Traumatologie du membre supérieures

Syndrome des loges avant bras:

Complication rare des fractures ou traumatismes de l’avant bras

Pronostic fonctionnel catastrophique si retard de prise en charge +++++

Urgence chirurgicale, à opérer en extreme urgence pour espérer une récupération de la fonction de
la main

Complication du syndrome des loges de l’avant bras est le syndrome de wolkman.

On a 3 loges au niveau de l’avant bras

Fracture de clavicule
Fracture très fréquente ++++
Motif régulier de consultation aux urgences++
Enfants et jeunes adultes
Milieu sportif
Fracture par traumatisme direct sur l’épaule avec une compression de la clavicule.
Surtout le 1/3 moyen +++
Fracture du1/4 distale est plus complexe avec souvent une prise en charge chirurgicale.

• inspection: hématome, déformation, plaie, attitude du traumatisé du membre sup (le patient
soutient le membre malade avec sa main pour soulager la douleur)

• palpation: douleur ++ à la palpation de la clavicule, fragments osseux mobiles.

• Douleur à la mobilisation du MS
Complications
• Cutanées ++++ avec une fracture ouverte (urgence!), la clavicule est sous cutanée donc un risque
important de plaie.
• Vasculo-nerveuses (rare), pédicule sous clavier.

Radio
Face et profil (difficile car douleur)
Niveau de fracture
Déplacement
Nombre de fragments

Traitement orthopédique indication:

Fracture peu déplacé
Sans complications ++++
Patients âgés et enfants +++
traitements: Coude au corps (Dujarrier) ou anneaux claviculaires.
6 semaines (3 semaines chez l’enfant)
Même efficacité des deux traitements sur la consolidation
Dujarrier: moins de douleur mais raideur à 6 semaines anneaux: moins de raideur mais douleur ++

Traitement chirurgical
Indications:
- Fractures déplacés +++
- Avec complication (ouverte +++, déficit vasculaire)
- Fractures comminutives
- Jeunes sportifs (en compétition)

Traitement:
- plaque (ou broche mais moins efficace)
Mobilisation plus précoce (début du kiné 3 semaines post op)
Complication: infection, retard de cicatrisation, cicatrice inesthétique

Disjonction acromioclaviculaire

(DAC) fréquent, surtout chez le jeune sportif vélo, sport de combat (judo)
Chute sur le moignon de l’épaule
Rupture des ligaments acromio-claviculaire et des coraco-claviculaires (trapézoïde et conoïde) et
donc luxation acromio-claviculaire.

Cliniquement
Attitude du traumatisé du membre supérieur
Saillie de la clavicule avec signe de l’épaulette hématome / ecchymose
Douleur à la palpation de la clavicule et de l’acromion.
Douleur au corss arm test
Touche de piano, tiroir antéro-postérieur de la clavicule (la clavicule se déplace de devant à
derrière).
Classification de rockwood
Classification utilisé pour savoir si une chirurgie est indiquée
Stade 1 et 2 pas de chirurgie
Stade 3 en fonction de l’examen clinique
Stade 4, 5 et 6 => chirurgie

Radio
Incidence radio de Face et profil
Donne le Stade de la DAC (rockwood)
Recherche d’une fracture associé
Comparatives avec l’autre épaule si doute diagnostic (stade 1 et 2 ++)

Traitement orthopédique
Stade 1 et 2
Patients âgés ou fragile
Coude au corps 6 semaines puis rééducation
Strapping pour réduire un stade 2 si possible (très douloureux à la phase aiguë).

Traitement chirurgical
À partir du stade 3
Stabilisation de l’articulation acromioclaviculaire à ciel ouvert par suture ou par voie
Arthroscopie +++
Mise en place d’une broche acromioclaviculaire le temps de la cicatrisation.

Luxation gléno-humérale antérieure

Frequentes +++
Jeune sportif +++
Antérieure dans la majorité des cas

Mécanisme:
- chute sur la main en extension, rotation externe et abduction +++
- Rotation externe et abduction forcée.

