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f o r m at i o n
Les objectifs du traitement endodontique peuvent être définis comme l’ensemble
des actes opératoires permettant le nettoyage et la mise en forme du réseau
canalaire en vue de son obturation tridimensionnelle.

La première étape, la cavité d’accès

endodontique doit permettre [3, 4, 5, 6,
7] :
La Cavité d’accès
• l’élimination complète du plafond de
la chambre pulpaire et de son contenu ;
• la visualisation de TOUTES les entrées
canalaires ;
endodontique
• l’accès direct des instruments au 1/3
apical sans interférences avec les parois
coronaires :
• la création d’un réservoir étanche
pour la solution d’irrigation ;
• la mise en place du champ opératoire :
il faudra parfois recourir à une
reconstitution pré-endodontique qui
servira, de plus, d’assise convenable à
l’obturation temporaire.
L’instrumentation dédiée à la réalisation Cas clinique
de cette cavité d’accès est spécifique. 2. 37.
Mme B. se présente en urgence chez son praticien trai-
La Société Française d’Endodontie (SFE), 2a. Vue clinique :
avec la Société Komet a créé un kit tant pour des douleurs aiguës, exacerbées au décubitus,
présence d’une
« cavité d’accès » permettant de faire petite cavité d’accès dans le secteur 3. La 37 est coiffée, la 36 présente une
face à toutes les situations cliniques centrale, ovalaire, obturation occlusale au composite. Le diagnostic de
rencontrées quotidiennement (fig. 1). décalée en distal, pulpite aiguë sur 37 est rapidement posé. Le praticien
obturée avec un dépose la coiffe, soulage sa patiente en réalisant une pul-
Les aides optiques (loupes binoculaires ciment provisoire.
et microscope opératoire) [1, 4, 8, 9] potomie sous anesthésie locale, mais nous l’adresse car il
représentent une assistance déterminante 2b. Insuffisance ne trouve que les canaux mésiaux (fig. 2a, b, c).
d’ouverture de la
dans les cas de minéralisations ou dans cavité d’accès.
la recherche de canaux supplémentaires. Vrai ou faux…
L’instrumentation rotative sera alors 2c. Nombreux
surplombs Question 1. Il était inutile de déposer la coiffe pour
suppléée par une instrumentation dentinaires (flèches traiter cette dent. Il en aurait été de même s’il y avait
ultrasonore ou sonore spécifique. Il s’agit noires) déterminant une obturation à l’amalgame ou un composite. Vrai ou
des kits Endosuccess® (Actéon), ou du des axes canalaires
kit StartX® (Dentsply-Maillefer), ou bien complexes (axes Faux ?
encore des inserts Sonicflex® (Komet). rouges). Question 2. La mise de dépouille de la cavité d’accès
fragilise inutilement les parois coronaires et risque
d’entraîner des fêlures et des fractures. Vrai ou Faux ?
Question 3. La cavité d’accès endodontique peut
être préparée avec n’importe quelle fraise à pointe
travaillante. Le fait de travailler sur le plancher
pulpaire n’a aucune importance. Vrai ou faux ?
Question 4. La forme de contour et la dépouille de la
cavité d’accès seront modifiées en fonction de l’âge du
patient. Vrai ou Faux ?
1. Coffret cavité d’accès SFE/Komet (4452B) réponse page suivante…

