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Institut de formation en Masso-kinésithérapie d’ORLEANS

40 rue Porte-Madeleine –BP 2439


45032 ORLEANS Cedex 1
Tél. : 02-38-74-41-03

KINESITHERAPIE CHEZ UNE PATIENTE DYSTONIQUE DE 38 ANS


EN PERTE D’AUTONOMIE.
ADAPTABILITE DU KINESITHERAPEUTE

Etude de cas de fin d’étude présentée par Mlle COLAS Anne Laure, en vue de l’obtention du
Diplôme d’Etat en MASSO-KINESITHERAPIE
Année scolaire 2007-2008

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REMERCIEMENTS

Merci à Mlle H. pour sa participation à ce mémoire, sa gentillesse et sa patience.


Merci à M. Courtais, cadre de santé du Centre « le Coteau », pour ses conseils et son aide
à la rédaction de ce travail.
Merci à M. Bergeau, cadre de santé à l’IFMK d’Orléans et directeur de mémoire pour son
investissement dans ce travail et ses conseils.
Merci à Mlle Hoareau, masseur kinésithérapeute au Centre « le Coteau », pour son aide
dans mon travail.
Merci à Benoît Ropital, Cécile Charlap, Elisabeth Charlap pour leurs aides à la relecture
de ce mémoire.

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RESUME

L’objectif de ce mémoire est de présenter le cas de Mlle H., jeune femme de 38 ans atteinte de
dystonie depuis l’âge de 18 ans, et de poser le problème de l’adaptabilité du kinésithérapeute.
L’examen kinésithérapique montrait une perte d’autonomie, des déformations au niveau du
pied gauche et des mains, des douleurs importantes et une faiblesse musculaire globale.
L’intervention kinésithérapique a consisté en la diminution des douleurs, la récupération des
amplitudes articulaires du pied et des mains et un travail musculaire pour favoriser la reprise
de l’autonomie. Cette prise en charge a nécessité une adaptation permanente en particulier
concernant ses douleurs et sa fatigue. La prise de recul sur les interactions complexes entre la
patiente et « sa » kinésithérapeute nous montre que le kinésithérapeute doit développer une
grande adaptabilité dans sa pratique professionnelle.

Mots clés :
Kinésithérapie
Dystonie
Perte d’autonomie
Adaptabilité

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SOMMAIRE
1/ INTRODUCTION ET PRESENTATION DE LA PATIENTE : ....................................5
2/ PROBLEMATIQUE :..........................................................................................................7
3/EVALUATION INITIALE DU 17/09/07 : ..........................................................................8
3.1/ Interrogatoire : .................................................................................................................8
3.2/ Evaluation du pied et du segment jambier gauche : ........................................................8
3.3/ Evaluation des deux mains : ..........................................................................................12
3.4/ Evaluation « globale » :.................................................................................................15
3.5/ Approche psychologique :.............................................................................................16
4/ DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERATIQUE : ........................................................17
4.1/ Les déficiences : ............................................................................................................17
4.2/ Les limitations d’activité : .............................................................................................17
4.3/ Les restrictions de participation : ..................................................................................18
4.5/ Les objectifs de la patiente : ..........................................................................................18
4.5/ Les objectifs Masso-Kinésithérapiques :.......................................................................18
5/ PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPIQUE : .............................................19
5.1/ La lutte contre les douleurs : .........................................................................................19
5.2/ L’entretien de la mobilité des articulations touchées par les déformations : ................20
5.2.1/ Description de la mobilisation en éversion du pied gauche (Fig.15) : ..................21
5.2.2/ Description de la mobilisation des mains (Fig.16) :..............................................23
5.3/ Le travail musculaire : ...................................................................................................24
5.4/ Traitement des troubles du transit : ...............................................................................25
5.4.1/ Le massage abdominal :.........................................................................................25
5.4.2/ La verticalisation : .................................................................................................25
6/ EVALUATION FINALE : le 26/10/07 (Annexes V et VII) ............................................26
6.1/ Evaluation du pied gauche.............................................................................................26
6.2/ Evaluation des deux mains ............................................................................................26
6.3/ Evaluation abdominale et intestinale.............................................................................27
6.4/ Evaluation globale .........................................................................................................27
7/ DISCUSSION......................................................................................................................28
8/ CONCLUSION...................................................................................................................30
REFERENCES: ......................................................................................................................31
ANNEXE I...............................................................................................................................33
ANNEXE II .............................................................................................................................34
ANNEXE III............................................................................................................................35
ANNEXE IV............................................................................................................................36
ANNEXE V .............................................................................................................................37
ANNEXE VI............................................................................................................................38
ANNEXE VII ..........................................................................................................................39
ANNEXE VIII.........................................................................................................................40

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1/ INTRODUCTION ET PRESENTATION DE LA PATIENTE :

J’ai rencontré Mlle H., une patiente atteinte de dystonie, prise en charge au centre de
rééducation et réadaptation fonctionnelle « Le Coteau ».
La dystonie désigne un trouble du tonus musculaire. C’est une pathologie d’origine
extrapyramidale, caractérisée par l’hypertonicité de certains groupes musculaires et
l’hypotonicité de leurs antagonistes entraînant « une attitude fixée ou relativement fixée » [1].
Il existe plusieurs formes de dystonies (Annexe I). Mlle H. est atteinte d’une forme
multifocale. La pathologie déforme plusieurs segments de membres : les deux mains et le pied
gauche.
La dystonie de Mlle H. s’est déclarée il y a 20 ans alors qu’elle était âgée de 18 ans. Elle a
débuté à la main droite. Dix ans plus tard, elle s’est étendue à la main gauche et enfin en
septembre 2006, elle a touché le pied gauche (Figure 1).

30/09/2007 :
28 ans : Occlusion
Main gauche touchée intestinale

Période anorexique Prise en charge au coteau

02/10/2007 :
18 ans : Infection TB
Apparition de Sept 2006 :
la maladie. Pied gauche
=>Main droite touché
touchée

Figure 1 : chronologie

Suite à la progression et l’aggravation de sa maladie, la patiente a fait un épisode anorexique,


lequel a entraîné une hospitalisation au sein d’une structure adaptée à ces troubles, où la

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kinésithérapie s’est concentrée principalement sur l’entretien articulaire. Mlle H. est prise en
charge au « Coteau » depuis le 3 septembre 2007, après avoir été hospitalisée 8 mois pour
soigner son anorexie. Néanmoins, à son arrivée au centre de rééducation, nous avons
remarqué une altération de son état général avec une asthénie et un amaigrissement important.
Son indice de masse corporel (IMC) est de 20, elle pèse 59 Kg pour 1,70 m. Un an auparavant
son IMC était de 23,8 (elle pesait donc 69 Kg).Le motif d’hospitalisation au centre « Le
Coteau » est une rééducation après une perte d’autonomie par aggravation récente de sa
dystonie. Le but est de limiter les déformations en attendant l’injection de toxine botulique
(Annexe II) prévue le 2 octobre 2007 et de déterminer les possibilités de reprise de la marche.
Elle prend les médicaments suivant : anxiolitique, antidépresseur, antalgique,
antiparkisonnien et un laxatif. (Annexe III)
La kinésithérapie est une composante de la prise en charge pluridisciplinaire des patients
dystoniques [2] et [3].

