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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE VICHY

ANNEE 2010-2011

A LA RECHERCHE D’UNE
AUTONOMIE PRECOCE CHEZ UN
PATIENT ATTEINT DU SYNDROME
DE GUILLAIN BARRE

Travail réalisé
en vue de l’obtention du diplôme d’Etat
de masseur-kinésithérapeute par :

Mademoiselle TESTUD Marion

Sous la direction de :
Madame PLAN-PAQUET, Cadre de santé Masseur-Kinésithérapeute, IFMK de Vichy.
REMERCIEMENTS :

Je tiens à remercier les personnes qui ont contribué à l’élaboration de ce mémoire, et tout
particulièrement :

 Monsieur E. pour avoir accepté la réalisation de ce travail de fin d’études, pour son
implication, sa gentillesse et bonne humeur.

 Madame PLAN-PAQUET pour sa disponibilité et ses précieux conseils tout au long de la


réalisation de ce travail.

 L’équipe des masseurs-kinésithérapeutes du Centre de Rééducation ETIENNE


CLEMENTEL, et plus particulièrement Monsieur BEDEL et Emmanuel pour leur
présence et leurs encouragements.

 Monsieur LEVADOUX Jean-Michel pour son aide dans mes recherches documentaires
et sa gentillesse.

 Ma famille, et tout particulièrement mes parents et mon frère, pour leur soutien et leurs
encouragements dans la réalisation de mes projets.

 Nicolas, pour sa présence et son soutien durant ces trois années d’études.

« Les opinions exprimées dans ce travail écrit n’engagent que la responsabilité de leur auteur »
SOMMAIRE

I.INTRODUCTION .................................................................................................................................... 1
II.RAPPELS ANATOMO-PHYSIO-PATHOLOGIQUES .................................................................................... 2
II.1 Le syndrome de Guillain Barré ....................................................................................................... 2
II.1.1 Diagnostic ............................................................................................................................... 2
II.1.2 Evolution ................................................................................................................................ 3
III.BILAN INITIAL réalisé la semaine du 8 au 12 novembre 2010 ............................................................... 5
III.1 Relaté........................................................................................................................................... 5
III.1.1 Présentation du patient ......................................................................................................... 5
III.1.2 Autonomie antérieure et loisirs ............................................................................................. 5
III.1.3 Antécédents .......................................................................................................................... 5
III.1.4 Histoire de la maladie ............................................................................................................ 6
III.1.5 Traitement médical ............................................................................................................... 6
III.1.6 Douleurs et troubles sensitifs................................................................................................. 6
III.1.7 Autonomie dans les activités de la vie quotidienne et fatigabilité .......................................... 7
III.1.8 Projet du patient et approche comportementale ................................................................... 7
III.2 Observé........................................................................................................................................ 7
III.2.1 Attitude spontanée des quatre membres et troubles trophiques ........................................... 7
III.2.2 Mode de déplacement........................................................................................................... 7
III.2.3 Capacités fonctionnelles ........................................................................................................ 7
III.2.4 Troubles sensitifs ................................................................................................................... 8
III.2.5 Analyse qualitative de la marche ........................................................................................... 9
III.2.6 Analyse des préhensions.......................................................................................................10
III.3 Mesuré........................................................................................................................................10
III.3.1 Evaluation de la douleur .......................................................................................................10
III.3.2 Amplitudes articulaires .........................................................................................................10
III.3.3 Evaluation de la force musculaire .........................................................................................10
III.3.4 Evaluation respiratoire .........................................................................................................11
III.3.5 Evaluation de l’équilibre .......................................................................................................11
III.3.6 Analyse quantitative de la marche ........................................................................................12
III.3.7 Autonomie du patient ..........................................................................................................12
IV.DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPIQUE...........................................................................................12
V.TRAITEMENT MASSO-KINESITHERAPIQUE ...........................................................................................13
V.1 Principes ......................................................................................................................................13
V.2 Objectifs ......................................................................................................................................13
V.2.1 Court terme ..........................................................................................................................13
V.2.2 Long terme ............................................................................................................................14
V.3 Moyens et techniques ..................................................................................................................14
V.3.1 Solliciter puis renforcer les muscles déficitaires .....................................................................14
V.3.2 Améliorer la sensibilité plantaire superficielle et profonde ....................................................18
V.3.3 Améliorer l’équilibre statique et dynamique permettant le retour à une marche sécurisée ...19
V.3.4 Développer une fonctionnalité maximum..............................................................................23
VI.BILAN FINAL réalisé la semaine du 6 au 10 décembre 2010 ................................................................24
VI.1 Relaté .........................................................................................................................................24
VI.1.1 Douleurs et troubles sensitifs ...............................................................................................24
VI.1.2 Traitement médical : ............................................................................................................24
VI.2 Observé ......................................................................................................................................25
VI.2.1 Capacités fonctionnelles.......................................................................................................25
VI.2.2 Troubles sensitifs..................................................................................................................25
VI.2.3 Analyse qualitative de la marche ..........................................................................................25
VI.3 Mesuré .......................................................................................................................................25
VI.3.1 Evaluation de la force musculaire .........................................................................................25
VI.3.2 Evaluation respiratoire .........................................................................................................26
VI.3.3 Evaluation de l’équilibre .......................................................................................................26
VI.3.4 Analyse quantitative de la marche ........................................................................................26
VI.3.5 Autonomie du patient ..........................................................................................................26
VI.4 Diagnostic masso-kinésithérapique .............................................................................................26
VII. DISCUSSION .....................................................................................................................................27
VIII. CONCLUSION ..................................................................................................................................30
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES
I.INTRODUCTION

Le syndrome de Guillain-Barré a été défini en 1916 par Guillain, Barré et Strohl. Il


désigne une polyradiculonévrite inflammatoire aigüe primitive avec démyélinisation segmentaire
multifocale d’origine auto-immune. Il est également caractérisé par une dissociation albumino-
cytologique du liquide céphalo-rachidien [1]. En effet, une ponction lombaire est généralement
réalisée afin d’établir le diagnostic : celle-ci révèle une augmentation très importante de
l’albumine, on parle alors d’hyperalbuminorachie [2, 4]. L’atteinte porte sur le système nerveux
périphérique, c’est-à-dire les racines rachidiennes constituant les émergences nerveuses issues de
la moelle et les paires crâniennes issues du tronc cérébral. Elle est diffuse, symétrique et de type
inflammatoire [3]. Le système nerveux central, quant à lui, n’est pas atteint. L’étiologie de ce
syndrome reste encore imprécise ; il semble qu’elle soit d’ordre immuno-allergique. L’incidence
est en moyenne de 1 pour 100 000 habitants ; les deux sexes sont atteints sans distinction d’âge
ou de classe socio-économique [1, 2, 4].

La myéline est une substance lipidique blanchâtre qui forme une véritable gaine autour de
chaque fibre nerveuse. Elle permet principalement la conduction saltatoire en empêchant les
déperditions électriques engendrées par la transmission de l’influx nerveux. Elle augmente donc
la vitesse de conduction de la dépolarisation à travers les axones qu’elle isole électriquement.
Dans le syndrome de Guillain Barré, la gaine de myéline des nerfs est détruite ; la transmission
de l’influx nerveux se retrouve ralentie et de mauvaise qualité, perturbant alors la commande
musculaire [2, 3]. La démyélinisation touche de façon globale les racines ; elle est
habituellement responsable d’une tétraparésie ou tétraplégie aréflexique d’installation aigüe
associée à des paresthésies des extrémités [1].

Lors de mon stage réalisé au Centre de Rééducation ETIENNE CLEMENTEL, mon


attention s’est portée sur Monsieur E., un patient âgé de 58 ans présentant un syndrome de
Guillain Barré depuis un peu moins d’un mois. Il se situe dans la phase de récupération de la
maladie et présente à ce jour des déficiences motrices et sensitives localisées essentiellement au
niveau des deux membres inférieurs. Il souhaite retrouver une autonomie minimale le plus
rapidement possible afin de pouvoir rentrer à domicile. Cependant, une récupération
potentiellement complète est possible compte tenu du contexte clinique et de l’âge du patient, à
condition de disposer d’un minimum de temps, celui-ci étant nécessaire au processus de
remyélinisation. Ainsi, je me demande comment concilier ces deux impératifs, l’un émanant
du projet du patient (aller rapidement vers l’autonomie) et l’autre émanant des impératifs
cliniques sachant que le processus de remyélinisation nécessite un certain temps ?

1
Fig.1 : Schéma de l’altération des gaines de myéline des nerfs

[D’après www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/GuillainBarre-FRfrPub834v01.pdf]
II.RAPPELS ANATOMO-PHYSIO-PATHOLOGIQUES

II.1 Le syndrome de Guillain Barré

II.1.1 Diagnostic

Afin de pouvoir l’établir, deux examens sont essentiels :


• La ponction lombaire [1, 2] : elle permet un recueil du liquide céphalo-
rachidien. Le nombre de cellules contenues dans ce dernier n’est pas modifié ; en revanche, le
taux d’albumine est nettement augmenté (hyperalbuminorachie). On parle alors de dissociation
albumino-cytologique du liquide céphalo-rachidien.
• L’électromyogramme [1, 2]: Il est parfois moins démonstratif que
l’examen précédent au début de la maladie, l’altération des gaines de myéline des nerfs (fig.1)
n’étant encore que minime. Il permet d’analyser la contraction musculaire ainsi que la
conduction nerveuse, et d’évaluer la sévérité de cette atteinte nerveuse. Il s’agit tout d’abord du
recueillement de l’activité électrique des muscles durant leur contraction grâce à des aiguilles
électrodes très fines. Puis vient l’exploration de la conduction des nerfs moteurs (responsables de
la contraction musculaire) et sensitifs (responsables de la sensibilité). Il s’agit de stimuler un nerf
en différents points de son trajet par des impulsions électriques de très faible intensité. Lorsque
le nerf est stimulé dans sa partie distale, à proximité du muscle, la réponse motrice normalement
observée est de faible latence (de l’ordre de 3 ou 4 millisecondes) : c’est la latence distale. Celle-
ci se retrouve augmentée dans le cadre du syndrome de Guillain Barré. Cette augmentation
témoigne d’un ralentissement de la conduction motrice dans la partie distale du tronc nerveux, du
fait du processus de démyélinisation entre le point de stimulation distal et le muscle. De plus, un
ralentissement des vitesses de conduction sensitives est généralement observé.

