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Evaluation et approches rééducatives de la

spasticité chez les hémiplégiques adultes


Ahmad RIFAII SARRAJ
Directeur du centre de Physiothérapie - Hôpital Rahme de Réhabilitation - Liban

INTRODUCTION

La spasticité constitue un symptôme parfois très gênant résultant d'une atteinte du


système pyramidal et peut s'associer à des douleurs, des co-contractions, une perte de
dextérité et souvent une fatigabilité.

La dépendance à la vitesse de l’étirement dans la spasticité est connue au moins


depuis Charcot en 1863. Plus précisément, Winthrop Phelps et des nombreux
physiologistes ont rapporte également cette notion à la spasticité pyramidale.

Tardieu en 1954 a proposé une méthode de quantification de la contracture


pyramidale et fut le premier à écrire des articles concernant l'augmentation du tonus
chez des patients neurologiques.

James Lance a proposé en 1980 une définition de la spasticité dans laquelle la


dépendance de la réaction musculaire à la vitesse de l’étirement devient le critère
central [7]. Il l'a défini comme "un trouble moteur caractérisé par une exagération du
réflexe d’étirement, dépendante de la vitesse de l’étirement, associé à une exagération des
réflexes ostéo-tendineux" [13].

Cette définition est très fort limitative cliniquement et fait l'objet de plusieurs critiques
notamment concernant l'exagération des réflexes ostéo-tendineux [7].

En effet, la plupart des auteurs ont montré que le réflexe d'étirement est le principal
circuit nerveux de base qui contribue à l'installation de la spasticité [10]. Parmi les
éléments de l'arc réflexe d'étirement, le motoneurone alpha sert comme un conduit
final transmettant une bouffée de signaux différents comprenant : une inhibition
présynaptique initiée par des fibres descendantes, une inhibition post-synaptique
exercée par les interneurones des muscles antagonistes et un potentiel postsynaptique
excitateur par les fuseaux neuromusculaires afférents du groupe Ia et II. Donc, il est
possible que les mécanismes neurophysiologiques, contribuant à la spasticité, soient
favorisés par une augmentation de l'excitabilité motoneuronale ou par amplification
du seuil du déclenchement du réflexe d'étirement [4].

A la lumière des connaissances neurophysiologiques récentes, l'hypothèse d'une


exagération du réflexe myotatique, dont le gain ne serait plus ou serait mal régulé par
les centres supérieurs, associée dans certains cas à une absence de contrôle par les
boucles transcorticales, a longtemps dominé. Il s'agit souvent d'un abaissement du
seuil réflexe, sans modification du gain [12].
La diminution de l’inhibition présynaptique exercée sur les fibres Ia, la diminution de
l’inhibition autogénétique Ib exercée sur le motoneurone, l’hyperexcitabilité du
motoneurone et l'hyperactivité des fibres du groupe II musculaire, sont des
mécanismes principaux mis en jeu lors de l'exploration neurophysiologique des
muscles spastiques [12].

Le but de cet article est d'aborder les moyens d'évaluation de la spasticité proposés
dans la littérature afin d'affiner le diagnostic kinésithérapique concernant ces troubles.
En deuxième partie, les principales approches de la rééducation seront présentées.

EVALUATION DE LA SPASTICITE

L'évaluation de la spasticité doit précéder tout protocole de traitement notamment


lorsque cette hypertonie interfère avec une fonction essentielle. Cette évaluation est
qualitative, quantitative et toujours fonctionnelle dans les formes chroniques.

Plusieurs échelles ont été proposées dans la littérature. Celles de Tardieu et


d'Ashworth sont les plus utilisées malgré les modifications apportées par d'autre
auteurs [19, 22]. Le pendulum test par l'utilisation du goniomètre électrique [16],
l'électromyographie, et le test isocinétique, sont encore décrits dans la littérature.

