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Votre résumé de garanties

Frais de Santé - Ensemble du Personnel


1er janvier 2021
Ce guide résume les garanties du contrat d’assurance frais de santé souscrit auprès d’UNIPREVOYANCE (AXA).
L’objet de cette brochure est de vous présenter les prestations santé et services associés auxquels vous avez droit ainsi que
leurs conditions d’application.

Les bénéficiaires

▪ L’assuré

▪ Son CONJOINT non divorcé ni séparé


judiciairement et bénéficiant d’un régime de
Sécurité sociale,

▪ Est assimilé au conjoint, dans le cas où la


situation de l’ayant droit ne correspond pas à
celle décrite ci-dessus, son partenaire lié par un
Pacte civil de solidarité ou, à défaut, son
concubin, s’il bénéficie d’un régime de Sécurité Les options facultatives
sociale. Selon le cas, une copie du Pacte civil
de solidarité ou un justificatif de domicile
commun devra être fourni. Début de la garantie
Le concubin doit répondre à la définition de l’article Le participant, selon le cas, peut bénéficier des garanties
L 515-8 du Code civil, il ne doit être ni marié, ni li é
par un PACS à un tiers. • dès la date d’effet du contrat,
▪ Ses enfants et ceux de son conjoint : • dès la date d’entrée dans l’entreprise ou dans le groupe
- à sa charge au sens de la assurable, lorsque la demande d’affiliation est reçue dans
Sécurité Sociale (ou à celle de son conjoint) et âgés les trente jours qui suivent ladite date,
de moins de 18 ans, -
âgés de moins de 28 ans et affiliés au • dès la date de changement de situation de famille
régime de la Sécurité Sociale des étudiants, (mariage, naissance, divorce, veuvage, PACS,
- âgés de moins de 28 ans et concubinage, rupture de PACS, rupture de concubinage),
poursuivant des études secondaires ou lorsque la demande d’affiliation est reçue dans les trente
supérieures, ou une formation en alternance, jours qui suivent ladite date,
- âgés de moins de 28 ans et étant
à la recherche d’un premier emploi, inscrits à • dès le premier janvier de chaque année, lorsque la
l'Assurance Chômage et ayant terminé leurs études demande est reçue avant le 1er novembre de l’année
depuis moins de 6 mois (les enfants ayant suivi une précédente, dans les cas non visés ci-dessus.
formation en alternance et connaissant une période
de chômage à l’issue de leur formation sont
Fin de la garanties
considérés comme primo-demandeurs d’emploi),
- quel que soit leur âge , s’ils Le participant peut demander sa radiation de la garantie par
perçoivent une des allocations pour adultes lettre recommandée avant le 1er novembre de chaque année,
handicapés (loi du 30 Juin 1975), sous réserve que
le cachet de la poste faisant foi, pour prendre effet au 31
cette allocation leur ait été attribuée avant leur
21ème anniversaire. » décembre suivant. La cessation de la garantie entraîne sa
radiation et celle de ses ayants droit. La radiation d’un des
Les garanties des bénéficiaires cessent
ayants droit au titre du contrat socle obligatoire entraîne sa
lorsqu’ils ne remplissent plus les conditions
pour en être bénéficiaires. radiation au titre de l’option facultative à la même date.

Options facultatives : formule 3 et formule 4


Le participant peut modifier son choix de formule dans les
conditions suivantes :
• à la date de changement de situation de famille (mariage,
naissance, divorce, veuvage, PACS, concubinage,
rupture de PACS, rupture de concubinage),
• au 1er janvier de chaque année, lorsque le participant a
bénéficié d’une formule inférieure pendant au moins deux
années civiles, sous réserve que la demande parvienne
avant le 15 novembre précédent.
Le choix du participant vaut pour lui-même et ses ayants
droit.

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Vos garanties

Vous bénéficiez d’une base obligatoire et de deux options facultatives.


Les remboursements des options facultatives sont en complément du contrat base obligatoire.

