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Imagerie de la pancréatite aiguë

M. Zappa, J.-P. Tasu, M. Zins, V. Vilgrain

La pancréatite aiguë est une maladie inflammatoire du pancréas, de sévérité variable, classée en trois
grades (peu grave, modérément grave et grave) en fonction de la présence ou non de complications locales
et systémiques. On distingue les pancréatites œdémato-interstitielles, souvent peu graves, des pancréa-
tites nécrosantes dont la gravité dépend de l’étendue de la nécrose et de la survenue de complications.
L’imagerie est dominée par le scanner (réalisé avec injection intraveineuse de produit de contraste),
inutile dans les pancréatites aiguës non graves mais indispensable dans les autres pancréatites aiguës
pour établir un pronostic (suivant le score de gravité tomodensitométrique ou CT severity index [CTSI]),
suivre l’évolution et évaluer l’efficacité des traitements. L’échographie et surtout l’imagerie par résonance
magnétique viennent en complément dans des indications précises (recherche de calculs, caractérisation
des collections). Les complications sont dominées par les collections, que la nouvelle terminologie décrite
lors de la conférence d’Atlanta divise suivant la présence ou non de nécrose et le délai par rapport au
début de la maladie : en l’absence de nécrose, les collections sont d’abord des collections liquidiennes
aiguës pancréatiques puis peuvent (rarement) devenir des pseudokystes ; en cas de nécrose, ce sont des
collections aiguës nécrosantes qui deviennent des nécroses organisées pancréatiques. Le traitement est
différent en fonction du type de collection et de la présence ou non d’une infection. La prise en charge
doit être pluridisciplinaire et la radiologie interventionnelle joue un rôle majeur dans cette prise en charge
en particulier pour le drainage de collections.
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Mots-clés : Pancréatite aiguë ; Scanner du pancréas ; Nécrose pancréatique ; Complications ; Drainage

Plan ■ Place de la radiologie interventionnelle dans le traitement

des complications 7
■ Introduction 1 Traitement de la pancréatite œdémato-interstitielle
et de ses complications 7
■ Étiologies, définition clinique, évaluation et évolution 2 Traitement de la pancréatite nécrosante et de ses complications 7
Étiologies 2 Traitement des faux anévrismes 7
Définition clinique 2
■ Conclusion 8
Phases et sévérité 2
Évolution 2
■ Examens d’imagerie 2
Scanner
Imagerie par résonance magnétique
2
3
 Introduction
Échographie 4
La pancréatite aiguë est une maladie inflammatoire aiguë du
Classification morphologique basée sur l’imagerie 4
pancréas qui survient généralement sur un pancréas sain, de
Apports de l’imagerie dans le diagnostic étiologique 4
présentation et de sévérité variables, pouvant être limitée au pan-
■ Complications de la pancréatite aiguë 4 créas ou diffuser aux tissus environnants, et pouvant aller jusqu’à
Collections pancréatiques et péripancréatiques 4 entraîner une défaillance polyviscérale, voire la mort. L’imagerie
Complications vasculaires 6 n’est pas au premier plan pour le diagnostic mais est majeure pour
Autres complications 7 le suivi et l’évaluation du pronostic dans les formes modérées et

EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive 1

Volume 11 > n◦ 1 > mars 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8527(15)55426-9
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33-651-A-10  Imagerie de la pancréatite aiguë
sévères. Il s’agit d’une pathologie dont la prise en charge doit être
pluridisciplinaire. Des experts de différentes spécialités ont déjà
réalisé plusieurs conférences, dites « conférences d’Atlanta », pour
uniformiser la nomenclature et faciliter la communication entre
gastroentérologues, anatomopathologistes, réanimateurs, radio-
logues et chirurgiens. La première a eu lieu en 1992, mais les
avancées en matière d’imagerie et de prise en charge ont fait
apparaître au fil du temps la nécessité de mises à jour, la dernière
ayant eu lieu en 2012. Il est important de s’appuyer sur les don-
nées établies lors de ces conférences pour une prise en charge
optimale. La terminologie et les abréviations utilisées ici sont
celles reconnues par la Société d’imagerie abdominale et digestive
(SIAD) [1] .
 Étiologies, définition clinique,
évaluation et évolution
Étiologies
L’incidence est d’environ 20/100 000 habitants en France. Les
principales causes en sont la migration d’un calcul biliaire (45 %)
et la consommation chronique d’alcool (35 %). La première est
plutôt recherchée chez les femmes de plus de 50 ans, en sur-
charge pondérale, surtout s’il existe des antécédents familiaux.
Le deuxième se voit plutôt chez des hommes de 40 ans ayant
un éthylisme chronique quotidien important. En l’absence de
cause biliaire ou alcoolique, il faut évoquer après 50 ans une
cause tumorale. Les autres causes sont principalement iatrogènes
(en particulier post-cholangiopancréatographie rétrograde endo-
scopique [CPRE]), génétiques (mucoviscidose, mutation serine
peptidase inhibitor Kasal type 1 [SPINK1]), médicamenteuses, méta-
boliques (hypertriglycéridémie en particulier), dysimmunitaires
ou infectieuses.
Définition clinique
Suivant la conférence d’Atlanta de 2012, le diagnostic de pan-
créatite aiguë repose sur au moins deux des trois critères suivants :
• douleur abdominale évocatrice (épigastrique, avec irradiation
dorsale) ;
• taux sérique de lipase (ou amylase) au moins à trois fois la
normale ;
• anomalies caractéristiques en imagerie (scanner, imagerie par
résonance magnétique [IRM] ou échographie).
Si les deux premiers critères sont présents, un scanner à
l’admission est inutile pour le diagnostic. Il ne sera réalisé que
si un de ces deux critères est absent, ou si le patient présente une
défaillance viscérale [2] .
Le début de la pancréatite correspond au début des douleurs.
Phases et sévérité
La pancréatite aiguë évolue en deux phases :
• une phase précoce qui correspond (environ) à la première
semaine : elle est caractérisée par des anomalies systémiques
liées à l’inflammation, qui peuvent entraîner des défaillances
viscérales (respiratoire, cardiaque, rénale), évaluées par le
score de Marshall [3] . Si la défaillance viscérale dure moins
de 48 heures, elle est qualifiée de transitoire, sinon de persis-
tante. Dans cette période, il n’y a pas de corrélation entre ces
défaillances viscérales et les anomalies morphologiques ;
• une phase tardive, après la première semaine, qui peut durer
des semaines, voire des mois : elle est caractérisée par la
persistance de défaillance viscérale ou par la présence de
complications locales. Ces complications locales comprennent
principalement les différents types de collections (cf. infra), les
thromboses portes et mésentériques, la nécrose colique et les
troubles de la vidange gastrique. L’évaluation à cette phase doit
être à la fois clinique et morphologique, nécessitant une image-
rie pour caractériser les complications locales et aider à la prise
en charge.
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La classification morphologique définie en 2008 sépare les
pancréatites aiguës en deux grands groupes : les pancréatites œdé-
mateuses interstitielles (concernant la majorité des patients), qui
répondent à un traitement symptomatique et se résolvent en 48 à
72 heures, et les pancréatites nécrosantes (20 à 30 % des patients),
plus sévères.
Trois degrés de sévérité ont été définis lors de la conférence
d’Atlanta 2012 [2] :
• pancréatite aiguë peu grave : caractérisée par l’absence de
complication locale ou systémique (les complications sys-
témiques sont définies par l’aggravation d’une comorbidité
préexistante) et de défaillance viscérale. La mortalité est quasi
nulle, la maladie régresse rapidement et une imagerie tomoden-
sitométrique n’est pas nécessaire ;
• pancréatite aiguë modérément grave : caractérisée par la pré-
sence d’une ou plusieurs complications locales ou systémiques
ou d’une défaillance viscérale transitoire. L’évolution est
variable, la mortalité est faible mais la morbidité peut être éle-
vée ;
• pancréatite aiguë grave : caractérisée par la présence d’une
défaillance viscérale persistante pouvant concerner un ou plu-
sieurs organes. La mortalité varie de 36 à 50 % et est d’autant
plus importante qu’il existe une infection de nécrose.
Évolution
À l’admission, les pancréatites aiguës peu graves sont identifiées
par l’absence de défaillance viscérale. Celles qui en présentent une
sont difficiles à évaluer durant les 48 premières heures puisqu’on
ne sait pas encore s’il s’agira d’une défaillance transitoire ou per-
sistante. Elles sont donc prises en charge comme des pancréatites
aiguës graves et l’évolution permettra ensuite de les reclasser. Plu-
sieurs scores clinicobiologiques ont été mis au point pour une
évaluation précoce. Les plus utilisés sont ceux de Ranson (datant
de 1974) et d’Imrie ou Glasgow ; le premier comprend 11 critères,
certains à l’admission et d’autres 48 heures après, la présence de
trois critères signant une pancréatite grave ; sa prédiction indivi-
duelle est cependant moyenne, et il ne permet pas une évaluation
avant 48 heures [4] . Le deuxième comprend huit critères à évaluer
à l’admission ; il permet de classer correctement environ les trois
quarts des patients, mais a tendance à surestimer les pancréatites
aiguës biliaires.
Il n’est généralement pas nécessaire de documenter par image-
rie les complications locales durant la phase précoce, et ce pour
trois raisons : un examen tomodensitométrique évalue mieux la
nécrose s’il est réalisé plus tardivement ; il n’y a pas de corrélation
entre les anomalies morphologiques et la gravité clinique ; le trai-
tement d’éventuelles collections n’est dans la plupart des cas pas
réalisé durant cette phase.
 Examens d’imagerie [5]
Scanner
L’examen tomodensitométrique sans et avec injection de pro-
duit de contraste reste l’imagerie de référence, du fait de son
accessibilité, de sa disponibilité, de son moindre coût, de sa grande
précision et de sa facilité de réalisation chez des patients dans un
état souvent grave [6] . Il est acquis que l’injection de produit de
contraste iodé n’est pas contre-indiquée mais au contraire indis-
pensable à l’évaluation de la nécrose [7, 8] .
Il est réalisé impérativement en coupes fines après injection
intraveineuse de produit de contraste iodé au temps portal (envi-
ron 80 s après le début de l’injection). Un passage sans injection
pour le diagnostic de nécrose hémorragique ou d’hématome et
un temps artériel peuvent être rajoutés en particulier sur les scan-
ners de suivi en cas de déglobulisation. En dehors de ce contexte,
le passage sans injection permet de voir les calculs biliaires et les
calcifications parenchymateuses, mais il n’est pas indispensable ;
en effet l’échographie et l’IRM ont une meilleure sensibilité pour
dépister les calculs biliaires, et les calcifications parenchymateuses
sont rares car les pancréatites aiguës surviennent le plus souvent
sur pancréas sain.

