LA RADIOTHERAPIE

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES DU COURS

• Définir la radiothérapie et ses différents types.
• Définir le but de la radiothérapie.
• Décrire le mécanisme biologique de la radiothérapie.
• Définir les indications de la radiothérapie externe et de la curiethérapie.
• Citer les effets secondaires de la radiothérapie.
Historique de la Radiothérapie (NSL)

I- INTRODUCTION :
A- Définition :
La Radiothérapie est un​ traitement locorégional (loco=tumeur et régional=ggs)
des tumeurs, surtout malignes (95%), par des rayonnements ionisants.
Plus de 60% des malades cancéreux​ ont besoin à un moment donné de l’évolution de leur maladie d’une radiothérapie qui peut
être à ​visée curative ou palliative.
B- Buts :
Elle permet de délivrer à la tumeur et à ses extensions ​visibles ​ou ​présumées ​(volume cible) une ​dose précise et homogène​ de
radiations ionisantes, ​suffisante ​et ​nécessaire ​pour obtenir le contrôle local,
en tenant compte des contraintes fixées par les ​tissus sains​ (organes à risque, effets tardifs)
C- Moyens :
Radiothérapie externe Curiethérapie ​: Radiothérapie métabolique :
transcutanée : Les éléments radioactifs artificiels Elle utilise des ​particules injectées dans la
Elle utilise une ​source de scellés, sous forme de fils (Ir 192) ou de circulation​ ou a ​ valées par le patient​ et qui se
rayonnements ionisants​ placée ​à sources maintenues par une gaine (Cs fixent dans des gîtes préférentiels, Iode131
distance des tissus irradiés 137), sont ​placés dans les tissus dans le traitement des métastases osseuses et
(photons g du cobalt, ​photons X​ ou (curiethérapie interstitielle) ou ​à leur pulmonaires de certains cancers de la thyroïde.
électrons des accélérateurs). contact​ (curiethérapie endocavitaire). (Médecine nucléaire )

II - DOMAINES D’ACTION DE LA RADIOTHÉRAPIE

-​ Tumeurs malignes :​ Cancers ou tumeurs à malignité locale (95%),
- ​Traitement curatif des stades précoces
- ​Traitement palliatif des stades avancés
- ​Traitement exclusif​ ou associé à la ​chirurgie ​ou la ​chimiothérapie

III- DIFFERENTS TYPES DE RADIOTHERAPIE

III-1 Radiothérapie externe transcutanée
1- Types de rayonnements utilisés:
Rayonnement​: propagation d'énergie à travers l'espace.
• Les seuls rayonnements intéressants en radiothérapie sont les ​rayonnements ionisants​ ​++ ​capables de
produire des ​ionisations ​et des ​excitations ​durant leur absorption par les tissus biologiques.
Ils comprennent:
- Les rayonnements ​électromagnétiques ​:​ photons X ​et photons g
• Photons de haute énergie supérieur à 1 MeV, 1 MV
• Photons g du cobalt 60 d’énergie 1,25 MeV
• ​Photons X de très haute énergie​ 5 à 25 MV → les + utilisés actuellement
- Les rayonnements ​particulaires ​: électrons (T superf), protons (T profondes) et ions lourds
→ Particules lourdes: ​Protons, neutrons: utilisés dans certains centres spécialisés.
Photons de moins de 100 KV : Radiothérapie de contact
La Source est presque au contact de la zone à irradier. Les rayons sont très peu pénétrants.
Indications​:
- Carcinomes cutanés superficiels spino ou baso-cellulaires de 2cm.
- Adénocarcinomes du bas et moyen rectum 3cm superficielles
Le traitement est réalisé en ambulatoire en quelques séances de 10 à 20 Gy par séance,espacées d’1 à 2 semaines
 Photons de haute énergie supérieure à 1 MeV :​ +++++
Rayons très pénétrants, la dose absorbée en surface augmente rapidement pour
atteindre un maximum (100%) à quelques mm ou cm de profondeur.
Au-delà de cette profondeur, la dose décroît régulièrement selon une courbe dont la
pente diminue au fur et à mesure que l’énergie des rayonnements.
Avantages :
Préserver les tissus superficiels: peau, tissu sous cutanés
Délivrer un pourcentage plus élevé de la dose en profondeur
= Amélioration du rendement en profondeur.
2 types: - Photons g du cobalt 60 d’énergie 1,25MeV
- Photons X de très haute énergie 5 à 25MV +++++
Photons g et X ont la capacité de traverser aisément les tissus humains et de déposer leur énergie en profondeur.
Ils ne diffèrent pas par leur nature mais par leur origine et leur mode de production