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2/ PROBLEMATIQUE :

Ma prise en charge auprès de Mlle H. a duré 7 semaines durant lesquelles il a été nécessaire
que je sois vigilante quotidiennement à son état physique et psychologique. Sa pathologie
étant très sensible aux variations de son humeur et à sa fatigue ; je me devais de m’y adapter.
De plus, des complications sont apparues ; Mlle H. a fait une occlusion intestinale. Ceci a
obligé l’équipe médicale à recalculer les objectifs de traitement de façon provisoire.
Cette situation m’a permise de constater que le masseur kinésithérapeute doit composer avec
les caractéristiques liées à la fois à la pathologie et à la personnalité des patients ; de façon
quotidienne. Mon adaptabilité a été l’enjeu principal de ma prise en charge auprès de Mlle H.
L’objectif de ce mémoire est de décrire le cas de cette patiente et de montrer l’importance de
l’adaptabilité du masseur-kinésithérapeute face à une situation complexe.

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3/EVALUATION INITIALE DU 17/09/07 :

Par souci de clarté, je présenterai le bilan du pied gauche puis de manière conjointe le bilan
des deux mains.

3.1/ Interrogatoire :

Mlle H. est juriste de formation, elle travaillait, avant l’épisode anorexique, en tant
qu’animatrice radio. Elle est célibataire sans enfant. Elle vit avec une amie dans une maison
de plain-pied mais difficile d’accès en fauteuil roulant en raison de l’étroitesse des portes.
Elle était droitière, mais a appris à écrire de la main gauche dès l’âge de 18 ans.
Avant d’être hospitalisée dans une structure pour soigner son anorexie, ses loisirs étaient le
tai-chi-chuan, le yoga. Elle s’occupait d’une association dans le domaine de l’enfance.

3.2/ Evaluation du pied et du segment jambier gauche :

• L’évaluation de la douleur :
La patiente ressent des douleurs spontanées au pied gauche, en regard de la face latérale de la
cheville au niveau du ligament collatéral fibulaire. Lorsque nous lui demandons de les
qualifier elle répond : « ça tire tout le temps, de façon variable mais constamment », et elle la
quantifie par l’échelle numérique (EN) à 8 [4]. Elle ressent aussi des douleurs à titre de
contracture au niveau du mollet qu’elle cote 8 sur l’EN.
La douleur à la mobilisation se situe en regard du triceps sural. Elle est de deux natures, la
première à l’étirement et la seconde au retour de cet étirement.
Elle qualifie l’étirement par « ça tire », et le retour « comme une sorte de crispation ». .
Elle quantifie ces douleurs aussi bien à l’étirement qu’au retour à 9 sur l’EN.
La patiente présente une douleur à la palpation allant de la malléole latérale au tubercule
latéral de l’os naviculaire correspondant au trajet du tendon du muscle tibial postérieur.
Elle témoigne aussi de gênes pour s’endormir et de réveils nocturnes fréquents au environ de
3 heures dues à des douleurs.
• Evaluation vasculaire et cutanée :

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Nous remarquons que le pied gauche est gonflé mais la déformation est peut être « un trompe-
l’œil ». Nous décidons donc de mesurer de façon comparative pour en être sûre. Ceci nous
permet d’objectiver un gonflement de + 1 cm de la malléole latérale jusqu’à la styloïde du
cinquième métatarsien. Ce gonflement peut être lié aux nombreuses entorses de cheville : cinq
en l’espace d’une année.
• Evaluation articulaire :
Les déformations articulaires de Mlle H. ont deux origines. La première cause est l’état
spasmodique des muscles de la loge postérieure de la jambe. Ils sont devenus
hypoextensibles. La seconde cause est une conséquence de la première et consiste en un
enraidissement articulaire. Nous évaluons la déformation du pied dans sa position spontanée,
celle-ci est le reflet des rétractions musculaires.
La position spontanée de ce pied rappelle la déformation appelée « pied bot varus équin »
chez le nouveau né, où il existe une déformation dans les trois plans de l’espace : en flexion
plantaire dans le plan sagittal, en adduction dans le plan frontal et en supination dans le plan
horizontal (Fig.2 et 3).

Figure 2 : déformation en inversion adduction Figure 3 : déformation en extension

Etant donné la déformation, il nous semble plus approprié de ne pas utiliser les mesures
goniométriques habituelles. En effet, la mesure traditionnelle dans le plan sagittal consiste en
une mesure globale [5]. Ainsi il nous semble important de mesurer la déformation au sein de
l’arrière pied et de l’avant pied.
La patiente se trouve en décubitus dorsal, les pieds sont donc soumis à la pesanteur. La
position dans le plan sagittal est tout d’abord mesurée de manière globale par la méthode
décrite dans l’annexe IV, ce qui nous permet d’objectiver une position en flexion plantaire
plus importante à gauche de 40° par rapport à droite. La mesure de l’arrière pied est effectuée

9
(Fig.4) : le centre du goniomètre sur la pointe de malléole latérale, la branche fixe en direction
de la tête de la fibula et la branche mobile en direction du tubercule de l’os naviculaire. A
gauche, nous obtenons un angle de 160° et à droite de 150°.

Figure 4 : mesure de la flexion plantaire de l’arrière pied

La seconde mesure concerne l’avant pied (Fig.5), elle se fait avec le centre du goniomètre au
niveau du tubercule du naviculaire, la branche fixe en direction de la malléole latérale et la
branche mobile vers la tête du cinquième métatarsien, à gauche l’angle est de 160° et à droite
il est de 130°.

Figure 5 : mesure de la flexion plantaire de l’avant pied

Selon ces mesures, il semble que l’avant pied est plus enraidi. Les mobilisations lors du
traitement seront donc accentuées au niveau de l’avant pied. Pour apprécier la position du
pied en adduction dans le plan frontal, nous faisons une mesure globale de tout le pied
(Fig.6) : le centre du goniomètre au cou de pied entre les deux malléoles, la branche fixe au
niveau de la crête tibiale et la branche mobile en direction du deuxième rayon qui correspond
à l’axe du pied. Nous obtenons à gauche un angle de 140° et à droite un angle de 180°.

