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Imagerie de la pancréatite aiguë


M. Zappa, J.-P. Tasu, M. Zins, V. Vilgrain

La pancréatite aiguë est une maladie inflammatoire du pancréas, de sévérité variable, classée en trois
grades (peu grave, modérément grave et grave) en fonction de la présence ou non de complications locales
et systémiques. On distingue les pancréatites œdémato-interstitielles, souvent peu graves, des pancréa-
tites nécrosantes dont la gravité dépend de l’étendue de la nécrose et de la survenue de complications.
L’imagerie est dominée par le scanner (réalisé avec injection intraveineuse de produit de contraste),
inutile dans les pancréatites aiguës non graves mais indispensable dans les autres pancréatites aiguës
pour établir un pronostic (suivant le score de gravité tomodensitométrique ou CT severity index [CTSI]),
suivre l’évolution et évaluer l’efficacité des traitements. L’échographie et surtout l’imagerie par résonance
magnétique viennent en complément dans des indications précises (recherche de calculs, caractérisation
des collections). Les complications sont dominées par les collections, que la nouvelle terminologie décrite
lors de la conférence d’Atlanta divise suivant la présence ou non de nécrose et le délai par rapport au
début de la maladie : en l’absence de nécrose, les collections sont d’abord des collections liquidiennes
aiguës pancréatiques puis peuvent (rarement) devenir des pseudokystes ; en cas de nécrose, ce sont des
collections aiguës nécrosantes qui deviennent des nécroses organisées pancréatiques. Le traitement est
différent en fonction du type de collection et de la présence ou non d’une infection. La prise en charge
doit être pluridisciplinaire et la radiologie interventionnelle joue un rôle majeur dans cette prise en charge
en particulier pour le drainage de collections.
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Mots-clés : Pancréatite aiguë ; Scanner du pancréas ; Nécrose pancréatique ; Complications ; Drainage

Plan ■ Place de la radiologie interventionnelle dans le traitement


des complications 7
■ Introduction 1 Traitement de la pancréatite œdémato-interstitielle
et de ses complications 7
■ Étiologies, définition clinique, évaluation et évolution 2 Traitement de la pancréatite nécrosante et de ses complications 7
Étiologies 2 Traitement des faux anévrismes 7
Définition clinique 2
■ Conclusion 8
Phases et sévérité 2
Évolution 2
■ Examens d’imagerie 2
Scanner
Imagerie par résonance magnétique
2
3
 Introduction
Échographie 4
La pancréatite aiguë est une maladie inflammatoire aiguë du
Classification morphologique basée sur l’imagerie 4
pancréas qui survient généralement sur un pancréas sain, de
Apports de l’imagerie dans le diagnostic étiologique 4
présentation et de sévérité variables, pouvant être limitée au pan-
■ Complications de la pancréatite aiguë 4 créas ou diffuser aux tissus environnants, et pouvant aller jusqu’à
Collections pancréatiques et péripancréatiques 4 entraîner une défaillance polyviscérale, voire la mort. L’imagerie
Complications vasculaires 6 n’est pas au premier plan pour le diagnostic mais est majeure pour
Autres complications 7 le suivi et l’évaluation du pronostic dans les formes modérées et

EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive 1


Volume 11 > n◦ 1 > mars 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8527(15)55426-9
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sévères. Il s’agit d’une pathologie dont la prise en charge doit être La classification morphologique définie en 2008 sépare les
pluridisciplinaire. Des experts de différentes spécialités ont déjà pancréatites aiguës en deux grands groupes : les pancréatites œdé-
réalisé plusieurs conférences, dites « conférences d’Atlanta », pour mateuses interstitielles (concernant la majorité des patients), qui
uniformiser la nomenclature et faciliter la communication entre répondent à un traitement symptomatique et se résolvent en 48 à
gastroentérologues, anatomopathologistes, réanimateurs, radio- 72 heures, et les pancréatites nécrosantes (20 à 30 % des patients),
logues et chirurgiens. La première a eu lieu en 1992, mais les plus sévères.
avancées en matière d’imagerie et de prise en charge ont fait Trois degrés de sévérité ont été définis lors de la conférence
apparaître au fil du temps la nécessité de mises à jour, la dernière d’Atlanta 2012 [2] :
ayant eu lieu en 2012. Il est important de s’appuyer sur les don- • pancréatite aiguë peu grave : caractérisée par l’absence de
nées établies lors de ces conférences pour une prise en charge complication locale ou systémique (les complications sys-
optimale. La terminologie et les abréviations utilisées ici sont témiques sont définies par l’aggravation d’une comorbidité
celles reconnues par la Société d’imagerie abdominale et digestive préexistante) et de défaillance viscérale. La mortalité est quasi
(SIAD) [1] . nulle, la maladie régresse rapidement et une imagerie tomoden-
sitométrique n’est pas nécessaire ;
• pancréatite aiguë modérément grave : caractérisée par la pré-
 Étiologies, définition clinique, sence d’une ou plusieurs complications locales ou systémiques
ou d’une défaillance viscérale transitoire. L’évolution est
évaluation et évolution variable, la mortalité est faible mais la morbidité peut être éle-
vée ;
Étiologies • pancréatite aiguë grave : caractérisée par la présence d’une
défaillance viscérale persistante pouvant concerner un ou plu-
L’incidence est d’environ 20/100 000 habitants en France. Les sieurs organes. La mortalité varie de 36 à 50 % et est d’autant
principales causes en sont la migration d’un calcul biliaire (45 %) plus importante qu’il existe une infection de nécrose.
et la consommation chronique d’alcool (35 %). La première est
plutôt recherchée chez les femmes de plus de 50 ans, en sur-
charge pondérale, surtout s’il existe des antécédents familiaux. Évolution
Le deuxième se voit plutôt chez des hommes de 40 ans ayant
À l’admission, les pancréatites aiguës peu graves sont identifiées
un éthylisme chronique quotidien important. En l’absence de
par l’absence de défaillance viscérale. Celles qui en présentent une
cause biliaire ou alcoolique, il faut évoquer après 50 ans une
sont difficiles à évaluer durant les 48 premières heures puisqu’on
cause tumorale. Les autres causes sont principalement iatrogènes
ne sait pas encore s’il s’agira d’une défaillance transitoire ou per-
(en particulier post-cholangiopancréatographie rétrograde endo-
sistante. Elles sont donc prises en charge comme des pancréatites
scopique [CPRE]), génétiques (mucoviscidose, mutation serine
aiguës graves et l’évolution permettra ensuite de les reclasser. Plu-
peptidase inhibitor Kasal type 1 [SPINK1]), médicamenteuses, méta-
sieurs scores clinicobiologiques ont été mis au point pour une
boliques (hypertriglycéridémie en particulier), dysimmunitaires
évaluation précoce. Les plus utilisés sont ceux de Ranson (datant
ou infectieuses.
de 1974) et d’Imrie ou Glasgow ; le premier comprend 11 critères,
certains à l’admission et d’autres 48 heures après, la présence de
trois critères signant une pancréatite grave ; sa prédiction indivi-
Définition clinique duelle est cependant moyenne, et il ne permet pas une évaluation
Suivant la conférence d’Atlanta de 2012, le diagnostic de pan- avant 48 heures [4] . Le deuxième comprend huit critères à évaluer
créatite aiguë repose sur au moins deux des trois critères suivants : à l’admission ; il permet de classer correctement environ les trois
• douleur abdominale évocatrice (épigastrique, avec irradiation quarts des patients, mais a tendance à surestimer les pancréatites
dorsale) ; aiguës biliaires.
• taux sérique de lipase (ou amylase) au moins à trois fois la Il n’est généralement pas nécessaire de documenter par image-
normale ; rie les complications locales durant la phase précoce, et ce pour
• anomalies caractéristiques en imagerie (scanner, imagerie par trois raisons : un examen tomodensitométrique évalue mieux la
résonance magnétique [IRM] ou échographie). nécrose s’il est réalisé plus tardivement ; il n’y a pas de corrélation
Si les deux premiers critères sont présents, un scanner à entre les anomalies morphologiques et la gravité clinique ; le trai-
l’admission est inutile pour le diagnostic. Il ne sera réalisé que tement d’éventuelles collections n’est dans la plupart des cas pas
si un de ces deux critères est absent, ou si le patient présente une réalisé durant cette phase.
défaillance viscérale [2] .
Le début de la pancréatite correspond au début des douleurs.
 Examens d’imagerie [5]

Phases et sévérité Scanner


La pancréatite aiguë évolue en deux phases : L’examen tomodensitométrique sans et avec injection de pro-
• une phase précoce qui correspond (environ) à la première duit de contraste reste l’imagerie de référence, du fait de son
semaine : elle est caractérisée par des anomalies systémiques accessibilité, de sa disponibilité, de son moindre coût, de sa grande
liées à l’inflammation, qui peuvent entraîner des défaillances précision et de sa facilité de réalisation chez des patients dans un
viscérales (respiratoire, cardiaque, rénale), évaluées par le état souvent grave [6] . Il est acquis que l’injection de produit de
score de Marshall [3] . Si la défaillance viscérale dure moins contraste iodé n’est pas contre-indiquée mais au contraire indis-
de 48 heures, elle est qualifiée de transitoire, sinon de persis- pensable à l’évaluation de la nécrose [7, 8] .
tante. Dans cette période, il n’y a pas de corrélation entre ces Il est réalisé impérativement en coupes fines après injection
défaillances viscérales et les anomalies morphologiques ; intraveineuse de produit de contraste iodé au temps portal (envi-
• une phase tardive, après la première semaine, qui peut durer ron 80 s après le début de l’injection). Un passage sans injection
des semaines, voire des mois : elle est caractérisée par la pour le diagnostic de nécrose hémorragique ou d’hématome et
persistance de défaillance viscérale ou par la présence de un temps artériel peuvent être rajoutés en particulier sur les scan-
complications locales. Ces complications locales comprennent ners de suivi en cas de déglobulisation. En dehors de ce contexte,
principalement les différents types de collections (cf. infra), les le passage sans injection permet de voir les calculs biliaires et les
thromboses portes et mésentériques, la nécrose colique et les calcifications parenchymateuses, mais il n’est pas indispensable ;
troubles de la vidange gastrique. L’évaluation à cette phase doit en effet l’échographie et l’IRM ont une meilleure sensibilité pour
être à la fois clinique et morphologique, nécessitant une image- dépister les calculs biliaires, et les calcifications parenchymateuses
rie pour caractériser les complications locales et aider à la prise sont rares car les pancréatites aiguës surviennent le plus souvent
en charge. sur pancréas sain.

