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TD POUR LES EXTERNES

CAT devant une tentative de suicide


I. Introduction
La tentative de suicide est plus qu’un simple échec du geste suicidaire ; c’est un mode de
comportement particulier dont l’épidémiologie et la signification psychologique ne sont pas
entièrement superposables à celles du suicide.

Il est important de ne jamais négliger les idées suicidaires, même si plusieurs tentatives
antérieures se sont révélées sans conséquence dommageable pour la santé du sujet.

La fréquence des tentatives de suicide chez un individu ne doit pas être banalisée, elle reflète
une souffrance nécessitant une prise en charge adéquate.

Quelques définitions :

● Suicide : mort volontaire


● Tentative de suicide (TS) : conduite ayant pour but de se donner la mort sans y aboutir
● Suicidé : individu qui s’est donné la mort volontairement.
● Suicidant : individu survivant à une TS.
● Suicidaire : individu ayant des idées ou exprimant verbalement ou par son
comportement des menaces de suicide.
● Crise suicidaire : crise psychique dont le risque majeur est le suicide.

Le suicide est la cause la plus fréquente d’urgence psychiatrique.

Le risque suicidaire est difficile à identifier et à évaluer avec certitude.

Les idées et conduites suicidaires peuvent apparaître à l’occasion de maladies mentales mais
aussi à l’occasion d’autres situations médicales et psychologiques.

II. EPIDEMIOLOGIE
1. Quelques chiffres à retenir

● Aux Etats-Unis : 30 000 décès / an (1 suicide/20 min)


● En France : 12 000 décès/an. La TS est réussie dans 10 %.
● 40% de récidives, dont la moitié dans l’année.
● 2% de décès par suicide dans l’année qui suit la tentative de suicide.
● 4 fois plus de TS chez les femmes que chez les hommes, 3 fois plus chez les
adolescentes.
● Surmortalité masculine par suicide
● Le taux de suicide augmente avec l’âge chez l’adolescent, plus fréquent après la puberté
: 1/100 000 décès par suicide avant 14 ans, 10/100 000 entre 15 et 19 ans.
● Chez l’adulte : Actuellement la majorité des suicides surviennent entre 15 et 44 ans.

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● Statut socio-professionnel : le suicide est plus élevé chez les veufs, célibataires, chez
l’homme que chez la femme. Plus fréquent en milieu rural qu’en milieu urbain, favorisé
par un mauvais niveau socio-économique.

2. Troubles psychiatriques et TS

● 80% des conduites suicidaires dues à des troubles dépressifs.


● 10% des suicides : schizophrénie.
● 5% des suicides : démence, confusion.
● Alors que 20% des cas ayant un double diagnostic : alcool et/ou drogues + (trouble
psychique ou trouble de personnalité)

3. Moyens suicidaires

⮚ Les moyens utilisés par les hommes interviennent dans la surmortalité masculine :
arme à feu, pendaison, précipitation de grandes hauteurs.
⮚ Les femmes utilisent plus souvent l’ingestion de psychotropes ou de toxiques, mais
l’utilisation d’arme à feu est en augmentation.
⮚ La religion peut protéger dans certains cas contre les conduites suicidaires mais si la
dépression est endogène, la religion ne protège pas.
III. CONDUITE SUICIDAIRE ET PATHOLOGIES
PSYCHIATRIQUES
Le suicide est habituellement associé à un trouble psychiatrique. Les diagnostics le plus
souvent représentés sont la dépression, l’alcoolisme, la schizophrénie, les troubles anxieux et
les personnalités pathologiques.

1. Troubles dépressifs

Les patients présentant un trouble de l’humeur ont un risque de suicide multiplié par 30 par
rapport à la population générale.

Environ 15% des patients déprimés décèdent par suicide.

Une évaluation du risque suicidaire est indispensable chez tout déprimé surtout en cas
de mélancolie, dans ce cas le geste suicidaire s’inscrit dans un vécu de culpabilité et de
profonde souffrance morale.

