CLASE OSCAR LEONEL

12 DE MAYO
ELECTROGRAFIA (ECG) NORMAL
El examen de ECG simplemente es una prueba diagnóstica que corrobora ciertas
sospechas que ustedes tienen como médicos y es un examen de batalla diario de
médico general, que me permite hacer el diagnostico de arritmias cardiacas, si un
paciente tiene arritmias cardiacas, no hay manera de hacer el diagnostico sin un ECG. El
ECG también es fundamental si el paciente tiene enfermedad coronaria, pero
obviamente pueden haber otros estudios que le ayuden a uno, como las enzimas
cardiacas o el mismo eco cardiograma, pero un paciente que les llegue a ustedes con
dolor precordial, es muy importante que ustedes mínimamente le tomen un ECG y
tomen decisiones que pueden acarrear la vida de un paciente, como mandar a la casa a
un paciente con un infarto en progreso, que se muere y ustedes pierden su licencia
médica. El ECG también sirve para hipertrofias, pero no tanto, puede ayudarles a
insinuar hipertrofias pero a veces hay hipertrofias de ambos lados y los potenciales se
compensan el uno al otro, y hay pacientes que tienen hipertrofias biventriculares con un
ECG normal, entonces es mejor el ECO para hipertrofias.

Recuerden que para tomar el ECG nosotros tomamos de diferentes derivaciones y ya

hemos mencionado, en clases pasadas, las primeras derivaciones fueron las estándar de
los miembros que son las derivaciones que mencionamos acá:
• DI: brazo derecho con brazo izquierdo
• DII: brazo derecho con pierna izquierda
• DIII: brazo izquierdo con pierna izquierda

El electrodo de la pierna derecha es la conexión a tierra, no un electrodo explorador.

También existen las unipolares:
• aVL: todo visto desde el brazo izquierdo
• avF: todo visto desde la pierna izquierda
• aVR: todo visto desde el brazo derecho

Hasta hace unos años se utilizaban colores para colocar las derivaciones en las
extremidades: el rojo era el del brazo derecho, el amarillo el del brazo izquierdo, el verde
el de la pierna izquierda y el negro el de la pierna derecha. Actualmente se utilizan las
siglas en ingles: RA brazo derecho, LA brazo izquierdo, RL pierna derecha y LL pierna
izquierda.

Las derivaciones precordiales deben ser muy estrictamente colocadas a nivel de tórax:
• V1: 4 EIC (Espacio InterCostal) derecha con línea paraesternal derecha
• V2: 4 EIC izquierdo con línea paraesternal izquierda
• V3: en la mitad de la línea que une a V2 con V4
• V4: 5 EIC con línea media clavicular izquierda
• V5: línea horizontal hacia la parte lateral desde V4 (el EIC asciende y no es lo
correcto) con línea axilar anterior.
• V6: línea horizontal hacia la cara lateral desde V4 con línea axilar media.

Es muy importante la insistencia de colocar adecuadamente los electrodos, cambian las

cosas, las ondas se modifican, lo que era positivo se vuelve negativo, etc. Entonces
vemos que V1 y V2 están muy cerca entre sí, V3 y V4 igualmente y V5 y V6 también
están muy cerca, entonces lo que vea cada una depende de esta cercanía como tal.
Entonces tenemos con estas derivaciones dos planos de observación, el plano frontal y
el plano horizontal. En el plano frontal estamos viendo la corriente eléctrica de las
derivaciones DI, DII, DII, aVR, aVF y aVL; y el plano horizontal es el de las chupas que les
ponemos en el tórax, y vemos V1, V2, V3, V4, V5 Y V6. Esto nos permite tener muchos
puntos de observación sobre el corazón y entonces si hacemos el triangulo de Einthoven
y hacemos el eje hexoaxial hipotéticamente tenemos en el centro al corazón, pero esto
no es un sistema de coordenadas y si queremos que lo sea, tenemos que hacer pasar
todas las derivaciones por el centro del corazón.