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Imagerie de la pancréatite aiguë  33-651-A-10

Tableau 1. Tableau 2.
Score tomodensitométrique de gravité (CT severity index [CTSI] ou Bal- Score tomodensitométrique de gravité modifié (mCTSI de Mortele).
thazar corrigé).
Inflammation du pancréas Nécrose pancréatique
Classification de Balthazar Nécrose pancréatique
Pancréas normal : 0 point Pas de nécrose : 0 point
A. Pancréas normal : 0 point Pas de nécrose : 0 point Anomalie parenchymateuse du Nécrose ≤ 30 % : 2 points
B. Élargissement focal ou diffus de la Nécrose < 30 % : 2 points pancréas et/ou infiltration de la graisse Nécrose > 30 % : 4 points
glande pancréatique : 1 point Nécrose 30–50 % : 4 points péripancréatique : 2 points
C. Anomalie parenchymateuse du Nécrose > 50 % : 6 points Collection(s) : 4 points
pancréas et infiltration de la graisse Complication extrapancréatique (épanchement pleural, ascite,
péripancréatique : 2 points complication vasculaire, complication gastro-intestinale) : 2 points
D. Collection unique : 3 points
0–2 points : pancréatite aiguë minime
E. Au moins deux collections ou une
4–6 points : pancréatite aiguë modérée
collection contenant des bulles de
8–10 points : pancréatite aiguë grave
gaz : 4 points
CTSI : addition des deux colonnes, de 0 à 10
Score de 0 à 3 : morbidité 8 % ; mortalité 3 %
Score de 4 à 6 : morbidité 35 % ; mortalité 6 %
Score de 7 à 10 : morbidité 92 % ; mortalité 17 %

Le scanner n’est pas nécessaire, comme cela a été souligné lors


de la dernière conférence de consensus, chez les patients ayant
une pancréatite aiguë peu grave.
Pour les patients qui présentent une pancréatite aiguë modéré-
ment grave ou grave, le premier scanner doit être réalisé 72 heures
au moins après le début des symptômes, l’idéal étant entre cinq
et sept jours.
Un scanner de suivi n’est pas recommandé si le score de sévérité
tomodensitométrique (CTSI) est inférieur à 3. Il est cependant réa-
lisé si une aggravation clinique apparaît ou si une complication
est suspectée.
Un scanner de suivi est recommandé après 7 à 10 jours et/ou à
la fin de l’hospitalisation si le CTSI initial était supérieur ou égal
à 3.
Il est également utile pour guider un drainage radiologique et Figure 1. Nécrose organisée pancréatique en IRM (séquence en pondé-
évaluer l’efficacité des traitements. ration T2 dans le plan coronal) montrant bien l’hétérogénéité du contenu
Enfin, dans le cas particulier des patients de plus de 40 ans pré- de la collection.
sentant une première poussée de pancréatite aiguë sans cause
évidente, le scanner a pour rôle de rechercher une éventuelle
néoplasie pancréatique. Imagerie par résonance magnétique
Le compte-rendu de l’examen tomodensitométrique doit
comporter : L’IRM réalisée pour le bilan d’une pancréatite aiguë doit
• la description des anomalies du parenchyme pancréatique : comporter au minimum des séquences en pondération T1 sans
hypertrophie, contours mal définis, rehaussement diminué et puis après injection de gadolinium, une séquence en pondération
hétérogène en raison de l’œdème ; T2 et une cholangio-IRM.
• la présence et l’extension d’une éventuelle nécrose ; L’IRM est surtout utile pour la détection de calculs cholé-
• la description des collections abdominales ; dociens, bien visibles sur la cholangio-IRM. Elle permet aussi
• la présence ou non d’une ascite, d’un épanchement pleural ; une meilleure caractérisation des collections (liquidiennes ou
• la présence ou non de calculs vésiculaires ou biliaires, de dila- non purement liquidiennes). Si elles contiennent des compo-
tation biliaire, d’anomalies vasculaires telles que thrombose sants solides et semi-solides, ils correspondent généralement à des
porte ou pseudoanévrisme artériel, et d’anomalies inflam- débris de nécrose des tissus pancréatiques et/ou graisseux, bien
matoires de voisinage en particulier digestives (colique, visibles sur toutes les séquences mais surtout en pondération T2
gastrique, duodénale, grêle), splénique, hépatique ou (Fig. 1) [12, 13] .
rénale. Elle peut également être réalisée lorsqu’il existe une contre-
Il doit comporter en conclusion une évaluation de la sévérité indication au scanner (en particulier une insuffisance rénale
de la pancréatite aiguë suivant un score radiologique ; le score sévère ou une grossesse). L’intensité du parenchyme pancréatique
le plus utilisé est le CTSI, publié par Balthazar et validé par une peut être normale, mais est souvent diminuée lors de la pancréa-
étude prospective, qui a remplacé la classification en cinq grades tite aiguë. Les zones de nécrose, comme au scanner, sont des zones
de A à E par une notation de 0 à 10 en y ajoutant l’évaluation sans rehaussement après injection du produit de contraste. Les
de la nécrose ; il est bien corrélé à la morbidité et à la mortalité : épanchements liquidiens sont hyperintenses en T2, et les zones
les patients ayant un CTSI inférieur ou égal à 3 ont un risque hémorragiques sont mieux visibles qu’au scanner, particulière-
de morbidité de 8 % et de mortalité de 3 %, ceux ayant un CTSI ment sur les séquences en pondération T1 en écho de gradient.
de 4 à 6 ont un risque de morbidité de 35 % et de mortalité de En revanche, les anomalies vasculaires sont plus difficiles à diag-
6 %, et pour les patients ayant un CTSI supérieur ou égal à 7, le nostiquer qu’au scanner.
risque de morbidité est de 92 % et celui de mortalité de 17 % ; Dans les pancréatites aiguës graves, le patient va avoir dans
il a cependant l’inconvénient de présenter une certaine variabi- son suivi un nombre important de scanners (la pancréatite aiguë
lité interobservateur (Tableau 1) ; l’autre score est le CTSI modifié est la pathologie bénigne la plus pourvoyeuse d’irradiation).
publié par Mortele, qui a ajouté les complications extrapancréa- Au nom du principe as low as reasonably achievable (ALARA),
tiques ; il est plus simple d’utilisation et plus reproductible mais la substitution d’une partie de ces scanners par une IRM pour
repose sur une étude rétrospective (Tableau 2) [9, 10] . Il n’existe pas limiter l’irradiation va probablement être mise en place dans
de différence entre les deux scores pour évaluer la gravité de la l’avenir (la limite principale actuellement étant le nombre limité
pancréatite aiguë [11] . d’appareils).

