Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Diuréticos osmóticos
Conforme discutido no Capítulo 5, o túbulo proximal é um epitélio
de baixa resistência elétrica e alta condutância hidráulica, devido à facilidade com
que seus complexos juncionais intercelulares permitem a passagem de água e
eletrólitos. Essas propriedades físicas facilitam ao túbulo proximal o cumprimento
de sua tarefa básica: o
transporte maciço de água e de
solutos, o qual lhe permite
Na +
absorver cerca de 2/3 da carga
ATP
filtrada de sódio. Ao mesmo
tempo, no entanto, tornam-no
Na+, Cl-, HCO3-, H2O incapaz de manter através de
suas paredes qualquer gradiente
de concentração, potencial
L I
elétrico ou pressão osmótica. É
Figura 6-1 – Mecanismo de ação dos diuréticos osmóticos. A
presença na luz do túbulo proximal de um soluto exatamente essa característica o
impermeante (representado pelos pontos vermelhos) retém
água e dilui o sódio e demais eletrólitos, fazendo com que haja que torna o túbulo proximal
um vazamento de água e solutos através dos espaços
intercelulares do interstício para a luz tubular.
suscetível à ação dos diuréticos
osmóticos. Esses diuréticos, cujo maior representante é o manitol, são na verdade
solutos não absorvíveis pelo epitélio do túbulo proximal e que por essa razão são
progressivamente concentrados na luz tubular à medida que a água vai sendo
reabsorvida . Com o conseqüente aumento da pressão osmótica intratubular, a
absorção de água pelo túbulo fica limitada, já que depende de uma pequena
hipotonicidade intratubular associada a altos índices de condutância hidráulica
(Capítulo 5). Com a resultante retenção intratubular de água, o sódio vai sendo
diluído, havendo assim uma tendência à formação de um gradiente químico entre
o interstício e a luz tubular. Como no entanto o epitélio do túbulo proximal é um
epitélio de “vazamento” (“leaky”), ocorre um retorno de cloreto de sódio do
3
Na
+
Na +
K+
Cl- ATP
K+
+
K
Cl-
+ - - +
+ + ++ ++
Na , K , Ca , Mg
L I
Figura 6-3 – Mecanismo de ação dos diuréticos de alça. A
inibição do cotransportador Na+/K+/2Cl- reduz drasticamente
a absorção de NaCl e, em conseqüência, também a de K+, Ca++
e Mg++ .L, luz tubular; I, interstício
bloqueado por um diurético de alça, todo esse fluxo de sódio chegará intacto aos
túbulos distal e coletor. Esses segmentos absorvem até ~2.000 mmol/dia de Na+
em condições normais. Sendo no entanto incapazes de alcançar as altas taxas de
transporte observadas no túbulo proximal e na própria porção espessa da alça de
Henle, sua adaptação a esse aumento do aporte de Na+ é apenas parcial. Mesmo
que a taxa de absorção desses segmentos aumentasse em, digamos, 30%, (sendo
pois de ~2.600 mmol/dia a taxa absoluta de absorçãode sódio), seriam ainda
excretados 5.400 mmol/dia, correspondentes a um fluxo urinário superior a 38
L/dia! Devido à localização estratégica da porção espessa da alça de Henle,
portanto, a natriurese e diurese provocadas pelos diuréticos de alça são
extremamente intensas, caracterizando-os como de alta potência. Por essa razão,
esse grupo de diuréticos é
CARGA FILTRADA = 24000 mEq/dia
largamente utilizado na prática
clínica em situações que
requeiram a perda de grande
PROXIMAL
quantidade de sódio, tal como
ALÇA FINA
DESCENDENTE
nos estados edematosos
ALÇA FINA resultantes de disfunção
ASCENDENTE
cardíaca (insuficiência cardíaca
ALÇA
ESPESSA congestiva) ou renal (síndrome
nefrótica), ou quando é
DISTAL
imperioso o “enxugamento”
COLETOR rápido de fluido acumulado em
áreas críticas, como no edema
Figura 6-4 – Devido à localização estratégica do segmento
onde atuam, os diuréticos de alça possuem alta potência pulmonar agudo.
