristallin. (A–D) Source : Forbes CD, Jackson WF.
Color Atlas of Clinical Medicine. 3rd edn. Edinburgh : Mosby ; 2003.

compression extrinsèque liée à une tumeur ou une grossesse,


l'insuffisance veineuse valvulaire post-phlébitique, ou être en
rapport avec un antécédent chirurgical (fig.  3.22). Certaines
pathologies empêchant la fonction musculaire normale de drai-
nage, comme une hémiparésie ou une immobilisation forcée,
sont responsables d'une gêne au retour veineux. En consé-
quence, un œdème peut survenir chez des patients immobili-
sés, alités, paralysés d'un membre, ou même chez des patients
en bonne santé assis durant une longue période, comme lors
d'un voyage en avion.

Causes lymphatiques
Habituellement, le liquide interstitiel retourne à la circulation
centrale par le système lymphatique. Toute obstruction du flux
lymphatique peut induire un œdème localisé (lymphœdème ;
fig. 3.23). Si l'atteinte persiste, une prolifération de tissu fibreux
dans l'espace interstitiel peut survenir ; la zone affectée devient
alors dure et ne prend plus le godet. Au Royaume-Uni, une des
causes les plus fréquentes de lymphœdème chronique des
membres inférieurs est le lymphœdème congénital primaire
(maladie de Milroy). Les atteintes du membre supérieur sur-
viennent généralement dans les suites d'un curage axillaire et/ou
d'une irradiation pour un cancer du sein. Le lymphœdème est Fig. 3.22  Gonflement de la jambe droite suggérant une thrombose
fréquent dans certains pays tropicaux du fait de l'obstruction veineuse profonde ou une inflammation. Une infection des parties molles
lymphatique liée aux filaires (éléphantiasis). et la rupture d'un kyste poplité font partie des causes à évoquer.
32 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'EXAMEN CLINIQUE

Causes inflammatoires
10. Masses et ganglions lymphatiques
Toute inflammation tissulaire, comme une infection ou une
blessure, libère des médiateurs (histamine, bradykinine et
Les patients se présentent souvent avec une masse ou une
cytokines), induisant une vasodilatation et une augmentation de
augmentation de la taille des ganglions lymphatiques (adé-
la perméabilité capillaire. Un œdème inflammatoire est accom-
nopathies) qui, bien que généralement bénignes, peuvent
pagné des éléments caractéristiques de l'inflammation (rou-
aussi annoncer un processus sous-jacent sévère d'origine
geur, sensibilité et chaleur) et est par conséquent douloureux.
infectieuse ou maligne. Parfois, vous découvrirez une masse
Causes allergiques lors de l'examen chez un patient qui ne connaissait pas son
Une réaction allergique aiguë s'accompagne d'une augmenta- existence.
tion de la perméabilité capillaire, par exemple lorsqu'un individu
est piqué par un insecte auquel il est allergique. La zone tou-
Nodules ou masses
chée est généralement rouge et prurigineuse (démangeaisons), Interrogez le patient sur la rapidité d'évolution de cette masse
du fait d'un relargage localisé d'histamine et d'autres média- et son association éventuelle avec une douleur, une sensibilité
teurs pro-inflammatoires, mais contrairement à l'inflammation, ou une modification de la coloration de la peau. Recherchez les
elle n'est pas douloureuse. éléments suivants (encadré 3.8).
L'angio-œdème est une forme sévère d'œdème allergique tou-
chant la face, les lèvres et la bouche, généralement liée à une Taille
piqûre d'insecte ou une allergie alimentaire ou médicamenteuse Mesurez la taille de tout nodule (idéalement avec un pied à
(fig. 3.24). Un gonflement peut s'aggraver rapidement et menacer coulisses).
le pronostic vital en cas d'atteinte des voies aériennes supérieures.
Position
L'origine d'un nodule est parfois évidente du fait de sa
position (sein, thyroïde, parotide, etc.), mais peut être plus
difficile à déterminer sur d'autres sites (comme l'abdomen).
Des nodules multiples peuvent survenir en cas de neurofibro-
matose (voir fig.  3.20), métastases cutanées, lipomatose ou
lymphome.

Fixation
Les nodules malins infiltrent généralement les tissus adjacents,
ce qui les rend immobiles et fixes à la palpation.
L'obstruction des canaux lymphatiques peut entraîner un
gonflement de la peau qui, en comblant les pores des follicules
pileux, pourra donner un aspect cutané en peau d'orange (voir
fig. 11.5). Cette atteinte est classique au cours des pathologies
tumorales qui, en atteignant les couches plus profondes (mus-
cle sous-jacent), vont aboutir à un tel aspect.

Consistance
La consistance d'une masse peut varier de molle à indurée
(consistance « pierreuse »). Les masses très dures sont géné-
Fig. 3.23  Lymphœdème du membre supérieur droit suite à une ralement d'origine maligne, ou calcifiées ou bien constituées
mastectomie droite et une radiothérapie. de tissu dense. Une fluctuation indique la présence de liquides
comme dans un abcès, un kyste, ou une cloque (fig.  3.25),
ou une tumeur molle encapsulée (lipome). Les bords peuvent
être bien délimitées ou mal définies, réguliers ou irréguliers,

Encadré 3.8  Éléments à relever devant toute masse


ou tuméfaction
• Taille
• Position
• Fixation
• Consistance
• Limites
• Surface et forme
• Pulsatilité, frémissement (thrill) et souffle
• Inflammation
• rougeur
• sensibilité/douleur
• chaleur
• Transillumination
Fig. 3.24  Angio-œdème suite à une piqûre de guêpe.
10. Masses et ganglions lymphatiques • 33

Transillumination
Dans une pièce sombre, appliquez l'extrémité de votre lampe
de poche sur le côté de la tuméfaction. Un kyste, comme une
hydrocèle testiculaire, s'illuminera si le liquide est translucide, à
condition que le tissu de recouvrement ne soit pas trop épais 3
(voir fig. 15.9).

Étapes de l'examen
• Inspectez la masse et notez toute modification de la
couleur ou de la texture de la peau en regard.
Fig. 3.25  Cloque sur la jambe. • Définissez le site et la forme de la masse.
• Mesurez sa taille et notez les résultats de manière
tranchants ou arrondis. Les limites d'une organomégalie schématique.
(thyroïde, foie, rate ou rein) sont généralement mieux définies • Palpez doucement la lésion à la recherche d'une sensibilité
que celles d'une masse inflammatoire ou maligne. Des limites ou d'une modification de la température cutanée.
non identifiables suggèrent souvent un processus malin infil- • Touchez la masse quelques secondes pour rechercher une
trant ; a contrario des limites bien définies sont souvent en pulsatilité.
faveur d'un phénomène bénin. • Évaluez la consistance, la surface et les limites.
Surface et forme • Essayez d'attraper la peau sus-jacente afin de déterminer
si la masse est fixée à la peau.
La surface et la forme d'une tuméfaction peuvent être carac- • Essayez de mobiliser la masse dans différents plans
téristiques. Hépatomégalie, splénomégalie, globe vésical ou pour déterminer si elle est fixée aux structures plus
utérus gravide sont des exemples de masses abdominales profondes.
caractéristiques. La surface peut être douce ou irrégulière ; par • Comprimez la masse sur un côté et observez ou sentez
exemple, la surface du foie est souvent lisse en cas d'hépatite si un gonflement apparaît du côté opposé (fluctuation).
alors qu'elle sera souvent multinodulaire au cours d'une maladie Confirmez cette fluctuation sur deux plans. Elle indique
métastatique. généralement que la masse contient du liquide, même si
Pulsations, frémissements ( thrills) et souffles certains lipomes mous peuvent également donner cette
sensation.
Les dilatations artérielles (anévrismes) et les tumeurs très
• Auscultez à la recherche de souffles vasculaires.
vascularisées sont pulsatiles et grandissent au cours du
• Recherchez un caractère translucide.
temps du fait des pulsations artérielles répétées. D'autres
masses peuvent donner une sensation de pulsatilité si elles
recouvrent un vaisseau sanguin majeur. Une masse traversée
par un flux sanguin augmenté peut, à l'auscultation, laisser
entendre un souffle systolique. Parfois, si le flux sanguin est Ganglions lymphatiques
suffisant, un frémissement (thrill) sera palpé. Des souffles Des adénopathies palpables (ganglions lymphatiques péri-
seront également entendus en regard d'un anévrisme artériel phériques de volume augmenté) peuvent être isolées ou
ou de malformations artérioveineuses du fait des turbulences généralisées. Elles ont une valeur à la fois diagnostique
provoquées. et pronostique dans la stadification des maladies lympho-
prolifératives ou tumorales. Des ganglions peuvent aussi
Inflammation
être retrouvés chez des individus sains, en particulier au
Rougeur, douleur et chaleur évoquent une inflammation : niveau des aires axillaires, sous-mandibulaires et inguinales
• rougeur (érythème) : la peau en regard d'une lésion (fig. 3.26).
inflammatoire aiguë est habituellement rouge du fait de la Comme pour toute masse, notez leurs tailles, localisations
vasodilatation. En cas d'hématome, les pigments issus (un ganglion normal fait moins de 0,5  cm chez l'adulte) et
de l'extravasation sanguine peuvent produire la palette de évaluez leurs fixations aux tissus profonds (des adénopathies
couleurs d'une ecchymose ; fixées au plan profond suggèrent une origine maligne). Évaluez
• douleur : des nodules inflammatoires, comme un furoncle la consistance  : un ganglion normal est mou à la palpation.
ou un abcès, sont généralement sensibles ou douloureux, Les ganglions sont classiquement « élastiques » au cours de
alors qu'un nodule non inflammatoire comme un lipome, la maladie de Hodgkin, « fluctuants » en cas de tuberculose et
une métastase cutanée ou un neurofibrome sont indurés en cas de cancer métastatique. Des infections virales
typiquement non douloureux ; ou bactériennes aiguës (comme une mononucléose infec-
• chaleur : des nodules inflammatoires et certaines tumeurs, tieuse, une angine ou une infection dentaire) sont responsables
en particulier en cas de croissance rapide, peuvent être d'une douleur et d'une augmentation de volume variable des
chauds du fait de l'augmentation du débit sanguin. ganglions.
34 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'EXAMEN CLINIQUE

Pré-auriculaire (prétragien)

Rétro-auriculaire (mastoïdien)
Occipital

Amygdalien Axillaire
Cervical supérieur
(jugulocarotidien haut)
Cervical postérieur
(jugulocarotidien bas)
Chaînes cervicales profondes
(en profondeur le long du Épitrochléen
muscle sternocléidomastoïdien)
Sus-claviculaire
Sous-maxillaire

Sous-mentonnier
(sous-mental)

Draine le bas de l'abdomen


sous l'ombilic
Vue postérieure du genou
Draine les fesses et le dos

Poplité
Chaîne horizontale

Chaîne verticale

Draine les membres inférieurs


Draine la peau du pénis, du scrotum,
du périnée, de la partie inférieure
du vagin, de la vulve et de l'anus
Fig. 3.26  Localisations des aires ganglionnaires.

Étapes de l'examen et pressez fermement vers le bas et la première côte


(fig. 3.27B).
Principes généraux • En vous plaçant devant le patient, palpez les triangles
• Inspectez les adénopathies visibles. postérieurs, la partie haute de l'arrière du cou et les
• Palpez-les côté par côté en utilisant tous les doigts de la ganglions rétro-auriculaires et occipitaux (fig. 3.27C).
main. Ganglions axillaires
• Comparez avec les ganglions controlatéraux. • Afin de palper la région axillaire droite, soutenez le bras
• Évaluez : droit du patient avec votre bras droit afin de détendre les
• la localisation ; muscles de l'épaule et explorez la région avec votre main
• la taille. gauche (fig. 3.28A ; faites de même en inversant vos bras
• Déterminez si le ganglion est fixé : pour l'autre côté).
• aux structures adjacentes ou profondes ; • Positionnez délicatement l'extrémité de vos doigts à l'apex
• à la peau. du creux axillaire et descendez vers le bas en sentant les
• Vérifiez la consistance. parois musculaires médiale, antérieure et postérieure.
• Recherchez le caractère douloureux.
Ganglions épitrochléens
Ganglions cervicaux • Soutenez le poignet droit de votre patient avec votre main
• Examinez les ganglions axillaires et cervicaux chez un gauche, tenez le coude partiellement fléchi et utilisez votre
patient assis. pouce pour sentir le ganglion épitrochléen. Faites la même
• De l'arrière, examinez les aires sous-mentonnières, sous- chose avec votre pouce gauche du côté gauche (fig. 3.28B).
mandibulaires, prétragiennes (pré-auriculaires), parotidiennes,
sus-claviculaires et jugulocarotidiennes situées juste Ganglions inguinaux
en avant des muscles sternocléidomastoïdiens • Recherchez les ganglions inguinaux et poplités en
(fig. 3.27A). allongeant le patient.
• Palpez les ganglions scalènes en plaçant votre index • Palpez la chaîne horizontale qui se trouve juste au-dessous
entre le muscle sternocléidomastoïdien et la clavicule. du ligament inguinal, puis la chaîne verticale située le long
Demandez au patient d'incliner la tête du même côté de la veine saphène (fig. 3.28C).
11. Diagnostics au premier coup d'œil • 35

A B C
Fig. 3.27  Palpation des ganglions cervicaux. A Examinez les ganglions du triangle antérieur en vous plaçant derrière et en utilisant vos deux mains.
B Recherchez les ganglions scalènes par derrière en plaçant votre index entre le muscle sternocléidomastoïdien et la clavicule. C Examinez les ganglions
du triangle postérieur en vous plaçant devant.

A B C
Fig. 3.28  Palpation des aires axillaires, épitrochléennes et inguinales. A Examen de l'aire axillaire droite. B Examen des ganglions épitrochléens
gauches. C Examen de l'aire inguinale gauche.

11. Diagnostics au premier coup d'œil


Un certain nombre de pathologies présentent des caractéris-
tiques faciales ou physiques spécifiques (encadré 3.9), permet-
tant un diagnostic par la seule observation. Malgré leur faible
prévalence dans la population générale, ces pathologies sont
souvent surreprésentées dans les consultations.
L'ostéogenèse imparfaite est une maladie à transmission
autosomique dominante caractérisée par des os fragiles et
cassants ; les sclères (fig. 3.30A) sont bleues du fait d'une ano-
malie de formation du collagène. La maladie de Rendu-Osler
(télangiectasies hémorragiques héréditaires) est une maladie
à transmission autosomique dominante caractérisée par une
dilatation des capillaires et des malformations artérioveineuses
Fig. 3.29 Pétéchies. (télangiectasies) touchant, entre autres, les lèvres et la langue
(fig. 3.30B). Dans la sclérodermie systémique, la peau est épais-
Si vous trouvez une adénopathie localisée, examinez la région sie et tendue, ce qui entraîne une disparition des rides et des
drainant ce ganglion. Les infections entraînent fréquemment une plis cutanés normaux, le nez devient busqué tel le bec d'un
adénite (adénopathie localisée et douloureuse) ; par exemple, oiseau, la bouche s'amincit et on note une limitation de l'ouver-
au cours d'une angine, les ganglions sous-mandibulaires sont ture buccale (fig. 3.30C). La dystrophie myotonique de Steinert,
fréquemment affectés. Si l'adénopathie est non douloureuse, mentionnée précédemment dans le contexte de retard à la
recherchez une origine maligne, une tuberculose ou des signes relaxation d'une main serrée, est une maladie à transmission
d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). autosomique dominante, caractérisée par une calvitie frontale
Des adénopathies généralisées peuvent être observées dans et un ptosis bilatéral (fig. 3.30D).
diverses affections comme le lymphome, la tuberculose, l'in-
fection par le VIH et des maladies systémiques comme la sar- A. Anomalies chromosomiques majeures
coïdose. Recherchez une augmentation de volume du foie et de
la rate, ou d'autres signes d'une atteinte hématologique, comme Un certain nombre de maladies génétiques ou chromoso-
un purpura (lésion hémorragique de la peau), qui peut être volu- miques sont facilement identifiables dès le premier contact avec
mineux (ecchymoses) ou punctiforme (pétéchies ; fig. 3.29). le patient.
36 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'EXAMEN CLINIQUE

Encadré 3.9  Pathologies et caractéristiques faciales associées


Diagnostic Caractéristiques faciales
Hypothyroïdie Cheveux et sourcils clairsemés, épais, gonflement péri-orbitaire, peau
(voir fig. 10.5) sèche et cireuse, apathie, macroglossie
Maladie de Basedow (thyréotoxicose auto-immune) (voir fig. 10.2A) Regard fixe lié à une rétraction des paupières, exophtalmie et signes
évidents de perte de poids
Insuffisance hypophysaire Peau pâle souvent non ridée et perte de cheveux
(voir fig. 10.10A)
Acromégalie Mains larges et charnues avec un nez et un os frontal proéminent,
(voir fig. 10.9A) prognathisme (protrusion de la mâchoire inférieure), dents largement
espacées et macroglossie
Syndrome de Cushing Gonflement du visage en face de lune
(voir fig. 10.11A)
Ostéogenèse imparfaite (voir fig. 3.30A) Sclère bleue
Maladie de Rendu-Osler (voir fig. 3.30B) Télangiectasies sur les lèvres et autour
Sclérodermie systémique (voir fig. 3.30C) Peau épaissie et tendue, amincissement du nez et disparition du sillon
nasolabial
Dystrophie myotonique de Steinert (voir fig. 3.30D) Calvitie frontale, hypomimie, ptosis bilatéral
Trisomie 21 (voir fig. 3.31) Petite tête avec un occiput plat, fentes palpébrales obliques en haut et en
dehors, macroglossie, petites oreilles basses, taches de Brushfield dans
l'iris
Lupus érythémateux systémique Rash malaire en « aile de papillon »

A C

D
Fig. 3.30  Éléments faciaux caractéristiques dans certaines pathologies. A Sclère bleue de l'ostéogenèse imparfaite. B Télangiectasies péribuccales
typiques de la maladie de Rendu-Osler. C Sclérodermie systémique avec un nez aminci et une peau tendue autour de la bouche. D Dystrophie myotonique
de Steinert avec calvitie frontale et ptosis bilatéral.
11. Diagnostics au premier coup d'œil • 37

Trisomie 21 (syndrome de Down – 47XX/XY + 21) talmiques, oculaires, endocrines et hématologiques nécessitant
d'être dépistées.
La trisomie  21 possède certaines caractéristiques physiques
typiques incluant une petite taille, une petite tête avec un Syndrome de Turner (45XO)
occiput plat, des fentes palpébrales obliques en haut et en
dehors, des plis épicanthiques, un petit nez avec une racine Le syndrome de Turner (fig. 3.32) est dû à la perte d'un chromo- 3
peu développée et de petites oreilles basses (fig. 3.31A). L'iris some sexuel. Il survient à raison d'un cas sur 2 500 naissances
présente des zones de dépigmentation blanches et grises de filles vivantes et est responsable d'un retard de puberté. Les
(taches de Brushfield ; fig. 3.31B). Les mains sont larges avec caractéristiques typiques sont une petite taille, un cou d'aspect
un sillon palmaire unique (fig. 3.31C), les doigts sont courts et palmé, un petit menton, des oreilles basses, une ligne de che-
le cinquième doigt courbé. La trisomie 21 est aussi associée à veux basse, un quatrième doigt court, un angle huméro-ulnaire
des atteintes cognitives, cardiaques, gastro-intestinales, oph- augmenté au coude et des mamelons largement espacés (tho-
rax « en bouclier »).

A B C
Fig. 3.31  Trisomie 21. A Aspect typique du visage. B Taches de Brushfield : zones de dépigmentation blanches et grises de l'iris. C Sillon palmaire
unique.

Fig. 3.32  Syndrome de Turner. Source : Henry M. Seidel, Jane Ball, Fig. 3.33  Enfant atteint d'achondroplasie. Source : Keith L. Moore,
Joyce Dain, G. William Benedict. Growth and measurement. In : Mosby's T. V. N. Persaud. Congenital Anatomic Anomalies or Human Birth Defects.
Guide to Physical Examination, 6th ed ; 2006. In : The Developing Human : Clinically Oriented Embryology, 8th ed ; 2008.
38 • ASPECTS GÉNÉRAUX DE L'EXAMEN CLINIQUE

Syndrome de Klinefelter (47XXY) Achondroplasie


Cette anomalie chromosomique se traduit par une aug- L'achondroplasie est une maladie des cartilages à transmission
mentation de taille, une gynécomastie, une diminution de autosomique dominante liée à une mutation du gène codant
la pilosité pubienne et de petits testicules (voir fig. 10.13). Il pour le facteur de croissance des fibroblastes. Bien que le tronc
s'agit de la cause la plus fréquente d'hypogonadisme chez soit de longueur normale, les membres sont, eux, très courts et
l'homme. larges (fig. 3.33). La voûte du crâne est élargie, la face petite et
l'arête du nez aplatie.
Nicholas L. Mills
Alan G. Japp
Jennifer Robson

Système cardiovasculaire
4
Le cœur 2 Système veineux périphérique 73
1. Anatomie et physiologie 42 1. Anatomie et physiologie 73
2. Anamnèse 42 2. Anamnèse 74
A. Symptômes fréquents 42 A. Symptômes fréquents 74
B. Antécédents 47 B. Antécédents 76
C. Traitements habituels 48 3. Examen physique 76
D. Antécédents familiaux 48
4. Explorations complémentaires 76
E. Mode de vie 48
5. ECOS exemple 1 : une douleur thoracique 77
3. Examen physique 48
A. Examen général 48 6. ECOS exemple 2 : examen cardiaque 77
B. Pulsations artérielles 49 7. Séquence d'examen intégré du système cardiovasculaire 78
C. Pression artérielle 53
D. Pression veineuse jugulaire et pulsations jugulaires 54
E. Précordium 56
4. Interprétation des résultats 64
5. Explorations complémentaires 64
A. Bilans biologiques 64
Système artériel périphérique 67
1. Anatomie et physiologie 67
2. Anamnèse 67
A. Symptômes fréquents 67
B. Antécédents 71
C. Traitements habituels 71
D. Antécédents familiaux 71
E. Mode de vie 71
3. Examen physique 71
4. Explorations complémentaires 73

Examen clinique et sémiologie - Macleod


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42 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

LE CŒUR

1. Anatomie et physiologie séparent les oreillettes des ventricules. La valve pulmonaire pour
le cœur droit et la valve aortique pour le cœur gauche séparent
respectivement les ventricules des systèmes artériels pulmo­
Le cœur est constitué de deux pompes musculaires travaillant
naires et systémiques. La contraction cardiaque est coordonnée
de façon coordonnées, recouvertes d'une couche séreuse (péri­
par un groupe de cellules spécialisées. Les cellules du nœud
carde) lui donnant une liberté de mouvement à chaque batte­
sinoatrial (ou nœud sinusal) agissent normalement comme un sti­
ment cardiaque ou cycle respiratoire (fig.  4.1). Le cœur droit
mulateur cardiaque. La propagation des impulsions électriques
(oreillette [atrium] et ventricule droits) pompe le sang désoxygéné
dans le cœur garantit que la contraction atriale soit complète
arrivant des veines systémiques vers la circulation pulmonaire à
avant que la contraction ventriculaire (systole) ne commence. À
une pression relativement basse. Le cœur gauche (oreillette et
la fin de la systole, les ventricules se relâchent et les valves auri­
ventricule gauches) reçoit le sang des poumons et le renvoi vers
culoventriculaires s'ouvrent, permettant leur remplissage par le
les tissus périphériques à une pression élevée (fig. 4.2). Les val­
sang provenant des oreillettes (diastole).
ves auriculoventriculaires (tricuspide à droite, mitrale à gauche)

2. Anamnèse
Veine cave supérieure
Oreillette A. Symptômes fréquents
gauche
Aorte ascendante
Veines Les pathologies cardiovasculaires ont des présentations
Tronc pulmonaire pulmonaires cliniques variées ; les causes extracardiaques doivent égale­
gauches ment être prises en considération (encadré 4.1).
Oreillette droite
Valve
Valve aortique
pulmonaire Douleur thoracique
Valve mitrale
Cordages Douleur thoracique intermittente
Valve tricuspide tendineux La douleur thoracique due à une ischémie myocardique inter­
Ventricule droit Ventricule mittente (angor ou angine de poitrine) est typiquement une
gauche douleur sourde, souvent décrite comme une sensation de ser­
Muscle papillaire
rement ou d'oppression en bande semblable à un poids sur
Veine cave inférieure la poitrine. Elle tend à s'étendre de manière diffuse sur la face
Fig. 4.1  Les cavités et valves cardiaques. antérieure du thorax et peut irradier vers le bas d'un ou des

Aorte Encadré 4.1  Symptômes cardiovasculaires fréquents


sys. 90–140
Dias. 60–90 Symptôme Causes Autres causes
Moy. 70–105 cardiovasculaires
AP Douleur thoracique Infarctus du myocarde Spasme œsophagien
sys. 15–30 Angor Pneumothorax
Dias. 8–15 Péricardite Douleur
Moy. 10–20 Dissection aortique musculosquelettique
Dyspnée Insuffisance cardiaque Maladies respiratoires
Valvulopathie Anémie
OD Angor Obésité
0–8 Embolie pulmonaire Anxiété
OG
4–12 Hypertension artérielle
pulmonaire
Palpitation Tachyarythmies Anxiété
Extrasystoles Hyperthyroïdie
VD Médicaments
sys. 15–30 Syncope/lipothymie Arythmies Étourdissement simple
Fin de dias. 0–5 VG Hypotension Épilepsie
sys. 90–140 orthostatique Anxiété
Fin de dias. 4–12 Rétrécissement aortique
Cardiomyopathie
hypertrophique
Myxome atrial
Œdèmes Insuffisance cardiaque Syndrome néphrotique
Fig. 4.2  Pressions normales de repos (mmHg) dans le cœur et les Péricardite constrictive Hépatopathie
gros vaisseaux. AP : artère pulmonaire ; Dias. : diastolique ; OD : oreillette Stase veineuse Médicaments
droite ; OG : oreillette gauche ; Sys. : systolique ; VD : ventricule droit ; Lymphœdème Immobilité
VG : ventricule gauche.
2. Anamnèse • 43

deux bras, la gorge, la mâchoire ou les dents. Au cours d'un


angor stable (lié à une sténose chronique d'une ou de plusieurs Encadré 4.2  Classification fonctionnelle des angors
artères coronaires), les épisodes douloureux sont favorisés par stables selon la Société canadienne de cardiologie
l'effort et surviennent volontiers à la marche par temps froid ou
Grade Description
venteux, après un repas copieux ou lors du port d'une charge
1 Les activités physiques quotidiennes comme la marche
lourde ; la douleur disparaît rapidement au repos et/ou après une
ou la montée d'escaliers ne causent pas d'angor. Angor
pulvérisation sublinguale de dérivé nitré et dure généralement
moins de 10  minutes. Le degré de l'effort révélant la douleur
apparaissant pour des efforts intenses ou vifs ou prolongés au 4
travail ou lors des loisirs
est un meilleur indicateur de sévérité que l'intensité de la gêne
2 Limitation minime des activités quotidiennes. La marche ou
(encadré 4.2). Au cours de l'angor instable (lié à une obstruction la montée rapide d'escaliers, la marche en montée, la marche
brutale et sévère d'une artère coronaire), il existe habituellement ou la montée d'escaliers après un repas, au froid, dans le
un début brutal ou une exacerbation des épisodes douloureux vent, lors d'un stress émotionnel ou seulement durant les
survenant pour des efforts minimes ou au repos. Il peut être quelques heures suivant le réveil
difficile de distinguer une douleur angineuse d'une douleur 3 Limitation significative dans les activités quotidiennes. Angor
thoracique non cardiaque d'origine œsophagienne ou muscu­ apparaissant après quelques centaines de mètres de marche
losquelettique (encadré 4.3). Ces dernières peuvent apparaître ou la montée d'un étage en condition normale
sur toute la poitrine, fluctuent souvent en fonction des postures 4 Incapacité de réaliser toute activité physique sans l'apparition
ou de mouvements spécifiques (tels que la torsion ou la rotation) d'une douleur. Angor pouvant être présent au repos.
et peuvent s'associer à une sensibilité à la palpation.

Encadré 4.3  Les causes cardiovasculaires de douleur thoracique et leurs caractéristiques


Angor Infarctus du myocarde Dissection aortique Douleur péricardique Douleur œsophagienne
Localisation Rétrosternale Rétrosternale Interscapulaire/ Rétrosternale ou Rétrosternale ou
Rétrosternale thoracique gauche épigastrique
Début Progressive, d'intensité Rapide en quelques Très brutale Progressive, les En 1 ou 2 minutes ;
croissante en minutes changements posturaux peut être brutale
1–2 minutes peuvent entraîner des (spasme)
aggravations brutales
Caractéristiques Constrictive, forte Constrictive, forte Déchirante En pointe, en coup de Serrement ou sensation
couteau, pleurétique de brûlures
Irradiation Parfois bras, cou, Souvent bras, cou, Dorsale, entre les épaules Épaule gauche ou dorsale Souvent dorsale, parfois
épigastre mâchoire, parfois bras
épigastre
Signes associés Dyspnée Sueurs, nausées, Sueurs, syncopes, signes Syndrome pseudogrippal, Brûlures d'estomac,
vomissements, dyspnée, neurologiques focaux, dyspnée, fièvre reflux gastrique
sensation de mort signes d'ischémie des
imminente membres, ischémie
mésentérique
Durée/période Intermittente, avec Présentation aiguë ; Présentation aiguë ; Présentation aiguë ; Intermittente, souvent
épisodes durant durée prolongée durée prolongée durée variable au coucher, durée
2–10 minutes variable
Facteurs Déclenchée par émotion, Rarement « stress » et Spontanée S'assoir verticalement Parfois déclenchée par
aggravants/ effort, en particulier le effort, Pas de manœuvre ou se coucher peut faire la position allongée
améliorants froid et le vent. souvent spontanée. Non soulageant varier l'intensité de La après le repas
Soulagée par le repos et soulagée par Le repos et douleur Non soulagée par le
les dérivés nitrés les dérivés nitrés Les AINS peuvent aider repos
Parfois soulagée par
des dérivés nitrés
Sévérité Faible à modérée Généralement sévère Très sévère Peut être sévère Généralement faible
mais un spasme
œsophagien peut
imiter un infarctus du
myocarde
Causes Athérosclérose coronaire, Rupture de plaque et Dissection de l'aorte Péricardite (généralement Spasme œsophagien,
rétrécissement aortique, occlusion artérielle thoracique virale, souvent post- reflux gastro-
cardiomyopathie coronarienne infarctus du myocarde) œsophagien, hernie
hypertrophique hiatale

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.


44 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

Interrogez le patient sur :


• la localisation, le début, la sévérité, le caractère de la Encadré 4.4  Quelques mécanismes et causes
douleur et son irradiation ; d'insuffisance cardiaque
• les symptômes associés tels qu'une dyspnée ; Mécanisme Cause
• les facteurs aggravant et soulageant la douleur – en
Diminution de la Infarctus du myocarde
particulier le lien à l'effort ; contractilité ventriculaire Cardiomyopathie dilatée (génétique,
• la fréquence et la durée des symptômes, et tout (dysfonction systolique) idiopathique, alcoolique, agents cytotoxiques,
changement récent de caractéristique ; cardiomyopathie du péripartum)
• le degré de limitation causé par les symptômes. Myocardite
Défaut de remplissage Hypertrophie ventriculaire gauche
Douleur thoracique aiguë ventriculaire (diastolique) Péricardite constrictive
Un infarctus du myocarde entraîne des symptômes similaires Cardiomyopathie hypertrophique ou
à l'angine de poitrine, bien que plus sévères et prolongés. restrictive
D'autres signes peuvent s'y ajouter : une agitation, une dyspnée Augmentation des besoins Thyrotoxicose
et/ou une sensation de mort imminente (angoisse de la mort). métaboliques et cardiaques Fistule artérioveineuse
La stimulation du système nerveux végétatif peut induire des (rare) Maladie de Paget
sueurs, une pâleur, des nausées et/ou des vomissements. Lésions valvulaires ou Valvulopathie mitrale et/ou aortique
Une douleur péricardique est typiquement une douleur thora­ congénitales Valvulopathie tricuspide et/ou pulmonaire (rare)
cique médiale antérieure permanente pouvant irradier dans les Communication interventriculaire
épaules. Elle est en général en coup de poignard, aggravée à Persistance du canal artériel
l'inspiration profonde ou en décubitus dorsal et améliorée par
la position assise penchée en avant. Elle est causée par une
inflammation du péricarde secondaire à une infection virale, une Encadré 4.5  Classification de la sévérité des
connectivite, un infarctus du myocarde, une chirurgie, une abla­ symptômes d'insuffisance cardiaque de la New York
tion de cathéter ou une radiothérapie. Heart Association
Une dissection aortique (déchirure de l'intima de l'aorte) se
Stade Description
caractérise habituellement par une douleur thoracique déchirante
à début brutal, très intense pouvant irradier dans le dos (typique­ I Pas de limitation. Les activités quotidiennes ne sont pas
responsables d'une fatigue, d'une dyspnée ou de palpitations
ment interscapulaire) qui peut être associée à des manifestations
(dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique)
végétatives marquées. Si l'atteinte implique les artères cérébrales
ou des membres supérieurs, elle peut être associée à des syn­ II Limitation minime des activités quotidiennes. Les patients
sont confortables au repos. Les activités quotidiennes
copes, accidents vasculaires cérébraux et/ou une asymétrie ten­
sont responsables de fatigue, palpitations, dyspnée ou
sionnelle des membres supérieurs. Les facteurs prédisposants
d'angine de poitrine (insuffisance cardiaque faiblement
comprennent l'hypertension artérielle et les maladies du tissu symptomatique)
conjonctif comme le syndrome de Marfan (voir fig. 3.21A–D).
III Limitation importante dans les activités quotidiennes.
Comme pour la douleur thoracique intermittente, recherchez Des efforts modérés déclenchent les symptômes
les caractéristiques de la douleur et les symptômes pouvant (insuffisance cardiaque modérément symptomatique)
vous orienter vers un diagnostic probable comme une douleur
IV Les symptômes d'insuffisance cardiaque congestive sont présents
interscapulaire, des sueurs, des nausées, des vomissements, même au repos. Tout exercice physique aggrave les symptômes
une syncope ou des troubles neurologiques (encadré 4.3). (insuffisance cardiaque symptomatique sévère)

Dyspnée (essoufflement) Une orthopnée, qui est une dyspnée liée au décubitus,
L'insuffisance cardiaque est la cause la plus fréquente de peut survenir au cours de l'insuffisance cardiaque dans le cas
dyspnée aiguë ou chronique d'origine cardiovasculaire d'une maladie avancée ou d'une décompensation aiguë. Le
(encadré 4.4). Les autres causes cardiovasculaires de dyspnée décubitus dorsal induit une augmentation du retour veineux
aiguë incluent l'embolie pulmonaire et les arythmies car­ pouvant favoriser l'œdème pulmonaire chez les patients pré­
diaques. Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë sentant une insuffisance ventriculaire gauche. La sévérité de
et d'œdème pulmonaire (accumulation de liquide dans les l'atteinte peut être évaluée par le nombre d'oreillers utilisés la
alvéoles) préfèrent généralement se tenir en position verticale nuit. Une dyspnée paroxystique nocturne est liée au même
(orthopnée), alors que ceux souffrant d'embolie pulmonaire phénomène se manifestant par un essoufflement brutal réveil­
massive seront plus à l'aise en position allongée et perdent lant le patient endormi (fig. 4.3). Les patients peuvent avoir la
parfois connaissance (syncope) au passage en position assise. sensation d'étouffer ou de chercher de l'air, assis sur le bord
La dyspnée d'effort est le symptôme caractéristique de du lit, fenêtre ouverte dans l'attente d'une amélioration des
l'insuffisance cardiaque chronique. L'échelle d'évaluation de symptômes. L'orthopnée peut être confondue avec l'asthme,
la New York Heart Association (NYHA) permet de quantifier la qui peut également induire une dyspnée, une oppression tho­
sévérité de la gêne causée par la dyspnée d'effort associée à racique, une toux et une respiration sifflante la nuit ; cependant,
l'insuffisance cardiaque (encadré  4.5). Une dyspnée liée à un les patients présentant une insuffisance cardiaque pourront
infarctus du myocarde peut s'observer au cours d'une « isché­ également présenter des expectorations mousseuses ou légè­
mie silencieuse ». Elle peut s'associer ou non à une gêne thora­ rement hémoptoïques.
cique, en particulier chez les personnes âgées ou diabétiques. En cas de dyspnée aiguë, interrogez le patient sur :
Les facteurs déclenchants sont identiques à ceux observés au • la durée d'évolution ;
cours de l'angor de poitrine et elle peut être soulagée par la • des antécédents de dyspnée d'effort et la tolérance
prise de dérivés nitrés. habituelle à l'effort ;
2. Anamnèse • 45

Dyspnée
Mécanisme Caractéristiques Toux
Expectorations
Liquide redistribué dans Réabsorption du mousseuses
les poumons liquide des tissus Pâleur
vers la circulation Sueurs
Tachycardie
Crépitants
4

Augmentation de la Augmentation du retour


pression dans l'oreillette veineux vers le cœur
gauche et diminution
de la PaO2 durant le sommeil
Fig. 4.3  Dyspnée paroxystique nocturne.

Encadré 4.6  Descriptions des arythmies


Extrasystoles Tachycardie Tachycardie supraventriculaire Fibrillation atriale Tachycardie
sinusale ventriculaire
Localisation – – – – –
Début Brutal Progressif Brutal avec « bond » Brutal Brutal
Caractéristiques « Bond », saut d'un Régulier, rapide, Régulier, rapide Irrégulier, généralement Régulier, rapide
battement ou palpitations palpitations rapide ; plus lent chez
les personnes âgées
Irradiation – – – – –
Signes associés Aucun Anxiété Polyurie, vertiges, oppression Polyurie, dyspnée, Lipothymie, syncope,
thoracique rarement syncope oppression thoracique
Durée/période Brève Quelques minutes Minutes à heures Variable Variable
Facteurs Déclenchées par Fatigue, Déclenchée Par Généralement au Repos Déclenchée par Déclenchée Par l'effort ;
Déclenchant/ caféine, alcool l'exercice ou Déclenchée par des mouvements L'alcool, souvent souvent spontanée
améliorants Souvent soulagées par la l'anxiété inhabituels (fléchi en avant) spontanée
marche (qui augmente le Réduite par les manœuvres
rythme sinusal vagales
Sévérité Minime (habituellement) Minime à modérée Modérée à sévère Très variable, peut être Souvent sévère
asymptomatique

• les symptômes associés : douleur thoracique, syncope, • la chronologie des symptômes : la vitesse d'apparition ou
palpitations ou symptômes respiratoires (tels qu'une toux, de disparition ; la fréquence et la durée des épisodes ;
des crachats, une respiration sifflante ou des hémoptysies ; • les facteurs déclenchants ou améliorants ;
voir chap. 5, « Hémoptysie »). • les symptômes associés : lipothymie, syncope ou douleur
En cas de dyspnée chronique, interrogez le patient sur : thoracique ;
• les antécédents cardiaques.
• le lien entre les symptômes et l'effort ;
• le degré de limitation lié aux symptômes et le Toute personne en bonne santé est parfois consciente que
retentissement sur les activités de la vie quotidienne ; son cœur bat à un rythme sinusal normal, en particulier après
• le caractère positionnel des symptômes et/ou l'existence l'exercice ou dans des situations de stress comme avant un
d'épisodes de dyspnée paroxystique nocturne ; entretien d'embauche ou un examen. La sensation est plus
• les symptômes associés – œdème des membres inférieurs, fréquemment ressentie la nuit au lit et les personnes minces
toux, respiration sifflante ou expectorations. peuvent parfois la constater quand elles sont allongées sur le
côté gauche.
Palpitations Des battements isolés (extrasystoles) sont une cause
bénigne de palpitations au repos et disparaissent à l'exercice.
Les palpitations sont une perception inattendue ou désagréable Ce battement cardiaque prématuré produit un petit volume
des battements cardiaques dans la poitrine. Le recueil d'une systolique et une pulsation impalpable du fait du remplissage
histoire précise des symptômes peut aider à distinguer les diffé­ incomplet du ventricule gauche. A contrario, la pause com­
rents types de palpitations (encadré 4.6). pensatoire qui va suivre induit un remplissage excessif du
Interrogez le patient sur : ventricule et une contraction énergique au battement suivant.
• les caractéristiques des palpitations. Les battements sont- En conséquence, les patients décrivent souvent un « batte­
ils rapides, forts, irréguliers ? Le patient peut-il vous décrire ment manqué » parfois suivi d'un battement particulièrement
leurs rythmes ? intense (« choc » ou « coup »).
46 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

Une tachycardie supraventriculaire est responsable de pal­


pitations régulières, paroxystiques et brutales pouvant parfois Encadré 4.7  Symptômes liés à des traitements
être réduites par une stimulation vagale par les manœuvres
Symptôme Traitements
respiratoires de Valsalva ou le massage des sinus carotidiens.
Elle affecte souvent les patients jeunes sans autre maladie Angor Aggravé par la thyroxine ou les traitements
cardiaque sous-jacente. Une tachycardie ventriculaire peut se potentiellement inducteurs d'anémie comme
l'aspirine ou les AINS (par saignement digestif
présenter par des symptômes similaires, mais elle est le plus
chronique)
souvent associée à des lipothymies ou syncopes, touchant
généralement des patients aux antécédents de cardiomyopa­ Dyspnée Bêta-bloquants chez un patient asthmatique
Poussée d'insuffisance cardiaque liée aux
thie ou d'infarctus du myocarde.
bêta-bloquants, certains inhibiteurs calciques
Les facteurs à haut risque augmentant la probabilité d'une (vérapamil, diltiazem), AINS
arythmie menaçant le pronostic vital comme une tachycardie
Palpitations Tachycardie et/ou arythmie liées à la thyroxine,
ventriculaire incluent :
aux bêta2-mimétiques comme le salbutamol,
• antécédents d'infarctus du myocarde ou de chirurgie toxicité de la digoxine, hypokaliémie liée aux
cardiaque ; diurétiques, antidépresseurs tricycliques
• syncope ou douleur thoracique sévère associée ; Syncope/lipothymie Vasodilatateurs type dérivés nitrés, alpha-
• antécédents familiaux de mort subite ; bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion
• syndrome de Wolff-Parkinson-White ; (IEC) et antagonistes des récepteurs de
• maladie cardiaque structurelle sévère comme une l'angiotensine 2 (ARA2)
cardiomyopathie hypertrophique ou un rétrécissement aortique. Bradycardie induite par bêta-bloquants, certains
inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem),
Syncope et lipothymies digoxine et amiodarone
Œdème Corticoïdes, AINS, certains inhibiteurs calciques
Une syncope est une perte de connaissance transitoire liée à une
comme la nifédipine ou l'amlodipine
hypoperfusion cérébrale transitoire. Les principales causes sont
l'hypotension orthostatique, la syncope neurocardiogénique, les AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.
arythmies et les obstructions mécaniques du débit cardiaque.
Les mêmes mécanismes peuvent conduire à une sensation
d'étourdissement et de perte de connaissance imminente sans réflexes autonomes responsables d'un ralentissement brutal de
pour autant entraîner une réelle perte de connaissance (lipo­ la fréquence cardiaque (bradycardie) et/ou d'une vasodilatation.
thymie). Le principal diagnostic différentiel de la syncope est la Ils peuvent être provoqués chez des personnes en bonne santé
crise d'épilepsie (voir chap. 7), alors que l'étourdissement et la par une exposition prolongée à la chaleur ou dans des contextes
lipothymie doivent être distingués des vertiges d'origine extra­ de stimulation douloureuse ou émotionnelle intense comme la
cardiaque (voir chap. 7). vue du sang. Il y a classiquement des prodromes à type d'étour­
En cas de syncope, interrogez le patient sur : dissement, d'acouphènes, de nausées, sueurs, pâleur faciale
• les circonstances de l'épisode et l'existence de prodromes : et une vision périphérique obscurcie par la diminution de la
palpitations, douleur thoracique, sensation d'étourdissement, perfusion rétinienne (partie du système nerveux la plus sensible
nausées, acouphènes, sueurs et troubles visuels ; à l'oxygène). Le patient glisse ensuite vers le sol en perdant
• la durée de la perte de conscience, l'apparence du patient connaissance. Une fois en position allongée, ce qui favorise la
durant la perte de conscience et les blessures subies circulation cérébrale, l'individu se réveille, rougissant souvent du
(l'interrogatoire d'un témoin de la scène est primordial) ; fait d'une vasodilatation, et des nausées voire des vomissements
• la durée nécessaire à une reprise totale de conscience ou sont classiques du fait d'une hyperactivité vagale.
des capacités cognitives ; Si le patient est relevé trop rapidement par des spectateurs
• ses habitudes de conduite automobile et sa nécessité dans malavisés, la persistance d'une hypoperfusion cérébrale retarde
le cadre de son activité professionnelle. la récupération et peut mener à des tremblements et un diag­
nostic erroné d'épilepsie. Chez les patients présentant une
En cas de prodromes à type d'étourdissement ou de vertige,
hypersensibilité sinocarotidienne, une pression des sinus caroti­
interrogez le patient sur :
diens peut déclencher une bradycardie réflexe et une syncope.
• la nature exacte des symptômes et des signes associés Les arythmies peuvent entraîner des lipothymies ou des
comme des palpitations ; syncopes. La cause la plus fréquente est la bradyarythmie due
• les facteurs déclenchants des symptômes comme un aux maladies sino-atriales ou aux blocs auriculoventriculaires
changement de position, une station debout prolongée, comme le syndrome de Stokes-Adams. Les traitements ralen­
une émotion intense ou un exercice physique ; tisseurs du rythme sont fréquemment responsables de bradya­
• la fréquence des épisodes et le retentissement sur le rythmie. Les arythmies supraventriculaires comme la fibrillation
quotidien ; auriculaire sont rarement responsables de syncopes, alors que
• les traitements potentiellement favorisants comme les les tachycardies ventriculaires induisent fréquemment des lipo­
antihypertenseurs (encadré 4.7). thymies ou des syncopes, particulièrement chez les patients
L'hypotension orthostatique, qui se caractérise par une diminu­ présentant des anomalies de la fonction ventriculaire gauche.
tion de 20 mmHg de la pression artérielle systolique au passage en Les obstructions mécaniques à l'éjection ventriculaire gauche
position debout, peut induire des épisodes de lipothymies ou de incluant les rétrécissements aortiques serrés et les cardiomyo­
syncopes. Elle peut être causée par une hypovolémie, des traite­ pathies hypertrophiques peuvent provoquer lipothymies et syn­
ments (encadré 4.7) ou une dysautonomie et est fréquente chez copes, en particulier à l'effort lorsque le débit cardiaque ne peut
les personnes âgées, affectant jusqu'à un tiers des plus de 65 ans. pas répondre aux besoins métaboliques. Une embolie pulmo­
Au cours de malaises vagaux ou d'autres formes de lipothy­ naire massive peut provoquer une syncope par l'obstruction du
mies ou syncopes réflexes, il existe une stimulation anormale des débit cardiaque droit ; les signes associés sont généralement
2. Anamnèse • 47

visibles et comprennent une dyspnée aiguë, une douleur tho­


Autres symptômes de pathologies cardiaques
racique et une hypoxie. Les tumeurs cardiaques, comme le
myxome atrial, et les thromboses ou insuffisances de prothèses L'endocardite infectieuse, qui correspond à une infection géné­
cardiaques valvulaires sont des causes rares de syncopes. ralement bactérienne d'une valve cardiaque, se présente fré­
quemment par des symptômes non spécifiques, comme une
Œdèmes perte de poids, une fatigue, une fièvre et des sueurs nocturnes.
Un excès de liquide dans les espaces interstitiels est res­
Les emboles de thrombus intracardiaques, de tumeurs
(myxome) ou de végétations infectieuses (fig.  4.4) peuvent
4
ponsable d'un œdème (gonflement tissulaire). Les œdèmes
entraîner un accident vasculaire cérébral, une ischémie aiguë
sont généralement dépendants de la gravité du tableau et
des membres inférieurs ou une ischémie mésentérique aiguë.
spécialement observés au niveau des chevilles ou du bassin
Une insuffisance cardiaque sévère peut être responsable soit
chez les patients allongés. Un œdème unilatéral de la jambe
d'une distension abdominale liée à une ascite, soit d'une perte
peut survenir au cours d'une thrombose veineuse profonde.
de poids et d'une fonte musculaire (cachexie cardiaque) due à
L'insuffisance cardiaque est une cause fréquente d'œdème
un état hypercatabolique prolongé.
bilatéral des membres inférieurs, mais il existe de nombreuses
autres causes telles que les insuffisances veineuses chroniques,
les inhibiteurs calciques (amlodipine) et l'hypoalbuminémie. Une B. Antécédents
turgescence jugulaire, qui témoigne d'une pression veineuse
jugulaire élevée, suggère fortement une origine cardiaque aux Il est essentiel d'obtenir un recueil détaillé des antécédents de
œdèmes. Recherchez d'autres symptômes évocateurs de fuite pathologies cardiaques, des explorations ou des interventions
liquidienne comme une dyspnée, une orthopnée et une disten­ réalisées (encadré 4.8). Vous aurez peut-être besoin d'interroger
sion abdominale. le patient, sa famille ou de consulter son dossier médical.