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Figure 6 : mesure de l’adduction

Pour la mesure de la supination dans le plan horizontal, la patiente se trouve assise en bord de
table, nous utilisons un plan instable de Castaing. La supination est de 15°. Pour résumer, le
pied gauche de la patiente a une déformation fixée dans les trois plans de l’espace, avec une
attitude en flexion plantaire de 40°, en adduction de 40° et en supination de 15° par rapport au
coté opposé. Ces mesures sont réalisées aussi lors des mobilisations. Seule la mesure de
l’adduction change. L’angle passe de 140° à 155°.
La mobilité de ses articulations est ensuite évaluée. Elle est limitée à la fois par la tension des
muscles de la loge postérieure de la jambe et par les raideurs articulaires du pied qui se sont
installées. Toutes les articulations du pied de la subtalaire aux interphalangiennes sont
enraidies. La hanche et le genou gauche ne sont pas touchés par les déformations.
• Evaluation musculaire et neuro-motrice:
En raison de l’atteinte de la patiente, il ne nous a pas semblé pertinent d’effectuer une cotation
musculaire de type testing mais plutôt de constater la présence ou non de la commande
motrice volontaire des groupes musculaires des segments touchés par les déformations, puis
d’évaluer la répercussion d’un travail musculaire des muscles sains sur les muscles atteints
(augmentation des déformations, apparition de tremblements, apparition de mouvements
involontaires). Au niveau de la loge antérieure, seuls les muscles tibial antérieur et long
extenseur de l’hallux présentent une contraction entraînant un mouvement, mais la contraction
du tibial antérieur accentue le varus du pied. Au niveau de la loge latérale, aucune contraction
n’est détectée à la palpation. Au niveau de la loge postérieure tous les muscles présentent une
commande volontaire, mais leur contraction provoque une accentuation de la déformation, ce
qui étire les structures latérales et provoque des douleurs. Pour résumer, le déséquilibre

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musculaire est à l’origine des déformations orthopédiques et les muscles susceptibles de lutter
contre celles-ci ne présentent pas de commande volontaire.
• Evaluation des sensibilités :
Nous ne notons aucun déficit des différentes sensibilités.
• Evaluation fonctionnelle :
Du fait de la déformation et des mouvements involontaires, le pied gauche ne peut pas être
chaussé. Il ne permet pas à Mlle H. de se tenir debout, et entraîne la perte de l’appui et de ce
fait de la marche, ce qui a pour conséquence la perte d’autonomie et la contraint à se déplacer
en fauteuil roulant électrique.

3.3/ Evaluation des deux mains :

• Evaluation de la douleur :
La patiente ne ressent pas de douleur spontanée au niveau des mains. Elle ressent des douleurs
lors de leur mobilisation : à l’ouverture et à son retour. Elle les qualifie de la même façon
qu’au pied. Elle cote l’ouverture à 8 sur l’EN des deux cotés, et le retour est coté à 7 à gauche
et 8 à droite sur l’EN. Ces douleurs se situent au niveau des corps musculaires et des tendons
des muscles fléchisseurs du poignet et des doigts, et à droite plus particulièrement au niveau
du muscle brachio-radial. Mlle H. décrit des paresthésies constantes au niveau des phalanges
distales des quatre doigts longs, plus importantes à droite qu’à gauche.
• Evaluation articulaire :
Les mains présentent la même attitude spontanée en fermeture des quatre doigts longs. La
déformation n’affecte ni le pouce ni le poignet (Fig.7, 8 et 9).

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Figure 7 : déformation de la main gauche Figure 8 : déformation de la main gauche

Figure 9 : déformation de la main droite

Nous observons une flexion maximum des articulations métacarpo phalangiennes et inter
phalangiennes. Lors de l’ouverture des mains, nous ressentons une résistance « élastique »
musculaire au cours du mouvement et une résistance « élastique dure » articulaire en fin de
mouvement. Nous mesurons l’ouverture entre la pulpe de l’index et la tête du deuxième
métacarpe, la distance à gauche est de 7 cm et à droite de 6 cm. La patiente porte des attelles
de postures à droite et à gauche à raison de 3 heures par jour chacune (Fig.10, 11, 12 et 13).

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Figure 10 : attelle d’ouverture de main gauche Figure 11 : attelle de la main gauche

Figure 13 : attelle de posture de la main droite

Figure 12 : attelle de posture en ouverture de la main droite

Les épaules et les coudes ne sont pas concernés par les déformations et ne présentent ni
enraidissement ni limitation.
• Evaluation musculaire et neuro-motrice :
Comme pour le pied, l’évaluation musculaire consiste à observer la présence ou non de la
commande motrice.
A gauche, tous les muscles présentent une commande volontaire. Les muscles extenseurs du
poignet et des doigts présentent une contraction mais ne permettent pas de mouvement.

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Les muscles de l’épaule et du coude gauche ne présentent pas d’atteinte de la commande
volontaire. Leurs contractions n’ont pas de répercussions sur les muscles dystoniques.
Il est néanmoins nécessaire de préciser que cette observation varie en fonction de la fatigue de
la patiente, de son irritabilité ou encore de ses douleurs. En effet, nous avons pu constater
parfois des tremblements lors de la contraction des muscles sains de l’épaule et du coude.
A droite, nous notons l’absence de contraction du muscle long extenseur des doigts et des
muscles extenseur propre du II et du V. Les extenseurs du poignet présentent une contraction
mais ne permettent pas de mouvement. Les muscles de l’épaule et du coude droits présentent
une commande volontaire, mais leurs contractions contre résistance peuvent entraîner des
mouvements anormaux involontaires.
Des deux cotés, les muscles fléchisseurs du poignet et des doigts sont hypertoniques et
rétractés.
Lors de la mise des attelles, nous notons aussi une importante amyotrophie des muscles des
avant-bras. En effet, ces attelles datent d’avant l’épisode anorexique de Mlle H, cette
amyotrophie est certainement liée à sa perte de poids.
• Evaluation des sensibilités :
Nous ne constatons aucun déficit de la sensibilité.
• Evaluation fonctionnelle :
L’état articulaire et musculaire des mains empêche leur utilisation; en particulier concernant
toutes les prises à pleine main ou en opposition du pouce avec plusieurs doigts longs. La prise
termino-latérale entre pouce et index reste possible, ce qui lui permet une préhension relative
de petits objets légers tels qu’une feuille. Les membres supérieurs sont tout de même
fonctionnels dans certaines situations, en effet ils permettent l’orientation dans l’espace et les
points d’appui, ce qui facilite les transferts. Néanmoins, la toilette, l’habillage l’alimentation
sont difficiles et demandent l’aide d’une tierce personne. L’écriture est possible de la main
droite grâce à une attelle. Elle possède un verre et des couverts adaptés.

