CLASE VIERNES 14 DE MAYO

Dr. OSCAR LEONEL

Ahora vamos a enfrentarnos a la parte mas importante que tiene que ver con
electrocardiografía que son las ARRITMIAS CARDIACAS

ARRITMIAS
Una arritmia cardiaca es la pérdida del ritmo normal del corazón, cuando
hablamos de ritmo normal del corazón tenemos que referirnos a que el ritmo
normal es el RITMO SINUSAL, porque uds ya saben que el ritmo se origina en el
nodo sinusal.
Tenemos unos criterios básicos para saber si nuestro trazo electrocardiográfico
tiene ritmo sinusal:

CRITERIOS

• Todas las ondas P deben OBSERVARSE EN TODAS LAS DERIVACIONES, la P

tiene que estar antes de cada complejo QRS, osea que si nosotros no vemos
las P bien claras y ANTES DE CADA COMPLEJO se puede decir que no es
ritmo sinusal.
• La onda P TIENE QUE SER POSITIVA EN DII, porque DII ve el brazo derecho
con la pierna izquierda, esta en este sentido y resulta que en este mismo

sentido va la despolarización de las aurículas, entonces siempre debe

coincidir, de hecho DII es la mejor derivación que ve la onda P.
• aVR que esta aquí a la derecha, que es el niño diferente de todos los demás
como hemos dicho en los laboratorios, se aleja del vector de
despolarización de las aurículas, entonces como va a ser la onda P en aVR?
SIEMPRE NEGATIVA EN aVR.

Con eso ya podemos definir si los electros están o no en ritmo sinusal

Segundo aspecto importante:

CLASIFICACION

Las arritmias pueden tener dos grandes clasificaciones en cuanto a su

FRECUENCIA
• BRADIARRITMIAS: frecuencias menores de 60 lat/min en un adulto
• TAQUIARRITMIAS: frecuencias mayores de 100 lat/min en un adulto

La otra clasificación de las arritmias es SEGÚN SU ORIGEN

• A. SUPRAVENTRICULARES: al originarse por arriba de la bifurcación del
Haz de His
 Perisinusales: si se originan alrededor del Nodo sinusal (nodo SA)
 Auriculares: si se originan en las auriculas
 Perinodales: si se originan al lado del nodo atrioventricular (nodo
AV)
 • A. VENTRICULARES: al originarse por debajo de la bifurcación del Haz de
His

La otra clasificación de las arritmias es:

• BENIGNAS: no producen complicación o muerte en el paciente, no
afectan el pronóstico del paciente
• POTENCIALMENTE PELIGROSAS: bajo ciertas circunstancias podrían
matar, descompensar al paciente, todo depende de su reserva
miocárdica, de las condiciones cardiacas previas del paciente, de que
otras enfermedades tiene
• MALIGNAS: matan a los pacientes, cualquier descuido mataria al
paciente

Cuando uno mira una arritmia también tiene que mirar que es una alteración
en la secuencia de las ondas conocidas
Por ejemplo si tenemos PQRSTU-PQRSTU y de pronto aparece PQRS-PQRS, eso
que es una arritmia, porque se perdió la secuencia.

CAUSAS ARRITMIAS

Si analizamos la causa por la cual se producen las arritmias, una arritmia no es

igual a correr y poner antiarrítmico al paciente, porque se descubrió que
algunos de estos fármacos son proarritmogénicos. Una arritmia es pensar que
la está produciendo porque si uno descubre esta razón, la puede mejorar.
• HIPOXIA: causa más frecuente de arritmias, falta de oxigenación del
corazón, dada fundamentalmente porque las coronarias pueden estar
tapadas.
• ISQUEMIA: cambios que hace el tejido frente a la hipoxia, cambio
metabólico, morfológico, histológico. Si se mejora la hipoxia e isquemia se
mejora la arritmia
• CICATRIZ DEL INFARTO: alrededor de esta se produce una cosa que se
llama el mecanismo de la re-entrada, que produce arritmias
• ALTERACION HIDROELECTROLITICA: frecuentemente vista en los abuelitos,
se recuperan los electrolitos y se mejora
• CARDIOPATIAS CONGENITAS: hay ciertas que pueden favorecer arritmias
• ICC: falla cardiaca, en el paciente en falla puede manifestarse para tratar de
compensar la carga, produciendo arritmias
• PROLAPSO VALVULA MITRAL: se ve con frecuencia en mujeres jóvenes
• CAFEINISMO-TABAQUISMO: el cigarrillo produce muchas cosas anómalas
• ESTRÉS
• IATROGENIA: todo lo que produce el Médico y daña al paciente, quiéralo o
no. Por ejemplo si se le da al paciente un fármaco que tiene pseudoefredina
o efredina, antiestaminicos, favorecen las arritmias
• INESTABILIDAD ELECTRICA

