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Chirurgie cranio-maxillo-faciale assistée

par ordinateur
B. Lombard

L’avènement d’une technologie nouvelle a fréquemment constitué, dans l’histoire moderne de la

médecine, le point de départ d’un progrès sensible soit en augmentant l’acuité perceptive du médecin –
source de nouvelles possibilités diagnostiques – soit en s’interposant entre la main du thérapeute et le
corps malade, source d’affinement de l’acte thérapeutique. Ainsi en est-il, par exemple, du microscope, de
l’électrocardiographe, ou encore des rayons X, chacun à l’origine de spécialités médicales majeures.
L’application à la chirurgie oto-rhino-laryngologique des possibilités immenses de la technologie
numérique est encore trop récente pour mesurer objectivement son impact. Mais, outre le fait qu’elle est
déjà incontournable, il se pourrait qu’elle conduise non seulement à une nouvelle manière d’opérer, mais
aussi à une façon différente de penser la chirurgie. Nouvelle manière d’opérer : grâce à l’association des
possibilités de l’endoscope-laveur panoramique et de micro-instruments motorisés couplés au guidage
numérique, élargissant le champ d’application de la chirurgie cranio-maxillo-faciale tout en offrant la
possibilité de voies d’abord de plus en plus subtiles. Façon nouvelle de penser la chirurgie : par la
possibilité de planifier l’acte opératoire, d’analyser ses écueils prévisibles, de l’optimiser, voire de le simuler
à partir des données acquises par une imagerie, elle aussi numérique et en perpétuelle amélioration. Le
but du présent article est de présenter dans leurs grandes lignes les concepts qui président à la chirurgie à
assistance numérique, certains aspects techniques indispensables pour bien utiliser ces systèmes, et enfin
ce qu’il est raisonnable d’en attendre en l’état actuel du savoir-faire technologique.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Chirurgie assistée par ordinateur ; Chirurgie infodromique ; Chirurgie maxillofaciale ;
Chirurgie de la base du crâne

Plan ¶ Règles d’utilisation 8

¶ Conclusion : intérêt et limites de la chirurgie infodromique.
¶ Introduction 1 Perspectives d’avenir 8
¶ Histoire de la chirurgie infodromique 2
Chirurgie stéréotaxique sur cadre 2
Radiologie cranio-encéphalique
Stéréotaxie sans cadre
2
2
■ Introduction
Chirurgie craniofaciale assistée par ordinateur 3 La chirurgie assistée par ordinateur a pour but d’offrir au
¶ Concepts fondateurs de la chirurgie assistée par ordinateur 3 chirurgien une assistance sous forme de guidage lors d’interven-
Systèmes de localisation spatiale 3 tions portant sur des régions anatomiques complexes, à haut
Mise en œuvre d’un système de navigation chirurgicale 4 risque fonctionnel ou vital et où l’étroitesse de la voie d’abord
pratiquée ou encore la déformation tissulaire ne permettent pas
¶ Systèmes disponibles 5
un repérage direct constant, visuel et tactile. Cette définition
¶ Précision 5 élimine les situations périopératoires où l’ordinateur est présent,
¶ Navigation couplée à un microscope opératoire 6 comme il l’est d’ailleurs devenu dans la plupart des actes, même
les plus courants, de toute activité professionnelle. Nous
¶ Indications cranio-maxillo-faciales de la chirurgie infodromique 6
écartons également de ce cadre la cyberchirurgie ou chirurgie
Chirurgie endoscopique des tumeurs de la face et de la base
réalisée par robot, car elle pose des problèmes différents, encore
antérieure du crâne 6 imparfaitement résolus.
Voies d’abord externes craniofaciales 6 D’un point de vue sémantique, cette technologie encore
Guidage biopsique. Chirurgie mini-invasive 6 neuve n’a pas de nom définitif. Le terme de « chirurgie guidée
Céphalométrie préopératoire et méthodes morphométriques par l’image » est souvent utilisé, mais il ne permet pas d’en
peropératoires 7 distinguer la chirurgie vidéo-endoscopique qui se pratique sans
Planification et réalisation d’ostéotomies, contrôle ordinateur. Les termes neuronavigation et sinusonavigation sont
du positionnement de greffons osseux 7 trop restrictifs. Le terme franglais surgétique parfois avancé,
Chirurgie reconstructrice à partir d’un modèle stéréolithographique 8 quoique concis, est vide de toute étymologie et donc de sens.
Implantation prothétique 8 L’acronyme CAO est déjà réservé pour signifier la conception
Extraction de corps étrangers 8 assistée par ordinateur. La NAO ou navigation assistée par

Stomatologie 1
22-360-A-30 ¶ Chirurgie cranio-maxillo-faciale assistée par ordinateur
ordinateur est également utilisée par aviateurs et marins, dans
un contexte évidemment tout autre. Nous proposons le terme
de « chirurgie infodromique » (de « info », en référence à la
nature intrinsèquement numérique de cette technique et
dromos : trajet, chemin, en grec).
■ Histoire de la chirurgie
infodromique
La chirurgie assistée par ordinateur a pour objet essentiel
d’offrir à l’opérateur une assistance sous forme de guidage, dans
le but d’améliorer la précision de son geste. Pour cette raison, il
semble logique de la considérer comme le prolongement naturel
de la chirurgie stéréotaxique, née bien avant l’ère des ordina-
teurs puisque les premiers cadres stéréotaxiques sont apparus à
la fin du siècle dernier.
Chirurgie stéréotaxique sur cadre
En 1908, Clarke et Horsley décrivent une méthode de topo-
graphie rectilinéaire du cerveau de macaque Rhésus et mettent
au point le premier cadre stéréotaxique moderne, dont la
complexité préfigure le problème général du référencement et
du recalage que nous reverrons plus loin (Fig. 1). Ce cadre leur
permet d’appliquer des courants électriques lésionnels en
différents points du cerveau à travers des aiguilles isolées et
guidées. En 1947, Spiegel reprend les travaux de Clarke et
Horsley et décrit une méthode alternative à l’effroyable loboto-
mie frontale d’Egas Moniz, en générant des lésions électriques
du nucleus médian et du thalamus, sécurisées grâce à un cadre
stéréotaxique [1]. Ses résultats ne sont guère meilleurs que ceux
de Moniz, mais aboutissent à une psychochirurgie moins
hémorragique et donc moins létale.
À Paris, Talairach publie en 1949 son célèbre atlas stéréotaxi-
que basé sur une série de dissections cérébrales soigneusement
mesurées dans un repère cartésien triplanaire et qui, 50 ans plus
tard, constitue toujours une référence, parfois intégré aux
applications neurochirurgicales des systèmes de navigation
actuels.