Photons g du cobalt 60 d’énergie 1,25MeV: (appareils anciens)​ à oublier

• source de Co60, dans une tête de protection plombée en face d’une fenêtre focalisée qui permet l’émission du faisceau d’irradiation.
Traitement des tumeurs à localisation de profondeur moyenne (cancer sein, cancers ORL, tumeurs cérébrales, tumeurs des parties molles)
Le maximum de la dose se trouve à 0.5 cm de la surface, l’isodose 50% se trouve à 11cm de profondeur

2- Caractéristiques de la Radiothérapie externe :

- ​La source de rayonnement est située à distance du malade :​ 80cm pour les rayons g du cobalt 60 et à 100 cm pour les
rayons X et les électrons des accélérateurs linéaires.
- Le traitement se fait souvent par des​ faisceaux multiples qui convergent vers le volume cible​.
- ​La ​dose totale​ nécessaire est divisée en plusieurs séances, ​le nombre de séances constitue le ​fractionnement​.
- ​La durée totale​ du traitement constitue ​l’étalement​.
-​ Le fractionnement ​et ​l’étalement ​permettent de diminuer le risque des complications tardives en permettant une réparation des
lésions au niveau des cellules des tissus sains plus rapide et plus efficace qu’au niveau des cancers.
- La dose n’a aucune signification si on ne précise pas le fractionnement et l’étalement

DÉFINITIONS DES VOLUME CIBLES

RECOMMANDATIONS POUR LA DÉFINITION DES VOLUMES LIES SEULEMENT AU PATIENT ET QUI NE DÉPENDENT QUE DES
OBSERVATIONS CLINIQUES:

GTV: volume tumoral macroscopique CTV: volume-cible anatomoclinique

Ensemble des lésions tumorales Ensemble du volume anatomique dans lequel
mesurables​, ​palpables ​ou ​visibles on veut éradiquer la maladie cancéreuse
avec les moyens actuels d’imagerie macroscopique ​et / ou ​microscopique
GTV -T, GTV -N CTV -T, CTV -N

RECOMMANDATIONS POUR LA DÉFINITION DES VOLUMES À CONSIDÉRER

POUR L'ÉTABLISSEMENT DU PLAN DE TRAITEMENT:
Il ya des déplacements d’organe, malade, machine dont on doit tenir compte
PTV : Volume-cible prévisionnel
Marges ajoutée au CTV prenant en compte toutes les incertitudes liées:
Mouvements d’organes, de la tumeur et du patient
Mise en place , Équipements
→ Marges limitées par la tolérance des organes à risque
ORGANES A RISQUE:
Tissus normaux dont la sensibilité à l’irradiation peut conduire à modifier la prescription du plan de TTT et / ou la dose prescrite
3 classes d’organes à risque :
Classe 1: ​Organes « critiques », susceptibles Classe 2:​ susceptibles en cas Classe 3: ​susceptibles en cas de lésions
en cas de lésions graves d’entraîner la ​mort de lésions d’entraîner une d’entraîner une morbidité transitoire ou pas de
ou une ​morbidité sévère morbidité modérée à faible morbidité

3- Types de la Radiothérapie externe (techniques):

Radiothérapie classique : Radiothérapie conformationnelle : Nouvelles techniques:
Conventionnelle .Grands volumes Irradiation qui protège mieux les Plateau technique complexe et indications
irradies avec effets secondaires tissus sains particulières, IGRT; IMRT; VMAT, Radiochirurgie
 - Radiothérapie conformationnelle :
Permet de traiter un volume cible qui tient compte de la forme réelle de la tumeur en protégeant au mieux les autres tissus
environnants.
Augmenter la dose au volume cible​. ​+ ​ ​Réduire la dose aux organes à risque:​ grêle, rectum, vessie, têtes fémorales.
- Radiothérapie conformationnelle collimateur multilames:
Chaque lame est motorisée individuellement et contrôlée par ordinateur.
Permet de positionner avec une meilleure précision.
La génération de faisceaux de traitement irréguliers, se conformant à la forme du volume cible.
EVOLUTION des Techniques

III-2 Curiethérapie:
1- Introduction
a- Définition :
Traitement local des
tumeurs accessibles par la
mise en place des sources
scellées au contact ou à
l’intérieur de la tumeur.
Il est souvent réalisé en
complément de la
radiothérapie externe ou de
la chirurgie mais peut
parfois être utilisé seul.
b- Avantages :
• Un volume traité ​limité​.
• Permet une irradiation à ​dose très élevée​ au
contact des sources (au niveau de la tumeur)
• La décroissance de dose est rapide
permettant de​ préserver les tissus sains
environnants.
• Permet de travailler dans de bonnes
conditions de radio protection pour le
personnel soignant et l’entourage grâce aux
techniques de chargement différé.
c- Inconvénients :
• Nécessité de l’accessibilité de la tumeur ce qui
réserve le plus souvent la curiethérapie
aux tumeurs des sphères ORL et
gynécologiques​, aux tumeurs mammaires,
cutanées, ano-rectales et autres.
• Nécessite d’une anesthésie locorégionale ou
générale
• Une hospitalisation est obligatoire pour la
curiethérapie à bas débit de dose
• Des réactions aigues parfois intenses