Conclusión grande: arritmia es igual a busque la causa, si la encuentra corríjala

y si no la encuentra ahí si reconsidere poner fármacos antiarrítmicos.
 ¿Por qué se producen las arritmias? Hay muchas razones por las cuales sucede.
Hay 3 mecanismos fundamentales:
I. Trastorno en la formación del impulso
A. Automatismo: específicamente se refiere a las fibras marcapaso, si
recuerdan las fibras marcapaso tienen una característica
fundamental y que son automáticas pues tienen la fase 4 del
prepotencial que les permite alcanzar el punto de disparo
espontáneamente, pues así mismo abren los canales para el Na+. La
otra teoría dice que ellas tienen limitación para corriente lenta de
salida del K+ lo que hace que pueda fácilmente alcanzar el potencial,
y generar lo que conocemos como despolarización. Alteración en
sentido de que alejo el potencial de membrana o alejo el potencial de
umbral, entonces genero alteración del automatismo, lo que genera
arritmias cardiacas.
B. Actividad desencadenada: En relación con potenciales tempranos
(parte inicial de la fase 3) y tardíos (fase tardía de la fase 3),
producidos a nivel de la curva del potencial de acción de una célula
no marcapaso.
II. Trastorno en la conducción del impulso
A. Bloqueo: incapacidad o alteración para que el impulso pueda avanzar
B. Re-entrada: explica más del 90% de las arritmias, muchos fármacos
tienen que ver con manejar este mecanismo
III. Combinaciones: interacciones entre focos automáticos o interacciones entre
focos automáticos y problemas de conducción

RE-ENTRADA:
En azul se ve una zona alterada: ZONA DE ISQUEMIA O NECROSIS, parte del
corazón que se infarto o que tiene mala circulación
La fibra cardiaca tiene la capacidad de conducir en dos direcciones (abajo-
arriba; arriba-abajo). Si en un estudio fisiológico se introduce un catéter y se
pone en el ventrículo, el estimulo puede ascender porque la fibra tiene la
capacidad de conducir bidireccionalmente.
Sin embargo la condición normal es conducir de arriba hacia abajo, porque el
sistema tiene esa orientación
En el numero 1 vemos el paso de un potencial de despolarización normal que
baja por una fibra normal.
En el numero 2 estamos viendo también un potencial que al encontrarse sobre
la zona isquémica no puede avanzar, porque la zona isquémica tiene la
capacidad de producir un bloqueo unidireccional, no se conduce de arriba hacia
abajo.
En el numero 3 vemos que el tejido permite la conducción en sentido contrario
(abajo hacia arriba) pero con la característica de una conducción más lenta.
Ortodrómico: conducción en sentido normal
Antidrómico: conducción en sentido contrario y lenta
Hablamos de los periodos refractarios absolutos y los periodos refractarios
relativos y los periodos supernormales. Resulta que si sincronizamos la salida
del estimulo todos los periodos de recuperación de esta fibra, puede pasar que
el estimulo caiga de nuevo y forme un foco ectópico, produciendo extrasístoles,
produciendo un foco de arritmia cardiaca, que es una reverberación de la
conducción normal.

TAREA: PENSAR EN UN FARMACO QUE PERMITE ROMPER ESTE CICLO, YA SEA

MANEJANDO LA POSICION UNO, DOS O TRES, IMPIDIENDO QUE AL SALIR EL
ESTIMULO VUELVA A HACER ESTA ASA REVERBERANTE

ACTIVACION CARDIACA
Escalera de Lewis, por el doctor Sir Thomas Lewis.
Primera línea del primer escalón es el nodo sinusal,
segunda línea que forma el escalón completo son las
aurículas, tercera línea que forma el escalón más
grande es el retardo y conducción en el tejido de la
unión atrioventricular, y el último escalón son los
ventrículos. Este es un ritmo sinusal.
Entonces tenemos tres niveles: uno es el Nivel auricular, otro el Nivel del nodo
AV, y por ultimo el Nivel Ventricular.

Para un ritmo normal todos los estímulos se

originan en el Nodo SA, viajan por las aurículas
y producen la onda P, el estimulo se retarda
(espacio de retardo en el Nodo AV) y produce el
segmento PR, y después el estimulo pasa a los
ventrículos y produce la onda R.
El ritmo sinusal se caracteriza entonces por un
ritmo en el que se ven claramente las ondas P,
antes de cada complejo QRS, onda P positiva en DII y negativa en aVR, y
además la P es constante en todas las derivaciones. RR regular constante.
Si al mirar un electrocardiograma decimos aquí como que hay onda P, como
que no, NO HAY ONDA P, porque la onda P debe verse clara.