Examen clinique
Vacuité de la glène
Comblement de l’espace deltopectoral (par la tête de l’humerus)
La rotation interne douloureuse

Douleur de l’épaule
Impotence fonctionnelle importante ++
Signe de l’épaulette (saillie de l’acromion)

Radio
Confirme le diagnostic
Fracture associé
Encoche de Malgaine (encoche au niveau de la tête de l’humérus)
Complications
- Hématome compressif (qui comprime un nerf ou vaisseau)
- Lésion du nerf axillaire +++
- Lésion du plexus brachial - Lésion vasculaire +++

Traitement
Radio en urgence
Réduction en urgence de la luxation++++ (après radio!)
Dans un box calme avec un patient rassuré et bien détendu
Antalgique efficace (MEOPA ou KALINOX) ++++
De nombreuses manoeuvres de réduction sont décrite, la règle et de réaliser celle que l’on maitrise
le plus.
Immobilisation de l’épaule par un coude au corps pendant 3 semaines (si 1er épisode de luxation).
Rééducation après immobilisation ++
Si récidive chez un patient jeune = chirurgie de stabilisation (butée de latarjet)

Fracture de l’extrémité supérieure de l’humerus

Patients âgés et ostéoporotique ++
Traumatisme direct ou indirect de l’épaule.
Chez le jeune dans un contexte d’AVP violent
Fracture de la tête de l’humerus (articulaire), du col ou des tubérosités

Clinique
Douleur de l’épaule importante
Impotence fonctionnelle totale
Hématome (patients sous anticoagulant).
Déformation de l’épaule et du bras
Douleur à la palpation du moignon de l’épaule et à la mobilisation du bras
Examen neuro à réaliser systématiquement (nerfs médian, radial, ulnaire, musculocutané et
axillaire) et recherche des pouls périphériques (au niveau du poignet)++

radio
Face et profil (difficile à réaliser car douleur à la mobilisation) classification de la fracture (avec le
nombre de fragments osseux)
Déplacement de la fracture++

TDM (scanner)
Réalisé systématiquement
Permet une analyse précise de la fracture
Planification de la chirurgie si besoin (reconstruction 3D)
Explorer une complication vasculaire (avec un TDM injecté

Classification
-Fracture extra articulaire:
Fracture qui ne touche pas à l’articulation, meilleur pronostic
Fracture du col de l’humerus ou des tubérosités
-Fracture articulaire :
Passe par le cartilage, fracture de la tête de l’humérus

-Fracture céphalo-tubérositaire:
Fracture articulaire + extra articulaire
Mauvais pronostic avec prise en charge complexe

Traitement orthopédique
indication:
Fracture peu déplacée
Patients âgés, co-morbidités majeures

traitement:
Coude au corps 6 semaines (gilet orthopédique).
Suivie radiologique régulier pour évaluer un déplacement

Complications du traitement orthopédique:

déplacement secondaire lésion cutanée (par hématome ou le gilet)
cal vicieux (mauvaise consolidation avec une déformation majeure)
pseudarthrose (pas de consolidation)
nécrose de la tête humérale (car lésion de la vascularisation de la tête)

Traitement chirurgical
indications:
Fractures déplacées, patient jeune, complication neuro ou vasculaire.

traitements:
- clou: fracture extra articulaire (du col)
- plaque: fracture articulaire ou des tubérosités
- prothèse inversée d’épaule: patients âgés, fracture très comminutive

Fracture de la diaphyse humérale

Patient jeune
Contexte polytraumatisé (accident de la route)
Complications nerveuses fréquentes (le nerf radial est collé à l’os, donc facile à léser)+++
Examen neuro très important, a refaire régulièrement (même après le bloc)
Fracture ouverte car traumatisme violant

Radio
Face et profil
Confirmation du diagnostic
Contrôler le déplacement
Pas de TDM (sauf si fracture de la tête humérale associé)
Traitement Orthopédique
- Plâtre thoraco-brachial (plus à l’ordre du jour)

- Coude au corps type dujarrier ou gilet orthopédique:

Enfants +++
Patient âgé avec co-morbidités importante

- Plâtre pendant:
Plâtre avec renfort au niveau du coude pour tracter le bras vers le bas
Patient fragile, fracture peu déplacé et patient autonome (car doit pouvoir se lever pour marcher).

Traitement chirurgical
- Embrochage élastique:
Enfant pré-adolescent, fracture déplacé avec réduction instable.

