Immunologie+Facile+Aux+ECNis+ +2022

L'immunologie
facile aux ECNi
Chez le même éditeur
Dans la même collection

L'ophtalmologie facile aux ECNi. Fiches visuelles, par Benoît Delaunay. 2017,
216 pages.
La dermatologie facile aux ECNi. Fiches de synthèse illustrées, par Charles Velter.
2018, 288 pages.
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Devilliers, Thomas Thibault. 2020, 264 pages.
Autres ouvrages
Immunologie fondamentale et immunopathologie, par le Collège des Enseignants
d'Immunologie. 2e edition. 2018, 344 pages.
Immunopathologie. Collection les référentiels des Collèges, par le Collège des
Enseignants d'Immunologie. 2e édition. 2018, 400 pages.
L'immunologie
facile aux ECNi
FICHES DE SYNTHÈSE ILLUSTRÉES
Amélie Bouvier, Baptiste Duchamp, Marie Robert
Préface du Professeur O. Thaunat

Avec la validation des Professeurs A. Hot, P. Miossec, G. Rode, O. Thaunat,
et des Docteurs A. Koenig et M.-N. Kolopp-Sarda
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
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L'immunologie facile aux ECNi, par Amélie Bouvier, Baptiste Duchamp et Marie Robert.
© 2022, Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-77559-8
e-ISBN : 978-2-294-77575-8
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Table des matières
Table des matières

Partie 1 Immunologie fondamentale
Chapitre 01
Généralités
1 Système immunitaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2 Organes lymphoïdes primaires et secondaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3 Lignées cellulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Item 149. Angines de l'adulte et de l'enfant et rhinopharyngites de l'enfant. • Item 212. Hémogramme
chez l'adulte et l'enfant : indications et interprétation. • Item 220. Adénopathie superficielle de l'adulte
et de l'enfant. • Item 275. Splénomégalie. • Item 315. Leucémies aiguës. • Item 316. Syndromes
myélodysplasiques. • Item 317. Syndromes myéloprolifératifs. • Item 318. Leucémies lymphoïdes chroniques.
Chapitre 02
Réponse immunitaire innée
1 Les acteurs cellulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.1 Polynucléaires neutrophiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2 Polynucléaires éosinophiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.3 Polynucléaires basophiles et mastocytes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.4 Monocytes et macrophages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.5 Cellules dendritiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2 Système du complément . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3 Opsonisation et phagocytose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4 Cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
5 Réaction inflammatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Item 147. Fièvre aiguë chez l'enfant et l'adulte. • Item 159. Tuberculose de l'enfant et de
l'adulte. • Item 185. Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir.
• Item 187. Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l'enfant et l'adulte. Urticaire,
dermatite atopique, dermatite de contact, conjonctivite allergique. • Item 194. Lupus systémique.
Syndrome des anti-phospholipides. • Item 211. Sarcoïdose. • Item 212. Hémogramme chez l'adulte et
l'enfant : indications et interprétation. • Item 218. Éosinophilie. • Item 261. Néphropathie glomérulaire.
• Item 296. Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir.
V
Table des matières
Chapitre 03
Réponse immunitaire adaptative
1 Système du CMH/HLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2 Histocompatibilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3 Réponse immunitaire cellulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3.1 Développement lymphocytaire T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.2 Lieux d'activation des lymphocytes T : les organes lymphoïdes secondaires . . . 38
3.3 Activation des lymphocytes T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.4 Polarisation des lymphocytes T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.5 Prolifération des lymphocytes T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.6 Balance Th1/Th17 versus Th2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4 Réponse immunitaire humorale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.1 Lymphopoïèse B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.2 Réponse B-médiée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.3 Immunoglobulines (Ig) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Item 201. Transplantation d'organes : aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes
de traitement ; complications et pronostic (…). • Item 202. Biothérapies et thérapies ciblées.
• Item 220. Adénopathie superficielle de l'adulte et de l'enfant. • Item 275. Splénomégalie.
• Item 309. Tumeurs du poumon, primitives et secondaires. • Item 319. Lymphomes malins.
Chapitre 04
Techniques d'exploration du système
immunitaire
1 Électrophorèse des protéines sériques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1.1 Profil d'électrophorèse des protéines sériques (EPS) normal . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1.2 Profils d'électrophorèse pathologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2 Caractérisation des immunoglobulines par immunofixation et dosage . . . . . . . 57
3 ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4 Immunofluorescence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.1 Immunofluorescence directe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4.2 Immunofluorescence indirecte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
5 Cytométrie en flux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
6 Tests de Coombs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
VI
Table des matières
Partie 2 Immunopathologie
Chapitre 05
Hypersensibilités
1 Hypersensibilités de type I : médiées par les IgE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2 Hypersensibilités de type II : médiées par les IgG et les IgM . . . . . . . . . . . . . . . . 72
3 Hypersensibilités de type III : médiées par les complexes immuns circulants . . 73
4 Hypersensibilités de type IV : médiées par les lymphocytes T . . . . . . . . . . . . . . . 74

Item 98. Myasthénie. • Item 115. Toxidermies. • Item 186. Hypersensibilités et allergies chez l'enfant
et l'adulte : aspects physiopathologiques, épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.
• Item 187. Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l'enfant et l'adulte. Urticaire, dermatite
atopique et dermatite de contact, conjonctivite allergique. • Item 213. Anémie chez l'adulte et l'enfant.
• Item 214. Thrombopénie chez l'adulte et l'enfant. • Item 338. Œdème de Quincke et anaphylaxie.
Chapitre 06
Pathologies auto-immunes
et auto-inflammatoires
1 Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
2 Rhumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
2.1 Ostéo-immunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
2.2 Polyarthrite rhumatoïde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
2.3 Spondyloarthrites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
3 Médecine interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
3.1 Lupus systémique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
3.2 Vascularites systémiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
3.3 Cytopénies auto-immunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
3.4 Autres pathologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
4 Dermatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
4.1 Dermatoses bulleuses auto-immunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
4.2 Psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Item 22. Diminution de la diurèse. • Item 90. Pathologie des glandes salivaires. • Item 112. Dermatose
bulleuse touchant la peau et/ou les muqueuses externes. • Item 117. Psoriasis. • Item 128. Ostéopathies
fragilisantes. • Item 192. Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes
de traitement. • Item 193. Analyse de l'électrophorèse des protéines sériques. • Item 194. Analyse du
bilan thyroïdien. • Item 196. Polyarthrite rhumatoïde. • Item 210. Pneumopathie interstitielle diffuse.
• Item 213. Anémie chez l'adulte et l'enfant. • Item 214. Thrombopénie chez l'adulte et l'enfant.
• Item 239. Acrosyndromes (phénomène de Raynaud, érythermalgie, acrocyanose, engelures, ischémie
digitale).
VII
Table des matières
Chapitre 07
Transplantation et greffe de cellules
souches hématopoïétiques
1 Rejet de greffe – Exemple de la transplantation rénale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
2 Greffe de cellules souches hématopoïétiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

2.1 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
2.2 Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Item 201. Transplantation d'organes : aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de
traitement ; complications et pronostic (…).
Chapitre 08
Déficits immunitaires
1 Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
2 Déficits immunitaires innés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

2.1 Déficits quantitatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
2.2 Déficits qualitatifs/fonctionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
2.3 Déficits en composés du complément . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
3 Déficits immunitaires adaptatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
3.1 Déficits cellulaires quantitatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
3.2 Déficits cellulaires qualitatifs/fonctionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
3.3 Déficits humoraux quantitatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
3.4 Déficits humoraux qualitatifs/fonctionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Item 189. Déficit immunitaire. • Item 191. Fièvre chez un patient immunodéprimé.
Chapitre 09
Pathologies infectieuses
1 Syndrome mononucléosique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
2 Le VIH (virus de l'immunodéficience humaine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
3 La tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Item 159. Tuberculose de l'enfant et de l'adulte. • Item 169. Infections à VIH.
VIII
Table des matières
Chapitre 10
Syndrome d'activation macrophagique/
lympho-histiocytaire
1 Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
2 Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Chapitre 11
Asthme allergique
1 Immunopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
2 Prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Item 188. Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite.
Chapitre 12
Thérapeutiques
1 Vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
2 Biothérapies et thérapies ciblées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
3 Immunoglobulines polyvalentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
4 Corticoïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Item 146. Vaccinations. • Item 202. Biothérapies et thérapies ciblées. • Item 330. Prescription et
surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant (…) Anti-
inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
IX
Préface
Préface
À l'heure d'internet et de l'accès immédiat à une infinité d'informations, se
lancer dans la rédaction d'un ouvrage papier peut paraître anachronique.
C'est pourtant la démarche courageuse et salutaire choisie par Marie, Bap-
tiste et Amélie.
Confrontés à la double injonction de la réussite aux examens à court terme,
tout en se préparant à leur futur métier, tous les étudiants en médecine sont
conscients des limites du bachotage. Reposant sur la mémorisation à court
terme des données les plus essentielles, cette technique permet (au mieux !)
de passer l'obstacle des partiels, mais n'est pas adaptée pour fonder le socle
des connaissances nécessaires à l'exercice de la médecine.
Cette vérité s'applique peut-être de manière encore plus aiguë pour l'appren-
tissage de l'immunologie. Discipline à la racine d'une multitude de processus
physiopathologiques, elle transcende les spécialités mais, abordée très tôt
dans le cursus médical, souffre d'une réputation (injustifiée !) de « casse-
tête », que beaucoup d'étudiants choisissent de survoler.
Ces derniers seront très heureux de trouver dans cet excellent ouvrage, une
synthèse abordable et richement illustrée, qui fournit les informations indis-
pensables mais permet surtout au lecteur de « comprendre ce qu'il apprend ».
C'est le mérite de Marie, Baptiste et Amélie, étudiants en médecine en fin de
cursus, d'être parfaitement au fait des besoins des étudiants soumis à une
charge de travail considérable.
Pr Olivier Thaunat
UFR Lyon Est (Université Claude Bernard Lyon 1)
X
Avant-propos
Avant-propos
Chères étudiantes, Chers étudiants,
Si vous trouvez le temps dans votre quotidien tumultueux d'ouvrir ce livre,
entre stages à l'hôpital et révisions à la bibliothèque, c'est que vous êtes en
train de préparer avec détermination l'examen classant national informatisé
(ECNi).
Ce livre a pour but de vous donner les clefs de compréhension nécessaires à
certains items de l'ECNi en immunologie. Il ne prétend pas être un référentiel
et se veut de vulgarisation.
Connaître la physiopathologie permet de comprendre les maladies que nous
soignons et de mieux retenir les notions essentielles.
Cet ouvrage est une synthèse des connaissances les plus utiles et est donc
construit avec des raccourcis et simplifications pour la bonne compréhen-
sion de tous. Nos références favorites sont indiquées à la fin du livre si vous
souhaitez approfondir certaines notions. Nous espérons qu'il vous permet-
tra d'éclaircir quelques notions afin de mieux assimiler les connaissances
importantes pour l'ECNi et votre future pratique de médecin.
Plus encore, nous souhaitions partager avec vous le plaisir que nous avons à
étudier l'immunologie, et la fascination qui peut se construire autour de cette
discipline.
Bonne lecture !
Amélie Bouvier, Baptiste Duchamp, Marie Robert
Faculté de Médecine Lyon Est
Remerciements
Nous tenons à remercier sincèrement le Professeur O. Thaunat et le Docteur
A. Koenig avec qui nous avons initié ce projet, toujours soutenu par le Doyen
G. Rode.
Nous sommes également très reconnaissants envers les Professeurs A. Hot,
D. Jullien, P. Miossec, F. Venet et les Docteurs M.-N. Kolopp-Sarda, L. Jallades,
N. Fabien, N. Florens, A. Villani, M. Gossez, M. Rabeyrin, A. Aydin, les internes
Y. Grimaud, J. Seiller, R. Euvrard, R. Varnier, B. Heid, N. Dupuis et enfin
Sophie Robert pour leur précieuse aide et relecture.
XI
Abréviations
Abréviations
AAN Anticorps antinucléaires
AC Anticorps
ADN Acide désoxyribonucléique
AG Antigène
AHAI Anémie hémolytique auto-immune
AINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens
AIRE Auto-Immune Regulator
ANCA Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
ARN Acide ribonucléique
BCR B-Cell Receptor
BPAG Bullous Pemphigoid Antigen
BTK Bruton's Tyrosine Kinase
CCP Cyclic Citrullinated Peptides
CH50 Complément hémolytique 50 %
CIC Complexes immuns circulants
CIVD Coagulation intravasculaire disséminée
CMH Complexe majeur d'histocompatibilité
CMV Cytomégalovirus
CPA Cellule présentatrice d'antigène
CRP C-Reactive Protein
CSH Cellules souches hématopoïétiques
CSL Cellules souches lymphoïdes
CSM Cellules souches myéloïdes
CTLA-4 Cytotoxic T-Lymphocyte-Associated protein 4
DAMP Damage Associated Molecular Pattern
DHR Dihydrorhodamine
DIC Déficit immunitaire combiné
DICS Déficit immunitaire combiné sévère
DMARD Disease Modifying Antirheumatic Drug
DRESS Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
XII
Abréviations
EBV Epstein-Barr Virus

ELISA Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay
EPS Électrophorèse des protéines sériques
GAD Glutamic Acid Decarboxylase
GALT Gut-Associated Lymphoid Tissue
G-CSF Granulocyte-Colony Stimulating Factor
G Giga
GEPA Granulomatose éosinophilique avec polyangéite
GMSI Gammapathie de signification indéterminée
GNMP Glomérulonéphrite membranoproliférative
GPA Granulomatose avec polyangéite
GVH Graft versus Host
HEp2 Human Epithelial cell line type 2
HLA Human Leucocyte Antigen
HSV Herpes simplex virus
IDR Intradermoréaction
IFD Immunofluorescence directe
IFI Immunofluorescence indirecte
IFN Interféron
IgE, IgG… Immunoglobulines E, G…
IgIV Immunoglobulines intraveineuses
IL-1, IL-2… Interleukines 1, 2…
JAK Janus Kinase
LAD Déficit d'adhésion leucocytaire
LB Lymphocytes B
LDH Lactate déshydrogénase
LLC Leucémie lymphoïde chronique
LT Lymphocyte T
LTreg Lymphocyte T régulateur
MALT Mucosa-Associated Lymphoid Tissue
MAMP Microbe-Associated Molecular Patterns
MAT Microangiopathie thrombotique
XIII
Abréviations
MBG Membrane basale glomérulaire

MPO Myéloperoxydase
mTOR Mechanistic Target Of Rapamycin
NADPH Nicotinamide adénine dinucléotide phosphate (réduite)
NBT Nitrobleu de tetrazolium
NFS Numération-formule sanguine
NK Natural Killer
OLP Organes lymphoïdes primaires
OLS Organes lymphoïdes secondaires
PAN Périartérite noueuse
PD-1 Programmed cell Death 1
PDL-1 Programmed cell Death Ligand 1
PEAG Pustulose exanthématique aiguë généralisée
PGE2 Prostaglandine E2
PID Pneumopathie interstitielle diffuse
PNB Polynucléaire basophile
PNE Polynucléaire éosinophile
PNN Polynucléaire neutrophile
PR Polyarthrite rhumatoïde
PRR Pattern Recognition Receptor
PR3 Protéinase 3
PTI Purpura thrombopénique immunologique
RACh Récepteurs de l'acétylcholine
RANK Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B
RANKL RANK Ligand
RNP Ribonucléoprotéine
ROS Reactive Oxygen Species
SAA Serum amyloide A protein
SAM Syndrome d'activation macrophagique
SAPHO Synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite
Scl70 Scleroderma 70 kDa
SHU Syndrome hémolytique et urémique
XIV
Abréviations
SLH Syndrome d'activation lympho-histiocytaire

SpA Spondyloarthrite
SSA/SSB Sjögren's Syndrome-related antigen A/B
SSc Sclérodermie systémique cutanée
TCR T-cell Receptor
TDA Test direct à l'antiglobuline
TG Thyroglobuline
TGF Transforming Growth Factor
Th Lymphocyte T helper
TLR Toll-Like Receptors
TNF Tumor Necrosis Factor
TPO Thyroperoxydase
VHC Virus de l'hépatite C
VIH Virus de l'immunodéficience humaine
VZV Virus de la varicelle et du zona
XV
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Chapitre 01
Généralités ........................................................................................................................ 3
Chapitre 02
Réponse immunitaire innée .................................................... 11
Chapitre 03
Réponse immunitaire adaptative ................................ 31
Chapitre 04
Techniques d'exploration du système
immunitaire .................................................................................................................. 51
1
Chapitre 01 Généralités
1 Système immunitaire
2 Organes lymphoïdes primaires et secondaires
3 Lignées cellulaires
Item 149. Angines de l'adulte et de l'enfant et rhinopharyngites de l'enfant.

Item 212. Hémogramme chez l'adulte et l'enfant : indications et
interprétation.
Item 220. Adénopathie superficielle de l'adulte et de l'enfant.
Item 275. Splénomégalie.
Item 315. Leucémies aiguës.
Item 316. Syndromes myélodysplasiques.
Item 317. Syndromes myéloprolifératifs.
Item 318. Leucémies lymphoïdes chroniques.
4
1 Système immunitaire
Comme une pièce de plus dans l'échiquier du vivant, l'être humain rencontre
des adversaires qui s'opposent à son développement, et possède des armes
spécifiques pour y faire face. L'Homme évolue dans un milieu hostile, peuplé
d'adversaires pouvant causer sa perte mais contre qui il possède un arsenal
redoutable : son système immunitaire. Les pathogènes rencontrent en pre-
mier lieu une barrière physique et chimique formée de notre peau et de nos
muqueuses, sur lesquelles enzymes et composés chimiques participent à la
destruction des envahisseurs : ces premiers acteurs constituent ensemble l'an-
té-immunité. Une fois cette barrière franchie, notre corps dispose d'une armée
de soldats organisée en deux grands groupes : l'immunité innée et l'immunité
adaptative (tableau 1.1). Elles sont reliées par un système complexe de cytokines
et peuvent compter sur le relais des cellules dendritiques pour une communica-
tion efficace entre une immunité non spécifique et une immunité ciblée (fig. 1.1).
Tableau 1.1 Différences entre immunité innée et immunité adaptative.

Immunité innée Immunité adaptative
Induction immédiate Induction retardée
Non spécifique Spécifique
Conservée au cours de l'évolution Arrivée tardivement au cours de l'évolution
Activée par des signaux généraux de Activée par un signal unique
danger = l'antigène (AG)
= DAMP/MAMP
(ex. : débris de paroi bactérienne, ADN libre
extracellulaire, etc.)
Récepteurs conservés = PRR Récepteurs très variables
(ex. : Toll-Like Receptors, TLR) (ex. : TCR, BCR/anticorps [AC])
« La cellule va à la rencontre de l'antigène » « L'antigène va à la rencontre de la cellule »
Les cellules patrouillent à la recherche des L'AG est porté par la cellule dendritique
AG jusqu'aux cellules de l'immunité adaptative
Acteurs cellulaires : polynucléaires, cellules Acteurs cellulaires : lymphocytes T (LT)
dendritiques, cellules NK lymphocytes B (LB)
Acteur soluble : complément
Durée courte favorisant la survie Durée prolongée et régulation fine
Pas de mémoire Mémoire avec survie cellulaire
DAMP/MAMP : Danger/Microbial-Associated Molecular Patterns ; PRR : Pattern Recognition

Receptor ; NK : Natural Killer ; TCR : récepteur des cellules T ; BCR : récepteur des cellules
B ; AG : antigène ; AC : anticorps.
5
Les signaux généraux de danger (DAMP/MAMP) activent immédiatement

la réponse immunitaire innée, non spécifique. Celle-ci initie la réponse
immunitaire adaptative, très spécifique et responsable de la mémoire
immunitaire.
Barrières Immunité innée Immunité adaptative
Cils
Macrophages Lymphocytes B
Lymphocytes T
Polynucléaires Cytokines CD4
Mucus neutrophiles
Complément
Cellules Lymphocytes T
dendritiques CD8
Flore
commensale Polynucléaires
éosinophiles Polynucléaires
basophiles Plasmocytes
Fig. 1.1 Organisation générale du système immunitaire.
6
2 Organes lymphoïdes primaires

et secondaires
• Item 149. Angines de l'adulte et de l'enfant et rhinopharyngites de l'enfant.
• Situations de départ :
– 16. Adénopathies unique ou multiple.
– 52. Odynophagie, dysphagie.
– 58. Splénomégalie.
• Rang A.
Les acteurs cellulaires de la réponse immunitaire sont produits à partir des

organes lymphoïdes primaires (OLP) et sont activés dans les organes lymphoïdes
secondaires (OLS) (fig. 1.2).
Les OLP comportent :
• la moelle osseuse : production des cellules immunitaires innées et adaptatives et

maturation des lymphocytes B (LB). [Retenir B comme Bone Marrow] ;
• le thymus : maturation des lymphocytes T (LT). [Retenir T comme Thymus].
Les OLS sont les lieux d'activation puis de multiplication des lymphocytes, ce
qui explique leur hypertrophie lors de l'activation de la réaction immunitaire. On
distingue :
• les ganglions lymphatiques → adénomégalie ;

• les organes lymphoïdes associés aux muqueuses (Mucosa-Associated Lymphoid
Tissue, MALT) : plaques de Peyer présentes dans l'iléon. Ex. : l'invagination
intestinale aiguë, qui survient le plus souvent après une infection virale, est pro-
bablement induite par une hypertrophie du MALT intestinal. Il existe des lym-
phomes du MALT, souvent dus à un agent infectieux tel qu'Helicobacter pylori ;
• les amygdales et le cercle de Waldeyer → angine ;
• la rate → splénomégalie.
7
Organes lymphoïdes Organes lymphoïdes

primaires secondaires
Amygdales
Thymus Ganglions
lymphatiques
Tractus digestif (GALT)
Rate
Moelle
osseuse
Fig. 1.2 Organes lymphoïdes primaires (OLP) et secondaires (OLS).

MALT : Mucosa-Associated Lymphoid Tissue (tissu lymphoïde associé aux muqueuses, qui
porte un nom variable selon le tissu considéré) ; GALT : Gut-Associated Lymphoid Tissue.
La moelle osseuse produit les cellules immunitaires innées et adaptatives.

Les lymphocytes B maturent dans la moelle osseuse (Bone Marrow) et les
lymphocytes T dans le Thymus.
Les OLS sont le lieu de l'activation immunitaire, ce qui entraîne leur
hypertrophie.
8
3 Lignées cellulaires
• Item 212. Hémogramme chez l'adulte et l'enfant : indications et
interprétation.
Item 315. Leucémies aiguës.
Item 316. Syndromes myélodysplasiques.
Item 317. Syndromes myéloprolifératifs.
Item 318. Leucémies lymphoïdes chroniques.
– 221. Interprétation d'un myélogramme.
– 223. Interprétation de l'hémogramme.
• Rang A.
La moelle osseuse est le lieu de production des cellules immunitaires innées et

adaptatives, à partir des cellules souches hématopoïétiques (CSH) qui donnent
naissance (fig. 1.3) :
• aux cellules souches myéloïdes (CSM) ;

• aux cellules souches lymphoïdes (CSL).
Certaines cellules sont les équivalents tissulaires de cellules circulantes :
• les basophiles, circulants, se différencient dans les tissus en mastocytes ;

• les monocytes, circulants, se différencient en macrophages, tissulaires.
Il n'y a pas de stricte superposition myéloïde/lymphoïde versus inné/adaptatif.