Echelle de Tardieu

L'importance de la vitesse de l'étirement comme critère de définition et de la spasticité


et la possibilité de l'utiliser comme outil d'évaluation, fut l'objet d'une nouvelle
conception apportée par Tardieu en 1954 [7].
Tableau I : Cotations de l'Echelle de
Tardieu. L'auteur a proposé cette évaluation en
insistant sur quatre principes essentiels
ÉCHELLE DE TARDIEU souvent négligés par les rééducateurs :
1- La mobilisation passive au cours
Pour chaque groupe musculaire, de l'évaluation doit être faite sur un
l’examinateur choisit pour vitesse rapide
muscle totalement relâché pour ne
soit
V2 soit V3, et conserve ce choix lors des pas solliciter une contraction
examens suivants. La cotation comporte 2 réflexe provoqué par un étirement
paramètres : Le type de réaction tonique.
musculaire et l'angle correspondant. 2- L'angle articulaire auquel survient
une résistance arrêtant le
0 : Pas de résistance tout le long du
mouvement passif mouvement doit être noté. Cet
1 : Faible résistance pendant le angle est considéré par Tardieu
mouvement passif sans arrêt net à un comme étant une valeur
angle précis quantitative et objective.
2 : Arrêt net interrompant le mouvement
3- Les articulations proximales aux
passif à un angle précis, suivi par un
relâchement muscles testés doivent être
3 : Clonus épuisable (moins de 10 maintenus dans des positions
secondes tension maintenue) apparaissant constantes pour ne pas modifier
à un angle précis l'angle d'apparition de la spasticité.
4 : Clonus inépuisable (plus de 10
4- La notion de la vitesse d'étirement
secondes tension maintenue) apparaissant
à un angle précis doit être respectée au cours de la
réalisation du test. Tardieu a en fait
proposé d'utiliser deux types de vitesse rapide, l'une est celle de l'étirement ou
"vitesse banale", et l'autre qu'il qualifie de "brusque".

Held et Pierrot-Deseilligny ont repris l'échelle de Tardieu en insistant sur la nécessité


de répéter le test dans des circonstances identiques pour une meilleure reproductibilité
notamment la période de la journée, la position du corps, présence ou absence d'appui
et la température ambiante [7].

Ces auteurs ont proposé également une troisième vitesse, nommée V3 qui correspond
à la vitesse la plus rapide. V2 correspondant à celle de la chute passive du segment de
membre sous l'influence de la pesanteur et V1 étant la vitesse la plus lente en dessous
du seuil de déclenchement du réflexe myotatique [1].

Le test se fait normalement en 3 répétitions, séparées chacune par 30s de repos et


précédé souvent par un certain nombre de mouvements passifs de l'articulation
concernée.

Echelle d'Ashworth

Décrite par Ashworth en 1964, et modifiée par Bohannon et Smith en 1987, cette
échelle est largement utilisée pour mesurer la spasticité dans la plupart des centres de
rééducation.

Par contre, la reproductibilité de cette échelle a été discutée (Pandyan et al. 1999,
Johnson 2002). L'incertitude de la vérification de la résistance sentie

Cette mesure objective [1] consiste à évaluer la résistance apparue à l'étirement passif
des muscles du segment concerné. L'échelle initiale comprend 5 cotations presenté
dans le tableau II.
Tableau II : Cotations de l'Echelle
d'Ashworth. En 1987, Bohannon et Smith ont publié un
article décrivant l'"Echelle d'Ashworth
ÉCHELLE D’ASHWORTH modifiée", destiné à augmenter la
sensibilité de l'échelle d'origine. Une
0 : Pas d’augmentation du tonus
musculaire cotation 1+ a été ajoutée et correspond au
1 : Augmentation minime du tonus signe de Canif décrit dans la cotation 1 en
musculaire, se manifestant par un arrêt plus d'une résistance minimale sentie dans
avec relâchement, ou par une résistance la suite de l'étirement.
minime à travers le reste (moins de la
moitié) de la course du mouvement passif
quand le membre est mobilisé en flexion ou L'échelle d'Asthworth modifiée, constitué
en extension. donc de 6 cotations, est plus utilisé
2 : Augmentation plus marquée du tonus actuellement montrant une reproductibilité
musculaire à travers la plus grande partie inter- et intra-examinateur assez bonne [19].
de la course du mouvement passif, mais le
membre affecté est facilement mobilisé.
3 : Augmentation considérable du tonus Il est important de noter qu'Ashworth n'a
musculaire – mouvement passif difficile. pas mentionné la notion de vitesse de
4 : Membre rigide en flexion ou en l'étirement alors que Bohannon et Smith
extension. ont affirmé que l'étirement passif allant
par exemple de la flexion maximale
jusqu'à l'extension maximale doit durer à peu près une seconde.
Le pendulum test

Ce test est initialement proposé par Wartenberg pour la mesure de l'hypertonie au


niveau de l'articulation du genou. Le patient doit se mettre couchée sur le dos, jambes
pendantes en dehors de la table. L'examinateur tient une jambe du patient passivement
à l'horizontale et la lâche pour osciller librement.