Tableau 1.
Score tomodensitométrique de gravité (CT severity index [CTSI] ou Bal-
thazar corrigé).
Classification de Balthazar Nécrose pancréatique
A. Pancréas normal : 0 point Pas de nécrose : 0 point
B. Élargissement focal ou diffus de la Nécrose < 30 % : 2 points
glande pancréatique : 1 point Nécrose 30–50 % : 4 points
C. Anomalie parenchymateuse du Nécrose > 50 % : 6 points
pancréas et infiltration de la graisse
péripancréatique : 2 points
D. Collection unique : 3 points
E. Au moins deux collections ou une
collection contenant des bulles de
gaz : 4 points
CTSI : addition des deux colonnes, de 0 à 10
Score de 0 à 3 : morbidité 8 % ; mortalité 3 %
Score de 4 à 6 : morbidité 35 % ; mortalité 6 %
Score de 7 à 10 : morbidité 92 % ; mortalité 17 %
Le scanner n’est pas nécessaire, comme cela a été souligné lors
de la dernière conférence de consensus, chez les patients ayant
une pancréatite aiguë peu grave.
Pour les patients qui présentent une pancréatite aiguë modéré-
ment grave ou grave, le premier scanner doit être réalisé 72 heures
au moins après le début des symptômes, l’idéal étant entre cinq
et sept jours.
Un scanner de suivi n’est pas recommandé si le score de sévérité
tomodensitométrique (CTSI) est inférieur à 3. Il est cependant réa-
lisé si une aggravation clinique apparaît ou si une complication
est suspectée.
Un scanner de suivi est recommandé après 7 à 10 jours et/ou à
la fin de l’hospitalisation si le CTSI initial était supérieur ou égal
à 3.
Il est également utile pour guider un drainage radiologique et
évaluer l’efficacité des traitements.
Enfin, dans le cas particulier des patients de plus de 40 ans pré-
sentant une première poussée de pancréatite aiguë sans cause
évidente, le scanner a pour rôle de rechercher une éventuelle
néoplasie pancréatique.
Le compte-rendu de l’examen tomodensitométrique doit
comporter :
• la description des anomalies du parenchyme pancréatique :
hypertrophie, contours mal définis, rehaussement diminué et
hétérogène en raison de l’œdème ;
• la présence et l’extension d’une éventuelle nécrose ;
• la description des collections abdominales ;
• la présence ou non d’une ascite, d’un épanchement pleural ;
• la présence ou non de calculs vésiculaires ou biliaires, de dila-
tation biliaire, d’anomalies vasculaires telles que thrombose
porte ou pseudoanévrisme artériel, et d’anomalies inflam-
matoires de voisinage en particulier digestives (colique,
gastrique, duodénale, grêle), splénique, hépatique ou
rénale.
Il doit comporter en conclusion une évaluation de la sévérité
de la pancréatite aiguë suivant un score radiologique ; le score
le plus utilisé est le CTSI, publié par Balthazar et validé par une
étude prospective, qui a remplacé la classification en cinq grades
de A à E par une notation de 0 à 10 en y ajoutant l’évaluation
de la nécrose ; il est bien corrélé à la morbidité et à la mortalité :
les patients ayant un CTSI inférieur ou égal à 3 ont un risque
de morbidité de 8 % et de mortalité de 3 %, ceux ayant un CTSI
de 4 à 6 ont un risque de morbidité de 35 % et de mortalité de
6 %, et pour les patients ayant un CTSI supérieur ou égal à 7, le
risque de morbidité est de 92 % et celui de mortalité de 17 % ;
il a cependant l’inconvénient de présenter une certaine variabi-
lité interobservateur (Tableau 1) ; l’autre score est le CTSI modifié
publié par Mortele, qui a ajouté les complications extrapancréa-
tiques ; il est plus simple d’utilisation et plus reproductible mais
repose sur une étude rétrospective (Tableau 2) [9, 10] . Il n’existe pas
de différence entre les deux scores pour évaluer la gravité de la
pancréatite aiguë [11] .
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Imagerie de la pancréatite aiguë  33-651-A-10
Tableau 2.
Score tomodensitométrique de gravité modifié (mCTSI de Mortele).
Inflammation du pancréas Nécrose pancréatique
Pancréas normal : 0 point Pas de nécrose : 0 point
Anomalie parenchymateuse du Nécrose ≤ 30 % : 2 points
pancréas et/ou infiltration de la graisse Nécrose > 30 % : 4 points
péripancréatique : 2 points
Collection(s) : 4 points
Complication extrapancréatique (épanchement pleural, ascite,
complication vasculaire, complication gastro-intestinale) : 2 points
0–2 points : pancréatite aiguë minime
4–6 points : pancréatite aiguë modérée
8–10 points : pancréatite aiguë grave
Figure 1. Nécrose organisée pancréatique en IRM (séquence en pondé-
ration T2 dans le plan coronal) montrant bien l’hétérogénéité du contenu
de la collection.
Imagerie par résonance magnétique
L’IRM réalisée pour le bilan d’une pancréatite aiguë doit
comporter au minimum des séquences en pondération T1 sans
puis après injection de gadolinium, une séquence en pondération
T2 et une cholangio-IRM.
L’IRM est surtout utile pour la détection de calculs cholé-
dociens, bien visibles sur la cholangio-IRM. Elle permet aussi
une meilleure caractérisation des collections (liquidiennes ou
non purement liquidiennes). Si elles contiennent des compo-
sants solides et semi-solides, ils correspondent généralement à des
débris de nécrose des tissus pancréatiques et/ou graisseux, bien
visibles sur toutes les séquences mais surtout en pondération T2
(Fig. 1) [12, 13] .
Elle peut également être réalisée lorsqu’il existe une contre-
indication au scanner (en particulier une insuffisance rénale
sévère ou une grossesse). L’intensité du parenchyme pancréatique
peut être normale, mais est souvent diminuée lors de la pancréa-
tite aiguë. Les zones de nécrose, comme au scanner, sont des zones
sans rehaussement après injection du produit de contraste. Les
épanchements liquidiens sont hyperintenses en T2, et les zones
hémorragiques sont mieux visibles qu’au scanner, particulière-
ment sur les séquences en pondération T1 en écho de gradient.
En revanche, les anomalies vasculaires sont plus difficiles à diag-
nostiquer qu’au scanner.
Dans les pancréatites aiguës graves, le patient va avoir dans
son suivi un nombre important de scanners (la pancréatite aiguë
