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Observatoire des Territoires Numériques

Etude thématique

Décembre 2010
REMERCIEMENTS
L’OTeN remercie l’ensemble des spécialistes, experts et praticiens qui ont bien voulus
témoigner et partager leurs vision et approche de la problématique de santé, de territoire et
de numérique, notamment Mesdames et Messieurs :

Bertrand LAPOTRE Communauté de communes de Guéret


Claire TETART Réseau REPOP IdF (obésité pédiatrique)
Daniel LEGENDRE DL Conseil
Dominique CHERASSE URCAM Ile de France
Dominique GOUGEROT Berger-Levrault (systèmes gestion CH, médico-social)
Dr Bernard GIUSIANO Réseau ONCOPACA
Dr Caroline BLOCHET MEDISSIMO (industriel, suivi du médicament)
Dr Daniel LEGENDRE DL Conseil
Dr Gabrielle FOURCADE Réseau ROSFED (Drépanocytose)
Dr Hervé LACROIX Oncopal
Dr Jean-Luc WEBER TAM Télésanté (industrie Ŕ télémédecine)
Dr Noëlle VESCOVALI Réseau PALLIUM
Dr Pascal ZELLNER IFREMMONT (médecine de montagne)
Dr Sophie EMERY Réseau ASDES (accès aux soins, aux droits)
Emmanuel PAVAGEAU 2IM
Frantz BOYER EMC Computer Systems
Guillaume JEANNEROD Société Epiconcept
Liliane PIOT Caisse des Dépôts
Nathalie TELLIER UNAF
Norbert PAQUEL Canope
Philippe PARMANTIER EVS Conseil
Pierre LEURENT Société Voluntis
Pr Emmanuel RENE AP-HP
Thierry ALNET Syndicat inter-hospitalier des Pays de la Loire
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

CONTEXTE DE L’ETUDE

L’association Observatoire des Territoires Numériques (OTeN) remercie l’ensemble des partenaires et
personnes qui ont contribués à l’aboutissement de cette étude thématique, particulièrement les
régions membres de l’OTeN.

OTeN et IRIS

L'Observatoire des Territoires Numériques a pour objectif de favoriser le développement durable des
territoires dans la société en réseau. C'est un lieu privilégié d'échanges et d'information sur les
technologies et usages du numérique et sur les enjeux de la société de l'information pour les
territoires.

L'OTeN est une association qui s'adresse directement ou indirectement à tous les acteurs des
territoires : régions, départements, communes et intercommunalités. Son Conseil d'Administration
regroupe les principales associations d'élus ou de collectivités. IRIS (Initiatives Régionales
Innovations et Stratégies) est un projet d'intelligence collective animé par l'OTeN en matière de
développement numérique, avec le soutien de la Caisse des dépôts et consignations et du réseau des
CCI.

La base de données de projets numériques innovants d'IRIS comprend plus de 2000 monographies
qualifiées et détaillées, régulièrement mises à jour, complétées par des études régionales et
thématiques. IRIS constitue un outil de projection au service des politiques numériques territoriales.

cf. http://iris.oten.

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Observatoire des Territoires Numériques


Etude thématique

1 bis rue de l’Europe Ŕ 31130 Balma | 09 5356 7939 | contact@oten.fr | www.oten.fr


OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

PREFACE

Préface

Alain Bénéteau, Président de l’OTeN, ancien Vice président du Conseil


Régional de Midi-Pyrénées, délégué à la Recherche, à l’Enseignement
supérieur, au Transfert de technologie et aux NTIC

Les évolutions du système de santé et de la demande sociale se conjuguent


pour définir un nouvel espace sanitaire et social. Son organisation est
maintenant coordonnée par décentralisation/déconcentration, au niveau
régional, par l'Agence régionale de santé. Les collectivités territoriales, à leurs différents niveaux, ont pris
conscience de l'importance de ces transformations au regard de leur positionnement et de leurs
engagements présents et futurs.

Les réformes en cours sont étroitement associées au développement des Technologies de l’Information
et de la Communication (TIC) dans le domaine de la santé comme sur le secteur social.
1
La télémédecine et la télésanté ne sont ni des fonctions support spécifiques ni de simples outils
techniques du secteur santé mais des dispositifs de plus en plus stratégiques dans les orientations
d'aménagement sanitaire et social du territoire – c'est-à-dire dans l'aménagement du territoire.

Les collectivités territoriales, déjà engagées pour beaucoup dans l'aménagement numérique des
territoires, sont maintenant confrontées à la rencontre de deux évolutions. Elles auront à se positionner
dans ce champ particulier du numérique appliqué aux territoires de santé et à la prise en charge sociale,
et ce d'autant que les développements correspondants vont constituer un volet important de
l'aménagement numérique dans son ensemble.

L’association Observatoire des Territoires Numériques, représentant les régions membres (Régions
Aquitaine, Auvergne, Midi-Pyrénées, Ile-de-France, Bourgogne, Corse, Lorraine, Picardie, Provence-
Alpes-Côte d’Azur et Réunion ainsi que la Caisse des dépôts et l’Assemblée Française des Chambres de
Commerce et d’Industrie), a mené un travail de réflexion sur ces impacts futurs et en cours, vous tenez
en main la totalité de ces travaux.

Conscientes des grands bouleversements sociétaux et soucieuses de les anticiper, nos regions veillent…
l’OTeN y contribue.

Je vous souhaite une excellente lecture.

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

SOMMAIRE

Remerciements...………………………………………………………………………………………………...1
Contexte de l’etude ...................................................................................................................................2
PREFACE…………………………………………………………………………………………………………4
Synthèse………………. ............................................................................................................................6
ETUDE…………………………………………………………………………………………………………...9
LES EVOLUTIONS POSSIBLES ...........................................................................................................34
Scénario 1 La télésanté hors du champ d'intervention du Conseil Régional..................................36
Scénario 2 La télésanté élément de l'aménagement numérique dès la conception des systèmes37
Scénario 3 Les collectivités ne s’impliquent ni dans les infrastructures de télésanté ni sur le
maillage sanitaire et social ............................................................................................38
Scénario 4 Une politique d'implication dans La télésanté au niveau régional. ...............................38
Scénario 5 Une politique d'implication régionale centrée sur l'offre ...............................................39
ELEMENTS A RETENIR au travers des differentes hypothèses...........................................................40
ANALYSES REGIONALES ....................................................................................................................41

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

SYNTHESE

DES EVOLUTIONS PROFONDES


Les collectivités territoriales, et spécialement les Conseils Régionaux, sont confrontées à plusieurs
évolutions qu'elles doivent maîtriser, car elles ont un impact fort non seulement sur la santé de la
population mais aussi sur l'aménagement du territoire et sur l'aménagement numérique.

• Refonte du système de santé et de protection sociale, avec prise en compte d'une approche plus
globale au niveau du territoire. Cette refonte correspond à des contraintes fortes et des changements
dans les attentes et les modes de vie de la population en même temps qu'au progrès des techniques.
Un champ entier se réorganise, de l'imagerie de pointe à la prévention chez le citoyen à son domicile.
La télémédecine et en général la télésanté et la téléassistance vont se généraliser. Trois types de
systèmes sont dès maintenant en développement et vont peser lourd : la téléradiologie entre les
établissements, les plates-formes d'interopérabilité, de gestion d'annuaires et de partage de données
entre tous les acteurs, les systèmes de surveillance et d'assistance au domicile des personnes âgées
et dépendantes et des malades chroniques. Enfin, les systèmes permettent le décloisonnement des
professionnels de santé en particulier les téléstaff et les systèmes de formation continue vont aussi se
développer.

• Réorganisation des services de l'Etat et de la protection sociale au niveau de la région, avec


mise en place d'Agences régionales de santé couvrant l'ensemble du secteur et correspondant, au
moins dans un premier temps, à une recentralisation de fait. Ces agences et les structures qu'elles
mettent en place agiront sur des points clé des politiques d'organisation sanitaire et sociale et sur les
outils techniques support, en particulier les systèmes de télésanté et le maillage correspondant du
territoire. Cette évolution est simultanée à celle qui tend à réformer l'organisation même des
collectivités.

• Développement des technologies de l'information et de la communication et évolution du


maillage et des conditions d'accès avec de nouvelles possibilités, le développement de la téléphonie
et de la 3G, l'apparition de capteurs et d'outils de communication de données miniaturisés et
industrialisés. Or, le développement des systèmes techniques sanitaires et sociaux va concerner
aussi bien des acteurs économiques lourds que sont les établissements, de l'hôpital à la maison de
retraite non médicalisée, que l'ensemble des citoyens. Le vieillissement de la population et le souhait
fréquent d'habiter en milieu rural vont être un stimulant puissant du développement des systèmes de
communication.

DES RISQUES
Les situations varient beaucoup d'une région à l'autre mais des risques peuvent être identifiés, qui
concernent tous les acteurs, de l'Etat à la commune. En effet, les évolutions sont inévitables et les
erreurs et divergences, elles aussi inévitables, peuvent être extrêmement coûteuses pour tous, du
point de vue financier comme du point de vue social et pour le bien-être de la population. Il est
essentiel de les limiter et donc d'assurer un pilotage et de maintenir une concertation permanente
entre les acteurs.

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

• La menace sur l'égalité d'accès pour la population. Ce risque toujours présent peut s'accroître,
notamment en situation économique difficile. En effet, les acteurs capables de financer des services Ŕ
assurance maladie complémentaire, caisses de retraite, assurance etc. Ŕ pourront intervenir
directement auprès de leurs adhérents et clients, avec un risque accru de laisser une part importante
de la population en dehors des services. L'égalité d'accès des citoyens à la santé est
incontestablement menacée. En pratique, les groupes privés offrent déjà des services qui ne sont
remboursés que partiellement par la sécurité sociale.

• L'affaiblissement du contrôle de l'aménagement du territoire et de son aménagement


numérique. Les choix sur les territoires et les pôles de santé, même s'ils sont pris au niveau des
Schémas régionaux d'organisation sanitaire, seront largement dépendants des décisions techniques,
ou apparemment techniques, prises par les structures de la santé, ARS et acteurs lourds comme le
CHU. Par ailleurs, le poids des applications et services dans l'infrastructure numérique régionale va
orienter celle-ci ou, pire, la marginaliser : les demandes techniques et le volume de l'activité santé
sont très importants et vont encore connaître une forte croissance ; la téléimagerie comme le maillage
jusqu'au domicile ouvrent des potentiels de développement impressionnants. Même, des solutions
techniques adoptées pour la santé sans concertation avec les autres secteurs pourront entrer en
concurrence avec les outils étudiés pour l'éducation ou l'accès à des informations (le développement
en silo est une tendance caractéristique de la santé).

• La non coordination de systèmes et les conflits et retards qui en résultent. L'observation des
situations montre qu'il est tentant mais coûteux de cloisonner les systèmes et de ne pas veiller à une
cohérence d'ensemble, en particulier entre le développement des systèmes de télémédecine lourds et
de télésanté (plates-formes, dossier médical) et les systèmes d'assistance au domicile pour les
personnes âgées Ŕ ce sont les deux développements critiques du moment. Force est de constater
que, dans beaucoup de cas, les actions sont disjointes. De même, il faut éviter que les systèmes
locaux et régionaux ne divergent des systèmes interrégionaux et nationaux. En même temps, il
importe de maintenir la dynamique des initiatives de terrain. Le risque, si un effort de coordination et
d'information n'est pas fait, est d'avoir à supporter ensuite des difficultés de relations entre les
promoteurs, les collectivités et l'Etat, outre des frais et délais importants pour assurer l'interopérabilité
et la cohérence.

ATOUTS ET RECOMMANDATIONS
En fonction des caractéristiques des territoires et des acquis, ainsi que des choix de développement
économique et des opportunités industrielles, les Régions adoptent et adopteront des politiques
différentes. Cependant, des constantes sont incontournables pour deux acteurs : la Région, qui se
trouve face à une réorganisation et à une stratégie sur son territoire d'intervention et le Conseil
Général, qui gère une des sources de financement des nouveaux systèmes, puisque ceux-ci vont
largement assister des personnes prises en charge au titre de l'autonomie.

• La coordination des acteurs et la prise en compte des réalités au plus près des territoires. Les
collectivités territoriales sont seules capables d'assurer ces deux fonctions essentielles et il est de
l'intérêt de tous qu'elles y veillent. Il est impératif qu'elles définissent conjointement une politique, en
prenant en compte les volets sanitaires, économiques, techniques et financiers. Des arbitrages parfois
difficiles sont à faire Ŕ il est préférable qu'ils ne soient pas subis et effectués par l'Etat ou des acteurs
nationaux de la protection sociale.

• La participation au développement de l'Espace Numérique Régional de Santé et en général la


participation à la gouvernance. Quelles que soient les formes que pourra prendre l'action de l'Etat,
le Conseil Régional doit participer au pilotage de ce qui est actuellement défini comme l'ENRS Ŕ les
déboires passés, notamment du Dossier médical personnel, ne doivent pas conduire à un retrait, de

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

même qu'il serait improductif de calquer tout le développement régional sur le rythme des
programmes nationaux. La seule voie pour le Conseil Régional et, selon les situations, les Conseils
Généraux et les Communautés urbaines est de participer à une structure de gouvernance régionale
avec l'ARS, les organisations professionnelles et les autres acteurs du domaine. Le Conseil Régional,
présent dans la définition du Schéma Régional d'Organisation Sanitaire, signataire de Contrats de
projets, gestionnaire de fonds FEDER, aura certainement à renforcer sa position dans une discussion
avec l'Etat sur les questions de l'aménagement sanitaire numérique du territoire.

• La définition d'une politique technologique et l'aménagement numérique du territoire. Les


technologies ne sont pas neutres, et elles évoluent vite. La politique technique et l'aménagement
numérique du territoire doivent intégrer le poids très lourd de la santé. A côté des priorités de l'ARS,
des établissements et des organismes sociaux, le Conseil Régional doit considérer l'aménagement
numérique dans son ensemble et maîtriser les interactions avec les autres domaines que sont
l'éducation, la recherche, les médias, l'organisation de tiers-lieux, l'accès en général des citoyens à
l'économie de l'information.

LOI HPST : NOUVELLE PERSPECTIVE


• La mise en place de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
territoires. Votée le 21 juillet 2009, la loi maintenant dénommée « HPST » donne une forte impulsion
à l’organisation des territoires de santé, tout en apportant une définition claire à différents actes de
télémédecine : la convergence « TIC et santé » devient réalité.

• Le décret d’application relatif à la télémédecine. Edicté le 19 octobre 2010, le texte rappelle la


définition des actes de télémédecine, les conditions de mise en œuvre, et l’organisation à déployer. Le
décret d’application renvoie précisément au thème du présent rapport : « Article R.6316-7 Les
programmes et les contrats [de télémédecine] précisent les conditions dans lesquelles
s’exerce l’activité de télémédecine, en tenant compte notamment des spécificités de l’offre de
soins dans le territoire concerné ».

La législation est maintenant en place pour déployer les projets et structurer les applications en
télémédecine en utilisant les infrastructures territoriales de TIC & Santé. Ce rapport vise à aider les
collectivités territoriales et les porteurs de projet à construire les futures organisations de
télémédecine, en liaison étroite avec les tutelles de santé.

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

ETUDE

UN SYSTEME SANITAIRE ET SOCIAL


EN COURS DE REMODELAGE
LES AXES DE LA REFORME
Le système sanitaire et social français connaît un profond remodelage, que la Loi Hôpital Patients
Santé et Territoire (HPST) reflète autant qu'elle l'organise. Les évolutions en cours correspondent en
effet à des tendances lourdes :

- vieillissement de la population mais aussi exigences croissantes pour l'accès aux soins et la
prise en charge sociale de la dépendance,

- développement rapide des techniques médicales accompagné d'une inévitable


spécialisation,

- baisse de la densité des médecins et répartition des professionnels de santé sur le territoire
de plus en plus problématique écornant le principe d'égalité des soins, tensions
économiques enfin pour le financement des services, accrues par les difficultés nt.

ACCES A LA SANTE POUR TOUS SUR LE TERRITOIRE

Pour compenser les baisses de démographie des professionnels de santé les régions interviennent
autour de trois types de mesures

 Aides à la création de dispositifs en réseaux ou pluridisciplinaires


Elles sont destinées à assurer une permanence de services mutualisée et pluridisciplinaire à travers
les maisons de santé qui sont aujourd’hui les équipements les plus répandus - près de 200 si l’on tient
compte des initiatives non soutenues par le Fiqcs. et les pôles de santé libéraux au nombre de 25
principalement dans les régions de l’Ouest (Basse Normandie, Poitou Charentes). Au-delà du
financement des murs, certaines régions prévoient également des aides à l’équipement informatique
et à l’accès aux moyens de communication pour pratiquer la télémédecine (Auvergne, Nord Pas de
Calais, Pays de la Loire) et mettent à disposition des collectivités candidates des capacités en
ingénierie du regroupement, à travers l’intervention de consultants spécialisés (Basse Normandie).

 Aides pour garantir la présence de professionnels de la santé dans les


zones de territoire les plus enclavés

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

CES EVOLUTIONS N'ONT CESSE DE S'ACCELERER DEPUIS LES GRANDES


REFORMES QUI ONT SUIVI LA GUERRE. DANS UNE PERIODE PLUS RECENTE, A LA
SUITE DES ORDONNANCES D’AVRIL 1996 COMMUNEMENT APPELEES
« ORDONNANCES JUPE », LES LOIS DE REORGANISATION TERRITORIALE DU
SYSTEME DE SANTE SE SONT SUCCEDEES, DESTINEES A EN PRECISER LA
GOUVERNANCE ET A MAITRISER UNE EVOLUTION DES DEPENSES QUI CONCENTRE
DEPUIS LONGTEMPS L'ATTENTION SUR LE DEFICIT DE L'ASSURANCE MALADIE.
TOUS LES TEXTES SE PLACENT EN DERNIERE ANALYSE DANS UNE PERSPECTIVE
QUI FAIT CONSENSUS : MAINTENIR LE SYSTEME FRANÇAIS D'EGALITE D'ACCES AUX
SOINS ET DE PRISE EN CHARGE COLLECTIVE, CONSTAMMENT MENACE PAR LES
EVOLUTIONS ECONOMIQUES, SOCIALES ET TECHNIQUES.

Les innovations fortes introduites par la Loi HPST sont de deux ordres : d'une part elle étend le champ
de la réflexion, de la coordination et de l'action au secteur médico-social, prenant en compte les
parcours de soins et la prise en charge globale de la dépendance. L'autre élément nouveau est
l'accent mis sur les territoires Ŕ qui avait cependant déjà été porté par la création des Agences
régionales de l'hospitalisation (ARH), inscrite dans les ordonnances d’avril 1996.

Progressivement, le système sanitaire et médico-social s'oriente vers un maillage du territoire incluant


les établissements de soins et les professionnels de ville, les médecins, les personnels soignants et
un nombre croissant de travailleurs sociaux, les acteurs du domaine médical et ceux du domaine
médico-social, le secteur public et le secteur privé libéral, la prise en charge dans des structures de
santé ou d'hébergement et l'assistance ou la prévention au domicile. Dans de nombreuses situations,
les coordinations devront aller jusqu'aux services à la personne (assistance générale au domicile,
impliquant notamment les soins à la personne, la fourniture de repas, l’accès personnalisé aux
transports et aux services publics… ).

L'acteur central dans la réforme est l'Agence régionale de santé, qui regroupe les anciennes Agences
régionales de l'hospitalisation (ARH) avec les Unions régionales des Caisses d'assurance-maladie
(URCAM), les Directions régionales et les Directions départementales de l'action sanitaire et sociale
(DRASS et DDASS), les Groupements régionaux de santé publique (GRSP). Son rôle sera essentiel
dans l'adaptation des politiques nationales à la Région en termes d'organisation et de financement
(équipements, allocation de ressources complémentaires). Par plusieurs aspects, la mise en place
des ARS constitue également une recentralisation autour d'objectifs nationaux Ŕ leur marge de
manœuvre pour l'allocation d'enveloppes complémentaires risque toutefois de se révéler relativement
limitée.

L'autre acteur national fort est l'Assurance maladie Ŕ en fait la CNAMTS pilotant l'Union nationale des
Caisses (UNCAM, avec MSA et RSI). Elle gère le financement au sens de la santé, c'est-à-dire la
prise en charge des dépenses courantes. Celles-ci évoluent dans une double direction : tarification à
l'activité d'une part, mais aussi forfaitisation pour des fonctions particulières de plus en plus
importantes : organisation de la permanence des soins, organisation de l’urgence en premier recours,
prise en charge de personnes dépendantes, santé publique etc.
e
Enfin, un volet important reste à mettre en place, le traitement de la dépendance, avec le "5 risque".
Le financement se répartit déjà entre l'assurance-maladie obligatoire et complémentaire, les systèmes
de retraite et de prévoyance, les collectivités et en particulier les Conseils généraux avec l'APA
(Allocation Personnalisée à l'Autonomie)et la PCH(Prestation de Compensation du Handicap). Il est
impératif de renforcer et réorganiser les mécanismes de prise en charge en raison de l'accroissement
du nombre des personnes dépendantes, relevant actuellement de nombreux systèmes d'assistance.
La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) travaille à la mise en place d'outils pour
soutenir les prestataires du domaine : MDPH (Maison départementale des personnes handicapées),

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

EHPAD (Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), Conseils généraux,


Associations de services au domicile etc.

DES ENJEUX FONDAMENTAUX D'AMENAGEMENT


Ce rapide aperçu des transformations en cours rappelle que de nombreux acteurs et organismes sont
impliqués, avec encore de grandes incertitudes sur les rôles et responsabilités et sur les financements
et sur le système qui devrait émerger au cours des dix prochaines années.

Les enjeux pour les citoyens et pour leurs collectivités sont évidemment critiques en termes non
seulement de santé mais d'aménagement du territoire et d'emploi.

De plus en plus, la répartition des services de santé et leur accessibilité apparaissent comme des
éléments déterminants de l'aménagement du territoire. L'exigence d'un accès rapide aux soins
conditionne maintenant le choix d'un lieu de vie pour les personnes âgées mais aussi pour les familles
et de là pour les entreprises. Aussi, la nécessaire réorganisation du tissu hospitalier au niveau local,
départemental et régional, pour prendre en compte la spécialisation et la concentration des moyens
technologiques, pose-t-elle problème pour de nombreuses collectivités. S'y ajoute désormais celui de
la répartition des médecins : médecins généralistes mais aussi spécialistes comme les chirurgiens, les
gynécologues-obstétriciens, les radiologues ou les anatomo-pathologistes dont l'absence dans
certaines zones interdit aussi le fonctionnement d'établissements hospitaliers. Les difficultés du
recrutement de médecins et de professionnels de santé qualifiés ont conduit à la fermeture de
nombreux services de MCO (Médecine, Chirurgie, Gynécologie-Obstétrique) dans les hôpitaux
locaux, qui tendent alors à se transformer en EHPAD (établissement d'hébergement pour personnes
âgées dépendantes )ou en maisons de retraite.

Ces difficultés, variables selon les territoires, apparaissent dans des zones rurales comme dans des
zones urbaines défavorisées qui présentent souvent aussi un risque de désertification médicale.

Cette répartition des structures et des professionnels des secteurs sanitaire et social impacte
directement le niveau de l'emploi régional : ces activités sont avant tout des activités de main d'œuvre.
En outre, les développements actuels peuvent faciliter l'émergence de nouveaux services, en
particulier les services à la personne destinés aux personnes âgées ou dépendantes.

LES TIC, ELEMENT CLE DES EVOLUTIONS DU SYSTEME DE SANTE


Même si cela n'apparaît pas toujours clairement en raison de la persistance de silos dans les
différentes structures et administrations, la communication et l'échange d'information sont au cœur
des évolutions en cours. Les TIC ne sont pas un simple outil mais une composante essentielle des
transformations. L'erreur serait d'isoler des chantiers particuliers pour la télémédecine, la télésanté, la
téléassistance, ou de considérer que ces démarches ne sont que des modalités techniques et qu'il
suffit, pour traiter de l'aménagement du territoire, de considérer l'implantation de professionnels et
d'équipements. Un contresens consisterait à considérer que ces techniques permettent de pallier le
manque de médecins, de personnels de soins, d'assistance humaine ou d'équipements, voire le
favoriseraient. Agir dans ce sens constituerait non seulement une erreur Ŕ car cela ne fonctionnerait
pas, mais une faute car le besoin est avant tout un besoin d'assistance humaine.

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

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Télémédecine (extrait d'un exposé de P Simon )
Définition légale : "C'est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies
de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient,
un ou plusieurs professionnels de santé, au titre desquels figure nécessairement un
professionnel médical...." Les actes comprennent :
- La téléconsultation en présence du patient
- La téléexpertise entre médecins avec le dossier médical en l’absence du patient
- La télésurveillance: transmission et interprétation par un médecin d’un indicateur
clinique, biologique et radiologique d’une maladie
- La téléassistance d’un médecin à un autre médecin ou à un secouriste ou toute
personne portant assistance dans un contexte d’urgence
Télésanté
Ce concept plus large et plus flou couvre la télémédecine mais tous les autres systèmes de
transmission à distance sans intervention du médecin : constitution de dossiers médicaux,
constitution d'archives d'images, annuaires de professionnels, d'institutions et de ressources
et systèmes d'accès, systèmes automatisés d'alertes, bases de données d'information
médicale Ŕ on y adjoint parfois la formation médicale mais celle-ci relève de l'enseignement,
non de la santé.

Ainsi que l'a toujours affirmé un pionnier comme le Pr. Louis Lareng (GIP- Réseau de Télémédecine
Régional [RTR] à Toulouse), la télémédecine est un acte médical, qui permet au contraire d'apporter
le meilleur service au plus près des patients et d'optimiser les recours. En généralisant, il est possible
de caractériser tous les téléservices comme une assistance qui doit permettre de maintenir et
développer des services à la population en la faisant bénéficier des capacités techniques et humaines
réparties sur le territoire.

Concrètement, il importe de ne jamais séparer la politique de santé et d'aide sociale des moyens TIC
qui maillent le territoire : territoire de santé local au niveau du bassin de vie comme ensemble d'une
Région.

Des exemples caractéristiques :

• La répartition des fonctions entre établissements de santé communément appelée « gradation


de l’offre de soins » va se faire autour d'une hiérarchie allant du CHU aux hôpitaux locaux en passant
par un ensemble d'établissements hautement spécialisés ou établissements pivots. Ce système
s'appuie sur un réseau technique hautement organisé Ŕ non seulement en ce qui concerne
l'infrastructure mais les choix de gestion Ŕ en particulier pour l'imagerie médicale, le réseau de
téléradiologie associera de plus en plus les professionnels libéraux aux services de radiologie des
hôpitaux publics.

• L'installation de professionnels dans des zones rurales, notamment de jeunes médecins, ne


peut être garantie sans leur proposer les moyens de se relier à l'expertise, à des équipements
distants, à l'environnement scientifique. De même, la mise en place d'une maison de santé
pluridisciplinaire est souvent vue comme la mise à disposition de locaux (par la Mairie, par une
communauté de communes) et parfois de services associés (secrétariat). Or, tous les professionnels
et services ne vont pas tout de suite s'installer dans ce lieu Ŕ certes essentiel. Il faut en revanche
créer les outils de communication nécessaires au projet de santé territorial, permettant d'en faire un

2
Rapport " La place de la télémédecine dans l’organisation des soins" Pierre Simon et Dominique Acker -
Novembre 2008

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

pôle pour tous sur le territoire, et permettant l'accès aux niveaux techniques plus spécialisés,
jusqu'aux hôpitaux pivots et au CHU.

• L'urgence (ressentie ou réelle) constitue un aspect central de la demande sociale. Les TIC
permettent d'accroître fortement l'efficacité des services, depuis l'alerte jusqu'à l'identification du
service médical susceptible de prendre en charge la personne.

• Les réseaux de santé ont démontré, malgré les difficultés, la possibilité de relier des acteurs
différents autour du patient. Qu'il s'agisse de cancer et de soins palliatifs, de suivi d’affections de
longue durée comme le diabète, de périnatalité ou de problèmes médico-sociaux comme l'obésité
pédiatrique, la psychiatrie ou l'addiction, l'efficacité de la prise en charge en réseau se développera
avec la fourniture de services TIC de plus en plus adaptés à la coordination des soins.

• Le maintien au domicile de personnes âgées ou de malades chroniques, souhaité par ces


personnes, n'est souvent possible qu'avec la mise en place de systèmes de surveillance,
d'information, d'alerte pour les personnes elles-mêmes ainsi que de systèmes d'aide et d'accès à
l'information pour les médecins, les personnels soignants, les autres personnels apportant des
services au domicile. Les mêmes exigences se retrouvent pour une EHPAD, qui constitue une
catégorie de domicile particulier.

Ainsi, l'aménagement sanitaire du territoire est-il en fait inséparable de la mise en œuvre d'une
politique en matière de TIC appliquée à la santé et au secteur médico-social.

LES OBSTACLES AU DEVELOPPEMENT DE LA TELESANTE ET DE


LA TELEMEDECINE SONT EN VOIE D'ETRE LEVES
La télémédecine et la télésanté peuvent aujourd'hui bénéficier des avancées rapides non seulement
des TIC et des réseaux mais de leur appropriation sociale croissante. Cependant, des systèmes
performants ont été mis en place depuis longtemps, de nombreuses expériences ont été menées, des
systèmes ont été construits qui couvrent parfois un territoire régional. Or, force est de constater que
les usages sont restés limités, ce qui a conduit des responsables à considérer que la télémédecine
n'était pas humainement acceptable, ou ne pouvait être utilisée que dans des situations particulières.

La télémédecine, acte médical à distance, est à distinguer de la télésanté, qui recouvre surtout
la prise en compte d’information patients en induisant le partage d'informations médicales
entre les professionnels - et avec les patients. De nombreuses applications de la télésanté sont
déjà en fonctionnement, mais elles aussi ont connu des mécomptes, dont la plus récente illustration a
été le lancement controversé et difficile du Dossier médical personnel (DMP), encore en projet. Même
les messageries sécurisées peinent à se développer.

Les problèmes que posent les utilisations des TIC pour la circulation de l'information dans le domaine
de la santé sont dans leur ensemble identifiés (en excluant les circulations au sein des structures de
santé elles-mêmes). D'une façon générale, les difficultés tiennent à l’absence de réglementation à la
fois juridique, éthique et financière, à la diversité et à la multiplicité des acteurs, à l'absence de
pratiques de collaboration jusqu'à une période récente, à l'exigence de confidentialité et de fiabilité
très fortes et donc à une nécessaire sophistication des systèmes, avec un difficile consensus sur les
règles.

Dans cet ensemble, la télémédecine bute sur 2 difficultés particulières (elles se retrouvent pour la
télésanté mais différemment) :

- la définition de la responsabilité dans un acte qui associe une rencontre directe avec un
patient (médecin local ou maintenant dans certains cas un autre professionnel) et un
médecin distant ;

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

- la rémunération de l'acte, notamment pour le médecin distant qui effectue le diagnostic


(téléconsultation) ou donne un avis (téléexpertise), rémunération jusqu'ici légalement
impossible Ŕ la télémédecine reposait donc sur le bénévolat.

Or, les acteurs de la santé, l'Etat comme les Ordres, affirment que l'heure de la télémédecine est
maintenant venue. 3 rapports essentiels en font un élément central du développement du système de
soins et présentent des propositions pour débloquer son développement : le rapport de Pierre Simon
et Dominique Acker "La place de la télémédecine dans l’organisation des soins" (Novembre 2008),
les "Préconisations du Conseil national de l'Ordre des médecins" (Janvier 2009) et le rapport de la
mission parlementaire menée par le député Pierre Lasbordes "La télésanté : un nouvel atout au
service de notre bien-être - Un plan quinquennal éco-responsable pour le déploiement de la télésanté
en France" (Octobre 2009). Ces rapports inspirent désormais un ensemble de textes qui doivent
permettre de régler les questions de responsabilité et de réguler l'organisation de la télémédecine.

Après de longues années au cours desquelles la rigidité du


système de soins et de protection sociale ont bloqué la
généralisation de l'usage des TIC dans la santé, l'urgence des
besoins et la banalisation des techniques ont enclenché une
dynamique forte, désormais prise en compte par la Loi. Les TIC
deviennent un outil structurant pour un système de prise en
charge de la santé au sens large, puisqu'il comprend aussi le
médico-social et la prise en charge de personnes malades ou en
perte d'autonomie à leur domicile.