2- Types de curiethérapie :
Les différents types de curiethérapie sont :
• La Curiethérapie​ interstitielle ​ • la Curiethérapie ​endocavitaire ​ • La Curiethérapie​ endoluminale
2-1 Curiethérapie interstitielle par iridium 192 (Ir192)
2-1-1 Principe​ (NSL) 2-1-2. Indications
Mise en place au sein du tissu tumoral de sources radioactives par l’intermédiaire Curiethérapie seule:
d’aiguilles véctrices. Tumeurs cutanées ou
En pratique: muqueuses (plancher buccal,
- On délimite le volume cible face interne de joue etc.)
- On met en place sous anesthésie locale ou générale des aiguilles véctrices puis des tubes
en plastique en nombre et position adaptés ; les tubes sont parallèles et équidistants selon le Curiethérapie associée: à la
système de Paris. chirurgie ou à la
- On met en place des fils « fictifs » en plomb dans les tubes plastiques pour permettre des radiothérapie externe:
contrôles radiologiques de la qualité de l’application (parallélisme, équidistance). (cancers ORL, des parties
- Une dosimétrie prévisionnelle est nécessaire molles, des seins, du canal
- Chargement différé des sources dans la chambre du malade. anal
-La durée de l’application est de 3 à 5 jours en moyenne pour le bas débit ou bien traitement
ambulatoire pour le haut débit
- Ablation des fils à la fin du traitement.

2-2 Curiethérapie endocavitaire: ​Les sources sont placées dans les cavités naturelles de l’organisme (curie gynécologique)
2-2-1 Principe : 2-2-3 Indications
Mise en place dans la cavité utérine d’une Cancer du col utérin:
source d’Iridium ou de césium , et de part radiothérapie externe à 46 Gy + curiethérapie jusqu’à une dose de 60 à 70 Gy
et d’autre du col utérin de 2 sources d’
Iridium ou Césium par l’intermédiaire de Cancer de l’endomètre:
tubes plastiques maintenus par un moule Chirurgie + Curiethérapie +/- radiothérapie externe si facteurs de mauvais pronostic
ou un support appelé applicateur. Radiothérapie externe + curiethérapie si Contre indication à la chirurgie

2-3 Curiethérapie endoluminale : ​Les sources sont placés ​dans des tubes ​( bronches , œsophage)

3 - Caractéristiques de la curiethérapie :
3.1-Curiethérapie à 3.2-Curiethérapie à bas débit de dose
très bas débit de - Ir192, Cs 137 de faible activité
dose - Débit < à 2 Gy par heure
Iode 125 - Source au contact ou au sein de la tumeur
cancer prostate - Traitement continue sur 2 à 6 jours
- Isolement des malades dans des chambres
individuelles
3-2 Curiethérapie à haut débit de dose
- Débit supérieur à 12 Gy par heure
- Activité de la source d’Ir192 à 10 curies ou du cobalt à
2 curies
- Traitement en ambulatoire durant quelques minutes
- Utilisée dans le traitement des cancers gynécologiques,
bronchiques, de l’œsophage etc.
V- MECANISMES D’ACTION DES RAYONS
Les effets biologiques d’une irradiation sur les tissus
cellulaires passent par une chaîne de phénomènes
déclenchés par le passage du rayonnement.
Les événements initiaux sont:
Des ionisations ou des excitations qui sont les ​effets physiques​ qui vont entraîner des perturbations ​chimiques ​pour aboutir enfin
à un ​effet biologique​ sur les cellules puis sur les tissus tumoraux (contrôle local) ou tissus sains (complications).
Ionisation​: éjection d’un électron
Excitation​: passage d’un électron sur une couche d’énergie supérieure

1- Étape physique
- Les ionisations et excitations sont produites par des particules en mouvement
rapide, par interaction avec des électrons du milieu, au voisinage de leur trajectoire.
- Le rayonnement incident, appelé rayonnement primaire, est​ directement ionisant
lorsqu’il est lui-même chargé (électrons, protons...).
- Il est ​indirectement ionisant ​lorsqu’ il est électriquement neutre (photons,
neutron; les ionisations sont alors produites par des particules chargées qu’elles
mobilisent dans le milieu: électrons dits secondaires pour les photons, protons pour
les neutrons.
- L’ionisation ou
l’excitation ​fait appel à la
force coulombienne
(attraction de 2 particules
de charge électrique de
signe opposé ou répulsion
de 2 particules de charge
électrique de même signe
- Les électrons, primaires
ou secondaires, perdent
progressivement leurs
énergie cinétique dans le
milieu

2- Étape physico-chimique
Ce sont les collisions entre électrons secondaires et les molécules du milieu qui sont responsables des effets physico-chimiques ou
chimiques
2-1 Radiolyse de l’eau 2-2 Radiolyse des 3- Action sur les cellules
- Les rayonnements sont capables de décomposer macromolécules Les lésions cellulaires élémentaires
l’eau Intracellulaire sur leur trajectoire. H2O H+ + OH- intracellulaires sont essentiellement sur
faiblement réactifs. (Dissociation électrolytique) L’ADN ​joue un rôle essentiel l​’ADN du noyau.
- C’est surtout la dissociation de la molécule d’eau en dans la division cellulaire et la Il existe différentes types de lésions:
radicaux libres qui est très réactive. synthèse des protéines. lésions ​létales​, lésions ​sub-létales e
​ t
- Un radical libre est un atome (ou molécule) possédant L’agencement des bases les lésions ​potentiellement létales
un e- non apparié (célibataire) sur constitue le code génétique. La mort cellulaire induite par les
son orbitale externe. Le plus souvent les molécules radiations ionisantes peut survenir
- Ce radical libre est chimiquement très actif. Il cherche nobles R-H sont indirectement selon 2 mécanismes distincts et
à s’apparier à un e- du milieu. attaquées par les produits de la complémentaires:
- En cas d’ionisation:​ H20 H 2 0.+ et e- radiolyse de l’eau - La mort reproductive:​ est une mort
H20+ H+ et HO. (Puissant oxydant) R-H + OH. R. + H2O différée et bien souvent on observe la
- En cas d’excitation: ​H20* OH. + H. R- H + H. R. + H2 mort d’un clone cellulaire entier, issu
- Ces radicaux libres peuvent se recombiner entre eux Cela aboutit à la ​rupture de d’une cellule lésée qui avait réussi à
avec formation de H2 et H2O2. liaisons covalentes​ (intra franchir quelques mitoses
Donc l’eau intracellulaire finalement décomposée sur le chaîne) ou la ​rupture de - La mort programmée ou apoptose
trajet du rayonnement en radicaux libres : H., OH. doubles liaisons
 ++++

CONCLUSION
•La radiothérapie est un traitement majeur du cancer
• ​Action au niveau de l’ ADN​ par des lésions
létales ; sublétales ou potentiellement létales par les
radicaux libres
• Radiothérapie ​curative ​ou ​palliatif
• Énormes ​progrès (imagerie et informatique) ​au
cours des 10 dernières décennies permettant un
meilleur contrôle de la tumeur et de ses extensions.
• ​Les réactions aiguës et tardives ​de la RT doivent
être ​minimisées ​par les nouvelles techniques
d’irradiation et par des précautions ou traitements
associés.
• ​L’indication de la RT ​et les doses administrées
dépendent de la tumeur initiale et des TRTs
antérieurs​, mais également des ​risques de
complications ​que l’on peut estimer par des études
préalables.
• Ainsi la radiothérapie moderne, si elle n’a pas
augmenté de façon spectaculaire le contrôle
local, a vu disparaître la majorité des complications
graves et mutilantes.
• Aujourd’hui les​ indications indispensables ​de​ RT exclusive ou en complément d’une chirurgie d’exérèse​ apparemment complète
(radiothérapie adjuvante) ​ne doivent pas être rejetées devant la crainte de complications.
• ​Elle reste nécessaire pour le contrôle local de la plupart des tumeurs gynéco mammaires​ (sein,col utérin, endomètre) ,
des​ tumeurs urologiques​ ( prostate, testicule, vessie), des ​cancers digestifs ​(rectum, œsophage, canal anal . )
de la ​sphère ORL​ (Cavum, larynx...),​ tumeurs cérébrales​ (Glioblastome,médulloblastome ... )
III- INDICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE: ++++ ​95% Traitement des ​cancers
1- Introduction :
Avant de commencer un traitement par radiations ionisantes, la lésion cancéreuse fait l’objet d’un ​Dc histologique​ précis ainsi que
d’un ​bilan d’extension​ permettant de préciser le​ stade d’évolution locale et à distance de la tumeur.
Plus de 60% des malades cancéreux ont besoin à un moment donné de l’évolution de leur maladie d’une radiothérapie qui peut être
à visée curative ou palliative

2- Radiothérapie curative :
Son objectif est de ​détruire toutes les cellules capables de se diviser contenues dans la tumeur et dans ses extensions​ afin
d’obtenir une ​guérison​.
La ​dose ​à délivrer dépend du ​type ​histologique de la tumeur et de sa ​taille​. Elle doit tenir compte de la ​tolérance des tissus sains
contenus dans le volume irradié pour ​éviter des séquelles post radiques parfois graves.
2-1 Radiothérapie 2-2 Radiothérapie + Chirurgie : 2-3 Radiothérapie + Chimiothérapie :
exclusive : (seule) RT préopératoire Permet d’augmenter l’effet de la radiothérapie localement
Cette radiothérapie - Pour​ diminuer le risque de récidive locale et agir sur les métastases infracliniques à distance.
peut être utilisée de en détruisant la maladie infra clinique, et de Cette chimiothérapie peut être utilisée:
façon exclusive dans limiter les greffes néoplasiques en - Avant la radiothérapie​ on l’appelle
les tumeurs peropératoire. → ​chimiothérapie n ​ éoadjuvante
radiosensibles et - Cancer du ​rectum​, cancer de ​l’œsophage - Ou ​après la radiothérapie​ c’est la
radiocurables, situées en association avec la chimiothérapie. → ​chimiothérapie a ​ djuvante
dans des endroits RT Post opératoire - Ou ​simultanée​,
permettant de délivrer - Son but est de​ réduire le risque de → on parle de​ Radio-Chimiothérapie​ c ​ oncomitante
une dose suffisante récidives locales​ en détruisant les résidus permettant un effet radio-sensibilisant sur la tumeur mais
sans risque de post-chir en cas de traitements conservateurs aussi sur les tissus sains en augmentant ainsi le taux de
séquelles graves tels (seins, larynx, vessie) ou dans les grosses complications aigues et probablement tardives.
que: tumeurs (T3T4 ORL) à haut risque de - Lymphomes malins de l’adulte.
Cancers du ​cavum​, récidive locale. - Carcinome bronchique à petites cellules.
cancers du ​col utérin​, - Dans les cancers du rectum stade II et III - Cancers de l’enfant: Néphroblastome, maladie
cancers de ​prostate ​, opérés d’emblée. de Hodgkin
carcinomes ​cutanés​, - Dans les cancers du sein avec des facteurs - Cancers ORL ....
cancers du ​canal anal de mauvais pronostic: Tumeur de grande → La radiothérapie curative se fait par des petites
taille, ganglions envahis. fractions et étalée dans le temps pour éviter les
complications tardives

Radio- chimiothérapie concomitante :*****

2 hypothèses théoriques:
- La coopération spatiale: ​ ​Radiothérapie ​→ effet local sur la Tumeur + ​Chimiothérapie ​→ effet sur les micro métastases
- La coopération temporelle:​ ​potentialisation ​de l’effet de la ​Radiothérapie ​par la ​Chimiothérapie​: effet supra-additif
- La radiothérapie a en effet prouvé son​ intérêt dans le cadre de la préservation d’organe dans d’entres localisation :
Larynx, canal anal, œsophage, sarcome des membres, sein; vessie

3- Radiothérapie palliative :
Il s’agit d’une irradiation d’une​ tumeur qu’on sait ne pas pouvoir guérir​ parce qu’elle est volumineuse ou métastatique d’emblée.
Le but est d’améliorer le confort du malade ou soulager des symptômes. ​Tels que la ​douleur​, ​l’hémorragie ​ou la
compression ​vasculaire,nerveuse ou d’un conduit (bronches, voies biliaires ou urinaires) on parle de
→ radiothérapie antalgique​, ​hémostatique ​ou ​décompressive​.
Le traitement se fait de façon accélérée en délivrant des doses élevées par fraction.

4- Radiothérapie à visée hormonale:

Elle consiste en l’irradiation des ovaires dans le but d’une ​castration utile​ dans certains cas de cancers du sein qui expriment les
récepteurs hormonaux.
 EFFETS SECONDAIRES DE LA RADIOTHÉRAPIE
I – INTRODUCTION
L’efficacité de la radiothérapie sur les tissus tumoraux est accompagnée d’effets
secondaires sur les tissus sains, le plus souvent asymptomatiques, mais parfois graves.
Les séquelles qui en découlent peuvent être spectaculaires et apparaître au premier plan
chez des patients guéris.
Ces rares complications contribuent à installer crainte et parfois méfiance vis-à-vis de
l’irradiation.
L’irradiation est nécessaire au traitement de plus de la moitié des tumeurs
malignes et ses techniques s’améliorent.
La meilleure connaissance des bases de la radiothérapie et de ses conséquences sur les
tissus sains permet de replacer à leur juste valeur les différentes complications
observées