Con este sistema hexoaxial yo puedo ver que parte del corazón esta viendo cada una de
las derivaciones, por ejemplo: DII, aVF y DII están viendo la cara inferior o diafragmática
del corazón, por eso ellos dibujan los mismo cuando hacemos la teoría vectorial del
triangulo de Einthoven, un infarto de cara inferior o cara diafragmática va a ser visto por
DII, DIII y aVF; cabe recordar que DIII ve la parte derecha de la cara inferior, DII ve la
parte izquierda de la cara diafragmática y aVF ve la parte inferior de la cara inferior o
diafragmática. Si me voy al lado izquierdo vamos a observar que DI ve la parte media del
ventrículo izquierdo (cara lateral izquierda) y aVL ve la parte alta del ventrículo
izquierdo, son derivaciones que ven la parte izquierda, un infarto de ventrículo izquierdo
lo van a buscar ustedes en DI y aVL. El niño diferente como habíamos mencionado la
semana pasada es aVR, porque esta desde la derecha viendo cavidades derechas. Eso
es cuanto las derivaciones del plano frontal, que se obtiene a partir de ese eje hexoaxial.

Si también observamos como estas derivaciones van a ver el plano horizontal simple y
llanamente deben ustedes saber que V1 y V2 están muy cercanos entre sí y ven lo
mismo, V3 y V4 muy cercanos entre si, están mas cerca de la punta del corazón, y V5 y
V6 ven la parte baja lateral del ventrículo izquierdo. Entonces esto es muy importante:
V1 cara anterior del corazón que da con el ventrículo derecho, porque nosotros tenemos
aurículas hacia atrás y ventrículos hacia delante, y el corazón esta rotado hacia la
izquierda, luego la cara anterior del corazón es el ventrículo derecho, un paciente que le
llegue con un puñal aquí le ha atravesado el ventrículo derecho, entonces es muy
importante que V1 ve la cara anterior del corazón, que es el ventrículo derecho, y está
viendo la pared septal en la parte alta del septum interventricular; V2 también ve la cara
anterior que es dada por el ventrículo derecho y ve la parte media del septum; V3 ve
algo de la cara anterior también del corazón dado por el ventrículo derecho pero ve la
parte baja del septum, entonces un infarto anterior septal va a ser visto por V1, V2 y V3,
un infarto de cara anterior va a ser visto por V1 y V2 y todo el septum ante V1, V2 y V3.
La punta del corazón que es dada por el ventrículo izquierdo es vista fundamentalmente
por V4 pero también V3 alcanza a ver algo de la punta del corazón, pero la más
específica para la punta del corazón es V4, un infarto de la punta cardiaca que se puede
presentar, se vería en V3 y V4. Ventrículo izquierdo lo está viendo V5 y V6 la parte baja,
si queremos reconstruir toda la pared lateral izquierda del ventrículo diríamos lo
siguiente: la pared baja y lateral del ventrículo izquierdo es vista por V5 y V6, la pared
media es vista por DI y la parte alta es vista por aVL; por eso es que si ven lo mismo
dibujan lo mismo y en un ECG va uno a ver que en condiciones netamente normales DII,
DIII y aVF dibujan lo mismo, DI, aVL, V5 y V6 dibujan lo mismo y el niño diferente es aVR.

Ahora bien, si el vector es el vector septal, que es el vector numero 1, responsable de la

onda Q siempre y cuando tú seas DI, aVL, V5 y V6, que estés viendo la cola del vector,
porque ellos están ubicados al lado izquierdo y con respecto al vector septal, y al verle la
cola y ser negativo y ser el primero elemento, pues es la onda Q; pero si tu eres V1 y V2,
a este vector septal le estás viendo es la cabeza y la cabeza dibuja una onda positiva,
entonces ese vector septal, numero 1, puede darte ondas Q en cara inferior sí, pero no
siempre te da onda Q, porque te puede dar una pequeña onda R, en V1 y V2, entonces lo
normal, estrictamente hablando lo normal es que tu veas ondas Q en DI, aVL, V5 y V6,
en las otras derivaciones, en condiciones estrictamente normales, no deberíamos ver
onda Q, entonces V1 y V2, exploran el ventrículo derecho y el septo interventricular en el
segmento basal y medio, V3 ve la parte anterior del tabique interventricular, V4 el resto
del tabique y la punta del ventrículo izquierdo, y V5 y V6 la parte anterior y baja de la
pared libre del ventrículo izquierdo.