- Enclouage centro médullaire:

Traitement de choix +++
Permet une bonne réduction et stabilisation
Meilleure consolidation ++

- plaque:
Fracture comminutive, avec déficit du n radial ++
Complications post opératoire fréquente avec infection

-Fixateur externe:
Fracture ouverte ou patient instable avec la chirurgie

Complications
- Déplacement secondaire :
Surtout après un traitement orthopédique

- pseudarthrose:
Après un traitement orthopédique, par plaque ou dans un contexte de fracture ouverte (infection).

- Cal vicieux:
Consolidation non anatomique avec une déformation séquellaire
Souvent une trouble de rotation par rapport à l’autre coté

- Paralysie du nerf radial:

Surtout après chirurgie par plaque Ou fracture très déplacé
Fracture de l’extrémité inférieure de l’humerus

Clinique
douleur, oedème et hématome
Déformation du coude ++ impotence fonctionnelle totale avec attitude du traumatisé du membre
sup.
Perte des reliefs du coude, en extension les reliefs osseux forment une ligne et en flexion un
triangle.
Examens neurologique et vasculaire rigoureux, en effet de nombreuses structures passe dans cette
région (N. médian, radial et ulnaire, Artère humérale).
Examens des pouls distaux et de la recoloration cutanée.
Examen clinique très difficile car patient extrêmement douloureux +++

Radio
Inter et sus condylienne: fracture passant au dessus des condyles huméraux et entre les 2 condyles

Complications
Cutanée +
Vasculaire ++
neurologique +++
Raideur: on retrouve toujours une raideur après la prise en charge de ces fractures (opéré ou non).

Traitements
-Enfants :
bonne stabilité des fractures par le périoste plâtre BABP si stable à 90° après réduction, Blount si
stable en flexion et instable à 90° ou broches si instable.

-Adulte:
orthopédique (plâtre) si patient très fragile avec une fracture peu déplacé et non déficitaire. chirurgie
par plaque ou prothèse si fracture très complexe.

Blount
A faire au bloc opératoire sous anesthésie générale
Fracture déplacé et réduite sous AG Immobilisation en flexion pendant 3 semaines puis relais avec
coude au corps
Surveillance cutané ++
Surveillance du déplacement ++
Luxation de coude
Adulte jeune
Luxation postéro-externe le plus souvent ++
Traumatisme indirect, chute sur la main avec coude en extension.
Souvent on retrouve des fractures associées (tête radiale + coronoïde).
Attention aux complications vasculaires et nerveuses

Clinique
Douleur importante
Impotence fonctionnelle totale avec mobilisation impossible.

Déformation typique:
élargissement antéro-postérieur, saillie de l’olécrane en arrière et de la palette en avant.

Recherche des complications:

- testing nerveux: médian, radial et ulnaire
- pouls périphérique et TRC (temps de recoloration cutanée)

Complications
- Lésion vasculaire:
L’artère chemine sur la face antérieure du coude
Palpation des pouls périphérique et TRC (pathologique si > à 3s)

- Lésion nerveuse:
Par compression direct de l’os sur un nerf ou par l’hématome lié à la luxation.

- Fractures:
terrible triad elbow = une fracture de la tête radiale et du processus coronoïde.
Provoque une instabilité majeure du coude avec prise en charge au bloc opératoire indispensable.

Traitements
- Réduction en urgence sous AG au bloc opératoire:
Traction sur l’avant-bras en flexion du coude contre-extension sur le bras ± pression sur l’olécrâne
Testing de la stabilité du coude sous AG après réduction.

- Immobilisation par BABP pendant 3 semaines puis attelle articulée 3 semaines puis
rééducation.

- Chirurgie: si fracture associé ou instabilité majeur après réduction.

Évolution
Raideur (rééducation précoce et douce)
Luxation récidivante
Laxité
Fracture de l’olécrane
Fréquent chez les patients âgés
Choc direct sur l’olécrane
Plaie et souffrance cutanée fréquentes ++
Luxation associé possible
L’olécrane permet l’extension active du coude

Clinique
Douleur importante impotence fonctionnelle, mobilisation impossible
Hématome (surtout chez les patients âgés et sous anticoagulants) et ecchymose
Souffrance cutanée fréquente car souvent hématome majeur
Perte de l’extension active

Radio
Face et surtout profil
Fracture toujours articulaire
Recherche d’une fracture comminutive
Fracture toujours déplacé par la traction du triceps sur le fragment proximale.