Cependant, il apparaît nécessaire d’effectuer un diagnostic différentiel permettant de


différencier le syndrome de Guillain Barré des autres polyradiculonévrites.
Le polymorphisme clinique du syndrome de Guillain Barré est tout à fait remarquable. Les
difficultés diagnostiques proviennent du fait que les limites nosologiques réelles de ce syndrome
ne sont pas définies et dureront tant qu’il n’y aura pas de marqueur biologique fiable [2].
Dans sa forme typique, le syndrome de Guillain Barré est caractérisé par l’installation rapide de
paralysies touchant généralement les quatre membres, associée à l’abolition des réflexes ostéo-
tendineux. Le déficit moteur débute habituellement aux membres inférieurs où il prédomine, est
bilatéral et grossièrement symétrique. Les troubles sensitifs précédent souvent la faiblesse
musculaire, avec des paresthésies des extrémités. Celles-ci progressent ensuite de façon
ascendante. Enfin, les douleurs sont relativement fréquentes (entre 15 et 50 %). Le syndrome de
2
Miller-Fisher constitue la première variante clinique du syndrome de Guillain Barré. Il se définit
par une triade : ophtalmoplégie, ataxie, et aréflexie ostéo-tendineuse. L’électromyogramme
montre principalement une diminution des potentiels d’action sensitifs. Les vitesses de
conduction motrice, quant à elles, sont souvent normales voire peu diminuées. Il existe ensuite
des formes motrices pures du syndrome de Guillain Barré. Celles-ci sont remarquables par
l’absence de troubles sensitifs subjectifs et objectifs. L’électromyogramme peut montrer un
ralentissement de la vitesse de conduction nerveuse sur les nerfs sensitifs, même en l’absence
d’atteinte clinique. Plus rarement peuvent se déclarer des formes purement sensitives
caractérisées par des paresthésies distales associées à un engourdissement et une aréflexie ostéo-
tendineuse. L’examen électrique met en évidence l’abaissement des potentiels sensitifs ainsi
qu’une diminution des vitesses de conduction alors que les nerfs moteurs sont peu ou pas
touchés. Enfin, les formes axonales du syndrome de Guillain Barré prennent une allure beaucoup
plus grave avec amyotrophie rapide, troubles sensitifs et végétatifs parfois sévères.
Certaines formes cliniques ont une évolution subaigüe avec un déficit moteur d’installation
progressive sur quatre à huit semaines. Le terme de « syndrome de Guillain Barré » ne peut alors
être retenu par définition et celui de polyradiculonévrite subaigüe démyélinisante idiopathique a
été proposé par HUGHES [4].
Le syndrome de Guillain Barré doit également être différencié des polyradiculonévrites dites
chroniques. En 1975, DYCK et AL ont opposé ce type de polyradiculonévrite au syndrome de
Guillain Barré sur trois points essentiels [5]. Il s’agit tout d’abord de l’absence d’épisodes
infectieux notables dans les semaines précédentes. De plus, l’installation des symptômes est plus
progressive (au moins deux mois) et persiste au-delà du sixième mois. Dans le cadre des
polyradiculonévrites aigües, le maximum du déficit doit toujours être atteint en moins de quatre
semaines. Enfin, les formes chroniques sont caractérisées par une corticosensibilité nette, jamais
démontrée dans le syndrome de Guillain Barré. Concernant l’examen électromyographique, les
anomalies observées sont tout à fait comparables à celles dans le cadre d’une polyradiculonévrite
aigüe. La ponction lombaire révèle également une hyperalbuminorachie, mais celle-ci n’est
présente que dans 85 à 95 % des cas.

II.1.2 Evolution
Il s’agit de la plus fréquente des affections démyélinisantes aigües. Dans les formes
classiques, ce syndrome peut être schématiquement scindé en quatre phases [1, 2, 3] :
• La phase prodromique : dans la plupart des cas, les premiers signes neurologiques sont
précédés d’un épisode infectieux respiratoire ou gastro-intestinal (bronchite, gastro-entérite…).
D’autres maladies infectieuses telles la grippe ou la mononucléose peuvent constituer cette phase

3
de prodromes. Puis, un délai de huit à dix jours est généralement observé avant l’apparition des
premiers symptômes.
• La phase d’extension : sa durée moyenne est de douze jours. Les premiers signes
cliniques sont habituellement sensitifs avec des paresthésies ressenties au niveau des pieds et
atteignant rapidement les mains. Ces troubles s’accompagnent de l’installation d’une fatigabilité
non négligeable ressentie lors de la marche. Dans 15 à 50% des cas s’ajoutent d’intenses
douleurs dues à la réaction inflammatoire, localisées essentiellement au niveau lombaire. Enfin,
l’apparition de parésies ou de paralysies, siégeant au début de la maladie aux extrémités des
membres, vient compléter le tableau clinique. Cette atteinte motrice est symétrique et
d’aggravation progressive.
Rapidement, les paralysies touchant les quatre membres gagnent du terrain dans le sens disto-
proximal. Elles sont associées à l’abolition des réflexes ostéo-tendineux. Concernant les nerfs
crâniens, l’atteinte du facial est la plus courante. Il arrive que les dernières paires crâniennes
soient touchées, conduisant alors à des troubles de la déglutition, de la phonation ou encore de
l’élocution. L’importance de l’étendue des paralysies est imprévisible. Parfois, cette extension
ascendante rapide finit par intéresser les muscles du tronc et les muscles respiratoires, conduisant
le patient en réanimation sous ventilation assistée.
• La phase de plateau : sa durée oscille de quelques jours à quelques semaines. Elle est
très hétérogène ; généralement sont retrouvés :
- Des troubles moteurs : ils sont plus ou moins importants tant sur le plan topographique qu’au
niveau intensité. Le plus souvent, le patient présente une quadriplégie flasque avec hypotonie et
aréflexie, entraînant le développement plus tardif d’une amyotrophie.
- Des troubles sensitifs : bien qu’ils apparaissent en premier, ils sont moins importants que les
troubles moteurs et intéressent essentiellement la sensibilité superficielle. D’éventuels troubles
sensitifs profonds doivent être recherchés.
- Des troubles végétatifs : ils sont caractérisés la plupart du temps par une hypotension
orthostatique pouvant être la cause de malaise ou de chute.
- Des troubles sphinctériens : ils sont inconstants et peuvent être caractérisés par une dysurie ou
une incontinence.
• La phase de récupération : sa durée est très variable d’un sujet à l’autre. Généralement
quelques mois suffisent à une récupération sans séquelle ; pourtant, cette phase peut parfois durer
jusqu’à deux ans. A noter que plus la phase de plateau est longue, plus les paralysies sont
nombreuses et de forte intensité, et donc plus les risques de séquelles sont présents. En effet, si la
stabilisation des symptômes ne dure qu’une semaine, la récupération motrice est généralement
complète et connaît une progression proximo-distale. Dans 60% des cas, la reprise de la marche
4
s’effectue en moins de trois mois. En revanche, si la phase de plateau s’étend sur trois semaines,
les risques de séquelles motrices sont considérablement accrus. Ces derniers sont de l’ordre de
15 à 25% dans les formes sévères.
La récupération se réalise en sens inverse de l’installation ascendante des paralysies. Cela
explique la localisation des séquelles essentiellement au niveau distal des membres inférieurs. De
plus, les troubles sensitifs constituant les premiers signes cliniques de la maladie, leur régression
se fait donc en dernier.

III.BILAN INITIAL réalisé la semaine du 8 au 12 novembre 2010

III.1 Relaté

III.1.1 Présentation du patient


Monsieur E., âgé de 58 ans, est conducteur de chariots à l’usine VOLVIC. Il vit en
concubinage à Clermont-Ferrand dans un appartement au premier étage sans ascenseur. Une
dizaine de marches permettent d’y accéder. Il a cinq enfants, trois filles et deux garçons, qui
habitent tous à proximité de Clermont. Il s’occupe régulièrement de ses neuf petits enfants âgés
de 2 à 11 ans. Il est droitier.

III.1.2 Autonomie antérieure et loisirs


M. E marchait sans aide technique. Cela fait de nombreuses années qu’il ne pratique plus
de sport, conséquence d’un tabagisme important de 40 paquets/année, non sevré, depuis plus de
trente ans. Aucun signe de motivation n’apparaît chez ce patient afin de diminuer sa
consommation de tabac. Lors de son temps libre, il aime s’occuper de son petit jardin, cuisiner
pour sa conjointe ou encore aller au cinéma. De plus, il est souvent sollicité pour garder ses petits
enfants, tâche qu’il réalise avec grand plaisir.

III.1.3 Antécédents
• Médicaux :

- Dyslipidémie
- Hypertension artérielle
- Tabagisme actif évalué à 40 paquets/années
- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
- Broncho-Pneumopathie-Chronique-Obstructive (BPCO)
- Bronchites chroniques

5
Médicaments Posologie Indications

prévention des événements liés à l'athéro-


PLAVIX 75 1 par jour
thrombose

traitement symptomatique de l'artériopathie


PRAXILENE 200 3 par jour
oblitérante des membres inférieurs

traitement de l'hypercholestérolémie et
FENOFIBRATE 300 1 le soir
hypertriglycéridémies endogènes

LOXEN 50 LP 2 par jour traitement de l'hypertension


FORTZAAR 100 1 le matin artérielle

TOPALGIC 50 2 par jour traitement contre les douleurs aigües


1 le soir à
traitement des douleurs neuropathiques
LYRICA 50 augmenter
périphériques chez l'adulte
progressivement
prévention des événements thrombo-
ARIXTRA 2.5 1 par jour
emboliques veineux

Tab.1 : Traitement médical initial


• Chirurgicaux :

- Pontage aorto-bi-fémoral en novembre 2008

III.1.4 Histoire de la maladie


Début octobre 2010, M. E présente un épisode de surinfection bronchique traitée par
antibiotiques (Augmentin). Le 13 octobre, des paresthésies ressenties dans les pieds commencent
à gêner ses déplacements, puis atteignent les mains. Il se rend alors au service des urgences du
C.H.U. GABRIEL MONTPIED de Clermont-Ferrand ; l’examen biologique réalisé ne présentant
pas d’anomalies particulières, M. E est renvoyé chez lui. Le lendemain, 14 octobre 2010,
l’apparition d’un déficit sensitivo-moteur brutal des membres inférieurs l’oblige à se rendre à
nouveau au service des urgences ; cette fois-ci, il sera hospitalisé dans le service de neurologie.
Ce déficit, localisé au départ essentiellement au niveau des pieds, est rapidement progressif et
atteint les quatre membres de manière symétrique. Un électromyogramme (Annexe 1) est alors
réalisé le 18 octobre, ayant permis d’établir le diagnostic d’une polyradiculonévrite aigüe de type
GUILLAIN BARRE. Des paresthésies importantes sont ressenties au niveau des mains et des
pieds entraînant par moment d’intenses douleurs et les réflexes ostéo-tendineux sont abolis, aussi
bien aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs. Une amélioration du déficit est notable
suite à un traitement d’une durée de cinq jours par immunoglobulines (Tégéline 50mg/ml, 34g
par jour). Après 15 jours dans le service de neurologie, l’amélioration progressive de la motricité
permet à M. E de travailler les transferts de la position couché à assis au bord du lit, puis de ce
dernier jusqu’au fauteuil, avec l’aide d’un kinésithérapeute. La présence de celui-ci lui permet
également de réaliser quelques pas avec un rollator dans la chambre. Après plus de trois
semaines passées en hospitalisation au C.H.U., il est transféré au Centre de Rééducation
ETIENNE CLEMENTEL à Enval, le 8 novembre 2010. C’est ce jour que débute ma prise en
charge.

