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 34-405-A-10

Prise en charge des traumatismes


de la vessie
A. Oitchayomi, A. Doerfler

Les lésions vésicales sont fréquemment associées à d’autres lésions, dont le bassin osseux, pouvant mettre
en jeu le pronostic vital. Les plaies vésicales iatrogènes sont les plus fréquentes et doivent être suspectées
et recherchées lors d’une intervention chirurgicale à risque, en raison de leur plus grande facilité à être
traitée d’emblée. La prise en charge initiale des traumatismes vésicaux est le plus souvent réanimatoire,
nécessitant la stabilisation d’un patient polytraumatisé. Les examens d’imagerie permettent de faire le
point sur les lésions associées. La cystographie et le cystoscanner sont les examens de référence, permet-
tant le diagnostic et la classification des lésions qui dictent leur prise en charge. Le traitement conservateur
par pose de sonde vésicale transurétrale est proposé en cas de rupture extrapéritonéale sans autre lésion
nécessitant un geste chirurgical à proximité. Dans les cas de rupture intrapéritonéale, la suture vésicale est
la règle, réalisable par laparoscopie en cas de monotraumatisme vésical. Le pronostic des traumatismes
vésicaux est directement corrélé aux lésions associées. Dans cette situation, la mortalité reste importante
malgré une prise en charge précoce et les progrès de la réanimation. En cas de monotraumatisme, en
revanche, la mortalité est quasi inexistante. La guérison sans séquelle est généralement la règle.
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Mots-clés : Vessie ; Traumatisme de vessie ; Rupture vésicale ; Urinome

Plan dépasse ce cadre osseux et est alors vulnérable par un traumatisme


direct d’énergie moins importante. Enfin, des lésions iatrogènes
■ Introduction 1 peuvent également survenir, que ce soit lors d’un geste chirurgi-
cal ou lors de sondage vésical. Ces lésions sont souvent de bon
■ Étiologies 1 pronostic si le diagnostic et la prise en charge sont rapides. Le
Traumatismes fermés 1 pronostic est plutôt lié aux lésions associées (lésions digestives,
Plaies pénétrantes 1 osseuses, vasculaires) ou aux autres atteintes de l’arbre urinaire
Lésions iatrogènes 2 (urètre, uretère).
Ruptures spontanées 2
■ Diagnostic 2
Clinique
Examens complémentaires
2
3  Étiologies
■ Prise en charge 3 Traumatismes fermés
Classification 3
Contusion vésicale 3 Les plaies vésicales par traumatisme fermé résultent le plus sou-
Rupture interstitielle 4 vent de choc à haute énergie et sont associées dans 85 % des cas
Rupture extrapéritonéale 4 à des lésions d’autres organes [1] , mais moins de 2 % des trauma-
Rupture intrapéritonéale 4 tismes abdominaux incluent une rupture vésicale [2] . Le diagnostic
Rupture mixte 4 est à suspecter devant des fractures du bassin associées à une héma-
Plaies pénétrantes 4 turie macroscopique car l’association est fréquente. Plus de 80 %
Plaies iatrogènes 5 des patients présentant une plaie vésicale ont une fracture du bas-
■ Évolution et pronostic 5 sin associée et 10 % des fractures du bassin présentent une lésion
vésicale associée [3–5] .
■ Conclusion 5
Ces traumatismes vésicaux fermés surviennent la plupart du
temps lors d’accident de la voie publique (64 %), d’accidents du
travail (20 %), d’accidents sportifs (7 à 20 %) ou de défenestra-
tion [5] .
 Introduction
La vessie, située en arrière du pubis, est protégée par le cadre Plaies pénétrantes
ostéotendineux du bassin. Elle reste donc à l’abri lorsqu’elle est
peu remplie et son atteinte est alors le résultat d’un traumatisme Les traumatismes vésicaux par plaie pénétrante sont retrouvés
indirect à haute énergie. Lorsqu’elle se remplie, le dôme vésical dans moins de 1 % des traumatismes balistiques, en majorité chez

EMC - Radiologie et imagerie médicale - génito-urinaire - gynéco-obstétricale - mammaire 1


Volume 11 > n◦ 4 > octobre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8543(16)80822-8
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Figure 1. Répartition des plaies vésicales par


traumatisme fermé en fonction de l’hématurie.

