Cuantificación de la Función Renal

El estado de la enfermedad renal crónica (ERC) debe ser determinada según el nivel de
la función renal, independiente de su etiología. Hay distintas causas de ERC, entre ellas
la más frecuente es la nefropatía diabética.
Cuantificar la función renal nos permitirá determinar el estado renal.

Índice cuantitativo
Se refiere a todo lo que podemos medir y que nos genera valores

 Estimación de la tasa de filtración glomerular

Es solo un acercamiento al valor real.
Es la herramienta diagnostica mas útil para identificar la presencia de ERC
Existen varios métodos para estimar la TFG, pero el que mas se utiliza en clínica es el
Clearance de creatinina.

 Clearance de creatinina
Es una Herramienta útil para cuantificar cambios en la función.
Nos permite hacer una valoración de la progresión de la enfermedad renal.
Permite hacer Intervenciones terapéuticas.
Permite la Individualización de regimenes de dosificación para pacientes con ERC o
ERA.

Repaso de la función renal

Filtración
▫ Es un proceso Pasivo
▫ Permite el paso de Agua y algunas moléculas < 5- 10 kDa (proteínas de menor
tamaño)
▫ No permite el paso de Proteínas de mayor tamaño >60 kDa, por tamaño y repulsión
La carga electronegativa de la superficie epitelial que impide que las proteínas pasen.

Secreción
▫ Es un proceso Activo
▫ Ocurre fundamentalmente en el Túbulo proximal
▫ Facilita eliminación de compuestos desde la circulación renal a el lumen tubular
▫ Posee Sistemas de transporte especializado de
- Aniones: Trasportan penicilinas
- Cationes: Transportan creatinina, cimetidina. Estos componentes compiten por
su paso.
- Glicoproteina-P
- Digoxina
- Verapamilo, lo inhibe.
Reabsorción
- Permite el paso de Agua y solutos
- Ocurre a lo largo del túbulo a través de la Nefrona
- La Absorción de Fármacos ocurre predominantemente a través del TD y TC, es
dependiente del pH y de la presencia de compuestos no ionizados.

Hipótesis de la nefrona intacta

• La función del riñón en pacientes con ER es el resultado neto de un número reducido

de Nefronas que funcionan apropiadamente.

• Se ha visto que los pacientes en estado primario existe una disminución en el número
de Nefronas comienzan a Hiperfuncionar como mecanismo compensatorio, y así la tasa
de FG incrementa para mantener la función normal hasta que existe un daño extensivo.

El riñón tiene funciones endocrinas y metabólicas, todas estas funciones están

relacionadas con la masa renal, por lo tanto a medida que se pierden Nefronas estas
funciones se van perdiendo.

Índices cuantitativos y semicuantitativos de la función renal

• Los pacientes pueden desarrollar las siguientes patologías o tener exacerbaciones de:
▫ Hipertensión
▫ Edema
▫ Anormalidades de los electrolitos
▫ Anemia

Los pacientes con ERC o con alto riesgo de sufrirla se debe

▫ Creatinina sérica para estimar la TFG
▫ Cuociente albúmina/creatinina en muestra de orina
▫ Sedimento de orina
▫ Electrolitos séricos
_ Sodio
_ Potasio
_ Cloruro
_ Bicarbonato
▫ pH urinario
Todos estos valores son índices cuantitativos y semicuantitativos de la función renal y
nos sirven para valorarla

Pruebas de laboratorio para detectar presencia de enfermedad renal

• Análisis químico de la orina

▫ pH : rango normal 4,5-7,8
En el túbulo proximal existe un intercambiador de protones que nos mantiene en pH.

▫ Glucosa
Nos sirve para valorar la presencia de ER.
Usualmente no esta presente en la orina, se reabsorbe, pero cuando los niveles de
glucosa sanguíneo sobrepasan los 180 mg/dL es indicativo de glucosuria.
Las pruebas de glucosa en orina se utilizan como métodos de screening para determinar
la presencia de Diabetes.