Ex. : les cellules Natural Killer (NK), qui sont des cellules lymphoïdes circu-
lantes, sont actrices de la réponse immunitaire innée (fig. 1.3).
Une prolifération et/ou une différenciation anormales des lignées myéloïdes

sont à l'origine de différentes pathologies hématologiques :
• syndromes myéloprolifératifs : défaut de différenciation de la CSM, puis acquisi-

tion d'un avantage prolifératif ; ex. : leucémie myéloïde chronique ;
• syndromes myélodysplasiques : défaut de différenciation quantitative et qualitative
de la CSM ; ex. : anémie réfractaire avec excès de blastes ;
• leucémies aiguës myéloïdes : blocage de la différenciation d'une cellule myéloïde
immature et avantage prolifératif important.
9
Une prolifération et une différenciation anormales des lignées lymphoïdes sont

à l'origine de :
• la leucémie lymphoïde chronique (LLC) : prolifération de cellules lymphoïdes

matures et différenciées ;
• la leucémie aiguë lymphoïde : blocage de la différenciation d'une cellule lymphoïde
immature et avantage prolifératif important.
Les cellules du système immunitaire sont issues de la CSH et leur

spécialisation débute dans la moelle osseuse. Elles donnent naissance aux
cellules myéloïdes issues de la CSM et aux cellules lymphoïdes issues de la
CSL.
La leucopoïèse peut s'accompagner de défaut qualitatif ou quantitatif de
production et de différenciation, à l'origine de pathologies hématologiques
et/ou de déficits immunitaires.
Polynucléaire
neutrophile
Polynucléaire
éosinophile
CSM Polynucléaire Mastocyte
basophile
Cellule
dendritique
CSH
Monocyte Macrophage
Lymphocyte B
CSL
Plasmocyte
Lymphocyte T
CD4
Lymphocyte T
CD8 Lymphocyte B
Mémoire
Natural Killer
Fig. 1.3 Leucopoïèse.
CSH : cellules souches hématopoïétiques ; CSL : cellules souches lymphoïdes ;
CSM : cellules souches myéloïdes.
10
Chapitre 02
Réponse
immunitaire
innée
L’immunologie facile aux ECNi

© 2022, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 02 Réponse immunitaire innée
1 Les acteurs cellulaires

1.1 Polynucléaires neutrophiles
1.2 Polynucléaires éosinophiles
1.3 Polynucléaires basophiles et mastocytes
1.4 Monocytes et macrophages
1.5 Cellules dendritiques
2 Système du complément
3 Opsonisation et phagocytose
4 Cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires
5 Réaction inflammatoire
Item 147. Fièvre aiguë chez l'enfant et l'adulte.

Item 159. Tuberculose de l'enfant et de l'adulte.
Item 185. Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite
à tenir.
Item 187. Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l'enfant et
l'adulte. Urticaire, dermatite atopique, dermatite de contact, conjonctivite
allergique.
Item 194. Lupus systémique. Syndrome des anti-phospholipides.
Item 211. Sarcoïdose.
Item 212. Hémogramme chez l'adulte et l'enfant : indications et
interprétation.
Item 218. Éosinophilie.
Item 261. Néphropathie glomérulaire.
Item 296. Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir.
12
1 Les acteurs cellulaires

1.1 Polynucléaires neutrophiles
• Item 212. Hémogramme chez l'adulte et l'enfant : indications et

interprétation.
Item 296. Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir.
– 216. Anomalie des leucocytes.
• Rang B.
Les polynucléaires neutrophiles (PNN) sont l'un des premiers acteurs du sys-
tème immunitaire inné, avec un rôle simple : phagocyter et détruire le plus
rapidement possible le pathogène, afin d'empêcher l'infection (fig. 2.1) :
• cellules circulantes nombreuses : 60 % des leucocytes totaux, entre 1.5 et 7 G/l
chez l'adulte ;
• cellules granuleuses (granules contenant des enzymes) à noyau polylobé ;
• renouvellement rapide (durée de vie : environ 24 heures dans le sang), stimulé
par le G-CSF ;
• premières cellules recrutées sur le site d'une réaction inflammatoire ;
• capacité de phagocytose ;
• destruction bactérienne et fongique, grâce à la NADPH oxydase qui produit des
dérivés réactifs de l'oxygène (ROS), mortels pour les pathogènes ;
• dégénérescence sur le lieu de recrutement : constitution de pus par les PNN
altérés qui meurent par apoptose après la phagocytose.
Fig. 2.1 Polynucléaire neutrophile.

(Source : Hospices civils de Lyon, laboratoire d'hématologie, © laurent.jallades@chu-lyon.fr.)
13
Les PNN sont accolés aux parois des vaisseaux, c'est-à-dire marginés, leur
nombre plasmatique peut augmenter dans différentes situations :
• hyperleucocytose à PNN « réactionnelle », avec augmentation de la production
de PNN par la moelle osseuse, en réponse à une stimulation : maladies inflam-
matoires comme la polyarthrite rhumatoïde, l'arthropathie microcristalline à
cristaux d'urate de sodium (goutte), le tabagisme, la plupart des infections bac-
tériennes, après stimulation par facteur de croissance (G-CSF).
ATTENTION
Exceptions notables :
• tuberculose, brucellose, typhoïde, syphilis et coqueluche sont des infections
bactériennes responsables d'une hyperlymphocytose ;
• le tabac provoque une hyperleucocytose et une hyperlymphocytose.
• hyperleucocytose à PNN par « démargination », en situation de stress avec un

passage dans le sang des PNN qui sont habituellement collés à la paroi des
vaisseaux : lors d'un effort physique, en postprandial, lors de la grossesse et en
post-partum, sous corticoïdes.
Dans certaines situations, il peut également exister des déficits :
• quantitatifs :
– congénitaux : neutropénie congénitale ;
– acquis : leucémies, aplasie, médicamenteux, auto-immun, etc. ;
• qualitatifs :
– congénitaux : granulomatose septique chronique par mutation de la NADPH
oxydase, déficit de l'adhérence leucocytaire (LAD) ;
– acquis : hémopathies, prise d'AINS.
Les PNN sont les premières cellules recrutées sur le lieu de l'infection. Ils
détruisent le pathogène (NADPH oxydase) puis meurent par apoptose (pus).
Leur déficit entraîne une réduction des capacités de phagocytose. Ce déficit
peut être quantitatif ou qualitatif, acquis ou héréditaire.
14
1.2 Polynucléaires éosinophiles
• Item 218. Éosinophilie.
– 219. Hyperéosinophilie.
• Rangs A et B.
Les polynucléaires éosinophiles (PNE) (fig. 2.2) sont présents en faible quan-

tité dans le sang, mais leurs rôles spécifiques dans certaines pathologies les
rendent indispensables :
• production stimulée par l'IL-5 ;

• défense anti-helminthes mais non anti-protozoaires, ce qui explique l'absence
d'hyperéosinophilie dans les infections à protozoaires ;
• production d'enzymes protéolytiques actives sur les helminthes mais aussi sur
les cellules de l'organisme ;
• neutralisation des réactions d'hypersensibilité immédiate par la libération d'his-
taminase. C'est pour cette raison que l'on retrouve une élévation du nombre de
PNE dans les réactions allergiques.
Fig. 2.2 Polynucléaire éosinophile.

15
Hyperéosinophilie
Définie par un seuil de PNE > 0.5 G/l. Les étiologies responsables sont nom-
breuses (fig. 2.3).
Les explorations recherchent les quatre causes les plus fréquentes d'hyperéo-
sinophilie :
• signes cliniques d'atopie ;

• médicaments ;
• infections parasitaires helminthiques : examen parasitologique des selles
et sérologies, dont toxocarose ;
• néoplasie.
Viennent ensuite les maladies spécifiques d'organes : syndrome de Widal, pneu-

monie chronique à éosinophiles, rectocolite hémorragique, maladie de Crohn,
maladie cœliaque, œsophagite à éosinophiles, pemphigoïde bulleuse, insuffi-
sance surrénalienne.
ATTENTION
Toxoplasmose et giardiose peuvent également être responsables d'une hyperéo-
sinophilie, bien que ce soient des protozoaires.
Penser également à la maladie des emboles de cholestérol.
Hyperéosinophilie chronique
Durée > 6 mois.
Elle entraîne des complications organiques :
• atteinte cardiaque : myocardite et fibrose endomyocardique → Un bilan cardiaque

est nécessaire en cas d'hyperéosinophilie prolongée ;
• atteinte pulmonaire : pneumopathie chronique à éosinophiles ;
• atteinte cutanée : prurit, urticaire.
En l'absence d'étiologie retrouvée, on débute un traitement d'épreuve

antiparasitaire.
Les PNE participent à la réaction allergique et à la réponse immunitaire

anti-helminthes.
Une hyperéosinophilie (> 0.5 G/l) chronique (> 6 mois) est associée à des
lésions organiques, notamment cardiaques.
16
Hyperéosinophilie
> 0.5 G
Secondaire
Primitive ou réactionnelle
Th2
- Leucémie chronique à éosinophiles < 1 G/L
- Hémopathie lymphoïde - Atopie et allergies communes
- Asthme
- Parasites : Oxyurose et taenia
> 1 G/L
- Allergies médicamenteuses dont DRESS
- Parasites : toxocarose, ascaridiose,
bilharziose, anguillulose, etc.
- Hémopathies : Hodgkin, lymphome T, etc.
- Cancers solides
- Maladies spécifiques d'organes
- Vascularites : GEPA
- Infections : Tuberculose, VIH,
aspergillose broncho-pulmonaire allergique
- Insuffisance surrénalienne chronique
- Maladie des emboles de cholestérol
Fig. 2.3 Causes d'hyperéosinophilie.

GEPA : granulomatose éosinophilique avec polyangéite ; DRESS : Drug Reaction with Eosino-
philia and Systemic Symptoms ; VIH : virus de l'immunodéficience humaine.
1.3 Polynucléaires basophiles et mastocytes
• Item 187. Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l'enfant

et l'adulte. Urticaire, dermatite atopique, dermatite de contact, conjonctivite
allergique.
– 88. Prurit.
– 160. Détresse respiratoire aiguë.
• Rangs A et B.
• Peu nombreux (1 % des leucocytes).

• Contiennent de nombreuses granulations renfermant des médiateurs préformés
comme l'histamine et la tryptase.
• Les PNB (fig. 2.4A) sont les précurseurs des mastocytes tissulaires (fig. 2.4B).
• Ils possèdent des récepteurs aux immunoglobulines E (IgE) appelés FcɛRI qui
leur permettent de se couvrir d'IgE et de s'activer lors de la rencontre avec l'AG
dont ils sont spécifiques.
• Impliqués dans l'hypersensibilité immédiate de type I et la réponse antiparasitaire.
17
A B
Fig. 2.4 A. Polynucléaire basophile circulant. B. Mastocyte
(sang médullaire) en cours de dégranulation.
L'activation mastocytaire provoque la dégranulation des médiateurs préformés

dont l'histamine et la tryptase, et la synthèse de médiateurs néoformés dont les
prostaglandines et les leucotriènes. La libération de ces médiateurs est respon-
sable des signes cliniques (réactions urticariennes, bronchospasme, etc.).
L'activation mastocytaire peut être médiée par des stimuli (fig. 2.5) :
• non immunologiques : infections, compléments, opiacés, médicaments/aliments

histaminolibérateurs, neuropeptides (stress, effort) ;
• immunologiques : médiés par les IgE, dans le cadre de la rencontre avec un AG
connu. C'est le mécanisme de l'hypersensibilité de type I.
Les PNB (circulants)-mastocytes (tissulaires) sont impliqués dans

l'hypersensibilité de type I médiée par les IgE. Ils relarguent immédiatement
l'histamine et la tryptase.
18
Activation mastocytaire
Non immunologique Immunologique
Infections IgE Atopie

liaison des IgE
aux récepteurs activateurs
Complément FCεRI
Médicaments, aliments
histaminolibérateurs
IgG
Opiacés Auto-immunité
IgG anti-IgE
IgG anti-FcεRI
Neuropeptides
Stress, effort
Médiateurs préformés (histamine, tryptase)

Médiateurs néoformés (leucotriènes, prostaglandines)
Fig. 2.5 Récepteurs présents à la surface des PNB-mastocytes.
IgE : immunoglobuline E ; IgG : immunoglobuline G ; FcɛRI : récepteur du fragment constant des IgE.
1.4 Monocytes et macrophages
• Item 211. Sarcoïdose.
• Rang A.
• Peu nombreux (5 %).

• Circulants (monocytes, fig. 2.6A) ou tissulaires (macrophages, fig. 2.6B).
• Capables de phagocytose et de présentation antigénique aux lymphocytes dans
les OLS.
• Sécrètent de nombreuses cytokines et chimiokines permettant le recrutement
d'autres cellules dans les tissus : c'est le chimiotactisme.
• Impliqués dans les processus de cicatrisation : physiologique par élimination de
débris et réparation tissulaire après une réaction inflammatoire, et/ou patho
logique par formation de fibrose.
• Impliqués dans la formation du granulome. Leur accumulation et leur fusion
aboutissent à la « cellule géante multinucléée ».
• Les macrophages sont appelés différemment selon le tissu considéré (ex. :
cellules de Küppfer dans le foie, cellules microgliales dans le système nerveux
central).
19
A B
Fig. 2.6 A. Monocyte. B. Macrophage médullaire (astérisque).
Les macrophages sont des lanceurs d'alerte de la réponse immunitaire :

• recrutement rapide et présence dans les tissus ;
• signalisation par les cytokines/chimiokines pro-inflammatoires ;
• capacité de phagocytose ;
• présentation aux lymphocytes et activation de la réponse adaptative.
1.5 Cellules dendritiques

• Réparties dans tout l'organisme, ce sont de véritables sentinelles.
• Appelées différemment selon le tissu considéré (ex. : cellules de Langerhans
dans l'épiderme).
• Recrutement dépendant des chimiokines produites par les tissus inflammatoires
ou néoplasiques.
• Reconnaissance des signaux de danger via les PRR.
• Capturent les AG.
• Maturent tout en migrant dans les OLS, où elles présenteront l'AG (fig. 2.7).
• Seules cellules présentatrices d'AG (CPA) capables de stimuler les LT naïfs.
• Rôle majeur dans la polarisation des LT via la sécrétion de cytokines et chimiokines.
Fig. 2.7 Cellule dendritique folliculaire avec noyau en doublet (astérisque)

au sein d'un ganglion lymphatique.
20
2 Système du complément
• Item 194. Lupus systémique. Syndrome des anti-phospholipides.
Item 261. Néphropathie glomérulaire.
• Rang B.
Le système du complément (fig. 2.8) fait partie de la réponse immunitaire innée

et met en jeu des protéines synthétisées au niveau hépatique.
Complexes immuns Microorganismes
Voie classique Voie des lectines Voie alterne
C1q, C4, C2 C3b, Facteur H
C3 convertase
C3a Clivage C3
Properdine
Anaphylatoxines
C5 convertase
C5a Clivage C5
C3a et C5a Complexe d'attaque membranaire Opsonisation

C3b
C5b, C6, C7, C8 et C9
Fig. 2.8 Système du complément.

C1, C2, C3, C4, etc. : composants du système du complément ; CH50 : complément
hémolytique 50 ; AP 50 : alternate pathway 50.
21
Il existe trois voies d'activation du complément (fig. 2.8) :
• la voie classique, activée par les complexes immuns formés d'une combinaison
d'AC et d'AG ;
• la voie des lectines, activée par des micro-organismes et des structures bacté-
riennes particulières (peu importante à l'ECN et en pratique) ;
• la voie alterne, activée par certains micro-organismes.
Ces trois voies aboutissent au clivage du C3 par la C3 convertase, puis au clivage

du C5 par la C5 convertase.
La cascade se poursuit et a pour conséquences (fig. 2.8) :
• la formation du complexe d'attaque membranaire (CAM, composés C5b à C9) via

la voie finale commune permettant la lyse des cellules cibles ;
• le relargage du C3a et du C5a : dénommés anaphylatoxines, ils permettent le
recrutement de cellules inflammatoires par chimiotactisme ;
• l'opsonisation par l'intermédiaire du composé C3b qui aboutira à la phagocytose
des pathogènes opsonisés.
On peut mesurer la concentration des acteurs du système du complément.

Lorsqu'une voie est activée, les acteurs concernés sont consommés et leur
concentration diminue (tableau 2.1) :
• C4, uniquement impliqué dans la voie classique ;

• C3, vers lequel convergent toutes les voies d'activation ;
• CH50 (complément hémolytique 50 %), qui mesure l'activité fonctionnelle de la
voie classique ;
• AP 50 (alternate pathway 50), qui mesure l'activité fonctionnelle de la voie alterne.
Tableau 2.1 Interprétation du dosage du complément.

C3, C4 et CH50 abaissés C3 et AP50 abaissés
Activation de la voie classique par des Activation de la voie alterne
complexes immuns
Lupus systémique Infections à germes encapsulés dont la
Syndrome de Goujerot-Sjögren méningite à méningocoque
Glomérulonéphrite extramembraneuse Syndrome hémolytique et urémique
Glomérulonéphrite post-streptococcique atypique
Endocardite infectieuse Dégénérescence maculaire liée à l'âge
Maladie des emboles de cholestérol (facteur H)
22
Il existe des pathologies du complément :
• hémoglobinurie paroxystique nocturne : action exagérée du complément par

défaut de régulation de la C3 convertase due à un déficit en CD55 et CD59, sen-
sible aux variations de pH nocturne ;
• syndrome hémolytique et urémique (SHU) atypique : microangiopathie thrombo-
tique (MAT) par déficit congénital ou acquis en protéines régulatrices de la voie
alterne du complément.
Des traitements ciblent le complément : l'éculizumab est un AC monoclonal

anti-C5 qui empêche l'activation de la voie finale commune, utilisé dans le traite
ment de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne et du SHU atypique.
Le système du complément peut être activé principalement par :

• la voie classique via des complexes immuns AG-AC ;
• la voie alterne en réponse à certains micro-organismes (méningocoque).
Son activation déclenche la lyse du pathogène par le complexe d'attaque
membranaire.
En pathologie :
• C3 + C4 ± CH50 bas : activation de la voie classique ;
• C3 ± AP50 bas : activation de la voie alterne.
23
3 Opsonisation et phagocytose
• Item 185. Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques.
Conduite à tenir.
• Rang B.
Les cellules du système immunitaire capables de réaliser la phagocytose sont :
• les PNN ;
• les macrophages ;
• les cellules dendritiques.
Ces cellules englobent la bactérie et la détruisent à l'aide d'enzymes et de ROS :
• les PNN meurent sur le lieu de l'infection, ce qui se traduit par la formation de
pus ;
• les macrophages et les cellules dendritiques conservent des fragments de la
bactérie phagocytée et les présentent aux lymphocytes au sein des OLS.
Les bactéries sont généralement reconnues via des récepteurs par le phagocyte,
qui peut alors procéder à la phagocytose. Cependant, la phagocytose néces-
site une première liaison avec l'agent pathogène, qui peut être facilitée par une
signalisation sur la paroi bactérienne :
• opsonisation par le complément (fig. 2.9) : la bactérie est recouverte par le com-

posé C3b du complément. La properdine est indispensable à l'opsonisation en
stabilisant la C3 convertase ;
• opsonisation par dépôts d'AC : principalement réalisée au sein de la rate, qui a
une double fonction de clairance vasculaire des bactéries circulantes et de syn-
thèse précoce et rapide d'AC dirigés contre les AG bactériens de surface.
Cela facilite la reconnaissance de la bactérie par les cellules de l'immunité

innée puis sa destruction par phagocytose. Cette étape devient indispensable
lorsque la bactérie est couverte d'une capsule qui camoufle ses AG de surface.
Les bactéries « encapsulées » échappent donc à la phagocytose si elles ne sont
pas signalées par les AC ou le complément.
Un défaut de cette reconnaissance, lors d'un déficit en complément, d'une hypo-

gammaglobulinémie ou d'une asplénie, entraîne une susceptibilité accrue aux
germes encapsulés : S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae.
24
Les PNN, les macrophages et les cellules dendritiques sont des cellules
phagocytaires.
Les bactéries encapsulées telles que S. pneumoniae, N. meningitidis et
H. influenzae nécessitent l'action préalable du complément et des AC,
particulièrement efficaces au sein de la rate, pour être éliminées.
Bactérie opsonisée liée Développement du phagocyte Destruction de la bactérie par des

au phagocyte afin d'entourer la bactérie enzymes et des formes réactives
de l'O2 (ROS)
CMH II TCR
Présentation par le macrophage via le CMH II

de l'antigène bactérien aux lymphocytes
Fig. 2.9 Opsonisation et phagocytose.
25
4 Cytokines pro-inflammatoires
et anti-inflammatoires
• Item 147. Fièvre aiguë chez l'enfant et l'adulte.
Situation de départ :
– 44. Hyperthermie/fièvre.
• Rang B.
Il existe des médiateurs solubles de la réponse immunitaire qui permettent la

communication entre les acteurs cellulaires :
• Où aller ? → chimiokines (chémokines) ;

• Que faire ? → cytokines.
Parmi les cytokines, on distingue :
• les interleukines (IL-1, IL-2, IL-3, etc.) ;

• les facteurs de croissance hématopoïétiques : TGF-β (Transforming Growth Fac-
tor), G-CSF, etc.
• les membres de la famille du TNF (Tumor Necrosis Factor) : TNFα, CD40 ligand,
RANKL, etc.
• les interférons : IFNα, IFNβ, IFNγ, etc.
Il existe des cytokines pro-inflammatoires (IL-6, IL-1, TNFα) et des cytokines

régulatrices anti-inflammatoires (IL-10, TGF-β).
Ces molécules sont produites par de nombreuses cellules et ont des effets
(fig. 2.10) :
• locaux : douleur, chaleur, œdème et érythème ;

• systémiques : fièvre, asthénie, action sur le foie, la moelle osseuse, les muscles.
Une sécrétion aiguë et transitoire de cytokines est physiologique ; elle est patho-
logique si elle devient chronique et prolongée.
Ces cytokines modulent aussi la réponse immunitaire adaptative en agissant sur

la polarisation des LT (cf. chapitre 03).
26
Les cytokines et chimiokines orchestrent les réponses immunitaires innée et

adaptative. Elles ont des effets locaux et systémiques. Les cytokines sont pro-
inflammatoires ou anti-inflammatoires. Elles sont ciblées en thérapeutique.
Cytokines
Macrophage réponse inflammatoire innée
IL-1 IL-6 TNF-a
Cellule endothéliale Lymphocyte T Système nerveux central Poumons

Infiltration leucocytaire CD4
Vasodilatation Différenciation Somnolence, Anorexie, Oedème pulmonaire
(excès = Choc septique) et orientation de Malaise Production de SDRA
= la réponse immunitaire PGE2 et Fièvre
Douleur, chaleur, oedème Production d'ACTH
Foie Moelle osseuse Coeur

CRP, fibrinogène, SAA
Haptoglobine, ferritine Leucocytose Tachycardie
Thrombocytose Cardiomyopathie
Albumine, Transferrine Anémie Athérome
Fig. 2.10 Effets locaux et systémiques des cytokines pro-inflammatoires.

PGE2 : prostaglandine E2 ; ACTH : Adrenocorticotropic Hormone ; SDRA : syndrome de
détresse respiratoire aiguë ; CRP : C-Reactive Protein ; SAA : Serum Amyloide A protein.
27
5 Réaction inflammatoire
• Item 185. Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques.
Conduite à tenir.
– 17. Amaigrissement.
– 21. Asthénie.
– 54. Œdème localisé ou diffus.
– 179. Réaction inflammatoire sur pièce opératoire /biopsie.
– 186. Syndrome inflammatoire aigu ou chronique.
– 193. Analyse de l'électrophorèse des protéines sériques.
– 203. Élévation de la protéine C-réactive (CRP).
– 207. Ferritine : baisse ou augmentation.
• Rangs A et B.
• Processus physiologique de défense.