Hématurie macroscopique et fracture


pelvienne

Hématurie macroscopique sans


fracture pelvienne

Hématurie microscopique et fracture


pelvienne

les blessés de guerre [6] . Il s’agit le plus souvent de lésions très déla- Traumatises fermés
brantes, avec 80 à 85 % de lésions associées : 50 % de lésions du
Dans les traumatismes fermés, à haute énergie, avec souvent
grêle, 50 % de lésions du côlon sigmoïde, 20 à 30 % de lésions
des lésions abdominales associées ou une fracture du bassin, le
rectales et 10 à 15 % de lésions vasculaires [6] . Les plaies vésicales
diagnostic doit être suspecté devant une hématurie, une anurie,
par armes blanches sont rares, moins délabrantes, souvent punc-
une douleur suspubienne. L’examen clinique peut être rendu dif-
tiformes (14 à 49 %). Les plaies pénétrantes sont pour près de 90 %
ficile par la douleur, ou un hématome pelvien. Il recherche une
dues à des traumatismes balistiques [7] .
voussure suspubienne, une défense abdominale, un hématome
pelvipérinéal.
Lésions iatrogènes L’hématurie macroscopique a une bonne sensibilité et spé-
cificité, et doit impérativement faire rechercher une lésion
La iatrogénie est l’étiologie la plus fréquente des traumatismes vésicale [19] . L’association du traumatisme vésical fermé avec
vésicaux puisqu’elle en représente à elle seule environ 50 %. Les l’hématurie et une fracture pelvienne est la pierre angulaire du
disciplines les plus pourvoyeuses sont, par ordre de fréquence, diagnostic. Cette triade comprend l’hématurie macroscopique
la chirurgie urologique, gynécologique, viscérale, orthopédique, dans la grande majorité des cas, alors que l’hématurie microsco-
et vasculaire [2, 8] . Peuvent être en cause la difficulté de la chirur- pique est exceptionnelle (Fig. 1). Chez 9 % des patients, la triade
gie (antécédent chirurgicaux abdominaux, de radiothérapie, gros est incomplète (absence de fracture du bassin). Une douleur sus-
volume tumoral pelvien) ou l’expérience du chirurgien. pubienne liée à une rupture traumatique de la vessie peut être
En chirurgie urologie, celles-ci interviennent le plus souvent occultée par une douleur de fracture du bassin, mais l’association
lors de gestes endoscopiques. L’incidence des perforations vési- hématurie macroscopique et fracture du bassin doit faire évoquer
cales lors des résections endoscopiques de vessie varie entre 1,3 prioritairement le diagnostic : 75 à 90 % des ruptures vésicales sont
et 5 %. Les lésions sont alors le plus souvent extrapéritonéales associées à une fracture du bassin [2, 3, 20] . La probabilité de plaie
(83 à 88 %) [9, 10] . Les résections transurétrales de prostate se com- vésicale augmente de façon significative s’il existe une disjonction
pliquent dans 0,1 % des cas d’une perforation vésicale [11] . symphysaire. Le risque relatif est de l’ordre d’un facteur 10 si cette
En chirurgie gynécologique, la vessie est l’organe du tractus disjonction est de plus de 1 cm [21] . Une disjonction sacro-iliaque,
urinaire le plus souvent lésé. L’incidence des plaies vésicales une fracture sacrée, une fracture des ailes iliaques ou des branches
est de 0,2 % (0,49 % en gynécologie, 0,18 % en obsté- pubiennes comportent également une probabilité plus élevée de
trique). L’intervention la plus pourvoyeuse de plaie vésicale étant lésion vésicale [21, 22] .
l’hystérectomie par voie abdominale [12] . Chez la femme, l’attention doit être portée sur la recherche
Lors de pose de bandelettes sous-urétrales, le risque de plaie de sang intravaginal, pouvant correspondre à une plaie vaginale,
vésicale est plus élevé avec le TVT (tension-free vaginal tape) qu’avec urétrale ou vésicale [23] .
les bandelettes transobturatrices, pouvant aller jusqu’à 11,5 % [13] . Dans les diagnostics tardifs, le tableau digestif peut être au
La promontofixation laparoscopique comporte un risque vési- premier plan avec silence auscultatoire, iléus réflexe ou péri-
cal de 1 à 7 % [14, 15] . tonite signant l’uropéritoine, le tableau infectieux survenant
En chirurgie digestive, le taux moyen de plaies vésicales peropé- généralement encore plus tardivement, signe d’un urinome passé
ratoires est de 0,15 %, variant de 0,12 à 0,14 % pour les chirurgies inaperçu.
iléocoliques, et de 0,27 à 0,41 % en chirurgie rectale [16] .
Plaies pénétrantes
Ruptures spontanées Dans ce cas également, le diagnostic n’est pas toujours évident.
Les ruptures vésicales spontanées sont exceptionnelles. Si l’écoulement d’urines sanglantes par un orifice suspubien,
Quelques cas ont été décrits dans un contexte de vessies inguinal ou fessier est pathognomonique, des signes cliniques plus
radiques, d’alcoolisation massive ou d’infections intestinales atypiques peuvent se voir : empâtement suspubien, ténesme vési-
chroniques [17, 18] . cal, impossibilité mictionnelle sans globe palpable sont des signes
évocateurs [6] . L’irritation péritonéale se voit plus tardivement.
Le diagnostic clinique se complique avec les plaies par arme à
 Diagnostic feu, responsables de lésions étendues et s’associant à des plaies
digestives, vasculaires ou à de gros délabrements chez un patient
Clinique hémodynamiquement instable pour lequel la réanimation prime
sur le reste.
La présentation clinique dépend du type de traumatisme.
L’examen clinique doit être complet, comme c’est la règle chez
un patient souvent polytraumatisé. En cas d’atteinte importante Plaies iatrogènes
du bassin, une lésion urétrale, rectale et/ou vaginale doit être Le diagnostic peropératoire avec plaie de visu ou écoulement
recherchée. d’urines parfois sanglantes n’est pas forcément évident. Ainsi, il