Traitements
- Orthopédique:
Fracture peu déplacé chez un patient peu autonome et fragile.
Coude au corps 6 semaines ou BABP (en fonction des équipes).
On espère pas une consolidation, mais la fracture devient moins douloureuse par le cal osseux.

- Chirurgical:
Traitement de choix si possible
Hauban (broche + cerclage): fracture simple, le montage permet une mobilisation plus précoce.
Plaque: fracture plus complexe (avec plusieurs fragment), le patient est immobilisé la plupart du
temps (donc raideur ++).

Haubanage
Fracture simple (2 fragments)
Mise en place de 2 broches + 1 cerclage
Le montage permet une compression du foyer de fracture à la mobilisation du coude +++
Meilleur consolidation de la fracture avec moins de raideur car débute de la rééducation plus
précoce.
Gêne du matériel avec ablation à prévoir sous anesthésie dans les mois qui suivent (4 à 6 mois
idéalement).
Possibilité de migration des broches
Fracture de la tête radiale
Traumatisme toujours indirect avec une chute sur la main.
La tête radiale vient buter contre le condyle externe et donc se fracture
La tête radiale est complètement recouverte de cartilage, donc la fracture est articulaire.
Fracture du col plus rare chez l’adulte

Traitement
- fonctionnel:
fracture peu déplacée avec peu de fragment
Pas d’immobilisation car raideur du coup
Echarpe une semaine a visé antalgique
Rééducation à débuter rapidement

- chirurgie:
Fracture déplacée ou a plusieurs fragments ostéosynthèse par vis prothèse ou résection si fracture
comminutive

Évolution
La tête radiale joue un rôle majeur dans la pronosupination, elle permet au radius de tourner autour
de l’ulna.
Donc une fracture de la tête radiale limite la pronosupination lorsque le traitement n’est pas optimal
ou si la fracture est complexe. On peut retrouve un cal vicieux de la tête radiale ossification entre le
radius et l’ulna empêchant la mobilité du radius

Fracture de l’avant bras

Enfants ou jeunes adultes ++
Trauma direct de l’avant bras ou indirect sur la main.
Choc violant en général, contexte de polytraumatisé.
Risque de complication majeur (syndrome des loges) avec pronostic fonctionnel catastrophique +++
Toujours chirurgical chez l’adulte
Rarement chirurgical chez l’enfant

Enfant
Souvent des fractures bois vert: une corticale seulement est cassée avec une déformation de l’os
Déformation plastique (pas de fracture, l’os se déforme)
Traitement orthopédique avec une réduction si besoin sous sédation légère ou au bloc sous
anesthésie générale.
Syndrome de Volkmann est une des complications dramatique de cette fracture.

- traitement chez l’enfant:

Réduction au bloc si déplacement +++ BABP 6 semaines puis manchette 6 semaines
Surveillance +++
Si fracture instable chez le grand enfant, mise en place de broches.
Adulte
Souvent le 1/3 moyen avec un déplacement majeur.
En effet il y a de nombreux muscles dans l’avant bras avec des force de traction importante.

Ce déplacement explique les complications:

- Fracture ouverte
- Délabrement musculaire et tendineux
- Déficit neurologique ou vasculaire - syndrome des loges ++++, la complication la plus inquiétante
dans ce contexte, c’est une urgence chirurgicale absolue!!!
Pas d’examen complémentaire, le diagnostic est clinique.

F de Monteggia
Cas particulier de fracture de l’avant bras.
Fracture de l’ulna + luxation de la tête radiale (normalement la tête radiale est en face du condyle
externe).
Toujours rechercher une luxation de la tête radiale si fracture isolé de l’ulna.
Prise en charge toujours chirurgicale

Fracture de Galeazzi
Fracture du radius + luxation distale de l’ulna.
On retrouve souvent une plaie au niveau de l’ulna Prise en charge toujours chirurgicale

Traitement chez l’adulte

Traitement toujours chirurgical car fracture toujours déplacé et très instable.
Risque de syndrome des loges majeur, donc surveillance pré et post opératoire rigoureuse.
Si patient très douloureux (malgré la morphine) ou avec des paresthésies des doigts et douleur à la
mobilisation des doigts, il faut penser a ce diagnostic et PEC au bloc au moindre doute.
Pseudarthrose de l’ulna fréquente car os moins bien vascularisé que le radius.