A B C
Fig. 4.4  Causes cardiaques d'emboles systémiques : images d'échocardiographie. A Volumineux thrombus apical dans le ventricule gauche (flèche).
B Myxome de l'oreillette fixé au septum interauriculaire (flèche). C Végétation sur la valve mitrale (flèche). L'ensemble de ces atteintes étant situées dans
le cœur gauche, les emboles susceptibles de se détacher migreraient vers la circulation générale (ou coronarienne) ; inversement, des emboles cardiaques
venant du cœur droit migreraient vers la circulation pulmonaire.

Encadré 4.8  Éléments clés des antécédents cardiaques


Cardiopathie ischémique Insuffisance cardiaque Valvulopathies
Symptômes Angor d'effort ? Si oui, déterminez les limitations Dyspnée, fatigue, œdèmes des chevilles Souvent asymptomatique
de base fonctionnelles (encadré 4.2)/la réponse aux dérivés Noter le statut fonctionnel habituel (voir Dyspnée d'effort (classique), douleur
nitrés encadré 4.5) thoracique ou syncope
Événements Antécédents d'infarctus du myocarde/angor Hospitalisation pour décompensation Endocardite infectieuse
majeurs instable d'insuffisance cardiaque ; arythmies Antécédent de rhumatisme articulaire
ventriculaires aigu
Explorations Coronarographie (invasive ou tomodensitométrie) : Échographie cardiaque (± IRM Échographie cardiaque (transthoracique
présence, extension et sévérité des maladies cardiaque) : taille du ventricule gauche, ± transœsophagienne) : type et sévérité
athéromateuses coronariennes épaisseur de la paroi et fonction des lésions valvulaires ; taille et fonction
Épreuve d'effort (ou épreuve de stress) : signe systolique ; valvulopathie ; fonction ventriculaires
d'ischémie inductible ? Capacité d'effort et symptômes ventriculaire droite
Interventions Revascularisation percutanée (angioplastie et stent) Défibrillateur implantable Réparation ou remplacement valvulaire
Pontage coronarien Resynchronisation cardiaque (noter la caractéristique mécanique ou
de bioprothèse) ; remplacement valvulaire
transcutané
48 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

Interrogez-le également sur : cyanose, trouble de la vigilance, etc.), adoptez initialement une
• les pathologies associées à une augmentation du risque approche du type ABCDE (voir chap. 18, « Approche ABCDE »)
cardiovasculaire comme une hypertension artérielle, un et reportez votre examen clinique détaillé au moment où la
diabète ou une dyslipidémie ; situation sera stabilisée. Chez un patient stable, réalisez un exa­
• un rhumatisme articulaire aigu ou un souffle cardiaque men clinique détaillé et complet.
durant l'enfance ;
• une cause potentielle de bactériémie chez les patients A. Examen général
suspects d'endocardite infectieuse comme une infection
cutanée, un geste dentaire récent, une consommation Observez l'aspect général du patient. A-t-il l'air souffrant,
de drogues intraveineuses ou un traumatisme avec plaie apeuré ou en défaillance ? Existe-il des signes de dyspnée ou
pénétrante ; de cyanose ? Est-il en surpoids ou cachectique ? Existe-il des
• des maladies systémiques responsables de manifestations signes d'atteintes associées aux maladies cardiovasculaires
cardiovasculaires comme les connectivites (péricardites et comme le syndrome de Marfan, la trisomie 21, le syndrome de
syndrome de Raynaud), le syndrome de Marfan (dissection Turner, ou la spondylarthrite ankylosante ?
aortique), la dystrophie myotonique de Steinert (bloc Terminez par un examen détaillé de la peau à la recherche
auriculoventriculaire). de pétéchies, vérifiez la température et procédez à une analyse
d'urine. La fièvre est un signe d'endocardite infectieuse, de péri­
C. Traitements habituels cardite et peut survenir au cours d'un infarctus du myocarde.
Un examen des urines est nécessaire afin de rechercher une
Les traitements peuvent causer ou aggraver des symptômes tels hématurie (endocardite, vascularite), une glycosurie (diabète) et
que la dyspnée, la douleur thoracique, les œdèmes, les palpitations une protéinurie (hypertension artérielle et néphropathies).
ou syncopes (voir encadré 4.7). Recherchez également la prise de
médicaments en vente libre comme les anti-inflammatoires non sté­ Mains
roïdiens (AINS), les médicaments à base de plantes et médecines
alternatives qui peuvent aussi avoir des effets cardiovasculaires. Étapes de l'examen
• Sentez la température des mains et mesurez le temps de
D. Antécédents familiaux recoloration cutanée.
• Examinez les mains à la recherche de traces de tabac (voir
De nombreuses pathologies cardiaques comme les cardiomyopa­
fig. 5.8), d'une pâleur des plis cutanés (anémie) ou d'une
thies ont une composante génétique. Recherchez des antécédents
cyanose périphérique.
d'événements cardiovasculaires coronariens prématurés chez les
• Recherchez un hippocratisme digital (voir chap. 3) et des
parents au premier degré (< 60 ans chez les femmes et < 55 ans
hémorragies filiformes sous-unguéales : traces rouge brun
chez les hommes) ; une mort subite inexpliquée à un âge jeune
linéaires suivant l'axe de croissance des ongles (fig. 4.5B).
doit faire évoquer la possibilité d'une cardiomyopathie ou d'un
• Examinez la face d'extension des mains à la recherche de
trouble arythmique d'origine génétique. Les patients présentant
xanthomes tendineux : lésions cutanées jaunâtres, dures
une thrombose veineuse profonde peuvent avoir une thrombophilie
des tendons extenseurs des mains liés à des dépôts
familiale telle qu'une mutation du facteur V. L'hypercholestérolémie
lipidiques (fig. 4.6B).
familiale est associée à une maladie athéromateuse prématurée.
• Examinez la face palmaire des mains à la recherche de :
• lésions de Janeway : lésions maculaires érythémateuses
E. Mode de vie non douloureuses des éminences thénars/hypothénars
(fig. 4.5A) ;
Le tabac est le principal facteur de risque de coronaropathie ou • nodules d'Osler : nodules érythémateux douloureux,
d'artériopathie périphérique. Notez précisément les antécédents classiquement situés au niveau de la pulpe des doigts
de tabagisme (voir chap.  2). L'alcool peut induire une fibrillation (fig. 4.5C).
atriale et, en cas de consommation excessive, est associé à l'obé­
sité, l'hypertension artérielle et la cardiomyopathie dilatée. Les dro­ Les mains sont habituellement sèches et chaudes à température
gues récréatives comme la cocaïne et les amphétamines peuvent ambiante. Le temps de recoloration cutanée est normalement infé­
provoquer des arythmies, une douleur thoracique, des occlusions rieur ou égal à 2 secondes. Des extrémités froides ou un temps de
et des anévrismes artériels périphériques et parfois même des recoloration cutanée allongé sont le signe d'une mauvaise perfu­
infarctus du myocarde. Les maladies cardiaques peuvent avoir sion périphérique pouvant survenir en cas de choc ou d'états chro­
un retentissement important sur l'activité professionnelle. Les niques associés à un bas débit cardiaque (rétrécissement aortique
patients limités par des symptômes à l'effort peuvent être en dif­ serré, rétrécissement mitral, hypertension artérielle pulmonaire).
ficulté dans  des emplois physiques. Enfin, certaines pathologies Une ou deux hémorragies filiformes sous-unguéales isolées
comme les cardiopathies ischémiques ou les arythmies cardiaques sont fréquentes chez des individus sains du fait de petits trau­
peuvent contre-indiquer certaines activités mettant en jeu la sécu­ matismes, en particulier chez les travailleurs manuels. Elles sont
rité publique comme les conducteurs de véhicules ou les pilotes. retrouvées (fig. 4.5B) en cas d'endocardite infectieuse ou dans
certaines vascularites. Une éruption pétéchiale (liée aux vascu­
larites) se situe généralement sur les jambes et les conjonctives
3. Examen physique (fig.  4.5E) ; elle est éphémère au cours d'une endocardite et
peut être confondue avec l'éruption d'une méningococcémie.
Adaptez la séquence et l'étendue de l'examen à l'état du Les lésions de Janeway et les nodules d'Osler (fig.  4.5A,  C)
patient. Si vous suspectez que le patient est instable, en voie sont des signes d'endocardite, mais sont rarement observés
de détérioration ou dans un état critique (dyspnée, défaillance, de nos jours.
3. Examen physique • 49

B
4

D A

C E
Fig. 4.5  Signes périphériques pouvant être présents au cours
d'une endocardite infectieuse. A Lésions de Janeway au niveau
de l'éminence hypothénar (flèches). B Hémorragies filiformes sous-
unguéales. C  Nodules d'Osler. D Taches de Roth au fond d'œil. E
Hémorragies pétéchiales conjonctivales. (B et E) Source : Walker BR,
Colledge NR, Ralston SR, Penman ID, eds. Davidson's Principles and B
Practice of Medicine. 22nd edn. Edinburgh : Churchill Livingstone ;
2014. (D) Source : Forbes CD, Jackson WF. Color Atlas of Clinical
Medicine. 3rd edn. Edinburgh : Mosby ; 2003.

Les xanthomes tendineux (fig. 4.6) sont un signe d'hypercho­


lestérolémie familiale, une maladie génétique responsable d'une
augmentation sévère des concentrations de cholestérol et de
coronaropathies précoces.

Face
C

Étapes de l'examen Fig. 4.6  Signes d'hyperlipidémies. A Xanthélasma. B Xanthome


tendineux. C Arc sénile de la cornée. (B) Source : Swartz M. Textbook of
• Recherchez dans la bouche une cyanose centrale : Physical Diagnosis. 6th edn. Philadelphia : Saunders ; 2009. (C) Source :
décoloration bleue violacée des lèvres et du dessous de la Kanski J. Clinical Diagnosis in Ophthalmology. London : Mosby ; 2006.
langue (voir fig. 5.12 et 3.18).
• Examinez les paupières à la recherche d'un xanthélasma :
dépôt lipidique périorbitaire de couleur jaunâtre de la face
cas, la cyanose est associée à un shunt cardiaque droite-
interne des paupières (fig. 4.6A).
gauche et un hippocratisme digital.
• Recherchez sur l'iris un « arc sénile de la cornée » ou
Xanthélasma et gérontoxon (fig. 4.6A et C) sont fréquemment
gérontoxon : décoloration jaune crème en anneau à la
associés à des hyperlipidémies, mais peuvent aussi survenir
limite entre l'iris et la cornée (fig. 4.6C).
chez des patients normolipidiques. La présence de xanthé­
• Recherchez au fond d'œil (voir chap. 8) des signes
lasma est un facteur de risque indépendant de coronaropathie
d'hypertension artérielle, de diabète ou de taches de Roth
et d'infarctus du myocarde. En revanche, l'arc sénile n'a pas de
(hémorragies rétiniennes en flammèche centrée par des
valeur pronostique.
taches blanches cotonneuses ; fig. 4.5D).

Les causes cardiaques de cyanose centrale comprennent B. Pulsations artérielles


les insuffisances cardiaques sévères capables d'induire une
congestion pulmonaire ou un œdème altérant les échanges Le pouls est un reflet artériel de la pression générée par le ventri­
gazeux, ou, rarement, les cardiopathies congénitales ; auquel cule gauche au moment de l'éjection du sang.
50 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

Au moment de prendre le pouls, évaluez : plus fréquentes de bradycardie sont les traitements, le condi­
• la fréquence : nombre de pulsations par minute ; tionnement sportif et les dysfonctions sino-atriales ou auriculo­
• le rythme : régularité ou non, séquence des pulsations ; ventriculaires. La cause la plus fréquente de tachycardie est la
• l'intensité : degré de perception des pulsations ; tachycardie sinusale (encadré 4.9).
• ses caractéristiques : une impression de l'onde ou de la Le pouls peut être régulier ou irrégulier (encadré  4.9). Un
forme du pouls. rythme sinusal est régulier (fig. 4.8A), mais la fréquence car­
diaque peut varier avec le cycle respiratoire, particulièrement
La fréquence et le rythme sont habituellement mesurés au niveau
chez les enfants, les adultes jeunes et les sportifs (arythmie
de l'artère radiale ; utilisez les pouls plus gros (huméral, carotidien
sinusale). Durant l'inspiration, la stimulation parasympathique
ou fémoral) pour évaluer son intensité et ses caractéristiques.
diminue et la fréquence cardiaque augmente ; en expira­
tion, la fréquence cardiaque diminue (encadré  4.10). En cas
Étapes de l'examen d'extrasystoles intermittentes (fig.  4.8B) ou de blocs auri­
culoventriculaires du second degré, on peut constater une
Pouls radial régularité du pouls sous-jacent interrompue par des périodes
• Placez la pulpe de l'index et du majeur au niveau du
d'irrégularités (ce qui est parfois décrit comme une « régu­
poignet droit, à côté du tendon fléchisseur radial du carpe
larité irrégulière »). Dans le cas de la fibrillation auriculaire, le
(fig. 4.7A).
pouls a un rythme irrégulier anarchique et est souvent décrit
• Évaluez le rythme des pulsations et comptez-les durant
comme « irrégulièrement irrégulier » (fig. 4.8C et encadré 4.11).
15 secondes ; multipliez le chiffre obtenu par quatre pour
La fréquence dépend du nombre de stimulations qui seront
obtenir les battements par minute (bpm).
transmises au ventricule par le nœud auriculoventriculaire.
• Recherchez un pouls de Corrigan : commencez par vérifier
Sans traitement, la fréquence des pulsations peut être très
que le patient n'ait aucune douleur des épaules ou du bras ou
rapide (supérieure à 200 bpm). La variabilité de la fréquence
de limitation de mouvement ; prenez le pouls du patient, puis
cardiaque, donc du remplissage ventriculaire, explique la
levez son bras verticalement au-dessus de sa tête (fig. 4.7B).
• Palpez les deux pouls radiaux simultanément et
recherchez un décalage entre les deux. Encadré 4.9  Causes de troubles du rythme
Pouls huméral ou de la fréquence cardiaque
• Placez la pulpe de l'index et du majeur au niveau de la fosse Anomalie Rythme sinusal Arythmie
antécubitale juste en dedans du tendon du biceps (fig. 4.7C).
Rythme rapide Exercice Fibrillation auriculaire
Évaluez l'intensité et les caractéristiques des pulsations. (tachycardie Douleur Flutter atrial
Pouls carotidien > 100 bpm) Excitation/anxiété Tachycardie
• Expliquez au patient ce que vous allez faire. Fièvre supraventriculaire
Hyperthyroïdie Tachycardie ventriculaire
• Installez le patient en position demi-allongée ; placez le
Traitements :
bout de vos doigts entre le larynx et le bord antérieur du
– bêta2-mimétiques
muscle sternocléidomastoïdien (fig. 4.7D). comme le
• Palpez le pouls doucement afin d'éviter un réflexe salbutamol
vagal et ne prenez jamais les deux pouls carotidiens – vasodilatateurs
simultanément. Rythme lent Sommeil Hypersensibilité sinusale
• Auscultez à la recherche de souffles anormaux à l'aide du (bradycardie Patient sportif carotidienne
diaphragme de votre stéthoscope en inspiration profonde. < 60 bpm) Hypothyroïdie Maladie sinusale
Traitements : Bloc auriculoventriculaire
Fréquence et rythme – bêta-bloquants du second degré
– digoxine Bloc auriculoventriculaire
Le pouls au repos bat normalement entre 50 et 95 bpm, mais – vérapamil, diltiazem complet
doit être analysé au regard du contexte clinique. Un pouls à Pouls irrégulier Arythmie sinusale Fibrillation auriculaire
40 bpm peut être normal chez un adulte jeune en bonne santé Extrasystoles Flutter atrial avec réponse
alors qu'un rythme à 65 bpm peut être anormalement bas en auriculaires variable
cas d'insuffisance cardiaque aiguë. La bradycardie est définie Extrasystoles Bloc auriculoventriculaire
comme une fréquence inférieure à 60 bpm ; la tachycardie est ventriculaires du second degré avec
une fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm. Les causes les réponse variable

A B C D
Fig. 4.7  Pouls radial, huméral et carotidien. A Localisation et palpation du pouls radial. B Palpation d'un pouls radial filant. C Évaluation du pouls
huméral. D Localisation du pouls carotidien droit avec les doigts.
3. Examen physique • 51

Rythme sinusal
Encadré 4.10  Effets hémodynamiques de la respiration
Inspiration Expiration
Pouls/fréquence cardiaque Accélérés Ralentis
Pression artérielle systolique Diminuée (de plus Augmentée

Pression veineuse jugulaire


de 10 mmHg)
Diminuée Augmentée
A 4
Extrasystole ventriculaire
Deuxième bruit du cœur Dédoublé Fusionné

Encadré 4.11  Causes classiques


de fibrillation auriculaire
B
• Hypertension artérielle • Valvulopathie mitrale
• Insuffisance cardiaque • Infection respiratoire, urinaire Fibrillation atriale
• Infarctus du myocarde • Au décours d'une chirurgie, en
• Hyperthryroïdie particulier cardiothoracique
• Cardiomyopathie alcoolique

C
Encadré 4.12  Causes d'augmentation
de l'intensité du pouls Flutter auriculaire

Physiologique
• Exercice • Augmentation de la
• Grossesse température
• Âge avancé
Pathologique D
• Hypertension artérielle • Régurgitation aortique Tachycardie ventriculaire
• Fièvre • Maladie de Paget
• Hyperthyroïdie • Shunt auriculoventriculaire
• Anémie périphérique

variabilité de l'intensité du pouls, avec parfois une difficulté à


E
palper certains cycles au niveau de l'artère radiale. Ce « déficit
en pulsations » peut être quantifié en évaluant la fréquence Fig. 4.8  Tracés d'électrocardiogramme. A Rythme sinusal. B
mesurée à l'auscultation cardiaque, puis en soustrayant à ce Extrasystole ventriculaire. C Fibrillation auriculaire avec rythme ventriculaire
chiffre le nombre de pulsations ressenties au pouls radial. « contrôlé ». D Flutter auriculaire ; noter l'aspect régulier en dents de scie
(ou en toit d'usine) des ondes de flutter auriculaire battant à 300/min. E
Tachycardie ventriculaire avec fréquence cardiaque aux environs de 200 bpm.
Intensité et caractéristiques
Les ventricules se remplissent durant la diastole. Des diastoles plus Un pouls faible d'intensité croissante est observé dans les
longues sont associées à un volume d'éjection systolique accru qui rétrécissements aortiques serrés sévères. Le pouls est globa­
se traduit par une augmentation de l'intensité du pouls à l'examen. lement faible et l'apex de la pulsation, bien que diminué, est
Les anomalies d'intensité et de caractéristiques du pouls sont très ressenti en fin de systole (fig. 4.10).
subjectives et ont une grande variabilité interobservateurs. Un pouls bondissant de Corrigan peut survenir en cas d'in­
Un pouls de grande intensité est le reflet d'une pression pulsée suffisance aortique sévère. Le pic de l'onde de pulsation est
élevée qui peut être physiologique ou pathologique (encadré 4.12). précoce et rapidement suivi d'une baisse brutale de la pression
Un pouls de faible intensité peut résulter d'une insuffisance (fig. 4.10) du fait de la régurgitation de sang dans le ventricule
cardiaque sévère ou de pathologies induisant un faible remplis­ gauche, induisant un élargissement de la pression artérielle diffé­
sage ventriculaire comme une hypovolémie, une tamponnade rentielle (pression artérielle systolique – diastolique > 80 mmHg).
cardiaque ou un rétrécissement mitral. Des pouls asymétriques Cette baisse brutale de la pression artérielle donne cette sen­
peuvent être en lien avec une sténose ou une occlusion d'une sation de pouls bondissant qui est aggravée par l'élévation du
artère périphérique et, plus rarement, une dissection aortique. bras au-dessus du niveau de la tête (voir fig. 4.7B).
Une coarctation est une malformation congénitale de l'aorte, Le pulsus bisferiens est un pouls intense avec un double pic
généralement distale de l'artère sous-clavière gauche (fig. 4.9) ; systolique séparé par un creux mésosystolique, classiquement lié
elle peut entraîner une diminution de l'intensité des pouls des à l'association d'un rétrécissement et d'une insuffisance aortique.
membres inférieurs, qui sont également souvent retardés en Un pouls alternant est une variation de l'intensité du pouls à chaque
comparaison aux membres supérieurs (retard radiofémoral). battement malgré un rythme normal, qui survient générale­ment en
Chez l'adulte, la coarctation est généralement associée à une cas d'insuffisance cardiaque avancée. Ces deux signes sont rares
hypertension artérielle et une insuffisance cardiaque. et d'un intérêt limité dans la pratique clinique actuelle.
52 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

Le pouls paradoxal est une exagération de la variabilité normale intrapéricardique élevée. Cela peut survenir en cas d'épanchement
de la pulsatilité avec la respiration. L'intensité du pouls augmente péricardique important (tamponnade cardiaque ; fig.  4.11), mais
normalement en expiration et diminue en inspiration du fait des également, à un moindre degré, en cas de péricardite constrictive
changements de pression intrathoracique qui affectent le retour
veineux vers le cœur. Cette variabilité est exagérée lorsque le 200
remplissage ventriculaire diastolique est affecté par une pression
Insuffisance aortique
Pouls carotidien normal
Rétrécissement aortique

150

mmHg
100

50

0
Fig. 4.9  Coarctation de l'aorte. Image en IRM typique d'une coarctation
0 100 200 300 400
aortique située juste après l'origine de l'artère sous-clavière gauche (flèche).
Cela explique le synchronisme entre les deux pouls radiaux et le retard Millisecondes
radiofémoral. Fig. 4.10  Types de pulsations.

Agitation, sueurs

Augmentation de la PVJ

Bruits du cœur assourdis


Hypotension,
pouls paradoxal
Faible intensité du pouls,
palpation d'un pouls
paradoxal
A Tachycardie sinusale

Extrémités froides,
temps de recoloration
cutanée allongé

B C

Fig. 4.11  Signes cliniques et échographiques d'une tamponnade cardiaque. A et B Images échocardiographiques prises en position sous-costale
en début de systole (A) et en début de diastole (B). Le ventricule droit (flèche) est collabé en phase précoce de diastole en raison de la pression péricardique
élevée ; il s'agit d'une constatation échographique importante en cas de tamponnade. Sur les deux images, il existe un volumineux épanchement péricardique
adjacent au ventricule droit. C Caractéristiques cliniques. PVJ : pression veineuse jugulaire.
3. Examen physique • 53

ou d'asthme aigu sévère. En cas de suspicion, un pouls paradoxal cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, coronaropathies,
peut être confirmé en utilisant un tensiomètre (voir plus loin et maladies cérébrovasculaires et néphropathies chroniques).
fig. 4.12) ; un écart de plus de 10 mmHg entre la pression artérielle Elle est presque toujours asymptomatique, même si, rarement,
au brassard pour laquelle les bruits de Korotkoff sont audibles uni­ en cas d'hypertension artérielle sévère, des céphalées ou des
quement en expiration et la pression pour laquelle les bruits sont troubles visuels peuvent survenir. Chez la plupart des patients
audibles à tout moment du cycle respiratoire signe le diagnostic. hypertendus, il n'est pas retrouvé de cause identifiable – elle est

C. Pression artérielle
alors appelée hypertension artérielle essentielle. Les hyperten­
sions secondaires sont rares et surviennent chez moins de 1 %
4
de la population hypertendue (encadré 4.14).
La pression artérielle (PA) est une mesure de la pression exercée par Chez le patient hypertendu, évaluez :
le sang circulant sur les parois artérielles. La pression systolique est • les causes potentielles sous-jacentes ;
la pression maximale produite au cours de la contraction ventriculaire • les lésions d'organes terminaux :
(systole). Durant le remplissage ventriculaire (diastole), la pression • cardiaque : insuffisance cardiaque ;
artérielle est maintenue à un niveau plus faible grâce à l'élasticité et à • rénal : néphropathie chronique, protéinurie ;
la compliance des parois vasculaires. La valeur la plus basse (pres­ • œil : rétinopathie hypertensive (voir fig. 8.18).
sion diastolique) est mesurée juste avant le cycle suivant.
La PA est généralement mesurée à l'aide d'un sphygmomano­ Bruits de Korotkoff
mètre (fig. 4.12). Dans certaines situations, telles que dans les unités
de soins intensifs, elle est mesurée de manière invasive à l'aide d'un Ces bruits sont produits lorsque la pression du brassard se
cathéter intra-artériel à demeure relié à un capteur de pression. situe entre la systolique et la diastolique du fait du collapsus de
La PA est mesurée en mmHg et enregistrée en tant que pres­ l'artère qui s'ouvre à nouveau à chaque battement cardiaque,
sion systolique/pression diastolique, avec une note indiquant le produisant un son de claquement (fig.  4.13). Le premier bruit
mode et la localisation de la mesure ; par exemple, PA : 146/92, détecté (phase  1) au dégonflement du brassard indique la
bras droit, position couchée. ­systole. Lorsque la pression diminue progressivement, les sons
La PA fournit des informations vitales sur l'état hémodynamique deviennent assourdis (phase 4), puis disparaissent (phase 5).
des patients présentant des pathologies ou blessures sévères. À
long terme, elle constitue également un signe important de risque
cardiovasculaire. La PA varie constamment et augmente avec le Encadré 4.13  Normes de la pression artérielle (PA)
stress, l'excitation et l'environnement. L'effet « blouse blanche »
selon la British Hypertension Society
est en lien avec une augmentation transitoire de la PA causée PA systolique PA diastolique
par le stress d'être pris en charge dans une structure de santé. PA (mmHg) (mmHg)
La mesure ambulatoire de la PA, en utilisant un appareil portatif Optimale < 120 < 80
prenant la PA à intervalles réguliers au cours de la journée et de la
Normale < 130 < 85
nuit, est plus efficace pour déterminer le risque cardiovasculaire.
Normale haute 130-139 85-89
Hypertension Hypertension artérielle
Bien que tout seuil permettant de distinguer une PA normale Stade 1 (faible) 140–159 90–99
d'une PA élevée soit quelque peu arbitraire, l'hypertension Stade 2 (modérée) 160–179 100–109
artérielle est généralement définie comme une pression systo­ Stade 3 (sévère) > 180 > 110
lique ≥ 140 mmHg et/ou une pression diastolique ≥ 90 mmHg
Hypertension systolique isolée
­(encadré 4.13). L'hypertension artérielle est associée à une aug­
mentation significative de la morbidité et de la mortalité d
­ 'origine Stade 1 140–159 < 90
Stade 2 > 160 < 90
Reproduit avec l'aimable autorisation de la British and Irish Hypertension Society.

Encadré 4.14  Indices cliniques évocateurs


d'hypertension artérielle secondaire
Signe clinique Cause
Maladie vasculaire étendue Maladie rénovasculaire,
Souffle des artères rénales dont la sténose bilatérale
des artères rénales
Épisodes de céphalée, sueurs et palpitations Phéochromocytome
Hypokaliémie Aldostéronisme primaire
Faciès cushingoïde, obésité abdominale, Syndrome de Cushing
vergetures abdominales, faiblesse
musculaire proximale
Consommation chronique de corticoïdes
Pouls fémoral de faible intensité avec Coarctation de l'aorte
retard radiofémoral
Reins palpables de façon bilatérale Polykystose rénale
autosomique dominante
de l'adulte (voir chap. 12)
Fig. 4.12  Mesure de la pression artérielle.
54 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

• Trou auscultatoire : jusqu'à 20 % des patients hypertendus


Phase Bruits de Korotkoff de façon ancienne ont des bruits de Korotkoff apparaissant
à la pression systolique puis disparaissant durant un certain
120 mmHg systolique intervalle entre la PA systolique et la diastolique. Si le premier
1 Un bruit sourd bruit a été raté par l'examinateur, la pression systolique sera
110 mmHg enregistrée à un niveau faussement bas. Évitez ce problème
en palpant la pression systolique en premier.
2 Un bruit de souffle
• Bras du patient à un mauvais niveau : le coude du patient
100 mmHg doit être levé au niveau du cœur. La pression hydrostatique
3 Un bruit plus assourdi entraîne une variation de 5 mmHg de PA systolique ou
diastolique pour un changement de hauteur du bras de 7 cm.
90 mmHg diastolique (1er)
• Changement de position : lorsqu'une personne en bonne
4 Un bruit de souffle disparaissant santé se met debout, les pulsations augmentent de
80 mmHg diastolique (2e) 11 bpm, la PA systolique chute de 3–4 mmHg et la PA
diastolique augmente de 5–6 mmHg. La PA se stabilise
5 Rien
après 1 ou 2 minutes. Vérifiez la PA 2 minutes après que le
patient s'est mis debout ; une chute de plus de 20 mmHg
en position debout est une hypotension orthostatique.
Fig. 4.13  Bruits de Korotkoff. • Fibrillation auriculaire : au cours de cette atteinte, le volume
d'éjection et la PA varient à chaque battement, ce qui
rend la mesure précise de la PA difficile et nécessite donc
Étapes de l'examen des précautions lors de la mesure. Dégonflez le brassard
• Laissez le patient au repos durant 5 minutes. doucement en répétant les mesures plusieurs fois afin de
• Idéalement, mesurez la PA aux deux bras (artères proposer une valeur moyenne acceptable de la PA.
humérales) ; la plus haute des deux est la plus proche
de la pression aortique centrale et doit être utilisée pour
D. Pression veineuse jugulaire
déterminer le traitement. et pulsations jugulaires
• Chez un patient assis ou allongé, soutenez le bras du
patient de façon confortable pour qu'il soit au niveau du Estimez la pression veineuse jugulaire (PVJ) en observant le
cœur, en vous assurant de l'absence de vêtement serrant niveau des pulsations dans la veine jugulaire interne. La veine
le membre supérieur. descend en profondeur le long du muscle sternocléidomastoï­
• Utilisez un manchon de taille adaptée au patient, dont le dien et pénètre dans le thorax entre les têtes sternales et clavicu­
centre doit être placé au niveau de l'artère humérale. laires. Les pulsations jugulaires ont deux pics principaux ce qui
• Palpez le pouls huméral. aide à les distinguer des pulsations carotidiennes (encadré 4.15).
• Gonflez le brassard jusqu'à ce que le pouls ne soit plus La veine jugulaire externe est plus superficielle, saillante et facile
palpable. Notez la pression sur le manomètre ; ce sera une à voir. Elle peut être pliée ou obstruée lorsqu'elle franchit le fascia
estimation approximative de la pression systolique. cervical profond mais, lorsqu'elle est visible et pulsatile, peut être
• Gonflez le brassard de 30 mmHg en plus et placez le utilisée pour estimer la PVJ dans les cas difficiles.
diaphragme de votre stéthoscope sur l'artère humérale. La PVJ est le reflet de la pression dans l'oreillette droite (nor­
• Dégonflez doucement le brassard (2–3 mmHg/s) jusqu'à malement < 7  mmHg/9  cmH2O). L'angle sternal est environ
entendre un bruit tapant régulièrement (phase 1 des bruits 5 cm au-dessus de l'oreillette droite, donc la PVJ en situation
de Korotkoff). Enregistrez votre lecture en arrondissant à normale devrait être ≤ 4 cm au-dessus de cet angle quand le
2 mmHg. Il s'agit de la pression systolique. patient est allongé à 45° (voir fig.  4.15B). Si la pression dans
• Poursuivez le dégonflement lent jusqu'à disparition des bruits. l'oreillette droite est basse, le patient devra s'allonger totalement
• Notez la pression à laquelle les bruits ont totalement afin d'observer une PVJ ; si elle est haute, le patient devra s'as­
disparu comme étant la pression diastolique (phase 5). Si seoir verticalement (fig. 4.14)1.
des bruits sourds persistent (phase 4) et ne disparaissent
pas, utilisez la pression à laquelle les bruits sourds sont
apparus comme pression diastolique. Encadré 4.15  Différences entre les pulsations
artérielles carotidiennes et veineuses jugulaires
Problèmes classiques dans la mesure Carotide Jugulaire
de la pression artérielle Mouvement rapide vers l'extérieur Mouvement rapide vers l'intérieur
• La PA est différente à chaque bras : une différence de plus Un pic par pulsation cardiaque Deux pics par pulsation cardiaque
de 10 mmHg sur des mesures répétées est suggestive d'une (en rythme sinusal)
maladie aortique ou de l'artère sous-clavière. Enregistrez la PA Palpable Impalpable
la plus élevée et utilisez-la pour guider votre prise en charge. Pulsation non affectée par une Pulsation diminuée par une pression
• Mauvaise taille de brassard : le manchon doit mesurer pression à la base du cou légère sur la veine à la base du cou
approximativement 80 % de la longueur et 40 % de la largeur Indépendant de la respiration La hauteur des pulsations varie
de la circonférence du bras. Un brassard standard pour avec la respiration
adulte mesure 13 × 30 cm et convient à une circonférence
Indépendant de la position du patient Varie avec la position du patient
de bras de 22-26 cm. Chez les patients obèses, un brassard
Indépendant de la pression Augmente avec la pression
standard surestime la PA ; utilisez alors un brassard plus
abdominale abdominale
grand (16 × 38 cm) ou un brassard de cuisse (20 × 42 cm).
3. Examen physique • 55

• l'onde « v » est causée par le remplissage atrial durant la


Étapes de l'examen systole ventriculaire lorsque la valve tricuspide est fermée ;
La PVJ est habituellement mieux observée sur le côté droit du • rarement, un troisième pic (onde « c ») peut être observé
patient. en lien avec la fermeture de la valve tricuspide.
• Installez le patient en position allongée à 45°, la tête • test d'occlusion de la veine jugulaire : l'onde jugulaire disparaît
reposant sur un oreiller et tournée légèrement vers la par une compression douce de la veine à la base du cou
gauche. La PVJ sera mieux observée si la peau et le juste au-dessus de l'extrémité sternale de la clavicule ;
• modifications positionnelles : la PVJ variera avec la position
4
muscle sternocléidomastoïdien sont relâchés ; donc,
assurez-vous que la tête est en appui et évitez qu'elle du patient (voir fig. 4.14).
ne soit trop tournée ou le menton trop relevé (fig. 4.15A). La PVJ est un indicateur de la pression veineuse centrale.
Utilisez une lumière oblique si la PVJ est difficile à voir. Elle est augmentée en cas d'état d'hyperhydratation globale, en
• Identifiez la pulsation veineuse jugulaire en arrière du particulier dans l'insuffisance cardiaque. Examinez le patient à la
muscle sternocléidomastoïdien (habituellement juste recherche d'un œdème pulmonaire ou d'un épanchement pleu­
au-dessus de la clavicule, à moins qu'elle ne soit élevée). ral, d'une ascite et/ou d'œdèmes périphériques. La PVJ est éga­
• Si une pulsation est visualisée, recherchez un reflux lement augmentée en cas de pathologie induisant une élévation
hépatojugulaire et/ou un test d'occlusion jugulaire afin de de la pression de remplissage ventriculaire droite, comme l'em­
confirmer la présence d'une PVJ2. bolie pulmonaire, l'hypertension artérielle pulmonaire chronique,
• La PVJ est la hauteur verticale en centimètres entre la la tamponnade (voir fig. 4.11) ou la péricardite constrictive (enca­
limite haute de la pulsation veineuse et l'angle sternal dré 4.16). L'obstruction mécanique de la veine cave ­supérieure
(jonction du manubrium et du sternum au niveau du (souvent en lien avec un cancer bronchique) peut entraîner une
2e cartilage costal ; fig. 4.15B). augmentation extrême et non pulsatile de la PVJ. Dans ce cas,
• Identifiez la durée et les caractéristiques de l'onde de
pulsation, puis notez les anomalies.
Il peut être difficile de différencier l'onde veineuse jugulaire Encadré 4.16  Anomalies des pulsations
de la pulsation artérielle (encadré 4.15). Dans ce cas, les veineuses jugulaires
éléments suivants peuvent vous aider :
Pathologie Anomalies
• reflux hépatojugulaire : pressez fermement sur l'abdomen
au niveau du foie. Cela entraîne une augmentation Insuffisance cardiaque Élevée, reflux hépatojugulaire
persistant plus de 10 secondes
du retour veineux vers le cœur droit et donc une
augmentation de la PVJ ; Embolie pulmonaire Élevée
• modifications avec la respiration : la PVJ diminue Épanchement péricardique Élevée, dépression « y » proéminente
normalement en inspiration du fait de la diminution de la Péricardite constrictive Élevée, signe de Kussmaul
pression intrathoracique ; Syndrome cave supérieur Élevée, disparition des pulsations
• ondes jugulaires : l'onde jugulaire normale a deux pics
Fibrillation auriculaire Absence d'ondes « a »
distincts par cycle cardiaque (fig. 4.15C) :
• l'onde « a » correspond à la contraction de l'oreillette Rétrécissement tricuspide Ondes « a » géantes
droite et survient juste avant le premier bruit cardiaque. Insuffisance tricuspide Ondes « c » ou « cv » géantes
En cas de fibrillation atriale, l'onde « a » est absente ; Bloc auriculoventriculaire complet Ondes « canons »

Pression
veineuse
jugulaire

A B C

Fig. 4.14  Pression veineuse jugulaire chez le sujet sain. A En position allongée : veines jugulaires dilatées, pulsations non visibles. B Incliné à
45 degrés : point de transition entre la veine dilatée et collabée que l'on peut habituellement voir battre juste au-dessus de la clavicule. C Position verticale :
la veine paraît collabée et le point de transition n'est pas visible.

1.
L'analyse de la PVJ correspond en pratique en France à la recherche d'une
turgescence jugulaire. (NdT)
2.
Le test d'occlusion jugulaire reste peu décrit et pratiqué en France. (NdT)
56 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

la PVJ n'est pas le reflet de la pression dans l'oreillette droite et la Des ondes « a » proéminentes sont causées par un remplissage
recherche d'un reflux hépatojugulaire sera négative. ventriculaire droit retardé ou restreint, comme dans une hyperten­
Le signe de Kussmaul est une élévation paradoxale de la sion artérielle pulmonaire ou un rétrécissement tricuspide.
PVJ en inspiration observée en cas de péricardite constrictive, Des ondes « a » géantes (ondes canons) apparaissent en cas
d'insuffisance cardiaque droite sévère et de cardiomyopathie de contraction de l'oreillette droite contre une valve tricuspide
restrictive. fermée. Des ondes canons irrégulières sont observées en cas
de bloc complet de conduction avec une dissociation auriculo­
ventriculaire complète. Des ondes canons régulières sont
Clavicule Veine Muscle
jugulaire interne sternocléidomastoïdien observées en cas de tachycardie jonctionnelle et dans certaines
tachycardies ventriculaires ou supraventriculaires.
Une insuffisance tricuspide induit une onde  «  v 
» systo­
lique proéminente pouvant fusionner avec  c » produisant une
onde « cv » ; il peut s'y associer un gros foie pulsatile.

E. Précordium
Le précordium est la surface antérieure de la poitrine recouvrant
le cœur et les gros vaisseaux (fig. 4.16).
Apprenez l'anatomie de surface et les bases physiologiques
du cœur afin de comprendre l'origine et la séquence des bruits
et souffles cardiaques et les raisons pour lesquelles ceux-ci sont
mieux entendus en différents endroits et irradient dans des direc­
A tions particulières (fig. 4.16 et 4.17). Les principaux sites ausculta­
toires (aortique, pulmonaire, mitral et tricuspide) ne correspondent
pas à la localisation de la structure cardiaque d'intérêt, mais au site
où les bruits et souffles sont les mieux entendus (encadré 4.17). Il
Muscle sternocléidomastoïdien
est important de noter que les bruits cardiaques et certains souf­
Haut de la pulsation veineuse jugulaire fles peuvent être entendus de façon diffuse au niveau du précor­
dium ; cependant, ces sites correspondent aux localisations où le
souffle sera le plus fort ou le plus facile à entendre.

Clavicule Mesure de la Inspection


hauteur
verticale Le pectus excavatum (poitrine creuse ; voir fig. 5.6D), un enfonce­
en centimètres ment postérieur de la partie inférieure du sternum, et le pectus

Angle sternal

B
Patient allongé à 45 degrés
C1

C2
Ventriculaire
Systole Diastole C3
3
a 1 2
a C4 6
c
c 4 5 8
v v C5 7
Pulsation
jugulaire C6
y y
x C7
C8
C9
C Temps
Fig. 4.15  Pression veineuse jugulaire. A Inspection de la pression = Valve aortique = Valve mitrale
veineuse jugulaire en vous plaçant du côté droit (la veine jugulaire interne = Valve pulmonaire = Valve tricuspide
descend en profondeur le long du muscle sternocléidomastoïdien).
B  Mesure de la hauteur de la pression veineuse jugulaire. C Formes 1 Oreillette droite 5 Ventricule droit
des ondes veineuses pulsatiles descendant dans la veine jugulaire interne. 2 Appendice de l'oreillette droite 6 Ventricule gauche
a : systole auriculaire ; c : fermeture de la valve tricuspide ; v : pic de 3 Appendice de l'oreillette gauche 7 Apex cardiaque
pression dans l'oreillette droite juste avant l'ouverture de la valve tricuspide ; 4 Sillon auriculoventriculaire 8 Sillon interventriculaire antérieur
a–x : descente, due au déplacement vers le bas de l'anneau tricuspide
durant la systole ; v–y : descente au début du remplissage ventriculaire. Fig. 4.16  Anatomie de surface des cavités et valves cardiaques.
3. Examen physique • 57

Palpation
Le choc de pointe peut être observé à l'inspection, mais est
défini comme le point le plus latéral et inférieur auquel la pulsation
LMC cardiaque peut être ressentie. La pulsation cardiaque résulte du
déplacement du ventricule gauche vers l'avant qui vient frapper la
paroi thoracique durant la systole. Le choc de pointe est normale­
ment situé au niveau du cinquième espace intercostal gauche au
4
A P niveau, ou en médialité, de la ligne médioclaviculaire (mi-distance
entre la fourchette sternale et l'articulation acromioclaviculaire),
mais peut être déplacé latéralement sur la ligne antérieure ou
médio-axillaire, ou en dessous du sixième ou septième espace
T
intercostal en cas de dilatation du ventricule gauche. Un soulève­
M ment apexien est une pulsation cardiaque palpable qui soulève
notablement votre main. Un frémissement (thrill) est l'équivalent
tactile d'un souffle et correspond à une vibration palpable.

Étapes de l'examen
Fig. 4.17  Foyers auscultatoires. Foyers aux niveaux desquels les différents
• Expliquez que vous souhaitez examiner la poitrine
souffles sont le plus souvent, mais pas exclusivement, entendus. A : aortique ;
LMC : ligne médioclaviculaire ; M : mitral ; P : pulmonaire ; T : tricuspide. du patient et demandez-lui de retirer ses vêtements
au-dessus de la ceinture. Gardez la poitrine d'une femme
couverte avec un drap autant que possible.
• Inspectez le précordium chez un patient assis à 45° avec les
Encadré 4.17  Auscultation cardiaque : meilleurs foyers épaules horizontales. Recherchez des cicatrices chirurgicales,
auscultatoires pour entendre des anomalies des pulsations visibles et une déformation thoracique.
Localisation Bruit • Placez votre main droite sur le précordium afin d'obtenir une
Mitral : apex cardiaque Premier bruit cardiaque impression générale de la pulsation cardiaque (fig. 4.18A).
Troisième et quatrième bruits • Localisez le choc de pointe en posant vos doigts sur la
cardiaques poitrine parallèlement aux espaces intercostaux ; si vous ne
Souffle mésodiastolique de pouvez pas le sentir, demandez au patient de se tourner
rétrécissement mitral sur son côté gauche (fig. 4.18B).
Tricuspide : bord inférieur gauche Souffle diastolique précoce • Évaluez les caractéristiques du choc de pointe et sa
du sternum d'insuffisance aortique ou localisation.
tricuspide • Appliquez fermement le talon de votre main droite au
Claquement d'ouverture en cas niveau du bord parasternal gauche et cherchez un
de rétrécissement mitral soulèvement du ventricule droit. Demandez au patient de
Souffle pansystolique de retenir son souffle en expiration (fig. 4.18C).
communication interventriculaire
• Palpez à la recherche d'un frémissement (thrill) à l'apex ou
Pulmonaire : bord supérieur gauche Deuxième bruit cardiaque sur les deux bords du sternum avec le plat de vos doigts.
du sternum Souffle venant de la valve
pulmonaire
Une pulsation apicale normale soulève brièvement vos doigts
Aortique : bord supérieur droit du Souffle éjectionnel systolique du
et reste localisée. Il ne devrait pas y avoir de soulèvement ou fré­
sternum type rétrécissement aortique ou
missement parasternal. Le choc de pointe peut être impalpable en
cardiomyopathie hypertrophique
cas de surpoids, chez les patients musclés, ou ceux présentant
Axillaire gauche Irradiation d'un souffle
une hyperinflation pulmonaire en cas d'asthme ou d'emphysème.
pansystolique d'insuffisance
Il peut être déplacé de façon diffuse vers le bas et latéralement en
mitrale
cas de dilatation ventriculaire gauche comme après un infarctus du
Sous-claviculaire gauche Souffle continu à type de
myocarde ou une myocardiopathie dilatée, une insuffisance aor­
« machinerie » d'un canal artériel
tique sévère ou un rétrécissement aortique serré en décompen­
persistant
sation. En cas de dextrocardie, l'apex cardiaque est palpable du
côté droit ; cette atteinte est rare, avec une prévalence de 1/10 000.
carinatum (thorax en carène ; voir fig. 5.6C) peuvent influer sur la Une hypertrophie ventriculaire gauche, comme dans l'hyperten­
position du cœur et modifier la palpation et l'auscultation. sion artérielle ou le rétrécissement aortique sévère, produit une
Une cicatrice médiale de sternotomie indique généralement pulsation cardiaque puissante mais non déplacée. Ce « soulève­
un antécédent de remplacement valvulaire ou de pontage ment » apical dynamique est assez différent de la pulsation diffuse
coronarien généralement associé à une cicatrice liée au prélè­ d'une dilatation ventriculaire gauche. Une pulsation au niveau du
vement de la veine saphène ou de l'artère radiale. Une cicatrice bord parasternal gauche (soulèvement ventriculaire droit) indique
sous-mammaire gauche est généralement liée à une valvuloto­ une dilatation ou une hypertrophie ventriculaire droite, accompag­
mie mitrale ou une implantation d'une valve aortique par voie nant le plus souvent une hypertension artérielle pulmonaire. Un
percutanée (TAVI ou transcatheter aortic valve implantation). choc apexien « tapotant » en cas de rétrécissement mitral équivaut
Une cicatrice sous-claviculaire sera observée après la pose à un premier bruit cardiaque palpable et n'est généralement pas
d'un stimulateur (pacemaker) ou d'un défibrillateur. L'appareil déplacé. Une double pulsation apicale est caractéristique de la
apparaîtra souvent sous la peau de manière évidente. myocardiopathie hypertrophique.
58 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

A B C
Fig. 4.18  Palpation cardiaque. A Utilisation de la main pour palper la pulsation cardiaque. B Localisez le choc de pointe avec votre doigt (si nécessaire,
tournez le patient en position latérale gauche). C Palpez de l'apex au sternum à la recherche de pulsations parasternales.