14
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

OPPORTUNITES ET RISQUES POUR


LES COLLECTIVITES

LES INCERTITUDES SUR LE FINANCEMENT DE LA TELESANTE


DEMEURENT ET LES SOLUTIONS IMPLIQUERONT LES COLLECTIVITES
Si les obstacles réglementaires sont en voie d'être levés, l'incertitude demeure sur le financement des
investissements comme sur celui du fonctionnement de l'activité quotidienne.

Les développements de la télémédecine et de la télésanté supposent des investissements en


infrastructures physiques, logicielles (plates-formes de services, applications), en ingénierie
d'organisation et en création de structures. S'agissant de TIC en rapide évolution et d'un système
sanitaire et social lui-même en état de réorganisation, ces investissements s'étendront sur une
période longue et seront accompagnés de mises à niveau et adaptations. La répartition des
financements correspondants reste à définir.

Dans ce secteur, cependant, la dépense de fonctionnement est déterminante, car elle porte avant tout
sur l'emploi. Plus aucun spécialiste du secteur ne prétend aujourd'hui que les investissements de
télésanté peuvent réduire ni même vraiment freiner la croissance de la dépense de santé et de
protection sociale. Les systèmes de télésanté peuvent rendre plus efficace et même optimiser les
services de santé, mais pas de réduire la progression de l'emploi... Aussi, la question posée est bien
celle de la répartition des financements, et notamment entre l'assurance-maladie obligatoire et
complémentaire, les acteurs de la retraite et de la prévoyance et les autres financeurs, c'est-à-dire les
collectivités territoriales et les citoyens eux-mêmes.

Or, s'agissant de la télémédecine et de la télésanté, rien n'est encore fixé. Certes, l'orientation de
principe est d'inclure les dépenses correspondantes dans l'activité courante de soins ou d'assistance,
mais les mécanismes ne sont pas définis à ce jour. Un acteur central est ici l'assurance-maladie, qui
vise à devenir un "payeur intelligent" et veut évaluer l'efficacité des diverses solutions. Des principes
généraux seront définis et mis en œuvre, qui ne pourront qu'être marginalement adaptés en fonction
des conditions locales.

Il s'agit effectivement d'un problème complexe, puisque tout le système de paiement des actes
médicaux est fondé sur l'acte individualisé et ce de plus en plus avec la « tarification à l'activité » des
établissements (T2A). Inversement, les dépenses de prise en charge sociale et d'assistance sont
largement assises sur des forfaits de services, des aides personnalisées comme l'APA.

En télémédecine, il est possible de distinguer l'acte médical proprement dit, qui va impliquer plusieurs
acteurs, et il faut définir la répartition de paiements entre ces acteurs en même temps que des
protocoles pour réguler l'activité et éviter tout recours systématique inflationniste. Dans certains cas
(relations entre établissements), il est possible de régler cette situation par des contrats de services,
mais cette solution, locale, ne fonctionne pas pour les relations impliquant la médecine libérale. A côté
de cet acte médical proprement dit, des dépenses de gestion et d'organisation sont nécessaires : elles
vont de la maintenance des équipements à la mise en place de cellules de veille et de garde et à des
activités de gestion des files d'attente, répartition des rôles, des gardes etc… Pour l’organisation de
gardes, de permanence de soins, d’assistance aux structures fixes comme les EHPAD ou les Maisons
de santé, on envisage de plus en plus une rémunération au forfait et non pas à l’acte pour les
professionnels libéraux participant à la garde.

15
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Ces dépenses, incluses dans les frais de gestion lorsqu'elles sont internes à une structure, doivent
être prises en charge dans de nouvelles organisations, en général des Groupements de coopération
sanitaire (GCS) qui ont succédé dans la majorité des régions à des Groupements d'intérêt public. Ces
GCS ont vu leurs capacités élargies en application de la Loi HPST. Cependant, d'autres structures
existent, plus locales, celles des centres de santé, celles qui se mettent en place pour les Maisons
médicales, ou celles qui gèrent les Réseaux de santé, pionniers de la continuité des soins et de la
coopération entre professionnels et entre le sanitaire et le social.

Aucun modèle économique pérenne n'a pu jusqu'ici être identifié ni pour les structures de coopération
comme les Réseaux de santé ni pour les structures de gestion des infrastructures et d'organisation
comme les Réseaux de télémédecine, à l'intérieur des systèmes de tarification existants. Les frais
d'investissement et de fonctionnement ont été couverts de façon diverse, conjoncturelle et insuffisante
par les dotations du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) (ou des
systèmes équivalents qui l'avaient précédé), distribuées par la Mission régionale de santé (ARH et
URCAM), ou encore par des subventions exceptionnelles et des subventions de fonctionnement des
collectivités, ainsi que par des contributions des adhérents (établissements). Les ARS reprennent
maintenant les compétences des MRS.

La période actuelle est de transition: il faut à la fois attendre des textes nouveaux, la réorganisation
des établissements publics dans des Communautés hospitalières de territoire, les décisions des
Caisses d'assurance-maladie en termes de contractualisation pour de nouveaux services et la
définition de forfaits, la concrétisation de schémas et protocoles nationaux pour l'acte médical lui-
même, sans oublier sur le plan territorial les réformes structurelles en préparation.

Cette situation de transition présente des risques. La tendance à développer la télémédecine et la


télésanté se confirme, et les facteurs profonds qui la motivent se renforcent. Les règlements
permettant désormais un véritable développement ; il reste à identifier des solutions de financement
pérennes mais, qui, paradoxalement, devront être lancées en utilisant des mécanismes provisoires.
3
Les acteurs, notamment les établissements, se mobilisent mais il est certain que les besoins et
parfois les urgences dans l'aménagement du territoire comme la pression des acteurs de santé, des
citoyens et des organismes et associations d'assistance médico-sociale vont aller dans le sens d'une
implication financière croissante des collectivités territoriales. Il y a donc, dans cette période, des
décisions à prendre, une vision à construire, des opportunités à saisir mais aussi des risques à
assumer.

Les collectivités savent qu'un financement provisoire présente toujours le risque de se pérenniser.
Elles ont déjà commencé de participer au développement des infrastructures et au lancement de
services innovants dans le secteur de la santé, mais avec la crainte, parfois justifiée, de devoir
assurer des transferts de charges en finançant des structures dont le modèle économique est encore,
le plus souvent, non défini. La situation économique, les difficultés financières de l'assurance-maladie
et de l'Etat peuvent confirmer cette inquiétude et susciter la crainte de transferts de charge accrus.

L'importance du développement des usages des TIC dans la santé ne peut être niée, mais elle
implique des choix politiques. Il semble en tout cas impossible d'ignorer les problèmes qu'elle peut
poser.

Le système qui se met en place est constitué d'un Espace numérique régional de santé (ENRS)
encadré par les recommandations et normes de l'Etat (Agence des systèmes d'information de santé
partagés Ŕ ASIP Santé). L'ENRS sera piloté, sous le contrôle de l'ARS, par une maîtrise d'ouvrage
régionale comprenant les différents acteurs de la santé (notamment fédérations d'établissements et

3
Ils passent en particulier des contrats entre eux.

16
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

représentants des professionnels Ŕ Union régionale des professionnels de santé Ŕ UNRS) et


organisée en général en GCS. Elle pourra déléguer aux acteurs privés la maîtrise d'œuvre des
services. Des choix seront effectués qui viseront à déterminer un maillage du territoire régional de
santé.

Les systèmes actuels de concertation et coordination ne permettent pas à eux seuls d'élaborer une
vision de moyen et long terme de l'organisation sanitaire et sociale. Comme cela a été vu, la situation
actuelle présente des opportunités et des risques. Le risque principal n'est sans doute pas de
supporter une part du financement, ce qui est vraisemblablement inévitable. Ce serait de le faire sans
vision d'ensemble pour le développement de la région et des territoires. La contribution au
financement constitue pour les différentes collectivités un moyen de peser sur les décisions
d'équipement sanitaire, y compris sur les investissements et arbitrages en télémédecine. Il importe
donc qu'elles se coordonnent. Si ce n'était pas le cas, ce serait l'Etat et l'Assurance maladie qui,
négociant au cas par cas avec les acteurs locaux, décideraient en dernière analyse, d'un
aménagement stratégique pour la Région et pour les différents niveaux territoriaux.

Les collectivités territoriales sont donc directement concernées par les perspectives de
développement du système de santé sur leur territoire. D'autant qu'elles s'accompagnent
d'opportunités et de risques importants en termes d'impact sur l'aménagement du territoire et
notamment sur l'aménagement numérique.

LA MAITRISE DE L'AMENAGEMENT DU TERRITOIRE :


UN VOLET NUMERIQUE
ET UN VOLET SANITAIRE ENCORE DISTINCTS
Aujourd'hui, un nombre croissant de collectivités territoriales intervient directement sur l'aménagement
numérique de leur territoire. Elles investissent dans les infrastructures, avec, cependant, une
répartition variable des rôles entre les Conseils régionaux, les Conseils généraux, les Communes et
Communautés de communes ou les Groupements et Syndicats créés spécifiquement. Beaucoup se
sont mobilisées sur la mise en œuvre d'une politique d'aménagement numérique de leur territoire,
pour programmer la disparition des zones blanches et l'égalité d'accès des citoyens et des entreprises
à la Société de l’Information. Au delà des infrastructures (fibres noires), elles ont soutenu des
applications, des portails d'information et créé ou soutenu des structures chargées d'accompagner et
stimuler les usages, notamment des agences (régionales et/ou départementales). Au niveau local
elles aident à déployer des points d’accès publics, par exemple sous l’angle socio-professionnel pour
les Missions locales d’insertion. Des appels à projets ont pu être menés avec le soutien des diverses
collectivités, les applications (la couche applicative pour les informaticiens) étant développées souvent
au niveau d'une ville ou d'une communauté urbaine, tandis que le Conseil général négociait et
supportait l'infrastructure du déploiement du réseau à haut débit (fibre optique) et que la Région veillait
à la coordination, au déploiement et à l'interconnexion des réseaux.

Par ailleurs, les collectivités sont impliquées, fortement et depuis longtemps, dans le domaine
sanitaire et social. [Un rappel des principaux axes d'intervention des collectivités dans le domaine
figure en Annexe 1] En premier lieu, les communes sont directement concernées puisque, jusqu'ici, le
maire est Président du conseil d’administration de l'hôpital public local. Les communes ont également
soutenu l'installation d'EHPAD et maisons de retraite. Celles qui le peuvent ont participé à l'effort
d'assistance sociale avec les Centres communaux d'action sociale. Avec la répartition des rôles entre
l'Etat et les Conseils généraux, la gestion de l'APA et de la PCH est revenue aux Conseils généraux,
qui se sont dès lors préoccupés des services dont peuvent bénéficier les personnes âgées
dépendantes et ont multiplié les contrats avec des associations d'aide au domicile. De leur côté, les
Régions ont négocié avec l'Etat et les ARH les Schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) et
ont inclus les investissements pour l'accès aux soins dans des Contrats de projets Etat Région
(CPER). Enfin, la situation inquiétante de la démographie médicale a conduit tous les échelons
territoriaux, et singulièrement les communes ou les communautés de communes à des actions pour

17
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

favoriser l'installation de médecins et, de façon importante au cours de la période récente, à financer
l'installation de maisons de santé pluridisciplinaires et autres structures de proximité comme les
maisons médicales de garde.

De son côté, l'Etat a progressivement développé une approche territoriale de la santé, qui avait été
longtemps limitée à la seule hiérarchie des hôpitaux publics, du CHU à l'hôpital local. La notion de
territoire de santé, prenant en compte une approche globale des besoins et des ressources, a été
4 5
formalisée par une ordonnance de 2003 et des circulaires de 2004 . La définition du SROS passait
6
jusqu'à 2009 par la consultation des Conférences Sanitaires de Territoire pour tout ce qui touche à la
Santé publique. La Loi HPST étend leur rôle et les transforme en Conférences Régionales de Santé et
de l’Autonomie. Elles voient "leur champ étendu à la santé au même titre qu’elles interviennent sur
l’ensemble des ARS en prévention, offres de soins et médico- social. Elles auront à jouer un rôle
7
d’articulation entre le niveau territorial et le niveau régional" . Cependant, leur rôle reste consultatif.

Ainsi, les collectivités sont et seront de plus en plus impliquées dans l'aménagement sanitaire comme
elles le sont dans l'aménagement numérique. Pour autant, elles ne font pas toujours le lien Ŕ ainsi
d'ailleurs que d'autres parties prenantes -, entre les deux domaines. Or, comme cela a été expliqué ci-
dessus, les enjeux de l'aménagement numérique sanitaire du territoire sont tels qu'il ne suffit
désormais pas de se préoccuper isolément de l'aménagement numérique du territoire et de son
aménagement sanitaire. Certes, la télémédecine et la télésanté exigent des capacités de transmission
numérique en tous points, et singulièrement par exemple dans les zones rurales et de montagne,
précisément celles où l'aménagement numérique pose encore parfois problème. Il faut cependant
aller plus loin puisque l'aménagement sanitaire est aujourd'hui repensé, ou va l'être, par l'Etat
représenté par l'ARS, en exploitant les TIC.

L'AMENAGEMENT SANITAIRE DU TERRITOIRE, ELEMENT


STRUCTURANT DE L'AMENAGEMENT NUMERIQUE
L'aménagement numérique sanitaire du territoire aura un impact extrêmement fort sur l'aménagement
numérique dans son ensemble.

En effet, dès que seront levés les obstacles au développement de la télémédecine et de la télésanté,
l'aménagement numérique sanitaire va mailler les établissements puis les professionnels de santé
avec non seulement une infrastructure lourde et de haut niveau de fiabilité mais aussi des applications
allant de la plus simple (information publique Internet, accès aux modules de formation continue) aux
plus sophistiquées et sécurisées (partage de l’information de l’urgence médicale, recueil et suivi de
paramètres vitaux par capteurs physiologiques sur le patient). Ainsi, l'espace numérique régional de

4
ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du
fonctionnement du système de santé
5
CIRCULAIRE N°DHOS/O/2004/101 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de troisième
génération
6
Les maires y désignaient jusqu'ici leurs représentant parmi les maires des villes sièges des
établissements de santé - au maximum 10 -, parmi ceux qui exercent la fonction de président de
communauté de communes, d'agglomération, ou de communauté urbaine - au maximum 3 -, parmi ceux
qui exercent la fonction de président de pays - au maximum 3 -. Autres élus : un conseiller général
désigné par le conseil général, un conseiller régional désigné par le conseil régional .
7
Bernadette DEVICTOR - Présidente de l’Assemblée permanente des Conférences Régionales de Santé -
Région Rhône-Alpes

18
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

santé sera-t-il une composante lourde de l'aménagement numérique d'ensemble dès sa première
étape. Cependant, pendant que les développements lourds de la téléradiologie, de la télémédecine ou
des grands annuaires régionaux se mettront en place, les relations avec les services hors santé -
services administratifs et sociaux, caisses de protection sociale, services à la personne se
développeront rapidement, comme ils commencent de le faire dans de nombreuses zones pionnières.
Des systèmes d'échange viendront se surajouter à l'espace santé proprement dit et s'y intègreront
progressivement. Enfin, et là encore il s'agit d'un développement largement amorcé, c'est le domicile
d'une part, les personnes souffrant d'affections et de handicaps mais pouvant se déplacer d'autre part,
qui seront reliés par des systèmes de large diffusion : systèmes d'accompagnement et systèmes
d'alertes. Le développement de ces systèmes a pris une dimension nouvelle, nationale, industrielle,
avec la mise en place du Centre national de référence Santé à domicile et autonomie. L’accès aux
TIC en mobilité va devenir une exigence, en priorité pour le personnel soignant (infirmier) et les
acteurs des services d’aide à la personne (intervenants au domicile, aidants), encore plus que pour
les médecins dont la tendance au déplacement est devenue plus limitée.

L'extension des systèmes sera donc à la fois accélérée et massive. Il faut faire face d'une part aux
difficultés de l'offre de soins et de services, avec l'impossibilité d'assurer partout la présence
d'équipements de pointe, de spécialistes, voire de médecins, d'autre part à la croissance du nombre
des personnes dépendantes souhaitant rester à leur domicile et conserver autant que possible leur
autonomie.

Les prévisions relatives à la dépendance sont aujourd'hui mises en avant, à juste titre, pour expliquer
la nécessité de développer les systèmes d'assistance à la personne, et en particulier d'assistance au
domicile. On sait que la proportion de personnes âgées va passer en France de 22,7% en 2010 à
26,2% en 2020 et 31% en 2030. Même si les prévisions indiquent que la proportion de personnes
dépendantes décroît dans cet ensemble - l'allongement de la durée de vie autonome étant important -,
la demande d'assistance va rapidement progresser.

De plus, il serait erroné de ne considérer que cet aspect des évolutions démographiques et sociales.
Outre la dépendance - qui est pour partie médicale -, les besoins d'une population âgée en termes de
santé sont plus importants que ceux d'une population jeune - exception faite des très jeunes enfants.
Les attentes actuelles concernent notamment la surveillance et la prévention (par exemple pour les
diabétiques, les personnes menacées d'insuffisance cardiaque ou respiratoire), et en général la veille
au domicile (notamment pour les chutes). Par ailleurs, le nombre total de personnes souffrant de
maladies chroniques en France est estimé à 15 millions (soit plus de 20% de la population, avec bien
sûr une proportion forte chez les personnes âgées). Les progrès de la médecine et l'éducation
sanitaire conduisent à une croissance de cette population, pour laquelle la télésanté est essentielle
(contacts avec les soignants, alertes, suivi régulier, information).

Ainsi, la télésanté dans son ensemble va représenter, du seul point de vue des infrastructures
numériques, des développements de grande ampleur, y compris jusque dans les foyers. Autrement
dit, c'est l'intégralité du territoire et de la population qui est concerné. En se mettant en place, les
espaces numériques régionaux de santé (ENRS) - ou toute autre forme qui serait finalement adoptée
pour ces systèmes - représenteront une infrastructure majeure au niveau local et régional. Le risque
serait qu'ils s'organisent sans cohérence avec la politique définie pour les infrastructures numériques
régionales, constituant d'abord une sorte de « verrue » pour devenir ensuite un moteur déterminant
mais non contrôlé par les acteurs du territoire - autrement que sous forme consultative.

Aujourd'hui, l'effort principal des collectivités en termes d'infrastructure s'est porté sur l'administration,
l'éducation, l’économie (organisation de l’infrastructure industrielle) et de la recherche, avec des
impacts encore inégaux. L'arrivée de la santé, au sens large, la place, en tout état de cause, comme
un élément important et fédérateur de la politique numérique des collectivités et d'abord des régions,
puisque c'est à ce niveau que se coordonnera cette infrastructure, avec l'ARS. La santé a besoin des
infrastructures numériques mais le développement de celles-ci doit s'appuyer sur ce nouveau moteur.

19
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

L'action dans le domaine de la santé et donc de la télésanté relève de deux compétences


fondamentales des collectivités : l'aménagement du territoire sous l’angle de la répartition des
services de santé et l'aménagement numérique du territoire sous l'angle du maillage des
infrastructures télécom.

Ainsi, il est clair que les 11 régions, les 57 départements français et les 56 villes et EPCI
engagés dans le déploiement de réseaux ouverts d’initiative publique sur le territoire français
(ROIP) bénéficieront d’un avantage compétitif sur les autres. On sait en effet que les ROIP
favorisent le développement de la concurrence et contribuent à la baisse des prix. On peut
également supposer que l’évolution des besoins en infrastructures du secteur de la santé
aura une incidence sur le positionnement des territoires n’ayant pas encore pris d’initiatives
dans le domaine des infrastructures numériques.

En outre, le développement de la santé et de ses réseaux sera un facteur important d'innovation et


d'emploi : c'est une activité qui peut tirer toute une région, compte tenu de l'importance des
développements, du niveau technique exigé comme des structures et métiers d'accompagnement qui
seront associés.

Les acteurs du territoire, de la Région à la commune, sont appelés ou conduits à financer une partie
des infrastructures, voire même d'assurer certaines dépenses de fonctionnement sur la sphère du
numérique. Ce domaine est donc aujourd'hui à considérer comme un point de vigilance prioritaire. Il
sera déterminant pour les collectivités territoriales de s'impliquer dans la définition des politiques
publiques en la matière.

Le développement de la télésanté, de la télémédecine, des


Espaces numériques régionaux de santé, constitue un élément
structurant pour le territoire et pour son aménagement numérique,
car il va concerner l'ensemble de la population et constituera une
activité économique et sociale essentielle. La maîtrise de la
relation entre le territoire de santé et le territoire numérique
suppose une connaissance fine, aux différents niveaux
d'intervention. Elle est stratégique pour le développement de
chaque Région et de chaque collectivité territoriale. Les
collectivités sont seules capables de rassembler les acteurs des
territoires et d'instaurer une coopération indispensable sur ce
chantier.

20
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

LES CHOIX
DES INTERVENTIONS DIVERSES DES COLLECTIVITES
Confrontées à l'ensemble des évolutions qui ont été esquissées, et aux problèmes et difficultés qui se
8
sont fait jour, de nombreuses collectivités ont mené des actions autour de quelques axes . Il est
frappant de noter que les collectivités qui interviennent sont d'échelle diverse, y compris sur une
même orientation, ce qui s'explique par les caractéristiques géographiques et sociales, par l'histoire
des développements par la nature des équipes ayant été promotrices de projets.

 Infrastructures
Les acteurs de la santé se sont tournés vers les collectivités pour compléter les financements
d'infrastructures, dans le cadre de l'aménagement numérique. Les exigences spécifiques de la santé,
au départ souvent sous-estimées, ont conduit à des extensions particulières des réseaux et outils de
base, pour accroître la sécurité et la garantie de service. Ainsi, la Région Bretagne ou la Région
Basse Normandie ont été associées à la mise en place de ponts de visioconférence spéciaux. Au
delà, certains Conseils régionaux et Conseils généraux ont soutenu des développements de plates-
formes de services.

 Soutien à des réseaux de télémédecine


C'est-à-dire un soutien au développement d'ensemble d'un système de télémédecine Ŕ l'exemple le
plus net ayant été l'implication du Conseil régional de Midi-Pyrénées dans le développement du
Groupement d'intérêt public Réseau Télémédecine Régional Ŕ soutien inscrit dans le SROS et dans le
Contrat de projet Etat Région.

 Partenariat avec la plateforme télésanté


C'est ainsi le cas en Rhône Alpes, pour le partage d'informations entre prestataires de soins, sur la
plate-forme SISRA, mise en place par un GCS qui regroupe le Conseil régional, l’URCAM, l’ARH,
l’URML, les CHU et CLB (cancer), le Collectif inter-associatif de patients.

 Désenclavement de zones rurales et soutien aux professionnels isolés


Ce type d'intervention est de plus en plus fréquent Ŕ par exemple le lancement du système
d'information au domicile par la Communauté de communes du Vercors ; les valises et accès
télémédecine du département des Alpes maritimes pour les zones montagneuses (le CG a créé un
département santé dont c'est une action importante) ; le soutien du Comité d'expansion DRAC Buëch
Durance au Laboratoire d’Evaluation de la Télésanté en Territoires Isolés (LETTI), les actions
conjointes de la Région, des départements et des communautés de commune du Limousin (Guéret,
Corrèze)...

8
Les actions citées ici le sont à titre d'exemple – elles sont certes importantes et exemplaires par plusieurs
aspects mais d'autres le sont tout autant

21
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

La Communauté de Commune de Guéret St-Vaury, porteuse du pôle d’excellence rurale


Domotique et Santé de Guéret a choisi depuis 2004 de relever en réseau, avec ses
partenaires locaux, régionaux et nationaux, le défi du vieillissement en un vivier
d’opportunité de développement économique en s’appuyant sur les technologies domotiques
et communicantes de l’habitat individuel et collectif, en faveur du maintien à domicile des
personnes âgées et en perte d'autonomie

C'est le cas de la plupart des actions ci-dessus, mais beaucoup d'actions sont conduites
spécifiquement vers les personnes âgées. Ces systèmes prennent en compte le souhait de ces
personnes de rester autant que possible à leur domicile et de bénéficier de services dont il faut
faciliter le travail. Il ne s'agit pas seulement de services médicaux ou liés à la dépendance mais aussi
de lutter contre l'isolement. De nombreux types d'intervention sont possibles Ŕ par exemple le projet
T@PA "Télé-Assistance pour Personnes Agées" de la Ville de Brest, qui facilitera les relations entre la
personne âgée et les réseaux affectifs, sociaux ou professionnels qui l’entourent, le Dossier médico-
social partagé du Conseil général des Yvelines, la construction de résidences utilisant la télésanté
(Médétic en Alsace).

 Politiques de développement industriel et d'emploi


C'est le cas déjà pour le Comité d'expansion DRAC Buëch Durance cité plus haut dont l'action est
d'abord orientée emploi. C'est aussi la stratégie de la Région Aquitaine, qui veut capitaliser sur le fait
qu'elle accueille de nombreuses sociétés de développement de logiciels du domaine de la santé.

En 2006, le Conseil régional d’Aquitaine accepte la proposition d'INNOVALIS Aquitaine


d’accompagner la filière régionale «Informatique de santé» afin, en particulier, de " maintenir
le leadership aquitain en France " (INNOVALIS est l'Agence Régionale de l’Innovation, créée
à l’initiative du Conseil régional d’Aquitaine et de l’Etat - Ministère de l’Enseignement
Supérieur et de la Recherche, DRIRE, Oséo)

Les régions qui se sont impliquées dans le Centre national de référence santé à domicile et
9
autonomie Ŕ Limousin, Midi Pyrénées, PACA, Rhône Alpes Ŕ l'ont clairement fait en visant un
développement industriel, appuyé sur leurs pôles de compétitivité (le Centre vise évidemment d'abord
les services à la population mais il valide des outils techniques pour l'ensemble du pays et pour le
marché mondial). Ainsi, en Midi-Pyrénées, le couplage de l'expertise du Réseau Télémédecine
Régional et des points forts des industriels et des pôles de compétitivité locaux (Espace, Cancer)
représente un très grand potentiel.

En outre, la présence d'acteurs industriels dans un territoire peut être un facteur très important de
dynamisme, sur lequel il convient de s'appuyer (on peut par exemple relever le rôle de Legrand,
spécialiste de la domotique, à Limoges, ou celui du laboratoire Pierre Fabre à Castres Mazamet)

9
http://www.cnr-sante.fr/

22
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

 Soutien diversifié par appel à projets


Cette stratégie vise au développement de la télésanté en misant sur la diversité des initiatives et sur
l'association de promoteurs innovants du monde médical ou médico-social avec des industriels.

"La Région Lorraine soutient le développement de la télésanté. Faire évoluer les pratiques
médicales vers une approche plus collective fondée sur l'échange et le partage d'information
est l'un des enjeux majeurs de cette politique. Grâce à l'informatisation du secteur, la
télésanté permet une prise en charge à distance du patient et une mise en réseau des
professionnels de la santé au service des malades. La Région Lorraine souhaite faire
bénéficier l'ensemble des Lorrains de ce progrès médical, qui permet un meilleur accès aux
soins." Le groupement des réseaux de santé, Hermès, a proposé notamment un outil de
partage d'imagerie médicale, ou encore, avec le réseau cancer Oncolor, le projet LorrConf
qui vise a installer des équipements multimédias dans différents services de cancérologie
Lorrains afin de permettre aux médecins de participer à une réunion de concertation
pluridisciplinaire sans avoir à se déplacer.

Dans le cadre du Contrat de Projet Etat Région (2007-2013), la Région des Pays de la Loire
maintient son soutien au développement des activités de télémédecine afin de conforter une
offre de soins de qualité, notamment dans les zones fragilisées par le risque de
désertification médicale....Dans la continuité des précédentes années, la Région des Pays
de la Loire intervient pour le financement des équipements de télémédecine et des
prestations associées, par exemple pour la mise en œuvre (installations, formation des
professionnels de santé, ..). En fonction du nombre et de la qualité des projets présentés, la
Région décidera d’intervenir sur une base de subventionnement de 40% de ces
investissements pour les équipements et les prestations.
Des projets : développement de moyens de visioconférence sur le réseau à très haut débit,
Gigalis Pays de la Loire ; de moyens de télé-imagerie, de moyens de télémédecine ou d'e-
santé au sein de maisons de santé etc. Le Conseil régional est associé à la mise en place
de la plate forme d'information Télésanté construite par l'extension de la plate-forme
départementale Mayenne Santé.

 Information
Des portails d'information ont été développés par les collectivités (par exemple Manche Santé, ou
Planet Santé en Mayenne, sous impulsion et financement essentiellement consentis par les Conseils
généraux). Ces portails peuvent être repris et généralisés au niveau régional, de façon à les répliquer
pour les différents départements. Cette initiative a été par ailleurs remarquée par la Mission
parlementaire Télésanté dirigée par le Député Pierre Lasbordes, qui propose une généralisation de
ces portails de santé départementaux :

RECOMMANDATION 11 - OUVRIR UN PORTAIL INSTITUTIONNEL « GRAND PUBLIC »


D'INFORMATION SANITAIRE ET MEDICO-SOCIALE
Un portail institutionnel d’information sanitaire et médico-sociale sera mis à la disposition du
grand public (au bénéfice du lien social).

Partant de la Plate-forme Information Santé opérationnelle en Picardie à partir d’octobre


2009 (http://www.info-sante-picardie.fr), l’objectif sera de l’élargir en en faisant un portail
national grand public d’information avec notamment des cartes interactives et des
répertoires de ressources actualisées sur :
- l’offre de soins sanitaires (ambulatoire et hospitalière) ;
- l’offre médico-sociale (soins, aide à la personne, structures…) ;
- la prise en charge des personnes souffrant d’un handicap ;

23
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

- les données sur le médicament ;


- la prévention sanitaire ;
- et l’éducation thérapeutique du patient.

DES ACTEURS
Une des difficultés du secteur de la santé provient du grand nombre d'acteurs impliqués, qui
entretiennent des relations complexes. Cette difficulté s'est accrue avec l'extension au champ médico-
social et à une conception de la santé qui s'approche de celle donnée par la constitution de l'OMS : "
La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en
une absence de maladie ou d'infirmité." Au demeurant, l'Etat se heurte lui-même à cette complexité
dans ses projets de réforme.

Il est cependant indispensable de dresser une cartographie et de prendre en compte les demandes,
les intérêts et les positions des uns et des autres. Manifestement, l'observation sur le terrain confirme
que ceci est plus facile au niveau régional qu'au niveau national, et souvent encore plus au niveau
d'une communauté de communes, par exemple, tout au moins pour ceux des intervenants qui existent
au niveau considéré.

De nombreuses institutions, structures, associations interviennent dans la santé. Celles qui sont citées
ici jouent un rôle clé dans l'aménagement numérique sanitaire.

 Au niveau national, les orientations et le cadre


En simplifiant beaucoup, l'aménagement numérique sanitaire du territoire est actuellement orienté au
niveau national par l'Agence des systèmes d'information partagés de santé (ASIP), elle-même sous la
tutelle du ministère de la Santé mais ayant des liens avec le ministère des ministre du Travail, des
Relations sociales, de la Famille, de la Solidarité et de la Ville ainsi qu'avec la Caisse nationale
d'assurance- maladie. D'autres intervenants suivent une politique nationale dans ce domaine, en
particulier la Caisse des dépôts, acteur fort de l'aménagement.

L'ASIP soutient des projets mais surtout elle publie le Cadre d'interopérabilité qui fixe les normes
techniques des échanges dans la santé, elle prépare des services et systèmes nationaux, dont le
Dossier médical personnel, elle définit les Espaces numériques régionaux de santé (ENRS).

 Au niveau régional, les structures de la santé...


Deux acteurs forts : l'ARS et le CHU, face au Conseil régional et aux représentants des
établissements et des professionnels : instances locales de la Fédération hospitalière de France, de la
Fédération de l'hospitalisation privée, de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer
pour les établissements, Union régionale des professionnels de santé.