(Si quisiéramos ver un ritmo sinusal normal podríamos usar el programa

ANESOFT ACLS, también arritmias)

 ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
 TAQUICARDIA SINUSAL (benigna): ritmo sinusal que va a una frecuencia de
más de 100 lat/min
- Onda P se ve claramente. Acorta todo: intervalo QT
por ejemplo. T y P pueden superponerse.
- Hallazgo normal en niños y adultos en actividad física.
- Patologías que puede llevar a ella: estrés –
emociones, dolor, deshidratación, infecciones, efecto
de fármacos como β agonistas, anemia, hipotensión,
hipertiroidismo. En la gran mayoría de casos la
taquicardia sinusal es un efecto compensatorio.

 BRADICARDIA SINUSAL (benigna): ritmo sinusal que va a una frecuencia

menor de 60 lat/min (entre 40-60). Si es menor a
40 es muy sospechoso, hay que dudar si no es otra
cosa más complicada
- Normal en personas durante el sueño y en atletas entrenados porque no
necesitan hacer tantas contracciones, refleja aumento del tono vagal.
- Patologías que se pueden sospechar: hipotiroidismo, hepatopatía con
ictericia (o cirrosis hepáticas), hipotermia, fiebre tifoidea (produce fiebre
que en vez de taquicardia que sería lo normal produce es bradicardia),
brucelosis (zoonosis que hace fiebre con bradicardia)
- Onda P normal, segmento PR normal y constante, intervalo QT normal o
prolongado

 ARRITMIA SINUSAL (benigna): ritmo sinusal pero que sus RR son irregulares,
se presenta variabilidad de la FC (es decir puede
ser 60, 61, 63, 60…) Fisiológicamente es normal
tener una variación pequeña de latido a latido,
sin embargo en una arritmia sinusal la variación
es más grande.

- Cuando inspiramos aumentamos la FC (intervalos RR se acortan)

Cuando espiramos disminuimos la FC (intervalos RR se prolongan)
- Frecuente en niños

 PARO SINUSAL (maligna): se apaga el nodo SA, deja de trabajar, falla

momentánea de este.
Esta alteración puede
producirse por estimulación
vagal o por daño del nodo SA
Dependiendo de que tanto
dure esta pausa pueden pasar
tres cosas:

- Que se active el nodo AV y produce un ritmo de escape nodal

- Que se despierte el nodo SA y recupere el ritmo
- Que muera

 BLOQUEO SINO-AURICULAR (potencialmente peligrosa): pausas que se

presentan con ritmos de
bradicardia, que no se puede
diferenciar de la bradicardia
pasando por una bradicardia
extrema. Estudios
electrofisiológicos permiten su
diagnostico diferencial de bradicardia.
El paciente conduce bien, pero entre conducciones hay bloqueos. Nodo SA
enfermándose.
Cuando se dice bloqueo 2:1 significa que de dos estímulos que se
produjeron uno se bloqueo. O por ejemplo 4:3, de 4, tres se bloquearon.