• Déclenchée par des lésions cellulaires ou tissulaires.
• Localisée et rapide.
• Non spécifique.
Dans sa composante aiguë, la réaction inflammatoire se traduit :
• localement : œdème, douleur, chaleur et érythème ;

• au niveau systémique : altération de l'état général, amaigrissement et éventuel-
lement une hyperthermie.
Elle se divise en trois phases (fig. 2.11) :
• phase vasculaire :
– libération de prostaglandines et de leucotriènes, qui sont vasodilatateurs
(œdème) et algogènes (douleur) ;
– libération de C3a et C5a ayant une activité chimiotactique, et des cytokines
pro-inflammatoires induisant la synthèse des protéines de la phase aiguë ;
– activation de la paroi vasculaire avec augmentation de l'expression des molé-
cules d'adhérence cellulaire, activation de l'hémostase primaire ;
• phase cellulaire :
– PNN dans les premières heures : margination puis diapédèse (passage à tra-
vers la paroi vasculaire), sécrétion de cytokines/chimiokines ;
28
– monocytes/macrophages ensuite, permettant la phagocytose, la production de

cytokines/chimiokines et la production de radicaux libres ;
– puis, recrutement des cellules de l'immunité adaptative avec les lymphocytes,
prédominants en cas de chronicisation ;
• phase de résolution :
– cytokines anti-inflammatoires (TGF-β, IL-10, récepteur antagoniste de l'IL-1) ;
– macrophages (phagocytose des débris) ;
– fibroblastes (réparation des tissus).
En cas de réaction inflammatoire chronique (> 6 semaines) :
• persistance d'un infiltrat de cellules mononucléées (lymphocytes) ;

• prolifération fibroblastique et vasculaire.
Ces anomalies peuvent être responsables d'un excès de synthèse de matrice

extracellulaire, comme dans la sclérodermie systémique.
Un syndrome inflammatoire prolongé est un marqueur de risque cardiovascu-

laire.
Concernant la mesure du syndrome inflammatoire biologique, certaines proté-

ines de l'inflammation sont dites :
• à cinétique rapide : leur élévation est précoce au cours d'une réaction inflamma-
toire : CRP, SAA, PCT (demi-vie : < 1 jour) ;
• à cinétique intermédiaire : haptoglobine (α2-glycoprotéine), orosomucoïde, C3
(demi-vie : 1 à 5 jours) ;
• à cinétique lente : fibrinogène, albumine, ferritine (demi-vie > 5 jours) ;
• positives : leur synthèse est augmentée en cas d'inflammation (ex. : CRP,
fibrinogène) ;
• négatives : leur synthèse est diminuée : albumine et transferrine.
L'électrophorèse des protéines sériques est modifiée en présence d'un syn-

drome inflammatoire, tout comme l'hémogramme (ex. : anémie, thrombocy-
tose) et le taux de ferritine (augmenté).
La réaction inflammatoire comporte trois phases. Elle est habituellement

physiologique et devient pathologique si elle se chronicise.
Les protéines de l'inflammation sont à cinétique rapide (ex. : CRP),
intermédiaire ou lente (ex. : fibrinogène). Certaines sont positives (ex. : CRP),
d'autres sont négatives (ex. : albumine).
29
Fig. 2.11 La réaction inflammatoire.
30
Chapitre 03 Réponse immunitaire adaptative
1 Système du CMH/HLA
2 Histocompatibilité
3 Réponse immunitaire cellulaire

3.1 Développement lymphocytaire T
3.2 Lieux d'activation des lymphocytes T : les organes lymphoïdes
secondaires
3.3 Activation des lymphocytes T
3.4 Polarisation des lymphocytes T
3.5 Prolifération des lymphocytes T
3.6 Balance Th1/Th17 versus Th2
4 Réponse immunitaire humorale

4.1 Lymphopoïèse B
4.2 Réponse B-médiée
4.3 Immunoglobulines (Ig)
Item 201. Transplantation d'organes : aspects épidémiologiques et

immunologiques ; principes de traitement ; complications et pronostic (…).
Item 202. Biothérapies et thérapies ciblées.
Item 309. Tumeurs du poumon, primitives et secondaires.
Item 319. Lymphomes malins.
32
La réponse immunitaire innée se met en place rapidement mais de façon non

spécifique. Son action est complétée par celle de la réponse immunitaire adap-
tative, spécifique et dotée d'une mémoire.
Le système du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) permet à la réponse

immunitaire adaptative d'être très précise envers les AG contre lesquels elle
s'active.
1 Système du CMH/HLA
Le CMH désigne des protéines de surface cellulaire qui jouent un rôle majeur
dans la réaction immunitaire. Chez l'Homme, ces protéines sont également
dénommées HLA (Human Leucocyte Antigens). Elles sont codées par un ensemble
de gènes, que l'on appelle le complexe génique HLA. Deux rôles sont décrits
pour ce système :
• activation du système immunitaire et présentation antigénique aux LT ;

• notion d'histocompatibilité : « code-barres » cellulaire propre à chaque individu.
Il correspond à une combinaison quasi unique de différents allèles.
Le CMH de classe I est présent à la surface de toutes les cellules nucléées et

des plaquettes, et absent des globules rouges. Le CMH de classe II est présent à
la surface des cellules présentatrices d'antigène (CPA), c'est-à-dire des mono-
cytes, macrophages, cellules dendritiques et LB.
Le CMH permet la reconnaissance du soi et la présentation d'AG. Il permet l'ac-

tivation de la réponse immunitaire adaptative par son interaction avec le TCR
(T-cell Receptor).
On distingue deux situations pour deux systèmes (fig. 3.1) :
• lorsque l'AG est « intracellulaire » (ex. : virus, cellule tumorale, bactérie intracel-
lulaire), il n'est pas accessible aux cellules de l'immunité → l'AG (après proces-
sing intracellulaire) sera présenté par le CMH de classe I aux LT CD8+, doués de
capacités cytotoxiques ;
• lorsque l'AG est « extracellulaire » (ex. : bactérie extracellulaire), il est accessible
et présenté par les CPA via le CMH de classe II aux LT CD4+.
Certains allèles du système HLA prédisposent au développement de pathologies :
• diabète de type 1 et HLA-DR3/4

• spondylarthrite ankylosante et HLA-B27 ;
• maladie cœliaque et HLA-DQ2 ou DQ8 ;
• polyarthrite rhumatoïde et HLA-DR4 ;
33
• psoriasis et HLA-Cw6 ;
• réactions d'hypersensibilités médicamenteuses : abacavir et HLA-B57*01 ; car-
bamazépine et HLA-B*5701 et HLA-A*3101.
Toutefois, ces allèles sont également retrouvés dans la population générale et

leur présence isolée n'est pas suffisante pour affirmer un diagnostic.
Le CMH est un système qui permet la reconnaissance du soi par une

combinaison protéique quasi unique. Il permet également la reconnaissance
du non-soi et sa présentation aux LT. Certains allèles HLA prédisposent au
développement de pathologies.
Lymphocyte T Lymphocyte T
CD8 CD4
TCR TCR
α2 α1 α1 β1
α3 Bêta-2 α2 β2
CMH I microglobuline CMH II
Membrane
cellulaire
Cellule présentatrice
Toute cellule nucléée
d'antigènes
Fig. 3.1 CMH de classe I et II et leurs interactions avec les lymphocytes

T CD4+ et CD8+.
34
2 Histocompatibilité
• Item 202. Biothérapies et thérapies ciblées.
• Rang B.
La diversité des molécules du CMH (système HLA chez l'Homme) à l'échelle

d'une population trouve ses origines à plusieurs niveaux :
• polymorphisme génétique multi-allélique : chaque classe de CMH est composée de

trois gènes (HLA-A, HLA-B, HLA-C pour la classe I et HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR pour
la classe II). Pour chacun de ces gènes, de très nombreux allèles existent, d'où un
polymorphisme important. Ex. : le HLA-B27 est un polymorphisme du gène HLA-B ;
• transmission « en bloc » et codominance : chaque parent transmet une combinaison
donnée d'allèles (haplotype ou « bloc ») de son système HLA. Chacune des combinai-
sons d'allèles des gènes HLA transmise par chaque parent est exprimée à la surface
cellulaire. Un individu exprime donc 2 combinaisons d'allèles différents simultanément.
Ces multiples niveaux de complexité expliquent la grande diversité du système HLA

et le fait que chaque individu ait une combinaison quasi unique d'allèles HLA (fig. 3.2).
Polymorphisme Polygénisme Héritabilité et co-dominance

(Plusieurs allèles) (Plusieurs gènes)
Combinaison (presque) unique pour chacun
Fig. 3.2 Caractéristiques du système HLA : polymorphisme, polygénisme,

codominance permettant une combinaison unique pour chaque individu.
35
Lors d'une transplantation d'organe, les molécules HLA du donneur diffèrent de

celles du receveur et constituent chez le receveur des allo-AG susceptibles d'être
reconnus par le système immunitaire du receveur, d'où leur nom de complexe majeur
d'histocompatibilité (CMH), signifiant littéralement « compatibilité des tissus ».
Dans le cadre d'une greffe de CSH, la probabilité qu'un individu présente la même
combinaison de molécules HLA qu'un membre de sa fratrie, c'est-à-dire qu'il ait
hérité des mêmes combinaisons d'allèles HLA de la part de ses deux parents
(greffe géno-identique) est de 25 %. La probabilité que deux individus présentent
la même combinaison HLA dans la population générale est de 1 sur 1 million.
Trouver un individu présentant la même combinaison d'allèles HLA dans la
population générale est donc encore plus difficile (greffe phéno-identique).
Le système HLA/CMH présente une immense diversité.

Lors d'une greffe de moelle osseuse/CSH (cf. chapitre 07), une compatibilité
HLA de 100 % est nécessaire. Sa probabilité dans la fratrie est d'un quart, dans
la population générale de 1 pour un million.
La transplantation rénale ne requiert pas d'histocompatibilité stricte, mais une
absence d'immunisation contre le CMH du donneur, c'est-à-dire l'absence d'AC
anti-HLA.
3 Réponse immunitaire cellulaire

Le développement et la maturation des LT et LB se déroulent dans des OLP
distincts :
• la lymphopoïèse B se déroule intégralement dans la moelle osseuse, de la pro-

duction des cellules à leur maturation ;
• les LT sont produits dans la moelle osseuse et migrent vers le thymus pour leur
maturation.
Les LT et les LB sont ensuite activés dans les ganglions lymphatiques (OLS).
3.1 Développement lymphocytaire T

Les LT sont issus des CSL et produits dans la moelle osseuse (fig. 3.3). Ils migrent
ensuite vers le thymus, où plusieurs étapes concourent à leur sélection (fig. 3.4) :
• étape de sélection positive : les LT survivent si leur TCR est fonctionnel et recon-
naît le CMH ;
• étape de sélection négative (tolérance centrale) : les LT survivent uniquement si
la reconnaissance du CMH pour un AG du soi (codé par le facteur de transcription
36
Auto-Immune Regulator AIRE) n'est pas trop importante, afin d'éviter le dévelop-
pement de pathologies auto-immunes.
Une mutation du gène AIRE est responsable de la polyendocrinopathie auto-

immune de type 1 (PEA1) associant candidose cutanéo-muqueuse chronique,
hypoparathyroïdie et insuffisance surrénale auto-immunes (par défaut de tolé-
rance centrale).
Fig. 3.3 Lymphocytes.
Moelle osseuse Thymus Circulation

Lymphocyte T
CD8
CSH CMH I
Thymocyte
Thymocytes AIRE + Thymocyte

exprimant de nombreux TCR Perforines
antigènes de l'organisme Granzymes
CMH
TCR
Pré-T Pré-T Pré-T

Lymphocyte T
CD4
TCR
Cytokines
Défaut d'affinité pour le CMH Très forte affinité pour le CMH
= et le soi CMH II
Mort par négligence =
ou sélection positive Mort par sélection négative
Fig. 3.4 Développement lymphocytaire T.

CSH : cellules souches hématopoïétiques ; AIRE : Auto-Immune Regulator ; CMH : complexe
majeur d'histocompatibilité ; TCR : récepteur des lymphocytes T.
37
Ensuite, les précurseurs T se différencient en deux types cellulaires mutuelle-

ment exclusifs :
• les LT CD4+ auxiliaires, qui ont un rôle de coordination de la réponse immunitaire ;

• les LT CD8+ cytotoxiques.
Ils seront activés et doués de mémoire une fois qu'ils auront rencontré l'AG dont
ils sont spécifiques dans les ganglions lymphatiques.
3.2 Lieux d'activation des lymphocytes T :

les organes lymphoïdes secondaires
• Item 220. Adénopathie superficielle de l'adulte et de l'enfant.

Item 319. Lymphomes malins.
– 16. Adénopathies unique ou multiples.
• Rang A.
Les organes lymphoïdes secondaires (OLS) sont représentés par :
• les ganglions lymphatiques ;

• la rate ;
• le système immunitaire associé aux muqueuses (MALT).
D'un point de vue fonctionnel, on peut admettre que la structure de tous les OLS
suit globalement le même schéma et nous allons décrire celle des ganglions
lymphatiques :
• plusieurs vaisseaux lymphatiques afférents arrivent au ganglion ;

• un vaisseau lymphatique efférent repart du ganglion ;
• une capsule entoure le ganglion ;
• trois régions peuvent être distinguées au sein du ganglion (fig. 3.5) :
– une zone corticale : zone B, puisqu'elle contient de nombreux LB, regroupés au
sein des follicules lymphoïdes. Ces follicules, lorsqu'ils prolifèrent, donnent nais-
sance aux centres germinatifs composés entre autres de la zone du manteau ;
– une zone paracorticale : zone T, contenant de nombreux LT qui interagissent
avec les cellules dendritiques présentes dans le ganglion ;
– au centre, les sinus : cordons médullaires où les AG qui arrivent par la bordure
sous-capsulaire sont captés par les macrophages.
Les ganglions lymphatiques sont le lieu d'interactions entre les CPA, notam-
ment les cellules dendritiques, et les LT.
38
Capsule
Sinus
Vaisseau
Vaisseau
lymphatique
lymphatique
afférent
efférent
Paracortex (Zone T)
Follicule primaire
Cortex
(Zone B) Follicule secondaire
Centre germinatif
Fig. 3.5 Organisation du ganglion lymphatique.
L'augmentation du volume d'un ganglion, ou adénomégalie, traduit générale-

ment l'activation physiologique de la réponse immune au sein de celui-ci. Elle
peut parfois traduire la prolifération pathologique de l'un de ses éléments (ex. :
lymphome) ou d'un élément exogène (ex. : métastase, bactérie).
Les OLS ont une structure similaire compartimentée.

Le ganglion lymphatique est le lieu d'activation des LT/LB. Il peut donner lieu à
une adénomégalie ou à une adénopathie.
Tous les OLS peuvent être le siège de lymphome.
3.3 Activation des lymphocytes T

Les LT, suite à leur maturation dans le thymus, seront activés par l'AG dont ils
sont spécifiques dans les OLS, plus fréquemment les ganglions lymphatiques.
Trois signaux sont nécessaires à leur activation :
• signal 1 : reconnaissance par le TCR de l'AG présenté par le CMH de la CPA ;
• signal 2 : signaux de co-stimulation ;
• signal 3 : signaux cytokiniques de prolifération puis de polarisation.
39
Lymphocyte T Lymphocyte T Lymphocyte T
TCR TCR TCR

CD28 CD28 CTLA-4
CD80 / CD86 CD80 / CD86

CMH II CMH II CMH II
Cellule présentatrice d'antigène Cellule présentatrice d'antigène Cellule présentatrice d'antigène
Anergie Prolifération Non-activation

Fig. 3.6 Effets des molécules co-stimulatrices ou inhibitrices
sur la prolifération lymphocytaire T.
Lorsqu'ils sont combinés, les signaux 1 et 2 déclenchent une cascade de signali-

sation intracellulaire avec l'activation de la calcineurine. Celle-ci permet ensuite
d'activer la traduction de l'IL-2.
L'IL-2, une fois produite, se fixe sur son récepteur, le CD25, à la surface des LT
et active la voie de signalisation mTOR (Mechanistic Target Of Rapamycin). Cette
dernière permet l'activation du cycle cellulaire puis la prolifération des LT.
À noter que le signal 2 peut prendre différentes formes qui conditionnent la

réponse T (fig. 3.6) :
• en l'absence de molécules de co-stimulation → anergie du LT ;

• en présence de signaux activateurs tels que le couple CD28/CD80-86 → prolifé-
ration du LT ;
• en présence de signaux inhibiteurs tels que le couple CTLA-4/CD80-86 → non-
activation du LT.
Toutes ces étapes peuvent être la cible de thérapeutiques, en particulier en

transplantation.
Trois signaux sont nécessaires à l'activation des LT. Chacun d'eux est la cible
de thérapeutiques.
40
EXEMPLE DE LA TRANSPLANTATION RÉNALE
• Item 201. Transplantation d'organes : aspects épidémiologiques et

• Rang B.
Lors d'une transplantation rénale, un traitement immunosuppresseur d'induc-

tion est d'abord utilisé, puis vient le traitement d'entretien (fig. 3.7).
Le traitement d'induction :
• sérum antilymphocytaire (ou thymoglobuline), produit chez le lapin, qui induit la

destruction des LT ;
• basiliximab, qui inhibe la chaîne alpha du CD25/récepteur de l'IL-2.
Concernant le traitement d'entretien, il peut cibler l'un des trois signaux d'ac-
tivation du LT :
Cellule présentatrice d'antigène
CD80 / CD86
Signal 3
CMH II Signal 2 Bélatacept
CD28
Signal 1
TCR CD25/IL-2 R Basiliximab
Ciclosporine Sirolimus
Calcineurine mTOR
Tacrolimus Evérolimus
IL-2
IL-2
Azathioprine
Acide mycophénolique
Lymphocyte T
Cycle de multiplication
cellulaire
Fig. 3.7 Thérapeutiques utilisées en transplantation rénale.
41
• signal 1 : les inhibiteurs de calcineurine dont la ciclosporine et le tacrolimus ;

• signal 2 : le bélatacept, inhibiteur du signal de co-stimulation ;
• signal 3 : les inhibiteurs de mTOR (sirolimus et évérolimus) et les antiprolifératifs
(azathioprine, acide mycophénolique).
Les corticoïdes font partie intégrante du traitement d'induction et d'entretien.
EXEMPLE DES IMMUNOTHÉRAPIES EN ONCOLOGIE

Item 309. Tumeurs du poumon, primitives et secondaires.
• Rang B.
Les cellules normales de l'organisme expriment à leur surface des protéines

de régulation « co-inhibitrices » qui réalisent un point de contrôle (checkpoint)
immunitaire :
• le récepteur PD1 des LT reconnaît le PD-L1 ;

• le récepteur CD80/86 :
– reconnu par le CD28 → permet l'activation lymphocytaire ;
– reconnu par le CTLA-4 → accapare les CPA et bloque ainsi le signal de
co-activation.
Ces phénomènes de checkpoint immunitaire inhibent les réactions auto-

immunes : c'est un mécanisme de tolérance périphérique, par opposition à la
tolérance centrale de la sélection thymique.
En situation physiologique : la reconnaissance d'un AG tumoral par un LT CD8+

cytotoxique entraîne la destruction de la cellule tumorale.
Lors du développement tumoral : la cellule cancéreuse échappe à ce système.

Elle inhibe les réponses cytotoxiques en surexprimant ces molécules co-inhibi-
trices, ce qui permet l'échappement de la tumeur vis-à-vis du système immu-
nitaire (fig. 3.8).
Ceci est à la base des immunothérapies par inhibiteur de checkpoint (fig. 3.8).
Les effets secondaires de ces checkpoint inhibitors résultent d'une levée d'in-
hibition trop importante des LT CD8+, entraînant des réactions auto-immunes.
Tous les organes peuvent être atteints (vitiligo, myocardite, myosite, thyroïdite,
colite) ; le traitement repose souvent sur la corticothérapie.
42
CD80 / CD86 CTLA-4 Cellule

CPA (B7) LT PD-1 PDL-1 tumorale
PDL-1 PD-1
Inhibition du lymphocyte
Anti CTLA-4
Anti PDL-1
CD80 / CD86 CTLA-4 Cellule
CPA (B7)
LT tumorale
PD-1 PDL-1
PDL-1 PD-1 Anti PD-1
Levée d'inhibition du lymphocyte

Fig. 3.8 Principes de l'immunothérapie en oncologie.
Exemples thérapeutiques :
• anti-CTLA-4 utilisés dans le mélanome : ipilimumab ;

• anti-PD-1 utilisés dans le mélanome, le cancer bronchique non à petites cellules,
le cancer urothélial : nivolumab, pembrolizumab ;
• anti-PDL-1 utilisés dans les carcinomes urothéliaux, le cancer bronchique non à
petites cellules.
En renversant le processus, on peut également utiliser des protéines chimé-

riques CTLA4-Ig, qui reproduisent la co-inhibition : abatacept et polyarthrite
rhumatoïde, bélatacept en transplantation rénale.
Le contrôle de la prolifération tumorale est réalisé par le système immunitaire.

Les cellules tumorales surexpriment des inhibiteurs des LT : PDL-1 et ligand
de CTLA-4.
On peut cibler ces inhibiteurs avec des immunothérapies et ainsi faciliter
l'activation du système immunitaire contre la tumeur. Le risque est le
développement de pathologies auto-immunes.
43
3.4 Polarisation des lymphocytes T

Sous l'action de différentes cytokines, le LT CD4+ naïf va acquérir un profil parti-
culier (fig. 3.9), qui se rapportera à un ensemble de pathologies.
LT CD4+ de profil Th1

• Polarisés sous l'action de l'IL-12.
• Sécrétion d'IFNγ et de TNFα.
• Recrutement de macrophages et LT CD8+.
• Défense contre les pathogènes intracellulaires : virus, bactéries intracellulaires
telles que M. tuberculosis.
• Pathologies granulomateuses (sarcoïdose, maladie de Crohn), polyarthrite
rhumatoïde.

