Orientation diagnostique devant un

Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 60 ÉTAT D’AGITATION
et conduite à tenir en situation d’urgence, avec la posologie médicamenteuse
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

• État d’agitation = trouble du ÉTAT D’AGITATION

comportement avec excitation
psychomotrice
• Étiologies multiples, psychiatriques INTERROGATOIRE EXAMEN PSYCHIATRIQUE EXAMEN SOMATIQUE BILAN BIOLOGIQUE
et organiques de l'entourage et du patient (si possible) • Conscience : vigilance, désorientation systématique +++ • NFS, ionogramme
• Urgence thérapeutique temporo-spatiale, perplexité • Neurologique, sanguin, glycémie,
• Antécédents psychiatriques et organiques
• Évaluer le risque de passage anxieuse, onirisme • Hydratation, urée, créatinine
• Intoxication alcoolique et médicamenteuse
à l'acte • Agitation : intensité • Température, • Alcoolémie, toxiques
• Facteur déclenchant
• Récurrences… • Symptômes associés : anxiété, • Cardiovasculaire,
trouble de l'humeur, syndrome • Alcool,
délirant, trouble de la personnalité • Toxicomanie…

ÉTIOLOGIES PSYCHIATRIQUES ÉTIOLOGIES ORGANIQUES

• Trouble anxieux (trouble panique, cf 61) • Syndrome confusionnel : origine neurologique,
• Trouble de l'humeur infectieuse, métabolique, endocrinienne…
- accès maniaque • Alcoolisme : delirium tremens, ivresse aiguë,
- mélancolie anxieuse, délirante ivresse pathologique, encéphalopathie alcoolique
• Syndrome délirant • Toxicomanie : hallucinogènes, sevrage
- bouffée délirante aiguë (délire polymorphe) • Syndrome démentiel
- schizophrénie (discordance)
- paranoïaque (délire structuré)
• Trouble de la personnalité névrotique
- hystérie ++
• Organisation psychopathique
- passage à l'acte +++

ENVIRONNEMENT
Endroit calme, pièce isolée,
éviter spectateurs inutiles
CONDUITE À TENIR
CONTACT
Médecin calme, rassurant,
dédramatiser, établir un dialogue
dans la mesure du possible
CHIMIQUE
• Monothérapie
CONTENTION
• Voie parentérale, intra musculaire
• Surveillance stricte à l'hôpital
PHYSIQUE • Benzodiazépine (agitation modérée) :
• Dernier recours, provisoire VALIUM® (diazépam) 10 mg en IM renouvelable
• Prescription médicale, • Neuroleptique sédatif d'action rapide (agitation
surveillance stricte sévère) : LOXAPAC® (Loxapine) 100 mg en IM

JUIN 1999
 Orientation diagnostique devant une
Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 61 CRISE D’ANGOISSE AIGUË
et conduite à tenir en situation d’urgence, avec la posologie médicamenteuse
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

DÉFINITIONS SIGNES PSYCHIQUES SIGNES PHYSIQUES SIGNES COMPORTEMENTAUX

• Anxiété = peur sans objet
• Crise d'angoisse aiguë
= attaque de panique
• Répétition des attaques de
panique = trouble panique (TP)
• Névrose d'angoisse
= anxiété généralisée
= crises d'angoisses répétées
quotidiennes durant au
moins 6 mois
• Peur intense insurmontable • Tachycardie, palpitations, douleur thoracique, lipothymie • Agitation motrice
• Sentiment d'insécurité • Dyspnée, étouffement, hyperventilation, toux • Sidération stuporeuse (plus rare)
• Sensation de mort imminente • Sueurs, bouffées vasomotrices
• Peur de perdre la raison, peur de commettre • Nausées, diarrhée, douleurs abdominales, “boule
un acte incontrôlé oesophagienne”, spasmes
• Inconstant : dépersonnalisation, déréalisation, • Pollakiurie
troubles sensoriels (phosphènes, vision floue) • Tremblements, céphalées, paresthésies, hyperesthésie
- Episode bref à début brutal et imprévisible
- Durée 15 mn à 3 h
- Résolution progressive avec asthénie

