Vous êtes sur la page 1sur 24

ARTÍCULO / ARTICLE 9

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005


El Modelo Médico
y la Salud de los Trabajadores

The Medical Model


and Worker's Health

Eduardo L. Menendez1

1Antropólogo Social RESUMEN En este artículo se describen las características, funciones y expansión de la biome-
especializado en problemas
de Antropología Médica. dicina referidas especialmente a la salud de los trabajadores. La descripción se realiza a través
Coordinador del Seminario de cuatro dimensiones: económico/política, institucional, saber médico e ideológica. Se anali-
Permanente de Antropología
Médica. CIESAS, México. zan algunos de los principales rasgos de la biomedicina, en particular su biologismo, ahistorici-
emenendez1@yahoo.com.mx
dad y eficacia pragmática, así como las funciones técnicas y sociales que cumplen las institucio-
nes médicas y a través de las cuales se establece la hegemonía de las mismas. Se describe espe-
cialmente la expansión del saber e ideología médica en las clases subalternas, hasta convertirse
en parte de la cultura de dichos sectores sociales.
PALABRAS CLAVE Modelo Médico; Biomedicina; Hegemonía.

ABSTRACT In this paper we describe the characteristics, functions and expansion of biomedici-
ne, with a special reference to worker's health. We use four dimentions for the description: eco-
nomical/politic, institutional, medical knowledge and ideological. Some of the main features of
medicine are analized here, just like its biologism, ahistoricity and pragmatic efficacy, all toge-
ther with technical and social functions wich perform medical institutions, and by means of
which is established their hegemony. In addition to this, we analyze the expansion of medical
knowledge and ideology, throughout subaltern classes, and coming out as a part of their culture.
KEY WORDS Medical Model; Biomedicine; Hegemony.
10 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

INTRODUCCIÓN las explicaciones y las acciones sobre el proceso


salud/enfermedad no sólo incluyen al personal de
La enfermedad y la atención de ésta salud, sino también a los grupos sociales, posibi-
constituyen hechos estructurales en toda socie- litando la legitimación de una visión no profesio-
dad; expresan no sólo fenómenos de tipo epide- nalizada de la enfermedad, de tal manera que el
miológico y clínico sino que también expresan saber médico pase a ser sólo una parte –por
las condiciones sociales, económicas y culturales supuesto una parte fundamental– del proceso de
que toda sociedad inevitablemente procesa a tra- atención y prevención de la enfermedad.
vés de sus formas de enfermar, curar y morir. Posibilita además referir la enfermedad
Desde esta perspectiva, los procesos y relaciones de los trabajadores así como también la atención
laborales son todavía en la actualidad (1978) médica, a las condiciones sociales dentro de las
parte central de las condiciones sociales que cuales operan conjuntamente.
afectan los procesos de salud/enfermedad, por lo
cual la exclusión del trabajo de la descripción y
explicación de los procesos personales y colecti- LA EXCLUSIÓN DE LO SOCIAL
vos de enfermedad aparece como una clara
característica ideológica de la mayoría de la Esta concepción nos conduce a la nece-
investigación, reflexión e intervención actual sidad de precisar conceptualmente el proceso
sobre la salud de los sujetos y grupos sociales. que posibilitó la exclusión o secundarización de
Por eso nos parece relevante que varios lo político e ideológico de las problemáticas de
autores italianos (1) traten de convertir la salud salud/enfermedad, lo cual en gran medida se rea-
en un eje político en el más amplio sentido del lizó a través del papel y de las características que
término, es decir implicando en el proceso fue desarrollando el saber médico, que vamos a
salud/enfermedad las acciones de los conjuntos describir y analizar en términos de lo que llama-
sociales, especialmente de los trabajadores. Esta mos Modelo Médico (de aquí en adelante MM).
propuesta no fue generada en abstracto, sino que En casi toda sociedad, la enfermedad y
es producto de un proceso social e ideológico en los padecimientos son tratados por toda una
el cual la salud –o más específicamente, la pro- variedad de formas de atención, aunque desde la
tección frente a la enfermedad– aparece como perspectiva biomédica el tratamiento de la enfer-
una preocupación temprana de los trabajadores y medad ha sido considerado como patrimonio
no sólo de los trabajadores industriales, constitu- exclusivo del saber médico. Dicho rol fue organi-
yendo parte de sus reivindicaciones y luchas sin- zado e impulsado a través de instituciones médi-
dicales y políticas. Además, esta propuesta tiene cas específicas, pero fue fundamentado no sólo
como referente la actitud de los trabajadores ita- por criterios profesionales sino por instancias
lianos durante los ‘60 y ‘70 que trataron de jurídicas aplicadas por el Estado. Este proceso no
impulsar el non delega (no delegar) no sólo res- implica que la biomedicina realmente atienda y
pecto del puesto de trabajo, sino también de se apropie de todo el proceso de salud/enferme-
otras dimensiones básicas de la vida cotidiana dad, y menos aún que elimine las otras formas de
dentro y fuera de la fábrica (a). atención, sino que indica que el saber y las insti-
Es este “dentro y fuera” el que nos inte- tuciones médicas instituyen su hegemonía res-
resa recuperar respecto del proceso salud/enfer- pecto de los otros saberes que operan simultáne-
medad, ya que posibilita cuestionar las orientacio- amente respecto de los padecimientos.
nes y el papel que cumple la mayoría de los pro- Este proceso de apropiación y hegemo-
fesionales de la salud, no para negar la especifici- nía no sólo es impulsado por las instituciones
dad de un saber, sino para incluirlo dentro de las médicas, sino también por las acciones de la
acciones y concepciones impulsadas por los tra- sociedad dominante e incluso por una parte de
bajadores que, no olvidemos, atienden por lo los sectores subalternos, debido a la significación
menos en parte sus enfermedades con el personal social, económico/política e ideológica que tiene
biomédico. Asumir que por lo menos una parte el proceso salud/enfermedad para la producción y
de los sujetos no delega, significa reconocer que reproducción biosocial de los conjuntos sociales.
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 11

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005


Sin embargo estas características sociales tienden específicos, ello no supone eliminar el papel de
a ser opacadas en las reflexiones sobre el desarro- los sectores y grupos sociales en el desarrollo
llo del saber médico; más aún, las instituciones de los procesos de atención de la salud/enfer-
médicas han tratado de negar –o por lo menos medad, incluidas las acciones y la trayectoria
secundarizar– constantemente el papel de los de los saberes médicos. Y menos aún en el caso
sujetos y de las condiciones sociales en el proce- de la enfermedad de los trabajadores, dado que
so salud/enfermedad y especialmente en la aten- dicha exclusión posibilita ignorar o negar el
ción biomédica, tratando de imponer la existen- papel de los sujetos que se enferman y de los
cia de una “mirada” médica autónoma, profesio- condicionantes sociales, económicos y cultura-
nal y científica. les no sólo en la etiología y desarrollo de los
Pero ningún saber profesional caracte- padecimientos, sino también en la atención y
rizado por operar en la cotidianeidad de los prevención de los mismos. Como sabemos, el
sujetos y grupos sociales puede fundamentar su saber médico reduce la enfermedad a signos y
autonomía excluyente sólo en criterios científi- a diagnósticos construidos a través de indicado-
cos y técnicos, justamente porque al trabajar res casi exclusivamente biológicos, lo cual
directamente con sujetos y grupos, el personal posibilita que tanto el enfermo como su enfer-
de salud incluye casi inevitablemente los dife- medad sean separados de sus relaciones socia-
rentes aspectos sociales e ideológicos que sur- les concretas. Eso además orienta a trabajar casi
gen en la relación institución/paciente. exclusivamente con la enfermedad y no con la
El modelo médico instituido durante salud.
el siglo XIX en países europeos y americanos no Justamente referir la enfermedad, y
es sólo producto del desarrollo científico y pro- sobre todo la salud, a los condicionantes socia-
fesional de la biomedicina, ya que sobre todo les que operan sobre las mismas constituye la
en su institucionalización y legitimación inter- posibilidad inicial de definir una política para
vienen los sectores sociales hegemónicos. la salud y no sólo para la enfermedad, ya que
También participa el conjunto de los sujetos y hasta ahora nuestros Ministerios y Secretarías
grupos sociales subalternos que se enferman, de Salud son realmente Secretarías y
que demandan atención médica, que se carac- Ministerios de Enfermedad. Implica asumir que
terizan por sus formas diferenciales de enfer- la salud y la enfermedad son emergentes de las
mar y de morir; y que van encontrando en la condiciones de vida y de trabajo; que el proce-
medicina alopática soluciones reales e imagina- so salud/enfermedad no sólo es un problema
rias a sus principales padecimientos. circunscripto al ámbito profesional sino que
En toda sociedad, la enfermedad y la implica a los conjuntos sociales; que en la
atención de la misma constituyen hechos lucha contra la enfermedad hay procesos que
estructurales, por lo cual la atención de la no se “delegan” o que por lo menos no deberí-
enfermedad expresa las características de la an delegarse.
sociedad en la cual se desarrolla y opera. Asumiendo además que los procesos
Explicar las características, desarrollo y funcio- de salud/enfermedad constituyen cuestiona-
nes que cumple la biomedicina –y por supues- mientos potenciales tanto de las instituciones
to, las otras formas de atención– supone tam- médicas como de la sociedad en la cual operan
bién describir y analizar los diferentes sectores dichas instituciones, y en las cuales se desarro-
sociales que se relacionan a través del proceso llan y se sufren las enfermedades generadas,
salud/enfermedad en una sociedad determina- por lo menos en parte, en el proceso laboral.
da. Sin embargo, el análisis del saber médico Desde esta perspectiva la salud/enfer-
ha sido reducido al propio saber, escindiéndo- medad aparece como un proceso político que
lo de sus relaciones sociales, fundando dicha el modelo médico tiende constantemente a
escisión en la autonomía científico/técnica de enmascarar. Por lo tanto uno de nuestros obje-
los saberes profesionales. tivos es evidenciar esta orientación de la bio-
Si bien es correcto fundar y establecer medicina.
diferencias a partir del manejo de saberes técnicos
12 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