Radiologie cranio-encéphalique
Mais les travaux précités ignorent le potentiel formidable de
l’imagerie médicale et s’appuient sur une analyse statistique de
la topographie encéphalique humaine, acquise à travers la
dissection post-mortem. C’est probablement Cushing, vers 1914,
qui le premier a pressenti l’intérêt topométrique considérable de
la radiographie craniofaciale. Pour déterminer une stratégie
d’abord de la selle turcique en vue d’hypophysectomie, il
développe une méthode de mensuration de clichés radiologi-
ques pris sous des incidences précises [2]. Et ainsi, pendant un
Figure 1. Cadre stéréotaxique de Horsley et Clarke (1908). Ce cadre est
la première tentative d’utilisation de valeurs numériques pour guider un
geste opératoire, et à ce titre, peut être considéré comme l’ancêtre des
systèmes de chirurgie infodromique.
2 Stomatologie
Figure 2. Cadre stéréotaxique de Perry (1980). Conçu pour fonctionner
avec un scanner, il comporte des tiges diagonales radio-opaques permet-
tant de retrouver son référentiel géométrique à partir de l’imagerie. Des
abaques trigonométriques permettent de calculer sur les coupes scanner
la position d’un instrument placé dans le cadre. C’est le premier véritable
système de chirurgie infodromique ... sans ordinateur.
demi-siècle, les techniques vont s’affiner peu à peu, aboutissant
à une multitude d’indices, repères et autres ratios utilisés
comme guides par les neurologues qui deviendront peu à peu
neurochirurgiens avec l’individualisation de cette discipline.
L’idée d’utiliser un ordinateur pour piloter un générateur de
rayons X remonte au début des années 1960 avec le neurologue
californien Oldendorff, qui publie un rapport sur l’insuffisance
de l’imagerie encéphalique traditionnelle comparée aux possibi-
lités d’exploration d’autres organes et souligne le danger des
méthodes d’encéphalographie iodée, gazeuse ou d’angiographie
cérébrale. Il suggère l’utilisation d’un ordinateur pour piloter
avec précision les rotations d’un radiotomographe et recueillir
ses données. Mais le problème est complexe et les ordinateurs
encore rudimentaires. En 1969, les bénéfices colossaux de ventes
de disques des Beatles par la firme anglaise EMI induisent de
nombreux programmes de recherches. L’un deux est confié à
l’ingénieur Hounsfield. Après 4 années de recherches, celui-ci
réussit à obtenir la première coupe transversale de la tête d’un
patient après quelques minutes de calcul. Ambrose, son associé
est un neuroradiologue à l’œil très exercé et malgré la qualité
encore rudimentaire des images, arrive à des diagnostics
impossibles sans cet EMI-scanner. Hounsfield et Ambrose se
partageront le prix Nobel. La médecine numérique est née, et la
chirurgie assistée par ordinateur n’en sera qu’une conséquence.
Peu de temps après l’avènement de l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) va permettre des images encore plus
détaillées mais d’une précision spatiale plus limitée [3].
Désormais, la stéréotaxie ne sera plus envisagée autrement
que couplée au scanner : Leksell imagine un nouveau cadre [4]
que perfectionnent Berstrom et Greitz. Le cadre de Brown [5]
permet de placer une sonde cérébrale avec une précision
moyenne de 1,8 mm, précision que Perry améliore encore grâce
à des marqueurs opaques repérés avec plus de finesse (Fig. 2).
Aujourd’hui, les cadres stéréotaxiques sont peu à peu abandon-
nés au profit de systèmes dits frameless.
Stéréotaxie sans cadre
Les cadres précédemment décrits, quoique fiables et précis,
sont encombrants pour le chirurgien, douloureux et angoissants
pour le patient qui doit rester la tête emprisonnée plusieurs
heures dans un carcan métallique avant d’entrer en salle
d’opération. De plus, leurs possibilités se limitent à guider
précisément une aiguille poussée sur une certaine distance et
selon un angle déterminé, à partir d’un point d’entrée de
coordonnées relatives connues. Il ne s’agit pas à proprement
parler de système de navigation, mais plutôt d’accessoires de
visée balistique. Les neurochirurgiens qui les utilisent savent le
temps consommé par leur installation et les calculs trigonomé-
triques qui s’y associent obligatoirement. On comprend dès lors
le formidable intérêt suscité en 1987 par la publication des

Figure 3. Le Neuronavigator de Watanabe. Premier système de chirur-
gie assistée par ordinateur, le Neuronavigator permit d’optimiser les voies
d’abord neurochirurgicales en réduisant la taille des volets de craniotomie.
Malgré sa précision très modeste, c’est une machine révolutionnaire qui
aida au traitement de près de 800 patients.
travaux de Watanabe, neurochirurgien du Tokyo General
Hospital [6]. Le Neuronavigator qu’a mis au point son équipe
pour pratiquer l’exérèse de tumeurs cérébrales diverses utilise un
bras mécanique relié à un ordinateur dans lequel ont été
préalablement introduites les images tomodensitométriques du
patient (Fig. 3). La précision est médiocre, l’erreur atteint
souvent 10 mm. L’ordinateur ne peut stocker que 8 images. La
présence d’un ingénieur en salle d’opération est indispensable
au fonctionnement de l’appareil. Aussi, le Neuronavigator, trop
cher et peu précis ne sera jamais commercialisé, mais la
chirurgie assistée par ordinateur est inventée.
Chirurgie craniofaciale assistée
par ordinateur
Initialement développés pour leurs applications en neurochi-
rurgie, les systèmes de navigation suscitent très vite l’intérêt
d’équipes chirurgicales ORL et maxillofaciales, elles aussi
confrontées aux problèmes du repérage anatomique peropéra-
toire. En effet, l’avènement de l’endoscope moderne permet une
chirurgie mini-invasive donnant l’accès à des régions très
enclavées comme le labyrinthe ethmoïdal, la base antérieure du
crâne ou encore la fosse ptérygomaxillaire. Des interventions,
comme celle de De Lima, abandonnées pour leur très haut
risque fonctionnel ou vital, sont alors repensées sous l’angle de
l’endoscopie par des équipes comme celle de l’Autrichien
Messerklinger, avec des résultats autrement meilleurs et une
morbidité raisonnable. La chirurgie endoscopique s’impose.