 EXTRASISTOLE AURICULAR (benigna): también se llama extrasístole

supraventricular. Es
 algo que no se esperaba, que llegó añadido. Algo que se presenta antes de
lo esperado.
(Grafica: electrocardiograma en derivación DI)
Despolarizaciones que se presentan en las aurículas que son prematuras, y
se originan por un foco ectópico que tiene re-entrada. Estos pueden ser
conducidos por lo general al nodo AV y producen QRS acompañante, si se
bloquean quedan solitas.
Se dibujan como ondas P accesorias.
Las ondas P tienen diferente morfología.
LAS DIFERENTES CLASIFICACIONES DE LAS EXTRASISTOLES
 Podemos clasificarlas de acuerdo a donde caigan, sobre quien, el ritmo de
base del paciente, tenemos acá que este es el ritmo de base del paciente,
EL PACIENTE VA CON PQRSTU, PQRSTU cuando de pronto a alguien se lo
enloqueció en un momento se produjo un foco subversivo en las aurículas,
y ese foco ectópico o subversivo produjo la extrasístole, entonces la
extrasístole puede caer sobre cualquier parte sobre el ritmo de base, por
ejemplo pueden ser :
• Muy precoces: caen en la rama ascendente de la onda T.
• Precoces : caen en la cúspide de la onda T
• Semiprecoses: caen en la rama descendente de la onda T
• Semitardias:Caen en la parte media del tiempo diastólico
• Tardías: caen antes de la onda P
Entonces uds saben que hay periodo refractario absoluto , periodos
refractarios relativos y periodos refractarios supernormales, pues
dependiendo de donde caiga podrá conducir a los ventrículos o no, por
ejemplo: dos son ondas P extra sistólicas, si me cae aca si es muy precoz,
me cae sobre el segmento ST y la rama ascendente de la onda T y me
produce una joroba , Uds. han visto que la onda T es sensual, pues hombre
uds han visto algo sensual que sea jorobado, entonces cuando uds vean la
onda T jorobada, uds piensan oiga eso no es nada normal puede ser una
extrasístole que esta cayendo sobre esta onda T, obviamente como esta en
el periodo refractario absoluto , conducirá a los ventrículos y producirá un
QRS acompañante, pues NO, se queda solo como una joroba, si cae muy
precoz cae en el periodo refractario entre absoluto y relativo va producir
onda T picuda, pero no va a conducir , en cambio ya las semiprecoces ,
semitardias y tardias conducen, entonces aparece una onda P antes y
aparece acompañada del complejo QRS, eso significa que fue una
extrasístole ya sea semiprecoZ, semitardia o tardía que condujo. Miren aca
estos ejemplos, esta extrasístole supra ventricular era muy precoz y cayo
en la rama ascendente de la onda T y le produjo joroba pero no condujo ,
miren esta acá ya es precoz, cayo al final onda T y si pudo conducir, me
formo la onda T pero condujo un QRS, hay algunas que conducen normal y
hay otras que conducen con aberrancia. Esta es una onda R mellada y hay
otras que son las tardías que conducen común y corriente pero la distancia
RR se acorta y aparece una P extra sistólica.
 Otro elemento importante es mirar en donde se están produciendo, no solo
donde caen , y si conducen o no sino también donde se producen , entonces
se producen en 3 sitios
• Cerca al nodo sinusal : PERISUNISALES y van a producir una onda P
parecida a la onda P sinusal
 • PERINODALES: cerca al nodo AV y van a conducir de abajo hacia arriba ,
entonces como va a ser la onda P , INVERTIDA, si en la derivación donde
se esta viendo la P debería ser positiva, entonces como va a ser la P de
la extrasístole: NEGATIVA .
• AURICULARES MEDIAS: se caracterizan porque conducen hacia arriba y
hacia abajo y al conducir asi van a producir una onda bifásica, un
componente positivo , otro negativo, uno positivo , otro negativo,
entonces yo pierdo la morfología de la onda P extra sistólica,
Puedo decir entonces si es perinodal , periauricular o auricular media y
depende donde cae puedo decir es muy precoz, precoz, semiprecoz,
semitardia y tardía, o sea puedo saber si condujo o no condujo.
El pequeño lio de estas extrasístoles no es que las tengamos, nosotros
podemos tener estas extrasístoles, el lio es cuando se roban el ritmo sinusal
y forman arritmias, entonces estos focos ectópicos pueden dar un golpe de
estado y pueden acabar con la gobernabilidad y pueden producir una
revolución, y esta revolución es la arritmia

 FLUTTER AURICULAR (maligna): Es un foco ectópico que le roba el ritmo

sinusal al corazón, y se caracteriza por lo siguiente:
- Es un foco en las aurículas que produce un movimiento circular, de
macro re- entrada ya sea dentro de la misma aurícula o las dos
aurículas, y este foco corre a velocidad máxima mas o menos de
300/min. Se llama también aleteo aurículas y vamos a ver ondas en
diente de sierra , ondas f mayúsculas, obviamente que nos imaginamos
sino tuviéramos el nodo AV y estas aurículas están corriendo a un ritmo
circular de 300/min , que le pasaría al ventrículo, el paciente se colapsa,
cae , sincope el paciente puede morir, entonces porque es importante el
nodo AV , porque es el guardián de los ventrículos , en condiciones
normales conduce 1:1 pero cuando hay un desorden de estas aurículas ,
el nodo AD detiene un poco esto y puede producir bloqueo 2:1, 3:1, que
significa un bloqueo 2:1 que las aurículas van a 300 pero los ventrículos
van a 150 , 3:1 las aurículas van a 300 y los ventrículos a 100/min ,
entonces se ve asi, vamos a ver si descubren al personaje , entonces se
produce en la escalera de Lewis , un foco que es este de acá que está
produciendo un movimiento circular, este movimiento circular algunos
conducen otros no, en la mayoría de casos es el ritmo regular , pero
este movimiento circular se va a ver en el electrocardiograma como
esto miren, si aquí conduce a 300 se van a ver menos estos dientecitos,
si conducen a 150 , 100 miren los dientes de sierra, yo diría que es el
instrumento que prefieren los políticos , el serrucho, le doy el contrato y
me da 10 %, que corrupción.
Entonces acá nosotros tenemos un movimiento de sierra que es un serrucho,
esto es un serrucho, esto seria un fluter, este movimiento circular va a hacer
que yo no alcance a ver muy bien las ondas P y T, no es un movimiento circular
y eso se llama un fluter.(38.34).
La mayoría de los fluter son regulares, es decir, RR es regular por que el
bloqueo es constante pero hay algunos fluter donde el bloqueo es variable,
entonces yo puede empezar con una conducción1:1 luego 2:1 , luego 3:1 y
entonces el RR se puede alterar, LO ENCONTRARON EN SUS TRAZOS.
Cuál es el problema de los fluter:
--Puede descompensar al paciente, porque el abuelito iba bien a 60, 70 /min
cuando pum 300/min y le dice el nieto pero que estaba viendo en Tv mi abuelo,
ahh canal playboy, pero no es por el fluter que va muy rápido y lo puede
descompensar y hace que el tiempo diastólico de llenado se haga más corto y
hace que el gasto cardiaco se baje, pero el otro riesgo es que puede producir
trombos dentro del corazón y puede producir eventos embolicos entonces , el
fluter me puede llevar a que se produzca algún trombo y ese viaja hacia el
cerebro me haga una enfermedad cerebro vascular, viaje a las piernas y me
tape una de las arterias, etc, fenómeno delicado

