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Pathologie organique de l’ovaire

M. Bazot, J. Nassar-Slaba, I. Thomassin-Naggara, A. Cortez, E. Daraï

La pathologie organique de l’ovaire est représentée par l’ensemble des tumeurs se développant à partir
des éléments constitutifs de l’ovaire (épithélium cœlomique de surface, cellules germinales, cordons
sexuels et stroma) ou d’anomalies extraovariennes (greffes tumorales de tumeurs digestives, mammaires,
pathologies infectieuses ou inflammatoires). Les tumeurs primitives ovariennes (épithéliales [70 %],
germinales [20 %], des cordons sexuels et du stroma [10 %]), les métastases ovariennes, les abcès tubo-
ovariens ou les kystes endométriosiques présentent souvent des caractéristiques macroscopiques propres
qui permettent leur identification en préopératoire. Cette caractérisation est essentiellement au mieux
effectuée par échographie-Doppler et imagerie par résonance magnétique (IRM) et plus rarement
scanner. Végétations ou portion solide au sein d’une tumeur kystique sont les meilleurs critères
macroscopiques permettant d’évoquer le caractère malin des tumeurs ovariennes. La mise en évidence
d’une hypervascularisation (néovaisseaux, prise de contraste précoce) au sein des végétations ou des
portions solides par le Doppler couleur, l’IRM dynamique injectée ou l’angioscanner suggèrent fortement
la malignité. Les cancers de l’ovaire sont d’origine épithéliale dans 90 % des cas et leur dissémination est
essentiellement péritonéale et ganglionnaire. Le bilan d’extension des cancers ovariens est au mieux
réalisé par scanner, voire IRM. Les métastases ovariennes et les abcès tubo-ovariens sont rares.
L’endométriose ovarienne est fréquente, caractérisée par des kystes hémorragiques intraovariens souvent
multiples et bilatéraux très souvent associés à une endométriose infiltrative sous-péritonéale.
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Mots clés : Tumeurs de l’ovaire ; Abcès tubo-ovariens ; Endométriose ; Échographie ; Doppler ; IRM ;
Scanner

Plan ■ Rappels embryologique

¶ Rappels embryologique et anatomique de l’ovaire 1
et anatomique de l’ovaire
¶ Généralités 2
La gonade apparaît au cours de la quatrième semaine de la
¶ Tumeurs épithéliales 2 vie embryonnaire sous la forme d’un épaississement localisé de
Tumeurs épithéliales séreuses 3 la face antéro-interne du mésonéphros appelé crête génitale de
Tumeurs épithéliales mucineuses 4 part et d’autre de la ligne médiane. La crête génitale soulève
Tumeurs épithéliales endométrioïdes 5 l’épithélium cœlomique qui s’épaissit localement et recouvre
Tumeurs épithéliales à cellules claires 5 une zone médullaire mésenchymateuse sous-jacente. La migra-
Tumeurs à cellules transitionnelles (Brenner) 5 tion des gonocytes primordiaux s’effectue à la cinquième
Bilan d’extension des cancers ovariens 5 semaine de la vie embryonnaire de la vésicule vitelline vers les
¶ Tumeurs germinales 7 crêtes génitales. À la sixième semaine, l’épithélium cœlomique
Tumeurs germinales bénignes 7 prolifère et envahit le mésenchyme. Les cellules d’allure
Tumeurs germinales malignes 11 épithéliale se multiplient pour former les cordons sexuels
¶ Tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique 13 primitifs entourant les gonocytes primordiaux et emprisonnant
Tumeurs du groupe fibrothécal 13 entre eux les cellules mésenchymateuses ; c’est le stade de la
Tumeurs de la granulosa 15 gonade indifférenciée identique dans les deux sexes. La diffé-
Tumeurs à cellules de Sertoli et stromales 15 renciation de l’appareil génital (ovaires, voies génitales, organes
Tumeurs à cellules stéroïdes 15 génitaux externes) s’effectue à partir de la huitième semaine de
Autres tumeurs des cordons sexuels et du stroma 16 la vie embryonnaire. Les cordons sexuels primitifs se segmen-
¶ Métastases ovariennes 16 tent en amas dans lesquels sont enfermés les gonocytes primor-
diaux. Une seconde poussée de cordons sexuels siégeant en
¶ Endométriose ovarienne 16
périphérie survient, se fragmente et est séparée par de nom-
Résultats de l’imagerie 17
breuses ramifications vasculaires. Au cinquième mois, les
¶ Pathologie ovarienne infectieuse 18 gonocytes primordiaux se transforment en ovogonies, entourées
¶ Conclusion 18 par les cellules des cordons sexuels aboutissant à la formation
des follicules primordiaux. Le développement concomitant des

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 1
34-600-B-10 ¶ Pathologie organique de l’ovaire
voies génitales entraîne une bascule de l’ovaire dans la cavité
pelvienne expliquant ses principaux rapports anatomiques.
Les ovaires sont donc des organes pelviens de siège intrapé-
ritonéal, localisés latéralement, en arrière des ligaments larges,
sous les pédicules vasculaires iliaques externes et en avant des
uretères pelviens. Ils sont reliés à la face postérieure du ligament
large par l’intermédiaire du mésovarium, à l’utérus par le
ligament utéro-ovarien, à la trompe par le mésosalpinx et le
ligament tubo-ovarien et à la paroi pelvienne latérale par le
ligament lombo-ovarien. Leur vascularisation est essentiellement
assurée par l’artère ovarienne, naissant de l’aorte entre L1 et L3,
et par l’artère utérine, branche de l’hypogastrique, les deux
vascularisations s’anastomosant en une arcade anastomotique
en regard du mésovarium.
La taille des ovaires est variable selon l’âge. L’ovaire du
nouveau-né mesure 1,3 × 0,5 × 0,3 cm. Pendant l’enfance et
jusqu’à la puberté, il prend une forme d’amande mesurant en
moyenne 3 × 1,8 × 1,2 cm. Pendant la période d’activité
génitale, l’ovaire mesure de 2,5 à 5 cm × 1,5 à 3 cm × 0,6 à
1,5 cm, ces variations de taille étant expliquées par le nombre
et la taille du contingent folliculaire lors de la mesure effec-
tuée. [1] Après la ménopause, la disparition de stock folliculaire
entraîne une atrophie progressive de l’ovaire qui mesure en
règle de 1,5 à 2 cm.
■ Généralités
La pathologie ovarienne organique implique l’ensemble des
processus pathologiques se développant à partir de ses éléments
constitutifs propres (tumeurs ovariennes primitives) ou venant
se greffer dans l’ovaire (pathologie extrinsèque). Elle est au
minimum à l’origine de modifications de taille et de structure
de l’un ou des deux ovaires. La découverte d’une masse latéro-
utérine impose initialement de rattacher celle-ci à l’ovaire,
d’éliminer une possible cause fonctionnelle et enfin d’envisager
une hypothèse étiologique adaptée. Les trois constituants
essentiels de l’ovaire sont à l’origine des tumeurs ovariennes
primitives, épithéliales, germinales et des cordons sexuels et du
stroma. Chaque catégorie présente un grand nombre de sous-
types histologiques, chacun d’entre eux présentant souvent des
caractéristiques macroscopiques particulières ayant une traduc-
tion en imagerie souvent évocatrice. La connaissance de ces
présentations évocatrices présente deux intérêts majeurs :
• rattacher une masse pelvienne à une origine ovarienne ;
• déterminer la nature bénigne ou maligne de la tumeur
ovarienne, notion fondamentale qui permet d’optimiser la
prise en charge thérapeutique.
De nombreux examens complémentaires pertinents (échogra-
phie, Doppler, scanner multibarrette et imagerie par résonance
magnétique [IRM]) sont disponibles, permettant de détecter et
de caractériser la nature bénigne ou maligne des tumeurs
ovariennes. L’échographie sus-pubienne et surtout endovaginale
est la technique utilisée en première intention pour détecter
une masse pelvienne, soit au décours d’un examen clinique
évocateur, soit de façon fortuite. Une méta-analyse récente a
démontré que l’échographie endovaginale en mode 2D était à
elle seule insuffisante pour caractériser une masse pelvienne. [2]
En raison d’une amélioration significative de la performance
diagnostique de techniques combinées, il est nécessaire
d’adjoindre systématiquement le mode Doppler couleur ou
énergie à l’analyse échographique effectuée. Le Doppler pulsé
présente, quant à lui, d’importantes limites en raison de
l’existence de chevauchement des valeurs des tumeurs bénignes
et malignes, quels que soient les index utilisés (index de
résistance, index de pulsatilité, vitesse systolique maximale etc.).
Le rôle essentiel de l’échographie est d’effectuer un diagnostic
initial d’organe (ovaire versus utérus versus trompe versus
péritoine ou autre...). Après avoir rattaché la masse à une
origine ovarienne, la caractérisation est, là, excessivement
dépendante du degré d’expertise de l’échographiste. Le caractère
indéterminé ou complexe d’une tumeur ovarienne est en effet
excessivement subjectif et dépend avant tout des connaissances
2 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
de l’opérateur. Dans le cadre d’un bilan préthérapeutique, la
réalisation d’un examen en seconde intention (IRM ou scanner)
ne doit être envisagée que si la qualité initiale de l’échographie
est jugée suffisante. Dans notre expérience, il apparaît vraisem-
blablement souhaitable de faire réaliser une nouvelle échogra-
phie par un opérateur expérimenté plutôt que de prescrire IRM
ou scanner de façon inappropriée. Dans un contexte préopéra-
toire, Kinkel et al. ont très récemment démontré que l’IRM était
supérieure au scanner pour la caractérisation d’une tumeur
ovarienne. [3]
■ Tumeurs épithéliales
Les tumeurs épithéliales dérivent de l’épithélium de surface
(cœlomique) de l’ovaire et du stroma (tissu conjonctif) ovarien
adjacent. Elles représentent environ deux tiers de l’ensemble des
tumeurs ovariennes, et leurs formes malignes environ 90 % de
l’ensemble des cancers ovariens. [4] Ce groupe de tumeurs est
classé histologiquement selon trois caractéristiques majeures :
• type cellulaire de l’épithélium ;
• degré de malignité (bénin, borderline ou invasif) ;
• quantité respective des composantes épithéliales et stro-
males. [4]
Cinq types de revêtement cellulaire épithélial existent,
conditionnant autant de présentations tumorales : séreux,
mucineux, endométrioïde, cellules claires et cellules transition-
nelles (Brenner, le plus souvent).
Trois degrés de malignité existent, conditionnant les présen-
tations macroscopiques et histologiques ainsi que le pronostic
de ces différents types tumoraux. On distingue ainsi des
tumeurs bénignes, borderline (ou frontières) et invasives (cancers
ovariens). La fréquence et la répartition du degré de malignité
sont très variables en fonction du type cellulaire de la tumeur
ovarienne. Les tumeurs frontières (borderline) sont une forme
particulière de tumeurs ovariennes, présentant des critères
macroscopiques et histologiques intermédiaires entre ceux des
tumeurs bénignes et invasives et ont un profil clinique et
évolutif particulier habituellement favorable. La fréquence
variable de survenue des différents types histologiques ainsi que
leur répartition (bénin, borderline, invasif) est rapportée dans le
Tableau 1.
La grande majorité des tumeurs épithéliales se présente sous
forme kystique prédominante. Le développement de la prolifé-
ration épithéliale est source d’une paroi kystique lisse ou revêtue
de végétations ou de zones pleines dans le cas d’adénocarci-
nome invasif. Les végétations, pouvant être endokystiques et/ou
exokystiques, sont une caractéristique essentielle des tumeurs
épithéliales. Ces végétations forment des excroissances visibles
palpables à la surface interne ou externe de la paroi kystique ou
des cloisons. Ces végétations correspondent histologiquement
aux papilles, constituées d’un revêtement épithélial sous-tendu
par un axe conjonctivovasculaire. Nombre, taille, régularité,
groupement et aspect plus ou moins ramifié des végétations
sont variables, souvent d’autant plus développés que la tumeur
est maligne, sans qu’il y ait cependant de correspondance
exacte entre l’aspect macroscopique des végétations et le
caractère bénin ou malin de la tumeur. Les zones tumorales
pleines sont de taille variée, solides ou volontiers multimicro-
kystisées à contenu gélatineux dans le cas des adénocarcinomes
Tableau 1.
Fréquence des tumeurs épithéliales. [5]
Bénin « Borderline » Cancer Total
Séreuse 23 % 7% 16 % 46 %
Mucineuse 30 % 5% 2% 37 %
Endométrioïde Rare 1,5 % 6% 7,5 %
Cellules claires Rare Rare 3% 3%
Brenner 2% Rare Rare 2%
Autres 1,5 % 0,5 % 2% 4%
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Figure 2. Cystadénome séreux bénin végétant : échographie endova-

ginale retrouvant une formation kystique présentant de multiples végéta-
Figure 1. Cystadénome séreux bénin : échographie endovaginale re- tions endokystiques de petite taille.
trouvant une formation kystique uniloculaire, à contenu finement écho-
gène, sans cloison, ni végétation.