Le frémissement (thrill) le plus classique est lié au rétrécisse­ • Concentrez-vous tour à tour sur la systole (intervalle
ment aortique et est habituellement palpable au niveau du bord entre B1 et B2) et la diastole (intervalle entre B2 et B1).
sternal droit supérieur. Le frémissement provoqué par une com­ Recherchez des bruits surajoutés, puis des souffles. Un
munication interventriculaire est mieux senti sur les bords ster­ souffle diastolique doux est parfois décrit comme une
naux droit et gauche. Un frémissement diastolique est très rare. « absence de silence ».
• Tournez le patient sur son côté gauche. Écoutez au niveau
Auscultation de l'apex cardiaque en utilisant la cloche du stéthoscope
en appliquant une pression légère afin de détecter le souffle
L'identification et la caractérisation correcte des bruits cardiaques
mésodiastolique d'un rétrécissement mitral (fig. 4.19A).
normaux et des bruits et/ou des souffles surajoutés requièrent
• Demandez au patient de s'asseoir et de se pencher en avant,
une approche attentive et systématique de l'auscultation.
puis d'expirer totalement et de retenir son souffle (fig. 4.19B).
Le diaphragme du stéthoscope atténue toutes les fréquences
Écoutez au niveau du deuxième espace intercostal droit
de façon égale, rendant ainsi certains sons de basses fréquences
et sur le bord sternal gauche avec le diaphragme afin
moins audibles. Utilisez le diaphragme afin d'identifier le premier
d'entendre un souffle d'insuffisance aortique.
et le deuxième bruit cardiaque, et les sons aigus comme le souffle
• Notez les caractéristiques et l'intensité de tout souffle entendu.
diastolique précoce de l'insuffisance aortique. Écoutez aussi l'en­
• Développez une routine pour l'auscultation vous
semble du précordium à la recherche d'un frottement péricardique.
permettant de ne pas passer à côté d'anomalies subtiles.
La cloche du stéthoscope transmet tous les sons correcte­
Identifiez et décrivez les éléments suivants :
ment, mais un son de basse fréquence pourra être masqué par
• le premier et le deuxième bruits (B1 et B2) ;
un souffle de haute fréquence. La cloche est particulièrement
• des bruits surajoutés (B3 et B4) ;
utile au niveau de l'apex et du bord sternal gauche afin d'écou­
• des sons surajoutés comme des clics ou claquements ;
ter un souffle systolique de rétrécissement mitral ainsi que les
• des souffles systoliques ou diastoliques (temps, durée,
troisième et quatrième bruits.
caractéristiques, tonalité, intensité, localisation et irradiation) ;
• un frottement péricardique.
Étapes de l'examen
Bruits du cœur
Assurez-vous que la pièce soit calme au moment de
Les valves cardiaques normales produisent un bruit à leur
l'auscultation. Le stéthoscope doit être placé confortablement
fermeture. Les « tap-poum » sont causés par la fermeture des
avec les écouteurs légèrement inclinés vers l'avant. La tubulure
valves auriculoventriculaires (mitrale et tricuspide) suivies des
doit mesurer environ 25 cm et être suffisamment épaisse pour
valves de sorties (aortique et pulmonaire).
réduire les bruits externes.
• Écoutez avec le diaphragme de votre stéthoscope au niveau : Premier bruit du cœur
• de l'apex ; Le premier bruit du cœur (B1), « tap », est causé par la fermeture
• du bord sternal inférieur gauche ; des valves mitrale et tricuspide au début de la systole ventricu­
• des bords sternaux supérieurs droit et gauche. laire. Il est mieux entendu à l'apex du cœur (foyer mitral). En cas
• Écoutez avec la cloche de votre stéthoscope au niveau : de rétrécissement mitral, l'intensité du B1 est augmentée du fait
• de l'apex ; de l'augmentation de la pression atriale gauche (encadré 4.18).
• du bord sternal inférieur gauche.
• Auscultez les artères carotides (souffle d'éjection aortique Deuxième bruit du cœur
d'un rétrécissement aortique et bruits carotidiens) et l'aire Le deuxième bruit du cœur (B2), « poum », est causé par la fer­
axillaire gauche (souffle pansystolique d'insuffisance mitrale). meture des valves aortiques et pulmonaires à la fin de la systole
• À chaque site, évaluez les bruits B1 et B2. Évaluez leurs ventriculaire et est le mieux entendu sur le bord sternal gauche. Il
caractéristiques et intensités ; notez tout dédoublement du est plus fort et plus aigu que le B1, avec une composante aortique
B2. Palpez le pouls carotidien afin de préciser le temps du plus forte que la valve pulmonaire. Un dédoublement physiolo­
souffle. Le B1 précède à peine la pulsation carotidienne, gique du B2 peut survenir du fait de la contraction ­discrètement
alors que le B2 en est clairement dissocié. anticipée du ventricule gauche par rapport au droit, entraînant
3. Examen physique • 59

À noter : un B2 simple
Dédoublement B1 B2 en inspiration est
physiologique normal chez l'adulte

4
B1
Un dédoublement
du B2 réel fixé est
caractéristique
d'une communication
Dédoublement interauriculaire
fixé du B2 Une accentuation
A B1 du dédoublement
survient en cas de
bloc de branche
droit ou d'hypertension
artérielle pulmonaire ;
il n'est pas fixé
B1

Un dédoublement
Dédoublement inversé du B2 survient
inversé du B2 en cas d'obstacle
B1
à l'éjection ventriculaire
gauche ou de bloc
de branche gauche

B1 B2
B
Fig. 4.20  Dédoublement physiologique et pathologique du deuxième
Fig. 4.19  Auscultation. A Écoutez un souffle de rétrécissement mitral bruit cardiaque.
en utilisant la cloche du stéthoscope légèrement appliquée sur un patient en
position latérale gauche. B Écoutez un souffle d'insuffisance aortique en
utilisant le diaphragme avec le patient penché en avant.
Encadré 4.19  Anomalies du deuxième bruit cardiaque
Silencieux
Encadré 4.18  Anomalies de l'intensité • Faible débit cardiaque
du premier bruit cardiaque • Rétrécissement aortique calcifié
• Insuffisance aortique
Silencieux
Bruyant
• Faible débit cardiaque • Allongement de l'intervalle P-R
• Hypertension artérielle systémique (composante valvulaire aortique)
• Fonction ventriculaire gauche diminuée (bloc auriculoventriculaire du
• Hypertension artérielle pulmonaire (composante valvulaire pulmonaire)
• Insuffisance mitrale rhumatismale premier degré)
Dédoublement
Bruyant
Augmenté en inspiration
• Débit cardiaque élevé • Raccourcissement
(rehaussant le dédoublement physiologique)
• Volume d'éjection systolique élevé de l'espace P-R
• Rétrécissement mitral • Myxome de l'oreillette (rare) • Bloc de branche droit
• Rétrécissement pulmonaire
Variable
• Hypertension artérielle pulmonaire
• Fibrillation auriculaire • Bloc de conduction • Communication interventriculaire
• Extrasystoles auriculoventriculaire complet
Dédoublement fixé (non modifié par la respiration)
• Communication interauriculaire
une fermeture de la valve aortique avant la valve pulmonaire. Le
Augmenté en expiration (dédoublement inversé)
dédoublement augmente en fin d'inspiration du fait de l'aug­
mentation du remplissage du ventricule droit, retardant encore • Rétrécissement aortique
la fermeture de la valve pulmonaire. Cette séparation disparaît • Cardiomyopathie hypertrophique
• Bloc de branche gauche
en expiration (fig. 4.20). À l'auscultation, vous entendez « tap-p-
• Stimulation ventriculaire (électro-entraînée)
poum » en inspiration et « tap-poum » en expiration.
La composante aortique de B2 est parfois diminuée ou
absente en cas de rétrécissement aortique calcifié et réduite Un dédoublement important du B2, avec une variation
en cas d'insuffisance aortique (encadré 4.19). La composante respiratoire normale, survient en cas d'atteinte retardant la
­aortique de B2 est importante en cas d'hypertension artérielle, vidange ventriculaire droite comme le bloc de branche droit ou
et la composante pulmonaire est augmentée dans l'hyperten­ ­l'hypertension artérielle pulmonaire. Un dédoublement fixe du
sion artérielle pulmonaire. B2, c'est-à-dire sans variation avec la respiration, est un signe
60 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

B1 A2P2
Souffle d'éjection systolique
(souffle de flux pulmonaire)
Valve pulmonaire avec dédoublement fixe du B2
OG
Communication interauriculaire
OD
Valve tricuspide

B1 B2
Souffle diastolique
(souffle de flux tricuspide)
chez l'enfant
Fig. 4.21  Communication interauriculaire. OD : oreillette droite ; OG : oreillette gauche.

de communication interauriculaire (fig. 4.21). Au cours de cette


pathologie, le volume d'éjection ventriculaire droit est plus
important que le gauche, et le dédoublement est fixé parce que
la communication égalise la pression entre les deux oreillettes
tout au long du cycle respiratoire.
En cas de dédoublement inversé, les deux composantes du B2
sont simultanées en inspiration et se séparent en expiration (voir B1 B2 Claquement
d'ouverture
fig.  4.20). Cette situation survient lorsque la vidange ventriculaire
gauche est retardée et que la valve aortique se ferme après la valve
pulmonaire. On peut donner comme exemple les situations de bloc
de branche gauche et d'obstruction à l'éjection ventriculaire gauche.

Troisième bruit du cœur B1 Clic B2


éjectionnel
Le troisième bruit du cœur (B3) est un bruit diastolique précoce
de tonalité grave mieux entendu avec la cloche du stéthoscope
au foyer mitral (apical). Il est lié au remplissage immédiat rapide
du ventricule après l'ouverture de la valve auriculoventriculaire et
est, par conséquent, entendu juste après le deuxième bruit car­
diaque comme un « tap-poum-pam ». Il est physiologique chez B1 Clic B2
Bruit mésosystolique Bruit
l'enfant, l'adulte jeune, le patient fébrile et la femme enceinte, de fermeture d'ouverture
mais est habituellement pathologique après l'âge de 40  ans.
Les causes les plus fréquentes sont l'insuffisance ventriculaire
gauche, où il est un signe précoce, et l'insuffisance mitrale du
fait de la surcharge volumique dans le ventricule. En cas d'in­
suffisance cardiaque, B3 est associé à une tachycardie qualifiée Bruits de prothèse B2
de rythme « galopant », et B1 et B2 sont discrets (tap-pa-pub). Bruit valvulaire : mitrale
Bruit
d'ouverture de fermeture
Quatrième bruit du cœur
Le quatrième bruit du cœur (B4) est moins fréquent. Il est doux
et grave, mieux entendu avec la cloche du stéthoscope au
foyer mitral. Il est toujours pathologique et est causé par une
contraction atriale forcée contre un ventricule non compliant ou B1 Bruits de prothèse
rigide. Un B4 est le plus souvent entendu en cas d'hypertrophie valvulaire : aortique
ventriculaire gauche (liée à une hypertension artérielle, un rétré­ Fig. 4.22  Bruits surajoutés audibles à l'auscultation.
cissement aortique ou une myocardiopathie hypertrophique). Il
ne peut pas être entendu en cas de fibrillation atriale. ment en systole juste après le B1, chez les patients présentant
des rétrécissements aortiques ou pulmonaires congénitaux
Bruits surajoutés (fig.  4.22B). Le mécanisme est similaire à celui d'un claque­
Un claquement d'ouverture est fréquemment entendu en cas ment d'ouverture. Les clics éjectionnels ne surviennent pas
de rétrécissement mitral (rarement tricuspide). Il résulte d'une en cas de rétrécissement aortique calcifié du fait de la rigidité
ouverture brutale d'une valve rétrécie et se produit générale­ des valvules.
ment précocement en diastole, juste après le B2 (fig. 4.22A). Il Les clics mésosystoliques sont aigus et mieux entendus par
est mieux entendu par le diaphragme au foyer mitral. le diaphragme du stéthoscope en foyer mitral. Ils surviennent en
Les clics éjectionnels sont des sons aigus mieux entendus cas de prolapsus de la valve mitrale (fig. 4.22C) et peuvent être
par le diaphragme du stéthoscope. Ils surviennent précoce­ associés à un souffle en fin de systole.
3. Examen physique • 61

Des bruits peuvent être entendus à l'ouverture ou la fermeture Durée


de valves cardiaques mécaniques. Le bruit de fermeture est géné­ • Les souffles d'insuffisance mitrale et tricuspide débutent
ralement plus fort, en particulier avec les valves modernes. Les avec B1, parfois en le recouvrant ou le dissimulant, et
sons sont aigus, « métalliques » et souvent palpables, et peuvent continuent durant toute la systole (pansystolique ; fig. 4.23).
même être entendus sans stéthoscope. Une valve mécanique Le souffle produit par un prolapsus valvulaire mitral ne
mitrale produit un B1 métallique et un son à type de claquement débute pas avant que le ballonnement de la valve ait
d'ouverture bruyant en début de diastole (fig. 4.22D). Une valve
mécanique aortique produit un B2 métallique puissant d'ouver­
basculé durant la systole, produisant un souffle systolique 4
tardif (fig. 4.23). Le souffle systolique éjectionnel d'un
ture à type de clic éjectionnel au début de la systole (fig. 4.22E). rétrécissement aortique ou pulmonaire commence après
Ils sont normalement associés à un souffle de flux. B1, atteint son intensité maximale en milieu de systole, puis
Le frottement péricardique est un son râpeux grossier, à s'affaiblit, avant de s'arrêter avant B2 (fig. 4.24).
composante souvent systolique et diastolique. Il est mieux
entendu avec le diaphragme du stéthoscope chez un patient Caractéristiques et tonalité
retenant son souffle en expiration. Il peut être audible en tout • Qualifier un souffle est subjectif, mais des termes comme
point du précordium, mais est souvent localisé, avec une varia­ dur, soufflant, musical, roulement, grave ou aigu peuvent être
bilité au cours du temps et en fonction de la position du patient. utiles. Les souffles de tonalité aiguë correspondent souvent à
Il est le plus souvent entendu en cas de péricardite aiguë ou des gradients de haute pression ; en conséquence, le souffle
quelques jours après un infarctus du myocarde étendu. Un diastolique d'une insuffisance aortique est plus aigu que celui
frottement pleuropéricardique est un son similaire coordonné d'un rétrécissement aortique.
au cycle cardiaque, mais qui est aussi affecté par la respira­ Intensité
tion et est d'origine pleurale. Parfois, des crépitements peuvent • Décrivez tout souffle en qualifiant son grade d'intensité
être entendus, causés par la présence d'air dans le péricarde (encadré 4.20). Les souffles diastoliques sont rarement
(pneumopéricarde). plus forts qu'un grade 3. L'intensité d'un souffle n'a pas de
corrélation avec la gravité de la dysfonction valvulaire ; par
Souffles
exemple, le souffle d'un rétrécissement aortique menaçant
Les souffles cardiaques sont produits par un flux turbulent au peut être assourdi et parfois même aboli. Une modification
travers d'une valve anormale, d'une communication septale de l'intensité au cours du temps est importante, et
ou d'une obstruction à l'éjection sanguine. Des « souffles inno­ peut indiquer la progression d'une valvulopathie. Une
cents » sont causés par l'augmentation de la vitesse du flux au modification rapide du souffle peut survenir en cas
travers d'une valve normale et se produisent lorsque le volume d'endocardite infectieuse du fait de la destruction
d'éjection est augmenté comme chez les femmes enceintes, la valvulaire.
bradycardie de repos chez les sportifs ou les patients fébriles.
Localisation
• Enregistrez le(s) site(s) où vous entendez le mieux le
Étapes de l'examen souffle. Cela aide à différencier les souffles diastoliques
(rétrécissement mitral au foyer mitral, insuffisance aortique
Temps sur le bord sternal gauche), mais est moins utile pour
• Identifiez le B1 et le B2. Il peut être utile de palper un souffle systolique, qui est souvent audible sur tout le
simultanément le pouls carotidien durant l'auscultation précordium (voir fig. 4.17).
afin de déterminer le début de la systole ventriculaire. Irradiation
Déterminez si le souffle est systolique ou diastolique : • Les souffles irradient dans la direction du flux sanguin
• la systole débute avec B1 (fermeture des valves mitrale vers des sites spécifiques à l'extérieur du précordium.
et tricuspide). Cela survient lorsque les pressions Différenciez l'irradiation de la localisation du souffle. Un
ventriculaires gauche et droite dépassent les pressions souffle pansystolique d'insuffisance mitrale irradie vers
atriales correspondantes. Durant un temps bref, les le creux axillaire gauche, le souffle d'une communication
quatre valves sont fermées (période pré-éjectionnelle). interventriculaire vers le bord sternal droit, et un
Les pressions ventriculaires continuent de monter rétrécissement aortique vers la fourchette sternale et les
jusqu'à dépasser les pressions de l'aorte et de l'artère artères carotides.
pulmonaire, provoquant l'ouverture des valves aortique
et pulmonaire. La systole se termine avec la fermeture
de ces valves, produisant alors le B2 ;
• la diastole est l'intervalle entre B2 et B1. Physiologiquement,
elle est séparée en trois phases : la prédiastole (relaxation Encadré 4.20  Différents grades d'intensité
isovolumétrique), le temps entre la fermeture des valves d'un souffle cardiaque
aortique et pulmonaire jusqu'à l'ouverture des valves
Grade Description
mitrale et tricuspide ; la diastase, la période de début du
1 Entendu par un expert en conditions optimales
remplissage ventriculaire lorsque les pressions atriales
dépassent les pressions ventriculaires ; et la présystole 2 Entendu par un non-expert en conditions optimales
correspondant à la systole atriale. 3 Facilement entendu ; pas de frémissement (thrill)
• Les souffles d'insuffisance aortique et pulmonaire débutent 4 Souffle bruyant avec un thrill
tôt au cours de la diastole et s'étendent durant la diastase. 5 Très bruyant, souvent entendu dans tous les foyers,
Les souffles de rétrécissement mitral et tricuspide ne avec un thrill
peuvent pas débuter avant la diastase. B3 survient en
6 Extrêmement bruyant, entendu sans stéthoscope
diastase et B4 en présystole.
62 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

Bord « droit » du cœur


gauche sur la Souffle pansystolique
radiographie du thorax apical irradiant en axillaire

B1 B2 B3
Variante: clic mésosystolique/
souffle systolique tardif
(prolapsus valvulaire
mitral)

B1 CMS B2 B3

Fig. 4.23  Insuffisance mitrale. L'insuffisance mitrale est causée par une dilatation du ventricule gauche et une incapacité des feuillets valvulaires de se
fermer hermétiquement. Le souffle débute au moment où la valve se ferme et peut occulter le premier bruit cardiaque. Il varie peu d'intensité au cours de la
systole. En cas de prolapsus de la valve mitrale, le souffle débute en milieu ou fin de systole et peut être associé à un clic mésosystolique (CMS).

Dilatation aortique

B1 CE B2

Patient penché en avant respiration


bloquée en expiration pour sentir un
thrill et mieux entendre le souffle

Valve aortique

B4 B1 CE B2
Fig. 4.24  Rétrécissement aortique. Il existe un gradient de pression systolique au travers de la valve aortique sténosée. La résultante est un jet à haute
vitesse s'impactant sur la paroi aortique (flèche), qui sera le mieux entendu avec le diaphragme du stéthoscope au foyer aortique. Sinon, la cloche peut
également être placée au niveau de la fourchette sternale. Le souffle éjectionnel systolique suit un clic éjectionnel (CE).

Souffles systoliques
Encadré 4.21  Causes de souffles systoliques
Les souffles éjectionnels systoliques sont causés par une
Souffles éjectionnels systoliques augmentation du flux sanguin au travers d'une valve normale
• Augmentation de la vitesse du flux au travers d'une valve normale : (souffle innocent ou fonctionnel), ou par un flux turbulent au tra­
• anémie sévère, fièvre, sportifs (bradycardie avec volumes vers d'une valve anormale comme en cas de rétrécissement
éjectionnels importants), grossesse aortique ou pulmonaire (encadré  4.21). Un souffle éjectionnel
• communication interauriculaire (souffle de flux pulmonaire) systolique est égale­ment un signe de cardiomyopathie obs­
• autres causes de souffles de flux (augmentation du volume éjecté tructive hypertrophique et sera accentué à l'effort ou durant
en cas d'insuffisance aortique) la phase de pression des manœuvres de Valsalva. Une com­
• Flux normal ou réduit au travers d'une valve sténosée :
munication interauriculaire se caractérise par un souffle de flux
• rétrécissement aortique
• rétrécissement pulmonaire pulmonaire durant la systole.
• Obstruction sous-valvulaire Un souffle de rétrécissement aortique est souvent audible
• cardiomyopathie hypertrophique obstructive sur tout le précordium (voir fig. 4.24). Il est dur, râpeux, aigu et
irradie vers le bord sternal supérieur droit, en sus-claviculaire et
Souffles pansystoliques
les artères carotides. Il est habituellement assez fort et peut être
• Insuffisance mitrale
associé à un frémissement (thrill).
• Insuffisance tricuspide
• Communication interventriculaire Les souffles pansystoliques sont généralement liés à une
• Prothèse avec fuite mitrale ou tricuspide insuffisance mitrale. Le souffle est souvent bruyant et soufflant,
entendu au foyer mitral et irradiant en axillaire. En cas de pro­
Souffles en fin de systole (télésystolique)
lapsus de la valve mitrale, la régurgitation débute en milieu de
• Prolapsus de la valve mitrale
systole, produisant un souffle systolique tardif (voir fig.  4.23).
3. Examen physique • 63

Déroulement
aortique
4

Apex ventriculaire gauche

Valve aortique

Patient penché en avant respiration bloquée


en expiration pour sentir un thrill B1 B2
et mieux entendre le souffle
Fig. 4.25  Insuffisance aortique. La pulsatilité est habituellement augmentée. Le jet provenant de la valve aortique va revenir en arrière vers le ventricule
gauche durant la diastole (flèche), produisant un souffle diastolique précoce, qui sera le mieux entendu avec le diaphragme en expiration chez un patient
penché en avant. Un souffle systolique aortique associé est fréquent du fait de l'augmentation du flux sanguin au travers de la valve aortique en systole.

L'appendice auriculaire gauche peut être vu


sur la radiographie thoracique

Oreillette gauche
Valve mitrale

Tourner le patient sur la gauche pour


mieux entendre le souffle B1 B2 B1
CO sonore
sonore
Fig. 4.26  Rétrécissement mitral. Il existe un gradient de pression au travers de la valve mitrale donnant naissance à un souffle de tonalité basse
mésodiastolique qui sera le mieux entendu au foyer apical chez un patient tourné sur le côté gauche. Le jet au travers de la valve sténosée (flèche) frappe la
paroi cardiaque au niveau de l'apex cardiaque. Parfois, un claquement d'ouverture (CO) peut survenir dû au mouvement vif de la valvule antérieure fixée au
moment où le flux sanguin débute.

Le  souffle d'insuffisance tricuspide est entendu au bord sternal normalement en lien avec une insuffisance aortique (fig. 4.25), et
inférieur gauche ; s'il est significatif, il est associé à une onde « v » le mieux entendu au bord sternal gauche chez un patient penché
proéminente au niveau de la PVJ et un foie pulsatile. en avant retenant son souffle en expiration. La durée du souffle
Une communication interventriculaire provoque également un d'insuffisance aortique est inversement proportionnelle à sa
souffle pansystolique. Les petites communications congénitales gravité. Le sang ayant reflué dans le ventricule durant la dias­
produisent un souffle bruyant audible au bord sternal gauche, tole devant à son tour être éjecté durant la systole suivante, une
irradiant au bord sternal droit et souvent associé à un frémisse­ insuffisance aortique significative augmente le volume systolique
ment (thrill). Une rupture du septum interventriculaire peut com­ et s'associe donc à un souffle systolique fonctionnel.
pliquer un infarctus du myocarde, produisant un souffle râpeux L'insuffisance pulmonaire est très rare. Elle peut être causée
pansystolique. Les diagnostics différentiels d'un souffle entendu par une dilatation de l'artère pulmonaire en cas d'hypertension
après un infarctus du myocarde comprennent les insuffisances artérielle pulmonaire (souffle de Graham Steel) ou d'agénésie
mitrales par rupture des cordages mitraux, le souffle fonctionnel congénitale de la valve pulmonaire.
de régurgitation mitrale causée par une dilatation ventriculaire Les souffles mésodiastoliques sont habituellement causés
gauche et le frottement péricardique. par un rétrécissement mitral. Il est de tonalité grave, roulant et
peut suivre un claquement d'ouverture (fig.  4.26). Il est mieux
Souffles diastoliques entendu avec la cloche du stéthoscope au foyer mitral chez
Le terme de souffle protodiastolique, qui signifie en début de un patient tourné sur son côté gauche. Le souffle augmente à
diastole, est trompeur car habituellement le souffle dure toute la l'effort. Le rythme ressemblerait à « tap-pou-poum-rrou » ; « tap »
diastole, bien qu'il soit plus fort dans sa première partie. Il est est le B1, « pou-poum » le B2 avec le claquement d'ouverture,
64 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

Mieux entendu dans le deuxième


espace intercostal gauche

B1 Souffle B2
continu
Shunt de gauche à droite
de l'aorte à l'artère pulmonaire
L'ombre de l'artère pulmonaire
peut être élargie sur la radiographie thoracique

Élargissement ventriculaire gauche

Pulsations périphériques de grand volume


(y compris le pouls pédieux chez les nourrissons)
Fig. 4.27  Canal artériel persistant. Un souffle continu évoquant une « machinerie » est entendu parce que la pression aortique est toujours plus élevée
que la pression artérielle pulmonaire, résultant en un flux continu dans le canal artériel. Le gradient de pression étant plus important en systole, la composante
systolique du souffle sera plus intense.

et « rrou » le souffle mésodiastolique. Si le patient est en rythme


sinusal, la contraction de l'oreillette gauche augmente le flux
5. Explorations complémentaires
sanguin au travers de la valve rétrécie, entraînant une accen­
tuation du souffle présystolique. Le souffle de rétrécissement A. Bilans biologiques
tricuspide est similaire mais rare.
Le souffle d'Austin Flint ou roulement de Flint est un souffle Une numération formule sanguine est utile puisque l'anémie
accompagnant les insuffisances aortiques sévères. Il est lié au peut révéler un angor ou exacerber une insuffisance cardiaque.
reflux en jet, au travers de la valve aortique, venant taper le feuil­ Elle aide également à guider les décisions thérapeutiques d'in­
let antérieur de la valve mitrale, réduisant ainsi l'afflux sanguin troduction d'antiagrégants plaquettaires ou d'anticoagulants.
dans le ventricule gauche par la valve mitrale. La vitesse de sédimentation érythrocytaire peut être utile en
Souffles continus cas de suspicion de connectivite. Le ionogramme, l'urée et
le bilan hépatique sont réalisés avant d'introduire des traite­
Les souffles continus sont rares chez l'adulte. La cause
ments pouvant affecter la fonction rénale ou hépatique. Une
la plus fréquente est le canal artériel persistant. Chez le
glycémie veineuse et un bilan lipidique permettront d'identifier
fœtus, celui-ci relie la crosse de l'aorte à l'artère pulmo­
des patients diabétiques et à risque cardiovasculaire. Chez un
naire et se ferme normalement juste après la naissance.
patient présentant une douleur thoracique aiguë, un dosage de
Le souffle est mieux entendu sur le bord sternal supérieur
la troponine permettra de rechercher des signes de souffrance
gauche et irradie vers l'omoplate gauche. Il présente un
myocardique.
caractère continu ressemblant à une machinerie ; la pres­
sion aortique est toujours plus élevée que la pression pul­ Électrocardiogramme (ECG)
monaire, entraînant un flux continu au travers du canal,
qui s'accentue en systole du fait de l'augmentation de la L'ECG standard 12  dérivations (ECG ; fig.  4.28) doit être réa­
pression durant ce temps (fig. 4.27). lisé en position allongée chez un patient détendu afin d'éviter
toute trémulation musculaire. Un bon contact entre la peau et
l'électrode est indispensable, et un rasage de la poitrine sera
4. Interprétation des résultats parfois nécessaire. Les électrodes doivent être correctement
positionnées afin d'obtenir les six dérivations précordiales
L'auscultation demeure une compétence clinique importante (V1–V6) et six enregistrements à partir de différents membres
malgré la disponibilité de l'échocardiographie. Vous devez être (bras gauche, bras droit, membre inférieur gauche). L'électrode
en mesure de détecter les signes anormaux pour permettre du membre inférieur droit sert de référence. Vérifiez le bon éta­
des investigations rapides adaptées. Les signes auscultatoires, lonnage de l'électrocardiographe à 1 mV avant de procéder à
comme B3 ou B4 et le frottement péricardique, n'ont pas d'équi­ l'enregistrement.
valent direct en échographie mais ont une utilité diagnostique.
De plus, certains patients, en particulier ceux aux antécédents Mesure ambulatoire de l'ECG : Holter-ECG
de rhumatisme articulaire aigu, ont de multiples valvulopathies Un enregistrement ECG de 24–48 heures peut être utilisé afin
et l'interprétation de signes physiques plus subtils peut être d'identifier des perturbations du rythme symptomatiques ou
essentielle. Par exemple, un patient avec une insuffisance et asymptomatiques chez des patients présentant des palpitations
un rétrécissement mitral mixtes aura probablement un rétrécis­ ou syncopes. Si les symptômes sont peu fréquents, le patient
sement prédominant si le B1 est bruyant, ou une insuffisance peut activer l'enregistrement du rythme cardiaque au moment
prédominante s'il existe un B3. des symptômes (fig. 4.29).
5. Explorations complémentaires • 65

aVR aVL
4

V6
V5
V1 V2 V3 V4
N aVF

Complexe QRS : activation


ventriculaire

Onde T : repolarisation
ventriculaire
Onde P : T
activation atriale

P Q S

Onde P Largeur du QRS


(< 0,12 s) (< 0,12 s)

Intervalle P-R Intervalle Q-T


(< 0, 20 s) (< 0,42 s à un rythme de 60/min)

Fig. 4.28  Électrocardiogramme (ECG). A Position des électrodes pour un ECG 12 dérivations. B Complexe PQRST normal. C Ischémie myocardique
aiguë antérieure. Noter le sus-décalage du segment ST dans les dérivations V1–V6 et aVL et l'image en miroir avec un sous-décalage du ST en dII, dIII et aVF.

* *

Fig. 4.29  Tracé de Holter-ECG des 24 heures montrant un bloc auriculoventriculaire complet. Les flèches indiquent les ondes P visibles ; elles sont
parfois masquées par les complexes QRS ou les ondes T (*).
66 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

Épreuve d'effort de l'index est classique en cas de valvulopathie ou d'insuffisance


Un ECG d'effort est utile au diagnostic et à l'évaluation fonc­ cardiaque. Une insuffisance cardiaque est souvent associée à
tionnelle des patients suspects de coronaropathie. Un sous-­ une dilatation des veines lobaires supérieures, des opacités pul­
décalage du segment ST se manifestant particulièrement pour monaires diffuses du fait de l'œdème ­pulmonaire et des lignes B
des efforts minimes ou un sus-décalage ont une importance de Kerley (vaisseaux lymphatiques horizontaux engorgés aux
pronostique et aident à confirmer la nécessité d'explorations lobes inférieurs ; fig.  4.30A). Un médiastin élargi peut indiquer
invasives par une coronarographie. un anévrisme de l'aorte thoracique.

Mesure ambulatoire de la pression artérielle Échocardiographie


Un appareil portatif peut être installé sur le patient à son domi­ L'échographie utilise des ultrasons afin d'évaluer des anoma­
cile prenant la pression artérielle au moins deux fois par heure. Il lies valvulaires, la fonction ventriculaire et le débit cardiaque
permettra de confirmer un diagnostic d'hypertension artérielle et (Doppler). La plupart des échographies sont réalisées au travers
permettra une évaluation plus fiable de la réponse thérapeutique. de la paroi thoracique antérieure (transthoracique ; fig. 4.30B).
L'échographie transœsophagienne nécessite une sédation,
Radiographie thoracique mais offre des images de haute résolution des structures pos­
Le ratio entre la largeur du cœur divisé par la largeur thoracique térieures comme l'oreillette gauche, la valve tricuspide et l'aorte
maximale sur une radiographie thoracique de face (index cardio­ descendante. Elle est utile à la détection de végétations valvu­
thoracique) est normalement inférieur à 0,5. Une augmentation laires en cas d'endocardite infectieuse.

VG

OG

A B

CX

TCG

IVA

C D
Fig. 4.30  Imageries cardiovasculaires. A Insuffisance cardiaque en radiographie thoracique. L'image montre une cardiomégalie associée à un
syndrome alvéolaire radio-opaque diffus d'œdème pulmonaire et des lignes de Kerley B (engorgement lymphatique, flèche) en périphérie des deux poumons.
B Échocardiographie transthoracique en vue apicale deux cavités montrant un amincissement de l'apex du ventricule gauche. Il est le site d'un infarctus
myocardique gauche antérieur. OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche. C Coronarographie. La flèche indique une occlusion brutale proximale de
l'artère interventriculaire antérieure. CX : circonflexe ; IVA : interventriculaire antérieure ; TCG : tronc commun gauche. D Imagerie par résonance magnétique
cardiaque. Image de rehaussement au Gadolinium montrant une prise de contraste localisée (flèches blanches) évocatrice d'une fibrose myocardique du
territoire de l'IVA.
2. Anamnèse • 67

Scintigraphie myocardique Le cathétérisme est utilisé afin d'évaluer et de guider la revas­


cularisation, par angioplastie ou pontage coronaire (fig. 4.30C).
Le Technetium-99 est injecté par voie intraveineuse et détecté
en utilisant une caméra à scintillation afin d'évaluer la fonction
ventriculaire gauche. Le Thallium  201 ou du sestamibi sont Tomodensitométrie et imagerie par résonance
absorbés par les cellules myocardiques et indiquent la perfusion magnétique
du myocarde au repos et à l'exercice.
La tomodensitométrie (TDM), avec sa résolution temporelle 4
supérieure des artères coronaires, est particulièrement utile
Cathétérisme cardiaque
pour l'évaluation de patients symptomatiques à risque faible ou
Un cathéter fin est introduit sous anesthésie locale par une artère modéré de coronaropathie. Elle peut permettre de réduire l'uti­
périphérique (habituellement radiale ou fémorale) et avancé lisation d'explorations invasives chez des patients à faible
jusqu'au cœur sous guidage radiologique. Bien que des mesures risque de coronaropathie nécessitant une chirurgie valvulaire.
des pressions intracardiaques et, par là, des estimations de la L'imagerie par résonance magnétique (IRM) offre une résolution
fonction valvulaire et cardiaque soient possibles, l'application spatiale supérieure (fig. 4.30D) et constitue la modalité d'image­
principale de cette technique est la réalisation d'une imagerie rie de choix dans le bilan étiologique des maladies musculaires
des vaisseaux coronaires au moyen d'un produit de contraste. cardiaques (myocardiopathies).

SYSTÈME ARTÉRIEL PÉRIPHÉRIQUE

1. Anatomie et physiologie de l'envahissement athéromateux et de la diminution de la per­


fusion artérielle périphérique (encadré 4.22).

Voir figure 4.31.

2. Anamnèse Artère carotide


Artère sous-clavière

A. Symptômes fréquents
Artère brachiale
(humérale)
Douleur des membres inférieurs Aorte
Ischémie asymptomatique Artère radiale
Environ 20  % des personnes de moins de 60  ans dans les Artère ulnaire
pays développés ont une maladie artérielle périphérique (MAP),
mais seulement un quart sont symptomatiques. La pathologie
sous-jacente est habituellement l'athérosclérose affectant les
vaisseaux de grands et de moyens calibres.
Une ischémie des membres inférieurs hémodynami­ Artère fémorale
quement significative se définit par un index de pression
­systolique (IPS ; rapport de la pression artérielle à la cheville
Artère poplitée
par rapport à la pression humérale) inférieur à 0,9 au repos
(voir plus loin). La plupart de ces patients sont asymptoma­
tiques, soit parce qu'ils choisissent de limiter leur périmètre Artère tibiale postérieure
de marche, soit parce que leur tolérance à l'effort est limitée
par d'autres comorbidités. Bien qu'asymptomatiques, ces
patients ont une athérosclérose étendue les exposant à un
risque élevé d'événements cardiovasculaires majeurs, et Artère pédieuse
doivent être traités de façon optimale afin de réduire leur
risque de mortalité. En outre, les MAP peuvent affecter la Fig. 4.31  Le système artériel.
prise en charge d'autres pathologies médicales ou chirur­
gicales. Par exemple, la capacité de cicatrisation peut être
diminuée aux membres inférieurs. Encadré 4.22  Classification de Leriche et Fontaine pour
Les MAP touchent les membres inférieurs huit fois plus sou­ les ischémies des membres inférieurs
vent que les membres supérieurs. Cela est en partie dû au fait
que l'athérosclérose affecte plus fréquemment les membres Stade Description
inférieurs, mais aussi parce que la circulation artérielle collatérale I Asymptomatique
des membres inférieurs est moins bien développée en raison de II Claudication intermittente
la masse musculaire plus importante. III Douleur de repos ou nocturne
La classification de Leriche et Fontaine décrit la progression
IV Perte tissulaire (ulcération/gangrène)
des symptômes observés au fur et à mesure de l'aggravation
68 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

Claudication intermittente ischémie critique d'un membre. L'âge, la profession et les


La claudication intermittente est une douleur des membres infé­ comorbidités du patient sont importants afin de déterminer
rieurs apparaissant à la marche en raison d'une perfusion arté­ le retentissement de la claudication sur son mode de vie. Un
rielle insuffisante. Il s'agit du symptôme le plus fréquent observé postier ne pouvant marcher que 200 mètres sera sévèrement
au cours des MAP. Les patients décrivent une douleur à type touché, alors qu'une personne plus âgée n'ayant besoin
de crampes ou de sensation d'oppression se manifestant après que de traverser la rue pour aller faire ses courses sera peu
une distance relativement constante ; la distance est souvent affectée. Ainsi, bien que la distance absolue soit un élément
plus courte en montée, dans le froid ou après un repas. La dou­ important, il peut être utile de poser des questions spécifiques
leur disparaît ­complètement après quelques minutes de repos, sur la façon dont les symptômes influent sur le mode de vie :
mais revient ensuite à la marche. La distance de claudication • Avez-vous pu marcher de l'arrêt de bus ou du parking
est la distance que le patient est capable de parcourir avant que jusqu'à l'hôpital sans vous arrêter ?
la douleur ne survienne. Le périmètre de marche est la distance • Faites-vous vos courses vous-même ?
totale que le patient est capable de parcourir avant que la dou­ • Qu'êtes-vous incapable de faire du fait de la douleur ?
leur ne l'oblige à s'arrêter.
La douleur est ressentie dans les principaux groupes muscu­ Douleur nocturne
laires et sa localisation dépend du niveau d'atteinte de chaque Le patient va se coucher et s'endort, puis est réveillé 1 ou 2 heures
artère. Les muscles du mollet sont les plus fréquemment touchés plus tard par une douleur importante du pied, habituelle­ment du
du fait de l'atteinte artérielle fémoropoplitée, alors qu'une douleur cou-de-pied. La douleur est liée à une hypoperfusion périphé­
de la cuisse évoque une atteinte de la fémorale commune ou une rique résultant de la perte de l'effet bénéfique de la gravité au
sténose aorto-iliaque. Les hommes ayant une artériopathie obli­ moment de s'allonger, ainsi que de la diminution de la fréquence
térante bilatérale touchant les iliaques communes ou les iliaques cardiaque, de la pression artérielle et du débit cardiaque sur­
internes peuvent développer un syndrome de Leriche impliquant venant durant le sommeil. Le patient sera souvent soulagé en
une claudication des fesses et un dysfonctionnement érectile. laissant sa jambe pendante au bord du lit ou en se levant et en
La claudication ne menace pas, en elle-même, l'intégrité du marchant dans la pièce. Cependant, la douleur réapparaîtra une
membre inférieur touché, mais elle est le témoin d'une maladie fois dans son lit et les patients choisissent souvent de dormir
athéromateuse étendue. Un traitement médical optimal et un sur une chaise. Il survient alors un œdème déclive des membres
programme de rééducation adapté permettront une amélioration inférieurs, augmentant la pression dans les tissus interstitiels,
des symptômes dans 50 % des cas, une stabilisation dans 30 % aboutissant à long terme à une diminution supplémentaire de la
des cas et une détérioration dans seulement 20 % des cas. perfusion tissulaire et une aggravation de la douleur.
Il est important de distinguer une claudication liée à une insuf­
fisance artérielle des autres causes de douleur des membres Douleur de repos
inférieurs qui comprennent l'arthrose, les claudications neuro­ La douleur de repos apparaît lorsque la perfusion sanguine est
gène et veineuse (encadré 4.23). insuffisante à satisfaire les besoins métaboliques tissulaires, y
Toute décision d'intervention invasive est uniquement fon­ compris au repos. L'ischémie critique est définie comme une
dée sur la nécessité de soulager le patient, sachant qu'une douleur de repos (persistant plus de 2 semaines et nécessitant
petite fraction uniquement des patients évolue vers une des antalgiques de palier 3) ou une perte de substance cutanée

Encadré 4.23  Caractéristiques cliniques des claudications artérielle, neurogène et veineuse


Artérielle Neurogène Veineuse
Pathologie Sténose ou occlusion d'une Racines nerveuses lombaires ou Obstruction au retour veineux de la jambe
artère majeure des membres compression de la queue de cheval (canal par une obstruction veineuse iliofémorale
inférieurs lombaire rétréci)
Localisation de la douleur Muscles, habituellement au Mal définie Tout le membre inférieur
mollet mais peut toucher la Tout le membre inférieur Explosive
cuisse et les fessiers Peut être associée à des engourdissements
ou paresthésies
Côté Unilatéral ou bilatéral Souvent bilatéral Presque toujours unilatéral
Début Progressif à la marche, Souvent immédiat à la marche ou à la Progressif, à partir du moment où débute
apparaît à la distance de position debout la marche
claudication
Facteurs améliorants Arrêt de la marche, disparition Penché en avant ou à l'arrêt de la marche Surélévation des jambes
de la douleur en 1 à 2 minutes Le patient s'assiéra peut-être pour être
totalement soulagé
Couleur Normale ou pâle Normale Cyanosée
Souvent associée à des varices
Température Normal ou froide Normale Normale ou augmentée
Œdèmes Absents Absents Toujours présents
Pouls Diminués ou absents Normal Présents mais peuvent être difficiles à
sentir du fait des œdèmes
Épreuve de Lasègue Normale Peut être limitée Normale
2. Anamnèse • 69

associée à une pression artérielle à la cheville < 50 mmHg ou


une TcpO2 au gros orteil (mesure de la pression partielle trans­ Encadré 4.24  Signes d'ischémie aiguë de membre
cutanée d'oxygène) < 30 mmHg.
• Pâleur
Les douleurs de repos ou nocturnes sont un signe de sévé­
• Absence de pouls
rité, témoignant d'une atteinte multi-étagée des artères des
• Froideur extrême
membres inférieurs, et constituent un symptôme « drapeau • Paresthésies
rouge » justifiant l'avis d'un chirurgien vasculaire en urgence, au
risque de voir survenir des complications sévères avec pertes
• Douleur (aggravée à la pression musculaire) 4
• Paralysie
tissulaires (gangrène, ulcères) et risque d'amputation.
Chez le patient diabétique, il peut être difficile de différencier
une douleur de repos d'une neuropathie, les deux s'aggravant
la nuit. La douleur neuropathique ne se limite pas au pied, s'as­
Encadré 4.25  Ischémie aiguë de membre : embolie
versus thrombose in situ
socie à des sensations de brûlures et des picotements, n'est
pas soulagée par la déclivité et s'accompagne de dysesthésies Embolie Thrombose
(douleur ou sensation inconfortables parfois décrites comme Début et sévérité Aigu (secondes ou Insidieux (heures ou
des brûlures, picotements ou engourdissement). Beaucoup de minutes), ischémie jours), ischémie moins
patients souffrant d'une neuropathie ne supportent même pas profonde (pas de sévère (réseau collatéral
la pression de la literie sur leurs pieds. réseau collatéral préexistant)
préexistant)
Pertes tissulaires (ulcère et/ou gangrène)
Source d'embolie Présente Absente
Les patients souffrant d'une MAP sévère des membres inférieurs
Antécédent de Absent Présent
ont une perfusion tissulaire inadaptée à leurs besoins métaboliques
claudication
et développent des zones de pertes de substances tissulaires
(gangrène) de l'extrémité des orteils, se propageant progressive­ Pouls de la jambe Présent Souvent absent, reflétant
controlatérale une maladie artérielle
ment de façon proximale. En outre, certaines blessures anodines
périphérique étendue
ne cicatrisent pas et aboutissent à l'apparition d'ulcères. Les
pertes tissulaires progressent souvent rapidement et, en l'absence Diagnostic Clinique Angiographie
de revascularisation, conduisent à une amputation et/ou au décès. Traitement Embolectomie Médical, pontage
et anticoagulation chirurgical, thrombolyse
Ischémie aiguë des membres inférieurs dirigée par cathéter
Les signes cliniques classiques d'ischémie aiguë des membres
inférieurs son résumés ci-dessous (encadré 4.24). La paralysie
(incapacité à bouger les orteils/doigts) et les paresthésies (perte Il  est  important de rappeler que les pouls périphériques sont
de la sensibilité fine du dos de la main ou de l'avant-pied) sont habituellement présents car les artères principales cheminent
les plus importants et indiquent une ischémie sévère touchant en dehors des loges musculaires et ne sont donc pas touchées
les fonctions nerveuses et musculaires. Une sensibilité mus­ par l'augmentation de pression dans les loges. Des appareils
culaire est un signe de gravité indiquant un risque d'infarctus de prise de pression spécifiques permettent la mesure de la
musculaire imminent. En l'absence de revascularisation dans pression dans la loge.
les heures suivant ce type de symptômes, le membre inférieur
touché présentera généralement des séquelles irréversibles. Douleur abdominale
Il est important d'envisager les étiologies les plus probables : Ischémie mésentérique
• thrombo-emboliques : provenant habituellement de
Du fait de la circulation collatérale riche de l'abdomen, il faut
l'oreillette gauche dans le cadre d'une fibrillation auriculaire
habituellement que deux des trois artères viscérales majeures
ou d'un infarctus du myocarde. Il n'y a généralement pas
(tronc cœliaque, artères mésentériques inférieure et supé­
d'antécédent de claudication ;
rieure) soient sévèrement sténosées ou occluses avant que
• thrombose in situ : occlusion thrombotique d'un segment
ne surviennent des symptômes et des signes d'insuffisance
déjà sténosé d'une artère athéromateuse (encadré 4.25).
artérielle mésentérique chronique. Une douleur abdomi­
Dans cette situation, le patient est susceptible d'avoir des
nale sévère apparaît classiquement 10 à 15 minutes après le
antécédents de claudication.
repas. Le patient devient inquiet à l'idée de s'alimenter et va
présenter systématiquement une perte de poids. Une diar­
Syndrome des loges rhée peut être présente et le caractère non spécifique des
La pression de perfusion d'un muscle est la différence entre la symptômes peut retarder le diagnostic ; le patient aura sou­
pression artérielle moyenne et la pression dans la loge mus­ vent eu de multiples explorations, y compris par laparotomie,
culaire dans lequel il se trouve. Un syndrome des loges sur­ avant que le diagnostic ne soit posé.
vient lorsqu'une augmentation de la pression dans une loge L'ischémie mésentérique aiguë est une urgence chirurgicale.
musculaire compromet la perfusion musculaire et la viabilité du Elle est le plus fréquemment en lien avec une embolie d'origine
muscle et des nerfs. Le mollet est très fréquemment touché, en cardiaque ou une thrombose in situ d'une plaque d'athéros­
particulier dans des contextes de traumatismes des membres clérose préexistante d'un des vaisseaux mésentériques. Elle
inférieurs (fracture tibiale) ou de lésions de reperfusion après est souvent difficile à diagnostiquer à son stade précoce du
le traitement d'une ischémie aiguë des membres inférieurs. fait de la disproportion entre la sévérité de la douleur abdomi­
Un échec au diagnostic ou au traitement d'un syndrome des nale initiale présentée par le patient et la pauvreté des autres
loges peut aboutir à une amputation. Le symptôme clé est signes abdominaux. Une présentation avec une douleur abdo­
une douleur intense souvent non soulagée par des antalgiques minale intense, une diarrhée sanglante, des signes de choc ou
de palier 3 et exacerbée par la mobilisation active ou passive. une acidose métabolique profonde témoigne d'un infarctus
70 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

i­ntestinal responsable d'un taux de mortalité élevé. Rarement, la plupart des patients sont asymptomatiques jusqu'à ce que
un infarctus ou une ischémie rénale peut être responsable l'anévrisme se rompe.
d'une douleur paralombaire associée à une hématurie micro- Les signes cliniques classiques de rupture d'un AAA incluent
ou macroscopique. la douleur abdominale/lombaire, la masse abdominale pulsatile,
Tout patient présentant une suspicion d'ischémie viscérale la syncope et l'état de choc (hypotension), mais ils ne sont pas
devrait bénéficier d'un angioscanner en urgence. forcément tous présents. Il est donc important d'avoir un seuil
de suspicion faible et de savoir prendre rapidement un avis spé­
Anévrisme de l'aorte abdominale
cialisé et/ou de réaliser une TDM.
Un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) est une dilatation
localisée de l'aorte d'au moins 150 % de son diamètre normal Ischémie digitale
(fig. 4.32). Il est souvent découvert fortuitement au cours d'une
Orteils bleus
TDM ou d'un autre examen réalisé pour un autre motif.
Le patient peut se présenter avec une douleur abdominale Le syndrome des orteils bleus (blue toes syndrome) est géné­
et/ou lombaire, ou parfois avec des signes plus subtils comme ralement en lien avec un mécanisme d'athéro-embolisme d'un
une sensation de pulsatilité abdominale ou l'observation d'on­ AAA ou d'une autre source alternative d'embolie (anévrisme
dulations dans l'eau lorsqu'il est dans son bain. Cependant, poplité, plaque athéromateuse, etc.). Des décolorations
bleuâtres irrégulières apparaissent sur les orteils et l'avant-pied
d'un seul ou des deux pieds. Les pouls pédieux sont habi­
tuellement présents. Bien que relativement peu pathogène, ce
symptôme doit être pris au sérieux comme étant un signe pré­
curseur d'un phénomène embolique majeur qui pourrait entraî­
ner une ischémie aiguë d'un membre voire une amputation.
Acrosyndromes
Le phénomène de Raynaud est une ischémie digitale favorisée
par le froid et l'émotion. Il a trois phases (fig. 4.33) :
• pâleur : due à un vasospasme et/ou une obstruction des
artères digitales ;
• cyanose : due à la désoxygénation du sang veineux
statique (cette phase peut être absente) ;
• rougeur : due à une hyperémie réactionnelle.