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Figure 2. Cystographie. Rupture extrapéritonéale.

faut savoir évoquer l’éventualité d’une plaie vésicale iatrogène


lorsque, après une intervention du bas abdomen ou du pelvis,
il existe des signes cliniques d’irritation péritonéale ou infectieux.
En laparoscopie, la présence de gaz dans le sac collecteur d’urine
signe une plaie vésicale qu’il faut rechercher, par une exploration Figure 3. Cystographie. Rupture intrapéritonéale.
minutieuse ou au besoin en s’aidant d’une perfusion de sérum
physiologique coloré au bleu de méthylène passée par la sonde
vésicale. Ce dernier procédé peut également être utilisé en chirur- Sa spécificité et la sensibilité sont aussi bonnes que pour la cys-
gie ouverte. La lésion vésicale est ainsi aisément mise en évidence tographie, permettant dans le même temps de faire le bilan des
par l’écoulement d’un liquide bleuté. En résection endoscopique, lésions associées (respectivement 100 et 95 %). Le cytoscanner pré-
la plaie vésicale doit être suspectée lorsque le bilan entrée/sortie sente une sensibilité un peu moins bonne pour le diagnostic des
du lavage continu est négatif et/ou lorsque apparaissent une dis- ruptures intrapéritonéales mais reste l’examen de référence [26, 27] .
tension et/ou des douleurs abdominales ou suspubiennes [24] . Cinquante-huit pour cent des ruptures sont extrapéritonéales,
27 % intrapéritonéales et 15 % sont intra- et sous-péritonéales [5] :
• une rupture extrapéritonéale se caractérise par une extravasa-
Examens complémentaires tion de produit de contraste dans l’espace de Retzius, périvésical
et présacré (Fig. 4) ;
Biologiques • une rupture intrapéritonéale est suspectée par l’extravasation de
La bandelette urinaire et l’ECBU (examen cytobactériologique produit de contraste dans les gouttières paracoliques, l’espace
des urines) peuvent mettre en évidence une hématurie microsco- de Douglas, entre les anses digestives ;
pique ou macroscopique. • une rupture interstitielle se caractérise par une prise de contraste
Le bilan sanguin peut révéler une élévation de la créatininémie, intrapariétale sans passage de produit en périvésical.
des troubles hydroélectrolytiques en rapport avec une résorp- Cependant, la réalisation d’un scanner nécessite que le patient
tion d’urine, éventuellement plus marqués si un uropéritoine est soit stable hémodynamiquement et engendre un coût supérieur à
présent : augmentation de la créatininémie, de l’urémie, de la la cystographie.
natrémie, de la kaliémie et de la chlorémie, diminution du pH.