est la pathologie bénigne la plus pourvoyeuse d’irradiation).
Au nom du principe as low as reasonably achievable (ALARA),
la substitution d’une partie de ces scanners par une IRM pour
limiter l’irradiation va probablement être mise en place dans
l’avenir (la limite principale actuellement étant le nombre limité
d’appareils).
3
33-651-A-10  Imagerie de la pancréatite aiguë
Figure 2. Pancréatite œdémato-interstitielle avec discrète délobulation
et infiltration de la graisse autour du pancréas (coupe tomodensitomé-
trique axiale).
Échographie
L’échographie n’a pas d’intérêt pour le diagnostic positif ou de
gravité, et ce d’autant plus que la visualisation du pancréas est
fréquemment gênée par l’iléus réflexe souvent présent. Elle est
utile pour rechercher des calculs dans la vésicule biliaire, mais est
moins sensible qu’un examen tomodensitométrique ou une IRM
pour détecter les calculs du bas cholédoque. Elle permet également
de bien analyser les voies biliaires. Enfin, elle peut caractériser le
contenu des collections et aider au choix thérapeutique en appré-
ciant le caractère liquidien ou non d’une collection.
Classification morphologique basée sur
l’imagerie
Deux types de pancréatite aiguë ont donc été définis et
l’imagerie permet généralement de les différencier :
• la pancréatite œdémato-interstitielle ou POI : élargissement
focal ou diffus de la glande pancréatique, avec un rehausse-
ment normal et homogène, ou bien discrètement hétérogène
lié à l’œdème. Les espaces péripancréatiques sont normaux
ou présentent de minimes signes d’inflammation tels qu’une
infiltration de la graisse ou un minime épanchement péripan-
créatique (Fig. 2) ;
• la pancréatite nécrosante ou PN : la nouvelle classification,
contrairement à l’ancienne, distingue trois types de PN, chacun
pouvant être stérile ou infecté :
◦ la nécrose intrapancréatique isolée : rare (moins de 5 % des
cas). Elle apparaît sous forme d’une plage non rehaussée de
parenchyme. Son extension est évaluée classiquement en
trois catégories (moins de 30 %, de 30 à 50 % et plus de
50 %), ou suivant le score de sévérité modifié en deux caté-
gories (moins de 30 % et plus de 30 %),
◦ la nécrose péripancréatique isolée : environ 20 % des cas, sou-
vent difficile à affirmer. Il s’agit de zones péripancréatiques
non rehaussées avec un contenu non strictement liquidien,
le plus souvent localisées dans le rétropéritoine et l’arrière-
cavité des épiploons. Ces patients ont un meilleur pronostic
que ceux qui ont une nécrose pancréatique (mais moins bon
que ceux qui ont une POI),
◦ la nécrose mixte intra- et péripancréatique : dans 75 à 80 %
des PN. L’aspect est celui d’une combinaison des deux aspects
précédents (Fig. 3) [14] .
Apports de l’imagerie dans le diagnostic
étiologique
Dans les pancréatites aiguës biliaires, l’échographie fait le
diagnostic de lithiase vésiculaire dans la majorité des cas. Le
scanner représente l’étape suivante du bilan étiologique d’une
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Figure 3. Pancréatite nécrosante avec des zones de nécrose intrapan-
créatiques et péripancréatiques (coupe tomodensitométrique axiale).
pancréatite aiguë. Il peut permettre de poser le diagnostic de pan-
créatite chronique (calcifications, atrophie) ou de cancer (masse
focale). Il permet également d’évoquer le diagnostic de tumeurs
intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas (TIPMP) (dila-
tation de canaux, calcifications). Une cholangiopancréato-IRM
doit être réalisée dans un deuxième temps, qui permet un bilan
exhaustif des causes de pancréatites obstructives (TIPMP, sténoses
tumorales ou non, en particulier post-traumatiques). Dans les cas
douteux, l’injection de sécrétine améliore l’imagerie canalaire et
sensibilise le diagnostic de sténose du canal de Wirsung, de TIPMP,
et probablement de dysfonctionnement du sphincter d’Oddi. Si
le bilan d’imagerie est normal, les autres causes sont alors recher-
chées par la clinique et la biologie.
 Complications de la pancréatite
aiguë
Les éléments cliniques mais aussi la description précise des ano-
malies morphologiques sur le compte-rendu radiologique sont
nécessaires pour une prise en charge optimale. De nouvelles défi-
nitions des collections ont donc été mises au point et doivent être
connues [14] .
Collections pancréatiques
et péripancréatiques
La nouvelle classification de la conférence d’Atlanta 2012 a
introduit la différence entre collections strictement liquidiennes
et non strictement liquidiennes. On distingue ainsi quatre types
de collections, deux aigus, avec ou sans nécrose, et deux tardifs,
également avec ou sans nécrose [14] . Toutes ces collections peuvent
être stériles ou infectées (Tableaux 3, 4) :
• la collection liquidienne aiguë péripancréatique (CLAP) (APFC
dans la terminologie anglophone) : elle se voit dans les quatre
premières semaines chez les patients présentant une pancréa-
tite œdémato-interstitielle (POI) et est due soit à l’inflammation
péripancréatique, soit à la rupture d’un canal pancréatique
secondaire (Fig. 4). Elle est généralement anatomiquement
proche du pancréas, n’a pas de paroi visible et se résorbe le plus
souvent spontanément, sans surinfection à condition d’éviter
tout geste invasif ;
• le pseudokyste : la CLAP peut évoluer en pseudokyste après
quatre semaines (dans 10 à 20 % des cas). C’est une collec-
tion homogène péripancréatique bien limitée, ronde ou ovale,
avec une paroi fine, régulière et rehaussée (Fig. 5). Son contenu
est strictement liquidien, riche en amylase et lipase en raison
de la communication avec le système canalaire pancréatique.
Le plus souvent, cette communication s’obstrue et il disparaît
spontanément. Si ce n’est pas le cas, la mise en évidence de la
communication par des reconstructions tomodensitométriques
ou une IRM peut être intéressante pour la prise en charge. Il est
important de retenir que l’évolution d’une CLAP vers ce type de
collection est minoritaire par rapport à sa simple disparition ;
 Imagerie de la pancréatite aiguë  33-651-A-10