B
A

B
C
Fig. 4.33  Syndrome de Raynaud. A Phase aiguë syncopale, aspect
Fig. 4.32  Anévrisme de l'aorte abdominale. A Abdomen sans pâle très prononcé de l'extrémité d'un doigt. B Les syndromes de Raynaud
préparation montrant des calcifications (flèche). B Tomodensitométrie secondaires peuvent progresser vers des ulcérations pulpaires digitales voire
abdominale montrant un anévrisme de l'aorte abdominale (flèche). C une gangrène digitale. (A et B) Source : Forbes CD, Jackson WF. Color Atlas of
En laparotomie, l'aorte apparaît irrégulière et grossièrement dilatée. Clinical Medicine. 3rd edn. Edinburgh : Mosby ; 2003.
3. Examen physique • 71

Le phénomène de Raynaud peut être primitif (maladie de certains des signes directs ou indirects de maladie des artères
Raynaud) et provoqué par un vasospasme idiopathique des périphériques.
artères digitales, ou secondaire à d'autres pathologies (syn­ Réalisez un examen détaillé des pouls artériels.
drome de Raynaud) comme les connectivites, les syndromes
d'hyperviscosité, la consommation de certaines drogues ou Étapes de l'examen
de certains médicaments, ou l'utilisation d'outils mécaniques
vibrants. Bien que cette pathologie évolue spontanément favo­
rablement pour la majorité des patients, une petite minorité pré­
Procédez méthodiquement, en débutant par les mains, en
utilisant les principes habituels d'inspection, de palpation et
4
sente de véritables ulcérations. d'auscultation pour chaque zone.
Les patients de plus de 40 ans présentant un phénomène de Membres supérieurs
Raynaud unilatéral doivent être explorés à la recherche d'une • Recherchez les pouls radiaux et huméraux (voir fig. 4.7).
MAP, en particulier en cas de facteurs de risque cardiovascu­ • Mesurez la pression artérielle aux deux bras (voir fig. 4.12).
laires comme un diabète ou un tabagisme.
Cou
Accident vasculaire cérébral • Recherchez les pouls carotidiens (voir fig. 4.7).
L'accident vasculaire cérébral (AVC), qui correspond à un déficit Abdomen
neurologique localisé de cause vasculaire, est abordé au cha­ • Inspectez en vous positionnant sur le côté à la recherche
pitre  7 (« Accident vasculaire cérébral et accident ischémique d'une pulsatilité évidente.
transitoire ») • Palpez l'aorte abdominale. La bifurcation aortique est au
niveau de l'ombilic ; recherchez un AAA palpable dans
B. Antécédents le cadran épigastrique. Si vous sentez effectivement un
anévrisme, essayez d'évaluer sa taille approximative en
Le patient a-t-il des antécédents connus de maladie artérielle plaçant les doigts sur chacun de ses côtés.
périphérique ? Interrogez-le sur des explorations, opérations • Chez des patients minces, une aorte tortueuse mais
ou procédures vasculaires précédentes. A-t-il des antécédents de diamètre normal peut être palpable ; cependant, un
d'autres pathologies athéromateuses comme une coronaropa­ anévrisme aura tendance à être expansif plutôt que
thie ou une maladie cérébrovasculaire ? Interrogez-le sur ses simplement pulsatile. Une masse pulsatile en dessous de
facteurs de risque cardiovasculaires comme l'hypertension arté­ l'ombilic suggère la présence d'un anévrisme iliaque.
rielle, l'hypercholestérolémie et le diabète. Existe-t-il d'autres Par la position de l'aorte dans le fond de la cavité
comorbidités (cardiopathie ou maladie pulmonaire sévère) pou­ abdominale, l'examen clinique reste peu fiable pour la
vant fortement aggraver le risque d'une potentielle intervention recherche d'un AAA. En cas de doute, réalisez une échographie
voire la rendre futile ? de l'aorte afin de confirmer ou d'infirmer votre hypothèse.
Membres inférieurs
C. Traitements habituels • Inspectez et cherchez au niveau des jambes et des pieds des
modifications liées à une ischémie comme une modification
Listez tous les traitements utilisés en prévention secondaire
de température et de coloration (voir encadré 4.23), l'absence
et questionnez le patient sur son observance  : antiagrégants
de pilosité, une peau fine et une fragilité unguéale.
plaquettaires, hypolipémiants, antihypertenseurs et antidia­
• Notez la position, les limites, la profondeur et la couleur
bétiques. Les patients seront susceptibles de prendre des
des ulcères.
traitements vasoactifs, bien que leur efficacité reste discutable
• Regardez précisément entre les orteils et sur les talons à
(naftidrofuryl, cilostazol par exemple). Questionnez le patient sur
la recherche de signes d'ischémie (site d'escarre le plus
une prise d'antihypertenseurs ou d'autres traitements à visée
fréquent).
cardiaque qui, par leurs effets hypotenseurs ou inotropes néga­
tifs, peuvent aggraver les symptômes de douleur de repos. Pouls fémoral
• Demandez au patient de s'allonger et expliquez-lui ce que
D. Antécédents familiaux vous allez faire.
• Placez le bout de votre index et de votre majeur sur l'artère
Renseignez-vous sur les antécédents familiaux de coronaropa­ fémorale. Si vous avez des difficultés à la sentir (chez un
thie prématurée ou d'autre maladie vasculaire (voir plus haut). Il patient obèse, par exemple), souvenez-vous que l'artère
existe une association familiale forte pour les AAA ; donc, le cas fémorale se situe au milieu d'une ligne inguinale allant de
échéant, une histoire familiale devrait être recherchée. l'épine iliaque antérosupérieure à la symphyse pubienne
(fig. 4.34).
• Bien qu'il soit possible d'entendre des bruits fémoraux en
E. Mode de vie utilisant le diaphragme du stéthoscope, la présence ou
l'absence de bruit est sans relation avec la probabilité ou la
Évaluez la consommation tabagique (voir chap. 2, « Tabagisme »).
sévérité d'une atteinte aorto-iliaque.
Demandez-lui sa profession et ses activités habituelles. Quel est le
• Palpez les pouls fémoraux et radiaux simultanément à la
retentissement des symptômes sur sa qualité de vie ou son emploi ?
recherche d'un retard radiofémoral (fig. 4.35A).
Pouls poplité
3. Examen physique • Allongez le patient et fléchissez son genou à 30°.
• Placez vos pouces sur la tubérosité tibiale et vos doigts sur
Suivez la séquence décrite pour le cœur, à la recherche de un point médial postérieur au niveau du creux poplité (2 à
signes d'anémie ou de cyanose, d'insuffisance cardiaque et 3 cm en dessous du pli cutané), et essayez de comprimer
de signes directs ou indirects de MAP. L'encadré  4.26 liste l'artère contre l'arrière du tibia (fig. 4.35B).
72 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

L'artère poplité est toujours difficile à palper ; donc, si elle La présence des pouls aux pieds n'exclut pas complètement
vous apparaît facilement palpable, envisagez qu'il puisse l'existence d'une MAP significative des membres inférieurs, bien
exister un anévrisme poplité. qu'ils soient, la plupart du temps, diminués ou absents. Si l'his­
toire est évocatrice mais que les pouls sont présents, deman­
Pouls tibial postérieur dez au patient de marcher sur un tapis roulant jusqu'à ce que
• Sentez-le 2 cm en dessous et en arrière de la malléole
la douleur apparaisse ; en cas de MAP avec diminution du flux
interne en utilisant le bout de vos doigts (index, majeur,
sanguin, les pouls disparaîtront et l'index de pression systolique
auriculaire) (fig. 4.35C).
diminuera (voir ci-dessous).
Pouls pédieux
• Sentez-le entre le 1er et le 2e métatarse en latéralité du
tendon du long extenseur de l'hallux, en utilisant le bout de
vos doigts (index, majeur, auriculaire) (fig. 4.35D).

Encadré 4.26  Signes cliniques évocateurs


de maladie vasculaire
Signe Implication
Mains et membres supérieurs
Taches de tabac sur les doigts Fumeur
Décoloration bleuâtre des Emboles athéromateux provenant d'un
extrémités des doigts anévrisme proximal sous-clavier
Cicatrices pulpaires et perte de Syndrome de Raynaud secondaire
substance des doigts
Calcinose et mégacapillaires Sclérodermie systémique cutanée
A
de la base des ongles diffuse et cutanée limitée dont le
CREST (calcinose, phénomène de
Raynaud, reflux gastro-œsophagien,
sclérodactylie, télangiectasie)
Amyotrophie des petits Syndrome du défilé thoracobrachial
muscles de la main
Visage et cou
Arc sénile de la cornée et Hypercholestérolémie
xanthélasma
Syndrome de Claude Dissection ou anévrisme de l'artère
Bernard-Horner carotide B
Voie enrouée bitonale Compression du nerf récurrent gauche
par un anévrisme de l'aorte thoracique
Turgescence des veines du Occlusion d'une veine axillaire/
cou, des épaules et de la face sous-clavière
antérieure du thorax
Abdomen
Pulsations épigastriques/ Anévrisme aorto-iliaque
ombilicales
Marbrures abdominales Rupture d'un anévrisme de l'aorte
abdominale ou embolie obstruant la
bifurcation aortique C
Perte de poids évidente Ischémie viscérale

Nerf fémoral
Artère fémorale
Veine fémorale

D
Fig. 4.35  Examen des artères fémorale, poplitée, tibiale postérieure
et pédieuse. A Examinez l'artère fémorale, en recherchant simultanément
le retard radiofémoral. B Palpez l'artère poplitée avec le bout de vos
doigts, en les incurvant dans le creux poplité. C Examen de l'artère tibiale
Fig. 4.34  Triangle fémoral : vaisseaux et nerfs. postérieure. D Examen de l'artère pédieuse.
1. Anatomie et physiologie • 73

Test de l'angle de Buerger compatible avec une claudication intermittente et une valeur infé­
rieure à 0,4 indiquerait une ischémie critique du membre examiné.
Étapes de l'examen Les patients avec une ischémie critique de la jambe (douleur de
repos, perte tissulaire) ont typiquement une pression artérielle à la
• Installez le patient allongé sur le dos et placez-vous au cheville inférieure à 50 mmHg, et un test de l'angle de Buerger positif.
pied du lit. Levez les pieds du patient et soutenez les Les patients ayant une artérite des membres inférieurs, en parti­
jambes à 45° en position horizontale durant 2 à 3 minutes.
• Observez une pâleur associée à une vidange et un aspect
culier ceux avec un diabète, ont souvent des artères crurales calci­
fiées incompressibles donnant des résultats de pression artérielle
4
en gouttière des veines superficielles. au pied et d'IPS faussement rassurants. La mesure de la TcpO2
• Demandez au patient de s'asseoir et de laisser ses jambes peut être plus précise chez ces patients et peut être mesurée en
pendre au bord du lit. utilisant un appareil spécifique positionné au bout du gros orteil.
• Observez une hyperémie réactionnelle apparaissant en
position déclive due à l'accumulation de métabolites
vasoactifs ; le test sera positif en cas de disparition de la 4. Explorations complémentaires
pâleur et d'apparition d'une rougeur diffuse.
L'utilisation d'autres moyens d'explorations doit être déci­
Index de pression systolique (IPS) dée avec pour objectif d'apporter le maximum d'informations
au moindre risque pour le patient et un coût raisonnable.
Rechercher l'état des pouls peut être peu fiable chez cer­
L'échographie Doppler est souvent le premier type d'examen
tains patients souffrant d'obésité ou d'œdèmes. Réalisez des
choisi en cas d'atteinte unilatérale, alors qu'une atteinte bilaté­
mesures répétées de l'index de pression systolique chez tous
rale pourra être explorée par un angioscanner ou une angio-IRM
les patients pour lesquels la recherche des pouls des membres
(encadré 4.27).
inférieurs est rendue difficile ou en cas de suspicion de MAP.
Le ratio entre les plus hautes pressions artérielles mesurées à

Étapes de l'examen Encadré 4.27  Explorations au cours d'une maladie


artérielle périphérique
• Utilisez un appareil Doppler portatif et un tensiomètre.
• Tenez la sonde sur l'artère tibiale postérieure à un angle de Exploration Indication/commentaire
45°. Échographie-Doppler Sténose carotidienne, surveillance d'un
• Gonflez le brassard autour de la cheville. anévrisme de l'aorte abdominale, maladie des
• Notez la pression à laquelle le signal Doppler disparaît. Elle artères périphériques
vous désigne la pression artérielle systolique à la cheville. Tomodensitométrie Anévrisme de l'aorte abdominale, maladie des
• Répétez la manœuvre en plaçant la sonde en position au artères périphériques, sténose carotidienne
niveau du pouls pédieux. Imagerie par résonance Maladie des artères périphériques, sténose
• Mesurez la pression artérielle humérale aux deux bras en magnétique carotidienne, malformations artérioveineuses
tenant la sonde Doppler au-dessus de l'artère humérale au Angiographie Ischémie aiguë et chronique des membres
coude ou de l'artère radiale au poignet. inférieurs ou supérieurs, sténose carotidienne
Les angiographies invasives ont été largement
la cheville et à l'artère humérale est l'IPS. Normalement, l'IPS est remplacées par les angioscanners ou angio-IRM
­supérieur à 1 chez un patient allongé. Un IPS inférieur à 0,9 serait dans les examens à visée diagnostique

SYSTÈME VEINEUX PÉRIPHÉRIQUE

1. Anatomie et physiologie veineux peut être primitive ou post-thrombotique (après un


épisode de thrombose veineuse profonde [TVP]). Après un épi­
sode de TVP, la veine peut rester occluse ou se recanaliser ;
Le sang retourne de la périphérie vers le cœur par un réseau
cependant, la fonction valvulaire est généralement altérée. La
veineux profond (90  %) et superficiel (10  %). Le retour vei­
combinaison d'une obstruction veineuse profonde et d'un reflux
neux du cou et de la tête est passif, alors que le sang venant
est responsable des signes et symptômes d'un syndrome post-­
des jambes doit être pompé activement afin de permettre son
thrombotique, incluant une douleur, une claudication veineuse,
retour vers le cœur contre la gravité. La pression exercée sur la
une décoloration bleue, un gonflement, une dilatation des veines
plante du pied à la marche, associée à la contraction muscu­
superficielles, des modifications cutanées et des ulcérations.
laire des muscles du mollet et à un moindre degré des cuisses
La grande et la petite veine saphènes sont les veines superfi­
et des fessiers, ramène le sang par le biais des veines. Un
cielles de la jambe et peuvent aussi être affectées par une insuf­
retour en arrière (reflux) est prévenu par des valves qui divisent
fisance valvulaire primitive ou secondaire à une thrombophlébite
la longue colonne de sang des pieds jusqu'à l'oreillette droite
superficielle. La grande veine saphène (saphène interne) passe
dans une série de segments courts et à basse pression. En
devant la malléole interne à la cheville et sur la face interne du
conséquence, la « pression veineuse ambulatoire » dans le
mollet et de la cuisse pour rejoindre la veine fémorale commune
pied d'un patient en bonne santé est habituellement inférieure
au niveau de l'aine à la jonction saphénofémorale (fig. 4.36).
à 20 mmHg.
La petite veine saphène (saphène externe) passe derrière la
Les veines profondes suivent le parcours des artères prin­
malléole externe à la cheville, puis sur la face postérieure du
cipales. Une insuffisance valvulaire responsable d'un reflux
mollet. Elle rejoint habituellement la veine poplitée au niveau de
74 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

alors qu'une varice apparemment banale peut être associée à


des plaintes importantes.
Veine fémorale
Douleur
Les patients présentant des varices non compliquées (dilatées,
Veine fémorale tortueuses, superficielles) se plaignent souvent d'un inconfort
profonde douloureux, de démangeaisons et d'une sensation de gonfle­
Grande veine saphène ment des jambes (fig.  4.37A). Les symptômes sont aggravés
(saphène interne)
par la station debout prolongée et empirent vers la fin de la jour­
née. Une fois établie, la TVP est responsable d'une douleur et
d'une sensibilité des zones touchées (généralement le mollet).
Une thrombophlébite superficielle est responsable d'un placard
rouge et douloureux de la zone au niveau de la veine atteinte.
Un cordon veineux peut également être palpable. De façon
surprenante, un ulcère variqueux peut être non douloureux ; en
cas de douleur, celle-ci peut être soulagée par une élévation
Veine poplitée des jambes, mais il est indispensable d'éliminer la présence
d'une artériopathie concomitante (encadré  4.28). Des bandes
de contention graduées sont le principal traitement d'un ulcère
veineux de la jambe, mais elles sont contre-indiquées en cas
d'artériopathie. Elles doivent donc être prescrites après vérifi­
Veines perforantes
cation de la présence d'une circulation artérielle adéquate en
des artères tibiales
recherchant les pouls et en évaluant l'IPS (voir ci-dessus).
postérieures
et antérieures
Petite Gonflement des membres
veine saphène inférieurs ou supérieurs
(saphène externe)
Un gonflement ou une sensation de gonflement, même en l'ab­
sence de signe visible, peut être associé à une maladie veineuse
Grande veine saphène des membres inférieurs. Recherchez des facteurs de risque de
(saphène interne) thrombose veineuse profonde (encadré 4.29).
Au niveau des membres supérieurs, l'avant-bras sera gonflé
et la peau cyanosée et mouchetée, particulièrement en posi­
tion déclive. Recherchez une dilatation des veines superficielles
(agissant comme collatérales) de la partie haute du bras, de
Arcade veineuse l'épaule et de la face antérieure de la cage thoracique (fig. 4.38).
dorsale Les symptômes sont souvent exacerbés par l'activité, en parti­
culier lorsque le bras est tenu au-dessus de la tête.
Il pourra exister une histoire de traumatismes répétés du
Fig. 4.36  Réseau veineux des membres inférieurs. défilé thoracobrachial liés à des exercices répétés et vigou­
reux (natation, musculation, sports de raquette). Une TVP des
la jonction saphénopoplitée, qui se situe généralement 2 cm en membres supérieurs peut également compliquer un cathéter
dessous du pli postérieur du genou. veineux jugulaire ou sous-clavier.
Il existe de nombreuses intercommunications entre la grande
et la petite veine saphènes ainsi qu'entre le réseau veineux
superficiel et profond par le biais des veines perforantes ou Modifications de la peau
communicantes. L'anatomie du réseau veineux du membre L'insuffisance veineuse chronique est souvent associée à une
inférieur est très variable. décoloration bleuâtre des extrémités distales. Différentes modi­
fications de la peau peuvent être observées (voir fig.  4.37A).
L'eczéma variqueux conduit à un aspect rouge, prurigineux et
2. Anamnèse sec de certaines zones de la peau des jambes. L'hypertension
veineuse entraîne une extravasation de composants sanguins
dans les tissus adjacents conduisant à des dépôts d'hémo­
A. Symptômes fréquents sidérine apparaissant comme des décolorations brunes de la
peau, touchant en premier lieu la face interne du tiers inférieur
Une maladie veineuse des jambes peut se présenter de quatre
des jambes. La lipodermatosclérose survient en cas de réaction
façons :
inflammatoire localisée en réponse aux dépôts d'hémosidérine
• varices ; responsable d'une décoloration rouge ou pourpre et d'une
• thromboses veineuses profondes ; induration de la peau. La peau fibrotique et épaissie forme
• insuffisance veineuse chronique et ulcères veineux ; une gangue scléreuse de la partie basse du mollet donnant
• thrombophlébites superficielles. un aspect en « mollet de coq » ou en « bouteille de champagne
La sévérité des symptômes ou des signes observés peut retournée  ». L'atrophie blanche correspond à de multiples
être sans rapport avec la sévérité de la pathologie sous-jacente. petites plaques dépigmentées, avasculaires et cicatricielles
Une TVP menaçant le pronostic vital peut être asymptomatique, dans la zone affectée.
2. Anamnèse • 75

A B

Fig. 4.37  Maladies veineuses des membres inférieurs. A Varices associées à des dépôts cutanés d'hémosidérine. B Ulcère veineux.
(A) Source : Metcalfe M, Baker D. Varicose veins. Surgery (Oxford) 2008 ; 26(1) : 4–7.

Encadré 4.28  Signes cliniques d'ulcères artériels ou veineux


Signe clinique Ulcère veineux Ulcère artériel Ulcère neuropathique
Sexe Plus fréquent chez les femmes Plus fréquent chez les hommes Idem
Facteurs de Thrombophilie, antécédents familiaux, Maladie polyathéromateuse connue ou Diabète ou autre neuropathie périphérique (perte
risque antécédents de thrombose veineuse facteurs de risque d'athérosclérose (par de sensibilité, perte de force musculaire distale,
profonde, varices exemple tabac, diabète, dyslipidémie, syndrome dysautonomique)
hypertension)
Douleur Souvent non douloureux mais certains Douleur sévère, excepté chez les patients Non douloureux ou douleur neuropathique
patients peuvent présenter des douleurs présentant une neuropathie Diabétique ;
soulagées par la surélévation des jambes améliorées en position déclive
Localisation Jambes ; 80 % médial (grande veine Zones de pressions (malléole, talon, Zones de pression, plante des pieds, extrémités
saphène), 20 % latéral (petite veine base du cinquième métatarsien, têtes des orteils
saphène) métatarsiennes et orteils)
Aspect Superficiel, bords irréguliers. Fond Régulier, en géodes Macéré, peau blanche humide entourée d'un
granuleux ou vert/jaune Fond vert/jaune ou nécrotique épais rebord kératinisé (neuropathie motrice)
Aspect Lipodermatosclérose toujours présente Brillant, absence de pilosité, troubles Peau sèche due à une diminution de la sudation
périlésionnel Œdème trophiques (neuropathie autonomique)
Veines Pleines et généralement variqueuses Vides avec apparition d'un aspect en Normales
gouttière à l'élévation des jambes
Température Chaude Froide Chaude ou froide du fait de la neuropathie
Pouls palpables Pouls absents dysautonomique
Pouls palpables

Ulcères veineux chroniques Thrombose veineuse superficielle


Dans les pays développés, environ 70 à 80 % des ulcères des Cette pathologie touche environ 10  % des patients pré­
membres inférieurs sont en rapport avec une maladie veineuse. sentant des varices sévères et est plus fréquente durant la
Les autres causes comprennent le pyoderma gangrenosum, la grossesse. Les thrombophlébites veineuses superficielles
syphilis, la tuberculose, la lèpre, la drépanocytose et les mala­ récidivantes peuvent être associées à une pathologie maligne
dies tropicales. Les ulcères veineux chroniques (voir fig. 4.37B) sous-jacente, en particulier lorsqu'elles surviennent dans des
touchent généralement la face interne des jambes. Les ulcères zones différentes et sans varices. Elles peuvent s'étendre au
sont peu profonds, érythémateux (tissu de granulation) ou vert/ réseau veineux profond, conduisant à une TVP et une embolie
jaune, aux limites irrégulières, et sont généralement associés à pulmonaire.
d'autres modifications de la peau liées à l'insuffisance veineuse
chronique (eczéma variqueux, lipodermatosclérose).
76 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

Encadré 4.29  Facteurs de risque de thrombose B. Antécédents


veineuse profonde
Renseignez-vous sur des antécédents de chirurgie des varices
• Obésité et les facteurs de risque de TVP (encadré 4.29).
• Tabagisme
• Alitement prolongé récent ou chirurgie (particulièrement des jambes,
du pelvis ou de l'abdomen)
• Voyage récent, en particulier les longs vols
3. Examen physique
• Antécédent de traumatisme de la jambe, particulièrement les
fractures des os longs, les plâtres ou attelles, immobilisation Étapes de l'examen
• Grossesse ou maladies responsables d'une atteinte pelvienne
• Tumeurs ou hémopathies malignes • Exposez les membres inférieurs du patient et examinez-les
• Antécédent de thrombose veineuse profonde en position debout puis couché sur le dos.
• Antécédents familiaux de thrombose • Inspectez la peau à la recherche de modifications de la
• Thrombophilie héréditaire, par exemple facteur V Leiden couleur, d'un gonflement et de dilatations ou tortuosités
• Cathéter central récent, consommation de drogues intraveineuses, etc. veineuses superficielles (varices).
• Utilisation d'un contraceptif oral ou d'une hormonothérapie • Recherchez au toucher une différence de température.
substitutive
• Appuyez délicatement en utilisant le bout de vos doigts sur
le tibia au-dessus de la cheville durant quelques secondes,
puis observez si la trace de vos doigts persiste (œdèmes
prenant le godet). Souvenez-vous d'éviter les zones
sensibles comme celles entourant les ulcères.
• Si le gonflement de la jambe semble plus important,
appuyez plus haut pour établir le niveau d'extension des
œdèmes.
• Si vous constatez des œdèmes, recherchez une PVJ
(voir plus haut). Si la PVJ est augmentée, cela suggère
une origine cardiaque ou une hypertension artérielle
pulmonaire, en particulier si les œdèmes touchent les deux
membres inférieurs.

4. Explorations complémentaires
Les tests d'évaluation d'une insuffisance valvulaire saphéno­
fémorale, tels que le test de Schwartz ou le test de
Trendelenburg, sont devenus obsolètes et ont été remplacés
A par les appareils Doppler portatifs. Placez le patient en posi­
tion debout, demandez-lui de déplacer son poids sur le pied
controlatéral et positionnez la sonde Doppler au-dessus de la
veine saphène ou de la jonction saphénofémorale (2  cm en
dessous et en dedans du point médio-inguinal). Comprimez
le muscle du mollet et écoutez le flux sanguin circuler le long
de la grande veine saphène. En cas de bon fonctionnement
valvulaire, vous entendrez simplement un bref reflux sanguin
(< 0,5 seconde) au relâchement du mollet ; ce bruit physiolo­
gique est lié à la fermeture des valves. En cas d'insuffisance
valvulaire, vous entendrez un son prolongé en lien avec le
reflux sanguin revenant dans les veines.

Fig. 4.38  Thrombose d'une veine axillaire. A Angiographie. La


flèche simple indique la localisation de la thrombose. Les flèches
doubles montrent la dilatation des veines collatérales. B Aspect clinique
avec un gonflement du membre supérieur gauche et une dilatation des
veines superficielles.
4. Explorations complémentaires • 77

ECOS exemple 1 : une douleur thoracique

Mme Nguyen est une patiente de 62 ans se présentant chez son médecin traitant pour une douleur thoracique intermittente.
Réalisez l'interrogatoire de la patiente
• Présentez-vous et lavez-vous les mains.
• Invitez la patiente à décrire ses symptômes en utilisant des questions ouvertes.
• Procédez à un interrogatoire minutieux sur les symptômes actuels en recherchant spécifiquement le site, le type et l'intensité de la douleur, les
4
facteurs aggravants ou améliorants, en particulier le lien avec l'effort. Déterminez la date de début, la durée, les conséquences fonctionnelles et les
modifications des symptômes.
• Recherchez les antécédents pertinents et les facteurs de risque cardiovasculaires comme l'hypertension artérielle, le diabète et les dyslipidémies.
• Recherchez les traitements habituels ou les intolérances médicamenteuses, en particulier aux traitements préventifs.
• Recherchez des antécédents familiaux de coronaropathie précoce chez les parents au premier degré.
• Interrogez-la sur son mode de vie (profession, tabagisme et consommation d'alcool).
• Conduisez une enquête systématique. En particulier, existe-t-il des symptômes associés comme des palpitations, une dyspnée, une orthopnée et des
œdèmes des membres inférieurs, ou y a-t-il eu des saignements ?
• Répondez à toutes les inquiétudes de la patiente.
• Remerciez la patiente et lavez-vous les mains.
Réalisez une synthèse
Mme Nguyen présente une gêne thoracique intermittente évoluant depuis 6 semaines. Elle décrit une douleur sternale sourde n'irradiant pas dans les
bras ou la mâchoire. Elle survient préférentiellement à l'effort, est aggravée à la marche dans le froid ou à la montée, et disparaît après quelques minutes
de repos. Les symptômes rendent difficile la pratique de son métier d'auxiliaire de vie. Elle n'a pas d'antécédents médicaux hormis une hypertension
artérielle et un diabète de type 2 pour lequel elle est traitée par metformine. Il n'y pas d'antécédents dans sa famille de pathologie coronarienne précoce
et elle n'a jamais fumé.
Proposez un diagnostic probable
Le diagnostic le plus probable est un angor stable.
Proposez des explorations complémentaires
Examen cardiovasculaire complet, mesure de la glycémie et du bilan lipidique et réalisation d'un électrocardiogramme 12 dérivations. Des symptômes
typiques nécessiteront la réalisation d'une épreuve d'effort ou d'une coronarographie.

ECOS exemple 2 : examen cardiaque

M. Lannes, 82 ans, présente une dyspnée d'apparition progressive et des épisodes de lipothymies à l'effort.
Examinez son système cardiovasculaire
• Présentez-vous et lavez-vous les mains.
• Effectuez des observations générales : la dyspnée ou la gêne sont-elles présentes au repos ? Les mains sont-elles froides ?
• Prenez le pouls, la pression artérielle et la pression veineuse jugulaire (PVJ). L'intensité du pouls et la pression artérielle systolique sont-elles
diminuées ? La PVJ est-elle augmentée ?
• Palpez le précordium. Le choc de pointe est-il trop puissant ou déplacé ?
• Auscultez les foyers mitral, tricuspide, aortique et pulmonaire afin de déterminer les caractéristiques du B1 et du B2, la présence et les caractéristiques
de bruits ou souffles surajoutés. En cas de souffle, vers quel foyer irradie-t-il ?
• Examinez le thorax, les lombes et les membres inférieurs à la recherche de signes d'insuffisance cardiaque.
• Remerciez le patient et lavez-vous les mains.
Réalisez une synthèse
M. Lannes semble confortable. Sa fréquence cardiaque est de 80 bpm, avec une pulsatilité faible. La pression artérielle est de 110/60 mmHg. La pression
veineuse jugulaire n'est pas augmentée. Il existe un soulèvement apexien, sans déplacement du choc de pointe. Le premier bruit cardiaque est normal,
mais le deuxième est diminué. Il existe un souffle d'éjection systolique de grade 3 d'intensité maximale au foyer aortique, clairement audible et irradiant
dans les carotides. Des crépitants sont entendus en fin d'inspiration aux bases pulmonaires.
Proposez un diagnostic probable
Le diagnostic le plus probable est celui d'un rétrécissement aortique compliqué d'une insuffisance ventriculaire gauche responsable d'un tableau
d'insuffisance cardiaque.
Proposez des explorations complémentaires
Électrocardiogramme 12 dérivations, radiographie thoracique et échographie cardiaque transthoracique.
78 • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

Séquence d'examen intégré du système cardiovasculaire

• Positionnez le patient en décubitus dorsal et incliné à 45°, la tête reposant sur un oreiller.
• Observez son aspect général :
• Le patient est-il essoufflé, cyanosé, en sueurs ou en détresse ?
• Notez ses caractéristiques corporelles (surpoids ou cachexie), les éléments marfanoïdes, la présence de cicatrices de ponction radiale ou d'une
veine saphène.
• Vérifiez les mains, les pouls, la pression artérielle, le visage et le cou :
• mains : couleur et température, taches de tabac, hippocratisme digital, hémorragies filiformes sous-unguéales, lésions de Janeway ou nodules
d'Osler, ou xanthome tendineux ;
• pouls : fréquence, rythme, caractéristiques et synchronicité des pouls radiaux, pouls imprenable, intensité et caractéristiques des pouls huméraux et
carotidiens ;
• pression artérielle : pression artérielle humérale systolique et diastolique ;
• visage : cyanose centrale, xanthélasma, arc sénile de la cornée, pétéchies ;
• cou : aspect des ondes, séquence et anomalies de la pression veineuse jugulaire, bruits carotidiens.
• Examinez le précordium :
• inspection : recherchez une cicatrice de sternotomie ou sous-mammaire gauche, de stimulateur cardiaque, ou une pulsatilité visible ;
• palpation : définissez les caractéristiques et la localisation du choc de pointe, de soulèvement parasternal ou de frémissements (thrills) ;
• auscultation : écoutez aux foyers apical, tricuspide, pulmonaire et aortique, les artères carotides et au foyer axillaire. Écoutez avec le patient tourné
sur le côté gauche et penché en avant pendant l'expiration.
– Bruits du cœur : identifiez les premier et deuxième bruits du cœur (B1 et B2) et tout bruit du cœur surajouté (B3 et B4).
– Sons surajoutés : clics et claquements.
– Souffles systolique et/ou diastolique (temps, durée, caractéristique, tonalité, intensité, localisation et irradiation).
– Frottement péricardique.
• Autres :
• auscultez à la recherche de crépitants fins en fin d'inspiration ou d'un épanchement pleural aux bases pulmonaires ;
• examinez l'abdomen à la recherche d'une hépatomégalie ou d'une pulsatilité hépatique ;
• recherchez des œdèmes des membres inférieurs ou des lombes.
Système veineux et artériel périphérique
• Inspection des membres supérieurs et inférieurs :
• vérifiez la température et la couleur, le temps de recoloration cutanée, la décoloration cutanée, les ulcères, les varices et les cicatrices.
• Palpation :
• examinez l'abdomen à la recherche d'un anévrisme expansif de l'aorte abdominale ;
• identifiez les pouls fémoraux, poplités, tibiaux postérieurs et pédieux ;
• recherchez des œdèmes prenant le godet ;
• réalisez un test de l'angle de Buerger.
• Auscultation :
• écoutez à la recherche de bruits abdominaux ou artériels fémoraux.
J. Alastair Innes
James Tiernan
5
Système respiratoire
1. Anatomie et physiologie 80 4. Interprétation des résultats 94
2. Anamnèse 80 5. Explorations complémentaires 94
A. Symptômes fréquents 81 6. ECOS exemple 1 : anamnèse respiratoire 96
B. Antécédents 86
7. ECOS exemple 2 : examen respiratoire 96
C. Traitements habituels et allergies 86
D. Antécédents familiaux 87 8. Séquence d’examen intégré du système respiratoire 97
E. Mode de vie 87
F. Recherche systématique 87
3. Examen physique 88
A. Inspection 88
B. Palpation 92
C. Percussion 92
D. Auscultation 93

Examen clinique et sémiologie - Macleod


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80 • SYSTÈME RESPIRATOIRE

basses viennent alors recouvrir le foie à droite et l'estomac ainsi


1. Anatomie et physiologie que la rate à gauche avec la plèvre pariétale s'étendant plus
bas que le poumon sur la paroi thoracique latérale. Au niveau
Une bonne compréhension de l'anatomie de surface des pou- postérieur, les poumons s'étendent bien plus bas, s'approchant
mons (fig. 5.1) et de leur relation avec les structures anatomiques de la 12e côte en pleine inspiration profonde.
adjacentes est essentielle à la pratique de la pneumologie. À L'apex des poumons est situé immédiatement en dessous du
la fin de l'expiration, le dôme du diaphragme s'élève haut dans plexus brachial, de sorte que les tumeurs pulmonaires apicales
la cage thoracique jusqu'au niveau de la partie antérieure de la sont fréquemment responsables d'une atteinte des racines ner-
5e côte, légèrement plus bas à gauche. Les côtes antérieures veuses T1, causant une douleur et des paresthésies de la face
interne du bras ainsi qu'une atrophie des petits muscles de la
main. Les voies sympathiques cervicales se dirigeant vers l'œil
peuvent aussi être atteintes, entraînant un myosis et un ptosis.
Au niveau du médiastin moyen ou inférieur, des tumeurs peuvent
envahir et menacer le péricarde, les oreillettes et l'œsophage.
En situation normale, les poumons optimisent les échanges
gazeux par une proche adéquation entre la ventilation et la per-
fusion pulmonaire. Les pathologies pulmonaires ou des voies
aériennes perturbent cet équilibre, causant une hypoxie ou une
cyanose, et stimulent fréquemment la respiration par le biais des
nerfs afférents pulmonaires, entraînant des symptômes d'es-
soufflement et de tachypnée à l'examen clinique.

2. Anamnèse
1 Limites pleurales 4 Scissure oblique
2 Limites pulmonaires 5 Scissure horizontale Les patients utilisent un certain nombre de termes afin de
A 3 Incisure cardiaque 6 Trachée décrire les symptômes respiratoires (comme infection, crachats,
catarrhe, pleurésie, sifflement). Ces termes peuvent être ambigus
et nécessitent d'être définis précisément afin d'éviter tout malen-
tendu. Ainsi, « sifflement » peut être utilisé pour « essoufflement » ;
ou « j'ai eu une infection pulmonaire » peut témoigner d'un épi-
sode de dyspnée en réalité en lien avec une embolie pulmonaire.
Lobe supérieur droit Comme pour les autres systèmes, le recueil d'une anamnèse
doit débuter par des questions ouvertes, mais devra également
Lobe moyen s'intéresser à un ensemble d'éléments spécifiques soulignés
Lobe inférieur droit dans l'encadré 5.1.

Foie Encadré 5.1  Prise d'une anamnèse respiratoire/


structure de l'interrogatoire
B
Anamnèse des symptômes actuels
Symptômes respiratoires spécifiques
• Essoufflement/dyspnée
• Sibilants
• Toux
• Crachats/hémoptysies
Lobe supérieur • Douleur thoracique
• Fièvre/frissons/sueurs nocturnes
Lobe • Perte de poids
supérieur • Troubles du sommeil
Lobe moyen
Antécédents
Lobe inférieur Lobe • Maladies respiratoires
inférieur • Autres pathologies/hospitalisations
Traitements habituels et allergies
• Traitements provoquant ou améliorant les symptômes respiratoires
Lobe supérieur
Lobe • Allergies aux pollens/animaux/poussière : anaphylaxie
supérieur Mode de vie et antécédents familiaux
Lobe moyen • Antécédents familiaux de maladies respiratoires
Lobe
Lobe inférieur • Habitat/effet améliorant ou déclenchant sur les symptômes
inférieur
• Tabagisme
• Activités professionnelles
C
Recherches systématiques
Fig. 5.1  Anatomie de surface du thorax. A Vue antérieure. B Vue • Maladies systémiques touchant les poumons
latérale droite. C Anatomie lobaire à la surface des poumons : vue antérieure • Facteurs de risque de pathologies respiratoires
(en haut), vue latérale (en bas).
2. Anamnèse • 81

• « Respirez-vous normalement certains jours ? » Un


A. Symptômes fréquents essoufflement fluctuant est caractéristique d'un asthme, alors
qu'une gêne constante quotidienne est typique d'une BPCO.
Essoufflement • « Pouvez-vous me décrire quelque chose qui serait
Un essoufflement (ou dyspnée) témoigne de la sensation d'un susceptible de vous rendre essoufflé ? » Cela est utile à la
« besoin inconfortable de respirer ». Il est le symptôme respira- quantification et l'évaluation de l'impact de la maladie et
toire le plus fréquemment rapporté mais également l'un des plus du handicap. Enregistrez les limitations pour les activités
difficiles à quantifier, étant intrinsèquement subjectif. Un essouf- normales ou au travail et le score de dyspnée MRC
flement peut provenir d'une dysfonction cardiaque ou respira- correspondant (encadré 5.2) 5
toire, ou être une manifestation d'une détresse psychologique. • « À quel moment l'essoufflement apparaît-il ? » L'asthme
Les pathologies respiratoires peuvent être responsables d'un induit par l'effort n'apparaît fréquemment qu'après un
essoufflement par le biais de différents mécanismes : effort, durant la phase de récupération, car la stimulation
sympathique durant l'exercice favorise la bronchodilatation.
• stimulation des nerfs afférents intrapulmonaires par une
inflammation interstitielle ou une atteinte thrombo-embolique ; Certaines phrases sont souvent évocatrices d'une étiologie
• contrainte mécanique des muscles respiratoires en lien psychologique à l'essoufflement, en particulier : « Je sens que
avec une obstruction des voies aériennes ou une diminution je n'ai pas suffisamment d'air (ou d'oxygène) dans ma poi-
de la compliance pulmonaire en cas de fibrose ; trine ». Chez les patients présentant une hyperventilation due à
• hypoxie due à une inadéquation des rapports ventilation/ une anxiété, cette plainte est souvent associée à une mesure
perfusion, stimulant les chimiorécepteurs. normale de la capacité vitale. Les symptômes induits par l'hy-
pocapnie liée à une hyperventilation comprennent des pares-
L'échelle de dyspnée du Medical Research Council (MRC ;
thésies digitales et péribuccales, une sensation vertigineuse et
encadré 5.2) est un outil utile et validé pour évaluer formellement
parfois une sensation d'oppression thoracique.
le niveau de dyspnée d'un patient.
La figure 5.2 résume comment utiliser l'anamnèse et les élé-
Des questions spécifiques pourront aider à distinguer les dif-
ments de l'examen physique afin de distinguer certaines des
férentes causes d'un essoufflement. Interrogez en particulier le
causes classiques de dyspnée. Souvenez-vous que les patients
patient sur les points suivants.
rapportent rarement exactement ce que les manuels décrivent.
• « Comment l'essoufflement est-il apparu ? » Si le début
a été brutal, pensez à un pneumothorax, une embolie
pulmonaire ou à une allergie aiguë. Un début s'installant Sibilant
en quelques heures est classique en cas d'asthme
ou d'infection aiguë, alors qu'un début progressif et Un sibilant est un son de tonalité aiguë ou « sifflement » produit
insidieux est observé en cas d'épanchement pleural, de par un écoulement d'air turbulent au travers de voies aériennes
pneumopathie interstitielle ou de tumeurs. présentant un calibre diminué par des bronchospasmes et/ou
• « Comment évolue votre respiration au repos ou au de sécrétions dans les voies aériennes. Il est le plus couram-
cours de la nuit ? » L'asthme réveille habituellement les ment entendu durant l'expiration lorsque le calibre des voies
patients, alors que la plupart des patients avec une aériennes est réduit. Les sibilants doivent être distingués des
bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) bruits de grelots inspiratoires et expiratoires causés par des
sont confortables au repos et durant le sommeil, mais en sécrétions mobiles des voies aériennes supérieures et d'un
lutte en cas d'effort. Un essoufflement provoqué par le stridor rauque (voir plus loin) causé par une obstruction de la
décubitus dorsal (orthopnée) est un signe d'insuffisance trachée ou des grosses voies aériennes.
cardiaque (voir chap. 4). Une orthopnée survient Savoir identifier des sibilants dans l'histoire du patient est très
également fréquemment chez des patients présentant une important, les vrais sibilants étant une atteinte typique des mala-
obstruction sévère des voies aériennes ou une faiblesse dies des petites voies aériennes. Ils sont principalement associés
diaphragmatique du fait du contenu abdominal venant à l'asthme ou la BPCO, mais peuvent également survenir en cas
pousser le diaphragme vers le haut en position couchée, d'infection aiguë des voies aériennes ou d'exacerbation de dilatation
compromettant ainsi la capacité vitale. des bronches (liée à une combinaison d'un rétrécissement des voies
aériennes associées à une production excessive de sécrétions).
Demandez au patient :
Encadré 5.2  Échelle de dyspnée du Medical Research • Les sibilants sont-ils aggravés pendant ou après l'effort ?
Council (MRC) Une BPCO sera plutôt responsable de sibilants pendant
Grade Degré de dyspnée à l'effort l'exercice, qui sera alors limité, alors qu'un asthme
provoquera une sensation d'oppression et des sibilants
1 Patient avec dyspnée lors d'un exercice intense
habituellement après l'effort.
2 Dyspnée lors d'une marche rapide sur terrain plat • Vous réveillez-vous durant la nuit avec des sibilants ? Cela
ou en montant une pente légère
suggère un asthme.
3 Marche plus lentement que les personnes de son • Avez-vous parfois des rhinites allergiques ou d'autres
âge sur terrain plat, ou doit s'arrêter pour respirer allergies ? L'atopie est fréquente en cas d'asthme
lorsqu'il marche à son propre rythme sur terrain plat
allergique. Des antécédents familiaux d'asthme ou de
4 Doit s'arrêter pour respirer après une marche sibilants sont fréquents en cas d'asthme.
d'environ 90 mètres • La gêne est-elle aggravée au réveil et s'améliore-t-elle après
5 Trop essoufflé(e) pour quitter la maison, ou dyspnée évacuation des sécrétions ? Cela est classique en cas de
lors de l'habillement BPCO.
• Fumez-vous ? Un tabagisme suggère une BPCO, bien que
Reproduit avec l'autorisation du Medical Research Council.
les patients asthmatiques puissent également fumer.
82 • SYSTÈME RESPIRATOIRE

Approche diagnostique devant une dyspnée


Durée d'évolution Mode d'apparition Symptômes Examen physique et autres éléments Diagnostic

Hémoptysie, œdème Embolie pulmonaire,


des membres inférieurs infarctus pulmonaire
Douleur pleurale
Absence unilatérale Pneumothorax
de murmure vésiculaire
Brutale
Crépitants à IDM avec œdème
l'auscultation pulmonaire
Douleur médiane
constrictive
Aiguë ou Murmure vésiculaire
normal, PVJ Embolie pulmonaire
subaiguë massive
augmentée
Signes de Pneumopathie
condensation, frissons
Fièvre, toux,
Heures/jours crachats verdâtres
Sibilants Bronchite aiguë

Dyspnée Serrement, atopie/animaux


de compagnie Sibilants Asthme débutant

Matité unilatérale, Épanchement


hippocratisme digital pleural malin
Perte de poids/toux
Crépitants, Tuberculose
Insidieuse sueurs nocturnes
Pneumopathie
Toux sèche Crépitants fins interstitielle
inspiratoires débutante

Angor, expectorations Crépitants, œdèmes Insuffisance cardiaque


mousseuses périphériques congestive
Survient au
repos/la nuit
Serrement,atopie/ Sibilants Asthme
animaux de compagnie
Paresthésie, Spasme carpopédal, Hyperventilation
Chronique « n'a pas assez d'air » anxiété
Hyperinflation
Tabagisme pulmonaire BPCO
Dyspnée d'effort
Crépitants fins Pneumopathie
Toux sèche
inspiratoires interstitielle
Fig. 5.2  Causes fréquentes de dyspnée : caractéristiques distinctives à l'interrogatoire et l'examen physique. BPCO : bronchopneumopathie
chronique obstructive ; IDM : infarctus du myocarde ; PVJ : pression veineuse jugulaire.