Y entonces tenemos que tener esta visión tridimensional donde vemos al corazón y
tenemos un plano que es el plano frontal que esta con sus derivaciones mirándome la
corriente por este plano, y tenemos el plano horizontal mostrando la corriente eléctrica
desde su punto de vista.

Cuando queremos mirar las diferentes ondas, los diferentes segmentos, cuando
queremos mirar las diferentes medidas nos vamos al ECG y tenemos que ver a la barra
estandirazadora, todo ECG que uno tome o lea lo primero que tiene q mirar, además del
nombre del paciente (porque errores se han cometido), es esta barra me dice el voltaje
de referencia, en un adulto debe tener 10 cuadritos de altura que corresponden a una
estandarización de 1 mV y en el adulto también el papel está corriendo a un velocidad
de 25 mm/seg entonces uno tiene que mirar que el papel diga 25 mm/seg, si son recién
nacidos se coloca el electrocardiógrafo a 50 mm/seg. Con estas consideraciones de
velocidad y de estandarización vamos a encontrar que cada cuadrito en el eje horizontal
nos va a hablar de duración, luego el eje horizontal es duración en segundos y cada
cuadrito en el eje vertical nos va a hablar de voltaje. Cada cuadrito el más pequeño de
todos es de un milímetro (mm) y a la velocidad que estamos manejando, 25 mm/seg, el
cuadrito más pequeño vale 0.04 seg y cada 5 cuadritos pequeños hay un cuadrito más
grande que valdría 0.20 seg, y teniendo en cuenta esta estandarización en voltaje en el
eje vertical cada cuadrito vale 0.1 mV (mili voltios). Cuando yo tengo que expresar las
medidas de las ondas tengo q hablar de segundos y mV.

Ya saben ustedes que la despolarización va avanzando en la aurículas, despolariza la

aurícula derecha, produce la rama ascendente de la onda P, despolariza el tabique,
produce la cúspide, despolariza la aurícula izquierda, produce la rama descendente de la
onda P. Esta onda P que debe ser pequeña, la primera q aparece en el ECG y DEBE
VERSE!!! La onda P cuando existe debe verse bien clarita, diáfana, bien bonita, bien
redondita, simétrica y para que se diga que es normal debe tener máximo de duración 2
y medio cuadritos y de altura también 2 cuadritos y medio máximo, lo que significa que
lo máximos para la onda P es 0.10 seg y 0.25 mV. Puede haber ondas P más pequeñas?
Sí y es patológico? No, lo patológico es que se o más alta o más ancha. La onda P tiene
una polaridad que la da su vector, que tiene cabeza positiva y cola negativa, va de arriba
hacia abajo, de derecha a izquierda y de atrás hacia delante. Si yo quiero saber su
polaridad simplemente proyecto el vector para cada una de las derivaciones, entonces
para DI la P es positiva, para DII la P es positiva, para DIII puede ser positiva o negativa
dependiendo si está un poquito más inclinado o no, para aVR siempre va a ser negativa,
porque está viendo el vector que se aleja, para aVL predominantemente puede ser
positiva, aunque a veces dependiendo de la consideración podría ser negativa, y para
aVF siempre es positiva. Entonces de esta manera: positiva siempre en DI, DII, aVF,V3 a
V6; invertida o negativa siempre en aVR; y variable puede ser en DIII, aVL y en V1 y V2,
donde podemos tener que se positiva, que sea negativa o que sea isobifasica.
Recuerden que la onda P representa la despolarización de las aurículas, pero las
aurículas también se repolarizan y forma la onda Ta, que en condiciones fisiológicas
normales nunca se ve en el electrocardiograma porque está cubierta por el complejo
QRS, en algunas condiciones patológicas como se ve en los bloqueos auriculo
ventriculares con bradicardia importante podrían encontrarse ondas Ta o se podrían
observar, se considera un paradigma electrocardiográfico.

Ustedes se van a enfrentar a que hay muchas situaciones que me pueden alterar la onda
P, entonces ya saben lo que es normal, pero quiero decirles que hay registros ECG que
no tienen onda P y hay ciertas enfermedades en donde se pierde la onda P como el ritmo
idioventricular, fibrilación auricular, P pulmonares (onda P picuda), P mitral (onda P muy
ancha o con melladuras), dextrocardia (ondas con polaridad invertida), ritmo nodal,
extrasístole ventricular y nodal, o que la persona que está realizando el ECG puso mal
los electrodos y tengo invertidas todas mis ondas. También pueden aparecer ondas P
múltiples como en el flutter o aleteo auricular, taquicardia auricular con bloqueo,
bloqueo auriculo ventricular, bloqueo intraauricular, etc.