CRISE D’ANGOISSE AIGUË

ÉTIOLOGIES PSYCHIATRIQUES ÉTIOLOGIES ORGANIQUES

• Crise d'angoisse situationnelle (choc émotionnel) • Infarctus du myocarde, trouble du rythme, prolapsus de la valve
• Evolution dans le cadre d'un trouble panique ou d'une anxiété généralisée mitrale, rupture aortique…
• Décompensation d'un état névrotique (phobique, obsessionnel, hystérique) • Embolie pulmonaire, pneumothorax, asthme…
• Dépression, mélancolie anxieuse • Épilepsie temporale, hémorragie cérébroméningée
• Bouffée délirante aiguë (vécu délirant intense) • Hyperthyroïdie, phéochromocytome, hypoglycémie
• Schizophrénie (dépersonnalisation, vécu délirant) • Rupture de GEU, colique néphrétique, perforation d'UGD…
• Corticoïdes, sevrage aux benzodiazépines, toxiques, alcool, caféine
CONDUITE À TENIR
• Présence médicale rassurante
• Examen clinique systématique à la recherche d'une étiologie organique +++
• Évaluer le risque suicidaire (raptus) ++
• Envisager une hospitalisation selon : risque suicidaire, évolution après traitement de la crise, étiologie
organique ou psychiatrique associée
• Chimiothérapie
- Benzodiazépine en monothérapie
- TRANXÈNE® 50 mg : 1 amp. IM renouvelable après 1 heure ; VALIUM® 10 mg per os ou IM selon contexte
- Neuroleptique sédatif si forme sévère et/ou psychotique, TERCIAN® 50 mg 1 amp. IM
- Efficacité de la clomipramine (25 mg 1 à 3 cp/j), fluoxétine (20 mg 2 gél/j) en traitement préventif
des attaques de panique et curatif dans le TP
• Psychothérapie analytique, cognitivo-comportementale, de soutien

JUIN 1999
 Orientation diagnostique devant des
Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 62 IDÉES OU CONDUITES SUICIDAIRES
et conduite à tenir en situation d’urgence
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

• Ne jamais négliger des idées suicidaires
• Représente une ultime tentative de
communication
• Absence de corrélation clinique avec
le risque de passage à l'acte
• Un geste suicidaire n'est pas
obligatoirement lié à une dépression,
qu'il faut néanmoins toujours rechercher
• En dehors d'un contexte psycho-
pathologique précis, rien ne peut être
CADRE PSYCHO-PATHOLOGIQUE
affirmé et l'alternative hospitalisation
ou non relève du risque calculé
• L'analyse d'une conduite suicidaire
comporte toujours une évaluation de
l'entourage, qui peut être absent,
rejetant ou dépassé
• Accès mélancolique (douleur morale, indignité, auto-accusation) - Formes
trompeuses (anxieuses, stuporeuses, hypochondriaques), suicide altruiste
• Schizophrénie : (TS fréquente, impulsive, grave)
PRÉCIS - au début : contexte délirant + angoisse de dissociation
- en cours d'évolution : syndrome dépressif
• Bouffée délirante aiguë : syndrome d'influence, conviction délirante
• Psychopathie : passages à l'acte, automutilation, toxicophilie
• Toxicomanie et alcoolisme : risque de désinhibition liée au toxique
• Hystérie (décès par tentative de suicide 4%)
• Adolescence, personnes âgées
RECHERCHER un syndrome pré-suicidaire
Chez un Suicidaire • Idées suicidaires obsédantes
• Repli sur soi et désinvestissement
• Inhibition de l'agressivité
IMPRÉCIS

PRÉCISER les idées de suicide

• Caractère obsédant et impulsif
CONDUITE À TENIR • Intensité et degré d'élaboration
Évaluation du risque suicidaire en vue d'une décision d'hospitalisation • Répercussion sur l'entourage
1 - Pathologie psychiatrique sous-jacente : mélancolie, schizophrénie,
idées délirantes
2 - Retentissement somatique : insomnie, anorexie, amaigrissement récent PRÉCISER :
3 - Antécédents personnels ou familiaux de conduites suicidaires • Motifs invoqués
4 - Cause déclenchante : chômage, isolement affectif ++, alcool, toxicomanie • Réaction affective
5 - Échec ou refus du traitement ambulatoire Chez un Suicidant
• Éventuels équivalents suicidaires
6 - Qualité affective de l'entourage +++ • Mobilisation des proches
7 - Sujet âgé
8 - Intensité du désir de mort, existence d'un projet précis
9 - Existence d'un syndrome pré-suicidaire :
• Etablir une relation de confiance avec le patient (écoute et neutralité) ++
• Envisager un suivi psychothérapeutique
• Chimiothérapie en fonction de la pathologie sous-jacente