Syndrome de Volkmann
Complication du syndrome des loges de l’avant bras
Surveillance clinique d’un patient sous plâtre avec une fracture de l’avant bras +++
==> Douleur +++, fourmillement des doigts = urgence chirurgicale

- Consequences:
Rétraction ischémique des fléchisseurs des doigts
Flexion du poignet, extension des MCP et flexion des phalanges non réductible.
Surveillance post opératoire et des patients plâtrés très importante.
Pronostic fonctionnel catastrophique.

Fracture du poignet
Très fréquent +++
Motif régulier de consultation
Extrémité inf du radius associé ou non à l’ulna (styloïde ulnaire).
Femmes âgées (souvent ostéoporotique) ou jeunes sportifs.

Déplacement en fonction de la chute sur la main:

- hyperflexion du poignet = bascule antérieure de la fracture.
- hyperextension du poignet = bascule postérieure ++
Repères anatomiques:
- Index radio-ulnaire distal 25° , diminution lors d’une fracture.
- Inclinaison antérieure de la glène radiale à 10°, diminution de l’angle dans les bascules postérieure

Clinique
Douleur spontanée du poignet et impotence fonctionnelle
Hématome et œdème ++
Déformation en dos de Fourchette et inclinaison radiale du poignet
Douleur à la palpation du poignet
Examen neurologique, risque de lésion du nerf médian lors des déplacements extrêmes.
Examen cutané (fracture ouverte).

Fracture de Pouteau Colles

Nom propre d’une fracture
C’est une fracture de l’extrémité inférieur du radius isolée, extra articulaire et à bascule postérieure
de la glène radiale.
Chute en hyperextension du poignet Sujets âgés ou ostéoporose

Traitements
- orthopédique:
Fracture peu déplacée patients fragiles
Réduction si déplacement (enfant +++)
Plâtre manchette 6 semaines
Surveillance sous plâtre

=> complications:
cal vicieux (bascule postérieure)
Compression sous plâtré
Souffrance cutanée

- chirurgical:
embrochage intra-focal si fracture extra articulaire
Plaque antérieure verrouillées
Si mise en place d’une plaque verrouillé, il n’est pas nécessaire d’immobilisé en post opératoire.
Si embrochage, 6 semaines de manchette

Kapandji
Pour les fractures extra articulaires à bascule postérieure.
Réduction par mise en place d’une broche intra focale puis 1 ou 2 autres broches, on perfore la
corticale antérieure.
Réduction parfois insuffisante, migration des broches chez les ostéoporotiques, ablation des broches
à 6 semaines et immobilisation indispensable pendant 6 semaines

Plaque verrouillée
Fractures comminutives, bascule ant ou post Fracture articulaire, ça permet de bien réduire
l’articulation.
Possibilité de libération du nerf médian si déficit pré opératoire.
Moins de gène du matériel, pas d’ablation si pas de gêne Meilleure tenue et réduction de la fracture
Possibilité de rééducation précoce, sans immobilisation post opératoire +++
Fixateur externe
Fracture ouverte
Fracture comminutive (ostéoporose majeure)
2 fiches dans le radius (proximal) et 2 fiches dans le 2eme métacarpien (distal).
Réduction par effet ligamentotaxie.
Mauvaise tolérance du FE

Fracture du scaphoïde
Chute en hyperextension du poignet 20% de fracture du pol sup, 70% col du scaphoïde et 10% base.
Souvent peu déplacé
Douleur tabatière anatomique et de la pression de la 1er colonne.
Douleur à la palpation du tubercule.

Imagerie
Radio poignet face et profil + incidence spécifique du scaphoïde (Schneck 1 et 2, inclinaison
ulnaire).

Si suspicion clinique et radio normal, 2 option pour confirmer le diagnostic, car la fracture n’est pas
évidente à voir à la phase aiguë:
- scanner du poignet +++
- radio à J15 (réaction ostéoclastique va ouvrir le foyer de fracture et il deviendra visible).

Traitements
- orthopédique: Fracture peu déplacé, manchette 6 semaines à 3 mois sans rééducation.
-chirurgicale: fracture déplacé, vissage percutané ++
=> consolidation lente des fractures du scaphoide ++
pseudarthrose fréquente.