Posteriormente vamos a mirar el segmento PR en el ECG, que marca el retardo

fisiológico del estimulo en el nodo AV, que es más o menos un retardo fisiológico de 0,10
seg pero en ECG nosotros no medimos el segmento PR sino medimos el intervalo PR, que
ya ustedes saben el intervalo PR es la combinación de una o más ondas con uno más
segmentos, cuando hablamos de segmentos estamos hablando de esa línea horizontal
que a veces vemos en alguna porción del ECG. Este intervalo PR me representa todo
fenómeno eléctrico visible que ocurre a nivel intraauricular, y este intervalo va desde
0,12seg con min a 0,20 seg como máximo, de 3 a 5 cuadritos. Es importante que
ustedes sepan que el intervalo PR se modifica con la edad y se modifica con la
frecuencia, si nosotros tenemos una persona con frecuencia alta las distancias en
nuestro ECG se van a acortar y si nosotros tenemos un paciente con bradicardia las
distancias se van a alargar y vamos a prolongarlo; y también tiene que ver con la edad,
los niños tienen frecuencias cardiacas más altas y el intervalo PR es más corto, y entre
mas viejitos nos vamos haciendo el intervalo PR se va a haciendo más largo. Algunas
cosas que nos alargan el intervalo PR son sobredosis de un medicamento llamado la
digital, bloqueo auriculo ventricular de primer grado, o sea que hay un trastorno en el
tejido de la unión en el nodo AV que hace que se prolongue esa conducción,
hipopotasemia, fiebre reumática aguda, oclusión de arteria coronaria derecha, difteria o
arterioesclerosis. El intervalo PR corto se relaciona con el síndrome de Wolff – Parkinson
White o ritmo nodal. El intervalo PR variable, ya que si ustedes con su compas de dos
puntas lo miden y lo traslada esa medida tiene que ser exactamente igual en todas las
derivaciones, cuando esta distancia no es igual y si va a haciendo más grande se puede
sospechar de un fenómeno de Weckenback o de un marcapasos errante; y disociado es
cuando las aurículas van por su lado independiente de los ventrículos y esto se ve en
bloqueos de tercer grado.
Vemos el QRS, que es el complejo fundamental que representa la despolarización de los
ventrículos y si hicieron la tarea que les deje en el laboratorio se dieron que cuenta que
la proyección de los vectores, lo normal para DI es un QRS, DII es un RS, lo normal para
DIII es también un RS, lo normal para aVR es una pequeña rSr’, lo normal para aVL es
una pequeña QRS y lo normal para aVF es una R grande con una S pequeña. Cabe
mencionar que en la nomenclatura del QRS todas las ondas que van hacia arriba
siempre se van a llamar ondas R, van a ser nombradas con letras mayúsculas si el
tamaño de la ondas es de más de 5 cuadritos pequeños y si es menor van a ser
nombradas con letras minúsculas, solamente las derivaciones izquierdas me van a ver
onda Q porque me están viendo la cola de este vector, entonces en este caso aVL y DI
van a tener onda Q. Un aspecto importante, para decir que una onda es Q tiene que
cumplir lo siguiente: tiene que ser la primera onda y además ser negativa. Y toda onda
negativa que no sea la primera y venga después de una onda R se llama onda S. Ahora,
no podemos ser obsesivo compulsivo en ECG, en el sentido que a veces las ondas son
muy pequeñas y no se ven, por ejemplo a veces en DI la onda Q es muy pequeñita o a
veces en aVR la primera R es muy pequeña, entonces para hablar de que en el ECG la
morfología del complejo QRS es normal uno habla de tendencias, entonces por ejemplo,
la tendencia de DI es positiva y si yo veo un complejo QRS positivo en DI aunque no vea
la Q ni la S pero es positivo yo digo que es normal porque la tendencia de DI es a ser
positiva. La tendencia de DII es a ser positiva, DIII positiva, aVR negativa, aVL isobifasica
pero predominantemente positiva y la tendencia de aVF es a ser predominantemente
positiva.

