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Modèle AAC142B-17I ‫ﻧﻣوذج‬

‫ﺑﯿﺎن وﺻﻔﻲ ﻣﺮﻓﻖ ﻟﻄﻠﺐ إرﺟﺎع اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻘﯿﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‬


‫اﻟﺒﻀﺎﺋﻊ واﻷﻋﻤﺎل واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﻤﻘﺘﻨﺎة ﻣﻦ طﺮف اﻟﺒﻌﺜﺎت اﻟﺪﺑﻠﻮﻣﺎﺳﯿﺔ واﻟﻘﻨﺼﻠﯿﺔ واﻟﻤﻨﻈــﻤﺎت اﻟــﺪوﻟﯿﺔ واﻟﺠﮭـــــﻮﯾﺔ‬
État descriptif - annexe à la demande en restitution de la TVA sur les achats des marchandises, travaux ou services effectués
par les missions diplomatiques ou consulaires et les organisations internationales et régionales

Nom et prénom ou raison sociale du bénéficiaire …………………………………………………………………..……………………………………………………………………… ‫ اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺘﺠﺎري ﻟﻠﻤﺴﺘﻔﯿﺪ‬/ ‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ‬
N° d’Identification fiscale du bénéficiaire /__/__/__/__/__/__/__/__/ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻀﺮﯾﺒﻲ ﻟﻠﻤﺴﺘﻔﯿﺪ‬
‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬
‫ اﻟﻌﻨﻮان‬/ ‫واﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫ﻣﺒﻠﻎ اﻟﻔﺎﺗﻮرة‬ ‫ﺳﻌﺮ‬ ‫ﻣﺒﻠﻎ اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ‬ ‫ﺗﻌﯿﯿﻦ اﻟﻤﻨﺘﺠﺎت واﻟﻤﻮاد‬ ‫طﺮﯾﻘﺔ اﻷداء وﻣﺮاﺟﻌﮫ‬
‫اﻟﺘﺠﺎري ﻟﻠﻤﻮرد‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻀﺮﯾﺒﻲ ﻟﻠﻤﻮرد‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻔﺎﺗﻮرة‬ ‫دون اﺣﺘﺴﺎب اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ ﻋﻠﻰ‬ ‫اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ‬ ‫ﻋﻠﻰ اﻟﻘﯿﻤﺔ‬
‫ﻋﻨﻮان اﻟﻤﻮرد‬ ‫اﻟﻔﺎﺗﻮرة‬ Nature des Références et
Nom et N° d’Identification N° de la ‫اﻟﻘﯿﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‬ ‫ﻋﻠﻰ اﻟﻘﯿﻤﺔ‬ ‫اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‬
Adresse du fournisseur Date de marchandises, travaux, modalités de
prénom(s) / fiscale du fournisseur facture Montant de la facture ‫اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‬ Montant de
la facture ou services paiement
Raison sociale du (hors taxe) Taux TVA la TVA
fournisseur

Total ‫اﻟﻤﺠﻤﻮع‬

A………..…………………………………‫ ﺣﺮر ب‬le ……………………….…….. ‫ﺑﺘﺎرﯾﺦ‬


Cachet et signature du bénéficiaire ‫ﺧﺎﺗﻢ وﺗﻮﻗﯿﻊ اﻟﻤﺴﺘﻔﯿﺪ‬

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