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I. Datos generales
Dirección y teléfono
Motivo de consulta
Domicilio teléfono
ocupación escolaridad
Domicilio teléfono
ocupación escolaridad
Motivo de separación
Forma de castigo
Forma de premio
-
-
--
Motivo de consulta
Su presencia es voluntaria si no
Otros síntomas
Se chupa dedo________
Otros:
Complicaciones en el embarazo
Complicaciones en el parto
REACCIONES AL EMBARAZO
REACCION DE LA MADRE
REACION DE LA FAMILIA
REACIONES AL NACIMIENTO
VII.ALIMENTACION
REACCION AL DESTETE
VIII.CONTROLDE ESFINTERES
Como lo ensenaron
IX.LENGUAJE
X.VISION
De que tipo
Como lo detectaron
XI. ADOLESCENCIA
MUJER
¿A QUÈ EDAD TUVO SU PRIMERA MENSTRUACIÒN? _________________________
¿CÒMO LO EXPERIMENTÒ?:
ENFERMEDADES EN LA ADOLESCENCIA:
HOMBRE
¿A QUE EDAD TUVO SU PRIMERA POLUCIÕN?
¿CÒMO LO EXPERIMENTÒ?
ENFERMEDADES EN LA ADOLESCENCIA:
XII.SOCIALIZACION
A que juega
EN QUE LO NOTAN:
XIII. SEXUALIDAD
Que ha preguntado
Porque:
Y la del hijo
XIV.ESCOLARIDAD
NOMBRE DE LA MAESTRA
Descríbalos:
PORQUE
QUIEN LO LLEVA
QUIEN LO TRAE
PORQUE
PORQUE
ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
DESDE CUANDO
PORQUE
EN CASA:
ESCUELA:
FORMATO DE EVALUACIÒN
ELEMENTOS DE LA PERSONALIDAD
Funcionalidad y congruencia en:
ATENCIÒN SI ( ) NO ( )
TIEMPO SI ( ) NO ( )
ESPACIO SI ( ) NO ( )
PERSONA SI ( ) NO ( )
PROCESOS DE PENSAMIENTO
Proceso primario (Inconsciente) ( ) predominante
Proceso secundario (Preconsciente/consciente) ( ) predominante/ aquí y
ahora
SENTIDO DE REALIDAD SI ( ) NO ( )
CIERTO GRADO ( )
CAPACIDAD DE INSIGHT SI ( ) NO ( )
CIERTO GRADO ( )
JUICIO SI ( ) NO ( )
CIERTO GRADO ( )
DEFENSAS
EXPRESIÒN
VERBAL
Normal ( ) verborreìco ( ) tartamudeo ( ) mutismo ( )
CORPORAL
Normal ( ) rigidez ( ) impulsivo ( ) ansioso ( )
EMOCIONAL
Normal ( ) melancólico ( ) depresivo ( ) eufórico ( )
CONGRUENCIA CON:
Expresión corporal ( )
Expresión verbal ( )
Expresión emocional ( )
TIPO DE PERSONALIDAD:
Con manifestación:
APTITUDES O HABILIDADES:
PROYECTIVOS:
PERSONALIDAD:
RESULTADOS:
DX:
TX:
OBSERVACIONES FINALES:
FECHA:
ENTREVISTADOR: