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Paciente ambulatorio, en estado de alerta, orientado en las tres esferas, con


ánimo tendiente a la depresión, eulalica, con memoria reciente y remota
conservada. Presenta dolor en la articulación de la rodilla izquierda, con
intensidad moderada de tipo pun zante el cual maneja con reposo y
medicamentos analgésicos prescritos por el medico, el dolor aumenta ante la
actividad física y disminuye con el reposo, también presenta dolor de espalda
cuando permanece mucho tiempo acostada, el dolor es compresivo pero no le
dificulta la respiración. Presenta visión conservada, con presentación
únicamente de cansancio visual ante e l esfuerzo, audición normal, olfato sin
alteraciones en la discriminación de olores, sensibilidad superficial y profunda
conservadas. En cuanto a su funciona motora se encontró: brazo derecho con
movilidad normal y arco de movimiento conservado, brazo izqu ierdo con
movilidad limita por presencia de dolor debido a una caída dos días previos a la
valoración, pierna derecha con movilidad conservada, pierna izquierda con
dificultad para la movilización a nivel articular por consecuencias de eventos
traumático padecido en el año 2 003 donde hubo fisura de rotula, razón por la
cual la paciente se cae con frecuencia. cc

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ßeambulacion independiente, pero con marcha inestable, realización de


actividades de la vida diaria (baño, vestido, arreglo personal, alimentación,
eliminación, traslados) de forma independiente, signos vitales: fc 57, fr 16, ta
124/ 86, temp 36º, focos cardiacos presentes y sin alteraciones a la
auscultación , pulsos carotideo presente sin soplos ni ingurgitacion , radial
presente en ambos miembros superiores , femoral presente en amobs
miembros inferiores , pedio presente filiforme , llenado capilar de 2 seg,
ausencia de edemas en miembro s inferiores, sin hematomas.

La función respiratoria presenta características como: tórax normal con


diámetro lateral mayor que el antero posterior, expansión simétrica, ruidos
traqueal, broncovesicular y murmullo vesicular audibles en su respectiva
posición , ruidos adeventicios o sobre agregados ausentes , no presenta dolor
al respirar, eupneica, las fosas nasales se encuentran permeables, con mucosa
rosada sin alteraciones, senos para nasales indoloros a la palpación. La
paciente manifiesta sentirse sin energía para algunas actividades, no realiza
ejercicio aeróbico ni de esfuerzo por restricción medica y su forma de
ejercitarse a diario son las caminatas, pero con dificultad pues manifiesta dolor
el la rodilla izquierda d espués de estas, su tiempo lo usa para realizar las
labores domesticas de su casa, ir a misa, y tejer.

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Peso: 39 Kg, talla 1.50 cms, dieta sin restricciones, masticación conservada,
uso de prótesis en la parte superior sin presencia de molestias o alteraciones,
con presencia de higiene inadecuada de esta, puesto que ella desconoce como
hacerlo, deglución normal, gusto conservado para todos los sabores, integridad
de la piel: presencia de equimosis en el antebrazo izquierdo y pierna izquierda
a causa de una caída previa, heridas quirúrgicas a nivel de flanco derecho,
epigastrio, dorso izquierdo a nivel de la 8 y 9 costilla consecuencia de suturas
realizadas posteriores al accidente de transito sufrido en el año 2003 , turgencia
de la piel disminuida, estado de higiene oral: halitosis, saburral, manchas en los
dientes propios, encías con coloración rosa intenso, húmedas e integras, labios
color rosa claro, con leve resequedad, manifiesta no presentar alergia a ningún
alimento, su ingesta diaria es poca lo que se evidencia en su bajo peso su
alimentación se podría describir así: desayuno caldo, arepa; almuerzo: sopa,
arroz, plátano y carne ocasional; consume onces provistas por el CEß  y no
come nada mas en el día. anifiesta habe r ganado peso, puesto que después
del accidente del año inmediatamente anterior pesaba 32 Kg. no tiene un gusto
especial por algún alimento y manifiesta presentar cicatrización normal de
heridas.
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Urinaria: normal, con control de esfí nter vesical, manifiesta color de orina
amarillo claro, al igual que refiere no presentar ninguna dificultad para orinar o
alguna alteración, duerme toda la noche sin despertarse al baño.