Très souvent, ces structures sont réunies dans un Groupement, et le mouvement s'accélère depuis
que l'Agence des systèmes d'information partagés (cf. ci-dessus) a lancé les Espaces Numériques
Régionaux de Santé (ENRS). D'abord Groupements d'intérêt public ou même Associations, ces
structures tendent à adopter le statut de Groupement de coopération sanitaire (GCS), d'autant que la
Loi HPST a étendu les capacités des GCS. Ces groupements sont les maîtres d'ouvrage des ENRS et

24
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

e
de l'ensemble des développements régionaux, sous la tutelle de l'ARS. Dès lors, ils représentent le 4
10
acteur puissant de la Région (le CHU étant d'ailleurs aussi membre du GCS) .

Même si leur rôle apparaît inégal, il est stratégique d'intégrer les associations de patients dans la
conception d'ensemble comme dans le soutien à des services : associations par pathologie
regroupées dans le Collectif inter associatif sur la santé (CISS, avec ses délégations régionales),
Union régionale des associations familiales.

Pour le médico-social, le monde de l'économie sociale joue un rôle majeur et l'Union Régionale
Interfédérale des Organismes Privés Sanitaires et Sociaux (qui comprend aussi les établissements de
la FEHAP(Fédération des Etablissements Hospitaliers et d'Aide à la Personne) peut être un acteur de
regroupement;

Enfin, l'intervention de la délégation régionale de la Caisse des dépôts est évidemment importante.

Le rapport de la Mission parlementaire Télésanté souligne l’importance de l’approche régionale, par


trois mesures phares touchant directement à la territorialité :

RECOMMANDATION 2 - REDUIRE LA FRACTURE TERRITORIALE SUR LE PLAN


SANITAIRE ET MEDICO-SOCIAL
Il s’agit de garantir un accès égalitaire aux soins de nos concitoyens à des soins de qualité.
C’est une mesure phare du Plan quinquennal éco-responsable pour la télésanté dont
l’objectif est à la fois sanitaire et d’aménagement du territoire. Elle s’appuiera sur le dispositif
prévu par la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire.
Le recours aux outils de la télésanté devra être intégré dans le cahier des charges :
1. des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) ;
2. des maisons médicales de garde (MMG) ;
3. des maisons de santé ;
4. des communautés hospitalières de territoire et des groupements de coopération
sanitaire ;
5. des EHPAD et des groupements de coopération médico-sociale ;
6. des maisons départementales des personnes handicapées,

afin de mettre en réseau les professionnels de santé et sociaux exerçant dans ces structures
avec les établissements de santé de référence et disposer de l’accès immédiat à des avis et
consultations de spécialistes, télétransmettre des données, images, examens de biologie
réalisés sur un automate connecté…

RECOMMANDATION 3 - METTRE EN PLACE DES SERVICES DE TELESANTE POUR


FAVORISER LE MAINTIEN A DOMICILE ET ACCOMPAGNER LA SORTIE
D’HOSPITALISATION
Mettre la personne et son entourage au centre du dispositif de santé, organiser les
interventions nécessaires de façon harmonieuse et conforme à leurs attentes est au coeur
de l’ambition du Plan quinquennal éco-responsable de télésanté.

10
Cependant, l'organisation de l'urgence – qui pourtant va exploiter de plus en plus les ressources mises
en place par les Espaces numériques régionaux de santé – ressort de structures différentes et se trouve
placée pour partie sous l'autorité du Préfet de Région.

25
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Pour maintenir la qualité des soins et la qualité de vie, la télésanté constitue une réponse
adaptée afin de permettre aux patients et aux personnes âgées, fragiles et/ou dépendantes,
de continuer à vivre en toute sécurité, dans leur cadre de vie habituel et familier, ou de le
rejoindre au plus tôt après un séjour à l’hôpital ou en institution.

RECOMMANDATION 4 - OFFRIR UN MEILLEUR USAGE DE LA PERMANENCE DES


SOINS NOTAMMENT L’ACCES AUX URGENCES
La problématique de la permanence des soins (PDS) se pose aussi bien en ville qu'à
l'hôpital.
Le sujet a bien été analysé par le Dr Pierre Simon et Dominique Acker dans leur récent
rapport sur « la place de la télémédecine dans l'organisation des soins ».
Les objectifs sont les suivants :
1. d'une part, contribuer à un meilleur usage du 15, de la permanence des soins (PDS) en
ville et de la PDS hospitalière (PDSH) ;
2. d'autre part, doter les professionnels impliqués dans la PDS, les urgences et la PDSH
d'outils de télémédecine leur permettant de communiquer pour une prise en charge de
qualité des patients, en recourant à la télé-imagerie médicale notamment pour le
télédiagnostic et la téléexpertise, à la téléconsultation et la téléassistance.

 A différents niveaux, les acteurs de la santé et du médico-social


L'intervention au niveau régional comme au niveau local doit d'abord prendre en compte l'organisation
des établissements, notamment les Centres hospitaliers, dont certains sont d'ores et déjà des Centres
pivot dans les différents réseaux, notamment en téléradiologie. La psychiatrie représente une
spécialité médicale tout à fait particulière, avec la notion de sectorisation réglementée par la loi. En
effet la loi n°85-772 du 25 juillet 1985 donne un statut juridique au secteur psychiatrique en le
définissant dans sa double dimension intra et extra-hospitalière, et institue un conseil départemental
de la santé mentale qui est chargé de donner des avis et faire des propositions en matière
d'organisation et de planification. La loi n°85-1468 du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation
psychiatrique intègre les secteurs dans la carte sanitaire générale.

Les autres acteurs sont plutôt aujourd'hui dans la position d'utilisateurs de service, mais leur rôle est
essentiel dans la structuration de la demande et l'orientation des systèmes à développer. Il s'agit en
particulier des structures qui regroupent des professionnels de santé avec des professionnels du
secteur médico-social et social et parfois jusqu'à des services d'aide au domicile :

- réseaux de santé par pathologie ou problème (cancer, insuffisance respiratoire, diabète,


addictions, réseaux d'accessibilité, personnes âgées, périnatalité etc.) ou réseaux
territoriaux pluridisciplinaires.

- réseaux d'hospitalisation à domicile, de soins à domicile

- maisons de santé pluridisciplinaires, pôles de santé et maisons médicales de garde

S’appuyant sur les conclusions de la mission parlementaire Télésanté, le rapport parlementaire


« Bilan des maisons et des pôles de santé et propositions pour leur déploiement » coordonné par M.
Jean-Marc JUILHARD, sénateur du Puy de Dôme, insiste sur la nécessité de prévoir un système
d’information partagée ainsi qu’un point d’accès à la télésanté, à prévoir dans le cahier des charges
des maisons de santé :

26
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Le déploiement de systèmes d’information partagée devient une priorité pour instaurer


des modes d’exercice coopératif et assurer une coordination réelle des prises en charge (…).
La mission considère par ailleurs que l’utilisation de télésanté a vocation à être très vite
systématisée. Le cadre régional devrait être privilégié, tant pour l’apport d’expertise
spécialisée que pour l’enseignement et la formation.

Pour le médico-social, il est important de prendre en compte, notamment, les besoins des EHPAD,
particulièrement concernés par la télémédecine.

Enfin, les acteurs régionaux ou locaux du financement des dépenses peuvent, selon les cas, être des
partenaires forts, notamment les mutuelles et la Mutualité sociale agricole qui soutiennent des actions
notamment dans le domaine des réseaux d'assistance aux personnes âgées.

DES POINTS D'INTERVENTION ACTUELS IMPORTANTS

En 2010, trois types de développement sont structurants et en général amorcés. C'est sur ces projets
qu'il est essentiel de se positionner rapidement. Cela ne signifie pas que d'autres actions ne soient
pas importantes, mais que leur développement va exiger plus de temps, notamment parce qu'il faut en
déterminer les modalités. C'est notamment le cas des dispositifs territoriaux de premier recours Ŕ
maisons et pôles de santé qui vont se multiplier, mais pour lesquels il faut encore que se précisent les
modes d'organisation, les conditions d'équilibre, les méthodes pour recruter les professionnels. Les
applications qui suivent sont bien connues et font dès maintenant l'objet d'investissements importants.

 La téléradiologie
Elle est l'axe fort de développement des infrastructures et services de télémédecine. En effet, la
spécialisation des radiologues est inévitable et elle renforce, en ce qui les concerne, la désertification
de vastes zones : les radiologues spécialisés sont concentrés dans quelques grands centres urbains.
Déjà, de nombreux établissements hospitaliers ne peuvent plus assurer une radiologie 24h/24 voire
ne bénéficient plus de la présence de médecin radiologue rattaché à l’établissement. Diverses
solutions sont proposées pour permettre l'analyse distante Ŕ par mutualisation entre hôpitaux, accords
avec la radiologie en ville, recours à des sociétés spécialisées. Quoi qu'il en soit, il y a urgence pour
les établissements et il convient qu'une infrastructure soit mise en place, qui permette d'accéder à des
services pour les producteurs de soins eux-mêmes (assurant notamment la communication d'image
en interne et l'archivage désormais obligatoire) . Ainsi, le projet de "région sans film" initié en Ile de
France avec l’appui des services concernés au Ministère de la Santé devrait être d'une manière ou
d'une autre étendu aux autres régions. Une telle infrastructure (équipements et logiciels) est
structurante pour tout le territoire régional.

 La plate-forme d'interopérabilité
A partir des premiers développements en Franche Comté puis en Rhône Alpes, ces plates-formes se
sont étendues à différentes régions, sous l'impulsion des ARH et des GCS qui se constituaient
progressivement. Leur fonction est essentielle pour la télésanté, avec la gestion d'annuaires des
professionnels, des établissements et des ressources pour l'urgence, le support de services de
rapprochement permettant de suivre les patients traités par les différents prestataires de soins, le
support d'outils de communication (messagerie, échanges de fichiers) et des services proposés aux
acteurs répartis, notamment aux réseaux. En fait, l’accès sécurisé à l’information partagée constitue

27
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

un pré-requis au déploiement de la télémédecine ou de la télésanté, comme le souligne le rapport de


la Mission parlementaire Télésanté. L'intégration du médico-social n'est pour l'instant pas engagée,
mais elle sera certainement nécessaire et les collectivités pourraient intervenir fortement à ce niveau.

 Le domicile, au sens large


La création en 2009 du Centre national de référence Santé à domicile et autonomie marque une étape
importante dans la généralisation de l'assistance et de la surveillance au domicile, l'industrialisation
des systèmes et leur normalisation en étant une condition indispensable. Au domicile proprement dit,
il faut ajouter en fait l'équipement des EHPAD et d'autres résidences. Le cas des prisons est
également à considérer en priorité. De premières actions vont être menées, souvent par des alliances
entre financeurs et industriels, soutenues par les collectivités. Elles doivent se relier aussi bien aux
plates-formes de télésanté qu'aux infrastructures de télémédecine (notamment pour les systèmes des
EHPAD et des prisons). Le maillage du territoire ne fait que commencer mais il devrait se développer
rapidement.

PRINCIPES ET RISQUES DES INTERVENTIONS

 Un aménagement numérique incontournable et global


Comme cela a été relevé, l'aménagement numérique sanitaire représente une composante lourde de
l'aménagement numérique du territoire. Une vision d'ensemble est indispensable, associant espace et
numérique pour la santé et replaçant celle-ci par rapport à la politique générale de la Région et des
autres collectivités. La santé étant organisée par les représentants de l'Etat à partir du niveau
régional, c'est aussi à ce niveau que des arbitrages parfois difficiles devront être faits.

Il faudra aussi pouvoir intégrer le développement de la santé non comme une excroissance par
rapport aux infrastructures et services TIC mais comme un élément « natif », ne déstabilisant
cependant pas l'ensemble. Il faudra pour cela un débat politique, et le courage politique de
coordonner et mutualiser des services.

L'aménagement numérique sanitaire du territoire est à replacer dans une approche cohérente qui
comprend l'école, les transports, l’économie, l'habitat, l'implantation des établissements médico-
sociaux et qui permet de mutualiser les infrastructures.

Les politiques relatives à l'habitat sont inséparables de celles mises en œuvre pour les
personnes âgées et doivent être associées à la politique d'équipement TIC. En Alsace
l'association Médétic dirige la construction de résidences pour personnes âgées utilisant
fortement la domotique et les services de télésanté (de surveillance à distance,
information...). Elisabeth Bildstein, chef de projet "Tic et Santé", résume l'enjeu pour le
conseil général du Bas-Rhin: "Le nombre de personnes âgées va continuer à augmenter,
mais on ne peut pas construire des maisons de retraite pour tout le monde. De plus, la
demande de maintien à domicile est très forte. Dès lors cette question centrale: comment les
technologies d'information et de communication peuvent-elles nous aider dans nos missions
d'aide à l'autonomie. Avec au final cette question: comment mieux prendre en charge et
moins cher?".

Sur les points "terminaux" hors domicile destinés à la population pour l'information et l'éducation à la
santé, il est possible d'établir une synergie entre le réseau destiné à la télésanté et les tiers-lieux qui
offrent des services d'accès multimédia Ŕ Espaces publics numériques aujourd'hui fréquentés par un

28
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

nombre croissant de personnes âgées, comme les Cyberbases mises en place avec la Caisse des
Dépôts.

Il y a certes un risque pour une collectivité, et singulièrement la Région, à s'impliquer ainsi dans un
développement qu'elle ne peut maîtriser entièrement et qui risque de la placer en situation difficile
d'arbitre entre des collectivités territoriales d'une part, entre celles-ci et l'Etat d'autre part. Il y aura
peut-être aussi plus de dépenses à supporter. Cependant, le risque le plus important serait que: les
choix soient entièrement faits par d'autres, sous couvert de compétence sanitaire ou de décisions
techniques, et que les collectivités se voient en outre contraintes de cofinancer les investissements et
d'en supporter les conséquences.

Aujourd'hui, l'observation montre que la prise de conscience de l'unité santé / aménagement


numérique du territoire est insuffisante. Même lorsqu'il y a soutien à des systèmes de télésanté par
des mécanismes divers, ces applications sont traitées de façon isolée par rapport d'une part à la
problématique d’organisation du territoire de santé, d'autre part à la politique d'aménagement
numérique du territoire. L'extension que ces systèmes vont prendre et le potentiel qu'ils recèlent
imposent d'en avoir une approche plus globale et, s'il est décidé de s'y investir, de les replacer dans
les politiques d'ensemble, en particulier au niveau de la Région.

 Distinguer les niveaux d'interventions possibles


En termes informatiques, il s'agit de décider sur quelles couches des systèmes peuvent porter les
interventions.

Couche "basse" d'infrastructure

Les applications de télémédecine et télésanté ne nécessitent pas forcément des débits très importants
s'il s'agit d'aller jusqu'à un cabinet médical et a fortiori au domicile Ŕ même pour les images
radiologiques, un débit de 1 ou 2 Mbps suffit (voire moins pour des systèmes d'information au
domicile). Les hauts et très hauts débits sont nécessaires pour les grands établissements et les
plates-formes de stockage. En revanche, les systèmes de santé exigent une qualité de service
symétrique supérieure aux systèmes courants, avec surtout des garanties sur la fiabilité et le taux de
disponibilité nécessaires à la continuité de service, à la sécurité / protection des données et des
accès.

L'intervention sur la couverture du territoire est un premier niveau sur lequel les collectivités sont
directement légitimes et ont déjà une forte expérience. L’organisation de la santé doit tirer la fin des
zones grises et noires.

Au dessus, des services particuliers vont devoir être implantés : ponts de visioconférence
(mutualisables avec d'autres applications mais avec des priorités), réseaux privés virtuels (GFU).
L'infrastructure comprend aussi les différents matériels, pour lesquels des soutiens peuvent être
apportés Ŕ mais il s'agit presque toujours d'équipements propres au monde de la santé et il y a donc
lieu à négociation et arbitrages. Enfin, les systèmes terminaux, notamment dans les petites unités de
soins, dans les maisons médicales, chez les professionnels isolés et au domicile, ne peuvent en tout
état de cause être approchés de façon globale. C'est au cas par cas, notamment pour lutter contre la
désertification médicale, que les collectivités pourront intervenir, sur les programmes et les
financements, en partenariat avec d'autres acteurs et les groupements et industriels promoteurs. La
problématique de l’organisation locale de la permanence des soins, répondant à l’urgence ressentie
ou réelle, sera prépondérante. Ce peut être en particulier le choix de communautés de communes que
de soutenir l'implantation de professionnels en fournissant des outils. Un Conseil général, de son côté,
pourra décider d'équiper les professionnels mobiles (pour atteindre un effet d'échelle). Surtout, les
Conseils généraux vont rapidement être confrontés à des propositions d'assistance au domicile pour
les personnes bénéficiaires de l'APA ou de la PCH, comprenant la mise en place de systèmes.

29
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

En tout état de cause, le soutien à des programmes d'équipement / liaisons réseau correspond
souvent à des choix politiques puisque ces programmes peuvent refléter le choix de pôles de
production face à des sites utilisateurs. Ils doivent être confrontés aux décisions sur le développement
et la spécialisation des établissements, mais aussi à celles sur l'aménagement numérique en général
ainsi qu'aux efforts sur les transports.

Infrastructure logiciels et données

Ce sont les annuaires, les plates-formes d'échange et de messagerie sécurisée etc., les outils de
gestion des identités patients. Les collectivités sont impliquées parce qu'elles sont gestionnaires
d'unités ou qu'elles en ont pour partie la tutelle Ŕ cas du médico-social, EHPAD etc. Il est légitime
qu'elles participent demain à la définition et au contrôle d'annuaires régionaux. La question du portail
de santé, évoquée plus haut, relève du département quant aux annuaires fixes de la disponibilité des
structures existantes, et également aux informations mise à jour régulièrement concernant la garde
médicale, ou la garde des pharmacies. Le risque est ici de devoir prendre en charge des systèmes qui
sont souvent lourds à gérer et doivent d'abord s'appuyer sur le consensus des prestataires concernés.
Il ne s'agit pas d'appuyer toujours les programmes correspondant à des cadres nationaux sans vérifier
qu'ils correspondent effectivement aux besoins et ressources régionaux d'une part, qu'ils relèvent bien
d'un intérêt pour les collectivités d'autre part. La capacité à exploiter les outils est à vérifier (cf. infra
diffusion d'information).

Organisation

Comme cela a été indiqué, les systèmes de télésanté/télémédecine sont porteurs d'organisation et
d'aménagement. Compte tenu des capacités actuelles des techniques, c'est souvent au niveau de la
gestion des ressources humaines que les choix d'aménagement vont en réalité se faire. L'organisation
des gardes en téléradiologie, ou des actions programmées, celle de la veille médicale et paramédicale
pour les malades chroniques, les aspects réglementaires pour l’internement demandé en psychiatrie,
etc. , ont des conséquences en termes de maintien au domicile mais aussi d'emploi. Les collectivités
ne peuvent participer à ces organisations, qui restent du domaine des acteurs santé, mais elles auront
à en discuter les choix et les impacts.

Services médicaux

Il est très important de distinguer soigneusement l'acte médical (veille, alerte, téléconsultation,
demande d'avis etc.) des outils et de la gestion / organisation des services. Seuls les acteurs de la
santé interviennent sur les actes Ŕ et seule à terme l'assurance-maladie en assurera le financement
(qui peut être soutenu dans une période transitoire par des accords entre les acteurs et des budgets
dédiés de l'ARS pour les établissements Ŕ les MIGAC (Missions d'intérêt général et d'aide à la
contractualisation).

Services médico-sociaux et sociaux

Ici, au contraire, les collectivités vont intégrer à leur démarche les outils des TIC, en veillant à la
mutualisation avec la santé comme avec d'autres services dont elles sont responsables. Les services
à la personne sont demandeurs d’outils de traçabilité (responsabilité et facturation d’une action), et
sont également demandeurs d’outils assurant l’accès à l’information en mobilité. Des problèmes
difficiles se posent: des règles différentes s'appliquent à la santé et au médico-social ou au social du
point de vue de la confidentialité et des droits d'accès aux informations, de même que les
responsabilités des uns et des autres diffèrent. Or, il faut mutualiser au maximum les ressources et il
faut veiller à ce que les informations puissent être exploitées par les uns et les autres, chacun dans la
limite de ses droits d'accès et d'utilisation. Il sera donc impératif, avant toute décision, de distinguer ce
qui est mutualisable, ainsi que les échanges et la cohérence nécessaire entre les différents secteurs.
Il serait aussi coûteux que sans avenir de concevoir des systèmes étanches et pour partie redondant
entre le sanitaire et le social (voir notamment le développement de dossiers médico-sociaux

30
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

nécessitant le partage sécurisé d’informations nominatives sensibles, les échanges pour les
procédures de gestion de l'APA, les documents relatifs à l'enfant etc.).

Information de la population et santé publique

C'est un devoir pour les collectivités et elles ont et auront un rôle important dans les politiques de
santé publique. Leur rôle est essentiel, et sans doute central, dans l'information de la population sur
l'offre de soins et de services et sur la situation du point de vue de la santé publique, sur l'ensemble
des démarches et services face aux "événements de la vie". Ici encore, la frontière avec l'information
médicale doit être nettement tracée. Outre les sites d'information sur l’offre de soins disponible, sur les
gardes, déjà mentionnés, des outils peuvent être mis à disposition des mairies, par exemple, pour
informer la population et les relais (professionnels, travailleurs sociaux, monde associatif, entreprises,
écoles etc.) : les questions de santé et l'éducation à la santé intéressent une multiplicité d'acteurs
(campagnes de sensibilisation et d'information, information sur les problèmes locaux de santé
publique, de santé au travail, actions de prévention etc.). Dans ce domaine, la mutualisation d'outils
avec les "tiers-lieux" (cf. ci-dessus) est possible et peut accroître l'impact des actions.

Formation

Les réseaux de la télémédecine et de la télésanté sont aussi utilisés pour la formation médicale. Or, il
s'agit là d'un service identique Ŕ et donc mutualisable Ŕ à celui qui concerne d'autres secteurs, qu'il
s'agisse de formation continue ou de formation initiale, de formation professionnelle, d'enseignement
du primaire au supérieur.

Dans leurs différents domaines de compétence, il est important que les collectivités veillent à intégrer
les développements de la télésanté avec ceux de l'enseignement et de la recherche, de l'éducation à
la santé depuis l'école (cf. ci-dessus) à la formation continue de personnels, au delà des personnels
de santé (comme les travailleurs sociaux, les personnels des services d'assistance au domicile en
particulier).

 Distinguer clairement investissement et fonctionnement


A priori, il n'est pas du ressort des collectivités non plus que de l'Etat d'intervenir sur le fonctionnement
normal des services de santé ou des services sociaux, sauf lorsque les prestations en cause sont
systématiquement supportées par des ressources publiques, comme c'est le cas pour l'APA. Dans ce
cas en effet, des versements affectés pourraient inclure la prise en charge du fonctionnement d'un
système. Par ailleurs, des dépenses de fonctionnement seront évidemment prises en charge dans le
cadre des missions d'information et d'éducation vues ci-dessus.

Cependant, pour le cœur des services de santé et d'action sociale, le problème est que la distinction
investissement-fonctionnement n'est pas aussi facile qu'il y paraît :

- la rapidité d'évolution des techniques médicales, des techniques informatiques et des


réglementations conduit à des suivis réguliers des services, qualifiés même par les
prestataires de "maintenance du système" par exemple, où fonctionnement, mise à niveau
et nouvelles fonctionnalités ne sont pas clairement différenciés.

- Pendant la période de transition qui s'ouvre avec le déploiement de la Loi HPST, les
mécanismes de tarification de la télémédecine et de la télésanté, pour ce qui concerne
l'activité médicale, ne sont pas en place Ŕ et leur mise en place sera longue. Dès lors, il est
indispensable de soutenir les nouveaux services pendant leur montée en puissance et, une
fois encore, les collectivités ne peuvent y rester étrangères, laissant, sinon, les fonds
spéciaux des acteurs de la santé, de l'ARS, de l'assurance maladie obligatoire et
complémentaire orienter seuls le développement.

31
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Enfin, dans certains cas, il est vraisemblable que, par exemple pour contrer la désertification
médicale, les collectivités (communautés de communes notamment) pourront équilibrer les coûts de
certains systèmes Ŕ par exemple en apportant des services de maintenance informatique à une
maison de santé pluridisciplinaire, y compris par mutualisation avec d'autres fonctions.

En tout état de cause, il convient cependant de rester prudent et de préciser strictement ce qui est du
ressort de l'investissement Ŕ et du fonctionnement. En outre, dans ce type de système en évolution,
cette distinction même est parfois difficile : les adaptations et mises à niveau techniques, les
extensions et généralisations, l'évolution des réglementations et l'innovation dans les services offerts
font de l'investissement un processus prolongé, la limite avec la maintenance normale de systèmes
demeurant floue. Or, comme cela a été indiqué plus haut, les incertitudes sur le financement
risqueraient de conduire à une charge non justifiée pour les budgets des collectivités, qu'il serait
difficile de réduire.

La règle de fond est bien que les services eux-mêmes soient financés par les mécanismes normaux
du monde médical et du monde social, les infrastructures Ŕ y compris celles des couches "hautes" de
services support et logiciels - pouvant seules relever d'un soutien systématique.

 Les collectivités : visions différentes et coordination nécessaire


Face à l'Etat qui a défini de grands axes au niveau de la Région, les collectivités ont aussi à définir
une stratégie au même niveau territorial, avec en sus la capacité de la moduler selon les territoires de
santé et l'aménagement numérique, qui est pour elles un outil autant qu'un enjeu.

La Région pourra en général aborder le développement de la télésanté sous plusieurs angles :


innovation, formation, aménagement du territoire, mais aussi communication vers la population et les
acteurs économiques, et actions d'incitation comme des appels à projets.

Le plus difficile pourrait être de coordonner les actions des Conseils généraux, dont les interventions
les plus systématiques et les plus lourdes seront liées aux plans d'aide (personnes âgées et
personnes handicapées).

En fait, et à partir de leurs points forts (aménagement du territoire, maîtrise de l'aménagement


numérique), les régions et leurs territoires peuvent jouer de leur adaptabilité pour appuyer l'ARS, avec
qui la coordination sera indispensable.

Les collectivités, en particulier l'acteur de la coordination qu'est la


Région, sont maintenant confrontées à des choix face à la
poussée des systèmes de télémédecine et de télésanté. Ces
systèmes sont essentiels pour la population et pour
l'aménagement du territoire et à ce titre les collectivités vont s'en
préoccuper et s'y investir, tout en veillant à ne pas empiéter sur le
domaine médical proprement dit. Il s'agit là d'arbitrages avec les
autres missions et devoirs des collectivités. Cependant, au delà,
le développement de la télésanté, de la consultation radiologique
spécialisée à l'accès à une surveillance depuis le domicile, est
une très grande opportunité pour stimuler et peut-être réorienter
l'aménagement numérique du territoire et en général tirer vers le
haut tout le tissu économique, industriel et scientifique d'une
région…

32
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

33
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

LES EVOLUTIONS POSSIBLES

ESQUISSES DE SCENARIOS

La méthode des scénarios permet d’examiner les cas de figure auxquels les régions pourraient être
confrontées en matière de télésanté. L’exercice se révèle d’autant plus difficile que les variables à
introduire sont nombreuses et souvent encore hypothétiques.

La démarche retenue ici est de construire un modèle à partir d’un noyau unique de base autour
duquel peuvent s’envisager plusieurs scénarios. Ce modèle est une fiction mais dont la prédiction
reste probable. Il s’appuie sur quelques éléments de contexte mondial et national qui en constituent
les présupposés.

LES BASES

 Des évolutions différentes sont possibles, flexibilité et veille sont


indispensables
Les services de télésanté deviennent une composante de la dynamique de l’organisation sociale, de
l’économie et des systèmes techniques. Les Etats comme les groupes industriels en prennent
conscience avec les enjeux mondiaux qui se dessinent autour de leur potentiel de développement.
Cette globalisation présente un risque visible : celui de la mainmise des pouvoirs centraux et
monopolistiques pour des raisons de leadership industriel.

Cette globalisation comporte le risque d’une mainmise des pouvoirs centraux ou d'acteurs privés
monopolistiques. Le développement de la télésanté peut se faire en fonction d'une vision mécaniste et
économiciste de l'être humain ou en respectant la personne, sa liberté de choix et des principes
d'organisation démocratiques ; il peut enfin réduire ou accroître le contrôle des citoyens sur leur
territoire. Les tendances à l'œuvre dans Internet montrent, pour l'ensemble des applications, que
l'issue reste incertaine et ressort de choix politiques. Comme cela vient d'être vu, les collectivités
territoriales sont, face à ces enjeux et à ces interrogations, des acteurs forts et incontournables.

Les paragraphes qui suivent esquissent ce que peuvent être des évolutions, voire des scénarios dans
les années 2010. Cependant, il s'agit de développer des stratégies avec une assez forte incertitude
sur la nature et le rythme des évolutions des règlements, des comportements, de l'appropriation
sociale. Surtout, les spécificités des territoires vont s'exprimer dans les modalités concrètes. Aussi,
sans hésiter à prendre des initiatives rapides dans le domaine des TIC et santé, est-il essentiel
d'adopter une attitude de veille, de définir une stratégie en restant flexibles sur les méthodes et les
outils.

34
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

 Recentralisation et Plan national de la télésanté


Le plan de développement national

L’Etat, « poids lourd » de la compétence santé, dispose d’un levier puissant à travers la gestion des
différentes composantes et de leur répartition sur le territoire. Le déploiement du plan s’appuie au
niveau régional sur le couple ARS/GCS. Il s’efforce de faire valoir quelques règles « vertueuses » :

- une homogénéité et une cohérence qui n’existait pas dans les initiatives parfois brouillonnes des
collectivités territoriales ;

- la création de plateformes de services autorisant une mutualisation plus massive des applications et
des services

- un développement du réseau des infrastructures de télécommunications opportuniste au niveau de


chaque région, mais d’inspiration largement libérale.

- des dépenses d’investissement et de fonctionnement ainsi qu’un calendrier de programmes mieux


maîtrisés

- sur le financement, l’Etat s’inspire de son plan Très Haut Débit, lancé récemment. il mobilise
plusieurs milliards, avec l’objectif que l’argent public « provoque un réel effet levier sur les
investissements privés » et « préserve la dynamique concurrentielle existant en France ». Le
gouvernement flèche trois domaines d’appui des financements publics

 Les projets identifiés par le couple ARH/GCS pour leur propre compte ou portés par les
collectivités territoriales elles mêmes

 Les projets déjà identifiés par l’Etat comme « grands projets industriels » portés par
l’initiative privée

 Les projets de PPP pour les équipements et le déploiement de certains réseaux ou


plateformes.

Le Plan renforce le poids relatif des ARS/GCS en leur conférant un rôle central dans le
développement des réseaux de télésanté.

Par rapport à ce schéma ,les scénarios proposés sont construits sur la prise en compte plus ou moins
forte des attentes exprimées localement et notamment :

- le souci de rééquilibrage de l’offre de santé sur les territoires les plus enclavés,
- le calendrier de déploiement
- le ticket d’entrée de la région en termes de participation financière
- le mode de gouvernance
- le poids relatif des projets industriels nationaux et locaux

Les projets clé : plateformes et applications

Le plan inclut la création de plateformes de services multi-usages régionales ou interrégionales,


permettant d’assurer un bon niveau de mutualisation et d’optimisation des ressources.

Un premier ensemble d'applications et de services sont envisagés à court terme : développement de


la téléradiologie et de quelques autres réseaux spécialisés ou fonctionnels (visiophonie), poursuite de

35
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

la mise en réseau des hôpitaux et premiers développement des services à domicile. Conséquences :
les besoins en bande passante au niveau des régions sont en augmentation.

A moyen terme, l'orientation est à l'accentuation du développement des réseaux et au déploiement


des services à domicile à destination des personnes dépendantes. La viabilité du modèle
économique, sur ce dernier point, n’est pas démontrée dans les zones à faible densité de population.
Conséquences : les besoins en infrastructures numériques et le maillage de la distribution du très haut
débit doit s’intensifier afin d’acheminer des services de plus en plus performants, avec les mêmes
interrogations dans les zones rurales.

SCENARIO 1 LA TELESANTE HORS DU CHAMP D'INTERVENTION


DU CONSEIL REGIONAL

Dans un tel scénario, la télésanté reste pour le Conseil régional un domaine technique particulier,
sans autonomie vraie par rapport à la politique de santé et à la politique d'aménagement sanitaire.
L'hypothèse peut être faite, dans ce cas, que les Conseils généraux vont eux aussi distinguer les
différents points de vue.