mucineux. Ces zones solides sont mal limitées, irrégulières, plus

ou moins grisâtres, souvent friables, peuplées ou non de
nombreuses végétations irrégulières anastomosées. La seule
tumeur épithéliale présentant constamment une composante
solide prédominante est la tumeur de Brenner.
La bilatéralité des cystadénocarcinomes semble variable selon
le type histologique : 57,5 % (séreux), 26,8 % (endométrioïdes),
21,3 % (mucineuses), 13,3 % (cellules claires) ou 35,6 % pour
les autres tumeurs. [6] Les cystadénomes séreux frontières
(borderline) (29,8 %) sont aussi plus fréquemment bilatéraux que
les tumeurs mucineuses borderline (7 %). [6]

Tumeurs épithéliales séreuses

Les tumeurs épithéliales séreuses représentent 20 à 50 % de
l’ensemble des tumeurs ovariennes primitives. [4] Au sein des
tumeurs séreuses, environ 70 % sont bénignes, 5 à 10 %
borderline et 20-25 % invasives. Les tumeurs séreuses peuvent
survenir à tout âge, mais surviennent le plus souvent entre les
3e et 4e décennies pour les formes bénignes, 3e et 6e décennies
pour les formes frontières et 3e et 7e décennies pour les formes
invasives. [4]
Macroscopiquement, les tumeurs séreuses sont kystiques,
typiquement uniloculaires, plus rarement multiloculaires,
séparées par des cloisons fines. Les kystes ont une paroi lisse ou
revêtue de végétations plus ou moins nombreuses et de taille
variable. En pratique, plus ces papilles sont nombreuses,
groupées, irrégulières et anastomosées, plus le risque de mali-
gnité est élevé. [4] L’aspect macroscopique des tumeurs séreuses
bénignes végétantes et des tumeurs frontières (borderline) est
parfois difficile à distinguer ; quant à celui des cystadénocarci-
nomes, il varie entre des formes à prédominance kystique +/-
papillaire à des formes entièrement solides relativement rares.
Les tumeurs séreuses bénignes, borderline et invasives sont
bilatérales dans 7-12 %, 26 % et 66 % des cas, respective-
ment. [4] Des calcosphérites (petites calcifications arrondies
caractéristiques) sont retrouvées dans la paroi ou les cloisons
dans 30 % des cas, d’autant plus souvent que la tumeur est
bénigne. Les cystadénofibromes sont une forme particulière de
tumeurs séreuses caractérisées par la présence d’une importante
portion solide dure blanchâtre correspondant à une composante
stromale fibromateuse développée, associée à des kystes de taille
variée plus ou moins nombreux à revêtement épithélial. [4]
Échographiquement, les cystadénomes séreux typiques sont
uniloculaires, de taille variable, à paroi fine sans cloison ni
végétation, hypoéchogène ou parfois finement échogène,
laissant plus ou moins de parenchyme ovarien sain en périphé-
rie (Fig. 1). Chez les femmes en période d’activité génitale,
Figure 3. Cystadénome séreux bénin végétant : échographie endova-
ginale retrouvant une formation kystique avec une végétation endokys-
tique localisée sans flux central décelable en Doppler énergie.
aucun critère ne permet de les différencier d’un kyste folliculaire
simple en dehors de possibles calcosphérites pariétales. Parfois,
les cystadénomes sont pluriloculaires à contenu liquidien,
séparés par de fines cloisons. La présence de végétations est
notée dans 30 % des cystadénomes séreux (Fig. 2). [7] Ces
végétations sont en règle endokystiques, rares, de petite taille
(< 1 cm) sans vascularisation décelable en Doppler couleur ou
énergie (Fig. 3). [8-10] Cependant, la détection de végétations
endokystiques ou exokystiques pose le problème de la malignité
éventuelle. Les cystadénomes frontières (borderline) sont des
tumeurs kystiques présentant habituellement des végétations
endokystiques ou exokystiques souvent nombreuses, avec un
flux Doppler couleur habituellement positif (Fig. 4). [9, 10] Les
cystadénocarcinomes sont des tumeurs kystiques avec des
végétations et des portions solides échogènes habituellement
vascularisées en Doppler couleur et énergie confirmées en
Doppler pulsé. Les index de résistivité (< 0,4) ou de pulsatilité
(< 1), la vitesse systolique maximale sont des critères utilisés par
certains auteurs pour juger du caractère malin, mais des
chevauchements trop importants entre tumeurs bénignes et
malignes empêchent toute reproductibilité du Doppler
pulsé. [10-18]
En scanner, les tumeurs séreuses se présentent sous forme de
tumeurs kystiques uniloculaires ou multiloculaires. Les clichés

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 3
34-600-B-10 ¶ Pathologie organique de l’ovaire

Figure 4. Cystadénome séreux borderline : échographie endovaginale

retrouvant une formation kystique multicloisonnée contenant un loculus
avec une végétation régulière, siège d’un flux central en Doppler couleur
suspect.

Figure 6. Cystadénome séreux bénin végétant : coupe sagittale en

imagerie par résonance magnétique en pondération T2 retrouvant un
kyste uniloculaire hyperintense homogène avec de petites végétations
endokystiques supérieures hypo-intenses avec petite lame d’ascite pel-
vienne surajoutée.

Figure 5. Cystadénocarcinome séreux bilatéral : angioscanner mettant

en évidence deux lésions ovariennes mi-solides mi-kystiques avec des
néovaisseaux visibles au temps artériel.

sans injection visualisent parfaitement les calcosphérites

permettant de juger de l’existence ou non de portions tissulai-
res. L’angioscanner réalisé à ce niveau signe la malignité de par
l’existence de néovaisseaux visibles au temps artériel et d’une
prise de contraste précoce (Fig. 5). [7]
En IRM, l’aspect kystique prédominant uniloculaire ou
multiloculaire des cystadénomes séreux est confirmé par la
présence de loculi en hyposignal T1 et en hypersignal T2 rela-
tivement homogène, éventuellement séparés par des parois et
cloisons fines et régulières. [19-21] La détection de végétations est
un élément fondamental car elles sont le meilleur critère
diagnostique de tumeurs épithéliales, en particulier séreuses, et
peuvent orienter vers la malignité (Fig. 6). [22] Selon les auteurs,
on retrouve des végétations en IRM dans les tumeurs épithélia-
les bénignes, borderline ou invasives dans 13-22 %, 67-61 % et
38-48 %, respectivement. [19, 23] Les végétations des cystadéno-
mes séreux sont plus petites et moins nombreuses que celles
vues dans les tumeurs frontières (borderline) ou les cystadénocar-
cinomes (Fig. 7). [22, 24] Le signal variable des végétations, en
particulier lorsqu’elles sont hyperintenses de façon prédomi-
nante, les rend parfois difficiles à visualiser en pondération T2,
étant alors mieux détectées en pondération T1 après injection
de gadolinium. [22] La prise de contraste des végétations permet
de les différencier de caillots éventuels.
Les cystadénofibromes sont habituellement des tumeurs
multikystiques avec des zones d’épaississement, des nodules ou
des masses présentant un hyposignal caractéristique égal au
muscle en pondération T2, se rehaussant après injection de
Figure 7. Cystadénome séreux borderline : coupe transversale en ima-
gerie par résonance magnétique en pondération T2 retrouvant une
formation kystique uniloculaire présentant de multiples végétations en-
dokystiques de signal intermédiaire, regroupées en amas à la face anté-
rieure et latérale gauche de la tumeur.
gadolinium (Fig. 8). [25] Cet aspect mi-solide mi-kystique peut à
tort évoquer la malignité et impose la réalisation d’une IRM
dynamique injectée qui démontre habituellement une prise de
contraste faible et retardée par rapport au myomètre. [23, 26]
Tumeurs épithéliales mucineuses
Les tumeurs épithéliales mucineuses représentent environ 15
à 25 % de l’ensemble des tumeurs ovariennes primitives. [4] Au
sein des tumeurs mucineuses, 85 % environ sont bénignes, 6 %
borderline et 9 % invasives. Les tumeurs mucineuses peuvent
survenir à tout âge, mais surviennent le plus souvent entre les
3e et 5e décennies pour les formes bénignes, 4e et 7e décennies
pour les formes borderline ou invasives. [4]

4 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 8. Cystadénofibromes ovariens bilatéraux : coupe coronale en
pondération T2 retrouvant deux formations kystiques juxtaposées, la plus
volumineuse, supérieure, présentant des végétations endokystiques et des
portions solides hypo-intenses.
Macroscopiquement, de toutes les tumeurs ovariennes, les
formes mucineuses présentent les tailles moyennes les plus
importantes, la plupart atteignant 15 à 30 cm. La tumeur
mucineuse rarement uniloculaire est le plus souvent multilocu-
laire présentant des cloisons fines avec des contenus liquidiens
de type variable. La présence de portions solides ou de végéta-
tions dans une tumeur mucineuse doit faire suspecter une
forme maligne.
En échographie, le caractère volumineux habituel de ces
tumeurs rend leur étude difficile par voie endovaginale limitant
souvent leur analyse par voie sus-pubienne. Le caractère
multicloisonné avec des loculi d’échostructure différente est le
plus souvent retrouvé. Le Doppler couleur ou énergie est utile
pour différencier d’éventuelles portions solides de liquide
échogène ; en revanche, la présence d’un flux couleur au sein
des cloisons n’apparaît pas un élément diagnostique fiable pour
différencier tumeurs bénignes ou malignes. La recherche de
petites végétations ou de portions solides permet de suggérer la
nature maligne de la tumeur.
En scanner, le caractère bosselé et volumineux de kyste
multicloisonné avec des loculi de densité différente suggère le
diagnostic de tumeur mucineuse. [19]
En IRM, les tumeurs mucineuses typiques sont volumineuses,
multicloisonnées avec des loculi présentant des signaux
d’intensité variable au sein des loculi en pondération T1 ou T2
(Fig. 9). [27] Les cystadénomes mucineux purement kystiques
avec des cloisons plus ou moins nombreuses, les tumeurs
mucineuses borderline présentent de petites végétations endo-
kystiques hypo-intenses rehaussées par l’injection de gadoli-
nium. [27] Les cystadénocarcinomes mucineux sont rares,
présentant habituellement une composante solide
hypervascularisée.
Tumeurs épithéliales endométrioïdes
Les tumeurs épithéliales endométrioïdes représentent 5 % de
l’ensemble des tumeurs ovariennes primitives, la très grande
majorité d’entre elles étant malignes, soit 10-15 % des cancers
de l’ovaire. [4] Les tumeurs endométrioïdes peuvent survenir à
tout âge, mais le plus souvent entre la 5e et 6e décennie.
Macroscopiquement, les cystadénocarcinomes endométrioïdes
ovariens sont bilatéraux dans 28 % des cas et associés à 20-25 %
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Pathologie organique de l’ovaire ¶ 34-600-B-10
Figure 9. Cystadénome mucineux bénin : imagerie par résonance ma-
gnétique en pondération T1 retrouvant une tumeur volumineuse multi-
cloisonnée avec des loculi de signaux différents.
de cancers endométrioïdes de l’utérus. [5] Environ 31 % de ces
tumeurs sont associés à une endométriose au sein du même
ovaire ou ailleurs dans le pelvis. [5]
En imagerie, aucune donnée n’est spécifique retrouvant des
masses tumorales mixtes kystiques et solides. En revanche, un
épaississement endométrial est souvent noté (carcinome endo-
métrial associé).
Tumeurs épithéliales à cellules claires
Le carcinome à cellules claires représente 5 % de l’ensemble
des cancers ovariens. La majorité de ces tumeurs est découverte
à un stade IA (limité à l’ovaire), d’où un meilleur pronostic que
les autres cancers ovariens. Ce cancer peut se développer
exceptionnellement sur une endométriose ovarienne. Un
volumineux kyste d’allure endométriosique présentant une
portion solide prenant le produit de contraste peut suggérer le
diagnostic. [28]
Tumeurs à cellules transitionnelles
(Brenner)
Les tumeurs de Brenner représentent 2 à 3 % de l’ensemble
des tumeurs ovariennes primitives, 98 % d’entre elles étant
bénignes. [4] Les tumeurs de Brenner surviennent entre les 4e et
8e décennies.
Macroscopiquement, ces tumeurs, bilatérales dans 6 % des
cas, sont essentiellement solides contenant des calcifications
dans 50 % des cas. [4]
En imagerie, elles sont souvent méconnues, de par leur petite
taille, leur association lésionnelle fréquente avec d’autres types
histologiques. Elles sont souvent confondues avec des myomes
sous-séreux pédiculés calcifiés ou des fibrothécomes ovariens.
Moon et al., dans leur série de huit tumeurs de Brenner étudiées
par scanner ou IRM, rapportent que des calcifications extensives
au sein d’une tumeur solide ou mixte multiloculaire sont un
important critère diagnostique (Fig. 10). [29]
Bilan d’extension des cancers ovariens
Le bilan d’extension des cancers de l’ovaire s’effectue selon la
classification de la Fédération internationale de gynécologie et
obstétrique (FIGO). Un stade I est limité aux ovaires, un stade
II s’accompagne d’une extension pelvienne, un stade III inclut
une extension ganglionnaire ou des implants péritonéaux
abdominaux et un stade IV des métastases à distance
5
34-600-B-10 ¶ Pathologie organique de l’ovaire