Radiologique
 Prise en charge
L’échographie et l’urographie intraveineuse n’ont pas leur place La prise en charge diffère selon le type de lésion vésicale. Il faut
dans le diagnostic de lésion vésicale car leur sensibilité et leur également prendre en compte les lésions associées. Les lésions
spécificité sont très mauvaises. intra-abdominales peuvent nécessiter une exploration par lapa-
rotomie. Une lésion urétrale, notamment en cas de fracture du
Cystographie bassin, peut compliquer le drainage vésical, et donc la prise en
Longtemps citée comme examen de référence pour diagnosti- charge [25] .
quer les plaies de vessie, ses principaux avantages sont une facilité
de réalisation et une durée réduite. Elle doit être réalisée avec pré-
caution car il peut exister une lésion urétrale associée. Après un
Classification
cliché sans injection, au moins 350 ml de produit de contraste La classification AAST permet d’évaluer la gravité du trauma-
dilué sont injectés, permettant de mettre le plus souvent en évi- tisme urinaire, qui est corrélée au risque de complications [25, 28] :
dence la lésion recherchée. Enfin, un cliché après vidange vésicale • grade 1 : contusion ;
est indispensable pour ne pas méconnaître une lésion postérieure • grade 2 : rupture extrapéritonéale inférieure à 2 cm ;
qui serait passée inaperçue lors du remplissage vésical [25] . Le • grade 3 : rupture extrapéritonéale supérieure à 2 cm ou intrapé-
diagnostic de lésion vésicale est porté lorsqu’on observe une extra- ritonéale inférieure à 2 cm ;
vasation de produit de contraste en dehors de la vessie (Fig. 2, 3). • grade 4 : rupture intrapéritonéale supérieure à 2 cm ;
Cet examen a une très bonne spécificité et sensibilité. • grade 5 : rupture s’étendant au col ou atteignant les méats uré-
téraux.
Cystoscanner
Le scanner injecté seul ne suffit pas à éliminer une lésion
vésicale. L’uroscanner peut méconnaître des lésions vésicales Contusion vésicale
minimes. Le cystoscanner, en injectant environ 250 ml de pro- La contusion vésicale ne nécessite pas de traitement spécifique.
duit de contraste par la sonde de drainage vésical qui est ensuite En cas d’hématurie, il peut être envisagé la pose d’une sonde vési-
clampée, a toute sa place lorsqu’une lésion vésicale est suspectée. cale de gros calibre afin de réaliser un lavage vésical.

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A B
Figure 4. Rupture sous-péritonéale (A, B).

Rupture interstitielle
Elle est rare mais il est tout de même prudent de laisser une
sonde vésicale durant une dizaine de jours car il est possible qu’il
s’agisse d’une lésion vésicale perforée bouchée [29] .

Rupture extrapéritonéale
En première intention, en l’absence de complication, un drai-
nage par une sonde vésicale de bon calibre est la règle, le
traitement chirurgical n’étant pas recommandé. Celle-ci est de
préférence de gros calibre pour permettre un drainage optimal et le
passage de caillot, voire double courant si hématurie macroscopi-
que. La sonde peut être retirée au bout d’une dizaine de jours, 87 %
des lésions ayant cicatrisé. Cette prise en charge conservatrice est
associée à une faible morbidité [29] . Une cystographie de contrôle
est à discuter en fonction de l’importance de la fuite initiale mais
on considère qu’à trois semaines 100 % des vessies drainées sont
étanches.
Lors de rupture extrapéritonéale associée à d’autres lésions
nécessitant une prise en charge chirurgicale, il est recommandé
d’effectuer une réparation dans le même temps. De même, une
exploration chirurgicale est recommandée lorsque ces lésions
touchent le col vésical, le trigone, le vagin, la prostate, ou
qu’il existe un corps étranger intravésical (fragment osseux ou
autre) [1, 2, 29–31] . Ce geste chirurgical est réalisé de préférence par
abord intrapéritonéal (Fig. 5). Puis le drainage vésical est égale-
ment recommandé. Cela diminue le temps d’hospitalisation et le
risque de complication [32, 33] .