Le Conseil régional se positionne alors au niveau du SROS et des négociations avec l'ARS comme
partenaire pour les questions d'équipement sanitaire et de santé publique. De leur côté, l'ARS et la
structure mise en place pour gérer la télésanté (en général un GCS, où les collectivités seraient
absentes) vont rechercher la manière d’exploiter au mieux les infrastructures numériques existantes
qu’elles soient d’initiative privée ou publique, et aussi dans de nombreux cas, rechercher leur
extension.

L’existence de Réseaux d’initiative publique au niveau régional et départemental, déployés ou en


cours de déploiement, peut représenter un facteur d’équilibrage pour le déploiement des services et
même dans certains cas un facteur de négociation sur l’adaptation du tracé des RIP aux schémas de
développement envisagés, après accord des parties en présence. Les CR et CG seront alors en
meilleure position pour négocier des propositions de déploiement adaptées aux besoins identifiés par
leurs propres services et réseaux.

En tout état de cause, les responsables de la santé disposeront, avec sans doute des partenaires
industriels forts, d'un outil technique de plus en plus puissant. L'extension naturelle du secteur vers la
prise en charge de la dépendance et le médico-social conduira à développer des relations diversifiées
avec les personnes âgées, les familles, les acteurs de la protection sociale, les associations. Le risque
serait ici d'une fragmentation du tissu politique et social, au sens large de la gestion de la cité, les
collectivités territoriales ayant à prendre en compte une logique de plus en plus autonome. En outre, il
est vraisemblable que des acteurs nationaux développeront une stratégie coordonnée entre les
différents territoires et entre les différentes régions Ŕ qu'il s'agisse d'assureurs, d'entreprises de
services, d'opérateurs des télécommunications et de l'informatique.

Le risque de voir d’un côté des opérateurs privés rechercher la maîtrise des infrastructures dans le
cadre de projets industriels visant à établir par exemple un monopole des services à la personne et de
l’autre le risque de voir les ARS, peser très lourdement sur les choix d’aménagement au niveau
régional sont dans ce cas de figure bien réels. La mutualisation serait certes assurée mais pas
automatiquement au bénéfice de l’intérêt général. Les systèmes mis en place pour la santé seront
souvent orientés vers des logiques de marché : des logiques profitant essentiellement aux populations
les plus solvables et dans les zones les plus urbanisées.

36
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Dans ce schéma, les collectivités, déjà fragilisées, n’auraient certes pas d'investissement à supporter
pour le développement des infrastructures, telles que les plates-formes de visioconférence ou des
annuaires. En revanche, elles seraient progressivement sollicitées pour assurer le financement
pérenne de certains services : liaison de maisons médicales, aide à l'accès pour des personnes âgées
bénéficiant de l'APA, support à la formation du personnel soignant et des services à la personne etc.

Les territoires seraient ainsi doublement pénalisés par le fait de ne pas participer à la construction du
système de télésanté et par l’obligation de devoir financer sous la pression des acteurs, relayés par le
grand public, des dispositifs dont ils ne maîtriseraient ni le calendrier ni les modalités de
développement.

SCENARIO 2 LA TELESANTE ELEMENT DE L'AMENAGEMENT


NUMERIQUE DES LA CONCEPTION DES SYSTEMES

Tout en n'intervenant pas directement sur la télésanté, les collectivités, et singulièrement le Conseil
régional, établissent avec l'ARS, c'est-à-dire avec l'Etat, une relation plus équilibrée et pérenne sur la
couverture des réseaux support et sur le déploiement de certains services techniques de base,
comme les points d’accès sécurisés aux plateformes de santé (disponibles dans les LAM Ŕ mieux
d’accès multimédia par exemple), ou comme les ponts de visioconférence situés dans les
établissements de soins.

Une telle relation repose sur l‘établissement de consensus solides entre les collectivités, portant sur
les investissements en infrastructure à réaliser et sur les arbitrages relatifs à leur emplacement
géographique. Il concernent également l’extension des capacités brutes de transfert, de la qualité de
service, des services mutualisés (par exemple l'utilisation de systèmes de localisation géographique,
la mise en place d'annuaires associant administrations et services publics avec les services sociaux et
les acteurs des services au domicile etc).

Cette approche doit permettre de proposer des actions mutualisées comme la mise en place de tiers
lieux associant par exemple les outils destinés à la santé et ceux destinés aux démarches
administratives ou à la formation, et plus généralement des mutualisations de la couche
d'équipements support.

Dans ce cadre, les outils nécessaires à la télésanté se développeront comme une couche spécifique
de l'aménagement numérique, avec une mutualisation automatique de certaines infrastructures
matérielles et logicielles. Il ne faut pas oublier que les développements futurs feront apparaître de
nouveaux besoins et de nouvelles contraintes techniques, liés au développement des services sur les
mobiles, aux équipements de formation, à la diffusion de contenus audio-visuels etc.

Les collectivités qui choisiraient cette orientation participeraient :

- à la négociation sur l'aménagement sanitaire dans le cadre des SROS et des Conférences de
territoires , comme elles le font et comme le prévoient les textes, mais aussi...

- au développement coordonné des infrastructures notamment en fonction des demandes de l'ARS


et du GCS ou d'autres structures de santé, ce qui permettrait ensuite de les analyser en commun. Il
appartiendrait au Conseil régional de maîtriser de son côté l'interaction entre le sanitaire et le
numérique, mais sans intervenir directement dans l'élaboration des propositions de télésanté.

En pratique, pesant de façon plus forte sur les investissements en infrastructure, les collectivités
seraient conduites à participer à leur financement, des conventions particulières étant passées pour

37
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

cela. Elles ne seraient pas impliquées dans le choix de techniques de télésanté, même si, en interne,
elles se devraient de les comprendre et de les prévoir.

Il reste cependant difficile de distinguer les deux aspects de la négociation Ŕ ainsi un effort pour attirer
de jeunes médecins dans une zone en désertification est une décision de politique de santé Ŕ des
décisions sur des outils mobiles de télémédecine ou l'équipement d'une maison médicale peuvent
engager des dépenses d'infrastructure, puis de demande de financement compensatoire pour
l'exploitation, qui seront négociées ensuite, sans approche d'ensemble Ŕ l'ARS et ses partenaires
ayant une telle approche.

SCENARIO 3 LES COLLECTIVITES NE S’IMPLIQUENT NI DANS LES


INFRASTRUCTURES DE TELESANTE NI SUR LE
MAILLAGE SANITAIRE ET SOCIAL

Dans ce cas, l'action pilotée par la demande deviendra peut-être le modèle dominant. Les collectivités
se positionnant alors en demandeurs et en financeurs : demandeurs de services, financeurs pour le
paiement par les acteurs.

En effet, les communes et les communautés de communes vont, comme c'est déjà largement le cas,
intervenir pour soutenir une demande politique et sociale Ŕ équipement de services hospitaliers,
équipement des professionnels, soutien à des associations d'usagers etc. Pour ce qui concerne les
hôpitaux, les collectivités n'ont aucun moyen financier particulier d'intervention Ŕ et il est souhaitable
que, sauf exceptions, ce soit le cas : l'Etat lui-même doit fixer une limite aux MIGAC (Missions d'intérêt
collectif, budgets venant abonder les recettes des hôpitaux en sus des factures à l'assurance
maladie). En revanche, pour les services au domicile en particulier, les Conseils généraux peuvent
prévoir de financer des frais de fonctionnement pour des équipements, si ceux-ci permettent une
optimisation des dépenses APA ou PCH, entre autres.

Cette évolution laisse les collectivités dans la situation actuelle. Elle leur interdit de peser directement
sur l'infrastructure numérique sanitaire en développement et elle les maintient dans la situation de
concurrence pure Ŕ mais non parfaite Ŕ entre territoires. Elle les retire largement du jeu pour
l'aménagement de ce même territoire, qu'il soit sanitaire ou numérique.

SCENARIO 4 UNE POLITIQUE D'IMPLICATION DANS LA TELESANTE


AU NIVEAU REGIONAL.

Le Conseil régional et éventuellement des représentants des Conseils généraux ou d'autres structures
intègrent une structure de pilotage du Groupement de coopération sanitaire régional. Cette implication
suppose la capacité à définir une politique d'aménagement entre les collectivités.

La participation au pilotage de l'Espace numérique régional de santé signifie que le Conseil régional
dispose de sa propre capacité d'expertise, ou qu'il participe à l'effort du GCS dans le domaine, y
compris financièrement. Par ailleurs, une coordination forte et directe avec l'ARS est indispensable. Le
Conseil régional, avec les autres collectivités, peut exploiter la connaissance des territoires et apporter
une souplesse que l'ARS, dépendant essentiellement des décisions centralisées, aura des difficultés à
obtenir sans ce soutien.

38
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Cette implication est un acte politique fort, qui engage des décisions économiques, politiques et
techniques. Les risques sont nombreux :

- Engagement par rapport à des outils de télésanté, à des choix techniques encore parfois
incertains et dépendant aussi de programmes nationaux eux-mêmes sujets à discussion.
L'échec récent des premières expériences de Dossier médical personnel n'a pas impliqué
les collectivités, qui en étaient écartées, ou s'en étaient écartées..

- Nécessité de participer à des arbitrages de bout en bout : du maillage sanitaire à


l'équipement concret de services hospitaliers, d'EHPAD, de professionnels libéraux, de
domiciles. Risque de se trouver entraîné dans les dissensions nombreuses entre structures
et professionnels de santé. Risque aussi de devoir assumer des priorités par rapport aux
différents territoires de la Région.

- Implication financière possible sur l'ensemble des domaines, pour les investissements voire
pour le fonctionnement. Comme cela a été vu, l'impact financier n'est sans doute pas
supérieur à ce qu'il peut être dans d'autres stratégies.

Dans un tel scénario, les collectivités territoriales parviennent à coordonner les décisions
d'équipement sanitaire et numérique. Les risques évoqués ici sont incontestables. Cela s'appelle
aussi « assumer » une politique d'aménagement du territoire.

 Variante : le département s’implique également dans la télésanté


L’implication des départements se limitera probablement à ce qui relève de leurs principales
préoccupations (du moins en attendant les réformes territoriales), notamment le maintien de
professionnels dans les zones en cours de désertification et l'assistance aux personnes en perte
d'autonomie mais vivant à leur domicile.

La difficulté des départements, pour ce qui concerne les aspects les plus lourds de la télésanté, réside
dans le fait qu’ils dépendront toujours des décisions de structures de niveau régional, l'ARS et du
CHU en particulier.

Cependant, et indépendamment de la politique du Conseil régional, un département pourra adopter


une politique très interventionniste

- sur les deux volets de l'équipement de la médecine de premier niveau et des professionnels
associés d'une part,

- sur les équipements pour les domiciles et les établissements médico-sociaux d'autre part.

Il sera aussi très bien placé pour donner une information sur l'offre de santé et sur la santé publique, à
travers le déploiement de portails grand public. Pour les professionnels, il pourra offrir des services
d'assistance pour toutes les démarches qui sont de son ressort Ŕles professionnels ayant à assister
les citoyens dans de nombreuses procédures d'ordre social et à fournir les certificats correspondants
(enfants, personnes âgées, handicap).

Souvent, d'ailleurs, ces actions menées au niveau d'un département sont et seront reprises au niveau
de la région.

SCENARIO 5 UNE POLITIQUE D'IMPLICATION REGIONALE


CENTREE SUR L'OFFRE

39
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Le risque principal du scénario précédent est qu'il revient à développer un programme régional, un
peu comme l'Etat le fait pour la télésanté en général, avec les mêmes risques : non prise en compte
des modèles économiques ou des réalités de terrain, conflit entre le programme et les initiatives
locales. L'échec de nombreux programmes nationaux souligne le risque de ces approches parfois trop
globales.

Une attitude différente consiste à s'impliquer dans les structures de pilotage de la télésanté mais en
faisant plus confiance aux initiatives locales et en agissant pour amener les partenaires à adopter
cette même stratégie.

Ce type de politique ne peut s'appuyer sur les seules actions de pionniers locaux sympathiques : il y
en a eu beaucoup, mais en général sans modèle économique ou industrialisation possible. Dans
certains domaines d'ailleurs, comme la téléradiologie, une assise industrielle forte est incontournable.

Toute politique de l'offre doit donc s'appuyer sur un tissu industriel et sur des partenariats. En général,
elle peut être menée par une région disposant déjà de pôles technologiques, de centres de recherche
et de centres universitaires Ŕ qui sont fortement liés à la Région. Elle doit aussi associer des PME,
des projets innovants emmenés par des groupements de professionnels ayant eux-mêmes défini des
partenariats industriels.

Le rôle de l'ENRS, du GCS (auquel la collectivité participe, ou avec lequel elle a des relations fortes)
sera de promouvoir des normes, des choix de maillage, puis de lancer des appels d'offre, auxquels la
Région s'associera. Pour faciliter le développement de l'offre, elle pourra aussi lancer des appels à
projets de recherche-développement et d'opérations pilotes. Ces appels pourront impliquer les
établissements de santé ou d'autres acteurs (mutuelles régionales), surtout du fait de l'extension des
fonctions de recherche et de formation dans les textes issus de la Loi HPST.

Le risque est ici que les aspects industriels ne prennent le pas sur l'aménagement d'ensemble et que
des solutions non viables ne soient rejetées que trop tard parce que soutenues par des intérêts
locaux. La démarche n'exonère évidemment pas l'autorité politique de l'objectif prioritaire
d'aménagement sanitaire et d'aménagement numérique au service de la population.

ELEMENTS A RETENIR AU TRAVERS DES DIFFERENTES


HYPOTHESES

La réflexion sur ces différents scénarios conduit à mettre en évidence quelques tendances et lignes
de force autour desquelles les conseils régionaux pourront concentrer réflexion et analyse

1 - Le déploiement des infrastructures et des services de télésanté au niveau régional repose sur des
normes et sur des architectures de mutualisation qui gagneraient sans doute à être définies au niveau
national, ne serait ce que par rapport à la prise de risque qu’ils représentent du point de vue industriel
et de l’ingénierie d’organisation qu’ils supposent en termes de déploiement (exp : DMP,
téléradiologie).

2 - Les politiques de mise en place de RIP (Réseau d’Initiative Publique) comme les chantiers actuels
de déploiement du THD (Très Haut Débit), par exemple auprès des bailleurs sociaux, pour acheminer
la fibre jusqu’à l’usager devront fortement tenir compte de l’évolution de l’organisation de la santé et
du déploiement prévisible des services à la personne, jusqu’au domicile.

40
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

3 - L’approche par les besoins pour déterminer le niveau de services, « à minima », nécessaire à
chaque territoire, devient un outil nécessaire d’aide à la décision des régions pour négocier avec les
autorités de santé, des programmes plus favorables en matière d’aménagement du territoire. La
réflexion sur les solutions alternatives de type « tiers lieux » dans les territoires les plus enclavés
devra être amplifiée et surtout moins cloisonnée. En effet elle ne pourra être tout à fait déconnectée
des autres besoins de points d’accès publics sur ces zones.

4 - Les marges de manœuvre qui existeront au niveau régional pour définir des logiques de maillage
et des calendriers de déploiement sur les zones les plus enclavées devront être explorées. Il ne sera
pas toujours possible de couvrir l’ensemble du territoire avec la même qualité de service, soit par
insuffisance des infrastructures haut débit (il subsiste encore des territoires mal desservis), soit
notamment, en raison de l’absence de professionnels de santé sur le territoire.

5 - La présence de pôles technologiques et d’un tissu industriel dans le domaine de la santé pourra
conduire les régions a prendre plus de risques pour favoriser leur développement. La difficulté restant
toutefois d’insérer les politiques d’appui et d’aide au financement de projets dans un cadre général
cohérent. Ce qui suppose que soient définies des règles, des orientations génériques et des instances
de coordination permettant aux laboratoires de recherche, aux programmes de R et D et aux
industriels de travailler avec plus de sécurité dans les choix de développement qu’ils opèrent. Les
instances régionales et la collectivité territoriale seront conduites à travailler en relation étroite comme
c’est déjà le cas avec les contrats de projets aujourd’hui.

41
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

ANALYSES REGIONALES

L’analyse des pratiques régionales vise à éclairer le décideur au regard des initiatives détectées sur
notre territoire. Celles qui suivent ne sont pas exhaustives mais reflètent ce qui, de notre point de vue,
illustre bien la complexité du sujet.

ECLAIRAGES : LES POLITIQUES REGIONALES DE SANTE


EN SYNTHESE RAPIDE

Les politiques de santé des conseils régionaux sont assez diversifiées en dépit du caractère non
obligatoire, donc volontariste des actions menées. Selon l’ARF, les crédits engagés représenteraient
149 Millions d’euros par an soit, 2,51 euros par habitants. Plusieurs régions disposent aujourd’hui d’un
plan régional de santé publique et assurent également un rôle de coordination des acteurs publics sur
le domaine. Elles interviennent principalement dans trois grands domaines d’actions : l’égalité d’accès
aux soins sur tout le territoire, la prévention et l’éducation à la santé et le traitement des effets liés aux
grandes évolutions contemporaines, celles de l’environnement et du vieillissement.

ACCES A LA SANTE POUR TOUS SUR LE TERRITOIRE

Pour compenser les baisses de démographie des professionnels de santé les régions interviennent
autour de trois types de mesures

 Aides à la création de dispositifs en réseaux ou pluridisciplinaires


Elles sont destinées à assurer une permanence de services mutualisée et pluridisciplinaire à travers
les maisons de santé qui sont aujourd’hui les équipements les plus répandus - près de 200 si l’on tient
compte des initiatives non soutenues par le Fiqcs. et les pôles de santé libéraux au nombre de 25
principalement dans les régions de l’Ouest (Basse Normandie, Poitou Charentes). Au-delà du
financement des murs, certaines régions prévoient également des aides à l’équipement informatique
et à l’accès aux moyens de communication pour pratiquer la télémédecine (Auvergne, Nord Pas de
Calais, Pays de la Loire) et mettent à disposition des collectivités candidates des capacités en
ingénierie du regroupement, à travers l’intervention de consultants spécialisés (Basse Normandie).

 Aides pour garantir la présence de professionnels de la santé dans les


zones de territoire les plus enclavés
C’est notamment le cas en Lorraine, Picardie, Bourgogne, Limousin, Poitou-Charentes, Rhône-Alpes,
Aquitaine… sous la forme de bourses attribuées à des internes en médecine voire même, dans

42
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

certains cas, à de jeunes infirmiers (Limousin) pour qu’ils restent exercer leur activité sur les territoires
concernés.

 Dispositifs de mobilité pour faciliter l’accès aux soins.


Des actions « correctives » sont déployées dans le même esprit de maintien de l’égalité de traitement
on citera la création de cabinets médicaux mobiles (Bus santé de Picardie), pour rapprocher les
professionnels de leurs patients ou à l’inverse des services de mobilité pour permettre l’accès aux
soins voire même aux urgences. La Bourgogne prévoit des aides aux transports non médicalisés
(taxis, mini-bus à la demande) et a même acheté deux hélicoptères pour accélérer les temps de
réponse pour faire face aux urgences médicales. Quelques régions interviennent sur la modernisation
du traitement des urgences avec la mise en place de systèmes de gestion et de localisation inter-
services (Ramu de Champagne Ardennes et Basse Normandie avec un projet équivalent).

PREVENTION ET EDUCATION A LA SANTE


La plupart des régions mettent en œuvre des politiques de prévention ciblées sur des publics à
risques : les jeunes pour toutes les formes d’addiction (alcool, drogues, tabagisme…), les personnes
âgées, les femmes enceintes etc… Ces politiques peuvent porter aussi sur des thématiques
spécifiques, comme dans le domaine de la nutrition ou pour le dépistage de certaines maladies
(Cancer, Sida, IST…). Ces politiques reposent à la fois sur la mise en place de dispositifs de lutte et
aussi de coordination des acteurs. Certaines régions engagées mobilisent même l’ensemble de leurs
moyens de formation, d’éducation, de transports, réseaux existants (centres sociaux, CAF, antennes
PMI, missions locales…) pour promouvoir une véritable éducation à la santé.

EMERGENCE DES POLITIQUES LIEES A L’ENVIRONNEMENT


ET AU VIEILLISSEMENT
Les régions s’adaptent également aux contraintes du présent et anticipent sur un futur proche.
L’environnement a un impact très direct sur la santé c’est pourquoi plusieurs régions ont entrepris de
définir de nouvelles politiques plus orientées sur la contrainte environnementale : le Nord pas de
Calais s’appuie sur un plan santé-environnement-travail axé sur l’étude des risques sanitaires liés à
l’environnement, sur l’exposition aux nuisances et sur les actions curatives sur la prévention et enfin
sur la coordination des acteurs et des institutions à l’échelle régionale. Les régions Pays de la Loire et
Rhône Alpes mènent un parcours similaire. L’autre thématique sensible et contemporaine concerne le
vieillissement et en général, la dépendance : l’action publique territoriale monte en puissance avec le
déploiement en coordination avec les conseils généraux, de politiques autour du maintien à domicile,
de la création de structures d’accueil de proximité ou d’adaptation des établissements à l’évolution
des pathologies (Alzheimer, poly-handicaps). D’autres préparent la réalisation d’Agendas 22, c'est-à-
dire de politiques transversales pour les personnes en situation de handicap (Poitou Charentes,
Languedoc-Roussillon). Enfin quelques régions ont ouvert de véritables chantiers de recherche et
développement sur le déclin démographique et le vieillissement comme dans le Limousin qui s’appuie
sur un laboratoire des usages (Living lab) lui-même relayé par le pôle Domotique et santé de Guéret.

Pour mettre en œuvre ces politiques les régions s’appuient sur un ensemble de fonctions supports,
dans lesquelles les TIC occupent une place de plus en plus prépondérante dans les domaines tels
que le travail collaboratif des acteurs, la transmission sécurisée des informations, les systèmes de
surveillance et d’observation de la santé, les systèmes d’information à destination du grand public et
des professionnels...

43
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

ALSACE

DES ACTIONS ET PROGRAMMES


REGIONAUX

TENDANCE GENERALE

En Alsace, l'intervention des collectivités s'est caractérisée par une synergie entre l'Université, la
recherche, le développement économique, les partenariats industriels et la télésanté. Cette dernière
s'est développée dans plusieurs directions mais avec deux axes forts :

- Recherche et télémédecine de pointe : soutien politique constant à l'Institut de recherche


sur les cancers de l'appareil digestif (IRCAD). Historiquement le premier chantier lourd.

- Effort principal sur les services au profit de l'autonomie des personnes âgées.
Les interventions montrent une convergence entre les actions du Conseil régional et des Conseils
généraux du Bas-Rhin et du Haut-Rhin, même si une concurrence entre les pôles des deux
départements suscite inévitablement quelques difficultés.

Enfin, à partir de 2007, les établissements de santé et l'Union régionale des médecins libéraux ont
constitué le GCS e-Santé Alsace, qui s'engage maintenant dans la structuration de l'Espace
numérique régional de santé. Les collectivités n'interviennent pas directement sur cet ENRS.

Il faut noter l'avantage particulier dont disposent les Alsaciens avec le statut d'association 1908, qui
permet à des associations à but non lucratif de développer directement des activités commerciales.
Néanmoins, cette double activité est possible en général, dans les autres régions, au prix d'une
complexité juridique et fiscale un peu plus grande.

LA VITRINE DE HAUTE TECHNOLOGIE EN CHIRURGIE


ET TELEMEDECINE : L'IRCAD
L'Institut de recherche sur les cancers de l'appareil digestif, auquel l'OTeN a consacré une étude en
2007, a été lancé en 1994 par le Pr. Jacques Marescaux, avec le statut d'association 1908, spécifique
à l'Alsace-Moselle, qui permet d'associer un objet non lucratif à des activités commerciales. Né d'une
démarche de recherche universitaire dans le cadre du CHU. Il est maintenant associé à une fondation
et une société commerciale.. Il est largement orienté vers la téléchirurgie Ŕ son nom complet est
IRCAD / EITS (European Institute of Telesurgery)

Les collectivités ont apporté un soutien politique constant Ŕ Conseil régional, Communauté urbaine de
Strasbourg, Conseil général du Bas-Rhin. En 2010, la Communauté urbaine s'apprête à autoriser une

44
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

opération immobilière importante de reconversion d'un site historique (projet IRCAD-Haras), financée
par l'IRCAD.

Le financement a été apporté essentiellement par des partenariats industriels, pour la plupart
étrangers (européens et américains) sous forme de sponsoring ou de participation à des projets. Des
fonds sont aussi venus de la participation à des projets de recherche français et surtout européens.

L'Institut a développé et expérimenté de nombreux systèmes de télémédecine Ŕ de la valise pour


premier niveau d'intervention à l'expérience Lindbergh où un chirurgien à New York opérait, le7
septembre 2001, une patiente à Strasbourg. Le site websurg est une université chirurgicale virtuelle
qui a une très grande audience internationale (site gratuit en cinq langues).

L'IRCAD est un incontestable succès, unique au niveau mondial. Ses avancées en matière de
chirurgie non invasive ont conduit, en 2009, 3700 chirurgiens du monde entier à le fréquenter.

La faiblesse est que la synergie le tissu industriel local reste insuffisante. Cependant, les retombées
en termes d'image sont incontestables pour l'Alsace, la Communauté urbaine de Strasbourg, sa
recherche, son Université.

LA PARTICIPATION AU CENTRE NATIONAL DE REFERENCE SANTE


A DOMICILE ET AUTONOMIE
Le pôle Alsace Biovalley participe, avec des acteurs universitaires, à la constitution d'un centre relais
du Centre national de référence santé à domicile et autonomie créé en 2009. Alsace Biovalley a mis
au centre de ses missions l'utilisation des TIC pour des applications biomédicales. Le centre relais
proposera et soumettra des projets, notamment sur les questions de normalisation et de
réglementation, essentielles au développement de la télésanté.

CONSEIL GENERAL DU BAS Ŕ RHIN :


INTERVENTION SUR L'AUTONOMIE
DES PERSONNES AGEES

OBJECTIF
Le Conseil général est confronté à la croissance des dépenses au profit des personnes âgées. Elles
représentent en 2009 200 M€ (sur un budget de 1 122 M€). Or, les personnes de plus de 75 ans
devraient passer de 6,7 % de la population en 2007 à 11,2 % en 2030. Le CG considère que les TIC
offrent de réelles possibilités pour développer et optimiser des services.

Elisabeth Bildstein, chef de projet "Tic et Santé", résume l'enjeu pour le conseil général: "Le nombre
de personnes âgées va continuer à augmenter, mais on ne peut pas construire des maisons de
retraite pour tout le monde. De plus, la demande de maintien à domicile est très forte. Dès lors cette
question centrale: comment les technologies d'information et de communication peuvent-elles nous
aider dans nos missions d'aide à l'autonomie. Avec au final cette question: comment mieux prendre
en charge et moins cher?"

45
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Le Conseil général a donc mené "une réflexion stratégique sur le rôle et l’usage des TIC en faveur de
la santé et du social devant déboucher sur des expérimentations, le soutien à des projets innovants, le
développement d'une filière d'excellence." (extrait d'une présentation en septembre 2009).

ACTIONS
Elles sont menées selon trois modes opératoires :

 Volet 1 : maîtrise d'ouvrage directe du CG


- un démonstrateur / centre de ressources,
- un outil de coordination des acteurs,
- un site portail «santé-social »

 Volet 2 : soutien aux projes portés par d'autres partenaires et


concernant des projets territoriaux.
Lancement d'un appel à projets pour faire émerger des initiatives portées par les territoires, sur quatre
thématiques :

- Domotique & habitat,


- Lien social et technologie,
- Coordination des professionnels,
- Suivi médical
L'appel d'offres a été lancé le 16 février 2010. Les objectifs sont de « définir comment les TIC peuvent
améliorer le service aux personnes âgées ou dépendantes », de « soutenir des projets et initiatives
innovantes sur ces questions », de « participer à la construction d'une filière économique
d'excellence » et de « contribuer à l'aménagement du territoire départemental ».

 Volet 3 : "laboratoire d'usages" associant l'innovation et les entreprises


Mode "cluster" pour «technologies de maintien à domicile et de la e-santé».

PARTENAIRES DANS L'APPEL D'OFFRES


Pour cela, le Conseil général s'appuie sur un ensemble d'acteurs régionaux, notamment pour l'appel à
projets :

- ADIRA : Association pour le développement économique du Bas-Rhin, financée par le


Conseil général, le Conseil régional, la Communauté urbaine de Strasbourg, la Chambre de
Commerce et d'Industrie de Strasbourg et du Bas-Rhin, la Chambre des métiers d'Alsace,
MEDEF 67, le Port autonome, Electricité de Strasbourg, Gaz de Strasbourg.

- ADEC : Association de développement économique spécialisée dans les Technologies de


l’Information et de la Communication, le développement durable et les Energies
Renouvelables ; soutenue par le Conseil Général du Bas-Rhin au travers d'une convention
d'objectifs, elle est labellisée technopole.

- Alsace Biovalley : pôle de compétitivité, cluster des Sciences de la Vie et de la Santé en


Alsace.

46
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Une convention a été signée le 9 février 2010 entre le Conseil général et la Caisse des dépôts, qui
concerne notamment le soutien à la démarche « TIC&Santé, des innovations au service de
l’autonomie ». La Caisse des Dépôts s’engage aux côtés du Conseil Général pour la mener à bien.

UNE POLITIQUE AMBITIEUSE ET DE LONG TERME


Le Conseil général veut affirmer son rôle de pilote, mobiliser les partenaires locaux, les associations
et les sociétés savantes, développer une veille, établir des liaisons avec les autres départements
actifs sur le domaine, participer à des projets nationaux et européens.

Cette politique en faveur des personnes âgées se place dans une perspective globale. Elle est liée à
la refonte de la politique départementale en faveur des personnes âgées qui inclut en particulier
l’information et la coordination gérontologique et l'augmentation et la diversification de l’offre
d’hébergement. Elle est donc liée à la politique de l'habitat, dont le Conseil Général est un acteur
majeur. En outre, selon une délibération de la Commission de l'économie, de l'emploi et du tourisme,
en accord avec la Commission de l'action sociale, en décembre 2008, une phase d'expérimentation
pourrait s’inscrire dans le cadre d'un « Pôle d’Excellence Rural ». Le programme, selon la
Commission, est une réelle opportunité d’inscrire la préoccupation TIC et santé dans ces politiques
pluriannuelles et de valider le principe de la réalisation de logements adaptés à proximité des services
et des transports; avec des opérations mixtes (accession et location), et des produits d’habitat
diversifiés : résidences services, logements avec plateformes de services.

PERSPECTIVES ECONOMIQUES ET IMPACT


Le Conseil général compte sur le potentiel industriel du Bas-Rhin Ŕ grandes entreprises (Alcatel, IBM,
Orange, Hager, Schneider, Legrand…), et le tissu de PMI innovantes Ŕ soutenues par l'ADIRA,
l'ADEC, Alsace Biovalley.

Comme le relève Elisabeth Bildstein : "Si en plus de mieux prendre en charge les personnes âgées
nous contribuerons au développement d'une filière économique spécifique c'est le double effet kiss
cool".

CONSEIL GENERAL DU HAUT-RHIN :


MEDETIC, UNE OFFRE DE SERVICES
POUR PERSONNES AGEES

VUE D'ENSEMBLE DE MEDETIC


(à partir des informations mises en ligne ou recueillies auprès des responsables)

L'exemple de MEDeTIC illustre une voie de développement dans laquelle un soutien initial des
collectivités, puis un partenariat, viennent en appui de l'initiative privée ; celle-ci prenant ensuite une
ampleur croissante en s'appuyant sur le marché et les partenariats économiques et industriels, tout en
maintenant un effort de recherche.

47
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

MEDeTIC (Médecine Et Développement des Technologies de l’Information et de la Communication), a


été créée en janvier 2004 sous forme d’association 1908 (toujours une association de droit local
Alsace-Moselle, permettant d'associer objet non lucratif et activités commerciales). Elle bénéficie
depuis 2007 du statut de jeune entreprise innovante et depuis début 2008 du statut d’entreprise
solidaire.

MEDeTIC a pour objet la promotion de la télémédecine et des nouvelles technologies de l’information


et de la communication (NTIC) appliquées à la médecine, et en particulier au maintien et au suivi à
domicile de personnes âgées ou handicapées. Elle bénéficie du soutien et de la coopération de
plusieurs universités, industriels et associations du terrain. Les activités incluent la communication, la
formation, le développement de réseaux de santé, la recherche.