• Polarisation sous l'action de l'IL-6, de l'IL-23 et du TGF-β.
• Sécrétion d'IL-17.
• Recrutement des PNN.
• Défense contre les pathogènes extracellulaires : infections bactériennes et fongiques.
• Psoriasis, pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG).
Cytokines
polarisantes
spécifiques Lymphocyte T
CD4+ naïf
IL-4
IL-13
Th 1 Th 17 Th 2 T régulateur
IFN-gamma IL-17 IL-5 TGF-Beta

TNF-alpha IL-10
Macrophages Polynucléaires
Polynucléaires
Recrute et basophiles
neutrophiles
LT CD8+ et éosinophiles
Pathogènes Pathogènes
intracellulaires extracellulaires Régulation
Attaque (virus, bactéries (bactéries, Helminthes des réponses
intracellulaires) protozoaires) immunitaires
Immuno- Maladies Maladies

Allergies
pathologie auto-immunes auto-immunes
Fig. 3.9 Polarisation des lymphocytes T CD4+ et implications cliniques.
44

• Polarisés sous l'action de l'IL-4.
• Sécrétion d'IL-4, IL-5, IL-13.
• Recrutement de PNE et PNB.
• Défense contre les helminthes (syndrome de Löffler secondaire à une infection à
Ascaris lumbricoides).
• Réponse allergique (ex. : asthme atopique).
LT régulateurs (L Treg)
• Polarisés sous l'influence du TGF-β.
• Régulation des réponses immunitaires par la sécrétion du TGF-β et de l'IL-10.
• Tolérance périphérique.
Cette classification est un modèle théorique, la différenciation relève en réalité

d'un continuum entre ces réponses.
L'identification d'une pathologie à un type de réponse immune peut aider à

retrouver ses caractéristiques cliniques, biologiques, anatomopathologiques ou
thérapeutiques.
3.5 Prolifération des lymphocytes T

La multiplication des lymphocytes T se fait dans les OLS et provoque leur aug-
mentation de volume.
3.6 Balance Th1/Th17 versus Th2

• Rang B.
45
Th17 Th1 Th2
IL-17 TNFα IFN IL-4 IL-13 IL-5
Tuberculose Allergies et asthme

Polyarthrite rhumatoïde Lupus
Sclérose en plaques Grossesse
Psoriasis Sclérodermie
Fig. 3.10 Balance Th1/Th17 versus Th2.
De façon schématique, on peut distinguer deux types de réponse (fig. 3.10),

associées :
• aux voies Th1 et/ou Th17 ;

• à la voie Th2.
Ces deux voies s'inhibent : lorsque la voie Th2 est activée, la pression de la voie
Th1/Th17 est moins importante.
Exemple de la grossesse
• Associée à la voie Th2.
• La balance Th1/Th17 versus Th2 va s'accentuer en faveur du profil Th2 et les
pathologies médiées par cette voie se verront aggravées par la grossesse. C'est
le cas du lupus systémique.
• À l'inverse, les pathologies médiées par les voies Th1/Th17 connaîtront générale
ment moins de poussées lors de la grossesse, telles que la polyarthrite rhuma-
toïde (PR) ou la sclérose en plaques.
Exemple des anti-TNFα

• Le TNFα est une cytokine associée à la voie Th1/Th17.
• C'est cette voie qui permet de contenir l'agent tuberculeux au sein du granulome.
Il faut donc vérifier l'absence d'infection tuberculeuse latente avant de débuter
un traitement par anti-TNFα.
• L'étude de cette balance permet également de comprendre que, dans certaines
situations, les anti-TNFα seront responsables de lupus induits.
46
L'équilibre Th1/Th17 versus Th2 permet de comprendre :

• lors de la grossesse : aggravation d'un lupus, amélioration de la PR et de la
sclérose en plaques ;
• lors d'un traitement par anti-TNFα : passage d'une d'infection tuberculeuse
latente à une tuberculose maladie, apparition d'un lupus systémique.
4 Réponse immunitaire humorale

4.1 Lymphopoïèse B
La lymphopoïèse B prend son origine dans la moelle osseuse où les LB sont
produits à partir de la CSH. Ils passent également un processus de sélection
positive et négative.
À la sortie de la moelle osseuse, ils portent à leur surface :
• une immunoglobuline (Ig) de surface qui leur sert de récepteur (BCR). Chaque LB
est porteur d'une Ig spécifique d'un seul AG, et l'ensemble des LB exprime des Ig
différentes ;
• le CD20, qui permet de les identifier en cytométrie de flux, et de les cibler en
thérapeutique avec un AC anti-CD20 : le rituximab.
Ils circulent par la suite dans tout l'organisme afin de rencontrer leur AG. On les
retrouve en particulier dans les OLS où ils sont activés via la présentation de l'AG
par les CPA (fig. 3.11).
4.2 Réponse B-médiée
• Situation de départ :
– 236. Interprétation d'un résultat de sérologie.
LT
LB
Moelle osseuse Lymphocytes B naïf Ganglion lymphatique
Fig. 3.11 Lymphopoïèse B.
47
L'activation du LB dans le ganglion lymphatique se déroule en deux étapes

(fig. 3.12A) :
• reconnaissance de l'AG par le LB via le BCR et présentation via le CMH de classe

II ;
• LB et LT coopèrent par l'intermédiaire de l'interaction entre CMH de classe II et
TCR, avec l'aide de molécules de co-stimulation (CD40/CD40L).
Cette activation entraîne la prolifération des LB (fig. 3.12B) :
• sécrétion d'IgM peu spécifiques : c'est la réponse AC primaire ;

• maturation d'affinité : les AC s'adaptent à l'AG et deviennent de plus en plus
spécifiques ;
• commutation de classe ou commutation isotypique : changement du type d'AC
produit (ex : passage d'une production d'IgM à une production d'IgG) ;
• formation de LB mémoires et de plasmocytes qui produisent des IgG, IgE ou
IgA. C'est la réponse AC secondaire, elle se déroule dans le centre germinatif du
ganglion.
Cette production d'IgM puis d'IgG est à la base de la réponse vaccinale et de

l'interprétation des sérologies.
Plasmocyte IgM de faible Plasmocyte

CD40 Prolifération affinité IgG de forte
CD40-L
affinité
Signal 1
Reconnaissance
de l’Ag Signal 2 Lymphocyte B
Coopération LB - LT Mémoire
Taux d’anticorps
B
IgG
Réponse Réponse
IgM primaire secondaire
Temps
1 2 3 4 5 6 (semaines)
Première Seconde
stimulation stimulation antigénique
antigénique identique
Fig. 3.12 A. Réponse B-médiée. B. Réponses AC primaire et secondaire.
48
4.3 Immunoglobulines (Ig)

Il existe cinq classes d'Ig (fig. 3.13) : IgM, IgG, IgA, IgE, IgD. Chaque Ig est formée
de :
• deux chaînes lourdes (parmi : mu, gamma, alpha, epsilon, delta) ;

• deux chaînes légères (kappa ou lambda) ;
• qui s'assemblent en :
– une partie constante (Fc), propre à toutes les Ig de cette classe ;
– une partie variable (Fab), spécifique d'un AG.
→ Les IgM sont pentamériques ; ce sont les premières produites par le LB naïf,
elles sont peu affines mais activent efficacement le complément.
→ Les IgG sont plus affines pour leur AG et sont produites secondairement par
les LB activés en plasmocytes.
→ Les IgA jouent un rôle dans l'immunité muqueuse (Item 285 – Maladie
cœliaque).
→ Les IgE seront détaillées avec les réactions d'hypersensibilités de type I (cf.
chapitre 05).
→ Les IgD sont présentes à la surface des LB naïfs. Leur rôle est mal connu.
Le facteur rhumatoïde est le plus souvent une IgM anti-Fc des IgG dont l'un
des rôles physiologiques est de réguler la réponse AC. Il est augmenté dans de
nombreuses pathologies :
• rhumatismes inflammatoires : PR, syndrome de Gougerot-Sjögren ;

• infections chroniques, dont l'endocardite infectieuse ;
• hémopathies lymphoïdes, cryoglobulinémies.
Chaîne Chaîne
légère lourde
Fragment
variable
Fragment
constant
IgM IgA, IgD, IgE, IgG

Fig. 3.13 Les différents types d'immunoglobulines (Ig).
49
La prolifération d'un clone lymphocytaire B (ex. : lymphome, LLC) ou plasmo-

cytaire (ex. : gammapathie monoclonale de signification indéterminée [GMSI],
myélome) peut induire la sécrétion aberrante de tout ou partie d'une Ig, se tra-
duisant généralement par un pic à l'EPS.
L'amylose AL correspond à l'accumulation de chaînes légères dans un tissu.
Il existe des déficits de ces Ig (cf. chapitre 08).
L'interprétation des sérologies devient facile :
• réponse précoce 1–15 jours : IgM augmentées ;

• réponse tardive > 15 jours : IgG augmentées.
Les AC sont produits par les LB suite à la rencontre de l'AG. Les premiers
AC produits sont les IgM, de faible affinité. Ils sont suivis par les IgG, de forte
affinité.
50
Chapitre 04
Techniques
d'exploration
du système
immunitaire

Chapitre 04 Techniques d'exploration du système immunitaire
1 Électrophorèse des protéines sériques

1.1 Profil d'électrophorèse des protéines sériques (EPS) normal
1.2 Profils d'électrophorèse pathologiques
2 Caractérisation des immunoglobulines par immunofixation et dosage
3 ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)
4 Immunofluorescence
4.1 Immunofluorescence directe
4.2 Immunofluorescence indirecte
5 Cytométrie en flux
6 Tests de Coombs
52
1 Électrophorèse des protéines

sériques
– 193. Analyse de l'électrophorèse des protéines sériques.
1.1 Profil d'électrophorèse des protéines sériques (EPS) normal

La migration électrophorétique des protéines sériques est fonction de leur
charge et de leur masse moléculaire. Certaines protéines voient leur synthèse
augmentée en cas d'inflammation (protéines positives), d'autres diminuées
(protéines négatives).
Les différentes fractions sont (fig. 4.1) :
• l'albumine : protéine négative de l'inflammation ; c'est la plus légère des proté-

ines de l'EPS ;
• les alpha-globulines :
– α1-globulines : orosomucoïde et α1-antitrypsine ;
– α2-globulines : haptoglobine et α2-macroglobuline ;
• les bêta-globulines :
– β1-globulines : transferrine (protéine négative) ;
– β2-globulines : fraction C3 du complément ;
• les gamma-globulines (Ig) : essentiellement les IgG (95 %) ;
• les IgA, qui migrent pour 50 % en β et 50 % en γ ; les IgM, qui migrent pour 20 %
en β et 80 % en γ.
Albumine
0.75
0.71
0.66
0.62
0.58
0.54
0.50
0.46
0.42
0.37
0.33
0.29
0.25
0.21
0.17
0.12
β1
α1 α2 β2 γ
0.08
0.04
0.00
Fig. 4.1 Profil normal d'électrophorèse des protéines sériques.

(Source : © Hospices civils de Lyon, laboratoire d'immunologie, Groupement hospitalier Lyon Sud.)
53
1.2 Profils d'électrophorèse pathologiques

Le profil de l'EPS peut être modifié dans différentes circonstances.
Syndrome inflammatoire (fig. 4.2A) :
• diminution de l'albumine ;
• augmentation des α-globulines ;
• diminution du pic β1 ;
• augmentation du pic β2.
Pic monoclonal : il traduit la synthèse monoclonale d'un isotype d'Ig (fig. 4.3).

L'immunofixation permet de déterminer la nature de l'Ig responsable de ce pic :
• IgG ou IgA : myélome ou GMSI (en l'absence de critères CRAB) ;

• IgM : maladie de Waldenström ou GMSI.
0.45 ↓ Albumine
0.42 261
0.39 Syndrome inflammatoire 248 Syndrome néphrotique
0.37 235
222
0.34
206
0.31
↓ Albumine 196
0.28 183
170
0.26
157
0.24
143
0.21 130
0.18 117
0.16 104
091
0.13 ↑ α -globulines ↑ pic β 2 (C3) 078 ↑ α 2-globulines sans ↑ des 1
0.10 065
0.08 052 ↓ pic β 1
0.05 039 (transferrine)
0.03 026 ↓ γ-globulines
0.00
013 (inconstante)
000
↓ pic β 1
A (transferrine) B
0.40
0.37
0.35
0.33
Insuffisance hépatique
0.30
0.28
0.26
0.23
0.21 ↓ Albumine
0.19
0.16
0.14
↑ γ-globulines
0.12
↓ α 2, β1 et β 2 (aspect de bloc β-γ)
0.09
globulines
0.07
0.05
0.02
0.00
C
Fig. 4.2 Profils évocateurs de : syndrome inflammatoire (A),
syndrome néphrotique (B), insuffisance hépatique (C).
54
0.47
PIC1
0.45
0.42
0.39
0.37
0.34
0.32
0.29
0.26
0.24
0.21
0.18
0.16
0.13
0.11
0.08
0.05
0.03
0.00
Fig. 4.3 Hyperprotéinémie par hypergammaglobulinémie monoclonale.

Diminution des gammaglobulines physiologiques et de l'albumine.
Présence d'un pic monoclonal en β.
ATTENTION
Un clone de plasmocyte peut ne synthétiser que des chaînes légères, étant alors
responsable d'un myélome à chaînes légères.
Myélome à chaînes légères :
• à l'EPS : pic fin ou absence de pic avec hypogammaglobulinémie ;

• identification des chaînes légères par immunofixation ;
• suivi de l'évolution de la maladie : dosage des chaînes légères libres sériques ;
• néphrotoxicité possible des chaînes légères et en cas d'atteinte rénale : protéinu-
rie de Bence-Jones.
Bloc βγ traduisant souvent la présence d'une insuffisance hépatique avec aug-

mentation de synthèse des IgA et des IgG polyclonales (fig. 4.2C).
Hypergammaglobulinémie polyclonale rencontrée dans de nombreuses pathologies :
• infections chroniques ;
• maladies auto-immunes : lupus systémique (fig. 4.4), syndrome de Gouge-
rot-Sjögren, hépatopathies auto-immunes et chroniques ;
• sarcoïdose.
55
0.41
0.39
0.36
0.34
0.32
0.29
0.27
0.25
0.23
0.20
0.18
0.16
0.14
0.11
0.09
0.07
0.05
0.02
0.00
Protéines totales :100 g/l Rapp. A/G :0.65
Nom % Normales % g/l Normales g/l
Albumin 39.5 < 55.8–66.1 39.5 40.2–47.6

Alpha 1 3.1 2.9–4.9 3.1 2.1–3.5
Alpha 2 7.7 7.1–11.8 7.7 5.1–8.5
Beta 9.4 8.4–13.1 9.4 6.0–9.4
Gamma 40.3 > 11.1–18.8 40.3 8.0–13.5
Fig. 4.4 Profil d'une patiente avec un lupus systémique non traité avec
élévation polyclonale des immunoglobulines.
Hypogammaglobulinémie rencontrée dans :
• syndrome néphrotique (fig. 4.2B) : fuite des Ig dans les urines ;

• myélome à chaînes légères ;
• diarrhée exsudative : fuite des Ig dans les selles ;
• déficits immunitaires ;
• iatrogène : rituximab dont l'effet thérapeutique est de dépléter les LB, corticoïdes.
Cas particuliers des hémopathies et du VIH : ils peuvent être responsables d'hypo-
ou d'hypergammaglobulinémie.
L'EPS permet d'étudier l'immunité innée et adaptative. Elle peut identifier un

pic monoclonal en cas de suspicion de myélome, ou bien orienter le diagnostic
en cas de syndrome inflammatoire biologique d'origine indéterminée. Les
causes d'hypergammaglobulinémie sont à très bien connaître pour l'ECN et
la pratique clinique.
56
2 Caractérisation des
immunoglobulines par
immunofixation et dosage
Dans le cadre des gammapathies monoclonales, la caractérisation des Ig mono-
clonales détectées à l'EPS est réalisée par immunotypage ou immunofixation.
La quantification du pic monoclonal est faite sur l'EPS et non par dosage des Ig.
chapitre 08
3 ELISA (Enzyme-Linked
ImmunoSorbent Assay)
– 236. Interprétation d'un résultat de sérologie.
L'ELISA est une technique immuno-enzymatique de détection et de quantifica-

tion d'AC. Elle permet de visualiser une interaction AG-AC par l'utilisation d'AC
couplés à des enzymes qui produisent une réaction colorée en présence de l'AC
d'intérêt.
Méthode (fig. 4.5) :
• l'AG spécifique de l'AC recherché est fixé à la surface d'une plaque ;

• le sérum du patient est ajouté, c'est le temps de l'incubation. Si les AC sont pré-
sents dans le sérum du patient, ils se fixent aux AG disposés au fond de la plaque ;
• après une étape de rinçage, nouvelle incubation avec cette fois-ci un AC de détec-
tion couplé à une enzyme. Ce dernier va se lier à l'AC (sur sa partie constante) qui
s'était fixé au préalable à l'AG ;
• après une étape de lavage, une solution contenant le substrat de l'enzyme est
ajoutée. Si l'AC à doser est présent, l'ajout de la solution provoque une réaction
colorée. L'intensité de cette coloration est comparée à une gamme d'intensité de
concentration connue permettant de déterminer de manière semi-quantitative la
quantité d'AC présente dans le sérum du patient.
57
Patient 1 Patient 2
Incubation
du sérum du patient
Antigène
Rinçage
Incubation
des anticorps anti Fc marqués
Rinçage
Révélation
enzymatique
Séronégatif Séropositif
Fig. 4.5 Méthode ELISA.
Indications :
• sérologies : mise en évidence d'IgM et/ou d'IgG ;

• vascularites à ANCA : AC anti-PR3 ou anti-MPO ;
• pemphigoïdes bulleuses : AC anti-BPAG1 ou anti-BPAG2.
L'ELISA est une technique très sensible mais peu spécifique. En cas de positivité
de l'ELISA, un western blot, plus spécifique, sera souvent réalisé pour confirma-
tion. Ex. : le diagnostic d'infection par le VIH ne doit pas être annoncé sur le seul
résultat de l'ELISA.
4 Immunofluorescence
Il existe deux types d'immunofluorescence, directe (IFD) et indirecte (IFI)
(fig. 4.6) :
• IFD : un AC couplé à un fluorochrome reconnaît directement l'AG ;

• IFI : un premier AC se fixe à l'AG d'intérêt, un second AC couplé à un fluoro-
chrome reconnaît le premier.
58
Patient 1 Patient 2
Incubation
du sérum du patient
Cellule Hep-2
Rinçage
Incubation des anticorps anti-Fc

couplés à la fluorescéine
Rinçage
Emission de fluorescence
Fig. 4.6 Immunofluorescence indirecte sur cellules HEp-2 permettant

la mise en évidence d'AAN.
(Source : © Hospices civils de Lyon, laboratoire d'immunologie, UM Auto-immunité, Groupement hospitalier Lyon Sud.)
4.1 Immunofluorescence directe

L'IFD est utilisée pour mettre en évidence un AG présent au sein d'un tissu.
Pour ne pas détériorer les AG présents dans le tissu, elle est réalisée sur tissu
congelé et non pas fixé dans du formol. L'IFD n'est pas quantitative. Elle permet
la mise en évidence du dépôt de complexes immuns dans les tissus (peau, rein).
Indications de l'IFD :
• lupus systémique : biopsies de peau lésionnelle avec dépôts à la jonction der-

mo-épidermique ce qui correspond à une dermite de l'interface, ou biopsie rénale
avec dépôts dont la localisation est variable selon le type de glomérulonéphrite ;
• dermatose bulleuse : biopsies de peau péri-bulleuse, avec dépôts linéaires
le long de la membrane basale en cas de pemphigoïde bulleuse, aspect en
« mailles » en cas de pemphigus.
59
4.2 Immunofluorescence indirecte

L'IFI est utilisée pour mettre en évidence un AC soluble dans le plasma. Si le
plasma contient un AC ciblant l'AG d'intérêt, celui-ci se fixera sur la cellule.
Après une étape de rinçage, une incubation avec un AC de détection fluorescent

révélera la présence de l'AC soluble.
Une quantification est possible par dilution permettant d'obtenir un titre. Le

plasma du patient est dilué (par 80, 160, 320, etc.) jusqu'à ce que la fluores-
cence disparaisse. La dernière dilution où l'on a encore une fluorescence donne
le titre, par exemple 1/320 ou 1/1 280. Plus le nombre de dilutions réalisées est
important, plus la quantité d'AC l'est aussi.
L'IFI est quantitative et permet la détermination de la cible de l'AC.
Indications de l'IFI :
• AC antinucléaires (AAN) ou facteurs antinucléaires (FAN) :

– le plasma du patient est mis en contact avec les cellules HEp-2 (lignée de cel-
lules humaines en culture couramment utilisée pour l'IFI). Le taux d'AC est
considéré comme pathologique si titre > 1/80 ou 1/160 selon les laboratoires ;
– l'aspect de la fluorescence des AAN en IFI permet d'orienter vers une patho-
logie : elle peut être homogène, mouchetée, nucléolaire, cytoplasmique, etc.
(fig. 4.6 et 4.7A) ;
• AC anti-cytoplasme des PNN (ANCA) : le plasma du patient est mis en contact
avec des PNN fixés. On distingue la fluorescence cytoplasmique des cANCA
qui correspondent aux anti-PR3 en ELISA, de la fluorescence périnucléaire des
pANCA qui correspondent aux anti-MPO en ELISA. La dilution de dépistage est
1/20 (fig. 4.7B).
L'IFD permet de localiser un AG d'intérêt dans un tissu congelé. L'IFI permet

d'identifier et de quantifier un AC d'intérêt dans le plasma.
60
Fluorescence homogène Fluorescence mouchetée Fluorescence nucléolaire Fluorescence cytoplasmique
AC anti-SSA - Mouchetés fins

AC anti-ADN double brin/natifs Lupus systémique – Syndrome AC anti-U1 RNP - Mouchetés à gros
Lupus systémique grains Connectivite mixte
de Gougerot-Sjögren
AC anti-PL7/12 AC anti-centromère Fluorescence Fluorescence

Syndrome des Sclérodermie systémique cytoplasmique péri-nucléaire
anti-synthétases cutanée limitée cANCA pANCA
A B
Fig. 4.7 A. Exemples d'IFI sur cellules HEp-2 : AAN.

B. Exemples d'IFI sur PNN : ANCA.
(Source : © Hospices civils de Lyon, laboratoire d'immunologie, UM Auto-immunité, Groupement hospitalier Lyon Sud.)
5 Cytométrie en flux
La cytométrie en flux permet de phénotyper les cellules, c'est-à-dire de déter-
miner les AG exprimés à leur surface : CD3 sur les LT, CD19 et CD20 sur les LB.
Elle repose sur le principe suivant (fig. 4.8) :
• les cellules sont marquées à l'aide d'AC d'intérêt dont chacun porte une fluores-
cence qui lui est propre ;
• les cellules passent une à une devant un détecteur qui détermine la fluorescence ;
• l'intensité de fluorescence du marqueur est proportionnelle à son expression à la
surface de la cellule.
61
Analyse Cytogramme
Cellule marquée par Cellule marquée par

Anticorps A Anticorps B A–B+ A+B+
Cellule non marquée
Fluorescence
de l'anticorps B A–B– A+B–
Laser d'activation Détecteur
Fluorescence
de l'anticorps A
Fig. 4.8 Cytométrie en flux.
Lymphocytes Lymphocytes
5
Cellules T CD5+
10
10
CD23_CD19
CD5 PE-Cy7-A
CD23 APC-A
4
4
10
CD5_CD19
10
3
3
10
10
2
0 10
0
–114
–416
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
0 0
CD19 PerCP-Cy5-5-A CD19 PerCP-Cy5-5-A
Lymphocytes2 Lymphocytes2 Lymphocytes

5
5
5
10
10
LAMBDA-1
10
LAMBDA PE-A
CD79b APC-A
FMC7+
FMC7 FITC-A
CD79b
4
4
10
10
4
10
3
3
10
10
3
10
2
KAPPA-1
10 10
2
10
0
0 1
–191
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 2 3 4 5
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
0 0
CD19 PerCP-Cy5-5-A CD19 PerCP-Cy5-5-A KAPPA FITC-A
Fig. 4.9 Calcul du score de Matutes pour le diagnostic de LLC.

Exemple de population lymphoïde B monotypique avec score de Matutes à 5/5 (CD5+, CD23+,
expression d'Ig monotypique faible, FMC7–, CD79b faible).
(Source : © Hospices civils de Lyon, laboratoire d'hématologie cellulaire du Groupement hospitalier Lyon Sud.)
62
6 Tests de Coombs
• Coombs direct, ou test direct à l'antiglobuline TDA (fig. 4.10A) :
– mise en évidence des AC anti-érythrocytaires ou des fractions de complément
à la surface des hématies ;
– exemples : anémie hémolytique auto-immune, incompatibilité fœtomaternelle.
• Coombs indirect, ou test indirect à l'antiglobuline (fig. 4.10B) :
– recherche d'agglutinines irrégulières, c'est-à-dire AC anti-érythrocytaires
libres dans le plasma/sérum.
Test de Coombs direct : Recherche d'anticorps à la surface des hématies

Prélèvement patient
Ac pathologique Ac anti-Fc
(Réactif)
Ag
Hématie
Les Ac anti-Fc reconnaissent les Ig humaines,

et entraînent un agglutination
Test de Coombs indirect : Recherche d'anticorps libres dans le sérum

Prélèvement patient
Ac pathologique
Hématie phénotypée (Réactif)

= Ag membranaires connus
Fig. 4.10 Tests de Coombs direct et indirect.
63
Chapitre 05
Hypersensibilités ............................................................................................. 67
Chapitre 06
Pathologies auto-immunes
et auto-inflammatoires ...................................................................... 79
Chapitre 07
Transplantation et greffe de cellules
souches hématopoïétiques .................................................... 105
Chapitre 08
Déficits immunitaires .......................................................................... 113
Chapitre 09
Pathologies infectieuses .............................................................. 123
Chapitre 10
Syndrome d'activation macrophagique/
lympho-histiocytaire 131
..............................................................................
65
Chapitre 11
Asthme allergique ....................................................................................... 135
Chapitre 12
Thérapeutiques ................................................................................................. 139
66
Chapitre 05
Hypersensibilités

Chapitre 05 Hypersensibilités
1 Hypersensibilités de type I : médiées par les IgE
2 Hypersensibilités de type II : médiées par les IgG et les IgM
3 Hypersensibilités de type III : médiées par les complexes immuns

circulants
4 Hypersensibilités de type IV : médiées par les lymphocytes T
Item 98. Myasthénie.