III.1.5 Traitement médical : (Tab.1)

III.1.6 Douleurs et troubles sensitifs


Le patient se plaint de douleurs à type de fourmillements au niveau des deux membres
inférieurs, d’intensité croissante de proximal en distal. Ces paresthésies sont également ressenties
dans les deux mains. De plus, une douleur aigüe à type de tiraillement est localisée au niveau du
mollet gauche.
M. E décrit une sensation permanente d’engourdissement des deux mains entrainant des
difficultés pour tenir des objets et donc une gêne dans leur utilisation.

6
III.1.7 Autonomie dans les activités de la vie quotidienne et fatigabilité
M. E me décrit ses possibilités fonctionnelles actuelles qui sont, dit-il, « encore bien
limitées ». En ce qui concerne l’alimentation, une aide est nécessaire pour couper sa viande. En
revanche, il ne présente pas de troubles de la déglutition. Concernant la toilette et l’habillage,
réalisés au lit, il est autonome. De plus, il affirme être capable de réaliser son transfert du lit au
fauteuil roulant seul. Le passage en position debout est possible avec l’appui des membres
supérieurs. L’accès aux toilettes nécessite la présence d’un soignant car l’équilibre lors des
déplacements avec un rollator est précaire.
M. E décrit une sensation de fatigue intense permanente. Le moindre effort réalisé lui demande
un temps de récupération important.

III.1.8 Projet du patient et approche comportementale


Il souhaite que les séances de rééducation lui permettent de marcher seul, même si
l’utilisation d’une aide technique devient nécessaire, afin de retrouver son autonomie et de
pouvoir rentrer à son domicile le plus rapidement possible. M. E se montre très motivé afin que
son projet soit réalisable. Il me fait également partager son humour lors des séances de
rééducation. En ce qui concerne le volet professionnel, M. E veut reprendre le travail si son état
de santé le lui permet.

III.2 Observé

III.2.1 Attitude spontanée des quatre membres et troubles trophiques


Aucune attitude vicieuse séquellaire n’est à relever. L’atteinte bilatérale pose des
difficultés quant au repérage d’une éventuelle amyotrophie. Cependant, celle-ci est souvent
absente ou minime dans les cas où la phase de plateau est de courte durée [1].
Aucun trouble trophique n’est à noter, y compris au niveau distal des membres inférieurs. Le
patient ne présente pas de système de contention.

III.2.2 Mode de déplacement


M. E est capable de se déplacer seul en fauteuil roulant à commande manuelle.
L’équilibre lors de la marche avec un rollator est précaire. Ajoutons que le verrouillage des
genoux est encore insuffisant pour permettre un déplacement en sécurité. Pour pallier à ce
déficit, le patient cale son genou en recurvatum.

III.2.3 Capacités fonctionnelles


M. E parvient à réaliser, sans aide technique, le transfert de son fauteuil roulant à la table
de rééducation sans trop de difficultés. L’équilibre assis, pieds ne touchant pas le sol et bras

7
croisés contre la poitrine, est acquis. Le passage de la position assise à debout est possible
uniquement avec l’aide des membres supérieurs. L’équilibre debout bipodal est testé entre les
barres parallèles afin que le patient se sente plus en sécurité : la station debout avec appuis des
deux membres supérieurs est acquise. Si l’un de ces appuis est supprimé, de quel côté que ce
soit, la position est maintenue sans déséquilibre important. Par contre, sans aucune aide des
membres supérieurs, le tenu de la position est inexistant.

III.2.4 Troubles sensitifs


Différents tests permettant d’évaluer la sensibilité du patient sont réalisés au niveau des
membres supérieurs et inférieurs. M. E n’ayant pas de troubles cognitifs, les réponses données
sont fiables. Il garde les yeux fermés afin de supprimer tout contrôle visuel. Les premiers tests
concernent la sensibilité superficielle, correspondant à la voie extralemniscale prothopatique
extéroceptive, et regroupant les sensations douloureuses, tactiles et discriminatives. Les seconds
ciblent la sensibilité profonde, appartenant à la voie lemniscale, et contenant les sens positionnel
et kinesthésique [6, 7]. Le syndrome de Guillain Barré étant une pathologie symétrique, chaque
test est réalisé des deux côtés.
Au niveau des membres supérieurs :
• sensibilité superficielle : tout d’abord, M. E perçoit parfaitement la différence entre le
chaud et le froid. Afin d’évaluer la perception de la douleur, j’applique sur la peau du patient le
bout d’une aiguille : aucune erreur dans ses réponses n’est à relever. La sensibilité tactile
s’évalue en appliquant une pointe mousse, soit de façon ponctiforme (tact fixe), soit de façon
déplacée (tact déplacé). M. E hésite avant de me donner ses réponses et quelques erreurs sont à
noter, essentiellement au niveau des mains. A l’aide d’un trombone déplié, je teste la sensibilité
discriminative, permettant de connaître la distance minimale que peut percevoir le patient entre
deux points immobiles. Un déficit apparaît essentiellement au niveau des pulpes des doigts avec
une distance minimale d’1,5 centimètre, la norme variant de 1 à 6 millimètres [6, 7, 8].
• sensibilité profonde : le sens positionnel représente la sensation de la position des
membres ou des segments les uns par rapport aux autres [9]. J’amène passivement le membre du
patient dans une position bien définie, il doit alors être capable de retrouver celle-ci avec son
membre supérieur opposé. Après réalisation de ce test, je peux conclure qu’il n’y a pas d’atteinte
du sens positionnel. Le sens kinesthésique, quant à lui, représente la sensation du mouvement
permettant de localiser les différentes parties du corps et d’évaluer leur déplacement (vitesse et
direction) [9]. Afin de l’évaluer, le patient reproduit activement « en miroir » le mouvement que
j’effectue passivement avec son membre supérieur controlatéral. Ne parvenant pas à réaliser cet
exercice, une altération de la kinesthésie est présente.

8
Au niveau des membres inférieurs :
• sensibilité superficielle : concernant les sensations thermo-algésiques, M. E est capable
de faire la distinction entre le chaud et le froid. Par contre, lorsque je réalise le test avec
l’aiguille, il a parfois l’impression que j’applique la pointe mousse et non l’aiguille : un déficit de
la sensibilité de protection est donc notable. De plus, une atteinte de la sensibilité tactile est mise
en évidence par l’évaluation à l’aide de la pointe mousse. En effet, la distinction entre le tact fixe
et le tact déplacé est plus ou moins difficile pour M. E selon les territoires nerveux testés. Cette
altération est à noter au niveau des deux membres inférieurs.
Ajoutons que les atteintes sensitives décrites précédemment sont faibles au niveau proximal
alors qu’elles sont remarquables en distal. Cette altération importante de la sensibilité de la
plante du pied peut être en partie responsable des pertes d’équilibre du patient en position debout
bipodal sans appuis des membres supérieurs. Cela m’amène donc à réaliser des tests plus
spécifiques au niveau des voûtes plantaires :
L’hylognosie représente la capacité à reconnaître et à identifier différentes textures [6].
Je décide de réaliser un test en appliquant du papier de verre de rugosité différente. Le patient
doit être capable de juger de la rugosité du papier appliqué par rapport au précédent. Un nombre
important d’erreurs est relevé.
La morphognosie est la capacité à reconnaître les formes [6]. Cette évaluation se fait
en appliquant des objets de formes géométriques différentes (circulaire, rectangulaire…) sur la
plante du pied. M. E réalise ce test plus aisément que le précédent ; cependant, un déficit est tout
de même notable.
• sensibilité profonde : son altération, concernant aussi bien le sens positionnel que le
kinesthésique, est mise en évidence pour les deux membres inférieurs à l’aide des mêmes tests
qui sont réalisés au niveau des membres supérieurs.

Ce bilan sensitif ne montre pas un côté plus déficitaire que l’autre.

III.2.5 Analyse qualitative de la marche


M. E est capable de se déplacer avec un rollator dans la salle de rééducation. L’analyse
suivante concerne les deux membres inférieurs.
• la phase portante : le déficit musculaire des releveurs empêche le patient d’attaquer le sol par le
talon. Il n’entraîne cependant pas de steppage. Toute la surface plantaire du pied est posée au
même moment sur le sol. La force musculaire des stabilisateurs du bassin, notamment le moyen
fessier, étant insuffisante, j’observe une boiterie de type TREDELENBURG entraînant la chute
du bassin côté opposé. Le contrôle de l’articulation du genou étant déficitaire, M. E compense

9
Cotation Signification
0 Aucune évidence de contraction musculaire
1 Présence d’une contraction minime, pas de mouvement
1+ Ebauche de mouvement
2- Amplitude incomplète du mouvement sans pesanteur

2 Amplitude complète du mouvement sans pesanteur


2+ Ebauche du mouvement contre pesanteur
3- Amplitude incomplète du mouvement contre pesanteur
3 Amplitude complète du mouvement contre la pesanteur

3+ Amplitude complète du mouvement avec une légère résistance


4 Amplitude complète du mouvement contre la pesanteur, avec résistance
partielle ou notion de fatigabilité
5 Amplitude complète du mouvement contre la pesanteur avec résistance
normale. Muscle sain.