En un electrocardiograma mírenlo acá los dientes de sierra, complejo QRS ,

DIENTES DE SIERRA , COMLEJO QRS dientes de sierra, por eso esos dientes de
sierra cogen esas onda P que me las quitaron y ondas T , miren acá se ve
mejor complejo QRS mellado este es el fluter. Mirémoslo en el simulador, ve los
dientes de sierra, aquí corre a 120 / min, veamos otro, importante que lo
identifiquen , miremos otro.
La mayoría de fluter tienen RR constante porque el grado de bloqueo es
constante , pero a veces hay bloqueos variables ej : 1:1 , 2:1 . por eso el fluter
puede ser a veces irregular en RR pero la mayoría de veces es regular.

 FIBRILACION AURICULAR (maligna): La reina de la locura de las fiestas de

las aurículas. Es un ritmo que va a 600 /min y se producen porque hay
muchos focos que están disparando de manera desordenada en muchas
partes de las aurículas , mientras que el fluter es un solo poquito que hace
un movimiento circular, la fibrilación son muchísimos focos que están
disparando, mejor dicho es una revolución total , es una anarquía de las
aurículas. Esta fibrilación auricular me da sobre todo en todas las patologías
que me dilaten las aurículas, valvulopatias en , especial estenosis o
insuficiencia valvular mitrales o bicuspideas pueden terminar produciendo
fibrilación auricular, la cardiopatía hipertensiva, todo lo que me dilate la
aurícula y me la fibrose , favorece esta arritmia. Se caracteriza porque :
• No existe onda P, HAY ausencia y esta esta siendo reemplazada por un
temblorcito en la línea de base que se llaman las ondas f minúsculas

• Distancia RR totalmente irregular, a veces lejos , a veces cerca.

Hay que tener cuidado porque como a veces produce un temblorcito en la línea
de base es cuando la gente dice, oiga esto como que o hay P o si pues porque
confunde, entonces mírenlo este desorden en la escalera de Lewis, miren
muchos focos, todos los cuales unos disparan , otros no , los otros se
bloquean , entonces miren unos alcanzan a pasar y producen el QRS , pero
miren que hay un temblor en la línea de base y el RR es irregular, y como
conduce muy rápido y otros no, produce la RR irregular. Busquen una
fibrilación
Miren señores en el simulador, hay temblorcito en la onda de base que a veces
puede parecer que hay onda p pero no, realmente no hay , y el RR es
irregular ; el gran peligro de la fibrilación auricular es, imagínese uds tener la
sangre en una licuadora y están licuando la sangre en las aurículas, cuándo
una va a cirugía cardiaca, el que saque mejor nota va, entonces miren lo que
vamos a ver, cuando uno ve que el corazón esta fibrilando es como imagínese
si tuviéramos una bolsa llena de gusanos, y uno esta viéndola por fuera, como
se ve, todo moviéndose asi , pues asi se ve , no hay contracción efectiva de la
auricular el el RR es irregular, miren esta es otra fibrilación irregular, rr
variable y línea temblorosa.
Aquí estamos en un DII son derivaciones de los monitores de unidados de
cuidados intensivos , pero se puede utilizar otra.
El peligro grande es que se descompense hemodinamicante el paciente porque
se le baje el gasto cardiaco y el otro peligro son los émbolos, esta si que es
emboligenica, un abuelito tiene una fibrilación aurícular y uds no lo
antiagregan o anticoagulan, el paciente termina dentro de poco con
enfermedad cerebro vascular o un bloqueo de esos trombos en piernas y
amputado , muchos abuelitos que llegan a servicio de urgencia con
enfermedad cerebrovascular son porque tenían fibrilación auricular, el medico
internista lo tomo como normal , ojo con eso , tenemos la capacidad de
diagnosticar fibrilación auricular.