Item 115. Toxidermies.
Item 186. Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte : aspects
physiopathologiques, épidémiologiques, diagnostiques et principes de
traitement.
l'adulte. Urticaire, dermatite atopique et dermatite de contact, conjonctivite
allergique.
Item 213. Anémie chez l'adulte et l'enfant.
Item 214. Thrombopénie chez l'adulte et l'enfant.
Item 338. Œdème de Quincke et anaphylaxie.
68
• Item 186. Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte : aspects

physiopathologiques, épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.
l'adulte. Urticaire, dermatite atopique et dermatite de contact, conjonctivite
allergique.
– 237. Prescription et interprétation de tests allergologiques (patch tests,
prick tests, IDR).
– 348. Suspicion d'un effet indésirable des médicaments ou d'un soin.
• Rangs A et B.
Les hypersensibilités sont des réponses anormalement fortes vis-à-vis d'un AG

(fig. 5.1). Elles peuvent être :
• allergiques, c'est-à-dire médiées par le système immunitaire adaptatif ;
• non allergiques, correspondant alors à une intolérance.
Au sein des hypersensibilités allergiques, on distingue celles dépendantes des

IgE des autres.
L'atopie est une prédisposition génétique à synthétiser des IgE contre les proté-
ines de l'environnement.
Les conséquences des hypersensibilités allergiques et des intolérances sont

différentes. Une intolérance ne donnera jamais de tableaux graves ; elle est mise
en jeu notamment lors d'une consommation trop importante d'aliments hista-
mino-libérateurs (ex. : les fraises, les bananes, etc.).
Les hypersensibilités allergiques sont classifiées par Gell et Coombs en quatre

catégories détaillées par la suite.
HYPERSENSIBILITÉ
Mécanisme immunologique
prouvé / probable Mécanisme non immunologique
HYPERSENSIBILITÉ ALLERGIQUE HYPERSENSIBILITÉ NON ALLERGIQUE
Mécanisme IgE-dépendant Mécanisme IgE-indépendant
Fig. 5.1 Classification des types d'hypersensibilités.
69
1 Hypersensibilités de type I :
médiées par les IgE
• Item 338. Œdème de Quincke et anaphylaxie.
– 85. Erythème.
– 88. Prurit.
– 151. Œdème de la face et du cou.
– 152. Œil rouge et/ou douloureux.
– 160. Détresse respiratoire aiguë.
– 219. Hyperéosinophilie.
• Rang B.
L'hypersensibilité de type I est appelée allergie immédiate et elle est médiée

par les IgE. Elle survient le plus souvent sur un terrain d'atopie.
Elle se déroule en deux phases (fig. 5.2) :
A SENSIBILISATION B PHASE EFFECTRICE

Rencontre avec l'antigène Ag
IgE
IL-5 FceRI
Lymphocyte B
Mastocyte
Polarisation Th 2
Libération de médiateurs préformés
Histamine
Tryptase
Plasmocyte
IgE
Libération de médiateurs néoformés
Production d'IgE Dégranulation Prostaglandines

Leucotriènes
Fig. 5.2 Hypersensibilité de type I.
A. Phase de sensibilisation. B. Phase effectrice.
70
• phase de sensibilisation lors de la première exposition à l'allergène : les LT CD4+

Th2 induisent une différenciation des LB spécifiques de cet allergène en plasmo-
cytes sécréteurs d'IgE, qui se fixent sur des récepteurs à la surface des masto-
cytes et des basophiles. Cette phase est muette cliniquement !
• phase effectrice lors de la seconde exposition à l'allergène : l'allergène se lie
aux IgE spécifiques portées par les récepteurs des mastocytes et des baso-
philes. Cela conduit à une cascade d'activation avec dégranulation et libération
de médiateurs p réformés (histamine, tryptase) déclenchant une réponse très
rapide, quasi immédiate, puis de médiateurs néoformés (leucotriènes, prosta-
glandines) avec une action retardée. Cette phase se traduit cliniquement par un
œdème, des diarrhées, une rhinite allergique, une conjonctivite, une urticaire, un
érythème, voire un choc anaphylactique.
L'hypersensibilité de type I se teste par les prick tests, dont le résultat est obtenu
en quelques minutes : apparition d'une papule par dégranulation mastocytaire
locale. En cas de choc anaphylactique, c'est la tryptase qui est dosée et non
l'histamine.
Certaines hypersensibilités de type I médiées par les IgE peuvent bénéficier

d'une immunothérapie spécifique de l'allergène, ou désensibilisation, qui repré-
sente une induction de tolérance (ex. : allergie au venin d'hyménoptères).
La survenue d'une hypersensibilité de type I grave (choc anaphylactique)

impose l'éviction de l'allergène.
PATHOLOGIE
Le choc anaphylactique
Les mastocytes sont présents en grande quantité dans les muqueuses (voies
aériennes supérieures ++). En cas de stimulation exagérée, la libération
en grande quantité d'histamine et de tryptase est responsable des signes
d'anaphylaxie : manifestations cutanéo-muqueuses (rash, urticaire [fig. 5.3],
angiœdème), bronchospasme, signes digestifs, signes de choc vasoplégique
distributif sans diminution du temps de recoloration cutané, mettant en jeu le
pronostic vital.
Bien qu'elle soit le médiateur principal, doser l'histamine n'est pas un bon test
diagnostique puisque sa demi-vie est très courte, de l'ordre de 15 minutes. On
réalise le dosage de la tryptase, dont la demi-vie est de 12 heures.
71
Fig. 5.3 Urticaire.
(Source : collection du service de dermatologie du pavillon R, hôpital Édouard-Herriot, Lyon,
avec l'aimable autorisation du Dr A. Villani et du Pr D. Jullien.)
L'hypersensibilité de type I est médiée par les IgE. Elle nécessite une
première phase de sensibilisation avant d'avoir des conséquences cliniques,
lors de la seconde rencontre avec l'AG. Elle se teste par les prick tests, dont le
résultat est obtenu en quelques minutes.
Pour affirmer la nature anaphylactique/allergique d'un choc, on réalise le
dosage de la tryptase. Une augmentation, même faible, signe le caractère
anaphylactique d'un choc.
2 Hypersensibilités de type II :
médiées par les IgG et les IgM
• Item 98. Myasthénie.
• Rang B.
Elle est dépendante des IgG et des IgM qui agissent selon deux mécanismes
(fig. 5.4) :
• en ciblant des AG cellulaires ou matriciels ;
• en ciblant des récepteurs spécifiques dans le cadre de maladies auto-immunes.
72
Les anticorps se lient Les macrophages, La cellule meurt : L'anticorps peut aussi
aux antigènes de surface le complément - par apoptose altérer la signalisation
de la cellule cible ou les cellules NK (Natural Killer / CAM) cellulaire
reconnaissent la fraction - par phagocytose
constante de l'anticorps (Macrophages)
Natural Killer
Macrophage
Ag CAM
Récepteur
de surface
Fig. 5.4 Hypersensibilités de type II.

CAM : complexe d'attaque membranaire.
Dans le premier cas, la reconnaissance par les IgG/IgM de l'AG dont elles sont
spécifiques va entraîner :
• l'activation du complément induisant la lyse de la cellule portant l'AG ;
• l'induction de l'apoptose ou de la phagocytose de la cellule, médiée respective-
ment par les cellules NK ou les macrophages.
Ces mécanismes sont en cause dans les cytopénies auto-immunes ou médica-

menteuses, les réactions transfusionnelles ou encore dans les atteintes tissu-
laires des vascularites à AC anti-MBG (ex. : syndrome de Goodpasture).
Les IgG peuvent aussi altérer la signalisation comme dans le cadre de la mala-
die de Basedow, où des AC anti-récepteurs de la TSH activent le récepteur. À
l'inverse, dans la myasthénie auto-immune, les AC anti-récepteurs de l'acétyl-
choline (AC anti-RAch) inhibent la signalisation.
3 Hypersensibilités de type III :
médiées par les complexes
immuns circulants
Également appelée hypersensibilité semi-retardée (> 6 heures), elle est mise
en jeu dans les pathologies à complexes immuns circulants (CIC).
Ces CIC se déposent sur les endothéliums des petits vaisseaux, activent le com-
plément par la voie classique et entraînent une réaction inflammatoire respon-
sable de lésions vasculaires et tissulaires (fig. 5.5).
73
Formation des Dépôt des Inflammation locale médiée

complexes immuns circulants complexes immuns circulants par les complexes immuns
circulants
Vaisseau Vaisseau Vaisseau

sanguin sanguin sanguin
Neutrophiles
Enzymes
CIC Ag solubles
Complément
Aggrégation
plaquettaire
Vascularite
Plasmocytes
Fig. 5.5 Hypersensibilité de type III.

CIC : complexes immuns circulants.
Ce mécanisme est impliqué dans :

• le lupus systémique ;
• la maladie sérique (réponse à un AG xénogénique comme dans le traitement par
sérum antilymphocytaire) ;
• les pneumopathies d'hypersensibilité (maladie du poumon de fermier, d'éleveur
d'oiseaux) ;
• les vascularites immuno-allergiques.
4 Hypersensibilités de type IV :
médiées par les lymphocytes T
• Item 115. Toxidermies.
Elle est dite retardée, met en jeu les LT et se déroule aussi en deux phases dans
le cadre des allergies médicamenteuses : une phase de sensibilisation puis une
phase effectrice.
74
A CD4 Th1 B CD4 Th2 C CD4 Th17 D CD8
IFN-gamma IL-5 IL-17 Lymphocytes

T CD8 Perforines
Granzymes
Macrophage Polynucléaire éosinophile Polynucléaire neutrophile
Cellule cible
Activation Activation Activation
Libération de cytokines Libération de cytokines Libération de cytokines
Rejet de greffe Asthme Psoriasis Rejet de greffe

Diabète Rhinite chronique Polyarthrite rhumatoïde Diabète de type 1
Psoriasis Eczema atopique Sclérose en plaques Eczéma de contact
Intradermo réaction Maladie de Crohn Vitiligo
Fig. 5.6 Hypersensibilités de type IV, médiée (A) par les LT CD4+ Th1,

(B) par les LT CD4+ Th2, (C) par les LT CD4+ Th17,
(D) par les LT CD8+ cytotoxiques.
Selon le profil de LT prédominant, on distingue quatre types d'hypersensibilités

(fig. 5.6) :
• les LT CD4+ de profil Th1 favorisent le recrutement de macrophages par la sécré-
tion d'IFNγ ;
• les LT CD4+ de profil Th2 favorisent le recrutement des PNE par la sécrétion
d'IL-5 (ex. : dermatite atopique, fig. 5.7A) ;
• le DRESS syndrome met en jeu des LT CD4+ de profil Th1 et Th2 (fig. 5.7D) ;
• les LT CD4+ de profil Th17 permettent le recrutement des PNN par la sécrétion
d'IL-17. Ils sont prédominants dans la PEAG (fig. 5.7E), ce qui explique qu'il existe
le plus souvent une hyperleucocytose à PNN ;
• les LT CD8+ cytotoxiques sécrètent des molécules (la perforine, le granzyme)
qui peuvent induire la nécrose des cellules portant l'AG ciblé comme dans la
nécrolyse épidermique toxique (fig. 5.7F). Mécanismes aussi impliqués dans l'ec-
zéma de contact (fig. 5.7B) et le vitiligo (fig. 5.7C).
L'hypersensibilité de type IV se teste par les patch tests ou l'IDR (intradermo-

réaction), dont le résultat est obtenu après un délai de quelques jours (48 à
72 heures).
La survenue d'une hypersensibilité de type IV est testée par les patch tests ou
l'IDR.
Une hypersensibilité grave après la prise d'un médicament impose son
éviction.
75
A B C
D E F
Fig. 5.7 A. Dermatite atopique. B. Eczéma de contact. C. Vitiligo. D. DRESS
syndrome. E. Pustulose exanthématique aiguë généralisée. F. Nécrolyse
épidermique toxique (= syndromes de Lyell ou de Stevens-Johnson).
L'ensemble des hypersensibilités est résumé figure 5.8.
PATHOLOGIE
Le diabète de type 1
Le diabète de type 1 est considéré comme une hypersensibilité de type IV
médiée essentiellement par les LT CD8+ cytotoxiques. Ils sont responsables
de l'insulite, qui conduit à la destruction des cellules β des îlots de
Langerhans qui produisent l'insuline. Le diabète de type 1 est aussi associé
à des auto-AC (anti-GAD, IA2, insuline), marqueurs biologiques de la
maladie.
76
Type d'hypersensibilité HS type 1 HS type 2 HS type 3 HS type 4
IgG + AG solubles CD4 CD4 CD4 CD8

Médiateur initial IgE IgG + AG cellulaire cytotoxiques
(Complexes immuns) Th1 Th2 Th17
Complément et Complément
Effecteur final Mastocyte phagocytes et Macrophages PNE PNN Cytotoxicité
(+ Effet direct des Ac) phagocytes
AG Vaisseau
Lymphocytes
Plaquette sanguin
IgG T CD8
IgE
IL-5 IL-17
IFN
gamma
77
Polynucléaires Perforines
Polynucléaires
neutrophiles Granzymes
Vascularite Macrophages éosinophiles
Dégranulation Phagocytose
Rejet de greffe Psoriasis Rejet de greffe

Incompatib. ABO Asthme
Maladies Rhinite, asthme, Lupus Diabète Polyarthrite Diabète de type 1
Anémie, thrombopénie Rhinite
anaphylaxie Maladie sérique Psoriasis SEP Eczéma de contact
auto-immune Eczéma
IDR Maladie de Crohn Vitiligo
Pustulose Nécrolyse
Allergie Choc Cytopénie Vascularite Exanthème épidermique
anaphylactique DRESS exanthémique
médicamenteuse médicamenteuse immuno-allergique DRESS toxique /
aiguë
généralisée Stevens-Johnson
Fig. 5.8 Vue d'ensemble des hypersensibilités.

Chapitre 06
Pathologies
auto-immunes
et auto-
inflammatoires

Chapitre 06 Pathologies auto-immunes et auto-inflammatoires
1 Physiopathologie
2 Rhumatologie
2.1 Ostéo-immunologie
2.2 Polyarthrite rhumatoïde
2.3 Spondyloarthrites
3 Médecine interne
3.1 Lupus systémique
3.2 Vascularites systémiques
3.3 Cytopénies auto-immunes
3.4 Autres pathologies
4 Dermatologie
4.1 Dermatoses bulleuses auto-immunes
4.2 Psoriasis
Item 22. Diminution de la diurèse.

Item 90. Pathologie des glandes salivaires.
Item 112. Dermatose bulleuse touchant la peau et/ou les muqueuses externes.
Item 117. Psoriasis.
Item 128. Ostéopathies fragilisantes.
Item 192. Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques,
diagnostiques et principes de traitement.
Item 193. Analyse de l'électrophorèse des protéines sériques.
Item 194. Analyse du bilan thyroïdien.
Item 196. Polyarthrite rhumatoïde.
Item 210. Pneumopathie interstitielle diffuse.
Item 239. Acrosyndromes (phénomène de Raynaud, érythermalgie,
acrocyanose, engelures, ischémie digitale).
80
1 Physiopathologie
• Item 192. Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques,
• Rangs A et B.
Schématiquement, on distingue :
• les maladies auto-inflammatoires : atteinte de la réponse immunitaire innée ;

• les maladies auto-immunes : atteinte de la réponse immunitaire adaptative.
L'auto-immunité résulte d'un défaut de tolérance du soi, congénital ou acquis,

central (voir p. 36) ou périphérique (voir p. 45).
Les pathologies auto-inflammatoires sont le plus souvent la conséquence d'une

hyperproduction d'IL-1.
Les pathologies auto-immunes peuvent être systémiques ou spécifiques d'or-

ganes. Ces mêmes pathologies sont associées à des auto-AC (tableau 6.1).
En cas de suspicion de maladies auto-immunes systémiques de type connecti-

vite, les AC antinucléaires (AAN) seront classiquement titrés en premier, suivis,
en cas de positivité, par les AC anti-ENA/ECT (AG solubles nucléaires) et des AC
anti-ADN natif/double-brin (non solubles).
PATHOLOGIE
Maladie de Still
Rôle prédominant de l'IL-1.
Clinique
• Sujet d'environ 40 ans.
• Fièvre marquée, éruption cutanée typique, arthrites/arthro-myalgies.
• Parfois : pharyngite, adénopathies, hépatosplénomégalie, douleurs
abdominales et sérites.
Biologie
• Syndrome inflammatoire marqué avec hyperleucocytose à PNN.
• Hyperferritinémie avec diminution du pourcentage de ferritine glycosylée.
Complication
• Syndrome d'activation macrophagique (SAM), éventuellement amylose AA.
Traitement
• Anti-IL-1.
81
Tableau 6.1 Principaux autoanticorps à connaître.

Pathologies Anticorps Le détail à connaître
Spécifiques d'organes
Appareil endocrinien
Thyroïdite de Hashimoto AC anti-thyroperoxydase En cas d'AC anti-TPO, les
(TPO) AAN sont souvent positifs
AC anti-thyroglobuline (TG)
Maladie de Basedow AC anti-récepteurs de la Persistance après
TSH (TRAK) traitement corrélée au
risque de rechute
Maladie d'Addison AC anti-surrénale
(anti-21-hydroxylase)
Diabète de type 1 AC anti-GAD Les AC anti-insuline
AC anti-IA2 se positivent sous
AC anti-insuline insulinothérapie
AC anti-ZnT8
Appareil digestif
Maladie de Biermer AC anti-cellules pariétales
gastriques
AC anti-facteur intrinsèque
Maladie cœliaque AC anti-transglutaminase Toujours associer un dosage
(IgA ou IgG) des IgA totales
Disparition des AC après
éviction du gluten en
12 mois
Maladie de Crohn ASCA
Rectocolite hémorragique pANCA
Hépatites auto-immunes AC anti-tissus
Cholangite biliaire primitive AC anti-mitochondrie (Mi2)
Cholangite sclérosante xANCA possible
primitive
Peau
Pemphigus AC anti-substance Le taux d'anticorps
intercellulaire (IF), AC anti- circulants, mesuré en ELISA,
desmogléine 1 ou 3 (ELISA) est corrélé à l'étendue des
lésions
Pemphigoïde bulleuse AC anti-jonction dermo-
épidermique (IF), AC
anti-BPAG1 ou anti-BPAG2
(ELISA)
(Suite)
82
Tableau 6.1 (Suite.)

Systèmes nerveux central et périphérique
Myasthénie auto-immune AC anti-récepteurs de
l'acétylcholine (anti-RACh)
AC anti-MuSK
Syndrome de Lambert-Eaton AC anti-canaux calciques
Neuropathie démyélinisante AC anti-MAG (IgM)
satellite d'une gammapathie
IgM
Syndromes AC onco-neuronaux
paranéoplasiques
neurologiques
Neuromyélite optique de AC anti-NMO ou anti-
Devic aquaporine 4
Rein
GEM primitive AC anti-PLA2R
Hématologie
AHAI Test de Coombs
PTI AC anti-plaquettes
Pathologies systémiques
Connectivites AC antinucléaires Non spécifique
PR, syndrome de Gougerot- Facteur rhumatoïde Non spécifique
Sjögren, etc.
Polyarthrite rhumatoïde AC anti-CCP ou ACPA Prédictif d'érosion
Lupus systémique AC antinucléaires (100 %) AC anti-Sm (spécifiques)
AC anti-ADN natif AC anti-ADN natif : suivi
AC anti-Sm
AC anti-SSA ± anti-SSB
AC anti-RNP
Syndrome des AC anti-cardiolipines (ELISA)
antiphospholipides AC anti-β2-glycoprotéine I
(ELISA)
Anti-coagulant circulant
lupique (hémostase)
Syndrome de AC anti-SSA ± anti-SSB
Gougerot-Sjögren
Connectivite mixte/ AC anti-RNP
syndrome de Sharp
(Suite)
83
Tableau 6.1 (Suite.)

Sclérodermie systémique AC anti-Scl70 (sclérodermie
systémique cutanée diffuse)
AC anti-centromère
(sclérodermie systémique
cutanée limitée)
Vascularites à ANCA cANCA/AC anti-PR3 ou Une augmentation du titre
pANCA/AC anti-MPO fait redouter une rechute
2 Rhumatologie
2.1 Ostéo-immunologie
• Item 128. Ostéopathies fragilisantes.
– 306. Dépistage et prévention ostéoporose.
• Rang B.
L'étude de l'ostéo-immunologie permet de comprendre certaines manifesta-

tions associées aux maladies auto-immunes telles que la PR ou encore les thé-
rapeutiques utilisées dans l'ostéoporose (fig. 6.1).
Les cytokines pro-inflammatoires jouent un rôle clé dans l'interaction entre les
cellules immunitaires et le tissu osseux :
• les LT sécrètent du RANKL dont le récepteur, RANK, est situé sur les pré-os-
téoclastes. La fixation du ligand sur son récepteur permet la différenciation en
ostéoclastes qui participent à l'érosion osseuse ;
• les LT sécrètent également des cytokines qui activent les ostéoblastes/ostéo-
cytes. Ceux-ci sécrètent du RANKL et in fine induisent de l'érosion ;
• les monocytes agissent sur les ostéoblastes et les ostéoclastes par l'intermé-
diaire de cytokines IL-1, TNFα et IL-6, qui favorisent aussi la destruction osseuse.
Toute maladie inflammatoire chronique, en particulier la PR, induit une ostéopé-

nie voire une ostéoporose.
Thérapeutiques :
• les traitements anti-cytokiniques (anti-TNFα, anti-IL-6) préviennent l'érosion

osseuse, marqueur de sévérité de la PR ;
84
Anti-IL-17
(SpA)
IL-1 TNF-α IL-6
IL-17 Monocyte
Ostéoblaste
Anti-TNF-α (PR)
TNF-a
Anti-IL-6 (PR)
IL-6
RANK-Ligand IL-1
Lymphocyte T
RANK
Anti-RANK-L
Érosion
(dénosumab, ostéoporose)
osseuse
Ostéoclaste
Ostéoclastogénèse
Fig. 6.1 Ostéo-immunologie.
• le dénosumab est un AC anti-RANKL qui inhibe la résorption osseuse. Il est uti-

lisé dans certains types d'ostéoporose.
2.2 Polyarthrite rhumatoïde
• Item 196. Polyarthrite rhumatoïde.
– 67. Douleurs articulaires.
– 70. Déformation articulaire.
• Rangs A et B.
La polyarthrite rhumatoïde (PR) affecte essentiellement les femmes âgées entre

40 et 60 ans. C'est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques.
Elle se développe sous l'effet de nombreux facteurs prédisposant :
• génétiques : HLA-DR1 ou DR4 ;

• environnementaux : tabac et microbiote.
La physiopathologie de la PR repose sur différents mécanismes (fig. 6.2) :
• synovite inflammatoire : infiltration de la synovie par des PNN, des macrophages

et des LT CD4+ Th1/Th17, sécrétion de cytokines pro-inflammatoires ;
• formation du pannus : tissu synovial inflammatoire et prolifératif qui recouvre le
cartilage articulaire ;
85
86
Fig. 6.2 Physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde.