• la collection aiguë nécrotique (CAN) (ANC dans la terminolo- considérée comme une CAN dans cette période précoce. Elle
gie anglophone) : elle se voit dans les quatre premières semaines peut ou non présenter une communication avec le système
chez les patients présentant une pancréatite nécrosante. C’est canalaire pancréatique ;
une collection à contenu mixte liquidien et non liquidien
(hémorragie, graisse et/ou graisse nécrotique), ceci étant très
important pour la différenciation avec une CLAP (Fig. 6). La
distinction est difficile, voire impossible en imagerie la pre-
mière semaine car elles semblent toutes deux liquidiennes,
mais est généralement possible ensuite. Toute collection qui
semble remplacer le parenchyme pancréatique doit donc être

Tableau 3.
Classification d’Atlanta révisée des collections au cours de la pancréatite
aiguë.
Type de pancréatite Collections
Dans les quatre premières semaines
POI CLAP
- Stérile
- Infectée Figure 4. Pancréatite œdémato-interstitielle avec discrète délobulation
PN CAN et hypertrophie modérée du parenchyme pancréatique. Épanchement
localisé autour sans paroi correspondant à une collection liquidienne aiguë
Nécrose parenchymateuse seule
pancréatique (coupe tomodensitométrique coronale).
- Stérile
- Infectée
Nécrose péripancréatique seule
- Stérile
- Infectée
Nécrose parenchymateuse et péripancréatique
- Stérile
- Infectée
Après les quatre premières semaines
POI Pseudokyste
- Stérile
- Infecté
PN NOP
- Stérile
- Infectée
Figure 5. Collection liquidienne homogène à paroi fine à un mois d’une
POI : pancréatite œdémato-interstitielle ; PN : pancréatite nécrosante ; CLAP :
collection liquidienne aiguë péripancréatique ; CAN : collection aiguë nécro-
pancréatite œdémato-interstitielle : pseudokyste (coupe tomodensitomé-
tique ; NOP : nécrose organisée pancréatique. trique axiale).

