DÉCLARATION DE NON-CONDAMNATION

Je soussigné(e) Nom ……………………………………….. Prénom …………………………………….

Demeurant à :

• Adresse : ………………………………………………………………………………………..….

• Code Postal : ………………………………………………………………………………………

• Ville : ………………………………………………………………………………………….…….

Né(e) le (date) : ………………………………………………………………………………………..……….

A (ville + pays de naissance) : ………………………………………………………………………………

Fils – lle (1) de (1er parent) :

Nom de naissance : ………………………….. Nom marital : ……………………………….. Prénom :…………………………

Et de (2ème parent) :
Nom de naissance : ………………………….. Nom marital : ……………………………….. Prénom :…………………………

Si l’un de vos parents est inconnu, indiquer « parent inconnu »

Déclare sur l’honneur, conformément à l’ar cle 17 de l’arrêté du 9 février 1988 rela f au Registre du
Commerce et des Sociétés, n’avoir fait l’objet d’aucune condamna on pénale, ni de sanc on civile ou
administra ve de nature à m’interdire de gérer, d’administrer ou de diriger une personne morale ou
d’exercer une ac vité commerciale ou ar sanale.

Fait à ( Ville ) : …………………………………………………………………………

Le ( date ) : …………………………………………………………………………….

Signature :

(1) Rayer la men on inu le

RAPPEL :
Ordonnance n° 58-1352 du 27 décembre 1958 réprimant certaines infrac ons en ma ère de Registre du Commerce
etdes Sociétés (journal o ciel du 29 décembre 1958) :

Ar cle 2 :
“ Quiconque donne de mauvaise foi des indica ons inexactes ou incomplètes en vue d’une immatricula on, d’une
radia on, ou d’une men on complémentaire ou rec ca ve au Registre du Commerce et des Sociétés, est puni d’une
amende de 76,22 à 4573,47 euros et d’un emprisonnement de 10 jours à 6 mois ou de l’une de ces 2 peines
seulement ”.


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