JUIN 1999
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Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 63 SYNDROME DÉPRESSIF
et principes du traitement
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
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• Syndrome dépressif : trouble de l'humeur
• Thymie : disposition qui donne à chacun
de nos états d'âme une tonalité agréable
ou désagréable oscillant entre les deux
pôles extrêmes du plaisir et de la douleur
HUMEUR DÉPRESSIVE
• Tristesse, douleur morale, pessimisme
• Anhédonie, anesthésie affective
• Culpabilité, autodévaluation
• Ruminations, idée d'incurabilité
• Idées suicidaires ++
• Anxiété souvent associée
INHIBITION PSYCHOMOTRICE
• Bradypsychie, perte de l'élan vital
• Bradyphémie, ton monocorde
• Troubles de la concentration et de
l'attention, amnésie
• Amimie, aboulie, apragmatisme
• Asthénie à recrudescence matinale
SYMPTÔMES PHYSIQUES
• Insomnie (matinale ++), hypersomnie
• Anorexie, amaigrissement
• Perte de la libido
• Aménorrhée, constipation, polyalgie

FORMES CLINIQUES SYNDROME DÉPRESSIF

• Dépression primaire (dépression mélancolique, maladie
SAVOIR ÉVALUER :
maniaco-dépressive)
• Dépression secondaire : • Le risque suicidaire +++
- schizophrénie, délire chronique • Le retentissement somatique
- alcoolisme, toxicomanie
- personnalité psychopathique PRINCIPES DU TRAITEMENT
- dépression névrotique (personnalité ou névrose constituée)
• Dépression masquée (symptômes physiques au premier plan)
• Forme pseudo-démentielle du sujet âgé (test thérapeutique Hospitalisation (sous HDT si besoin) si :
par antidépresseur) haut risque suicidaire, mélancolie,
• Forme de l'enfant : difficultés scolaires, troubles du sommeil retentissement somatique sévère,
et de l'alimentation, insomnie, troubles du comportement isolement affectif, échec du traitement
• Dépression d'origine “organique” : ambulatoire, doute diagnostique
- iatrogène : réserpine, ALDOMET®, corticoïdes, HALDOL®,
anorexigènes, TAGAMET®, isoniazide, bêta bloqueurs
- endocrinienne : hypothyroïdie, diabète, Cushing, Addison,
CHIMIOTHÉRAPIE ÉLECTROCONVULSIVO- PSYCHOTHÉRAPIE MESURES SOCIALES
pré-menstruel, post-partum, péri et post ménopausique
Antidépresseur (cf 381) THÉRAPIE (cognitive, familiale,
- SEP, Parkinson, démence, traumatisme crânien, tumeur
cérébrale associé à un traitement Mélancolie délirante, anxieuse, de soutien, analytique)
- SIDA, hémopathies et autres affections de longue durée anxiolytique ou sédatif selon stuporeuse, très suicidaire
les symptômes cibles

JUIN 1999
 Orientation diagnostique devant un Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 64 SYNDROME DÉMENTIEL Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
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Les démences sont des • Neurologiques : tumeurs cérébrales, hématome sous-dural chronique, hydrocéphalie à pression normale,
détériorations acquises syphilis tertiaire (paralysie générale)
globales et progressives des • Psychiatriques : dépression (diagnostic différentiel par traitement antidépresseur d'épreuve)
fonctions intellectuelles, • Endocrino-métaboliques : hypothyroïdie, hypo/hyperparathyroïdie, CUSHING, BIERMER, WILSON, carentiel (B1, B12,
spontanément irréversibles et folates), sarcoïdose, lupus, maladie de WHIPPLE, post hypoglycémique, post anoxique
liées à une affection organique
• Cardio-vasculaires : artériopathique

SÉMIOLOGIE
PSEUDO-DÉMENCES
1. Troubles mnésiques :
désorientation temporo-spatiale
2. Troubles du raisonnement et
Tests psychométriques
du jugement : actes absurdes,
Bilan biologique usuel
désordre instinctuel, conduites
asociales, perte du sens moral, Scanner cérébral
SYNDROME
idées délirantes (préjudice ++) EEG, fond d'oeil
DÉMENTIEL
3. Troubles affectifs : athymormie, T3, T4, TSH ;
labilité thymique, anxiété Selon le B1, B12, Folates
4. Troubles des fonctions contexte TPHA/VDRL,
instrumentales : HIV1 et 2
- langage : manque de mot, ECG, radio pulmonaire
jargonaphasie Autres examens
- agnosie, apraxie
5. Autres : persévération de la
DÉMENCES VRAIES
pensée, distractibilité, réapparition
de réflexes archaïques, stéréotypies
ADULTE JEUNE 40-50 ANS 50-65 ANS > 65 ANS À TOUT ÂGE
Maladie de PARKINSON Intoxication au CO,
CAUSES CURABLES Maladie de WILSON Démences vasculaires aluminium, lithium, bismuth
Chorée de HUTINGTON
• Hématome sous dural, Alcool (cf 236, 237)
Maladie de PICK
hydrocéphalie à pression Maladies de Sclérose latérale Démences mixtes Méningo-encéphalites
normale, tumeur cérébrale surcharge à amyotrophique Maladie de Sclérose en plaques
• Hypothyroïdie, Cushing, début tardif CREUTZFELD-JACOB
SIDA
Biermer, Wilson, hypo/hyper Séquelles de traumatisme
Maladie d'ALZHEIMER Démence sénile pure
parathyroïdie, neurosyphilis crânien