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Figure 3. Pancréatite nécrosante avec des zones de nécrose intrapan-


créatiques et péripancréatiques (coupe tomodensitométrique axiale).
Figure 2. Pancréatite œdémato-interstitielle avec discrète délobulation
et infiltration de la graisse autour du pancréas (coupe tomodensitomé- pancréatite aiguë. Il peut permettre de poser le diagnostic de pan-
trique axiale). créatite chronique (calcifications, atrophie) ou de cancer (masse
focale). Il permet également d’évoquer le diagnostic de tumeurs
intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas (TIPMP) (dila-
Échographie tation de canaux, calcifications). Une cholangiopancréato-IRM
doit être réalisée dans un deuxième temps, qui permet un bilan
L’échographie n’a pas d’intérêt pour le diagnostic positif ou de exhaustif des causes de pancréatites obstructives (TIPMP, sténoses
gravité, et ce d’autant plus que la visualisation du pancréas est tumorales ou non, en particulier post-traumatiques). Dans les cas
fréquemment gênée par l’iléus réflexe souvent présent. Elle est douteux, l’injection de sécrétine améliore l’imagerie canalaire et
utile pour rechercher des calculs dans la vésicule biliaire, mais est sensibilise le diagnostic de sténose du canal de Wirsung, de TIPMP,
moins sensible qu’un examen tomodensitométrique ou une IRM et probablement de dysfonctionnement du sphincter d’Oddi. Si
pour détecter les calculs du bas cholédoque. Elle permet également le bilan d’imagerie est normal, les autres causes sont alors recher-
de bien analyser les voies biliaires. Enfin, elle peut caractériser le chées par la clinique et la biologie.
contenu des collections et aider au choix thérapeutique en appré-
ciant le caractère liquidien ou non d’une collection.
 Complications de la pancréatite
Classification morphologique basée sur aiguë
l’imagerie
Les éléments cliniques mais aussi la description précise des ano-
Deux types de pancréatite aiguë ont donc été définis et malies morphologiques sur le compte-rendu radiologique sont
l’imagerie permet généralement de les différencier : nécessaires pour une prise en charge optimale. De nouvelles défi-
• la pancréatite œdémato-interstitielle ou POI : élargissement nitions des collections ont donc été mises au point et doivent être
focal ou diffus de la glande pancréatique, avec un rehausse- connues [14] .
ment normal et homogène, ou bien discrètement hétérogène
lié à l’œdème. Les espaces péripancréatiques sont normaux
ou présentent de minimes signes d’inflammation tels qu’une Collections pancréatiques
infiltration de la graisse ou un minime épanchement péripan- et péripancréatiques
créatique (Fig. 2) ;
• la pancréatite nécrosante ou PN : la nouvelle classification, La nouvelle classification de la conférence d’Atlanta 2012 a
contrairement à l’ancienne, distingue trois types de PN, chacun introduit la différence entre collections strictement liquidiennes
pouvant être stérile ou infecté : et non strictement liquidiennes. On distingue ainsi quatre types
◦ la nécrose intrapancréatique isolée : rare (moins de 5 % des de collections, deux aigus, avec ou sans nécrose, et deux tardifs,
cas). Elle apparaît sous forme d’une plage non rehaussée de également avec ou sans nécrose [14] . Toutes ces collections peuvent
parenchyme. Son extension est évaluée classiquement en être stériles ou infectées (Tableaux 3, 4) :
trois catégories (moins de 30 %, de 30 à 50 % et plus de • la collection liquidienne aiguë péripancréatique (CLAP) (APFC
50 %), ou suivant le score de sévérité modifié en deux caté- dans la terminologie anglophone) : elle se voit dans les quatre
gories (moins de 30 % et plus de 30 %), premières semaines chez les patients présentant une pancréa-
◦ la nécrose péripancréatique isolée : environ 20 % des cas, sou- tite œdémato-interstitielle (POI) et est due soit à l’inflammation
vent difficile à affirmer. Il s’agit de zones péripancréatiques péripancréatique, soit à la rupture d’un canal pancréatique
non rehaussées avec un contenu non strictement liquidien, secondaire (Fig. 4). Elle est généralement anatomiquement
le plus souvent localisées dans le rétropéritoine et l’arrière- proche du pancréas, n’a pas de paroi visible et se résorbe le plus
cavité des épiploons. Ces patients ont un meilleur pronostic souvent spontanément, sans surinfection à condition d’éviter
que ceux qui ont une nécrose pancréatique (mais moins bon tout geste invasif ;
que ceux qui ont une POI), • le pseudokyste : la CLAP peut évoluer en pseudokyste après
◦ la nécrose mixte intra- et péripancréatique : dans 75 à 80 % quatre semaines (dans 10 à 20 % des cas). C’est une collec-
des PN. L’aspect est celui d’une combinaison des deux aspects tion homogène péripancréatique bien limitée, ronde ou ovale,
précédents (Fig. 3) [14] . avec une paroi fine, régulière et rehaussée (Fig. 5). Son contenu
est strictement liquidien, riche en amylase et lipase en raison
de la communication avec le système canalaire pancréatique.
Apports de l’imagerie dans le diagnostic Le plus souvent, cette communication s’obstrue et il disparaît
étiologique spontanément. Si ce n’est pas le cas, la mise en évidence de la
communication par des reconstructions tomodensitométriques
Dans les pancréatites aiguës biliaires, l’échographie fait le ou une IRM peut être intéressante pour la prise en charge. Il est
diagnostic de lithiase vésiculaire dans la majorité des cas. Le important de retenir que l’évolution d’une CLAP vers ce type de
scanner représente l’étape suivante du bilan étiologique d’une collection est minoritaire par rapport à sa simple disparition ;