Tab.2 : Evaluation de la force musculaire par le testing manuel : définition des cotations

Mesure du Mesure du
périmètre périmètre
axillaire (en cm) xiphoïdien (en cm)

Inspiration maximale 112,5 cm 110 cm

Expiration maximale 107 cm 106 cm

Valeur de l'expansion costale =


inspi max - expi max (en cm) 5,5 cm 4 cm
(norme = 7cm)

Tab.3 : Mesure de l’ampliation thoracique


cela par un blocage en recurvatum. De plus, l’absence de propulsion est remarquable, notamment
par une impossibilité d’accélérer la marche.
• la phase oscillante : le déficit des muscles fléchisseurs de la hanche entraîne une perturbation
de cette phase ; en effet, le patient a tendance à « lancer » son segment jambier lors du passage
du pas avant de verrouiller son genou en hyperextension.

III.2.6 Analyse des préhensions


finesse : il n’y a pas de troubles majeurs à relever, toutes les préhensions de finesse
sont possibles, qu’elles soient termino-terminales, subtermino-terminales, termino-latérales ou
encore bi/tri/tétra/penta-digitales. Cependant, les sensations d’engourdissement ressenties dans
les deux mains par le patient occasionnent une gêne dans la réalisation de certaines activités, par
exemple pour tenir un stylo lors de l’écriture.
force : les prises de force sont effectuées sans difficultés remarquables.
grand diamètre : un déficit de serrage de l’objet est mis en évidence par une prise
panoramique.
activités bimanuelles : celles-ci sont possibles malgré la persistance des troubles sensitifs
entraînant une gène pour le patient.

III.3 Mesuré

III.3.1 Evaluation de la douleur


Afin d’évaluer l’intensité des douleurs ressenties dans les membres inférieurs et dans les
mains, j’utilise l’EVA (Echelle Visuelle Analogique). Au repos, M. E les cote à 3/10. La
réalisation d’activités telles la marche n’aggravent pas la perception des douleurs avec la même
cotation de 3/10.
Le diagnostic de douleur neuropathique chronique a été réalisé grâce à l’échelle DNA, la valeur
seuil étant de 4/10 et le score du patient étant de 5/10 (Annexe 2).

III.3.2 Amplitudes articulaires


Les amplitudes articulaires des quatre membres sont symétriques et fonctionnelles. Le
syndrome de Guillain Barré peut entraîner une hypoextensibilité musculaire ayant pour
conséquence une restriction articulaire [3] ; ce n’est pas le cas de M. E pour lequel aucun déficit
n’est à relever.

III.3.3 Evaluation de la force musculaire


Celle-ci est réalisée grâce au testing musculaire manuel qui est une évaluation analytique,
simple et quantitative (Tab.2). Je choisis d’utiliser la méthode décrite dans l’ouvrage
« Evaluation clinique de la fonction musculaire » de LACÔTE et collaborateurs, afin d’évaluer
10
Classe Description

0 Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc). Nécessité d’un appui


postérieur ou d’un soutien latéral
1 Position assise possible avec un appui postérieur

2 Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur mais déséquilibre lors d’une
poussée en toute direction
3 Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur et lors d’une poussée
déséquilibrante quelque soit la direction
4 Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur lors d’une poussée
déséquilibrante et lors de mouvements de la tête, du tronc et des membres
supérieurs : le patient remplit les conditions du passage de la position assise à la
position debout seul

Tab.4 : Indice d’évaluation de l’Equilibre Postural en position Assise (I.E.P.A)

Classe Description

0 Aucune possibilité de maintien postural debout

1 Position debout possible avec transfert d’appui sur le membre hémiplégique très
insuffisant ; nécessité d’un soutien
2 Position debout possible avec transfert d’appui sur le membre hémiplégique encore
incomplet. Pas de soutien
3 Transfert d’appui correct en position debout

4 Equilibre postural debout maintenu lors des mouvements de la tête, du tronc et des
membres supérieurs
5 Appui unipodal possible et tenu minimum 15 secondes

Tab.5 : Indice d’évaluation de l’Equilibre Postural en position Debout (I.E.P.D)


chaque muscle analytiquement [10]. Cela me permet de mettre en évidence des déficits
musculaires importants au niveau des membres inférieurs, avec des cotations autour de 2 ou 3.
Concernant les membres supérieurs, le testing rend compte de leur bonne récupération, la plupart
des muscles étant cotés à 4 ou 5 (Annexe 3).
De plus, le score ASIA moteur permet de quantifier la motricité du patient en testant des groupes
musculaires par fonction. M. E obtient un score de 64/100 (Annexe 4).

III.3.4 Evaluation respiratoire


Une mesure de l’ampliation thoracique est réalisée à deux niveaux : axillaire et
xiphoïdien ; elle permet de donner une valeur de l’expansion costale du patient (Tab.3).
Cependant, il faut prendre en compte les antécédents de M. E ; en effet, la BPCO entraîne une
diminution de cette valeur de l’ordre de 20% [11]. (Annexe 5).

III.3.5 Evaluation de l’équilibre


L’équilibre, assis et debout, est quantifié par l’Indice d’évaluation de l’Equilibre Postural
en position Assise (IEPA) (Tab.4) et Debout (IEPD) (Tab.5). D’après l’IEPA, M. E remplit les
conditions du passage de la position assise à debout seul (classe 4). Concernant l’IEPD, il est
capable de réaliser les exercices jusqu’à la classe 3.
De plus, j’évalue les capacités de redressement du patient selon les Niveaux d’Evolution Motrice
(NEM). Pour cela, je m’inspire du bilan de l’équilibration fonctionnelle utilisé habituellement
pour des patients atteints d’une sclérose en plaques ou d’un syndrome cérébelleux [12, 13]. Cette
évaluation prend en compte le tenu de position, la norme étant de 120 secondes. Les premières
difficultés sont rencontrées lors du travail en position quadrupédique. Celle-ci est maintenue 120
secondes par M. E ; mais, lors de la suppression de l’appui d’un membre, supérieur ou inférieur,
des déséquilibres importants apparaissent. Il lui est donc impossible de décoller simultanément
un membre supérieur et le membre inférieur opposé. Sans aide, il parvient à passer en position
genoux dressés et le tenu durant 120 secondes est acquis. Par contre, le passage à la position
chevalier servant est impossible des deux côtés sans l’appui d’un membre supérieur sur un gros
coussin triangulaire ; de plus, le patient compense à l’aide d’une abduction de hanche afin de
passer son pied en avant. Le tenu de la position est précaire. Enfin, le passage à la position
debout nécessite un appui antérieur (une chaise par exemple) et mon aide. L’équilibre bipodal est
maintenu 120 secondes avec un ou deux appuis des membres supérieurs, même dans le cas d’une
diminution du polygone de sustentation. Cependant, lorsque M. E ne garde qu’un membre
supérieur en appui et que les yeux sont fermés, la position n’est maintenue que 15 à 20 secondes.
Lorsque les pieds sont placés à largeur des épaules, l’équilibre bipodal sans appuis des membres
supérieurs est très précaire, ceci ne permettant pas un tenu de la position. Un élargissement du
11
Semaine du 8/11

hésitation ou tentatives multiples =0 0


Initiation de la marche

sans hésitation =1
le pas ne dépasse pas le pied d’appui gauche =0

Longueur / hauteur du pas le pas dépasse le pied d’appui gauche =1 1

balancement du pied droit


le pied droit ne quitte pas complètement le sol =0 0

le pied droit quitte complètement le sol =1

le pas ne dépasse pas le pied d’appui droit =0

Longueur / hauteur du pas le pas dépasse le pied d’appui droit =1 1

balancement du pied gauche


le pied gauche ne quitte pas complètement le sol =0 0

le pied gauche quitte complètement le sol =1


inégalité de longueur droite / gauche =0
Symétrie des pas égalité des pas droit et gauche =1 1
arrêt ou discontinuité des pas =0 0
Continuité des pas continuité des pas =1
déviation marquée =0
Trajectoire déviation légère ou utilisation d’un déambulateur =1 1
marche droit sans aide =2
balancement marqué ou utilisation d’un déambulateur =0 0
sans balancement mais avec flexion des genoux ou du =1
Tronc dos + écartement des bras pendant la marche
sans balancement, sans flexion, sans utilisation des =2
bras ou d’une aide
talons séparés =0 0
Attitude pendant la marche
talons se touchant presque =1

Score de la marche / 12 : =4

Tab.6 : Test de TINETTI dynamique


polygone de sustentation est alors nécessaire afin d’obtenir une durée de 10 secondes debout
sans appui des membres supérieurs.

III.3.6 Analyse quantitative de la marche


La marche est quantifiée grâce au test de TINETTI dynamique (Tab.6). M. E obtient un
score de 4/12 reflétant ses principaux défauts de marche. Cela nous permet de suivre l’évolution
du patient tout au long de la rééducation. Actuellement, le périmètre de marche avec rollator est
limité à une dizaine de mètres environ. Cette activité entraîne rapidement une fatigue importante
se manifestant par la nécessité de temps de repos réguliers.

III.3.7 Autonomie du patient


La Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF) permet de quantifier l’autonomie du
patient. Elle prend en compte les capacités motrices et cognitives du patient. Celui-ci obtient un
score global de 102/126 (Annexe 6).

