BORDEREAU DE DECLARATION DE SALAIRES ‫ﻭﺭﻗﺔ ﺍﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻷﺟﻮﺭ‬

Référence structurée A RETOURNER A LA C.N.S.S.

EMIS LE 26/09/2021 ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﺻﺪﺍﺭ‬ ‫ﺍﻟﻤﺮﺟﻊ ﺍﻟﺘﺮﻛﻴﺒﻲ‬ 606953921090153 10/10/2021 ‫ ﻗﺒﻞ ﺗﺎﺭﻳﺦ‬.‫ﺝ‬.‫ﺽ‬.‫ﻭ‬.‫ﺗﺮﺟﻊ ﻟﻠﺺ‬
AVANT LE
SOCIETE SUSP BAT

BP 40718 HAY CHABAB N 60 AIN CHOK

CASABLANCA
Page
N° Affilié ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻨﺨﺮﻁ‬ Agence ‫ﺍﻟﻮﻛﺎﻟﺔ‬ Mois ‫ﺍﻟﺸﻬﺮ‬ Année ‫ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﺼﻔﺤﺔ‬
6069539 19 9 2021 1 / 1

Situation
N° immatriculé ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﺴﺠﻞ‬ Nom et prénom ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ﻭﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬ Nombre de jours ‫ﻋﺪﺩ ﺍﻷﻳﺎﻡ‬ Salaires Bruts Perçus ‫ﺍﻷﺟﻮﺭ ﺍﻹﺟﻤﺎﻟﻴﺔ ﺍﻟﻤﺘﻘﺎﺿﺎﺓ‬
‫ﺍﻟﻮﺿﻌﻴﺔ‬

162447821 EL FILIA AZIZ 26 3 000,00

Signature et cachet de l'employeur ‫ﻃﺎﺑﻊ ﻭ ﺍﻣﻀﺎﺀ ﺍﻟﻤﺸﻐﻞ‬ TOTAL CUMULE DE LA PAGE ET DES PAGES PRECEDENTES
3 000,00
‫ﻣﺠﻤﻮﻉ ﺍﻟﺼﻔﺤﺔ ﻭﺍﻟﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻟﺴﺎﺑﻘﺔ‬

A ......................................... ‫ ﻓﻲ‬le ......................................... ‫ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ‬

NB: pour de plus amples informations se referer aux instructions de F.512-1-01