Figure 11. Carcinose péritonéale d’origine ovarienne : coupe tomo-

densitométrique après injection d’iode retrouvant un volumineux gâteau
Figure 10. Tumeur de Brenner : coupe axiale tomodensitométrique épiploïque avec ascite.
sans injection retrouvant une masse latéro-utérine gauche avec de mul-
tiples calcifications.
exploratrice précédée ou non d’une cœlioscopie première reste
la méthode de référence pour les patients suspects de cancer de
Tableau 2.
l’ovaire afin de confirmer le diagnostic et le stade, d’évaluer le
Classification tumor-node-metastase (TNM) et Fédération internationale
caractère réséquable, et de réduire le volume tumoral au
de gynécologie-obstétrique (FIGO) des cancers de l’ovaire. [5]
maximum. Cette résection est considérée comme optimale
TNM Ovaire FIGO lorsqu’il persiste 1 à 2 cm de tumeur mesurable après chirurgie.
T1 Limités aux ovaires I En pratique quotidienne, les chirurgiens limitent souvent le
T1a un ovaire, capsule intacte IA bilan préopératoire à une radiographie thoracique et parfois un
lavement baryté pour confirmer ou infirmer une extension
T1b deux ovaires, capsule intacte IB
digestive éventuelle. En fait, un bilan exhaustif par scanner ou
T1c capsule rompue, tumeur en surface, cytologie IC
IRM devrait être systématiquement réalisé afin d’orienter ces
péritonéale +
patientes vers des services spécialisés en chirurgie gynécologique
T2 Extension pelvienne II
oncologique permettant d’améliorer de façon importante la
T2a utérus, trompe IIA prise en charge thérapeutique et donc leur pronostic. [32]
T2b autres tissus pelviens IIB Le cancer de l’ovaire peut disséminer selon plusieurs modes.
T2c cytologie péritonéale + IIC En premier lieu, le cancer peut envahir les organes pelviens par
T3 et/ou N1 Métastases péritonéales extrapelvis ou adéno- III contiguïté, mésosalpinx, utérus, rectosigmoïde ou rarement la
pathies vessie, voire les parois pelviennes. Cet envahissement local est
T3a métastases péritonéales microscopiques IIIA un élément majeur du bilan d’extension car il conditionne une
T3b métastases péritonéales macroscopiques ≤ 2 cm IIIB éventuelle résection initiale ou non des lésions. Dans cette
T3c métastases péritonéales macroscopiques > 2 cm IIIC optique, un lavement apparaît souhaitable pour apprécier ou
/adénopathies non l’extension digestive en IRM ou scanner. En second lieu,
M1 Métastases à distance IV
une extension péritonéale survient par desquamation des
cellules tumorales qui cheminent selon la circulation normale
du flux péritonéal, se déposent et croissent sur le péritoine. [33]
Ceci explique la présence de localisations péritonéales dans le
(Tableau 2). Ce staging est chirurgical (laparotomie, plus cul-de-sac de Douglas, les gouttières pariétocoliques, la surface
rarement cœlioscopie avec résection chirurgicale secondaire des de l’intestin grêle et du côlon, le grand épiploon, la surface du
orifices de trocarts) consistant en une hystérectomie totale avec foie et l’espace sous-phrénique droit, l’accès à l’espace sous-
annexectomie bilatérale, omentectomie infracolique, prélève- phrénique gauche étant barré par le ligament phrénicocolique
ments péritonéaux multiples et lymphadénectomie pelvienne et gauche. En troisième lieu, la dissémination tumorale par voie
lomboaortique suivis d’une analyse histologique de l’ensemble lymphatique s’effectue par trois voies potentielles :
des prélèvements réalisés, associée à une cytologie péritonéale. • la première se fait par l’intermédiaire du ligament suspenseur
Le dosage du CA-125 en préopératoire (glycoprotéine de surface de l’ovaire vers les ganglions rétropéritonéaux jusqu’aux hiles
retrouvée sur de nombreuses tumeurs épithéliales) apparaît des reins ;
excessivement limité par sa faible sensibilité et spécificité, ce • la seconde voie concerne les ligaments larges et les paramè-
marqueur sérique étant essentiellement utile pour détecter tres avec une extension aux ganglions pelviens iliaques
d’éventuelles récidives à distance. [30] D’autres marqueurs externes et internes ;
sériques spécifiques peuvent être prélevés en préopératoire, • plus rarement existe une extension aux ganglions inguinaux
utiles pour le suivi postopératoire et la détection de récidives par l’intermédiaire des ligaments ronds. Enfin, une extension
éventuelles, CA-199 pour les cystadénocarcinomes mucineux, hématogène peut survenir tardivement pour les cancers
alphafœtoprotéine ou human chorionic gonadotrophin (hCG) pour ovariens épithéliaux sous forme de localisations hépatiques
les tumeurs germinales malignes. ou pleuropulmonaires. [34]
Ce staging affecte le pronostic et le traitement complémen- Le scanner est habituellement utilisé en première intention
taire des cancers de l’ovaire. Le taux de survie est d’environ pour effectuer ce bilan d’extension, avec des sensibilités et
93 % pour les cancers localisés aux ovaires, 55 % et 25 % pour spécificités rapportées allant de 63 % à 79 % et 100 %, respec-
les cancers présentant une extension régionale ou à distance, tivement. [34] Des études plus récentes utilisant des scanners
respectivement. [31] hélicoïdaux démontrent des sensibilités et spécificités allant de
Les cancers de l’ovaire sont découverts dans 70 % des cas 85 % à 93 % et 91 % à 96 %, respectivement pour la détection
environ à un stade avancé III ou IV. Le rôle de l’imagerie des implants péritonéaux extrapelviens (Fig. 11). [34] Les
préopératoire est encore limité à ce jour car la laparotomie ganglions sont habituellement considérés comme métastatiques

6 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 12. Carcinose péritonéale pelvienne d’origine ovarienne :
coupe sagittale pondérée T2 retrouvant un carcinome ovarien mi-solide
mi-kystique avec carcinose péritonéale par contiguïté dans le canal de
Douglas, étendue à la charnière rectosigmoïdienne, associée à une ascite
abdominale importante.
lorsque leur court diamètre est supérieur ou égal à 1 cm.
Utilisant un tel seuil, le scanner a une sensibilité de 50 % et une
spécificité de 95 % pour le bilan d’extension ganglionnaire. [34]
Bien entendu, il peut exister des ganglions inflammatoires
hypertrophiques et des micrométastases au sein de ganglions de
petite taille.
Le scanner et l’IRM semblent présenter des performances
diagnostiques similaires pour ce bilan d’extension. [31] Le rôle de
l’IRM est cependant limité par la disponibilité des machines, le
coût, le temps d’examen et l’absence de radiologues avertis
(Fig. 12). [34]
“ À retenir
Caractéristiques essentielles des tumeurs
épithéliales.
• Prédominance kystique.
• Végétations pathognomoniques des tumeurs
épithéliales.
• Végétations et portion solide avec hypervascula-
risation : meilleur indicateur de malignité.
• Extension péritonéale et ganglionnaire des cancers.
■ Tumeurs germinales
Les tumeurs germinales constituent le second groupe en
fréquence après les tumeurs épithéliales, soit 20 à 25 % de
l’ensemble des tumeurs ovariennes primitives. [35] Les tumeurs
germinales sont constituées par un grand nombre de types
histologiques différents pouvant s’associer au sein d’une même
tumeur mais dérivant toutes des cellules germinales primitives
de la gonade embryonnaire. Cette grande variété très largement
dominée par le tératome mature kystique (TMK) de type kyste
dermoïde a été regroupée au sein d’une classification proposée
par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (Tableau 3). Ces
tumeurs se rencontrent à tout âge mais sont découvertes le plus
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Pathologie organique de l’ovaire ¶ 34-600-B-10
Tableau 3.
Classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) des tumeurs
germinales de l’ovaire. [36]
Tumeurs germinales malignes non tératomateuses
Dysgerminome
Tumeur du sac vitellin
Carcinome embryonnaire
Polyembryome
Choriocarcinome
Tératomes
Immature
Mature
mature solide
mature kystique (dermoïde)
avec transformation maligne
Monodermiques spécialisés
struma ovarii
carcinoïde
carcinoïde strumeux
Formes mixtes
Tumeurs avec composante germinale et des cordons sexuels et du
stroma
Gonadoblastome
fréquemment entre les 1re et 6e décennies. Chez l’enfant et
l’adolescent, plus de 60 % des tumeurs sont d’origine germinale
et un tiers d’entre elles sont malignes. [35]
Tumeurs germinales bénignes
Tératome mature kystique de type kyste
dermoïde non compliqué
Le TMK représente 20 % de l’ensemble des tumeurs organi-
ques et 30 % de l’ensemble des tumeurs ovariennes béni-
gnes. [35] Ces tumeurs sont découvertes en période d’activité
génitale dans 80 % des cas mais aussi chez l’enfant ou après la
ménopause. Il s’agit en règle de découverte fortuite, lors de suivi
de grossesse ou lors des complications à type de torsion.
Macroscopiquement, le TMK présente les caractéristiques
suivantes : forme arrondie ou ovoïde, taille < 10 cm dans 80 %
des cas, uni- ou multiloculaire, bilatéral dans 8-15 % des cas,
présence d’au moins une formation polypoïde intrakystique
appelée protubérance de Rokitansky. [35, 36] Le kyste dermoïde
est limité par un épithélium ressemblant à l’épiderme et
contient des dérivés matures, de type adulte, de deux ou trois
feuillets embryonnaires essentiellement de la graisse, des
calcifications ou des dents, des phanères, du tissu musculaire ou
nerveux.
En échographie, le kyste dermoïde est la tumeur ovarienne
présentant la plus grande diversité quant à sa présentation.
Cette variation est conditionnée par l’existence en qualité et en
quantité variable des dérivés matures des trois tissus embryon-
naires où prédominent les dérivés ectodermiques (sébum,
phanères, dents). La détection de cette tumeur est donc très
dépendante du degré d’expertise de l’échographiste. Celui-ci
pourra être orienté par l’absence de visualisation initiale d’une
masse pelvienne malgré les données de l’examen clinique
percevant une tumeur aux touchers pelviens. La recherche d’un
kyste dermoïde impose la réalisation première d’une échogra-
phie sus-pubienne pour éliminer des tumeurs en position haute
du fait d’un long pédicule, puis d’une échographie endovagi-
nale. Malgré cela, des interférences digestives ou d’autres
pathologies pelviennes peuvent masquer la détection de cette-
tumeur d’allure variable. [37] Plusieurs formes sont décrites dans
la littérature, de la forme dite « caractéristique » aux formes
pièges.
7
34-600-B-10 ¶ Pathologie organique de l’ovaire