 TAQUICARDIA PAROXISTICA AURICULAR (maligna):

Algo Paroxístico : empieza rápido y termina rápido, un elemento del corazón
que empieza rápido y termina rápido, empieza súbitamente y termina
súbitamente
Es una taquicardia que inicia en aurículas, empieza rápido y termina rápido,
corre a una frecuencia entre 180 y 240/min y es tan rápida que las ondas T y P
se pegan unas sobre otras y producen complejo T-P picudo , osea ES UN a
taquicardia , va ra pido y las onda T Y P se pegan y producen unas ondas T
picudas, se ven unidas, miremos haber si aquí tenemos una y miren haber si
tenemos una en las copias.
Esta es una típica y la característica es esto una onda T-P muy picuda, y va a
una frecuencia rápida de mas de 150, 180 hasta 240 , miren si en el trazo
electrocardiográfico hay ondas T y P picudas? Será posible, será cierto ,
mírenlo por favor, bueno entonces esas son taquicardias paroxísticas
auriculares.

TAQUICARDIAS NODALES
Se caracterizan por que el estimulo ocurre en el nodo AV ,pero acuérdense
que el nodo a cuento corre , entre 40 y 60 ,osea que para un nodo que corre a
80 es una taquicardia , entonces acuérdense de ese concepto, ojo con esto , el
nodo AV dispara a 40-60 pero uno que ya este en 80 es taquicardia, ojo con
esto , puede salir en el previo un trazo de estos, entonces hay 3 opciones de
taquicardia nodal
1. Es la más frecuente, el disparo del nodo AV ocurra simultáneamente
hacia arriba y simultáneamente hacia arriba y hacia abajo , entonces
que pasa con la onda P queda incluida y cubierta dentro del complejo
QRS, entonces lo que uds van a ver sola mente donde se ven los
complejos QRS y las ondas T, pero no van a ver ondas P y van a mas de
60, habrá algún trazo ECG,que solo halla complejo QRS Y ondas T y no
halla ondas P y valla a mas de 60, esto es el 60% de las taquicardias
nodales, , el 60 % de las taquicardias nodales entonces,
simultáneamente se despolarizan hacia arriba , de abajo hacia arriba las
 aurículas y de arriba hacia abajo el ventrículo. Están viendo lo que estoy
dibujando en el tablero.
2. El otro porcentaje, es el porcentaje de un 30% en el cual primero
conduce hacia los ventrículos y luego conduce hacia las aurículas,
entonces que veríamos, primero condujo hacia los ventrículos y al
conducir hacia las aurículas produce una onda P negativa, y la P cae aquí
al final del complejo QRS , pero no hay una P que se observe clara ,
porque la P esta después del complejo QRS , porque condujo hacia los
ventrículos y produjo el QRS , condujo , hacia las aurículas y produjo la P
retrograda, esto es el 30% de las taquicardias nodales. Entonces ojo con
las jorobitas que se ven después de la onda s. la ondas S deben ser muy
puritas, esas jorobitas pueden ser una P retrograda
3. El 10%, es cuando conduce primero a las aurículas y luego a los
ventrículos ,entonces como se vería, primero a las aurículas: una P
invertida, segundo a los ventrículos: QRS ; entonces cuando nos da una
P invertida y es mayor de 60/min puede ser una taquicardia nodal y
ocurre en el 10 % de los casos.