Mais elle a aussi ses désavantages : les optiques panoramiques
modernes entraînent une déformation sphérique de l’image
aboutissant à des erreurs de perception spatiale du champ
opératoire qui peuvent atteindre 1 centimètre pour un opérateur
non entraîné. Les voies d’abord utilisées, essentiellement
endonasales, sont très exiguës et rendent difficile un geste
hémostatique. La chirurgie infodromique craniofaciale, intro-
duite vers 1997, apparaît comme une solution très intéressante
à ces problèmes de repérage topographique, d’autant plus qu’ils
concernent des régions associées à un cadre anatomique osseux
et donc rigide.
■ Concepts fondateurs
de la chirurgie assistée
par ordinateur
La chirurgie assistée par ordinateur consiste à utiliser la
puissance de calcul, la capacité à stocker de l’information et les
Stomatologie
Chirurgie cranio-maxillo-faciale assistée par ordinateur ¶ 22-360-A-30
Écran d'affichage
Station
informatique
Imagerie Système de
TDM localisation
IRM spatiale
Figure 4. Principe général de la chirurgie infodromique. TDM : tomo-
densitométrie ; IRM : imagerie par résonance magnétique.
possibilités d’affichage graphique des micro-ordinateurs moder-
nes, pour mettre en correspondance en temps réel les coordon-
nées d’un capteur spatial solidaire de l’instrument utilisé par
l’opérateur avec le point homologue situé sur l’imagerie du
patient. Le résultat de cette opération est exprimé sur un écran
visible du chirurgien, qui a ainsi l’illusion de naviguer au sein
des structures anatomoradiologiques du patient qu’il opère. Au
fur et à mesure de sa progression, il peut ainsi connaître avec
précision la position de son instrument, y compris dans des
régions exiguës, noyées par l’hémorragie, remaniées par la
pathologie ou encore la fibrose d’un geste chirurgical antérieur.
Cette technologie suppose donc la mise en œuvre d’un
système de localisation spatiale, d’une station informatique, et
la réalisation d’une imagerie adéquate : tomodensitométrie ou
IRM (Fig. 4).
Systèmes de localisation spatiale
Ils constituent un maillon très important de cette technologie
en convertissant en coordonnées cartésiennes relatives la
position d’un capteur assujetti à un instrument.
Systèmes électromécaniques
Ils ont été les premiers utilisés en raison de leur simplicité.
Une potence supporte un bras constitué de plusieurs segments
articulés entre eux de manière à offrir 5 ou 6 degrés de liberté.
Les articulations contiennent généralement un potentiomètre de
précision encodant l’angle relatif formé par chaque segment.
Quoique robustes et peu onéreux, ils ne peuvent fonctionner
qu’avec un patient parfaitement immobilisé. Aussi ont-ils été
abandonnés en raison de leur ergonomie trop médiocre.
Systèmes à faisceau ultrasonore
Ils sont constitués d’un émetteur piézoélectrique fixé sur
l’instrument et d’une baie d’au moins trois microphones située
à distance du champ opératoire et analysant le temps de vol
d’impulsions ultrasonores émises par l’émetteur. Connaissant le
temps de propagation du son dans l’air, on peut en déduire la
position relative de l’instrument à partir d’une triangulation
quadratique. Malheureusement ce temps de propagation est
largement dépendant de la température et de l’hygrométrie
ambiantes, entraînant des erreurs cumulées pouvant atteindre
plusieurs centimètres, même après un calibrage soigneux. En
outre, l’interposition d’objets (mains de l’opérateur, instrumen-
tation) ou de brusques déplacements d’air entraînent des
aberrations difficilement détectables. Pour cette raison, ces
systèmes sont restés à l’état de prototypes.
Systèmes optoélectroniques
Ils sont apparus un peu plus tard. Ils reposent sur l’emploi
d’une baie de deux ou trois caméras CCD à haute résolution
située à distance du champ opératoire. Ces caméras analysent
3
22-360-A-30 ¶ Chirurgie cranio-maxillo-faciale assistée par ordinateur

par stéréotriangulation la position d’un minimum de 2 à

3 diodes électroluminescentes émettant dans le proche infra-
rouge et fixées sur l’instrument chirurgical. Ces diodes peuvent
éventuellement être remplacées par des sphères recouvertes de
microprismes réfléchissant la lumière infrarouge émise par un
projecteur placé dans la baie de caméra (système passif), ce qui
permet de s’affranchir du câble alimentant les diodes. Leur
précision est excellente, de l’ordre du demi-millimètre pour les
systèmes à diodes électroluminescentes, un peu moins bonne
pour les systèmes passifs. Mais ils ont l’inconvénient d’inter-
rompre leur fonctionnement dès qu’un objet s’interpose entre
la ligne de vue des caméras et les diodes émettrices. Il en résulte
une ergonomie difficile à gérer, puisque le chirurgien n’est plus
libre de positionner ses aides, ses instruments et ses mains à sa
guise. La baie de caméra est encombrante et surtout fragile car
elle contient un système de lentilles cylindriques susceptibles de
se défocaliser lors de chocs, entraînant une perte de précision.
Aussi, si ces systèmes apparaissent très adaptés à la gestuelle
quasi statique de la neurochirurgie pour laquelle ils ont été
primitivement conçus, ils semblent l’être beaucoup moins pour
la dynamique gestuelle des interventions craniofaciales.

Systèmes électromagnétiques
Ils sont d’apparition plus récente. Ils reposent sur la généra-
tion d’un champ magnétique alternatif selon trois axes ortho-
gonaux. Un capteur, constitué de bobinages également
orthogonaux, déduit sa position et son orientation vis-à-vis de
l’émetteur en fonction du champ relatif induit dans chacun de
ses bobinages. Les champs magnétiques décroissant selon une
puissance cubique de la distance à la source, la sensibilité et la
résolution de ces systèmes sont excellentes, de l’ordre du
dixième de millimètre. L’avènement d’échantillonneurs électro-
niques à haute résolution et grande cadence, intégrés à des
processeurs digitaux de signal, devrait encore accroître ces
performances. Cette technologie est très robuste et suffisam-
ment miniaturisable pour pouvoir faire oublier au chirurgien sa
présence sur le site opératoire. Autre avantage, ils fonctionnent
sans restriction quelle que soit la position du chirurgien, de ses
instruments ou de ses aides, puisqu’ils ne sont pas tributaires
d’un axe de vision à préserver. L’émetteur mesurant générale-
ment 1 ou 2 cm3, peut être fixé directement sur le patient,
supprimant le capteur de référence requis par les systèmes
infrarouges, et divisant ainsi par un facteur 2 l’erreur de mesure.