3.4/ Evaluation « globale » :

En raison de l’altération de son état général, il nous parait important d’évaluer l’état
musculaire du membre inférieur droit et du tronc.
Le membre inférieur droit ne lui permet pas de se tenir debout en unipodal, ce qui met en
évidence une faiblesse musculaire. Nous avons donc objectivé la force des muscles moyen

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fessier et quadriceps droits. Afin de mesurer la force du moyen fessier droit, je me trouve sur
un pèse personne. La patiente est en latérocubitus gauche, nous lui demandons d’effectuer une
abduction à laquelle nous résistons face latérale du genou. A l’aide du pèse personne, nous
déterminons la force de son moyen fessier qui est de 4 Kg. Or Mlle H. pèse 60 Kg et sachant
qu’un moyen fessier sain montre une résistance à ce test au moins égal à 1/6 du poids ; ce
muscle est trop faible pour lui permettre la position debout unipodale [6]. Nous réalisons la
même mesure pour le muscle quadriceps, la patiente est alors assise, je résiste au verrouillage
du genou, sa force est de 4 Kg. Enfin, nous réalisons une évaluation des abdominaux : la
patiente se trouve en décubitus dorsal, nous observons qu’elle ne décolle que les scapulas. Les
abdominaux sont donc faibles.
Nous avons pu constater que le travail musculaire des muscles du membre inférieur droit
pouvait provoquer des tremblements voire des dyskinésies des segments atteints. La
répercussion de ce travail musculaire est très variable ; elle dépend de son intensité, de sa
durée, mais aussi de l’état de fatigue de la patiente. Les muscles spinaux ne présentent pas de
déficits, mais les muscles cervicaux, en particulier le trapèze supérieur et les muscles
paravertébraux, sont douloureux à la palpation et présentent des contractures.
Sur le plan fonctionnel, la patiente se déplace en fauteuil roulant électrique, elle est autonome
dans ses transferts en les effectuant grâce à l’appui sur ses mains et sur son membre inférieur
droit. Elle réalise ses transferts en glissant d’un plan à l’autre. Son équilibre assis est de 5 sur
l’échelle de l’équilibre postural assis [4].
Concernant ses activités de la vie quotidienne, la patiente a besoin d’une tierce personne pour
sa toilette intime, l’habillage et l’alimentation.

3.5/ Approche psychologique :

La patiente est déprimée et dit elle-même ne pas assez exprimer son mal être.
Elle est tout de même très coopérante et attend beaucoup de l’équipe médicale, en particulier
des réponses sur ses possibilités de reprise de la marche.

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4/ DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERATIQUE :

4.1/ Les déficiences :

-Les douleurs qui ont un impact important sur la qualité de vie de Mlle H. (Fig. 14) [4].
-Les déformations au pied gauche et aux mains.
-L’atteinte musculaire caractérisée par : l’hypertonie des muscles de la loge postérieure de la
jambe gauche et des muscles fléchisseurs du poignet et des doigts droit et gauche, l’hypotonie
voire une absence de contraction des muscles antagonistes (muscles fibulaires gauche,
muscles extenseurs des doigts à droite) et un déficit de force musculaire global.

Figure 14 : évaluation de la douleur

4.2/ Les limitations d’activité :

L’atteinte des membres inférieurs interdit la station debout et la marche, obligeant Mlle H. à
se déplacer en fauteuil roulant électrique. L’atteinte des membres supérieurs entraîne une

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dépendance dans certaines de ses activités de la vie quotidienne comme la toilette intime,
l’alimentation ou pour découper sa viande où elle a besoin de l’aide d’une tierce personne
(Annexe V) [4].

4.3/ Les restrictions de participation :

La patiente est éloignée de sa sphère socioprofessionnelle, ce qui lui pèse beaucoup. Elle ne
peut plus pratiquer d’activité sportive, elle ne peut plus conduire.
4.4/ Les principes :
Lors de la prise en charge de cette patiente, il faudra respecter son seuil douloureux, sa
fatigabilité et veiller à ne pas recruter les contractions involontaires en particulier lors des
exercices de travail musculaire.

4.5/ Les objectifs de la patiente :

Mlle H. veut remarcher et retrouver une autonomie dans ses activités de la vie quotidienne.

4.5/ Les objectifs Masso-Kinésithérapiques :

Diminuer les douleurs, entretenir et récupérer les amplitudes des articulations déformées, lui
permettre la reprise de la station debout voire la reprise la marche.

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5/ PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPIQUE :

Afin d’atteindre les buts fixés, nous avons mis en place des moyens que je vais présenter par
objectifs.

5.1/ La lutte contre les douleurs :

La douleur étant une donnée subjective, nous devons nous adapter au témoignage de la
patiente quant à l’effet des thérapies adoptées. Le premier moyen utilisé pour lutter contre ses
douleurs est la thermothérapie. En effet le froid et le chaud permettent de diminuer les
douleurs [7]. Nous devons donc déterminer le plus efficace des deux. Nous utilisons en
premier lieu la cryothérapie (qui possède la propriété de diminuer la spasticité [8]), l’objectif
étant d’observer si les sensations de tiraillement diminuent lors des mobilisations. Nous
posons donc à plusieurs reprises des poches froides. La durée de la cryothérapie avant la
mobilisation est de 20 minutes [8], afin qu’elle fasse effet au niveau des structures
musculaires. Mlle H. nous dit qu’en effet elle ressent moins la douleur liée à l’étirement des
muscles hypertoniques, mais le froid accentue la présence de mouvements anormaux.
Dans un second temps, le chaud est utilisé pour ses propriétés décontracturantes [9], la
thermothérapie chaude nécessite elle aussi une attente entre le début et la mobilisation. Ici la
patiente témoigne tout d’abord d’une diminution de sa douleur spontanée, qu’elle n’avait pas
ressentie avec le froid mais, lors des mobilisations les douleurs ne sont pas estompées par
rapport à une mobilisation effectuée sans l’aide de la thermothérapie. Donc, en ne prenant en
compte que la douleur : le chaud est efficace lors des phases d’immobilisation et le froid lors
des phases de mobilisation. Mais la thermothérapie est aussi utilisée sur les muscles
hypertoniques, ce que je traiterai dans la partie sur l’entretien articulaire.
Le deuxième moyen utilisé pour lutter contre la douleur est le massage à visée
décontracturante pour diminuer les contractures présentes au niveau des cervicales. Les
principales techniques utilisées sont les pressions glissées, les pressions statiques et les
pétrissages.
Dans le cadre de la prise en charge des douleurs chroniques, la relaxation est conseillée [9].
Nous utilisons pour cela la méthode de Schultz. Cette méthode comprend deux cycles :