Le risque suicidaire est différent en fonction du type de trouble de l’humeur :

● Il est plus élevé au cours de la dépression mélancolique délirante


● Il est plus fréquent au début de la maladie.
● Le taux de suicide est plus élevé dans le groupe II de la psychose bipolaire (dépression
+ hypomanie) que dans le groupe I (dépression + manie franche).
● Les états mixtes sont marqués par les conduites suicidaires importantes.

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● Dans le cadre des dépressions névrotiques, ce sont les facteurs environnementaux et


psychologiques associés qui déterminent une différence pour le passage à l’acte
suicidaire : isolement, deuil, difficultés professionnelles, etc.

2. Schizophrénie

Le risque suicidaire est entre 10 et 13% selon les études. Il est important au début de
l’évolution surtout au cours de la 1ère année, lié à un état dépressif, un délire, une angoisse
dissociative, des hallucinations, raptus ,la prise de conscience de la maladie.

En cours de maladie ou de rémission du fait du syndrome dépressif lié à l’action dépressogène


des neuroleptiques.

Au décours d’hospitalisation devant un échec de sortie ou une conscience des difficultés à


venir.

Environ 75% des schizophrènes décédés par suicide sont des hommes et 50% d’entre eux
avaient fait une tentative de suicide antérieure.

3. Troubles de la personnalité

Ils sont souvent associés au suicide :

● Personnalité antisociale : impulsivité, suite à une frustration, automutilation.


● Etat limite ou Borderline : survenant en cas d’angoisse, sensation de vide d’abandon,
du fait de l’impulsivité, abus de substance.
● Personnalité hystérique : il s’agit le plus souvent de tentative de suicide survenant de
façon répétitive, surtout chez la femme dans le cadre du chantage ; intoxications
médicamenteuses.
● Autre personnalité :

4. Dépendance éthylique et à d’autres substances

Environ 15% des personnes dépendantes à l’alcool se suicident, 40% ayant déjà fait une TS.
L’association à un trouble de la personnalité antisociale ou à un trouble de l’humeur augmente
le risque suicidaire. Il faut rechercher une ivresse pathologique. L’isolement social, les
conflits interpersonnels, les ruptures joueraient chez ces patients, un rôle encore plus
important que chez les suicidants déprimés.

En ce qui concerne les autres toxicomanies, les données épidémiologiques sont analogues.
C’est le nombre d’années d’intoxication qui compte.

5. Autres affections psychiatriques et médicales

● Les affections cérébrales organiques représentent 10% des suicides annuels.


● Les stades terminaux de maladies (cancers) représentent 4% des morts par suicide.
● A la faveur d’épisodes anxieux aigus : trouble de panique.

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● Episodes psychotiques aigues : BDA, psychose puerpérale.


● Annonce d’une pathologie grave comme le VIH.

IV. CONDUITE A TENIR


1. Evaluation du risque suicidaire

L’appréciation du risque suicidaire est un problème de pratique médicale courante. Le


médecin doit toujours interroger le patient sur ses idéations suicidaires dans le cadre de
l’examen, surtout si le patient est déprimé. La demande est directe « avez-vous ou avez-vous
eu des idées suicidaires ?».

Lors de l’entretien, un certain nombre de questions doivent être abordées :

● Avez-vous eu des pensées suicidaires dans le passé ?


● Avez-vous déjà fait une tentative de suicide ?
● Avez-vous actuellement fréquemment des "idées noires" ?
● Avez-vous un plan pour un suicide ?
● Si oui, quel est-il ?

Bien entendu ces questions ne peuvent être posés ainsi, mais dans le cadre d’une relation de
confiance authentique cela est généralement possible et représente l’une des premières étapes
de prise en charge.

L’évaluation du risque suicidaire ne peut faire appel à aucun critère fiable même si certains
auteurs ont proposé des questionnaires supposés avoir une valeur prédictive d’un geste
suicidaire (Suicidal Intent scale, Hopelessness Scale). En conséquence, toute intention
suicidaire exprimée doit être prise au sérieux ; il faut toujours tenter, en fonction du contexte
psychologique et socio familial du patient, d’en éclairer la signification.