JUIN 1999
 Orientation diagnostique devant un
Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 65 SYNDROME MANIAQUE
et principes du traitement
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
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ACCÈS MANIAQUE TYPIQUE

• Possible facteur favorisant :
- traumatisme (deuil)
- iatrogénie (corticoïdes) TRAITEMENT DE L'ACCÈS MANIAQUE
• Début brutal ou prodromes • Urgence psychiatrique :
• Troubles variables - hospitalisation (sous la contrainte si nécessaire)
- du comportement (désinhibition, agitation, hyperactivité, ludisme, - sauvegarde de justice adressée au juge des tutelles
prodigalité, familiarité, exaltation instinctuelle, tenue extravagante) - correction des troubles hydro-électrolytiques et métaboliques
- de l'humeur (euphorie, hypersyntonie, joviale) • Chimiothérapie neuroleptique
- de l'idéation (tachypsychie, hypermnésie, fuite des idées, logorrhée, - voie IM pendant une semaine
tachyphémie, jeux de mots, fabulations, mégalomanie, sentiment - relais per os avec doublement des doses pendant un mois,
de toute puissance) puis diminution progressive
• Retentissement somatique • Sous surveillance :
- insomnie (signe constant), hyperthermie (thermophobie), potomanie, - pouls, TA, température
hyperphagie - agitation, insomnie
⇒ risque de déshydratation +++

CONDUITE THÉRAPEUTIQUE
ASPECTS INHABITUELS ASPECTS TROMPEURS
• Hypomanie • Bouffée délirante polymorphe
• Manie délirante (délire congruent à • Syndrome confusionnel
l'humeur), confuse, furieuse • Manie atypique (schizophrénie) TRAITEMENT PRÉVENTIF
• Etat mixte Mise en route d'un traitement par Lithium (après bilan) en cas
de psychose maniaco-dépressive confirmée, à rechercher
systématiquement
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Confusion, démence agitée, hyperthyroïdie
• Toxiques : cocaïne, hallucinogènes, alcool, L-dopa, amphétamine, isoniazide, corticoïdes

JUIN 1999
 Orientation diagnostique devant un
Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 66 ÉTAT DÉLIRANT AIGU
et conduite à tenir en situation d’urgence
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
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SYNDROME DÉLIRANT COMPORTEMENT CONSCIENCE SYMPTÔMES ASSOCIÉS

• Organisation • Agitation • Thymie
• Mécanisme • Prostration • Discordance
• Thèmes • Personnalité
• Vécu délirant (adhésion, angoisse)

ÉTAT DÉLIRANT AIGU

EXAMEN SOMATIQUE BILAN BIOLOGIQUE

Complet et systématique +++ • NFS, ionogramme sanguin, glycémie, urée, créatinine
• Neurologique : vigilance, syndrome focal • Selon contexte et orientation :
• Température, hydratation, sommeil - alcoolémie, toxiques sanguins et urinaires
• Troubles digestifs - TDM cérébral, EEG, ECG, fond d'oeil, radio pulmonaire
- bilan infectieux

BILAN ÉTIOLOGIQUE

ÉTIOLOGIES PSYCHIATRIQUES ÉTIOLOGIES ORGANIQUES

 Schizophrénie paranoïde : syndrome dissociatif  Neurologiques :
 Manie délirante, mélancolie délirante : trouble thymique associé • épilepsie
 Psychose puerpérale • traumatisme cérébral
 Bouffée délirante aiguë : • tumeur cérébrale
• adulte jeune • encéphalite virale (HIV), SEP
• délire polymorphe dans les thèmes, les mécanismes et les expressions  Pharmacopsychose (toxique, médicamenteuse), alcool
• vécu délirant intense (agitation, angoisse)  Endocrinopathie
• altération de la conscience et de l'humeur fréquentes
• durée brève (quelques heures à 2 mois) et régression complète
• évolutions possibles : rémission complète (50%), récidives (30%), pathologie psychiatrique
constituée (20% = schizophrénie, trouble bipolaire, psychose hallucinatoire chronique)

CONDUITE À TENIR (URGENCE PSYCHIATRIQUE)