Les premiers systèmes avaient un inconvénient majeur, celui
d’être sensibles aux masses métalliques inévitablement présentes
dans le champ opératoire. Ce défaut est à présent largement
réduit grâce à une technologie complexe de génération et de
traitement du signal éliminant la plupart des distorsions
métalliques. Cette technique électronique peut aussi être
combinée à des algorithmes capables de prédire avec une très
forte probabilité l’occurrence d’une distorsion et, sur la base
d’un modèle mathématique préétabli, de corriger l’erreur ainsi
détectée, par exemple par la méthode des éléments finis.
L’emploi d’un capteur témoin additionnel permet d’accroître
encore la fiabilité du système en avertissant l’utilisateur de la
survenue d’une erreur non corrigée. Cette technologie confère
désormais à ces localisateurs une fiabilité au moins égale à celle
des systèmes infrarouges, sans leur inconvénients.
Mise en œuvre d’un système de navigation
chirurgicale
Quel que soit le type de système considéré, sa mise en œuvre
requiert invariablement les étapes suivantes :
• réalisation d’une imagerie, transfert de la série d’images sur
la station informatique du navigateur (via un réseau ou
un support tel qu’un CD-Rom) et traitement de ces
images, généralement livrées au format DICOM a , pour les
rendre accessibles à la navigation ;
• recalage de ces images pour les placer dans le même système
de coordonnées que celui du localisateur spatial ;
a
Norme internationale des systèmes d’imagerie médicale, acronyme de
« Digital Imaging and COmmunication in Medicine ».
Figure 5. Exemple de système de navigation (DigiPointeur®).
• calibrage de l’instrument chirurgical : en effet, le localisateur
ne connaît que la position de son capteur fixé à l’instrument.
Le chirurgien, lui, ne s’intéresse qu’à la position de l’extré-
mité active de son instrument. Il convient donc d’indiquer à
la machine les caractéristiques dimensionnelles de cet
instrument. C’est le calibrage, opération simple et rapide mais
qui doit être renouvelée chaque fois que l’instrument chirur-
gical choisi comme sonde par l’opérateur, est modifié ;
• enfin, vérification de la cohérence des informations retour-
nées par le système avant de débuter l’intervention.
Recalage des images
Principe général
La position et l’orientation de la tête du patient sur les
images dépendent de la manière dont celui-ci a été installé sur
la table radiologique vis-à-vis du tube radiogène. Il n’y a bien
sûr aucune raison pour que, une fois allongé sur la table
d’opération, sa position vis-à-vis du localisateur soit identique.
Le but du recalage est de déterminer les équations de transfert
permettant de convertir les coordonnées de tout point retourné
par le localisateur, de sorte qu’il corresponde exactement au
point homologue dans le système de coordonnées des images.
C’est un problème complexe. La manière la plus simple de le
résoudre consiste à fournir à la machine les coordonnées d’un
certain nombre de points pris sur le visage et le crâne du
patient, et à sélectionner ces mêmes points sur les images. Pour
ce faire, on peut utiliser soit des repères anatomiques naturels
(nasion, sutures frontozygomatiques, tragus, jonction nasola-
biale), soit des marqueurs radio-opaques collés sur la peau ou
vissés dans la table externe du crâne. Cette deuxième technique
est la plus contraignante pour le patient comme pour l’opéra-
teur puisqu’elle nécessite un examen radiologique spécifique
suivi du geste chirurgical dans un délai aussi court que possible,
pour éviter la gêne entraînée par des plots vissés ou le risque de
déplacement de marqueurs collés. Mais elle est plus précise que
la précédente puisqu’elle n’est pas tributaire de l’habileté de
l’opérateur à repérer un point tridimensionnel sur l’imagerie et
à viser avec exactitude ce même point sur le patient.
Recalage surfacique
Certains systèmes (VectorVision II®, Système DigiPointeur®)
résolvent élégamment ce problème grâce à un algorithme de
recalage surfacique (Fig. 5). Son principe consiste à recréer un
modèle surfacique tridimensionnel interpolé à la résolution
désirée à partir du volume d’images, puis, après acquisition de
quelques centaines de points prélevés aléatoirement sur le

4 Stomatologie

visage du patient à l’aide d’une sonde assujettie au localisateur,
d’ajuster rotations et translations de manière itérative, jusqu’à
obtenir la superposition optimale des points sur le modèle
surfacique. Des artifices algorithmiques permettent d’éviter une
convergence erronée vers un minimum local [7]. Cette ajustage,
qui ne réclame que quelques secondes de calcul, est réalisé
automatiquement par l’ordinateur. Cette technologie présente
des avantages pratiques importants :
• il n’est pas nécessaire de prévoir un examen radiologique
spécial pour l’intervention ;
• le procédé, simple et très rapide, est peu opérateur-dépendant ;
• l’appariement des points est réalisé avec une précision
mathématique théorique plusieurs milliers de fois supérieure
à la main d’un opérateur ;
• mais surtout, le nombre de points mis en jeu pour le recalage
peut être très élevé comparativement aux quelques cinq ou
dix points des méthodes traditionnelles. L’optimisation
mathématique du recalage dépendant de la racine carré du
nombre de points mis en jeu, il en résulte un gain évident de
précision.
L’utilisation d’un faisceau laser (VectorVision II®, BrainLab,
Allemagne) améliore encore la simplicité de cette opération
mais son usage est limité à des zones cutanées parfaitement
glabres et semble moins précis que l’acquisition au moyen d’un
palpeur [8].
Problème du référencement
Après recalage, la tête du patient doit être maintenue dans
une position constante vis-à-vis du système localisateur, faute de
quoi les informations délivrées par le navigateur deviennent
inexactes au moindre déplacement de celle-ci. Les systèmes
destinés à la neurochirurgie contournent cette difficulté en
immobilisant la tête du patient dans une têtière à pointes (étrier
de Mayfield). Cette modalité est inapplicable dans les spécialités
cranio-maxillo-faciales, lesquelles requièrent une dynamique
gestuelle très différente. Pour maintenir valide le recalage malgré
la mobilisation de la tête du patient, on fixe sur celle-ci un
capteur secondaire dit capteur de référencement, qui renseigne
le système de tout déplacement relatif vis-à-vis du localisateur,
pour permettre sa compensation. La manière dont ce capteur est
fixé sur le patient est cruciale puisqu’elle doit être à la fois très
stable, ne pas gêner l’opérateur et autoriser tout type de voie
d’abord. Selon les systèmes, le capteur de référencement peut
être solidarisé au crâne du patient par un arceau métallique, un
casque, un bandeau, un trépied vissé dans la table externe de la
calvaria, une empreinte dentaire ou encore une petite pièce
buccale autostatique immobilisée entre maxillaire et
mandibule [9].