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• la collection aiguë nécrotique (CAN) (ANC dans la terminolo- considérée comme une CAN dans cette période précoce. Elle
gie anglophone) : elle se voit dans les quatre premières semaines peut ou non présenter une communication avec le système
chez les patients présentant une pancréatite nécrosante. C’est canalaire pancréatique ;
une collection à contenu mixte liquidien et non liquidien
(hémorragie, graisse et/ou graisse nécrotique), ceci étant très
important pour la différenciation avec une CLAP (Fig. 6). La
distinction est difficile, voire impossible en imagerie la pre-
mière semaine car elles semblent toutes deux liquidiennes,
mais est généralement possible ensuite. Toute collection qui
semble remplacer le parenchyme pancréatique doit donc être

Tableau 3.
Classification d’Atlanta révisée des collections au cours de la pancréatite
aiguë.
Type de pancréatite Collections
Dans les quatre premières semaines
POI CLAP
- Stérile
- Infectée Figure 4. Pancréatite œdémato-interstitielle avec discrète délobulation
PN CAN et hypertrophie modérée du parenchyme pancréatique. Épanchement
localisé autour sans paroi correspondant à une collection liquidienne aiguë
Nécrose parenchymateuse seule
pancréatique (coupe tomodensitométrique coronale).
- Stérile
- Infectée
Nécrose péripancréatique seule
- Stérile
- Infectée
Nécrose parenchymateuse et péripancréatique
- Stérile
- Infectée
Après les quatre premières semaines
POI Pseudokyste
- Stérile
- Infecté
PN NOP
- Stérile
- Infectée
Figure 5. Collection liquidienne homogène à paroi fine à un mois d’une
POI : pancréatite œdémato-interstitielle ; PN : pancréatite nécrosante ; CLAP :
collection liquidienne aiguë péripancréatique ; CAN : collection aiguë nécro-
pancréatite œdémato-interstitielle : pseudokyste (coupe tomodensitomé-
tique ; NOP : nécrose organisée pancréatique. trique axiale).

Tableau 4.
Collections telles que définies dans la classification d’Atlanta révisée et traitements possibles.
Collection Délai (semaine) Nécrose Localisation Aspect Infection Drainage ou chirurgie
POI
CLAP ≤4 Non À côté du pancréas Homogène Très rare Non
Extrapancréatique Liquidien
seulement Pas de paroi
Pseudokyste >4 Non À côté ou à distance Homogène Rare Rare (infection ou symptômes)
du pancréas Liquidien
Paroi
PN
CAN stérile ≤4 Oui Parenchyme et/ou Hétérogène Non Suivant la clinique
extrapancréatique Débris Drainage percutané, ou endoscopique
Possibles cloisons Chirurgie rare
Pas de paroi
CAN infectée Oui Drainage percutané, chirurgie
seconde si besoin
NOP stérile >4 Oui Parenchyme et/ou Hétérogène Non Suivant la clinique
extrapancréatique Débris Drainage percutané, chirurgie
Possibles cloisons seconde si besoin
Paroi
NOP infectée Oui Drainage percutané, chirurgie
seconde si besoin

POI : pancréatite œdémato-interstitielle ; PN : pancréatite nécrosante ; CLAP : collection liquidienne aiguë péripancréatique ; CAN : collection aiguë nécrotique ; NOP :
nécrose organisée pancréatique.