Figure 14. Tératome mature kystique : échographie endovaginale re-

trouvant une formation kystique uniloculaire contenant des plages écho-
gènes très irrégulières, traduisant des phanères disséminés au sein de la
Figure 13. Tératome mature kystique : échographie sus-pubienne re- graisse d’un kyste dermoïde.
trouvant une formation kystique uniloculaire contenant une volumineuse
masse échogène antérieure et une plage atténuante postérieure en rap-
port avec une protubérance de Rokitansky.

La forme très évocatrice, présente dans un tiers des cas de la

série princeps d’échographie sus-pubienne de Laing et al., est
représentée par un kyste présentant un nodule pariétal plus ou
moins échogène, atténuant le faisceau ultrasonore de façon
variable [38, 39] (Fig. 13). Ce nodule atténuant, traduit la
présence d’une protubérance de Rokitansky qui elle-même peut
contenir une dent ou des calcifications. Ce nodule en règle
unique présente habituellement des angles de raccordement
aigus avec la paroi du kyste, une taille modérée de 0,5 à 4 cm,
et une absence habituelle de vascularisation en Doppler couleur
ou énergie. [40] Le kyste est habituellement de forme arrondie,
de taille variable, le plus souvent uniloculaire, à contenu
échogène excessivement variable. Le caractère variable de cette
échogénicité est lié à la quantité de sébum et à la densité et la
répartition des phanères au sein du tissu adipeux entraînant des
différences variables d’impédance acoustique. [39] On peut ainsi
observer des kystes « anéchogènes » en présence d’un contenu
sébacé pur et des formes où l’échogénicité est faite de points et
de lignes plus ou moins régulières, proportionnelle à la quantité
de phanères présents et conditionnant une atténuation du
faisceau ultrasonore plus ou moins importante (Fig. 14). Devant
une forme échogène atténuante, l’observation prolongée de
cette formation permettra de la différencier de structures
digestives remplies de matières et d’air où le péristaltisme
intestinal modifie habituellement son aspect. Le kyste dermoïde
présente parfois un niveau liquide qu’il faudra différencier de
celui des kystes hémorragiques. La présence d’une masse latéro-
utérine échogène pose le problème du diagnostic différentiel
d’une masse solide d’origine ovarienne ou utérine. Au moindre
doute, le Doppler couleur permet d’éliminer tout flux intratu-
moral confirmant la nature kystique de la formation observée.
Des kystes dermoïdes bilatéraux peuvent avoir une présenta-
tion morphologique similaire. Parfois, l’atteinte controlatérale se
traduit simplement par une inclusion dermoïde, nodule hyper-
échogène intraovarien qu’il faudra différencier essentiellement
d’un corps jaune. Là encore, l’hypervascularisation périphérique
du corps jaune mise en évidence par le Doppler couleur pourra
aider au diagnostic différentiel.
En scanner, la résolution de densité optimale de cette tech-
nique est tout à fait adaptée pour le diagnostic des tératomes
comme l’a parfaitement démontré l’étude de Buy et al. [41] Dans
cette étude, 100 % des tumeurs sont détectées. La présence de
Figure 15. Tératome mature kystique : coupe axiale tomodensitomé-
trique retrouvant une formation kystique avec une protubérance de
Rokitansky contenant une dent et des phanères.
graisse (93 %), protubérance de Rokitansky (81 %), phanères ou
cheveux (65 %), dent ou calcification (56 %) ou d’un niveau
liquide-graisse (12 %) permet une caractérisation exacte des
tumeurs dans 98 % des cas [41] (Fig. 15).
La coexistence de deux types histologiques différents au sein
d’une même tumeur ou des complications éventuelles (transfor-
mation maligne d’un TMK ou une torsion) peuvent être large-
ment évoquées par le scanner (cf. infra).
En IRM, les caractéristiques macroscopiques (graisse, protubé-
rance, phanères etc.) des TMK ont été initialement soulignées
par Togashi et al. [42] La graisse intratumorale présente un
hypersignal similaire à celui de la graisse sous-cutanée et
présente un artefact de déplacement chimique considéré comme
caractéristique des kystes dermoïdes, ayant permis initialement
un diagnostic différentiel avec les kystes endométriosiques.
Dans cette étude princeps, la présence d’un niveau liquide, de
débris flottants, de nodules pariétaux liés à la protubérance de
Rokitansky favorisait le diagnostic. [42] Le développement des
diverses techniques de suppression de graisse a permis de
considérablement optimiser le diagnostic des TMK. [43-45] En
effet, la présence d’un hypersignal T1 disparaissant sur une
séquence pratiquée au même niveau en pondération T1 avec
suppression de graisse est pathognomonique du diagnostic de
kyste dermoïde (Fig. 16A, B). [46, 47]

8 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 16. A, B. Tératome mature kystique : coupes axiales en image-
rie par résonance magnétique en pondération T1 sans (A) et avec (B)
produit de contraste retrouvant deux formations kystiques présentant des
hypersignaux T1 francs ; disparition en suppression de graisse, typique de
tératomes matures kystiques bilatéraux.
Formes particulières
Complications
Torsion annexielle. Parmi les tumeurs de l’ovaire, le TMK est
la tumeur la plus fréquemment associée à une torsion de
l’annexe, celle-ci étant présente dans 3,5 à 16,1 % des cas. [36]
Des douleurs paroxystiques spontanément résolutives récidi-
vantes sur une période plus ou moins étendue sont souvent
révélatrices, associées fréquemment à des nausées ou vomisse-
ments. Cette présentation clinique est cependant non spécifique
orientant souvent à tort le clinicien vers une pathologie
digestive ou urinaire. Un diagnostic précoce est fondamental car
il conditionne la possibilité d’une chirurgie conservatrice,
importante chez les patientes en période d’activité génitale
ayant un désir de grossesse.
L’échographie permet de suggérer le diagnostic lorsqu’elle
retrouve un TKM dans ce contexte hyperalgique. L’affirmation
du diagnostic est difficile recherchant la mise en évidence d’un
épaississement de la trompe et/ou du pédicule lombo-ovarien au
contact de la tumeur. [48] La conservation d’un flux Doppler
couleur ou pulsé n’élimine pas le diagnostic mais confirme le
caractère réversible de la torsion si un geste chirurgical est
réalisé. [49] Une ascite pelvienne au niveau du récessus de
Morisson peut être retrouvée.
En tomodensitométrie, le diagnostic de TMK est évident et
un épaississement du pédicule ovarien et de la trompe est
facilement mis en évidence. [50] La présence de signes d’hémor-
ragie intratubaire sont des signes tardifs de gravité, témoignant
du caractère irréversible de la torsion. [50]
En IRM, les signes de torsion annexielle les plus fréquemment
retrouvés sont un épaississement tubaire, un épaississement de
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Pathologie organique de l’ovaire ¶ 34-600-B-10
Figure 17. Torsion annexielle sur kyste ovarien : coupe sagittale pon-
dérée T2 retrouvant une volumineuse formation kystique à développe-
ment abdominal, présentant un niveau liquide déclive, surmontant un
épaississement tubaire et du pédicule ovarien.
la paroi du kyste, un œdème du stroma avec un hypersignal T2,
une ascite, et une déviation utérine homolatérale à la torsion [51,
52] (Fig. 17). Des signes plus rarement rencontrés spécifiques de
torsion avec infarctus hémorragique sont la présence d’un
épaississement tubaire hémorragique, une masse tordue hémor-
ragique et un hémopéritoine. L’absence de prise de contraste sur
les séquences pondérées T1 après injection au sein des compo-
santes solides ou de la paroi du kyste suggère de même le
diagnostic. [51]
Rupture. La rupture spontanée d’un TMK est un événement
spontané rare survenant essentiellement en peropératoire
libérant le contenu du kyste dans la cavité péritonéale. Deux
tableaux cliniques ont été décrits, le premier sous forme d’une
péritonite aiguë souvent favorisée par une torsion, un trauma-
tisme ou un accouchement. [53] Le second tableau plus fré-
quemment rencontré est une péritonite granulomateuse
chronique localisée ou diffuse due à une fuite progressive du
contenu du kyste dermoïde à l’origine d’implants péritonéaux,
d’adhérences et d’une ascite mimant une carcinose péritonéale
ou tuberculeuse. Le diagnostic est difficile à évoquer en écho-
graphie ; en revanche, le scanner est tout à fait performant pour
détecter des plages graisseuses intrapéritonéales « ectopiques »,
les signes d’irritation péritonéale, et les complications secondai-
res éventuelles, fistules ou des abcédations secondaires, en
particulier intrahépatiques (Fig. 18). [54]
Infection. Cette complication apparaît tout à fait exception-
nelle et aucun cas radiologique, à notre connaissance, n’a été
rapporté.
Transformation maligne d’un kyste dermoïde. La fréquence
de cette transformation maligne est classiquement de 2 %, [36]
retrouvée uniquement dans 0,17 % de la série de Comerci et
al. [55] Celle-ci se voit habituellement plus fréquemment en
période postménopausique. La transformation maligne survient
habituellement au sein de la protubérance de Rokitansky ou
dans la paroi, entraînant des modifications morphologiques
macroscopiques. [36]
Macroscopiquement, une augmentation de taille de la protu-
bérance ou des épaississements irréguliers de la paroi s’accom-
pagnant d’effraction pariétale sont suspects, orientant les
prélèvements histologiques qui retrouvent dans trois quarts des
9
34-600-B-10 ¶ Pathologie organique de l’ovaire

Figure 18. Péritonite chimique par rupture de kyste dermoïde : coupe

Figure 19. Struma ovarii : coupe tomodensitométrique retrouvant un
tomodensitométrique retrouvant de multiples îlots graisseux intramésen-
kyste multicloisonné présentant des hyperdensités spontanées.
tériques associés à une calcification intrapariétale pelvienne gauche et une
dent enchâssée dans le cul-de-sac de Douglas soulignée par une ascite
pelvienne importante.

cas un carcinome épidermoïde. [36] Certains marqueurs tumo-

raux sériques (squamous cell carcinoma, CA-125 ou CA-199) sont
souvent élevés. [35]
En échographie, les limites de cet examen pour l’analyse de
la protubérance font qu’aucun critère échographique permettant
un diagnostic fiable n’existe à l’heure actuelle.
Le scanner apparaît comme la technique de référence car elle
permet une parfaite analyse de la protubérance de Rokitansky,
de la paroi et des signes de dissémination hématogène éven-
tuelle. Ces signes ont été rapportés par Buy et al., [41] et
incluent une protubérance volumineuse > 5 cm, irrégulière,
présentant des angles de raccordement obtus avec la paroi du
kyste et une prise de contraste en angioscanner. Une extension
extracapsulaire à partir de la protubérance ou de la paroi peut
être observée ainsi que des métastases à distance, en particulier
hépatiques.
Figure 20. Struma ovarii : imagerie par résonance magnétique en
Autres tumeurs germinales bénignes coupe axiale en écho turbo-spin retrouvant un kyste multicloisonné pré-
sentant des zones d’hyposignal marqué en rapport avec la colloïde
Tératome mature kystique non dermoïde thyroïdienne.
À prédominance nerveuse, il est très rare et non décrit en
imagerie.