Le référencement mandibulaire pose un problème particulier,
puisque l’angle d’ouverture buccale et l’éventuelle latéro- ou
propulsion de la mandibule sont variables entre l’instant où a
été réalisée l’imagerie et celui où le patient est installé intubé
sur la table d’opération. L’utilisation d’un système de navigation
pour guider la réalisation d’ostéotomies mandibulaires ou
encore pour positionner avec précision des implants mandibu-
laires nécessite un recalage spécial sur la mandibule pour assurer
son référencement de manière indépendante du reste de
l’extrémité céphalique.
Navigation
Une fois réglé et opérant, un système de navigation ne doit
pas être utilisé aveuglément. Au début de l’intervention, il
importe à l’opérateur de vérifier la pertinence et la précision des
informations graphiques renvoyées par le système, sur des
repères anatomiques fiables et indiscutables. Il y a lieu de
multiplier ces vérifications sur des repères variés, de manière à
valider cette fiabilité sur les trois axes de l’espace. Tout au long
de l’intervention, il est souhaitable d’observer le comportement
du système de manière à connaître sa pertinence et savoir, le
moment venu, face à un problème de repérage ou d’identifica-
tion anatomique crucial, quelle confiance accorder à la
Stomatologie
Chirurgie cranio-maxillo-faciale assistée par ordinateur ¶ 22-360-A-30
machine. C’est là une philosophie essentielle, sans laquelle
l’usage d’un système de navigation peut s’avérer plus dangereux
que bénéfique.
■ Systèmes disponibles
Des efforts considérables ont été faits par les concepteurs pour
tenter de simplifier en apparence une technologie complexe et
la rendre suffisamment conviviale pour être utilisable dans des
actes de pratique quotidienne. Cet aspect nous paraît essentiel,
car seul un matériel utilisé en pratique de routine – donc simple
et rapide à installer – peut être suffisamment maîtrisé pour des
interventions plus lourdes où la machine devient significative-
ment contributive.
Le choix d’un système doit prendre en compte divers para-
mètres, parfois contradictoires :
• l’ergonomie globale du système. De ce point de vue, les
systèmes électromagnétiques sont très performants [10-14],
grâce à la gestuelle naturelle qu’ils permettent ;
• la fiabilité et la précision réelles du système, souvent très
éloignées des prétentions du constructeur ;
• sa simplicité de mise en œuvre et plus précisément le temps
effectif requis par un utilisateur ordinaire pour installer et
lancer le système. Un appareillage trop compliqué n’est
qu’exceptionnellement utilisé, et donc peu fiable entre les
mains d’un utilisateur inexpérimenté car occasionnel ;
• sa capacité à s’adapter à tout types de procédures chirurgica-
les, quelle que soit la voie d’abord choisie ;
• ses possibilités d’adaptation instrumentale : le fait de pouvoir
utiliser l’instrumentation à laquelle l’opérateur est habitué est
une donnée importante ;
• sa capacité a être piloté directement par l’opérateur d’une
façon simple et efficace. Les systèmes utilisant un pédalier de
commande semblent peu pratiques, quoique ceci relève d’un
choix personnel ;
• l’encombrement, le poids, la fragilité globale du système sont
à considérer avant de les faire pénétrer dans des blocs
opératoires déjà surchargés de consoles d’anesthésie, micros-
copes, lasers, moteurs suspendus et autres amplificateurs de
brillance ;
• enfin, le coût d’un système de navigation n’est pas nécessai-
rement corrélé à sa performance. La pression commerciale
étant devenue très forte dans le domaine des équipements
médicaux, il importe de pouvoir essayer un matériel avant de
l’acquérir, et de ne se fier qu’à son jugement ou à l’expérience
de confrères. Pour minimiser en apparence les coûts d’acqui-
sition, certaines marques proposent des systèmes multiappli-
cations, à partager entre ORL, neurochirurgiens, orthopédistes
et chirurgiens maxillofaciaux. Cette formule nous semble
poser le problème de la gestion du partage et, d’autre part,
conduit à des systèmes plus complexes car devant épouser le
cahier des charges de spécialités aux besoins très différents. La
diminution régulière des prix permet désormais de préférer
des systèmes spécifiquement dédiés à une spécialité ;
• le coût des consommables est également un point essentiel à
considérer, certains fabricants compensant le coût modéré de
leur système par des éléments à usage unique dont le prix est
très élevé.
■ Précision
Les spécifications techniques des constructeurs de navigateurs
chirurgicaux, tout comme certaines études menées par des
cliniciens, s’avèrent souvent fantaisistes quant à la précision et
ne s’appuient généralement sur aucune méthodologie
métrologique [10-12]. La plupart des chiffres exprimés représen-
tent la valeur moyenne RMS b d’un vecteur erreur apprécié
b
RMS : Root Mean Square, ou moyenne géométrique. Représente une
distance euclidienne.
5
22-360-A-30 ¶ Chirurgie cranio-maxillo-faciale assistée par ordinateur
empiriquement par l’utilisateur, sur les trois axes x, y, z, pour n
échantillons (où l’indice i représente un échantillon de mesure
renvoyé par le système de navigation, et r la position réelle de
ce même point, après correction) :
e =
Σ n
i=1 √(xi – xr)2 + (yi – yr)2 + (zi – zr)2
n–1
Une telle formulation a l’avantage d’exprimer par une valeur
numérique unique des données à trois dimensions. Mais elle
tend à minimiser l’erreur et ne permet pas de connaître la
pertinence ou fiabilité du système. L’écart-type et les extremas
(erreurs minimale et maximale), souvent retrouvés dans les
publications, n’ont aucune pertinence. En effet, l’écart-type n’a
de signification que dans un système où l’erreur se distribue
selon une loi normale, ce qui n’est pas le cas des erreurs de
navigation, lesquelles ne sont pas un bruit mais un biais de
mesure. Dans ce même contexte, les minimas n’expriment rien
d’autre qu’un hasard et les maximas sont très souvent en
rapport avec un accident ou une mauvaise utilisation du
système, souvent sans rapport avec sa performance intrinsèque.
Aussi, exprimer la précision sous forme de statistiques robustes
(par exemple au 95e percentile) est beaucoup plus pertinent et
fournit à l’utilisateur un intervalle de confiance probabiliste [13,
15]. Une norme devra sans doute être créée pour éviter à des
fabricants d’annoncer une précision globale nettement meilleure
que la taille du pixel (ou point élémentaire) des images utilisées
pour naviguer.
Le volume englobé dans la mesure est également très impor-
tant à préciser : cent mesures prises à quelques millimètres de
distance n’apprécient pas la précision de la même manière que
cent autres mesures réparties dans un volume d’un décimètre
cube. Or, ce volume de mesure n’est qu’exceptionnellement
rapporté dans les études publiées.