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Figure 6. Pancréatite nécrosante avec nécrose intra- et péripancréa-


tique à j15 sous forme d’une collection hétérogène correspondant à une
collection aiguë nécrosante (coupe tomodensitométrique axiale).

Figure 7. Pancréatite aiguë nécrosante à j40 avec collections nécro-


tiques dans la gouttière pariétocolique gauche et le long du fascia prérénal
droit (coupe tomodensitométrique axiale).

• la nécrose organisée pancréatique (NOP) (WON dans la ter-


minologie anglophone) : la CAN évolue en NOP après quatre
semaines en développant une paroi épaisse non épithéliale
(Fig. 7). Toute collection qui semble remplacer du parenchyme
pancréatique doit être considérée comme une NOP dans cette C
période. La mise en évidence d’une communication canalaire Figure 8.
n’est pas nécessaire mais peut changer la prise en charge. A. Formation hyperdense au sein d’une nécrose organisée pancréatique
L’évolution est rarement spontanément favorable en raison des chez un patient présentant une déglobulisation aiguë (coupe tomodensi-
composants non liquidiens, nécessitant une chirurgie ou des tométrique axiale).
drainages radiologiques. B. Artériographie montrant un faux anévrisme sur une branche pancréa-
Ces quatre types de collections peuvent se surinfecter, mais c’est tique dorsale.
surtout le cas des collections contenant de la nécrose. L’infection C. Embolisation de la branche artérielle avec des coils en regard de
de nécrose est un facteur majeur de mortalité [15] . Le diagnostic est l’anévrisme.
donc important pour le traitement et le pronostic, mais n’est pas
toujours facile. L’apparition de bulles de gaz dans la collection (en
dehors de tout geste interventionnel) est évocatrice d’infection, l’érosion de la paroi artérielle par les enzymes protéolytiques, et se
mais peut être due à une communication avec l’appareil diges- développe le plus souvent aux dépens des artères splénique, gas-
tif. En l’absence de bulle de gaz, le diagnostic sera fait par une troduodénale ou pancréaticoduodénale, qui sont fréquemment
ponction à l’aiguille fine. En raison du risque de surinfection, au contact de la nécrose pancréatique. Il peut se rompre dans un
cette ponction ne doit être réalisée que s’il existe une forte sus- collection, ou bien dans la cavité péritonéale ou rétropéritonéale,
picion clinique de surinfection. Les faux négatifs de la ponction voire dans le tractus digestif. Le traitement en est le plus souvent
représentent moins de 10 % des résultats, aussi si la suspicion radiologique (Fig. 8).
d’infection est vraiment forte et la ponction négative, elle doit
être répétée [16] .
Thrombose veineuse
Complications vasculaires [17] Elle touche le plus souvent la veine splénique en raison de sa
localisation (et peut alors se compliquer d’infarctus splénique),
Faux anévrisme mais peut également concerner le tronc porte ou la veine mésen-
Il peut se révéler par une douleur brutale, une hémorragie térique supérieure. Elle peut être responsable d’une hypertension
digestive, une déglobulisation, voire un choc hémorragique, ou portale avec en particulier apparition de voies de dérivation
plus rarement découvert sur un scanner de contrôle. Il est dû à (Fig. 9).

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Imagerie de la pancréatite aiguë  33-651-A-10

Figure 10. Pancréatite aiguë nécrosante avec collection non infectée


Figure 9. Voie de dérivation d’hypertension portale segmentaire (flèche
de l’arrière-cavité des épiploons, ne permettant pas de drainage radiolo-
à droite) sur thrombose portosplénique au contact d’une collection de
gique : mise en place d’un drain gastrokystique.
nécrose organisée (flèche à gauche).

