5-0165

5-0165

Antibioprophylaxie
Encyclopédie Pratique de Médecine

en chirurgie
A Mombet

L ’antibioprophylaxie en chirurgie est destinée à prévenir les complications infectieuses postopératoires. Elle est
prescrite habituellement par l’anesthésiste en fonction de protocoles validés par le chirurgien, et est administrée
lors de l’induction anesthésique. Le but de cette antibioprophylaxie est de couvrir la période opératoire, pouvant
parfois dépasser 24 heures mais jamais plus de 48 heures [2, 6].
© Elsevier, Paris.

■
Règles de l’antibioprophylaxie
L’antibioprophylaxie doit être réservée aux
interventions associées à une fréquence élevée
d’infections postopératoires et aux interventions
dont les complications infectieuses sont rares mais
graves.
Les infections visées ont comme caractéristiques
de ne pas être détectables au début de l’intervention
mais d’être directement liées à l’acte opératoire.
L’antibioprophylaxie doit être limitée à la période Leur efficacité devra régulièrement être réévaluée
opératoire (24 heures et au-delà, jamais plus de 48 par une surveillance du taux d’infection
heures). postopératoire et des micro-organismes
responsables chez les malades opérés. Ainsi, dans
La première dose, ou dose de charge, est
chaque spécialité, il faut établir une politique de
habituellement le double de la posologie
l’antibioprophylaxie, c’est-à-dire une liste des actes
habituelle. L’antibioprophylaxie doit s’adresser à
opératoires avec, pour chaque groupe, la molécule
une cible bactérienne définie, reconnue comme
retenue et son alternative en cas d’allergie. Par
la plus fréquemment rencontrée. Elle ne doit pas
ailleurs, il est recommandé de choisir, dans un même
chercher à prendre en compte toutes les
service, distinctement les molécules utilisées en
bactéries éventuellement rencontrées, le
antibioprophylaxie et en antibiothérapie curative.
principe est de préférer les antibiotiques ne
favorisant pas l’émergence de résistances

L’antibioprophylaxie ne prend pas en compte la
prescription d’antibiotiques au cours d’une
intervention sur un site préalablement infecté, qui est
considérée comme curative.
L’antibioprophylaxie s’adresse essentiellement à
la chirurgie de classe II d’Altemeier (chirurgie propre
contaminée) [1] (tableau I).
L’administration intraveineuse, réalisée au
moment de l’induction anesthésique, est une
stratégie de choix. La dose utilisée ne doit jamais être
inférieure à la dose thérapeutique standard.
bactériennes.
L’antibiotique devra atteindre une concentration
tissulaire supérieure à la concentration minimale
inhibitrice (CMI) des germes habituellement
responsables de l’infection postopératoire au site de
l’infection.
Les protocoles d’antibioprophylaxie (tableau II)
sont établis localement après accord entre
chirurgiens, anesthésistes et réanimateurs,
infectiologues, microbiologistes et pharmacologues.
■
Choix de l’antibiotique
L’antibiotique doit être actif sur les germes
potentiellement dangereux. Il doit être actif sur les
germes les plus souvent rencontrés dans la chirurgie
considérée ; ce choix n’a pas à être fondé sur des
germes multirésistants, mais c’est aux sensibilités
habituelles qu’il faut se référer. Les antibiotiques à
spectre trop large doivent être évités pour des
interventions à faible risque infectieux.

Tableau I. – Classification des interventions selon le risque de contamination et d’infection postopératoires.

Types de chirurgies Types d’interventions Taux d’infection

sans ABP* avec ABP
Classe I Pas de notion de traumatisme ou d’inflammation
Chirurgie propre Pas d’ouverture de viscère creux : tube digestif, voies respiratoires, appareil génito-urinaire, 1à2%
voies biliaires, pas de rupture d’asepsie
Classe II Ouverture d’un viscère creux, contamination minime : oropharynx, tube digestif, voies respiratoi-
10 à 20 % 7%
Chirurgie propre contaminée res, appareil génito-urinaire, voies biliaires. Rupture d’asepsie minime
Classe III Plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures.
Chirurgie contaminée Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée. 20 à 25 % 10 à 15 %
Contamination importante par le contenu intestinal. Rupture d’asepsie
Classe IV Inflammation aiguë bactérienne sans pus
© Elsevier, Paris

Chirurgie sale Présence de pus. Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et/ou tissus dévitalisés, corps
15 à 50 % 15 à 35 %
étrangers
Contamination fécale. Viscère perforé

* ABP : antibioprophylaxie.

1
5-0165 - Antibioprophylaxie en chirurgie

Tableau II. – Recommandations pour l’antibioprophylaxie en milieu chirurgical.