Tableau 4.
Collections telles que définies dans la classification d’Atlanta révisée et traitements possibles.
Collection Délai (semaine) Nécrose Localisation Aspect Infection Drainage ou chirurgie
POI
CLAP ≤4 Non À côté du pancréas Homogène Très rare Non
Extrapancréatique Liquidien
seulement Pas de paroi
Pseudokyste >4 Non À côté ou à distance Homogène Rare Rare (infection ou symptômes)
du pancréas Liquidien
Paroi
PN
CAN stérile ≤4 Oui Parenchyme et/ou Hétérogène Non Suivant la clinique
extrapancréatique Débris Drainage percutané, ou endoscopique
Possibles cloisons Chirurgie rare
Pas de paroi
CAN infectée Oui Drainage percutané, chirurgie
seconde si besoin
NOP stérile >4 Oui Parenchyme et/ou Hétérogène Non Suivant la clinique
extrapancréatique Débris Drainage percutané, chirurgie
Possibles cloisons seconde si besoin
Paroi
NOP infectée Oui Drainage percutané, chirurgie
seconde si besoin

POI : pancréatite œdémato-interstitielle ; PN : pancréatite nécrosante ; CLAP : collection liquidienne aiguë péripancréatique ; CAN : collection aiguë nécrotique ; NOP :
nécrose organisée pancréatique.

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33-651-A-10  Imagerie de la pancréatite aiguë

Figure 6. Pancréatite nécrosante avec nécrose intra- et péripancréa-

tique à j15 sous forme d’une collection hétérogène correspondant à une
collection aiguë nécrosante (coupe tomodensitométrique axiale).

Figure 7. Pancréatite aiguë nécrosante à j40 avec collections nécro-

tiques dans la gouttière pariétocolique gauche et le long du fascia prérénal
droit (coupe tomodensitométrique axiale).

• la nécrose organisée pancréatique (NOP) (WON dans la ter-

minologie anglophone) : la CAN évolue en NOP après quatre
semaines en développant une paroi épaisse non épithéliale
(Fig. 7). Toute collection qui semble remplacer du parenchyme
pancréatique doit être considérée comme une NOP dans cette
période. La mise en évidence d’une communication canalaire
n’est pas nécessaire mais peut changer la prise en charge.
L’évolution est rarement spontanément favorable en raison des
composants non liquidiens, nécessitant une chirurgie ou des
drainages radiologiques.
Ces quatre types de collections peuvent se surinfecter, mais c’est
surtout le cas des collections contenant de la nécrose. L’infection
de nécrose est un facteur majeur de mortalité [15] . Le diagnostic est
donc important pour le traitement et le pronostic, mais n’est pas
toujours facile. L’apparition de bulles de gaz dans la collection (en
dehors de tout geste interventionnel) est évocatrice d’infection,
mais peut être due à une communication avec l’appareil diges-
tif. En l’absence de bulle de gaz, le diagnostic sera fait par une
ponction à l’aiguille fine. En raison du risque de surinfection,
cette ponction ne doit être réalisée que s’il existe une forte sus-
picion clinique de surinfection. Les faux négatifs de la ponction
représentent moins de 10 % des résultats, aussi si la suspicion
d’infection est vraiment forte et la ponction négative, elle doit
être répétée [16] .
Complications vasculaires [17]
Faux anévrisme
Il peut se révéler par une douleur brutale, une hémorragie
digestive, une déglobulisation, voire un choc hémorragique, ou
plus rarement découvert sur un scanner de contrôle. Il est dû à
C
Figure 8.
A. Formation hyperdense au sein d’une nécrose organisée pancréatique
chez un patient présentant une déglobulisation aiguë (coupe tomodensi-
tométrique axiale).
B. Artériographie montrant un faux anévrisme sur une branche pancréa-
tique dorsale.
C. Embolisation de la branche artérielle avec des coils en regard de
l’anévrisme.
l’érosion de la paroi artérielle par les enzymes protéolytiques, et se
développe le plus souvent aux dépens des artères splénique, gas-
troduodénale ou pancréaticoduodénale, qui sont fréquemment
au contact de la nécrose pancréatique. Il peut se rompre dans un
collection, ou bien dans la cavité péritonéale ou rétropéritonéale,
voire dans le tractus digestif. Le traitement en est le plus souvent
radiologique (Fig. 8).
Thrombose veineuse
Elle touche le plus souvent la veine splénique en raison de sa
localisation (et peut alors se compliquer d’infarctus splénique),
mais peut également concerner le tronc porte ou la veine mésen-
térique supérieure. Elle peut être responsable d’une hypertension
portale avec en particulier apparition de voies de dérivation
(Fig. 9).