Pour que ce test soit plus objectif et quantitatif, des chercheurs l'ont apporté des
modifications importantes concernant les paramètres étudiés au cours de sa
réalisation. Les plus simples les accélérations angulaires [18].

Ce test est difficilement réalisable à cause de l'indisponibilité des appareils


nécessaires à sa réalisation.
Tardieu Held Ashworth Ashworth Pendulum
modifié
Particularité du Importance de la Importance de la Evaluation Evaluation de la Mesure instrumentale
test vitesse d'étirement vitesse d'étirement de la résistance (par goniomètre
résistance apparue à électrique) de l'angle
apparue à l'étirement de la résistance à une
l'étirement passif des oscillation passive
passif des muscles du provoquée d'un
muscles du segment segment.
segment concerné.
concerné.
Cotations - Type de réaction - Type de Type de Une cotation 1 + Amplitude articulaire
musculaire. réaction réaction a été ajouté
- Angle articulaire musculaire. musculaire pour augmenter
correspondant - Angle (de 0 à 4) la sensibilité de
articulaire l'échelle.
correspondant
Commentaires- - Muscle totalement - Répéter le test Pas de L'étirement Peut être associer à
Précautions relâché au début. dans des notion de pendant le test une analyse
- Mesure de l'angle conditions vitesse de doit durer a peu électromyographique.
articulaire identiques l'étirement près une
correspondant. (période de la pendant le seconde.
- Articulations journée, test.
proximales en température
positions ambiante,
constantes. position du
- Vitesse maintenue corps…)
tout au long du - Définition
test. d'une troisième
vitesse.

Tableau III : tableau de synthèse décrivant les différents tests d'évaluation de la spasticité.
TRAITEMENT DE LA SPASTICITE

En rééducation neurologique, la spasticité constitue un problème significatif surtout


lorsqu'elle interfère avec le mouvement actif et/ou la fonction.

Le rééducateur possède plusieurs outils permettant d'inhiber ou de neutraliser la


spasticité.

L'approche neuro-motrice et cognitive sont les plus utilisés [6] dans ce domaine et
seront discutés. Le traitement médicamenteux, l'injection de la toxine botulique, la
cryothérapie, l'électrothérapie et les autres concepts [11, 5] ne sont pas détaillés dans cet
article et a fut l'objet d'un article déjà publié dans cette revue [5].

L'approche neuro-motrice

Les concepts de Bobath et de Brunnstrom ont constitué les deux écoles principales de
l'approche neuro-motrice. Ces deux approches ont été développées afin de confronter
aux limites de l'approche conventionnelle en rééducation neurologique basée sur les
exercices d'entraînement et de renforcement musculaire [15].

Bien que les deux auteurs aient considéré que la spasticité est un problème des
schèmes moteurs et non pas d'un muscle isolé, ils ont recommandés un traitement
complètement différent et parfois contradictoire.

Les principes de l'approche Bobath, sont basés sur une vue particulière du contrôle
moteur et du mouvement.

Spasticité, irradiation, réactions associes, réflexes primitifs sont tous des problèmes
que doivent être évités dans le cas d'une lésion cérébrale dont les réflexes toniques
sont désinhibés et dominer chaque schème correspondant a la coordination de la
posture et du mouvement.

Dans le cadre de cette citation, Bobath a énoncé les conséquences néfastes du


renforcement musculaire et de l'entraînement excessif chez les patients
hémiplégiques. Ces actes inadaptés peuvent renforcer les réflexes toniques et par suite
augmenter la spasticité et les réactions associées [2].

En effet, toutes les techniques dites de normalisation du tonus doivent respecter ce


point de vue évitant la sollicitation des schèmes anormaux de la motricité.

En conséquence, la procédure technique de cette normalisation du tonus commence


dès J0, pendant la phase d'hospitalisation en adaptant un bon positionnement, et se
poursuit pendant la phase de rééducation fonctionnelle [2].

L'acquisition des schèmes moteurs normaux non gênés par les parasites de
l'hypertonie, va permettre aux patients de mieux réaliser les mouvements réapparus et
leurs intégrer dans des fonctions plus performantes.
En contrepartie, la méthode de Brunnstrom repose sur des principes différents. La
normalisation de la spasticité n'existe pas dans l'arsenal thérapeutique de cette
approche [15].