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inférieur et supérieur. Nous ne pratiquons que le cycle inférieur (car le cycle supérieur est
réservé aux thérapeutes ayant une formation psychiatrique ou psychothérapeutique). Le cycle
inférieur comprend six stades à atteindre les uns après les autres. Le premier stade est le
ressenti de « la pesanteur », le second celui de « la chaleur », le troisième celui du « cœur », le
quatrième celui de « la respiration », le cinquième celui du « plexus solaire » et le dernier
celui du « front frais» [10] et [11]. Pour pratiquer la relaxation, il est tout d’abord nécessaire
de créer des conditions environnementales favorisant la concentration et la détente. Ainsi nous
préfèrons pratiquer les séances dans la chambre de Mlle H., plutôt que sur le plateau
technique. Pour commencer la patiente doit se trouver allongée en décubitus dorsal, les bras le
long du corps et les yeux clos, elle doit ensuite se concentrer sur sa respiration en prenant trois
profondes inspirations et expirations. Nous poursuivons en demandant à Mlle H. de se
concentrer sur sa main droite, qui est sa main dominante. Nous lui suggérons la sensation de
lourdeur et de point d’appui au niveau de sa main. Lors de la première séance, nous restons au
niveau de son membre supérieur droit, cette séance est courte, de deux minutes environ et à
raison d’une seule fois par jour. Nous augmentons au fur et à mesure la prise de conscience de
pesanteur à tout le corps, la durée des séances jusqu’à trente minutes, et leur fréquence
jusqu’à deux par jour. Le but de cette relaxation est, bien sûr de diminuer les sensations
douloureuses de la patiente mais aussi qu’elle parvienne à la faire seule, afin de lui permette
de se concentrer sur autre chose que ses douleurs et ainsi favoriser son sommeil. En effet cette
méthode se nomme aussi « le training autogène de Schultz », nous ne sommes donc qu’un
guide : au fur et à mesure, la patiente maîtrise les différents stades de cette relaxation et
devient autonome. Elle est parvenue à maîtriser seule le premier stade.
Pour diminuer ses douleurs, nous utilisons aussi les bienfaits de l’hydrothérapie chaude. Nous
plaçons son pied dans un pédiluve et ses mains dans des manuluves pendant vingt minutes.
Ceci permet selon la Haute Autorité de santé (H.A.S) [9] d’améliorer l’extensibilité
musculaire. Mlle H. témoigne d’ailleurs en sortant d’une diminution de ses tensions
musculaires et d’une atténuation de ses douleurs.

5.2/ L’entretien de la mobilité des articulations touchées par les déformations :

Nous utilisons la thermothérapie pour diminuer l’hypertonie musculaire. Il s’avère que le


chaud nous permet d’augmenter le seuil de tolérance d’extensibilité de ces muscles.

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Cela nous permet donc de choisir la thermothérapie chaude et l’hydrothérapie comme les
moyens thérapeutiques les plus adaptés à la fois à la lutte contre la douleur et à l’entretien
articulaire. Ces deux techniques nous permettent de faciliter les mobilisations en ouverture
des mains et en éversion du pied.

5.2.1/ Description de la mobilisation en éversion du pied gauche (Fig.15) :

Figure 15 : manœuvre de mobilisation du pied gauche

La mobilisation du pied s’effectue à raison de deux fois par jour. Nous avons commencé la
mobilisation du pied par une mobilisation globale vers l’éversion. Il s’est avéré que celle-ci
provoquait d’importantes douleurs. Nous avons donc décidé de nous inspirer de la
mobilisation du pied bot varus équin que nous pratiquons chez le nourrisson. Cette
mobilisation s’effectue en trois phases : la mobilisation de l’avant pied vers l’abduction

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pronation, puis la mobilisation de l’arrière pied vers l’abduction pronation, et pour finir
mobilisation de la talo-crurale en flexion dorsale.
La mobilisation de l’avant pied consiste en un assouplissement de la tarso-métatarsienne. La
patiente se trouve en décubitus dorsal, un coussin sous les genoux afin de détendre les
muscles gastrocnémiens. Nous plaçons nos mains de part et d’autre des métatarsiens, notre
avant bras droit stabilise l’arrière pied. L’avant pied est emmené vers l’abduction pronation.
Cette mobilisation doit se faire très lentement, sans à-coups. La position obtenue est
maintenue en posture (le temps de maintien varie en fonction de ses douleurs).
Nous effectuons alors la mobilisation de l’arrière pied, qui consiste en un assouplissement de
l’articulation transverse du tarse vers l’abduction pronation. Puis, nous partons de la
mobilisation précédente, la main latérale devient médiale et se place au niveau du bord médial
du premier rayon jusqu’à l’articulation médio tarsienne. La main droite vient alors se placer
en proximal et médial de cette articulation. La main gauche permet alors d’emmener cette
partie du pied en abduction pronation.
Pour finir cette mobilisation, nous passons à l’assouplissement de la tibio tarsienne en flexion
dorsale. La main droite vient stabiliser l’avant pied au niveau de son bord médial et la main
gauche vient empaumer le calcanéum afin de tracter sur le tendon tricipital.
Il est nécessaire de préciser que nous accompagnons le pied dans son mouvement de retour de
façon douce et lente pour éviter à la fois les douleurs et les tremblements.
Les injections de toxine botulique, qu’elle a reçu le 02 octobre 2007, ont permis d’augmenter
l’amplitude de la mobilisation.
Trois semaines après les injections, nous avons pu mettre en place son attelle de posture de
pied, qui place le pied en position neutre. Mais cette position n’est possible que le genou en
flexion. Cela signifie que nous avons récupéré une amplitude articulaire, mais que les muscles
gatronécmiens restent hypoextensibles.

22
5.2.2/ Description de la mobilisation des mains (Fig.16) :

Figure 16 : manœuvre de mobilisation des mains

Les mains se trouvent toutes deux en fermeture des doigts longs, il est donc nécessaire de les
mobiliser en ouverture à raison d’une fois par jour après la séance de manuluve. Pour cela,
nous plaçons le poignet en flexion, ce qui permet de détendre les muscles fléchisseurs, car la
plus grande partie de leur course se trouvent dans le poignet. Puis nous emmenons les doigts
en extension en partant des articulations inter phalangiennes distales pour aller vers les
articulations métacarpo-phalangiennes. Nous travaillons en particulier au niveau des
articulations inter phalangiennes proximales qui montrent plus de « résistance » que les deux
autres articulations. Ensuite, il est nécessaire de travailler l’extensibilité des muscles
fléchisseurs : en partant de la mobilisation précédente, nous emmenons le poignet vers

23
l’extension. Nous ramenons les doigts dans leur position de flexion de façon douce et lente
pour éviter les douleurs, les tremblements et les mouvements anormaux réveillés par
l’étirement.
Il est aussi nécessaire de mettre ses attelles de posture qu’elle porte chacune 3 heures par jour.

