ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. IDENTIFICACION

Nombre y Apellido : ____________________________________________

Fecha de nacimiento : ___________________
Edad : ____________________________________________
Curso : ____________________________________________
Domicilio : ____________________________________________
Teléfono : ____________________________________________
Con quien Vive : ____________________________________________
____________________________________________
Diagnóstico : ____________________________________________
____________________________________________
Motivo de Consulta : ____________________________________________
Nombre de la informante : ____________________________________________
Fecha de la entrevista : _________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre Edad Parentesco Actividad

FAMILIOGRAMA
III ENFERMEDADES

Enfermedad actual:

Tratamientos realizados

Enfermedades anteriores:

Tratamientos realizados:

Operaciones – convulsiones - accidentes:

Antecedentes familiares: Alcoholismo – Drogadicción – Enfermedades psiquiatritas – autismo –

Deficiencia Mental – Epilepsia - Diabetes – Trastornos Metabólicos – Sordera – Ceguera.
(Consignar parentesco)

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____________________________________________________________

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IV. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

Embarazo deseado : ____________________________________________

Duración – meses ___________________________________
Síntomas de aborto : ____________________________________________
Embarazos Previos:
Abortos previos posteriores espontáneos provocados

Control médico : ____________________________________________

Enfermedades:
(Rubéola materna-Alimentación-Incompatibilidad RH-Ingesta de fármacos-Irradiación)
____________________________________________________________________
Parto normal:
(distócico - fórceps – cesárea – anestecia gral. – vacum)

Lugar: hogar – hospital ________________

Duración: __________________________

Estado emocional de la madre (sensible- llorosa- inestable- maníaca- depresiva- sentimiento de vacío
– otros)
___________________________________________________________________
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V. ANTECEDENTES DEL PERIODO DE RECIÉN NACIDO

Peso
Talla
Llanto espontáneo
Incubadora
Ictericia
Complicaciones (anomalías congénitas, actividad motora, reflejo de succión, parálisis, afecciones
cutáneas, mecóneo, hemorragias, otros)

VI. CRONOLOGÍA DEL DESARROLLO (consignar edades)

Lactancia materna:
Natural (edad – meses)
Artificial (edad – meses – causas - método)
Suspensión (edad – meses)

Uso del chupete (sí – no – edad de abandono – método)

Alimentación sólida
Edad de comienzo- actitud del niño – alimentos preferidos/rechazados – trastornos

Dentición
Edad de erupción del 1º diente (años – meses):
Desarrollo dental (normal – patológico)

Crecimiento y desarrollo (consignar edades)

Psicomotor: cabeza erecta – sentado – gateo - deambulación

Lenguaje: incorporación del no, locuela, primeras palabras / frases-

Sociabilidad: sonrisa social – angustia de los ocho meses – vínculos interpersonales

Control de esfínteres
Vesical (se inició – se logró)

Anal (se inició – se logró)

Enuresis (diurna – nocturna – primaria – secundaria)

Encopresis (diurna – nocturna – primaria – secundaria)

Sueño
Cohabitación (si – no)
Colecho (si – no)
Trastornos (pesadillas – terrores nocturnos – rechinar los dientes- sonambulismo)
Hábitos de independencia (consignar edades)
En el comer
En el lavarse
En el vestirse
En el bañarse

VII. SINTOMATOLOGÍA PATOLÓGICA

Enfermedades infecto contagiosas

Epilepsia
Déficit auditivo
Déficit visual
Aparato locomotor
Neurológicas
Tratamientos/medicamentos
Succión del pulgar
Otros (Onicofalia – Balanceo - Golpearse la cabeza – Aleteo – Palmoteo – Tricotilomanía – Pica –

Tics - Crisis de pánico - Alucinaciones

VIII. ALTERACIONES DE LA CONDUCTA

Irritable – tranquilo – lloroso – caprichoso – destructivo – miedoso – celoso – desajuste de impulsos

IX. DESARROLLO SEXUAL

Preguntas acerca de diferencia de sexo

Preguntas acerca de concepción y embarazo
Menarca – masturbación (compulsiva)

X. JUEGO

Preferidos: TV – videos juegos – pelota – otros

Solitario – en compañía:

Lugar y horarios:
XI. RELACIONES SOCIALES

Liderazgo – aceptación a las normas del juego:

Reacción frente a la derrota:

XII. ANTECEDENTES ESCOLARES

Guardería o jardín maternal (permanencia, lugar, edad, adaptación).

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Jardín de Infantes: (permanencia, lugar, edad, adaptación)

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Escolaridad primaria: ( lugar, edad, adaptación, repetición, relación con maestros / compañeros)
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Situación actual:

Reacción frente a las exigencias escolares:

Dificultades significativas (problemas e aprendizaje: asistencia a colegio, otros):

XIII. RELACIONES DEL NIÑO CON SU FAMILIA

Relación con la madre:

Relación con el padre:

Relación con hermanos:

Relación con abuelos:

Con otros:

XIV. CONCLUSIONES/SUGERENCIAS
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