• Avez-vous des expectorations quotidiennes abondantes • l'existence d'un facteur déclenchant (par exemple à la
jaunes ou verdâtres, parfois accompagnées de filets déglutition, l'exposition au froid, l'exercice) ;
de sang ? Cela peut être évocateur d'une dilatation des • le tabagisme. Cela augmente la probabilité de bronchite
bronches. chronique ou de cancer pulmonaire ;
• les signes cliniques associés :
Toux • sibilants : la toux peut être une manifestation de l'asthme ;
• brûlures gastrique ou reflux gastro-œsophagien : le
Le réflexe de toux est destiné à évacuer les corps étrangers et
reflux gastro-œsophagien est un facteur déclenchant
les sécrétions présents au niveau des voies aériennes centrales.
classique de toux ;
Il peut être provoqué par toute pathologie affectant l'arbre
• modification de la voix ou trouble de la déglutition :
bronchique. L'inspiration est suivie d'un effort expiratoire contre
rechercher une cause laryngée.
une glotte fermée. L'ouverture soudaine ultérieure de la glotte
• la prise médicamenteuse, en particulier la prise d'inhibiteurs
avec un débit expiratoire rapide produit un son caractéristique.
de l'enzyme de conversion.
Interrogez le patient sur les points suivants :
• la durée de la toux ; Une toux productive avec expectorations jaunes ou verdâtres
• sa présence quotidienne ou non ; suggère une infection bronchique. Des expectorations abon-
• si elle est intrusive/irrésistible ou si le patient tousse dantes de façon chronique sont évocatrices de bronchectasies.
délibérément pour se dégager d'une sensation L'hémoptysie est traitée ci-dessous.
d'obstruction des voies aériennes (raclement de gorge) ; La toux est un symptôme fréquent d'infection virale aiguë
• si elle est productive et, dans ce cas, quelle quantité et de des voies aériennes supérieures, se résolvant généralement de
quelle couleur ; façon spontanée en quelques jours ou semaines.
2. Anamnèse • 83

Une toux persistante après plusieurs  semaines peut être un larynx où il se mêle aux sécrétions des voies aériennes supé-
signe de carcinome bronchique. Un antécédent personnel de rieures et à la salive avant d'être avalé. En cas d'infection aiguë
tabagisme augmente le risque de malignité, bien que la toux chro- ou chronique des voies respiratoires, l'accumulation de poly-
nique soit un symptôme non spécifique chez les fumeurs. D'autres nucléaires neutrophiles, de mucus et de sécrétions protéiques
explorations complémentaires dont une radiographie thoracique dans les voies aériennes est responsable d'une toux avec
sont souvent nécessaires afin de dépister précocement un cancer. expectoration de crachats. Renseignez-vous sur les caractéris-
La toux chronique est définie comme une toux persistant plus de tiques des crachats afin de préciser l'atteinte présentée. Des
8 semaines. Elle peut être délétère à la fois sur le plan physique et modifications de la couleur ou de la consistance, ou une aug-
social. Les causes de toux chronique ainsi que les signes cliniques mentation de la quantité des sécrétions peuvent être le signe 5
d'orientation sont résumés dans l'encadré 5.3. d'une infection dans le cadre d'une maladie chronique.
Les patients chez qui une tumeur maligne affecterait le hile
gauche peuvent avoir une atteinte du nerf récurrent gauche res- Couleur
ponsable d'une paralysie de la corde vocale gauche les empê- • Claire (mucoïde) : BPCO/bronchectasie (dilatation des
chant de fermer la glotte et de générer une toux explosive normale. bronches) sans infection active/rhinite.
La résultante est une expiration forcée rauque sans le caractère • Jaune (mucopurulent) : infection aiguë des voies aériennes
explosif initial lié à l'ouverture de la glotte qui peut être décrit selon le inférieures/asthme.
terme de toux soufflée ou feutrée. Il s'agit d'un symptôme d'alerte • Vert (purulent) : infection active-aiguë ou exacerbation
important, évocateur d'une possible atteinte hilaire maligne. d'une atteinte chronique, telle que la BPCO.
• Rouge/brun (rouille) : pneumopathie à pneumocoque
Expectorations (fig. 5.3B). Essayez de distinguer la différence entre une
En situation normale, l'arbre trachéobronchique est tapissé d'un couleur rouille et du sang véritable (voir ci-dessous).
mucus remontant grâce à l'ascenseur mucociliaire jusqu'au • Rosé (séreux/mousseux) : œdème aigu pulmonaire.
En cas de bronchectasie, la couleur des crachats peut être
utilisée pour évaluer la nécessité de prescription d'un traitement
Encadré 5.3  Causes de toux chronique et signes antibiotique (fig. 5.3A).
pouvant l'accompagner
Volume
Éléments évocateurs dans
Physiopathologie l'histoire/examen • Estimez la quantité produite en 24 heures : une petite
quantité dans un mouchoir, une cuillère, une tasse, un bol.
Inflammation des voies aériennes :
• Comparez le volume actuel avec le volume minimal ou le
  Asthme – toux asthmatiforme Touche les enfants et certains
volume habituel produit par le patient.
adultes
Symptômes souvent présents Consistance
la nuit
Sibilants et atopie associés • Une exacerbation de dilatation des bronches peut se
manifester par une augmentation de l'épaisseur (viscosité).
 BPCO Antécédent de tabagisme et
crachats intermittents • Le carcinome bronchiolo-alvéolaire, qui est une atteinte peu
fréquente, peut être évoqué devant de grandes quantités
  Hyperréactivité bronchique Toux et expectorations de début
de sécrétions mousseuses évoluant depuis plusieurs
persistante suivant une bronchite récent
aiguë semaines/mois.
• Parfois, les patients asthmatiques excréteront des
  Dilatation des bronches Crachats purulents quotidiens
expectorations correspondant à des bouchons muqueux
durant de longues périodes
Pneumopathie ou coqueluche (fig. 5.3C). Ils indiquent parfois également une aspergillose
dans l'enfance bronchopulmonaire allergique sous-jacente.
Hémoptysies récidivantes
Cancer pulmonaire Toux persistante, en particulier
Hémoptysie
chez le fumeur L'hémoptysie est une expectoration de sang provenant de
Toute hémoptysie l'arbre respiratoire. Elle peut compliquer une violente quinte de
Pneumopathie ne s'améliorant toux forcée, mais est le plus généralement observée en cas d'in-
pas après 4 à 6 semaines
fection aiguë ou chronique des voies respiratoires. Une hémop-
Rhinite avec jetage postérieur Éternuements chroniques, tysie peut aussi être le signe d'une embolie pulmonaire ou d'un
obstruction/écoulement nasal
cancer pulmonaire. Ne présumez jamais qu'une hémoptysie est
Reflux gastro-œsophagien Brûlures rétrosternales ou reflux d'origine bénigne avant d'avoir envisagé et éliminé les hypo-
acide postprandial, penché en thèses malignes.
avant ou en position allongée
Renseignez-vous sur le mode d'apparition de l'hémoptysie,
Toux nocturne et diurne
la quantité, les signes associés et la durée de l'épisode.
Effets secondaires médicamenteux Patient sous inhibiteurs de
• Le sang venait-il effectivement des poumons ? Du sang
l'enzyme de conversion
dans la bouche peut avoir été vomi, provenir du nez par
Maladies interstitielles pulmonaires Toux sèche persistante le biais d'une épistaxis, ou survenir chez des patients
Crépitants inspiratoires fins des
présentant des gingivopathies suite à un brossage de dents
bases
ou à la mastication.
Toux idiopathique Histoire longue sans signe associé • Une histoire récente de stries de sang associées à des
et explorations négatives –
expectorations purulentes est évocatrice d'une bronchite
diagnostic d'exclusion
aiguë.
84 • SYSTÈME RESPIRATOIRE

MUCOÏDE

MUCOPURULENT

PURULENT

1 cm

C
A
Fig. 5.3  Aspect des expectorations en cas de maladie. A Échelle des couleurs des crachats au cours des bronchectasies. B Crachats couleur rouille au cours
d'une pneumopathie à pneumocoque. C Bouchon muqueux chez un patient asthmatique. (A) Remerciements à Medical Photography, NHS Lothian.

• Un épisode brutal d'hémoptysie de faible abondance inspiratoire. A contrario, les voies aériennes de gros calibre sont
associée à une douleur pleurale et une dyspnée est comprimées durant l'expiration, du fait de la pression positive
évocateur d'embolie pulmonaire. au sein du parenchyme pulmonaire l'entourant, conduisant à
• Des épisodes répétés de stries de sang dans des crachats des sibilants expiratoires ou stridor fixés. Un rétrécissement des
clairs doivent faire rechercher rapidement un cancer voies aériennes de gros calibre à l'entrée dans la cage thora-
pulmonaire. cique (par exemple lors d'une compression trachéale liée à un
• Des épisodes répétés de stries de sang dans des goitre volumineux) peut être responsable d'un stridor aux deux
sécrétions purulentes depuis plusieurs semaines suggèrent temps expiratoire et inspiratoire. En cas de stridor, des explora-
une possible tuberculose ou une surinfection d'un cancer tions et un traitement rapides sont indispensables.
sous-jacent ; si les épisodes existent depuis plusieurs
années, on évoque une dilatation des bronches. Douleur thoracique
• Des hémoptysies de grande quantité (> 20 ml) sont Une douleur thoracique peut être d'origine musculosqueletti-
évocatrices de causes spécifiques : que, respiratoire, cardiovasculaire et gastro-intestinale.
• cancer pulmonaire érodant des vaisseaux pulmonaires ; Déterminez :
• bronchectasies (comme dans la mucoviscidose) ;
• la localisation et la sévérité ;
• maladies en lien avec des excavations pulmonaires
• ses caractéristiques : une douleur vive est évocatrice de
(saignement lié à un aspergillome) ;
douleur pleurale ;
• vascularite pulmonaire ;
• le début : progressif ou rapide ?
• malformation artérioveineuse pulmonaire.
• les facteurs aggravants ou améliorants : une aggravation
à la toux ou à l'inspiration profonde est évocatrice d'une
Stridor origine pleurale ;
Ce bruit respiratoire dur et râpeux est lié aux vibrations de la • les symptômes associés : essoufflement, fièvre et toux sont
paroi de la trachée ou des bronches souches lorsque la lumière évocateurs d'une cause infectieuse.
des voies aériennes est sévèrement réduite par un phénomène Une embolie pulmonaire massive peut être responsable d'une
compressif, une tumeur ou l'inhalation d'un corps étranger. douleur thoracique à type d'angor (voir chap. 4), en raison de l'aug-
L'inspiration entraîne une diminution de la pression au niveau mentation du travail ventriculaire droit associé à une diminution de
de la trachée extrathoracique ; une diminution sévère du calibre la libération coronarienne d'oxygène du fait d'une hypotension et
de la lumière de la trachée à ce niveau-là induit donc un stridor d'une hypoxémie, résultant en une ischémie myocardique droite.
2. Anamnèse • 85

En dehors de l'ischémie myocardique, une douleur thoracique Fièvre/frissons/sueurs nocturnes


peut provenir de la paroi thoracique, de la plèvre pariétale, des
structures médiastinales, de l'arbre trachéobronchique, du péri- Ces symptômes ne sont pas spécifiques d'une atteinte res-
carde, de l'œsophage et des organes sous-­diaphragmatiques piratoire, mais sont fréquemment rapportés au cours des
(foie et vésicule biliaire). La douleur ne provient pas du paren- pathologies impliquant les poumons. Les infections (aiguës ou
chyme ou de la plèvre viscérale puisque ceux-ci ne sont inner- chroniques) sont des causes habituelles de tels symptômes,
vés que par le système nerveux autonome. mais d'autres étiologies telles que le cancer du poumon, les lym-
Une douleur pleurale est aggravée à l'inspiration et à la toux phomes ou les vascularites doivent également être envisagées.
et est habituellement décrite comme vive ou en coup de cou- Les patients utilisent différents termes afin de décrire une 5
teau. Elle est en général située à distance de la ligne médiotho- fièvre (par exemple frissons, coup de froid, sensation de chaud/
racique et peut être localisée ou affecter une large zone de la froid, tremblements). Demandez une description détaillée des
paroi thoracique. Une pathologie peut être responsable d'une symptômes en utilisant des termes généraux.
douleur pleurale par différents moyens : Les frissons sont des épisodes généralisés et incontrôlables
de tremblements importants du corps durant quelques minutes.
• pneumopathie et infarctus pulmonaire : par une
Malgré une fièvre élevée, le patient peut se plaindre d'une
inflammation pleurale directe ou par des adhérences avec
sensation de froid et chercher à se couvrir. Les frissons sont
traction pleurale aux mouvements respiratoires ;
généralement le signe d'une septicémie bactérienne ; les pneu-
• pneumothorax : déformation mécanique de la plèvre liée à
mopathies lobaires et les pyélonéphrites en sont les causes les
l'atélectasie pulmonaire ;
plus fréquentes. Ils peuvent parfois être faussement interprétés
• cancer pulmonaire : déformation pleurale liée à l'infiltration
comme d'origine épileptique, mais la persistance d'un état de
pleurale, bien qu'une douleur constante soit plus classique.
conscience et la fièvre associée sont en faveur des frissons.
La douleur thoracique musculosquelettique est fréquente et Les sueurs nocturnes sont plus fréquemment associées aux
peut survenir en cas de traumatisme thoracique, d'effort de infections chroniques (comme la tuberculose) et à des atteintes
toux ou de connectivite. La poitrine est en général sensible malignes ou des lymphomes plutôt qu'à des infections aiguës.
à une palpation localisée et la douleur peut être reproduite Des épisodes occasionnels de sueurs du visage ou d'un oreiller
avec les mouvements respiratoires et/ou la mobilisation du trempé sont sans valeur, mais si un patient rapporte le besoin
rachis ou des muscles des épaules. Elle peut être associée à régulier de changer de vêtements ou de draps la nuit du fait de
une atteinte des tissus mous ou à des fractures costales. Le sueurs nocturnes profuses depuis plusieurs semaines, il est fort
mécanisme responsable étant facilement négligé par le patient, probable qu'il existe une cause sous-jacente.
un récit détaillé des événements ayant précédé la douleur est
indispensable.
Deux autres affections rares peuvent causer une douleur tho-
Perte de poids
racique aiguë. La myalgie épidémique ou maladie de Bornholm La perte de poids est un signe fréquent observé au cours de
est une infection liée à un entérovirus (Coxsackie  B) qui est plusieurs maladies respiratoires importantes :
responsable d'une inflammation aiguë spontanément résolutive • cancer pulmonaire ;
des muscles intercostaux. Dans cette atteinte, des épisodes de • infections chroniques (par exemple tuberculose, dilatation
myalgies en coup de couteau, sévères, unilatérales, se déve- des bronches) ;
loppent au niveau d'un espace intercostal, et disparaissent • maladies responsables d'une dyspnée chronique (comme
après quelques jours. La costochondrite (également appelée la BPCO et les maladies interstitielles pulmonaires).
syndrome de Tietze lorsqu'un œdème costochondral est pré-
La physiopathologie est complexe ; néanmoins, la dyspnée
sent) est une inflammation idiopathique des cartilages costo-
est associée à une diminution de l'appétit, et la réponse inflam-
chondraux adjacents au sternum qui induit une sensibilité ou une
matoire systémique contribue également à la perte de poids.
douleur localisée aiguë. La douleur disparaît avec le temps et
Une perte de poids modérée survient également en cas
des traitements antalgiques simples dans ces deux pathologies.
d'infection aiguë responsable d'une diminution importante de
Une infection zostérienne (zona) peut débuter par des déman-
l'appétit, en particulier chez les patients hospitalisés. Demandez
geaisons ou une douleur à type de brûlures thoracique au
au patient d'estimer l'importance et la date de début de la perte
niveau d'un dermatome thoracique avec ensuite une éruption
de poids et interrogez-le sur son appétit et ses apports nutri-
cutanée vésiculaire. Une douleur et des dysesthésies peuvent
tionnels. Une dénutrition est de mauvais pronostic dans toute
persister longtemps après la disparition du rash, souvent avec
maladie respiratoire chronique.
des cicatrices dans le territoire du dermatome.
Une sensation de brûlure rétrosternale peut être le signe Somnolence
d'une œsophagite, mais aussi d'une ischémie myocardique.
Une amélioration de la gêne après les repas ou avec la prise Une somnolence diurne excessive peut être le symptôme d'une
de protecteurs gastriques aide à distinguer la douleur œsopha- pathologie respiratoire sous-jacente en lien avec le sommeil (syn-
gienne ; la douleur cardiaque est décrite au chapitre 4 (« Douleur drome d'apnée obstructive du sommeil ou syndrome d'apnée/
thoracique »). hypopnée du sommeil [SAS]). Au cours de cette pathologie, il
Une douleur thoracique centrale, permanente, progressive, existe des épisodes répétés d'obstruction des voies aériennes
non pleurétique peut être le signe d'une maladie médiasti- supérieures la nuit provoquant des micro-réveils et conduisant
nale, en particulier d'origine maligne. De même, une douleur à une perturbation complète du cycle normal du sommeil. Une
thoracique pariétale (non traumatique) qui serait constante, somnolence diurne interfère avec le travail et les capacités au
progressive, non pleurétique suggère un envahissement de volant, entraînant un danger pour le patient et pour les autres.
la paroi par une lésion maligne. Une perturbation du sommeil Interrogez le patient sur les éléments suivants :
induite par la douleur est également une caractéristique de • ses habitudes de sommeil : dort-il un nombre d'heures
douleur maligne. suffisant pour permettre un repos raisonnable ?
86 • SYSTÈME RESPIRATOIRE

• travail nocturne ou horaires décalés : cela peut perturber le piration souvent accompagnées d'un changement de position,
bon fonctionnement du sommeil ; puis une répétition de ce cycle.
• se réveille-t-il reposé ou fatigué ? Les patients souffrant Une échelle validée d'évaluation de la somnolence (échelle
d'apnée du sommeil se réveillent épuisés le matin ; de somnolence d'Epworth  : http://epworthsleepinessscale.
• a-t-il des difficultés à rester éveillé pendant la journée, par com/) peut être utilisée afin de quantifier la somnolence diurne,
exemple au travail ou au volant ? et est utile si vous souhaitez adresser votre patient à un centre
Il est essentiel de conseiller au patient de ne plus conduire durant spécialisé dans les troubles du sommeil.
la période d'exploration en cas de suspicion d'apnée du sommeil.
Idéalement, recherchez une description de n'importe quel B. Antécédents
trouble respiratoire nocturne auprès de son (sa) partenaire. En
cas de SAS, le partenaire peut constater des périodes d'arrêt Les antécédents médicaux en rapport avec une pathologie respira-
de la respiration accompagnées d'une augmentation des efforts toire sont résumés dans l'encadré 5.4. Ceux-ci incluent les maladies
respiratoires, suivies d'une reprise brutale et bruyante de la res- respiratoires qui peuvent récidiver ou provoquer des symptômes
à long terme, et les maladies affectant d'autres organes pouvant
causer, se compliquer ou se présenter par des symptômes respi-
Encadré 5.4  Antécédents de maladies pouvant être ratoires, telles que les maladies thrombo-emboliques, cardiovascu-
en lien avec l'épisode respiratoire actuel laires, hématologiques, cancéreuses ou auto-immunes.
Notez les traitements à visée pulmonaire prescrits dans le passé
Antécédents Implications actuelles (ainsi que les hospitalisations en unités de soins intensifs) et l'inten-
Eczéma, rhinite allergique Terrain allergique en faveur d'un sité des symptômes chroniques en relevant le rythme habituel des
asthme exacerbations, le nombre de prescriptions et les hospitalisations.
Asthme dans l'enfance Une grande partie des enfants
présentant des sibilants n'auront C. Traitements habituels et allergies
pas d'asthme à l'âge adulte, mais
beaucoup d'adultes asthmatiques
Notez tous les traitements actuels, y compris les inhalateurs,
ont eu des sibilants durant
les aérosols de bronchodilatateurs, la prescription d'oxygène au
l'enfance
domicile, les traitements sans ordonnance ainsi que la consom-
Coqueluche, rougeole, corps Causes reconnues de
mation de drogues. Contrôlez les noms et posologies des diffé-
étranger inhalé bronchectasies, en particulier si
rents traitements à partir de sources distinctes.
compliquées d'une pneumopathie
Les traitements prescrits pour d'autres indications peuvent
Pneumopathie, pleurésie Causes reconnues de
fréquemment être responsables d'effets secondaires respira-
bronchectasies
Des épisodes récidivants peuvent toires ; ceux-ci sont résumés dans l'encadré 5.5.
être des manifestations de
bronchectasies
Tuberculose Réactivation en l'absence de Encadré 5.5  Atteintes pulmonaires secondaires
traitement dans le passé à une exposition médicamenteuse
Une insuffisance respiratoire peut
compliquer une thoracoplastie Atteinte respiratoire Médicament
Un aspergillome dans une caverne Bronchoconstriction Bêta-bloquants
pulmonaire peut se manifester par Opioïdes
une hémoptysie Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Connectivite, par exemple Les atteintes pulmonaires en sont Toux Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
polyarthrite rhumatoïde des complications reconnues, de l'angiotensine
par exemple fibrose pulmonaire,
épanchement, dilatation des Bronchiolite oblitérante D-pénicillamine
bronches Maladie pulmonaire Agents cytotoxiques : bléomycine,
Les traitements parenchymateuse diffuse méthotrexate
immunosuppresseurs utilisés Agents anti-inflammatoires :
dans ces pathologies peuvent sulfasalazine, D-pénicillamine, sels d'or,
être responsables de toxicité aspirine
pulmonaire ou exposer les patients Agents cardiovasculaires : amiodarone,
aux infections respiratoires hydralazine
Antécédent de tumeur maligne Récidive, maladie métastatique/ Antibiotiques : nitrofurantoïne
pleurale Mésusage de drogues intraveineuses
Certaines chimiothérapies sont Embolie pulmonaire Œstrogènes
responsables de fibrose pulmonaire Hypertension artérielle Œstrogènes
Fibrose pulmonaire post-radique pulmonaire Dexfenfluramine, fenfluramine
Voyage récent, immobilité, cancer Embolie pulmonaire Épanchement pleural Amiodarone
Chirurgie récente, perte de Inhalation d'un corps étranger, du Nitrofurantoïne
conscience contenu gastrique Phénytoïne
Pneumopathie, abcès pulmonaire Méthotrexate
Embolie pulmonaire Pergolide
Pathologie neuromusculaire Insuffisance respiratoire Dépression respiratoire Opioïdes
Aspiration Benzodiazépines
2. Anamnèse • 87

Recherchez et notez systématiquement les antécédents


Tabagisme
allergiques. L'asthme allergique est beaucoup plus fréquent
chez les patients présentant un antécédent d'atopie. L'obtention d'une estimation précise et réaliste de la consom-
mation tabagique est difficile et est traitée au chapitre  2
(« Tabagisme  »). Demandez s'il existe d'autres fumeurs au
D. Antécédents familiaux domicile ; cela peut être un obstacle majeur à l'arrêt du tabac.
N'oubliez pas d'interroger les patients sur la consommation de
Renseignez-vous sur les antécédents familiaux d'asthme, bien
cannabis et de cigarettes électroniques.
que ce soit fréquent dans la population et donc à faible valeur
prédictive. Les maladies respiratoires avec une cause génétique Profession et loisirs
5
connue sont relativement rares. La plupart des patients atteints
de mucoviscidose ont des parents porteurs non affectés, mais De nombreuses pathologies respiratoires sont causées par
beaucoup ont des frères et sœurs atteints. une exposition professionnelle ou domestique à des subs-
tances inhalées. Des exemples fréquents sont résumés dans la
figure 5.4. Demandez au patient les différents métiers exercés
E. Mode de vie
au cours de sa vie en commençant par le premier. Soyez attentif
Débutez toujours en évaluant le niveau d'activité physique nor- aux professions listées dans la figure  5.4, et notez également
mal des patients au quotidien et l'impact des nouveaux symp- les noms des employeurs, les dates, les durées d'exposition et
tômes sur ceux-ci. Peuvent-ils toujours travailler, gérer leurs enfin si des masques de protection ont été proposés ou utilisés.
propres traitements ou tout soin dont ils auraient besoin ?
F. Recherche systématique
Conditions de vie au domicile
Posez des questions spécifiques sur certains facteurs de
Le patient limité par une pathologie respiratoire chronique peut risque, tels que les pathologies malignes qui favorisent la surve-
se retrouver confiné à son domicile, en particulier s'il devient nue d'événements thrombo-emboliques. Les autres éléments
trop dyspnéique pour monter des escaliers. Interrogez-le sur de l'anamnèse sont susceptibles de révéler l'existence d'une
ses conditions de vie au domicile et les aides mises en place. pathologie sous-jacente non suspectée se présentant par

Maladies pulmonaires environnementales et professionnelles

Mode d'exposition Profession/risque Agent toxique Maladies provoquées

Plombier Plaques pleurales


Construction navale Asbestose
Ingénierie maritime Amiante Cancer pulmonaire
Travaux de démolition Mésothéliome
Travaux de construction Épaississement pleural diffus
Industries lourdes

Tailleur de pierre Poussière de silice Silicose


Fibrose chronique étendue
Mine de charbon Poussière de charbon
Pneumoconiose des
travailleurs du charbon
Pulvérisation de peinture Isocyanate

Boulangerie Farine Asthme


Usine
Menuiserie Poussière de bois

Distillerie Aspergillus dans le malt

Spores fongiques Pneumopathie


Ferme Travaux agricoles d'hypersensibilité
dans le foin moisi

Fiente de pigeon Antigènes dans


la poussière
Propriétaire d'oiseaux de plumes/excréments
Contact avec
des animaux
Vétérinaire

Antigènes dans les


Travail en laboratoire Asthme
squames cutanés/urine
Propriétaire
de chat/chien/rongeur
Fig. 5.4  Causes environnementales et professionnelles de maladies respiratoires.
88 • SYSTÈME RESPIRATOIRE

des symptômes respiratoires ou compliquant une pathologie induisent, quant à elles, des poumons rigides et de petites
respiratoire, comme un cancer ovarien se présentant par un tailles, une diminution des volumes pulmonaires et une augmen-
épanche­ment pleural. tation de la fréquence respiratoire de repos.
Les déformations thoraciques (fig. 5.6) peuvent être congé-
nitales, comme en cas de pectus excavatum, ou acquises,
3. Examen physique comme dans le cas d'un pectus carinatum. Ce dernier est lié
à un déplacement en dedans des côtes les plus basses asso-
Le patient devrait être allongé sur une table d'examen ou un lit cié à un sternum proéminent, dû à un syndrome obstructif
avec le dossier incliné à 45°, le thorax exposé et la tête posée sévère chez le jeune enfant, lorsque la cage thoracique est en
sur un oreiller. développe­ment. Une asymétrie de la cage thoracique peut être
secondaire à une scoliose, à une rétraction d'un poumon cica-
A. Inspection triciel après une infection tuberculeuse, ou à un antécédent de
résection chirurgicale pulmonaire et/ou costale.
Beaucoup d'informations concernant le fonctionnement respira-
toire peuvent être glanées par une inspection attentive. L'aspect Étapes de l'examen
normal et les mouvements respiratoires de la paroi thoracique • Notez la présence de nébuliseurs ou d'inhalateurs (indiquant
sont significativement modifiés par l'hyperinflation accom- une maladie pulmonaire obstructive), d'oxygénothérapie,
pagnant les maladies respiratoires obstructives chroniques une cyanose et contrôlez le pot à crachats.
(fig.  5.5). Ces atteintes entraînent également un allongement • Recherchez une asymétrie du thorax, des déformations,
du temps d'expiration en comparaison au temps inspiratoire et, des cicatrices de chirurgie et de drainage thoracique.
par moments, une expiration à « lèvres pincées ». L'inspiration Souvenez-vous que les cicatrices de thoracotomie
forcée par les grands volumes respiratoires pulmonaires peut peuvent être uniquement visibles sur les faces postérieures
provoquer un tirage intercostal en milieu d'inspiration et égale­ et latérales du thorax.
ment entraîner le recrutement de muscles normalement non • Silencieusement, observez et comptez la fréquence
impliqués dans la respiration (« muscles accessoires »). Ceux-ci respiratoire (par exemple le nombre de cycles respiratoires
incluent les muscles sternocléidomastoïdiens soulevant le ster- en 15 secondes × 4) sans attirer l'attention du patient,
num et les muscles trapèzes et scalènes soulevant la ceinture car cela pourrait provoquer une modification du rythme.
scapulaire. Les patients s'assiéront parfois en position penchée Une solution facile à ce problème consiste à faire mine
en avant ou les bras appuyés sur une table, ce qui leur permet de mesurer la fréquence cardiaque par la prise du pouls
d'utiliser les grands pectoraux pour tirer les côtes vers l'exté- radial, tout en regardant la fréquence respiratoire.
rieur durant l'inspiration. A contrario de l'hyperinflation obser- • Inspectez le reste de la peau à la recherche d'anomalies
vée dans les maladies obstructives, les maladies interstitielles pertinentes.

Distance
cricosternale
Mouvement
normale
des côtes vers
A Normal le haut et vers
Le cœur provoque l'extérieur
une matité au bord
sternal gauche
Mouvement
des côtes
inférieures
vers l'extérieur

Expiration Inspiration

Distance cricosternale
réduite (hauteur du sternum) Mouvement des côtes
vers l'extérieur réduit
B Hyperinflation
La lingula recouvre le cœur Mouvement paradoxal
– perte de la matité vers l'intérieur
cardiaque des côtes inférieures
Diaphragme aplati et bas dû à l'aplatissement
du diaphragme

Fig. 5.5  Mouvements respiratoires des côtes, du sternum et du diaphragme. A Chez l'adulte normal. B En cas d'hyperinflation pulmonaire chronique
au cours d'une maladie respiratoire obstructive. L'hyperinflation est responsable d'un déplacement vers le haut du sternum et des clavicules, d'une augmentation
du diamètre antéropostérieur de la cage thoracique, d'une disparition de la matité cardiaque au bord sternal inférieur gauche, et d'un aplatissement des coupoles
diaphragmatiques entraînant un mouvement vers l'intérieur des côtes inférieures à l'inspiration.
3. Examen physique • 89

A B

C D
Fig. 5.6  Déformations de la cage thoracique. A Hyperinflation thoracique avec élévation du sternum et de la ceinture scapulaire. B Cyphoscoliose.
C Pectus carinatum avec coup de hache sous-mammaire (flèche). D Pectus excavatum.

Au repos, la fréquence respiratoire se situe normalement rale et longitudinale de l'ongle (voir fig.  3.8), décollant le lit de
entre 12 et 15 cycles/minute ; les patients anxieux peuvent avoir l'ongle de l'os sous-jacent. Une pression à la base de l'ongle
15 à 20  cycles par minute, mais une fréquence supérieure à vous permettra à la palpation de constater une mobilité ano-
20 par minute est anormale chez l'adulte. male du lit de l'ongle (voir fig.  3.9C). Les causes les plus fré-
Chez l'adulte en bonne santé en altitude, la personne âgée quentes d'hippocratisme digital d'origine respiratoire sont les
et l'insuffisant cardiaque, une séquence typique d'alternance maladies pulmonaires purulentes chroniques (dilatation des
entre des périodes de respiration profonde et superficielle peut bronches), les cancers pulmonaires et les fibroses pulmonaires
être observée. Elle est connue sous le nom de respiration de (voir encadré 3.4).
Cheyne-Stokes et serait en lien avec un effet rétroactif anormal Une autre complication rare des cancers pulmonaires est
des chémorécepteurs carotidiens sur le centre de la respiration. l'ostéoarthopathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie,
Des métastases sous-cutanées d'un cancer pulmonaire au cours de laquelle il est observé un gonflement douloureux
(fig. 5.7A) peuvent être observées et offrent la possibilité d'une biop- des poignets et chevilles accompagné d'un hippocratisme digi-
sie diagnostique rapide. Au niveau des jambes, des lésions rouges, tal marqué. Une radiographie des avant-bras et des jambes
foncées, douloureuses, caractéristiques d'un érythème noueux montrera des appositions périostées correspondant à des néo-
(fig. 5.7B), peuvent être évocatrices d'une sarcoïdose sous-jacente, formations osseuses apposées sur la corticale des os longs.
ou un œdème unilatéral indiquer une maladie thrombo-embolique. Les autres signes importants de maladies respiratoires au
niveau des mains sont :
Mains et membres supérieurs • la cyanose ;
L'hippocratisme digital est lié à un épaississement des tissus • les taches de nicotine sur les doigts liées à la
mous de la dernière phalange augmentant la courbure laté- consommation de tabac (fig. 5.8) ;
90 • SYSTÈME RESPIRATOIRE

Fig. 5.9  Syndrome des ongles jaunes.

B
Fig. 5.7  Lésions cutanées en rapport avec des maladies
Fig. 5.10  Position des mains afin de rechercher un astérixis en cas
respiratoires. A Métastases d'un cancer pulmonaire. B Érythème
d'hypercapnie.
noueux prétibial au cours d'une sarcoïdose.

Des trémulations discrètes les mains tendues sont classiques


en cas de pathologie pulmonaire, et le plus souvent dues à un
effet direct de fortes doses de bêta2-mimétiques sur les muscles
striés. Un astérixis (flapping tremor) marqué sera observé chez
des patients en hypercapnie.

Visage
Les maladies respiratoires peuvent être responsables de
signes importants sur le visage. Une obstruction de la
veine cave supérieure provoque un œdème généralisé de la
tête, du cou et du visage (fig.  5.11) associé à un œdème
sous-conjonctival (ressemblant à une larme immobile sur la
Fig. 5.8  Taches de tabac au niveau des doigts. face interne de la paupière inférieure) ; cela indique généra-
lement l'existence d'une tumeur envahissant le médiastin
• l'amyotrophie des petits muscles (voir fig. 13.23), pouvant supérieur. Les tumeurs de la base du cou peuvent affecter
indiquer une lésion nerveuse radiculaire de T1 par une les voies nerveuses sympathiques menant à l'œil qui che-
tumeur apicale pulmonaire ; minent du segment rachidien thoracique supérieur via les
• rarement, des décolorations jaune brun des ongles au ganglions spinaux pour ensuite remonter le long des artères
cours du syndrome des ongles jaunes (fig. 5.9). carotides. Ces lésions sont responsables d'un ptosis, d'un
myosis et d'une énophtalmie unilatérale (syndrome de Claude
Étapes de l'examen Bernard-Horner).
• Examinez les mains à la recherche d'un hippocratisme
digital (voir fig. 3.9), de taches de nicotine, des
décolorations des ongles et une cyanose.
• Demandez au patient de tenir ses bras tendus en avant
Étapes de l'examen
avec les poignets en extension (fig. 5.10). • Vérifiez la conjonctive d'un œil à la recherche d'une
• Contrôlez les pouls au moment de l'examen des mains. anémie, et la couleur de la langue pour une cyanose
• Recherchez une sensibilité à la palpation des centrale (fig. 5.12).
avant-bras. • Recherchez un ptosis et une asymétrie pupillaire.
3. Examen physique • 91

Fig. 5.13  Recherche d'une déviation trachéale.

Étapes de l'examen
Fig. 5.11  Syndrome cave supérieur. Visage et cou gonflés et
foncés, dilatation des veines superficielles collatérales sur la cage • Installez la tête du patient sur un oreiller avant d'examiner
thoracique. Source : Midthun DE, Jett JR. Clinical presentation of lung le cou, afin de faciliter la relaxation des muscles
cancer. In Pass HI, Mitchel JB, Johnson DH, et al. (eds). Lung Cancer : sternocléidomastoïdiens.
Principles and Practice. Philadelphia : Lippincott-Raven ; 1996, p. 421. • Examinez la PVJ (voir chap. 4, « Pression veineuse jugulaire
et pulsations jugulaires »).
• Recherchez une déviation trachéale en palpant doucement
avec un doigt au-dessus et au milieu de la fourchette
sternale (fig. 5.13). Si le bout du doigt rencontre le centre
de la trachée, elle n'est pas déviée.
• Contrôlez la distance cricoïdosternale (distance verticale
entre la fourchette sternale et le cartilage cricoïde qui est
la première proéminence rigide sentie au-dessus des
anneaux trachéaux). En situation normale, cette distance
correspond à trois travers de doigts.
• Examinez les ganglions cervicaux en vous plaçant derrière
le patient assis et penché en avant, tel que décrit au
chapitre 3.

Une déviation trachéale du côté opposé au poumon touché


est observée en cas de pneumothorax sous tension. Une dévia-
tion trachéale chronique du même côté que le poumon touché
survient en cas de diminution du volume pulmonaire liée à une
atélectasie ou une fibrose d'un lobe supérieur et dans les suites
Fig. 5.12  Cyanose centrale de la langue. d'une lobectomie ou d'une pneumectomie.
Une diminution de la distance cricoïdosternale est un signe d'hy-
perinflation pulmonaire et reflète le déplacement du sternum vers
le haut (voir fig. 5.5B). Un déplacement du sternum vers le haut
Souvenez-vous qu'une cyanose ne devient visible qu'au
et une descente de la trachée vers le bas sont normaux à l'inspi-
moment où une quantité suffisante de désoxyhémoglobine
ration ; cependant, ces mouvements peuvent être accentués en
circule dans le sang, ce qui la rend difficile à détecter en cas
cas d'inspiration forcée dans certaines pathologies respiratoires.
d'anémie, mais évidente en cas de polyglobulie malgré une
Rarement, un mouvement de la trachée vers le bas rythmé par
désaturation minime.
la systole est ressenti chez des patients ayant un anévrisme aor-
tique. Les ganglions cervicaux sont fréquemment pathologiques
Cou en cas de cancer bronchique envahissant le médiastin.
La pression veineuse jugulaire (PVJ) est augmentée chez de
Thorax
nombreux patients présentant une hypertension artérielle pul-
monaire, et peut être augmentée de façon aiguë chez ceux En premier lieu, inspectez de nouveau le thorax au cas où des
présentant un pneumothorax sous tension ou une embolie anomalies n'auraient pas été remarquées lorsque vous étiez
pulmonaire massive. En cas de syndrome cave supérieur, placé au pied du lit. Chez les patients avec une paroi thora-
la PVJ peut être augmentée au-dessus de l'angle de la cique fine et une augmentation des mouvements respiratoires
mâchoire, rendant invisible la pulsatilité. Chez les patients uti- (comme dans les exacerbations d'asthme ou de BPCO), une
lisant les muscles sternocléidomastoïdiens comme muscles inspiration forcée rapide est souvent responsable d'une trac-
accessoires (voir ci-dessus), il est fréquemment impossible tion vers l'intérieur de la peau dans les espaces intercostaux
d'observer une PVJ puisque la veine jugulaire interne se lie en qui sera plus facilement observée avec une lumière tangentielle
profondeur au muscle actif. (voir fig. 5.6A).
92 • SYSTÈME RESPIRATOIRE

peut être manqué si l'évaluation de l'expansion thoracique n'a


B. Palpation été réalisée que sur la partie supérieure de la cage thoracique
ou si l'évaluation a été réalisée en se plaçant derrière le patient.
La palpation de la paroi thoracique révélera rarement l'exis-
Étapes de l'examen tence d'un emphysème sous-cutané, indiquant la présence
• Localisez le choc de pointe qui se situe au point le d'air trappé dans les tissus sous-cutanés (fig.  5.15). Celui-ci
plus inférieur et latéral où le doigt est soulevé par le complique généralement un pneumothorax drainé ou une frac-
mouvement systolique au niveau de l'apex cardiaque. Il ture costale, et est ressenti comme une sensation de crépite-
est normalement situé au niveau du cinquième espace ment sous la peau du cou et de la partie haute du thorax.
intercostal gauche en regard de la ligne médioclaviculaire ;
comptez les espaces intercostaux à partir du deuxième qui C. Percussion
est situé juste en dessous de l'angle sternal.
• Palpez à la recherche d'un soulèvement ventriculaire droit Bien réalisée, la percussion peut distinguer les zones de la
en plaçant la paume de la main sur la partie inférieure du paroi thoracique recouvrant du poumon rempli d'air de celles
sternum (voir fig. 4.18C). recouvrant des condensations pulmonaires ou du liquide. Elle
génère un son creux et vibrant accompagné d'un tympanisme
palpable au-dessus d'un poumon rempli d'air, et un bruit sourd
Le choc de pointe est déplacé latéralement en cas de dilatation et non tympanique (matité) en présence d'une condensation
des ventricules ou de déplacement du médiastin vers la gauche. pulmonaire ou de liquide. La qualité intrinsèque et l'intensité
En cas de maladie respiratoire obstructive, l'hyperinflation pul- d'un bruit de percussion varieront grandement d'un individu à
monaire provoque le déplacement de la lingula entre le cœur et l'autre en fonction de l'épaisseur, de la musculature et de la
la paroi thoracique, rendant le choc de pointe impalpable et les graisse sous-cutanée dans la paroi thoracique, ce qui donne
bruits cardiaques inaudibles (voir fig. 5.5B ; dans cette situation, à la percussion une faible valeur en elle-même. Sa principale
les bruits du cœur seront mieux entendus en épigastre). valeur réside dans la détection d'une asymétrie de tympanisme
Au cours d'une hypertension artérielle pulmonaire, la partie lors d'une comparaison en miroir des côtés droit et gauche.
basse du sternum est soulevée par le cycle cardiaque (soulève-
ment du ventricule droit).
Évaluez ensuite l'expansion thoracique au niveau des deux
Étapes de l'examen
parois thoraciques antérieures supérieure et inférieure. • Afin de percuter la poitrine, appliquez fermement le majeur
de la main non dominante dans un espace intercostal, de
façon parallèle aux côtes. La phalange médiale est ensuite
Étapes de l'examen
percutée avec l'extrémité fléchie de l'index ou du majeur
• Utilisez les deux mains, les doigts écartés, autour de la de la main dominante (fig. 5.16A).
paroi thoracique antérieure en appuyant fermement le bout • Percutez en comparant systématiquement les côtés droit
de vos doigts sur la ligne médio-axillaire. Tirez ensuite vos et gauche en progressant niveau par niveau (fig. 5.16B).
mains de façon médiale l'une contre l'autre afin de tendre • En postérieur, la scapula et les muscles spinaux gênent
la peau de la paroi thoracique, et utilisez vos pouces (qui la percussion ; placez le patient en position penchée en
ne sont pas posés sur peau) comme des marqueurs vous avant les bras croisés en avant afin d'écarter les scapulas
permettant de juger des mouvements de chacune des latéralement. Percutez quelques centimètres en latéralité
mains lorsque le patient prendra une inspiration profonde des muscles spinaux en prenant soin que la percussion
(fig. 5.14). En situation normale, les côtes se déplacent soit réalisée à une distance équivalente de la ligne médiane
vers le haut et l'extérieur en inspiration. à droite et à gauche (fig. 5.16C).
• Recherchez toute asymétrie, qui est en elle-même plus
pertinente que le degré de mobilité qui varie grandement
d'un individu à l'autre.
• Répétez la même manœuvre pour la paroi thoracique
antérieure inférieure.

Au cours des maladies respiratoires obstructives associées


à une hyperinflation, le mouvement normal vers l'extérieur des
côtes inférieures à l'inspiration est remplacé par un mouvement
paradoxal vers l'intérieur causé par la contraction anormale du
diaphragme, aplati et anormalement bas (voir fig. 5.5). Ce signe
frappant (signe de Hoover ou mouvement respiratoire paradoxal)

A B
Fig. 5.15  Infiltration sous-cutanée d'air (emphysème sous-cutané)
Fig. 5.14  Évaluation de l'expansion de la cage thoracique de devant. observée au niveau du cou et de la cage thoracique sur une
A Expiration. B Inspiration. radiographie thoracique (flèche).
3. Examen physique • 93

A B C
Fig. 5.16  Percussion du thorax. A Technique. B Sites de percussion antérieur et latéral. C Sites postérieurs.

Chez le patient en bonne santé, la percussion antérieure de la gros calibre apparaissent plus clairs et plus sonores au niveau
poitrine est symétrique excepté au niveau de la zone immédiate­ de la zone atteinte (souffle tubaire). De la même façon, un son
ment en latéralité du bord inférieur gauche du sternum où le murmuré (« dites trente-trois, trente-trois »), d'origine laryngée,
ventricule droit provoque une matité ; cette « matité cardiaque » est normalement atténué par le poumon sain, mais sera claire-
disparaît chez les patients en hyperinflation pulmonaire chez qui ment audible à la paroi thoracique au niveau d'une condensa-
la lingula vient recouvrir le cœur (voir fig. 5.5). Un tympanisme tion ou d'une fibrose grâce à la meilleure conduction du son au
net est habituel en cas de pneumothorax ; cependant, le pou- travers du poumon malade.
mon sain étant rempli d'air, la différence entre le poumon normal En cas d'atélectasie pulmonaire en rapport avec une obstruc-
et un pneumothorax peut être assez subtile. Un tympanisme à tion bronchique proximale, les signes diffèrent de ceux d'une
la percussion associé à une absence de murmure vésiculaire simple condensation. Les signes habituels sont une diminution
unilatéral indique un pneumothorax. de l'expansion thoracique, parfois associée à une asymétrie de
la cage thoracique due à la diminution du volume pulmonaire,
une matité à la percussion au niveau du poumon atélectasié
D. Auscultation
et une diminution du murmure vésiculaire et de la résonance
Pour comprendre l'auscultation pulmonaire, il est nécessaire vocale.
de comprendre l'origine des bruits respiratoires. L'arbre tra- Lorsqu'il existe une séparation physique entre le tissu pul-
chéobronchique présente 23  divisions entre la trachée et les monaire et la paroi thoracique par une interposition d'air (pneu-
alvéoles. Il en résulte une augmentation exponentielle du nombre mothorax) ou de liquide (pleurésie ou épanchement pleural
de voies aériennes et donc de la section transversale cumulée liquidien), la conduction du son est fortement diminuée, et le
des voies aériennes se dirigeant vers les alvéoles. Durant un murmure vésiculaire est généralement aboli. Ces deux causes
effort respiratoire maximal, la même capacité vitale (environ d'absence de murmure vésiculaire sont facilement distinguables
5 litres d'air chez l'adulte sain) passe au travers de chaque divi- par la percussion qui sera tympanique en cas de pneumothorax
sion des voies aériennes. Au niveau du larynx et de la trachée, et complètement mate en cas d'épanchement liquidien.
ce volume passe entièrement au travers d'une section transver-
sale relativement petite de quelques cm2 et, par conséquent, Utilisation du stéthoscope
le flux d'air rapide cause des turbulences avec vibration de la Assurez-vous de porter votre stéthoscope en plaçant les écou-
paroi des voies aériennes, ce qui génère un bruit. Dans les voies teurs vers l'avant afin qu'ils soient alignés avec votre conduit
aériennes distales, la très grande superficie des sections trans- auditif. Le murmure vésiculaire normal étant relativement peu
versales cumulées des multitudes de bronchioles permet aux bruyant, la grande surface offerte par le diaphragme du sté-
5  litres d'air de passer facilement à faible débit ; ainsi, le flux thoscope est habituellement la mieux adaptée à l'auscultation
est normalement presque insonore. Le bruit trachéobronchique thoracique. Les deux exceptions les plus fréquentes sont :
« rude » généré par les voies aériennes supérieures peut être
• les patients avec une paroi thoracique cachectique et des
entendu en écoutant avec le diaphragme du stéthoscope appli-
espaces intercostaux creux où il serait impossible d'obtenir
qué sur le larynx (essayez sur vous-même).
un contact à plat complet entre la peau et le diaphragme ;
La plupart des sons entendus à l'auscultation pulmonaire
• les patients avec une pilosité abondante au niveau de
proviennent des voies aériennes de gros calibre, mais sont
la poitrine, pour lesquels le frottement des poils avec le
étouffés et amortis par leur passage au travers du tissu alvéo-
diaphragme pourrait facilement être confondu avec des
laire rempli d'air qui les recouvre ; ceci, associé à la petite
crépitants alvéolaires. Dans ces situations, utilisez la cloche
contribution des voies aériennes de taille moyenne, résulte
du stéthoscope afin d'écouter le murmure vésiculaire.
en un bruit respiratoire « normal » à l'auscultation pulmonaire,
plus habituellement appelé « murmure vésiculaire ». Lorsqu'une
Murmure vésiculaire
condensation apparaît dans un poumon sain (en lien avec une
pneumopathie ou un épaississement) ou une rigidité (dans le Comme pour la percussion, l'intensité et les caractéristiques du
cas d'une fibrose), la conduction du son est augmentée, et les murmure vésiculaire sont très variables d'un individu à l'autre en
bruits trachéobronchiques générés par les voies aériennes de fonction de l'épaisseur, de la musculature et de l'épaisseur de la
94 • SYSTÈME RESPIRATOIRE

graisse sous-cutanée de la paroi thoracique. Par conséquent, le sécrétions purulentes dans les voies aériennes comme en cas
caractère symétrique des sons est un élément clé. de pneumopathie ou de dilatation des bronches. Des crépitants
inspiratoires sont également souvent entendus dans des zones
où le poumon est mal déployé comme au niveau d'un épan-
Étapes de l'examen chement pleural.
Un frottement pleural est un son rauque et grinçant survenant
• Auscultez les apex, en comparant droite et gauche, en à chaque inspiration, relativement superficiel, juste en dessous
utilisant la cloche du stéthoscope lorsque le diaphragme du stéthoscope, comme deux feuillets d'un papier de verre
ne permet pas un contact à plat avec la peau. frottant l'un contre l'autre. Il indique une inflammation pleurale,
• Demandez au patient de respirer lentement et généralement due à une infection. Il est souvent accompagné
profondément de façon répétée avec la bouche ouverte. d'une douleur thoracique de type pleurale.
Auscultez la paroi thoracique antérieure du haut vers le
bas, en comparant toujours en miroir la droite et la gauche
Résonance vocale
avant de passer à un niveau inférieur.
• Utilisez la même séquence d'examen que pour la Le murmure vésiculaire révèle normalement la présence d'une
percussion (voir fig. 5.16B, C). Ne perdez pas de temps à condensation ou d'une fibrose (bruits trachéobronchiques/
écouter plusieurs cycles respiratoires à chaque localisation, souffle tubaire) ou d'un épanchement d'air ou de liquide
sauf si vous suspectez une anomalie que vous cherchez à (absence de murmure vésiculaire). Ces signes peuvent être
confirmer. confirmés en demandant au patient de générer des sons laryn-
• Notez si le murmure vésiculaire est doux et assourdi, gés (« S'il vous plait, dites trente-trois, trente-trois à chaque fois
absent ou sonore et dur (bruits trachéobronchiques que je change mon stéthoscope de position ») et en écoutant
comme ceux entendus au niveau du larynx). Recherchez au niveau de la paroi thoracique avec la même séquence que
et notez toute asymétrie ainsi que les bruits surajoutés (voir pour les bruits respiratoires. Les bruits parlés sont assourdis et
ci-dessous), en déterminant lequel des côtés est anormal. étouffés au niveau d'un poumon sain, mais seront clairement
• Auscultez la paroi thoracique latérale sur la ligne médio- audibles et sonores au stéthoscope en cas de condensation
axillaire, en comparant de nouveau droite et gauche avant ou de poumon fibreux cicatriciel. De la même façon que pour
de changer de niveau. le murmure vésiculaire, la résonance vocale est absente ou for-
tement diminuée en cas de pneumothorax ou d'épanchement
pleural.
La « pectoriloquie aphone » peut être utilisée pour confirmer
Bruits surajoutés
ces mêmes modifications de la conduction du son. Une voix
Il existe classiquement trois types de bruits surajoutés : les sibi- murmurée est étouffée voire inaudible sur un poumon sain à
lants, les crépitants et les frottements. Le sibilant est un son l'auscultation, mais peut être entendue en cas de poumon
musical de sifflement accompagnant le flux d'air, et provient condensé ou cicatriciel.
généralement de petites voies aériennes rétrécies. Il est le plus
souvent expiratoire du fait du rétrécissement dynamique des
voies aériennes en expiration, mais peut également survenir
en inspiration. Généralement, plusieurs sibilants sont entendus
4. Interprétation des résultats
simultanément (sibilants polyphoniques) ; ce signe est classique
en cas d'asthme, de bronchite et d'exacerbation de BPCO. Rassemblez l'ensemble des éléments et signes positifs que
Un sibilant isolé présent de façon constante à chaque respira- vous avez constatés. En associant l'anamnèse à l'examen phy-
tion et ne s'améliorant pas après la toux suggère un obstacle sique, vous devriez avoir une idée générale de la catégorie de
bronchique fixe, ce qui peut être un signe important de cancer pathologie respiratoire à laquelle vous êtes confronté. Comme
sous-jacent. pour chaque organe, estimez au fur et à mesure les types de
Les crépitants accompagnant une inspiration profonde sont maladies les plus probables et en quoi ceux-ci modifient la pré-
considérés comme en lien avec l'ouverture brutale des petites sentation. Cette approche est résumée dans l'encadré 5.6.
voies aériennes mais peuvent également indiquer la présence de
sécrétions dans les voies aériennes ou une fibrose pulmonaire
sous-jacente. Chez une personne en bonne santé, la compres- 5. Explorations complémentaires
sion des bases pulmonaires par la gravité provoque souvent la
présence de quelques crépitants lors des premières inspirations Le choix des explorations adaptées dépend des problèmes
profondes ; ils n'ont aucune signification pathologique. Les cré- cliniques révélés par l'anamnèse et l'examen physique. Les
pitants persistants après quelques inspirations profondes et ne explorations sont coûteuses et peuvent comporter des risques
disparaissant pas après une petite toux volontaire sont patho- de complications ; il vous faut donc choisir les plus à même de
logiques. Ils sont qualifiés de « fins », ce qui correspond à de distinguer les diagnostics les plus probables et donner la prio-
nombreux crépitants doux, ou de « gros » en cas de crépitants rité aux diagnostics les plus décisifs. Au cours des pathologies
gras ayant tendance à changer à chaque inspiration. Une pluie respiratoires, l'imagerie des poumons est fondamentale, mais il
de crépitants fins durant l'inspiration, ressemblant au bruit fait est également important de réaliser des explorations fonction-
par un ruban Velcro® que l'on détache (ou au bruit de pas sur nelles respiratoires afin de distinguer les maladies obstructives
la neige), est caractéristique d'une fibrose interstitielle pulmo- des voies aériennes des pathologies restrictives observées au
naire et sont prédominants au niveau des bases en postérieur cours de nombreuses maladies du parenchyme, et de quantifier
et sur les côtés. Des crépitants fins sont également entendus la sévérité de l'atteinte. Un résumé des explorations de première
en cas d'œdème pulmonaire et dans certaines pneumopathies intention adaptées aux types de tableaux respiratoires est pro-
virales. Les gros crépitants surviennent généralement en cas de posé dans l'encadré 5.7.
5. Explorations complémentaires • 95

Encadré 5.6  Catégories de pathologies respiratoires et signes associés à l'anamnèse et l'examen physique
Catégorie de pathologie respiratoire Signes évocateurs à l'anamnèse Signes évocateurs à l'examen physique
Infection Fièvre
Bronchite aiguë Sibilants, toux, crachats Sibilants
Exacerbation de BPCO Dyspnée aiguë sur chronique Hyperinflation pulmonaire
Pneumopathie Douleur pleurale, crachats couleur rouille, frissons Si lobaire, matité à la percussion et souffle
tubaire 5
Tumeur maligne Début insidieux, perte de poids, douleur ou toux Adénopathies cervicales, hippocratisme digital,
persistante signes d'atélectasie pulmonaire ou lobaire
± épanchement
Fibrose pulmonaire Dyspnée d'aggravation progressive Tachypnée, crépitants fins des bases à
l'inspiration, cyanose
Épanchement pleural Dyspnée d'aggravation progressive Matité basale unilatérale et diminution du
murmure vésiculaire
Embolie pulmonaire
 Massive Dyspnée sévère brutale Murmure vésiculaire normal
 Moyenne Épisodes de douleur thoracique, hémoptysies Frottement pleural, œdème d'un membre
inférieur en cas de TVP, crépitants en cas
d'infarctus pulmonaire
 Minime Dyspnée d'aggravation progressive Augmentation de la PVJ, soulèvement
ventriculaire droit, B2 pulmonaire bruyant
Asthme Atopie, rhinite allergique, propriétaire d'animaux, Sibilants polyphoniques expiratoires, eczéma
sibilants fluctuants, troubles du sommeil

BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; PVJ : pression veineuse jugulaire ; TVP : thrombose veineuse profonde.