Ahora en las precordiales simplemente se trata de ver como los diferentes vectores se
manifiestan sabiendo que V1 y V2 ven lo mismo, V3 y V4 también ven lo mismo y V5 y
V6 ven lo mismo porque están cerca. Si ustedes son V1 y V2 van a ver la cabeza del
vector uno, una gran cola del vector dos y se va ver una R pequeña y una S grande. Si
ustedes están en V3 y V4 hay un aspecto adicional, en V3 y V4 hay un pequeño vector
adicional llamado 1’ debido a la despolarización del tabique al llegar a la punta del
corazón, entonces van a ver la cabeza que se les acerca del vector numero 1 mas la
cabecita del vector 1’ y es por eso la onda R en V3 y V4 es más grande comparada con
V1 y V2 y ven la cola negativa y por eso son R grandes y S grandes; y si ustedes están
en V5 y V6 van a ver la cola del numero 1, la cabeza del numero 2 y como ellos están en
la parte lateral son los únicos que alcanzan a ver el vector 3 que se va a alejando
entonces QRS y por eso V5 y V6 se parecen a DI y aVL porque todos están del mismo
lado viendo estos vectores. Ahora bien me interesa que sepan que existe un fenómeno
llamado la progresión de la R, desde V1 hasta V6 consideramos un aumento de las
ondas R, vemos q V1 tiene una onda pequeña, V2 mas grande, V3 y V4 grandísimo, y V5
y V6 la R vuelve a bajar o se mantiene, entonces la progresión de la onda R, viendo solo
la R en las precordiales, cuando yo tengo una hipertrofia del ventrículo derecho la
progresión de la onda R es grandes ondas R a la izquierda y mas pequeñitas a la derecha
o sea una progresión descendente y cuando miro que se me creció el ventrículo
izquierdo yo lo que tengo son ondas R pequeñas que van creciendo y van creciendo y
tengo una progresión ascendente se llama hipertrofia del ventrículo izquierdo; entonces
con solo ver la progresión de la onda R yo puedo sugerir si esta crecido el ventrículo
derecho o el ventrículo izquierdo.

Entonces tenemos el complejo QRS, onda Q, por lo general la despolarización del septum
pero no siempre ese vector septal nos da onda Q, onda R, despolarización de las paredes
libres de los ventrículos y onda S despolarización de la región posterior basal del
corazón.
La onda Q es la primera onda del complejo y debe ser negativa, precede siempre a la
onda R, lo normal en ella es: que aparezca en las derivaciones DI, aVL, V5 y V6, y tiene
que tener una duración en cuanto anchura de no más de 1 cuadrito pequeño, menos de
0,04 seg, y de profundidad debe ser de menos de 2 cuadritos, menos de 0,2 mV, y por lo
general si la comparamos de R que la acompaña, la onda Q debe ser menos del 25% de
la onda R, o sea es una onda pequeñita y delgada que solo se presenta en las
derivaciones que hemos mencionado. Cuando la onda Q es muy ancha o muy larga uno
debe pensar en un infarto de miocardio, trombo embolismo pulmonar, hipertrofia
ventricular derecha o izquierda, bloqueo de rama izquierda, miocardiopatía, defectos en
el tabique interventricular o puede el corazón estar acostado, en posición horizontal.

La onda R es una onda positiva, con duración de menos de 0,7 segundos y voltaje
variable entre 0,4 y 2,2 mV, es más pequeña siempre en el plano frontal y es más
grande siempre en el plano horizontal. Por lo menos en el plano frontal el promedio es
de 0,5 mV y el promedio en las precordiales el promedio es de más o menos 1 mV. En
cuanto a la progresión, recuerden tienen que ver cómo crece y alcanza su máxima altura
en V3 y V4 y se mantiene en V5 y V6.