HOSPITALISATION CHIMIOTHÉRAPIE TRAITEMENT PSYCHOTHÉRAPIE

• En service protégé • Traitement neuroleptique sédatif d'action rapide et antiproductif SYMPTOMATIQUE • Dés la phase aiguë, entretiens réguliers
• Sous contrainte (HDT, HO) si nécessaire • En mono ou bithérapie • Réhydratation, renutrition • Soutien +++ (référence à la réalité,
• Atmosphère calme, rassurante • IM avec relais per os dès que possible réassurance)
• Plus grande liberté possible • TERCIAN® 50 mg 1 amp. IM / 8 h

JUIN 1999
 SYNDROMES NÉVROTIQUES (névroses d’angoisse et Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 242 phobique, hystérie de conversion, névrose obsessionnelle)
Diagnostic, traitement
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
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NÉVROSES PERSONNALITÉ SYMPTOMATOLOGIE RISQUES ÉVOLUTIFS TRAITEMENT

D’ANGOISSE Personnalité non • Trouble anxieux généralisé : • Raptus anxieux • Anxiolytiques en cures courtes
spécifique inquiétude permanente sans objet, anxiété anticipatoire • Dépression • TCC, relaxation, psychothérapie
et manifestations somatiques (sueurs, palpitations…) • Toxicomanie, alcoolisme d'inspiration analytique (PIP),
• Agoraphobie psychothérapie de soutien, cure
analytique

PHOBIQUE Phobique • Angoisse déclenchée par situation, objet • Dépression, suicide • Thérapies cognitivo-
• Inhibition, timidité, • Absence de caractère dangereux • Toxicophilie, alcoolisme comportementales (TCC) :
émotivité • Réassurance par objet contra-phobique relaxation, groupe d'affirmation
• Manque de confiance • Conduites d'évitement de soi
en soi • Formes cliniques : • PIP, psychothérapie de soutien,
agoraphobie, phobies sociales, phobies simples cure analytique
(acrophobie, claustrophobie, nosophobie…), phobie • Anxiolytiques mais risque de
d'impulsion (passage à l'acte rare) pharmacodépendance

HYSTÉRIQUE Hystérique (femme ++) Conversion hystérique • Raptus suicidaire • Chimiothérapie en fonction des
• Demande affective • Facteur déclenchant : choc émotionnel, conflit • Syndrome anxio-dépressif symptômes cibles
intense, théâtralisme, • Caractères du trouble : • Toxicomanie, alcoolisme • PIP, psychothérapie de soutien,
mythomanie, - prédomine au niveau des organes de relation • Désinsertion cure analytique
érotisation des - absence de systématisation anatomo-physiologique socioprofessionnelle • Écoute attentive, ferme, neutre ++,
rapports sociaux, - grande variabilité du symptôme et suggestibilité • Conversions évitant les pièges de la manipulation
labilité, facticité et - “belle indifférence” et de la séduction
hyperexpressivité des - bénéfices primaires et secondaires • Hypnose (suggestion)
affects, suggestibilité • Bilan somatique normal

OBSESSIONNELLE • Obsessionnelle • Obsessions : pensée insolite, imposée et reconnue • Dépression ++, suicide • TCC, relaxation, PIP, psychothérapie
compulsive comme absurde (egodystonique) • Toxicophilie, alcoolisme de soutien, cure analytique
• Psychasthénique • Compulsions : actes obsédants avec lutte anxieuse • Antidépresseur : posologies
• Caractère anal • Obsessions idéatives, phobiques, impulsives importantes (clomipramine,
• Rituel de vérification ayant valeur conjuratoire PROZAC®, DEROXAT®)

JUIN 1999
 MALADIE MANIACO-DÉPRESSIVE Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 243 Diagnostic, évolution, traitement
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
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• PMD = affection chronique d'évolution MALADIE MANIACO-DÉPRESSIVE

cyclique
• Trouble thymique fait de l'alternance
AFFECTION PÉRIODIQUE
d'épisodes mélancoliques et maniaques
avec intervalles libres asymptomatiques
• Caractère héréditaire (endogène) ACCÈS MANIAQUES ACCÈS MÉLANCOLIQUES
• Début 20-30 ans
• Euphorie, jovialité • Douleur morale intense
• Tachypsychie, logorrhée, fuite des idées, • Inhibition psychomotrice ++ : bradypsychie, mutisme, prostration,
mégalomanie amimie, incurie
• Désinhibition, agitation, hyperactivité, • Délire congruent à l'humeur : auto-accusation, indignité, incapacité,
• Prodigalité, familiarité ruine, damnation, incurabilité, négation (syndrome de COTARD)
• Formes : confuse, furieuse, délirante • Idées suicidaires constantes ++
(congruent à l'humeur ++) • Signes physiques : insomnie, anorexie, amaigrissement
• Symptomatologie à recrudescence matinale
• Formes : agitée, anxieuse, stuporeuse