Encadré 5.7  Explorations de choix en fonction de la pathologie respiratoire


Pathologie suspectée après anamnèse Explorations de première intention
et examen physique appropriées Valeur diagnostique
Infection (par exemple bronchite aiguë, Radiographie thoracique Condensation en cas de pneumopathie
exacerbation de BPCO et pneumopathie) Saturation en oxygène ou gaz du sang Évaluation de l'insuffisance respiratoire
Examen cytobactériologique des crachats et Identification de l'agent infectieux
hémocultures
Fonction respiratoire Quantification d'une BPCO
NFS, CRP Évaluation du syndrome inflammatoire
Tumeur maligne Radiographie thoracique Visualisation d'une masse
TDM thorax + abdomen Bilan d'extension
Fibroscopie – si proximale Diagnostic
Biopsie guidée par TDM – si périphérique Diagnostic
Fonction respiratoire Bilan préthérapeutique
Fibrose pulmonaire/maladie pulmonaire Radiographie thoracique Opacités réticulées bibasales
interstitielle TDM thoracique haute résolution Type et extension de la maladie
Fonction respiratoire Quantification ; caractère restrictif
Auto-anticorps Présence d'une connectivite associée
Épanchement pleural Radiographie thoracique Opacité basale liquidienne
Ponction pleurale Culture pour une infection pH bas dans un
empyème
Glucose diminué en cas d'infection
Cytologie pour identifier une tumeur maligne
TDM thorax + abdomen Tumeur sous-jacente
Embolie pulmonaire D-dimères Bas en absence d'EP
Angioscanner pulmonaire Détection d'un embole
Échographie cardiaque Détection d'une augmentation des pressions
ventriculaires droites
Saturation en O2 ou gaz du sang Évaluation de l'insuffisance respiratoire

(Suite)
96 • SYSTÈME RESPIRATOIRE

Pathologie suspectée après anamnèse Explorations de première intention


Encadré
et examen5.7  Suite
physique appropriées Valeur diagnostique
Asthme Fonction respiratoire :
  Débit expiratoire de pointe (peak flow) Obstruction fluctuante
 EFR/réversibilité Obstruction réversible
Saturation en O2 ou gaz du sang Évaluation de l'insuffisance respiratoire
IgE, tests allergiques cutanés Détection d'une allergie

BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; CRP : protéine C réactive ; EFR : explorations fonctionnelles respiratoires ; EP : embolie pulmonaire ;
IgE : immunoglobulines E ; NFS : numération formule sanguine ; TDM : tomodensitométrie.

ECOS exemple 1 : anamnèse respiratoire

Mme Fleurie, 55 ans, se présente en consultation de pneumologie avec des symptômes de toux et de sifflements.
Réalisez l'anamnèse
• Présentez-vous et lavez-vous les mains.
• À l'aide d'une question ouverte, demandez-lui pourquoi elle s'est présentée en consultation de pneumologie.
• Explorez chaque symptôme signalé par la patiente :
• Toux :
– Début, durée ?
– Caractère productif ? Si oui, caractérisez le volume, la couleur des crachats et la présence de sang
– Facteurs déclenchants ? Cela a-t-il débuté au cours d'une infection respiratoire ? Est-ce provoqué par l'effort ou un environnement particulier ?
– Horaires – caractère nocturne (évocateur d'asthme ou de reflux) ?
– Lien avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ?
• Sifflement :
– Qu'est-ce que la patiente entend par « sifflement » ?
– À quel moment surviennent-ils – la nuit ou à l'effort ?
– Facteurs déclenchants – infection, environnement, contact avec les animaux, poussière, bêta-bloquants ?
– Facteurs améliorants – traitements inhalés ?
– Symptômes respiratoires associés – essoufflement, douleur thoracique, fièvre/frissons, perte de poids.
• Recherchez des antécédents de pathologies respiratoires, en particulier d'asthme ou de sibilants dans l'enfance, de rhinite allergique ou des
antécédents de traitements ou d'hospitalisations pour des motifs respiratoires.
• Recherchez des antécédents de maladies non respiratoires ; par exemple un eczéma (évocateur d'atopie), une hypertension artérielle ou un angor
(sous bêta-bloquant), d'autres antécédents importants.
• Notez tous les traitements prescrits dont les inhalateurs et nébuliseurs, la consommation de drogues.
• Recherchez des allergies.
• Notez son mode de vie : tabagisme, profession, contact avec les animaux.
• Établissez s'il existe des antécédents familiaux de maladie respiratoire (y compris d'asthme).
• Demandez à la patiente si elle a d'autres sources d'inquiétude.
• Remerciez la patiente et lavez-vous les mains.
Réalisez une synthèse
Mme Fleurie est une cuisinière de 55 ans qui présente une histoire de respiration sifflante évoluant depuis 6 mois perturbant son sommeil, associée à une
toux sèche. Ses symptômes varient d'un jour à l'autre et rendent parfois la montée d'escaliers difficile. Elle fume 10 cigarettes par jour et a un tabagisme
évalué à 20 paquets-année.
Proposez des hypothèses diagnostiques
Le diagnostic le plus probable est un asthme (variabilité, symptômes nocturnes) et le principal diagnostic différentiel est une bronchopneumopathie
chronique obstructive.
Proposez des examens de première intention
Explorations fonctionnelles respiratoires avec test de réversibilité, un suivi journalier du débit expiratoire de pointe (peak-flow), une radiographie thoracique,
une numération formule sanguine à la recherche d'une hyperéosinophilie, un dosage des immunoglobulines sériques, et des tests cutanés allergiques.

ECOS exemple 2 : examen respiratoire

M. Akim, 82 ans, rapporte un essoufflement d'aggravation progressive depuis plusieurs semaines.


Examinez son système respiratoire
• Présentez-vous et lavez-vous les mains.
• Notez tous les indices autour du patient, comme la présence d'oxygène, de nébuliseurs, d'inhalateurs ou de pots à crachats.
• Placez-vous au pied du lit et observez :
• cicatrices, forme du thorax, asymétrie, type de respiration, utilisation de muscles respiratoires accessoires ;
• mouvements de la cage thoracique, mouvement paradoxal des côtes, tirage intercostal.
5. Explorations complémentaires • 97

• Examinez les mains : hippocratisme digital, taches de tabac, amyotrophie des mains.
• Recherchez un astérixis ou un flapping.
• Comptez discrètement sa fréquence respiratoire.
• Examinez le visage : anémie, cyanose, syndrome de Claude Bernard-Horner et syndrome cave supérieur.
• Examinez le cou : pression veineuse jugulaire, déviation de la trachée et distance cricoïdosternale.
• Examinez la paroi thoracique antérieure :
• palpation : choc de pointe, soulèvement ventriculaire droit, expansion de la cage thoracique supérieure et inférieure ;
• percussion : en comparant droite et gauche du haut vers le bas, puis en axillaire ;
• auscultation : inspirations profondes, en comparant droite et gauche, du haut vers le bas, puis en axillaire. Répétez la même séquence en
recherchant la résonance vocale. 5
• Examinez la paroi thoracique postérieure :
• demandez au patient de s'asseoir, penché en avant ;
• inspectez le dos à la recherche de cicatrices, d'une asymétrie, etc. ;
• palpation : ganglions cervicaux ; expansion thoracique inférieure et supérieure ;
• percussion : demandez au patient de replier ses bras en avant afin d'écarter les omoplates, comparez droite et gauche du haut vers le bas ;
• auscultation : inspirations profondes, en comparant droite et gauche, du haut vers le bas, puis en axillaire. Répétez la même séquence en
recherchant la résonance vocale.
• Recherchez des œdèmes prenant le godet au niveau des lombes et du sacrum.
• Remerciez le patient et lavez-vous les mains.
Réalisez une synthèse
Le patient a un hippocratisme digital, une augmentation de la fréquence respiratoire, et une diminution de l'expansion thoracique en base droite associée à une
matité à la percussion et une abolition du murmure vésiculaire. Il existe également une petite cicatrice cutanée suggérant une ponction pleurale antérieure.
Proposez des hypothèses diagnostiques
Ces éléments sont compatibles avec un volumineux épanchement pleural droit.
(À l'écart du lit du patient) Un épanchement unilatéral important avec un hippocratisme digital fait évoquer une néoplasie sous-jacente. Les
diagnostics différentiels incluent un empyème chronique et une pleurésie tuberculeuse.
Proposez des examens de première intention
Une radiographie thoracique confirmera l'épanchement et montrera possiblement une tumeur sous-jacente. L'échographie peut être utile pour confirmer un
épanchement liquidien, le localiser et guider une ponction. Une ponction pleurale diagnostique permettra des analyses cytologiques, bactériologiques et biochimiques.

Séquence d'examen intégré du système respiratoire

• Présentez-vous et demandez au patient son consentement pour procéder à l'examen respiratoire.


• Positionnez le patient : installez-le confortablement en position demi-assise à 45° avec la tête reposant sur un oreiller.
• Effectuez des observations générales : notez tout indice autour du patient, tels l'oxygène, les nébuliseurs, les inhalateurs, les pots à crachats, etc.
• Observez le patient en vous plaçant au pied du lit :
• cicatrices ;
• déformations thoraciques, asymétrie ;
• type de respiration :
– fréquence respiratoire ;
– temps inspiratoire et expiratoire ;
– respiration à lèvres pincées.
• mouvement de la paroi thoracique, mouvement paradoxal des côtes, tirage intercostal ;
• utilisation de muscles respiratoires accessoires.
• Examinez les mains :
• hippocratisme digital, taches de tabac, amyotrophie ;
• recherchez un tremblement et un astérixis (flapping) ;
• calculez discrètement la fréquence respiratoire.
• Examinez le visage : anémie, cyanose, syndrome de Claude Bernard-Horner et syndrome cave supérieur.
• Examinez le cou : pression veineuse jugulaire, déviation de la trachée et distance cricoïdosternale.
• Examinez la paroi thoracique antérieure :
• palpation : choc de pointe, soulèvement ventriculaire droit, expansion de la cage thoracique supérieure et inférieure ;
• percussion : en comparant droite et gauche du haut vers le bas, puis en axillaire ;
• auscultation : inspirations profondes, en comparant droite et gauche, du haut vers le bas, puis en axillaire. Répétez la même séquence en analysant
la résonance vocale en demandant au patient de répéter « trente-trois ».
• Examinez la paroi thoracique postérieure :
• inspectez le dos à la recherche de cicatrices, d'une asymétrie, etc. ;
• palpation :
– ganglions cervicaux ;
– expansion thoracique inférieure et supérieure.
• percussion : demandez au patient de replier ses bras en avant afin d'écarter les omoplates, comparez droite et gauche du haut vers le bas (voir
fig. 5.16A–C pour les positions) ;
• auscultation : inspirations profondes, en comparant droite et gauche, du haut vers le bas, puis en axillaire. Répétez la même séquence en analysant
la résonance vocale.
• Recherchez des œdèmes prenant le godet au niveau des lombes et du sacrum.
Le système gastro-intestinal
John Plevris
Rowan Parks
6
1. Anatomie et physiologie 100 4. Explorations complémentaires 121
2. Anamnèse 100 5. ECOS exemple 1 : douleur abdominale et diarrhée 124
A. Symptômes fréquents 100 6. ECOS exemple 2 : ictère 125
B. Antécédents 109
7. Séquence d'examen intégré du système gastro-intestinal 125
C. Traitements habituels 109
D. Antécédents familiaux 109
E. Mode de vie 109
3. Examen physique 110
A. Examen général 110
B. Examen abdominal 110
C. Hernies 117
D. Toucher rectal 119
E. Rectoscopie 120

Examen clinique et sémiologie - Macleod


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100 • LE SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

A
1. Anatomie et physiologie
Le système gastro-intestinal comprend le tube digestif, le foie,
la vésicule et les voies biliaires, le pancréas et la rate. Le tube
digestif s'étend de la bouche jusqu'à l'anus et comprend l'œso- 1 3
phage, l'estomac, l'intestin grêle (incluant le duodénum, le jéju-
num et l'iléon), le côlon (ou gros intestin) et le rectum (fig. 6.1 et 2 4
6.2 et encadré 6.1).
L'abdomen peut être divisé en neuf régions par l'intersection
entre deux lignes verticales et deux horizontales (fig. 6.1C).

2. Anamnèse 1 Foie
2 Vésicule biliaire
3 Rate
4 Pancréas

Les symptômes gastro-intestinaux (GI) sont fréquents et sou- B


vent en lien avec une dyspepsie fonctionnelle et un syndrome
de l'intestin irritable (ou colopathie fonctionnelle). Les symp-
tômes évocateurs d'un diagnostic différentiel grave ou d'un
autre diagnostic coexistant incluent : vomissements chroniques,
dysphagie, saignement GI, perte de poids, diarrhée aqueuse
1
abondante et indolore, symptômes nocturnes, fièvre et anémie. 2
Le risque de maladie grave augmente avec l'âge. Cherchez tou-
4 3
jours à comprendre le ressenti du patient sur ses symptômes,
ses inquiétudes et ses attentes afin de bien comprendre le 5
contexte clinique (voir chap. 1). 9 11
10

A. Symptômes fréquents 7
6
12
8
Symptômes buccaux
Une mauvaise haleine (halitose) due à une infection gingivale,
1 Œsophage 7 Cæcum
dentaire ou pharyngée et une sécheresse buccale (xérostomie) 2 Estomac 8 Appendice (en position pelvienne)
sont des symptômes buccaux fréquents. Rarement, le patient 3 Antre gastrique, pylore 9 Côlon ascendant (ou côlon droit)
se plaint d'une perturbation du goût (dysgueusie) ou d'un mau- 4 Duodénum 10 Côlon transverse
vais goût dans la bouche (cacogueusie). 5 Angle duodénojéjunal (de Treitz) 11 Côlon descendant (ou côlon gauche)
6 Iléon terminal 12 Côlon sigmoïde
Anorexie et perte de poids
L'anorexie se définit comme une perte de l'appétit et/ou un C
manque d'intérêt pour la nourriture. En plus d'interroger le
patient sur son appétit, demandez-lui  : « Appréciez-vous tou- HD E HG
jours autant de manger ? »
Une perte de poids isolée est rarement associée à une patho- RO
logie organique sévère. Demandez au patient combien de poids FD FG
il a perdu et en combien de temps. Une perte de moins de 3 kg
sur les six derniers mois est rarement significative. Une perte de
FID FIG
poids est généralement le résultat d'une réduction des apports
H
énergétiques et non d'une augmentation des dépenses. Elle
n'est pas spécifique des maladies  GI mais sera souvent pré-
sente, notamment en cas de pathologie maligne ou de maladie
hépatique. Les besoins énergétiques quotidiens sont d'environ Fig. 6.1  Anatomie de surface. A Positions anatomiques à la
2 500 kcal chez l'homme et 2 000 kcal chez la femme. La baisse surface abdominale des organes abdominaux en dehors du tube
des apports énergétiques est généralement en lien avec un digestif. B  Positions anatomiques à la surface abdominale du tube
régime, une perte d'appétit, une malabsorption ou une malnu- digestif. C  Quadrants de l'abdomen. E : épigastre ; FD : flanc droit ;
trition. Une augmentation des dépenses énergétiques survient FG : flanc gauche ; FID : fosse iliaque droite ; FIG : fosse iliaque gauche ;
en cas d'hyperthyroïdie, de fièvre ou d'adoption d'un mode H : hypogastre ; HD : hypocondre droit ; HG : hypocondre gauche ;
de vie plus consommateur en énergie. Un déficit calorique net RO : région ombilicale.
de 1 000 kcal par jour est responsable d'une perte approxima-
tive de 1  kg par semaine (7 000  kcal ≈  1  kg de graisse). Une jours est évocatrice de pertes liquidiennes résultant de vomis-
perte de poids plus importante dans les premières phases d'un sements, d'une diarrhée ou de la prise de diurétiques (1  litre
régime restrictif est généralement liée aux pertes hydrosodées d'eau = 1 kg). Vérifiez les poids actuel et antérieur du patient afin
et à la diminution du stockage hépatique en glycogène, et non de confirmer une perte de poids apparente à l'examen clinique
à une perte de graisse. Une perte rapide de poids en quelques (vêtements flottants, par exemple).
2. Anamnèse • 101

Encadré 6.1  Repères de surface des principaux organes


abdominaux en dehors du tube digestif
Organe Position
Foie Bord supérieur : 5e espace intercostal droit en
expiration profonde
Bord inférieur : sous le rebord costal droit sur la
ligne médioclaviculaire en inspiration profonde
Rate Sous les 9e et 11e côtes, postérieure à la ligne
médio-axillaire
Vésicule biliaire À l'intersection de la ligne médioclaviculaire et du
6
rebord costal droit, c'est-à-dire à l'extrémité du
9e cartilage costal
Pancréas Le corps du pancréas se situe au niveau de L1 ; la
tête est en dessous et à droite ; la queue au-dessus A
et à gauche
Reins Les pôles supérieurs se situent en profondeur de façon
postérieure à la 12e côte, à 7 cm de la ligne médiane ;
le droit étant 2 à 3 cm plus bas que le gauche

Estomac
Vésicule biliaire
Pancréas

Intestins

Aorte

Rachis B
Fig. 6.3  Pathologies responsables d'une douleur buccale. A Lichen
plan. B Ulcération aphtoïde (flèche).

Côte
Foie • type de douleur : brûlure ;
Glande surrénale gauche • irradiation : vers le haut ;
Rein droit • facteurs favorisants : décubitus dorsal ou penché en avant ;
Fig. 6.2  Tomodensitométrie (TDM) normale de l'abdomen au niveau • symptômes associés :
de L1. • hypersalivation (apparition brutale de liquide dans la
bouche en raison d'un réflexe de salivation consécutif à
Douleur un reflux gastro-œsophagien ou, plus rarement, en cas
d'ulcère gastroduodénal) ;
Douleur buccale • goût acide apparaissant dans la bouche dû au reflux ou
Les causes d'ulcérations des lèvres, de la langue ou de la à la régurgitation.
muqueuse buccale incluent : Lorsque le pyrosis est le principal symptôme, un reflux
• déficits : fer, acide folique, vitamine B12 ou vitamine C ; ­gastro-œsophagien est le diagnostic le plus probable.
• atteintes dermatologiques, telles que le lichen plan
(fig. 6.3A) ;
Dyspepsie
• chimiothérapies ; La dyspepsie est une douleur ou un inconfort localisé à la partie
• aphtes (fig. 6.3B) ; supérieure de l'abdomen. Elle diffère de l'« indigestion », terme
• stomatites infectieuses ; couramment utilisé par les patients pour des symptômes mal
• maladies inflammatoires chroniques intestinales et la définis de la partie haute du tube digestif.
maladie cœliaque – associées à des ulcérations buccales. Interrogez le patient sur les points suivants :
• site de la douleur ;
Pyrosis et reflux gastro-œsophagien • type de douleur ;
Le pyrosis est une sensation inconfortable de chaleur et de brû- • facteurs aggravants et améliorants, tels que l'alimentation
lure rétrosternale. et les protecteurs gastriques ;
Afin de différencier un pyrosis d'une douleur thoracique car- • symptômes associés : nausées, éructations, ballonnement,
diaque, interrogez le patient sur les caractéristiques suivantes : satiété précoce.
102 • LE SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

Intestin primitif antérieur


– Douleur localisée
à la région épigastrique

Intestin primitif moyen


– douleur localisée
à la région péri-ombilicale

Intestin primitif postérieur


– douleur localisée
à l'hypogastre

Fig. 6.4  Douleur abdominale. La perception de la douleur abdominale est située en épigastre, péri-ombilical ou hypogastre, selon l'origine embryologique
de l'organe affecté.

Les symptômes prédominants sont utilisés pour classer les


dyspepsies :
• dyspepsie à type de reflux (dyspepsie avec pyrosis au
premier plan) ; Épaule droite
• dyspepsie pseudo-ulcéreuse (douleur épigastrique
améliorée par l'alimentation et les protecteurs gastriques) ; Diaphragme
• dyspepsie avec trouble de la motilité gastrique (nausées,
éructations, ballonnement, satiété précoce). Pointe
de l'omoplate
Souvent, il n'existe aucune cause organique et la dyspepsie
est fonctionnelle. Cependant, il existe de nombreux facteurs
confondants et il est impossible de diagnostiquer une dyspepsie
fonctionnelle sur l'histoire seule sans explorations. Une dyspep- Vésicule biliaire
sie s'aggravant lorsque l'estomac est vide et améliorée lors des
repas est typique d'un ulcère gastroduodénal. Le patient sera
susceptible de vous indiquer une douleur localisée au niveau Uretère
de l'épigastre, et de se plaindre de nausées et de sensations Canal inguinal
de plénitude abdominale s'aggravant après des repas riches
en graisses ou épicés. Une « intolérance aux graisses » est fré-
quente quelle que soit la cause de la dyspepsie, comme au
Douleur vésiculaire
cours des maladies de la vésicule biliaire.
Douleur
Odynophagie diaphragmatique
L'odynophagie est une douleur ressentie à la déglutition, souvent
Douleur urétérale
favorisée par la consommation de liquides chauds. Elle peut être
associée ou non à une dysphagie (voir ci-dessous) et peut indi- Fig. 6.5  Irradiations caractéristiques d'une douleur d'origine
quer une ulcération œsophagienne, une œsophagite secondaire à vésiculaire, diaphragmatique ou urétérale.
un reflux gastro-œsophagien ou à une candidose œsophagienne.
dice. Une douleur abdominale basse provient des structures
Douleur abdominale plus pelviennes, comme le côlon. L'inflammation peut provo-
Caractérisez la douleur selon la méthode habituelle (voir enca- quer une douleur localisée ; par exemple, une douleur de la
dré 2.2). Interrogez le patient sur les caractéristiques suivantes. fosse iliaque gauche liée à une diverticulite sigmoïdienne.
Une douleur liée à un organe non pair, comme le pancréas,
Localisation est médiane et irradie vers le dos. Une douleur liée à des
Les douleurs abdominales viscérales induites par la distension organes pairs, telle qu'une douleur de colique néphrétique, est
des organes creux, une traction sur le mésentère ou la contraction ressentie et irradie du côté touché (fig. 6.5). Une torsion testi­
des muscles lisses sont profondes et mal localisées sur la ligne culaire peut aussi se présenter par une douleur abdominale
médiane. Elles sont conduites par les voies sympathiques splanch- (voir chap. 11). Chez les femmes, envisagez les causes gyné-
niques. Une douleur somatique en rapport avec une atteinte péri- cologiques, comme une rupture de kyste ovarien, une maladie
tonéale ou de la paroi abdominale est latéralisée et localisée aux inflammatoire de l'utérus ou des annexes, une endométriose ou
zones inflammées. Elle est conduite par les nerfs intercostaux. une grossesse extra-utérine (voir chap. 11).
Une douleur liée aux structures sus-mésocoliques de
l'abdomen (estomac, pancréas, foie, système biliaire) est Début
localisée au-dessus de l'ombilic (fig.  6.4). Une douleur abdo- Des douleurs abdominales à début brutal et intense, progres-
minale péri-ombilicale survient en cas d'atteinte des structures sant rapidement pour devenir généralisées et constantes, sug-
moyennes de l'abdomen, telles que l'intestin grêle et l'appen- gèrent une perforation d'organe creux (habituellement due à un
2. Anamnèse • 103

cancer colorectal, une maladie diverticulaire ou un ulcère gas- absents au cours d'une maladie intra-abdominale avancée. Les
troduodénal), une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale ou douleurs abdominales en lien avec un syndrome de l'intestin
un infarctus mésentérique. irritable, une diverticulose colique ou un cancer colorectal sont
Une torsion du cæcum ou du sigmoïde (volvulus) se présente généralement associées à des troubles du transit. D'autres
par une douleur abdominale brutale associée à une occlusion signes tels qu'une dyspnée ou des palpitations suggèrent une
intestinale aiguë. origine non digestive (encadré 6.3).
Une hypotension et une tachycardie apparaissant suite à une
Type de douleur
douleur suggèrent une hémorragie ou une infection intra-­
Une douleur de colique dure peu de temps (secondes abdominale ; par exemple, un ulcère gastroduodénal, une rup-
ou  minutes), disparaît puis revient. Elle provient des organes ture d'un anévrisme aortique ou une grossesse extra-utérine.
creux, comme dans le cas d'une occlusion de l'intestin grêle ou
du côlon, ou de l'utérus pendant le travail. Rythme
6
Les « coliques » hépatiques ou néphrétiques sont mal nom- Durant les une ou deux premières heures suivant une perforation
mées puisque la douleur est rarement à type de colique ; la digestive, un intervalle silencieux peut survenir lorsque la douleur
douleur augmente rapidement jusqu'à un pic et persiste durant abdominale se résout transitoirement. La péritonite chimique
plusieurs heures avant de régresser progressivement. Une dou- initiale peut s'améliorer avant que la péritonite bactérienne ne
leur sourde, permanente, vague et mal localisée est plus typique s'installe. Par exemple, en cas d'appendicite aiguë, la douleur
d'un processus inflammatoire ou d'une infection, comme la sal- est initialement péri-ombilicale (douleur viscérale) et se déplace
pingite, l'appendicite ou la diverticulite (encadré 6.2). ensuite vers la fosse iliaque droite (douleur somatique) lorsque
l'inflammation péritonéale est constituée. En cas de rupture
Irradiations
de l'appendice, une péritonite généralisée peut se développer.
Une douleur irradiant de l'hypocondre droit vers l'épaule ou la Parfois, un abcès appendiculaire localisé peut se former, avec
région interscapulaire peut être le reflet d'une irritation diaphrag- une masse palpable et une douleur de la fosse iliaque droite.
matique, comme dans la cholécystite aiguë (voir fig. 6.5). Une Un changement des caractéristiques des symptômes sug-
douleur lombaire irradiant vers l'aine et les organes génitaux gère que le diagnostic initial était erroné, ou que des complica-
est typique d'une colique néphrétique. Une douleur abdomi- tions sont apparues. En cas d'occlusion intestinale aiguë, une
nale épigastrique irradiant vers le dos, partiellement soulagée modification de la douleur de colique typique vers une douleur
par une position penchée en avant, est évocatrice de pancréa- persistante avec défense abdominale suggère une ischémie
tite. Une douleur abdominale diffuse, ayant tendance à migrer digestive (comme en cas de hernie étranglée, ce qui est alors
secondairement vers la fosse iliaque droite est classique en cas une indication à une prise en charge chirurgicale en urgence).
d'appendicite aiguë. L'association d'une douleur dorsale sévère Une douleur abdominale persistant des heures ou des jours
et d'une douleur abdominale peut indiquer une rupture ou une suggère une atteinte inflammatoire, comme en cas d'appendi-
dissection d'un anévrisme de l'aorte abdominale. cite aiguë, de cholécystite ou de diverticulite.

Symptômes associés Facteurs aggravants et améliorants


L'anorexie, les nausées et les vomissements sont des symp- Une douleur exacerbée aux mouvements ou à la toux est évoca-
tômes fréquents mais non spécifiques. Ils peuvent accompagner trice d'une inflammation. Les patients cherchent à rester immo-
n'importe quelle douleur sévère mais, inversement, peuvent être biles afin d'éviter toute exacerbation de la douleur. Les personnes

Encadré 6.2  Diagnostic d'une douleur abdominale


Pathologie
Ulcère gastroduodénal Colique hépatique Pancréatite aiguë Colique néphrétique
Localisation Épigastre Épigastre/hypocondre droit Épigastre/hypocondre gauche Lombes
Début Progressive Aggravation rapide Brutale Aggravation rapide
Type Crampes Continue Continue Continue
Irradiations Vers le dos Vers la pointe de l'omoplate Vers le dos Vers les organes génitaux et
droite la face interne des cuisses
Symptômes associés Non spécifiques Non spécifiques Non spécifiques Non spécifiques
Rythme
 Fréquence/périodicité Rémission durant semaines/ Capable d'énumérer tous Capable d'énumérer tous les Généralement un épisode
mois les épisodes épisodes isolé
 Horaires Nocturnes et en situation de Imprévisible Après alcoolisation aiguë À la suite d'épisodes de
faim importante importante déshydratation
 Durée ½–2 heures 4–24 heures > 24 heures 4–24 heures
Facteurs aggravants Stress, nourriture épicée, Incapable de s'alimenter Alcool –
alcool, anti-inflammatoire durant les épisodes Incapable de s'alimenter
non stéroïdiens (AINS) durant les épisodes
Facteurs améliorants Alimentation, antiacides, – Position assise verticale –
vomissement
Intensité Minime à modérée Sévère Sévère Sévère
104 • LE SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

digestive chez un patient aux antécédents de diverticulose sig-


Encadré 6.3  Causes non digestives de douleur moïdienne connue. L'éventail des causes va de celles sponta-
abdominale nément résolutives à celles menaçant directement le pronostic
vital (encadré  6.4). Évaluez rapidement le patient, et débutez,
Pathologie Caractéristiques cliniques
si nécessaire, les manœuvres de réanimation immédiatement
Infarctus du myocarde Douleur épigastrique sans défense
avant d'envisager des explorations complémentaires ou une
Angoisse de mort (sensation de mort
intervention chirurgicale. Des traitements antalgiques de palier
imminente)
Hypotension 3 par voie parentérale permettront de soulager une douleur
Arythmie cardiaque abdominale sévère et aideront, sans le fausser, la réalisation
de l'examen clinique. Chez un patient présentant une douleur
Dissection d'un Douleur interscapulaire déchirante
anévrisme aortique Angoisse de mort abdominale aiguë d'étiologie indéterminée, réévaluez régulière-
Hypotension ment l'état clinique du malade, réalisez les explorations complé-
Asymétrie des pouls fémoraux mentaires nécessaires et envisagez une intervention chirurgicale
Tassement-fracture Douleur latéralisée avec limitation des avant d'administrer des doses répétées d'antalgiques.
vertébral aigu mouvements
Douleur provoquée au niveau de la vertèbre Dysphagie
atteinte
Les patients avec une dysphagie se plaignent d'une difficulté à
Compression médullaire Douleur à la compression du rachis avaler les aliments solides ou liquides.
thoracique
Interrogez le patient sur les éléments suivants :
Hyperesthésie du dermatome touché avec
perte de sensibilité sous-lésionnelle • le début : récent ou ancien ;
Signes de compression médullaire • le rythme : intermittent ou progressif ;
Pleurésie Douleur latéralisée à la toux • la prédominance sur les liquides, les solides ou les deux ;
Signes thoraciques, par exemple frottement • le niveau auquel les patients ressentent le blocage ;
pleural • toute régurgitation ou tout reflux de liquides ou d'aliments ;
Zona herpétique Hyperesthésie du dermatome touché • la présence d'une douleur associée, d'un pyrosis ou d'une
Éruption vésiculaire perte de poids.
Acidocétose diabétique Douleur à type de crampes Ne confondez pas une dysphagie avec une sensation de
Vomissements satiété précoce, une incapacité de réaliser un repas complet
Tachypnée du fait d'une sensation de plénitude prématurée, ou avec un
Tachycardie globus pharyngé (globe hystérique), qui est la sensation d'avoir
Haleine cétonique une boule dans la gorge. Le globus pharyngé ne gêne pas la
Salpingite ou grossesse Douleur sus-pubienne et en fosse iliaque, déglutition et n'est pas lié à l'alimentation.
extra-utérine défense localisée La dysphagie neurologique résultant d'une paralysie bulba-
Nausées, vomissements ire ou pseudobulbaire est plus importante aux liquides qu'aux
Fièvre solides, et peut être accompagnée d'une sensation d'étouffe-
Torsion testiculaire/ Douleur pelvienne ment, d'éternuements ou de régurgitations liquidiennes par le
ovarienne Défense localisée nez.
Nausées, vomissements La dysphagie neuromusculaire, ou trouble de la motricité
œsophagienne, présente aux âges moyens, est plus importante
souffrant d'une douleur typique de colique cherchent à bouger avec les aliments solides et peut être améliorée par la prise de
ou à replier les genoux sur leur poitrine durant les spasmes. liquides et par la position verticale. L'achalasie, liée à un défaut
de relaxation du sphincter inférieur de l'œsophage, conduit
Sévérité progressivement à une dilatation du segment de l'œsophage
Une douleur insupportable, peu soulagée par des antalgiques de situé au-dessus du sphincter. Un trop-plein de sécrétions et
palier 3, est évocatrice d'une complication vasculaire, telle qu'un d'aliments peut gagner les voies respiratoires, en particulier la
infarctus mésentérique ou une rupture d'anévrisme de l'aorte nuit lorsque le patient est allongé, provoquant des pneumopa-
abdominale. Une douleur sévère rapidement soulagée par des thies d'inhalation. Un trouble de la motricité œsophagienne peut
analgésiques puissants est plus typique d'une pancréatite aiguë être responsable de spasmes œsophagiens et d'une douleur
ou d'une péritonite secondaire à une perforation viscérale. thoracique médiane pouvant être confondue avec une douleur
Les caractéristiques de la douleur peuvent aider à distinguer d'origine cardiaque.
les différents diagnostics envisageables (encadré 6.3). Une poche pharyngée (diverticule de Zenker) peut provoquer
le blocage ou la régurgitation d'aliments non digérés et entraî-
Abdomen chirurgical aigu ner des infections pulmonaires récidivantes dues à des micro-­
La majorité des urgences chirurgicales générales concernent inhalations chroniques.
des patients présentant une douleur abdominale sévère brutale La dysphagie « mécanique » est souvent due à une sténose
(un « abdomen chirurgical aigu »). Du fait de la sévérité et du œsophagienne, mais peut être causée par un processus com-
caractère récent des symptômes, les patients peuvent en arriver pressif externe. En cas de perte de poids, d'aggravation rapide
à occulter des détails importants de l'anamnèse s'ils n'ont pas et en l'absence de symptômes de reflux, suspectez un cancer
été interrogés spécifiquement sur certains points. Interrogez la de l'œsophage. Une dysphagie ancienne sans perte de poids
famille ou l'entourage à la recherche d'éléments supplémen- et accompagnée d'un pyrosis est plus probablement en rapport
taires en cas de douleur sévère, de choc, ou de trouble de avec une sténose peptique de l'œsophage. Notez le niveau où
la conscience pouvant compliquer l'interrogatoire du patient. le blocage est ressenti par le patient, même si cela est peu cor-
Notez tous les antécédents pertinents, comme une perforation rélé au site réel où se situe l'obstruction œsophagienne.
2. Anamnèse • 105

Encadré 6.4  Caractéristiques cliniques typiques chez un patient avec un « abdomen chirurgical aigu »
Pathologie Histoire Examen clinique
Appendicite aiguë Nausées, vomissements, douleur abdominale péri- Fièvre, défense, contracture ou masse palpable en fosse iliaque
ombilicale migrant en fosse iliaque droite droite, péritonite pelvienne au toucher rectal
Péritonite sur perforation Vomissement initial associé à une douleur aiguë brutale Respiration superficielle avec mouvements abdominaux
d'ulcère gastroduodénal intense, antécédent de dyspepsie, maladie ulcéreuse, minimes, défense ou contracture abdominale, ventre de bois,
traitements par AINS ou corticoïdes distension abdominale et disparition des bruits hydroaériques
Pancréatite aiguë Anorexie, nausées, vomissements, douleur épigastrique Fièvre, ecchymoses péri-ombilicales ou des lombes, défense
intense continue, antécédent d'alcoolisme ou de lithiase
biliaire
épigastrique, contracture variable, bruits hydroaériques diminués
ou absents
6
Rupture d'anévrisme Douleur d'apparition brutale, déchirante, du dos, des Choc et hypotension, masse abdominale pulsatile, sensible,
aortique lombes, abdominale, hypotension et antécédent de maladie pouls fémoraux asymétriques
vasculaire et/ou d'hypertension artérielle
Ischémie mésentérique Anorexie, nausées, vomissements, diarrhée sanglante, Fibrillation atriale, insuffisance cardiaque, pouls périphériques
douleur abdominale continue, antécédents de maladie asymétriques, disparition des bruits hydroaériques, défense ou
vasculaire et/ou d'hypertension artérielle contracture abdominale
Occlusion intestinale Douleur abdominale diffuse à type de colique, nausées, Cicatrices de chirurgies, hernies, masse, distension abdominale,
vomissements et arrêt des matières et des gaz péristaltisme visible, augmentation des bruits hydroaériques
Grossesse extra-utérine Femme non ménopausée ; retard de règles, hypotension, Défense sus-pubienne, ecchymoses péri-ombilicales, douleur
rompue douleur en fosse iliaque unilatérale, douleur pleurétique de et défense au toucher vaginal (sensibilité du col de l'utérus),
l'épaule, pertes vaginales noirâtres gonflement/plénitude du cul-de-sac de Douglas au toucher
vaginal
Maladie inflammatoire Femme jeune sexuellement active, antécédent d'infection Fièvre, pertes vaginales, péritonite pelvienne responsable d'une
pelvienne sexuellement transmissible, geste gynécologique récent, douleur au toucher rectal, défense en hypocondre droit (péri-
grossesse ou utilisation de matériel contraceptif intra-utérin, hépatite), douleur/défense au toucher vaginal (sensibilité du col
règles irrégulières, dyspareunie, douleur abdominale péri- utérin), gonflement/plénitude du cul-de-sac de Douglas au toucher
ombilicale ou pelvienne, douleur du dos, douleur pleurétique vaginal
de l'hypocondre droit (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis)

Nausée et vomissement précédés de nausées, mais peuvent survenir sans signe


préalable en cas d'hypertension intracrânienne. Une douleur
La nausée est une sensation de mal-être et d'inconfort. Le vomis- sévère peut déclencher des vomissements, comme en cas de
sement est l'expulsion du contenu gastrique par la bouche. Les colique hépatique ou néphrétique et d'infarctus du myocarde.
deux sont associés à une pâleur, des sueurs et une hyperventilation. L'anorexie mentale et la boulimie sont des troubles du com-
Interrogez le patient sur : portement alimentaire caractérisés par des vomissements
• le lien avec les repas et les horaires, comme tôt le matin ou cachés, auto-induits. En cas de boulimie, le poids est stable ou
tard le soir ; augmenté, alors qu'il est souvent profondément diminué en cas
• les symptômes associés, tels qu'une dyspepsie ou une d'anorexie mentale.
douleur abdominale et précisez s'ils sont soulagés par le Les autres causes extradigestives de nausées et vomisse-
vomissement ; ments incluent :
• le type : biliaire (vert), présence de traces de sang ou digestif ; • les médicaments et toxiques, tels que l'alcool, les
• la perte de poids associée ; morphiniques, la théophylline, la digoxine, les agents
• les traitements pris par le patient. cytotoxiques, les antidépresseurs ;
Les nausées et les vomissements, en particulier lorsqu'ils • la grossesse ;
sont associés à un inconfort ou une douleur abdominale, sont • l'acidocétose diabétique ;
souvent suggestifs d'une atteinte gastro-intestinale haute. Une • l'insuffisance rénale ou hépatique ;
dyspepsie entraîne des nausées sans vomissements. Un ulcère • l'hypercalcémie ;
gastroduodénal est rarement responsable de vomissements, • la maladie d'Addison (insuffisance surrénalienne) ;
sauf en cas de sténose du pylore, qui sera alors responsable de • l'hypertension intracrânienne (méningite, tumeur cérébrale) ;
vomissements en jets de grands volumes sans traces de bile. • les troubles vestibulaires (labyrinthite ou maladie de
Une occlusion en aval du pylore sera responsable de vomis- Ménière).
sements avec présence de bile. Des vomissements importants
Gaz et flatulences
sans douleur significative suggèrent une origine gastrique ou
une occlusion proximale de l'intestin grêle. Des vomissements L'éructation, les pets fréquents, la distension abdominale et les
fécaloïdes, du contenu de l'intestin grêle, sont un signe tardif borborygmes (sons digestifs audibles) sont souvent appelés
d'occlusion distale de l'intestin grêle ou du côlon. En cas de « gaz » ou flatulences. Clarifiez précisément ce que le patient
péritonite, les vomissements sont de faibles volumes mais veut dire. L'éructation est due à de l'air avalé (aérophagie) et n'a
récurrents. Plus le niveau d'occlusion est distal, plus la disten- pas de signification médicale particulière. Elle peut être le signe
sion abdominale et colique est importante. d'une anxiété, mais survient parfois dans le but de se soulager
Les vomissements sont fréquents en cas de gastro-­entérite, d'une douleur ou d'un inconfort abdominal, et accompagne le
cholécystite, pancréatite et d'hépatite. Ils sont typiquement reflux gastro-œsophagien.
106 • LE SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

Physiologiquement, 200 à 2 000 ml de flatulences sont éva- Interrogez le patient sur :


cuées chaque jour. Les flatulences sont un mélange de gaz • le début de la diarrhée : aigu, chronique, intermittent ;
dérivés de l'air avalé et de la fermentation bactérienne dans le • les selles :
côlon des glucides faiblement absorbés par le tube digestif. Des • fréquence ;
flatulences excessives surviennent en particulier en cas de défi- • volume ;
cit en lactase et de malabsorption intestinale. • couleur ;
Les borborygmes résultent du déplacement des gaz et des • consistance : liquides, non moulées ou molles ;
liquides tout au long de l'intestin. Des borborygmes bruyants • contenu : présence de sang, de glaires ou de pus.
associés à un inconfort à type de colique font évoquer une • les signes associés : urgence fécale, incontinence ou
occlusion ou un trouble de la motilité de l'intestin grêle. ténesme (sensation d'avoir besoin de déféquer alors que
le rectum est vide), douleur abdominale, vomissements,
Distension abdominale trouble du sommeil ;
Une circonférence abdominale augmentant progressivement • un voyage récent et la destination ;
au cours des mois et des années est généralement en rapport • les traitements récents, en particulier antibiotiques.
avec une obésité, mais dans un contexte de perte de poids, Une diarrhée de grand volume (> 1  litre par jour) survient en
cela suggère l'existence d'une maladie abdominale. Les causes cas d'augmentation du contenu en eau des selles (le principal
les plus fréquentes de distension abdominale sont : site d'absorption physiologique de l'eau est le côlon) et peut être :
• la graisse liée à une obésité ; • sécrétoire, du fait d'une inflammation intestinale, comme en
• des gaz en cas de pseudo-obstruction ou d'occlusion cas d'infection ou de maladie inflammatoire de l'intestin ;
digestive ; • osmotique, du fait d'une malabsorption, d'un traitement
• des matières fécales en cas d'occlusion subaiguë ou de (abus de laxatifs), ou liée à des troubles de la motilité
constipation ; (neuropathie dysautonomique, en particulier au cours du
• des liquides en cas d'ascite (accumulation de liquide diabète).
dans la cavité péritonéale ; fig. 6.6), pouvant être d'origine En cas de jeûne, la diarrhée osmotique cesse alors que la
tumorale (particulièrement ovarienne), ou un globe vésical ; diarrhée sécrétoire persiste. La cause la plus fréquente de diar-
• un fœtus ; rhée aiguë est la gastro-entérite infectieuse due au norovirus, aux
• un météorisme fonctionnel (distension abdominale fluctuante différentes espèces de salmonelles ou à Clostridium difficile. Une
augmentant durant la journée et s'améliorant la nuit, survenant diarrhée infectieuse peut devenir chronique (> 4 semaines) en cas
généralement en cas de syndrome de l'intestin irritable). d'infestation parasitaire (telles que la giardiase [Giardia lamblia]),
l'amibiase ou la cryptosporidiose). La stéatorrhée (selles grais-
Modification du transit intestinal seuses) est fréquente en cas de maladie cœliaque, de pancréa-
Diarrhée tite chronique ou d'insuffisance pancréatique en rapport avec
une mucoviscidose. Une diarrhée glairosanglante peut être
Précisez ce que le patient entend par diarrhée. Il peut se plaindre
causée par une maladie inflammatoire de l'intestin, une ischémie
de la fréquence des selles ou d'une modification de leur consis-
colique ou une gastro-entérite infectieuse. Une modification du
tance. La fréquence normale varie de trois évacuations de selles
transit intestinal vers une diarrhée peut être une manifestation
par jour à une tous les 3  jours. La diarrhée est une nécessité
d'un cancer colique, en particulier en cas d'atteinte du côlon
d'évacuation fréquente de selles molles. La stéatorrhée est
droit chez des patients de plus de 50 ans. L'hyperthyroïdie est
une diarrhée associée à une malabsorption des graisses. Les
fréquemment accompagnée d'une diarrhée sécrétoire ou d'une
selles sont grasses, décolorées, volumineuses et flottent dans
stéatorrhée et d'une perte de poids.
la cuvette, les rendant difficiles à évacuer.
Un syndrome de l'intestin irritable peut se manifester par une
diarrhée de faible volume (colopathie fonctionnelle). Une douleur
abdominale, un météorisme, une dyspepsie et des symptômes
non alimentaires accompagnent souvent le syndrome de l'in-
testin irritable. Des critères ont été développés pour définir plus
précisément le syndrome de l'intestin irritable, en tenant compte
de la durée des symptômes, de la présence de douleurs abdo-
minales et de leur relation à la défécation, ainsi que de la fré-
quence et de la consistance des selles (voir les critères de Rome
IV pour le syndrome de l'intestin irritable).