Rupture intrapéritonéale
Les ruptures intrapéritonéales doivent être explorées chirurgica-
lement [25] . Cela permet d’éviter la résorption péritonéale d’urine
et de refermer la brèche vésicale.
La lésion siège généralement au dôme, sur 5 à 10 cm. Il faut
Figure 5. Hématome sur rupture sous-péritonéale de vessie.
tout d’abord réaliser un parage des tissus contus. Une suture en
deux plans est préférable mais une suture en un plan peut suf-
fire, à réaliser au fil résorbable 2/0 ou 3/0. Le drainage vésical Rupture mixte
est assuré par une sonde transurétrale ou un drain suspubien, les
études n’ayant pas mis en évidence d’avantage à privilégier un Elles sont à traiter comme une rupture intrapéritonéale.
type de drainage plutôt qu’un autre [34, 35] . Le drainage est retiré
entre le cinquième et le dixième jour selon l’importance de la
lésion. Une cystographie de contrôle peut se discuter mais n’est Plaies pénétrantes
pas indispensable. La prise en charge des plaies pénétrantes relève avant tout
La voie d’abord (laparoscopique ou la laparotomie) reste à discu- de la réanimation en raison du nombre élevé de lésions asso-
ter en fonction des lésions associées et de l’habitude du chirurgien. ciées mettant en jeu le pronostic vital. Outre le maintien de
Lorsque l’atteinte est uniquement vésicale, une réparation par l’équilibre hémodynamique et l’analgésie, il faut systématique-
voie cœlioscopique est possible. Lors des lésions iatrogènes en chi- ment débuter une antibiothérapie probabiliste et prévenir le
rurgie robotique ou laparoscopique, la conversion peut s’avérer tétanos. L’antibiothérapie est double, associant une pénicilline G
nécessaire suivant le type de lésion et l’expérience du chirur- au métronidazole, ou triple avec aminoside, céphalosporine et
gien [36] . métronidazole s’il existe une contamination fécale [2] .

