Pharmacologie des antalgiques de palier 2 et 3

On distingue classiquement :
 Douleur par excès de nociception
- En réponse à une agression
- Stimulation des voies nerveuses
 Douleur neurogène
- Pas d'agression nociceptive
- Lésion des voies nerveuses

 Objectifs du traitement antalgique :

• Diminuer voire supprimer les sensations douloureuses
• Sans altération de la conscience
• Sans modification des autres sensibilités

 Catégorisation des antalgiques

• Classification OMS par palier :
Palier 1 → Douleur légère : Antalgiques périphériques (non- opioïdes)
Palier 2 → Douleur modérée : Antalgiques centraux faibles (opioïdes faibles)
Palier 3 → Douleur sévère : Antalgiques centraux forts (opioïdes forts)
Co-analgésiques

• Classification pharmacologique
Fonction du type de douleur à traiter

Les Antalgiques de palier 1

• Paracétamol
• Aspirine
• Anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS)
• Nefopam

Les Antalgiques de palier 2

Les Opioïdes faibles indiqués dans les douleurs modérées
• Codéine
• Tramadol

Les Antalgique de palier 3

Les Opioïdes forts, indiqués dans le traitement des douleurs sévères
•Buprénorphine
•Nalbuphine
 •Morphine et dérivés

Les antalgiques de palier II et III vont agir sur des récepteurs opioïdes
Récepteurs opioïdes
•Distribution (comment ils sont distribués)
–Centrale (moelle épinière, tronc, hypothalamus)
Ils vont être responsable du phénomène d’Analgésie
-Périphérique
Et sont responsables des Effets latéraux
•Ligands : endorphines, enképhalines (qui vont stimuler ces récepteurs opioïdes et permettre
l’analgésie)

•ce sont des Agonistes de demi-vie très courte

De ces récepteurs opioïdes, on va avoir plusieurs sous types de récepteurs

Ce qui permet de comprendre le mécanisme d’action du médicament et les effets latéraux qui en
découlent donnant lieu à des effets indésirables
Ceux qui sont mis en avant sur le tableau, c’est les récepteurs mu(µ) et kappa (k) qui vont donner le
plus d’analgésie
En se focalisant sur les récepteurs mu, en dehors de leur effet analgésique, on va avoir un effet en
tant que dépresseur respiratoire, un effet comportemental à type d’euphorie, un effet de myosis avec
une constriction de la pupille, une diminution de la mobilité gastro-intestinale, des contactions du
muscle lisse, et un phénomène de dépendance.
Puis les récepteurs kappa, avec l’effet que l’on recherche : l’analgésie, un effet moins important en
tant que dépresseur respiratoire, un effet contraire au niveau comportemental, un effet de dysphorie.
Les antalgiques de palier II

 Codéine
• Extraite de l’opium (Latex de Papaver somniferum)
• C’est un Opioïde faible
• Agoniste partiel u et k
→ Effet antalgique moindre par rapport à la morphine
→ on va avoir une Meilleure tolérance
→ Métabolisation partielle en morphine (20 %)
• Effets indésirables
- Nausées, vomissement, constipation
- Somnolence, dépression respiratoire
- Risque de dépendance et de syndrome de sevrage
 Commercialisé en association
(Associé à un antalgique de palier 1  attention au surdosage il ne faut pas conserver
l’antalgique de palier 1)
- + Paracétamol : CODALIPRANE
- + ibuprofène : antarene codéiné
- On les trouve sous forme de Sirop ou comprimé

 Tramadol
 Action double
- Action en tant qu’agoniste des récepteurs opioïdes
- Inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (les 2 interviennent
dans le contrôle de la douleur) : avec une action inhibitrice sur les voies descendantesil
va permettre d’augmenter ce contrôle de la douleur
 Il agit sur les douleurs par excès de nociception mais également sur certaines douleurs de
type neuropathiques
 Formulations
- Seul : TOPALGIC, MONOCRIXO, CONTRAMAL…
- En association au paracétamol : IXPRIM, ZALDIAR
- Injectable ou orale