CARACTERÍSTICAS DEL de esta orientación que aparece identificada con


MODELO MÉDICO HEGEMÓNICO la biomedicina desarrollada bajo el nazismo (2),
me interesa señalar que dichas concepciones
Generalmente las instituciones médicas racistas son parte intrínseca de la formación
han sido descriptas y analizadas exclusivamente médica universitaria, ya que los textos en los cua-
a través de la “mirada” médica, lo cual limita les los médicos aprendieron anatomía descriptiva
comprender las características y funciones del y patológica, embriología y semiología se carac-
modelo médico. Lo que actualmente considera- terizaron por estar saturados de descripciones
mos como biomedicina se “instituye” inicialmen- –incluidos dibujos y fotos– e interpretaciones
te en algunos países europeos a fines del siglo racistas, pero no sólo a fines del siglo XIX sino
XVIII y principios del siglo XIX, y en los países hasta muy avanzado el siglo XX. Esto podemos
americanos, incluido los EE.UU., en la segunda observarlo con notoria transparencia en los textos
mitad del XIX. Por lo tanto, el MM se instituye (b) iniciáticos del aprendizaje médico; me refiero a
durante la denominada Primera Revolución los manuales de anatomía de Testut, y de Testut
Industrial, acompañando la constitución de la y Latarjet en los cuales aprendieron anatomía
clase obrera, de la nueva ciudad industrial y más generaciones enteras de médicos franceses y lati-
adelante de la expansión colonial correspondien- noamericanos. Hasta la década de 1950, por lo
te al período imperialista. menos, estos manuales eran utilizados en la
Las principales características estructu- mayoría de las escuelas de medicina de América
rales del MM son su biologismo, individualismo, Latina. Y a través de dichos manuales los estu-
ahistoricidad, a-sociabilidad, mercantilismo y efi- diantes, inclusive los de origen nativo, asumieron
cacia pragmática, y si bien dichos rasgos pueden como normales criterios racistas manejados
ser observados en la medicina practicada antes como información científico/médica.
del siglo XIX, durante este siglo se profundizarán Por lo tanto, el biologismo y evolucio-
y potenciarán esos rasgos hasta convertirse en las nismo del MM excluyeron los procesos históricos
características dominantes de la biomedicina. Es y las condicionantes socioeconómicas, culturales
importante subrayar que el biologismo articula el e ideológicas respecto de la causalidad y desarro-
conjunto de los rasgos señalados y posibilita la llo de los padecimientos. Más aún, la dimensión
exclusión de las condiciones sociales y económi- ideológico/cultural fue considerada negativa en
cas en la explicación de la causalidad y desarro- un doble sentido; por una parte porque favorecía
llo de las enfermedades. El biologismo es el que el rechazo de determinados sectores subalternos
posibilita proponer una historia natural de la hacia la biomedicina dadas las concepciones
enfermedad en la cual la historia social de los dominantes en dichos grupos sociales, cuya cul-
padecimientos queda excluida o convertida en tura operaría como una “barrera” a la expansión
variables bioecológicas. biomédica, tal como lo sostuvieron los teóricos
Para el MM la salud de los trabajadores de la aculturación a partir de la década de 1930;
no se explicará por los ritmos y tiempos de pro- y por otra parte, al pensar la dimensión ideológi-
ducción ni por las características y desarrollo de ca/cultural como exclusiva de los conjuntos
los procesos productivos, sino por la naturaleza sociales, y la cientificidad como propia de la bio-
biológica y ecológica de la enfermedad. El biolo- medicina, por lo cual aparecen para los médicos
gismo del modelo supone considerar la “evolu- alópatas como saberes incompatibles.
ción” pero no la historia de la enfermedad. La La eficacia comparativa de la biomedi-
concepción evolucionista no sólo biologiza y cina será uno de los principales rasgos que posi-
reemplaza la dimensión histórica, sino que a tra- bilite su expansión en el conjunto de las clases
vés del darwinismo social desarrolla una de las sociales; la superioridad de la biomedicina se
principales propuestas ideológicas que justifica- basará a fines del siglo XIX en la afirmación de su
ron la explotación y estigmatización de los traba- mayor eficacia comparada con los otros saberes
jadores a través de criterios socio-racistas. populares y académicos (c). Por último el mer-
Si bien las políticas eugenésicas consti- cantilismo del modelo es parte de un desarrollo
tuyen la expresión más conocida y denunciada capitalista que considera todo bien, incluidas la
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 13

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005


salud y la enfermedad, como valor de cambio, Estos informes no sólo presentaban
concepción que incidirá cada vez más en las for- datos sobre las desigualdades en mortalidad y
mas de operar no sólo de la biomedicina sino de esperanza de vida en las diferentes clases socia-
otras prácticas de atención a la salud, incluida la les, según los cuales los sujetos pertenecientes a
denominada medicina tradicional. los estratos altos en Francia o en Inglaterra dupli-
Los rasgos enumerados son dinámicos; caban la esperanza de vida de un trabajador
es decir, cada uno de ellos se modifica así como urbano, sino que también describían la patología
también las relaciones entre los mismos, depen- de la miseria, analizando las políticas sobre la
diendo dicha dinámica tanto de procesos pobreza impulsadas por dichos países. A media-
socioeconómicos e ideológico/culturales gene- dos y fines del siglo XIX se da una discusión
rales, como de la propia trayectoria del saber sobre “la cuestión social” que tiene como centro
médico. Un aspecto importante de esta dinámi- las condiciones de salud de la población y que
ca refiere al proceso de exclusión/reconoci- conducirá a varios gobiernos europeos a comen-
miento de los factores sociales por parte de la zar a modificar sus sistemas asistenciales así
biomedicina, ya que si bien éstos suelen ser como a proponer medidas de seguridad social.
excluidos, en ciertos momentos, especialmente Pero además, será a fines de dicho siglo cuando
cuando la biomedicina evidencia ineficacia se generen ciertos procesos económicos que
frente a nuevos problemas, los procesos sociales mejorarán las condiciones de alimentación y de
tienden ser recuperados o por lo menos invoca- higiene de la población en su conjunto y de la
dos por el saber médico. Debo subrayar que el clase obrera en particular.
saber médico siempre ha reconocido la existen- Este proceso se dará inicialmente en
cia de factores socioculturales y económicos, Inglaterra, donde el incremento de la productivi-
especialmente en el caso de la epidemiología, dad y la expansión colonial posibilitarán una acu-
pero una cuestión es reconocer su existencia y mulación capitalista que, en función de varios
otra es usarlos como factores sociales o cultura- procesos, incluidas las luchas y demandas de los
les en un nivel similar al uso de los factores y trabajadores, se traducirá en el abaratamiento del
procesos biológicos, y sobre todo asumiendo la precio de los alimentos, sobre todo de alimentos
especificidad de lo cultural y de lo económico ricos en proteínas; en el abaratamiento de pro-
en las interpretaciones y acciones sobre el pro- ductos textiles, especialmente de telas de algo-
ceso salud/enfermedad. dón que tenderán a reemplazar –sobre todo en el
Esta negación del MM hacia lo social y caso de la “ropa interior”– a las prendas de lana,
hacia lo histórico, y especialmente hacia las rela- posibilitando un recambio más frecuente de
ciones trabajo/enfermedad, resulta paradójica dichas prendas. Recambio que se facilita por un
sobre todo durante el lapso de la institucionali- tercer factor, el abaratamiento del precio del
zación de la biomedicina, dado que el desarro- jabón, que incidirá tanto en el más frecuente
llo capitalista había hecho pasar a primer plano lavado del cuerpo como de la ropa. Este no es un
entre 1830 y 1870 problemas de salud que dato secundario, pues estudios históricos y antro-
habían dado lugar a la producción de informes pológicos demostraron que un trabajador lavaba
e incluso libros que ponían de relevancia el todo su cuerpo no más de diez veces al año; que
papel de las condiciones sociales, laborales y en varios países prácticamente no se bañaban
económicas en el surgimiento y desarrollo de nunca y reducían su higiene al lavado de cara,
la enfermedad. No es sólo el libro abusivamen- manos y antebrazos. Más aún, sólo cambiaban su
te citado de Engels sobre las condiciones de ropa interior unas pocas veces al año, y nos esta-
vida de la clase obrera en Inglaterra, sino toda mos refiriendo a trabajadores de países como
una serie de informes, incluyendo varios elabo- Alemania, Francia e Inglaterra (6,7). A su vez
rados desde perspectivas religiosas conservado- algunos de estos cambios son posibilitados por la
ras, que describían y denunciaban la situación transformación, mejoramiento y extensión de la
negativa de la vivienda obrera, de la familia infraestructura sanitaria, especialmente en el
obrera, de las condiciones de vida y salud de los aprovisionamiento de agua “potable”. Estos y
trabajadores urbanos (3,4,5). otros procesos conducirán a generar cambios
14 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

radicales en las condiciones de nutrición, higiene morbimortalidad y para la propuesta de acciones


y salud de las clases subalternas urbanas de los puntuales de prevención. Pero pese a que la epide-
países industrializados (8). miología suponía la posibilidad de la inclusión y el
Un factor determinante, como ya se manejo de factores sociales y culturales como habí-
señaló, fue el desarrollo de la infraestructura sani- an demostrado los trabajos de Snow y de
taria, que evidencia junto con otras acciones y Goldberger, y especialmente el notable estudio del
reglamentaciones la intervención directa del esta- suicidio realizado por Durkheim en 1898, la Salud
do respecto de los problemas de salud, aún en Pública impulsará el desarrollo de una epidemiolo-
países que sostienen concepciones capitalistas gía que aun utilizando variables sociales tiende a
liberales. Si bien siguieron persistiendo las condi- biologizarlas y ecologizarlas. Las principales varia-
ciones de vida y salud desiguales entre las dife- bles utilizadas, es decir edad, sexo, localización
rentes clases sociales, estas modificaciones con- rural/urbana, serán manejadas desprendidas de sus
dujeron a mejorar objetivamente las condiciones características sociales, económicas y culturales.
de salud de diferentes sectores sociales, incluidos De hecho, la epidemiología se constituye en una
los trabajadores y sus familias. Así el raquitismo, suerte de demografía “deshistorizada”; se constru-
que constituía un cuadro frecuente de morbimor- yen series “históricas” y pirámides poblacionales
talidad en las clases bajas urbanas, irá disminu- que son manejadas como fenómenos biológicos
yendo, y lo mismo podemos decir para toda una abstraídos de los procesos sociales dentro de los
serie de enfermedades carenciales (pelagra) y cuales funcionan. Congruente con esta orientación,
trasmisibles (cólera), que a la hora en que se apli- la “variable” trabajo será muy escasamente utiliza-
can los nuevos descubrimientos de la medicina da por la epidemiología médica.
ya estaban prácticamente erradicadas en los paí- Además, el desarrollo de la epidemiolo-
ses europeos de mayor desarrollo capitalista gía corresponde a un período en que se desarro-
(9,10,3,4). llan nuevas teorías y estrategias sobre el trabajo,
¿Cómo explicamos este proceso? Es que no sólo modificarán el proceso productivo
decir, cómo explicamos la negación de lo social sino que afectarán la salud de los trabajadores.
por parte del saber médico durante el período en Justamente, las mejores condiciones de salubri-
que se instituye, cuando no sólo los informes téc- dad, higiene y alimentación de las clases bajas
nicos evidencian la distribución diferencial de la urbanas constituían un requisito casi necesario
mortalidad y de esperanza de vida según clases para la aplicación de las nuevas técnicas de pro-
sociales, sino que también las condiciones socia- ducción intensiva (taylorismo y fordismo), ya que
les y ambientales aparecen como determinantes requieren de un trabajador sano durante el perío-
en el abatimiento de varios de los principales do laboral y que además no debe “desviarse”, es
problemas de salud. Mckeown y Record (11) han decir, no debe alcoholizarse durante el período
demostrado que la notable disminución de la de descanso y especialmente durante el fin de
mortalidad por tuberculosis bronco-pulmonar semana, no sólo para así reparar realmente su
entre 1840 y 1870 en Inglaterra se debió al capacidad física sino también para no caer en el
aumento del nivel de vida, en particular a la ausentismo laboral.
mejor alimentación de las clases bajas, y no a los Pese a estos procesos, el saber médico
avances biomédicos. Investigaciones realizadas tanto a nivel epidemiológico como clínico
en los EE.UU. sobre la salud colectiva a princi- excluirá el papel de los procesos económicos y
pios del siglo XX en dicho país llegan a similares sociales e impulsará una medicina del trabajador
conclusiones. enfermo reducida al mismo, pero no en cuanto
Un último señalamiento hace aún más trabajador sino en términos de un cuerpo reduci-
evidente esta aparente contradicción. En la do a lo biológico y separado de su calidad de tra-
segunda mitad del siglo XIX se organiza la Salud bajador. La biomedicina convierte el problema
Pública en los principales países capitalistas euro- específico de salud en un problema abstracto,
peos y americanos, lo cual implica el desarrollo donde lo determinante es la enfermedad biológi-
de la epidemiología como un instrumento indis- ca y no la situación concreta del trabajador y su
pensable para la descripción y análisis de la enfermedad en el proceso productivo.
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 15