Brunnstom a parlé d'une phase intermédiaire au cours de laquelle, les synergies


primitives doivent être encouragés afin d'obtenir la récupération motrice.

L'utilisation des réflexes doit permettre donc au malade, et dès la phase initiale du
traitement, d'exploiter ses possibilités sensitivo-motrices afin de dominer le problème
de l'hypertonie dans un stade plus développé.

Il faut noter, par contre, que l'approche de Brunnstrom a recommandé l'utilisation des
techniques d'inhibition de la spasticité. L'attention selon la méthode doit être portée
sur la posture du patient hémiplégique dans son lit ainsi que sur la position de ses
membres atteints [21].

La flexion de la hanche est une position recommandée par Brunnstrom. L'inhibition


des muscles extenseurs du genou et de la cheville, par exemple, permet de neutraliser
le développement d'une tension excessive au sein de ces muscles. Cette tension va
gêner la marche et la fonction du patient hémiplégique.

Il est évident que les deux approches ne se différent que dans les techniques mais la
spasticité constitue certainement pour les deux, un problème qu'il faut dominer pour
permettre une meilleur récupération motrice post-lésionnelle.

L'approche cognitive

La cognition est définie comme l'ensemble des fonctions avec lesquelles le cerveau
entre en relation avec son environnement [20].

L'approche cognitive n'est pas clairement définie jusqu'à maintenant. L'évidence


concernant le contrôle moteur, l'utilisation de la motivation, le planning et le
renforcement cognitif par imagerie motrice, sont à la base de toute rééducation faite
dans ce cadre [17].

Carlo Perfetti vers les années quatre vingt fut le premier à proposer une méthode de
rééducation cognitive destinée principalement à traiter des hémiplégiques adultes.

La spasticité selon Perfetti se définit comme étant une accentuation anormale de la


réaction d'étirement d'un muscle ou d'un groupe musculaire [20]. L'augmentation du
seuil de la réaction à l'étirement ainsi que l'obtention d'une plus grande amplitude à
vitesse plus importante sont des phénomènes liés à la spasticité.

En effet, cette approche cognitive a mis l'accent sur la capacité des centres supérieurs
de contrôler, faciliter, inhiber et modifier qualitativement les phénomènes réflexes de
niveau segmentaire.

Cette conception nous amène à penser que si l'hémiplégique, avec les yeux fermés,
porte son attention au déplacement d'un de ses segments lors d'une mobilisation
passive ou même active, il peut contrôler ou même inhiber l'hypertonie induite.
Donc le but est de stimuler la tache perceptive chez des patients hémiplégiques
spastiques par des exercices thérapeutiques spécifiques. L'inhibition d'ordre supra-
segementaire, qui résulte de ce type d'exercices, est d'autant plus efficace que le
patient puisse comprendre les consignes et de les intégrer dans ses mouvements
volontaires.

Approche neuro-motrice Approche cognitive


Bobath Brunstrom Perfetti
Principes - Normalisation Les synergies Stimuler la tache
du tonus. primitives doivent perceptive pour
être encouragés et contrôler
- L'acquisition utilisées dans la l'hypertonie.
des schèmes rééducation.
moteurs
normaux sans
spasticité.
Commentaires - Etirement La normalisation de Le contrôle moteur,
excessif et la spasticité n'existe l'utilisation de la
renforcement pas dans l'arsenal motivation, le
musculaire thérapeutique planning et le
fortement renforcement
déconseillés. cognitif par
imagerie motrice,
sont à la base de
cette approche.

Tableau IV : Tableau de synthèse des deux approches de rééducation de la spasticité

CONCLUSION

La spasticité en tant que symptôme de l'atteinte des fibres cortico-spinales peut


constituer dans des cas sévères un vrai problème handicapant que le rééducateur doit
dominer.

Une marche de coût énergétique élevé, un accrochage du pied, une marche en équin,
une préhension perturbée par des co-contractions, des douleurs, des rétractions
musculaires, peuvent être la conséquence d'une hypertonie sévère non contrôlée.

L'évaluation doit être méthodique et bien guidée pour qu'il puisse être objective.
Malgré la difficulté de respecter tous les principes, il faut essayer a être plus précis
sans perdre les points forts du test utilisé.

Les approches rééducatives sont très diverses et parfois contradictoires. En tout cas, le
rééducateur doit mettre bonne stratégie initiale de normalisation du tonus afin de
rendre au patient et de nouveau un mouvement sans parasites et autant que possible
sans spasticité.

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