Garanties en complément Option facultative Option facultative


Base obligatoire
Sécurité sociale Formule 3 Formule 4

HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE, PSYCHIATRIQUE, et OBSTETRIQUE

Frais de séjour

Etablissements conventionnés 100 % FR - SS - -


90 % FR - SS
Etablissements non conventionnés 100 % BR 200 % BR
(limité à 400 % BR)
Honoraires
Secteur 1 ou adhérent DPTAM 470 % BR - SS 100 % BR 200 % BR
Non adhérent DPTAM ou non conventionné 200 % BR - SS 100 % BR 200 % BR
Forfait journalier hospitalier (sans limitation de
100 % FR - -
durée)
Chambre particulière (par jour) hors téléphone,
100 € /jour 15 € /jour 30 € /jour
télévision…
Lit d’accompagnant (par jour) 100 € /jour 8 € /jour 15 € /jour

SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations, visites généralistes -
370 % BR - SS 100 % BR 200 % BR
Médecin Secteur 1 ou adhérent DPTAM
Consultations, visites généralistes -
200 % BR - SS 100 % BR 200 % BR
Médecin Non adhérent DPTAM ou non conventionné
Consultations, visites spécialistes -
470 % BR - SS 100 % BR 200 % BR
Secteur 1 ou adhérent DPTAM
Consultations, visites spécialistes -
200 % BR - SS 100 % BR 200 % BR
Non adhérent DPTAM ou non conventionné
Actes de chirurgie / technique -
470 % BR - SS 100 % BR 200 % BR
Secteur 1 ou adhérent DPTAM
Actes de chirurgie / technique -
200 % BR - SS 100 % BR 200 % BR
Non adhérent DPTAM ou non conventionné
Analyses & Examens de laboratoires

Actes pris en charge par la Sécurité sociale 370 % BR - SS 100 % BR 200 % BR


Honoraires paramédicaux

Actes pris en charge par la Sécurité sociale 370 % BR - SS 100 % BR 200 % BR

Imagerie médicale
Radiologie / Echographie – Secteur 1 ou adhérent
470 % BR - SS 100 % BR 200 % BR
DPTAM
Radiologie / Echographie - Non adhérent DPTAM ou
200 % BR - SS 100 % BR 200 % BR
non conventionné
Médicaments
Frais pharmaceutiques pris en charge par la Sécurité
100 % BR - SS - -
sociale
Moyens de contraception féminine prescrits non pris
en charge par la Sécurité Sociale (par an et par 60 € /an/bénéficiaire 20 € /an/bénéficiaire 40 € /an/bénéficiaire
bénéficiaire)
Matériel médical (hors aides auditives)
Appareillages, prothèses, produits et prestations
470 % BR - SS 100 % BR 200 % BR
diverses pris en charge par la Sécurité sociale

Ce document est fourni à titre informatif et n'a pas de valeur contractuelle.


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Garanties y compris Surcomplémentaire Surcomplémentaire
Base obligatoire
Sécurité sociale facultative Formule 3 facultative Formule 4

AIDES AUDITIVES - Prise en charge d’une prothèse / oreille / période


de 4 ans

100% PLV (Sécurité


(1)
Equipements « 100 % santé » de classe I sociale + complémentaire
santé)

Adulte : 1240 €
Equipements hors « 100% Santé » de classe II (2) 100 € 200 €
Enfant : 1700 €

Consommables et accessoires (piles, embouts …) pris


100 % BR - -
en charge par la Sécurité sociale

(1) tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des aides auditives de classe I à prise en charge
renforcée dans la limite des prix fixés (Prix limite de vente : PLV) et sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale.

(2) couverts à hauteur des frais exposés dans la limite des prix limites de vente fixés (max Contrat Responsable de 1700 € y compris RSS)