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005


El saber médico, al reducir su mirada a de la inserción laboral. Con este análisis no que-
la enfermedad “en sí”, excluye la red de relacio- remos disolver la especificidad de la enfermedad
nes sociales y culturales que intervienen en el laboral; por el contrario, reconocemos tal especi-
proceso salud/enfermedad del trabajador y de su ficidad pero tratando de considerar en toda su
familia. Si reconocemos que el “trabajo” constitu- envergadura las consecuencias del proceso de
ye todavía el principal articulador de la vida de trabajo que no sólo se registra en el trabajador,
los que trabajan; si aceptamos que las condicio- sino también en su grupo familiar. Desde esta
nes de trabajo siguen siendo las ordenadoras de perspectiva, el proceso salud/enfermedad posibi-
los tiempos de trabajo y no trabajo, del tipo de lita observar la articulación entre trabajo y vida
relaciones intra y en parte extralaborales, así cotidiana, en lugar de observarlos como mundos
como de los niveles posibles de consumo; si asu- separados.
mimos que dichos tiempos suponen marcar las Si bien la biomedicina desarrollará cada
posibilidades de contacto cotidiano con la fami- vez más una orientación que excluye lo socioe-
lia en términos de relaciones de pareja y en fun- conómico de su marco de acción al concentrarse
ción de las relaciones con los hijos, debemos en la enfermedad en sí, considero que es justa-
reconocer entonces que las condiciones de traba- mente su focalización en la enfermedad lo que
jo afectan no sólo la salud del trabajador sino favorecerá su demanda por parte de los diversos
también las condiciones de vida de los miembros conjuntos sociales, incluidos los trabajadores. La
del grupo familiar. biomedicina aparece acompañando durante el
Cuando un trabajador metalmecánico siglo XX la mejoría en las condiciones de vida de
padece saturnismo o un conductor de transporte por lo menos una parte de las clases subalternas
colectivo evidencia conductas agresivas hacia los urbanas.
pasajeros, hacia los transeúntes y hacia otros Considero que a través de lo señalado
transportes, dichas conductas deben, por lo comienzan a dibujarse algunas de las razones
menos en parte, ser referidas a la articulación tra- que explican la expansión del saber médico a
bajo/vida familiar. El saturnismo puede generar partir de los objetivos y necesidades de diferentes
una disminución en el deseo y la actividad sexual sectores sociales. Como ya señalamos, desde
del trabajador; los turnos rotativos que caracteri- fines del siglo XIX mejoran las condiciones de
zan el trabajo de los conductores de transporte salud de los sectores subalternos urbanos por lo
colectivo, por lo menos en Argentina, generan menos en ciertos países, debido a la inversión
una dislocación de los tiempos, ritmos y calidad estatal en infraestructura sanitaria, a las conse-
de las relaciones familiares (d). cuencias del desarrollo económico y a las luchas
Pero estos y otros procesos no serán de los trabajadores en demanda de mejores con-
asumidos –aun cuando pueden ser reconoci- diciones de trabajo y de vida. Como parte de este
dos– por la biomedicina, sino que al biologizar proceso, algunos estados europeos en función de
todo padecimiento, excluirá las causales y con- los intereses empresariales, de las demandas y
secuencias sociales de los mismos, de tal mane- luchas obreras y del mantenimiento de la “paz
ra que la enfermedad será explicada por ella social” como condición necesaria para el desarro-
misma, y la intervención médica sólo tratará la llo económico, establecerán leyes de seguridad
enfermedad en sí. social a partir de la inserción laboral. El estado
La perspectiva que estamos proponien- asume las condiciones y demandas sociales,
do posibilita reconocer el impacto del proceso absorbiendo algunas y rechazando otras; no las
laboral en aspectos evidentes como son los acci- niega, sino que las maneja “por encima” de las
dentes laborales, y en consecuencias menos evi- fuerzas sociales concretas a través de una mezcla
dentes como son las que inciden en las relacio- de mecanismos de coerción y de hegemonía.
nes del trabajador enfermo con su familia. Pero El Estado, al asumir lo social, evita que
esta perspectiva también permite incluir toda una el Sector Salud tenga que reconocer su papel en
serie de padecimientos que afectan la salud del el proceso salud/enfermedad. De lo social se
grupo familiar y que es generada, por lo menos ocupará el Estado y no la biomedicina; de tal
en parte, por las condiciones de vida derivadas manera, el saber médico impulsará el tipo de
16 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

actividad que más se ajusta a la exclusión de lo Potencialmente el MM cumple cuatro


social. Esto se expresa sobre todo en las actividades funciones básicas: a) curativo/preventiva, b) nor-
clínicas pero también en las actividades salubristas. matizadora, c) de control y d) de legitimación. La
Y así, en lugar de impulsar una epidemiología que función curativo/preventiva es la generalmente
incluya lo social en un nivel similar a lo biológico, reconocida por el saber médico y por los conjun-
desarrollará una epidemiología que basará sus tos sociales como la única –o al menos princi-
objetivos en la implementación de instrumentos pal– función biomédica. Y en gran medida así es,
devenidos de la investigación bacteriológica. ya que a nivel manifiesto la curación y secunda-
Más aún en ciertos países se desarrolla- riamente la prevención no sólo constituyen las
rá una epidemiología que biologiza inclusive los actividades más frecuentes, sino que también
indicadores de estratificación social, lo cual es constituyen aquellas con las cuales se identifica
notable sobre todo en los EE.UU., donde todavía casi exclusivamente la práctica médica.
en la actualidad (1978) las enfermedades son Más aún, todas las otras funciones
codificadas y descriptas a través de categorías deben, en lo posible, operar a través de la cura-
étnico/raciales y mucho menos en términos de ción y de la prevención; la biomedicina sólo
estratos socioeconómicos, expresando una de las puede reconocerlas y asumirlas en la medida que
constantes no sólo de la sociedad estadounidense aparezcan como actividades curativo/preventivas.
sino también de su biomedicina. Debemos asu- Las funciones de normatización y de
mir que el racismo interviene en la constitución y control forman parte intrínseca del trabajo
funcionamiento de las sociedades capitalistas médico, ya que éste las aplica como parte de
avanzadas así como en determinadas característi- sus actividades rutinarias con los pacientes. Al
cas de su producción científica, y especialmente respecto debemos recordar que el estableci-
de la biomedicina (2). Frecuentemente, el biologi- miento de un diagnóstico o la aplicación de
cismo del saber médico y el racismo social se medidas preventivas potencialmente normati-
potenciarán para fundamentar las prácticas discri- zan y/o controlan comportamientos. Toda una
minatorias institucionalizadas de la acción médi- serie de conceptos y técnicas médicos expresan
ca hacia determinados grupos sociales (12). la existencia potencial de estas funciones, de tal
Lo señalado no supone desconocer el manera que la mayoría de las actividades médi-
papel del salubrismo en el ataque y control de cas implican la posibilidad de cumplir las fun-
problemas de salud generados por las condicio- ciones señaladas más allá de la intencionalidad
nes ambientales, y que tenían que ver con tres del propio personal de salud.
objetivos básicos: 1) Convertir en áreas producti- La última función, es decir la de legiti-
vas ciertas zonas que presentaban condiciones mación, será intensamente utilizada al interior de
de salubridad que imposibilitaban su desarrollo cada país y en la comparación entre países. Las
económico debido a la presencia de factores que tendencias de la mortalidad especialmente de la
convertían –por ejemplo– el paludismo, el cóle- mortalidad infantil, el abatimiento de la desnutri-
ra y la fiebre amarilla en endémicas. 2) Posibilitar ción o el incremento de la esperanza de vida
el desarrollo de un trabajador sano no afectado serán utilizados para evidenciar la preocupación y
por este tipo de padecimientos que reducían eficacia de los sistemas económico/políticos
enormemente su capacidad productiva. 3) dominantes, ya sea regímenes políticos capitalis-
Proteger al conjunto de los estratos sociales, pero tas liberales, fascistas, socialdemócratas, “comu-
sobre todo a los sectores dominantes, de contraer nistas” o populistas, y tanto a nivel de países cen-
este tipo de padecimientos. trales como dependientes. El sector salud será uti-
Las diferentes características del MM no lizado como uno de los principales legitimadores
tienen una importancia similar a través de la tra- sobre todo a partir de la crisis de 1929, y en par-
yectoria de la biomedicina, sino que unas tienen ticular evidenciando su papel en el caso de la
mayor preponderancia que otras en función de salud de los trabajadores. No sólo Rusia comunis-
las condiciones económico/políticas, sociales y ta, sino también Italia fascista y el régimen nazi
técnicas dominantes. Lo cual también ocurre con alemán cuestionarán al capitalismo a través del
las funciones que cumple la biomedicina. establecimiento de políticas de salud centradas en
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 17

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005


mejorar la salud de los trabajadores y de sus fami- estos procesos con claridad, y por eso nos limita-
lias. Esto implicará el desarrollo de la salud públi- remos a enumerarlos y reordenarlos para presen-
ca como espectáculo, tal como fue evidenciado tar una síntesis de los mismos.
por el sector salud alemán al aplicar a mediados Como sabemos, en las décadas de los
de los años ‘30 la mayor encuesta de masas para ‘50 y ‘60 se “descubre” que la eficacia biomédi-
la detección de tuberculosis broncopulmonar ca no lo era tanto para problemas como la desnu-
aplicada hasta entonces en ningún país, y cuyo trición, especialmente en los países subdesarro-
objetivo, según la propaganda nazi, era el de llados. La desnutrición había sido “redescubierta”
erradicar la tuberculosis broncopulmonar de la a fines de la 2a Guerra Mundial como consecuen-
población alemana y especialmente de las fami- cia de un conflicto que puso en evidencia la exis-
lias trabajadoras. tencia de mundos diferenciados por muy diversas
Después de la 2a Guerra Mundial, la características, pero sobre todo por los indicado-
legitimación a través de la salud se concentró en res de salud, de tal manera que la pertenencia a
la oposición capitalismo/comunismo, que en un país desarrollado o subdesarrollado estaba
América Latina tuvo expresiones especiales, pri- marcada por diferencias cruciales en términos de
mero a través del manejo de la salud por regíme- mortalidad general, mortalidad infantil, muertes
nes de tipo populista y luego a través de la com- “evitables”, esperanza de vida o desnutrición.
paración entre el sistema de salud cubano y el Durante la segunda posguerra, la desnutrición
del resto de los países americanos. La legitima- emergerá como un problema político, respecto
ción no constituyó sólo un proceso ideológico, del cual las actividades médicas aparecen como
sino que se basó en la aplicación de políticas, secundarias y subordinadas. Por lo tanto, la des-
recursos y actividades que tuvieron un papel sus- nutrición –o el hambre, como se decía entonces–
tantivo en el acceso de por lo menos una parte de comenzó a ser considerada no tanto como un
las clases subalternas a los servicios de salud y a problema médico sino como un problema de
la adquisición de medicamentos, aunque en la economía política.
mayoría de los países latinoamericanos estas Durante este mismo lapso se señala la
posibilidades se deterioraron, desfinanciaron, creciente incidencia de la enfermedad mental y
redujeron y/o se discontinuaron. No obstante, me de las “patologías sociales”, no sólo en los países
interesa subrayar que la biomedicina se constitui- capitalistas centrales sino también en los periféri-
rá en una de las principales instituciones legiti- cos. Durante los ‘60 se realizan varias reuniones
madoras de las sociedades actuales capitalistas y de especialistas latinoamericanos que ponen en
no capitalistas. evidencia la importancia de la enfermedad men-
tal a nivel regional, y en 1973 la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) publica un infor-
LAS CRÍTICAS A LA BIOMEDICINA me en el cual da cuenta del notable desarrollo en
la región de las neurosis y psicosis, y especial-
Si bien después de la 2a Guerra Mundial mente del incremento de la debilidad mental,
se generaron cambios importantes en el área epilepsia y alcoholismo.
salud, especialmente a través de la expansión de Estas críticas las podemos observar espe-
la cobertura de diferentes formas de seguridad cialmente en el caso de la salud de los trabajado-
social, durante la década del ‘60 emergen hechos res, cuya situación genera una preocupación espe-
y se generan análisis que cuestionan el funciona- cial en las organizaciones mundiales relacionadas
miento de la biomedicina. Dichas críticas se con el trabajo (Organización Internacional del
expresan sobre todo a través de indicadores que Trabajo-OIT), aunque no tanto en las dedicadas a
evidencian la ineficacia o escasa eficacia de la la salud (Organización Mundial de la Salud;
biomedicina para enfrentar algunos de los princi- Organización Panamericana de la Salud). Dentro
pales problemas de salud, así como también y fuera de la OIT se gestó la corriente de humani-
otros procesos que indicarían que las actividades zación del trabajo que constantemente ha descrip-
médicas tienen que ver con funciones de control to el incremento de consecuencias negativas del
más que de cura. Diversos autores han descripto proceso laboral en la salud de los trabajadores,
18 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

incluidas las consecuencias en términos de Esta situación se relaciona con varios