la chirurgie est discuté (12 j pour certains avec une mortalité à


Autres complications 27 % versus 58 % dans les 72 premières heures, plus de 1 mois
pour d’autres) [19] . Il est cependant clairement établi que les drai-
Les plus fréquentes sont digestives (épaississement pariétal, nages radiologiques constituent une véritable alternative à la
sténose, perforation colique). D’autres complications peuvent sur- chirurgie.
venir mais n’ont pas de traduction radiologique ; elles sont en
particulier biologiques (coagulation intravasculaire disséminée
[CIVD]), neuropsychiatriques (encéphalopathie pancréatique), Traitement de la nécrose pancréatique stérile
cutanées (cytostéatonécrose systémique ou maladie de Weber- Lorsqu’il n’existe pas de suspicion de surinfection, un scan-
Christian, fréquente lors de la fistulisation d’une collection ner est réalisé tous les 7 à 10 jours pour surveiller l’évolution et
nécrotique dans une veine). rechercher des complications ou des signes indirects d’infection.
S’il n’existe pas de signe clinique ni radiologique d’infection mais
que le patient ne s’améliore pas, il est possible de réaliser avec
 Place de la radiologie toutes les précautions nécessaires une ponction à l’aiguille fine
pour éliminer définitivement le diagnostic d’infection.
interventionnelle Le traitement d’une nécrose stérile passe plus par les soins de
dans le traitement support et les drainages radiologiques que par la chirurgie. Il peut
être nécessaire de poser plusieurs drains avec irrigation pour un
des complications résultat satisfaisant. Ces drains doivent être enlevés assez rapide-
ment après vérification au scanner de leur efficacité pour éviter au
Le traitement des complications de la pancréatite aiguë et maximum les surinfections.
en particulier des nécroses pancréatiques relève de centres
spécialisés et d’une coopération étroite entre médecins gastroen-
térologues, chirurgiens viscéraux, réanimateurs et radiologues Traitement de la nécrose pancréatique infectée
digestifs (Tableau 4).
L’infection bactérienne de la nécrose pancréatique est fré-
quente, et se complique d’une morbidité et d’une mortalité
Traitement de la pancréatite importantes. Le traitement classique en est le débridement chirur-
œdémato-interstitielle gical associé à des antibiotiques. Cependant chez un patient trop
instable pour la chirurgie, la mise en place d’un drainage percu-
et de ses complications tané peut permettre de réduire la quantité de matériel infecté et
d’améliorer le patient en attendant la chirurgie. Dans certains cas,
La plupart des CLAP et des pseudokystes disparaissent spontané-
le drainage radiologique seul peut être suffisant [20] .
ment ; 25 % environ deviennent symptomatiques ou s’infectent,
La pose de drains radiologiques se fait au mieux sous anesthé-
nécessitant un drainage ; compte tenu du caractère strictement
sie générale, car ces drains doivent être de gros calibre en raison
liquidien de ces collections, un simple drainage percutané suffit
de la propension des débris nécrotiques à les obstruer. Comme
le plus souvent. En cas d’absence d’abord percutané, un drai-
il est nécessaire pour obtenir un bon résultat de bien irriguer la
nage gastrokystique peut être réalisé si le pseudokyste est situé
collection par le ou les drains en place, il faut poser un drain à
à proximité de la lumière gastro-intestinale, avec cependant un
double courant, ou au mieux deux drains permettant le rinçage
risque accru de surinfection par rapport à la voie percutanée ;
par l’un et l’évacuation par l’autre. Les deux drains sont souvent
ces drainages doivent être réalisés par un opérateur entraîné, et
(mais pas toujours) posés par le même orifice, ceci évite de multi-
ne sont pas recommandés pour les pseudokystes infectés [14, 18]
plier les voies d’abord. L’idéal est d’associer un drain de 18 ou 20 G
(Fig. 10).
pour l’évacuation à un drain de 10 à 14 G pour le rinçage (Fig. 11).
Le changement régulier des drains est nécessaire pour un résultat
Traitement de la pancréatite nécrosante optimal. Il est important de s’assurer que toutes les collections
ont été drainées. Le suivi tomodensitométrique permet d’évaluer
et de ses complications le traitement.
Lorsque ce diagnostic est posé, un projet thérapeutique mul-
tidisciplinaire doit être proposé en se basant sur l’index de
sévérité tomodensitométrique. Il n’existe pas d’algorithme de trai- Traitement des faux anévrismes
tement clairement établi, l’approche thérapeutique dépendant
du contexte et de l’expertise des intervenants. Selon la litté- La radiologie interventionnelle, avec l’embolisation du faux
rature existante, la chirurgie précoce s’associe à une mortalité anévrisme (dans la plupart des cas avec des coils) ou son exclu-
élevée, et il faut donc privilégier durant cette période les soins sion avec un stent, a également une place importante dans ce
de support permettant de temporiser, et si nécessaire réaliser des traitement car la chirurgie est très difficile dans ce contexte
procédures de radiologie interventionnelle. Le délai permettant (Fig. 8).

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33-651-A-10  Imagerie de la pancréatite aiguë

A B E

C D F
Figure 11.
A, C. Pancréatite aiguë nécrosante avec nécrose organisée le long du fascia prérénal gauche (coupes tomodensitométriques axiales).
B. Mises en place de deux drains radiologiques, l’une par voie épigastrique dans la collection médiane et l’autre par voie latérale gauche dans la collection
gauche de la figure A (coupe tomodensitométrique axiale).
D. Mise en place de deux drains radiologiques par voie latérale gauche dans le même orifice dans la collection gauche de la figure C (coupe tomodensito-
métrique axiale).
E. Mode radiographie de face montrant les deux drains au sein de la collection pancréatique (sous la sonde gastrique).
F. Visualisation des deux drains mis en place par un seul orifice latéral gauche.