MEDeTIC participe à la réalisation de résidences de personnes âgées équipées de systèmes


domotiques. Claude Deroussent, médecin et président de l'association, est convaincu que "la réponse
au maintien à domicile se trouve dans les nouvelles technologies". MEDeTIC travaille aussi sur la
mise en place d'un portail de services, d'information et de mise en relation des personnes âgées, des
réseaux spécialisés, ainsi que de l'entourage. Les logements sont équipés par un système domotique
étudié pour la télémédecine ; ils intègrent des capteurs de chute, un fauteuil de télémédecine,
permettent la supervision et le contrôle d’activités (pour la prévention des risques domestiques, la
détection précoce de pathologies et de l’altération de l’état de santé), avec un dossier médical
informatique partagé accessible aux professionnels de santé. Un portail internet dédié complète le
système.

L'accent mis en 2010 sur les résidences permet de développer dans des conditions juridiques et
économiques réalistes des outils qui seront ultérieurement mis en œuvre dans un habitat traditionnel.
Le développement de MEDeTIC a conduit à la création de structures commerciales associées
(notamment gestion de ressources humaines, gestion des résidences).

LES COLLECTIVITES
MEDeTIC s'est progressivement émancipé du support exclusif de fonds publics. Au départ,
l'association et ses projets ont bénéficié du soutien du Conseil régional. MEDeTIC reste étroitement lié
au monde de la recherche et à celui de la télémédecine régionale Ŕ notamment par des relations avec
l'IRCAD (cf. ci-dessus).

La relation économique avec les collectivités se transfère sur des activités de marché et des
prestations : relations avec les Conseils généraux parce que des services proposés aux personnes
âgées sont financés par l'APA, relations avec les communes pour l'implantation de résidences et de
services. Ce sont les maires qui sont demandeurs des services d'intégration que l'association
propose, entre immobilier, technologies et organisation de services. MEDeTIC sera
vraisemblablement conduit à coopérer avec les collectivités pour permettre par exemple le contrôle
d'effectivité de services au domicile

RECHERCHE Ŕ DEVELOPPEMENT, IMPACT ECONOMIQUE,


TISSU INDUSTRIEL
Le développement de MEDeTIC se fait en associant des PMI innovantes, voire en participant à leur
création, notamment

 Admesys
Jeune entreprise dont le siège est basé à Colmar (Alsace) et qui a pour objectif le développement de
produits et systèmes dans le domaine de la santé et de la télésanté. Elle concentre son activité de
développement sur plusieurs axes qui sont : 
- d’une part, la recherche et le développement de
systèmes de diagnostics médicaux utilisant des capteurs de mesure; l’objectif étant d’offrir des

48
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

produits mobiles et non-invasifs utilisables de manière autonome par les professionnels de la santé 
-
d’autre part, la conception d’un web service permettant aussi bien aux patients qu’aux professionnels
de la santé de consulter et d’accéder aux informations médicales depuis un site distant.

 SOScom
Créée en 2007 à Strasbourg, la société réalise un logiciel logiciel qui permettra à chacun de disposer
de son Carnet de Santé électronique, lisible en 7 langues. Le système utilise une clé USB pour
support des données Ŕ le Biostick. Il "tisse le lien entre la santé, le voyage et les nouvelles
technologies".

 Des projets de recherche-développement


MEDeTIC participe à de nombreux projets Ŕ projets financés par la DGE (DGCIS en 2010), projets du
Réseau National des Technologies pour la Santé (Predica pour la détection des chutes chez les
personnes âgées) projets européens du programme Assisted Ambiant Living, en partenariat avec des
Instituts de recherche universitaires et de nombreux partenaires.

Par exemple, le projet « DAHLIA » - Déploiement d’une plateforme d’aide à la personne pour la
recHerche de soLutions Innovantes en télémédecine et Assistance à domicile. Porté par un
consortium piloté par MEDeTIC et Generis Conseil, labellisé par le pôle de compétitivité Alsace
BioValley, financé par la DGE et l’ANSP (Agence Nationale des Services à la Personne), DAHLIA vie
à utiliser les NTIC pour optimiser le fonctionnement et l’utilisation des services à la personne. Déposé
en avril 2008 ; le projet a été labellisé par le pôle de compétitivité mondial « Innovations
Thérapeutiques ». Il associe SCHNEIDER Electric, des PME - Admesys Ŕ StreamVision - C2
Innovativ’Systems, des laboratoires et centres de recherche Ŕ Lab. Sciences de l’Image, Informatique
et Télédétection de StrasbourgŔ Institut National Polytechnique de Lorraine et Institut National de
Recherche en Informatique et Automatisme à Nancy, l'association nationale CATEL (Club des acteurs
de la télémédecine)

COMMENTAIRES
Le développement de MEDeTIC associe

- une vocation d'amélioration des conditions de vie de la population et un effort de recherche


et de formation,

- un modèle économique viable puisque des activités sont développées en fonction des
opportunités et vers des marchés solvables,

- la collaboration étroite avec un tissu d'entreprises innovantes, et la participation à la


création et au développement de telles entreprises.
L'intervention des collectivités territoriales, d'abord soutien au démarrage, a évolué vers des
coopérations au travers de la politique d'aide au tissu industriel et de soutien à l'université et à la
recherche. Le partenariat s'est déplacé au niveau de réalisations de terrain Ŕ relations contractuelles
avec les Communes.

49
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

AQUITAINE

TENDANCE GENERALE
La stratégie de la Région Aquitaine part d'un constat et d'un projet : la Région accueille des
entreprises leader dans le domaine de l'informatique de santé. Elle se propose donc de mener une
politique de soutien direct à la filière TIC & Santé. En parallèle, elle appuie les actions de télésanté
régionales, qui sont en même temps une vitrine pour les entreprises.

Cette stratégie s'est clairement exprimée à partir de 2006.

LE CONSTAT
Selon une étude menée en 2007-2008 par le cabinet de conseil DMS pour le conseil régional
d’Aquitaine, "le pôle des TIC-Santé en Aquitaine connaît une dynamique unique en France, avec 45%
du chiffre d’affaires (CA) du secteur et 46% des effectifs nationaux". Trente entreprises, dont trois
grands acteurs internationaux, contrôlent environ 50% du marché des systèmes d'information Ŕ
établissements comme médecins libéraux.

L'ACTEUR PORTEUR : INNOVALIS


Innovalis Aquitaine est une association créée en 2005 sous l’impulsion du Conseil régional et de
l’Etat, qui intervient pour accompagner et soutenir les projets innovants des entreprises aux côtés de
ses partenaires régionaux, parmi lesquels Bra, l’agence de développement économique Bordeaux-
Gironde. L’idée étant de "développer des solidarités et de constituer des réseaux de compétences sur
le territoire des régions".

En Décembre 2006 : le Conseil régional d’Aquitaine accepte la proposition de INNOVALIS Aquitaine


d’accompagner la filière régionale «Informatique

de santé». En deux ans, près de 800 000€ ont été attribués en aides directes aux entreprises (Conseil
régional d’Aquitaine et OSEO)

LE SOUTIEN A LA TELESANTE EN
AQUITAINE
A côté de cette action industrielle, les collectivités participent au Comité de pilotage du GIE Télésanté
Aquitaine (bientôt GCS). Le Conseil Régional, le Conseil Général de Gironde, la Communauté
Urbaine de Bordeaux, la Mairie de Bordeaux y retrouvent les représentants des Fédérations
d'établissements, les représentants des usagers, de l'Assurance Maladie et de l'Etat.

50
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Le GIE met en œuvre une plate-forme Télésanté. La cohésion des acteurs a permis que l'Aquitaine
soit et reste une des régions leader dans le développement du Dossier Médical Personnel et des
plates-formes d'interopérabilité en santé. La plate-forme vise également à apporter un soutien aux
réseaux et à la connexion des professionnels dans les zones menacées de désertification médicale.

Elle gère aussi un site d'information à destination du grand public. La création de ce site a été
financée par le Conseil Régional et l'Europe. Son exploitation annuelle est financée par un budget
FIQCS, issu de la Mission Régionale de Santé d'Aquitaine.

PERSPECTIVES
L'effort se poursuit avec le financement de la participation des acteurs régionaux à des salons,
l'organisation de la rencontre mondiale "Integrating the Healthcare Enterprise" en 2010 (Le
"Connectathon") Ŕ avec un appui important des collectivités - et toujours l'association entre le soutien
à des actions e-santé et la structuration de la filière industrielle, qui pourrait s'orienter vers un cluster.

51
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

BASSE NORMANDIE

TENDANCE GENERALE
La Région se caractérise par une proportion importante de population rurale, avec une baisse
attendue de la démographie médicale. Les acteurs régionaux ont développé progressivement une
politique de télésanté pour apporter un service à la population et aux professionnels, avec l'objectif
important de prévenir la désertification médicale.

Deux premières expériences ont servi de base :

- une action pionnière des acteurs de santé et de l'ARH autour d'une plate-forme
d'interopérabilité et d'exploitation des infrastructures numériques ;

- l'expérience du département de la Manche, pionnier en matière de services, avec Manche


numérique et, pour la santé, Manche santé.
La télésanté est expressément inscrite au Contrat de projets Etat-Région 2007-2013, dans le volet
numérisation des territoires. Elle est l'un des quatre thèmes de l'aménagement numérique.

Une nouvelle phase de son développement s'est ouverte en 2008 avec le lancement d'une
infrastructure dédiée Ŕ mais cohérente avec l'infrastructure générale haut débit - et la prise de
conscience de la nécessité de mieux coordonner les actions et de converger avec les logiques
nationales en matière de télésanté.

L'AMENAGEMENT NUMERIQUE DU
TERRITOIRE ET LA SANTE
Les services de télésanté (réseaux, visioconférence, première plate-forme) ont commencé de se
construire en utilisant l'infrastructure de VIKMAN - Réseau régional haut débit pour l'enseignement
supérieur et la Recherche et pour la Santé.

Cependant, il a fallu répondre à la multiplication de réseaux et services qui se développaient depuis la


première connexion hospitalière à VIKMAN en 1991 : réseaux de transferts d'image, support à des
réseaux de santé (diabète, oncologie) et visioconférences pour le réseau de périnatalité. Une étude
de faisabilité a été menée pour fournir un réseau de transport commun. En outre, il apparaissait que
les services de santé avaient des besoins spécifiques, et en tout cas exigeaient un niveau de
contraintes et de qualité de service élevé. Cela a conduit au lancement de VIKMAN SANTE en 2008.
Ce réseau, d'abord conçu pour la connexion des hôpitaux, vise à fédérer l'ensemble des initiatives
régionales de télésanté.

VIKMAN Santé apporte une architecture sécurisée (redondance, réseaux privés virtuels, filtrage et
analyse des flux).

52
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Le réseau sera le support des services qui seront accessibles au travers d'un portail régional de
Télésanté (cf. infra). Il permet ainsi déjà la construction d'un système régional des urgences et les
transferts d'images vers le CHU.

La Région assure la maîtrise d’ouvrage du réseau, l'ARH la coordination du projet, France Télécom le
transport des données et les services associés dans le cadre d’un marché public.Le financement de
VIKMAN santé est estimé à 1,5 million d’euros sur trois ans. Réglé par une convention entre la Région
et l'ARH, il est assuré par la Région à 40 %, l’ARH à 40 % et les établissements à 20 %.

LE DEVELOPPEMENT DE LA PLATE-
FORME DE TELESANTE ET DES
SERVICES

PILOTAGE
La politique de la région en matière de télésanté est définie par un comité de pilotage stratégique.
D'abord constitué par l'Etat avec l'ARH, l'Assurance Maladie et les collectivités, il est élargi en 2010. Il
comprend maintenant la Préfecture de Région, l'ASIP Santé, le Conseil Régional, les Conseils
Généraux, l'ARH et l'URCAM (réunies en 2010 dans l'ARS), les Ordres professionnels, l'Union
régionale des médecins libéraux (bientôt l'Union régionale des professions de santé) et les
Fédérations d'établissements publics et privés.

Les seuls acteurs de la santé (professions et établissements) ont constitué en novembre 2009 un
Groupement de coopération sanitaire, opérateur des projets. Ceux ci couvrent l'ensemble des axes
définis pour les Espaces numériques régionaux de santé Ŕ support par le réseau haut débit sécurisé,
urgence, téléimagerie, organisation du travail entre professionnels, visioconférence dans les
établissements, espaces collaboratifs des réseaux, dossiers patients, messagerie.

DE PRISM A TENOR : PLATE-FORME ET PORTAIL DE TELESANTE


(Le § suivant se réfère au rapport de Philippe Guétin sur le document numérique, présenté eu Conseil
Economique et Social Régional en avril 2008).

A partir de 1998, une première Plate-forme Régionale d'Informations de Santé Mutualisées (PRISM),
portée par les professionnels et l'ARH, a commencé d'organiser les échanges et le partage
d'information dans la santé.

Cependant, des difficultés sont apparues parce que la plate-forme suivait un modèle qui ne lui
permettait pas de s'intégrer immédiatement dans le projet national de Dossier médical. Par ailleurs,
elle n'était pas reliée aux autres initiatives dans la Région, comme Manche Santé.

Aussi, cette première plate-forme a été suspendue en 2007 par le Comité de pilotage régional pour
être intégrée dans programme régional de Télésanté TENOR (TElésanté Basse-NORmandie).

Lancé dans le cadre du programme d’actions innovatrices 2000-2006 (ATTRACTIV) en Basse-


Normandie, TENOR se fixait comme objectif de généraliser Manche Santé et donc de faciliter les
échanges d'informations entre les professionnels de santé. Il associait l'ARH, l'URCAM et l'URML. Il

53
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

visait aussi à permettre la réalisation du dossier partagé de santé en cohérence avec les programmes
nationaux.

. ATTRACTIV : « Aménagement du Territoire, Réseaux d'Acteurs et Compétitivité par les


Technologies de l'Information et la Valorisation » : s'inscrit dans le programme régional
d'actions innovatrices en Basse-Normandie (financement Région/ Etat au titre du FNADT /
Union Européenne avec le Fonds européen de développement en régions - FEDER).

TENOR rassemble donc une plate-forme et un portail d'accès aux services. Il s'agit de connecter les
services de santé au réseau régional haut débit VIKMAN-Santé tout en fédérant différents réseaux de
professionnels de santé existants (partage des dossiers médicaux en cancérologie, réseaux sur le
diabète, la douleur, la post natalité, Réseau d'Imagerie Régional…). Au départ, TENOR regroupe
donc les services de PRISM pour le partage du dossier du patient, le portail Manche-Santé (cf. infra)
avec ses services pour les professionnels et le public, ainsi que les applications des réseaux de santé.
La mise en perspective régionale a permis de relancer et mutualiser des projets qui étaient trop
cloisonnés. Le Comité de pilotage va mettre en place des comités éditoriaux de professionnels de
santé dans les trois départements, fournir un outil pour mettre en ligne les informations, construire un
portail d'entrée vers des services.

Le projet a bénéficié d'un partenariat fort entre le Conseil régional, l'Agence Régionale de
l'Hospitalisation, l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie, l'Union Régionale des Médecins
Libéraux, et les maîtres d'ouvrage des divers projets. Regroupant désormais les différents projets
régionaux, il garantit une évolution cohérente et mutualise les financements de VIKMAN Santé, de
Manche Santé et des autres projets, avec des contributions du Conseil Régional, de l'Etat et de
l'Union européenne.

L'EXPERIENCE PIONNIERE D'UN


DEPARTEMENT : MANCHE SANTE
En 2004, le Conseil Général de la Manche créait, avec les Communautés de communes, le syndicat
mixte Manche numérique. L'objectif était d'abord d' assurer la couverture totale du territoire en haut
débit, ce qui a été réalisé. Au delà, le Conseil Général visait le développement des services et des
usages. C'est ainsi que, en partenariat avec le syndicat mixte, un portail Manche Santé a ouvert le
16 mars 2006, destiné aux professionnels et au grand public.

Manche Santé regroupe tous les acteurs de la santé. Il offre aux professionnels un portail Internet-
Extranet sécurisé permettant les contacts avec les services hospitaliers, l’échange de courriers, de
dossiers médicaux partagés et en général de tout document ainsi que des outils collaboratifs et des
services de visioconférence. Il fournit au grand public des informations santé, des annuaires de
professionnels, des informations sur les services, les lieux d'hébergement pour personnes âgées etc.

L'objectif central du Conseil Général est de lutter contre le risque de désertification médicale
(médecins et autres professionnels) en associant un effort sur des structures d'accueil (maisons de
santé), sur la formation et sur le numérique : "…la mise en réseau des professionnels de santé par la
création d’un portail sur Internet appelé Manche santé (http://www.manche-sante.fr/), avec l’ARH, la
CPAM, les ordres des médecins, des chirurgiens-dentistes, des pharmaciens contribue à attirer les
futurs médecins".

54
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

La création du portail a été possible grâce aux financements suivants :

- Conseil Général de la Manche


- ATRACTIV Basse-Normandie (cf. ci-dessus - subventions de l'Union Européenne, du
FNADT, de la Région Basse-Normandie)
- FAQSV (Fonds d'aide à la qualité des soins de ville - URCAM-Assurance maladie)
- DRDR (Dotation régionale de développement des réseaux- URCAM - ARH)
Aujourd'hui, le fonctionnement du portail est assuré grâce à un financement attribué au projet par
l'ARH et l'URCAM dans le cadre du Fond d'intervention pour la qualité et la coordination des soins
(FIQCS).

Le portail Manche Santé est désormais une composante dans le portail régional TENOR.

"DE MANCHE-SANTE.FR A BASSE-


NORMANDIE-SANTE.FR"
L'évolution en Basse-Normandie montre l'intérêt d'associer une forte dynamique des acteurs et une
coordination régionale, avec en outre une veille sur les évolutions nationales.

La multiplication des actions a conduit dans un premier temps à une certaine dispersion. que l'action
des collectivités territoriales, en lien avec l'ARH, a contribué à réduire, tout en préservant les acquis.
Le couplage désormais réalisé entre l'infrastructure qu'est VIKMAN Santé et le portail TENOR, héritier
de Manche Santé, permet de revenir vers une cohérence et préfigure l'Espace numérique régional de
santé à construire. En 2009, les acteurs de santé se sont dotés d'un Groupement de coopération
sanitaire qui va en être l'opérateur.

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

BRETAGNE

TENDANCE GENERALE
L'approche de la Région Bretagne est d'abord liée à son point fort dans le domaine des industries de
télécommunication et de l'aménagement numérique du territoire Ŕ première région ayant déployé une
infrastructure IP haut débit avec Mégalis, sur lequel la plate-forme de télésanté est construite.

"En ouvrant un réseau à haut débit, MEGALIS, les Conseils Régionaux de Bretagne et de Pays de
Loire ont mis à la disposition des établissements publics ou participant au service public hospitalier
ainsi qu'aux réseaux de soins, une infrastructure de communication rapide et sécurisée, où les flux
d'informations de santé sont parfaitement isolés (RPV)"

La Région veut aussi appuyer et renforcer les entreprises liées à la télésanté, nombreuses notamment
sur Rennes métropole.

Enfin, elle adopte une politique associant recherche, développement industriel, aménagement
numérique et politique de l'habitat. Cette politique de l'habitat et de l'assistance au domicile est
concrètement mise en œuvre par les Communautés urbaines et dans les zones rurales (dans les
Plans Locaux de l'Habitat).

LA POLITIQUE TIC & SANTE


UN THEME IMPORTANT
Le thème est considéré comme stratégique par les responsables régionaux :

- La Bretagne connaît un vieillissement plus rapide que dans la moyenne des autres régions,
du fait de son attractivité pour un grand nombre de retraités.

- La Région dispose de pôles industriels et de recherche ayant des compétences mondiales


(notamment avec le pôle de compétitivité Image et Réseaux et des centres pilotes pour les
grandes normes de télésanté).

- Des associations ont mis en route de nombreuses actions innovantes sur la télésanté au
domicile.
La réponse à l'appel d'offres 2009 pour la réalisation du Centre national de référence "Santé à
domicile et autonomie" a été l'occasion pour la Région Bretagne de rassembler un vaste ensemble
d'acteurs : entreprises, universités et centres de recherche, associations de professionnels etc. La
réponse était présentée par l'Agence économique de Bretagne, et Rennes Métropole Ŕservice

56
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Enseignement Supérieur, Recherche et Innovation. Une proposition réunissant plusieurs autres pôles
régionaux a été retenue, mais il est certain que le CNR associera les acteurs de l'offre bretonne.

REFLEXION SUR TIC & SANTE ET COORDINATION D'ACTEURS


La réflexion se coordonne dans des ateliers menés par deux acteurs importants, qui interviennent sur
les projets :

- la MEITO, Mission pour l’Electronique, l’Informatique et les Télécommunications,


association soutenue et financée par la Région Bretagne et plusieurs collectivités
bretonnes.

- Le CRITT Santé Bretagne, Centre Régional d’Innovation et de Transfert de Technologie »


dans le domaine de la santé, qui soutient une action d’animation et d’étude stratégique sur
la convergence TIC, microtechnologie et santé. Structure de type "Conseil en Innovation et
Technologie", le CRITT met en relation les acteurs d’un système et développe l’animation
de la filière santé en Bretagne. Il s’adresse aux laboratoires et aux industriels concernés par
la recherche et le développement des technologies appliquées à la santé et travaille au sein
de Bretagne Innovation.

LES ACTIONS EN DIRECTION DU DOMICILE


C'est un axe fort.

Dans le territoire rennais, l’ASSAD (Association de Soins à domicile) du pays de Rennes porte le
projet IDA (Innovation Domicile Autonomie), avec le soutien de Rennes Métropole, des bailleurs
sociaux, de la CCI. Des équipements et services sont testés dans un appartement témoin.

Des applications innovantes sont simultanément développées (par exemple projets de mise en réseau
des intervenants au domicile Ŕ ASAP)

VILLE DE BREST
Le groupe de travail S.I.D. ("Services Innovants pour personnes Dépendantes") du département
informatique de l’ENST-Bretagne de Brest travaille sur des dispositifs conçus pour soulager le
quotidien des personnes handicapées physiques et des personnes âgées, en collaboration avec
l'Université de Bretagne Occidentale.

Les études ont conduit au projet T@PA "Télé-Assistance pour Personnes Agées", qui vise à mettre en
place une plate- forme qui facilitera les relations entre la personne âgée et les réseaux affectifs,
sociaux ou professionnels qui l’entourent. Le programme équipe les personnes et propose des
services associant information locale, programmes de distraction et échange de photos, de messages
avec les proches etc. Le matériel installé au domicile de la personne âgée coûte environ 500 euros Le
projet T@PA est soutenu par Fondation d’Entreprise SFR/Cegetel, la Communauté Urbaine de Brest
et le Conseil Général du Finistère

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

VANNES ET LES ILES DU MORBIHAN


[Extrait de la fiche 24 du Rapport de Pierre Lasbordes sur la télésanté, rédigée à partir des
informations fournies par le CATEL]

Le projet « ALTERMED » (ALTERnatives MEDicales) est porté par 3 centres de soins d’un même
secteur sanitaire (clinique, hôpital local, établissement public). Il est soutenu par la Préfecture de
région, la Délégation interministérielle à l'aménagement et à la compétitivité des territoires (DIAC),
l’Agence régionale de l’hospitalisation de Bretagne, le Conseil général du Morbihan, la Ligue contre le
cancer. Ce projet s’appuie sur le réseau de télécommunications haut débit MEGALIS et le Conseil
régional de Bretagne. Sont associés des acteurs de santé (HAD du Pays de Vannes) des laboratoires
de recherche, des entreprises et de nombreux acteurs locaux (dont par exemple le Syndicat
Départemental d'Electricité du Morbihan, le Service des eaux de la Ville de Vannes...).

La coordination générale de cet accompagnement collectif a été confiée à l’association CATEL,


réseau de compétences multidisciplinaires en télésanté.

Un premier projet a permis de tester la fiabilité d'opérations de télésanté sur différents supports
techniques. Un second projet, ALTERMED Usages (2006 - 2008), visait à montrer que la
complémentarité des alternatives d'accès à haut débit permet d'améliorer la continuité des soins et la
prise en charge des patients, de façon pérenne et reproductible. Les systèmes mis en place
comprennent une mallette de téléHAD, l'installation d’un système de visioconférence et l'organisation
de téléstaffs pour la téléassistance d’urgence à l’hôpital de Belle-Ile-en-Mer et pour des consultations
psychiatriques.

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

HAUTE NORMANDIE

TENDANCE GENERALE
La Région s'est très tôt investie dans le développement de la télémédecine, soutenant directement la
mise en place de réseaux d'imagerie pour faciliter le maillage du territoire. Elle y consacre des
ressources importantes.

Un objectif important pour elle est d'améliorer l’offre de santé de proximité dans les territoires les plus
fragiles en terme de présence médicale : "La Région souhaite éviter la pénurie de médecins,
développer l'équipement hospitalier, la télémédecine et équilibrer ainsi la démographie médicale."

Dans cette action, la Région s'appuie sur une structure originale mise en place pour assister les
acteurs économiques dans le développement des technologies informatique et télécommunication et
dans leurs relations avec les opérateurs et prestataires de services, le Centre de Ressources
Informatiques de Haute Normandie (CRIHAN), association créée en 1991 à son initiative. Le CRIHAN
propose des outils, soutient des projets innovants et assiste les institutions dans leurs négociations
avec les opérateurs et prestataires de services.

UN EFFORT SOUTENU
Les actions de la Région ont commencé dès 1996 avec le financement d'un réseau de transfert
d'images, financement qui s'est poursuivi en 1999 et 2001.

Le SROS III consacre des développements importants à la télémédecine. Cependant, le SROS


constate aussi que l'insuffisant développement de la télésanté handicape en 2007 le maillage des
établissements sur le territoire. Il souligne aussi l'importance de la télémédecine pour favoriser
l'installation et le maintien des médecins en zones rurales isolées.

Pour la période 2007-2013, le contrat de projets Etat-Région consacre une Fiche Action à la
télémédecine : "Poursuivre l’expérimentation de la télémédecine Ŕ développer les équipements
innovants". "Le CPER doit contribuer à l’effort pour le développement de la télémédecine. En effet,
outre les perspectives intéressantes offertes par la télémédecine dans les situations d’urgence
notamment, celle-ci peut permettre de rompre l’isolement et de décloisonner les activités en zones
rurales isolées et aider à une pratique de premier recours de qualité en palliant les difficultés liées à la
démographie médicale et en optimisant les ressources disponibles."

Le CPER maintient un fort investissement dans le domaine de la télémédecine Ŕ 3,5 M€. C'est sur les
fonds du CPER que le développement du réseau haut débit SYRHANO pour relier les acteurs de la
santé se réalise.

Le résultat de cette action générera un trafic important sur le réseau SYRAHNO.

59
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

EXPERIMENTATION DES
TELECONSULTATIONS EN
PSYCHIATRIE
(d'après le site de la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale – www.mnasm.com)

Motivée par des difficultés importantes de recrutement comme de maintien des psychiatres dans la
région et une augmentation et une diversification des demandes, l’expérimentation en télépsychiatrie,
inscrite dans le SROS 3, vise à favoriser le renforcement de la présence médicale en psychiatrie pour
les territoires éloignés des centres hospitaliers de rattachement.

Des crédits télémédecine ont été identifiés dans le contrat de plan Etat-Région, afin de financer
l’investissement matériel. L’ARH a en effet participé, conjointement avec la Région et la Préfecture, à
l’élaboration des objectifs concernant la médecine dans le cadre de la définition du contenu du Contrat
de projet Etat - Région 2007-2013 et du programme opérationnel européen.

60
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

LIMOUSIN

ORIENTATION GENERALE ET ACQUIS :


MAINTIEN A DOMICILE ET AUTONOMIE

DES DIFFICULTES DEMOGRAPHIQUES DEVENUES


UN MOTEUR DU DEVELOPPEMENT
La Région reste celle où la proportion de personnes âgées est la plus élevée en France Ŕ 20,3 % de
personnes de plus de 70 ans en 2008 (14,2 % en France entière) Ŕ et continue à progresser assez
rapidement Ŕ la Région peine à retenir des jeunes, et la proportion de personnes vivant seules est en
croissance. En 2015, 32% de la population aura plus de 60 ans et près de 9% aura plus de 80 ans.

En parallèle à cette évolution, le risque de désertification, tant économique que médical, pèse sur
plusieurs territoires.

Confrontée à cette situation, la Région a adopté une politique ambitieuse, avec un ensemble d'acteurs
économiques et sociaux :

- Politique de recherche sur la téléassistance et la télésanté au domicile, participation aux


projets nationaux et internationaux.

- Soutien aux initiatives de pôles territoriaux utilisant largement les technologies informatique
et télécom.
Les acteurs du Limousin, au premier rang desquels les collectivités considèrent que la région anticipe
sur les questions de compensation de la perte d’autonomie et plus largement sur la configuration
future des régions européennes. Elle peut donc à la fois répondre aux besoins de sa population et
faire des techniques d'assistance un moteur de développement économique.

Par l’initiative du pôle Domotique et Santé de Guéret (Creuse), puis la mise en place du « Living Lab
Autonom'is », la région Limousin a développé une connaissance des besoins et des acteurs ainsi que
des compétences pour expérimenter produits et services.

Les initiatives s'appuient aussi sur le tissu économique, avec la présence d'un industriel spécialiste de
la domotique, Legrand.

La participation au Centre national de référence Santé à domicile et autonomie est désormais un


élément fort de cette orientation.

(atouts et actions présentés dans les § suivants)

61
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

LE SCHEMA REGIONAL D'ORGANISATION SANITAIRE A CONFIRME


L'ORIENTATION

 Les enjeux sanitaires et sociaux


Le Schéma régional d'organisation sanitaire met l'accent sur le maintien au domicile et la sécurité des
personnes âgées. Il prévoit de :

- proposer systématiquement un système d’alarme/téléassistance au domicile de toutes les


personnes de plus de 75 ans vivant seules,

- développer la domotique au domicile des plus de 75 ans,

- favoriser l’amélioration de l’habitat et son adaptation.

 Les systèmes d'information et la télémédecine


Un chapitre spécial leur est consacré (ce qui n'est pas toujours le cas). Il relève le lien entre la
télémédecine et l'accessibilité aux soins sur tout le territoire. Le SROS constate que "La mise en place
d’une plate-forme régionale d’échange d’information : « Santé-Limousin » portée par l’association
REIMP’HOS, permet à la région Limousin d’être opérationnelle dans la mise en oeuvre des grands
chantiers relatifs aux systèmes d’information (SI) et à la télémédecine (Dossier Médical Personnel,
Observatoire Régional des Urgences, outil spécifique aux réseaux, aux HAD, aux SSIAD…)".

Le SROS souligne que "Le développement et l’utilisation des nouvelles technologies de l’information
et de communication (NTIC) permet de prendre en compte le déclin de la démographie médicale,
l’habitat dispersé mais aussi de soutenir la continuité des soins et de préserver l’accessibilité aux
soins des populations." En ce qui concerne la télémédecine - équipement en plate-forme de
visioconférence, réseau d’imagerie médicale, dossier médical, systèmes des urgences -, le SROS
souligne qu'il faut "disposer dans chaque territoire de plateaux techniques d’une structure dédiée pou
effectuer les actes de télémédecine et notamment de téléconsultation et de télé expertise."

L'INFRASTRUCTURE HAUT DEBIT PERMET LE DEVELOPPEMENT


DES SERVICES
Le Limousin dispose des infrastructures Haut Débit grâce au déploiement, dans le cadre d’un
partenariat public privé avec la société Axione, d’une infrastructure Très Haut débit en 2005 (Dorsal)
(projet labellisé Service d’Intérêt Economique Général par la Commission Européenne).

LIVING LAB AUTONOM'IS : LE RASSEMBLEMENT DES RESSOURCES


REGIONALES AUTOUR DES TECHNOLOGIES DE L'AUTONOMIE
Autonom’IS, est le projet sur la base duquel le Limousin a obtenu en 2008 le label européen « Living
Labs » ou laboratoire des usages. Il est au cœur de l'ensemble des actions régionales. L'orientation
de la région s'exprime : "Avec Autonom'IS, construisons ensemble sur nos territoires, une économie
durable autour du vieillissement et du handicap".