Tératome mature solide
Cette tumeur solide de façon prédominante est constituée
exclusivement d’éléments matures. Macroscopiquement, cette
tumeur ressemble aux tératomes immatures. Très peu de cas
sont rapportés dans la littérature radiologique. [56]
Tératomes monodermiques hautement spécialisés
Goitre ovarien ou struma ovarii. Un goitre ovarien est un
tératome composé exclusivement ou majoritairement de tissu
thyroïdien. Il s’agit d’une tumeur rare (5 % des tératomes, le
moins rare toutefois des tératomes monodermiques) dont le pic
de fréquence diagnostique est la 5e décennie. Environ la moitié
de ces tumeurs est pure, le reste étant habituellement associé à
des TMK. Ces tumeurs sont bénignes dans 95 % des cas. [36]
Cliniquement, ces tumeurs peuvent exceptionnellement être
responsables d’une hyperthyroïdie ou d’un pseudosyndrome de
Demons-Meigs.
Macroscopiquement, la tumeur est, soit solide, soit mi-solide
mi-kystique avec un aspect brun ou jaune chamois pouvant
orienter à tort vers une tumeur mucineuse. En échographie, ces
tumeurs sont habituellement difficiles à distinguer des TMK. [57]
Certains auteurs les ont décrites comme des tumeurs multikys-
tiques contenant parfois une portion solide vascularisée avec des
calcifications. [58] Zalel et al. ont signalé cependant que la
présence d’un flux Doppler au sein d’une protubérance de
Rokitansky pouvait être un signe évocateur du diagnostic. [57]
En tomodensitométrie, ces tumeurs sont kystiques multilocu-
laires contenant une portion solide (Fig. 19). Les plages kysti-
ques présentent souvent une hyperdensité spontanée. [58]
En IRM, des présentations variables ont été rapportées,
kystiques pures uni- ou pluriloculaires ou le plus souvent
pluriloculaires contenant des cloisons épaisses et des portions
solides. [59-63] L’IRM démasque des signaux intrakystiques
variables selon les auteurs. De façon caractéristique, la présence
de zones d’hyposignal franc en pondération T1 et T2 suggère la
présence de colloïde (Fig. 20). [59, 62] Parfois, il existe un
hypersignal ou un signal intermédiaire en T1 associé à un
hyposignal T2. Le rehaussement des portions tissulaires est
variable souvent très marqué, pouvant orienter à tort vers la
malignité.
En scintigraphie, la prise de contraste d’iode 123 au sein
d’une masse pelvienne est hautement spécifique du diagnostic
de struma ovarii. [64]
En conclusion, le struma ovarii est le plus souvent une
tumeur multicloisonnée, présentant des liquides de signaux
différents, contenant parfois des portions solides hypervasculai-
res de diagnostic difficile, dont le diagnostic différentiel
essentiel est représenté par les tumeurs épithéliales mucineuses.

10 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Pathologie organique de l’ovaire ¶ 34-600-B-10

Carcinoïdes ovariens. À notre connaissance, il n’existe

aucun cas radiologique référencé de carcinoïdes ovariens. En
anatomopathologie, ces tumeurs sont associées dans 90 % des
cas à d’autres composantes tératomateuses, le plus souvent à un
kyste dermoïde. Cette tumeur est à prédominance solide, parfois
responsable d’un syndrome carcinoïde ou d’une élévation des
5-acides hydroxy-indole-acétiques- (5-HIA) urinaires.
Le carcinoïde strumeux est une forme particulière associant
une tumeur carcinoïde et un goitre ovarien. En échographie-
Doppler et en scanner, un cas clinique personnel nous a permis
de retrouver une volumineuse tumeur à prédominance kystique
multicloisonnée avec une portion solide régulière
hypervascularisée.

Tumeurs germinales malignes

Ces tumeurs sont excessivement rares représentant environ
5 % de l’ensemble des cancers de l’ovaire. Regroupées au sein
de la classification de l’OMS, on retrouve les tératomes imma-
tures, le dysgerminome, la tumeur du sac vitellin, le carcinome
embryonnaire, le polyembryome, et le choriocarcinome. Cha-
que tumeur peut être pure ou mixte, associée à un ou d’autres
types tumoraux bénins ou malins. Ces tumeurs sont caractéri-
sées par une élévation possible de certains marqueurs tumo- Figure 21. Tératome immature de grade 1 : échographie-Doppler re-
trouvant un flux couleur anormal au sein d’une protubérance de Roki-
raux : hCG pour les choriocarcinomes, alphafœtoprotéine pour
tansky volumineuse.
les tumeurs du sac vitellin et lacticodéshydrogénase (LDH) pour
les dysgerminomes.

Tératomes immatures
Le tératome immature ovarien est la forme maligne des
tératomes ; il est constitué de structures immatures ressemblant
à celles de l’embryon et des composantes matures très souvent
associées. Les tératomes immatures représentent moins de 1 %
de l’ensemble des cancers de l’ovaire mais 10 à 20 % de ceux
qui surviennent dans les deux premières décennies. [36] Le
mélange entre composantes matures et immatures a fait propo-
ser une classification en quatre grades de gravité croissante (0 à
3), dépendante de la quantité de tissu immature présente. [65]
L’alphafœtoprotéine est parfois élevée, permettant un suivi
évolutif des patientes après chirurgie. [66]
Macroscopiquement, ces tumeurs sont typiquement unilaté-
rales, grandes, à prédominance solide, chamois-gris. Elles
peuvent être kystiques avec des zones de nécrose ou d’hémor-
ragie et avec de nombreux petits kystes associés dans la
protubérance.
La description des tératomes immatures en imagerie est en
accord avec leur présentation macroscopique, soit des tumeurs
contenant de la graisse et des portions solides présentant en leur Figure 22. Tératome immature de grade 1 : scanner injecté retrouvant
une protubérance de Rokitansky volumineuse, irrégulière, contenant des
sein de nombreuses structures microkystiques de tailles
îlots de graisse et une dent.
variées. [66, 67]
En échographie, l’aspect observé est pour certains non
spécifique. [68] Dans notre expérience, la portion solide du Dysgerminome
tératome est similaire à une volumineuse protubérance de
Le dysgerminome est une tumeur présentant les mêmes
Rokitansky irrégulière (> 5 cm), se raccordant à angles obtus caractéristiques histologiques que le séminome testiculaire. [35]
avec la paroi du kyste et présentant des flux en Doppler couleur Ces tumeurs sont découvertes pour 80 % d’entre elles entre la
ou énergie (Fig. 21). [67] 2e et 3e décennie, soit de façon fortuite, soit de par la présence
En scanner, la portion tissulaire volumineuse et irrégulière d’anomalies menstruelles ou endocrines, quand le dysgermi-
présente de minimes petites plages graisseuses punctiformes, nome est associé à d’autres tumeurs germinales malignes, en
avec une prise de contraste importante après injection d’iode particulier un choriocarcinome. L’élévation d’un marqueur
intraveineuse (Fig. 22). [67] tumoral, la LDH, est retrouvée dans 95 % des cas. [35] Ce
En IRM, les zones tissulaires présentent des signaux variés en marqueur est utile pour suivre la réponse au traitement et
pondération T2. Des zones kystiques présentant un contenu de diagnostiquer d’éventuelles récidives tumorales. [35]
signal variable sont le plus souvent présentes, associées à de Macroscopiquement, le dysgerminome est une tumeur solide
petits îlots graisseux détectés en pondération T1. Ascite et encapsulée, unilatérale dans 90-95 % des cas, parfois volumi-
dissémination péritonéale sont parfois présentes. Dans l’étude neuse. À la coupe, la tumeur est blanc jaunâtre, solide, homo-
de Yamaoka et al., il n’existait pas de corrélation statistiquement gène ou multilobulaire. [36] Des calcifications sont parfois
significative entre l’importance des plages solides et le grade présentes lorsque le dysgerminome se développe sur un gona-
tumoral (Fig. 23). [66] doblastome préexistant qui lui-même peut être évoqué chez une

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 11
34-600-B-10 ¶ Pathologie organique de l’ovaire
Figure 23. Tératome immature de grade 1 : imagerie par résonance
magnétique en coupe sagittale en pondération T2 retrouvant une protu-
bérance de Rokitansky volumineuse, irrégulière, contenant de multiples
signaux différents.
patiente de phénotype féminin avec un caryotype masculin,
donc dans le cadre d’une absence de menstruation. [35]
Les cas échographiques rapportés sont rares, non spécifiques.
En scanner, la tumeur est solide hétérogène, avec des plages
de nécrose et d’hémorragie séparées par de multiples septa
hypervasculaires. [69]
En IRM, les tumeurs présentent un signal intermédiaire en
pondération T2 et un hyposignal en pondération T1. Les septa
fibrovasculaires non visibles spontanément se rehaussent de
façon intense après injection de gadolinium. [70]
Tumeur du sac vitellin (tumeur du sinus
endodermique)
Ces tumeurs sont découvertes entre la 2e et 3e décennie,
souvent révélées par des douleurs pelviennes aiguës ou la
découverte d’une masse abdominopelvienne. [35] Cette tumeur
est hautement maligne et métastase fréquemment aux organes
de voisinage ainsi qu’au niveau ganglionnaire pelvien, lombo-
aortique et thoracique. Une dissémination hématogène pulmo-
naire ou hépatique est possible.
Macroscopiquement, cette tumeur est gris jaunâtre, encapsu-
lée, souvent volumineuse (moyenne : 15 cm), solide avec des
kystes possibles, siège souvent de zones de nécrose et d’hémor-
ragie. L’élévation importante (> 1 000 mg/ml) de l’alphafœto-
protéine est non spécifique mais particulièrement utile au
diagnostic initial, au suivi thérapeutique et au diagnostic des
récidives excessivement fréquentes. [35]
L’aspect échographique des tumeurs du sac vitellin a été
rapporté par Levitin et al. qui retrouvaient des masses mixtes
contenant des éléments hyper- et hypoéchogènes. [71]
En tomodensitométrie, le même auteur retrouvait un aspect
mi-solide mi-kystique avec une prise de contraste significative
au sein des cloisons et des parois. [71]
En IRM, les tumeurs sont d’allure mi-solide mi-kystique et on
retrouve des plages hémorragiques en pondération T1. [72] Le
caractère hypervasculaire de ces tumeurs, qui est mis en
évidence par d’importants « vides » vasculaires et un rehausse-
ment majeur après injection de gadolinium, est souligné
(Fig. 24). [72]
Choriocarcinome
Le choriocarcinome ovarien primitif (non gestationnel) est
une tumeur extrêmement rare, rapportée essentiellement chez
12
Figure 24. Tumeur du sinus endodermique associée à un kyste der-
moïde : coupe sagittale d’imagerie par résonance magnétique pondérée
T1 après injection de gadolinium retrouvant une tumeur ovarienne essen-
tiellement kystique avec une large portion solide postérieure irrégulière
rehaussée par le gadolinium.
Figure 25. Choriocarcinome ovarien primitif : scanner injecté retrou-
vant une masse annexielle gauche à parois épaisses très hypervascularisée.
des patientes de moins de 20 ans. L’origine germinale d’un
choriocarcinome ovarien peut être établie de façon certaine
chez une patiente prépubertaire ou si une tumeur germinale lui
est associée. Chez des patientes en période d’activité génitale, le
choriocarcinome ovarien pur peut représenter une métastase
d’origine utérine ou une tumeur se développant sur une
grossesse extra-utérine. Cette tumeur est classiquement unilaté-
rale, solide, grande, avec des remaniements nécrotiques et
surtout hémorragiques en raison d’une hypervascularisation
particulièrement importante. C’est une prolifération tumorale
de cyto- et syncytiotrophoblaste. Le taux d’hCG est en général
très élevé.
En échographie, la tumeur est hétérogène. [73]
En scanner, une composante hémorragique peut être visuali-
sée ; on note surtout une hypervascularisation majeure faite
d’énormes vaisseaux capsulaires entourant la tumeur. Sur les
clichés tardifs, l’aspect nécrotique central est retrouvé
(Fig. 25). [73]
En IRM, la composante hémorragique ainsi que l’aspect
nécrotique sont parfaitement visualisés en pondération T1. [73]
Carcinome embryonnaire
Cette tumeur exceptionnelle qui n’a, à notre connaissance,
jamais été rapportée dans la littérature radiologique, est similaire
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