Constipation
Précisez ce que le patient entend par constipation. Utilisez
l'échelle de Bristol (fig. 6.7) pour décrire les selles. La constipation
est une diminution de la fréquence d'évacuation de selles dures.
Interrogez le patient sur :
• le début : ancien ou récent ;
• la fréquence des selles : combien de fois le patient va-t-il à
la selle chaque semaine et combien de temps lui faut-il ?
• la forme des selles ; par exemple petites boules ;
• les symptômes associés, comme une douleur abdominale,
une douleur anale à la défécation ou des rectorragies ;
Fig. 6.6  Distension abdominale en lien avec une ascite. • les traitements pouvant être responsables de constipation.
2. Anamnèse • 107

Encadré 6.5  Facteurs prédictifs de mortalité chez des


Échelle de Bristol : formes des selles patients présentant une hémorragie digestive haute :
score de Rockall
Critère Score
Type 1 Selles dures séparées,
en morceaux comme des noix
(difficiles à expulser)
Âge
< 60 ans 0
Type 2 Selles moulées 60–79 ans 1
en forme de saucisse,
grumelées > 80 ans 2
Choc 6
Selles moulées
Type 3
en forme de saucisse, Aucun 0
fissurées
Pouls > 100 bpm et pression 1
artérielle systolique (PAS)
Type 4 Selles moulées
en forme de saucisse,
> 100 mmHg
lisses et douces
PAS < 100 mmHg 2
Comorbidité
Type 5 Selles en morceaux mous,
séparés les uns des autres
(faciles à expulser)
Aucune 0
Insuffisance cardiaque, cardiopathie 2
Type 6 Selles molles
ischémique ou autre maladie sévère
en morceaux, agglomérés
en matière pâteuse Insuffisance rénale ou cancer 3
métastatique
Type 7
Constatations endoscopiques
Selles entièrement liquides,
sans structure
Lésions de Mallory-Weiss sans 0
saignement actif
Reproduced by kind permission of Dr KW Heaton,
Formerly Reader in Medicine at the University of Bristol.
©2000 Produced by Norgine Pharmaceuticals Limited, Toute autre atteinte 1
Fig. 6.7  Échelle de Bristol : formes des selles. Reproduit avec Tumeur maligne digestive haute 2
l'aimable autorisation du Dr K.W. Heaton, maître-assistant en médecine à Stigmates majeurs d'une hémorragie récente
l'Université de Bristol. © 2000 Norgine Pharmaceuticals Ltd.
Aucun 0
La constipation peut être due à un régime pauvre en fibres, Saignement vasculaire actif/caillot 2
adhérent
un trouble de la motilité colique, une occlusion intestinale
mécanique ou un trouble du processus de défécation lié à un Score total
défaut de sensibilité rectale ou à une dysfonction anorectale. La Pré-endoscopie (score maximal Score 4 = 14 % de mortalité
constipation est fréquente au cours du syndrome de l'intestin = 7) pré-endoscopique
irritable. Les autres causes importantes comprennent le cancer Post-endoscopie (score maximal Score 8 + = 25 % de mortalité
colorectal, l'hypothyroïdie, l'hypercalcémie, les médicaments = 11) post-endoscopique
(fer, opiacés) et l'immobilité (maladie de Parkinson, accident
vasculaire cérébral). Une constipation totale (absence de gaz ou Source : Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage. Journal of the British Society of Gastroenterology
de contractions intestinales) suggère une occlusion intestinale 1996 ; 38(3) : 316. Reproduit avec l'autorisation de BMJ Publishing Group Ltd.
et est habituellement associée à une douleur, des vomisse-
ments et une distension abdominale. Le ténesme est évocateur
d'une inflammation ou d'une tumeur rectale. Un fécalome peut de lésions des muqueuses de la partie basse de l'œsophage
parfois se présenter par une fausse diarrhée. dues à des efforts de vomissements répétés (syndrome de
Mallory-Weiss), le sang frais n'apparaît qu'après que le patient a
Saignement vomi un certain nombre de fois.

Hématémèse Méléna (mélaena)


L'hématémèse est le fait de vomir du sang.
Le méléna est une évacuation de selles noires brillantes, gou-
Interrogez le patient sur :
dronneuses avec une odeur caractéristique résultant d'un sai-
• la couleur : est-ce que le vomissement contient du sang gnement digestif haut (sang digéré). Différenciez-le des selles
rouge frais ou plutôt marron noir, comme du marc de café ? noires mates associées aux traitements oraux par fer et bismuth.
• le début : l'hématémèse était-elle précédée de L'ulcère gastroduodénal est la cause la plus fréquente de
vomissements intenses ou est-elle apparue dès le premier saignement digestif haut et peut se manifester par un méléna,
vomissement ? une hématémèse ou les deux. Une ingestion excessive d'alcool
• les antécédents de dyspepsie, d'ulcère gastroduodénal, de peut provoquer une hématémèse du fait d'une gastrite érosive,
saignement gastro-intestinal ou de pathologie hépatique ; d'un syndrome de Mallory-Weiss ou du saignement de varices
• la prise d'alcool, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens œsophagiennes chez les patients cirrhotiques. Les cancers
(AINS) ou de corticoïdes. gastriques, œsophagiens ou les ulcères de Dieulafoy sont des
Si la source du saignement est au-dessus du pylore, comme causes rares de saignements digestifs hauts.
dans le cas de varices œsophagiennes, du sang frais peut être Les scores de Rockall et Blatchford sont utilisés afin d'éva-
observé dans la bouche ou être vomi activement. Dans le cas luer le risque de saignement gastro-intestinal (encadré  6.5).
108 • LE SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

Un  ­saignement digestif haut abondant peut être responsable • la consommation de drogues illicites ou intraveineuses ;
de l'évacuation de selles pourpres, ou, rarement, de sang frais. • la sexualité ;
• les antécédents de transfusion sanguine ;
Rectorragies • les traitements récents.
Déterminez si le sang paraît mêlé aux selles, juste à la surface
La bilirubine non conjuguée est insoluble et se lie à l'albumine
de selles normales, ou observé sur le papier toilette ou dans la
plasmatique ; elle n'est donc pas filtrée par le glomérule rénal.
cuvette. Un saignement rectal frais (rectorragie) est en géné-
En cas d'ictère lié à une augmentation de la bilirubine non conju-
ral en rapport avec une atteinte du canal anal, du rectum ou
guée, les urines sont de couleur normale (ictère acholurique ;
du côlon. Malgré tout, au cours d'un saignement digestif haut
encadré 6.7).
massif, du sang peut descendre le long de l'intestin sans être
La bilirubine est conjuguée dans le foie pour former le diglu-
altéré, causant une rectorragie. Les causes classiques de rec-
curonide de bilirubine, et excrétée dans la bile, lui donnant sa
torragies comprennent les hémorroïdes, la fissure anale (sang
couleur verte caractéristique. Une augmentation de la bilirubine
sur le papier toilette ou dans la cuvette), la diverticulose colique
conjuguée dans le sang entraîne des urines foncées du fait de
compliquée, le cancer colorectal ou les polypes coliques, les
la présence de diglucuronide de bilirubine. Dans le côlon, la
maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, la colite isché-
bilirubine conjuguée est métabolisée par les bactéries en ster-
mique et les télangiectasies coliques.
cobilinogène et en stercobiline qui contribuent à la couleur mar-
ron des selles. Le stercobilinogène est absorbé par l'intestin et
Ictère excrété dans les urines en urobilinogène, qui est un composant
L'ictère est une coloration jaunâtre de la peau, de la sclère incolore et hydrosoluble.
(fig. 6.8) et des muqueuses due à une hyperbilirubinémie (enca-
dré 6.6). Il n'existe pas de niveau absolu au-delà duquel l'ictère Ictère préhépatique
est détecté, mais, avec un bon éclairage, la plupart des clini- Au cours des troubles hémolytiques, la pâleur liée à l'anémie
ciens détecteront un ictère lorsque le taux de bilirubine dépasse combinée avec l'ictère peut produire un teint de couleur « citron
50 μmol/l (2,92 mg/dl). pâle ». Les selles et les urines sont de couleur normale. Le
Interrogez le patient sur : syndrome de Gilbert est classique et entraîne une hyperbiliru-
• les symptômes associés : douleur abdominale, fièvre, perte binémie non conjuguée. Les taux sériques d'enzymes hépa-
de poids, prurit ; tiques sont normaux et l'ictère reste modéré (bilirubine sérique
• la couleur des selles (normales ou décolorées) et des urines < 100  μmol/l [5,85  mg/dl]), mais augmente en cas de jeûne
(normales ou foncées) ; prolongé ou d'épisode fébrile.
• la consommation d'alcool ;
• les antécédents de voyage et de vaccinations ; Ictère hépatique
Les pathologies hépatobiliaires entraînent une hyperbilirubiné-
mie mixte, à la fois conjuguée et non conjuguée. La bilirubine
conjuguée est responsable de l'aspect marron foncé des urines.
Les selles sont de couleur normale.

Ictère posthépatique/cholestatique
En cas d'obstruction des voies biliaires, la bilirubine conju-
guée dans la bile n'est pas libérée dans le tube digestif, ce qui
entraîne une décoloration des selles. Un ictère obstructif peut
être accompagné d'un prurit (démangeaisons généralisées) dû
aux dépôts sous-cutanés de sels biliaires. Un ictère obstructif
accompagné d'une douleur abdominale est généralement dû
à une lithiase biliaire ; en cas de fièvre et de frissons associés
(triade de Charcot), une angiocholite aiguë est probable. Un
ictère obstructif sans douleur associée est évocateur d'une
Fig. 6.8  Conjonctive jaune dans le cadre d'un ictère. obstruction des voies biliaires d'origine maligne, comme dans
le cholangiocarcinome ou le cancer de la tête du pancréas. Un
ictère obstructif peut être dû une cholestase d'origine intra- ou
Encadré 6.6  Causes classiques d'ictère
Augmentation de production de bilirubine
• Hémolyse (hyperbilirubinémie non conjuguée)
Encadré 6.7  Analyse des selles et des urines au cours
Altération de l'excrétion de bilirubine d'un ictère
• Congénitale : • Cholestase intrahépatique :
• syndrome de Gilbert • traitements Urine Selles
(non conjuguée) • cirrhose biliaire primitive Couleur Bilirubine Urobilinogène Couleur
• Hépatocellulaire : • Cholestase extrahépatique : Bilirubine non Normale – ++++ Normales
• hépatite virale • calculs biliaires conjuguée
• cirrhose • cancer : pancréas,
• médicaments cholangiocarcinome Hépatocellulaire Foncée ++ ++ Normales
• hépatite auto-immune Obstructive Foncée ++++ – Décolorées
2. Anamnèse • 109

pathologies thyroïdiennes, et la stéatose hépatique non


Encadré 6.8  Exemples de pathologies gastro- alcoolique (non-alcoholic steatohepatitis [NASH]), au dia-
intestinales induites par les médicaments bète et à l'obésité. Interrogez le patient sur des antécédents
de chirurgie abdominale.
Symptôme Médicaments
Prise de poids Corticoïdes
Dyspepsie et hémorragie Aspirine C. Traitements habituels
gastro-intestinale Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Nausées Nombreux traitements, dont les Recherchez tous les traitements prescrits en prenant en compte
antidépresseurs inhibiteurs de la recapture les traitements sans ordonnance et à base d'herbes. De nom-
de la sérotonine breux traitements ont une action sur le tube digestif (enca-
dré 6.8) et sont hépatotoxiques.
6
Diarrhée (colite Antibiotiques
pseudomembraneuse) Inhibiteurs de la pompe à protons
Constipation Opioïdes/morphiniques D. Antécédents familiaux
Ictère (hépatites) Paracétamol (surdosage)
Pyrazinamide Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin sont plus
Rifampicine fréquentes chez les patients présentant un antécédent familial
Isoniazide de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique. Un can-
Ictère cholestatique Flucloxacilline cer colorectal chez un parent du premier degré augmente le
Chlorpromazine risque de polype ou de cancer colorectal. Une maladie ulcéreuse
Amoxicilline-acide clavulanique gastroduodénale peut être familiale, mais aussi due à des fac-
Fibrose hépatique Méthotrexate teurs environnementaux, tels que la transmission de l'infection
à Helicobacter pylori. Le syndrome de Gilbert est une maladie à
transmission autosomique dominante ; l'hémochromatose et la
extrahépatique, comme dans la cirrhose biliaire primitive, à une maladie de Wilson sont à transmission autosomique récessive.
toxicité hépatique de certains traitements (encadré  6.8) ou à Les maladies auto-immunes, particulièrement thyroïdiennes, sont
une lésion hépatocellulaire profonde. fréquentes chez les parents de patients atteints de cirrhose biliaire
primitive et d'hépatite auto-immune. Une histoire familiale de dia-
Tuméfaction inguinale et masses bète est fréquemment observée dans un contexte de NASH.
Interrogez le patient sur :
• une douleur associée ; E. Mode de vie
• les facteurs améliorants/aggravants comme une
hyperpression abdominale due à une constipation Interrogez le patient sur :
chronique, une toux chronique, un travail manuel lourd, ou • le régime alimentaire : évaluez les apports caloriques et
un lien avec la miction ; les sources de nutriments essentiels. À titre indicatif, il y
• le rythme : à quel moment les symptômes sont-ils les pires ? a 9 kcal par gramme de graisse et 4 kcal par gramme de
glucide et de protéine ;
Les hernies sont des causes classiques de tuméfactions
• les intolérances alimentaires : les patients atteints du
inguinales et se présentent fréquemment de façon sourde,
syndrome de l'intestin irritable rapportent souvent des
par un inconfort latent (plutôt qu'une douleur aiguë) souvent
intolérances alimentaires spécifiques, incluant le blé, les
exacerbé par l'hyperpression abdominale et s'aggravant
produits laitiers et d'autres. Une diarrhée indolore peut être
après de longues périodes en position debout ou à l'effort.
liée à une prise importante d'alcool, une intolérance au
Les patients peuvent souvent réduire manuellement la hernie
lactose ou à une maladie cœliaque ;
par une pression douce sur la tuméfaction ou en s'allongeant
• la consommation d'alcool : calculez la consommation du
à plat. Les autres causes de gonflements inguinaux com-
patient en grammes ou en unité (voir chap. 2, « Alcool ») ;
prennent les ganglions lymphatiques, les masses cutanées
• le tabagisme : augmente le risque de cancer œsophagien,
et sous-cutanées et, plus rarement, les varices saphènes
de cancer colorectal, de maladie de Crohn et d'ulcère
(varice de la grande veine saphène), l'hydrocèle du cordon
gastroduodénal, alors que les patients atteints de
spermatique, l'ectopie testiculaire, l'anévrisme fémoral et
rectocolite hémorragique sont plus souvent non fumeurs ;
l'abcès du psoas.
• l'anxiété : de nombreuses pathologies, en particulier
le syndrome de l'intestin irritable et la dyspepsie, sont
B. Antécédents aggravées par le stress et les troubles mentaux ;
• les voyages à l'étranger – particulièrement pertinent en cas
Un antécédent de problème similaire à celui décrit peut de pathologie hépatique et de diarrhée ;
suggérer le diagnostic  ; par exemple, une pancréatite, • les facteurs de risque de maladie hépatique : consommation
un ulcère gastroduodénal hémorragique ou une maladie de drogues intraveineuses, tatouages, voyages à l'étranger,
inflammatoire chronique de l'intestin. La coexistence d'une transfusions sanguines, sexe entre deux hommes ou avec
maladie artérielle périphérique, d'une hypertension artérielle des prostituées ou partenaires multiples. Les hépatites B et
ou d'une fibrillation auriculaire pourrait faire évoquer un C peuvent se présenter sous la forme d'une hépatopathie
anévrisme aortique ou une ischémie mésentérique respon- chronique ou d'un cancer des décennies après la primo-
sable d'une douleur abdominale aiguë. La cirrhose biliaire infection. Il faut donc vous renseigner sur les facteurs de
primitive et les hépatites auto-immunes sont associées aux risque anciens autant que récents.
110 • LE SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

atrophie testiculaire, peut survenir en raison de la diminution


3. Examen physique de la dégradation hépatique des œstrogènes ;
• la leuconychie, en lien avec une hypoalbuminémie, peut
aussi survenir en cas de malnutrition protéino-énergétique
A. Examen général (kwashiorkor), de malabsorption protéique due à une
entéropathie, comme dans la maladie cœliaque, ou
Étapes de l'examen de protéinurie importante et prolongée (syndrome
néphrotique) ;
• Notez l'attitude et l'aspect général du patient. Est-il
• l'hippocratisme digital sera observé au cours des cirrhoses
douloureux, cachectique, maigre, bien nourri ou obèse ?
hépatiques, des maladies inflammatoires chroniques de
Enregistrez la taille, le poids, la circonférence abdominale
l'intestin et des syndromes de malabsorption.
et l'indice de masse corporelle. Notez si l'obésité est
tronculaire ou générale. Recherchez des vergetures Les autres signes pouvant être associés aux maladies hépa-
abdominales ou des plis cutanés lâches. tiques comprennent :
• Inspectez les mains à la recherche d'un hippocratisme digital, • le syndrome de Dupuytren au niveau de la face palmaire
de koïlonychie (déformation en cuillère du plat de l'ongle) et des mains (voir fig. 3.5) : en lien avec les hépatopathies
de signes d'hépatopathie chronique (fig. 6.9), comme une alcooliques chroniques ;
leuconychie (ongles blancs) ou un érythème palmaire. • la parotidomégalie bilatérale due à une sialadénite : peut
• Inspectez la bouche, la gorge et la langue. être le signe d'une consommation excessive d'alcool.
• Demandez au patient de regarder vers le bas et relevez la Les signes évocateurs d'une insuffisance hépatique sont :
paupière supérieure afin d'exposer la sclère, à la recherche • l'astérixis : tremblement irrégulier des extrémités observé
d'une coloration jaune en lumière naturelle (voir fig. 6.8). bras tendus et mains en dorsiflexion, survenant en cas
• Examinez les aires ganglionnaires cervicales, axillaires et d'encéphalopathie hépatique ;
inguinales. • le fœtor hepaticus (ou hépatique) : haleine caractéristique
de fruit moisi liée à l'amine volatile diméthylsulfide, en
Des vergetures abdominales indiquent une prise de poids rapport avec un shunt portosystémique (avec ou sans
rapide, une grossesse antérieure ou, plus rarement, un syn- encéphalopathie) ;
drome de Cushing. Des plis cutanés lâches sont le signe d'une • l'altération des fonctions cognitives variant de la
perte de poids récente. somnolence à l'inversion du cycle nycthéméral, de la
La stomatite angulaire (craquellement douloureux des confusion avec désorientation jusqu'à un coma sévère ;
coins des lèvres) et la glossite atrophique (langue rouge, • l'ictère ;
dépapillée) sont des stigmates de carence en fer. En cas de • l'ascite ;
carences en folates ou vitamine  B12, la langue a un aspect • les symptômes neurologiques tardifs : la spasticité,
rouge vif gonflé. La maladie cœliaque ou les maladies l'extension des bras et des jambes et les réflexes
inflammatoires chroniques de l'intestin entraînent classique- cutanéoplantaires en extension.
ment des aphtes ulcéreux de la bouche et de la gorge (voir
Chez un patient ictérique, des angiomes stellaires, un
fig. 6.3B).
érythème palmaire et une ascite sont fortement évoca-
Les cancers digestifs peuvent s'étendre aux aires ganglion-
teurs d'une hépatopathie chronique plutôt que d'un ictère
naires sus-claviculaires gauches (ganglion de Troisier). Des adé-
obstructif.
nopathies multiples associées à une hépatosplénomégalie sont
évocatrices de lymphome.
B. Examen abdominal
Maladies hépatiques Examinez le patient dans une pièce chauffée avec un bon
éclairage. Positionnez-le confortablement en position semi-al-
Ne confondez pas un ictère conjonctival homogène avec des
longée la tête reposant sur un ou deux oreillers afin de lui
petites masses jaunâtres parfois visibles à la périphérie de la
permettre de relâcher les muscles de la paroi abdominale.
conjonctive (pingecula).
Redressez-le un peu plus en cas de cyphose ou de dyspnée
Certains signes (stigmates) sont évocateurs d'une hépatopa-
le justifiant.
thie chronique (voir fig. 6.9) :
• l'érythème palmaire et les angiomes stellaires sont liés
à une production excessive d'œstrogènes secondaire
Inspection
à une diminution de la dégradation hépatique des
hormones sexuelles. Les angiomes stellaires sont
Étapes de l'examen
des télangiectasies isolées se remplissant de façon • Regardez les dents, la langue et la muqueuse buccale ;
caractéristique à partir d'un vaisseau central, et recherchez des ulcères buccaux.
généralement distribuées dans le territoire cave supérieur • Notez toute odeur, y compris l'alcool, le fœtor hepaticus, le
(haut du tronc, bras et visage). Les femmes en bonne fœtor urémique, le méléna ou les cétones.
santé peuvent avoir plus de cinq angiomes stellaires • Exposez l'abdomen de la xiphoïde sternale à la symphyse
de façon physiologique ; l'érythème palmaire et les pubienne, en laissant la poitrine et les membres inférieurs
angiomes stellaires sont également normaux au cours de recouverts.
la grossesse. Chez l'homme, ces signes sont évocateurs
d'hépatopathie chronique ; L'abdomen est normalement plat ou légèrement scaphoïde
• la gynécomastie (augmentation du volume mammaire chez (forme de barque allongée) et symétrique. Au repos, la respi-
l'homme), associée à une diminution de la pilosité et une ration est principalement diaphragmatique. À l'inspiration, la
3. Examen physique • 111

Yeux
• Ictère

Poitrine A Angiome stellaire


• Gynécomastie (chez l'homme)
• Atrophie mammaire
(chez la femme) Partie supérieure du corps 6
(au-dessus de l'ombilic)
• Angiome stellaire (A)

Abdomen
• Splénomégalie
• Hépatomégalie
(mais le foie peut être petit)

• Circulation veineuse
collatérale
péri-ombilicale

B Leuconychie

Génital
Mains
• Atrophie testiculaire
• Leuconychie
(ongles blancs) (B)
• Érythème palmaire (C)
• Hippocratisme digital

Membres inférieurs
• Œdème
• Diminution de la pilosité

Général
• Pigmentation cutanée
• Diminution de la pilosité
corporelle
C Érythème palmaire • Ecchymoses
Fig. 6.9  Signes d'hépatopathie chronique.

paroi abdominale se déplace vers l'extérieur et le foie ; la rate et aspect en « tête de méduse ». Le nombril peut apparaître bleuté
les reins se déplacent vers le bas. L'ombilic est généralement et distendu du fait des varices ombilicales. En revanche, une
creux. hernie ombilicale correspond à une éversion et une distension
de l'ombilic, impulsive à la toux, qui n'est pas d'origine vas-
Peau culaire. Des veines tortueuses, dilatées, avec un flux sanguin
Chez les patients âgés, des verrues séborrhéiques, allant du se dirigeant vers le haut du corps correspondent à des veines
rose jusqu'au marron noir, et des angiomes cerises (taches de collatérales dues à une obstruction de la veine cave inférieure.
Campbell de Morgan) sont classiques et normaux. Notez les Rarement, une obstruction cave supérieure peut engendrer une
vergetures, les ecchymoses ou les lésions de grattage. dilatation veineuse abdominale de ce type, mais le flux sanguin
se dirigera alors vers le bas.
Circulation veineuse superficielle
Des veines sous-cutanées abdominales anormalement visibles Gonflement abdominal
sont le signe d'une circulation veineuse collatérale évocatrice Un gonflement abdominal diffus peut être dû à une ascite
d'hypertension portale ou d'obstruction de la veine cave. En ou à une occlusion intestinale. Un gonflement localisé peut
cas d'hypertension portale, la recanalisation de la veine ombili- être en lien avec une rétention urinaire, une masse, ou une
cale le long du ligament rond entraîne une dilatation des veines augmentation de volume d'un organe comme le foie. En cas
péri-ombilicales se drainant loin de l'ombilic et donnant un d'obésité, l'ombilic est inhabituellement enfoncé ; en cas
112 • LE SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

d'ascite, il sera plat ou plus souvent éversé. Observez l'ab-


Palpation
domen de façon tangentielle ou en vous plaçant au pied du
lit à la recherche d'une asymétrie qui serait évocatrice d'une
masse localisée. Étapes de l'examen
Cicatrices abdominales et stomies • Assurez-vous que vos mains soient propres et chaudes.
Notez toute cicatrice ou stomie et précisez quelles opéra- • Si le lit est bas, agenouillez-vous à côté, mais évitez de
tions chirurgicales ont été réalisées (fig.  6.10 et 6.11). Une toucher le sol pour prévenir toute infection.
petite incision péri-ombilicale est généralement consécutive • Demandez au patient de vous montrer les zones
à un antécédent de cœlioscopie. Les cicatrices aux points douloureuses et de signaler toute douleur apparaissant à
de perforation des instruments de cœlioscopie peuvent être la palpation.
visibles. Une éventration au niveau d'une cicatrice peut être • Demandez au patient de placer ses bras le long du corps
palpée, donnant une sensation de défect dans la paroi mus- afin de l'aider à relâcher la paroi abdominale.
culaire abdominale, et devient plus évidente à la contraction • Utilisez votre main droite, en la gardant à plat et en contact
des muscles abdominaux ou à la toux. avec la paroi abdominale.
• Observez le visage du patient à la recherche de tout signe
d'inconfort lors de l'examen.
• Débutez par une palpation superficielle à distance des
zones douloureuses.
• Palpez chaque cadran tour à tour, et répétez avec une
palpation plus profonde.
• Testez la tonicité des muscles abdominaux par des
mouvements légers.
• Décrivez toute masse selon les principes généraux décrits
Mercedes-Benz dans l'encadré 3.8. Décrivez sa localisation, sa taille,
Médiane sa forme, sa consistance et son caractère mobile à la
Sous-costale sus-ombilicale respiration. La masse est-elle fixe ou mobile ?
droite
• Afin de déterminer si la masse est superficielle et dans la
Paramédiane paroi abdominale plutôt que dans la cavité abdominale,
droite Médiane sous demandez au patient de contracter ses muscles
Appendicectomie ombilicale
(McBurney) abdominaux en lui faisant relever la tête. Une masse
pariétale abdominale sera toujours palpable alors qu'une
masse intra-abdominale ne le sera plus.
Sus-pubienne Inguinale • Déterminez si la masse correspond à un organe
(Pfannenstiel) gauche augmenté de volume ou si elle est séparée des organes
Fig. 6.10  Incisions abdominales. Les incisions médianes et obliques solides.
permettent d'éviter des lésions de l'innervation des muscles abdominaux
et le développement ultérieur d'éventration. Ces types d'incisions
sont cependant aujourd'hui largement remplacés par la voie d'abord Défense
cœlioscopique.
Une sensibilité pendant l'examen abdominal peut apparaître
et s'accompagner d'une résistance à la palpation. Prenez en
compte le niveau d'anxiété du patient au moment de l'évaluation,
la sévérité de la douleur et la défense provoquée. Une défense
dans plusieurs zones de l'abdomen pour une pression minimale
peut être en rapport avec une péritonite généralisée, mais sera
plus souvent due à une anxiété. Une douleur superficielle sévère
sans défense à la palpation profonde ou une douleur disparais-
sant à la distraction du patient est également évocatrice d'une
anxiété. En dehors de ces exceptions, une défense est habituel-
B lement un indicateur d'une pathologie sous-jacente.
A La défense abdominale est une contraction volontaire des
muscles de l'abdomen lorsque la palpation provoque une dou-
B leur. La contracture abdominale est une contraction réflexe des
C
A muscles abdominaux en cas d'inflammation péritonéale. En cas
C d'atteinte inflammatoire de l'ensemble du péritoine (péritonite
généralisée) du fait d'une perforation digestive, la paroi abdomi-
nale ne bouge plus à la respiration ; la respiration devient essen-
tiellement thoracique et les muscles abdominaux antérieurs
Fig. 6.11  Stomies chirurgicales. A Une iléostomie se situe sont en permanence rigides (ventre de bois).
généralement en fosse iliaque droite et a une forme de « trompe ».
La localisation de la douleur est importante. Une douleur
B Une colostomie latérale est créée afin de décharger temporairement
le côlon distal. Elle est habituellement au niveau du côlon transverse et épigastrique est évocatrice d'ulcère gastroduodénal ; une
a un segment digestif d'amont et un segment digestif d'aval. C Une douleur en hypocondre droit évoque une cholécystite ; en
colostomie peut être terminale, c'est-à-dire avec résection du segment fosse iliaque gauche, une diverticulite ; en fosse iliaque droite,
colique d'aval. Elle est habituellement située en fosse iliaque gauche. une appendicite ou une iléite terminale de maladie de Crohn
3. Examen physique • 113

Masse de l'hypocondre
et du flanc gauche :
• Rate ?
Bord
Rate normale non palpée
Se déplace vers la fosse iliaque
droite à l'inspiration
Masse épigastrique Matité à la percussion entre
• Cancer de l'estomac la 9e et la 11e côte sur la ligne
• Cancer du pancréas médio-axillaire
• Anévrisme aortique Crénelée
• Rein ?
Arrondi 6
Hépatomégalie Peut être palpé (normal)
• Un foie palpable n'est pas Se déplace vers le bas en inspiration
toujours augmenté de volume Tympanisme à la percussion
• Percutez toujours le bord supérieur Mobilisable
• Vésicule biliaire palpable
Sensibilité à la palpation
• Péritonite ?
Distension abdominale globale Défense
• Graisse (obésité) Douleur à la décompression
• Liquide (ascite) Absence de bruits hydroaériques
• Gaz (obstruction/iléus) Contracture
• Selles (constipation) • Occlusion ?
• Fœtus (grossesse) Distension, météorisme abdominal
Bruits hydroaériques exagérés
Péristaltisme visible
Masse en fosse iliaque droite : Masse en fosse iliaque gauche
• Cancer du cæcum • Cancer du côlon sigmoïde
• Maladie de Crohn • Constipation
• Abcès appendiculaire • Masse diverticulaire
Fig. 6.12  Anomalies palpables de l'abdomen.

(fig. 6.12). Demandez au patient de tousser ou percutez dou-


cement l'abdomen afin de détecter toute douleur ou défense. Encadré 6.9  Signes spécifiques en cas d'« abdomen
Une « sensibilité à la décompression », provoquée par l'enlè- chirurgical aigu »
vement brutal de la main après une palpation profonde, est un Signe Pathologies Modalité de l'examen
signe de pathologie intra-abdominale, mais pas nécessaire- associées
ment d'une inflammation péritonéale (péritonisme). Les signes
De Murphy Cholécystite aiguë Alors que le patient prend
abdominaux spécifiques sont indiqués dans l'encadré  6.9.   Sensibilité 50–97 % une inspiration profonde,
Les signes typiques peuvent être masqués en cas de prise   Spécificité 50–80 % palpez doucement en
de corticoïdes, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens ou d'im- hypocondre droit ; la
munosuppresseurs, d'intoxication alcoolique ou d'altération paroi inflammée de la
de la conscience. vésicule biliaire entre en
contact avec les doigts de
Masse palpable l'examinateur, provoquant
une douleur en inspiration
Une masse pulsatile de l'abdomen supérieur peut corres-
bloquée
pondre aux pulsations aortiques normales d'une personne
De Rovsing Appendicite aiguë Palpation en fosse iliaque
mince, à une tumeur gastrique ou pancréatique transmettant
  Sensibilité 20–70 % gauche provoquant une
les pulsations aortiques sous-jacentes ou à un anévrisme   Spécificité 40–96 % douleur en fosse iliaque
aortique. droite
Une masse pathologique peut généralement être dis-
Psoïtis Appendicite Demandez au patient
tinguée des structures physiologiquement palpables dans rétrocæcale, abcès de fléchir la cuisse en
chaque cadran (fig.  6.13), ainsi que de selles palpables qui iliaque ou périrénal opposant une résistance
disparaissent suite à la défécation. Un nodule ombilical dur, avec votre main ; une
sous-cutané peut être le signe d'un cancer métastatique réponse douloureuse
(carcinose péritonéale péri-ombilicale, «  nodule de sœur indique un processus
Marie-Josèphe »). inflammatoire impliquant le
muscle psoas
Organomégalie De Grey-Turner Pancréatite Hémorragie au sein du
Examinez le foie, la vésicule biliaire, la rate et les reins à tour et de Cullen hémorragique, rupture ligament falciforme ;
de rôle en inspiration profonde. Gardez votre main en place et d'anévrisme aortique et ecchymoses se développant
attendez que l'organe descende avec l'inspiration. Ne débutez rupture de grossesse autour de l'ombilic (Cullen)
extra-utérine (voir ou au niveau des lombes
pas la palpation trop près du rebord costal au risque de rater le
fig. 6.25) (Grey-Turner)
bord inférieur de la rate ou du foie.
114 • LE SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

Hépatomégalie Percussion

Étapes de l'examen Étapes de l'examen


• Placez votre main à plat sur la peau au niveau de la fosse • Demandez au patient de retenir sa respiration en expiration
iliaque droite. complète
• Positionnez vos doigts verticalement, en plaçant l'index et • Percutez vers le bas en partant du 5e espace intercostal
le majeur à l'extérieur du muscle grand droit de l'abdomen, droit sur la ligne médioclaviculaire, à la recherche d'une
afin qu'ils soient parallèles à sa gaine (fig. 6.14). Gardez matité indiquant le bord supérieur du foie.
votre main immobile. • Mesurez la distance en centimètres sur la ligne
• Demandez au patient d'inspirer profondément par la médioclaviculaire entre les bords inférieur et supérieur du
bouche. foie ainsi recherchés ; cette distance est appelée la flèche
• Sentez le bord du foie descendre à l'inspiration. hépatique.
• Déplacez progressivement votre main, centimètre par
Sur un abdomen normal, vous pouvez sentir :
centimètre vers le haut de l'abdomen, entre chaque
inspiration du patient, jusqu'à atteindre le rebord costal • le bord inférieur du foie en dessous du rebord costal
inférieur ou détecter le bord inférieur du foie. inférieur droit ;
• Si vous sentez le foie, décrivez : • l'aorte, palpable comme une masse pulsatile au-dessus de
• sa taille ; l'ombilic ;
• sa surface : lisse ou irrégulière ; • le pôle inférieur du rein droit, palpable au niveau du flanc
• ses bords : mousses ou irréguliers ; recherchez son bord droit ;
médial ; • des scybales (matières fécales dures et desséchées) dans
• sa consistance : douce ou dure ; le côlon sigmoïde au niveau de la fosse iliaque gauche ;
• sa sensibilité ; • une vessie pleine en hypogastre.
• sa pulsatilité. Le foie normal est identifié comme étant une zone de matité à
• Afin de rechercher une sensibilité de la vésicule biliaire, la percussion s'étendant au niveau de la cage thoracique anté-
demandez au patient de respirer profondément et palpez rieure de la 5e côte jusqu'au rebord costal inférieur.
doucement au niveau de l'hypocondre droit sur la ligne Le foie peut être augmenté de volume (fig. 6.15A) ou déplacé
médioclaviculaire. vers le bas en cas d'hyperinflation pulmonaire.
L'hépatomégalie peut être secondaire à toute maladie
chronique du parenchyme hépatique (encadré 6.10). Le foie
est augmenté de volume en cas de cirrhose récente mais
souvent atrophié en cas de cirrhose avancée. La stéatose
hépatique peut entraîner une hépatomégalie importante. En
cas de métastases, l'hépatomégalie sera dure et irrégulière.
Un lobe hépatique gauche augmenté de volume pourra être
senti au niveau épigastrique voire en hypocondre gauche. Au
cours d'une insuffisance cardiaque droite, le foie congestif
Aorte Selles dures est généralement mou et douloureux (hépatalgie) ; une pul-
satilité hépatique est évocatrice d'insuffisance tricuspide.
Bord hépatique
Muscle grand droit Un souffle hépatique peut être entendu en cas d'hépatite
Pôle inférieur de l'abdomen et ses alcoolique, de carcinome hépatocellulaire ou de malforma-
du rein droit insertions tendineuses tion artérioveineuse. Un souffle cardiaque irradiant vers le
Côlon normal foie est la cause la plus fréquente de souffle hépatique. Une
Petits ganglions
inguinaux Globe vésical insuffisance hépatocellulaire peut entraîner des symptômes

Fig. 6.13  Masses palpables pouvant être physiologiques plutôt que


pathologiques. Encadré 6.10  Causes d'hépatomégalie
Maladie chronique du parenchyme hépatique
• Hépatopathie alcoolique • Hépatite virale
• Stéatose hépatique • Cirrhose biliaire primitive
• Hépatite auto-immune
Tumeur maligne
• Carcinome hépatocellulaire • Métastases hépatiques
Insuffisance cardiaque droite
Pathologies hématologiques
• Lymphome • Myélofibrose
• Leucémie • Polycythémie
Maladies rares
• Amylose • Sarcoïdose
• Syndrome de Budd-Chiari • Glycogénopathies
Fig. 6.14  Palpation du foie.
3. Examen physique • 115

Rebord costal
Rebord costal
6
Bord hépatique
Pointe de rate
Hépatomégalie
minime Splénomégalie
Hépatomégalie modérée
modérée
Hépatomégalie Splénomégalie
importante importante

A B
Fig. 6.15  Caractéristiques d'une augmentation progressive du volume du foie et de la rate. A Direction prise par l'augmentation de la taille du foie.
B Direction prise par l'augmentation de la taille de la rate. La rate se déplace vers le bas et le milieu à l'inspiration.

Encadré 6.11  Classification des encéphalopathies Encadré 6.12  Différencier une rate palpable du rein
hépatiques (West Haven) gauche
Stade État de conscience Élément de distinction Rate Rein
0 Pas de changement de personnalité ou du comportement Masse de forme régulière Plus probable Des reins polykystiques
Pas d'astérixis (flapping tremor) et lisse sont des masses
1 Trouble de la concentration et des capacités d'attention bilatérales irrégulières
Troubles du sommeil, dysarthrie Masse descendant en Oui, se déplace Oui, se déplace
Euphorie ou dépression inspiration superficiellement en profondeur et
Astérixis présent et en diagonale verticalement
2 Léthargie, somnolence, apathie ou agressivité Encoche palpable sur son Oui Non
Désorientation, comportement inapproprié, dysarthrie bord antérosupérieur
3 Confusion et désorientation, comportement bizarre Masse palpable bilatérale Non Parfois, par exemple
Somnolence ou stupeur reins polykystiques
Astérixis généralement absent
Percussion tympanique Non Parfois
4 Coma sans réponse aux ordres oraux au niveau de la masse
Réponse minime ou absente aux stimuli douloureux
Masse s'étendant Parfois Non (excepté en cas de
au-delà de la ligne reins en fer à cheval)
Source : Conn HO, Leevy CM, Vlahcevic ZR, et al. Comparison of lactulose and neomycin
in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. A double blind controlled
médiane
trial. Gastroenterology 1977 ; 72(4) : 573. Reproduit avec l'autorisation de Elsevier Inc. Encoche palpable sur son Oui Non
bord médial

supplémentaires d'encéphalopathie qui peut être classée sera en faveur d'une obstruction extrahépatique, comme
(encadré 6.11). un cancer du pancréas ou, très rarement, d'une lithiase
Un tympanisme en regard du 5e espace intercostal droit est biliaire (signe de Courvoisier). En cas de vésicule biliaire
en faveur d'une hyperinflation pulmonaire ou parfois de l'inter- lithiasique, celle-ci peut être douloureuse mais impalpable
position du côlon transverse entre le foie et le diaphragme (signe du fait d'une fibrose de la paroi vésiculaire (vésicule
de Chilaiditi). scléro-atrophique).
Chez un patient avec une douleur de l'hypocondre
droit, recherchez un signe de Murphy (voir encadré  6.9) ;
sa positivité augmente modérément la probabilité d'une Splénomégalie
cholécystite aiguë. Une augmentation de volume palpable Le volume de la rate doit tripler avant de devenir palpable ; une
de la vésicule est rare et se caractérise par une forme glo- rate palpable est donc toujours le signe d'une splénomégalie.
buleuse. Elle résulte soit d'une obstruction du canal cys- Elle descend alors en dessous du rebord costal inférieur gauche
tique, du fait d'une mucocèle ou d'un empyème biliaire, vers le bas et en médial vers l'ombilic (fig. 6.15B). Une encoche
soit d'une obstruction de la voie biliaire principale avec un caractéristique peut être palpable vers le point médian de son
canal cystique perméable, comme en cas de cancer du bord principal, pouvant aider à la différencier d'une néphromé-
pancréas. Chez un patient ictérique, une vésicule palpable galie gauche (encadré 6.12).
116 • LE SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

A B
Fig. 6.16  Palpation de la rate. A Palpation initiale du bord splénique en se déplaçant en diagonale de l'ombilic vers l'hypocondre gauche. B Si la rate
est impalpable par la méthode indiquée en A, utilisez votre main gauche pour tirer la cage thoracique vers l'avant et soulever la rate, ce qui la rend plus
susceptible d'être palpable par la main droite.

myéloproliférative ou une hémopathie maligne ; dans le reste du


Encadré 6.13  Causes de splénomégalie monde, le paludisme en est la principale cause.
Les principales causes de splénomégalie incluent les lym-
Maladies hématologiques phomes ou les maladies myéloprolifératives, les cirrhoses avec
• Lymphome et leucémie lymphoïde • Anémie hémolytique, hypertension portale, l'amylose, la sarcoïdose et les glycogé-
• Syndromes myéloprolifératifs, sphérocytose noses (maladies de surcharge en glycogène).
maladie de Vaquez et myélofibrose congénitale
Hypertension portale Ascite
Infections L'ascite est l'accumulation de liquide dans la cavité péritonéale
• Mononucléose infectieuse • Brucellose, (voir fig. 6.6).
• Paludisme, kala azar tuberculose,
(leishmaniose) salmonellose
• Endocardites infectieuses
Étapes de l'examen
Pathologies rhumatologiques
• Polyarthrite rhumatoïde (syndrome • Lupus érythémateux Matité déclive
de Felty) systémique • Avec le patient en décubitus dorsal, percutez de la ligne
Maladies rares médiane vers les flancs (fig. 6.17). Notez toute modification
• Sarcoïdose • Glycogénopathies du tympanisme pour une matité, ainsi que les différentes
• Amyloses zones de matité et de tympanisme.
• Gardez vos doigts sur une zone de matité sur le flanc
et demandez au patient de se tourner sur le côté
Étapes de l'examen opposé.
• Placez vos mains au niveau de l'ombilic. Avec votre main • Attendez 10 secondes pour permettre à l'ascite de se
immobile, demandez au patient d'inspirer profondément déplacer vers le bas, puis percutez à nouveau. Si la zone
par la bouche. de matité est maintenant tympanique, c'est qu'il existe une
• Sentez le rebord splénique descendre à l'inspiration. matité déclive, indiquant de l'ascite.
• Déplacez votre main en diagonale vers le haut et
Flot liquidien : signe du flot
l'hypocondre gauche (fig. 6.16A), centimètre par
• Si l'abdomen est particulièrement distendu et que vous
centimètre entre chaque inspiration du patient.
êtes incertain de la présence d'une ascite, essayez de
• Palpez sous le rebord costal inférieur gauche sur toute sa
sentir un flot liquidien.
longueur, la position de la pointe de la rate pouvant être
• Placez la paume de votre main gauche à plat sur le côté
variable.
gauche de l'abdomen de votre patient et donnez de petits
• Si vous ne pouvez pas sentir le bord splénique, palpez
coups avec les doigts de la main droite sur le côté droit de
avec votre main droite, en plaçant votre main gauche en
l'abdomen.
arrière des côtes inférieures gauches et en les tirant vers
• Si vous sentez des ondulations contre votre main gauche,
l'avant (fig. 6.16B), ou demandez au patient de se tourner
demandez à une tierce personne ou au patient de poser
sur son côté droit et répétez votre palpation.
le bord de sa main sur la ligne médiane de son abdomen
• Palpez le long du rebord costal inférieur gauche et percutez
(fig. 6.18). Cela permet de prévenir la transmission des
au niveau de la cage thoracique latérale. La rate normale
impulsions par la peau plutôt que par l'ascite. Si vous
est responsable d'une matité à la percussion postérieure
sentez toujours une ondulation contre votre main gauche,
jusqu'à la ligne médio-axillaire entre les 9e et 11e côtes.
c'est qu'un signe du flot est présent (seulement détecté en
cas d'ascite volumineuse).
Il existe de nombreuses causes de splénomégalie (enca-
dré  6.13). Dans les pays développés, une splénomégalie
importante est généralement en rapport avec une maladie Les causes d'ascites sont décrites dans l'encadré 6.14.
3. Examen physique • 117

6
A B C
Fig. 6.17  Percussion à la recherche d'une ascite. A et B Percutez vers les flancs à la recherche du passage d'un tympanisme à une matité. C Puis
demandez au patient de se tourner du côté opposé. En cas d'ascite, la percussion devient alors tympanique.

• Écoutez au moins 2 minutes avant de conclure à l'absence


de bruits hydroaériques.
• Écoutez au-dessus de l'ombilic à la recherche d'un souffle
aortique.
• Écoutez ensuite 2 à 3 cm au-dessus et en latéralité de l'ombilic
à la recherche d'un souffle de sténose des artères rénales.
• Écoutez à la recherche d'un souffle hépatique.
• Réalisez le test de recherche d'un « splash abdominal » : le bruit
est celui d'une bouteille à moitié vide que l'on agite. Expliquez
la procédure au patient, puis faites bouger son abdomen en
faisant balancer son bassin en utilisant vos deux mains.
Les bruits hydroaériques normaux sont des gargouillements
provenant de l'activité péristaltique normale de l'intestin. Ils sur-
viennent normalement toutes les 5 à 10  secondes, mais leur
Fig. 6.18  Recherche d'un signe du flot. fréquence peut varier.
L'absence de bruits hydroaériques implique un iléus paralytique
ou une péritonite. En cas d'occlusion intestinale, les bruits hydro­
Encadré 6.14  Causes d'ascite
aériques sont plus fréquents, plus audibles avec une tonalité plus
Causes Caractéristiques de l'ascite aiguë à type de tintement. Un souffle suggère un processus athéro-
Classiques mateux, un anévrisme aortique ou une sténose de l'artère mésen-
térique supérieure. Un frottement, similaire à la friction de vos doigts
Cirrhose hépatique avec Transsudat
secs ensemble, peut être entendu au niveau du foie (périhépatite)
hypertension portale
ou de la rate (périsplénite). Un « splash abdominal » audible plus de
Tumeur intra-abdominale avec Exsudat, la cytologie peut être
4 heures après que le patient a bu ou mangé indique un retard à la
carcinose péritonéale positive
vidange gastrique, comme en cas de sténose du pylore1.
Inhabituelles
Occlusion des veines sus- Transsudat en phase aiguë
hépatiques (syndrome de
C. Hernies
Budd-Chiari)
Le ligament inguinal s'étend de la symphyse pubienne jusqu'à
Péricardite constrictive et Contrôlez la pression veineuse l'épine iliaque antérosupérieure (fig. 6.19). Il possède un anneau
insuffisance cardiaque droite jugulaire et écoutez à la recherche
profond situé au point médio-inguinal (à mi-distance entre la
d'un frottement péricardique
symphyse pubienne et l'épine iliaque antérosupérieure) et un
Hypoprotidémie (syndrome Transsudat anneau superficiel au niveau de l'angle du pubis. L'orifice crural
néphrotique, entéropathie avec
est situé en dessous du ligament inguinal et latéralement à la
perte de protéines)
symphyse pubienne.
Tuberculose péritonéale Concentration basse en glucose
Les hernies sont fréquentes et surviennent généralement aux
Pancréatite, rupture du canal de Concentration élevée en amylase zones d'ouverture de la paroi abdominale, telles que les canaux
Wirsung fémoral, inguinal et obturateur, l'ombilic et le hiatus œsopha-
gien. Elles peuvent également survenir en des sites de faiblesse
de la paroi abdominale tels que des cicatrices de chirurgies
Auscultation antérieures (éventrations).
Une hernie abdominale externe est une issue anormale de
Étapes de l'examen viscères péritonisés (intestin et/ou omentum [épiploon]) pro-
venant de la cavité abdominale au travers d'un orifice naturel.
• Installez le patient est en décubitus dorsal, placez le
diaphragme de votre stéthoscope à la droite de l'ombilic et 1.
La recherche d'un « splash abdominal » n'est pas réalisée dans la pratique
ne le bougez plus. courante en France. (NdT)
118 • LE SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

Épine iliaque
antéro-
supérieure Orifice
inguinal
profond
Ligament Orifice
inguinal inguinal
superficiel
Symphyse Cordon
pubienne spermatique
Artère
fémorale
Veine
fémorale
Fig. 6.20  Hernie inguinale droite.