L’INFORMATION DENTAIRE n° 8 - 24 février 2010 15

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Réponses : UX – 4 VR AI
1 FAUX – 2 FAUX – 3 FA
1 Les pathologies pulpaires sont essentiellement d’origine
bactérienne (contamination externe) par la voie dentinaire.
Si une restauration coronaire est présente et qu’il y a un pro-
blème pulpaire ou un échec endodontique, c’est qu’elle est
vraisemblablement infiltrée. Il faut déposer ces obturations
coronaires infiltrées afin d’éliminer tout foyer infectieux
potentiel [9]. De plus, l’anatomie coronaire sera retrouvée et
on évitera les risques de perforation. Les risques et accidents
lors de la réalisation de la cavité d’accès peuvent conduire à
l’extraction de la dent [4, 9].
La perforation desmodontale peut survenir :
• lorsque l’axe de la couronne dentaire est différent de celui
de la racine (incisives latérales maxillaires et prémolaires
mandibulaires) ;
- lorsque la couronne a une forme très triangulaire
(indice de Le Huche faible, prémolaires maxillaires et inci-
sives mandibulaires) ;
- lorsque la dent est en malposition sur l’arcade.
- lorsque l’on veut passer à travers une coiffe : la coiffe
ne reproduit pas forcément l’anatomie originelle de la dent.
L’analyse préopératoire du ou des radiogrammes sera déter-
minante (cliché rétro-coronaire instrument en place).
• La perforation du plancher se produit lorsqu’on utilise des
instruments rotatifs à pointe travaillante et sans aide opti-
que.
2 Le plafond pulpaire doit être entièrement éliminé. Les
surplombs dentinaires représentés, pour les dents antérieu-
res par le surplomb cingulaire et par l’extension vers le bord
libre des cornes pulpaires constituent de véritables « réser-
voirs à tissus organiques » et à bactéries pouvant mener à
l’échec du traitement endodontique. Pour les multiradicu-
lées, les « triangles de Schilder » doivent absolument être
16
éliminés sous peine d’empêcher le libre accès au canal [4, 9].
Cette mise de dépouille doit permettre un libre accès aux
instruments endodontiques dans le canal, sans interférence
avec les parois de la cavité d’accès [9].
Dans ce cas clinique, le dessin de la cavité d’accès ne
permet pas de visualiser l’entrée canalaire distale. De nom-
breux surplombs dentinaires mésiaux persistent. La mise
en continuité des parois de la chambre pulpaire avec l’axe
des entrées canalaires à l’aide d’une fraise boule tungstène
(Komet H1SE 205 014), travaillant au retrait uniquement,
ou mieux, d’une fraise conique tungstène endo-mixte à
pointe non travaillante (Komet H269QGK 314 014), per-
mettra d’éliminer les surplombs dentinaires et de donner
une forme de contour adaptée à la configuration canalaire
de la dent traitée. Cette fraise travaillera en appui sur le
plancher pulpaire, sans risques de perforation, et en même
temps, elle coupe émail et dentine des parois. La courbure
initiale importante des canaux mésiaux se transforme ainsi
en une simple courbure, facilitant la préparation et l’obtu-
ration canalaires (fig. 3a, b, c).
3 Il est préférable d’utiliser des fraises à pointe non tra-
vaillante, afin de ne pas risquer de léser le plancher pulpaire.
Ce plancher pulpaire constitue une véritable «  cartogra-
phie  » de l’anatomie endodontique [6] et nous donne de
précieux repères pour trouver et visualiser les entrées
canalaires (fig. 4a et 4b lignes rouges). Si l’on doit utiliser
des fraises travaillantes, on les utilisera sous aides opti-
ques exclusivement (loupes ou microscope) : fraises LN ou
forets de Muller ou bien des inserts ultrasonores utilisés en
brossage, au retrait, délicatement. On utilisera aussi ces ins-
truments pour la recherche, par exemple, du 4e canal [1] de
la première molaire supérieure (MV2) (fig. 4b et c).
4 En effet, le volume de la cavité d’accès évolue avec l’âge
du patient et les agressions que peut subir la dent. Le volume
de la chambre pulpaire rétrécit de façon centripète par appo-
3. Traitement endodontique de 37
(Dr Ricci, Nice).
3a. Contour idéal de la cavité d’accès
(trapèze) permettant de visualiser
correctement les entrées canalaires et d’y
avoir un accès direct.
3b. Après réaménagement de la cavité
d’accès, élimination des surplombs
dentinaires, mise en continuité des parois
de la CA avec les entrées canalaires, mise
en forme et obturation canalaires.
3c. Le redressement des axes d’insertion
instrumentale simplifie le traitement
endodontique (axes verts).
L’INFORMATION DENTAIRE n° 8 - 24 février 2010
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4. Traitement endodontique de 17
(Dr Mallet-Paris).
4a. Vue sous microscope opératoire.
Matérialisation de l’entrée du MV2 par
une Lime K 8/100, après élimination des
surplombs dentinaires.
4b. Après mise en forme canalaire, on voit
parfaitement les lignes de dentine grisâtre
de jonction entre les différents canaux
(cartographie) (en rouge).
4c. L’élimination des surplombs dentinaires
permet la mise en forme et l’obturation des
quatre canaux.
sition dentinaire physiologique (dentine secondaire)
et transformation de cette dentine en scléro-dentine,
tout au long de la vie. Si des agressions bactériennes
ou traumatiques surviennent, d’autres formations
de dentine « réactionnelles » compliquent le tableau
clinique par apparition de minéralisations plus ou
moins anarchiques se déposant sur les parois pul-
paires ou à l’intérieur de la pulpe. Les formes de
contour des cavités d’accès seront modifiées, car les
orifices canalaires vont migrer vers le centre de la
dent (fig.  4). L’emploi d’inserts ultrasonores sous
aide optique s’avère indispensable. Il faudra « relo-
caliser » les entrées canalaires à l’aide d’instruments
adéquats tels les forets de Gates-Glidden courts uti-
lisés au retrait, orifice openers ou instruments NiTi
d’évasement de forte conicité [7, 9].
Le succès du traitement endodontique est fortement 5. Modification du volume de la chambre pulpaire et de la localisation des
entrées canalaires sur une molaire mandibulaire (Dr Gambiez, Lille).
conditionné par la qualité de la cavité d’accès. Les 5a. Adulte jeune.
étapes cliniques de la préparation de la cavité d’ac- 5b. Adulte.
cès sont, sous champ opératoire caoutchouté étanche 5c. Senior. Noter la migration vers le centre de la dent des entrées
bien sûr, après éventuelle restauration pré-endodon- canalaires des canaux mésiaux et distaux et l’augmentation du volume des
tique sont [3, 4, 7, 8] : surplombs dentinaires (flèches noires). Il faudra en tenir compte lors de la
- pénétration-trépanation de la chambre pulpaire mise en forme de cette cavité d’accès.
(CP) ;
- élimination du plafond de la CP ; Bien sûr, toutes ces opérations se feront dans un bain d’hy-
- évasement et dessin de la cavité d’accès correspondant à pochlorite de sodium à 2,5  % dès l’ouverture de la CP,
la dent traitée et tenant compte de la configuration anato- permettant ainsi à la solution d’irrigation de développer
mique ; d’emblée son action organolytique et de maintenir l’asepsie
- mise de dépouille légère afin de visualiser les entrées ou d’obtenir une désinfection primaire.
canalaires ;
- élimination des surplombs dentinaires résiduels ;
- relocalisation et évasement des entrées canalaires sur les
trois premiers millimètres ; Bibliographie
- création, si nécessaire, d’un repère coronaire pour la lon-
Bibliographie intégrale de cet article sur :
gueur de travail.
www.information-dentaire.com
Auteur
Dr Étienne Medioni (SFE)
avec le soutien de KOMET France

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