FORMES BIPOLAIRES FORMES UNIPOLAIRES

I : Épisodes mélancoliques et maniaques francs • Succession d'épisodes mélancoliques
II : Épisodes mélancoliques francs et hypomaniaques • Pas d'accès maniaques
III : Épisodes mélancoliques francs et maniaques :
uniquement iatrogènes, sous antidépresseur

ÉVOLUTION (cyclique)
• Avec l’âge : augmentation de la
durée des accès et diminution TRAITEMENT
des intervalles libres
• Risque suicidaire +++
• A part, “rapid cyclers” : PRÉVENTIF CURATIF
au moins 4 cycles par an
• Thymorégulateurs : • Traitement des accès dépressifs et maniaques
- sels de lithium (THÉRALITHE®) • Urgence thérapeutique, hospitalisation sous contrainte si nécessaire
- carbamazépine (TEGRETOL®) • Mesure de protection des biens ++ (accès maniaques)
- valpromide (DÉPAMIDE®)

JUIN 1999
 SYNDROMES SCHIZOPHRÉNIQUES Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 244 Diagnostic, évolution, traitement
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
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• Fréquence = 1 %, sexe ratio = 1 SYNDROMES SCHIZOPHRÉNIQUES

• Trouble acquis, débutant en fin de
l’adolescence ou chez l'adulte jeune
NOYAU SYMPTOMATIQUE
• Polymorphisme clinique et évolutif

SYNDROME DISSOCIATIF DISCORDANCE AUTISME DÉLIRE PARANOÏDE

• Intellectuel : • Ambivalence • Perte du “contact vital” • Délire chronique (> 6 mois)
- langage : fading, barrage, néologismes, • Bizarrerie avec la réalité, déréalisation • Adhésion totale, impénétrabilité, dépersonnalisation,
schizophasie, écholalie, mutisme • Impénétrabilité • Asyntonie, négativisme, déréalisation
- pensée et raisonnement logique : persévérations, • Détachement autisme • Non systématisé, en réseau
rationalisme morbide, coq à l'âne, distractibilité • Mécanismes multiples : hallucinatoire > interprétatif, intuitif
• Affectif : athymormie, rires immotivés, froideur, • Thèmes multiples : persécution, grandeur, érotique…
régression instinctivo-affective • Automatisme mental : hallucinations intra-psychiques ;
• Comportement : maniérisme, stéréotypies, syndrome d'influence, vol de la pensée, actes imposés
paramimie, apragmatisme, catatonie

VARIANTES CLINIQUES

DÉBUT INSIDIEUX DÉBUT AIGU FORMES CLASSIQUES FORMES TROMPEUSES

• Agitation atypique • Forme simple • Schizophrénie dysthymique
• Dépression atypique • Hébéphrénie • Schizophrénie pseudo-névrotique
• Accès délirant aigu • Catatonie • Schizophrénie pseudo-psychopathique
• Confusion • Forme paranoïde
• Héboïdophrénie

TRAITEMENT

HOSPITALISATION CHIMIOTHÉRAPIES PSYCHOTHÉRAPIES RÉINSERTION SOCIO-

En HL ou HDT • Neuroleptiques : • Individuelle classique PROFESSIONNELLE
- En fonction du symptôme cible = incisif, sédatif ou désinhibiteur • Familiale = COTOREP, CAT, AAH …
- D'action rapide ou prolongée • Comportementalo-cognitive
• Correcteurs
• Autres

JUIN 1999
 AUTISME DE L’ENFANT Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 245 Diagnostic
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

• Âge d'apparition : 0 à 3 ans

• Fréquence : 2 à 5 pour 10 000
• Étiologies : génétique, neurologique, SYNDROME AUTISTIQUE
métabolique, environnementale
• Polymorphisme clinique et évolutif

TROUBLES DE LA RELATION IMMUABILITÉ TROUBLES DU LANGAGE TROUBLES DE L'UTILISATION STÉRÉOTYPIES

• Angoisse et agressivité lors • Absence de langage DES OBJETS • Motrices ou gestuelles
• Pauvreté des interactions sociales
et affectives = retrait autistique +++ des changements de lieux • Écholalie • Absence de jeux (balancements, tournoiements)
• Évitement du contact, insensibilité ou de situations • Langage n’ayant pas de • Attachement inhabituel à un objet • Autostimulation sensorielle
à l'entourage valeur de communication • Activités stéréotypées, inadéquates
• Évitement du regard