 Conclusion description complète de l’étendue de la maladie et particulière-


ment de la nécrose et une évaluation du CTSI, permettant une
La pancréatite aiguë est une pathologie potentiellement très évaluation précoce du pronostic ; lors des scanners de suivi, en
grave, dont la prise en charge doit être pluridisciplinaire. Le radio- évaluant l’évolution des collections traitées ou non et l’éventuelle
logue joue un rôle important à toutes les étapes : lors de la première apparition d’autres complications ; enfin, en participant en pre-
imagerie, en réalisant un compte-rendu détaillé, comprenant une mière ligne au traitement par la réalisation de drainages des

“ Points essentiels
• Le diagnostic de pancréatite aiguë repose sur au moins deux des trois critères suivants : douleur abdominale évocatrice, taux
sérique de lipase au moins à trois fois la normale, anomalies caractéristiques en imagerie. Si les deux premiers critères sont présents,
un scanner à l’admission est inutile pour le diagnostic.
• L’examen tomodensitométrique sans et avec injection de produit de contraste est l’imagerie de référence. Il est réalisé en coupes
fines après injection intraveineuse de produit de contraste iodé au temps portal (environ 80 s après le début de l’injection). Un passage
sans injection et un temps artériel peuvent être rajoutés dans des cas particuliers.
• Le compte-rendu de l’examen tomodensitométrique doit comporter la description des anomalies du parenchyme pancréatique,
la présence et l’extension d’une éventuelle nécrose, la description des collections abdominales, la présence ou non d’une ascite,
d’un épanchement pleural, de calculs vésiculaires ou biliaires, d’anomalies vasculaires et d’anomalies inflammatoires de voisinage
en particulier digestives. Il doit comporter en conclusion une évaluation de la sévérité de la pancréatite aiguë suivant un score
radiologique, le score le plus utilisé étant le CTSI.
• Les complications sont dominées par les collections, que la nouvelle terminologie décrite lors de la conférence d’Atlanta divise
suivant la présence ou non de nécrose et le délai par rapport au début de la maladie : en l’absence de nécrose, les collections sont
d’abord des collections liquidiennes aiguës pancréatiques puis peuvent (rarement) devenir des pseudokystes ; en cas de nécrose, elles
sont des collections aiguës nécrosantes qui deviennent des nécroses organisées pancréatiques.
• Le traitement est différent en fonction du type de collection et de la présence ou non d’une infection. La prise en charge doit être
pluridisciplinaire, et la radiologie interventionnelle joue un rôle majeur dans cette prise en charge en particulier pour le drainage de
collections.

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Imagerie de la pancréatite aiguë  33-651-A-10

collections. Il est donc très important de connaître les différents [9] Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreati-
types et les différents stades de gravité des pancréatites aiguës, la tis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174:331–6.
classification des collections et les complications possibles. [10] Mortele KJ, Wiesner W, Intriere L, Shankar S, Zou KH, Kalantari BN,
et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreati-
tis: improved correlation with patient outcome. AJR Am J Roentgenol
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en 2004;183:1261–5.
relation avec cet article. [11] Bollen TL, Singh VK, Maurer R, Repas K, van Es HW, Banks PA,
et al. Comparative evaluation of the modified CT severity index and
CT severity index in assessing severity of acute pancreatitis. AJR Am
 Références J Roentgenol 2011;197:386–92.
[12] Hirota M, Kimura Y, Ishiko T, Beppu T, Yamashita Y, Ogawa M.
[1] Zappa M, Tasu JP, Aube C, Pilleul F, Vullierme MP, Vilgrain V. Visualization of the heterogeneous internal structure of so-called “Pan-
Conférence d’Atlanta 2012 : classification révisée de la pancréa- creatic necrosis” by magnetic resonance imaging in acute necrotizing
tite aiguë. Terminologie francophone validée par la SIAD. J Radiol pancreatitis. Pancreas 2002;25:63–7.
2014;95:759–65. [13] Xiao B, Zhang XM, Tang W, Zeng NL, Zhai ZH. Magnetic resonance
[2] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr imaging for local complications of acute pancreatitis: a pictorial review.
MG, et al. Classification of acute pancreatitis–2012: revision of the World J Gastroenterol 2010;16:2735–42.
Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut [14] Thoeni RF. The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: its
2013;62:102–11. importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology
[3] Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sib- 2012;262:751–64.
bald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a [15] Beger HG, Rau B, Isenmann R. Natural history of necrotizing pancrea-
complex clinical outcome. Crit Care Med 1995;23:1638–52. titis. Pancreatology 2003;3:93–101.
[4] Ranson JH. Etiological and prognostic factors in human acute pancrea- [16] Buchler MW, Gloor B, Muller CA, Friess H, Seiler CA, Uhl W. Acute
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[8] Uhl W, Roggo A, Kirschstein T, Anghelacopoulos SE, Gloor B, Mul- [20] Mortele KJ, Girshman J, Szejnfeld D, Ashley SW, Erturk SM, Banks
ler CA, et al. Influence of contrast-enhanced computed tomography PA, et al. CT-guided percutaneous catheter drainage of acute necroti-
on course and outcome in patients with acute pancreatitis. Pancreas zing pancreatitis: clinical experience and observations in patients with
2002;24:191–7. sterile and infected necrosis. AJR Am J Roentgenol 2009;192:110–6.

M. Zappa (magaly.zappa@aphp.fr).
Service de radiologie, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.
J.-P. Tasu.
Service de radiologie, Centre hospitalier universitaire la Milétrie, 2, rue de la Milétrie, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France.
M. Zins.
Imagerie médicale, Fondation hôpital St-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75674 Paris cedex 14, France.
V. Vilgrain.
Service de radiologie, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Zappa M, Tasu JP, Zins M, Vilgrain V. Imagerie de la pancréatite aiguë. EMC - Radiologie et imagerie
médicale - abdominale - digestive 2016;11(1):1-9 [Article 33-651-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com


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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

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