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Figure 9. Voie de dérivation d’hypertension portale segmentaire (flèche
à droite) sur thrombose portosplénique au contact d’une collection de
nécrose organisée (flèche à gauche).
Autres complications
Les plus fréquentes sont digestives (épaississement pariétal,
sténose, perforation colique). D’autres complications peuvent sur-
venir mais n’ont pas de traduction radiologique ; elles sont en
particulier biologiques (coagulation intravasculaire disséminée
[CIVD]), neuropsychiatriques (encéphalopathie pancréatique),
cutanées (cytostéatonécrose systémique ou maladie de Weber-
Christian, fréquente lors de la fistulisation d’une collection
nécrotique dans une veine).
 Place de la radiologie
interventionnelle
dans le traitement
des complications
Le traitement des complications de la pancréatite aiguë et
en particulier des nécroses pancréatiques relève de centres
spécialisés et d’une coopération étroite entre médecins gastroen-
térologues, chirurgiens viscéraux, réanimateurs et radiologues
digestifs (Tableau 4).
Traitement de la pancréatite
œdémato-interstitielle
et de ses complications
La plupart des CLAP et des pseudokystes disparaissent spontané-
ment ; 25 % environ deviennent symptomatiques ou s’infectent,
nécessitant un drainage ; compte tenu du caractère strictement
liquidien de ces collections, un simple drainage percutané suffit
le plus souvent. En cas d’absence d’abord percutané, un drai-
nage gastrokystique peut être réalisé si le pseudokyste est situé
à proximité de la lumière gastro-intestinale, avec cependant un
risque accru de surinfection par rapport à la voie percutanée ;
ces drainages doivent être réalisés par un opérateur entraîné, et
ne sont pas recommandés pour les pseudokystes infectés [14, 18]
(Fig. 10).
Traitement de la pancréatite nécrosante
et de ses complications
Lorsque ce diagnostic est posé, un projet thérapeutique mul-
tidisciplinaire doit être proposé en se basant sur l’index de
sévérité tomodensitométrique. Il n’existe pas d’algorithme de trai-
tement clairement établi, l’approche thérapeutique dépendant
du contexte et de l’expertise des intervenants. Selon la litté-
rature existante, la chirurgie précoce s’associe à une mortalité
élevée, et il faut donc privilégier durant cette période les soins
de support permettant de temporiser, et si nécessaire réaliser des
procédures de radiologie interventionnelle. Le délai permettant
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Imagerie de la pancréatite aiguë  33-651-A-10
Figure 10. Pancréatite aiguë nécrosante avec collection non infectée
de l’arrière-cavité des épiploons, ne permettant pas de drainage radiolo-
gique : mise en place d’un drain gastrokystique.
la chirurgie est discuté (12 j pour certains avec une mortalité à
27 % versus 58 % dans les 72 premières heures, plus de 1 mois
pour d’autres) [19] . Il est cependant clairement établi que les drai-
nages radiologiques constituent une véritable alternative à la
chirurgie.
Traitement de la nécrose pancréatique stérile
Lorsqu’il n’existe pas de suspicion de surinfection, un scan-
ner est réalisé tous les 7 à 10 jours pour surveiller l’évolution et
rechercher des complications ou des signes indirects d’infection.
S’il n’existe pas de signe clinique ni radiologique d’infection mais
que le patient ne s’améliore pas, il est possible de réaliser avec
toutes les précautions nécessaires une ponction à l’aiguille fine
pour éliminer définitivement le diagnostic d’infection.
Le traitement d’une nécrose stérile passe plus par les soins de
support et les drainages radiologiques que par la chirurgie. Il peut
être nécessaire de poser plusieurs drains avec irrigation pour un
résultat satisfaisant. Ces drains doivent être enlevés assez rapide-
ment après vérification au scanner de leur efficacité pour éviter au
maximum les surinfections.
Traitement de la nécrose pancréatique infectée
L’infection bactérienne de la nécrose pancréatique est fré-
quente, et se complique d’une morbidité et d’une mortalité
importantes. Le traitement classique en est le débridement chirur-
gical associé à des antibiotiques. Cependant chez un patient trop
instable pour la chirurgie, la mise en place d’un drainage percu-
tané peut permettre de réduire la quantité de matériel infecté et
d’améliorer le patient en attendant la chirurgie. Dans certains cas,
le drainage radiologique seul peut être suffisant [20] .
La pose de drains radiologiques se fait au mieux sous anesthé-
sie générale, car ces drains doivent être de gros calibre en raison
de la propension des débris nécrotiques à les obstruer. Comme
il est nécessaire pour obtenir un bon résultat de bien irriguer la
collection par le ou les drains en place, il faut poser un drain à
double courant, ou au mieux deux drains permettant le rinçage
par l’un et l’évacuation par l’autre. Les deux drains sont souvent
(mais pas toujours) posés par le même orifice, ceci évite de multi-
plier les voies d’abord. L’idéal est d’associer un drain de 18 ou 20 G
pour l’évacuation à un drain de 10 à 14 G pour le rinçage (Fig. 11).
Le changement régulier des drains est nécessaire pour un résultat
optimal. Il est important de s’assurer que toutes les collections
ont été drainées. Le suivi tomodensitométrique permet d’évaluer
le traitement.
Traitement des faux anévrismes
La radiologie interventionnelle, avec l’embolisation du faux
anévrisme (dans la plupart des cas avec des coils) ou son exclu-
sion avec un stent, a également une place importante dans ce
traitement car la chirurgie est très difficile dans ce contexte
(Fig. 8).
7
33-651-A-10  Imagerie de la pancréatite aiguë

