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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
INTRODUÇÃO
O suicídio1 representa aproximadamente 1,4 % das mortes a nível mundial, i.e., 844.000
óbitos, segundo dados da OMS relativos a 2004[ CITATION WHO11 \l 2070 ]. Trata-se da
10.ª causa de morte a nível global, pertencendo às 3 primeiras na faixa etária dos 15-44
anos[ CITATION WHO111 \l 2070 \m Lev03].
A nível nacional, segundo dados de 2008, a incidência de suicídios é de 9,8 por cada 100.000
habitantes[ CITATION sps \l 2070 ]. Esta é um valor médio, comparado com a média
mundial de 14,5 ou as incidências de países como a Grécia (2,9) ou a Lituânia (42,1)
[ CITATION WHO111 \l 2070 ].
Trata-se de um problema de saúde pública relevante, pelas suas variadas implicações a nível
humano, social, sanitário ou económico. Como exemplo, refira-se que o suicídio corresponde
a 1,3% dos anos de vida perdidos, medidos em disability-adjusted life years (DALYs), valor
semelhante ao da diabetes mellitus[ CITATION WHO11 \l 2070 ]. Acresce o facto deste ser
um fenómeno em presumível crescimento. Segundo Bertolote, entre 1950 e 1995, a taxa de
suicídios aumentou 50% para os homens e 35% para as mulheres[ CITATION Ber01 \l
2070 ].
Parece existir, por parte das vítimas de suicídio, uma tendência para um maior recurso aos
cuidados de saúde antes da morte. Possivelmente procurando de auxílio, ainda que de modo
dissimulado. De acordo com uma revisão bibliográfica, no ano anterior ao suicídio, 75% dos
doentes utilizaram os cuidados de saúde primários (CSP) e 33,3% os serviços de saúde
mental. Por sua vez, durante o mês anterior à sua morte, 40% recorreram aos CSP e 25% a
cuidados psiquiátricos[ CITATION Luo \l 2070 ]. Assim, das várias medidas úteis para a
prevenção do suicídio, realça-se o adequado e atempado reconhecimento das situações de
risco de suicídio na prática clínica quotidiana, nomeadamente nos CSP.
1
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), trata-se do “acto deliberado de matar-se a si próprio”
[ CITATION WHO111 \l 2070 ]. Entendem-se como para-suicídio os actos de auto-agressão ou tentativas de
suicídio não fatais[ CITATION Placeholder1 \l 2070 ].
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Por estes motivos, esta revisão pretende ilustrar quais os principais aspectos a considerar na
avaliação da diátese suicida de um doente, sob a perspectiva dos CSP. Serão descritos os
principais factores de risco e de protecção para o suicídio, seguindo-se algumas sugestões de
actuação para a avaliação dos mesmos. As principais fontes foram o software de revisão
bibliográfica UpToDate®[ CITATION Upt \l 2070 ] e os capítulos sobre suicídio nos livros
Seminars in General Psychiatry e La salud mental y sus cuidados[ CITATION Vas07 \l 2070
\m Jav10].
F A C TO R E S D E R I S C O
Muito embora o suicídio seja um fenómeno transversal a todas as idades, a sua frequência
aumenta com a idade, atingindo um pico nos indivíduos na 3ª idade[ CITATION sps \l
2070 ]. Contudo, a incidência de tentativa de suicídio é superior nos indivíduos mais
jovens[ CITATION Vas07 \l 2070 ]. Estima-se que ocorram 10-40 tentativas por cada
suicídio consumado[ CITATION Red \m Placeholder3 \m Det \l 2070 ]. Nos últimos anos,
esta distribuição etária tem-se alterado progressivamente, devido a uma diminuição da
incidência na terceira idade e a um aumento do número de casos em adolescentes e adultos
jovens[ CITATION Haw09 \l 2070 ].
Em relação ao sexo, para todos os países, exceptuando a China[ CITATION Phi02 \l 2070 ], a
incidência de suicídios é maior nos homens. No caso de Portugal, em 2008, a taxa de
suicídios por cada 100.000 habitantes foi de 15,4 no sexo masculino e de 4,5 no
feminino[ CITATION sps \l 2070 ]. Inversamente, os casos de para-suicídio têm maior
incidência nas mulheres. Tal deve-se presumivelmente ao uso de métodos menos letais como
a intoxicação por fármacos, em detrimento de outros mais utilizados pelos homens como o
enforcamento ou as armas de fogo[ CITATION MMi \l 2070 ].