 Tolérance médiocre
- Nausées et vomissements ++, constipation
- Vertiges, somnolence, diminution de l’attention
- Hypotension
- Effet pro-convulsivant
- Dépression respiratoire (à forte dose)
- Dépendance, possibilité de syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement
Les Antalgique de palier III
Les Opioïdes forts, indiqués dans le traitement des douleurs sévères
 Nalbuphine NUBAIN
- Antagoniste µ/ agoniste κ

 Buprénorphine TEMGESIC
- Agoniste partiel µ/ antagoniste κ
- Utilisé aussi dans le sevrage aux opiacés (SUBUTEX)

 Contre-Indication : association aux agonistes purs ( tels que la morphine)

- Dérivé de l’Opium : pavot somnifère

- Morphine isolée et identifiée par Sertürner en 1817
- Synthèse de nombreux dérivés
o Héroïne
o Fentanyl
 Morphine et dérivés
- Agonistes complets µ
- Avec une affinité moindre pour les récepteurs kappa (k) et delta (δ)
- Avec un effet sur les Douleurs par excès de nociception
- Intensité et délai d’apparition de l’effet antalgique dépendant de
- Lipophilie : capacité à passer la BHE(Barrière hémato-encéphalique), plus elle va etre
lipophile, plus elle passera cette barrière
- Forme galénique (adaptée pour avoir une action rapide )

 Pharmacodynamie
- Effet antalgique +++ (en stimulant les récepteurs mu)
- Effet dépresseur central
- Effet dépresseur respiratoire dose-dépendant
- Nausées et vomissements
- Constipation
- Prurit
 Pharmacocinétique
o C’est une Métabolisation hépatique
o Et une Elimination rénale : Attention en cas d’insuffisance rénale ou hépatique
 Pas de dose maximale (il va falloir rechercher la dose efficace tout en considérant la
balance bénéfice/risque)
 Possibilité de tolérance (surtout chez les patients qui sont traités à long terme où le corps
s’habitue à la molécule, et pour avoir les mêmes effets il faut  la dose et donc on
l’augmente progressivement avec limite de la dépression centrale et de la dépression
respiratoire (dyspnée , somnolence, gêne respiratoire..)
 A l’arrêt
- Risque de sevrage
- Risque de dépendance
 Morphine
 - Voie orale : SKENAN, ACTISKENAN, MOSCONTIN
- Intraveineux, sous-cutanée, intrathécale : Chlorhydrate ou sulfate
 Fentanyl et dérivés
- (Comprimé lyoc) ABSTRAL po
- Sucettes ACTIQ
- Patch DUROGESIC
- Pulvérisations nasales PECFENT
- Formes injectables
 Oxycodone
- OXYCONTIN, OXYNORM par voie orale et injectable

 Hydromorphone
- SOPHIDONE par voie orale

 Péthidine
- IV seulement
 Méthadone
- Durée d’action longue, peu d’effets euphorisants
- Utilisée que dans le sevrage aux opiacés

Beaucoup de formes sur ces antalgiques de palier 3, ce qui est une bonne chose, car le corps
s’habituant à une molécule, quand l’effet antalgique ne se fait plus ressentir, on peut changer de
molécule

Dans ce tableau, on voit les correspondances entre les différents opioïdes, et en fonction du type de
molécules, de la voie d’administration, on aura pas la même équivalence, exemple si on utilise de la
morphine 60mg en per os équivaut à 20 mg en IV) et pour les opioïdes faibles, il faut 400mg de
codéine pour avoir le même effet que 60mg de morphine
En pratique
• Posologie minimale efficace (on va chercher la dose minimale pour avoir notre effet
antalgique)
• Traitement de fond avec formes Libération Prolongée (voies orales, patchs qui peuvent agir
jusqu’à 72h)
• Association à des antalgiques de palier I ou psychotropes : pour éviter les effets indésirables
et de diminuer des posologies d’opioïdes
• Relève de la prescription des Stupéfiants
• Prescription sur ordonnance sécurisée
• Posologie en toutes lettres
• Durée limitée : 7, 14 ou 28 jours

Si on retient bien les sous types de récepteurs, on peut découler l’effet recherché, en autre l’effet
antalgique mais les différents effets indésirables qu’on peut avoir avec ce type de traitement