Garanties en complément Surcomplémentaire Surcomplémentaire


Base obligatoire
Sécurité sociale facultative Formule 3 facultative Formule 4

DENTAIRE
100% HLF
Soins et Prothèses dentaires « 100% Santé » (1) ( Sécurité sociale +
complémentaire santé)
Soins hors « 100% Santé »
Soins 100 % BR - SS 100 % BR 200 % BR
Inlay Onlay 470 % BR - SS 100 % BR 200 % BR
Prothèses hors « 100% Santé » (ensemble des actes prothétiques inscrits à la
CCAM)
450 % BR - SS (max 3 100 % BR (max 3 200 % BR (max 3
Prothèses dentaires à tarifs maîtrisés prises en charge par
(2) prothèses prothèses prothèses
la Sécurité sociale
/an/bénéficiaires) /an/bénéficiaires) /an/bénéficiaires)
450 % BR - SS (max 3 100 % BR (max 3 200 % BR (max 3
Prothèses dentaires à tarifs libres prises en charge par la
prothèses prothèses prothèses
Sécurité sociale (3)
/an/bénéficiaire) /an/bénéficiaires) /an/bénéficiaires)
120 % BR (max 3
Supplément dents du sourire prothèses - -
/an/bénéficiaire)
450 € /prothèse 50 € /prothèse 100 € /prothèse
Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité
dans la limite de 1350 € dans la limite de 150 € dans la limite de 300 €
sociale (piliers de bridge sur dent saine)
/an/bénéficiaire /an/bénéficiaire /an/bénéficiaire
Orthodontie
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 470 % BR - SS 100 % BR 200 % BR
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale
888 € /semestre 158 € /semestre 317 € /semestre
(dans la limite de 4 semestres consécutifs)
1015 € /implant 157 € /implant 315 € /implant
Implantologie dans la limite de 3045 € dans la limite de 471 € dans la limite de 945 €
/an/bénéficiaire /an/bénéficiaire /an/bénéficiaire
Parodontologie 475 € /an/bénéficiaire 95 € /an/bénéficiaire 160 € /an/bénéficiaire

(1) tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dans la limite
des prix limite de vente aussi appelés honoraires limite de facturation (HLF) en dentaire et sous déduction du montant remboursé par la
Sécurité sociale. À compter du 01/01/2020 pour les couronnes et bridges et dès le 01/01/2021 pour les autres prothèses du panier
dentaire.
(2) cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autre que les "Soins et prothèses 100% Santé"
dont les honoraires de facturation sont limités et sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale.
(3) cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dont les honoraires de facturation ne sont pas
limités.
Ce document est fourni à titre informatif et n'a pas de valeur contractuelle.
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Garanties y compris Surcomplémentaire Surcomplémentaire
Base obligatoire
Sécurité sociale facultative Formule 3 facultative Formule 4
OPTIQUE (1) - Réseau ITELIS
Equipements « 100 % santé » -
Monture & Verres de classe A (2) 100% PLV
(y compris prestation d'appairage / (Sécurité sociale +
prestation d'adaptation / supplément complémentaire santé)
pour verres avec filtre)
Prestations et équipements « hors
100% Santé » - Monture & Verres de
Classe B (3) Adulte / Enfant
Equipement monture + 2 verres
simples (sphère comprise entre -6,00 et +6,00 420 € monture comprise 110 € 230 €
dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à
+4,00 dioptries)
Equipement monture + 2 verres
complexes (verre simple foyer dont la sphère
est hors zone -6,00 et +6,00 dioptries ou verre 700 € monture comprise 180 € 360 €
simple foyer dont le cylindre est supérieur à +4,00
dioptries et verre multifocal ou progressif)
Equipement monture + 2 verres
très complexes(verre multifocal ou Enfant : 180 € Enfant : 360 €
progressif sphérocylindrique dont la sphère est 750 € monture comprise
hors zone -8,00 et +8,00 dioptries ou verre
Adulte : 200 € Adulte : 390 €
multifocal ou progressif sphérique dont la sphère
est hors zone -4,00 et +4,00 dioptries)
Monture 100 € max - -
Prestations diverses (appairage,
100 % BR - -
adaptation…)
SS + 250 € /an/bénéficiaire (min
Lentilles prises en charge ou non par la
TM pour les lentilles prises en 30 € /an/bénéficiaire 90 € /an/bénéficiaire
Sécurité Sociale
charge)
Chirurgie réfractive 1200 € /œil/an/bénéficiaire 200 € /œil/an/bénéficiaire 400 € /œil/an/bénéficiaire

(1) faculté de prise en charge :


Renouvellement à compter de la date d'acquisition : tous les 2 ans pour les adultes et enfants de16 ans inclus et + ; tous les ans pour les
enfants de + 6 ans et de – 16 ans ; tous les 6 mois pour les enfants de – 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la
morphologie du visage, sinon renouvellement tous les ans.
Exceptions :
▪ Renouvellement anticipé possible pour raisons médicales
▪ 2 équipements autorisés (vision de près et de loin) si intolérance : pour les assurés présentant un déficit de vision de près et de loin et
ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties prévoient une prise en charge de deux
équipements corrigeant chacun un des deux déficits. Les plafonds de prise en charge des contrats responsables et les périodicités de
renouvellement sont applicables à chacun des équipements.

(2) tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge de verres et monture de classe A à prise en charge
renforcée dans la limite des prix fixés (Prix limite de vente : PLV) et sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale

(3) en cas de panachage, le montant de remboursement de l'équipement sur la classe A est déduit de la garantie de l'équipement sur la
classe B

Ce document est fourni à titre informatif et n'a pas de valeur contractuelle.

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Garanties en complément Surcomplémentaire Surcomplémentaire
Base obligatoire
Sécurité sociale facultative Formule 3 facultative Formule 4

AUTRES POSTES
Transports
Transport pris en charge par la Sécurité sociale 100% BR - SS - -

Cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale 634 € /an/bénéficiaire 160 € /an/bénéficiaire 320 € /an/bénéficiaire
790 € (doublé en cas de 160 € (doublé en cas de 320 € (doublé en cas de
Forfait maternité (y compris en cas d’adoption)
naissances multiples) naissances multiples) naissances multiples)
Médecine douce (actes non pris en charge par la Sécurité
Sociale)
Sevrage tabagique 70 € /an/bénéficiaire 30 € /an/bénéficiaire 50 € /an/bénéficiaire

ostéopathe, chiropracteur, pédicure, podologue, acupuncteur,


65 € /séance dans la 10 € /séance dans la 20 € /séance dans la
diététicien, psychologue, psychomotricien, tabacologue
limite de 3 séances limite de 3 séances limite de 3 séances
(consultations non prises en charge par la Sécurité sociale,
/an/bénéficiaire /an/bénéficiaire /an/bénéficiaire
praticiens agréés)

Médicaments homéopathiques prescrits par un médecin 60 € /an/bénéficiaire


Vaccin anti grippe non pris en charge par la Sécurité
20 € /an/bénéficiaire - -
sociale
Vaccins prescrits non pris en charge par la Sécurité
350 € /an/bénéficiaire 95 € /an/bénéficiaire 190 € /an/bénéficiaire
sociale
Diététique non remboursée par la Sécurité sociale
60 € /an/bénéficiaire 10 € /an/bénéficiaire 20 € /an/bénéficiaire
(prescrite par un diététicien/un médecin)
Ostéodensitométrie osseuse non prise en charge par la
50 € /an/bénéficiaire - -
Sécurité sociale
Garantie Assistance 01 72 59 51 60
Actes de prévention
OUI
(tout acte de prévention pris en charge par la Sécurité sociale)
Bon à savoir

Le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM)

Qu’est ce que c’est ?


Les dépassements d’honoraires des médecins que vous consultez sont encadrés
par l’Etat pour les soins courants (postes honoraires médicaux et imagerie médicale) et
en hospitalisation (poste honoraires hospitaliers).

Le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM1) est une disposition par laquelle
certains médecins s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans les
conditions prévues par la convention signée avec l’Assurance maladie.

En pratique, les remboursements d’honoraires des médecins n’ayant pas signés cette
convention sont plafonnés. Les honoraires d’un adhérent DPTAM* sont à ce titre
mieux remboursés. Retrouvez le praticien DPTAM
le plus proche de chez vous sur
http://annuairesante.ameli.fr.

(1) Le DPTAM rassemble les médecins signataires de l’OPTAM et OPTAM-Co (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée & Option de
Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgiens/Obstétriciens) citées ci-dessus.

100% Santé = 100% remboursé


Des équipements sans frais à votre charge en dentaire, optique et audiologie ?
C’est possible avec la réforme «100% santé» dès le 1er janvier 20201 !