• Proteína o albúmina
Es el indicador más temprano de ER.
Es considerado en principal marcador de enfermedad renal.
Proteinuria o albuminuria persistente, es decir, la observación de su presencia al menos
en tres ocasiones sobre un periodo de 3 a 6 meses.
Un paciente que se le ha detectado proteinuria se le debe volver a realizar estos
exámenes para confirmación.
Nos permite Caracterizar la severidad de la ERC independiente de la etiología.
Nos permite Monitorizar la tasa de progresión o regresión de la ERC. En los estados
iniciales la detección puede detener la ER con un tratamiento adecuado.
Puede existir un paciente que tenga la TFG normal pero que presenta Proteinuria o
albuminuria, esto nos indica que se deben hacer medidas correctivas.
Las Proteínas pequeñas < 20 kDa cruzan la membrana glomerular pero son reabsorbidas
en TP. Aprox. 30-150 mg/dia de proteínas totales pasan y ≈ 30 mg/dia de albúmina.
El resto de las proteínas en la orina es secretada por los túbulos..
El incremento en la secreción de proteínas de pequeño tamaño es un marcador de daño
túbulo intersticial

Las tiras reactivas son un método semicuantitativo y son la forma más común de
valorar la excreción de proteína o albumina.
Al paciente se le toma la muestra de orina y se le agrega la tira, se genera un cambio de
color en la tira y se asocia a una determinada concentración

Las desventajas de las tiras reactivas es que pueden generar falsos positivos y falsos
negativos.
Se generan falsos positivos, cuando la orina alcalina pH>7,5, orina muy concentrada,
penicilinas, sulfonamidas, pus, secreciones
Se generan falsos negativos, cuando la orinase encuentra diluida

▫ Si es positiva se debe confirmar mediante prueba cuantitativa.

A pesar de las desventajas es un método para detectar proteinuria y se debe derivar al
paciente para confirmación de la detección.

La cuantificación de la excreción de proteínas es recomendada para determinar la

severidad de la ERC y monitorizar la tasa de la progresión de la enfermedad. Además
de la Muestra de orina aislada que determina la proteuniria o albuminuria se debe
determinar la razón o el valor del cuociente de albúmina (mg)/creatinina (g) o proteína
(mg)/creatinina (g). Si no se tiene los valores de proteinuria o albuminuria el valor de
estos cuocientes nos permite tener un mejor acercamiento de la ER.
Estas razones (el valor de los cuocientes) nos permiten monitorizar la injuria
glomerular en ERC .

Valor Normal: <30mg albúmina o < 200 mg proteína/gr cr en orina

Microalbuminuria 30-300 mg/gr cr . Este valor es el primer indicador de la ER

temprana y se puede detectar precozmente.

• Los Pacientes con proteinuria presentan >500 mg/dia

▫ Razón albumina /crea> 500 mg/g también es indicador de daño.

▫ Como indicador de daño se pueden usar cualquiera de las 2 razones.

Otra prueba es
• BUN
▫ Nos indica el Metabolismo de los aa. Es dependiente de la función hepática y la
ingesta de proteínas
▫ Urea: se filtra y reabsorbe en un 50% en el TP, genera el mecanismo de
contracorriente para que se reabsorba el agua en el asa de Henle.
▫ Rango normal: Razón nitrógeno ureico/creatinina: 10-15:1
No es tan especifico pero si esta asociado a otras alteraciones nos puede confirmar daño
renal.
▫ Se utiliza en combinación con creatinina sérica para detección de la función renal.

• Creatinina sérica
Es el Marcador estándar de enfermedad renal.
La creatinina sérica incrementa con la edad.
No hay un único estándar aceptado para el nivel de creatinina sérica normal, ya que
cambia con la Edad, Sexo y Raza
Las concentraciones de Creatinina, es dependiente de la producción y la excreción renal
El Metabolismo de creatina en el músculo es dependiente de la masa y se secreta
activamente y va aumentar a medida que disminuye la TFG
Es eliminada principalmente por FG por Secreción tubular.
A pesar de que es un indicador de la TFG, no solo se filtra, sino también se secreta y
esta va a aumentar a medida que disminuye la TFG
Existen distintos métodos de determinación del valor de creatinina, entre ellos:

▫ Determinación colorimétrica

Clcr = (Ucr x V)/Scr x t

A medida que aumenta el clerance de crea disminuye la crea serica. Nos arroja el valor
de crea con un 10% más alto del valor real

▫ Determinación enzimática

Existen diferencias en los valores arrojados por los distintos laboratorios, es por esta
razón que los laboratorios están obligados a informar el método utilizado. Además se
debe evaluar la presencia de interferentes. Entre ellos:

• La Cimetidina, es un competidor por excelencia de la Creatinina. Se utiliza

cuando se requiere una valoración exacta de TFG.
• Trimetoprim, también compite con la creatinina

La Competición se realiza por el sistema de transporte de cationes

Existe una Inhibición de la secreción tubular.