(Dessin de Cyrille Martinet.)
• érosion osseuse : activation des ostéoclastes par l'environnement inflammatoire ;

• inflammation systémique et atteintes extra-articulaires : athérosclérose accé-
lérée, adénopathies, péricardite, pleurésie et fibrose pulmonaire, atteinte héma-
tologique avec anémie inflammatoire voire syndrome de Felty (PR + neutropénie
+ splénomégalie) ;
• réponse immunitaire humorale : les plasmocytes sécrètent les AC anti-CCP (ou
ACPA) et le facteur rhumatoïde. On peut objectiver des AAN anti-SSA et anti-SSB ;
• activation des voies de signalisation des récepteurs des cytokines de la réponse
immunitaire ou de la réaction inflammatoire, mettant en jeu les JAK kinases.
Cliniquement, la PR se traduit par des arthrites voire des déformations en l'ab-

sence de traitement adapté. Les complications systémiques sont principalement
l'ostéoporose précoce et une augmentation de la mortalité cardiovasculaire.
De ces observations découlent les thérapeutiques utilisées :
• méthotrexate : inhibiteur du métabolisme de l'acide folique (anti-métabolite), qui

inhibe la division cellulaire notamment des lymphocytes ;
• anti-TNFα : infliximab, étanercept, adalimumab, etc. ;
• anti-récepteur de l'IL-6 : tocilizumab ;
• inhibiteurs de JAK : tofacitinib, baracitinib, etc. ;
• anti-CD20 : rituximab ;
• CTLA-4-Ig : abatacept (Attention : à ne pas confondre avec les AC anti-CTLA-4
utilisés comme immunothérapies anticancéreuses).
2.3 Spondyloarthrites
Les spondyloarthrites (SpA) sont un ensemble de rhumatismes inflammatoires
chroniques qui partagent des manifestations cliniques et radiologiques et un
terrain génétique commun : l'allèle HLA-B27 :
• spondyloathrite ankylosante ;
• rhumatisme psoriasique ;
• arthrites réactionnelles ;
• arthrites associées aux maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ;
• syndrome SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite) ;
• SpA indifférenciées.
Immunopathologie :
• cytokines clés : TNFα, IL-23 et IL-17 ;

• l'hyperproduction d'IL-23 et d'IL-17 est en partie liée à la présence du HLA-B27.
En raison d'un mauvais repliement intracellulaire, il peut entraîner un stress du
réticulum endoplasmique et induire in fine une production excessive d'IL-23 par
87
les cellules myéloïdes. Le HLA-B27 peut aussi être reconnu par des récepteurs
de cellules impliquées dans la voie de l'IL-17 ;
• ces cytokines sont produites localement, notamment au niveau des sites d'inser-
tion des ligaments vertébraux.
Clinique :
• syndrome enthésitique : au niveau du rachis, l'enthèse est le siège d'une inflam-

mation qui peut précéder un processus d'ostéoformation et d'ossification ;
• syndrome axial : dorso-lombalgie et fessalgie, jusqu'à la formation de syndes-
mophytes, véritables ponts osseux entre les vertèbres.
Thérapeutiques :
• les anti-TNFα et les anti-IL-17 sont utilisés aussi bien dans les spondyloarthrites
axiales que périphériques ;
• les anti-IL-23 sont pour l'instant réservés aux formes périphériques.
Les spondyloarthrites sont un ensemble de rhumatismes inflammatoires

chroniques. Leur apparition est favorisée par le HLA-B27, qui aboutit à une
production accrue de TNFα, IL-17 et IL-23.
3 Médecine interne
3.1 Lupus systémique
• Item 22. Diminution de la diurèse.

Item 194. Analyse du bilan thyroïdien.
• Rang A.
Le lupus systémique est une connectivite rare (prévalence < 1/2000) qui touche
essentiellement la femme jeune. Son développement résulte de l'intrication de
différents facteurs (fig. 6.3) :
Génétiques : déficit de la voie classique du complément (C1q, C2 et C4), surex-

pression d'IFNα.
88
Fig. 6.3 Le lupus systémique.

(Source : collection du service de dermatologie du pavillon R, hôpital Édouard-Herriot, Lyon, avec l'aimable autorisation
du Dr A. Villani et du Pr D. Jullien. Merci au Dr M. Rabeyrin pour les images d'histologie rénale et d'immunofluorescence.
Dessin de Cyrille Martinet.)
Environnementaux :
• rayons UVB : entraînent l'apoptose des kératinocytes avec formation puis défaut
d'élimination de corps apoptotiques (CA) qui expriment à leur surface de manière
aberrante des auto-AG (ex. : Ro/SSA, La/SSB, Sm). Ces AG sont reconnus par des
auto-AC et forment des CIC qui se déposent dans les tissus. Lors de l'élimina-
tion des corps apoptotiques, de l'ADN est relargué, conduisant au développement
d'AC anti-ADN natif (double brin) ;
• infections : EBV ;
• hormones : aggravation lors de la grossesse et de la prise d'œstrogènes ;
• médicamenteux : anti-TNFα, bêtabloquants, carbamazépine.
89
ATTENTION
Il faut donc éviter l'exposition solaire.
Physiopathologie (fig. 6.3) :
• le lupus systémique est caractérisé par un défaut d'immunorégulation, d'anergie

et de tolérance périphérique, et une hyperactivation de la voie Th2 ;
• la production d'auto-AC est exacerbée et entraîne la formation de nombreux CIC ;
• ces CIC se déposent à la jonction dermo-épidermique (dermite de l'interface),
au sein des articulations, du glomérule rénal, des séreuses, des vaisseaux céré-
braux, et entraînent l'activation de la voie classique du complément ;
• ces auto-AC ciblent également la CRP dont le rôle est de participer à l'élimination
des corps apoptotiques. La CRP n'est donc pas augmentée dans la forme clas-
sique du lupus.
ATTENTION
Au cours du lupus systémique, une augmentation de la CRP signe une sérite ou
une infection concomitante.
Clinique : les manifestations cliniques sont polymorphes avec l'atteinte cutanée,

les arthralgies, l'insuffisance rénale d'allure glomérulaire, les sérites (péricar-
dite, pleurésie), les atteintes neurologiques centrales ou périphériques.
Suivi : le suivi de l'activité de la maladie repose sur le dosage du complément (C3

et C4) et des AC anti-ADN natif par test de Farr. La recherche de protéinurie est
à effectuer régulièrement.
Thérapeutique : l'hydroxychloroquine permet de diminuer la présentation anti-

génique par les CPA et donc l'activité de la maladie. Elle est indiquée dans toutes
les formes de lupus systémique. Des immunosuppresseurs plus puissants sont
ajoutés en cas de forme sévère.
Le lupus systémique est une pathologie auto-immune rare, favorisée par

des prédispositions génétiques et des facteurs environnementaux. Elle se
caractérise par une production d'auto-AC antinucléaires. Le suivi de l'activité
de la maladie repose sur le dosage du complément et des AC anti-ADN natif.
90
3.2 Vascularites systémiques
• Item 193. Analyse de l'électrophorèse des protéines sériques.

• Rangs A et B.
Les vascularites systémiques sont des pathologies inflammatoires des vais-

seaux sanguins artériels, capillaires et veineux. Elles sont définies selon le
calibre des vaisseaux majoritairement atteints :
• vascularites des vaisseaux de gros calibre :

– artérite à cellules géantes.
– maladie de Takayasu ;
• vascularites des vaisseaux de moyen calibre :
– périartérite noueuse (PAN) ;
– maladie de Kawasaki ;
• vascularites des vaisseaux de petit calibre :
– vascularites à AC anti-cytoplasme des PNN (ANCA) : granulomatose avec
polyangéite (GPA), granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA),
polyangéite microscopique (PAM) ;
– vascularites à complexes immuns : vascularite cryoglobulinémique, vascula-
rite avec AC anti-MBG, vascularite à IgA, vascularite hypocomplémentémique
urticarienne (anti-C1q).
La maladie de Behçet est une vascularite qui peut toucher les vaisseaux de tous
calibres.
Nous détaillerons dans cet ouvrage uniquement les vascularites des vaisseaux
de petit calibre.
À noter : les vascularites des vaisseaux de gros calibre sont des vascularites
granulomateuses.
Vascularites à ANCA
Physiopathologie des vascularites à ANCA (fig. 6.4) :
• perte de tolérance des LB et LT envers l'une des protéines contenues dans le

cytoplasme des PNN, essentiellement la protéinase 3 (PR3) et la myéloperoxy-
dase (MPO), et développement d'ANCA ;
• activation diffuse et recrutement des PNN, qui aboutit à des dommages microvas-
culaires, tissulaires, et parfois à la formation de nécrose fibrinoïde. Les lésions
sont dues aux PNN et non à l'action directe des AC, ce qui explique l'absence
d'ANCA sur les biopsies rénales ;
• recrutement cellulaire sur le lieu de l'inflammation, qui aboutit à la formation
d'un granulome, dans la GPA et la GEPA.
91
92
Fig. 6.4 Physiopathologie des vascularites à ANCA.

(Dessin de Dessin de Cyrille Martinet.)
La GPA :
• triade : atteintes ORL (rhinite croûteuse, sinusite), pulmonaire (hémorragies

intra-alvéolaires HIA et nodules) et rénale (glomérulonéphrite rapidement pro-
gressive : GNRP de type 3) ; possible syndrome pneumo-rénal ;
• présence de cANCA (IFI)/anti-PR3 (ELISA) ;
• vascularite granulomateuse.
La GEPA :
• asthme rebelle avec infiltrats pulmonaires éosinophiliques, neuropathies péri-

phériques, purpura vasculaire (fig. 6.5), polypose nasosinusienne et, rarement,
une GNRP ;
• pronostic : atteinte myocardique par hyperéosinophilie ;
• hyperéosinophilie, présence non systématique d'ANCA (30 à 40 % des cas) ;
• vascularite granulomateuse.
La polyangéite microscopique (PAM) :
• la plus fréquente des vascularites à ANCA ;

• atteintes rénales (GNRP de type 3), pulmonaires (HIA), articulaires, cutanées
(fig. 6.5) ; possible syndrome pneumo-rénal ;
• présence de pANCA (IFI)/anti-MPO (ELISA) ;
• absence de granulome.
Les glomérulonéphrites associées aux ANCA sont dites pauci-immunes et

aucun dépôt n'est visible en IFD. Une augmentation du titre d'ANCA ou leur
réapparition au cours du suivi imposent une surveillance rapprochée en raison
du risque de rechute.
Fig. 6.5 Purpura vasculaire pouvant s'intégrer dans une

vascularite des petits vaisseaux.
(Source : collection du service de dermatologie du pavillon R, hôpital Édouard-Herriot, Lyon, avec l'aimable autorisation du
Dr A. Villani et du Pr D. Jullien.)
93
Vascularites à complexes immuns :

exemple de la cryoglobulinémie
• Item 193. Analyse de l'électrophorèse des protéines sériques.

– 89. Purpura/ecchymose/hématome.
• Rangs A et B.
Les cryoglobulines sont des Ig qui précipitent à froid (température < 37 °C)

(fig. 6.7). Elles sont classées en trois types selon leur constitution (fig. 6.6) :
• les cryoglobulines de type I (10 %) : Ig monoclonale, le plus souvent secondaires

à une hémopathie lymphoïde B ;
• les cryoglobulines de type II et de type III (90 %) : le plus souvent satellites d'une
infection au virus de l'hépatite C (VHC) ou associées à des maladies auto-immunes
(lupus systémique, syndrome de Gougerot-Sjögren, PR) :
– type II (65 %) : associant une IgM monoclonale le plus souvent et des Ig polyclo-
nales, mise en jeu du facteur rhumatoïde (IgM anti-IgG) ;
– type III (25 %) : constituée d'Ig polyclonales (IgG, IgA, IgM).
Physiopathologie (fig. 6.6) :
• hyperviscosité sanguine : céphalées, confusion, flou visuel, scotomes, acouphènes ;

• vascularite des petits vaisseaux : dépôts endothéliaux de complexes immuns
dans les capillaires articulaires, cutanés, glomérulaires, les vasa nervosum
(fig. 6.7).
Diagnostic : prélèvement sanguin maintenu à 37 °C jusqu'à l'arrivée au labora-

toire.
94
A B
Type I Type II Type III
Vascularite cryoglobulinémique
10 % 90 %
Vasa nervorum

Capillaires articulaires = Neuropathie périphérique
= Arthralgies (Mono-neuropathie)
Capillaires cutanés Capillaires glomérulaires

= purpura vasculaire = Glomérulonéphrite
95
(GNRP type 2 ou GNMP)
IgG IgM monoclonales IgM polyclonales

monoclonales + +
IgG polyclonales IgG polyclonales
Cryoglobulines mixtes
Infection VHC
Hémopathies
Maladies auto-immunes
lymphoïdes B
Cryoglobulinémie essentielle
Hémopathies lymphoïdes B
Fig. 6.6 Les cryoglobulinémies.

PATHOLOGIE
Comment le VHC peut-il être responsable de lymphome
ou de cryoglobulinémie ?
Le VHC infecte à la fois les hépatocytes et les LB, entraînant la stimulation
prolongée des LB intra-hépatiques et circulants puis l'émergence de
clones qui sécrètent des IgM et des auto-AC à activité facteur rhumatoïde,
responsables de cryoglobulinémie.
L'expansion des clones de LB concerne surtout ceux de la zone marginale et
augmente le risque de lymphome.
A B C
2
Fig. 6.7 A. Précipité de cryoglobulines. B. Purpura chez un patient porteur
de cryoglobulinémie mixte. C. Atteinte rénale de cryoglobulinémie.
Pseudo-thrombi hyalins (dépôts protéiques obstruant les lumières capillaires) (1). Pattern
de glomérulonéphrite membranoproliférative (GNMP) avec aspect lobulaire et prolifération
mésangiale (2). Les thrombis endoluminaux sont dus à la précipitation des cryoglobulines.
(Source : collection du service de dermatologie du pavillon R, hôpital Édouard-Herriot, Lyon, avec l'aimable autorisation du
Dr A. Villani et du Pr D. Jullien. Merci au Dr M. Rabeyrin pour les images d'histologie rénale et d'immunofluorescence.
© Hospices civils de Lyon, laboratoire d'immunologie, Groupement hospitalier Lyon Sud.)
96
3.3 Cytopénies auto-immunes
• Item 213. Anémie chez l'adulte et l'enfant.

– 21. Asthénie.
– 47. Ictère.
– 55. Pâleur de l'enfant.
– 89. Purpura/ecchymose/hématome.
– 214. Anomalie des indices érythrocytaires (taux hémoglobine,
hématocrite…).
– 215. Anomalie des plaquettes.
– 217. Baisse de l'hémoglobine.
– 272. Prescrire et réaliser une transfusion sanguine.
• Rangs A et B.
Anémie hémolytique auto-immune (AHAI)

Elle correspond à la destruction des hématies par des AC à activité hémolytique.
Clinique :
• anémie : asthénie, pâleur, tachycardie ;

• ictère à bilirubine libre : urines claires ou foncées dites de coloration « rouge
porto » si hémoglobinurie (ECBU systématique) ;
• splénomégalie.
Biologie :
• anémie hémolytique, haptoglobine effondrée, élévation des LDH et de la bilirubine

libre ;
• test de Coombs direct ou test direct à l'anti-globuline (TDA) positif ;
• deux types :
– AHAI à AC chauds (70 %) : souvent associée à une pathologie auto-immune
(ex. : lupus), hématologique (ex. : LLC) ou infectieuse (ex. : virus, bactéries
intracellulaires). IgG ± C3d au test de Coombs direct ;
– AHAI à AC froids : aiguë (ex. : infections à Mycoplasma pneumoniae) ou chro-
nique (ex. : maladie des agglutinines froides). IgM mais seul le C3 est détecté
au test de Coombs direct.
Bilan étiologique :
• maladie auto-immune (lupus systémique, SAPL) : AAN ;
97
• hémopathie lymphoïde : EPS + immuno-électrophorèse des protéines sériques

(= immunofixation) + immunophénotypage des lymphocytes B circulants ;
• tumeur solide : scanner thoraco-abdomino-pelvien ;
• déficit immunitaire : dosage pondéral des Ig (IgG, IgA, IgM) + phénotypage lym-
phocytaire T, B, NK ;
• infection : sérologies VHC et VIH + VHB.
Prise en charge :
• pas de transfusion de concentré de globules rouges (mécanisme de destruction

périphérique) sauf urgence vitale, mauvaise tolérance ou déglobulisation rapide
et profonde ;
• corticothérapie ± immunosuppresseurs.
Purpura thrombopénique immunologique (PTI)

Il correspond à la destruction des plaquettes par des AC. Il doit faire rechercher
une pathologie infectieuse, auto-immune ou une hémopathie sous-jacente.
Prise en charge par corticoïdes ± IgIV, immunosuppresseurs, voire splénecto-

mie. Tranfusion plaquettaire en cas de menace vitale immédiate.
Dans les cytopénies auto-immunes, les transfusions ne sont indiquées qu'en

cas de menace vitale et en association avec le traitement étiologique.
AHAI + PTI +/– neutropénie auto-immune = Syndrome d'Evans.
3.4 Autres pathologies
• Item 90. Pathologie des glandes salivaires.

Item 192. Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques,
Item 210. Pneumopathie interstitielle diffuse.
Item 239. Acrosyndromes (phénomène de Raynaud, érythermalgie,
acrocyanose, engelures, ischémie digitale).
– 15. Anomalies de couleur des extrémités.
– 67. Douleurs articulaires.
– 74. Faiblesse musculaire.
– 77. Myalgies.
– 121. Déficit neurologique sensitif et/ou moteur.
– 162. Dyspnée.
• Rang B.
98
Le syndrome de Gougerot-Sjögren :
• la plus fréquente des maladies auto-immunes systémiques, primaire ou secon-

daire (ex. : PR et lupus systémique), à prédominance féminine (40 à 60 ans) ;
• infiltration lymphoplasmocytaire des glandes exocrines (lacrymales, salivaires)
responsable du syndrome sec ;
• manifestations extraglandulaires (pneumopathie interstitielle diffuse [PID], neu-
ronopathies, etc.) et risque de lymphomes ;
• biologie : AC anti-SSA ± SSB, facteur rhumatoïde, hypergammaglobulinémie
polyclonale, cryoglobulinémie fréquente ;
• intérêt de la biopsie des glandes salivaires accessoires.
Les myopathies inflammatoires idiopathiques :
• symptômes musculaires souvent proximaux (faiblesse, myalgies) et extra-mus-

culaires (pulmonaires, articulaires, cutanées, cardiaques) ;
• plusieurs types : dermatomyosite (atteintes cutanées et PID), syndrome des
anti-synthétases (PID), myosite nécrosante auto-immune, myosite à inclusions,
syndrome de chevauchement ;
• intérêt de la biopsie et du dosage des CPK ;
• rechercher une néoplasie.
La sclérodermie systémique cutanée (SSc) :
• maladie rare, auto-immune, à prédominance féminine (45 à 65 ans) ;

• pathologie médiée par les LT CD4+ Th2 avec synthèse de matrice extracellulaire
en excès responsable de la fibrose ;
• clinique : phénomène de Raynaud (100 % des cas), atteinte cutanée (télangiec-
tasies, sclérodactylie, calcinoses), digestive (reflux gastro-œsophagien ++),
cardiaque (hypertension artérielle pulmonaire), pulmonaire (PID), articulaire,
rénale ;
• deux phénotypes avec complications et AC différents : SSc limitée (HTAP, AC
anti-centromère), diffuse (PID, AC anti-Scl70).
4 Dermatologie
4.1 Dermatoses bulleuses auto-immunes
• Item 112. Dermatose bulleuse touchant la peau et/ou les muqueuses externes.

– 82. Bulles, éruption bulleuse.
– 91. Anomalies des muqueuses.
• Rangs A et B.
99
La pemphigoïde bulleuse et le pemphigus sont deux dermatoses bulleuses

auto-immunes.
Physiopathologie de la pemphigoïde bulleuse (fig. 6.8A) :
• c'est la plus fréquente de toutes les dermatoses bulleuses auto-immunes ; elle

touche en particulier les sujets âgés ;
• l'adhérence à la membrane basale est altérée par les AC anti-membrane basale
de l'épiderme (IFI)/AC anti-BPAG1/2 (ELISA), qui ciblent les hémidesmosomes,
avec dépôts d'IgG ± C3 le long de la jonction dermo-épidermique (IFD) ;
• cela entraîne un clivage sous-épidermique et la formation d'une bulle sous-épi-
dermique tendue ;
• on retrouve une hyperéosinophilie et un prurit.
Physiopathologie du pemphigus (fig. 6.8B) :
• altération de l'adhérence interkératinocytaires par perte de l'adhérence des

desmosomes entre eux à cause des AC anti-épiderme/substance intercellulaire
(IFI)/AC anti-desmogléine 1 et 3 (ELISA) (taux corrélé à l'étendue des lésions). Se
traduit par des dépôts d'IgG et de C3 à la surface des kératinocytes, un aspect en
« résille » ou en « mailles de filet » (IFD) ;
• acantholyse et clivage intra-épidermique responsables de la formation d'une
bulle intra-épidermique flasque ; signe de Nikolsky positif.
ATTENTION
Aux pemphigus paranéoplasiques.
100
101
Fig. 6.8 Physiopathologie des dermatoses bulleuses auto-immunes.

A. Pemphigoïde bulleuse. B. Pemphigus.
(Source : collection du service de dermatologie du pavillon R, hôpital Édouard-Herriot, Lyon, avec l'aimable autorisation du Dr A. Villani et du Pr D. Jullien. Dessin de Cyrille Martinet.)
4.2 Psoriasis
• Item 117. Psoriasis.
– 85. Érythème.
– 84. Lésion cutanée, « grain de beauté ».
• Rangs A et B.
C'est une pathologie relativement fréquente, due à une dérégulation de l'immunité

innée et adaptative au sein de la peau (fig. 6.9). Elle est favorisée par des facteurs :
• génétiques : HLA-C6w, CARD 14, inhibiteur du récepteur de l'IL-36, IL-12, IL-23 ;

• environnementaux : VIH et autres infections virales, bêtabloquants, arrêt d'une
corticothérapie générale, traumatismes cutanés et stress.
Fig. 6.9 Psoriasis en plaques.

C'est une dermatose érythémato-squameuse qui se développe, dans sa forme

la plus fréquente, en plaques sur les faces d'extension car plus exposées aux
frottements et traumatismes.
Au-delà des anomalies affectant les kératinocytes, l'histologie retrouve des

micro-abcès à PNN et un infiltrat inflammatoire de LT CD4+ Th1 et Th17.
L'immunopathologie met en jeu à la fois l'immunité innée et l'immunité adap-

tative (fig. 6.10) :
• hyperactivation du système immunitaire inné avec la sécrétion de cytokines

pro-inflammatoires (TNFα, IFNγ, IL-1) par les macrophages ;
• en réponse à cette sécrétion, la cellule dendritique migre dans le ganglion lym-
phatique et sécrète à son tour de l'IL-12 et de l'IL-23, induisant la polarisation
des LT CD4+ en LT CD4+ Th1 et Th17 ;
• les LT CD4+ Th1 et Th17 sécrètent du TNFα, de l'IFNγ et de l'IL-17, et participent
à la réaction inflammatoire ;
• cette réaction conduit à la prolifération des kératinocytes (= hyperkératose), à
l'érythème, à la vasodilatation et à l'angiogenèse.
102
103
Fig. 6.10 Physiopathologie simplifiée du psoriasis et impacts thérapeutiques.