enfermedad mental. Señalan que durante los ‘60 factores; en principio, con la creciente incorpora-
se incrementan por lo menos algunos proble- ción a los procesos productivos de materiales,
mas de salud laboral, pese a las mejoras genera- sustancias e instrumentos que son potencialmen-
das en las condiciones de trabajo. Según te nocivos para la salud, lo cual se observa sobre
Blanchard (13) sólo en el sector industrial se esti- todo en el caso de las actividades agropecuarias
ma en cincuenta millones el número de acciden- de los países subdesarrollados. También incide el
tes laborales anuales, considerando que en los continuo incremento de los ritmos y tiempos de
países desarrollados un trabajador de cada diez producción, así como la reorganización de los
en el sector industrial es víctima de un acciden- procesos productivos que afectan a ramas enteras
te laboral. El número de casos mortales se estima de la producción, y que tienen algunas de sus
en 100.000 víctimas anuales. Si bien para los principales consecuencias en la salud mental de
países en desarrollo existe escasa información, los trabajadores, relacionada en parte con el
se considera que en las áreas rurales de dichos incremento de la desocupación de la mano de
países es donde más se incrementan los acciden- obra masculina.
tes laborales, y especialmente los accidentes Este incremento de la desocupación,
mortales. tanto en países centrales como periféricos, ha
Debemos recordar que además de los conducido en la actualidad (1978) a hablar nue-
accidentes existen las enfermedades ocupacio- vamente del “síndrome desocupacional”, térmi-
nales, cuyo registro y referencia a causalidades no acuñado en los EE.UU. a raíz de la crisis de
laborales son más difíciles de detectar y sobre 1929 y su secuela de desocupación durante la
todo de establecer con seguridad diagnóstica, lo década de los ‘30, el cual se caracterizaba por la
cual limita su documentación. Pero sobre todo emergencia de problemas psicosomáticos, espe-
debemos recordar que éstas son las enfermeda- cialmente cuadros depresivos, en los trabajado-
des laborales, es decir los padecimientos de los res desocupados.
que tienen trabajo, y que no incluye las “enfer- Un tercer factor es el desarrollo dentro
medades de la desocupación” que cada vez se del mundo capitalista periférico, pero también en
incrementan más en los países dependientes. países como los EE.UU., de formas de trabajo
El papel de la biomedicina halla uno de consideradas inicialmente como marginales,
sus principales límites en el evidente desarrollo pero que constituyen parte de una nueva estrate-
de condiciones sociales que potencialmente gia productiva caracterizada por la reducción o
favorecen la morbimortalidad, por lo menos res- inexistencia de condiciones mínimas de seguri-
pecto de ciertos problemas de salud, y en las difi- dad social para los trabajadores. Es interesante
cultades crecientes de demostrar su eficacia a señalar que durante estos años en que se habla
partir de la aplicación de acciones exclusivamen- crecientemente de la desaparición del trabajo,
te biomédicas. Si bien las acciones médicas inci- especialmente del trabajo industrial, de la pérdi-
dieron –por lo menos en parte– en el abatimien- da creciente de la importancia del mismo para el
to de las tasas de mortalidad de determinadas desarrollo capitalista, se desarrollen simultánea-
enfermedades, durante los ‘60 se observan proce- mente formas de explotación laboral que cada
sos, incluso en el mundo desarrollado, que cues- vez recuerdan más a las gestadas entre mediados
tionan la eficacia del MM. A nivel internacional del siglo XIX y principios del siglo XX.
se observa que en los varones en edad producti- Además se desarrollan otros hechos
va se registran los menores decrementos de las referidos a la práctica médica que evidencian la
tasas de mortalidad, y que inclusive en varios paí- crisis del modelo. En varias huelgas médicas de
ses se incrementa por lo menos en ciertos grupos larga duración gestadas en diversos países se pro-
etarios. De tal manera que siguen profundizándo- dujo un hecho paradójico: la mortalidad tendió a
se las diferencias de esperanza de vida entre disminuir. Por supuesto que es demasiado esque-
varones y mujeres a favor de éstas, lo cual según mático establecer una correlación mecánica entre
Berlinger nos orienta nuevamente a encontrar las ambos hechos, pero este tipo de datos debe ser
explicaciones en los procesos laborales. tomado seriamente en cuenta para relacionarlos
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 19

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005


con otros que posibiliten una lectura más adecua- de manifiesto en los usos de la ciencia, especial-
da. Cuba se queda sin cuatro mil médicos al día mente por los EE.UU. en la guerra de Vietnam,
siguiente de la Revolución, los cuales tardarán donde la investigación científica provee de
años en ser reemplazados, pero ya en los prime- algunos de los más letales instrumentos de
ros años Cuba modifica positivamente su situa- muerte utilizados por el ejército de dicho país.
ción de salud. Análisis desarrollados en diferen- Se “descubre” a través de este conflicto que una
tes contextos concluyen que el número de médi- parte creciente de los científicos norteamerica-
cos por habitante no supone necesariamente un nos, y por supuesto de otros países, trabajan en
mejor estado de salud en la población. una ciencia y una industria para la muerte como
Un factor a relacionar con la eficacia es describe y concluye Henry (16). Esto significa
el constante incremento del consumo médico y asumir que las mismas empresas que desarro-
del costo de la salud; en Francia, el consumo llan medicamentos para la vida, diseñan y ela-
médico pasa de representar el 7% del consumo boran sustancias para la muerte humana y del
total en 1959 a representar el 10% en 1972, medio ambiente.
pasando de significar el 4.2% del PBI en 1959 a Pero esta guerra, así como por supues-
constituir el 6.2% en 1972. Mientras en 1959 el to otros procesos, posibilitan observar hechos
francés medio gastaba 235 francos en salud, en que también cuestionan el papel de la biomedi-
1972 pasa a gastar 1.148 francos. Entre 1966 y cina. Así, una parte de los estadounidenses
1972 la tasa de crecimiento de este consumo es “descubren” en los ‘60 y en su propio país,
superior a la tasa de consumo global, constitu- situaciones de subdesarrollo caracterizadas por
yéndose en el cuarto tipo de consumo a nivel la alta mortalidad infantil y preescolar; la morta-
nacional (14,15). Debe subrayarse que este con- lidad por desnutrición, enfermedades infecto-
sumo supone un incremento constante del costo contagiosas y violencias de diferente tipo, así
de la salud, así como evidencia el papel de los como problemas de infraestructura sanitaria y
médicos en el incremento del consumo de salud de dificultades de acceso a la atención biomédi-
por parte de la población. La mercantilización ca por parte de grandes sectores de población.
del consumo médico evidencia en toda su desnu- La antropología y la sociología, pero sobre todo
dez los objetivos económicos de los diferentes la medicina y psiquiatría de la pobreza (17), evi-
sectores implicados en el desarrollo de la biome- denciarán estos hechos en el país que no sólo
dicina, que se pone de manifiesto en la aplica- constituye la cabeza del desarrollo capitalista,
ción creciente de criterios empresariales a las for- sino que tiene el mayor gasto per capita en con-
mas de atención y prevención de la salud. sumo médico a nivel mundial.
El conjunto de estos aspectos dará lugar Esto dará lugar a una nueva reconside-
a procesos de cuestionamiento nunca observados ración del papel de las condiciones sociales en
hasta entonces. Dichos cuestionamientos se el proceso salud/enfermedad, así como a una
generan desde diferentes perspectivas ideológi- lectura política de la lucha contra la enferme-
co/técnicas y son referidos a un amplio espectro dad, lo cual será asumido de manera específica
de problemas que van desde al uso incorrecto de en los diferentes contextos. Este tipo de proce-
los antibióticos hasta las condiciones negativas sos será el que dará lugar en los EE.UU. a la
de las salas de terapia intensiva, pasando por las implantación de seguros médicos impulsados
tendencias a la polifarmacia que caracterizan la por el Estado para una parte de la población
prescripción médica. De esta manera la eficacia (Medicare y Medicaid), así como la reformula-
diferencial que caracterizaba a la biomedicina ción de políticas de bienestar en los países euro-
comienza a ser cuestionada a través de diversos peos. Pero junto a estas políticas de estado se
procesos de salud/enfermedad. desarrollarán corrientes técnico/políticas que
Las críticas al MM, especialmente a su propondrán modificaciones profundas al enfo-
eficacia, se relacionan con el cuestionamiento que biomédico, como lo hicieron los Comités
durante los ‘60 del papel y uso de la ciencia, de Acción en Salud franceses, la psiquiatría radi-
cuando toda una serie de estudios denuncian la cal desarrollada en los EE.UU. y los grupos que
irracionalidad de la racionalidad científica puesta proponen la reforma sanitaria en Italia.
20 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

En el caso italiano, una parte de los dimensiones que, si bien serán tratadas en forma
cuestionamientos y propuestas refieren a las esquemática, espero que permita observar la tra-
condiciones de trabajo y al papel del movimien- yectoria del saber y de instituciones médicas.
to obrero, tanto en el caso de la salud física
como de la salud mental. No es casual que esta Dimensión económico-política
orientación se diera en Italia, país con uno de
los mayores déficits en el campo de la salud Esta es la dimensión de mayor generali-
dentro del conjunto de países desarrollados dad, y a través de la misma observamos la exis-
europeos, pero que tenía el movimiento obrero tencia de procesos similares en el desarrollo de la
más organizado y combativo dentro del mundo biomedicina, y en las estructuras y desarrollo
capitalista. económico/políticos de las formaciones capitalis-
La salud en el trabajo aparece como un tas. Aunque obviamente, es importante recordar
objetivo de las luchas de los trabajadores, y lo que el surgimiento y desarrollo de la biomedici-
obtenido por éstos no debe ser interpretado na se dará en los países de mayor desarrollo capi-
como mera concesión del sector empresarial talista. Y si bien es correcto asumir que parte de
hacia las demandas economicistas de los obre- los primeros aportes importantes de la investiga-
ros, tal como fue explicado por algunas tenden- ción biomédica se dio en países capitalistas
cias de izquierda. La salud en el trabajo aparece menos desarrollados en términos económicos,
ligada a transformaciones inmediatas y en el como fue el caso de Italia en los siglos XVII y
largo plazo, pero a partir del desarrollo de XVIII, lo cierto es que a medida que se desarrolla
luchas no sólo sindicales sino políticas. el capitalismo, la concentración de las invencio-
Es importante recordar que el conjunto nes y propuestas biomédicas de todo tipo se con-
de estas críticas emerge dentro de un contexto centrarán cada vez más en un reducido número
en el cual se observa una reducción de las tasas de países de alto desarrollo capitalista (Inglaterra,
de mortalidad general y etarias especialmente Francia, Alemania, EE.UU.), desde los cuales se
en los países desarrollados, pero también en difundirán hacia los países periféricos.
países periféricos. Pero justamente varias de las Las relaciones entre desarrollo capitalis-
críticas recuerdan que con la tecnología médica ta y MM pueden ser analizadas a través de dos
actual son curables, abatibles o controlables aspectos complementarios. Por una parte, a tra-
algunas de las principales causas de mortalidad vés del desarrollo capitalista según sus fases de
especialmente en los países subdesarrollados, y acumulación primitiva, etapa de libre cambio,
que dicha tecnología sólo se aplica en forma fase de concentración oligopólica, incluyendo las
limitada. Por ejemplo: con la tecnología indus- orientaciones que reformulan las relaciones entre
trial actual, pero también con la que se podría condiciones económico/políticas y salud a partir
aplicar al medio rural, son controlables no sólo de las propuestas fascistas, populistas y socialde-
la mayoría de los riesgos laborales, sino también mócratas en el poder.
la generación de contaminación ambiental, y Por otra parte, dichas relaciones pueden
sin embargo dichas tecnologías se aplican en ser observadas a través de las relaciones diferen-
forma reducida especialmente en el mundo ciales que se generan entre el mundo desarrolla-
periférico. Es decir que el abatimiento de los do y el subdesarrollado. En este trabajo no pode-
daños podría ser mucho mayor, lo cual una vez mos describir ni analizar la mayoría de estos
más nos remite a la orientación dominante de la aspectos, sino sólo mencionarlos, pero es impor-
biomedicina. tante recordar que frente a las propuestas libera-
les y neoliberales que se oponen o limitan la
implantación de la seguridad social a cargo del
EL DESARROLLO DEL MODELO MÉDICO estado, se desarrollan al interior del capitalismo
propuestas populistas y socialdemócratas que
Para una lectura más sistemática del impulsan otras alternativas dentro del desarrollo
proceso de institucionalización de la biomedici- capitalista, y en particular respecto del sector
na, presentaré información organizada en cuatro salud, ya que serán éstas las que promuevan la
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 21

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005


seguridad social no sólo como forma de legitima- sus respectivos desarrollos capitalistas, la mayo-
ción político/ideológica de los sectores dominan- ría de los obreros son migrantes externos en el
tes, sino también para promover formas de vida caso de países como los EE.UU. o Argentina, y
que aseguren la reproducción biosocial del conjun- migrantes internos en el caso de México.
to de las clases sociales mediante la instauración Dadas las consecuencias negativas
del denominado estado de bienestar (18). generadas en la salud/enfermedad por las nuevas
Estos procesos económico/políticos condiciones de trabajo y de vida cotidiana en las
están en la base de la transformación de la propia nuevas ciudades industriales, el estado interviene
profesión médica, desde formas basadas en el estableciendo reformas sanitarias y laborales no
profesional liberal independiente hasta el profe- sólo para asegurar la productividad laboral, sino
sional asalariado de una institución oficial o pri- como requisito de protección social y sanitaria de
vada de salud. El capitalismo impulsará, como ya las clases dominantes así como respuesta a las
señalamos, el desarrollo de nuevas formas de tra- crecientes –y a veces “violentas”– demandas de
bajo, así como el desarrollo de nuevos sectores las clases subalternas urbanas. La necesidad de
sociales que demandarán atención médica según intervención estatal con fines de asegurar la pro-
sus necesidades y sus posibilidades diferenciales ductividad laboral a nivel de las empresas priva-
de consumo. Esto dará lugar al desarrollo de un das había sido planteada para Inglaterra por
sector ocupacional médico que se incrementará Chadwick en su famoso informe sanitario de
según las capacidades de compra de servicios 1842, y reiterado por el mismo en 1862.
por parte de los conjuntos sociales, de las políti- Continuando con esta preocupación los econo-
cas de salud y de seguridad impulsadas por los mistas de la etapa imperialista, especialmente en
sectores dominantes así como de las capacidades las primeras décadas del siglo XX, desarrollarán
organizativas de las clases subalternas. el concepto de capital humano y de la salud
Debemos subrayar que en un país como parte de ese capital, a partir de una con-
como Argentina, una parte de los trabajadores se cepción claramente mercantilizada de la fuerza
plantearon desde fines del siglo XIX las necesida- de trabajo y de su salud (3), que fundamenta la
des colectivas de atención médica de los trabaja- necesidad de intervención del estado en el área
dores y de sus familias. Se organizaron en asocia- salud aun por los que adherían a concepciones
ciones de ayuda mutua y sus fondos mutuales liberales respecto del desarrollo capitalista.
consideraban siempre por lo menos dos tipos de El siglo XX se caracterizará por un
rubros: uno para huelgas y paros laborales, y otro incremento constante del Sector Salud como
para la atención médica y gastos funerarios. Es sector de estado, y por un desarrollo de las deno-
interesante la lectura de los libros de actas de minadas industria de la salud e industria de la
estas asociaciones de ayuda mutua y más aún enfermedad sobre todo a partir de la segunda
conversar con viejos miembros de las mismas, mitad de dicho siglo, hasta constituirse en una
para tener noción de la importancia dada a la de las más dinámicas industrias especialmente a
atención biomédica por parte de los trabajadores través de las empresas químico/farmacéutica.
no sólo industriales sino también rurales (19). Ambas industrias expresarán no sólo la existen-
Los trabajadores “libres” que el capita- cia de nuevos y complejos productos diseñados
lismo genera masivamente requieren de atención por la investigación biomédica, sino el incre-
médica para sus padecimientos y los de los mento del consumo de dichos fármacos y otros
miembros de su grupo familiar, dada su localiza- insumos biomédicos, que conduce a que la pro-
ción en las nuevas ciudades industriales y en fun- ducción y el consumo en salud se vaya constitu-
ción de la ruptura o separación establecida con yendo en uno de los principales rubros tanto del
formas tradicionales de atención a la enferme- gasto familiar como a nivel del producto bruto
dad. Esto se agudiza aun más en el caso de los interno de cada país.
trabajadores migrantes, dado que se reducen las Desde una perspectiva económico/polí-
opciones de atención desarrolladas en sus comu- tica el Sector Salud constituirá cada vez más uno
nidades de origen, y esto más allá de la eficacia de los ejes de las políticas de bienestar de los paí-
de las mismas. Y recordemos que en el inicio de ses capitalistas y socialistas de estado, pero su
22 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

propia dinámica expansiva generará cada vez donde se aprende a “hacer manos” con la pobla-
más problemas económicos en función del cons- ción sobre la cual se puede hacerlo, dada su
tante incremento del costo de la atención de la situación de marginalidad y subalternidad. A
enfermedad. fines del siglo XIX se desarrolla una concepción
que, al mismo tiempo que coloca en el hospital
Dimensión institucional lo negativo del ejercicio médico, coloca en el
médico privado la imagen del “buen médico”.
El saber médico se desarrolló dentro de Por supuesto que el hospital irá modificando sus
tres instituciones básicas durante los siglos XIX y condiciones de eficacia, de tal manera que duran-
XX: la universidad, el consultorio privado y el te el siglo XX reducirá constantemente el carácter
hospital público, expresándose en todas ellas las letal que lo caracterizó especialmente durante el
condiciones de estratificación social dominantes siglo XIX, pero la diferenciación entre medicina
en cada sociedad. Como sabemos, los médicos hospitalaria y ejercicio privado se mantendrá
fueron aprendiendo algunas de las principales hasta la actualidad en todos los conjuntos socia-
prácticas de su profesión en los hospitales a tra- les, incluidos los estratos sociales subalternos.
vés de ejercicios terapéuticos aplicados sobre Al respecto debemos subrayar que la
todo a pacientes de estratos bajos. representación negativa de la hospitalización no
Estudios como los de Sudnow (20) han sólo se mantuvo, sino que la propia biomedicina,
demostrado la persistencia hasta la actualidad de a través de toda una serie de estudios, demostró
situaciones y relaciones de clase en la atención, a partir de los ‘40 las consecuencias negativas de
inclusive de enfermos terminales en hospitales la hospitalización; los trabajos sobre “hospitalis-
norteamericanos. mo” evidenciaron que la internación, por lo
La atención biomédica se desarrolla a menos en algunos casos, no sólo podía retardar
través de su trabajo con sujetos pertenecientes a el proceso curativo sino inclusive generar enfer-
diferentes estratos sociales, reforzando y naturali- medad. Las investigaciones sociológicas, antro-
zando dicha diferenciación social, de tal manera pológicas y biomédicas que durante los ‘50 y ‘60
que tanto para el personal de salud como para los describirán las características restrictivas, represi-
conjuntos sociales estratificados, dicha atención vas, discriminatorias de las instituciones hospita-
diferencial expresa la existencia “natural” y “nor- larias evidenciarán también sus consecuencias
malizada” de las diferencias socioeconómicas negativas para el proceso curativo.
dominantes. Los pacientes de los hospitales ofi- La persistencia de estas características,
ciales fueron sobre todo miembros de los estratos sin embargo, no desconoce que el proceso capi-
bajos urbanos, de tal manera que este hospital talista, sobre todo en determinados contextos, fue
formó parte normal de la vida y muerte de los tra- generando instituciones como el Servicio de
bajadores y de sus familiares. Toda una serie de Salud británico en los ‘40, o el Instituto Mexicano
refranes y expresiones populares señalan al hos- del Seguro Social (IMSS) en los ‘50, que intenta-
pital como lugar de la enfermedad y la muerte, ron ofrecer servicios de calidad en los tres niveles
más que como lugar de curación. El hospital apa- de atención a toda la población derechohabiente,
rece como el lugar en que los sujetos de los estra- que en el caso británico fue generalizada y en el
tos bajos van a morir de sus enfermedades, y por caso del IMSS reclutó sus derechohabientes
eso se observa un fuerte rechazo a la hospitaliza- exclusivamente a través de la inserción laboral.
ción en las representaciones sociales populares El proceso de concentración de la aten-
urbanas hacia el hospital, que inclusive aparece ción médica evidenciada especialmente a través
reiteradamente en el cancionero popular, espe- de la construcción de grandes hospitales, suma-
cialmente en las décadas de 1920 y 1930 (e). do a la creciente demanda de atención por parte
El hospital fue el lugar en el cual se des- de la población derechohabiente, condujo a
arrolló el aprendizaje médico, el lugar de ensayo reforzar o a crear rasgos de despersonalización y
y error biomédico que se mantendrá articulado burocratización en la relación personal de
con el trabajo en el consultorio privado, dado salud/paciente, y sobre todo en la relación más
que el hospital oficial seguirá siendo el lugar significativa para los sujetos y grupos sociales, es
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 23

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005


decir la relación médico/paciente. Este proceso El MM va a ir pasando de un trabajo
se dio especialmente en este tipo de institucio- artesanal de costo relativamente bajo a una etapa
nes, diferenciándose negativamente de las carac- que podemos denominar industrial, caracteriza-
terísticas que dominaban la relación da, como ya vimos, por un constante incremento
médico/paciente a nivel de consultorio privado. del costo de la atención de la enfermedad.
Toda una serie de estudios sobre las demandas
de atención médica evidencian esta situación, Saber médico
por lo menos para México. En ellos se observa
reiteradamente que cuando un paciente de clase Una descripción esquemática del saber
baja o media baja tiene capacidad de compra, médico debe por lo menos incluir tres aspectos
concurre en primera instancia al médico privado, básicos: la teoría médica, la medicina como pro-
aun siendo derechohabiente de un sistema públi- fesión y la práctica entendida como lo que hacen
co de seguridad social, reservando la utilización los médicos. Obviamente todos estos aspectos
de este último para la hospitalización o para la están relacionados, y la separación se realiza con
obtención de medicamentos en la medida que fines metodológicos.
éstos no sean accesibles por su precio. En este texto no desarrollaremos los
La evidencia creciente de estas caracte- aspectos de la teoría médica; los trabajos de Radl,
rísticas y consecuencias en la relación Rosen, Sigerist, Foucault, Sannazaro y otros auto-
médico/paciente condujo a proponer soluciones res han evidenciado el dominio de concepciones
que en parte fueron de tipo psicológico, especial- biologicistas a través de toda la trayectoria del
mente en los EE.UU. Propusieron sobre todo saber médico, a veces inclusive de tipo “vitalis-
mejorar la relación médico/paciente, favorecien- ta”, pero caracterizado básicamente por un enfo-
do una mejor comunicación, lo cual implicaba que empírico/positivista/causalista. Durante cier-
educar a la población. Si bien estas propuestas tos lapsos se observan influencias de teorías psi-
podían ser parcialmente eficaces, las mismas no cológicas y hasta sociológicas de diferente orien-
modificaban las características dominantes de la tación, pero que constituyen episodios coyuntu-
relación institución/paciente, que obedecen a rales que son reabsorbidos por las tendencias
condicionantes políticos, económicos y cultura- biologicistas dominantes a través de todo el lapso
les que no pueden ser reducidos a la mejora de analizado. Si bien en ciertos momentos, especial-
la comunicación. mente en el lapso 1920/1950, se observa una
La biomedicina tiende a la concentra- notoria reacción contra el organicismo biologicis-
ción monopólica de la atención de la enferme- ta dominante, estas propuestas –como sabemos–
dad, caracterizada hasta ahora (1978) por una no modificaron sustantivamente la trayectoria del
fuerte participación del Estado en la mayoría de saber médico.
los países capitalistas centrales, en los estados El proceso de profesionalización médico
populistas latinoamericanos y obviamente en comienza a organizarse a fines del siglo XVIII y
los países de socialismo real. Se observa un pro- principios del siglo XIX para establecer sus formas
ceso que va del dominio de la biomedicina en dominantes durante la segunda mitad del siglo
términos de profesión liberal a una etapa que XIX, especialmente en algunos países europeos
corresponde al desarrollo de una medicina cor- que sentarán los lineamientos de la formación
porativa tanto oficial como privada. Mientras médica a nivel universitario. La titulación médica
que en el primer lapso el MM se reduce casi universitaria comienza a ser realmente una exigen-
exclusivamente al médico general, el segundo cia durante este período. Si bien previamente exis-
se caracterizará por el surgimiento de nuevas tían requisitos para el ejercicio profesional, será
profesiones médicas y paramédicas, algunas de durante el siglo XIX en países como Francia,
ellas desvinculadas de la intervención directa en Alemania e Inglaterra donde se organice la forma-
la atención del paciente, como son en gran ción profesional. Así, en Inglaterra entre 1830 y
medida las actividades de investigación por una 1860 se generan importantes debates sobre la for-
parte y las actividades de planificación, control mación del médico, que establecerán cambios
y administración por otra. fundamentales en los requisitos de formación
24 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