Las concentraciones de Creatinina sérica, pueden verse alteradas, y es importante tener

en cuenta estas variaciones para el cálculo de la TFG.

▫ Puede aumentar
- Con el ejercicio vigoroso≈ 10%
- Alimentación con carne ≈50% a 2 horas de la ingestión y permanecer elevada
por 8-24 hrs
- Ingestión de creatina como suplemento
Genera una cierta Controversia su uso, en cuanto a su alteración de la función renal.
Existen diversos estudios en este tema, unos dicen que su administración no afecta la
función renal y otros estudios dicen que sí. Pero se sabe que su administración es un
factor riesgo en pacientes con ER preexistente. Es importante tener en consideración
esto como informativo en la dispensación de estos suplementos en las farmacias.

▫ También es importante considerar la variación de los valores de creatinina durante el

día.
El Peak es a las 19:oo y el valor Nadir, es decir el valor más bajo es en la mañana.
Medición de la función renal

• El índice cuantitativo estándar de la función renal es la medición de la TFG.

La estimación del Clcr es una guía importante para el ajuste de terapias farmacológicas
en presencia de deterioro renal.

Es importante tener en cuenta la Carga de proteínas.

▫ Al aumentar la carga proteica, se genera un aumento de la TFG
▫ El aumento de la carga proteica va a producir una Vasodilatación renal
▫ El aumento de la carga proteica genera un incremento del flujo renal
▫ Mecanismo exacto de la respuesta es desconocido, se cree que está involucrado
_ Glucagon
_ PG
_ Ang II
_ Mecanismos intrarenales

• La medición de la TFG debe considerar la ingesta diaria de proteínas y tener en cuenta

a los Pacientes vegetarianos.

Medición de la tasa de filtración glomerular

• TFG mejor y único índice del funcionamiento de la masa renal

• La masa renal disminuye en presencia de perdida de nefronas relacionadas con la edad
y también con la Presencia de enfermedades coexistentes, que disminuyan el número de
nefronas como:
▫ Hipertensión arterial
▫ Diabetes mellitas

• Puede ser utilizada para evaluar el riesgo de complicaciones de la ERC

• La medición exacta es una variable crítica para la individualización de regimenes de
dosificación de fármacos eliminados vía renal.

• La TFG es el volumen de plasma filtrado que cruza el glomérulo por unidad de tiempo
• Flujo renal ≈ 20% GC 5000ml min
• Volumen plasmático ≈ 60% del volumen sanguíneo
• Fracción de filtración que cruza el glomérulo ≈ 20%
• TFG ≈ 120 mL/min/1,73 m2
• Como la tasa no puede ser medida directamente en humanos, se utiliza el método del
Cl equivalente al Cl renal de un soluto marcador, se utiliza como marcador la crea.

Estimación del Clearance creatinina

• Las ecuaciones para medir el Clcr o TFG son comúnmente usadas en el escenario
ambulatorio y en el paciente hospitalizado.
El Clearance depende de las siguientes variables sociodemográficas:
• Incorpora variables demográficas y de laboratorio
▫ Scr
▫ Edad
▫ Peso
▫ Género
▫ Raza

Ecuaciones que describen relaciones matemáticas entre varios factores del paciente y
el Clcr
• La ecuación mas ampliamente usada es la de Cockcroft –Gault
▫ Esta ecuación incorpora la Edad y la Masa corporal

Cimetidina

• Con el fin de Mejorar la exactitud de la estimación de la TFG al paciente se le

administra Cimetidina y por la ecuación de Cockcroft-Gault en pacientes trasplantados
y con tasas que fluctúan entre 20- 80 mL/min/1,73m2.
Se debe tener en cuenta los siguientes factores que pueden arrojar valores alterados de la
TFG:
• Pacientes con función renal inestable
▫ Valores de Scr están cambiando
▫ Cambio Scr >50% en un periodo de 1 día