(Dessin de Cyrille Martinet.)
Compte tenu des différentes cytokines mises en jeu dans la physiopathologie du

psoriasis, les biothérapies utilisées sont :
• les anti-TNFα ;
• les anti-IL-17 ;
• les anti-IL-12/23.
104
Chapitre 07
Transplantation
et greffe de
cellules souches
hématopoïé-
tiques

Chapitre 07 Transplantation et greffe de cellules souches hématopoïétiques
1 Rejet de greffe – Exemple de la transplantation rénale
2 Greffe de cellules souches hématopoïétiques

2.1 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques
2.2 Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
Item 201. Transplantation d'organes : aspects épidémiologiques et

106
• Item 201. Transplantation d'organes : aspects épidémiologiques et

– 291. Suivi du patient immunodéprimé.
• Rangs A et B.
Actuellement, la plupart des transplantations et greffes sont réalisées avec des

donneurs et receveurs d'une même espèce : on parle d'allogreffe. Le risque qui
en découle est l'alloréactivité expliquée par la grande diversité du système HLA.
Seuls les jumeaux monozygotes échappent à celle-ci ! Un traitement immuno-
suppresseur sera nécessaire à vie pour tous les autres patients, sauf dans le
cadre des greffes de CSH.
Quelle différence entre greffe et transplantation ?

La greffe est avasculaire alors que la transplantation nécessite une anastomose
entre les vaisseaux du donneur et du receveur.
1 Rejet de greffe – Exemple

de la transplantation rénale
Il existe différents types de rejet (fig. 7.1).
Le rejet hyperaigu humoral :
• AC anti-HLA préformés avant la transplantation, qui reconnaissent des AG pré-

sents à la surface des vaisseaux du greffon ;
• lésions endothéliales thrombotiques par activation du complément, agrégation
de plaquettes ;
• mort tissulaire dans les minutes ou heures (rejet hyperaigu immédiat) voire dans
les 10 jours (rejet hyperaigu retardé) après la revascularisation ;
• prévenu par le cross-match.
FOCUS
Le cross-match
Objectif
• Identifier dans le sérum du receveur la présence d'AC cytotoxiques
dirigés contre les AG du donneur (AC anti-HLA), afin d'éviter le rejet
hyperaigu humoral.
▸
107
▸
Méthode
• Incubation des lymphocytes du donneur issus de ganglions avec le sérum
du receveur en présence de complément.
Résultat
• En cas de lyse cellulaire : cross match positif → contre-indication à la
transplantation.
• En l'absence de lyse : cross match négatif → transplantation possible.
A Rejet hyperaigu
Vaisseau sanguin
Cellule endothéliale du greffon
Activation du complément
AC circulant Destruction de l'endothélium
anti-allo-antigène Inflammation
(ex : Ac anti-HLA) Thrombose
Allo-antigène
(ex : CMH/HLA)
B Rejet aigu
Ac anti-HLA
Échanges plasmatiques
CD4 Humoral IgIV
CD4 LB Rituximab
CPA du receveur
Immunisation contre le
CMH du donneur
CD8
Granzyme Corticoïdes
Cellulaire CD8 forte dose
Perforine
Lymphocytes
du receveur
Fig. 7.1 Physiopathologies des rejets aigu et hyperaigu, et prises en charge.
Le rejet aigu :
• il a lieu principalement la première année. Le caractère aigu est synonyme

d'une dysfonction rapide de l'organe. Deux mécanismes immunologiques sont
possibles :
– rejet aigu cellulaire : activation de LT alloréactifs (LT CD8+) du receveur par les cel-
lules dendritiques du donneur présentes au sein du greffon favorisée par un envi-
ronnement inflammatoire. Les LT CD8+ cytotoxiques activés infiltrent le greffon et
induisent l'apoptose des cellules parenchymateuses. Au niveau histologique, cela
se traduit par l'existence d'un infiltrat interstitiel et tubulaire (tubulite) ;
– rejet aigu humoral : les LB qui reconnaissent les AG HLA s'activent après avoir
interagi avec les LT CD4+ alloréactifs préactivés par les cellules dendritiques
du receveur. Ils se différencient en plasmocytes capables de sécréter des AC
anti-HLA. Ces AC se fixent au niveau des vaisseaux du greffon. Au niveau his-
tologique, cela se traduit par l'existence de lésions de glomérulite et de capil-
larite péritubulaire ;
108
• prévention par une bonne observance du traitement immunosuppresseur

(cf. chapitre 03) ;
• traitements : représentés figure 7.1B ;
• réversibilité incomplète du rejet humoral.
Le rejet chronique (> 3 mois) :
• principalement humoral, multifactoriel ;

• caractérisé par des lésions de fibrose et d'atrophie tubulaire, des lésions glomé-
rulaires et vasculaires chroniques ;
• responsable de la dégradation lente et irréversible de la fonction des greffons ;
• première cause de perte des greffons ;
• pas de traitement efficace, mesures de néphroprotection.
Complications infectieuses des traitements immunosuppresseurs : les patients

sont plus sensibles aux infections dont la défense est médiée par les LT :
• infections virales : BK virus, CMV, EBV ;

• bactéries intracellulaires : tuberculose ;
• infections opportunistes parasitaires (ex. : Toxoplasma gondii) et fongiques (ex. :
Pneumocystis jirovecii).
Il existe trois types de rejet : hyperaigu humoral, aigu (cellulaire ou humoral)

et chronique.
Le cross-match prévient le rejet hyperaigu.
La bonne observance des traitements immunosuppresseurs réduit le risque de
rejet aigu et de rejet chronique.
2 Greffe de cellules souches

hématopoïétiques
2.1 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques
L'autogreffe de CSH est essentiellement utilisée en hématologie (ex. : myélome,
lymphomes non hodgkiniens). Elle permet l'utilisation de chimiothérapies très
puissantes qui induisent, en l'absence de greffe, une aplasie très profonde dont
le patient ne peut pas se remettre.
109
Physiopathologie :
• les CSH du patient (CD34+) sont obtenues par cytaphérèse après stimulation par
des facteurs de croissance, après une première ligne de chimiothérapies pour ne
pas récupérer de cellules tumorales ;
• la chimiothérapie d'intensification (ou conditionnement), souvent à base d'agents
alkylants (cyclophosphamide, melphalan), est réalisée ;
• les CSH préalablement récupérées sont injectées au patient 24 à 48 heures après
la dernière cure de chimiothérapie. Elles recolonisent la moelle osseuse et per-
mettent la sortie d'aplasie après environ 2 semaines.
Effets secondaires :
• liés à l'aplasie prolongée et à la diminution des trois lignées (anémie, throm-

bopénie, neutropénie) ;
• ceux des chimiothérapies utilisées ;
• mortalité globale de 5 %.
L'autogreffe de CSH n'a pas d'effet thérapeutique propre : elle permet

l'administration de chimiothérapies très aplasiantes.
2.2 Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques

L'allogreffe de CSH est utilisée en hématologie exclusivement, pour le traite-
ment de certaines hémopathies et des déficits immunitaires combinés sévères
(cf. chapitre 08).
Les CSH utilisées sont celles de donneurs de moelle osseuse ou, plus rarement,
de sang de cordon ombilical.
La difficulté repose sur le fait de trouver un donneur compatible pour le système

HLA. Le donneur peut être de la fratrie du patient (greffe géno-identique) ou non
(greffe phéno-identique).
Fonctionnement (fig. 7.2) :
• les CSH du donneur sont récupérées par cytaphérèse ;

• étape de conditionnement comme pour l'autogreffe = action antitumorale ;
110
Donneur
Cellules souches
CD8 CD4 hématopoïétiques
Lymphocytes T matures du donneur
Receveur
Effet greffon vs leucémie

Effet greffon vs hôte
Cellules de l'hôte
Cellules leucémiques
Fig. 7.2 Principes de l'allogreffe.
• injection du greffon 24 à 48 heures après la fin du conditionnement ;

• initiation immédiate des immunosuppresseurs ;
• effet greffon versus leucémie (graft vs leukemia ou GVL) : puissant effet antitumo-
ral par la reconstitution d'une immunité antitumorale efficace et par l'action des
quelques LT matures présents dans le greffon contre les cellules leucémiques, le
cas échéant ;
• le pendant néfaste de cet effet est l'effet greffon versus hôte (graft vs host ou
GVH), où le greffon s'attaque aux cellules saines de l'hôte ;
• reconstitution hématopoïétique à partir du greffon sain.
Effets secondaires :
• liés à l'aplasie prolongée et à l'atteinte des trois lignées ;

• liés aux toxicités des chimiothérapies ;
• effet graft versus host (GVH) (fig. 7.2) :
– aigu (< 100 jours après la greffe) : repose sur l'allo-reconnaissance des LT
matures du greffon contre les AG mineurs du système HLA exprimés par les
cellules saines du receveur. LT CD4+ Th1 et LT CD8+ cytotoxiques sont essen-
tiellement en cause. Cliniquement : atteintes cutanée, hépatique et digestive
sont les plus fréquentes. Le traitement repose sur la corticothérapie. La mor-
talité atteint 40 % ;
– chronique (> 100 jours) : rôle prédominant des LT CD4+ Th2 sécrétant de l'IL-10
qui favorise la production d'auto-AC. Facteurs de risque : graft versus host aigu,
âge du receveur, greffe phéno-identique > géno-identique. Cliniquement : tous
les organes peuvent être atteints, des tableaux proches de la sclérodermie
sont décrits. Le traitement repose aussi sur la corticothérapie. C'est la princi-
pale cause de morbidité ;
• mortalité globale de 30 %.
111
Le principe thérapeutique de l'allogreffe de CSH repose sur l'effet graft versus

leukemia. Son pendant néfaste et indésirable est l'effet graft versus host.
112
Chapitre 08
Déficits
immunitaires

Chapitre 08 Déficits immunitaires
1 Généralités
2 Déficits immunitaires innés

2.1 Déficits quantitatifs
2.2 Déficits qualitatifs/fonctionnels
2.3 Déficits en composés du complément
3 Déficits immunitaires adaptatifs

3.1 Déficits cellulaires quantitatifs
3.2 Déficits cellulaires qualitatifs/fonctionnels
3.3 Déficits humoraux quantitatifs
3.4 Déficits humoraux qualitatifs/fonctionnels
Item 189. Déficit immunitaire.
Item 191. Fièvre chez un patient immunodéprimé.
114
1 Généralités
• Item 189. Déficit immunitaire.
• Rangs A et B.
Item 191. Fièvre chez un patient immunodéprimé.
• Rang B.
– 2. Diarrhée.
– 6. Hépatomégalie.
– 26. Anomalies de la croissance staturo-pondérale.
– 322. Vaccinations de l'adulte et de l'enfant.
Les déficits immunitaires sont de plusieurs types (fig. 8.1) : primitifs ou secon-

daires, quantitatifs ou qualitatifs/fonctionnels, innés ou adaptatifs.
Plusieurs signes d'appel doivent faire suspecter un déficit immunitaire (tableau 8.1).
Chez l'enfant, seuls trois examens sont à réaliser en première intention :
• la NFS ;
• le dosage pondéral des immunoglobulines (lg) ;
• les sérologies vaccinales.
Déficits immunitaires
héréditaires
Innés Adaptatifs
Phagocytes
Complément Cellulaire Humoral
PNN et macrophages
Fig. 8.1 Vue d'ensemble des déficits immunitaires.
115
Tableau 8.1 Situations devant faire évoquer un déficit immunitaire.

Infections à répétition et Incapacité à répondre aux agressions extérieures et à lutter
traitement antibiotique contre les pathogènes sans l'aide d'anti-infectieux
fréquent
Retard staturo-pondéral État constant d'inflammation : anorexie, fièvre, épuisement
des réserves de l'organisme
Manifestations Le rôle du système immunitaire est également de se réguler
auto-immunes lui-même
Une grande partie des AC sont dirigés contre les acteurs de
l'auto-immunité
Néoplasies et Incapacité à reconnaître et à lutter contre les cellules
hémopathies cancéreuses
Granulomatose Réponse inflammatoire exagérée sans parvenir à supprimer
le pathogène responsable
→ La normalité de ces trois examens amènera à effectuer des tests complé-
mentaires selon le type d'infections à répétition.
Pour rappel :
• les phagocytes de l'immunité innée (PNN et macrophages) assurent la défense

contre les bactéries extracellulaires/pyogènes et les champignons filamenteux
tels que l'Aspergillus (fig. 8.2A) ;
• le système du complément permet la défense contre les bactéries encapsulées ;
• la réponse adaptative humorale permet la défense contre les bactéries extracel-
lulaires, encapsulées et Giardia intestinalis (par les IgA) ;
• la réponse adaptative cellulaire assure la protection contre les bactéries extra-
et intracellulaires (mycobactéries), les virus, certains champignons (ex. : Pneu-
mocystis jirovecii) et parasites (ex. : Toxoplasma gondii).
La compréhension des mécanismes de déficit immunitaire permet de retenir

les manifestations cliniques associées.
Les examens de première intention en cas de suspicion clinique de déficit
immunitaire sont la NFS, le dosage pondéral des immunoglobulines et les
sérologies vaccinales.
116
2 Déficits immunitaires innés

2.1 Déficits quantitatifs
La neutropénie congénitale chronique (fig. 8.2B) :
• se traduit par une absence totale de PNN avec une neutropénie très profonde à la NFS ;
• prédispose aux infections fongiques et bactériennes.
Déficits immunitaires héréditaires innés
Polynucléaire neutrophile
Champignons
filamenteux
Cellule souche Cellule souche Bactéries

hématopoïétique myéloïde extracellulaires
Monocyte / Macrophage
B Déficit d'adhérence
leucocytaire (LAD)
Neutropénie chronique
congénitale
Polynucléaire neutrophile
Granulomatose septique
chronique
Cellule souche Cellule souche

hématopoïétique myéloïde
Monocyte / Macrophage
Fig. 8.2 Déficits immunitaires héréditaires innés.

A. Pathogènes ciblés par les cellules immunitaires innées. B. Déficits immunitaires
innés quantitatifs (neutropénie congénitale chronique) et qualitatifs/fonctionnels (déficit
d'adhérence leucocytaire, granulomatose septique chronique).
117
Les neutropénies acquises peuvent être secondaires aux hémopathies mais

également être iatrogéniques ; elles sont responsables d'une susceptibilité
similaire aux infections fongiques et bactériennes.
2.2 Déficits qualitatifs/fonctionnels

Le déficit d'adhérence leucocytaire (LAD) (fig. 8.2B) :
• il doit être évoqué en cas de retard à la chute du cordon ombilical chez le nou-
veau-né et d'infections fongiques et bactériennes précoces ;
• hyperleucocytose à PNN à la NFS due à un défaut de migration des PNN dans les
tissus sur les sites infectés ; ils restent circulants, avec absence de PNN altérés
aux sites infectés ;
• diagnostic : étude du chimiotactisme des PNN (étude de leur capacité de migra-
tion).
Aparté
La corticothérapie peut mimer, dans une certaine mesure, le déficit d'adhérence
leucocytaire (LAD), puisqu'elle agit sur la diapédèse leucocytaire (lorsque les
leucocytes se fixent puis traversent la paroi vasculaire).
La granulomatose septique chronique (fig. 8.2B) :
• causée par une mutation du système enzymatique permettant la phagocytose,

nommé NADPH oxydase ;
• touche l'ensemble des phagocytes (PNN + monocytes/macrophages) ;
• se manifeste tôt au cours de la vie :
– infections récurrentes chroniques tissulaires à bactéries intra- (mycobacté-
ries) et extracellulaires mais également fongiques, qui se traduisent sous la
forme d'abcès ;
– infections pulmonaires à Aspergillus ;
– phénomènes inflammatoires ;
– granulomatose disséminée ;
– manifestations auto-immunes ;
• diagnostic : test de l'explosion oxydative médiée par la NADPH oxydase : NBT test
ou étude par DHR.
2.3 Déficits en composés du complément

• Les déficits en l'une des fractions de la voie terminale (C5 à C9) du complément
prédisposent aux infections bactériennes encapsulées, de type Neisseria.
• Un traitement par éculizumab (AC anti-C5) aura pour effet secondaire la survenue
d'infections à germes encapsulés, rendant nécessaire certaines vaccinations.
• Le déficit en properdine, impliqué dans la voie alterne, entraîne un risque accru
d'infections à Neisseria meningitidis.
118
• Un déficit en C1 inhibiteur peut donner un tableau d'angiœdème bradykinique.

• En dehors d'infections, certaines pathologies auto-immunes sont favorisées
voire induites par des déficits en C2 ou en C4 : c'est le cas du lupus systémique.
3 Déficits immunitaires adaptatifs

Les LT assurent la défense contre (fig. 8.3A) :
• les virus (ex. : CMV, HSV, VZV) ;

• les bactéries, surtout intracellulaires (ex. : Mycobacterium tuberculosis) ;
• les champignons (ex. : Pneumocystis jirovecii) ;
• les parasites (Toxoplasma gondii).
Un déficit des LT prédispose aux infections dites opportunistes, l'exemple le

plus classique étant le VIH.
Les LB et les Ig participent à la réponse contre les germes extracellulaires,

encapsulés et contre Giardia intestinalis (fig. 8.3A).
Les LT sont indispensables à l'activation des LB, à leur maturation en plasmo-

cytes et à la commutation isotypique des LB qui permet la production d'Ig spé-
cifiques de l'AG. Un défaut des LT impactera aussi le fonctionnement des LB.
3.1 Déficits cellulaires quantitatifs

Les déficits immunitaires combinés sévères (DICS, fig. 8.3B) :
• concernent 1 naissance sur 50 000 à 100 000 ;

• plus connus sous le nom de syndrome des « bébés bulle » ;
• physiopathologie : absence de LT circulants et organes lymphoïdes hypopla-
siques, avec absence de LT pour coopérer avec les LB ;
• infections très précoces avec tropisme digestif et respiratoire d'infections oppor-
tunistes mais également à germes encapsulés ;
• mutations responsables des DICS variées ;
• prise en charge : allogreffe de CSH ou thérapies géniques.
3.2 Déficits cellulaires qualitatifs/fonctionnels

Le déficit immunitaire combiné (DIC, fig. 8.3C) :
• se révèle plus tardivement que le DICS ;

• doit être évoqué en présence d'infections à germes opportunistes ;
• peut être syndromique (syndrome de Wiskott-Aldrich, ataxie-télangiectasie, syn-
drome de microdélétion 22q11.2).
119
Déficits immunitaires héréditaires adaptatifs
A Champignons filamenteux
Bactéries intracellulaires
Lymphocyte T
Mycobactéries
Parasites

hématopoïétique lymphoïde Giardia intestinalis
Lymphocyte B Immunoglobulines Bactéries

encapsulées
B
Déficit immunitaire
combiné sévère
Lymphocyte T

hématopoïétique lymphoïde
Lymphocyte B Immunoglobulines
C
Déficit immunitaire
combiné
Lymphocyte T
Syndrome
hyper-IgM

Lymphocyte B Immunoglobulines
Lymphocyte T
DICV
Agammaglobulinémie Lymphocyte B Immunoglobulines
Fig. 8.3 Déficits immunitaires adaptatifs.

A. Pathogènes ciblés par la réponse adaptative. B. Déficit immunitaire combiné sévère.
C. Déficit immunitaire combiné et syndrome hyper-IgM. D. Déficits immunitaires humoraux.
120
3.3 Déficits humoraux quantitatifs

L'absence totale de LB et donc d'Ig est responsable d'une pathologie appelée
agammaglobulinémie (fig. 8.3D) :
• due à un blocage de maturation médullaire, liée à l'X (mutation BTK : agamma-

globulinémie de Bruton) ;
• révélée après 6 mois de vie à la disparition des Ig maternelles ;
• évoquée devant des infections récidivantes, principalement à germes encapsu-
lés, respiratoires, ORL et digestives.
Le déficit en IgA est :
• le plus fréquent des déficits en Ig ;

• concerne 1/600 patients ;
• le plus souvent asymptomatique, traité par Ig polyvalentes en cas d'infections
récidivantes, notamment digestives par altération de l'immunité muqueuse ;
• impose des précautions lors de la prescription d'IgIV ou de transfusions (risque
de pseudo-allergie par sécrétion d'AC anti-IgA).
Une hypogammaglobulinémie peut également être iatrogène (corticothérapie

au long cours, antiépileptiques, traitement par rituximab, etc.) ou liée à une
hémopathie comme le myélome.
3.4 Déficits humoraux qualitatifs/fonctionnels

Le DICV (déficit immunitaire commun variable, fig. 8.3D) :
• déficit immunitaire primitif symptomatique le plus fréquent ;

• affecte 1 pour 25 000 à 50 000 patients ;
• se caractérise par une hypogammaglobulinémie portant sur les IgG, IgA et/ou
IgM avec un nombre normal de LB circulants. Il existe une faible production d'AC
spécifiques après vaccination ou infection ;
• diagnostic porté entre 20 et 40 ans, le plus souvent devant des antécédents d'in-
fections à répétition (ORL, pulmonaires), des diarrhées chroniques, des manifes-
tations auto-immunes, le développement d'un syndrome lymphoprolifératif, et
des manifestations granulomateuses ;
• le diagnostic différentiel principal est la sarcoïdose ; la différence se fait sur
l'EPS : hypogammaglobulinémie dans le DICV, hypergammaglobulinémie poly-
clonale pour la sarcoïdose.
Autre : le syndrome hyper-IgM est la conséquence d'un défaut de coopération

entre les LT et les LB avec susceptibilité accrue aux germes encapsulés et à
Giardia intestinalis (fig. 8.3C). Il aboutit à des IgG et IgA en faibles concentrations
avec une concentration d'IgM normale ou élevée.
121
Aparté
L'asplénie est responsable d'un déficit immunitaire humoral avec une
susceptibilité accrue aux infections à germes encapsulés. Elle nécessite la
réalisation de certaines vaccinations mais ne contre-indique pas les vaccins
vivants atténués.
122
Chapitre 09
Pathologies
infectieuses

Chapitre 09 Pathologies infectieuses
1 Syndrome mononucléosique
2 Le VIH (virus de l'immunodéficience humaine)
3 La tuberculose

Item 169. Infections à VIH.
124
1 Syndrome mononucléosique
Le syndrome mononucléosique est une entité clinico-biologique.
Clinique : asthénie, fièvre, syndrome pseudogrippal, angine (tous types d'angines),

polyadénopathie, splénomégalie.
Diagnostic positif biologique par NFS et frottis sanguin :
• hyperlymphocytose > 4 000/mm3 ;

• mononucléaires (lymphocytes et monocytes) > 50 % des leucocytes ;
• 10 % de lymphocytes activés = grandes cellules polymorphes hyperbasophiles
visibles sur le frottis.
NB : L'expression « inversion de formule » est à éviter.
Étiologies principales et bilan étiologique systématique :
• primo-infection EBV ou mononucléose infectieuse (MNI), qui est la cause la plus

fréquente de syndrome mononucléosique. Diagnostic par MNI test (recherche
d'anticorps hétérophiles agglutinants) et, s'il est négatif, sérologie EBV (IgM anti-
VCA, IgG anti-VCA, IgG anti-EBNA). Traitement symptomatique ; jamais d'amoxi-
cilline : non indiqué et risque de rash cutané ;
• primo-infection CMV : sérologie CMV avec présence d'IgM ou ascension du taux
d'IgG entre deux prélèvements ;
• primo-infection toxoplasmique : sérologie toxoplasmose avec présence d'IgM ou
ascension du taux d'IgG entre deux prélèvements ;
• primo-infection VIH : sérologie VIH + Ag p24 ou PCR VIH, afin de diagnostiquer
et traiter une primo-infection très récente.
Ordre d'apparition des AC de la sérologie EBV : Virus Capside Antigen (VCA) IgM,
puis VCA IgG, puis Epstein-Barr Nuclear Antigen (EBNA) IgG. Donc une primo
infection aura le profil sérologique suivant : VCA IgM+, VCA IgG–, EBNA IgG–.
Le diagnostic du syndrome mononucléosique est biologique, par la réalisation

d'une NFS avec hyperlymphocytose > 4 000/mm3 et mononucléaires > 50 %, et
d'un frottis qui objective > 10 % de lymphocytes activés.
La primo-infection EBV est la cause la plus fréquente de syndrome
mononucléosique, suivie par l'infection à CMV, la toxoplasmose et le VIH.
125
2 Le VIH (virus de
l'immunodéficience humaine)
• Item 169. Infections à VIH.
– 235. Découverte diagnostic positif dépistage rapide VIH.
• Rang A.
ATTENTION
Toute infection doit être l'occasion de réaliser une sérologie VIH.
Épidémiologie : 38 millions de personnes vivent avec le VIH dans le monde,