au carcinome embryonnaire testiculaire plus fréquent. Il s’agit
d’une tumeur solide, nécrotique et hémorragique qui peut
s’accompagner d’une élévation de l’alphafœtoprotéine ou de
l’hCG.
Tumeurs germinales mixtes
Ces tumeurs sont composées par plus d’une composante
germinale et représentent environ 8 % de l’ensemble des
tumeurs germinales malignes. [69] L’apparence macroscopique de
ces tumeurs est dépendante du type d’association lésionnelle
présent, mais il s’agit habituellement de tumeurs complexes à
prédominance solide. [69]
“ À retenir
Caractéristiques essentielles des tumeurs
germinales :
• 95 % des tumeurs germinales sont des tératomes
matures kystiques de type kyste dermoïde ;
• 95 % des tumeurs germinales sont bénignes ;
• la graisse est pathognomonique des tumeurs
germinales ;
• les calcifications sont fréquentes et évocatrices sans être
spécifiques.
■ Tumeurs des cordons sexuels
et du stroma gonadique
Les tumeurs des cordons sexuels et du stroma dérivent des
cordons sexuels primitifs et du stroma de la gonade embryon-
naire primitive. On distingue les tumeurs du groupe fibrothécal,
les tumeurs de la granulosa et un autre groupe de tumeurs
beaucoup plus rares comprenant essentiellement les tumeurs de
Sertoli et/ou Leydig. L’ensemble de ces tumeurs représente le
troisième groupe de tumeurs ovariennes en terme de fréquence,
soit 8 % environ de l’ensemble des tumeurs ovariennes primi-
tives. [74] Parmi celles-ci, la moitié environ est constituée par les
fibromes ovariens, l’autre partie est constituée par les tumeurs
de la granulosa constituant le groupe le plus important des
tumeurs ovariennes sécrétantes. [74]
Tumeurs du groupe fibrothécal
Les fibromes et les thécomes constituent un continuum
lésionnel depuis les rares thécomes constitués de cellules
thécales et les fibromes constitués de fibroblastes, avec en fait,
souvent, un mélange des types cellulaires faisant parler de
fibrothécomes. L’ensemble de ces tumeurs représente 50 % des
tumeurs des cordons sexuels et du stroma et 4-6 % de l’ensem-
ble des tumeurs ovariennes primitives. [74]
Fibromes (fibrothécomes) ovariens
Les fibromes ovariens sont les tumeurs mésenchymateuses les
plus fréquentes, soit 4 % de l’ensemble des tumeurs ovariennes
primitives. [74] Elles sont découvertes de façon fortuite chez des
femmes de tout âge, le plus souvent à un âge moyen
(moyenne : 48 ans) ou lors d’une complication à type de
torsion. [75] Ces tumeurs non sécrétantes peuvent s’accompagner
de deux syndromes cliniques rares. Le syndrome de Demons-
Meigs, compliquant 1 % des fibromes ovariens, est défini par la
présence d’une ascite importante, d’un épanchement pleural
coexistant avec le fibrome et disparaissant après l’exérèse de
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Pathologie organique de l’ovaire ¶ 34-600-B-10
Figure 26. Fibrome ovarien : échographie endovaginale retrouvant
une tumeur ovarienne échogène hétérogène atténuant partiellement le
faisceau ultrasonore et paucivasculaire en Doppler couleur.
celui-ci. [74] Le syndrome de Gorlin survient chez des jeunes
femmes (30 ans) présentant des fibromes ovariens bilatéraux,
calcifiés avec d’autres localisations tumorales cutanées ou
osseuses. [75]
Macroscopiquement, ces tumeurs présentent des tailles
excessivement variables, microscopiques ou très volumineuses et
en pratique seuls les fibromes ovariens > 1 cm sont considérés
comme de réelles tumeurs. [74] Ce sont typiquement des
tumeurs unilatérales (seulement 8 % de formes bilatérales)
solides, fermes et blanchâtres à la coupe, d’aspect fasciculé.
Histologiquement, les fibromes sont composés de cellules
fusiformes produisant du collagène. Ces tumeurs sont pratique-
ment toujours bénignes mais quelques fibromes, richement
cellulaires, ayant de discrètes atypies nucléaires et contenant
une à trois mitoses pour dix champs à grossissement 400, sont
appelés fibromes cellulaires et peuvent récidiver après exé-
rèse. [74] Les exceptionnels fibrosarcomes ovariens, unilatéraux,
le plus souvent remaniés par de la nécrose et de l’hémorragie,
présentent plus de trois mitoses pour dix champs à grossisse-
ment 400 et de nombreuses atypies cytonucléaires.
En échographie, le fibrome apparaît excessivement variable
allant des formes hypoéchogènes renforçant le faisceau ultraso-
nore, hypoéchogènes plus ou moins cloisonnées, échogènes
atténuant le faisceau ultrasonore de façon variable, ou mixtes
(Fig. 26). [76-78] Cette grande diversité tient au caractère ancien
de nombreuses publications et au mélange des descriptions
échographiques sus-pubiennes et endovaginales. Dans notre
expérience, le fibrome ovarien est une masse latéro-utérine
échogène atténuant le faisceau ultrasonore de façon variable,
parfois lobulée, qui pose en pratique le problème du diagnostic
différentiel avec un léiomyome utérin sous-séreux pédiculé. Le
Doppler couleur est fondamental, retrouvant de minimes flux
centraux dans les fibromes ovariens et une hypervascularisation
périphérique plus importante dans les léiomyomes utérins. [79]
Les fibromes cellulaires doivent être individualisés de par une
vascularisation anormalement importante en Doppler couleur
ou énergie.
En scanner, ces tumeurs apparaissent isodenses au myomètre
avant contraste, prenant le contraste de façon retardée et
modérée par rapport au myomètre adjacent sur l’angioscanner
et les coupes tardives réalisées. [79] Aucune structure vasculaire
n’est visible au temps artériel de l’angioscanner, contrairement
aux léiomyomes utérins.
En IRM, les fibromes ovariens apparaissent comme des masses
bien circonscrites avec un isosignal T1 au myomètre et un
hyposignal T2 marqué, parfois accompagnés de spots hyperin-
tenses traduisant des remaniements œdémateux (Fig. 27). [25,
80-82] Cet hyposignal marqué considéré comme très évocateur
13
34-600-B-10 ¶ Pathologie organique de l’ovaire
Figure 27. Fibrome ovarien : imagerie par résonance magnétique en
coupe sagittale pondérée T2 retrouvant une masse rétro-utérine très
hypo-intense baignant au sein d’une ascite pelvienne.
Figure 28. Fibrome ovarien cellulaire : imagerie par résonance magné-
tique dynamique injectée démontrant une prise de contraste variable
selon les territoires du fibrome ovarien, plus marquée dans les territoires à
forte cellularité mais toujours très inférieure à celle du myomètre adjacent.
par Troiano et al. est en fait non spécifique. [82] Il est retrouvé
de façon similaire dans les tumeurs de Brenner et surtout dans
les léiomyomes utérins sous-séreux pédiculés. [83, 84] Dans ce
dernier cas, la réalisation d’une IRM dynamique injectée est
souhaitable, permettant de retrouver habituellement une très
faible prise de contraste au sein des fibromes ovariens et une
prise de contraste importante proche de celle du myomètre
adjacent dans les léiomyomes sous-séreux. Là encore, les
fibromes cellulaires sont particuliers, présentant toujours en leur
sein une composante iso- ou hypersignal en pondération T2,
une prise importante de contraste relativement précoce sur
l’IRM dynamique injectée et une prise de contraste plus ou
moins homogène tardive tout à fait significative (Fig. 28).
Thécomes
Le thécome ovarien, représentant moins de 1 % de l’ensem-
ble des tumeurs ovariennes primitives, est détecté en péri- ou
postménopause. [75] Cette tumeur bénigne est constituée de
cellules riches en lipides ressemblant aux cellules de la thèque
14
Figure 29. Tumeur stromale sclérosante : imagerie par résonance ma-
gnétique en coupe axiale pondérée T2 retrouvant une tumeur présentant
un hypersignal hétérogène infiltrant le parenchyme ovarien droit compa-
rativement à un ovaire gauche normal.
interne avec une composante variée de fibroblastes. Il s’agit
d’une tumeur endocrine sécrétant habituellement des œstrogè-
nes, pouvant être révélée par des métrorragies associées à une
hyperplasie ou un cancer de l’endomètre. [75]
Macroscopiquement, elle est unilatérale en règle générale,
solide comme le fibrome ovarien mais de coloration jaunâtre du
fait de sa charge en lipides. Histologiquement, elle est consti-
tuée de cellules thécales à cytoplasme abondant, éosinophile-
pâle ou clarifié vacuolaire dans le cas d’un thécome lutéinisé.
En imagerie, sa présentation est proche du fibrome ovarien
mais la présence de modifications endométriales éventuelles
permettra d’évoquer le diagnostic en préopératoire. Parfois
l’absence de composante fibroblastique au sein du thécome
entraîne la présence d’un hypersignal T2 modéré pouvant
donner le change avec un fibrome cellulaire ou une tumeur
maligne. [85]
Tumeur stromale sclérosante
Cette tumeur rare, bénigne, constitue environ 10 % de
l’ensemble des tumeurs du groupe fibrothécal et survient dans
82 % des cas avant 30 ans. [75] Bien qu’habituellement non
sécrétante, cette tumeur s’accompagne fréquemment d’irrégula-
rités menstruelles. [86]
Macroscopiquement, cette tumeur ressemble au fibrome, bien
limitée, a souvent des remaniements œdémateux ou kystiques.
Elle est constituée de pseudolobules caractéristiques richement
cellulaires séparés par des zones peu cellulaires œdémateuses ou
fibreuses collagènes. Il existe de plus une hypervascularisation
particulièrement développée dans les zones cellulaires. [75]
En échographie, ces tumeurs apparaissent solides ou kystiques
parfois multiloculaires, rarement associées à une ascite. [86, 87]
En Doppler couleur et pulsé, les tumeurs stromales sclérosantes
présentent une hypervascularisation dans les territoires solides
périphériques et au sein des cloisons, avec des flux de basse
résistivité. [87]
En scanner, une prise de contraste précoce, intense et péri-
phérique, et un rehaussement centripète secondaire en
angioscanner, sont décrits comme suggestifs de tumeur stromale
sclérosante. [88]
En IRM, ces tumeurs apparaissent hétérogènes avec, en
pondération T2, un hypersignal important des zones kystiques,
un signal hétérogène intermédiaire à hyperintense des portions
solides et un hyposignal périphérique circonscrit correspondant
à la capsule de la lésion tumorale (Fig. 29). L’IRM dynamique
injectée met en évidence une prise de contraste excessivement
précoce et intense. Sur les séquences tardives pondérées T1 après
gadolinium, ce rehaussement reste très nettement supérieur à
celui du myomètre adjacent. [86, 88]
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Pathologie organique de l’ovaire ¶ 34-600-B-10

Figure 30. Tumeur de la granulosa : imagerie par résonance magnéti-

que en coupe axiale pondérée T2 retrouvant une tumeur d’allure solide
présentant un hypersignal hétérogène.
Tumeurs de la granulosa
Figure 31. Tumeur de Sertoli-Leydig : imagerie par résonance magné-
tique dynamique injectée en coupe axiale mettant en évidence une prise
de contraste majeure de la tumeur ovarienne gauche discrètement sous-
décalée par rapport à la prise de contraste du myomètre adjacent.