Orthopédie -Traumatologie
Chirurgie Produits Posologie Durée
Prothèse articulaire, ostéotomie, fracture Oxacilline 100 mg/kg/j en quatre doses 24 à 48 heures
fermée, méniscectomie, chirurgie de la
Céfazoline 2 g préop puis 1 g/8 à 12 heures 24 à 48 heures
main, orthopédie propre
Céfamandole 1,5 g préop puis 0,75 g/6 heures 24 à 48 heures
Céfuroxime 1,5 g préop puis 0,75 g/6 heures 24 à 48 heures
Alternative : vancomycine* 15 mg/kg préop puis 10 mg/kg/8 heures 24 à 48 heures
Fracture ouverte stade I Péni A + IB** 2 g préop puis 1 g/4 heures 24 heures
Polytraumatisme Alternative : clindamycine + tobramycine 1 200 mg/12 heures 24 heures
ou gentamicine
4 mg/kg dose unique
Neurochirurgie
Chirurgie du rachis sans mise en place de
matériel, fracture de la base du crâne Pas d’ABP***
avec rhinorrhée
Neurochirurgie par voies transsphénoï- Céfazoline 2g préop puis 1 g/8 à 12 heures 24 heures
dale et translabyrinthique, chirurgie du
rachis avec mise en place de matériel Alternative : clindamycine 600 mg/12 heures 24 heures

Shunt de dérivation du liquide céphalora- Oxacilline ou cloxacilline 100 mg/kg/j en quatre doses 24 heures
chidien
Craniotomie Alternative : vancomycine 15 mg/kg 1 dose
Plaie craniocérébrale Péni A + IB 2 g préop puis 1 g/6 heures 48 heures
Alternative : quinolone + imidazolé 48 heures
Ophtalmologie
e
Implant oculaire de 2 intention et cata- Fluoroquinolone Per os Dose unique
racte chez le diabétique
Plaie oculaire Fluoroquinolone + fosfomycine Intraveineux 24 heures
Chirurgie cardiothoracique et vasculaire
Chirurgie cardiaque ; chirurgie vasculaire Céfazoline 2 g préop puis 1 g/8 à 12 heures 24 à 48 heures
abdominale, des membres inférieurs et des
vaisseaux intrathoraciques
Implantation et changement de stimula- Céfamandole 1,5 g préop puis 0,75 g/6 heures 24 à 48 heures
teur cardiaque
Céfuroxime 1,5 g préop puis 0,75 g/6 heures 24 à 48 heures
Alternative : vancomycine* 15 mg/kg préop 24 à 48 heures
10 mg/kg avant la CEC**** puis toutes
les 8 heures
Amputation de membre Péni A + IB 2 g préop puis 1 g/6 heures 48 heures
Péni G + imidazolé
Alternative : clindamycine + tobramycine 600 mg/12 heures
ou gentamicine
1,5 mg/kg/8 heures 48 heures
Exérèse pulmonaire Céfazoline 2 g préop puis 1 g/8 à 12 heures 24 heures
Chirurgie du médiastin et médiastinosco- Céfamandole 1,5 g préop puis 0,75 g/6 heures 24 heures
pie
Plaie du thorax Céfuroxime 1,5 g préop puis 0,75 g/6 heures 24 heures
Drainage thoracique Pas d’ABP
Chirurgie digestive
Protocole standard proposé pour toutes Céfotetan 2 g préop Dose unique
les chirurgies
Réinjection si durée > 3 heures
Céfoxitine 2 g préop Dose unique
Réinjection si durée > 2 heures
Péni A + IB 2 g préop Dose unique
Réinjection si durée > 2 heures
Alternative : imidazolé + 1 g préop Dose unique
tobramycine ou gentamicine 1,5 mg/kg Dose unique

2
 Antibioprophylaxie en chirurgie - 5-0165

Chirurgie urologique
Chirurgie Produits Posologie Durée
RTUP-RTUV Céfuroxime 1,5 g préop puis 0,75 g/6 heures 24 heures
Néphrectomie, prostatectomie radicale Céfamandole
(indication discutée pour ces deux types
Alternative : gentamicine ou tobramycine Dose unique
de chirurgie)
+ fluoroquinolone 4 mg/kg Dose unique
Biopsies transrectales Fluoroquinolone per os Dose unique
Traitement endoscopique des lithiases Céfotaxime 1 g préop Dose unique
rénales
Cystectomie voir chirurgie abdominale
Chirurgie scrotale Pas d’ABP
Incontinence urinaire
Uréthrotomie, cystoscopie Prévention de l’endocardite à entéroco-
que
Chirurgie gynécologique et obstétricale
Hystérectomie et interventions par voie Protocole chirurgie digestive
vaginale, coeliochirurgie
Césarienne et épisiotomie Céfazoline 2 g préop Dose unique
Chirurgie mammaire Alternative : cycline
Interruption volontaire de grossesse Doxycycline 200 mg per os 2 heures avant et 12 heures
après aspiration
Chirurgie plastique
Chirurgie plastique et reconstructrice de Céfazoline 2 g préop Dose unique
classe I d’Altemeier
Réinjection si durée > 3 heures
Classe II d’Altemeier Péni A + IB 2 g préop Dose unique
Réinjection si durée > 2 heures
Chirurgie ORL, stomatologie et cervicofaciale
Chirurgie rhinologique avec mise en Céfazoline 2 g préop Dose unique
place d’un greffon ou reprise chirurgicale
Chirurgie cervicofaciale avec ouverture Céfazoline 2 g préop puis 1 g/8 à 12 heures 24 à 48 heures
buccopharyngée
Péni A + IB 2 g préop puis 1 g/6 heures
Chirurgie étrier, oreille moyenne, chirur- Pas d’ABP
gie alvéolaire, chirurgie des glandes sali-
vaires, cervicotomie, curage ganglion-
naire, chirurgie vélopalatine,
amygdalectomie