IV.DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPIQUE

M. E est un homme âgé de 58 ans, atteint du syndrome de Guillain Barré depuis bientôt
un mois. Cette pathologie entraîne de nombreux troubles, principalement :
• En terme de déficiences :
♦ Des douleurs modérées à importantes, localisées essentiellement dans les deux
membres inférieurs et plus précisément au niveau du mollet gauche, ainsi que dans les deux
mains
♦ Des troubles de la sensibilité superficielle et profonde, notamment au niveau des
membres inférieurs
♦ Un déficit musculaire global, très marqué concernant les membres inférieurs et tout
particulièrement les stabilisateurs latéraux du bassin ainsi que les fléchisseurs plantaires de la
cheville (avec des cotations entre 2 et 3)
♦ Une fatigabilité et une désadaptation à l’effort non négligeables

• En terme de limitation d’activités :


♦ M. E n’est pas capable de réaliser seul certaines activités de la vie quotidienne, par
exemple couper sa viande ou se rendre aux toilettes
♦ Il n’est pas capable d’avoir un équilibre en position debout stable sans appuis des
membres supérieurs
♦ Il n’est pas capable de marcher seul en sécurité, y compris avec un rollator
♦ Il n’est pas capable de monter ou descendre les escaliers
12
♦ Il n’est pas capable de réaliser un exercice lui demandant un effort important

• En terme de restriction de participation :


♦ La vie en institution entraîne un isolement social et familial : les permissions pour
rentrer à domicile le week-end ne lui seront autorisées que lorsqu’une amélioration fonctionnelle
globale sera observée, étant donné l’inaccessibilité de l’habitat (premier étage sans ascenseur)
♦ La perte d’autonomie engendrée entraîne une limitation importante des déplacements,
que ce soit à l’intérieur comme à l’extérieur du centre de rééducation.
♦ Les activités de la vie quotidienne se retrouvent perturbées, nécessitant la mise en place
d’adaptations (par exemple réaliser la toilette au lit)

V.TRAITEMENT MASSO-KINESITHERAPIQUE

V.1 Principes

o Accepter un niveau de fatigue supportable : favoriser l’économie du patient en dehors des


séances de rééducation afin de ne pas entraver ses possibilités physiques pendant les
séances ; mise en place d’un temps de repos important entre chaque série ou exercice, au
moins égal au temps de travail
o Diversifier les exercices au maximum afin de ne pas entraîner de lassitude
o La progression des exercices proposée doit s’adapter à l’évolution du patient sachant que le
pronostic reste incertain
o La progression en terme de renforcement musculaire s’appuie sur le testing
o L’utilisation des Niveaux d’Evolution Motrice (NEM) et le travail global occupent une place
majeure dans la rééducation (ce dernier permettant une ouverture vers une gestuelle
fonctionnelle)
o Ne pas oublier que la balnéothérapie tient une place de choix dans la reprise de la marche
(grâce à une diminution relative du poids du corps)

V.2 Objectifs

V.2.1 Court terme


o Solliciter les muscles déficitaires et renforcer les muscles présents
o Améliorer la sensibilité des membres inférieurs, notamment au niveau des voûtes plantaires
en vue d’une reprise de la marche
o Améliorer l’équilibre statique et dynamique permettant le retour à une marche sécurisée
o Développer une fonctionnalité maximum en fonction de la récupération

13
V.2.2 Long terme
o Améliorer au maximum la qualité de vie.

V.3 Moyens et techniques


La rééducation développée dans cette partie est celle mise en place afin de répondre à la
problématique. Elle n’est donc pas le reflet de la totalité de ma prise en charge qui comprend
également la rééducation des membres supérieurs s’agissant du renforcement musculaire, du
travail de la sensibilité ou encore l’amélioration des préhensions.
Pour accéder à la salle de rééducation, M. E se déplace seul en fauteuil roulant manuel. Il
bénéficie chaque jour de séances d’ergothérapie d’une durée de 30 minutes, dont l’objectif
principal est l’amélioration des préhensions. Les séances de kinésithérapie, quant à elles, sont
biquotidiennes et s’étendent sur 30 à 45 minutes selon la fatigabilité du patient.
Le syndrome de Guillain Barré étant une pathologie symétrique, chaque technique est réalisée
sur les deux membres inférieurs.

V.3.1 Solliciter puis renforcer les muscles déficitaires


Les articulations des membres inférieurs doivent avoir deux qualités presque
« contradictoires » qui sont la stabilité et la mobilité. Pour cela, les chaînes musculaires ont à la
fois une influence statique et une influence dynamique sur les membres inférieurs [14]. Afin
d’assurer une fonction particulière, un muscle doit obligatoirement s’associer à d’autres au sein
d’une unité cinétique. C’est dans ce but que je commence le travail musculaire par un travail
global permettant l’ouverture vers une gestuelle fonctionnelle en utilisant différentes chaînes
cinétiques [14, 15]. A noter qu’un travail de la sensibilité superficielle du pied est effectué en
parallèle afin que M. E perçoive les informations extéroceptives provenant de mes mains.

La chaîne de flexion : anatomiquement, cette chaîne musculaire parallèle est antérieure


au niveau de la hanche (muscles ilio-psoas et obturateurs), elle se postériorise au niveau du
genou (muscles ischio-jambiers et poplité) avant de retrouver une position antérieure au niveau
de la cheville (muscles releveurs). Cette activité de triple retrait correspond à la phase
préparatoire d’avancée du membre inférieur lors de la montée d’un escalier, d’un plan incliné ou
de l’enjambement d’un obstacle. De plus, elle correspond également au geste spontané effectué à
la suite d’une stimulation nociceptive.
La réalisation de cet exercice s’effectue en décubitus dorsal. Les différentes composantes de la
chaîne sont préalablement expliquées au patient : « amenez la cuisse sur le tronc, pliez le genou
et essayez de relever le pied » tout en effectuant le mouvement passivement. Les muscles
fléchisseurs de hanche étant capables de réaliser le mouvement contre l’action de la pesanteur,
j’applique une résistance s’opposant à la flexion de hanche afin d’activer la chaîne facilitatrice
14
Fig.2 : Réalisation de la chaîne de triple flexion

Fig.3 : Réalisation de la chaîne de triple extension


proximo-distale. La sollicitation des muscles responsables de la flexion de l’articulation tibio-
tarsienne est induite par le placement de ma main distale sur la face dorsale du pied (fig.2). Le
retour à la position de départ s’effectue passivement. M. E réalise une série de cinq mouvements
suivie d’un temps de repos au moins égal au temps de travail [16].
La chaîne d’extension : ce mouvement de triple extension des membres inférieurs est
fonctionnellement essentiel puisqu’il correspond au relevé suite à un accroupissement, à la
montée d’escaliers et des plans inclinés, ainsi qu’aux propulsions verticales nécessaires à la
réalisation d’un saut. Anatomiquement, cette chaîne parallèle est postérieure au niveau de la
hanche (muscles grand fessier et carré fémoral), elle s’antériorise au niveau du genou (muscle
quadriceps fémoral) avant de prendre à nouveau une position postérieure au niveau de la cheville
(muscle triceps sural).
La position de départ est celle du triple retrait, c’est-à-dire flexion de la hanche, du genou et de
la cheville. J’explique les différentes composantes du mouvement à M. E : « amenez la cuisse
sur la table, tendez le genou et essayez de pointer le pied ». Le patient est en décubitus dorsal ;
l’action de la pesanteur constitue alors une aide à la réalisation du mouvement d’extension de
hanche. Celui-ci étant réalisé par des muscles globalement cotés à 3, je peux placer une
résistance sur la face postérieure de cuisse. Cela permet d’activer la chaîne facilitatrice proximo-
distale et donc de solliciter la contraction des muscles fléchisseurs plantaires (fig.3).
Le travail de ces deux chaînes du membre inférieur apparaît nécessaire ; en effet, elles assurent
l’équilibre sagittal du membre inférieur lors de la marche [14].
La chaîne postérieure : il s’agit d’une chaîne musculaire en série. Elle représente une
autre possibilité de facilitation des muscles fléchisseurs plantaires, indispensables pour la
propulsion. L’objectif de stimulation proximo-distale me conduit à m’opposer aux mouvements
d’extension de hanche et de flexion de genou. La consigne que je donne à M. E est « plaquez la
cuisse contre la table puis pliez le genou et essayez de pointer le pied ».
La chaîne antérieure : elle est également utilisée en vue de la sollicitation des muscles
releveurs du pied. Cependant, son utilisation dans un but de stimulation proximo-distale
nécessite des muscles proximaux relativement « forts », l’action de la pesanteur s’opposant au
mouvement de flexion de la hanche. J’attends alors que les muscles fléchisseurs de hanche de
M. E atteignent la cotation 4 (lors de la troisième semaine de rééducation) avant de lui proposer
cet exercice.

Travail analytique : [15]


Les muscles des membres inférieurs les plus déficitaires, à savoir les moyen
fessier, tibial antérieur et triceps sural, sont travaillés analytiquement des deux côtés.

15
Fig.4 : Travail analytique du muscle moyen fessier en position décubitus latéral

Fig.5 : Travail du muscle moyen fessier en Fig.6 : Technique de « piégeage »


position debout du muscle triceps sural
Concernant le muscle moyen fessier, son travail analytique est basé sur un mode statique.
En effet, c’est sur ce mode de contraction que ce muscle est essentiellement sollicité lors de la
marche. Pour cela, M. E s’installe en latéro-cubitus avec le membre infra-latéral fléchi afin
d’assurer la stabilité de la posture. Le membre supra-latéral est amené passivement en abduction
de hanche ; M. E essaie de maintenir cette position pendant environ six secondes, temps
nécessaire afin de recruter un grand nombre d’unités motrices. Lors des premières séances, le
maintien n’est possible que pendant trois secondes. Rapidement, M. E parvient à réaliser
l’exercice sur le temps souhaité.
Progressivement, j’applique une résistance manuelle invincible en m’adaptant à la vitesse de
récupération du patient (fig.4).
Le changement de position constitue également un élément de progression. M. E s’installe à
genoux dressés, cette position étant déjà acquise. Une petite cale est placée sous le genou du
membre inférieur à travailler ; le bassin se retrouve donc dans une position oblique. L’exercice
consiste à horizontaliser le bassin afin d’entraîner la contraction du muscle moyen fessier côté
porteur.
Enfin, lorsque l’équilibre bipodal est acquis, M. E se place debout, de profil par rapport à un
espalier. Une sangle, reliée à ce dernier par un élastique, est installée autour de son bassin. Les
pieds écartés à largeur du bassin, le patient réalise des poussées contre la sangle, entraînant la
contraction du muscle moyen fessier homolatéral à l’espalier (fig.5). Une série de vingt poussées
est suivie d’un temps de repos sur une chaise égal au temps de travail, afin d’obtenir un travail
musculaire de type endurance [16].
Le travail analytique du muscle triceps sural est tout d’abord réalisé sur table, en
décubitus dorsal. Il est ensuite réalisé en position genoux dressés, les pieds dépassant de la table.
En revanche, il ne s’agit plus d’un travail « purement » analytique, mais de la contraction du
groupe musculaire des fléchisseurs plantaires du pied. M. E est prié de croiser ses bras contre sa
poitrine. J’applique sur la face postérieure du tronc une poussée à direction antérieure, lente et
continue. Celle-ci tente de faire sortir la ligne de gravité du patient en dehors du polygone de
sustentation, conduisant à la contraction des fléchisseurs plantaires pour pallier à ce déséquilibre
antérieur. La contraction musculaire est destinée à « rejeter » vers l’arrière une partie du poids du
corps (fig.6).
Au fur et à mesure des séances, ce même exercice est réalisé en position debout face à un
espalier.
Enfin, en ce qui concerne le muscle tibial antérieur, le travail analytique est débuté assis en bord
de table, jambes pendantes. Il est effectué sur un mode excentrique en demandant au patient de
« freiner » ma poussée. Ce mode de travail a l’avantage d’être proche de la fonction ; en effet, le
16
Fig.7 : Chaîne musculaire de rééquilibration induisant la
contraction des muscles releveurs de cheville

Fig.8 : Technique de KABAT :


Réalisation de la diagonale A’ B’
muscle tibial antérieur joue un rôle considérable de freinage du rabattement du pied sur le sol
lors du premier double appui dans la marche [10].
Puis, dans cette même position, le fait de créer un déséquilibre postérieur en attirant le patient
par les épaules met en jeu une chaîne musculaire de rééquilibration faisant participer les muscles
releveurs du pied (fig.7).
Dans une logique de progression, M. E est ensuite prié de passer en position genoux dressés avec
les genoux au ras de la table (les segments jambiers ne reposent pas sur la table). Je déstabilise le
patient en appliquant sur la face antérieure du thorax une poussée à direction postérieure. Pour
contrebalancer le poids de son corps qui part vers l’arrière, il met en jeu la contraction du groupe
musculaire des releveurs du pied, afin d’amener le plus de charge possible vers l’avant [15].
Enfin, ce même exercice est réalisé en position debout bipodal.