5.3/ Le travail musculaire :

Mlle H. n’a donc pas marché depuis 8 mois, les difficultés lors des transferts mettent en
évidence une faiblesse musculaire. En effet, elle ne parvient pas à se porter sur sa jambe saine
pour se redresser complètement. De plus, il est arrivé que le transfert réveille des
tremblements au niveau de ces membres supérieurs et inférieurs. Nous lui demandons, lors
des séances de rééducation, d’effectuer ses transferts de façon aidée en passant par la position
debout unipodale droite. Ceci permet un travail musculaire (en particulier le moyen fessier et
le quadriceps) et un travail d’autonomisation nous utilisons les techniques de manutention
pour lui permettre de passer debout en appui unipodal. Je me place devant elle, j’entoure son
genou droit avec mes deux genoux. Nous lui rappelons qu’elle ne doit pas appuyer sur son
pied gauche, ce qui entraînerait une chute. Je me place en rappel en l’encadrant de mes
membres supérieurs et nous lui demandons de « pousser sur sa jambe droite en allant vers
l’avant et le haut ». Ce transfert se faisait au début de la prise en charge avec beaucoup de
difficultés, quasiment passivement ; elle ne parvenait pas à se redresser complètement. Puis il
s’est fait plus activement, vers le redressement et sans tremblement.
Parallèlement à ce travail de transfert, un travail de renforcement de son membre inférieur
droit parait nécessaire. Tout d’abord, par une chaîne de triple flexion / triple extension : 3
séries de 10 allers et retours à résistance croissante, et un travail du moyen fessier en
isométrique contre résistance à 5° d’abduction (angulation fonctionnelle de travail du moyen
fessier en charge). Le premier est nécessaire au passage de position assise à la position debout
et le second est nécessaire au maintien de cette position debout.
Du fait de son évaluation musculaire, nous proposons à Mlle H. de réaliser un travail
musculaire des abdominaux. Elle se trouve en décubitus dorsal. Elle doit amener ses jambes à
l’équerre : les temps de maintien et de repos alternés sont de 6 secondes. Elle effectue 3 séries
de 10 maintiens. Ensuite, nous avons voulu augmenter la difficulté en lui demandant de tendre
ses genoux. Ceci s’est avéré trop difficile et a réveillé des tremblements et des mouvements
anormaux.

24
5.4/ Traitement des troubles du transit :

La rééducation masso-kinésithérapique décrite précédemment est effective dès les premiers


jours de cette prise en charge jusqu'à mon départ du centre de rééducation.
Or, le 30 septembre 2007, Mlle H. a fait une occlusion intestinale. Une hospitalisation au
centre hospitalier d’Orléans fut alors nécessaire. Cette hospitalisation dura quatre jours. A son
retour au « Coteau », la patiente est très affaiblie, la rééducation reprend donc doucement et se
compose principalement des séances de relaxation et de mobilisations. Au bout de quelques
jours, Mlle H. montre toujours des troubles du transit (absence de selles, abdomen gonflé et
douloureux). L’objectif principal de sa prise en charge devient l’aide au transit intestinal, en
ne négligeant pas les objectifs premiers de la rééducation de Mlle H.
Deux méthodes kinésithérapiques s’avèrent adaptées. Tout d’abord, le massage abdominal
permet de diminuer la constipation, cela a été démontré par le travail de Assal et Casqueiro.
Ils mettent en évidence que le massage abdominal permet de faire disparaître ou de diminuer
l’état de constipation chronique de patients [12]. Il est aussi intéressant d’utiliser la
verticalisation, qui permet d’utiliser la pesanteur et aider ainsi le transit intestinal.

5.4.1/ Le massage abdominal :


Nous effectuons le massage une fois par jour en suivant le protocole décrit par M. Dufour [13]
(Annexe VI).

5.4.2/ La verticalisation :
Bien qu’aucune étude ne valide la pratique de la verticalisation, la haute autorité de santé
(HAS) [9] la recommande car on constate une amélioration du transit intestinal. Nous
décidons donc d’utiliser la verticalisation car elle favorise la stimulation intestinale. De plus,
elle permet de mettre en charge le membre inférieur droit, ce qui permet un travail musculaire,
en particulier du muscle moyen fessier. La verticalisation est décrite Annexe VII.

25
6/ EVALUATION FINALE : LE 26/10/07 (ANNEXES V ET VII)

6.1/ Evaluation du pied gauche

Nous notons une douleur spontanée à 7 à l’EN et à 8 lors de la mobilisation. Nous parvenons
à mobiliser le pied jusqu’à la position de référence de 0° de flexion dorsale. Cependant, il ne
permet toujours pas l’appui car cette position est possible seulement si son genou est fléchi :
ceci met en évidence une hypoextensibilité des gastrocnemiens. L’attitude spontanée est donc
la même mais il y a une récupération de l’amplitude articulaire [Tableau I].
Tableau I : récapitulatif des évaluations du pied

Le pied Le 17/09/07 Le 26/10/07


Spontanée : 8 Spontanée : 7
Douleur A la mobilisation : 9 A la mobilisation : 8
Cutané/ trophique/
Œdème de +1cm Œdème de +1cm
vasculaire
Attitude spontanée : Même attitude spontanée
Mesure extension : + 40°
Mesure adduction : +40°
Mesure supination : +15°
Articulaire A la mobilisation : A la mobilisation :
Modification de l’add : + 25° Mesure extension : 0
Mesure adduction : 0
Mesure supination : 0
Hypertonie loge postérieure Hypertonie loge postérieure
Absence de contraction loge Absence de contraction loge
Musculaire latérale latérale
Contraction sans mouvement Contraction sans mouvement
loge antérieure. loge antérieure.
Fonctionnel Le pied ne permet pas l’appui. Le pied ne permet pas l’appui.

6.2/ Evaluation des deux mains

La patiente ne ressent plus de douleurs spontanées au niveau des mains, mais elle ressent des
douleurs lors de mobilisation de 7 à l’EN. Les mobilisations se font de manière plus fluide, les
articulations sont moins raides, malgré tout l’amplitude permise reste inchangée. L’aspect
musculaire est inchangé [Tableau II].