 ARRITMIAS VENTRICULARES
Empezamos todos con las EXTRASISTOLES VENTRICULARES, que son focos
aislados que se producen en los ventrículos, esas extrasístoles ventriculares
roban el poder al ritmo sinusal y produce una taquicardia sostenida que se
llama taquicardia ventriculares, es demasiado inestable que termina
produciendo paro cardiaco, como se llama paro cardiaco, se llama fibrilación
ventricular, el paciente está en paro cardiaco , entonces como yo no quiero
que llegue a paro cardiaco , fibrilación auricular , entonces yo tengo que
despertarme y tengo que desde las extrasístoles ventriculares, pillar la
situación para intervenir, entonces es muy importante eso; pues detectemos
primero las extrasístoles ventriculares, entonces estas son latidos prematuros
que se originas en los ventrículos y que producen complejos QRS antes de lo
que esperábamos estos, QRS Son anchos , que es ancho, mayor de 0.12 sg.
Osea de tres cuadritos o más, entonces tienes que decir que es ensanchado y
si es ensanchado y aparece antes de los esperado es una extrasístole
ventricular hasta que se demuestre lo contrario
• Las extrasístoles ventriculares NO tienen onda P
• El segmento S-T y la onda T siempre van en sentido contrario a dónde va la
predisposición del complejo QRS, me explico si el complejo QRS , es
predominantemente positivo, hacia dónde va el segmento ST y la onda T ,
hacia abajo , negativo; el complejo QRS es predominantemente negativo,
hacia donde van el segmento ST y la onda T, hacia arriba, positivo
• Lo otro importante es que pueden dar una pausa compensadora, después
de que hacen la extrasístole que aparece temprano , hacen una pausa, un
espacito adicional de tiempo que puede ser una pausa compensadora, no
siempre lo hacen, a veces si , a veces no
Mírenlo aquí esta , de pronto en sus trazo miraron algunas, haciendo esto en la
escalera de Lewis, vemos que el estimulo se dirige del nodo nisusal pasa a las
aurículas ,da la onda P , se tarda en el nodo AV produce el segmento PR , Pasa
a los ventrículos y produce el QRS , y antes de lo que esperábamos , porque
esperábamos el otro complejo acá, antes de los que esperábamos en el
ventrículo se produjo un foco ectópico y apareció antes, esta no es la P de este
foco , es la T del anterior, es ancho , puede estar empastado o mellado , aquí
esta predominantemente positivo , luego el segmento ST y la onda T van en
sentido contrario, puede dar una pausa compensatoria, me puede resetear el
nodo sinusal , este no puede conducir porque aquí esta en periodo refractario
absoluto y me da esta pausa, esto son extrasístoles , algunas dan pausa
compensadora, otras se meten y no dan pausa compensadora, entonces miren
haber si hay extrasístoles, complejos anchos , empastados ,mellado , sin onda
P , segmento ST y onda T contrario a lo que esperamos , eso es lo que tienen
que identificar.
Las extrasístoles se clasifican según la clasificación de LOWN : 2° punto tarea:
quien fue este señor y el estudio en PDF.
Lown dijo todos hacemos extrasístoles, eso es cierto, entre mas fumo mas
extrasístoles tengo, entre mas tomo café, mas me estreso ,mas mal genio
tengo mas extrasístoles , ósea cada vez se van sumando mas las extrasístoles,
el problema no es que uno tenga extrasístoles sino el momento donde le
caigan , porque imagínense la escena, uds a se van a dormir muy felices y en
la noche producen extrasístoles, la mayoría de estas cae en el periodo
refractario absoluto , entonces viene la extrasístole y se bloquea , pero quien
quita que uds se ganen el baloto en la noche y alguna de estas extrasístoles
caiga en el periodo super normal, y cae en una taquicardia ventricular y se
muere en la noche y aiii que muerte tan bonita, nada es muerte; eso esta mal
entonces miren las clasificaciones
• 0 : el que nunca tenga extrasístoles ventriculares
• 1A: el que tiene menos de 30 extrasístoles por hora, y que hace por minuto
menos por minuto de ciclos de reporte corto
• 1B : el que tiene menos de 30 extrasístoles por hora, pero hace mas de 1
por minuto.
Clasificaciones , 0 , 1A Y 1B pueden ser relativamente benignas, la dos es
potencialmente peligrosa
• 2: más de 30 extrasístoles por hora
Y de la tres para abajo ya son malignas. extrasístoles multifocales que
significan , que en una misma derivación hay varias extrasístoles de diferente
forma, unas van para arriba, otras para abajo , unas son isobifasicas , ojo que
esto son preguntas de previo , osea los mas raros yo se los voy a sacar en el
previo. Les puedo sacar uno de extrasístoles multifocales y preguntarles por la
clasificación de lown y uds si ven en una misma derivación unas que van hacia
arriba y otras que van hacia abajo , entonces dicen lown 3: extrasístoles
multifocales;
pueden sacar dupletas, es decir que son dos extrasístoles pegaditas, dos
hermanitas cogidas de las manos, eso es clasificación 4A
• 4B, PELIGROSISIMA, es la taquicardia ventricular no sostenida, son 3
extrasístoles seguidas y ya hay una que es muy interesante que es cuando
la extrasístole cae finalizando la onda T , que es lo que tenemos : el periodo
super normal y este es el periodo del talón de Aquiles, hicieron la tarea ,
punto fijo en el parcial, el talón de Aquiles es entonces si me cae ahí me
produce una taquicardia ventricular, miremos algunas extrasístoles
rápidamente.
Miren esta son extrasístoles ventriculares, complejos QRS anchos ,
prematuros , esta es la línea de base, aparece antes de los esperado , no se
acompaña de onda P y el segmento ST y la onda T están contrarios al sentido
del complejo QRS, pero miren que aquí hay una regularidad, esta extrasístole
esta ocupando el tercer puesto, 1, 2, 3; 1, 2, 3 eso se llama trigeminismo, cada
tercer complejo es una extrasístole, muy bien , miremos acá otra; aquí
tenemos otra extrasístole que va en sentido contrario , va hacia abajo , es
prematura , no tiene onda P, complejo QRS ancho , la tendencia del segmento
ST y la onda T están contrarios y tiene un comportamiento que ocupa el
segundo lugar, bigenimismo , entonces estas son extrasístoles ventriculares.
Cuando extrasístoles ventriculares roba el ritmo sinusal, le produce una
taquicardia ventricular que es la puerta de entrada a un paro cardiaco.la
taquicardia ventricular entonces es un complejo de puros QRS anchos, el
paciente tiene un foco en uno de los ventrículos, sea en el derecho o el
izquierdo y da una imagen de bloqueo de rama , derecho o izquierda. Unos
complejos QRS ensanchados donde yo puedo ver segmento ST, onda T pero no
veo P, si quieren verlo en un paciente real ,entonces aquí tenemos una
taquicardia de complejos anchos donde no vemos una P y es un ritmo regular ,
entonces es una taquicardia ventricular; son complejos anchos , miren aquí hay
una , una taquicardia de complejos anchos donde vemos QRS, ST , T pero no P.