Enfin, les études de précision menées par des équipes chirur-
gicales indépendantes ne reposent le plus souvent que sur une
appréciation visuelle perendoscopique de l’erreur euclidienne,
avec néanmoins des résultats parfois exprimés en centièmes de
millimètre. Seuls des protocoles utilisant des marqueurs de
référence implantés de manière stable dans l’os permettent une
analyse rigoureuse de la distribution volumique de l’erreur [15].
Mais de telles études sont bien sûr lourdes à mener et éthique-
ment discutables car sans bénéfice direct pour le patient. Et
celles menées en laboratoire sur des pièces fantômes sont trop
éloignées de la réalité chirurgicale pour être intéressantes.
À ces remarques près, la plupart des systèmes de navigation
ont une précision globale inférieure à 2 mm. Les machines de
dernière génération ont même une précision qui peut aller en
deçà du millimètre dans le volume opératoire utile, lorsqu’elles
sont correctement mises en œuvre. Il convient cependant de
remarquer que cette précision dépend d’une chaîne où inter-
viennent de nombreux facteurs :
• qualité de l’imageur, de son calibrage et de ses paramètres de
réglage [16] ;
• immobilité plus ou moins complète du patient durant
l’examen ;
• précision intrinsèque du localisateur spatial ;
• habileté de l’opérateur réalisant le recalage ;
• performance de l’algorithme de calcul du recalage ;
• précision du calibrage dimensionnel de l’instrument (lequel
doit être parfaitement rigide pour n’induire aucune erreur
supplémentaire due à sa déformation).
■ Navigation couplée
à un microscope opératoire
L’emploi d’un microscope opératoire en tant qu’instrument
de navigation pose un certain nombre de problèmes tendant à
dégrader la performance du repérage spatial et qui doivent être
connus de l’utilisateur.
L’extrémité de l’instrument habituellement utilisée comme
sonde est ici remplacée par un point virtuel projeté dans
6 Stomatologie
l’oculaire du microscope et correspondant à peu près (mais pas
exactement) au centre du champ optique. Cet oculaire muni
d’un réticule en forme de croix doit être installé du côté de l’œil
dominant de l’opérateur. Après calibrage, le système de naviga-
tion renvoie la position de ce point virtuel lorsque l’opérateur
fait parfaitement coïncider – et avec une mise au point opti-
male – la mire de l’oculaire sur une structure anatomique.
Cependant, les bons microscopes ayant une profondeur de
champ de plusieurs centimètres, il est difficile d’effectuer un
pointage précis le long de l’axe optique. À cette limitation
s’ajoutent les imperfections optiques (mauvaise superposition
des champs lors du changement de grossissement, distorsion
optique, jeu dans les mécanismes de zoom ou de mise au point)
qui diminuent sensiblement la précision globale du couple
navigateur + microscope. Plusieurs études [17, 18] montrent que
l’intégration d’un microscope dans la chaîne de navigation y
ajoute une erreur systématique, de l’ordre de 2 à 3 mm.
Certains microscopes équipés d’un sondeur laser peuvent
améliorer le problème de visée, mais le coût d’une telle option
reste élevé.
En pratique, nous pensons que la navigation avec microscope
ne se justifie que pour les applications neurochirurgicales avec
injection d’image. Dans ce cas, une cible définie lors du
planning chirurgical est visée par l’opérateur qui voit simulta-
nément le champ opératoire et la projection des contours de la
cible dans l’oculaire. En chirurgie cranio-maxillo-faciale, où les
exigences de précision sont souvent plus élevées et où les
systèmes électromagnétiques offrent une grande liberté d’instal-
lation et de gestuelle, la navigation au microscope nous semble
dénuée d’intérêt pratique.
■ Indications cranio-maxillo-faciales
de la chirurgie infodromique
Elles sont nombreuses et tendent à augmenter de jour en
jour. Aussi, n’en citerons-nous que quelques exemples.
Chirurgie endoscopique des tumeurs
de la face et de la base antérieure du crâne
Les risques de blessure vasculaire, neuro-optique ou de plaie
méningée avec ou sans pénétration cérébrale inhérents à cette
chirurgie expliquent que les premiers essais de chirurgie
craniofaciale infodromique aient porté sur cette indication.
L’association endoscope-navigateur permet d’accroître très
sensiblement la qualité de l’exérèse chirurgicale, avec certaine-
ment une morbidité sensiblement réduite (Fig. 6, 7). Les gestes
de réparation de brèches méningées ou de décompression du
nerf optique, notamment pour des atteintes d’origine traumati-
que, idéalement, ne devraient plus être réalisés autrement que
sous l’assistance d’un système de navigation [19-23].
Voies d’abord externes craniofaciales
Les voies externes bénéficient également de la navigation,
sous réserve que l’ancillaire de référencement soit compatible
avec l’incision et le décollement du lambeau musculocutané
envisagés. L’utilisation d’un ancillaire de référencement buccal
autostatique peut s’avérer précieux pour réaliser sans encombre
une incision bitragienne en vue d’aborder un sinus frontal. Le
navigateur permet le repérage exact de la projection des
contours des sinus frontaux au cas où un volet ostéoplastique
est décidé. La résection de tumeurs du complexe ethmoïdo-
fronto-orbitaire devrait être menée plus sûrement lorsqu’un
navigateur est capable de donner une appréciation rigoureuse de
profondeur et de renseigner sur la proximité du pédicule neuro-
optique ou de la méninge.
Guidage biopsique. Chirurgie mini-invasive
La biopsie de lésions situées dans des régions profondes, par
exemple étage antérieur ou moyen de la base du crâne, peut
être réalisée de manière performante et peu invasive, avec des

Figure 6. Exérèse d’un fibrome nasopharyngien. L’apport d’un système
de navigation pour ce type de chirurgie est évident : noter la contiguïté de
l’angiofibrome avec le nerf optique gauche (enfant de 7 ans). Il devrait
permettre de traiter certaines formes par voie endoscopique exclusive,
limitant les séquelles esthétiques pour cette pathologie survenant essen-
tiellement chez l’enfant. (Cliché Pr Herman, Hôpital Lariboisière, Paris).