Parmi les caractéristiques psychosociologiques du sujet, les éléments les plus significatifs sont
:

● L’âge : on sait la gravité du geste suicidaire du sujet âgé et son pourcentage très élevé
de réussite. Toute intention suicidaire exprimée doit entraîner des mesures d’assistance
et de protection particulièrement attentives ;
● Le sexe : la réussite du suicide est nettement plus élevée chez l’homme ;
● Les données biographiques qui renseignent sur la fragilité psychologique du sujet
(notion d’états dépressifs antérieurs, d’antécédents familiaux de suicide,
d’hospitalisations psychiatriques, de tentatives de suicides surtout qui témoignent des
possibilités de passage à l’acte, le risque de récidive s’accroissant très nettement avec le
nombre de tentatives), sur son adaptation socioprofessionnelle et familiale et la qualité
de son environnement socio affectif ;
● Les traits essentiels de la personnalité : on appréciera le degré de maturité affective,
les capacités de communication, les intérêts dans l’existence, les croyances religieuses
ou philosophiques, tout élément permettant d’évaluer les ressources dont le sujet

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dispose pour résoudre ses conflits. L’existence de traits de déséquilibre psychopathique


rend hautement probable le risque de passage à l’acte. Les psychasthéniques, les
personnalités obsessionnelles ont peu tendance aux réalisations suicidaires, plus
ruminées qu’effectivement agies.

Dans l’évaluation de l’urgence et de la dangerosité, il faut explorer six éléments :

● Le niveau de souffrance : désarroi ou désespoir ; repli sur soi, isolement relationnel,


sentiment de dévalorisation ou d’impuissance, sentiment de culpabilité.
● Le degré d’intentionnalité : idées envahissantes, rumination, recherche ou non d’aide,
attitude par rapport à des propositions de soins, dispositions envisagées ou prises en vue
d’un passage à l’acte (plan, scénario).
● Les éléments d’impulsivité : tension psychique, instabilité comportementale, agitation
motrice, état de panique, antécédents de passage à l’acte, de fugue ou d’actes violents,
usage de substance.
● Un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte…
● La présence de moyens létaux à disposition : armes, médicaments…
● La qualité de soutien de l’entourage proche : capacité de soutien ou inversement
renforcement du risque dans le cas de familles «à transaction suicidaire ou mortifère».

On distingue des facteurs liés à un haut risque et ceux liés à un faible risque suicidaire.

Facteur Haut risque Risque faible

Démographique et social

● Âge Plus de 45ans Moins de 45ans

● Sexe Masculin Féminin

● Statut marital Divorcé ou veuf Marié

● Emploi Chômage Employé

● Relations Conflictuelles Stables


interpersonnelles
● Milieu familial Chaotique, Stable
conflictuel

Santé

Physique Maladie Bonne santé


chronique

● Mentale Hypochondriaque Se sent en forme

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Prise excessive Faible prise de substance


de médicaments

Dépression Dépression modérée


sévère

Psychose Névrose

Trouble grave de Personnalité normale


la personnalité

Abus de Alcoolisme social


Substance

Désespoir Optimisme

Activité suicidaire

● Idées suicidaires Fréquentes, Rares, faibles et transitoires


intenses et
prolongées

Nombreuses Première fois

● Tentatives de suicides Préméditées Impulsives

Secours Secours évident


improbable

Désir clair de Souhait de changement


mourir

Communication Extériorisée (colère)


intérieur
(reproche)

Méthode létale Méthode peu létale et difficilement accessible


accessible

Ressources

● Personnelles Faible réussite Bonne réussite

Insight pauvre Bon insight

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Pauvreté ou Affects présents et contrôlés normalement


mauvais contrôle
des affects

● Sociales Peu de relations Bonnes relations

Socialement isolé Socialement intégré

Famille Famille préoccupée


insensible

2. Prise en charge

Le risque de passage à l’acte est d’autant plus grand que l’on passe de l’idée suicidaire au
plan élaborer et réalisable. Mais quel que soit le mode de formulation et malgré toutes les
tentatives d’évaluation du risque suicidaire, il y a toujours une dimension de non prévisibilité
dans le suicide. Ceci justifie toutes les prudences. Au moindre risque grave, il faut proposer
une hospitalisation en milieu psychiatrique ; celle-ci pourra se faire dans la grande majorité
des cas avec l’accord du patient.