Hay un tipo de taquicardia ventricular que quiero destacar que se llama

toursua de pua, esta torsión de puntas en español, es una taquicardia
ventricular que está fundamentalmente relacionada con hipomagnesenia, con
pacientes que tiene bajo el magnesio, pero es uan arritmia que se caracteriza
porque es taquicardia ventricular y las puntas van torsidas, aveces hacia
arribas, o a veces hacia arriba, si uno no sabe esto piensa que el equipo se
daño y dice llamemos al técnico y el paciente ahí muriéndose , entonces ojo
con esto , es importante que esto lo manejen , esto va para el previo, miren
puntas hacia abajo, puntas hacia arriba.y eso es un tipo de anemia??
El otro es un fluter ventricular, el torsua de pua el paciente esta en paro
cardiaco, pero tbn tenemos fluter ventricular que es también donde el
paciente esta en paro cardiaco , son complejos helicoidales, anchos ,
sinusoidales, con una frecuencia rápida, pero que no hacen contracción
ventricular y que se caracteriza por esta imagen mírenla, no se puede
identificar claramente el segmento ST y la onda T , esto será motivo de previo
un fluter ventricular, donde el paciente esta en paro, pero lo que si tiene ahí es
la fibrilación ventricular que es esto , el paciente esta en paro y el paciente
tiene una línea de base con ondas en todas las derivaciones, donde uds no
diferencia ni el segmento ST , ni onda T, ni QRS, ni P , absolumente nada , esa
es una fibrilación auricular , el paciente esta en PARO CARDIACO, y este
paciente en paro cardiaco con fibrilación ventricular puede tener dos tipos:
• De onda grande: responde a la descarga eléctrica
• De onda pequeña: no responde a descarga eléctrica.
Cuando uds vean a un paciente de onda pequeña tiene que darle adrenalina y
hacerle masaje para convertirlo en onda grande, cuando este en onda grande
ahí si pueden descargar, si uds tiene el paciente de onda pequeña y quieren
sacarlo a punta de descargas eléctricas se les muere, porque no va a capturar
las descargas. Entonces darle adrenalina y masaje para convertirlo en onda
grande
Entonces sabiendo eso se pueden encontrar con esta situación , el paciente
esta haciendo una fibrilación, reanimémoslo lo mas pronto posible,
reanimémoslo , el paciente sigue mal , desfibrilemosmo, coloquémosle 100
carguemos , descargan , sigue mal…. 31 sg desfibrilemoslo , coloquemos 200
jules, carguen , descarguen , noo sigue mal………………………………… a 300 y
noooooooooooo a 360 …………….ahhhhhhhhhhh……..el paciente se salva en
1:27 sg .
Esto es un juego pero en la vida real no es un juego, tendrá que acostumbrarse
a reanimar, dar respiración boca a boca, tendrán que hacerle masaje torácico,
entonces uno de los seminarios va a ser protocolos de reanimación. El objetivo
es sacar al paciente y que le quede sin ningún daño neurológico.

Uds lo que tiene que hacer es:

1. identificar arritmia

2. Saber cómo se tratar

3. Ser expertos en reanimación cerebrocardiopulmonar