A B E

C D F
Figure 11.
A, C. Pancréatite aiguë nécrosante avec nécrose organisée le long du fascia prérénal gauche (coupes tomodensitométriques axiales).
B. Mises en place de deux drains radiologiques, l’une par voie épigastrique dans la collection médiane et l’autre par voie latérale gauche dans la collection
gauche de la figure A (coupe tomodensitométrique axiale).
D. Mise en place de deux drains radiologiques par voie latérale gauche dans le même orifice dans la collection gauche de la figure C (coupe tomodensito-
métrique axiale).
E. Mode radiographie de face montrant les deux drains au sein de la collection pancréatique (sous la sonde gastrique).
F. Visualisation des deux drains mis en place par un seul orifice latéral gauche.

 Conclusion description complète de l’étendue de la maladie et particulière-

La pancréatite aiguë est une pathologie potentiellement très
grave, dont la prise en charge doit être pluridisciplinaire. Le radio-
logue joue un rôle important à toutes les étapes : lors de la première
imagerie, en réalisant un compte-rendu détaillé, comprenant une
ment de la nécrose et une évaluation du CTSI, permettant une
évaluation précoce du pronostic ; lors des scanners de suivi, en
évaluant l’évolution des collections traitées ou non et l’éventuelle
apparition d’autres complications ; enfin, en participant en pre-
mière ligne au traitement par la réalisation de drainages des

“ Points essentiels
• Le diagnostic de pancréatite aiguë repose sur au moins deux des trois critères suivants : douleur abdominale évocatrice, taux
sérique de lipase au moins à trois fois la normale, anomalies caractéristiques en imagerie. Si les deux premiers critères sont présents,
un scanner à l’admission est inutile pour le diagnostic.
• L’examen tomodensitométrique sans et avec injection de produit de contraste est l’imagerie de référence. Il est réalisé en coupes
fines après injection intraveineuse de produit de contraste iodé au temps portal (environ 80 s après le début de l’injection). Un passage
sans injection et un temps artériel peuvent être rajoutés dans des cas particuliers.
• Le compte-rendu de l’examen tomodensitométrique doit comporter la description des anomalies du parenchyme pancréatique,
la présence et l’extension d’une éventuelle nécrose, la description des collections abdominales, la présence ou non d’une ascite,
d’un épanchement pleural, de calculs vésiculaires ou biliaires, d’anomalies vasculaires et d’anomalies inflammatoires de voisinage
en particulier digestives. Il doit comporter en conclusion une évaluation de la sévérité de la pancréatite aiguë suivant un score
radiologique, le score le plus utilisé étant le CTSI.
• Les complications sont dominées par les collections, que la nouvelle terminologie décrite lors de la conférence d’Atlanta divise
suivant la présence ou non de nécrose et le délai par rapport au début de la maladie : en l’absence de nécrose, les collections sont
d’abord des collections liquidiennes aiguës pancréatiques puis peuvent (rarement) devenir des pseudokystes ; en cas de nécrose, elles
sont des collections aiguës nécrosantes qui deviennent des nécroses organisées pancréatiques.
• Le traitement est différent en fonction du type de collection et de la présence ou non d’une infection. La prise en charge doit être
pluridisciplinaire, et la radiologie interventionnelle joue un rôle majeur dans cette prise en charge en particulier pour le drainage de
collections.

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 Imagerie de la pancréatite aiguë  33-651-A-10

collections. Il est donc très important de connaître les différents
types et les différents stades de gravité des pancréatites aiguës, la
classification des collections et les complications possibles.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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M. Zappa (magaly.zappa@aphp.fr).
Service de radiologie, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.
J.-P. Tasu.
Service de radiologie, Centre hospitalier universitaire la Milétrie, 2, rue de la Milétrie, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France.
M. Zins.
Imagerie médicale, Fondation hôpital St-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75674 Paris cedex 14, France.
V. Vilgrain.
Service de radiologie, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Zappa M, Tasu JP, Zins M, Vilgrain V. Imagerie de la pancréatite aiguë. EMC - Radiologie et imagerie
médicale - abdominale - digestive 2016;11(1):1-9 [Article 33-651-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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