II- MECANISMES – CONSEQUENCES

A- MÉCANISMES DE L’IRRADIATION:
- Les ​radiations ionisantes ​produisent leurs ​effets biologiques​ aussi bien sur
les​ tissus sains que tumoraux.
- La capacité de réparation des lésions est plus importante pour les tissus
sains​, en particulier par l’accélération du rythme de multiplication cellulaire, et
permet d’obtenir un effet différentiel correspondant au taux de contrôle tumoral
rapporté sur le taux de destruction des tissus sains.
- Une fois l’indication de la radiothérapie retenue, le choix de la technique de
traitement doit tenir compte de la​ dose nécessaire au contrôle tumoral​, de la
dose de tolérance des tissus sains contenus dans le volume irradié​, de la
nature des complications​ qui peuvent survenir, leurs ​conséquences ​et leurs
moyens de traitement​, enfin du ​but du traitement​, ​curatif ​avec longue
espérance de vie ou ​palliatif a​ vec courte espérance de vie pour lequel les
complications graves tardives n’auront pas le temps d’apparaître.
- Il existe donc un risque calculé permettant le meilleur contrôle local (> à 90%)
avec le minimum de lésions des tissus sains (< de 5%)
B- MECANISMES DES LESIONS :
- Les ionisations créées par l’irradiation
entraînent des ​altérations de l’ADN nucléaire
dont certaines induisent la ​mort cellulaire​ (plus
souvent par impossibilité de réplications), mais
d’autres lésions peuvent être réparées​ par le
jeu des systèmes enzymatiques spécifiques
(réparases).
- Lorsque le traitement est étalé (augmentation
de la durée du traitement pour la même dose
délivrée) ou si le nombre des séances
(fractionnement) est augmenté, la réparation
des radiolésions est augmentée.
Ainsi la tolérance des tissus sains peut être
améliorée en augmentant​ l’effet différentiel.

C- NATURE DES LESIONS :

1- Les lésions aiguës: ​surviennent au cours de RT et persistent jusqu'à 3 mois après et disparaissent
Sont dues à une ​mort cellulaire​ ​directe ​touchant surtout les​ tissus à taux de renouvellement élevé ​(épithélium cutané et
muqueux, cellules hématopoïétiques).
La réparation cellulaire peut aboutir à un ​œdème ​et une ​fibrose interstitielle​ exsudative puis organisée.
2- Les lésions tardives
Particulièrement dans les​ tissus à renouvellement lent ​sont dues aux conséquences nutritionnelles d’une artérite oblitérante.
Pour les tissus à renouvellement rapide, il s’agit plutôt d’une atteinte des cellules « souches » des tissus lésés.
On retiendra surtout que les​ lésions aiguës sont réparables​, alors que les ​lésions tardives sont irréparables ​et représentent
en fait les véritables complications. On distingue​ 2 types:
2-1 Les lésions dites 2-2 Les complications stochastiques ou non déterministes​,
déterministes ​qui à la différence des précédentes, ne sont pas dépendantes de façon linéaire de la dose, mais
dépendent d’un ​seuil de apparaissent de façon aléatoire​. E ​ lles sont rares, mais souvent graves. Elles sont:
dose​ ​et leur apparition a- Cancers secondaires:
va dépendre: - En territoires irradiés :​ il s’agit de ​tumeurs solides​, essentiellement des​ sarcomes des
- De​ l’intervalle de parties molles ou osseux,​ également des ​cancers de la thyroïde ou du sein.
temps ​écoulé depuis Ces tumeurs apparaissent généralement 10 ans après la fin de l’irradiation.
l’irradiation - Leucémies secondaires :​ le risque est important après une irradiation en grand champ associée
- De la​ nature du tissu à une chimiothérapie contenant des agents alkylants (le meilleur exemple est la maladie de Hodgkin
irradié traitée par MOPP et irradiation).
- De ​l’existence de Ces leucémies aiguës sont​ non lymphoblastiques​ et présentent fréquemment des​ anomalies
tissu résiduel caryotypiques​. Elles apparaissent entre la 5e et la 10e année suivant le traitement avec une
fonctionnel ​et de sa fréquence qui atteint 5 à 10% chez les patients guéris de la maladie de Hodgkin.
capacité de b- Risque génétique:
compensation (foie, rein) Ce risque est essentiellement ​lié aux faibles doses d’irradiation​, donc pour une irradiation
- De ​l’intégrité qui n’a pas directement touché les gonades​, l’irradiation reçue à ce niveau étant liée
vasculaire des tissus uniquement à un faisceau ​diffusé​. Des mutations peuvent apparaître sur des gamètes mâles ou
- Enfin, des ​paramètres femelles mais sont généralement récessives.
de l’irradiation Par contre l’irradiation, proscrite chez une femme enceinte en raison du risque tératogène,
nécessite que l’on s’assure de l’absence de gestation avant de débuter une radiothérapie.
D- FACTEURS DE RISQUE
De nombreux facteurs liés au patient et à ses ​antécédents​, au​ type d’irradiation​ ou à ​d’autres facteurs associés ​peuvent
augmenter le risque de complications.
a- Facteurs liés au patient :
Certains patients présentent une
susceptibilité individuelle
(sclérodermie, lupus, déficit en réparases
...) le plus souvent imprévisible.
Les antécédents de ​traumatismes
(cicatrices, infections) et de ​traitements
(chirurgie) peuvent augmenter les
réactions locales.
c- Facteurs associés :
- Au niveau cutané​, toutes les irritations augmentent les réactions : pommade,
alcool, soleil.
- Au niveau des muqueuses,​ en particulier la cavité buccale, rôle néfaste de
l’alcool et du tabac et de la mauvaise hygiène dentaire.
- Une chimiothérapie​ associée peut augmenter la toxicité sur des organes
sensibles (adriblastine sur le ​cœur​, bléomycine sur les ​poumons​, cisplatinum sur
les ​reins​), ou lorsqu’elle est délivrée pendant l(irradiation (adriamycine).
- Certains traitements ont pu se révéler être radio-sensbilisants​ (antifongiques).