médica, los cuales se expresan en la Medical Act modificaciones que se dan en la trayectoria pro-
de 1858. Dos de los principales requisitos que se fesional de la biomedicina. Como ya señalamos,
van imponiendo son la extensión del tiempo de los dos primeros ámbitos profesionales son el
estudios a través de una serie de materias básicas, hospital y el consultorio privado, que son usados
y la obligación de realizar prácticas hospitalarias simultáneamente por el mismo médico en térmi-
supervisadas. nos de un ejercicio liberal profesional. En cierta
Aunque sea obvio, insisto en que estos medida, estos dos ámbitos refieren por una parte
desarrollos se dan inicialmente en los países de a la consulta de la población indigente y por otra
capitalismo avanzado y luego se difunden al parte a la población que puede pagar la consulta
resto de las sociedades capitalistas y también no médica. Es importante señalar que la casi totali-
capitalistas. A través del proceso de profesionali- dad de los médicos en esta primera etapa son
zación, podemos observar nuevamente el peso médicos generalistas, es decir que atienden todo
de la dimensión económico/política en el caso de tipo de enfermedades.
los EE.UU., quien durante una parte del lapso Dado el desarrollo técnico/científico de
señalado no pertenece todavía al grupo de países la biomedicina, así como del surgimiento de
de alto nivel de desarrollo capitalista. De tal capas sociales con capacidad de consumo,
manera que este país se caracteriza por un proce- durante el siglo XX se irá constituyendo la medi-
so de profesionalización médica más tardío y cina de especialidades. Si bien las especialidades
menos riguroso que el de los países europeos. En más desarrolladas son las que tienen que ver con
los EE.UU., hasta fines del siglo XIX el título de algunos de los principales problemas de salud y
médico se podía obtener comprándolo o yendo con los adelantos de la tecnología biomédica, no
por muy poco tiempo a las escuelas de medicina. obstante debemos reconocer que toda una serie
Recién en 1892 la Universidad de Harvard pro- de problemas prioritarios de salud no dará lugar
longó a cuatro años el período obligatorio de al desarrollo de especialidades, o dichas especia-
estudios –que normalmente era de alrededor de lidades serán secundarias al interior del saber
uno o dos años– y exigió exámenes escritos para médico, como fueron y son el caso de las enfer-
obtener el titulo de médico general. Esto no quie- medades ocupacionales y también de las enfer-
re decir que en dicho país no hubiera buenos medades mentales. Es decir, dos de los cuadros
lugares de formación, pero la mayoría de las 150 patológicos con mayor relación con las condicio-
escuelas de medicina existentes a principios del nes sociales del proceso salud/enfermedad.
siglo XX se caracterizaban por su baja calidad, Es a partir de estos hechos que algunos
pues "...allí las técnicas anticientíficas como las autores sostienen que el desarrollo de las espe-
sanguijuelas, las ventosas e incluso las sangrías se cialidades no está determinado por la demanda
trasmitían intactas de generación en generación" de la población ni por el proceso de investiga-
(21). Como sabemos, el mejoramiento de la cali- ción biomédica, sino por el proceso de profesio-
dad de la formación médica en los EE.UU. se nalización de la medicina. Durante el siglo XIX y
dará durante las dos primeras décadas del siglo hasta la década de 1930 se observa un escaso y
XX, pero este proceso será tan rápido y profun- lento proceso de especialización que se incre-
do que ya en la década del ‘30 la formación mentará sobre todo a partir de la década de 1950,
médica norteamericana logra equipararse a los impulsando una concepción que, si bien existía
estándares europeos. dentro del saber médico, se potenciará hasta con-
Ya señalamos los tres principales ámbi- vertirse en hegemónica. La biomedicina tenía
tos en los que se ejerce y desarrolla la profesión una noción mecanicista del cuerpo como suma
médica, subrayando que es en ellos donde se de partes, de allí que ciertas metáforas domina-
adquieren, procesan y relacionan los rasgos que ban el lenguaje médico al identificar el cuerpo
caracterizan estructuralmente al MM. Es en humano con una máquina. Pero el desarrollo de
dichos ámbitos que el biologismo, la a-sociabili- especialidades conducirá a desarrollar una divi-
dad y el pragmatismo se constituirán en parte no sión del cuerpo a extremos inimaginables a prin-
sólo del acto médico sino de la subjetividad cipios del siglo XX para la propia biomedicina. En
médica. Y todos estos rasgos se adecuarán a las la medicina de especialidades, el cuerpo pasará
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 25

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005


de ser considerado una suma de partes a ser redu- fue decisiva no sólo para el desarrollo del capita-
cido a una parte aislada, donde cada una tiene la lismo especialmente en la esfera productiva, sino
denominación de la especialidad que se hace también porque reduciría el efecto negativo de
cargo de la misma. problemas estructurales en las sociedades capita-
Esta tendencia que no sabemos bien listas, lo cual se expresa paradigmáticamente a tra-
donde concluirá, fue reiteradamente cuestionada vés de la investigación y producción biomédica.
por la propia biomedicina, especialmente a tra- El incremento constante del personal
vés de reiterados intentos desarrollados especial- de salud como profesionales y técnicos asalaria-
mente en nombre de la medicina psicosomática. dos, conducirá a la emergencia de procesos que
Pero el proceso de profesionalización, vinculan aún más al MM con las condiciones
articulado fuertemente con el de mercantilización, socioeconómicas de la sociedad de la que
impusieron cada vez más esta organización de la forma parte. Me refiero a que emergerán
medicina y del cuerpo de los sujetos enfermos. demandas laborales por parte de este personal,
El desarrollo de los sistemas de bienes- que conducirá en algunos casos a huelgas, tra-
tar primero, y de las corporaciones médicas pri- bajo a reglamento u otro tipo de acciones de
vadas después, darán lugar a la aparición del pro- tipo sindical, dado que sólo en muy contados
fesional médico asalariado así como al incremen- casos nos encontramos con acciones de tipo
to en número y variedad del personal de salud, político.
tanto en el área técnica biomédica como en las En el caso de los países dependientes,
áreas administrativa y de mantenimiento. y en particular de América Latina, el proceso de
Hay un penúltimo proceso que incide profesionalización y la práctica médica seguirán
en el desarrollo de la profesión médica; me refie- los pasos marcados por los países capitalistas de
ro al surgimiento de un tipo de profesional con- punta, modificándose el país de referencia que
centrado en tareas de investigación biomédica, durante el siglo XIX y primera década del siglo
que se irá convirtiendo en un asalariado en térmi- XX fue básicamente Francia, y desde los ‘50 o
nos directos o indirectos de las corporaciones ‘60 pasa a ser los EE.UU. Esta modificación se
económicas estatales o privadas, especialmente observa en todos los aspectos del saber biomé-
de la industria químico/farmacéutica. dico desde las orientaciones clínicas, el tipo de
Inicialmente, durante el siglo XIX la casi hospital o la formación de postgrado. Si bien
totalidad de los investigadores son médicos clíni- hay desarrollos autónomos en función de la
cos que realizan sus investigaciones en hospitales existencia de problemas y procesos particula-
oficiales; salvo excepciones no existe el investi- res, dicha posibilidad estará sujeta no sólo al
gador de tiempo completo. Alemania será el pri- desarrollo socioeconómico y profesional de cada
mer país que institucionalice durante el siglo XIX país dependiente, sino a que en el mismo surjan
una formación médica basada en la existencia de procesos político/ideológicos que posibiliten el
un cuerpo de profesores caracterizados por ser desarrollo de orientaciones propias, lo cual no es
clínicos e investigadores simultáneamente. Más lo dominante, por lo menos hasta ahora.
adelante, toda una serie de procesos económi- De tal manera que la dependencia
co/políticos y técnicos favorecerán el desarrollo económica hallará su correlato en la dependen-
de la investigación en salud de tiempo completo cia técnica y profesional, la cual tenderá a incre-
hasta convertirla en uno de los principales cam- mentarse durante todo el lapso analizado. Este
pos de la investigación científica a nivel del con- proceso puede ser percibido con mayor claridad
junto de la actividad científica, y en uno de los a través de la investigación biomédica, la cual
que reporta más beneficios económicos a los pro- estuvo siempre concentrada en unos pocos paí-
motores de las investigaciones y secundariamen- ses europeos. A partir de los ‘30 se incluye a los
te a los investigadores (f). EE.UU., quien después de la 2a Guerra Mundial
Una parte de los estudios sobre la tra- pasará a encabezar la investigación biomédica
yectoria de la ciencia ha evidenciado que su gran en casi todas sus ramas, de tal manera que la
desarrollo, sobre todo a partir de 1930 y después casi totalidad de la investigación en este campo
de la 2a Guerra Mundial, obedece a que la misma estará concentrada en cuatro países. Considero
26 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

que es en el ámbito de la trayectoria de la inves- del MM. Y así la metodología empirista y positi-
tigación biomédica donde se observan con vista, la objetividad científica, la neutralidad
mayor transparencia las diferenciaciones entre valorativa respecto de los sujetos y objetos de
países desarrollados y subdesarrollados, así estudio, y la identificación exclusiva con la racio-
como las relaciones de dependencia de los nalidad científica favorecerán la a-historicidad, la
segundos respecto de los primeros. a-sociabilidad, el biologismo y la mayoría de los
Pero el desarrollo de la investigación otros rasgos del MM. Una de las tendencias más
tendrá su principal efecto profesional en la con- negativas es la cosificación del sujeto de investi-
versión del médico general y del especialista en gación, el cual es convertido en objeto de inves-
sujetos que dependen cada vez más de lo que la tigación ajeno a las características personales y
investigación médica genera, dado que en ella sociales diferenciales que lo constituyen no en
reside el principio de eficacia diferencial de la cualquier sujeto, sino en un objeto de investiga-
medicina clínica. Los resultados de las investiga- ción. Y da la casualidad que los sujetos de inves-
ciones se autonomizan respecto del saber médi- tigación no pertenecen casi nunca a los estratos
co y “bajan” al médico como instrumentos que él sociales medios y altos, sino que en su mayoría
solamente aplica. Pero esto establece una situa- son indigentes, población cautiva (presos, solda-
ción paradojal, dado que el médico que investi- dos, niños de orfelinatos) o al menos pertenecen
ga es un médico que cada vez está más separa- a los estratos más bajos de la población. La bio-
do de la clínica, y sin embargo será quien dise- medicina tardó mucho tiempo en plantearse que
ñe y desarrolle los productos que serán utiliza- los sujetos sobre los cuales realizaba sus experi-
dos por los médicos clínicos. Los productos de la mentos controlados, sus “ensayos y errores” no
investigación biomédica constituyen uno de los son objetos abstractos, homogéneos, insensibles,
principales factores que posibilitan la hegemo- sino que son personas diferenciadas que pertene-
nía biomédica, y por eso el “investigador” se va cen casi exclusivamente a determinados grupos
constituyendo a su vez en el profesional hege- sociales. Estos sujetos son sacados de sus relacio-
mónico, lo cual a nuestro juicio expresa simbó- nes sociales e históricas concretas para ser con-
licamente la creciente despersonalización de la vertidos en objetos de investigación.
práctica médica. Obviamente, dicha despersona-
lización no es sólo simbólica sino que es produc- La dimensión ideológica
to de los procesos de burocratización así como
del desarrollo de un profesional que, cada vez Como ya lo señalamos, la biomedicina
más, opera como una correa de transmisión entre se constituye e instituye en los países capitalistas
sus pacientes y las técnicas diseñadas fuera del centrales simultáneamente con el proceso de
ámbito inmediato de su trabajo como médico. obtención no sólo del poder económico/político
Este proceso conduce no sólo a la subor- sino también de la hegemonía por parte de la
dinación de la clínica, sino a una descalificación burguesía, y cuando la relación de clases funda-
constante de la misma, ya que las características y mentales se establece a través de las relaciones
procesos personales –tanto los del paciente como burguesía/proletariado.
los del médico (el “ojo clínico”)– que tenían sig- La biomedicina se constituye en fun-
nificación en la relación médico/paciente desapa- ción del conjunto de las clases sociales, y no sólo
recen cada vez más en la práctica, y no sólo por en función de las clases dominantes. Más aún,
el desarrollo de una medicina de masas regida como vimos, el desarrollo de la biomedicina apa-
por criterios de productividad, sino por el reem- rece asociado a la lucha y abatimiento de una
plazo de la actitud clínica por la actitud farmaco- serie de padecimientos que impactaban sobre
lógica, que deposita en la prescripción de fárma- todo a las clases subalternas. Las enfermedades
cos su principal objetivo y su mayor identifica- infectocontagiosas que constituían las principales
ción técnico/profesional. causas de mortalidad a fines del siglo XIX, si bien
El paso a primer plano de la investiga- afectaban al conjunto de las clases sociales, tení-
ción dentro del saber médico potenciará aun an sus consecuencias más negativas en las clases
más algunas de las características estructurales bajas urbanas.
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 27