150 000 en France.
Transmission : sexuelle, sanguine et mère-enfant.
Le VIH :
• rétrovirus ;
• deux types : VIH-1 et VIH-2 ;
• se lie aux cellules porteuses du CD4, nécessaire pour l'entrée du virus dans la
cellule : LT CD4+, monocytes/macrophages et cellules dendritiques, aboutissant
à la formation de réservoirs viraux.
Conséquences de l'infection à VIH sur le système immunitaire :
• primo-infection : réplication active du virus avec intégration dans le génome des

cellules hôtes → réponses humorales et cellulaires → contrôle partiel de la répli-
cation virale ;
• destruction du système immunitaire directement par réduction du nombre de LT
CD4+ du fait de l'infection et indirectement par une inflammation chronique ;
• conséquences = survenue d'infections (+++) communautaires et opportunistes,
appelées ainsi car relativement spécifiques des immunodéprimés.
126
Les infections les plus fréquentes résultent du déficit en LT qui confère une
susceptibilité accrue aux infections communautaires mais aussi opportunistes :
• virales (ex. : CMV, HSV, VZV, fig. 9.1) ;
• bactériennes (ex. : Mycobacterium tuberculosis) ;
• fongiques (ex. : Pneumocystis jirovecii) ;
• parasitaires (ex. : Toxoplasma gondii).
Il s'associe aussi à un déficit qualitatif, c'est-à-dire à un système immunitaire

moins efficace, avec une propension accrue au développement de certaines
tumeurs.
Traitements : ils ciblent les différentes étapes du cycle de réplication virale. Leur
objectif est l'obtention d'un taux de CD4 > 500/mm3 et d'une charge virale indé-
tectable (< 50 copies/ml).
FOCUS
Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire
Définition
Reconstitution excessive et insuffisamment régulée du système immunitaire
après l'introduction du traitement antirétroviral.
Facteurs de risque
LT CD4+ < 50–100/mm3, initiation trop précoce du traitement antirétroviral
après une infection opportuniste.
Immunopathologie
• Réponses excessives Th1 et Th17.
• Orage cytokinique.
Trois présentations cliniques

• Aggravation paradoxale d'une infection traitée au préalable.
• Infection latente démasquée.
• Pathologies dysimmunitaires.
Prévention
Dépistage et traitement des infections opportunistes. L'instauration du
traitement antirétroviral sera réalisée après le début du traitement de
l'infection opportuniste uniquement dans le cadre de la tuberculose neuro-
méningée et de la cryptococcose neuro-méningée.
▶
127
▶
Prise en charge
Traitement de l'infection opportuniste, corticothérapie si infections
mycobactériennes ou fongiques systémiques. La suspension du traitement
antirétroviral ne fait pas consensus.
Fig. 9.1 Zona.
Les réactivations virales à VZV surviennent plus fréquemment chez les patients
avec un déficit en lymphocytes T, comme dans le cas du VIH.
3 La tuberculose
• Item 159. Tuberculose de l'enfant et de l'adulte.
– 17. Amaigrissement.
– 21. Asthénie.
– 24. Bouffées de chaleur.
– 167. Toux..
– 188. Découverte de bacilles acido-alcoolo-résistants (BARR) sur un
crachat.
– 301. Consultation suite à un contage tuberculeux.
• Rang A.
• Pathologie consécutive à une infection à Mycobacterium tuberculosis.

• Transmission par voie aérienne (d'où l'isolement air requis) jusqu'aux alvéoles
où le pathogène est phagocyté par les macrophages qui deviendront des cellules
épithélioïdes capables de produire une grande quantité de lipides (caséum) ser-
vant de substrat à la bactérie.
128
• Formation d'un granulome, constitué de ces cellules épithélioïdes et gigantocel-

lulaires, de LT CD4+ Th1, de LB et de fibroblastes. Le TNFα est essentiel à la
formation et à l'organisation du granulome, tout comme l'IFNγ et l'IL-12.
• La lyse des cellules épithélioïdes sera responsable de la nécrose.
• Une fois cette lésion primaire formée, le développement d'une tuberculose
maladie sera favorisé par les déficits de l'immunité cellulaire : infection par le
VIH, contexte d'immunosuppression T (transplanté d'organes) et en cas de pres-
cription d'anti-TNF.
• Dans certains cas, la réaction inflammatoire médiée par M. tuberculosis est si
importante qu'elle nécessite la prescription de corticoïdes (méningite tubercu-
leuse, péricardite constrictive).
L'immunité antituberculeuse est principalement médiée par les LT, via le

TNFα. Elle est donc abaissée en cas d'infection par le VIH, traitement anti-
TNFα et transplantation d'organes solides.
Toute découverte de VIH doit faire pratiquer un dépistage de la tuberculose par
Quantiféron.
Toute tuberculose maladie doit faire réaliser une sérologie VIH.
129
Chapitre 10
Syndrome
d'activation
macrophagique/
lympho-
histiocytaire

Chapitre 10 Syndrome d'activation macrophagique/lympho-histiocytaire
1 Physiologie
2 Pathologie
132
Chapitre 10 Syndrome d
'activation macrophagique/lympho-histiocytaire
Le syndrome d'activation macrophagique (SAM), aussi appelé syndrome d'acti-

vation lympho-histiocytaire (SLH) :
• est congénital (syndrome de Purtilo) ou acquis ;

• peut se développer en parallèle d'une infection (ex. : EBV, SARS-CoV-2), sur un
terrain de néoplasie (ex. : syndrome lymphoprolifératif) ou de maladie auto-
immune (ex. : lupus systémique).
1 Physiologie
Lors d'une inflammation importante, il s'établit une boucle de stimulation entre
LT CD8+ et macrophages. Cette boucle est amplifiée jusqu'à l'élimination du sti-
mulus déclencheur ou du pathogène contenu dans le macrophage.
2 Pathologie
Lors du SAM (fig. 10.1), l'élimination du facteur déclencheur n'est pas efficace
et cette boucle ne cesse de s'amplifier, aboutissant à un orage cytokinique
A Prédisposition
génétique ou
acquise
(dérégulation immunitaire) Macrophage
+ Orage
Environnement inflammatoire Cytokines IFN gamma
cytokinique
(ex. : Iymphome)
+
Stimuli
(ex. : infection) Lymphocyte T
B C D
Fig. 10.1 A. Physiopathologie du SAM. Hémophagocytose par un macrophage
d'un PNN (B), de plaquettes (C), d'une hématie (D).
133
Chapitre 10 Syndrome d'activation macrophagique/lympho-histiocytaire
i nflammatoire (IL-1, TNFα, etc.) qui entretient la prolifération et l'hyperactiva-

tion des macrophages et des LT CD8+ qui infiltrent les tissus, ce qui explique les
manifestations cliniques et biologiques suivantes :
• fièvre : orage cytokinique ;

• organomégalie (hépatosplénomégalie, adénopathies) : infiltration tissulaire par
des macrophages activés ;
• cytopénies : infiltration médullaire où les macrophages phagocytent les cellules
hématopoïétiques (hémophagocytose, parfois tardive ; fig. 10.1B à D) ;
• atteinte hépatique (augmentation ALAT > ASAT) : activation des macrophages
intra-hépatiques (cellules de Küppfer) ;
• troubles de l'hémostase (hypofibrigonémie sévère, CIVD) ;
• hyperferritinémie multifactorielle : inflammation, nécrose hépatocellulaire ;
• élévation des LDH : lyse cellulaire ;
• hypertriglycéridémie : souvent précoce, elle permet de suivre la maladie : inhibi-
tion de la lipoprotéine lipase par l'association du TNFα et de l'IL-1.
Quand évoquer un SAM ? Devant l'apparition d'une fièvre inexpliquée sur un ter-
rain favorisant.
Prise en charge : en réanimation, traitement étiologique, parfois corticothérapie

et chimiothérapie. Pronostic sombre.
134
Chapitre 11
Asthme
allergique

Chapitre 11 Asthme allergique
1 Immunopathologie
2 Prise en charge
Item 188. Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l'enfant et chez

l'adulte. Asthme, rhinite.
136
• Item 188. Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l'enfant et chez

l'adulte. Asthme, rhinite.
– 162. Dyspnée.
– 167. Toux.
– 283. Consultation de suivi et éducation thérapeutique d'un patient asthmatique.
• Rang B.
L'asthme est une maladie inflammatoire chronique fréquente, associée ou non

à un état allergique.
Au cours de l'asthme, il existe :
• une hyperréactivité bronchique avec hypersécrétion de mucus ;

• une inflammation bronchique chronique ;
• un remodelage bronchique avec :
– altérations de l'épithélium bronchique et dysfonction ciliaire ;
– épaississement de la membrane basale ;
– hyperperméabilité vasculaire ;
– hyperplasie et hypertrophie des cellules musculaires lisses.
Ces mécanismes sont responsables de l'obstruction bronchique.
L'asthme allergique est médié essentiellement par les polynucléaires éosino-

+
philes et les LT CD4 Th2.
1 Immunopathologie
Les LT CD4+ Th2 (fig. 11.1) sécrètent :
• de l'IL-4 → commutation isotypique des LB → synthèse d'IgE → activation masto-

cytaire → prostaglandine D2 → recrutement des PNE ;
• de l'IL-5 → survie et maturation des PNE ;
• de l'IL-13.
137
Cartilage
Glande sous-muqueuse
Muscle lisse
Cellule caliciforme
Vaisseau sanguin
Hypertrophie des glandes Cartilage

sous-muqueuses
Mastocyte
Hyperplasie et hypertrophie
du muscle lisse Fibrose sous-épithéliale
Dépôts de fibrine
Hyperplasie des LT CD4 Th2

cellules caliciformes
Polynucléaire éosinophile
Augmentation du nombre
des vaisseaux sanguins
Fig. 11.1 Physiopathologie de l'asthme.
2 Prise en charge
• Les corticoïdes inhalés, par leur effet anti-inflammatoire, sont la pierre angu-
laire du traitement.
• L'omalizumab (anti-IgE) est réservé aux asthmes allergiques sévères.
138
Chapitre 12
Thérapeutiques

Chapitre 12 Thérapeutiques
1 Vaccination
2 Biothérapies et thérapies ciblées
3 Immunoglobulines polyvalentes
4 Corticoïdes
Item 146. Vaccinations.
Item 202. Biothérapies et thérapies ciblées.
Item 330. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus
courantes chez l'adulte et chez l'enfant (…) Anti-inflammatoires stéroïdiens et
non stéroïdiens.
140
1 Vaccination
• Item 146. Vaccinations.
– 322. Vaccinations de l'adulte et de l'enfant.
• Rang A.
La vaccination est une immunoprophylaxie active qui suit les principes de la

réponse humorale standard. La réponse immunitaire cellulaire (LT CD8+ cyto-
toxiques) est également stimulée dans des proportions variables.
Facteurs influençant l'immunogénicité d'un vaccin :
• le type de vaccin : vivant atténué, inactivé, sous-unitaire ou protéique, constitué

d'AG polysaccharidiques, à ARN (COVID-19) ;
• les adjuvants ;
• la voie d'administration : intramusculaire (plus immunogène), sous-cutanée,
intradermique, muqueuse ;
• l'âge : la réponse aux vaccins décroît avec l'âge mais elle ne doit pas être initiée
trop tôt (AC maternels) ;
• la présence d'un déficit immunitaire primaire ou secondaire.
ATTENTION
Les vaccins vivants atténués simulent une infection bénigne chez un individu
immunocompétent et sont contre-indiqués chez les patients immunodéprimés
et les femmes enceintes (ex. : fièvre jaune, rougeole-oreillons-rubéole,
varicelle-zona).
Aparté
Le BCG peut aussi être utilisé en thérapeutique (BCG-thérapie en oncologie).
La sérothérapie est une immunoprophylaxie humorale passive, qui repose sur
l'administration d'Ig et confère une protection immédiate mais de courte durée.
141
2 Biothérapies
et thérapies ciblées
• Rangs A et B.
Différence entre biothérapie et thérapies ciblée ?

Biothérapie : elle correspond aux thérapies tissulaires (ex. : transplantation),
cellulaires (ex. : greffe de CSH, CAR-T cells), géniques et aux biomédicaments.
Un biomédicament peut être :
• un AC monoclonal (-mab) : ex. : rituximab, infliximab, nivolumab, etc. ;

• une protéine de fusion (-cept) : fraction Fc d'une Ig + récepteur ou molécule de
surface ; ex. : abatacept, étanercept.
Pour nos pathologies d'intérêt (ex. : PR, vascularites, oncologie etc.), ces biothé-
rapies (fig. 12.1) sont le plus souvent administrées en injections (IV ou SC).
AC anti-TNFα /
Récepteur soluble du TNFα
TNF-α Infliximab
Etarnercept
CPA
Antagoniste des récepteurs de l'IL-1
Anakinra
IL-1β
CD80 / CD86 CMH II AC anti récepteur de l'IL-6

CTLA-4 Ig IL-6 Tocilizumab
Abatacept
Belatacept TCR
Ac anti-CTLA-4 CD28 AC anti- IL-12 et IL-23
Ipilimumab IL-12 IL-23 (via une sous-unité commune)
Ustékinumab
LT
Ac Anti-CD20 CD20
Rituximab
Ac anti-IL-17
IL-17 Sécukinumab
LB
Fig. 12.1 Mécanismes d'action des principaux anticorps (AC) monoclonaux.

Pour plus d'informations sur le CTLA-4 Ig, voir p. 41.
142
Thérapie ciblée : spécifique d'une cible : un récepteur (ex. : anti-EGFR dans le

cancer du poumon non à petites cellules avec mutation de l'EGFR), une protéine,
une voie de signalisation (ex. : inhibiteur des JAK kinases dans la PR) dont le rôle
dans un processus physiopathologique est démontré. Elles sont le plus souvent
administrées per os.
Les AC monoclonaux :
• -momab : AC monoclonal de souris ;

• -ximab : AC monoclonal chimérique homme-souris ;
• -zumab : AC monoclonal humanisé ;
• -mumab : AC monoclonal intégralement humain.
Les DMARD : en rhumatologie, les traitements de fond utilisés sont appelés

DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drug) et sont divisés en :
• traitements conventionnels : csDMARD : méthotrexate, léflunomide, hydroxy-

chloroquine, sulfasalazine ;
• traitements ciblés : DMARD biologiques (ex. : anti-TNFα), DMARD synthétiques
(ex. : inhibiteurs de JAK).
Le mode d'action des immunothérapies en oncologie est détaillé au chapitre 03.
Pour bloquer certaines voies d'activation, il existe à la fois des AC monoclonaux

et des thérapies ciblées (ex. : anti-EGFR, anti-VEGF).
Qu'est ce qu'un biosimilaire ?

Molécule avec une efficacité et une tolérance similaires à la molécule originale
démontrées. Coût moindre.
Prescription
La plupart de ces thérapeutiques exposent à un risque accru de complications
infectieuses et néoplasiques. Le bilan préthérapeutique et le suivi s'attacheront
à les dépister (ex. : tuberculose, mise à jour des dépistages de cancers) et les
prévenir (ex. : vaccinations).
ATTENTION
En cas d'infections, de néoplasies ou de manifestations auto-immunes, la
poursuite du traitement doit être discutée.
143
3 Immunoglobulines polyvalentes
L'administration d'Ig polyvalentes peut être :
• à visée substitutive : déficits immunitaires, sérothérapies (ex. : infection à VZV

chez la femme enceinte) ;
• à visée immunomodulatrice : purpura thrombopénique immunologique, maladie
de Kawasaki, etc.
ATTENTION
L'administration d'Ig peut perturber l'interprétation des sérologies, la recherche
d'auto-anticorps et l'électrophorèse des protéines sériques.
Elles sont obtenues à partir de plasma issu de plusieurs donneurs.
Mécanismes d'action :
• neutralisation d'AC pathogènes (ex. : myasthénie) ;

• modulation de l'activation du complément et des cytokines (inhibe les cytokines
Th1 au profit des Th2) ;
• saturation des récepteurs aux Ig ;
• composante anti-inflammatoire propre.
4 Corticoïdes
• Item 330. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus
courantes chez l'adulte et chez l'enfant (…) Anti-inflammatoires stéroïdiens
et non stéroïdiens.
– 251. Prescrire des corticoïdes par voie générale ou locale.
• Rang A.
144
Selon l'atteinte et la gravité de la pathologie, les corticoïdes peuvent être utilisés

par voie cutanée (ex. : psoriasis), inhalée (asthme), per os, intraveineuse (ex. :
sclérose en plaques, néphrite lupique).
Mécanismes d'action :
• sur l'axe hypothalamohypophysaire : les effets endocriniens sont souvent indési-

rables ;
• sur le système immunitaire inné :
– inhibition de la synthèse de médiateurs pro-inflammatoires ;
– diminution de la réponse inflammatoire (action sur la phase vasculaire) ;
– inhibition de la diapédèse leucocytaire (→ il existe souvent une hyperleucocy-
tose à PNN sous corticoïdes) ;
– augmentation de la synthèse de médiateurs anti-inflammatoires favorisant la
résolution de l'inflammation ;
• sur le système immunitaire adaptatif :
– action sur les cellules dendritiques : favorise la sécrétion de cytokines régula-
trices → LTreg ;
– action sur les LT : favorise l'apoptose des LT autoréactifs, diminue la migration
et l'activation des LT.
ATTENTION
Les corticoïdes favorisent les infections aux pathogènes habituellement
contrôlés par les LT (ex. : CMV, tuberculose, pneumocystose, toxoplasmose) et
les PNN (aspergillose, bactéries).
Les corticoïdes ont des effets anti-inflammatoires, immunomodulateurs et

immunosuppresseurs.
145
Conclusion
Conclusion
Le système immunitaire est d'une complexité à la hauteur des menaces aux-
quelles il fait face. Les réponses immunitaires innée et adaptative ne cessent
d'interagir et sont régulées très finement. Lorsque l'un des rouages de ce
mécanisme est pris en défaut, des pathologies allant des déficits immuni-
taires aux néoplasies peuvent se développer. La compréhension de notre
immunité, bien qu'encore embryonnaire, a permis le développement de thé-
rapeutiques qui ont révolutionné le pronostic d'un grand nombre de maladies.
C'est cette approche translationnelle de la médecine que nous défendons
modestement à travers la construction de cet ouvrage. Nous espérons vous
avoir sensibilisés à son intérêt, tout au moins au plaisir intellectuel qu'elle
peut procurer.
147
Bibliographie
Bibliographie
Armstrong AW, Read C. Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment of
Psoriasis: A Review. JAMA 2020;323:1945-60.
Collège des Enseignants d’immunologie (ASSIM). Immunologie fondamentale et
immunopathologie. 2e édition. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2018.
Collège des enseignants d’immunologie. Immunopathologie. Issy-les-Moulineaux:
Elsevier Masson; 2018.
Collège des enseignants de médecine interne. 3e et 4e éditions. Éditions Med-Line;
2021.
Collège des enseignants de pneumologie. 7e édition. S-Éditions; 2021.
Collège des enseignants en dermatologie de France. Dermatologie. 7e édition.
Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2017.
Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT). ECN. Pilly
(6e édition, 2020) et E. Pilly (27e édition, 2020).
Collège français des enseignants en rhumatologie. Rhumatologie. 7e édition.
Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2020.
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Tsokos GC. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2011;365:2110-21.
149

Immunologie+Facile+Aux+ECNis+ +2022

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Dans la même collection

Amélie Bouvier, Baptiste Duchamp, Marie Robert

Préface du Professeur O. Thaunat

Table des matières

2 Organes lymphoïdes primaires et secondaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

4 Cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3 Réponse immunitaire cellulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3 ELISA (Enzyme-Linked ­ImmunoSorbent Assay) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

2 Hypersensibilités de type II : médiées par les IgG et les IgM . . . . . . . . . . . . . . . . 72

3 Hypersensibilités de type III : médiées par les complexes immuns circulants . . 73

4 Hypersensibilités de type IV : médiées par les lymphocytes T . . . . . . . . . . . . . . . 74

2 Greffe de cellules souches hématopoïétiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

2 Déficits immunitaires innés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

2 Le VIH (virus de l'immunodéficience humaine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

2 Prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

2 Biothérapies et thérapies ciblées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

3 Immunoglobulines polyvalentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

EBV Epstein-Barr Virus

MBG Membrane basale glomérulaire

SLH Syndrome d'activation lympho-histiocytaire

Partie 1 Immunologie fondamentale

2 Organes lymphoïdes primaires et secondaires

Item 149. Angines de l'adulte et de l'enfant et rhinopharyngites de l'enfant.

Tableau 1.1 Différences entre immunité innée et immunité adaptative.

DAMP/MAMP : Danger/Microbial-Associated Molecular Patterns ; PRR : Pattern Recognition

Les signaux généraux de danger (DAMP/MAMP) activent immédiatement

Barrières Immunité innée Immunité adaptative

Fig. 1.1 Organisation générale du système immunitaire.

2 Organes lymphoïdes primaires

Les acteurs cellulaires de la réponse immunitaire sont produits à partir des

Les OLP comportent :

• la moelle osseuse : production des cellules immunitaires innées et adaptatives et

• les ganglions lymphatiques → adénomégalie ;

Organes lymphoïdes Organes lymphoïdes

Tractus digestif (GALT)

Fig. 1.2 Organes lymphoïdes primaires (OLP) et secondaires (OLS).

La moelle osseuse produit les cellules immunitaires innées et adaptatives.

La moelle osseuse est le lieu de production des cellules immunitaires innées et

• aux cellules souches myéloïdes (CSM) ;

Certaines cellules sont les équivalents tissulaires de cellules circulantes :

• les basophiles, circulants, se différencient dans les tissus en mastocytes ;

Il n'y a pas de stricte superposition myéloïde/lymphoïde versus inné/adaptatif.

Une prolifération et/ou une différenciation anormales des lignées myéloïdes

• syndromes myéloprolifératifs : défaut de différenciation de la CSM, puis acquisi-

Une prolifération et une différenciation anormales des lignées lymphoïdes sont

• la leucémie lymphoïde chronique (LLC) : prolifération de cellules lymphoïdes

Les cellules du système immunitaire sont issues de la CSH et leur

L’immunologie facile aux ECNi

1 Les acteurs cellulaires

4 Cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires

Item 147. Fièvre aiguë chez l'enfant et l'adulte.

1 Les acteurs cellulaires

• Item 212. Hémogramme chez l'adulte et l'enfant : indications et

Fig. 2.1 Polynucléaire neutrophile.

• hyperleucocytose à PNN par « démargination », en situation de stress avec un

Dans certaines situations, il peut également exister des déficits :

1.2 Polynucléaires éosinophiles

Les polynucléaires éosinophiles (PNE) (fig. 2.2) sont présents en faible quan-

• production stimulée par l'IL-5 ;

Fig. 2.2 Polynucléaire éosinophile.

• signes cliniques d'atopie ;

Viennent ensuite les maladies spécifiques d'organes : syndrome de Widal, pneu-

Penser également à la maladie des emboles de cholestérol.

3 ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57