● L’hospitalisation à envisager en cas de :

● Risque suicidaire imminent.


● Mélancolie.
● Schizophrénie.
● Idées délirantes.
● Episode dépressif majeur.
● Absence de critique du geste et refus de prise en charge en ambulatoire.
● Sujet âgé.
● Isolement affectif.
● Refus de traitement, ou automédication.
● Difficultés sociales ou événements de vie douloureux de survenue récente.
● Impulsivité.
● Projet suicidaire.

● Le but de l’hospitalisation :

● Eviter le passage à l’acte suicidaire.


● Permettre une résolution de la crise en milieu protégé.
● Instaurer un lien et une relation de confiance avec le milieu hospitalier.
● Mettre en route un traitement spécifique si une pathologie psychiatrique est retrouvée.
● Il faut retirer tout objet dangereux, assurer une surveillance constante et une présence
rassurante auprès du patient.

● Une prise en charge en ambulatoire peut être envisagée surtout si :

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● L’entourage affectif est de qualité, compréhensif et présent.


● Ambiance dédramatisée mais consciente du problème.
● Bon contact et réponse positive au soutien psychothérapeutique.
● Instauration d’un traitement anxiolytique ou sédatif à posologie efficace.

Le traitement psychotrope sera fonction de la pathologie sous-jacente :

● Une anxiolyse efficace voire une sédation, est souvent nécessaire en début de traitement
permettant de diminuer l’angoisse et d’éviter un nouveau passage à l’acte avant la
diminution des symptômes ou avant la régression d’une situation de crise.
● Tenir compte de la levée d’inhibition en début de traitement antidépresseur, imposant
une surveillance de l’entourage voir une association avec un traitement sédatif.
● Eviter les tricycliques chez les patients déprimés ayant un haut risque.

Une psychothérapie sera associée à la prise en charge du patient, le plus précocement


possible.

Il faut assurer une continuité des soins dès le début de la prise en charge du patient, et
organiser un suivi après la crise suicidaire ou après la tentative de suicide.

3. Prévention

Elle repose sur le traitement de fond de l’affection psychiatrique en cause mais aussi et surtout
des actions possibles sur un plan psychothérapeutique et environnemental ; en effet, c’est
souvent de la bonne gestion d’une situation de crise et des modifications qui ont pu en
découler pour la vie du sujet que repose la meilleure prévention. Sans oublier les points
suivants :

● Travailler sur les facteurs de risque.


● Assurer une bonne alliance thérapeutique.
● Surveillance à court et à long terme.

Prise en charge infirmière


⮚ Ne pas banaliser l'acte et ne pas le projeter sur quelqu'un d'autre
- l'observer dans son expression verbale et gestuelle qui trahirait un désir de mort
⮚ Ne pas avoir d'attitudes négatives, ne pas mettre les propos du patient en attente, ne pas
porter de jugement
⮚ Agir en empathie (reformuler et attendre les réponses)
⮚ Il faut le faire verbaliser, établir une relation de confiance
⮚ Mettre un patient suicidaire près du poste de soins
⮚ Tout objet dangereux doit être enlevé de la chambre
- rôle éducatif de la famille
⮚ Informer la famille des conduites révélatrices d'un acte suicidaire
⮚ Informer la famille sur les réseaux de soutien

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V.  CONCLUSION
● La tentative de suicide est une cause fréquente de consultation aux urgences
psychiatriques.
● Devant toute TS, il faut toujours rechercher une pathologie psychiatrique associée.
● La prise en charge de la crise suicidaire est pluridisciplinaire.
● L’évaluation du risque suicidaire et de la récidive seront importants dans la prise en
charge.
● Il faut prendre en compte les interrelations de l’individu avec son entourage et avec
l’ensemble de l’entourage social.
● Sensibiliser les médecins des autres spécialités.

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