Canal fémoral Intestin grêle dilaté Intestin grêle plat


(proximal) (distal)
Fig. 6.19  Anatomie du creux inguinal.
À l'inverse, les éventrations postopératoires sont des issues
de viscères péritonisés au travers d'un orifice non naturel.
Les hernies externes sont plus évidentes lorsque la pression
intra-abdominale augmente, par exemple lorsque le patient
est en position debout, tousse ou à la défécation. Les hernies
internes surviennent au travers de faiblesses du mésentère ou
d'un espace rétropéritonéal et ne sont pas visibles.
Une pulsation peut souvent être ressentie à la toux (impul-
sivité à la toux). Identifiez une hernie à partir de son site ana-
tomique et de ses caractéristiques, et essayez de différencier
Collet herniaire
hernie inguinale directe et indirecte (ou oblique externe).

Sac herniaire
Étapes de l'examen Contenu du sac
recouvert
(intestin grêle
• Examinez l'aine du patient en position debout. dans cet exemple) de péritoine
• Inspectez les canaux fémoraux et inguinaux et le scrotum
à la recherche de toute masse ou de tout bombement.
• Demandez au patient de tousser ; recherchez un caractère
pulsatile à la toux au niveau des canaux fémoraux et Fig. 6.21  Hernie : structure anatomique.
inguinaux et du scrotum.
• Identifiez les rapports anatomiques entre la tuméfaction, Une hernie inguinale directe se forme au niveau d'une zone de
l'angle du pubis et le ligament inguinal afin de distinguer faiblesse musculaire au niveau de la paroi postérieure du canal
une hernie inguinale d'une hernie crurale. inguinal et descend rarement jusqu'au scrotum. Ces hernies sont
• Palpez l'orifice inguinal superficiel et le long du canal plus fréquentes chez les hommes et femmes âgés (fig. 6.20).
inguinal à la recherche d'une faiblesse musculaire Une hernie crurale se projette au travers de l'anneau fémoral
(toucher scrotal). Demandez au patient de tousser afin de (anneau crural) et dans le canal fémoral. Les hernies inguinales
rechercher une pulsatilité à la toux. sont palpables au-dessus et de façon médiale par rapport à
• Demandez à présent au patient de s'allonger et l'angle du pubis. Les hernies crurales sont palpables en des-
déterminez si la hernie se réduit spontanément. sous du ligament inguinal et de façon latérale par rapport à
• Dans ce cas, appuyez avec deux doigts au niveau de l'angle du pubis.
l'orifice inguinal profond au niveau du point médio-inguinal Le contenu d'une hernie réductible peut être replacé dans
et demandez au patient de tousser ou de se lever pendant la cavité abdominale, spontanément ou par une manipulation ;
que vous maintenez une pression à ce niveau. Si la hernie dans le cas contraire, la hernie est irréductible. Une hernie
réapparaît, il s'agit d'une hernie directe. Si ce geste empêche abdominale est recouverte d'un sac péritonéal et le collet de la
sa réapparition, il s'agit d'une hernie inguinale indirecte. hernie est une zone classique de compression de son contenu
• Examinez le côté opposé afin d'éliminer la possibilité d'une (fig. 6.21). Si la hernie contient du tube digestif, une occlusion
hernie controlatérale asymptomatique. peut survenir. Si la hernie est étranglée, la vascularisation de
Une hernie inguinale indirecte (ou oblique externe) est une son contenu (intestin ou omentum) est limitée. Dans ce cas, la
tuméfaction passant par l'orifice inguinal profond et suivant le tuméfaction est tendue, douloureuse et non impulsive à la toux.
trajet du canal inguinal. Elle peut s'étendre au-delà de l'orifice Il peut exister une occlusion digestive et, plus tard, des signes
inguinal superficiel et descendre dans le scrotum. Les hernies de sepsis ou de choc. Une hernie étranglée est une urgence
indirectes représentent 85 % de l'ensemble des hernies et sont chirurgicale qui, sans traitement, entraînera un infarctus intesti-
plus fréquentes chez les hommes jeunes. nal et une péritonite.
3. Examen physique • 119

Encadré 6.15  Indications au toucher rectal


Digestives
• Suspicion d'appendicite, d'abcès pelvien, de péritonite, douleur
abdominale pelvienne
• Diarrhée, constipation, ténesme ou douleur anorectale
• Rectorragie ou anémie par carence martiale
• Perte de poids inexpliquée
• Examen bimanuel d'une masse abdominale pelvienne pour
diagnostic ou évaluation
• Tumeur maligne d'origine indéterminée 6
Génito-urinaires
• Évaluation de la prostate en cas de prostatite ou de suspicion de
cancer de la prostate
• Dysurie, pollakiurie, hématurie, orchi-épididymite Fig. 6.22  Position correcte d'un patient avant réalisation d'un
• En remplacement du toucher vaginal pour le cas où cet examen toucher rectal.
serait inapproprié
Divers
• Douleur osseuse inexpliquée, douleur du dos ou douleur de
lombosciatique
• Fièvre inexpliquée
• Traumatisme abdominal, pelvien ou rachidien

D. Toucher rectal
L'examen digital du rectum est important (encadré  6.15). Ne
l'évitez pas sous prétexte que vous ou votre patient trouvez
cela désagréable. Cependant, le consentement oral du patient
est nécessaire et il devrait être réalisé en présence d'une tierce
personne.
Le rectum normal est habituellement vide et à paroi lisse,
avec le coccyx et le sacrum sur sa face postérieure. Chez Fig. 6.23  Toucher rectal. Méthode correcte d'insertion de l'index pour un
toucher rectal.
l'homme, la face antérieure du rectum est en rapport, de bas
en haut, avec l'urètre membraneux, la prostate et la base de
la vessie. La prostate normale est lisse et ferme, avec deux
lobes latéraux et un sillon médian. Chez la femme, la face • Recherchez des lésions de la peau, des hémorroïdes
antérieure du rectum est en rapport avec le vagin et le col de externes, une fissure ou une fistule anale.
l'utérus. La limite supérieure du canal anal est définie par le • Utilisez un lubrifiant à appliquer sur le bout de votre index.
muscle puborectal, qui est facilement palpable et se contracte • Placez la pulpe de votre index sur la marge anale et
de façon réflexe à la toux ou par la contraction volontaire du appliquez une pression légère sur le sphincter afin de
patient. Au-delà du canal anal, le rectum suit la courbure du pousser votre doigt doucement au travers du canal anal
sacrum, en arrière et vers le haut. vers le rectum (fig. 6.23).
Un spasme du sphincter anal externe est fréquent chez • En cas de spasme anal, demandez au patient d'inspirer
les patients anxieux. S'il est associé à une douleur localisée, profondément et de se relâcher. Si besoin, utilisez un
il est probablement dû à une fissure anale (déchirement de la anesthésique local en suppositoire ou en gel avant
muqueuse). Si vous suspectez une fissure anale, donnez au de réessayer. Si la douleur persiste, un examen sous
patient un antalgique topique par suppositoire 10 minutes avant anesthésie générale peut parfois être nécessaire.
l'examen afin de réduire la douleur et les spasmes et de favori- • Demandez au patient de serrer votre doigt avec les
ser la bonne réalisation de l'examen. muscles anaux et notez toute faiblesse de la contraction
sphinctérienne.
• Palpez systématiquement toutes les parois du rectum ;
Étapes de l'examen notez toute anomalie et examinez toute masse éventuelle
• Expliquez ce que vous allez faire, pourquoi cela est (fig. 6.24). Notez le pourcentage de la circonférence rectale
nécessaire et demandez la permission de le faire. touché par la maladie et la distance à l'anus.
Expliquez au patient que l'examen peut être inconfortable • Identifiez le col de l'utérus chez la femme et la prostate
mais ne devrait pas être douloureux. chez l'homme ; évaluez la taille, la forme et la consistance
• Proposez la présence d'une tierce personne ; notez le refus et notez toute sensibilité ou douleur.
éventuel du patient. Notez le nom de la tierce personne. • Si le rectum est rempli de matières fécales et que vous
• Positionnez le patient en position latérale gauche avec les avez un doute sur l'existence d'une masse, répétez
fesses au bord du lit, les genoux repliés sur la poitrine et l'examen après que le patient a déféqué.
les talons à distance du périnée (fig. 6.22). • Retirez doucement votre doigt. Examinez la couleur des
• Mettez des gants et examinez la peau autour de l'anus, en selles et la présence de sang ou de glaires sur le gant
utilisant une source de lumière efficace. (encadré 6.16).
120 • LE SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

A B C D

Fig. 6.24  Examen du rectum. A et B Insérez votre doigt, puis faites une rotation avec votre main C L'élément le plus proéminent chez la femme est le
col de l'utérus. D L'élément le plus proéminent chez l'homme est la prostate.

Une hypertrophie bénigne de la prostate est souvent respon-


Encadré 6.16  Causes responsables d'un aspect sable d'une augmentation de volume symétrique de la pros-
anormal des selles tate, sauf si cette hypertrophie est confinée au lobe médian.
Aspect des selles Cause Une glande dure, irrégulière ou asymétrique sans sillon médian
palpable est évocatrice d'un cancer de la prostate. Une sen-
Anormalement décolorées Obstruction biliaire
sibilité accompagnée d'un changement de consistance de la
Décolorées et grasses Stéatorrhée glande peut être due à une prostatite ou un abcès prostatique.
Noires et goudronneuses (méléna) Saignement digestif haut La prostate est anormalement petite en cas d'hypogonadisme.
Noires/grises Fer ou bismuth per os
Argentées Stéatorrhée associée à un E. Rectoscopie
saignement digestif haut, par
exemple cancer pancréatique La rectoscopie est un examen permettant de visualiser le canal
Sang rouge dans ou avec les selles Saignement colique, rectal ou anal. Il s'agit d'une procédure invasive qui devrait uniquement
anal être réalisée après une formation appropriée. Réalisez systéma-
Selles mélangées avec du pus Colite infectieuse ou maladie tiquement un toucher rectal digital dans un premier temps. Si
inflammatoire chronique de un examen de la muqueuse rectale est nécessaire, réalisez une
l'intestin rectosigmoïdoscopie plutôt qu'une rectoscopie.
Selles « eau de riz » (aqueuses avec Choléra
mucus et débris cellulaires)
Étapes de l'examen
Des hémorroïdes (« paquet hémorroïdaire » en lien avec un • Placez le patient en décubitus latéral gauche, comme pour
plexus veineux congestif autour du canal anal) sont généra- la réalisation du toucher rectal.
lement palpables en cas de thrombose. Chez des patients • Avec des gants, écartez les fesses en utilisant l'index et le
souffrant de constipation chronique, le rectum est souvent pouce d'une main. Avec l'autre main, insérez doucement
rempli de selles. Des matières fécales sont souvent palpables, dans le canal anal et le rectum un rectoscope lubrifié avec
doivent être mobiles et peuvent être morcelées. Chez les un obturateur, dans la direction de l'ombilic.
femmes, un utérus rétroversé et le col utérin normal sont • Retirez l'obturateur et examinez attentivement le canal
souvent palpables au travers de la paroi antérieure du rec- anal avec un bon éclairage, en notant toute anomalie.
tum et un tampon vaginal peut prêter à confusion. Le can- Recherchez toute fissure, en particulier si le patient
cer du bas rectum est ressenti comme une irrégularité de la rapporte une douleur durant la procédure.
muqueuse à la palpation. Un cancer obstructif du haut rec- • Demandez au patient de se détendre pendant que vous
tum peut provoquer un gonflement de la cavité rectale vide retirez lentement l'instrument afin de détecter tout prolapsus
sous-jacente. Des nodules de carcinose péritonéale ou des rectal, anomalie muqueuse ou présence d'hémorroïdes.
tumeurs du côlon prolabées dans le pelvis peuvent être pris
pour des selles et, inversement, une tumeur maligne d'origine L'examen endoscopique de l'anus et du bas rectum peut
gynécologique ou rectale basse peut être responsable d'un confirmer ou infirmer la présence d'hémorroïdes, de fissures
« pelvis gelé » avec une sensation d'atteinte diffuse, dure, rigide anales et de prolapsus rectal. La muqueuse rectale ressemble
des organes pelviens due à une maladie péritonéale invasive à la muqueuse buccale, en dehors de la présence de veines
(postradiothérapie ou cancer du col utérin ou des ovaires avec sous-muqueuses proéminentes. En cas d'hyperpression, les
carcinose péritonéale). Lors de la réalisation du toucher rectal, hémorroïdes peuvent se distendre et saigner voire se prolaber
une douleur latéralisée ou élective du cul-de-sac de Douglas dans le canal anal. Si le degré de protrusion est supérieur à 3 à
est évocatrice de péritonite pelvienne. 4 cm, un prolapsus rectal peut être présent.
4. Explorations complémentaires • 121

4. Explorations complémentaires rations sont coûteuses et comportent souvent des risques ; il


vous faudra donc choisir les tests les plus à même d'éliminer les
diagnostics différentiels et donner la priorité aux plus pertinents
Le choix des explorations appropriées dépend du problème cli-
(encadré 6.17 et fig. 6.25 à 6.30).
nique révélé par l'anamnèse et l'examen physique. Ces explo-

Encadré 6.17  Explorations au cours des maladies intestinales et hépatobiliaires


Explorations Indication/commentaire
Échantillons biologiques 6
Selles :
– test de recherche de sang occulte dans les selles Hémorragie gastro-intestinale ; sensible mais non spécifique ; utilisé à visée
de dépistage des cancers colorectaux dans la population
– calprotectine fécale Augmentée en cas de maladie inflammatoire chronique de l'intestin
Urine : bandelette ou biochimie Ictère (voir encadré 6.7)
Douleur abdominale aiguë
Liquide d'ascite : aide diagnostique Couleur claire – normal
Couleur sang homogène – atteinte maligne
Purulent – infection
Chyleux – obstruction lymphatique
Augmentation des protéines (exsudat) – inflammation ou tumeur maligne
Faible taux de protéines (transsudat) – cirrhose et hypertension
Radiologie
Radiographie thoracique Suspicion d'abdomen aigu, de perforation digestive ou d'abcès
sous-phrénique
Pneumopathie, poche d'air sous-diaphragmatique, épanchement pleural,
élévation de la coupole diaphragmatique
Abdomen sans préparation Occlusion intestinale, perforation, colique néphrétique
Niveau hydroaérique, poche d'air sus-hépatique, calculs dans les voies
urinaires
Lavement baryté Rarement indiqué, sauf en cas de contre-indication à la FOGD et de
suspicion clinique (dysphagie ou vomissement) de sténose œsophagienne
ou gastrique
Obstruction œsophagienne (endoscopie préférable, particulièrement en cas
d'antécédent de chirurgie gastrique)
Transit œso-gastro-duodénal Occlusion subaiguë de l'intestin grêle, diverticulose duodénale
Entéro-IRM Maladie de Crohn, lymphome, saignement intestinal occulte
Coloscanner Trouble du transit, anémie par carence martiale, rectorragie : alternative
à la coloscopie chez les patients fragiles, si échec de la coloscopie ou
refus par le patient et suspicion de cancer colique, maladie inflammatoire
chronique de l'intestin ou de diverticulose ; utile au dépistage des cancers
coliques
Tomodensitométrie abdominale Abdomen aigu, suspicion de masse pancréatique ou rénale, bilan
d'extension d'une tumeur, anévrisme de l'aorte abdominale
Confirmer ou exclure une maladie métastatique et recherche d'un
anévrisme aortique
Cholangio-IRM Ictère obstructif, pancréatite aiguë et chronique
Échographie pelvienne Masses pelviennes, maladies inflammatoires, grossesse extra-utérine,
syndrome des ovaires polykystiques
Organes et anomalies pelviennes
Ascite
Invasives
Fibroscopie œso-gastro-duodénale Dysphagie, dyspepsie, saignement gastro-intestinal, ulcère gastrique,
malabsorption
Utilité des biopsies gastriques et/ou duodénales
Coloscopie Saignement rectal, saignement gastro-intestinal occulte, trouble du transit,
anémie par carence martiale
Possibilité de biopsie de lésion, polypectomie
Vidéocapsule Saignement gastro-intestinal occulte avec endoscopies bidirectionnelles
normales, suspicion de pathologie du grêle (malformations vasculaires,
maladie inflammatoire chronique de l'intestin)
(Suite)
122 • LE SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

Encadré 6.17  suite


Explorations Indication/commentaire
Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) Ictère obstructif, pancréatite aiguë et chronique
Essentiellement rôle thérapeutique
Drainage biliaire et endoprothèse
Échoendoscopie ± aspiration à l'aiguille fine ou ponction-biopsie Classement d'un cancer gastro-intestinal haut ou pancréatobiliaire,
drainage d'un pseudokyste pancréatique
Laparoscopie Suspicion d'appendicite ou de perforation d'organe creux, douleur
pelvienne chronique, suspicion de pathologie ovarienne, péritonéale et
hépatique
Appendicite, cirrhose hépatique, grossesse extra-utérine, kyste ovarien,
endométriose, maladie pelvienne inflammatoire
Cytoponction et biopsie guidées par échographie ou scanner Métastases hépatiques, tumeurs intra-abdominales ou rétropéritonéales
Biopsie hépatique Maladie du parenchyme hépatique
Biopsie tissulaire par voie percutanée, transjugulaire ou laparoscopique
Autres
Explorations de la fonction pancréatique Élastase fécale, test au pancréolauryl

FOGD : fibroscopie œso-gastro-duodénale.

A B
Fig. 6.25  Pancréatite aiguë. A Ecchymoses des flancs (signe de Grey-Turner). B Ecchymoses péri-ombilicales (signe de Cullen).
4. Explorations complémentaires • 123

A
B

Fig. 6.27  Échographie de la vésicule biliaire. A : vésicule biliaire à paroi


modérément épaissie, contenant des calculs. B : cône d'ombre postérieur.
A

C
Fig. 6.26  Radiographie standard des maladies gastro-intestinales.
A Poche d'air sous-diaphragmatique (pneumopéritoine) sur une
radiographie thoracique due à une perforation d'ulcère duodénal. B
B  Dilatation des anses grêles due à une occlusion intestinale aiguë. Fig. 6.28  Fibroscopie œso-gastro-duodénale. A Ulcère gastrique.
C  Boucle dilatée du côlon dans un contexte de volvulus du sigmoïde. B Varices gastriques.
124 • LE SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

Fig. 6.30  Tomodensitométrie pelvienne. A : abcès diverticulaire.

Fig. 6.29  Coloscopie. Cancer du côlon.

ECOS exemple 1 : douleur abdominale et diarrhée

M. Debove est un homme de 29 ans présentant une anorexie évoluant depuis 6 mois, une perte de 7 kg, une douleur abdominale et une diarrhée (selles
liquides). Il a eu une appendicectomie il y a 4 mois suite à une douleur sévère en fosse iliaque droite.
Examinez son système digestif
• Présentez-vous au patient et lavez-vous les mains.
• Commencez par une inspection générale : condition physique, signes de déshydratation, fièvre, pâleur.
• Inspectez les mains : érythème palmaire, hippocratisme digital, leuconychie, koïlonychie, taches de tabac, gonflement des articulations des doigts ou
des poignets.
• Inspectez le visage : signes d'anémie (pâleur, stomatite angulaire), gonflement des lèvres, aphtes buccaux.
• Inspectez la peau : érythème noueux ou pyoderma gangrenosum.
• Inspectez l'abdomen : cicatrices de laparotomie ou fistules cutanées.
• Palpez la fosse iliaque droite à la recherche d'une douleur ou de la présence d'une masse ferme non douloureuse.
• Proposez d'examiner la marge anale pour détecter la présence d'une coloration bleu foncé, d'acrochordons (excroissances bénignes de la peau), de
fissures, fistules ou ulcérations anales.
• Remerciez le patient et lavez-vous les mains.
Réalisez une synthèse
Cet homme de 29 ans a une anamnèse associant une perte de poids et une diarrhée. Il semble peu altéré mais est assez mince. Il présente une cicatrice
d'appendicectomie récente, une légère sensibilité péri-ombilicale et de la fosse iliaque gauche, ainsi que des bruits hydroaériques normaux.
Proposez des hypothèses diagnostiques
Les hypothèses diagnostiques sont la maladie de Crohn et le syndrome de l'intestin irritable.
Proposez des explorations complémentaires
Numération formule sanguine, protéine C réactive, bilan hépatique, urée, créatinine, ionogramme sanguin, bilan martial, vitamine B12 et folates, coloscopie
totale avec iléoscopie, entéro-IRM, calprotectine fécale.
4. Explorations complémentaires • 125

ECOS exemple 2 : ictère

M. Allard est un homme de 61 ans, ancien commercial retraité, présentant une asthénie et une perte de poids s'aggravant progressivement depuis
4 mois. Il y a 2 semaines, il a remarqué que ses urines étaient foncées et ses selles décolorées. Ses proches ont remarqué que ses yeux étaient devenus
jaunes. Il avait l'habitude de consommer 1 litre de whisky par jour depuis 5 ans, même s'il a essayé d'arrêter récemment. Il consomme actuellement une
bouteille de whisky tous les 3 jours.
Veuillez examiner l'abdomen du patient
• Présentez-vous et lavez-vous les mains.
• Sauf indication contraire, procédez à un examen périphérique avant de vous concentrer sur l'abdomen.


Débutez par une inspection générale : condition physique, signes de malnutrition, pâleur, ictère.
Inspectez les mains : érythème palmaire, hippocratisme digital, leuconychie, maladie de Dupuytren.
6
• Recherchez un astérixis.
• Inspectez le visage : télangiectasies, xanthélasmas, parotidomégalie bilatérale et ictère (coloration jaune des conjonctives et de la peau).
• Repérez une odeur d'alcool ou de fœtor hépatique.
• Inspectez le cou et le thorax à la recherche d'angiomes stellaires, d'une gynécomastie ; cherchez une diminution de la pilosité axillaire ou thoracique.
• Inspectez l'abdomen à la recherche d'une distension abdominale, d'un ombilic éversé, d'une circulation veineuse collatérale avec un aspect en tête de
méduse (dilatation des veines péri-ombilicales qui vont se drainer loin de l'ombilic) ou de cicatrices de ponctions percutanées récentes.
• Palpez et percutez l'abdomen à la recherche d'une hépatomégalie et d'une splénomégalie.
• Percutez à la recherche d'une matité déclive.
• Auscultez à la recherche d'un souffle hépatique.
• Recherchez des œdèmes des membres inférieurs.
• Remerciez le patient et lavez-vous les mains.
Réalisez une synthèse
Ce patient présente un ictère avec plusieurs angiomes stellaires sur la poitrine et l'abdomen. Il a un gonflement abdominal généralisé avec une matité
déclive et un bord hépatique dur palpable à 2 cm du rebord costal.
Proposez des hypothèses diagnostiques
Les principales hypothèses diagnostiques sont une cirrhose alcoolique, une hépatite chronique et une tumeur hépatique.
Proposez des explorations complémentaires
Bilan hépatique, ferritine, sérologies virales, numération formule sanguine, taux de prothrombine, urée, créatinine, ionogramme sanguin, alpha-
fœtoprotéine, échographie abdominale, fibroscopie œso-gastro-duodénale (à la recherche de varices œsophagiennes).

Séquence d'examen intégré du système gastro-intestinal

• Positionnez le patient : allongé et confortablement installé sur la table d'examen. Exposez l'abdomen de la xiphoïde sternale à la symphyse pubienne.
• Inspection : débutez par une inspection globale, puis observez la peau, le visage, le cou et le thorax et enfin l'abdomen.
• Palpation :
• débutez par une palpation légère superficielle à distance des zones douloureuses, puis répétez avec une palpation profonde ;
• décrivez toute masse et déterminez s'il existe une organomégalie.
• Palpation à la recherche d'une hépatomégalie :
• demandez au patient d'inspirer profondément par la bouche et sentez le bord hépatique descendre à l'inspiration ;
• déplacez votre main progressivement vers le haut de l'abdomen, entre chaque inspiration, jusqu'à atteindre le rebord costal ou le bord hépatique.
• Percussion pour confirmer une hépatomégalie :
• demandez au patient de retenir son souffle en expiration complète ;
• percutez à la recherche d'une matité hépatique et mesurez la distance en centimètres avec le rebord costal.
• Palpation et percussion à la recherche d'une splénomégalie :
• débutez avec votre main au niveau de l'ombilic en la déplaçant en diagonale vers le haut et à gauche afin de sentir le bord splénique quand il
descend, et remontez progressivement entre chaque inspiration.
• Recherchez une ascite (matité déclive) :
• percutez de la ligne médiane vers les flancs à la recherche d'une matité ;
• gardez vos doigts en zone de matité sur les flancs et demandez au patient de se tourner du côté opposé, puis percutez de nouveau. Si la zone de
matité est à présent tympanique, il existe une matité déclive.
• Recherchez un signe du flot :
• placez la paume de votre main gauche à plat sur le côté gauche de l'abdomen et donnez de petits coups avec les doigts de la main droite sur le
côté droit de l'abdomen. Si vous sentez des ondulations contre votre main gauche, un flot liquidien est présent.
• Auscultation :
• écoutez à la droite de l'ombilic à la recherche de bruits hydroaériques, au-dessus de l'ombilic pour un souffle aortique, sur les côtés de l'ombilic
pour des souffles de sténose des artères rénales et en regard du foie pour un souffle hépatique.
• Recherchez des œdèmes périphériques.
• Envisagez un examen rectal (si possible en présence d'une tierce personne).
Richard Davenport
Hadi Manji
7
Système nerveux
1. Anatomie et physiologie 128 6. Système sensitif 153
2. Anamnèse 128 A. Anatomie 153
A. Symptômes fréquents 128 B. Symptômes fréquents 154
B. Antécédents 132 C. Modalités sensitives 155
C. Traitements habituels 132 7. Nerfs périphériques 158
D. Antécédents familiaux 132 A. Nerf médian 158
E. Mode de vie 132 B. Nerf radial 158
3. Examen physique 133 C. Nerf ulnaire 158
A. Évaluation du niveau de conscience 133 D. Nerf fibulaire commun (sciatique poplité externe) 158
B. Irritation méningée 133 E. Nerf cutané latéral de la cuisse (fémorocutané) 158
C. Parole 133 8. Interprétation des éléments cliniques 159
D. Dysphasies 134 9. Explorations complémentaires 159
E. Fonction corticale 134 A. Explorations initiales 159
4. Nerfs crâniens 136 B. Explorations spécifiques 159
A. Nerf olfactif (I) 136 10. ECOS exemple 1 : une histoire de céphalée 161
B. Nerfs optique (II), oculomoteur (III), trochléaire (IV)
et abducens (VI) 137 11. ECOS exemple 2 : un tremblement 161
C. Nerf trijumeau (V) 137 12. Séquence d’examen intégré du système nerveux 162
D. Nerf facial (VII) 139
E. Nerf cochléo-vestibulaire (VIII) 141
F. Nerf glossopharyngien (IX) et nerf vague (X) 141
G. Nerf accessoire (XI) 142
H. Nerf hypoglosse (XII) 142
5. Système moteur 143
A. Anatomie 143
B. Posture et démarche 144
C. Inspection et palpation des muscles 146
D. Tonicité/tonus 147
E. Force musculaire 148
F. Réflexes tendineux 150
G. Réflexes primitifs 152
H. Coordination 152

Examen clinique et sémiologie - Macleod


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128 • SYSTÈME NERVEUX

Les symptômes neurologiques étant responsables d'une


1. Anatomie et physiologie grande anxiété, demandez au patient son avis ou ses craintes
sur ce qui n'irait pas chez lui. Les patients font générale-
Le système nerveux est constitué du cerveau et de la moelle ment des recherches sur leurs symptômes sur internet ; les
épinière (système nerveux central [SNC]) et des nerfs périphé- recherches concernant les symptômes bénins neurologiques
riques (système nerveux périphérique [SNP]). Le SNP com- fréquents, comme un engourdissement ou une faiblesse,
prend le système nerveux autonome responsable du contrôle amènent fréquemment et paradoxalement en premier aux dia-
des fonctions indépendantes de la volonté. gnostics les plus alarmants (et improbables) comme la sclérose
Le neurone est l'unité fonctionnelle du système nerveux. en plaques, la sclérose latérale amyotrophique (maladie de
Chaque neurone a un corps cellulaire et un axone se terminant Charcot) et les tumeurs cérébrales, et ne mentionnent presque
par une synapse, et est accompagné de cellules astrocytaires et jamais les pathologies les plus fréquentes (et nettement moins
microgliales. Les astrocytes fournissent l'armature structurelle graves) comme le syndrome du canal carpien ou les troubles
des neurones, contrôlent leur environnement biochimique et for- fonctionnels.
ment la barrière hémato-encéphalique. Les cellules microgliales
sont dérivées des macrophages (cellules mononuclées circulant Chronologie
dans le sang). Elles ont une fonction immunitaire et de récupéra-
Le début, la durée et l'évolution des symptômes au cours du
tion des déchets. Dans le SNC, les oligodendrocytes produisent
temps fournissent des indices au diagnostic, par exemple
et entretiennent une gaine de myéline autour des axones. Dans
pour l'évaluation d'une céphalée (encadré 7.1) ou d'un vertige
le SNP, la myéline est produite par les cellules de Schwann.
(voir encadré 9.3).
Le cerveau est constitué de deux hémisphères cérébraux,
Demandez :
comprenant chacun quatre lobes (frontal, pariétal, temporal et
• Quand le symptôme a-t-il débuté (ou quand le patient
occipital), du tronc cérébral et du cervelet. Le tronc cérébral
s'est-il senti bien pour la dernière fois ?) ?
comprend le bulbe, le pont et le mésencéphale. Le cervelet
• Est-il permanent ou intermittent ?
est situé dans la fosse postérieure, et est constitué de deux
• S'il est permanent, existe-t-il une aggravation, une
hémisphères et d'un vermis central reliés au tronc cérébral par
amélioration ou une stagnation ?
trois paires de pédoncules cérébelleux. Les méninges, situées
• S'il est intermittent, combien de temps a-t-il duré,
entre le cerveau et le crâne, sont constituées de trois couches
et pendant combien de temps le patient reste-t-il
membraneuses  : la dure-mère au contact avec l'os, l'arach-
asymptomatique entre chaque épisode ?
noïde et la pie-mère avec le tissu nerveux. L'espace sous-ara-
• Le début était-il brutal ou progressif ?
chnoïdien entre l'arachnoïde et la pie-mère est rempli de liquide
céphalorachidien (LCR) produit par les plexus choroïdes. Le
Facteurs déclenchants,
volume total de LCR se situe entre 140 et 270 ml et est tota-
lement renouvelé 3 à 4  fois par jour ; ainsi, le volume de LCR aggravants ou améliorants
produit par jour est d'environ 700 ml. • Que faisait le patient lorsque les symptômes sont apparus ?
La moelle épinière contient des fibres afférentes et effé- • Existe-t-il des éléments aggravant ou améliorant le
rentes groupées en faisceaux (voies nerveuses allant vers le symptôme, comme l'heure de la journée, le moment du
cerveau et venant de celui-ci), qui sont responsables de la cycle menstruel, une position, un traitement ou autre
transmission des informations motrices et sensitives. Les nerfs chose ?
périphériques ont des axones myélinisés et démyélinisés. Le
corps des cellules sensitives des nerfs périphériques est situé Symptômes associés
dans le ganglion rachidien. Le corps des cellules motrices est
Les symptômes associés peuvent être une aide au diag­
situé dans la corne antérieure de la moelle épinière (fig. 7.1).
nostic. Par exemple, une céphalée peut être associée à des
nausées, des vomissements, une photophobie (intolérance à la
lumière) et/ou une phonophobie (intolérance au bruit) en cas de
2. Anamnèse migraine ; une céphalée avec une raideur de nuque, une fièvre
et une éruption cutanée peut être en lien avec une méningite
Pour de nombreux symptômes neurologiques f­ réquents, comme (encadré 7.1).
la céphalée, l'engourdissement, les troubles ou pertes de
conscience et la perte de mémoire, l'anamnèse est la clé du A. Symptômes fréquents
diagnostic (d'autant plus que l'examen physique peut être
­
­normal ou non contributif). Certains symptômes, comme une
Céphalée
perte de connaissance ou une amnésie, nécessitent d'interro-
ger une tierce personne (le patient ne pouvant être informatif). La céphalée est le symptôme neurologique le plus fréquent. Elle
Tout doit donc être fait pour contacter et interroger un témoin peut être primaire ou secondaire à une autre pathologie. Les
de l'épisode. causes primaires (idiopathiques) comprennent :
Souvenez-vous des deux questions clés  : où (dans le sys- • la migraine ;
tème nerveux) se situe la lésion et quelle est sa nature ? • la céphalée de tension ;
Les symptômes neurologiques peuvent être difficiles à décrire • la céphalée trigéminée autonome (dont l'algie vasculaire de
pour le patient ; il faut donc essayer de clarifier ses propos. Des la face) ;
mots tels que « trou noir », « faiblesse », « vertiges » et « engour- • la céphalée liée à la toux, à l'effort et à l'activité sexuelle ou
dissement » peuvent avoir une signification différente en fonction dites « en pic à glace » ;
des personnes ; assurez-vous de bien comprendre ce que le • la céphalée en coup de tonnerre primaire ;
patient décrit. • la céphalée chronique quotidienne de novo.
2. Anamnèse • 129

Sillon central

Gyrus précentral
Gyrus postcentral (aire motrice)
(aire sensitive)

Lobe pariétal

Aire sensitive de la Lobe frontal


parole (aire de Wernicke)
Sillon latéral
Lobe occipital Aire motrice de la
parole (aire de Broca)

Lobe temporal 7
Cervelet

Pont (protubérance)
Bulbe rachidien (moelle allongée)

Sillon dorsal médian


Fibres
Zone d'entrée Sillon dorsal intermédiaire nerveuses
de la racine dorsale présynaptiques
Corne postérieure
Cordon dorsal Cordon latéral
Canal central
Corne antérieure Cordon ventral
Ganglion spinal
Racines
Dorsale
Ventrale
Pie-mère
Noyau
Arachnoïde

Nerf spinal
mixte Dendrites
Dure-mère
Fourreau dural
Fissure médiane
centrale Corps
cellulaire

B Motoneurone Axone
spinal

Proprioception Faisceau gracile


Pallesthésie Faisceau cunéiforme
50 % de la
sensibilité tactile Voie corticospinale
latérale (indirecte) Myéline
Mouvement Voies spinocérébelleuses
volontaire postérieures
Voies spinocérébelleuses
Équilibre antérieures
Voies spinothalamiques Nœud
latérales de Ranvier
Douleur Zone des voies
Température extrapyramidales
50 % de la
sensibilité tactile Mouvement Voie spinothalamique
volontaire antérieure Terminaisons
Voie corticospinale nerveuses
antérieure (directe)
C D
Fig. 7.1  Anatomie du système nerveux central. A Vue latérale du cerveau. B La moelle épinière, les racines nerveuses et les méninges. C Coupe
transversale de la moelle épinière. D Un motoneurone médullaire. Terminaison des neurones présynaptiques formant des synapses avec le corps cellulaire et
les dendrites des motoneurones.
130 • SYSTÈME NERVEUX

Encadré 7.1  Caractéristiques cliniques des syndromes céphalalgiques


Début Durée/périodicité Localisation Éléments associés
de la douleur
Syndromes primaires
Migraine Évolution en 30 à Généralement durant Classiquement Aura (habituellement visuelle), nausée/
120 minutes < 24 heures, récurrent unilatérale mais peut vomissement, photophobie et phonophobie
avec périodes se situer n'importe où,
asymptomatiques en y compris au cou/à
semaines/mois la face
Algie vasculaire de Début rapide, réveillant 30–120 minutes, 1 à Orbitaire/rétro- Signes dysautonomiques de type : injection
la face souvent le patient dans 4 attaques par 24 heures, orbitaire ; toujours du conjonctivale, larmes, congestion nasale,
son sommeil les crises durent même côté pendant ptosis, myosis, agitation
généralement plusieurs la crise ; peut changer
semaines ou mois, avec de côté d'une crise à
des périodes de rémission l'autre
en mois ou années
Céphalée « en pic à Brusque, rarement Très brève, secondes voire N'importe où sur Classique chez les migraineux
glace » durant le sommeil moins la tête
Syndromes secondaires
Méningite Évolution généralement Dépend de la cause et du Globale, incluant une Fièvre, méningisme, rash, faux signes
en 1 à 2 jours, peut être traitement, habituellement raideur de nuque de localisation, signes d'hypertension
brutal jours ou semaines intracrânienne
Hémorragie méningée Brusque, immédiatement Peut être fatale au début, N'importe où, faible 20 % de céphalée isolée ; nausée/
(sous-arachnoïdienne) maximal, rare durant le généralement jours valeur localisatrice vomissement, diminution de la conscience,
sommeil ou semaines faux signes de localisation, paralysie du III
Artérite temporale Début progressif avec Continue Tempe et cuir chevelu Généralement > 55 ans ; asthénie, claudication
(maladie de Horton) douleur des tempes de la mâchoire, symptômes visuels, sensibilité
et sensibilité du cuir des artères temporales, taux élevé de la vitesse
chevelu de sédimentation des érythrocytes et de la
protéine C réactive

Les céphalées secondaires (ou symptomatiques) sont moins fré- Épilepsie


quentes, mais incluent des causes pouvant potentiellement mena-
cer le pronostic vital ou fonctionnel comme l'hémorragie méningée Une crise épileptique est causée par une décharge électrique
ou la maladie de Horton. Un des éléments clés de l'histoire est la paroxystique touchant soit l'ensemble du cerveau (épilep-
rapidité d'installation ; une céphalée isolée avec un début extrême- sie généralisée), soit une seule partie (épilepsie partielle). La
ment brutal peut être le signe d'une cause potentiellement sévère crise tonicoclonique (convulsion) est la forme la plus fréquente
comme une hémorragie méningée ou une thrombophlébite céré- de crise d'épilepsie généralisée. Elle a une présentation généra-
brale, alors qu'une céphalée récurrente sera plus généralement lement stéréotypée avec perte de connaissance précoce asso-
une migraine, en particulier si elle est associée à d'autres signes ciée à une raideur du corps (phase tonique) suivie de secousses
comme une aura, des nausées et/ou des vomissements, une rythmiques d'intensités croissantes puis décroissantes de 30
photophobie et une phonophobie (voir encadré 7.1). Demander au à 120  secondes (phase clonique). La crise est suivie d'une
patient ce qu'il fait au moment où survient une céphalée peut être période d'aréactivité (souvent avec une respiration bruyante, le
instructif. Par exemple, abandonner ses activités habituelles pour patient semblant être profondément endormi), puis d'une confu-
aller se coucher dans une pièce silencieuse et sombre est évoca- sion jusqu'à ce que le patient soit de nouveau orienté (phase
teur d'une migraine, alors qu'arpenter la pièce en état d'agitation, post-critique). La description de l'épisode par le patient ou un
voire se frapper la tête fera évoquer une algie vasculaire de la face. témoin peut aider à différencier une syncope d'une épilepsie
(encadré 7.2). L'épilepsie partielle peut être associée ou non à
des troubles de la conscience (une perte totale de conscience
Perte de connaissance transitoire est moins typique) et se caractérise selon la région du cerveau
La syncope, qui correspond à une perte de connaissance due à atteinte ; par exemple, une épilepsie partielle motrice résulte
un défaut de perfusion transitoire, est la cause la plus fréquente d'une atteinte du cortex moteur, alors qu'une épilepsie lobaire
de perte de connaissance transitoire (PCT). La syncope (malaise) temporale se manifeste par des troubles dysautonomiques
vasovagale (ou réflexe) en est la forme la plus fréquente et est et/ou psychiques, souvent associés à des automatismes
provoquée par la stimulation du système nerveux parasympa- comme une mastication ou une déglutition. Des troubles dis-
thique par un facteur externe, comme une douleur ou un évé- sociatifs fonctionnels (aussi appelés troubles psychogéniques
nement intercurrent. Une syncope liée à l'effort, ou sans facteur ou somatoformes, ou pseudo-épileptiques) sont fréquents, et
déclenchant ou prodrome, est évocatrice d'une possible origine peuvent être difficiles à distinguer des pathologies épileptiques.
cardiaque. Une PCT au passage en position debout suggère Ces troubles sont souvent plus fréquents que l'épilepsie, sur-
une hypotension orthostatique qui peut être causée par des venant parfois à plusieurs reprises dans la même journée. Ils
traitements (antihypertenseurs ou L-dopa) ou être associée à peuvent durer beaucoup plus longtemps, avec des symptômes
des neuropathies dysautonomiques, qui peuvent compliquer très fluctuants. Les autres signes pouvant alors être observés
des pathologies comme le diabète. sont des mouvements asynchrones avec une agitation du bas-
2. Anamnèse • 131

sin, des mouvements latéraux plutôt que des flexions/exten- les vomissements, l'épilepsie ou l'altération précoce de l'état
sions et une absence de confusion post-critique. La possibilité de conscience. L'AVC hémorragique est plus fréquent dans
de filmer les crises à l'aide d'un téléphone peut s'avérer très utile les populations asiatiques. Les infarctus médullaires sont très
pour les caractériser. rares ; les patients présentent alors typiquement une paralysie
bilatérale brutale, dont l'étendue est fonction du niveau de la
Accident vasculaire cérébral et accident moelle atteint. Le syndrome de l'artère spinale antérieure est
ischémique transitoire plus fréquent et provoque une perte des fonctions motrices et
de la sensibilité thermo-algique, avec une conservation relative
Un accident vasculaire cérébral (AVC) se manifeste par un
de la sensibilité proprioceptive et pallesthésique en dessous du
déficit neurologique focal d'installation rapide d'origine vas-
niveau lésionnel.
culaire. Un accident ischémique transitoire (AIT) correspond à
AVC résolutif en moins de 24 heures. La survenue d'un AIT est
Étourdissement et vertiges
un facteur de risque majeur de survenue d'un AVC de façon
imminente et nécessite une prise en charge en urgence. Une
7
Les patients utilisent le terme « étourdissement » pour la
hémiplégie survenant après une occlusion de l'artère céré- description de multiples sensations. Des « sensations verti-
brale moyenne est un exemple typique d'AVC ; cependant, gineuses » récidivantes affectent environ 30 % des patients
les symptômes sont en rapport direct avec le terri­toire vas- de plus de 65 ans et peuvent être dues à une hypotension
culaire atteint. Une grande partie des hémisphères cérébraux orthostatique, une pathologie cérébrovasculaire, une aryth-
est vascularisée par la circulation antérieure (les artères céré- mie cardiaque ou une hyperventilation en rapport avec une
brales antérieures et moyennes naissent à partir de l'artère anxiété ou des attaques de panique. Un vertige (sensation
carotide interne), alors que les lobes occipitaux et le tronc
cérébral sont vascularisés par la circulation postérieure (ver-
tébrobasilaire) (fig. 7.2). Artère cérébrale antérieure
Un système simple et utile de classification des AVC est pro-
Artère communicante antérieure
posé dans l'encadré 7.3.
Des vertiges isolés, une amnésie ou une perte de connais- Artère carotide interne
Polygone de Willis
sance transitoire sont rarement, voire jamais, liés à la survenue
d'un AVC. Dans les pays développés, environ 80 % des AVC Artère cérébrale moyenne
sont ischémiques et seulement 20 % sont hémorragiques. Les Artère communicante
postérieure
éléments de l'anamnèse ou de l'examen physique qui augmen-
tent la probabilité d'une lésion hémorragique sont la prise de Artère cérébrale
traitements anticoagulants, l'association avec une céphalée, postérieure
Tronc basilaire

Artère vertébrale
Encadré 7.2  Caractéristiques permettant de différencier
une syncope vasovagale d'une crise épileptique
Syncope Fig. 7.2  Circulation artérielle cérébrale (polygone de Willis).
Caractéristique vasovagale Épilepsie
Facteur Typiquement Souvent aucun (manque de
déclenchant douleur, maladie, sommeil, alcool, drogues)
émotion
Encadré 7.3  Classification clinique des accidents
Prodromes Sensation Début focal (pas vasculaires cérébraux
d'étourdissement, systématique)
nausée, Infarctus total dans le territoire de la circulation antérieure
acouphènes, baisse • Hémiparésie, hémianopsie et atteinte corticale haute (par exemple
de vision dysphasie ou héminégligence)
Durée de la perte < 60 secondes 1 à 2 minutes Infarctus partiel dans un territoire de la circulation antérieure
de conscience • Deux des trois composantes du syndrome précédent
Convulsions Peuvent Habituelle, tonicoclonique 1 • Ou déficit isolé de fonctions corticales hautes
survenir, mais à 2 minutes • Ou déficit moteur/sensitif plus restreint que dans un syndrome
habituellement lacunaire (voir ci-dessous)
brèves myoclonies Infarctus dans un territoire de la circulation postérieure
Couleur Pâle/gris Rouge/cyanosé, peut être • Paralysie d'un nerf crânien ipsilatéral avec déficit moteur et/ou
pâle sensitif controlatéral
Blessure Inhabituelle, parfois Morsure latérale de la • Ou déficit moteur et/ou sensitif bilatéral
morsure du bout de langue, céphalée, myalgies • Ou trouble du mouvement conjugué des yeux
la langue généralisées, douleur du dos • Ou dysfonctionnement cérébelleux sans déficit ipsilatéral des voies
(parfois fracture-tassement longues
vertébral), fracture-luxation • Ou déficit isolé du champ visuel homonyme
de l'épaule (rare) Syndrome lacunaire
Récupération Rapide, sans Progressif, plus de • Moteur pur > 2/3 visage, bras, jambe
confusion 30 minutes ; patient souvent • Ou sensitif pur > 2/3 visage, bras, jambe
confus, parfois agité/agressif, • Ou sensitivomoteur pur > 2/3 visage, bras, jambe
amnésie • Ou hémiparésie ataxique
132 • SYSTÈME NERVEUX

anormale d'un mouvement) indique spécifiquement un pro-


blème de l'appareil vestibulaire (périphérique), ou moins C. Traitements habituels
fréquemment, du cerveau (central) (voir encadré  9.3). Les
Recherchez toujours les traitements de fond en incluant
AIT ne provoquent pas de vertige isolé. L'identification d'une
les médicaments prescrits, ceux en vente libre et les dro-
cause spécifique d'« étourdissement » est souvent difficile
gues récréatives/illégales, qui peuvent être responsables de
mais peut être intéressante dans certains cas, comme
nombreuses manifestations neurologiques (par exemple la
pour le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) qui
phénytoïne peut entraîner une ataxie ; la prise excessive d'an-
est totalement curable. Pour vous guider, des épisodes de
talgiques est responsable d'une céphalée médicamenteuse
vertiges récurrents durant quelques secondes sont très pro-
aux antalgiques ; la consommation de cocaïne provoque des
bablement en rapport avec un VPPB ; un vertige persistant
convulsions).
plusieurs minutes ou heures peut être dû à une maladie de
Ménière (avec des symptômes associés incluant une perte
d'audition, des nausées, des vomissements et des acou- D. Antécédents familiaux
phènes) ou des vertiges migraineux (avec ou sans céphalée).
Obtenez les antécédents familiaux au moins pour les
Symptômes neurologiques fonctionnels parents au premier degré : parents, fratrie et enfants. Dans
certaines communautés, la consanguinité n'est pas inha-
De nombreux symptômes neurologiques n'ont pas de cause bituelle, augmentant le risque de transmission de maladies
organique. Ces symptômes sont souvent décrits comme génétiques autosomiques récessives  : vous aurez alors
« fonctionnels » mais d'autres termes (moins utiles et plus péjo- peut-être à interroger, avec tact, le patient sur ce sujet. De
ratifs) sont parfois utilisés, comme psychogénique, hystérique, nombreuses pathologies neurologiques sont causées par
somatisation ou trouble de conversion. Les présentation