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Tableau II : récapitulatif des évaluations des mains

Les mains Le 17/09/07 Le 26/10/07


spontanée : 0 spontanée : 0
Douleurs Mobilisation : 7 à gauche Mobilisation : 7 à gauche
8 à droite et à droite
Cutané/trophique/vasculaire Amyotrophie Amyotrophie
Fermeture de doigts longs Modification qualitative
Articulaire Ouverture gauche=7 cm du mouvemente en
Ouverture droite=6 cm ouverture.
Hypertonie des fléchisseurs Hypertonie des fléchisseurs
Musculaire Hypotonie des extenseurs Hypotonie des extenseurs

6.3/ Evaluation abdominale et intestinale

Au dernier jour de ma prise en charge, Mlle H. est toujours constipée. Elle présente un
abdomen gonflé et douloureux (à 7 sur l’EN). A la palpation, nous sentons des zones plus
dures en particulier au niveau de l’angle colique gauche.

6.4/ Evaluation globale

Le moyen fessier droit soulève une charge de 8 Kg : il ne permet donc pas de maintenir une
position debout unipodale. Le quadriceps permet de soulever une charge de 8Kg.
L’association de ces deux muscles permet le passage de la position assise à la position debout.
Ce transfert se fait à présent de façon autonome, nous ne sommes là que pour la maintenir en
cas de déséquilibre [Tableau III].
Tableau III : récapitulatif des évaluations globales

Membre inférieur droit Le 17/09/07 Le 26/10/07


Moyen fessier : 4 Kg Moyen fessier : 8 Kg
Force musculaire
Quadriceps : 4 Kg Quadriceps : 8 Kg

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7/ DISCUSSION

Lors de la prise en charge de Mlle H., j’ai rencontré quelques difficultés, en particulier par
rapport à son implication personnelle dans la rééducation. La patiente était réellement
désireuse de remarcher, or il s’est avéré que la marche n’était pas le principal objectif de prise
en charge. Mais, elle n’en était pas consciente. J’ai supposé que Mlle H. n’avait pas fait le
deuil de la marche. Elle ne parvenait ni à se concentrer sur un autre objectif, ni à comprendre
que l’intervention de l’équipe de soins soit centrée sur d’autres déficiences. De plus, j’ai pu
constater chez Mlle H., une non observance des exercices à faire hors des séances. En effet,
elle ne disait faire que la moitié des séances de relaxation et des exercices musculaires
conseillés. Cela montre qu’elle ne s’investissait pas réellement dans sa rééducation, qu’elle
n’était pas actrice. Ainsi la prise en charge de Mlle H. a été compliquée. Ceci m’a amené à
réfléchir sur le deuil [15]. Le travail de deuil est le processus qui permet de s’adapter à une
perte (ici la perte de la marche). Ce processus se compose de plusieurs stades selon le Dr
Kubler Ross [16] :
-le déni : la non considération de la réalité.
-la rage et la colère : colère face à la perte, période de questionnement.
-le marchandage : phase de négociation et chantage.
-la dépression : phase de grande tristesse, remise en question et détresse.
-l’acceptation : phase de compréhension et d’acceptation de la réalité de la perte.
Le travail de réadaptation n’est possible qu’une fois ces stades accomplis, une fois le deuil
effectué. Comment aider la personne à progresser dans ce travail de deuil ? Quelles sont les
attitudes à adopter ? Doit-on faire un travail d’écoute, ou pousser la personne à l’échec afin de
l’amener à prendre conscience de ses véritables déficits ? J’ai appliqué la méthode de l’écoute
car elle me semblait plus appropriée ; j’ai retrouvé dans les écrits la même démarche [15].
Mais cela n’a pas eu les effets escomptés, étant donné qu’au jour de mon départ, Melle H.
avait toujours l’objectif de remarcher.
Cette situation a conduit à une discordance entre ses objectifs et ceux de l’équipe de soins. En
effet, la rééducation portait dans un premier temps sur la diminution des douleurs et sur
l’entretien des articulations, puis dans un second temps sur l’amélioration de son transit

28
intestinal, et non sur la marche Cette discordance a entraîné un manque de participation de
Mlle H. J’ai donc essayé de lui faire prendre conscience de la nécessité de s’impliquer dans sa
rééducation si elle voulait en percevoir tous les bénéfices. Mais la phase de déni dans laquelle
elle se trouvait ne permettait pas d’avoir une concordance entre les soignants et la soignée, ce
qui rendait difficile une prise en charge de qualité.
Par ailleurs, la prise en charge de cette patiente nécessitait une adaptation permanente. Dans
un premier temps, j’ai dû m’adapter à ses douleurs qui variaient en localisation et en intensité,
ceci en fonction de sa fatigue et de son affect. En effet, un jour les douleurs primaient sur le
pied, l’autre sur les mains ou encore au niveau du cou. Je devais aussi m’adapter à sa fatigue
et son anxiété, car elles influençaient ses douleurs d’une part, mais aussi la qualité musculaire.
De fait, lorsqu’elle était plus fatiguée ou anxieuse, la présence de tremblements, de
mouvements anormaux ou d’hypertonie pouvait être augmentée. Dans ce cas, la séance se
composait principalement de relaxation. Une évaluation quotidienne de ses douleurs, de sa
fatigue et de son anxiété était donc nécessaire. Cela permettait de réajuster l’objectif de la
séance afin d’être en adéquation avec ses capacités du jour. Enfin, il a fallu que je m’adapte à
ses troubles du transit, ce qui a multiplié les objectifs de prise en charge.

29
8/ CONCLUSION

Pour conclure, au vu des déficiences encore présentes au bilan final, la kinésithérapie de Mlle
H. se concentrera sur :- La lutte contre l’hypoextensibilité du triceps sural pour permettre
l’extension du genou lorsque la cheville est en position de référence et ainsi favoriser à plus
long terme la reprise de la position debout bipodale.
-Le travail musculaire dans le but de d’accroître son autonomie.
-L’entretien et la récupération articulaire, la lutte contre les douleurs
et l’aide au transit intestinal resteront des objectifs de rééducation kinésithérapique.
Néanmoins, un investissement de sa part est nécessaire afin que ces exercices lui soient
profitables. Or cet investissement n’est possible que par l’acceptation de ses déficiences.
La kinésithérapie nécessite une bonne maîtrise des techniques et un travail d’écoute
indispensable en particulier dans le cas de prise en charge complexe à l’image de celle de
Mlle H.

30
REFERENCES:

[1] : BLETON J.P « La kinésithérapie des dystonies, physiopathologie » Kinésithérapie


scientifique 2005 ,457

[2] : SCHRAG A., TRIMBLE M., QUINN N., BHATIA K. « The syndrome of fixed
dystonia: evolution of 103 patients » Brain 2004, 10°, 127.