Intestinal: ruidos intestinales presentes en todo el marco cólico, abdomen


blando, depreciables sin masas ni megalias, control de esfínter anal
conservado, manifiesta tener deposiciones normales, todos los días en
ausencia de dificultad alguna.

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amas simétricas, no realiza el autoexamen de seno, pues manifiesta no


conocer la técnica, manifiesta no tener alteraciones en los genitales, ausencia
de flujo, molestias, escosor y otros, nunca se ha realizado la citología cervico -
uterina, menarquía a los 16 años, menopausia a los 62 años, tres embar azos
con tres partos y todos nacidos vivos, no tiene pareja sexual desde la muerte
de su esposo

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2a paciente manifiesta que su salud esta deteriorada debido a su dificultad


para la movilización y dolor que han sido sus padecimientos últimos, además
su condición de su articulación de la rodilla le precipita a caerse lo cual ha
ocurrido con mucha frecuencia últimamente. Para mejorar esta situación la
paciente usa un bastón que le ayuda con su deambulacion,

La paciente tiene pleno conocimiento de su diagnostico, así como de sus


limitaciones, ante la presencia de dolor usa analgésicos prescritos por su
medico y guarda reposo pues estas fueron las recomendaciones dadas, no ha
usado remedios caseros para su situación.

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La paciente suele dormir 4h/ día, manifiesta levantarse un poco cansada y


dolorida, pero aun así se levanta lista para las actividades del día, no practica
ninguna rutina para dormir, manifiesta presentar dolor en la espalda si
permanece mucho tiempo en la cama, razón por la cual se despierta a las 4 am
a empezar sus actividades diarias, y duerme mejor en un ambiente tranquilo y
silencioso.
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ßatos subjetivos: la paciente se describe así mismo como una persona


independiente, creyente de ßios, una abuela amorosa y siente que tiene dos
hijas muy buenas. Se siente a gusto con su vida pero la aflige la condición
traumática en que murieron sus padres, tios y hermana mayor pues fueron
asesinados en la vía a nzoátegui, estos recuerdos la deprimen y la hacen
sentirse sola, cuando tiene algún problema acude a alguna de sus hijas quien
siempre estan acompañándola, no tiene un trabajo formal pero en ocasiones
acude donde una vecina a lavar loza, planchar o a hacer arreglo general de su
casa por lo cual recibe una pequeña compensación monetaria, dinero que
destina para sus gastos personales mas importantes, en su familia es la
responsable de algunas labores domesticas.

ßatos objetivos: la paciente participa en todo su auto cuidado, participa y es


tenida en cuenta en la toma de decisiones de su familia, se relaciona con sus
compañeros del CEß .

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Vive con la familia de su hija que ocupa el 2º lugar de tres hijos. Eta familia esta
compuesta por su hija y esposo y dos hijas de 12 y 16 años (ver famili ograma).
anifiesta no tener problemas en su familia, salvo que todos los miembros
permanecen ocupados en sus actividades razón por la cual ella esta la mayor
parte del tiempo sola, cuando hay un problema en la familia lo comenta con su
hija siempre, su situación de salud no a afectado su relación con la familia.
demás de asistir al CEß , frecuenta la Iglesia Católica localizada en el
barrio Topacio.

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La señora manifiesta tener problemas debido a su dificultad con el movimiento


y sus frecuentes caídas, además que no cuenta con alguien que la acompañe
en la realización de sus actividades, puesto que sus famil iares se ocupan en
sus asuntos, esta situación la enfrenta procurando mantener la mayor
independencia pues le preocuparía mucho convertirse en una carga para
alguna de sus hijas.

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Para la vida del la pacientes son importantes el bienestar de sus hijos y nietos y
la fe incondicional en ßios quien es quien la ayuda en sus momentos difíciles.
Siente que la vida le ha dado mucho y le agradece siempre a ßios por todo. No
sabría como ayudar a una persona en una situación de desastre por ejemplo,
pero ayuda a las personas que puede, por eso siempre esta pendiente de las
cosas de su casa para que su hija y nietos vivan tranquilos. Su fe en ßios ha
sido su mayor fuerza para enfrentar su situa ción de salud y todas las coas de la
vida. Es por eso que todos los días se levanta a las 4  para rezar el rosario
y así entregarle la vida a ßios y a la Virgen aría.
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'+(* Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La
comida puede ser cocinada y servida por otra persona.
(5) Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc.,
pero es capaz de comer solo.
(0 ßependiente. Necesita ser alimentado p or otra persona.