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005


Por eso, cuando dichas enfermedades estar enfermo implicaba dejar de trabajar, afec-
comienzan a ser abatidas, básicamente por otros tando directamente la supervivencia del trabaja-
factores, sin embargo la biomedicina, la sociedad dor y de su familia. La restauración de la salud o
dominante y las clases subalternas atribuirán a la la reparación de la enfermedad deben ser inme-
medicina el papel fundamental en el abatimiento diatas para poder retornar a trabajar en el merca-
de sus daños, en la reducción de la mortalidad y do “libre” laboral. Desde esta perspectiva, la
en el incremento de la esperanza de vida. De allí medicina científica es percibida como más rápi-
que para sus principales problemas de salud, los da, como más eficaz, especialmente respecto de
trabajadores urbanos demandarán cada vez más ciertos padecimientos vinculados a la esfera labo-
atención biomédica. ral. Es una medicina de urgencia, y no una medi-
La percepción positiva de la medicina cina de espera.
científica por parte de los trabajadores urbanos Esto no significa ignorar la existencia de
tiene que ver con procesos técnicos e ideológicos otras formas de atención comunitaria a través de
que operan a nivel de la sociedad global, pero hueseros y curanderos, o de la aplicación familiar
también con procesos que tienen que ver directa- de ventosas, cataplasmas, rodajas de papa en la
mente con sus actividades laborales. Como sabe- frente o bolsas de agua y fomentos relacionados
mos, los padecimientos que los trabajadores más con padeceres directamente vinculados a esfuer-
relacionaban con su trabajo eran los accidentes zos laborales.
generados durante el proceso productivo, los Considero que la demora en demandar
cuales, dadas las escasas condiciones de seguri- atención médica del trabajador dado que, por las
dad dominantes en las fábricas y en las minas, se razones señaladas, sólo decide atenderse cuando
caracterizaban por su frecuencia y gravedad. Y es ya no aguanta más, es una de las características
para estos cuadros que la biomedicina evidencia que ha conducido a crear la imagen del varón
mayor eficacia a través del avance de las técnicas como reacio a la atención médica, sobre todo en
quirúrgicas, de elementos de apoyo diagnóstico comparación con la mujer.
como los rayos x, del descubrimiento de anesté- Me interesa subrayar que la mayor efica-
sicos y del desarrollo de condiciones de asepsia. cia y rapidez de la biomedicina constituye una
Estos procesos deben ser relacionados mezcla de elementos reales e imaginarios, ya que
con aspectos de la vida cotidiana que posibilitan dicha concepción se constituye a través de la apli-
entender la racionalidad de la percepción positi- cación de técnicas y productos biomédicos real-
va y el incremento de la demanda biomédica por mente eficaces, pero también de la utilización de
parte de los sectores subalternos. La desocupa- productos y técnicas inocuos e inclusive negati-
ción cíclica y la imposibilidad de trabajar por vos. Pero siempre a través de la constante pro-
enfermedad constituyeron dos de los más graves puesta ideológica de la capacidad biomédica dife-
problemas de las familias trabajadoras urbanas rencial para solucionar o paliar los problemas de
durante el siglo XIX y parte del siglo XX. La des- salud. En consecuencia, la biomedicina será cada
ocupación conducía a la espera, al “multicham- vez más aceptada como el medio más eficaz para
bismo”, a la migración, a la prostitución e inclu- curar o contener determinadas patologías graves.
sive a la pequeña delincuencia hasta que se gene- Dicha percepción será reforzada en el caso de los
rara una nueva demanda laboral. Pero en el caso trabajadores, porque prácticamente la mayoría de
de la enfermedad debía ser rápidamente solucio- sus líderes políticos y sindicales, así como los ide-
nada a través de diferentes acciones que incluían ólogos del papel de la clase obrera, considerarán
cada vez más la intervención médica. a la medicina científica como progresista y como
Tanto el tiempo comparativamente largo un aliado “natural” del socialismo, sobre todo en
con que la familia obrera tarda en reconocer la el caso del “socialismo científico”.
enfermedad del sujeto que trabaja, como la Debemos reconocer que esta capacidad
demanda urgente de solución una vez reconocida diferencial se irá acentuando con el tiempo, dada
dicha enfermedad, tienen que ver con un condi- la incorporación de fármacos caracterizados no
cionamiento económico/ocupacional del “tiem- sólo por su capacidad para enfrentar enfermeda-
po”, ya que el enfermarse y sobre todo asumir des hasta entonces incurables, sino por la rapidez
28 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

con que los mismos actúan. Esta capacidad se lo cual la biomedicina se queja de la pasividad
observa sobre todo a partir de las décadas de de los grupos sociales, y simultáneamente
1930 y 1940 con la aparición y desarrollo de las impulsa un tipo de participación que favorece
sulfamidas y los antibióticos, especialmente para dicha pasividad.
padecimientos respiratorios agudos y crónicos,
pero también se observa a través de la aplicación
de productos como el DDT y el clorofenicol que MODELO MÉDICO:
en forma rápida posibilitaron, por lo menos ¿COMO CONTROL SOCIAL?
durante un tiempo, reducir el impacto de enfer-
medades endémicas y mortales. Varios de los procesos analizados indi-
Es a partir de estos datos que debemos can que el personal de salud, incluidos los médi-
asumir que la biomedicina es la forma de aten- cos, constituye un sector en constante incremen-
ción a la enfermedad que más se expande a nivel to en las sociedades capitalistas y las socialistas
mundial en los diferentes conjuntos sociales. de estado. Es uno de los sectores ocupacionales
Actualmente la casi totalidad de las investigacio- que más se incrementa, sobre todo en términos
nes específicas demuestran que son los estratos de personal asalariado. Si bien todavía en ciertos
sociales más bajos, los “pobres”, las comunida- contextos el médico es un profesional liberal, en
des marginadas de América Latina, las que más la mayoría de ellos tiende a convertirse en un
demandan atención biomédica en términos profesional asalariado, lo cual se refleja no sólo
comparativos. en el surgimiento de la desocupación médica,
Es importante señalar que la dimensión sino en el desarrollo en algunos países latinoame-
ideológica podemos observarla tanto en los ricanos de movimientos de médicos desocupa-
saberes de los sujetos y conjuntos sociales sobre dos. La cuestión es si esta nueva situación, auna-
los procesos de salud/enfermedad, como tam- da con la evidencia de que los problemas priori-
bién en los saberes del personal de salud, inclui- tarios de salud se relacionan con condiciones
dos los médicos. Mientras que la primera afir- económico/políticas y socioculturales, dará lugar
mación es fácilmente aceptada, la segunda es o no a formas de acción profesional y no profe-
rechazada especialmente por los médicos que sional que cuestionen la orientación actual de la
niegan la injerencia de procesos sociales e ide- biomedicina, incluida la desocupación endémica
ológicos en su saber profesional. Sin embargo, que comienza a caracterizar esta profesión.
la investigación actual evidencia la presencia de Esta posibilidad aparece para algunos
lo ideológico, no sólo en los pacientes sino tam- autores como dudosa, ya que una masa creciente
bién en el personal e instituciones de salud. de investigación y de reflexión propone a la bio-
Pero desgraciadamente, los mismos no asumen medicina como una de las principales institucio-
que muchas de sus acciones son aplicadas a par- nes de control social en las sociedades actuales.
tir de concepciones ideológicas asumidas como Nosotros no negamos esta función, por
criterios técnicos. Así, el Sector Salud (SS) suele otra parte evidente, sino que consideramos que
tener una concepción negativa sobre algunas las actividades biomédicas necesitan ser descrip-
actitudes de los conjuntos sociales, dado que tas y analizadas para determinar en cada contex-
por ejemplo considera que los mismos no sólo to la existencia de dicha función.
no tienen ni suelen utilizar acciones preventi- Los psicoterapeutas radicales norteame-
vas, sino que son reacios a las mismas, lo cual ricanos estaban preocupados en la década del
está basado en presupuestos ideológicos y en ‘60 por el desarrollo de una psiquiatría comuni-
los criterios de prevención utilizados por el SS. taria que se extendía por las comunidades norte-
Éste también tiene una concepción de la pobla- americanas, especialmente en las que viven los
ción como pasiva, pero ocurre que cuando este sectores sociales bajos y marginales, lo cual posi-
Sector aplica acciones de participación social, bilitaba el manejo de información no sólo sobre
se caracterizan por su verticalismo, autoritaris- problemas de salud, sino de información de tipo
mo y asimetría, ya que quien convoca, estable- social y político respecto de estas comunidades.
ce las reglas y da las orientaciones es el SS. Por También denunciaron las acciones de control
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 29

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005


social de pacientes y no pacientes a través del salubridad y protección a la salud de los conjun-
apaciguamiento obtenido mediante la aplicación tos sociales, lo cual no niega que también consti-
de psicofármacos. Por otra parte, antipsiquiatras tuyen medidas reales o potenciales de control
como Szasz (22,23), llevan a sus últimas conse- social e ideológico.
cuencias la teoría del etiquetamiento al señalar Este tipo de actividades será comple-
que toda enfermedad mental constituye una mentado desde fines del siglo XIX y sobre todo
enfermedad construida profesionalmente, con- desde principios del siglo XX, por otras acciones
cluyendo en consecuencia que las principales que suponen trabajar directamente con las
funciones de la psiquiatría son de control social e comunidades y especialmente con los grupos
ideológico. familiares. El desarrollo del trabajo social como
Si bien no niego la existencia de estas parte de las ideologías humanitarias procedentes
funciones, que autores como Glucksmann (24) tanto del liberalismo como del cristianismo
elevan a categoría persecutoria universal, consi- impulsará la presencia de técnicos en las propias
dero que debemos tener un mínimo de responsa- comunidades, siendo importante señalar que, en
bilidad en el manejo de la información o por lo el caso de países como los EE.UU., dichos técni-
menos en el manejo de nuestras fantasías, como cos manejarán una concepción de la comuni-
para no convertir todo acto médico en un acto de dad, de los sujetos, de la causalidad de las pato-
control social. Desde esta perspectiva reconoce- logías que no sólo operan como control social
mos que las instituciones biomédicas a través de sino sobre todo como control ideológico. Para
actividades de atención, hospitalización y pre- ellos, la explicación de las patologías radica en
vención han aplicado normalizadamente meca- las características individuales de la madre solte-
nismos de “control” como parte de sus acciones ra, de la prostituta o del alcohólico, y no en las
técnicas con el objetivo de solucionar los proble- condiciones sociales donde viven los sujetos. En
mas de los pacientes, pero también de asegurar el consecuencia, promueven un tipo de acciones
funcionamiento de las instituciones biomédicas. basada en la salvación individual, dado que para
El desarrollo y orientación de las instituciones ellos el problema no está en el sistema social
biomédicas expresan las necesidades de las sino en el individuo (26).
sociedades de las que son parte, necesidades no El mayor desarrollo del trabajo social se
sólo referidas a los objetivos explícitos (curar/pre- da a través de las denominadas “economías de
venir) sino a las funciones de control social que bienestar”, y en gran medida a través del desarro-
cumplen a través de la institucionalización de llo de sistemas de seguridad social en los cuales el
reglas represivas y restrictivas que, más allá de Sector Salud es central, de tal manera que será a
constituir requisitos técnicos, como lo analiza partir de la década de los ‘50 que observemos un
ejemplarmente Goffman (25), contribuyen a un constante desarrollo del trabajo comunitario basa-
determinado tipo de funcionamiento social. do en las políticas estatales. Pero también desde
La trayectoria de la salud pública evi- los ‘50 y sobre todo durante los ‘60, y en gran
dencia la persistencia de estos objetivos institu- medida relacionado con las propuestas “desarro-
cionales, ya que debido a razones objetivas llistas”, la extensión comunitaria en el tercer
como pueden ser epidemias, condiciones de mundo se aplicará a la educación, al desarrollo
insalubridad o mejoramiento del ambiente, se económico rural o la animación cultural. En el
han aplicado cuarentenas, vacunación obligato- caso del proceso salud/enfermedad, el trabajo
ria, inspecciones en mataderos (rastros), centros comunitario se aplicará por ejemplo en México
de trabajo y también en viviendas, una parte de a la formación de parteras empíricas para mejo-
las cuales supone intromisiones legitimadas en el rar las condiciones de embarazo, parto y puerpe-
dominio privado. Ahora bien, estas acciones de rio, mientras que en países como Inglaterra e
“control” más o menos planificadas y a través de Italia dará lugar al desarrollo de estrategias de
formas centralizadas o descentralizadas de opera- intervención en salud mental a través de un
ción, son producto normal del desarrollo capita- espectro de propuestas que van desde las tem-
lista –y obviamente también de los países de pranas de Marwell Jones hasta las recientes de
socialismo real– para asegurar un mínimo de Basaglia.
30 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