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Si l’exploration doit être systématique, schématiquement on abdominale s’impose, classiquement par laparotomie, éventuel-
peut définir trois situations [2, 6] : lement par laparoscopie, à la recherche de lésions associées après
• plaie simple du dôme vésical : exploration endovésicale, repé- évacuation du liquide d’irrigation et des caillots, puis suture vési-
rage des orifices d’entrée après retrait des corps étrangers et des cale [1, 24] .
caillots sanguins, parage puis fermeture en deux plans de fil Enfin, lorsque la plaie vésicale est découverte plus tardivement,
résorbable, le plus souvent sur une cystostomie de gros calibre, l’exploration chirurgicale par laparotomie sous-ombilicale semble
20 à 24 Ch (charrière) sortant par une contre-incision. Une être la meilleure solution [1, 24] .
sonde vésicale transurétrale est également mise en place, de
plus petit diamètre, 16 à 18 Ch, pour permettre l’écoulement
d’éventuelles sécrétions urétrales ;  Évolution et pronostic
• plaie latérale ou du fond vésical : on procède à l’exploration
endovésicale par une cystotomie au dôme pour ne pas mobiliser L’évolution est favorable si la plaie vésicale est diagnostiquée et
les hématomes juxtavésicaux qui tamponnent les saignements, prise en charge de manière adaptée.
retrait des caillots et des corps étrangers puis parage et suture Le pronostic est lié aux lésions associées : si le patient survit, la
des zones lésées après mise en place de sondes urétérales 5 ou guérison sans séquelle est le plus souvent de mise.
6 Ch. Si la plaie est juxtaméatique ou trigonale, les sondes uré- En fonction de la gravité de la lésion vésicale, de sa localisa-
térales sont laissées en place et sorties par une contre-incision. tion et de son mécanisme lésionnel [28] , certaines complications
On laisse en place une sonde vésicale ou de cystostomie. Dans peuvent toutefois être observées : après la prise en charge chi-
la très rare situation où la plaie du trigone est non suturable, la rurgicale, une hématurie macroscopique peut persister (40 %) et
sonde vésicale sans ballonnet est placée de telle façon que son une infection du site opératoire peut survenir (30 %), tout comme
extrémité affleure le col vésical ; une orchite (20 %), une infection urinaire (10 %), voire une fistule
• vessie détruite : dans ces cas exceptionnels, il s’agit le plus sou- urinaire (10 %) [39] .
vent d’un polytraumatisé et le choix de l’urétérostomie cutanée Il peut exister à distance des symptômes d’urgenturie, répon-
simple ou transiléale s’impose [37] . Chez un patient hémody- dant aux anticholinergiques [29] .
namiquement instable, une urétérostomie in situ par mise en Les lésions intéressant le col vésical chez la femme sont respon-
place de sondes urétérales sorties par une contre-incision cuta- sables d’une incontinence urinaire dans 50 à 100 % des cas. En
née peut permettre un drainage simple, rapide et efficace des cas de lésions vésicales associées à une plaie vaginale ou rectale,
urines. Si le patient survit, une dérivation ou une reconstruction le risque de fistule n’est pas négligeable, mais n’est pas chiffré [23] .
vésicale plus complexe peut être envisagée à distance.
Dans tous les cas, l’espace périvésical est drainé. La sonde vési-
cale est retirée après 15 à 20 jours et la cystostomie retirée après
vérification de l’étanchéité vésicale, de la reprise de mictions
 Conclusion
satisfaisantes et surtout de l’absence de résidu postmictionnel Le diagnostic des traumatismes vésicaux est essentiel pour assu-
significatif. rer une prise en charge adaptée. Le cystoscanner doit être réalisé
dans le bilan initial des traumatismes abdominopelviens fermés.
Les traumatismes pénétrants ou intrapéritonéaux doivent faire
Plaies iatrogènes l’objet d’une exploration chirurgicale. Les ruptures de vessie sous-
péritonéales peuvent être traitées par drainage seul. Les séquelles
La mesure principale concernant les plaies iatrogènes est la pré- sont rares, le pronostic de ces lésions vésicales étant lié aux lésions
vention : bonne exposition, instrumentation adaptée et recours associées.
à la cystoscopie ou à l’injection intraveineuse d’indigo carmin
(5 ml en bolus) additionnée de 10 mg de furosémide au moindre
doute lors d’une intervention potentiellement délétère pour la
vessie. En effet, si la plaie est découverte en peropératoire, elle est
bien sûr réparée sur le champ. En cas de lésion découverte après
“ Points essentiels
l’intervention, la reprise chirurgicale est le plus souvent la seule
solution [1] . • Suspecter un traumatisme vésical si hématurie macro-
Une petite plaie vésicale lors d’une intervention laparoscopique scopique et fracture du bassin.
peut être suturée directement lorsqu’elle se présente au dôme. • Cystoscanner en cas de doute sur une lésion vésicale.
Si, en revanche, elle intéresse le trigone, se trouve être difficile • Exploration chirurgicale des lésions vésicales intrapéri-
d’accès, étendue, ou associée à d’autres lésions, il faut impérative- tonéales.
ment convertir et réparer par voie ouverte [38] . Certains drainent • Les ruptures sous-péritonéales non compliquées sont
simplement la vessie s’il existe une petite brèche et surveillent traitées par drainage vésical.
étroitement l’apparition d’un péritonisme qui imposerait une • La iatrogénie est l’étiologie la plus fréquente.
reprise chirurgicale [8] .
La promontofixation laparoscopique mérite une attention
toute particulière : en effet, une fuite vésicale au décours d’une
intervention fixant une bandelette prothétique sur un relief
ostéoarticulaire peut s’avérer délétère si elle passe inaperçue ou
si elle n’est pas correctement réparée. La plaie vésicale doit être Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
recherchée impérativement au moindre doute et correctement relation avec cet article.
traitée. En cas de plaie importante, difficilement suturable, ou
mal située, la conversion est parfois nécessaire et l’abandon de
l’intervention peut parfois être la seule solution si la réparation
reste précaire.
 Références
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A. Oitchayomi, Assistante.
A. Doerfler, Praticien hospitalier (doerfler-a@chu-caen.fr).
Service d’urologie, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14000 Caen, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Oitchayomi A, Doerfler A. Prise en charge des traumatismes de la vessie. EMC - Radiologie et imagerie
médicale - génito-urinaire - gynéco-obstétricale - mammaire 2016;11(4):1-6 [Article 34-405-A-10].

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