Figure 7. Kyste de la grande aile du sphénoïde droit. À l’origine d’un
syndrome comitial majeur avec état de mal épileptique, ce kyste dermoïde
du processus ptérygoïde droit étendu à la grande aile du sphénoïde et
comprimant la portion antérieure du lobe temporal, pose le problème de
son abord chirurgical. On décide un abord endoscopique de la fosse
infratemporale par voie transantrale avec fraisage de la paroi postérieure
du sinus maxillaire puis ligature du pédicule sphénopalatin. La tumeur
kystique est largement marsupialisée et sa matrice épidermique réséquée
au maximum. Le système de navigation permet d’optimiser la voie
d’abord et de contrôler l’évidement kystique, geste essentiellement aveu-
gle. Les sensations tactiles de contact osseux sont confrontées aux don-
nées affichées par le navigateur et permettent un contrôle des limites de la
lésion.
délabrements limités au strict minimum. Les abords endoscopi-
ques endonasaux assistés par ordinateur de lésions traditionnel-
lement considérées comme du seul ressort de la neurochirurgie
stéréotaxique autorisent dans bon nombre de cas un diagnostic
histologique, voire l’éradication de la lésion, avec des séquelles
esthétiques et fonctionnelles sans commune mesure avec celles
générées par les voies d’abord externes traditionnelles (Fig. 8).
Sur ce même principe, nous avons pu réaliser à titre antalgique,
Stomatologie
Chirurgie cranio-maxillo-faciale assistée par ordinateur ¶ 22-360-A-30
Figure 8. Biopsie du toit du sinus sphénoïdal gauche. Lésion ostéolyti-
que de la paroi supérolatérale du sinus sphénoïdal gauche. Cette lésion,
quoique de petite taille, est située à 4,3 mm du nerf optique. Son caractère
ostéolytique fait craindre un processus néoplasique ou fungique nécro-
sant. L’IRM n’apporte pas d’orientation étiologique supplémentaire. L’in-
jection d’agent de contraste n’a pas pu être réalisée. Une biopsie est
indispensable pour préciser la nature exacte de cette lésion, mais fait
courir un risque certain pour le pédicule optique de ce patient. Le système
de navigation permet de situer exactement les limites et rapports de la
lésion simultanément dans les trois plans de l’espace et de l’aborder avec
une précision inframillimétrique par voie du récessus sphénoethmoïdal.
lors de carcinomes ethmoïdaux incontrôlables, des infiltrations
neurolytiques de la deuxième branche du nerf trijumeau à son
émergence au trou grand rond, avec une précision et une
sécurité difficiles à atteindre par les techniques manuelles
classiques.
Céphalométrie préopératoire et méthodes
morphométriques peropératoires
La mesure des angles céphalométriques et le tracé de lignes
d’appui menés traditionnellement sur des calques apposés sur
des clichés xéroradiographiques sont sensiblement facilités par
la technologie numérique. Elle permet, par exemple, une
simulation des ostéotomies d’avancement ou de recul mandibu-
laire dans le cadre d’un projet de profiloplastie avec calcul
automatique chiffré des angles et distances relatifs [24] . En
peropératoire, elle offre la possibilité d’effectuer des mensura-
tions très précises et de les confronter au projet préopératoire.
Cette assistance est encore plus appréciable si la correction à
apporter exige une symétrie rigoureuse.
Planification et réalisation d’ostéotomies,
contrôle du positionnement de greffons
osseux
À partir de l’imagerie préopératoire, des algorithmes de
reconstruction surfacique 3D permettent de déterminer exacte-
ment les axes directeurs sur lesquels agir pour réduire de
manière optimale fractures et translocations du massif facial et
de la base du crâne. En fixant sur le fragment osseux à reposi-
tionner un second capteur, il est possible d’apprécier sa réduc-
tion au millimètre près, y compris lorsque hématomes et
œdème post-traumatique plus ou moins extensifs empêchent
toute appréciation visuelle [25]. Par exemple, dans le cas d’ostéo-
tomies médiofaciales de Lefort-III, particulièrement difficiles à
exécuter aussi bien en termes de décision que de réalisation,
l’opérateur peut définir, lors d’une phase de planification
préopératoire, des plans de référence puis le trajet des ostéoto-
mies décidées. Durant la phase opératoire, le système de
7
22-360-A-30 ¶ Chirurgie cranio-maxillo-faciale assistée par ordinateur
Figure 9. Implantologie dentaire : planification préopératoire (système
DigiPointeur®). Reconstruction volumique à partir d’un DentaScan. La
modélisation 3D surfacique permet de manipuler virtuellement la mandi-
bule, de repérer par transparence le canal du nerf dentaire inférieur et de
déterminer la position et l’orientation optimales des implants à mettre en
place. La mesure des densités (unités Hounsfield) permet de calculer les
couples d’effort à prévoir lors du taraudage de l’os, lesquels sont étroite-
ment corrélés avec la qualité de l’ancrage.
navigation est utilisé pour surveiller la bonne réalisation des
ostéotomies et leur rapport vis-à-vis des structures anatomiques
fonctionnelles ou vitales. Les ostéotomies complétées, une
empreinte dentaire réalisée préalablement à l’intervention est
couplée à un second capteur de référencement. La médiostruc-
ture peut alors être réajustée avec une grande précision,
notamment vis-à-vis des reliefs zygomatiques et de la pyramide
nasale [26, 27].
Chirurgie reconstructrice à partir
d’un modèle stéréolithographique
La stéréolithographie permet de fabriquer des pièces réelles
grâce à une sorte d’imprimante 3D. Un faisceau laser est déplacé
selon les trois plans de l’espace au sein d’une cuve remplie de
résine liquide photopolymérisable à la longueur d’onde du laser.
Une fois polymérisée, la résine prend une consistance dure. On
peut ainsi obtenir simplement des pièces très précises, soit à
partir du scanner du patient, soit à partir d’un logiciel de dessin
3D, soit de l’association des deux. De telles pièces permettent de
planifier une intervention reconstructrice en représentant les
defects osseux à reconstruire (modèle négatif), ou encore en
fournissant un patron pour le greffon réparateur à obtenir
(modèle positif) [27].
Implantation prothétique
Les navigateurs sont capables de déterminer un centre
géométrique et de renvoyer avec précision un jeu de valeurs
angulaires pour les trois plans de l’espace. Il en résulte la
possibilité de positionner d’emblée de manière optimale un
implant dentaire sans avoir à en corriger secondairement les
axes par des pièces intermédiaires. Il est également possible
d’effectuer des reconstructions en trois dimensions avec rendu
volumique (Fig. 9) pour simuler la position et les contraintes de
l’implant vis-à-vis des dents adjacentes et sus-jacentes [28]. La
situation exacte de l’outil de forage vis-à-vis du canal du nerf
dentaire inférieur ou du plancher du sinus maxillaire ainsi que
la distance qui les sépare peuvent être ainsi connues au milli-
mètre près. Lorsque l’implant concerne la réhabilitation d’une
cavité orbitaire exentérée ou un pavillon d’oreille postiche, le
navigateur peut être utile pour déterminer le meilleur site pour
placer une vis en titane et déterminer la longueur de vis en
fonction de l’épaisseur de la table osseuse.