Importa também saber com quem reside habitualmente o doente, i.e., o agregado familiar ou
habitacional, uma vez que quem vive sozinho tem maior risco de suicídio,
independentemente da sua situação familiar particular. Assim, o risco é maior para aqueles
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que nunca foram casados, seguido – por ordem decrescente de risco – pelos viúvos, separados
ou divorciados, casados sem filhos e, finalmente, casados com filhos[ CITATION
Placeholder5 \l 2070 ].
Outro factor relevante é o estado de saúde da pessoa, seja a nível orgânico ou psiquiátrico.
Assim, as pessoas que tenham alguma doença, intervenção cirurgia recente, dor crónica ou
doença de carácter terminal têm maior risco de suicídio [ CITATION Kon88 \l 2070 \m
Juu04].
Ainda no que concerne à patologia psiquiátrica, existem dados contraditórios quanto ao risco
associado ao consumo de fármacos anti-depressivos. Parece ser verdade que os inibidores
selectivos da recaptação da serotonina podem aumentar o risco de para-suicídio comparados
com placebo, mas não com os anti-depressivos tricíclicos. Contudo, este risco é baixo, e
parece estar associado com a idade, uma vez que é quase nulo para maiores de 25 anos de
idade[ CITATION Upt \l 2070 ].
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Um dos factores de risco de maior relevância pela sua elevada prevalência 2 é o acesso a
meios letais, nomeadamente pesticidas ou armas de fogo [ CITATION WHO09 \l 2070 \m
Hel96]. Frequentemente, os suicídios com recurso a estes métodos devem-se a atitudes
impulsivas em pessoas sem patologia psiquiátrica ou tentativas de suicídio
prévias[ CITATION Con07 \l 2070 ]. Por este motivo, esta é uma das prioridades da OMS na
política de prevenção do suicídio. As restantes passam pela prevenção e tratamento adequado
da depressão e do abuso de álcool e outras substâncias[ CITATION OMS11 \l 2070 ].
De facto, o abuso ou intoxicação aguda por estas substâncias parece ser estar associado ao
suicídio3[ CITATION Red \l 2070 \m Cen06]. Em relação ao uso do álcool, segundo Zhang,
existem dois grandes grupos de pacientes: o dos que tinham uma perturbação prévia de uso de
álcool, que têm maior probabilidade de tentativas prévias de suicídio; e o daqueles
intoxicados agudamente, com um funcionamento psiquiátrico prévio superior. No segundo
grupo, os resultados sugerem que a intoxicação etanólica aguda pode funcionar como um
factor redutor do limiar para o suicídio, apesar de um funcionamento global prévio
satisfatório. De acordo com os mesmos autores, os suicídios em homens não relacionados
com o abuso de álcool, estavam maioritariamente associados a episódios de depressão
major[ CITATION Zha10 \l 2070 ].
O facto de existir uma história familiar de suicídio aumenta o risco de suicídio através de
factores genéticos e ambientais, de acordo com vários estudos com gémeos[ CITATION
Ege85 \l 2070 \m Qin02 \m Roy91]. No caso de o familiar suicida ser de primeiro grau, o
risco é 6 vezes superior ao da população em geral[ CITATION Red \l 2070 ]. Uma vez que
tanto a história familiar de suicídio como a de doença psiquiátrica são factores de risco
independentes para o suicídio, não está claro se o componente hereditário do suicídio diz
respeito ao acto suicida propriamente dito ou a um risco acrescido para desenvolver patologia
psiquiátrica [ CITATION Upt \l 2070 \m Qin02]. Ter um conjuge com doença psiquiátrica ou
suicida é igualmente factor de risco, demonstrando a importância dos factores ambientais,
nomeadamente a nível do sistema familiar[ CITATION Age03 \l 2070 ].
3
Segundo um estudo do Center for Disease Control and Prevention (CDC), dos casos de suicídio analisados para
vestígios plasmáticos de álcool e opiáceos, tiveram resultados positivos 33,3% e 16,4% das vítimas
respectivamente.
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médicos, enfermeiros, técnicos de vendas, donas de casa[ CITATION Kel \l 2070 ]. Por outro
lado, também os desempregados e as pessoas um nível de habilitações mais baixo têm maior
risco de suicídio[ CITATION Pla84 \l 2070 \m Sta00]. O mesmo parece acontecer com as
pessoas com coeficientes de inteligência baixos[ CITATION Gun05 \l 2070 ].