Le principe du Living Lab est, sur un territoire bien défini, de développer des produits et services
innovants dans les domaines des nouvelles technologies en impliquant les utilisateurs finaux.
Autonom'is réunit des chefs d’entreprise, des hospitaliers, des chercheurs, des associations d’aidants
familiaux, des institutions publiques, etc qui s’engagent à concevoir, adapter et tester un projet
(produit ou service), auprès des utilisateurs. Le Living Lab couvre les diverses phases nécessaires à

62
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

l’avènement d’un produit innovant sur son marché : observations et études sociétales (usage,
législation, économie, …), valorisation des concepts produits et, enfin expérimentation en grandeur
réelle de prototypes sur une large population.

Porté par Limousin Expansion, Agence de développement régionale, avec le soutien du Conseil
régional, le projet s’appuie sur les compétences, réseaux et ressources des membres fondateurs :

- L'Université avec ses instituts de recherche et son école d'ingénieurs

- Le Groupe Legrand

- Des acteurs représentatifs de l’offre technologique et industrielle régionale, via la présence


de trois clusters rassemblant un ensemble d’entreprises innovantes, qui ont placé le
segment des TIC et de la santé au cœur de leurs problématiques : le pôle de compétitivité
Elopsys (électronique, optique et systèmes sécurisés) intégrant aussi le pôle régional
d’excellence E-design (ergonomie des interfaces et objets communicants), le pôle
Domotique et Santé de Guéret Odyssée 2023 (acteurs spécialisés en solutions domotiques
au service de la santé) et enfin le Centre National d’Innovation Santé, Autonomie et Métiers
(adaptation de l’habitat pour une meilleure autonomie des personnes) porté par la Chambre
régionale des métiers et de l’artisanat.

- Le CHU et des acteurs représentants des usagers du monde médical, sanitaire et social :
Hôpitaux, Reimp'Hos - réseau régional de santé constitué par les hôpitaux, centres de
rééducation, Fondation Caisse d'Epargne, Coordination gérontologique de Bourganeuf,
Soutien Insertion Retour Maintien A Domicile (SIRMAD)- Corrèze télé assistance, MDPH
(Maisons départementale des personnes âgées), associations de patients Ŕ (le CISS -
Collectif inter-associatif).
Le Service de Médecine Physique et de Réadaptation du CHU a développé une compétence
spécifique sur le maintien à domicile. Une mise en situation en cuisine thérapeutique et en
simulateur de logement est réalisée par l’équipe d’ergothérapeutes depuis 1993, complétée
par des visites à domicile avec plans de préconisations d’aménagement du logement. Le
Laboratoire Habitat Handicap ( L2H ) constitue un lieu de vie expérimental pour les patients
et leurs accompagnants. C’est une structure d’évaluation (déficiences et incapacités),
d’information de conseils et de suivi. L’étude des besoins et des demandes ou attentes des
personnes est appuyée sur une démonstration des possibilités techniques, technologiques
et domotiques existantes ou en cours d’évaluation. C’est également un lieu d’application
pour les nouvelles technologies en collaboration avec ses partenaires universitaires (école
d'ingénieurs), industriels et artisans.

SIRMAD Corrèze téléassistance est un dispositif de soutien à domicile des personnes âgées
et handicapées en Limousin crée en 2001 et fort de 6000 abonnés sur la région. Au-delà
des services de veille et d’écoute destinés à sécuriser et améliorer le confort de vie des
abonnés, son expertise principale est basée sur le recueil des comportements des usagers
face aux nouvelles technologies. SIRMAD a expérimenté par le passé des capteurs de
surveillance des paramètres vitaux auprès de150 usagers, il expérimente actuellement des
capteurs et détecteurs permettant une surveillance à distance de la personne dans son lieu
de vie.

En 2010, l'association Autonm'lab a été créée par les partenaires d'Autonom'is.

63
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

LA PARTICIPATION AU CENTRE NATIONAL DE RESSOURCES SANTE


A DOMICILE ET AUTONOMIE
(voir le site : http://www.cnr-sante.fr)

Le Centre a été créé en 2009, après un appel d'offres du ministère de l'Industrie. Ses missions sont
de favoriser le développement de systèmes et l'émergence d'une filière industrielle Ŕ il aura en
particulier des activités de veille, d'évaluation, d'accompagnement d'entreprises et de projets, de
prénormalisation.

Le consortium retenu pour créer le CNR regroupe un très grand nombre de partenaires Ŕ unités de
recherche, fédérations d'établissements, industriels, pôles technologiques autour de quatre centres
experts constitués à Nice (initiateur du projet), Grenoble, Limoges, Toulouse. Quatre régions sont
porteuses, avec dans chaque cas les collectivités, le CHU et un pôle technologique principal

Pour le Limousin, les partenaires fondateurs sont le pôle Elopsys et le CHU, et les partenaires
principaux Legrand et Limousin Expansion. Sont associés Autonom'lab, l'Université, le Conseil
Régional, les Conseils Généraux de la Creuse, de la Corrèze et de la Haute Vienne, le CISS Limousin
(patients), le pôle de Guéret, le Conseil économique et social Limousin, la Chambre des métiers et de
l'artisanat,

Le Limousin sera centre expert pour les équipements du domicile, de l'analyse des besoins à
l'expérimentation des systèmes domotiques, médicaux et autres. Il prendra également en charge un
centre de formation aux nouveaux produits et services du soutien au domicile.

A côté du centre principal, des centres relais seront mis en place dans les territoires de la région Ŕ en
particulier le Centre de Ressources du Pôle Domotique de Guéret pour le département de la Creuse,
Corrèze Téléassistance (SIRMAD) pour le département de la Corrèze, les appartements de tests du
CRRF et du CHU.

POURSUITE DU SOUTIEN A L'INNOVATION PAR LES ACTEURS


DU SECTEUR SANITAIRE ET MEDICO-SOCIAL
En décembre 2009, la Région Limousin et l'Etat ont lancé un appel à projets pour permettre aux
institutions sanitaires, médico-sociales et aux structures d’hébergements intermédiaires de proposer
des services innovants pour les personnes en perte d’autonomie de plus de 60 ans.

Les projets innovants doivent être transférables et contribuer au maintien de l’autonomie ou à la


prévention de pathologies lourdes ou handicapantes (maladie d’Alzheimer par exemple).

CREUSE : POLE DOMOTIQUE ET


SANTE DE GUERET "ODYSSEE 2023"
La Communauté de Commune de Guéret St-Vaury est porteuse depuis 2006 du pôle d’excellence
rurale Domotique et Santé de Guéret. Le pôle joue un rôle important dans la politique en faveur du
maintien à domicile des personnes âgées et de services d'assistance à l'autonomie, développée au
niveau de la Région.

64
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

OBJET
La Creuse est l'un des départements ruraux les plus âgés d'Europe, avec 34% de personnes de plus
de 60 ans en 2007 et 14% de plus de 75 ans. La population est rurale (77%) et la densité est faible
(24 hab/km2 Ŕ 115 pour la France entière). En outre 9,2% des +60 ans vivent seuls (5,9% au niveau
national) et 21% des logements de la Creuse sont des résidences secondaires.

L'action du pôle vise à :

- améliorer les conditions de vie des habitants,

- favoriser l'implantation d'entreprises et de services "domotiques",

- engager le territoire dans la formation universitaire, professionnelle et continue.


L'objectif économique est clair : "Le vieillissement de notre territoire est un vivier d'opportunités
d'avenir." En effet, "Les expansions économiques issues du territoire grâce à cette dynamique
publique d'aménagement pourront s'étendre sur un marché beaucoup plus vaste, celui de l'Europe
vieillissante."

Un point fort avait été identifié : La société LEGRAND, leader mondial de la domotique et des
appareillages électriques basse tension a son siège social en région Limousin (Limoges) et la filière
d'emploi électricité, électronique est dominante en région tant dans la production d'appareillages que
dans leurs installations parles professionnels artisans du bâtiment.

DYNAMIQUE ET PARTENAIRES : LE LANCEMENT DU PROJET


Le promoteur est la Communauté de communes de Guéret Saint Vaury, Etablissement Public de
Coopération Intercommunale (EPCI). Elle regroupe environ 30 000 habitants (1/4 du département)
dans 19 communes. Elle a mené en 2004 une étude prospective sur le développement économique
d'un Pôle de compétence domotique et a obtenu en 2006 le label de Pôle d'excellence rurale de la
DIACT.

Les partenaires sont publics, académiques et privés : Conseil régional Limousin, Conseil Général de
La Creuse, Pays, Programmes Européens, Centre hospitalier de Guéret. Le Groupe Legrand, la
société Axione (délégataire de l'infrastructure haut débit Limousin) financent et contribuent à la
réalisation des premières expérimentations de packs domotiques. L’Université de Limoges a créé une
Licence Professionnelle "Domotique et Autonomie" répondant au besoin d’un nouveau métier, celui de
domoticien en autonomie résidentielle.

Le projet a reçu des financements de Fonds européens FEOGA, de l'Etat, de la Région et du


Département ainsi que des sociétés Legrand et Axione.

Le pôle de Guéret est membre du Pôle de compétitivité limousin Elopsys pour les applications
domotiques.

En 2009, le Pôle Autonomie et Santé est devenu un acteur important dans le Centre national de
référence Santé à domicile et autonomie, à l'intérieur du Centre expert animé par le pôle Elopsys et le
CHU de Limoges (cf. ci-dessus).

Le projet s'inscrit dans la politique d'aménagement numérique du territoire de la Région.

65
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

 Les développements, l'impact pour la population et pour les entreprises


En 2009, un Centre de ressources domotiques a été ouvert, un appartement domotique permettant
les expérimentations mis en place.

Un pack de produits et services domotiques est testé en établissement et au domicile. C'est une
opération du Pôle d'excellence rurale, dont le maître d'ouvrage est le Conseil Général de la Creuse.
En 2010, les packs seront déployés par le Conseil Général dans le cadre de l'APA auprès de 2000
bénéficiaires.

Les produits et usages sont pris en compte dans la construction d’un EPHAD de 234 lits à Guéret. Le
maître d'ouvrage est le Centre hospitalier.

En 2008 et 2009, les premiers étudiants ont suivi le cursus de licence professionnelle (42) et la
création d’un master domotique et autonomie en cours avec l’Université. Des programmes de
formation continue sont mis en place avec l’AFPA, le GRETA, l’AFPI (Association de formation
professionnelle de l'industrie) et le CNISAM (Centre National d'Innovation Santé Autonomie et Métier,
situé à Limoges).

L'Agence pour la Valorisation de Recherche Universitaire du Limousin (AVRUL), incubateur de projets


innovants, a créé en 2007 une antenne à Guéret. Il a accueilli en 2008 le projet VisAge (services et
écran au domicile) et permis la création de la société Caméra Contact en 2009 pur le diffuser .

Le pôle est partenaire de projets nationaux et européens.

MUTUALISATION ET DIFFUSION : POLE GERONTOLOGIQUE DE


BOURGANEUFET PAYS SUD CREUSOIS
Le Pôle gérontologique de Bourganeuf, qui regroupe au sein d’un hôpital de proximité une
coordination hospitalière et un CLIC de niveau 3, est l’instigateur d’un réseau gérontologique sanitaire
et médico-social sur le sud du département de la Creuse. Ce réseau, qui fédère depuis 1995
l’ensemble des professionnels du secteur médical, social et médicosocial du domicile et des
établissements, possède une expertise reconnue au plan régional pour ce qui concerne la mise en
place des plans d’aide, la coordination des intervenants et la formation des professionnels du
domicile.

Des partenariats sont établis par la Communauté de communes de Bourganeuf Royère de Vassivière
avec le Pôle domotique et santé de Guéret. Le pôle intervient aussi dans de nombreux projets inscrits
dans la Convention territoriale 2008-2010 Pays Sud Creusois.

66
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

LORRAINE

TENDANCE GENERALE
La Région Lorraine a choisi de soutenir le développement de la télésanté. Extrait du site du Conseil
Régional : "La Région Lorraine soutient le développement de la télésanté. Faire évoluer les pratiques
médicales vers une approche plus collective fondée sur l'échange et le partage d'information est l'un
des enjeux majeurs de cette politique. Grâce à l'informatisation du secteur, la télésanté permet une
prise en charge à distance du patient et une mise en réseau des professionnels de la santé au service
des malades. La Région Lorraine souhaite faire bénéficier l'ensemble des Lorrains de ce progrès
médical, qui permet un meilleur accès aux soins".

Pour appuyer cet objectif, et en particulier faciliter l'accès aux soins de proximité et lutter contre la
désertification médicale, le Conseil régional a lancé en 2006 un appel à projets Télésanté.

Il développe depuis une collaboration continue avec l'ARH et les acteurs de la santé, centrée sur les
projets, soutenus en commun. L'appel à projets est en cohérence avec le Schéma régional
d'organisation sanitaire 2006-2011.

En Lorraine, le développement de la télésanté joue aussi un rôle particulier dans la concurrence avec
le voisin luxembourgeois, vers qui se tourne une partie importante de la population mosellane pour
travailler mais aussi parfois pour se faire soigner.

L'APPEL A PROJETS DU CONSEIL


REGIONAL
A la suite de son appel de 2006, le Conseil régional a soutenu des projets à hauteur de 50% des
coûts. 14 projets ont été retenus, pour un montant total de 1,2 M€.

Ils comprennent des systèmes de vidéo assistance ou de télé suivi des patients à domicile, des
dispositifs d'informations partagées, des systèmes de transferts d'images ou de données médicales,
la Télésurveillance Interactive et Coopérative des DIAlysés à domicile (DIATELIC).

L'un des axes était le développement des réseaux de santé. Le groupement des réseaux lorrains,
Hermès, est le porteur de plusieurs projets. Il a ainsi initié T-Lor - Télé-imagerie en Lorraine, une
messagerie sécurisée et LorrConf, avec Oncolor, pour installer des équipements multimédias dans
des services de cancérologie.

Un des critères notables pour la sélection des projets était l'évaluation territoriale, qui se déclinait en
deux volets :

- impact en termes d’aménagement du territoire, au regard des infrastructures existantes,

- incidences du projet sur l’accès aux soins des zones médicalement sous équipées en
Lorraine

67
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

La Région veille de son côté à l'interopérabilité entre les projets Ŕ et elle le fait en concertation avec
l'ARH et depuis 2009 avec le GCS Télésanté.

La Région suit les projets, dont certains ont pris du retard en raison soit de difficultés d'appropriation
par les utilisateurs soit d'évolutions technologiques Ŕ un des problèmes qui ont gêné plusieurs projets
est la prise en compte des questions d'identification du patient et de conformité aux décrets nationaux.
D'autres projets (cf. infra) sont d'ores et déjà des éléments importants du développement de la
télésanté dans la phase qui s'ouvre avec la mise en place des Espaces numériques régionaux de
santé.

LA TELEMEDECINE DANS LE SROS 3 -


2006-2011
La télémédecine est l'un des axes forts du SROS (Schéma Régional d'Organisation Sanitaire). Elle
est présente dans tous les volets thématiques et un volet spécial lui est consacré. Celui-ci prévoit le
développement des outils de coopération et de communication en cohérence avec les axes de l'appel
à projets. Il détaille aussi les composantes de la plate-forme régionale d'interopérabilité et la nécessité
de la conformité aux programmes et standards nationaux.

Un des objectifs du SROS était de doter la région d’un réseau haut débit pour la Santé.

L'objectif du réseau haut-débit dans le SROS (extraits).


La mise en œuvre d’un réseau haut débit en santé a deux impacts majeurs :·
- Améliorer la cohérence de l’ensemble du dispositif et de tous les acteurs, en particulier
les établissements de soins, partageant alors une infrastructure commune et dédiée.
- Proposer à travers ce réseau de nouveaux services nécessitant un haut débit pour leur
bon fonctionnement (échange d’images, demande d’avis, visioconférences, téléphonie,
e-learning…)

…La mise en place d’un réseau haut débit est également à entreprendre si l’on veut que les
applications déployées au niveau de la plate-forme de service soient utilisées dans les
meilleures conditions et que les échanges entre professionnels soient fluides.

…Concernant les organismes de santé, il est fondamental de gérer la bande passante
allouée à chaque site de façon optimale. On distinguera trois niveaux :·une artère centrale
inter établissements (backbone hospitalier), une agrégation des établissements connexes,
une collecte pour le raccordement des points isolés. La qualité de service, et la haute
disponibilité sont indispensables à l’usage d’un réseau à haut débit. Le cahier des charges
devra intégrer une réactivité ajustée face aux pannes (par exemple, doublement de la liaison
Nancy-Metz et priorisation des transmissions d’information). Il devra également exiger une
garantie de non coupure, de délai rapide d’intervention et de remise en état.
…En dehors des services mis en place pour les utilisateurs, un réseau haut débit nécessite
une infrastructure avec sa gestion associée. Des points de présence de haut débit sont
nécessaires au niveau régional et les réseaux des communautés concernées doivent être
reliés à ces points de présence haut débit. Au sein d’une région il faut définir les structures
chargées de l’architecture du réseau haut débit, les moyens nécessaires à mettre en place
sur les grandes artères. De plus, il faut envisager la création ou le maintien d’une équipe à
compétence forte pour maintenir et exploiter un tel réseau.

68
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

La mise en place d’un réseau dédié à la santé est une alternative au réseau Lothaire. Il
impose de définir le pilotage de l’ensemble du dispositif (conception de l’architecture et
maintenance de l’infrastructure) et du service rendu par des opérateurs externes. Ici, compte
tenu de l’absence de mutualisation des équipements et de la maintenance, les coûts ne
peuvent pas être partagés entre communautés d’utilisateurs.

L'ARTICULATION DES ACTIONS


L'opérateur du développement de la télésanté est le Groupement de Coopération Sanitaire (GCS)
Télésanté Lorraine, créé en 2007 par des établissements de santé, à l’initiative de l’Agence régionale
de l'hospitalisation (ARH).

Le GCS développe les éléments d'une plate-forme régionale, SOLSTIS, dont la messagerie, les
annuaires, les outils de travail collaboratifs, les systèmes d'identité patient et de sécurité, l'information
du public etc. Les ressources de fonctionnement sont assurées par la rémunération des services par
les membres (établissements et professionnels).

Ainsi, le Conseil Régional Ŕ avec les différents partenaires ayant financé les projets Ŕ assure un
soutien au lancement initial de projets qui sont ensuite supportés ou repris par le GCS.

Les projets les plus lourds sont cofinancés. T-Lor, pour la télé-imagerie, qui avait d'abord été un projet
de recherche (CNRS, Université) en 1999 puis un projet Hermès en 2007 est maintenant un axe fort
de travail pour le GCS. En déploiement dans vingt établissements de santé et des cabinets de
radiologues libéraux, T-Lor a un budget de 1,3 M€ dont 900 000 € d'investissements, apportés l’ARH,
le Conseil Régional et le Fonds européen de développement régional (FEDER).

INFRASTRUCTURE
Le SROS indiquait qu'il faudrait un réseau dédié à la santé et que le développement d'un tel réseau
pouvait être une alternative au réseau Lothaire. Celui-ci relie depuis 2000 13 villes de la Métropole
Lorraine en permettant, aux établissements d’enseignement supérieurs et universités, des
transmissions de données à hauts débits par le biais de fibres optiques.

En 2010, l'alternative reste ouverte. Lothaire est une infrastructure commune régionale. En dehors de
ce réseau, l'aménagement numérique offre des possibilités différentes entre les quatre départements
lorrains.

Regroupement de quatre métropoles lorraines (Thionville, Metz, Nancy, Epinal) et des Communautés
correspondantes, le Sillon Lorrain considère qu'il doit continuer à "accompagner et soutenir toutes les
formes de coopérations qui se tissent autour des réseaux de prévention (mise en réseau des maisons
de santé…) ainsi que les initiatives en faveur d’un développement d'un réseau de très haut débit au
service de la télémédecine."

Le Sillon rappelle que le développement d'une télémédecine performante peut protéger le secteur de
santé, pourvoyeur d'emploi, face à la concurrence luxembourgeoise. Pour le Sillon, "Dans le cadre
des grands équipements sur lesquels s’appuyer pour le développement économique, il est important
que les hôpitaux soient, à l’avenir, reliés entre eux et notamment par des connexions haut et très haut
débit. Ceci peut être un objectif régional de permettre cette connexion dans les 3 ans qui viennent ;
cet objectif devant répondre à une logique d’interconnexion homogène de l’ensemble des

69
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

établissements hospitaliers de la Région." Cependant, le Sillon rappelle que ce problème de "tuyaux"


n'est pas l'élément de blocage le plus critique Ŕ celui-ci a bien été le problème de l'identifiant patient,
et le Sillon souhaite que la région soit pilote sur ce sujet. Le Sillon relève ainsi la relation entre la
politique de développement de la télésanté et la politique d'aménagement numérique.

70
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

LANGUEDOC ROUSSILLON
Formation médicale et TIC Santé

L’UNIVERSITE, LES TIC ET LA SANTE


De manière presque traditionnelle maintenant, la Région Languedoc Roussillon porte une attention
particulière à la médecine, à la formation médicale, et à l’innovation dans la pratique quotidienne de la
médecine. La création de la Faculté de Médecine de Montpellier remonte à 1289 !

Dans la droite ligne de la recherche et l’innovation dans la science et « l’art médical », la Région
Languedoc Roussillon investit dans l’enseignement supérieur, et annonce la création d’une filière
d’ingénieurs TIC et santé qui ouvrira à Montpellier à la rentrée 2010. « La formation comprendra une
période de compréhension et d’appropriation des enjeux du monde de la santé puis 4 blocs
d’enseignement appliqué : traitement et analyse des données, robotique médicale, TIC pour le
médicament, système d’information… »

Les industriels et les centres de recherche publics et privés ainsi que les collectivités locales,
régionales et territoriales participent à ce programme.

LA FORMATION MEDICALE CONTINUE


ET LES TIC SANTE
La Faculté de Médecine à l’Université de Montpellier 1 organise des sessions de Formation Médicale
Continue, au service des professionnels de santé du secteur médical et para-médical. L’organisation
repose sur deux UFR de Médecine, l’une à Nîmes, l’autre à Montpellier. Des cours en mode présentiel
sont régulièrement organisés, sur un rythme mensuel, dans des amphithéâtres de chaque unité.

Face aux difficultés de déplacement et à l’éloignement en zone rurale, une initiative a été envisagée il
y a trois années de compléter l’offre de formation en cours présentiel, par un accès aux sessions FMC
par Internet, tout en continuant à garantir la possibilité de l’interaction du médecin avec les personnes
assurant les sessions.

Le système déployé s’appuie sur deux types de technologies :

- Diaporamas : sessions avec cas cliniques puis QCM (Questions à Choix Multiples)

- Interactivité : système PERICLES avec technologie Adobe © Connect.


Cette initiative vient par ailleurs s’inscrire dans le cadre des travaux de l’Université Médicale Virtuelle
Francophone : La « Fédération Inter-Universitaire pour l’Université Médicale Virtuelle
Francophone » (FIU-UMVF) est un groupement d’intérêt public national (GIP) créé sur décisions
conjointes du Ministère de l’éducation nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche et du
Ministère de l’économie, des finances et de l’industrie, dont les statuts ont été publiés au JO du 13
août 2003. Elle est née d’un consortium de 8 universités et à l’initiative principale de la spécialité
médicale « informatique médicale ». Regroupant actuellement toutes les universités à dominante
médicale, cette fédération des établissements d’enseignement supérieur a pour mission de mettre en

71
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

œuvre les technologies de l’information et de la communication pour l'enseignement (TICE) de la


médecine en formations initiale et continue.

Les serveurs hébergeant les modules de formation médicale continue sont installés à Rennes et
Marseille.
Par ailleurs, dans un autre cadre universitaire, un investissement a été réalisé par la Faculté de
Médecine de Montpellier à l’attention du personnel soignant infirmier, au sujet de la prévention et du
traitement des maladies du vieillissement. Un accès contrôlé à de tels modules est envisageable.

UN PROJET TERRITORIAL AUTOUR DE


LA FORMATION CONTINUE
L’initiative régionale est maintenant parfaitement rodée, la participation des médecins sur le terrain
aux sessions de formation continue se fait de manière satisfaisante. Or différentes collectivités
territoriales du Département de l’Hérault souhaitent promouvoir l’utilisation des TIC Santé, en vue de
favoriser l’implantation de jeunes professionnels de santé dans les régions relativement reculées et
isolées du Haut-Languedoc. Elles peuvent bénéficier de l'investissement important consenti par le
Conseil Général de l’Hérault pour le déploiement de la fibre optique sur le département, en vue de
donner accès à Internet par haut débit dans des zones rurales jusqu’ici enclavées.

Les collectivités territoriales effectuent actuellement une étude de faisabilité, prenant en compte les
besoins exprimés par les professionnels de santé et des services sociaux pour favoriser l’offre de
soins et l’offre médico-sociale, et aider notamment le maintien au pays des personnes âgées et
dépendantes.

Deux pistes d’action ont été identifiées :

- Accès systématique au service de la formation médicale continue : aide à la connexion


à la fibre optique des cabinets médicaux ou du domicile des médecins (qu’il s’agisse de
médecine libérale, ou de médecine communautaire) ; communication des collectivités
territoriales autour du service rendu par la Faculté de Médecine, procédure d’abonnement.

- Accès proposé aux soignants et personnels de service à la personne au modules de


qualité : cette demande est une remontée du terrain du personnel soignant (infirmiers,
kinésithérapeutes) ou associatif (aide à la personne) devant se rendre au domicile des
personnes âgées, et souhaitant bénéficier de procédures claires et documentées. L’idée
consiste à donner accès à de tels modules depuis les Lieux d’Accès Multimédia (LAM)
installés et financés par les collectivités territoriales. Les personnels techniques en charge
des LAM auraient comme mission d’organiser ou animer des sessions au cours desquelles
les personnes auraient accès à ces modules, dont la base, en l’occurrence, a déjà été
développée par la Faculté de Médecine.

72
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

MIDI-PYRÉNÉES

ORIENTATION GENERALE ET ACQUIS

L’IMPLICATION DE LA REGION DANS LES INITIATIVES DE


TELEMEDECINE ET DE TELESANTE
La Région Midi-Pyrénées prête une attention particulière à la télémédecine et la télésanté. Dès 1989,
avec la création de l'Institut européen de télémédecine par le Professeur Louis Lareng, la Région Midi-
Pyrénées affirmait un rôle pionnier, confirmé par une décision gouvernementale de 1998 puis la
création du GCS Réseau Télématique Régional en 1998, transformé en GIP en 2002. Les tutelles du
secteur de la Santé, l'ARH, la DRASS, l'URCAM, comme le Conseil régional, ont soutenu cet effort,
inscrit dans le Schéma régional d'organisation sanitaire et dans le Contrat de plan Etat-Région.

Outre la présence d'une personnalité telle que Louis Lareng, fondateur du SAMU en France, des
spécificités régionales expliquent cette importance de la télémédecine : la Région est la plus grande
région de France, et elle est caractérisée par une forte hétérogénéité des territoires, avec de vastes
zones rurales et de montagne, et par la concentration de 40% de la population dans l'agglomération
toulousaine. En même temps, elle dispose de très grandes capacités universitaires et scientifiques
dans le pôle de Toulouse, en particulier dans le domaine spatial avec le CNES et des industries qui
jouent un rôle dans les produits et services de télésanté.

Le GIP RTR a de longue date défini et promu la télémédecine à partir d'une démarche médicale,
éthique, professionnelle tout en développant les systèmes techniques correspondants. Cette vision
d'une cohérence du système a conduit à la création d'un groupement de coopération momentané
iConvergence pour répondre aux expérimentations et à la généralisation du DMP. En même temps,
l'ARH décidait de confier au GIP RTR la maîtrise d'œuvre de la plate-forme régionale
d'interopérabilité. Il convient par ailleurs de rappeler que l’idée initiale du DMP, identifiée à l’époque
par le ministre de la santé Philippe Douste-Blazy, provenait d’une réalisation interne de partage de
l’information démontrée à la Clinique Pasteur à Toulouse.

Ici encore, la Région Midi-Pyrénées présente des spécificités : elle a expérimenté de longue date des
échanges multipartenaires ; les collectivités, le Conseil régional notamment, sont directement
impliquées, et la télémédecine a figuré dans le Contrat de Plan Etat Région dès 1995.

Les élus du Conseil régional constatent qu'on est en période de "flux tendus" pour les médecins et
professionnels de santé, en sous-effectif ; ils considèrent que le rôle du GIP-RTR doit inclure, outre la
formation sur le terrain, la mobilisation des médecins à l’utilisation du dispositif. Le Conseil régional se
révèle particulièrement sensible aux remontées du terrain : les hospitaliers se plaignent souvent de la
difficulté à obtenir un correspondant Ŕ en général au CHU.

Ainsi, pour le Conseil Régional, la télémédecine doit contribuer à aider les établissements hospitaliers
locaux dans leur activité quotidienne, et certainement pas à les supprimer. Face à la baisse de la
démographie médicale, la télémédecine doit représenter un élément pour sécuriser les médecins

73
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

éprouvant des difficultés à s'installer, en milieu rural notamment. La télémédecine introduit une
troisième entité dans la relation médecin-patient : le centre hospitalier de référence. Au niveau
régional, le CHU Toulouse est ressenti comme un élément de sécurisation par le patient et son
médecin. Mais le centre hospitalier local représente le premier recours d’hospitalisation, et son
développement doit bénéficier du support de la télémédecine.

UNE POLITIQUE D’INCITATION A LA RECHERCHE DANS


LE SECTEUR DE LA SANTE

Soutenu par les autorités régionales, l’un des 7 Cancéropôles français est implanté à Toulouse,
sur l’ancien site d’AZF, où 220 hectares sont dédiés à la recherche et à la clinique. Ce pôle de
compétitivité intègre des projets de coopération entre industrie, recherche et soins. Parmi les
grands acteurs industriels impliqués dans cette création : les Laboratoires Pierre Fabre, second
groupe pharmaceutique privé français est basé à Castres, dans le Tarn et solidement implanté
dans toute la région. Il emploie 9 000 collaborateurs, dont 1 100 chercheurs.

Dans le domaine de la santé, plus de 150 entreprises participent au développement de


l’équipement médical ou du dépistage de pathologies. Enfin, le CHU toulousain est classé parmi
les premiers hôpitaux de France.

Une mention particulière doit être apportée aux différentes initiatives autour du Technopôle de
Castres-Mazamet, soutenu par les Laboratoires Pierre Fabre du point de vue de l’industrie, et par
les collectivités territoriales (Conseil Régional, Conseil Général du Tarn, Communauté
d'agglomération). Le technopôle lance une Formation et Recherche en Télésanté, sous la
coordination de l’école d’ingénieur ISIS (Informatique et Systèmes d’Information Santé) :
plusieurs collectivités, institutions, industriels, académiques ont témoigné pour encourager ces
nouvelles filières, échanger leurs expériences en matière d’enseignement de la télésanté,
réfléchir aux axes de recherche possibles autour de la télésanté et du positionnement des PME
face aux grands groupes sur le segment R&D en télésanté.

L’AMENAGEMENT DU TERRITOIRE DE
SANTE

INITIATIVES TERRITORIALES : LES RESEAUX DE SANTE


Là aussi, sous la coordination apportée par l’URCAM et l’ARH (fonds de financement des réseaux
FAQSV, DRDR puis FIQCS) la Région Midi-Pyrénées a su démontrer un dynamisme certain, en
s’appuyant sur la définition du SROS. La Loi du 4 mars 2002 modernisant le système de santé et les
décrets des 25 octobre et 17 décembre 2002 ont fixé de nouveaux critères de qualité d’organisation,
de fonctionnement et de financement des réseaux qui s’entendent au sens général de "réseau de
santé" et non plus excessivement de "réseaux de soins".

Le SROS Midi-Pyrénées 2006-2011 poursuit la politique du SROS 1999-2004, encourage une


organisation coordonnée et en réseau. La tutelle régionale apporte un soutien financier à différents
réseaux, qui sont regroupés dans le cadre d’une fédération régionale des réseaux. Parmi les
initiatives les plus dynamiques, outre le réseau de télémédecine régionale géré par le GIP-RTR, on
doit citer le réseau de cancérologie régionale, ONCOMIP, qui permet l’accès au DCC (Dossier
communicant de cancérologie). Une initiative de fonctionnement de la coordination, le réseau de
santé ARCADE, centré sur Tarbes (Hautes Pyrénées) s’adresse aux personnes atteintes de maladies

74
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

graves et évolutives nécessitant une prise en charge médico-psycho-sociale coordonnée et continue


quel que soit leur lieu de vie : à domicile, en EHPAD ou en établissement de santé.