* Indications de la vancomycine : allergie aux bêtalactamines, suspicion de colonisation par du staphylocoque méticilline-résistant.
** Péni A + IB : aminopénicilline + inhibiteur des bêtalactamases.
*** ABP : antibioprophylaxie.
**** CEC : circulation extracorporelle.

L’antibiotique ne doit pas induire de
résistance, et modifier le moins possible
l’écosystème afin d’éviter l’émergence de
mutants ou l’apparition de levures, d’où l’intérêt
de la brièveté de la prescription et d’une demi-vie
suffisamment longue, mais ceci n’évite pas
toujours la sélection des germes : l’antibioprophy-
laxie antistaphylococcique sélectionne les
staphylocoques coagulase négative et méti-R, la
rifampicine et les quinolones favorisent
l’émergence de mutants, la céfoxitine et la
pipéracilline permettent la colonisation par des
bactéries appartenant à la flore transitoire
(entérobactéries, Pseudomonas), les céphalospo-
rines sélectionnent l’entérocoque alors que la
pénicilline ne présente pas cet inconvénient, enfin,
certains aminosides augmentent la fréquence des
résistances à la gentamicine et à la tobramycine ;
l’amikacine ne présenterait pas cet inconvénient.
L’antibiotique doit diffuser dans les tissus
considérés [5]. La distribution des antibiotiques dans
les tissus est très variable d’une molécule à l’autre
(elle est fonction de la structure chimique, de la taille
de la molécule, de sa liposolubilité et de son degré
de liaison aux protéines). Le choix de l’antibiotique
se fait en fonction des CMI, des germes présumés
responsables par rapport aux concentrations
tissulaires. La concentration tissulaire doit être au
moins supérieure ou égale à la CMI des bactéries
potentiellement infectantes.
La demi-vie d’élimination : il semble que les
produits à demi-vie longue en dose unique soient
aussi efficaces que les produits à demi-vie courte en
doses multiples [3].
L’antibiotique injecté doit être présent au site de
l’intervention pendant toute sa durée. Il y a une
diminution de l’effet de l’antibioprophylaxie parallèle
à la durée de l’intervention avec une disparition de
l’effet protecteur pour des interventions supérieures
à 3 heures 30 minutes. En cas de nécessité de
réinjection (si la demi-vie de l’antibiotique est trop
courte par rapport à la durée de l’intervention), ces
réinjections devront se faire toutes les deux
demi-vies de l’antibiotique choisi.
La cinétique de bactéricidie [5] permet de
distinguer :
– des antibiotiques à effet bactéricide concentration
dépendant (l’activité bactéricide est rapide et augmente
avec la concentration d’antibiotique) : aminosides et
fluoroquinolones sur les bacilles à Gram négatif,
métronidazole sur les anaérobies ;

3
5-0165 - Antibioprophylaxie en chirurgie

– des antibiotiques à effet bactéricide temps ‚ Durée du traitement ‚ En fonction du terrain

dépendant (l’activité antibiotique augmente avec le
temps d’exposition des bactéries) : bêtalactamines sur la
plupart des germes, fluoroquinolones et glycopeptides
sur les cocci à Gram positif.
L’effet non infectieux des antibiotiques empêche
l’adhésion des bactéries aux muqueuses ou aux
matériaux étrangers.
La toxicité : il faut éviter, en antibioprophylaxie,
Rythme de réinjection
L’antibioprophylaxie a pour objet d’obtenir des
taux efficaces d’antibiotiques juste avant l’incision et
de les maintenir pendant toute la durée de
l’intervention.
Pour une intervention courte, l’antibiotique
peut avoir une demi-vie inférieure à 2 heures,
Le score ASA (American Society of Anesthesio-
logists) peut déterminer l’indication de
prophylaxie, même si l’intervention présente
peu de risques infectieux. C’est le cas des
patients immunodéprimés, diabétiques, très
âgés, obèses ou dénutris.