8 Stomatologie
Extraction de corps étrangers
Les corps étrangers, notamment ceux localisés dans la fosse
infratemporale, balistiques ou à type de foret dentaire cassé et
migré, quoique peu fréquents, posent des problèmes considéra-
bles de localisation lorsque leur extraction s’impose, par
exemple après constitution d’un granulome réactionnel extensif.
L’emploi de clichés radiologiques sous plusieurs incidences ou
même d’un amplificateur de brillance ne permet pas toujours de
venir à bout de ce problème comme peut le faire un système de
navigation tridimensionnel.
■ Règles d’utilisation
Chaque équipe chirurgicale a, bien sûr, ses préférences
personnelles. Mais le fait de réserver à des situations d’exception
un système de navigation est un frein certain à sa bonne
maîtrise et conduit l’utilisateur à devoir découvrir ou redécou-
vrir son matériel au moment où, précisément, il est le plus
accaparé par les exigences d’une chirurgie difficile. Aussi, nous
pensons que les navigateurs devraient être utilisés fréquemment,
y compris pour des indications qui ne posent pas a priori de
gros problèmes de repérage.
Lorsque le système de navigation en dispose, les outils de
manipulation de l’imagerie (navigation virtuelle dans les trois
plans de l’espace, mensurations, reconstructions avec rendu
surfacique...) permettent une analyse beaucoup plus fine de la
pathologie du patient que les quelques planches fournies par le
service d’imagerie. Leur utilisation préopératoire quasi-systéma-
tique permet quelquefois d’affiner l’indication chirurgicale et
constitue toujours un moyen d’enseignement et d’autoperfec-
tionnement [20, 29].
Il ne faut jamais faire aveuglément confiance au système de
navigation. Aucune décision importante ne doit être prise sans
s’être préalablement assuré de la validité du guidage sur des
repères limitrophes.
Si l’opérateur et la machine sont en désaccord quant à la
position effective de l’instrument, il faut toujours considérer que
la machine a tort jusqu’à preuve du contraire, mais toujours
chercher cette preuve, même aux prix de quelques secondes
rajoutées au temps opératoire.
■ Conclusion : intérêt et limites
de la chirurgie infodromique.
Perspectives d’avenir
Depuis ses premières apparitions dans les blocs opératoires, la
chirurgie assistée par ordinateur a considérablement évolué dans
ses performances, en même temps que sa mise en œuvre s’est
simplifiée. Son coût, il y a encore peu, n’était accessible qu’à de
gros services universitaires occidentaux. Aujourd’hui il est
accessible à tout bloc chirurgical de moyenne capacité.
À ce jour, aucune étude prospective contrôlée n’a pu apporter
la preuve que les navigateurs chirurgicaux aient réduit morbi-
dité et mortalité opératoires, problèmes pour lesquels ils ont été
initialement conçus. La raison en est d’ordre éthique et tend
implicitement à démontrer l’intérêt de ces systèmes puisque les
services qui en sont équipés tendent à les utiliser systématique-
ment, empêchant dès lors toute étude comparative prospective.
Les études rétrospectives sont d’intérêt moindre, puisqu’elles
comparent généralement des résultats à différentes périodes
(avant, puis après acquisition d’un navigateur) de groupes
d’opérateurs dont l’expérience s’est accrue au fil des années [1,
10] . Toutes ces études en revanche expriment un bénéfice
sensible pour l’opérateur, plus détendu dans la réalisation de
son acte, lequel est généralement plus complet [1, 19, 20] avec
parfois un gain de temps non négligeable [20]. Toutes aussi
insistent sur les capacités didactiques indiscutables de ces

.
Figure 10. Tomographe digital volumique à capteur plan et faisceau
conique (X-Cat®). D’apparition récente, ce type de machine à rayons X
permet l’acquisition d’un volume anatomique durant une intervention. La
partie avant comporte une cage en verre blindé venant coiffer la tête de la
table d’opération. L’obtention de la série de coupes ne nécessite que
quelques minutes et peut être faite directement par le personnel de bloc.
La résolution en densité des images demeure modeste (environ 1024 ni-
veaux) mais la résolution spatiale est excellente et particulièrement bien
adaptée à la chirurgie assistée par ordinateur.
systèmes, susceptibles d’améliorer la performance d’un opéra-
teur confirmé et d’accélérer la formation d’opérateurs en
apprentissage [11, 20].
Les limites actuelles de la chirurgie infodromique sont
essentiellement liées à celles de l’imagerie. Si les scanners
multibarrettes de cinquième génération permettent d’obtenir
des images dont la résolution spatiale, quasiment isométrique,
est de l’ordre de 0,2 mm, les systèmes de contention de ces
imageurs ne se sont pas encore adaptés aux exigences d’absolue
immobilité du patient, indispensable pour assurer une telle
précision, même avec des temps d’acquisition désormais
inférieurs à la minute. Aussi, l’avènement récent de machines
miniaturisées à capteur plan et faisceau coniques permettant
une acquisition volumétrique nous semble présenter un intérêt
majeur. En effet, de telles machines sont prévues pour être
utilisées en salle d’opération et les données acquises sur un
patient endormi peuvent être directement introduites dans le
système de navigation (Fig. 10). Leur précision spatiale est égale
ou supérieure à celle d’un scanner conventionnel [30] et les
images peuvent être réactualisées aussi souvent que nécessaire.
Pour un même volume exploré, l’irradiation d’un scanner à
capteur plan est environ 10 fois moindre que celle d’une
tomodensitométrie ordinaire.
Il est probable que les générations de système d’imagerie à
venir vont intégrer peu à peu un ensemble de moyens destinées
à optimiser l’intégration chirurgicale d’images, devenues non
plus de simples outils diagnostiques, mais d’authentiques
instruments thérapeutiques.
Il ne fait aucun doute que la chirurgie infodromique va
constituer peu à peu un standard difficilement contournable
dans la prise en charge de nombreuses pathologies chirurgicales
cranio-maxillo-faciales, combinant à des voies d’abord de plus
en plus petites un gain de sécurité et de qualité du geste
opératoire.
Stomatologie
Chirurgie cranio-maxillo-faciale assistée par ordinateur ¶ 22-360-A-30
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B. Lombard, Chirurgien spécialiste des hôpitaux des Armées, IEEE Senior member (dr_blombard@yahoo.fr).
Service ORL-chirurgie cervicofaciale, Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, 108, boulevard Pinel, 69275 Lyon cedex 03, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lombard B. Chirurgie cranio-maxillo-faciale assistée par ordinateur. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Stomatologie, 22-360-A-30, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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