Formulas del cálculo de la función renal

Necesidad de la estandarización de la creatinina plasmática

• La falta de estandarización en los métodos de medida de la creatinina origina

desviaciones propias de cada laboratorio, con diferencias clínicamente significativas
en las estimaciones de la TFG obtenidas a partir de las ecuaciones.
• Repercusión en aquellos valores de creatinina próximos a los limites de referencia, lo
que se traduce en una elevada inexactitud en la estimación de TFG próximos a
los 60 mL/min/1,73m2.
▫ Puede llevar a una sobreestimación del estadio 3 de la ERC (Valores de TFG entre 30-
59)

Mientras no exista una estandarización del método, los laboratorios deberían indicar en
su informe que método han utilizado para ello.
En Canadá se realizo un estudio que contenia:
• 4,1 millones de habitantes
• 107 laboratorios
• 124 analizadores
• 6 métodos distintos

• Resultados:
▫ ≠ 23,9 entre valores de creatinina calibrados y sin calibrar
▫ Reduce al 8,7% tras la calibración
▫ La creatinina ofrecía resultados un 16,5% por encima del valor
▫ Reducción a 2,7% tras la estandarización
▫ Los mayores errores se centran en torno al valor de 60mL/min/1,73m2
▫ La implementación a gran escala puede reducir el % de clasificación incorrecta del
estadio 3 de ERC en un 84%

Utilidad y precisión de las fórmulas de cálculo de filtrado glomerular

Ecuación MDRD

▫ Buena precisión en FG inferiores a 60 mL/min/1,73m2

_ Valorar el contexto clínico
_ Usar solo en ERC

TFG= 186 x (Scr)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 paciente mujer) x (1,210 raza negra)

Ecuacion de Cockcroft-Gault

Hombres Clcr: (140-edad) x Peso en kg Scr x 72

Mujeres= Clcr x 0,72

Estimación del Clearance creatinina

Pacientes con función renal inestable, se debe considerar, que los Valores de Scr están
cambiando.
En pacientes con función renal normal, se debe considerar, que Scr >50% en un periodo
de 1 día.
En pacientes con ERC preexistente (Scr> 2 mg/dL), un incremento > 30% o mas de 1
mg/dL en un periodo de 24-48 hrs, indica presencia de falla renal aguda.
Un paciente con ERC igual puede tener falla renal aguda. Por lo tanto principalmente
debemos ver como varia la Creatinina en el tiempo.
▫ Falla renal aguda: es disminución de la TFG, que generalmente ocurre en horas o
días, algunas veces semanas. Pero habitualmente Horas o Días.

Falla renal aguda

• Acumulación de productos de desecho.
• Aumenta Urea y creatinina
Se diferencia de la ERC presencia de albuminuria proteinuria por al menos 3 meses
Pacientes pueden categorizarse:
• Anuricos < 50mL/dia
• Oliguricos <500 mL/dia
• No oliguricos >500 mL/dia

La dificultad de utilizar la Scr como prueba diagnostica para pacientes con falla
renal aguda es la falta de sensibilidad a los rápidos cambios en la TFG.
Un cese abrupto en la FG no ocasionara un cambio inmediato en la Scr. A pesar del
cambio rápido éste no se puede valorar. Esto puede deberse a :
▫ La generación y acumulación de creatinina es relativamente lento
▫ Hay un retraso de tiempo entre el test y el evento clínico
▫ Las pruebas de laboratorio no son muy sensibles a pequeños cambios en la TFG. (a
pequeños cambios en los valores de crea)
▫ La retención de fluidos que acompaña la FRA diluye la creatinina diluida.
▫ Cuando disminuye la FGcr , los túbulos funcionales pueden incrementar la secreción
de cr.

Es importante valorar la falla renal aguda, porque:

• 7% de incidencia paciente hospitalizado
• 6-23% paciente critico
• 35-80% mortalidad
• 90% recupera la función renal

La mitad déficit subclínico:

• 5% diálisis
• 5% deterioro progresivo en la función renal.

▫ El 18-33% de los ingresos por FRA, se deben a Fármacos

Fármacos
• Medios de contraste
Toxicidad tubular
• Quimioterapéuticos
• Aminoglicosidos: generan toxicidad tubular
• AINEs
• IECA
• ARA II
• Antivirales
• Metales pesados

Buscar ejemplos de estos fármacos porque no se entienden en la grabación, ya que,

fueron puras respuestas…