Si bien la mayoría de estas acciones son por médicos–, hasta las acciones de esteriliza-
impulsadas por el Estado, debemos señalar que ción no voluntaria, como ocurrió en varios paí-
otros trabajos comunitarios serán desarrollados a ses europeos y en los EE.UU. desde principios
partir de sectores de la sociedad civil que pro- del siglo XX hasta la actualidad; pasando tam-
mueven concepciones sociales e ideológicas que bién por el desarrollo de actividades comunita-
no sólo tienen que ver con la enfermedad y su rias de control social e inclusive político a través
forma de atenderla sino también con propuestas de programas alimentarios. Si bien éstas y otras
sociales e ideológicas alternativas. Más aún, actividades existen, la mayoría de las actividades
desde dentro de las propias instituciones estatales médicas no son de este tipo, y además las accio-
se generarán algunas de estas propuestas que nes del personal de salud pueden tener otras
conduce a la necesidad de que tengamos una orientaciones, especialmente en determinadas
visión crítica, pero también amplia de estas pro- coyunturas sociales, por lo que deberíamos
puestas, dado que algunas cuestionan en forma incluirlas por lo menos dentro de nuestro marco
radical no sólo las formas de atender, sino el tipo de expectativas.
de modelo médico y de sociedad que avala Justamente en la lucha por la “propia
dichas formas de atención. Señalo esto porque salud” de los trabajadores y por supuesto de
diversos autores, tanto a nivel de los países cen- otros sectores y grupos sociales, hallamos una de
trales como periféricos, formulan una concep- las líneas que posibilita pensar en otras alternati-
ción esquemática y unilateral del control social vas de organización de la salud, así como un
ejercido por las instituciones, lo cual no sólo cuestionamiento de las interpretaciones que pro-
limita la posibilidad de pensar y aplicar propues- ponen reiteradamente una visión “cerrada” de lo
tas como las de Basaglia respecto de los hospita- que se puede hacer respecto del proceso
les para enfermos mentales, sino también cues- salud/enfermedad. Debemos asumir que las
tiona algunas de las propuestas de salud popular acciones –que en algunos momentos constitu-
desarrolladas en países de América Latina (27). yen luchas– de los diferentes grupos y sectores
No cabe duda de que las formaciones sociales, han conducido a modificar las condi-
capitalistas generan instituciones que “pueden” ciones de trabajo y a desarrollar leyes de protec-
desarrollar funciones de control social e ideológi- ción de la salud de los trabajadores, no sólo en
co; más aún, dichas funciones pueden ser lleva- los países capitalistas centrales sino también en
das a cabo a través de su trabajo institucional por los periféricos. Son estos procesos los que han
los propios profesionales radicales, dado que posibilitado experiencias como la de Gorizia en
dichas funciones son parte de su propio trabajo el tratamiento de la enfermedad mental, que si
médico. Pero la posibilidad y orientación de las bien pueden aparecer limitadas y hasta frustra-
funciones de control dependerá de las fuerzas das, señalan no obstante una alternativa al trata-
sociales que estén operando en una situación miento médico asilar.
social específica, y es a partir de este reconoci- Si bien el MM está fuertemente institu-
miento que deberíamos llegar a conclusiones cionalizado en las sociedades capitalistas, debe-
sobre el papel de las instituciones en el control mos entender no sólo las razones de su institucio-
social e ideológico de los sujetos y conjuntos nalización sino también el hecho de que varias
sociales. de las principales características de la biomedici-
Considero que nuestra aproximación na forman parte de la cultura de los diferentes
puede evitar un tipo de análisis e interpretación estratos sociales, incluidos los subalternos.
que podemos denominar estructural/paranoide. Pero además debemos buscar tanto en
Esta manera de pensar se basa frecuentemente en el saber médico como en el saber de los sujetos
hechos objetivos y a veces desgarrantes que van y grupos, las orientaciones y prácticas que posi-
desde las actividades de control físico –cuya bilitan pensar y desarrollar otras alternativas de
expresión más lacerante es la tortura controlada atención y prevención.
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 31

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005


NOTAS FINALES Quiero además subrayar que el texto que ahora
se publica tiene notorias modificaciones de esti-
a. Este trabajo fue concluido a mediados de lo y de ordenamiento de información que con-
1978 y publicado a fines de ese año como pre- sidero mejoran su comprensión, pero en lo bási-
facio del libro de Basaglia (1). Si bien yo venía co constituye el texto original. Más aún, este
elaborando la propuesta de Modelo Médico texto incorpora algunos análisis que no fueron
Hegemónico desde fines de los ‘60 y principios publicados en la versión de 1978, dada la exten-
de los ‘70 a partir de la situación argentina, fue sión que había adquirido mi introducción a la
en éste y en otros trabajos publicados en salud de los trabajadores.
México y en Cuadernos Médico Sociales de
Rosario (Argentina) entre 1979 y 1983, que ela- b. Por supuesto que siempre puede datarse la
boré mi propuesta de modelos de atención, institucionalización en una fecha anterior, pero
especialmente de Modelo Médico Hegemónico en función de este trabajo la localizamos en el
y de Modelo de Autoatención pensados a través lapso señalado.
de una perspectiva gramsciana que trató de
incluir el proceso salud/enfermedad/atención c. Como son por ejemplo los casos de la medi-
dentro de las relaciones de hegemonía/subalter- cina homeopática, la medicina naturista, la bal-
nidad que operan a nivel general y sobre todo neoterapia o la medicina denominada tradicio-
en contextos específicos. Para esto, fue decisiva nal.
la inclusión de la situación mexicana a partir de
mi residencia en dicho país desde 1976 hasta la d. Información surgida en investigaciones des-
actualidad. Debo subrayar que, si bien a través arrolladas entre 1971 y 1974 por equipos inter-
de mis investigaciones y supervisión de proyec- disciplinarios en los cuales trabajé, en el
tos de investigación yo iría modificando y preci- Instituto de Medicina Ocupacional de la
sando las características y funciones de los Facultad de Medicina de la Universidad
modelos así como las transacciones observadas Nacional de Buenos Aires.
entre los diferentes saberes, considero que la
perspectiva redactada a fines de los ‘70 y princi- e. De ello es expresión paradigmática el tango
pios de los ‘80 sigue siendo vigente en términos de S. Espaventa titulado “La cama vacía”, cuyos
teóricos y metodológicos para comprender algu- dos primeros versos dicen:"En un tétrico hospi-
nos de los aspectos más decisivos del proceso tal donde se hallaba internado, mi viejo amigo
salud/enfermedad/atención, pese a las modifica- rodeado de un silencio sepulcral".
ciones existentes especialmente en el mundo
del trabajo y en el papel de los trabajadores. Por f. Esto no desconoce la existencia de apoyos eco-
eso, en función de la publicación de esta nueva nómicos desde la segunda mitad del siglo XIX a
revista de Salud Colectiva, me parece importan- la investigación biomédica, expresado sobre todo
te recuperar dicha propuesta a partir de este en los estudios sobre enfermedades tropicales en
texto inicial y en cierta medida iniciático. Francia o en los trabajos de Liebig, en Alemania.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Basaglia F, et al. La salute in fabrica. Per una 3. Mclahland G, Mckeown Th. Medical History
linea alternativa di gestione della salute nei posti and Medical Care. A Symposium of Perspective.
di lavoro e nei quartieri. Rosa, Saavelli; 1974. London: Oxford University Press; 1971.

2. Menéndez EL. Racismo,colonialismo y violen- 4. Rosen G. A History of Public Health. New


cia científica. Buenos Aires: CEDAL; 1971. York: MD Publications INC; 1958.
32 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

5. Timio M. Clases sociales y enfermedad. 16. Henry J. La cultura contra el hombre. México:
Introducción a una epidemiología diferencial. Siglo XXI; 1967.
México: Editorial Nueva Imagen; 1978.
17. Riessman F, et al. Mental Health Poor. New
6. Stern B. Social Factors in Medical Progress. York: The Free Press; 1964.
New York: Columbia University Press; 1927.
18. Braverman H. Trabajo y capital monopolista.
7. Stern B. Society and Medical Progress. México: Nuestro Tiempo; 1975.
Princeton: Princeton University Press; 1941.
19. Menéndez EL. Asimilación de grupos étnicos
8. Menéndez EL. Situación colonial y enferme- europeos a una comunidad rural de la provincia
dad: origen y desarrollo de las condiciones actua- de Entre Rios (Argentina). Buenos Aires: Informe
les de morbiomortalidad. México: Escuela de al Consejo Nacional de Investigaciones
Salud Pública, Publicación Interna 78/146 y Científicas y Técnicas; 1966/68.
78/147; 1978.
20. Sudnow D. La organización social de la
9. Dubois R. El espejismo de la salud. Utopías, muerte. Buenos Aires: Tiempo Contemporáneo;
progreso y cambio médico. México: Fondo de 1971.
Cultura Económica; 1975.
21. Gross JL. Los doctores. México: Grijalbo;
10. Dubois R. El hombre adaptado. México: 1968.
Fondo de Cultura Económica; 1977.
22. Szasz Th. El mito de la enfermedad mental.
11. Mckeown Th, Record G. "Reasons for the Buenos Aires: Amorrortu; 1976.
decline of mortality in England and Wales during
ninteenth century". Population Studies 1962 23. Szasz Th. Ideología y enfermedad mental.
(16):94-122. Buenos Aires: Amorrortu; 1976.

12. Fanon F. Sociología de la revolución. 24. Glucksmann A. Hacia la subversión del traba-
México: ERA; 1968. jo intelectual. México: ERA; 1976.

13. Blanchard F. Por un trabajo más humano. El 25. Goffman E. Internados.Ensayos sobre la situa-
trabajo: condiciones y medio ambiente. Ginebra: ción social de los enfermos mentales. Buenos
Organización Internacional del Trabajo; 1975. Aires: Amorrortu; 1970.

14. Destannce de Bernis G, Borelly R. Cours d'e- 26. Wrigth Mills C. Poder, política, pueblo.
conomie de la santé. Grenoble: Université México: Fondo de Cultura Económica; 1962.
Scientifique et Medicale; 1975/76.
27. Breilh J. "La medicina comunitaria ¿una
15. Dumont J, Latouche J. L'hospitalisation mala- nueva policía médica?". Revista Mexicana de
de du profit. Paris: Éditions Sociales; 1977. Ciencias Políticas y Sociales 1976; (84): 55-72.

Recibido el 2 de noviembre de 2004


Versión final presentada el 10 de diciembre de 2004
Aprobado el 17 de diciembre de 2004