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Existem, no entanto alguns factores que funcionam como elementos protectores para o
suicídio. Por exemplo, a existência de um amplo e consistente suporte familiar e
social[ CITATION Upt \l 2070 \m Red]. Concretamente, as pessoas que têm filhos – as
mulheres mais do que os homens - e as grávidas em particular parecem estar particularmente
resguardadas deste fenómeno[ CITATION Qin03 \l 2070 ]. De igual modo, a
religiosidade[ CITATION Sta91 \l 2070 ], através da participação em actos de culto e da
meditação é um factor de protecção para o suicídio.
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De uma maneira geral, os instrumentos disponíveis para a avaliação de risco do suicídio são
pouco satisfatórios por não terem elevada sensibilidade e especificidade. De facto, tanto para
doentes internados como em sede de serviço de urgência, valor preditivo – positivo ou
negativo – para o suicídio é muito baixo[ CITATION Pok83 \l 2070 \m Kap05 \m Pir]. A
Beck Hopelessness Scale foi a ferramenta com melhores resultados, mas, segundo uma meta-
análise recente, tem utilidade limitada na identificação dos indivíduos de alto-risco de suicídio
para posterior intervenção[ CITATION McM07 \l 2070 ].
Segundo a United States Preventive Services Task Force, não existe neste momento evidência
científica para o rastreio da população em geral para o risco de suicídio[ CITATION USP04 \l
2070 ].
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RECOMENDAÇÕES DE ACTUAÇÃO
Sugerem-se agora algumas orientações gerais para a realização desta avaliação que deve
incidir sobre a ideação suicida propriamente dita, concepção e efectivação de um plano, e
historial de tentativas de suicídio.
Em primeiro lugar, o clínico deverá perguntar claramente – ainda que de uma forma paulatina
– sobre a existência de ideias e tentativas de suicídio. Não existe evidência científica de que
tal aumente o número de suicídios, e a maioria dos pacientes relutantes em comunicar essa
ideação sentem-se aliviados em poder falar sobre ela[ CITATION Bre10 \l 2070 \m Mic00].
Por outro lado, ao longo da entrevista deve procurar-se estabelecer uma relação empática e
compreensiva que permita a existência de confiança mútua, essencial para que o doente ganhe
esperança para a sua situação. Para que se possa criar esta ligação, é fundamental uma escuta
calma e atenta, aliada a uma adequada – nem subserviente, nem férrea -
confrontação[ CITATION Vas07 \l 2070 ].
Interessa neste campo indagar a presença de pensamentos relacionados com a própria morte
(conteúdo, frequência e duração). Por vezes podem ser crónicos e importa caracterizar
alterações recentes na frequência e conteúdo, bem como as estratégias de coping adoptadas.
Podem fazer-se perguntas como as seguintes:
Já pensou matar-se ou fazer mal a si mesmo?
Perdeu interesse em viver? Acha que estaria melhor morto?
O que espera da morte? (Juntar-se a um ente querido falecido; punir ou castigar alguém;
escapar a algum tipo de sofrimento físico ou psicológico).
Avaliar plano
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No Reino Unido está recomendado que os clínicos recebam formação específica nesta área de 3 em 3
anos[ CITATION Dep01 \l 2070 ].
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Em relação ao plano é conveniente perceber se existe, se já foi posto em prática e qual o seu
grau de complexidade/mortalidade. Para tal, pode questionar sobre o plano em causa:
Se já tem método, lugar e momento escolhidos? Qual o desfecho previsto e desejado?
Os meios previstos estão disponíveis/acessíveis? Sabe utilizá-los?
Qual a mortalidade? Há diferenças entre a mortalidade real e a idealizada pelo
doente?
Quais as probabilidades de salvamento?
Fez preparativos, tais como juntar comprimidos, alterar testamentos ou escrever
cartas?
Como lida com os factores de stress? Qual a sua frequência?
Qual a força de vontade? Tem capacidade de contrariar a impulsividade?
Qual o nível de suporte familiar, social, etc?
Dificuldades possíveis
BIBLIOGRAPHY
5
Segundo o The Confidential Inquiry do Reino Unido, 80% dos pacientes que se suicidaram enquanto internados
tinham sido classificados como sem ou baixo risco[ CITATION Dep01 \l 2070 ].
6
Neste estudo efectuado por Morgan e Priest, 45% dos suicídios em doentes internados ocorreram neste contexto.
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