0 à 6 mois 6 à 12 mois > 12 mois

• Indifférence au monde sonore
• Troubles du comportement
• Troubles du sommeil et de l'alimentation
• Troubles du tonus
• Anomalie du regard
• Activités stéréotypées, solitaires • Absence de développement du langage
• Utilisations inhabituelles d'objets • Pauvreté du jeu
• Pas d'émission vocale • Stéréotypies +++
• Hypotonie • Autoagressivité
• Hypo/hyper activité motrice • Indifférence/fascinations ponctuelles

BILAN SYSTÉMATIQUE
• Audiométrie, potentiels évoqués
auditifs
ÉTIOLOGIES
• EEG, TDM cérébral (IRM)
• Fond d'oeil
• Caryotype
IDIOPATHIQUE +++ MALADIES MÉTABOLIQUES ANOMALIES NEUROLOGIQUES
• Endocrinien et métabolique complet
INFECTIEUSES Phénylcétonurie, troubles CHROMOSOMIQUES Phacomatoses,
• Sérologies virales Environnementale
• Orthophonique et psychomoteur Rubéole congénitale, CMV, des purines, acidose Syndrome de l'X fragile, hydrocéphalie,
toxoplasmose congénitale, lactique, troubles du autres affections microcéphalie, syndrome
syphilis, varicelle, rougeole, métabolisme du calcium chromosomiques de RETT, épilepsies
oreillons, encéphalite herpétique ou du magnésium (WEST et LENNOX-GASTAUT)

JUIN 1999
 DÉLIRES CHRONIQUES Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 246 Diagnostic, évolution, traitement
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

• Délire = perturbation grave du sens de la réalité

associé à une conviction inébranlable
• Chronique : > à 6 mois
• Pas de désorganisation profonde de la personnalité
• Age d'apparition tardif (30-50 ans)
• Persistance d'une certaine adaptation

TERRAIN/
PERSONNALITÉ SYSTÉMATISATION/ MÉCANISME(S) THÈMES ÉVOLUTION TRAITEMENT
PRÉEXISTANTE EXTENSION

• Homme ++ • Très systématisé, • Interprétatif • Revendication • Insidieux • Hospitalisation si

• 30-50 ans pseudo-logique - quérulents processifs • Progressif dangerosité (HO)
• Personnalité • En secteur (délire - idéalistes passionnés • Extension du • Éviter HDT ++
paranoïaque : passionnel) ; en - inventeurs délire • Continuité des soins
- psychorigidité réseau (délire de - hypochondriaques • Éthylisme primordiale
- méfiance persécution) • Passionnels • Passage à l'acte • Neuroleptiques
DÉLIRES - hypertrophie du moi - jalousie (alcoolique) sédatifs (intérêt
PARANOÏAQUES - fausseté du - érotomanie (phase d'espoir, de des NAP)
jugement dépit puis de rancune) • Antidépresseur
• Délire d'interprétation pour délire sensitif
- persécutif +++ • Psychothérapie
• Délire de relation des sensitifs et réinsertion
- hyposthénique, plaintif, tonalité socioprofessionnelle
dépressive mais sans culpabilité

PSYCHOSE • Femme ++ • ± systématisé • Hallucinatoire • Persécution • Début progressif • Neuroleptiques

HALLUCINATOIRE • 50 ans • En secteur • Automatisme • Influence ou brutal (intérêt des NAP)
CHRONIQUE mental • Possession • Enkystement du
(constant) délire

• Sexe ratio = 1 • Non systématisé • Imaginatif • Fantastique • Par poussées • Action aléatoire
• 35-40 ans • En secteur • Périodes de des neuroleptiques
PARAPHRÉNIE rémission mais adaptation
sociale longtemps
conservée

JUIN 1999
 LA PERSONNALITÉ PARANOÏAQUE Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 247 Diagnostic
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

PARANOÏA
= “je pense à côté”

HYPERTROPHIE DU MOI MÉFIANCE PSYCHO-RIGIDITÉ FAUSSETÉ DU JUGEMENT

• Egocentrisme • Suspicion concernant les • Entêtement = pensée para-logique
• Autophilie sentiments et jugements d'autrui • Monolithisme des attitudes d'esprit,
• Orgueil • Réticence des décisions et des pensées
• Surestimation de soi • Rancune • Froideur affective
• Surévaluation mégalomaniaque • Susceptibilité • Autoritarisme
des capacités de tous ordres • Intolérance

JUIN 1999
 TROUBLES PSYCHIATRIQUES de la GROSSESSE et du POST-PARTUM Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 248 Diagnostic
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