b- Facteurs liés à l’irradiation

-Les rayonnements du cobalt et surtout les​ RX de très hautes énergies ​(10 à 25 Méga volts) permettent d​’épargner les
régions superficielles​ (peau, tissus sous-cutanés, paroi) des​ régions sensibles ​(vessie et rectum dans une irradiation
prostatique, encéphale dans une irradiation hypophysaire).

III- APPLICATIONS CLINIQUES :

Ainsi, connaissant la radiosensibilité et les effets liés à l’irradiation de chaque organe, selon la région irradiée, on pourra ​prévoir​,
prévenir ​et ​traiter ​les effets secondaires.
Rappelons au préalable que:
Les Sps présentés lors de l’apparition des effets secondaires sont toujours directement liés à l’organe ou à la région irradiée.
Ainsi des vomissements peuvent être secondaires à une irradiation abdominale (irritation de la région gastrique, pancréatique ou de
plexus solaire) ou à une irradiation cérébrale (hypertension intracrânienne secondaire à un œdème cérébral), mais une irradiation
du fémur seul n’entraînera jamais de vomissements.
Par ailleurs, certains signes doivent faire évoquer d’autres complications.
Ainsi un syndrome fébrile au cours de l’irradiation en grands champs d’une maladie de Hodgkin peut être secondaire soit à une
reprise évolutive de la maladie, soit à une septicémie ou infection sur aplasie médullaire, soit à une infection banale.
Les réactions aiguës​ sont habituelles, souvent bruyantes mais Les réactions tardives​, rares, sont le témoin de
réversibles, leur prévention est rarement possible, et leur traitement lésions tissulaires irréversibles, parfois graves, et
symptomatique est destiné à poursuivre sans interruption l’irradiation constituent le facteur limitant de l’irradiation.
prévue. Ce sont elles que doit éviter le radiothérapeute mais
Le patient doit donc être prévenu au préalable de leur apparition et de actuellement les améliorations techniques permettent
leur traitement dès le début de l’irradiation, ceci par le radiothérapeute de réduire leur fréquence et leur sévérité.
mais également par le médecin traitant.

Durant toute l’irradiation, une consultation hebdomadaire par le radiothérapeute permet de s’assurer du bon déroulement technique
de celle-ci, de la réponse tumorale, et des effets secondaires précoces. Chez ces patients souvent déjà traités (chirurgie,
chimiothérapie), parfois âgés ou en mauvais état général, une décompensation de l’état clinique peut être rapide (amaigrissement,
déshydratation, diabète) et il faudra recourir à une hospitalisation pour débuter un traitement symptomatique.

A- LES EFFETS GÉNÉRAUX

L’asthénie et l’anorexie​ sont souvent proportionnelles au volume irradié mais dans la plupart des cas s’estompent rapidement.
Surtout les conséquences hématologiques doivent être surveillées, soit de façon systématique par un hémogramme bi-hebdomadaire
lorsque le risque est important (grand volume, chimiothérapie préalable), soit devant l’apparition d’un syndrome fébrile ou hémorragique
1- Effets précoces 2- Effets tardifs :

B- TETE Signes​: érythème cutané, desquamation
ET COU sèche puis humide, énanthème, aphtes,
surinfection mycosique, oesophagite,
dysphonie (glotte), hyposialie et acidité
salivaire, perte du goût.
La prévention​ repose sur l’exclusion de
tout irritant sur la peau et les muqueuses et
la réalisation de bains de bouche alcalins.
Traitement symptomatique: ​application
d’éosine aqueuse sur la peau et les
muqueuses, antifongiques,corticothérapie,
pansements anti-acides (oesophagite)
Signes ​: atrophie cutanée avec parfois télangiectasies, jabot sous
mentonnier (fibrose des tissus sous-cutanés), hyposialie persistante. Surtout
les caries dentaires et l’ostéonécrose de la mandibule sont les complications
les plus invalidantes.
Prévention des complications dentaires et de l’ostéonécrose:​ mise en
état dentaire avant l’irradiation, souvent par extractions multiples, puis des
gouttières fluorées seront prescrites au long cours pour les dents laissées en
place en regard des champs d’irradiation.
Le traitement​ de l’ostéoradionécrose de la mandibule (faisant souvent suite
à une infection dentaire non initialement traitée) débute par une
oxygénothérapie hyperbare (caisson), désinfection locale et antibiothérapie.
Il peut conduire à une hémimandibulectomie