Les tumeurs de la granulosa représentent moins de 2 % de

l’ensemble des tumeurs ovariennes primitives et environ 10 %
des tumeurs malignes. [75] Ces tumeurs dérivant des cellules Tumeurs à cellules de Sertoli et stromales
entourant les follicules en cours de maturation sont les tumeurs
Elles comportent, de façon pure ou en proportion variée, des
sécrétant le plus fréquemment des œstrogènes, exceptionnelle-
cellules de Sertoli, des fibroblastes, des cellules ressemblant aux
ment des androgènes. Ces tumeurs, constituées au moins de
cellules épithéliales du rete et des cellules de Leydig, à des
10 % de cellules de la granulosa avec ou sans un pourcentage
degrés variés de différenciation. Les principales sont les tumeurs
varié de composante fibrothécale, sont de deux types : tumeurs
de Sertoli-Leydig (androblastome). Cette tumeur représente
de la granulosa adulte (95 %) découvertes le plus souvent en
moins de 0,5 % des tumeurs ovariennes primitives, concernant
péri- ou postménopause, et rares tumeurs de la granulosa de
essentiellement des femmes jeunes (moyenne : 28 ans). C’est la
type juvénile (5 %). La production d’œstrogènes par les tumeurs
tumeur ovarienne primitive sécrétant des androgènes la plus
de la granulosa est responsable, chez l’adulte, de métrorragies
fréquente. Cette hyperandrogénie est retrouvée chez environ
liées au développement d’une hyperplasie, de polype ou de
30 % des patientes, à l’origine d’une aménorrhée et d’une
cancer de l’endomètre. Chez la jeune fille prépubaire, cette
virilisation pathologique. Une élévation anormale souvent
production anormale d’œstrogènes est responsable d’une
majeure de la D4-androstènedione et de la testostérone associée
pseudopuberté précoce. [75] L’élévation sérique de l’inhibine A
aux données de l’imagerie préopératoire permet de suggérer
ou du taux d’œstrogènes est un bon marqueur des tumeurs de
fortement le diagnostic. Comme les tumeurs de la granulosa,
la granulosa. Toutes les tumeurs de la granulosa sont potentiel-
cette tumeur est potentiellement maligne, mais contrairement à
lement malignes avec des récidives locales ou des métastases à
elles, elle peut récidiver de façon précoce dans les 5 ans suivant
distance pouvant survenir parfois plusieurs décennies après
son exérèse. [93] Les principaux éléments de pronostic sont : le
l’intervention initiale. [75] Le principal facteur pronostique est
stade tumoral, la rupture de la tumeur, son degré de différen-
en fait le stade de la tumeur. Or, à l’inverse des tumeurs
ciation et la présence éventuelle de tissus hétérologues (tissu
épithéliales malignes, 90 % des tumeurs de la granulosa sont
intestinal, cartilagineux).
découvertes à un stade IA (limitées à un ovaire) et ont donc un
Macroscopiquement, elle ressemble aux tumeurs de la granu-
excellent pronostic. [75]
losa, pouvant être solide à kystique multiloculaire avec une
Macroscopiquement, ces tumeurs peuvent être solides,
composante hémorragique et nécrotique fréquente.
kystiques ou mixtes. [75] Elles sont de coloration jaunâtre
En échographie, l’aspect est peu spécifique, soit d’allure
chamois. Souvent assez volumineuses, elles comportent une
solide, soit kystique multicloisonnée. Le Doppler couleur permet
proportion variée de zones solides et de kystes. Exceptionnelle-
parfois de mettre en évidence une hypervascularisation sur de
ment, la tumeur est purement kystique uni- ou multiloculaire
petites tumeurs dans un contexte d’hyperandrogénie. [94]
ressemblant à un cystadénome séreux. De façon caractéristique,
En scanner, l’aspect décrit est variable, soit kystique multilo-
des hémorragies surviennent pour les grosses tumeurs dans
culaire, soit solide avec un rehaussement homogène inférieur à
certaines cavités kystiques, pouvant parfois se rompre, et sont à
celui du myomètre adjacent. [93]
l’origine d’un syndrome douloureux paroxystique aigu avec
En IRM, la présentation morphologique est identique avec
hémopéritoine. [75]
des formes solides en isosignal T1 et en signal intermédiaire en
En échographie, la forme la plus communément rapportée est
pondération T2. L’IRM dynamique injectée met en évidence
une tumeur kystique multicloisonnée avec des cloisons vascu-
une prise de contraste supérieure aux tumeurs du groupe
larisées en Doppler couleur et pulsé. [89]
fibrothécal mais nettement inférieure aux tumeurs épithéliales
En scanner, un aspect variable a été décrit avec des formes
solides malignes (Fig. 31).
kystiques prédominantes à contenu variable, multiloculaires ou
uniloculaires à paroi fine ou épaisse ou alors des formes
solides. [90] Tumeurs à cellules stéroïdes
En IRM, les tumeurs de la granulosa ont le plus souvent, en
pondération T2, un aspect kystique multiloculaire avec des Ces tumeurs représentent moins de 0,1 % de l’ensemble des
composantes solides, mais la tumeur peut également présenter tumeurs ovariennes et font partie du groupe des tumeurs
une forme solide de façon uniforme avec un signal intermé- ovariennes endocrines virilisantes. [75] Elles surviennent à tout
diaire (Fig. 30). [84, 91, 92] En pondération T1, des loculi hyperin- âge mais prédominent en péri- et après la ménopause. [75] On
tenses liés à la composante hémorragique sont souvent présents. en distingue trois types en fonction de leurs constitutions