Utilisation de la méthode KABAT :


Toujours dans l’objectif de renforcer les muscles proximaux et de solliciter les
muscles distaux, cette méthode tient une place de choix dans ma rééducation. Elle est basée sur
le principe du débordement d’énergie des muscles forts vers les muscles faibles à partir d’une
cocontraction des muscles synergiques en réponse à une résistance dosée [17, 18]. Elle ne vise
plus uniquement la contraction mais le geste fonctionnel, harmonieux et coordonné, basé sur les
schémas moteurs intégrés. Elle se base sur l’utilisation des renseignements d’origine
superficielle (tactiles) et d’origine profonde (position articulaire, étirement des tendons et des
muscles) afin d’engendrer l’excitation du système nerveux qui, à son tour, fait agir la
musculature [18].
L’objectif final est la réinsertion du muscle « faible » dans des mouvements utiles et connus par
le patient. Nos gestes « sont le résultat d’un débattement diagonal des membres, couplé avec une
rotation des articulations » [17]. Le déplacement des segments s’effectue donc en diagonale et
ces mouvements sont organisés autour d’une articulation principale nommée « pivot », les
articulations proximales et distales à celle-ci restant immobiles.
A noter que les différentes diagonales des membres inférieurs existent en schéma « brisé » ou
« tendu ». Dans ce dernier cas, l’articulation du genou est toujours dans une position d’extension.
Cela augmente le bras de levier des muscles et rend donc l’exécution de l’exercice plus difficile.
Diagonale A’ vers B’ en schéma brisé [18, 19] : le membre inférieur à travailler est
amené passivement en position A’, c’est-à-dire en flexion, abduction et rotation interne de
hanche, flexion de genou et éversion de cheville. La consigne donnée est adaptée afin d’obtenir
une stimulation proximo-distale : « amenez la cuisse vers la table, tendez le genou, amenez le
talon en dedans et essayez de pointer le pied » (fig.8). Les muscles sont donc stimulés de la

17
Fig.9 : Position de départ de la chaîne B’ A’ Fig.10 : Réalisation de la diagonale B’ A’

Fig.11 : Réalisation de la diagonale C’ D’

Fig.12 : Réalisation de la diagonale D’ C’ Fig.13 : Diagonale D’ C’


racine des membres vers la partie distale. De ce fait, les muscles proximaux qui rencontrent une
résistance « irradient » sur les muscles distaux, plus faibles.
Le retour à la position de départ s’effectue passivement.
Diagonale B’ vers A’ en schéma brisé : la position de départ consiste en une extension,
adduction et rotation externe de hanche, une extension de genou et enfin une inversion de
cheville. Une résistance manuelle dosée s’oppose aux différentes composantes du mouvement de
hanche afin d’entraîner un « débordement d’énergie » vers les muscles éverseurs. M. E est prié
de « décoller la cuisse, pliez le genou, amener le talon en dehors et essayer de relever le pied »
(fig.9 et 10).
Travail « agoniste-antagoniste » de cette diagonale : il consiste à enchaîner les deux
gestes décrits précédemment. L’utilisation de la technique des « inversions lentes » permet une
augmentation de la coordination entre les loges musculaires opposées afin d’obtenir un geste
harmonieux. Cette technique utilise la « loi d’induction successive », il ne faut donc pas de
relâchement en fin de course mais un débordement d’énergie de l’agoniste vers l’antagoniste
[17]. La variation des résistances appliquées ainsi que de la vitesse des mouvements permet la
réalisation d’un travail en progression. Trois allers-retours suffisent à déclencher un
essoufflement de la part de M. E, particulièrement lors des premières séances. Un temps de repos
supérieur au temps de travail lui est alors indispensable.

A noter que la même progression est proposée à M. E concernant la deuxième diagonale


du membre inférieur (C’ D’). Les objectifs restent identiques, seuls les consignes données et les
placements de mains diffèrent (fig. 11, 12 et 13).

V.3.2 Améliorer la sensibilité plantaire superficielle et profonde


Une mauvaise perception plantaire risque de diminuer l’équilibre postural du patient [9].
L’objectif est donc d’apporter un maximum de stimulations extéroceptives au niveau de la voûte
plantaire en vue du développement de nouvelles stratégies d’équilibration. Afin de répondre à cet
objectif, différentes techniques sont utilisées (chacune d’elles est réalisée sur les deux membres
inférieurs) :
Tout d’abord, lors des premières séances, j’utilise la position décubitus dorsal. Je réalise un
massage de la voûte plantaire et demande au patient de fermer les yeux. Cela permet une
concentration optimale sur les sensations perçues. Les manœuvres effectuées sont profondes, à
type de pressions glissées. J’insiste sur les différentes zones de la plante du pied, à savoir le
talon, le milieu de la plante, les orteils, le bord interne et le bord externe, tout en expliquant au
patient où se trouvent mes mains. M. E est prié de se concentrer sur les différentes zones
stimulées et d’essayer de se les représenter mentalement. J’insiste plus particulièrement sur les
18
Fig.14 : application de différentes textures sur la plante du pied

Fig.15 : exercice sur les mousses de différentes densités


zones au niveau desquelles ma stimulation lui paraît moins perceptible. Progressivement et en
gardant toujours les yeux fermés, c’est au tour de M. E de me citer la zone actuellement
stimulée.
Parallèlement est effectué un travail de la perception de différentes textures sur la plante du pied,
appelé encore hylognosie [6]. Le but est toujours de stimuler au maximum les récepteurs
extéroceptifs plantaires. Pour cela, les outils utilisés lors du bilan me servent également de
stratégie de travail. Il s’agit en effet d’appliquer du papier de verre de rugosité différente et de
demander au patient de juger de la rugosité du papier appliqué par rapport au précédent. Cette
application s’effectue elle aussi sur les différentes zones plantaires (fig.14).
En progression, cet exercice est réalisé en position debout à l’aide d’un appui bi-manuel sur les
barres parallèles. Des dalles de différentes textures (carrelage, bois, moquette, mousse) sont
placées au sol. M. E marche successivement sur chacune d’entre elles et, sans regarder ses pieds,
essaie de décrire précisément le matériau utilisé.
Enfin, dans cette même position et en vue d’un travail de la perception des mouvements du pied,
l’exercice que je lui propose consiste à marcher sur des carrés de mousse de différentes densités.
Ainsi, M. E doit juger si son pied s’enfonce plus ou moins dans la mousse par rapport à la
précédente (fig.15).
En vue d’améliorer la sensibilité profonde, j’utilise des exercices de perception
dynamique [20]. Les récepteurs intra-capsulaires et intra-ligamentaires entrent alors en jeu, ainsi
que les organes tendineux de Golgi [21].
Test de pointage intrinsèque : il est réalisé en position debout entre les barres parallèles, les
membres supérieurs en appuis. Sans l’aide de la vue, je demande à M. E de toucher, avec le talon
du membre inférieur à travailler, différentes parties du membre controlatéral (par exemple le dos
du pied, le milieu de la jambe ou encore le genou). Lorsqu’il croit avoir atteint l’objectif, je lui
propose de vérifier avec le regard, permettant alors une confrontation avec son image mentale.
Test de pointage extrinsèque : la seule différence réside dans la nature de la cible. En effet, il ne
s’agit plus pour le patient de toucher une partie de son corps, mais une cible extérieure. Pour se
faire, M. E se place face à un espalier sur lequel ses membres supérieurs sont en appuis afin
d’assurer son équilibre. L’objectif est d’analyser la position de la cible (ici un barreau de
l’espalier), de fermer les yeux puis de retrouver ce positionnement en appliquant la pointe du
pied sur le barreau.

V.3.3 Améliorer l’équilibre statique et dynamique permettant le retour à une


marche sécurisée
La progression s’effectue selon la séquence de redressement, c’est-à-dire suivant les
Niveaux d’Evolution Motrice (NEM). Je m’intéresse à la fois au maintien de chaque position,
19
Fig.16 : Déstabilisations au niveau de la racine du membre supérieur en position quatre pattes