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':* Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño.
Puede realizarlo todo sin estar una persona presente.
(0) ßependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión.

8 $; 
'+(* Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.
(5) Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo
razonable.
(0) ßependiente.

-2  
':* Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ning una ayuda.
Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona.
(0) ßependiente. Necesita alguna ayuda.

5!# ;4;<
'+(* Continente. Ningún episodio de incontinencia.
(5) ccidente ocasional. enos de una vez por semana o necesita ayuda para
enemas y supositorios.
(0) Incontinente.

;44;< (Valorar la semana previa):


(10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier
dispositivo por sí solo.
':* ccidente ocasional. áximo un episodio de incontinencia en 24 ho ras.
Incluye necesitar ayuda en la manipulación de sondas y otros dispositivos.
(0) Incontinente.

, c2c$$
'+(* Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por
parte de otra persona.
(5) Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda: es capaz de
usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo.
(0) ßependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor.

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'+:* Independiente. No precisa ayuda.
(10) ínima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física.
(5) Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada.
(0) ßependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de
permanecer sentado.

5 6,2 4;#
'+:* Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalen te en casa, sin ayuda o
supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón,
muleta), excepto andador. Si utiliza prótesis, debe ser capaz de ponérsela y
quitársela solo.
(10) Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda físic a por
parte de otra persona. Precisa utilizar andador.
(5) Independiente. (En silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda o
supervisión.
(0) ßependiente.

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'+(* Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión
de otra persona.
(5) Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión.
(0) ßependiente. Incapaz de salvar escalones

1- Independiente: 100 puntos (95 sí permanece en silla de ruedas).


2- ßependiente leve: >60 puntos.
3- ßependiente moderado: 40-55 puntos.
4- ßependiente grave: 20-35 puntos.
5- ßependiente total: <20 puntos.

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¿Qué fecha es hoy? (día, mes y año) 0
¿Qué día de la semana es hoy? 0
¿ßónde estamos ahora? (lugar o edificio) 0
¿Cuál es su número de teléfono? (si no tuviese teléfono, preguntar
0
cuál es su dirección)
¿Qué edad tiene? 0
¿Cuándo nació? (día, mes y año) 0
¿Quién es el Presidente del Gobierno? 0
¿Quién era el anterior Presidente del Gobierno? 0
¿Cuál es el primer apellido de su madre? 0
Reste de tres en tres desde veinte
0
(Cualquier error hace la respuesta errónea)
TOT L:

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-c( cSe vale por sí mismo y anda con normalidad.

-c+ c Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria. ßeambula


con alguna dificultad. Continencia normal.

-c c Cierta dificultad en las actividades de la vida diaria, que le obligan a


valerse de ayuda. ßeambula con bastón u otro medio de apoyo. Continencia
normal o rara incontinencia.

-c) cGrave dificultad en bastantes actividades de la vida diaria. ßeambula


con dificultad, ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional.

-cB c Necesita ayuda para casi cualquier actividad de la vida diaria.


ßeambula con mucha dificultad, ayudado por al menos 2 personas.
Incontinencia habitual.

-c: cInmovilidad en cama o sillón. Necesita cuidados de enfermería


constantes. Incontinencia total.

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;ccc@c'c  3ccc.c*c
² lgunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar C(
² No vacila =1

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a) ovimiento del pie dcho. ² No sobrepasa al pie izdo. Con el paso C(


² Sobrepasa al pie izdo. =1

b) ovimiento del pie izdo. ² No sobrepasa al pie dcho., con el paso C(


² Sobrepasa al pie dcho. =1
² El pie izdo., no se separa completamente del suelo con el peso C+
² El pie izdo., se separa completamente del suelo =1

cc 
² La longitud de los pasos con los pies izdo. y dcho., no es igual =0
² La longitud parece igual C+

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² Paradas entre los pasos C(
² Los pasos parecen continuos =1

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)c*
² ßesviación grave de la trayectoria =0
² Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria C+
² Sin desviación o ayudas =2

$
² Balanceo marcado o usa ayudas =0
² No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al
caminar =1
² No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas C

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² Talones separados. =0
² Talones casi juntos al caminar C+

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PUNTU CIÓN  RCH : 12
( Puntuación obtenida :6

   
 
  
     

 
 
 
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Convenciones
La familia Sánchez muñoz, es el núcleo familiar compuesto por ndrés
Sánchez y Rosa muñoz quienes conviven en unión libre, y sus dos hijas Karen
y Zuleidy Sánchez En este grupo familiar convive la señora na aría
artínez, madre de rosa muñoz, quien es viuda hace 12 años del señor Héctor
uñoz y desde ese entonces fue a vivir a casa de su hija.