Désormais chez votre professionnel de santé (opticien, dentiste, audioprothésiste), vous avez le choix entre différents types
d’équipements regroupés en 3 paniers :

Panier 100% Santé Panier maitrisé Panier libre


Il regroupe des équipements Le panier maitrisé, uniquement Le panier libre regroupe les prestations
essentiels pour lesquels vous proposé en dentaire regroupe des qui ne rentrent pas dans les paniers
serez remboursé à 100%. prestations avec un reste à charge 100% Santé et maitrisés et ne sont ni
modéré (selon vos garanties). soumis à des Prix Limites de Vente2 (en
optique et audiologie), ni à des
Honoraires Limites de Facturation3
(en dentaire).
Les bonnes pratiques 100% Santé

Toujours demander un devis 100% Santé Faire analyser vos devis par Gras Savoye :
à votre professionnel de santé nous pourrons vous assurer de bénéficier
2 d’une offre 100% Santé

(1) 1er janvier 2021 pour les aides auditives


(2) Prix Limites de Vente : Il s’agit des prix maximums pratiqués par les opticiens et audioprothésistes pour les paniers 100% santé. Les montants ont été fixés en concertation entre les
professionnels de santé et la Sécurité sociale
(3) Honoraires Limites de Facturation : Il s’agit des montants maximums pouvant être facturés par les chirurgiens-dentistes pour les paniers 100% santé et maîtrisés. Les montants ont
été fixés en concertation entre les professionnels de santé et la Sécurité sociale.

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Plus de 7400 professionnels de santé sont partenaires :

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en implantologie dentaire
2500 30 2500
opticiens Centres de chirurgie réfractive chirurgiens
dentistes

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Audioprothésistes Ostéopathes & Psychologues Diététiciens
chiropracteurs

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Comprendre vos garanties

SS : Sécurité sociale

CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux visant à décrire l'ensemble des actes réalisés par les
professionnels de santé

FR : Frais Réels, montant facturé par le prestataire de santé. La somme des remboursements de la Sécurité
sociale et de la complémentaire ne peut dépasser ce montant.

BR : Base de Remboursement, tarif défini par la Sécurité sociale pour un acte sur la base duquel sont
remboursées les prestations.

TM : Ticket Modérateur, reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale, hors dépassement
d’honoraires, franchise et pénalité.

PMSS / PASS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale / Plafond Annuel de la Sécurité sociale

DPTAM (Dispositif Pratique Tarifaire Maîtrisée) : Dispositif par lequel certains médecins s’engagent à limiter
leurs dépassements d’honoraires dans des conditions prévues par la convention signée avec l’Assurance
maladie. Les honoraires d’un médecin adhérent DPTAM sont à ce titre mieux remboursés. Retrouvez le
praticien adhérent DPTAM le plus proche de chez vous sur http://annuairesante.ameli.fr/.

Prix Limite de Vente (PLV) : prix maximum devant être appliqués par les opticiens et audioprothésistes. Les
montants ont été fixés par la Sécurité sociale et entrent en vigueur de manière progressive entre le 1er janvier
2019 et le 1er janvier 2021.

Honoraire Limite de Facturation (HLF) : montant maximum pouvant être facturés par les chirurgiens-
dentistes. Les montants ont été fixés par la Sécurité sociale et entrent en vigueur de manière progressive entre
le 1er avril 2019 et le 1er janvier 2020.

Réforme 100% santé : désormais chez votre professionnel de santé (chirurgien-dentiste, audioprothésiste,
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Octobre 2019

Nous contacter

04 57 36 30 00
www.witiwi.fr gestion.sante.r2a@grassavoye.com
Du lundi au vendredi de 8h à 20h

Gras Savoye R2A Santé


Appli Santé Gras Savoye TSA 40 118
69 303 Lyon Cedex 07

GRAS SAVOYE, société de courtage d’assurance et de réassurance


Siège Social : Immeuble Quai 33, 33/34 quai de Dion-Bouton, CS 70001, 92814 Puteaux Cedex.
Tél : 01 41 43 50 00. Télécopie : 01 41 43 55 55. http://www.grassavoye.com.
Société par actions simplifiée au capital de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N° FR 61311248637.
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Gras Savoye est soumis au contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 4 Place de Budapest. CS 92459. 75436 PARIS CEDEX 09

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