GRAVIDITÉ SYNDROME DU 3ème JOUR DÉPRESSION DU POST-PARTUM PSYCHOSES PUERPÉRALES

(“post-partum blues”)

• Décompensations
- anxieuses
- névrotiques plus structurées
(phobies)
• Troubles mineurs du comportement
- labilité émotionnelle, craintes
- boulimie
- troubles neuro-végétatifs
• Dépression
• Accès mélancoliques (rare)
- proche du terme, note
confusionnelle
• Décompensation psychotique (rare)
- bouffée délirante aiguë
- aggravation d'un état psychotique
antérieur
• Très fréquent (50% à 85%)
• Bénin, transitoire (< à 8 jours)
• Contemporain de la montée laiteuse
• Associe :
- asthénie, tristesse, pleurs
- insomnie, plaintes somatiques
- susceptibilité, sentiment
d'incapacité, crainte pour l'enfant
• Risque évolutif : dépression majeure
(20%)
• Fréquent (10 à 20 %) • Début typiquement dans les 6
• Début dans les 2 premières semaines premières semaines du post-partum
du post-partum mais peut survenir • Risque d'infanticide +++
plus tard • Épisodes thymiques
• 1er épisode dépressif dans 60% - trouble bipolaire avec manifestations
des cas psychotiques (délire)
• Facteurs de risque : - mélancolie délirante : risque
- antécédents dépressifs personnels suicidaire et altruiste +++
ou familiaux • Bouffées délirantes aiguës
- grossesse pathologique ou non - note confusionnelle (fréquente)
désirée - délire polymorphe
- mésentente conjugale - bon pronostic
- anxiété et dépression durant la • Etats délirants paranoïdes et
grossesse dissociatifs
• Syndrome dépressif avec :
- asthénie, irritabilité, pleurs
- intolérance vis à vis de l'enfant
- phobies d'impulsions
- insomnie

Intérêt de l'hospitalisation
MÈRE + ENFANT

JUIN 1999
 ANOREXIE MENTALE et BOULIMIE de l’ADOLESCENCE Dr D. MISDRAHI
Aventis
Internat 250 Diagnostic, principes du traitement
Centre H. Rouselle
Hôpital Saint-Anne, Paris
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ANOREXIE MENTALE BOULIMIE

DIAGNOSTIC TRAITEMENT DIAGNOSTIC TRAITEMENT

• Prédominance féminine (10 filles/1 garçon)  ISOLEMENT ET HOSPITALISATION • Prédominance féminine  HOSPITALISATION
• Age de début : 15 à 18 ans • Pour établir une relation thérapeutique (3 à 4 filles/1 garçon) • Interrompt l'escalade des crises de
⇒ Diagnostic clinique sur l'apparition • Pour amorcer la reprise de poids • Age de début : 12-14 ans ou 18-19 ans boulimie
(souvent après régime amaigrissant) de :  MESURES DE RÉANIMATION ⇒ Diagnostic clinique sur : • Début de “rééducation” par
programme diététique
 CONDUITES ANORECTIQUES • Si la survie est en jeu  LE SYNDROME BOULIMIQUE =
• Restriction alimentaire méthodique (désordres métaboliques) Accès de fringale caractérisés par :  CHIMIOTHÉRAPIE
• ± épisodes boulimiques avec vomissements - un sentiment de perte de contrôle de la = Antidépresseurs, même en l'absence
 RELATION THÉRAPEUTIQUE
• ± utilisation de laxatifs capacité à se limiter de perturbations thymiques
• Avec la malade :
- la crainte de devenir gros, d'où
 AMAIGRISSEMENT - psychodrame analytique  TRAITEMENTS RELATIONNELS
vomissements, laxatifs, régimes …
• Jusqu'à 20 à 30 % du poids du corps - psychothérapie classique • Thérapie comportementale
(voire 50 % = cachexie) - psychothérapie psychanalytique  ASSOCIATION À : • Thérapie de groupe
• Avec hypoglycémie, hyponatrémie, • Avec les parents = groupe de parents • Modifications pondérales • Psychodrame
hypokaliémie d'anorexiques - 15 % de boulimiques obèses • Psychothérapie classique
• Avec la famille = thérapie familiale - 15 % de boulimiques avec déficit pondéral • Cure analytique
 AMÉNORRHÉE
• Autres addictions
• Habituellement réversible avec la reprise
- automédication (anxiolytiques, somnifères)
de poids
- alcoolisme
 CONDUITES ANNEXES - pharmacodépendance (anorexigènes,
• Hyperactivité physique et intellectuelle amphétamines)
• Désintérêt pour la sexualité • Dépression : dévalorisation, culpabilité,
désespoir, troubles du sommeil

JUIN 1999