C- rarement symptomatiques - ​Poumons :​ pneumopathie aiguë souvent asymptomatique : antibiothérapie

THORAX - Insuffisance médullaire ​surtout en cas spécifique ; fibrose (après 40Gy) située en regard des hiles ou de l’apex.
(lymphome de grands champs (mantelet) - Cœur : Myocardiopathie ​: insuffisance cardiaque : TRT symptomatique,
– - Péricardite traitée par AINS, Insuffisance coronaire :​ TRT symptomatique ou spécifique.
œsophage - Oesophagite traitée par anti-acides Péricardite chronique constrictive : ​chirurgie
– bronche) - Médiastin ​: fibrose médiastinale après 50Gy, généralement asympto

D- Signes :
ABDOMEN - Iléite avec diarrhées et spasmes
- Gastrite avec nausées ou vomissements,
ulcère
- Hépatite radique si le foie est irradié en
totalité
Prévention ​: essentiellement avec une
alimentation excluant les graisses cuites,
les fibres alimentaires et éventuellement le
gluten. En fait, le régime peut être adapté à
chaque cas, seules les irradiations de
l’abdomen en totalité nécessitent des
mesures alimentaires sévères.
Traitement ​: symptomatique
Symptômes :
- Grêle radique :​ correspond à une sténose ou une fistule : douleurs,
vomissements, diarrhées, sub-occlusion, péritonite.
- Estomac :​ ulcère
- Rein :​ insuffisance rénale (si les 2 reins sont irradiés à une dose > à 20Gy)
- Foie :​ pas de conséquences tardives si le foie n’est pas irradié en totalité
- Pancréas :​ pas de conséquence exocrine ou endocrine tardive
Prévention du grêle radique :
- Lorsqu’une irradiation post-opératoire est prévue, le chirurgien devra si
possible réaliser dans le même temps opératoire le traitement du cancer et
une technique excluant le grêle de la zone à irradier.
- Radiothérapie préopératoire (cancer du rectum) : une faible partie de grêle
est située dans le pelvis (encore occupé par le rectum), reste bien
vascularisée, et sa mobilité permet de ne pas irradier le même segment à
chaque séance d’irradiation.
- Mise en place de caches adaptés (reins, foie, grêle) lors de l’irradiation.
Traitement ​: le traitement du grêle radique débute par sa mise au repos :
aspiration digestive haute, antibiothérapie. Une chirurgie, souvent difficile,
avec des résections parfois larges, peut s’avérer nécessaire

E- PELVIS L’irradiation du pelvis associe dans les cancers gynécologiques radiothérapie externe et curiethérapie, avec des zones de
(utérus, fibrose très localisées engendrées par la curiethérapie qui délivre une forte dose sur de petits volumes.
prostate et 1- Réactions précoces
rectum) Signes :
- Cystalgies et pollakiurie - Diarrhées, ténesmes, épreintes - Dermite au niveau des plis inter fessiers et inguinaux.
- Thrombophlébite pelvienne : l’irradiation du pelvis entraîne un état inflammatoire local avec un gros risque de
thrombophlébite chez des patients parfois alités plusieurs jours (curiethérapie gynécologique)
Prévention ​par des techniques d’irradiation élaborées. Éviter toute manipulation, en particulier éviter si possible les sondes
vésicales à demeure. La prévention de la thrombophlébite doit être systématique chez les patients à risque (antécédents
thrombo- emboliques, obésité, insuffisance veineuse, alitement prolongé). L’examen clinique sera
toujours soigneux avec inspection et palpation des membres inférieurs, surveillance du pouls et de la courbe de
température, bilan d’embolie à la moindre douleur thoracique ou dyspnée aiguë ou crachats hémoptoïques.
Traitement symptomatique par antiseptiques urinaires, Imodium®, Proctocort®, antalgiques...

2- Réactions tardives : ​Elles posent d’abord le problème du Dc différentiel entre récidives et complications.
- Fibrose pelvienne ​(en fait banale).
- Télangiectasies​ (fond vaginal, paroi antérieure du rectum, paroi postérieure de vessie) à l’origine de saignements qui
inquiètent, mais sont rarement graves.
- Fistules et sténoses digestives​ (sigmoïde, rectum, grêle) ou ​urinaire ​sont à l’origine de complications graves
nécessitant souvent un geste chirurgical associé à un traitement médical.
- Microrectie, microvessie
- Castration chez la femme - Fracture par insuffisance osseuse​ (concavité sacrée, tête fémorale)