Fig.17 : Position genoux dressés avec déstabilisations au niveau du bassin


mettant en jeu l’équilibre statique, ainsi qu’à la qualité du passage d’une position à une autre,
mettant eu jeu l’équilibre dynamique [12, 13, 22]. Cet apprentissage s’effectue sur un plan de
Bobath réglé au plus bas afin de limiter l’appréhension du patient. D’après le bilan initial, les
premières difficultés apparaissent en position quadrupédique lors de la suppression de l’appui
d’un membre, supérieur ou inférieur. Le maintien statique et le passage dynamique des positions
précédant la quadrupédie sont acquis.
Tout d’abord, je m’intéresse donc au maintien de la position à quatre pattes en
supprimant l’appui d’un membre supérieur. Afin d’augmenter le temps de tenue, je propose à
M. E un exercice à but fonctionnel. Différents objets (balles, cônes, élastiques) et une caisse en
plastique sont préalablement disposés sur le plan de Bobath, à proximité du membre supérieur
qui n’est plus en appui sur la table. L’exercice consiste à ranger ces objets dans la caisse, un par
un. L’objectif du patient est de ranger plus d’objets que lors de la réalisation précédente. Ainsi,
des progrès dans le maintien de cette position sont rapidement notables. Ensuite, il convient de
réaliser un travail proprioceptif de stabilisation active [21]. C’est ainsi que j’effectue des
tentatives de déstabilisations globales au niveau du membre supérieur qui n’est plus en appui
(fig.16). Cela oblige le patient à mettre en place des schèmes de rééquilibration afin d’éviter de
chuter. Mes poussées se situent d’abord à proximité de l’articulation de l’épaule (petit bras de
levier) puis de plus en plus vers la main (grand bras de levier), augmentant ainsi la difficulté de
l’exercice.
La même progression est réalisée concernant la suppression de l’appui d’un membre inférieur,
puis de l’autre. La création de déséquilibres intrinsèques s’effectue par le placement de cibles sur
le plan de Bobath. Ainsi, M. E place sa pointe de pied sur chacune des cibles, l’objectif étant
d’en toucher le maximum successivement sans reposer le pied. Puis, les tentatives de
déstabilisations extrinsèques décrites précédemment sont également utilisées pour le travail
proprioceptif actif du membre inférieur.
Le passage de la position quadrupédique à genoux dressés est acquis et harmonieux. Le
maintien de cette dernière position étant possible durant 120 secondes, il convient de réaliser un
travail à l’aide de déséquilibres intrinsèques puis extrinsèques. Tout d’abord, le déplacement de
cônes à l’aide des membres supérieurs permet un travail de dissociation des ceintures. Puis,
celui-ci est réalisé grâce à un exercice de marche sur les genoux, mettant alors en jeu l’équilibre
dynamique. Enfin, j’apporte des déstabilisations extrinsèques à l’aide de poussées situées
d’abord au niveau du bassin, puis au niveau des épaules, et pour finir au niveau des membres
supérieurs (fig.17).
Le passage de la position genoux dressés à chevalier servant est difficile et nécessite
l’appui d’un membre supérieur sur un gros coussin triangulaire ainsi qu’une compensation par
20
Fig.18 : Passage de la position Fig.19 : Déstabilisations intrinsèques
genoux dressés à chevalier servant en position chevalier servant

Fig.20 : Dissociation des ceintures Fig.21 : exercice de lancés de ballon en


en position debout sur tapis et pieds position debout avec diminution du
chaussés polygone de sustentation (pieds chaussés)
une abduction de hanche (fig.18). Un travail du transfert d’appui est alors indispensable. Pour
cela, j’incite le patient à appuyer sur son membre porteur en lui demandant d’attraper des objets
situés de ce même côté. Petit à petit, il décolle son membre inférieur controlatéral. De ce fait, il
se retrouve uniquement en appui sur le genou porteur, cela étant indispensable pour permettre le
passage en position chevalier servant. Au fur et à mesure des séances, l’équilibre dynamique
s’améliore mais les mouvements réalisés lors de ce passage sont brusques et rapides. Ceux-ci
permettent au patient de limiter le déséquilibre dans le temps.
L’équilibre en position de chevalier servant est précaire. Un appui sur un coussin triangulaire est
alors nécessaire pour éviter la chute. Pour améliorer le tenu de la position, je propose à M. E
d’effectuer un travail de dissociation de ceintures à l’aide de cônes. Puis, les doigts croisés et
membres supérieurs tendus devant lui, il effectue des déplacements verticaux puis horizontaux
afin de créer des déstabilisations intrinsèques l’obligeant alors à mettre en jeu des réactions
d’adaptation posturale (fig.19). Enfin, concernant l’apport de déstabilisations extrinsèques, les
exercices réalisés sont les mêmes qu’en position genoux dressés. De plus, les rapides progrès du
patient me permettent de déstabiliser également son segment jambier en vue d’améliorer la
qualité de ses réactions posturales.
Le passage de la position chevalier servant à debout est facilité par la majoration du
transfert d’appui sur le membre inférieur situé à l’avant. M. E place ses deux mains sur la partie
distale de sa cuisse, apportant alors une aide à l’antériorisation du tronc. A force de répétitions, il
parvient à réaliser ce passage. Cependant, l’équilibre lors des premières secondes en position
debout est précaire.
En vue d’améliorer l’équilibre statique debout bipodal, je propose au patient un exercice
de dissociation des ceintures effectué entre les barres parallèles pour des raisons de sécurité. Une
augmentation du polygone de sustentation est tolérée au départ puis, rapidement, je lui demande
un écart de pieds correspondant à la largeur de son bassin et enfin de joindre ses pieds. Dans une
logique de progression, il convient de mettre le patient plus en difficulté en lui demandant de
réaliser le même exercice sur un plan déformable, ici un tapis (fig.20), puis de fermer les yeux.
Ensuite, la même progression est mise en place concernant l’apport de déstabilisations
extrinsèques. Celles-ci se situent tout d’abord au niveau du bassin, puis des épaules, et enfin des
membres supérieurs tendus vers l’avant afin d’augmenter petit à petit le bras de levier et donc
d’accroître la difficulté de l’exercice. Enfin, dans un but plus fonctionnel, je propose à M. E un
exercice de lancés de ballon. Il se montre très motivé face à cet exercice lui rappelant les
moments de jeux passés avec ses petits enfants (fig.21).
Un équilibre en position debout unipodal est nécessaire pour permettre une phase oscillante
harmonieuse lors de la marche [23]. Lorsque je demande à M. E, sans l’appui des membres
21
Fig.22 : Attitude spontanée en appui unipodal : « calage » du pied contre le membre porteur

Fig.23 : Travail des schèmes de rééquilibration sur ballon de Klein


supérieurs sur les barres, de décoller un pied du sol, il « cale » son pied au niveau du membre
inférieur porteur afin de diminuer l’intensité du déséquilibre engendré (fig.22). Au terme de la
rééducation, il parvient à maintenir un équilibre unipodal de cinq secondes maximum, aussi bien
à droite qu’à gauche et sans calage du pied contre le mollet côté porteur.
L’enchaînement des étapes de la séquence de redressement a également une finalité
fonctionnelle en permettant un apprentissage du relever du sol, afin de dédramatiser la chute et
ses conséquences. En parallèle, un travail des réactions parachutes est réalisé.
Les schèmes de rééquilibration sont travaillés sur un ballon de Klein. Assis sur ce dernier,
le patient doit faire face à un déséquilibre créé au niveau de son bassin, des épaules, puis du
ballon (fig.23). Pour pallier à ce déséquilibre, une mise en jeu des réactions d’équilibration en
balancier est indispensable. En progression, un exercice de lancés de ballon est réalisé dans cette
même position.

M. E est capable de se déplacer avec un rollator dans la salle de rééducation. Le bilan


initial permet de mettre en évidence les principaux défauts de marche du patient. Il convient
donc d’apporter une correction de ces différents paramètres.
Pour lutter contre le blocage des genoux en recurvatum lors de la phase portante, je propose à
M. E un exercice entre les barres parallèles qui consiste à placer ses membres inférieurs en fente
avant (d’un côté puis de l’autre) et ses membres supérieurs en appuis sur les barres. Ainsi, je lui
demande de déverrouiller légèrement le genou situé à l’avant puis de revenir à une position
d’extension de l’articulation tout en contrôlant le mouvement. En progression, M. E parvient à
réaliser cet exercice sans l’appui des membres supérieurs puis à utiliser cet acquis lors de la
marche.
Le manque de propulsion visible lors du pas postérieur est tout d’abord amélioré par le travail de
renforcement musculaire sollicitant les muscles fléchisseurs plantaires du pied. Puis, lorsque
l’équilibre debout est acquis, la poursuite de ce travail s’effectue sur un trampoline en demandant
au patient de trottiner. Cependant, la fatigue engendrée par cet exercice limite rapidement les
capacités physiques du patient.
Lors de la phase oscillante, le principal paramètre à corriger est la hauteur des pas. Cette
correction est apportée par l’enjambement d’obstacles entre les barres parallèles. J’insiste tout
particulièrement sur la consigne « attaquez le sol par le talon ». Pour aider M. E à prendre
conscience de ses défauts de marche et des moyens de les corriger, je place face à lui un miroir
permettant un feedback visuel [24]. Puis, sans l’aide du miroir, je lui demande alors de marcher à
l’aide de son rollator tout en se concentrant sur la correction de ses principaux défauts afin
d’obtenir une marche plus fluide, fonctionnelle et économique.

22
Fig.24 : Travail des changements de rythme et de direction à l’aide de « slalom »

Fig.25 : Réalisation de « battements Fig.26 : Exercice de « pédalage » dans


de pieds » avec palmes l’eau

Fig.27 : Marche résistée à l’aide de planches immergées dans l’eau


Au fur et à mesure des séances, l’amélioration de la force musculaire globale ainsi que de
l’équilibre statique et dynamique permet d’aboutir à une suppression progressive de l’aide de
marche (le rollator). Cela est également possible grâce au fait que dans les atteintes
neurologiques périphériques, l’automatisme de marche n’est pas perturbé. Il convient alors de
travailler les changements de rythme et de direction lors de la marche grâce à la réalisation de
parcours de marche, plus particulièrement de « slalom ». En fin de progression, M. E est capable
d’effectuer un aller-retour d’un « slalom » d’une vingtaine de mètres en trottinant (fig.24)
Cependant, un temps de repos largement supérieur au temps de travail est alors nécessaire pour
assurer sa récupération.

La balnéothérapie tient une place de choix dans la reprise de la marche [21, 25]. M. E
bénéficie de séances de balnéothérapie d’une demi-heure par jour les deux dernières semaines de
rééducation seulement. En effet, la mise en place de ces séances les semaines précédentes aurait
entraîné une surcharge dans l’emploi du temps du patient, la principale conséquence étant la
diminution de ses possibilités physiques lors du travail sur table.
L’eau chaude à 34°C est antalgique et décontracturante [25]. Le travail entrepris consiste
essentiellement en une amélioration du schéma de marche contre la résistance de l’eau. De plus,
cette dernière permet la poursuite du renforcement musculaire des membres inférieurs dans l’eau
[15]. Les deux pieds chaussés de palmes, M. E réalise des « battements de pieds » dans une
position « décubitus ventral » sur l’eau, avec appuis des membres supérieurs sur le bord de la
piscine (fig.25). Ces mouvements sont d’abord alternés entre membre inférieur droit et gauche
avant de devenir simultanés. La rapidité d’exécution permet une progression en difficulté. Cela
vient compléter les exercices de chaînes musculaires précédemment décrits.
Puis, toujours chaussé de palmes et en position debout, M. E réalise un exercice de « pédalage »
dans l’eau, d’un membre inférieur puis de l’autre, permettant de rappeler le schéma de marche.
Ainsi, lors de la « phase oscillante », il est prié de fléchir davantage la hanche et le genou. Ainsi,
les muscles releveurs du pied sont mis en jeu afin de ramener la palme vers l’avant (fig.26).
Ensuite, les muscles fléchisseurs plantaires de la cheville s’intègrent dans une chaîne de triple
extension pour porter la palme vers le sol. Enfin, en fin de progression, M. E intègre cette notion
de « pédalage » dans un exercice de marche dans l’eau avec palmes. L’immersion de deux
planches devant lui constitue une résistance afin d’augmenter la difficulté de l’exercice (fig.27).