LES STRUCTURES HOSPITALIERES ET LES TIC


La Région Midi Pyrénées dispose là aussi d’un investissement et d’un patrimoine important. L’ancien
CRIH Midi-Pyrénées (Centre Régional d’Informatique Hospitalière) devenue depuis Midi Pyrénées
Informatique Hospitalière (MiPih) puis Midi Picardie Informatique Hospitalière, est une structure
publique de coopération inter-hospitalière. Son activité concerne l'informatique et les systèmes
d’échanges et traitement d'informations des Etablissements Publics de Santé ou des Etablissements
Participant au Service Public Hospitalier et des Etablissements Sanitaires et Sociaux ainsi que les
Réseaux. De nombreux établissements hospitaliers de la Région sont équipés d’une solution logicielle
provenant du MiPih.

Par ailleurs l’ARH maintient une attention particulière à l’observatoire régional des urgences de Midi-
Pyrénées (ORU-MiP). L’ORU-MiP conduit un projet d’utilisation et d’évaluation d’un outil informatique,
embarqué dans les véhicules des SMUR : la Région Midi-Pyrénées est précurseur dans cette
initiative.

LA COORDINATION TERRITORIALE ET L’INTERVENTION


DES COLLECTIVITES

Les collectivités territoriales ne sont pas directement impliquées dans les initiatives de réseau, mais
peuvent participer, localement, au financement d’outils ou de différentes activités des réseaux Ŕ y
compris l’investissement en TIC.

Toutefois, les collectivités interviennent de manière plus volontariste dans les dispositifs concernant
l’approche sociale dont elles assurent en direct la responsabilité, ou encore les initiatives médico-
sociales dépendant à la fois de leur financement, et aussi de celui des tutelles de santé. Pour l’accès
aux soins et la permanence des soins, les collectivités interviennent directement dans la création des
MSP Ŕ Maisons de santé pluridisciplinaires : en Midi Pyrénées, les politiques de soutien aux projets
de Maisons de santé font l’objet d’orientations régionales partagées avec les collectivités (Conseil
Régional et Conseils Généraux) et viennent s’inscrire dans les politiques locales d’aménagement du
territoire et du SROS pour la santé.

La première MSP installée dans la Région, à Salle Curan (Aveyron), bénéficie de l’outil de
télémédecine financé en partie par les collectivités : « Il faut dire quelques mots enfin de la
télémédecine, car les usages attendus sont nombreux et importants : téléformation, diagnostic à
distance… Nous avons bénéficié de l’expertise du professeur Lareng (CHU de Toulouse) qui a fait le
déplacement et nous prévoyons d’ores et déjà un raccordement au réseau de télémédecine de la
région Midi-Pyrénées. »

Dans le secteur médico-social et l’aide au maintien à domicile des personnes âgées ou dépendantes,
les Conseils généraux des départements de Midi Pyrénées savent investir dans des dispositifs
innovants du domaine du TIC. Ainsi, le Conseil Général de la Haute Garonne (31) assure le
déploiement d’un système de téléassistance : « Pouvoir y vivre en toute sécurité lorsqu’on est âgé ou
handicapé, c’est encore mieux… Pour favoriser votre maintien à domicile, le Conseil Général de la
Haute-Garonne met à votre disposition un service gratuit, Téléassistance 31. Grâce à ce dispositif, un
simple geste vous permettra d’être écouté, réconforté ou secouru. (...). Plus de 17000 personnes
bénéficient de cette prestation gratuite». Les personnes bénéficiaires disposent d’un transmetteur
placé près de votre téléphone, et d’une télécommande ultra légère (sous forme de pendentif ou de

75
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

bracelet) permettant d’alerter à distance le standard.

UNE POLITIQUE REGIONALE

LA PARTICIPATION AU CENTRE NATIONAL DE REFERENCE


La Région a su exploiter ses atouts pour participer au Centre national de référence santé à domicile et
autonomie, créé en 2009. Elle accueille l'un des quatre centres experts autour desquels le CNR
s'organise.

Le centre toulousain, consacré à la e-santé, est piloté par le CHU et s'appuie sur les compétences
spécifiques régionales et toulousaines, avec le service de télémédecine du CHU, l'Institut européen de
télémédecine, le GIP Réseau Télémédecine Régional, le Centre de Consultations Médicales
Maritimes (par télémédecine), les pôles de compétitivité Cancer-Bio-Santé et Aérospace Valley, les
pôles de recherche Cancéropôle et Gérontopôle et un vaste ensemble d'acteurs industriels et
universitaires. Il s'appuie aussi sur le territoire de Castres-Mazamet (cf. ci-dessus).

Les collectivités sont présentes dans le Centre : le Conseil régional, la Communauté de Castres-
Mazamet, la Communauté urbaine de Toulouse.

Le laboratoire Pierre Fabre et le CNES sont des partenaires clé dans le CNR.

"Le centre expert e-santé a pour vocation de proposer des prestations dans le domaine de la santé,
afin de répondre aux besoins de personnes malades, en situation de handicap, dépendantes, isolées
ou ayant une autonomie restreinte, situées en dehors de l’hôpital, en assurant une permanence et en
utilisant des dispositifs pour faciliter les échanges et la transmission d’informations...

Ce centre concentre ses actions notamment autour de l’e-médecine mais aussi autour d’offres d’e-
éducation, d’e-information, du développement de l’interface homme / machine et du e-learning."

LES PERSPECTIVES REGIONALES


La Région est en 2010 confrontée à un double défi. D'une part, elle doit assurer la cohérence et la
convergence de très nombreuses initiatives. D'autre part, elle doit assurer la généralisation de
services sur un vaste territoire, avec un déséquilibre entre le pôle toulousain et des zones menacées
de désertification médicale. Cette situation a stimulé le développement de la télémédecine et lui
apporte de fortes justifications économiques mais elle implique des investissements et des frais de
fonctionnement importants.

Dans plusieurs domaines, la région a joué et joue souvent encore un rôle de pionnier : télémédecine -
jusqu'aux transmissions par satellite, réseaux de santé notamment. Elle dispose d'un fort potentiel
industriel et se positionne sur les thèmes de surveillance au domicile, de suivi à distance, de liaison
avec les systèmes embarqués (ambulances, navires, plates-formes pétrolières...).

Plus encore sans doute qu'ailleurs, une politique régionale se définit ici, qui prend en compte la
spécificité des territoires et le potentiel des pôles scientifiques et industriels. De son côté, l'Agence
Régionale de Santé va mener une action de réorganisation de l'offre de santé et structurer l'Espace

76
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Numérique Régional de Santé (ENRS). Il est certain que le GIP RTR, qui réunit l'ensemble des
prestataires de santé et construit la plate-forme régionale d'accès et de partage de l'information, sera
au cœur de cet espace. L'Agence ne pourra mener ce travail qu'en étroite collaboration avec le
Conseil régional et les collectivités, qui seules peuvent définir l'aménagement sanitaire numérique
pour définir ce que seront les territoires de santé et comment les techniques informatiques et de
communication en assureront le maillage.

77
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

PROVENCE Ŕ ALPES Ŕ COTE D'AZUR

LA SITUATION REGIONALE ET LES


ACTIONS

ORIENTATION GENERALE ET ACQUIS

La Région se caractérise par de forts contrastes entre des territoires parfois proches Ŕ notamment
entre la Côte d'Azur et les zones de montagne des Alpes du Sud en Alpes maritimes. La couverture
numérique du territoire est diversifiée entre "des zones denses attractives pour les opérateurs et
couvertes, des zones rurales mal desservies où l'intensité concurrentielle ne joue pas, ce qui génère
des niveaux de services et des tarifs d'accès différents pour les citoyens et les organisations
publiques (hôpitaux...) ou privées (entreprises), dont certaines ont des besoins spécifiques (débits
symétriques) insuffisamment couverts ou à des tarifs élevés."(extrait d'une présentation du SGAR).

Des initiatives à forte visibilité régionale et nationale sont donc menées au sein de territoires : le pays
gapençais, les zones de montagne des Alpes maritimes conduisent des projets ambitieux et pionniers.
Le désenclavement médical, la lutte contre la désertification, l'accès aux soins pour les personnes
âgées au domicile sont des moteurs importants des politiques.

Les projets prennent aussi en compte les fortes variations de population liées au tourisme et la
nécessité d'optimiser un système de santé qui fait face, notamment dans les régions montagneuses, à
un afflux touristique dans une zone à densité faible en offre de services de santé.

Les actions menées dans la Région indiquent une liaison étroite entre les politiques de
développement économique et celles qui visent à améliorer l'accessibilité du système de santé par le
maillage télésanté. C'est le cas lorsque la Région s'investit dans le Centre national de référence Santé
à domicile et autonomie avec le pôle de compétitivité SCS à Nice, lorsque le Comité d'expansion
économique DRAC Buëch Durance porte le Laboratoire pour l'évaluation de la télésanté en territoires
isolés (LETTI), lorsque le Conseil général des Alpes maritimes lance ses projets TIC&Santé..

LE POSITIONNEMENT FORT SUR LA SANTE AU DOMICILE ET


L'AUTONOMIE : LE CENTRE NATIONAL DE REFERENCE
Le pôle de compétitivité SCS (Solutions communicantes sécurisées), situé à Nice, est le chef de file
du projet de CNR et c'est à Nice que sont implantées les structures de direction et de gestion du
Centre. Le CHU de Nice est l'un des quatre CHU acteurs clé du CNR. La Région, la Communauté
urbaine Nice Côte d'Azur, Les Communautés de la Riviera française et du Pays d'Aix, les Villes de
Gardanne, Nice, Valbonne Sophia Antipolis, sont associées.

78
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Une des composantes importantes du CNR est le Centre expert "Centre d'innovation et d'usages en
santé". Ce Centre, destiné aux professionnels de santé et aux industriels des TIC pour développer
des méthodes d'expérimentation et d'évaluation, organiser les travaux et assurer la diffusion des
résultats, a été lancé en 2008 avec des financements de la Direction générale des entreprises au
ministère de l'Industrie, du Conseil Régional PACA, du Conseil Général des Alpes Maritimes et de la
Communauté d’Agglomération Nice Côte d’Azur.

Les plates-formes d'expérimentation du Centre fournissent des moyens matériels permettant de tester
des capteurs, des installations au domicile etc. Elles visent en particulier les gérontechnologies et la
télémédecine. Leurs services seront étendus aux autres Centres qui constituent le CNR.

LE GCS E-SANTE
En 2009, les acteurs de santé de la région ont constitué le Groupement de Coopération Sanitaire
(GCS) e-Santé. Il vise à la construction d'une plate-forme d'interopérabilité, échanges et partage de
donnés Ŕ messagerie sécurisée, annuaires et référentiels, liaisons avec les programmes nationaux,
informations pour les professionnels et le public, outils à disposition des professionnels et des réseaux
de santé etc. Il assurera la maîtrise d'ouvrage de l'Espace Numérique Régional de Santé (ENRS).

Le GCS e-Santé PACA n'est pas directement lié aux collectivités territoriales. La relation va plutôt
s'établir dans une approche montant des territoires, à partir de la coordination avec les programmes
déjà lancés, souvent déjà en partenariat avec l'ARH (cf. infra "Démarche").

LES INITIATIVES AU NIVEAU DES


TERRITOIRES

L'APPUI AUX MEDECINS EN ZONE DE MONTAGNE :


LES ALPES MARITIMES
Le Conseil général des Alpes maritimes est confronté à un vieillissement de la population et à un
risque de désertification médicale dans les zones de montagne, alors même que la densité médicale
est en moyenne élevée dans le département, en raison du nombre de médecins dans la zone côtière.
Seuls trente médecins sur les 1.700 inscrits au Conseil de l'Ordre des Alpes-Maritimes sont installés
dans ces zones, et leur moyenne d'âge est élevée. C'est pourquoi, outre les aides financières à
l'installation, le Conseil général a mis en place le dispositif medecin@pays qui apporte un soutien aux
médecins grâce aux nouvelles technologies de communication comme le satellite.

Le Conseil général s'est doté d'un département santé, dirigé par un médecin, sous-directeur de la
santé. Le projet de télésanté a été développé à partir de 2004 en partenariat avec la faculté de
médecine. Il proposait des services de téléenseignement, d'accès à l'expertise et de partage de
données.. Le projet a été financé par le Conseil général et le Plan Etat Ŕ Région, en partenariat avec
la DRASS et l'ARH.

En 2008, le CG a lancé le projet Etat Région "Santé et technologies", centré sur le maintien à
domicile. Un appel a conduit au soutien de 84 projets financés en 3 ans pour 15 M€. Dans cet
ensemble, le pôle d'excellence rurale "Santé et technologies" a reçu 3 169 M€ (53% CG, 35% Europe
et Etat).

79
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

En 2009, le département santé du Conseil général a lancé le programme "e-valise". Remis à douze
médecins libéraux et du service départemental d'incendie et de secours du haut pays à partir d'avril
2009, cet équipement permet de réaliser, au cabinet ou au domicile des patients, des examens
médicaux (cardiaque, pulmonaire, dermatologique et sanguin). Les médecins peuvent, sept jours sur
sept et 24h/24h, transmettre des données aux spécialistes du CHU de Nice, par liaison Internet ou
satellite. Ils peuvent obtenir un second avis et décider ou non du transfert d'un patient, le cas échéant.
La e-valise médicalisée a été labellisée, dans le cadre du pôle d’excellence rural "Santé et
technologies".

Le programme de "Santé et technologies" prévoit la poursuite et l'extension de Medecin@pays


(accroissement du nombre de valises, ajout de 5 stations fixes), le développement du réseau de
téléexpertise reliant les médecins au CHU et à des hôpitaux afin de pouvoir assurer la réponse 24/24,
le développement du téléenseignement, l'achat de bande passante satellitaire et sur serveur, la
construction et l' équipement numérique de 5 maisons de santé rurales, l'équipement de deux
maisons de retraite, un Centre d'aide par le travail, une MAS et une ferme thérapeutique. Il couvre
aussi le développement de la téléradiologie entre trois hôpitaux locaux et le CH de Menton et le CHU
de Nice. Les développements qui suivront devraient porter sur les EHPAD et les techniques de
maintien à domicile.

DEVELOPPEMENT ECONOMIQUE ET TELESANTE : DRAC BUËCH


DURANCE Ŕ CREATION DU LABORATOIRE POUR L'EVALUATION DE LA
TELE SANTE EN TERRITOIRE ISOLE (LETTI)
 Une action initiée par les Pays
En 2007, le Pays Sisteronais-Buëch et le Pays Gapençais ont commencé d'étudier les conditions de
développement de la Télésanté. Les Pays avaient placé cette réflexion dans leurs réponses à l'appel
à projets "Territoires numériques" de la Région, pour lequel ils avaient été retenus en 2005. Ils
estimaient "partager à la fois des enjeux, des infrastructures et des acteurs sur l'axe e-santé". Leur
alliance visait à favoriser la réalisation du volet « télésanté » du Schéma Régional d'Organisation
Sanitaire III (2006-2011). Le porteur des travaux est le Comité d'expansion Drac Buëch Durance.

L'étude menée en 2007 (par le Club des Acteurs de la Télémédecine Ŕ CATEL) a permis d’identifier
des porteurs de projets intéressés pour développer des solutions Télésanté dans le cadre de leur
activité.

Le projet a été repris et élargi en 2008 pour devenir le Laboratoire pour l'évaluation de la télé santé en
territoire isolé (LETTI).

 Le porteur : un Comité d'expansion pour l'emploi


"Créé en 1982, le Comité d'Expansion Drac-Buëch-Durance constitue un lieu de rencontre des
organismes et des individus en vue d'animer ou de susciter une vie économique et sociale locale par
la réflexion, l'information, l'action et la formation. La concertation la plus large est privilégiée, afin de
conduire et alimenter la réflexion sur les problématiques du développement (enseignement supérieur,
technologies de pointe…)

L’objectif des actions est le développement de l’emploi local, en s’appuyant sur la connaissance du
territoire et une action de veille, par un travail d’animation et de médiation, avec une volonté d’initier et
de stimuler l’innovation.

Agence de développement économique local labellisée Comité de Bassin d’Emploi (CBE), le Comité,
après avoir mené l'étude des besoins, a commencé la mise en place du "Laboratoire pour l’Evaluation
de la Télésanté en Territoire Isolé". Le projet, basé sur un partenariat Public/Privé, est appuyé par des

80
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

entreprises - France Télécom, Technosens, Astus -, la Caisse des Dépôts et Consignations, la


DIACT et le Conseil Général des Hautes Alpes.

 Le projet
Le projet associe logique d'aménagement du territoire avec logiques de santé. Il regroupe en 2010 14
structures médicales et médico-sociales du département expérimentatrices et 2 refuges de montagne,
4 entreprises innovantes, 2 instituts de recherche (INSA & Télécom ParisTech), un laboratoire de
psychologie (Université de Lyon III ŔLabo SIS), un prestataire (Club des Acteurs de la Télémédecine -
CATEL).

Trois communautés de communes participent, pour trois territoires de projets. Le LETTI veille à
maintenir un lien étroit avec la Conférence sanitaire de Territoire, pour sensibiliser les collectivités aux
apports des TIC dans la santé et légitimer l'action auprès des professionnels de santé.

Le projet vise les téléconsultations post opératoires, les urgences, le secourisme, le maintien à
domicile. Il expérimente une valise de télémédecine sur le Dévoluy, travaille sur les gérontechologies
et mène des actions de formation. Progressivement, il suit et assiste une diversité de projets portés
par les acteurs locaux de santé et des entreprises. Les projets sont toujours portés par des acteurs et
services des territoires (Service de soins à domicile, échange d'images pour la téléconsultation entre
une clinique et un centre de rééducation etc.). Les projets participent du programme Territoires
numériques et peuvent recevoir des financements à ce titre. Ainsi, la valise expérimentée par la
Communauté de communes du Dévoluy est elle financée à 50% par le Conseil régional et à 30% par
le FEDER.

Le LETTI participe à des projets de recherche dans le programme PACALABS mené par le pôle de
compétitivité SCS (Solutions communicantes sécurisées) et la Région.

LE SOUTIEN DU CONSEIL GENERAL AU LETTI


Il a été formalisé par la délibération du 4 septembre 2008 sur le "soutien au projet télésanté du comité
d'expansion DRAC Buëch Durance."

"Les solutions de Télésanté correspondent à une réponse technique aux problèmes


d’organisation et de continuité des soins sur les territoires ruraux et de montagne. C’est dans
cette optique que le Comité d’Expansion Drac-Buëch-Durance prévoit la mise en place d’un
laboratoire d’étude des solutions de Télésanté. L’axe de développement du laboratoire
s’appuie sur :
- le recensement des besoins recueillis auprès des professionnels médicaux et médico-
sociaux (CCAS, services prestataires, associations de patients, médecins…) sur la
Communauté de communes de Briançon, l’Embrunais, le Queyras et le Guillestrois ;
- l’approfondissement des besoins exprimés sur les Pays Gapençais et du Buëch ;
- l’organisation de groupes de travail techniques par bassins de vie, voire par vallées à
l’issue des entretiens préalables ;
- l’organisation de comités de pilotage permettant de sensibiliser les élus aux possibilités
techniques offertes par la Télésanté correspondant aux besoins identifiés ;
- la coordination des entreprises qui proposent des solutions correspondant aux besoins
validées en comité de pilotage ;
- l’expérimentation des solutions en mobilisant les acteurs professionnels et les patients
consentants ;
- la coordination de l’évaluation partenariale de l’innovation générée par les solutions
testées (coûts, bénéfices, ergonomie, acceptabilité par les patients, les professionnels
de santé…) ;

81
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

- la communication sur les apports des solutions testées via la presse et les médias
audiovisuels, sur les territoires d’expérimentation et les financeurs.
..."

Le Conseil général a donc décidé d'allouer une subvention au LETTI pour 10% du total du budget,
estimé à 89 000 € - les autres financeurs sont la Caisse des Dépôts pour 40%, le Commissariat à
l’Aménagement, au Développement et à la Protection des Alpes (le DIACT) pour 30 %, des
contributions des structures sanitaires et sociales, des collectivités locales, des territoires et des
entreprises investies dans la télésanté pour 20%.

UNE DEMARCHE : BESOINS DE LA SANTE ET DEVELOPPEMENT


ECONOMIQUE
Le Comité d'expansion a clairement un objectif économique : maintien de l'emploi par le
développement des services, ce qui peut retenir et attirer les citoyens et les entreprises comme les
professionnels de santé. Il faut épauler les professionnels face à l'isolement, les aider à accéder aux
ressources d'expertise et aux établissements distants, mais aussi les assister pour répondre aux
accroissements brusques de la demande, particulièrement forts dans les stations de ski. Le tourisme
est donc aussi concerné.

Le Comité d'expansion et ses partenaires sont convaincus que le territoire peut devenir une pépinière
de projets santé télémédecine. Ils veulent créer un "écosystème d'acteurs".

La démarche est de proposer des outils et des usages pour répondre aux besoins du territoire tout en
étant au meilleur niveau technique. La relation avec le pôle SCS garantit ainsi les capacités
d'industrialisation des projets (cf. supra le CNR). C'est ainsi que, en 2010, des développements sont
menés pour miniaturiser la valise de télémédecine, ou pour relier des capteurs au domicile au travers
d'applications sur iPhone.

La démarche du LETTI se déroule donc en trois temps : lancement d'une action sur un territoire ;
évaluation, analyse des impacts et approfondissement dans une démarche de recherche socio-
économique et technique ; généralisation progressive à d'autres territoires. Elle se caractérise aussi
par l'objectif clairement affirmé : un impact sur l'emploi.

Le comité d'expansion Drac-Buëch-Durance et le Letti ont obtenu en 2009 le trophée Ruralitic de


l'innovation territoriale, dans la catégorie Santé.

UNE DEMARCHE REGIONALE :


SYNERGIE ENTRE INDUSTRIE,
RECHERCHE ET INITIATIVES DANS
LES ZONES RURALES ET DE
MONTAGNE
DES ACTIONS DE COMMUNICATION ET MUTUALISATION

82
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

La Région PACA, en relation avec le Conseil général des Hautes Alpes, la Préfecture de Région et
l'Union européenne (fonds FEDER) a organisé en 2007 un atelier d'échange dont le propos exprime
la démarche de la Région : généraliser et mutualiser des expériences de terrain.

ATELIER THEM@TIC TELESANTE / MAINTIEN A DOMICILE : ENJEUX, NOUVEAUX


USAGES, NOUVEAUX SERVICES
A partir de l’expérience conduite par deux territoires en matière d’utilisation des TIC au
service de la santé et du maintien à domicile, il s’agira d’échanger sur les points suivants :
- les opportunités que peuvent représenter les TIC pour le développement de nouveaux
services et de nouvelles modalités d’accès aux services de santé ;
- les apports des TIC pour les personnes rencontrant des problèmes de mobilité
(personnes âgées, personnes en situation de handicap) ;
- les relations entre les évolutions du système de santé, le développement des TIC et les
interventions des collectivités ;
- les moyens permettant d’accroître l’efficacité des interventions dans le domaine de la santé
et du maintien à domicile des personnes âgées sur les territoires ;
- la mise en réseau des professionnels de la santé et des collectivités, et la mise en
cohérence de l’offre de services à destination des patients et des citoyens.

UNE DEMARCHE PARTANT D'EXPERIENCES DE TERRAIN ET


REJOIGNANT LA TELEMEDECINE REGIONALE
Lors de la réunion du Comité de pilotage du Programme régional Territoire Numérique Ŕ Thématique
Santé, le 12 juillet 2007 à Gap, le chef de projet Télésanté du Comité d'expansion a conclu :

• A l'échelle locale des territoires de proximité que sont les Pays, l’objectif est d’émettre des
propositions issues d’une démarche ascendante (recueil des besoins et stratégies des
acteurs), éléments mis à l’ordre du jour. Il a été rappelé lors de ce comité de pilotage que les
Pays, bien que territoires de proximité au sens du SROS III, ne sont pas l’échelon de
décision en matière de santé.
• Il apparaît indispensable de présenter ce travail et discuter de cela lors de la prochaine
conférence sanitaire de territoire, qui est le lieu et l’échelon de référence notamment du
point de vue décisionnel
...
• Il est également important de suivre l’évolution de la plateforme régionale de télésanté, car
l’ARH s’est montré intéressée par la démarche ascendante et la mobilisation de chacune
des structures sur cette thématique. Notre dynamique coordonnée à celle de l’ARH
permettrait aux structures du territoire d’expérimenter les services de la plateforme régionale
de télésanté en intégrant le futur GCS ;
...

Ainsi, la rencontre entre les projets de territoire et l'architecture que mettra en place en 2009 le
Groupement de coopération sanitaire e-santé est inscrite dans les projets des territoires, qui intègrent
tous des composants de la future architecture, notamment lorsqu'il s'agit de transmissions d'images
entre établissements.

UNE SYNERGIE FORTE AVEC LE DEVELOPPEMENT ECONOMIQUE


ET L'AMENAGEMENT NUMERIQUE

83
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Les représentants de la région Provence Alpes Côte d'Azur étaient nombreux lors de la réunion de
er
lancement du Centre national de référence Santé à domicile et autonomie, organisée le 1 décembre
par la Direction générale de la compétitivité, de l'industrie et des services (DGCIS). A cette occasion,
l'exposé de Florence Barale, conseillère municipale subdéléguée au développement économique et à
l’aménagement urbain de la ville de Nice, a bien confirmé les orientations et le rôle important des
collectivités territoriales de la région. Elle a rappelé la forte présence des secteurs des sciences du
vivant et de la micro-électronique dans la région (5000 chercheurs, plus de 300 entreprises). Elle a
confirmé que "La réflexion "TIC santé" est au cœur de la réflexion économique et sociale de la région.
A titre d’exemple, "le pôle SCS (Solutions Communicantes Sécurisées) revendique depuis sa création
en 2006, la labellisation de 24 projets appliqués au domaine des TIC à la santé, ce qui représente
plus de 72 millions d'euros d’investissement en R&D et implique 126 acteurs régionaux, parmi
lesquels 41 PME".

Les démarches dans la région montrent une étroite relation entre l'économie, l'aménagement
numérique et le déploiement des TIC dans la santé. La relation avec le projet Territoires Numériques
est bien une intégration : les TIC dans la santé sont un des points forts de ce projet d'aménagement.
Les applications de santé sont un moteur important et, en même temps, les collectivités jouent un rôle
essentiel dans leur déploiement.

LA RENCONTRE AVEC LES DEMARCHES D'AMENAGEMENT SANITAIRE


REGIONAL ET NATIONAL
La rencontre entre la démarche de terrain et la démarche ENRS (Espace numérique régional de
santé), qui se met en place en 2010, est indispensable et elle s'inscrit dans les faits, même si elle
n'est pas directement formalisée. Les projets des différents territoires intègrent la télémédecine, avec
des moyens importants Ŕ transmission d'images, canaux satellites. Les hôpitaux, et en premier lieu le
CHU, sont d'ores et déjà accessibles par des établissements locaux et des médecins. Les
responsables des projets de territoires vont donc être directement impliqués dans la mise en place
des architectures régionales. Le Comité d'expansion Drac Buëch Durance estime qu'il y a là une
synergie forte et une piste de méthode : les acteurs locaux font émerger les besoins et proposent des
solutions, l'ARH Ŕ maintenant l'ARS Ŕ met en place des outils d'organisation et des systèmes,
alimentés par les expériences des territoires.

84
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

PAYS DE LA LOIRE

OBJECTIFS
Les autorités de santé de la région des pays de la Loire proposent un système d’information de santé
régional qui a pour principale finalité de faciliter le dialogue et la collaboration entre professionnels de
santé au bénéfice du patient et d’améliorer l’information vers le grand public

C’est dans le cadre de ses Contrats de Projet Etat Région que la Région des Pays de la Loire définit
et met en œuvre sa politique de développement des activités de télémédecine depuis l’année 2001,
soit depuis près de dix années.

Afin de conforter une offre de soins de qualité, notamment dans les zones fragilisées par le risque de
désertification médicale, la Région des Pays de la Loire intervient principalement dans le financement
des équipements de télémédecine et des prestations associées, telles que les installations, ou la
formation des professionnels de santé.

Les enjeux sont clairement ciblés sur le maintien des services locaux de santé à travers le maintien à
distance d’une expertise. Cette politique vise quatre objectifs stratégiques :

- améliorer la qualité des soins dans une perspective de travail en réseau et de réactivité

- favoriser l’accès aux soins de proximité

- sécuriser et fiabiliser les échanges de données médicales dans l’intérêt du patient

- développer l’interdisciplinarité médicale et concourir au partage des compétences et des


pratiques professionnelles.

LE DEPLOIEMENT D'UN SYSTEME


D'INFORMATION DE SANTE
DES OUTILS ET DES INFORMATIONS SUR UNE
PLATE-FORME REGIONALE
Le système d’information porté par les autorités de santé régionales comporte un double volet :

- des outils sécurisés et gratuits parmi lesquels on trouve une messagerie sécurisée, « Planet
Santé », des espaces de travail collaboratifs, le dossier patient partagé. La plate-forme comprend
aussi un annuaire régional, des informations sur les ressources (disponibilité des lits en milieu
hospitalier) ainsi qu’un tableau des gardes.

- un « espace d’information santé régional » à destination du grand public et des professionnels.

85
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

LE SOUTIEN A LA TELEMEDECINE
Le conseil régional intervient sur le déploiement d’un ensemble de dispositifs génériques de
télémédecine destiné aux établissements et réseaux existants.

Le périmètre de financement concerne :

- les moyens de visioconférence sur Gigalis Pays de la Loire (réseau à très haut débit) à
destination des réseaux de santé tel que "Onco Pays de la Loire", "Sécurité Naissance
Naître Ensemble" ainsi que pour les autres disciplines médicales.

- la télé-imagerie, pour les disciplines du réseau RETI-Ouest ou pour d'autres coopérations


entre établissements de santé.

- des moyens de télémédecine pour de nouvelles pratiques de télé-consultation, de télé-


assistance ou de télé-expertise.

- l’équipement des maisons de santé en télémédecine ou en moyens d’e-santé, qui peut


comprendre le matériel informatique pour accéder aux ressources mutualisées sur le plan
régional telles que la plate-forme de Télésanté régionale, la messagerie ou le Système
d'Information d'un réseau de santé, un équipement de visioconférence.

LES BENEFICIAIRES
Ce sont pour l’essentiel les établissements de santé publics et privés et dans une moindre mesure les
professionnels de santé. Les bénéficiaires relèvent de disciplines différentes, ce qui donne lieu aussi à
des modalités de financement distinctes.

A titre d’exemple en 2009 sur treize projets subventionnés :

- sept l’ont été pour la mise en place d’équipements de visioconférence pour des participations ou
l’animation de réunions de concertation pluridisciplinaires (CHU de Nantes, Polyclinique de Saint-
Herblain, Nouvelles cliniques Nantaises…)

- trois l’ont été pour la mise en place de solutions de télé-imagerie (groupe radiologique de Saint-
Nazaire, centre hospitalier de Saumur, de Laval et des sables d’Olonne)

- trois pour le déploiement d’une composante téléconsultation pour la prise en charge des accidents
vasculaires cérébraux (Centre hospitalier de la Roche sur Yon, Saumur)

LES MODALITES
Les acteurs sont principalement la région et l’Etat, bien que ce dernier n’ai pas assuré le financement
de sa part depuis plus de deux années. Aussi, les instances de l’Etat sont toujours consultées, mais
elles ne siègent plus à la commission de sélection des dossiers.

Côté conseil régional, plusieurs services dont impliqués dans le programme : le service innovation qui
exerce une tutelle sur le réseau Gigalis et la mission santé handicap solidarité pour la direction des
projets de territoire et environnement.

Jusque 2007 les projets de télémédecine étaient identifiés par de appels à projets communs Etat-
région et depuis 2008 uniquement par la région. La sélection des projets s’effectue à partir d’une
vingtaine de projets pour un financement qui concerne en général douze à quinze d’entre eux.

86
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Le dispositif permet de verser en moyenne de 10 000 à 25 000 euros. La commission de sélection


s’efforce d’établir un barème par demande en fonction de la nature du dossier, s’il s’agit d’un projet
d’acquisition ou de rénovation et de lisser ainsi les subventions.