■
les produits à risque toxique grave : pancytopénie,
alors que pour une intervention longue,
immunoallergie, ou encore syndrome de Lyell Modalités pratiques
l’antibiotique doit avoir une demi-vie supérieure à
(phénicoles et sulfamides antibactériens). Un
2 heures ou être réinjecté toutes les deux
interrogatoire précis recherchera les antécédents
demi-vies. Cependant, de nombreux facteurs sont
d’allergie pour les bêtalactamines. Quelles propositions pour quel type de
susceptibles de modifier la pharmacocinétique de
Le coût de l’antibioprophylaxie doit être inférieur chirurgie [2, 6] ? Toutes les propositions sont
l’antibiotique (âge, états hémodynamique,
à celui de la morbidité infectieuse. répertoriées dans le tableau II.
physiopathologique, pertes sanguines). Il peut
être nécessaire d’effectuer des réadministrations

■ ■
Modalités de prescription [6]
‚ Voie d’administration
La voie intramusculaire présente certains
inconvénients : un retard à l’arrivée de l’antibiotique
au niveau de la plaie, une contre-indication en cas
de trouble de la crase sanguine, une difficulté de
résorption chez les sujets obèses.
La voie intraveineuse permet plus rapidement
l’obtention de concentrations sériques tissulaires
élevées.
plus ou moins fréquentes [5].
Conclusion
Arrêt du traitement
Il faut une prescription la plus brève possible,
L’antibioprophylaxie chirurgicale a pour but
inférieure à 24 heures [2].
de diminuer les infections du site opératoire. Elle
Plusieurs études ont montré qu’une injection
est indiquée au cours d’interventions
unique en préopératoire est aussi efficace qu’un
chirurgicales précises pour lesquelles son intérêt
traitement de 24 heures, et permet de réduire le
a été documenté. De plus, elle doit être associée
risque d’émergence de germes mutants résistants et
de réduire le coût de l’antibioprophylaxie. aux précautions habituelles d’asepsie en
chirurgie.
L’efficacité de l’antibioprophylaxie nécessite de

‚ Début de traitement
Plusieurs études ont démontré l’importance
d’administrer l’antibiotique dans l’heure qui précède
l’intervention, ce qui permet d’avoir des
concentrations tissulaires élevées au moment de
l’incision. Au-delà d’un délai de 2 à 3 heures,
l’antibiotique perdrait toute efficacité.
L’injection au moment de l’induction
anesthésique paraît être la solution la plus
satisfaisante.
■
Indications de
l’antibioprophylaxie
‚ En fonction du type de chirurgie
Quatre types de chirurgie ont été définis et classés
par Altemeier en fonction du risque infectieux [6]
(tableau I).
En définitive, l’antibioprophylaxie ne pourra
s’appliquer qu’aux classes I et II, les interventions de
classes III et IV nécessitant une antibiothérapie
prolongée, et si possible adaptée.
maintenir des concentrations antibiotiques
suffisamment élevées au site opératoire pendant
toute la durée d’exposition au risque. La durée de
l’antibioprophylaxie ne doit pas excéder 48 heures.
De nombreuses études ont montré que l’efficacité
est la même pour des prophylaxies limitées à la
période opératoire ou prolongées jusqu’à 24 heures.
Cette règle est importante car la prolongation inutile
de l’administration des antibiotiques expose aux
risques de sélection de bactéries résistantes,
d’intolérance ou de toxicité ; de plus, elle majore les
coûts.

Annick Mombet : Praticien hospitalier,

département d’uronéphrologie, Institut Montsouris, 6, place de Port-au-Prince, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : A Mombet. Antibioprophylaxie en chirurgie.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0165, 1998, 4 p

Références

[1] Altemeier WA, Culbertson WR, Vetto M. Prophylactic antibiotic therapy.
Arch Surg 1995 ; 71 : 2-6
[2] Andem. Antibioprophylaxie en chirurgie. Lettre Infectiol 1997 ; 12 : 108-117
[3] Classen DC, Evans RS, Estonic SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The
timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound
infection. N Engl J Med 1992 ; 326 : 281-286
[5] Redington J, Ebert SC, Raig WA. Role of antimicrobial pharmacokinetics and
pharmacodynamics in surgical prophylaxis. Rev Infect Dis 1991 ; 13 (suppl 10) :
S790-S799
[6] Vachon F. Méthodologie pratique pour l’usage rationnel de l’antibiothérapie à
visée préventive (dite prophylactique) en chirurgie. Med Mal Infect 1984 ; 14 :
695-703

[4] Nichols RL. Post-operative infections and antimicrobial prophylaxis. In : Man-

dell GL, Douglas RG, Bennett JE eds. Principles and practice of infectious di-
seases. New York : Wiley ; 1985 : 1637-1644