[3] : BLETON J.P. La place de la kinésithérapie dans le traitement des dystonies.


Encyclopédie médicochirurgicale (Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS, Paris)
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-452-B-10, 2000 13p.

[4] : http://www.afrek.com/bilans.html?c=25

[5] : DELARQUE A., MESURE S., RUBINO T., CURVALE G., BARDOT A. Bilan
articulaire de l’articulation talocrurale (cheville) et du pied chez l’adulte. Encyclopédie
médicochirurgicale physique-réadaptation, 26-008-E-30,1998, p6.

[6] : http://www.kinesitherapie.chez-alice.fr/H12stabilisationlateralehanche.html

[7] : CORDIER J.P. « Massage et physiothérapie et mobilisation » Annales de réadaptation et


de médecine physique, vol 44, supplément 1, 2001, 194-198.

[8] : NIRASCOU M. « Cinétique des températures cutanées et musculaires lors de différentes


applications de froid » Annales de kinésithérapie 1987, t14, n°6, 267-279

[9] : http://www.HAS.fr

[10] : LEMAIRE Jean –G « La relaxation » La Petite Bibliothèque Payot, Edition Payot 1991

[11] : DEFONTAINE J « Psychomotricité et relaxation » Abrégé, Edition Masson 1979

31
[12] : ASSAL M., CASQUEIRO L., « Impact du massage sur la régulation de la constipation
chronique » Annales kinésithérapie, 1983, 10 : 165-73

[13] : DUFOUR M., COLNE P., GOUILLY P., CHENOUL G., « Massages et massothérapie.
Effets, techniques et applications. » Maloine 1999

[14] : BOIGEY M., « Manuel de massage » Masson, 5e Edition 1977.

[15] : kinésithérapie les cahiers N° 44-45 août septembre 2005 p 66 -67

[16] : fr.wikipedia.org/wiki/Deuil

32
ANNEXE I

33
ANNEXE II

La toxine botulique :

La toxine botulique inhibe la libération de l'acétylcholine au niveau de la plaque motrice et au


niveau du système parasympathique. Elle agit par paralysie des nerfs moteurs et provoque une
paralysie flasque.

En temps normal, une cellule musculaire est stimulée lorsqu'elle reçoit un signal. Ce signal est
transmis sous la forme d'un potentiel d'action qui migre le long d'un neurone : on parle
d'influx nerveux. Au niveau de la synapse nerveuse, des vésicules d'acétylcholine fusionnent
avec la membrane du neurone pour relâcher des molécules d'acétylcholine dans le milieu. Les
cellules musculaires entrent en contraction tant que ces récepteurs membranaires reçoivent
des molécules d'acétylcholine.

La toxine botulique agit au niveau de la fusion des vésicules d'acétylcholine avec la


membrane de la cellule nerveuse en agissant sur le complexe SNARE. Le complexe SNARE
permet la fusion entre la vésicule et la membrane pré-synaptique. Ainsi les récepteurs à
acétylcholine des cellules musculaires restent vides et les muscles n'entrent pas en
contraction.

Elle a une action sur les troubles de la motricité notamment sur la spasticité. Depuis quelques
années, elle est utilisée sous forme d'injection dans le point moteur du muscle entraînant une
paralysie du muscle permettant de réduire les contractions excessives liés à la spasticité.

Référence : http://fr.wikipedia.org/wiki/Toxine_botulique

34
ANNEXE III

Liste des médicaments

DIHYDROERGOTAMINE: anti-migraineux
EFFEXOR: antidépresseur
HEPTAMYL : Anti-hypotenseur
INIPOMP: pansement gastrique
LAMALINE : antalgique narcotique faible
LYRICA: anti-douleurs neuropathiques
LYSANXIA: anxiolitique
PARKINANELP: anti-parkinsonien
RIVOTRIL : anti-épileptique
SULFARLEM: traitement des troubles stomatologiques
TRANSILANE : laxatif

Référence : VIDAL Le Dictionnaire, 2005

35
ANNEXE IV

Référence : DELARQUE A., MESURE S., RUBINO T., CURVALE G., BARDOT A. Bilan
articulaire de l’articulation talocrurale (cheville) et du pied chez l’adulte. Encyclopédie
médicochirurgicale physique-réadaptation, 26-008-E-30,1998, p6.

36
ANNEXE V

37
ANNEXE VI

Massage abdominal :

Nous plaçons la patiente en décubitus dorsal, buste légèrement surélevé et un coussin sous les
genoux afin de détendre la paroi abdominale. Selon M Dufour [13], le massage intestinal
comprend quatre temps :
Le premier temps, dit préparatoire, consiste en l’acceptation de nos mains par la paroi
abdominale de Mlle H. pour éviter toute réaction de défense. Nous pratiquons d’abord un
effleurage lent et léger qui progressivement devient plus large et appuyé. Nous terminons
cette première phase par un brassage global. On peut y associer des vibrations pour détendre
la paroi abdominale [14]. Le second temps, constitué de trois étapes, concerne le colon. La
première étape concerne le colon descendant qui va de l’angle colique gauche vers le colon
sigmoïde et la projection du rectum. Cela consiste en des pressions glissées profondes et
lentes du proximal vers le distal. On y associe des frictions circulaires et des pressions
statiques sur les points douloureux. La seconde étape concerne le colon transverse et le colon
descendant : de manière simultanée une main va de l’angle colique droit vers l’angle colique
gauche et l’autre va de l’angle colique gauche vers la projection du rectum en utilisant les
mêmes manœuvres que précédemment. La troisième étape concerne le colon ascendant et le
colon descendant de façon concomitante : une main remonte du coecum jusqu'à l’angle
colique droit et l’autre main descend de l’angle colique gauche vers la projection du rectum.
Le troisième temps concerne l’intestin grêle : nos mains se trouvent sur l’abdomen de la
patiente et exercent une légère pression sur l’ensemble de l’abdomen et une pression plus
importante en périphérie. Nous effectuons des mouvements tournants dans le sens horaire qui
équivaut au sens du péristaltisme intestinal. Le quatrième temps est dit de conclusion et
consiste en des pétrissages de l’ensemble viscéral et un brassage associés à des mouvements
respiratoires.

38
ANNEXE VII

La verticalisation :

La verticalisation se fait dans ce cas sur table électrique, la patiente est sanglée au niveau sous
mammaire et au niveau des genoux. L’appui se fait uniquement par le pied droit (Fig.17 et
18). Elle dure 30 minutes si la patiente le supporte à 60° par rapport à l’horizontale. Nous
restons avec elle, afin de surveiller les signes de malaises orthostatiques.

Figure 1 : verticalisation

Figure 2 : impossibilité d’appui à gauche

39
ANNEXE VIII

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