BILAN ET PERSPECTIVES
L’impact de cette politique n’a pas fait jusqu’à présent l’objet d’une évaluation. Aussi la bonne
appréhension de ses effets demeure assez difficile. Toutefois lorsqu’ils rencontrent les professionnels
dans des centres hospitaliers ou dans d’autres contextes, les responsables du déploiement font
souvent le constat qu’un vrai besoin de mise en réseau et de déploiement de services professionnels,
existe.

Le potentiel d’équipement est élevé au niveau des maisons de santé. La région porte en effet une
vingtaine de projets dont sept déjà financés. Or les dispositifs de télésanté ne sont pas encore
intégrés dans le cout d’investissement de chaque projet, si bien que le potentiel d’amélioration est
considéré comme important.

L’effet levier de cette politique est réel : sans le financement de la région les initiatives n’existeraient
pas. Mais le responsable de la mission considère également qu’il n’y a pas encore de véritable
accélération de la demande. Si la région augmentait ses crédits aujourd’hui, il n’est pas certain qu’ils
seraient tous consommés.

Le stade actuel est celui d’une montée en charge progressive. Quelques établissements sont dans la
phase 2 de modernisation de leurs équipements mais beaucoup sont encore à leur plan d’équipement
initial.

87
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

RHONE-ALPES

ORIENTATION GENERALE ET ACQUIS


UNE IMPLICATION DE LA REGION DANS LA COORDINATION
DES INITIATIVES DE TELESANTE
La Région est globalement bien pourvue en offre de soins et a un bon niveau moyen des indicateurs
sanitaires. Cependant, et le SROS 2006-2010 le relevait, des disparités importantes intra-régionales
subsistent. Des disparités socio-géographiques aussi, avec la deuxième agglomération française et
des zones de montagne, des zones industrielles, des zones agricoles et des zones connaissant de
forts mouvements touristiques.

Le développement de la télésanté s'est d'abord appuyé sur les équipes des établissements, au
premier rang desquels les CHU (la Région en compte trois) et le Centre de lutte contre le cancer Léon
Bérard. Une bonne coordination avec les professionnels de santé, en particulier l'Union régionale des
médecins libéraux (URML) et l'engagement de l'ARH ont permis la création d'un acteur fort de la
télésanté en France, le Groupement de coopération sanitaire SISRA (Système d'information de santé
en Rhône Alpes), qui a obtenu en 2009 l’Award européen des technologies d’information de santé
pour sa plate-forme de services et son Dossier patient partagé réparti. Cette récompense est
décernée par l’European Association of Healthcare IT Managers.

Le Conseil Régional est fortement engagé aux côtés des acteurs de la santé. Il participe au Comité de
pilotage du GCS avec l'ARH, l'URCAM, l'URML et les représentants des patients (CISS).

De nombreuses initiatives ont été prises dans la région, comme les réseaux autour du Centre
hospitalier d'Annecy, l'Institut de médecine de montagne IFREMMONT, le projet de système
d'information au domicile de Royans Vercors Santé. La coordination technique par SISRA assure une
cohérence entre les différents projets, tout en préparant la relation avec les systèmes nationaux
(identifiants, annuaires, dossier médical).

DYNAMIQUE DE DEVELOPPEMENT DU SYSTEME D'INFORMATION


DE SANTE EN RHONE ALPES (SISRA)
Dans un premier temps, les établissements ont commencé de travailler au développement d'une
plate-forme d'échanges. De son côté, le Conseil Régional, dans sa délibération des 7 et 8 avril 2005,
arrêtait un plan santé pour "une santé durable pour tous les rhônalpins". Ce plan comprenait un
objectif "Développer la télé santé : le dossier patient partagé" et fixait le rôle de la Région : "L’enjeu
est la mise en place, à terme, d’une plate-forme d’échange de données médicales. La Région
n’interviendra ni en ville ni à l’hôpital. Elle a décidé de jouer le rôle de « starter » et d’aider les acteurs
dans une réflexion à visée économique et industrielle et dans la phase de mise au point des
prototypes."

Le SROS 2006-2010 consacre des développements importants à la télésanté. Le schéma directeur


régional du système d'information, inclus dans le SROS, met d'entrée l'accent sur une coordination
forte mais avec le respect des différences et la répartition des gestions de données, l'aide au
développement de réseaux, le maintien au domicile des patients.

88
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Surtout, la préparation du SROS a "permis la création d'une véritable maîtrise d'ouvrage régionale
réunissant les établissements, les professionnels et les collectivités". Le SROS souligne l'importance
de la signature en 2005 "d'une convention entre l'ARH, l'URCAM, l'URML et le Conseil Régional
autour d'objectifs communs pour construire une véritable politique de télésanté dans la région." Les
signataires participent au financement de la plate-forme régionale d'interopérabilité et du dossier
patient partagé réparti.

La Convention souligne que, après avoir développé dans un premier temps, d'une façon générale, les
infrastructures nécessaires au développement des nouvelles technologies de communication, la
Région souhaite s'investir plus particulièrement dans le développement de la télésanté.

L'implication dans la télésanté va donc se renforcer avec la création de SISRA et la participation au


Comité de pilotage. La Région appuie aussi des actions de promotion et d'information, notamment par
son soutien à l'Association pour la Télémédecine en Rhône-Alpes (ASTRH@).

A partir de 2009, le SISRA prend en compte les problématiques de la dépendance, des personnes
âgées en perte d'autonomie et de leur maintien au domicile. Pour cela, le GCS entame un dialogue
avec les Conseils Généraux.

En 2009, plus de la moitié de l'offre de soins régionale est raccordée à la plate-forme, 1,4 million de
patients sont identifiés et 410.000 disposent d'un dossier comportant des données médicales.

L'EFFORT EN RECHERCHE ET DEVELOPPEMENT ET


L'ENJEU INDUSTRIEL
Le CHU de Grenoble et le pôle Minalogic (micro-nanotechnologies) construisent en 2010 un des
quatre centres experts du Centre national de référence Santé à domicile et autonomie (CNR), autour
du Gérontechnopôle des Alpes (Grenoble). Le Gérontechnopôle fédère l’ensemble des compétences
et des acteurs impliqués dans le champ du « bien vieillir » : établissements et services sanitaires et
médico-sociaux, association d'utilisateurs, mutualité, services sociaux, entreprises, centres
universitaires et laboratoires. Y participent la Communauté d'agglomération Grenoble Alpes
Métropole, le Conseil Général de l'Isère et le Conseil Régional.

Sont associés le Pôle des technologies médicales (PTM) de Saint Etienne et la Ville de Saint Etienne.
Le PTM, créé en 1993 par le Conseil Général de la Loire et la Ville de Saint Etienne avec en
particulier un axe de recherche sur le maintien à domicile (capteurs, entreprises de services), est
devenu Centre relais dans le CNR.

De son côté, le Conseil Régional poursuit son effort en cohérence avec la stratégie d'interopérabilité
qu'il co-pilote dans SISRA. Il lance ainsi en 2010 avec la Communauté urbaine du Grand Lyon et la
DRIRE un appel d'offres "Axe performance et accès au marché : action Connectiv'Santé". Cet appel
d'offres vise à faire progresser les entreprises des systèmes d'information de santé en direction de
l'interopérabilité Ŕ connaissance des normes, formation, évaluations et recommandations.

DES INITIATIVES DE TERRITOIRES


HAUTE-SAVOIE : INSTITUT DE FORMATION ET DE RECHERCHE EN
MEDECINE DE MONTAGNE - IFREMMONT
L'Institut a été créé en 2005 par une équipe médicale des Hôpitaux du Pays du Mont Blanc et il est
hébergé par le CH de Chamonix. Il a reçu un soutien constant du SIVOM du pays du Mont Blanc, du
Conseil Général de Haute Savoie, de la Région Rhône Alpes et de la Communauté Européenne.

89
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Organisme de recherche et de formation, IFREMMONT est très étroitement lié à l'industrie et aux
usages. Une part importante de son activité concerne la télémédecine et l'assistance au professionnel
de santé en zone de montagne, les équipements techniques d'assistance pour le secours en
montagne etc. IFREMMONT apporte une aide aux entreprises mais aussi aux utilisateurs Ŕ étude des
besoins, développement d'équipements, formation. Il entretient des relations internationales sur ces
questions et participe à des actions de recherche nationales et européennes.

ROYANS VERCORS SANTE (RVS)


Labellisé Pôle d'excellence rurale en 2009, le projet Royans Vercors Santé a commencé son
déploiement. Porté par la Communauté de communes du massif du Vercors, le projet vise à proposer
aux personnes dépendantes ou en perte d’autonomie un service médicalisé permettant le maintien à
domicile. Il prend en compte les spécificités du territoire : trajets longs en montagne et transports
parfois difficiles, nombre de médecins limité, avec des croissances très fortes de la population en
période touristique. Des associations de médecins, de services au domicile, participent à
l'expérimentation dans 100 logements du canton de Villard-de-Lans. Royans Vercors Santé est
soutenu par le Conseil Régional, le Conseil Général, les Communes, la Caisse des Dépôts. Le
financement a aussi bénéficié de fonds européens FEDER ; les médecins ont de leur côté pu obtenir
un financement du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS).

Le projet consiste à permettre aux intervenants au domicile et aux aidants d'accéder à des
informations et d'en fournir Ŕ en fonction de leur droits d'accès -, ce qui permet la coordination, le
suivi, les alertes. Les informations sont médicales mais concernent aussi les questions sociales et la
vie quotidienne.

Le souci d'ergonomie a conduit à un système supporté par la télévision. Une PMI de Grenoble, SM
Electronics, s'est fortement investie dans le projet, pour la conception de l'équipement reliant la
télévision à la réception des données. C'est dans cet aspect industriel que se rencontrent des
difficultés, car il faut pouvoir parvenir à des équipements industrialisés, avec des coûts limités et une
mise en œuvre et une maintenance simples. Le projet doit encore être renforcé de ce point de vue.
C'est précisément pour répondre à ce besoin de normalisation et d'industrialisation que le CNR se
construit, et notamment au centre expert de Grenoble.

Il faut relever l'effort systématique de cohérence de la Région : les dossiers et informations gérés par
RVS sont maintenant interconnectés à la plate-forme SISRA.

En fonction des résultats enregistrés, cette expérience-pilote sera ou non étendue à un territoire plus
large, le plateau du Vercors dans son ensemble et jusqu'au département de l’Isère.

90
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

YVELINES
Dossier médico-social partagé

OBJECTIF
Le Conseil Général des Yvelines souhaite intensifier sa politique en direction des personnes
vulnérables tout en diminuant la gestion administrative des prestations servies. Pour ce faire, il
souhaite capitaliser sur son expérience en matière d’action sociale en s'appuyant sur le partenariat et
le recours aux nouvelles technologies.

Le projet de Dossier médico-social partagé vise à fournir un outil utilisable par les professionnels de
santé et les services sociaux intervenant au domicile de la personne, qui doivent disposer
d'informations communes, tout en respectant la confidentialité des informations qui ne sont pas de
leur domaine.

LE PROJET
Le projet de Dossier Médico-social Partagé (DMSP), lancé en 2007, a pour objectif de répondre aux
inconvénients majeurs des dossiers médico-sociaux « papier » actuellement utilisés par les
coordinations gérontologiques (classeur commun à tous les praticiens gardé au domicile du patient).
L’utilisation de ce dossier papier, si elle a prouvé son efficacité au quotidien, se heurte cependant à
quatre difficultés majeures : absence de confidentialité, difficulté pour faire circuler le dossier Ŕ qui
n'est alors plus à jour, ressaisies multiples, non coordination avec les programmes nationaux de la
santé (Dossier Médical Personnel). Le DMSP doit permettre un contrôle par la personne, la
conservation des données, la continuité de la sécurité quel que soit le lieu d'hébergement des
données, l'accès déconnecté. Il doit pouvoir échanger des données avec les logiciels d'action sociale
comme avec les systèmes de la santé (DMP en particulier).

Pour cela, le projet utilise à la fois un support amovible et un serveur. Le support amovible est le
"Secure Portable Token", clé au format USB mais protégée par une puce. Cette clé contient en effet
les données mais fonctionne comme un serveur Web, permettant un accès sélectif et sécurisé aux
données à partir de n’importe quel navigateur Web. Un serveur centralisé permet à la fois les
sauvegardes et l'accès par le professionnel après qu'il ait obtenu le consentement de la personne lors
d'une première visite.

Le DMSP associe :

- Un volet social Ŕ renseignements généraux sur le patient, l'entourage, les plans


d'accompagnement, le plan d'aide APA, la grille AGGIR, les intervenants, les services à
domicile existants, les conditions de vie et d'habitat..

- Un volet médical Ŕ informations qui sont celles des dossiers médicaux (alertes, comptes
rendus etc.) mais avec un souci particulier d'information pour les intervenants au domicile

91
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

(Bilan infirmier, compte rendu des réunions de synthèse en coordination gérontologique,


bilans médical, infirmier, kinésithérapie, psychologue, organisation du retour à domicile.
Il est destiné aux professionnels médecins et paramédicaux, au référent social (coordinatrices
gérontologiques) mais aussi à l'entourage et à d'autres intervenants au domicile (famille, voisinage,
bénévole, aide ménagère, coiffeur à domicile, auxiliaire de vie, portage de repas, télé-assistance,
jardinier, ambulancier, transporteur à l'accueil de jour, aides médico-psychologiques, etc.)

PARTENARIATS
Pour ses missions auprès des personnes âgées, le CG78 s’appuie sur les 11 coordinations
gérontologiques du département. Chacune d’elles oriente, organise et coordonne différentes actions
de maintien à domicile à destination des personnes âgées dépendantes pour répondre aux
préoccupations de la vie quotidienne. Les missions d’une coordination gérontologique sont
typiquement d'assurer le suivi du retour au domicile après une hospitalisation, d'aider aux démarches
pour l'entrée en institution, d'informer les personnes âgées comme les professionnels, de coordonner
les interventions au domicile.

Pour le DMSP, deux coordinations gérontologiques sont partenaires : l'Association Locale du


Développement Sanitaire (ALDS) et la Coordination Gérontologique Intercommunale sur le Territoire
Est Yvelines (COGITEY).

Par ailleurs, le Conseil général intègre le projet dans sa politique de soutien au développement
économique et à la recherche. Il a exploité pour le projet la présence d'un Centre de recherche dont
l'audience est internationale, l'Institut national de recherche en informatique et automatique (INRIA) et
d'une Université (Versailles Saint Quentin en Yvelines) ainsi que la collaboration avec deux industriels
majeurs du domaine Ŕ Santéos (groupe ATOS) et GEMALTO (cartes à microprocesseur). L'initiative a
également reçu le soutien de l’ANR (Agence Nationale de la Recherche) au travers du projet RNTL
PlugDB dédié à la conception de nouvelles technologies protégeant l’exploitation de données à
caractère personnel.

MISE EN ŒUVRE, PHASE


D'EXPERIMENTATION
C'est à partir des acteurs de terrain que ce projet a vocation à se construire. Il est mené sous forme
d’une expérimentation à l’échelle du département, soit une population d’environ 100 patients et 25
professionnels de santé (en 2009-2010)

PERSPECTIVES
Cette expérimentation constitue une avancée visible non seulement dans le domaine des prestations
à domicile (sujets âgés, handicap, etc.) mais aussi d’un point de vue technologique. La plate-forme
mise en place sera suffisamment générique pour servir de base à d’autres initiatives départementales
nécessitant le traitement de données personnelles (par exemple, suivi d’une femme et son enfant sur
une période de temps déterminée dans le cadre des réseaux de périnatalité) ou industrielles.

92
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

NEUROLOGIE
Exemple d'une organisation territoriale de spécialité médicale : Réponse d’urgence aux
accidents vasculaires cérébraux, organisation de la trajectoire de soins et suivi, aide au retour
à domicile du patient

CONTEXTE
La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux fait l’objet de la circulaire ministérielle
DHOS/DGS/DGAS n° 2003-517 du 3 novembre 2003. La problématique est rappelée ci-dessous.

Un AVC se manifeste par des signes et symptômes neurologiques dus à l’atteinte du cerveau causée
par un défaut de circulation sanguine. Il s’agit le plus souvent d’une occlusion artérielle pouvant
aboutir à un « infarctus cérébral », moins souvent d’une rupture vasculaire provoquant une
« hémorragie ». Si les AVC atteignent préférentiellement les personnes âgées, 25 % des patients ont
moins de 65 ans et 20 % exercent une activité professionnelle au moment de l’accident. Ils
représentent une urgence médicale demandant un diagnostic et des traitements en urgence au même
titre que l’infarctus du myocarde. Compte tenu de la présence fréquente de facteurs de risque artériel
évoluant de longue date (hypertension artérielle, diabète, maladie cardiaque, etc.), les malades
atteints d’un AVC ont très souvent une polypathologie.

Selon les études épidémiologiques disponibles, l’incidence des AVC est de l’ordre de 1,6 à 2,4 /1 000
personnes par an tous âges confondus et leur prévalence de 4 à 6/1 000 personnes par an tous âges
confondus. On considère que le nombre d’AVC survenant en France est de l’ordre de 100 000 à
145 000 par an. Au terme du premier mois, environ 15 % à 20 % des patients sont décédés tandis
que 75 % des survivants ont des séquelles définitives. L’AVC est ainsi la troisième cause de mortalité
et la première cause de handicap acquis de l’adulte dans les pays occidentaux. Le rôle de l’âge et le
vieillissement de la population laissent envisager une augmentation du nombre de patients AVC et du
poids de cette pathologie pour la société.

OBJECTIFS ET ENJEUX
L’accident vasculaire cérébral (AVC) constitue un enjeu majeur de santé publique par le nombre de
personnes qui en sont atteintes et les conséquences médicales, sociales et économiques qui en
résultent, ainsi que par la mise en jeu obligatoire de l’ensemble de la filière de soins. Il s’agit d’une
maladie « traceuse », car elle concerne l’ensemble du système de santé : la prévention, la prise en
charge en urgence, l’accès au plateau médico-technique, aux soins en hospitalisation aiguë, aux
soins de suite et de réadaptation (SSR), la réinsertion à domicile.

L’objectif de ce parcours est d’abord la qualité des soins, gage de réduction du handicap. Le retour à
domicile du patient victime d’un AVC suppose une démarche de réinsertion et implique une
articulation entre les secteurs sanitaire, médico-social et social : les recommandations de l’ANAES
concernent la prise en charge médicale et paramédicale des patients AVC dans leur phase aiguë et
dans leur phase de retour à domicile.

93
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Les outils TICS doivent aider à l’organisation de ce parcours de soins, dont la coordination est confiée
à un réseau territorial en neurologie. Outre l’action de formation et de prévention de la population,
l’intervention de ce réseau de santé concerne au moins trois niveaux organisationnels :

- Orientation, réponse à l’urgence


- Sortie du service de neurologie vers la réadaptation ou les soins de suite
- Retour au domicile du patient.

La liaison entre les acteurs médicaux et les acteurs du domaine social


ou médico-social se révèle essentielle. Les collectivités territoriales
interviennent déjà au niveau du fonctionnement de structures sociales
(Maisons d’accueil spécialisé, Maisons des handicaps). Ce projet
définit un outil TIC régional permettant à ces structures de se
décloisonner, d’assurer un outil de partage d’information sécurisé à
tous les acteurs, pour le bien-être du patient et l’aide au maintien
domicile sur le territoire concerné.

DESCRIPTION ET ORGANISATION D’UN


PROJET TERRITORIAL
LES ACTEURS DU PROJET
Tous les acteurs médicaux et médico-sociaux qui peuvent être impliqués dans le réseau territorial en
neurologie :

- Secteur hospitalier de phase médicale aigue


o CHU, référence régionale (services spécialisés en neurologie, neurochirurgie,
neuroradiologie)
o CH disposant de services spécialisés en neurologie
o CH ne disposant pas de service spécialisé, mais participant à l’organisation de
l’urgence en neurologie
- Services de soins de suite et de réadaptation, maisons du handicap
o Etablissements privés ou publics
o Maisons d’accueil spécialisé
o Foyers d’accueil spécialisé
- Secteur libéral pour le retour à domicile
o Médecin traitant
o Infirmiers
o Kinésithérapeutes
o Pharmaciens
o Acteurs sociaux du service à la personne
- Famille du patient, personnes de confiance.
-

94
OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

LES SERVICES PROPOSES : ORIENTATION, REPONSE A L’URGENCE


Le réseau permet tout d’abord de réguler les urgences entre ces établissements, et assurer
l’optimisation de la trajectoire des soins. Pour ce faire, la procédure de liaison médicale comporte une
fiche de demande (Fiche D) Ŕ fiche remplie par le médecin demandant un avis neurologique. En
réponse, la fiche d’avis neurologique (Fiche R) décrit en particulier les recommandations concernant
le transfert éventuel d’un patient vers un centre spécialisé, mieux équipé, ou disposant de lits.

SORTIE DU SERVICE DE NEUROLOGIE VERS LA READAPTATION


OU LES SOINS DE SUITE
Le réseau permet d’aider à l’organisation du service de neurologie (soins en phase aigue) vers
11
d’éventuels soins de suite. Il existe maintenant des Maisons d’Accueil Spécialisé (MAS) . Les MAS
constituent des lieux de vie pour le suivi de traumatisme crânien (accidents de la circulation) et le suivi
de l’AVC. D’autres structures de soins de suite existent comme les FAM (Foyer d’Accueil Médicalisé).
Par rapport aux MAS (exclusivement financées par l’assurance maladie) les FAM bénéficient
également de subventions de l’aide sociale départementale accordée par les Conseils Généraux. Les
FAM accueillent souvent des patients jeunes (accidents de circulation et traumatisme crânien, ou suivi
HIV). En liaison avec la Maison des Handicaps, les MAS et les FAM couvrent la réadaptation et les
soins de suite.

La circulaire DHOS/DGS/DGAS n° 2003-517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des


accidents vasculaires cérébraux aide à définir le parcours de soins. Le retour à domicile du patient
victime d’un AVC suppose une démarche de réinsertion et implique une articulation entre les secteurs
sanitaire, médico-social et social. Le rôle de coordination à assurer par le réseau couvre l’identification
des structures disponibles, puis l’envoi et la préparation des informations médicales ou sociales
nécessaires vers la structure identifiée. Pour ce faire, il existe des « fiches contexte » dont l’apport, la
mise à disposition initiale, et le suivi pour traçabilité, incombent à la coordination médicale du réseau.

RETOUR AU DOMICILE DU PATIENT


Les informations ci-dessous sont extraites de la circulaire ministérielle relative aux AVC .

Après une hospitalisation pour AVC, le retour à domicile nécessite une démarche de réinsertion et le
plus souvent l’intervention coordonnée d’acteurs du champ des soins de la ville et éventuellement de
l’hôpital, mais aussi de l’aide à domicile. Le retour à domicile ne signifie pas la fin des soins de
rééducation (par exemple kinésithérapie, orthophonie) et permet de donner sa dimension la plus
complète et la plus finalisée au travail de réadaptation.

Les dispositifs sanitaires et médico-sociaux contribuent, le cas échéant conjointement, à apporter les
prestations de soins et d’accompagnement nécessaire aux personnes. Sur le plan sanitaire, les soins
relèvent du médecin traitant et peuvent faire appel aux professionnels de santé libéraux
(kinésithérapeute, orthophoniste), ainsi qu’éventuellement à une structure d’hospitalisation à domicile
(HAD) ou à un réseau de soins, ce qui peut permettre notamment l’accès à l’ergothérapeute à
domicile, discipline fondamentale en réadaptation.

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Etablissement médico-social financé en totalité par l’assurance maladie, la Maison d’Accueil Spécialisé a pout
mission d’accueillir, sur décision de la COTOREP, des personnes adultes handicapées (handicap mental ou
moteur). Le handicap des personnes accueillies fait qu’elles sont incapables de se suffire à elles-mêmes dans les
actes essentiels de la vie. De ce fait, elles sont tributaires d’une surveillance médicale et de soins constants.

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

Selon l’intensité des soins et la précocité du retour à domicile, ou pour répondre aux souhaits de
patients de ne pas prolonger leur séjour hospitalier et d’être pris en charge à leur domicile, il peut être
proposé un suivi par une structure d’HAD si elle existe localement. Une autre formule permettant de
réunir sur le lieu de vie du patient la pluridisciplinarité médicale, paramédicale, technique et sociale
nécessaire à la lutte contre le handicap est la constitution d’un réseau « handicap », de nature ville-
hôpital de façon à pouvoir bénéficier d’une mutualisation des compétences.

L’HAD ou le réseau permet de dispenser des soins techniques complexes et coordonnés, grâce à
l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire et pluri professionnelle. L’objectif est en effet de proposer
la même interdisciplinarité médicale, paramédicale et sociale qu’en milieu hospitalier, avec notamment
l’intervention d’infirmières, de kinésithérapeutes, d’ergothérapeutes, de diététiciens, de psychologues
et enfin d’assistant(es) social(es).

Ces organisations favorisent le développement des liens ville-hôpital, dans la mesure où le médecin
traitant conserve son rôle pivot dans la prise en charge du patient, et où ces structures coordonnent
l’intervention de tous les professionnels de santé et enrichissent les prises en charge des disciplines
non disponibles en ville.

Sur le plan médico-social, plusieurs dispositifs contribuent aujourd’hui à apporter une réponse
concrète au souhait de vivre à domicile, y compris pour des adultes lourdement handicapés (services
de soins infirmiers à domicile, d’aide à domicile, sites pour la vie autonome) associés en tant que de
besoin à des interventions précédemment citées. Des expérimentations faites par différents acteurs
locaux et partenaires (DDASS, Conseil général, associations, organismes de protection sociale) ont
été mises en place. Cette diversification des prises en charges est l’une des conditions qui permet de
rendre effective la liberté de choix des personnes handicapées ; il est impératif qu’elle soit recherchée.

Sur le plan des TIC, les « fiches contexte » déjà mentionnées au


chapitre précédent permettent d’assurer le partage de
l’information nécessaire sur le suivi et la traçabilité des actes,
entre acteurs médicaux et socio-médicaux de la ville et des
établissements hospitaliers.

LES PUBLICS BENEFICIAIRES


La population victime de trouble neurologiques, et en particulier d’accidents vasculaires cérébraux.

LA DIMENSION FINANCIERE
Dépend de la Région considérée Ŕ et en particulier de l’infrastructure existante en hôpitaux, et en
établissements de soins de suite et de réadaptation, en structures médicaux sociales de type MAS,
FAS, Maisons des handicaps.

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

MISE EN ŒUVRE DU PROJET


TERRITORIAL
LES ETAPES DE MISE EN ŒUVRE
- Recensement des moyens existants : création d’un annuaire des établissements
hospitaliers et des établissements de soins de suite et de réadaptation
- Proposition de fonctionnement par réseau organisationnel : charte de fonctionnement
médical, fiches de demande initiale de l’urgence, fiche de réponse ; fiches de partage de
l’information et de suivi
- Déploiement des dispositifs TIC nécessaires :
o la téléradiologie
o la visioconférence pour téléexpertise ou téléconsultation
o la plateforme de neurologie : plateforme de partage de l’information sécurisée,
permettant de définir les informations initiales et de les rendre accessibles de manière
confidentielle et fiable aux acteurs de santé ou aux acteurs sociaux dûment autorisés.

LES METHODES
Il s’agit du déploiement d’un projet informatique, venant compléter et servir d’outil à un projet
d’organisation médicale du territoire.

- La nomination de la maîtrise d’œuvre est indispensable tant du point de vue médical


(direction de projet médical au niveau du territoire) qu’administratif ou informatique (chef de
projet technique)
- La définition du calendrier du projet est nécessaire dès le début de la mise en œuvre, pour
assurer en premier lieu la mobilisation des acteurs principaux, qui porteront le projet dans
les établissements hospitaliers concernés
- Le déploiement des procédures d’abord médicales, puis techniques
- L’organisation de l’activité quotidienne, avec mise à disposition et suivi des outils TIC pour
tous les acteurs du réseau
- Le recueil des indicateurs portant sur l’activité médicale, et sur l’activité technique
- L’évaluation du fonctionnement du réseau par exploitation et calculs statistiques sur ces
indicateurs.
LES MOYENS TECHNIQUES
Les moyens TIC sont, a priori, de trois types complémentaires Ŕ et intégrés sur une même plateforme
donnant accès aux différents annuaires et aux référentiels.

- Le système de téléradiologie : plateforme régionale permettant de mutualiser les


ressources en radiologie et d’échanger les informations ; se référer au nouveau concept
des PACS (Picture Archiving and Communication Systems) actuellement étudiés au niveau
de la Région ou du Département

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

- la visioconférence pour téléexpertise : se référer aux plateformes régionales de


télémédecine
- la plateforme de neurologie : plateforme de partage de l’information sécurisée, permettant
de définir les informations initiales et de les rendre accessibles de manière confidentielle et
fiable aux acteurs de santé ou aux acteurs sociaux dûment autorisés. Se référer aux
travaux nationaux et régionaux pour le déploiement du DMP (Dossier Médical Personnel)
coordonnés par l’ASIP Santé (Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé).

LES MOYENS HUMAINS


Ainsi que le souligne le rapport de la Commission parlementaire Télésanté, les différentes
expérimentations en cours ont tout d’abord démontré la nécessité de la disponibilité d’une équipe
professionnelle, au niveau de l’encadrement tout d’abord, mais aussi au niveau du support :

- Direction de projet médical


- Chef de projet technique
- Ingénieurs informaticiens en charge de la plateforme et de l’intégration du réseau
informatique territorial
- Techniciens informaticiens en charge du support.
Outre les qualités techniques des acteurs du projet, la qualité relationnelle est très importante car ils
doivent jouer un rôle actif dans la mobilisation des acteurs médicaux et sociaux pour l’utilisation
régulière des outils TIC.

LA COMMUNICATION SUR LE PROJET


La communication autour du projet constitue l’un des facteurs essentiels du succès :

- Communication auprès du grand public : existence du dispositif, vers qui se retourner en


cas d’urgence ressentie, en cas de question pour les soins de suite…
- Communication auprès des acteurs de santé : sensibilisation aux investissements
déployés, promotion des outils organisationnels (charte de fonctionnement médical) et
techniques.
Le réseau territorial ne neurologie doit faire l’objet de pages spécialisées sur le futur portail Santé
Internet à définir au niveau départemental ou régional Ŕ objet de la recommandation N°11 du Rapport
de la Commission parlementaire Télésanté : Ouvrir un portail « grand public » d’information
sanitaire, médicale et médico-sociale.

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OTeN : TIC & Santé Ŕ Etude

CRITERES D´EVALUATION
INNOVATION
L’innovation consiste à déployer des fonctionnalités TIC en s’appuyant sur le concept de plateforme
de santé régionale (PFR). La participation de représentant des nouvelles Agences Régionales de
Santé, en charge du pilotage de l’Espace Numérique Régional de Santé ou ENRS, se révèle donc
fondamentale pour la réussite du projet. Les collectivités territoriales veilleront à la prise en compte de
ces initiatives et à la coopération avec les ARS.

IMPACT
Fournir l’outil TIC nécessaire à l’activité quotidienne de la filière de prise en charge graduée et
coordonnée des patients présentant un AVC, afin de concilier au mieux qualité et proximité des soins.
Cet outil doit constituer un ensemble cohérent, il doit répondre aux besoins de l’ensemble de la filière
de prise en charge. Il doit venir s’insérer dans l’Espace Numérique Régional de Santé.

L’évaluation de l’efficacité médicale et organisationnelle d’un tel projet figure dans les spécifications
initiales. L’ANAES a défini les procédures d’évaluation nécessaire.

REPRODUCTIBILITE
Des études et des expérimentations ont été menées dans presque toutes les régions françaises. La
reproductibilité doit pouvoir d’appuyer sur les recommandations édictées (ou en cours d’étude) par
l’ASIP Santé.

PERENNITE
La pérennité de ces initiatives appartient en premier lieu aux Agences Régionales de Santé : les
collectivités territoriales s’adresseront aux représentant des ARS pour finaliser le projet au niveau de
la Région, se déclinant ensuite au niveau de chaque bassin de vie.

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Mentions légales :

Directeur de publication : Philippe OURLIAC

Maître d’œuvre : Norbert Paquel pour CANOPE

Comité de rédaction : Philippe Parmantier, EVS Conseil

Emmanuel Pavageau, 2IM S.A.

Décembre 2010

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