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 15
34-600-B-10 ¶ Pathologie organique de l’ovaire
cellulaires, le lutéome stromal, la tumeur de Leydig (hilaire ou
non hilaire), et les tumeurs à cellules stéroïdes non classées.
Macroscopiquement, il s’agit d’une tumeur unilatérale, solide,
présentant à la coupe souvent une coloration jaunâtre à
brunâtre du fait d’une charge très importante en cellules
lipidiques. Un réseau vasculaire très riche est par ailleurs
présent.
En imagerie, la petite taille habituelle de ces tumeurs explique
leur absence éventuelle de détection par échographie et scan-
ner. [93] Le Doppler couleur, l’angioscanner pelvien ou l’IRM
dynamique apparaissent utiles pour démasquer l’hypervascula-
risation majeure de ces tumeurs. [95]
Autres tumeurs des cordons sexuels
et du stroma
Tumeur des cordons sexuels à tubules annulaires
Cette tumeur bénigne excessivement rare est particulière de
par sa fréquente association avec le syndrome de Peutz-Jeghers
(polypose intestinale, pigmentation cutanée). Elle survient chez
des enfants ou de jeunes adultes ayant une hyperœstrogénie
biologique et clinique (puberté précoce, métrorragies). [75]
En imagerie, l’aspect de tumeur volumineuse multiloculaire
séparée par de nombreuses cloisons vascularisées apparaît non
spécifique, proche de celui des cystadénocarcinomes ovariens
séreux ou mucineux ou des tumeurs de la granulosa. [96]
Gynandroblastome
Il s’agit d’une tumeur exceptionnelle associant des compo-
santes cellulaires bien différenciées de type granulosa (ova-
rienne) et de type Sertoli (testiculaire) mais aucun cas
radiologique n’est actuellement rapporté.
“ À retenir
Caractéristiques morphologiques utiles au
diagnostic différentiel.
L’aspect des tumeurs stromales et des cordons sexuels en
imagerie est excessivement variable allant de petites
tumeurs hypervasculaires à de volumineuses lésions
kystiques multicloisonnées. Critères différentiels d’avec les
tumeurs épithéliales ou germinales :
• fibrome (ou fibrothécome) ovarien non sécrétant,
prédominant ;
• caractère solide fibreux paucivasculaire des fibromes ;
• diagnostic différentiel essentiel du fibrome : léiomyome
sous-séreux pédiculé ;
• autres tumeurs de ce groupe fréquemment de nature
endocrine ;
• absence de végétation et de graisse ;
• tumeurs majoritairement bénignes sans signe
d’extension péritonéale ou ganglionnaire.
■ Métastases ovariennes
Les métastases ovariennes représentent environ 6 à 7 % de
l’ensemble des tumeurs ovariennes. Les tumeurs primitives à
l’origine des métastases ovariennes sont représentées en premier
lieu par le sein (32-38 % des cas), le côlon et l’estomac (28
– 35 % des cas, encore appelée tumeur de Krukenberg quand
elles sont à cellules indépendantes mucineuses), par le tractus
génital (16 %) et plus rarement par le poumon. Dans le cas des
16
adénocarcinomes mucineux, il faut savoir penser aux origines
appendiculaires, pancréatiques et des voies biliaires pouvant
simuler des tumeurs primitives ovariennes. Les lymphomes
ovariens secondaires (comme les lymphomes primitifs) peuvent
être rattachés à ce chapitre. Chez certaines patientes, les
tumeurs ovariennes sont découvertes avant le cancer primitif ;
la différenciation entre tumeurs ovariennes secondaires ou
primitives est cependant fondamentale pour une prise en charge
optimale.
En imagerie, Brown et al. ont récemment suggéré que le
diagnostic différentiel d’une lésion ovarienne primitive ou
secondaire était excessivement difficile. [97] Dans cette étude
comparant rétrospectivement 86 cancers primitifs et 24 métas-
tases ovariennes, seul le caractère multiloculaire apparaissait
plus évocateur de tumeurs primitives. [97] La bilatéralité des
lésions semble plus fréquente pour les métastases sans différence
significative cependant d’avec les tumeurs primitives. [97]
Cependant, dans l’étude de Brown et al., deux critères évoca-
teurs de métastases par d’autres auteurs n’ont pas été évalués.
Kim et al. suggèrent la possibilité de métastases en présence de
tumeurs ovariennes solides présentant des kystes parfaitement
bien individualisables, surtout si la paroi de ces kystes se
rehausse après injection d’iode ou de gadolinium. [98] Ha et al.
suggèrent la possibilité de métastases en présence de plages
solides hypo-intenses en pondération T2 réparties de façon
aléatoire ou périphérique, surtout au sein de tumeurs bilatérales,
régulières et de forme ovalaire. [99]
■ Endométriose ovarienne
L’endométriose pelvienne est une affection fréquente tou-
chant environ 10 % des femmes en période d’activité géni-
tale. [100] Sa fréquence peut s’élever à 19,6 % et 24,5 %
respectivement chez des patientes subissant une cœlioscopie
pour infertilité ou douleurs pelviennes. [101] L’endométriose
affecte dans plus de 80 % des cas des femmes en période
d’activité génitale entre 25 et 40 ans, [102] 10 % d’adolescentes
et moins de 5 % de patientes ménopausées.
L’endométriose est définie par la présence de tissu endomé-
trial ectopique en dehors de la cavité endométriale à l’exclusion
du myomètre où le tissu ectopique prend le nom d’adéno-
myose. [102] Quatre-vingt pour cent environ des lésions endo-
métriosiques subissent des variations périodiques en fonction du
cycle menstruel à l’origine d’épisodes hémorragiques d’âges
variés au sein du tissu ectopique avec apparition secondaire
d’une réaction inflammatoire. [102] Trois types d’endométriose
ont été individualisés : l’endométriose péritonéale superficielle,
les kystes endométriosiques, et l’endométriose sous-péritonéale
profonde que l’on peut assimiler à la présence de tissu endomé-
trial infiltrant les ligaments utérosacrés ou la paroi des organes
pelviens. [103] La morphologie des lésions endométriosiques
dépend essentiellement de leur localisation. Les lésions endo-
métriosiques péritonéales superficielles sont constituées
d’implants et d’adhérences secondaires au processus inflamma-
toire. Ces implants d’aspect variable selon leur ancienneté ont
classiquement été différenciés en rouge, noir et blanc. [104] Au
sein de l’ovaire, l’aspect habituel est celui de petits implants ou
de kystes hémorragiques limités par un épithélium endométrial
associé à du chorion cytogène. Lorsque les lésions endométrio-
siques se localisent dans des tissus contenant du tissu muscu-
laire lisse comme les ligaments utérosacrés, le vagin, le col ou
la paroi musculaire de la vessie ou du rectosigmoïde, la lésion
élémentaire est faite de façon prédominante par de la fibrose et
une hyperplasie musculaire circonscrivant de petits foyers
endométriaux ectopiques. [102, 104]
L’endométriose peut toucher pratiquement n’importe quelle
partie du corps. Cependant, les localisations pelviennes sont de
loin les plus fréquentes, représentées par les ovaires, le péritoine
pelvien, le tube digestif et plus rarement le système uri-
naire. [105] Les localisations ovariennes sont constituées de petits
implants infracentimétriques ou de kystes plus volumineux. Les
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 32. Endométriose ovarienne : échographie endovaginale re-
trouvant un kyste à contenu finement échogène homogène.
localisations péritonéales infiltrent plus ou moins en profondeur
le péritoine pelvien, cet élément étant corrélé à l’infertilité et
aux douleurs pelviennes. [106] Une infiltration profonde sous-
péritonéale est caractérisée par la présence de tissu endométrial
ectopique infiltrant la paroi des organes pelviens ou les liga-
ments utérosacrés. [103] On distingue un compartiment antérieur
avec atteinte de la paroi vésicale, et un compartiment postérieur
avec atteinte du torus uterinum, des ligaments utérosacrés, du
cul-de-sac vaginal postérieur, du col, de la cloison rectovaginale,
de la paroi du rectosigmoïde, et des uretères pelviens. Ces
lésions postérieures s’accompagnent très fréquemment d’une
symphyse complète du cul-de-sac de Douglas.
Les limites de l’examen clinique et de la cœlioscopie diagnos-
tique imposent la réalisation d’examens complémentaires pour
effectuer le diagnostic ainsi qu’une cartographie précise des
lésions d’endométriose. L’échographie pelvienne sus-pubienne
et surtout endovaginale est l’examen de première intention
parfaitement adapté pour diagnostiquer des localisations
ovariennes et suggérer des localisations endométriosiques
profondes antérieures. [107-110] Sa valeur pour l’appréciation de
l’endométriose profonde postérieure est actuellement en cours
d’évaluation, ces localisations postérieures étant actuellement
appréciées par échoendoscopie transrectale. [111, 112]
L’IRM apparaît comme l’examen de référence pour évaluer
l’endométriose pelvienne. Cet examen permet d’effectuer un
bilan complet des atteintes ovariennes et des localisations
profondes antérieure et postérieure.
D’autres examens sont plus rarement utilisés ; l’urographie
intraveineuse, lors de suspicion d’atteinte vésicale ou urétérale,
tend à être remplacée par l’uro-IRM. L’hystérosalpingographie
reste en revanche la seule technique pour détecter de petites
lésions endométriosiques tubaires.
Résultats de l’imagerie
Les localisations ovariennes endométriosiques possèdent des
caractéristiques morphologiques similaires en échographie
(Fig. 32) ou IRM (Fig. 33) qu’il est important de connaître pour
les appliquer à la technique utilisée.
Contenu des kystes endométriosiques
• Contenu hémorragique. En période menstruelle, l’endomètre
ectopique est à l’origine du contenu hémorragique. En
échographie, on observe un fin piqueté échogène homogène
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Pathologie organique de l’ovaire ¶ 34-600-B-10
Figure 33. Endométriose ovarienne : imagerie par résonance magnéti-
que en coupe axiale pondérée T2 retrouvant des kystes endométriosiques
bilatéraux avec hyposignal relatif et niveaux liquide-liquide à gauche.
excessivement évocateur présent dans environ plus de 80 %
des cas. [108, 113-115] Cet aspect n’est cependant pas spécifique,
pouvant être observé dans d’autres kystes hémorragiques,
tératomes, salpinx etc. La valeur de ce signe est considérable-
ment renforcée par la présence de plages hyperéchogènes
pariétales associées à un aspect multiloculaire. [108] En IRM,
un hypersignal T1 excessivement évocateur, supérieur ou égal
à celui de la graisse sous-cutanée, est observé dans environ
90 % des kystes endométriosiques. [116, 117] Cet hypersignal
T1 est pathognomonique lorsqu’il persiste sur les séquences
pondérées T1 avec suppression de graisse permettant d’élimi-
ner un tératome mature kystique. Un hyposignal T2
(dénommé shading) dans tout ou partie du kyste avec parfois
des niveaux surajoutés, est présent dans environ 68 % des
kystes endométriosiques, associé à un hypersignal T1, et
permet un diagnostic de certitude. [118] On retiendra cepen-
dant que plus rarement, tous les types de signaux peuvent
être observés en IRM en T1 et T2 en raison de la variabilité
de l’âge du sang induit par l’endomètre ectopique.
• Caillots intrakystiques. De taille variable, en règle périphéri-
ques et plus rarement centraux, ils donnent un aspect de
« pseudovégétations » échogènes en échographie ou en
hyposignal en IRM. Ils se calcifient rarement. Le Doppler
couleur et l’injection de gadolinium, en démontrant leur
absence de vascularisation, permettent un diagnostic diffé-
rentiel d’avec en particulier des végétations de tumeurs
épithéliales malignes.
Caractéristiques morphologiques
• La paroi est épaisse, fibreuse, de 1 à 3 mm.
• La taille est variable allant d’implant ovarien de surface ou
intraovarien infracentimétrique à des kystes habituellement
< 5 cm et exceptionnellement > 10 cm. [119] L’échographie
endovaginale ignore les implants infracentimétriques alors
que l’IRM les repère sous forme d’hypersignaux T1 localisés,
posant parfois cependant le problème du diagnostic différen-
tiel d’avec un corps jaune ou un kyste lutéal hémorragique.
• La forme non arrondie est liée habituellement aux adhérences
surajoutées déformant les contours externes et internes des
kystes endométriosiques.
• Le parenchyme ovarien est sain, souvent visible en
périphérie.
17
34-600-B-10 ¶ Pathologie organique de l’ovaire

Figure 34. Abcès tubo-ovarien : échographie endovaginale avec Dop- Figure 35. Abcès tubo-ovarien : coupe axiale en imagerie par réso-
pler retrouvant une masse annexielle multicloisonnée hétérogène, siège nance magnétique pondérée T2 retrouvant une masse annexielle polylo-
d’une hypervascularisation importante en Doppler couleur. bée à contenu hétérogène et paroi épaisse (abcès) en comparaison d’un
cystadénome séreux bénin uniloculaire homogène à paroi fine droit.

Localisation
• La bilatéralité des lésions est présente dans un tiers à la
moitié des cas. [119, 120]
• Les lésions peuvent être multiples : au sein d’un même
ovaire, il peut exister un kyste ou de multiples kystes don-
nant un aspect de masse « multiloculaire ».
• La localisation est souvent particulière : en raison des
phénomènes adhérentiels, les kystes endométriosiques sont
souvent attirés en dedans et en arrière dans le cul-de-sac de
Douglas, opposés l’un et l’autre en étirant le rectosigmoïde.

■ Pathologie ovarienne infectieuse

Les localisations infectieuses ovariennes isolées sont excep-
tionnelles car la contamination s’effectue via la trompe à partir
d’infection cervicale ou vaginale. Une atteinte annexielle peut
aussi survenir par le biais d’une pathologie inflammatoire non
gynécologique (diverticulite, appendicite, postopératoire). Ce
chapitre abordera le problème des abcès tubo-ovariens à germes Figure 36. Abcès tubo-ovarien : coupe axiale en imagerie par réso-
banals ou parfois spécifiques de certaines infections (actinomy- nance magnétique pondérée T1 après injection de gadolinium mettant en
cose, tuberculose). Les abcès tubo-ovariens touchent essentielle- évidence des masses annexielles bilatérales cloisonnées à parois épaisses
ment les jeunes femmes, souvent porteuses de dispositif intra- présentant un rehaussement similaire à celui du myomètre adjacent.
utérin. L’atteinte annexielle est le plus souvent bilatérale,
associée ou non à une atteinte par contiguïté des organes de
En IRM, les abcès présentent un hypersignal T2 très hétéro-
voisinage. Leur mode de révélation est rarement aigu, le plus
gène (« aspect sale ») tout à fait évocateur (Fig. 35). En pondé-
souvent chronique sous forme de douleurs pelviennes chroni-
ration T1, un hyposignal global s’accompagne parfois d’une
ques, de syndrome inflammatoire ou de fièvre inexpliquée. Ces
couronne d’hypersignal de la partie interne de l’abcès, représen-
signes cliniques sont cependant très variables et souvent
tant en histologie une couche de tissu de granulation avec des
trompeurs : apyrexie, absence d’hyperleucocytose ou absence de
foyers d’hémorragie microscopique. [121] Un aspect radiaire de la
syndrome inflammatoire. Les abcès tubo-ovariens posent
graisse pelvienne est souvent présent en rapport avec les
souvent en première intention le problème du diagnostic
adhérences. Cette infiltration peut s’étendre aux organes de
différentiel d’avec des cancers de l’ovaire.
voisinage sous forme de masse extensive de signal intermédiaire
En échographie, les lésions se présentent habituellement sous
envahissant la vessie et surtout le rectosigmoïde dans le cadre
forme de masse hétérogène échogène, souvent multicloisonnée.
d’une actinomycose, devant faire rechercher une dissémination
Le Doppler couleur ou énergie retrouve une hypervascularisa-
à distance, en particulier des abcès intrahépatiques. L’infiltration
tion significative au sein de ces formations (Fig. 34). [78]
péritonéale peut mimer une carcinose péritonéale, en particulier
En scanner, les abcès tubo-ovariens se présentent sous forme
dans le cadre d’une tuberculose. Les lésions se rehaussent de
de masse cloisonnée, séparée par des parois épaisses, l’ensemble
façon très importante après injection de gadolinium, avec un
prenant de façon importante le produit de contraste avec un
isosignal au myomètre sur les séquences tardives tout à fait
aspect isodense au myomètre adjacent sur les clichés tardifs.
évocateur (Fig. 36).
Une formation tubulée juxtaposée rehaussée par l’injection
d’iode signant le pyosalpinx est parfois visible. La présence de
bulles d’air dans les masses annexielles est pathognomonique ■ Conclusion
mais rare. Un abcès du cul-de-sac de Douglas ou un aspect
infiltré des structures pelviennes (graisse, ligaments utérosacrés, Il existe un très grand nombre de pathologies organiques de
structures digestives, uretère) sont parfois visibles. [121] l’ovaire, chacune d’entre elles présentant souvent des critères

18 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

macroscopiques ou vasculaires reproductibles et évocateurs
permettant de suggérer leur diagnostic en préopératoire. La
distinction entre tumeurs bénignes, de loin les plus fréquentes,
et tumeurs malignes, est fondamentale pour une prise en charge
thérapeutique optimale des patientes. L’échographie-Doppler
reste l’examen de première intention, complétée si nécessaire
par l’IRM pour une caractérisation optimale, ou un scanner
abdominopelvien pour le bilan d’extension d’un cancer ovarien.
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Service d’anatomopathologie, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
E. Daraï.
Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Bazot M., Nassar-Slaba J., Thomassin-Naggara I., Cortez A., Daraï E. Pathologie organique de l’ovaire.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-600-B-10, 2006.
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