natriurética. Isso acontece porque a alça de Henle absorve
25% da carga filtrada de sódio, enquanto os segmentos que se A própria eficácia dos
seguem (distal e coletor) são incapazes de adaptar-se a esse
aumento da oferta de sódio. As linhas pontilhadas indicam a diuréticos de alça é também a
absorção de sódio em condições normais
causa dos importantes efeitos
colaterais que acompanham o uso crônico dessas drogas. O mais ameaçador desses
efeitos é sem dúvida a hipopotassemia. Conforme discutido anteriormente, a
9
a hidroclorotiazida e a
L I clortalidona. Os tiazídicos
foram desenvolvidos ainda nos
Figura 6-5– Os tiazídicos inibem o cotransportador Na+/Cl-
existente no túbulo distal, diminuindo assim a absorção
transcelular de NaCl nesse segmento. L, luz tubular; I,
interstício
11
anos 50, tendo sido os primeiros diuréticos razoavelmente potentes e com baixa
toxicidade a serem largamente utilizados na prática clínica.
Conforme discutido em detalhe no Capítulo 5, o túbulo distal é responsável
pela absorção de apenas cerca de 5% da carga filtrada de sódio. Por esa razão,
mesmo uma inibição completa do cotransportador NaCl existente nesse segmento
leva a uma excreção urinária
CARGA FILTRADA = 24000 mEq/dia de sódio não superior a
0.05× 24.000=1.200
mmol/dia, correspondentes a
PROXIMAL um fluxo urinário de ~8 L/dia
ALÇA FINA (Figura 6-6). Os tiazídicos
DESCENDENTE
ALÇA FINA são portanto considerados
ASCENDENTE
como diuréticos de média
ALÇA
ESPESSA
potência. Por essa razão, não
são empregados atualmente
DISTAL na terapêutica do edema, a
qual freqüentemente exige o
COLETOR
uso de duiréticos de alça. Os
Figura 6-6 – Os tiazídicos agem no túbulo distal inicial,
segmento responsável pela absorção de apenas 5% da carga tiazídicos são no entanto
filtrada. Por essa razão, a natriurese que produzem é apenas
moderada. As linhas pontilhadas indicam a absorção de sódio largamente utilizados no
em condições normais
tratamento da hipertensão
arterial sistêmica, para o qual é necessário um aumento sutil na capacidade renal
de excretar sódio (Capítulo 10).
Por elevar a oferta de sódio ao túbulo coletor, os tiazídicos, tal como os
diuréticos de alça, aumentam a excreção de potássio nesse segmento. No entanto,
devido à menor intensidade de seu efeito diurético e ao fato de não inibirem a
absorção de potássio na alça de Henle, a magnitude da caliurese que os tiazídicos
provocam é bem menor do que a evocada pelos diuréticos de alça. Por essa razão,
é infreqüente o estabelecimento de hipopotassemia grave em pacientes tratados
cronicamente com tiazídicos. Contudo, é possível o desenvolvimento de
12
Na +
Na
+
ATP
A razão para isso é simples:
apesar de sua importância no
ajuste fino da excreção de
K +
sódio, o túbulo coletor absorve
+ - - + apenas de 2 a 3% da carga
EXERCÍCIOS
taxas de excreção urinária de água, sódio e potássio. Observe ainda o segmento do néfron
onde ocorre o efeito de cada um dos diuréticos estudados. Clique no botão “Ver célula” ,
quando for o caso, para uma representação aniamda do mecanismo celular de ação de cada
diurético, tanto no segmento em que cada um atua como naqueles que se seguem.
1. Qual o diurético mais potente? Por que esse diurético é tão potente? Qual o
menos potente? Por que?
potássio
16