Producto del matrimonio de la señora na aría con el señor Héctor nacieron


dos mujeres y un hombre, cada unos de los cuales se caso y formo su
respectivo hogar. El hijo mayor Samuel uñoz se caso y tuvo dos hijos una
niña y un niño, con los que vive en Florencia Caquetá, la relación con su madre
es distante, pues su localización geográfica le impide visitar contantemente a
su madre. La hija numero 2 es Rosa uñoz el nú cleo familiar de la señora na
aría. L Hija menor Lucia uñoz se caso y producto de su matrimonio tuvo 4
hijos dos varones y dos mujeres, pero a los 13 años de matrimonio su esposo
murió en un accidente laboral, quedando ella viuda, a cargo de sus hijos , ella
reside en la ciudad de Ibagué en la ciudadela Simón Bolívar, y recibe apoyo
económico de las hermanas de su difunto esposo.

na aría tiene muy buena relación con sus dos hijas que residen en Ibagué, y
aunque su relación con ndrés Sánchez el esposo de su hija, es distante, ella
manifiesta que es muy respetuosa, doña na aría tiene un especial afecto por
las hijas de Lucia, pues siente que necesitan mucho afecto por su condición.

Como antecedentes patológicos, encontramos que Zuleidy, la menor de la s


hijas de Rosa muñoz, tiene episodios asmáticos constantes, los cuales estan
siendo tratados con nebulizaciones, según comenta la Señora na, y la
paciente, es decir, la Señora na tuvo dos accidentes de transito uno en el
2003 y otro en el 2010 producto de los cuales tiene una fisur en la rotula del
miembro inferior izquierdo.

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La familia Sabchez muños tiene una relación fuerte con la protección y la salud,
debido a que todos se encuentran afiliados a seguridad social en salud, ßoña
na aria en caprecom y el resto de la familia en salud Total por medio del
trabajo de ndres.

En cuanto al abrigo encontramos una relación estresante principalmente


porque la casa tiene una porción con plancha y la otra con tejas de zinc, las
cuales, según manifiesta la señora na, dejan entrar mucho frio en las noches
y cuando hace mucho calor también lo intensifican.
El sentido de pertenencia de esta familia conserva relaciones fuertes, puesto
que ndres pertenece a la junta de acción comunal del barrio y esta pendie nte
de todas las actividades que se realizan allí y además la señora na se
encuentra vinculada al programa del CEß  del parque deportivo.

Las vías de de transporte al lugar de residencia de doña na , son accesibles y


tiene un buen flujo de transporte pu blico, cuentan además con teléfono y
ndres y su esposa cuentan con comunicación celular, por lo cual su relación
con la comunicación y la movilización es fuerte.

En cuanto a la autonomía y destrezas encontramos la relación débil, pero no


ausente, esto porque doña na, don ndrés y doña Rosa no cuentan con la
escolaridad completa, ellos realizaron hasta 2º de primaria, 5º de primaria y 7º
de bachillerato respectivamente, pero sus hijas se encuentran en el colegio,
Karen en 8º de bachillerato y Zuleidy en 4 º de primaria, además don ndres
manifiesta que va a propender para que sus hijas tengan formación en el SEN
después que terminen el colegio para que puedan acceder a un buen trabajo.

Esta familia es católica creyente, doña na va todos los domingo a mis a, los
demás miembros aunque no van tan seguid, manifiestan tener una fuerte
relación con ßios, y en su casa había una imagen de la Virgen de Chiquinquira,
y ellos aseguran que es su protectora y dicen que les ha hecho milagros, por lo
cual son muy devotos.

En cuanto a la nutrición, tienen una débil relación, principalmente por que el


consumo de proteínas es bajo, sus fuentes principales de alimentación son los
carbohidratos (papa, yuca, plátano, arroz) y no consumen leguminosas con
regularidad.

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