La onda S es la onda negativa después de la R, representa la despolarización de la

región posterior basal de los ventrículos. Todo el complejo QRS debe medir menos de 3
cuadritos para decir que es normal, es decir 0,12 segundos, y entre más flaco mejor y si
es gordito y dura 3 cuadritos o más ya es patológico. Entonces aspectos importantes que
se deben mencionar: el potencial de acción de una célula no marcapasos se relaciona
con las ondas ECG, la onda Q y la onda R se relacionan con la fase 0, la onda S se
relacione con la fase 1, el segmento ST se relaciona con la fase 2, y la onda T se
relaciona con la fase 3 que ya habíamos mencionado; y otra cosa importante, este
primer vector, el vector septal, me da ondas R para V1 y V2, pero me da ondas Q para
DI, aVL, V5 y V6. El complejo QRS puede ser ensanchado, de bajo voltaje, de alto voltaje,
por lo que es afectado por infinidad de enfermedades.

Después de que termina la onda S empieza el segmento ST, pero hay un punto que se
llama el punto J (join), que une el final de la onda S con el inicio del segmento ST,
idealmente es un punto que puede oscilar 1 mm por arriba y por abajo, pero debe estar
muy cerca del segmento ST. Aunque en la vida ideal el segmento ST es totalmente
horizontal, encontramos en los electros que no es así. Es más horizontal en las
derivaciones frontales, pero si se ven las precordiales está un poco inclinado y eso es lo
normal en el segmento ST. Este segmento ST nos dice el momento en el cual, ya
despolarizado el ventrículo se mantiene despolarizado, su duración no la medimos como
tal, sino mas bien que se mantenga un poquito horizontal o no tan elevado. Representa
el final QRS e inicio de la onda T y es importante para definir infra o supra desniveles
que tiene q ver con enfermedad coronaria. Hay muchas cosas que lo elevan
patológicamente como el infarto de miocardio, la pericarditis, el traumatismo cardíaco,
hiperpotasemia y la raza, asiáticos y africanos. Esta deprimido para eventos como
isquemia, terapéutica digital, taquicardias, hipopotasemia, etc.

Viene la onda T, que es la onda más sensual, con un ascenso suave y un descenso
brusco, es decir, tienen que verla siempre asimétrica, de tal manera que si paso una
línea por la cúspide veremos que en duración es más larga la primera porción que la
segunda porción. Para hablar de la onda T, que es la repolarización de los ventrículos,
debemos mencionar algunas cosas: primero que tiene que ser asimétrica para
considerarla normal; segundo, que en cuanto altura por lo general no debe ser mayor
que las dos terceras partes de la onda R que la acompaña, pero para hacer esta
comparación la onda R que la acompaña tiene que ser una onda mayúscula. Y
obviamente aquí yo no necesito aprenderme donde es positivo y donde negativo y
donde es invertida, simplemente yo se que el vector de la onda T va en sentido
contrario, la repolarización va de epicardio a endocardio y tiene cabeza negativa y cola
positiva. Si yo proyecto ese vector en cada una de las derivaciones voy a obtener que la
onda T tiene que ser positiva en DI, DII, aVF, y desde V3 hasta V6 es obligatorio, puede
ser variable en DIII, aVL y V1 y V2, y es invertida en aVR, es decir, sigue el mismo
comportamiento que la P, y esto es importantísimo porque forma parte de los criterios
de normalidad. Las ondas T pueden tener diferentes alteraciones, puede ser alta y
picuda, plana o invertida.

Por último, el intervalo QT que va desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T,
se mide mejor en las precordiales porque son más grandes y se puede ver mejor, así
como para la onda P se mide mejor en DII. Este intervalo cambia con la frecuencia
cardiaca, representa la despolarización y la repolarización del ventrículo pero como se
modifica con la frecuencia cardiaca, existe algo que se llama el QT corregido que es
igual al QT medido dividido en la raíz cuadrada de la distancia RR en segundos, y este
me dice que tanto esta gastándose este fenómeno, tanto en despolarización como
repolarización, en mujeres debe ser de 0,40 a 0,44 y en hombres debe ser de 0,37 a
0,39.

La onda U, que a veces se ve, el hecho de que no se vea no quiere decir que sea
patológico, es que a veces es tan pequeña que no se ve. Se ve mejor en las precordiales
V2, V3 y V4, es ocasional, de menos tamaño que la T pero siempre igual dirección, lo
que significa que si la onda T es positiva la onda U es positiva también. Puede ser
prominente en algunas patologías como la hipopotasemia, hipertiroidismo; invertida en
enfermedad isquémica o hiperpotasemia.