V.3.4 Développer une fonctionnalité maximum


L’objectif principal est d’accroître l’endurance du patient en augmentant son périmètre de
déplacement ainsi que sa capacité à monter et descendre les escaliers. Cette dernière activité est
en effet essentielle, M. E habitant au premier étage sans ascenseur.
23
Fig.28 : Descente d’escaliers sans l’aide de la rampe

Fig.29 : Renforcement musculaire en Fig.30 : Travail d’endurance sur


endurance sur la « presse » vélo elliptique
Tout d’abord l’exercice est réalisé entre les barres parallèles afin d’assurer la sécurité du patient,
à l’aide de cales en bois dont la hauteur est inférieure à une véritable marche d’escalier. Un seul
membre supérieur est en appui sur la barre pour imiter la rampe. Ainsi, M. E place un pied puis
l’autre sur la cale puis descend de celle-ci comme s’il s’agissait réellement d’une marche. Puis,
je confronte le patient à de « véritables » marches d’escaliers ; il parvient rapidement à monter et
descendre cinq marches à l’aide de la rampe, puis sans l’aide de cette dernière. Cependant, dans
ce dernier cas, le déficit musculaire des stabilisateurs latéraux de hanche est compensé par un
léger balancement des épaules dans le plan frontal : on parle de boiterie de type DUCHENNE
DE BOULOGNE (fig.28).
Afin d’augmenter l’endurance du patient, il réalise un travail en « force-endurance » sur la
« presse » (fig.29).
Pour cela, un calcul de la « RM » du patient est préalablement nécessaire [16, 26]. La valeur
obtenue est d’environ 80 kg (la machine n’étant réglable que de 10kg en 10 kg). Ainsi, M. E
effectue trois séries de vingt répétitions [16] à 50kg, c’est-à-dire à environ 60% des 80kg qu’il
est capable de « soulever » une seule fois. Chaque série est suivie d’un temps de repos égal au
temps de travail. De plus, un travail en endurance est réalisé sur un vélo elliptique (fig.30). En
revanche, celui-ci ne permet pas un dosage précis de la puissance produite par le patient. A noter
que ces deux derniers exercices ne sont proposés que lors de la dernière semaine de rééducation,
en vue d’une proche sortie.
Le travail de la marche contre la résistance de l’eau participe également à augmenter l’endurance
du patient.

VI.BILAN FINAL réalisé la semaine du 6 au 10 décembre 2010

VI.1 Relaté

VI.1.1 Douleurs et troubles sensitifs


M. E ne se plaint plus de douleur. Il affirme ne plus ressentir de fourmillements, aussi
bien au niveau des membres inférieurs que dans les deux mains. Seule persiste une légère
sensation d’engourdissement au niveau des doigts, occasionnant certaines difficultés dans les
activités de préhension fine.

VI.1.2 Traitement médical : (Tab.7)

24
Médicaments Posologie Indications

prévention des événements liés à l'athéro-


PLAVIX 75 1 par jour
thrombose

traitement symptomatique de l'artériopathie


PRAXILENE 200 3 par jour
oblitérante des membres inférieurs

traitement de l'hypercholestérolémie et
FENOFIBRATE 300 1 le soir
hypertriglycéridémies endogènes

LOXEN 50 LP 2 par jour traitement de l'hypertension


FORTZAAR 100 1 le matin artérielle

PARACETAMOL 1G 2 par jour si douleurs antalgique

traitement des douleurs neuropathiques


LYRICA 50 1 le matin si douleurs
périphériques chez l'adulte

CETIRIZINE 10 1 le soir si prurit traitement contre le prurit

Tab.7 : Traitement médical final


VI.2 Observé

VI.2.1 Capacités fonctionnelles


M. E réalise actuellement sa toilette debout face au lavabo. La présence d’une tierce
personne pour se rendre aux toilettes n’est plus nécessaire. En ce qui concerne l’alimentation, il
est désormais capable de couper sa viande seul. Pour passer de la position assise à debout, il
utilise spontanément l’aide du membre supérieur droit. Mais la suppression de cette aide
n’entrave pas la réalisation du transfert. L’équilibre debout bipodal sans appuis des membres
supérieurs est acquis et stable. A ce jour, le patient se déplace sans l’utilisation d’aide technique.

VI.2.2 Troubles sensitifs


Au niveau des membres supérieurs : la sensibilité tactile au niveau des mains n’est plus
déficitaire. En revanche, l’atteinte de la sensibilité discriminative est toujours présente, mais de
façon moins importante avec une distance minimale entre deux points de 8 millimètres.
L’amélioration concernant le sens kinesthésique est remarquable.
Au niveau des membres inférieurs : la sensibilité de protection n’est plus déficitaire. Par
contre, une atteinte de la sensibilité tactile est encore notable, notamment au niveau des voûtes
plantaires. Cependant, une amélioration concernant la capacité du patient à distinguer le tact fixe
du tact déplacé est à noter. Enfin, les tests effectués afin d’évaluer la sensibilité profonde mettent
en évidence une amélioration remarquable.

VI.2.3 Analyse qualitative de la marche


L’utilisation d’une aide technique lors de la marche n’est plus nécessaire.
A ce jour, la phase portante débute par l’appui du talon au sol grâce à l’amélioration de la force
des muscles releveurs du pied. Je n’observe plus de blocage du genou en recurvatum lors de
l’appui unipodal. Par contre, un léger manque de propulsion persiste lors du passage du pas
postérieur. La hauteur des pas réalisés par M. E est encore faible ; en effet, celui-ci a tendance à
laisser traîner ses pieds sur le sol. De plus, un léger balancement des épaules dans le plan frontal
est observable lors de la marche, lié au fait que les muscles stabilisateurs latéraux du bassin n’ont
pas encore une force suffisante pour permettre une marche plus économique. Ainsi, le patient se
penche du côté porteur pour rééquilibrer sa balance de Pauwels.

VI.3 Mesuré

VI.3.1 Evaluation de la force musculaire


Celle-ci est à nouveau réalisée grâce au testing musculaire manuel et en utilisant la même
méthode que lors du bilan initial [10]. Elle permet de mettre en évidence la récupération
musculaire au niveau des membres inférieurs ; en effet, la plupart des muscles présentent une

25
Semaine du 8/11 6/12

hésitation ou tentatives multiples =0 0


Initiation de la marche

sans hésitation =1 1
le pas ne dépasse pas le pied d’appui gauche =0

Longueur / hauteur du pas le pas dépasse le pied d’appui gauche =1 1 1

balancement du pied droit


le pied droit ne quitte pas complètement le sol =0 0 0

le pied droit quitte complètement le sol =1

le pas ne dépasse pas le pied d’appui droit =0

Longueur / hauteur du pas le pas dépasse le pied d’appui droit =1 1 1

balancement du pied gauche


le pied gauche ne quitte pas complètement le sol =0 0 0

le pied gauche quitte complètement le sol =1


inégalité de longueur droite / gauche =0
Symétrie des pas égalité des pas droit et gauche =1 1 1
arrêt ou discontinuité des pas =0 0
Continuité des pas continuité des pas =1 1
déviation marquée =0
Trajectoire déviation légère ou utilisation d’un déambulateur =1 1
marche droit sans aide =2 2
balancement marqué ou utilisation d’un déambulateur =0 0
sans balancement mais avec flexion des genoux ou du =1
Tronc dos + écartement des bras pendant la marche
sans balancement, sans flexion, sans utilisation des =2 2
bras ou d’une aide
talons séparés =0 0
Attitude pendant la marche
talons se touchant presque =1 1

Score de la marche / 12 : = 4 =10

Tab.8 : Test de TINETTI dynamique


cotation autour de 4. La majorité des muscles des membres supérieurs se voient attribuer la
cotation 5 (Annexe 3).
De plus, M. E obtient un score ASIA moteur de 87/100 (Annexe 4).

VI.3.2 Evaluation respiratoire


Les résultats de la mesure de l’ampliation thoracique sont identiques par rapport au bilan
initial.

VI.3.3 Evaluation de l’équilibre


Je reprends les outils utilisés lors de la réalisation du bilan initial.
La cotation « classe 4 » est attribuée à M. E par l’Indice d’évaluation de l’Equilibre Postural en
position Assise. Concernant l’IEPD, le patient obtient la cotation « classe 4 » qui correspond à
un équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tête, du tronc et des membres
supérieurs. Pour obtenir la cotation « classe 5 », l’appui unipodal sur chaque membre inférieur
doit être maintenu quinze secondes minimum ; or, ce n’est pas le cas de M. E qui parvient à
maintenir l’appui unipodal sur un temps maximum de cinq secondes.
En ce qui concerne les capacités de redressement du patient selon les Niveaux d’Evolution
Motrice (NEM), M. E est capable de maintenir chaque position de cette séquence durant 120
secondes. De plus, le passage d’une position à une autre devient peu à peu harmonieux.
Cependant, pour réaliser le transfert de la position genoux dressés à chevalier servant, le patient
met en jeu des mouvements brusques et rapides. Il en est de même pour passer ensuite en
position debout bipodal. L’équilibre dans cette dernière position, sans appuis des membres
supérieurs, est acquis. Les yeux fermés, M. E parvient à maintenir l’équilibre pendant 120
secondes, malgré la présence de quelques oscillations.

VI.3.4 Analyse quantitative de la marche


A ce jour, M. E obtient un score de 10/12 au test de TINETTI dynamique (Tab.8). Son
périmètre de marche est essentiellement limité par la fatigabilité : il est capable de marcher sur
environ 100 mètres en terrain plat avant de devoir réaliser une pause en position assise.

VI.3.5 Autonomie du patient


M. E obtient un score de 124/126 à la Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle, mettant
en évidence une amélioration importante de son autonomie (Annexe 6).

VI.4 Diagnostic masso-kinésithérapique

M. E est un homme âgé de 58 ans, atteint du syndrome de Guillain Barré depuis bientôt
deux mois.

26
En terme de déficiences, il présente actuellement de légers troubles de la sensibilité
tactile, principalement au niveau des voûtes plantaires et des mains. De faibles déficits
musculaires persistent au niveau des membres inférieurs, plus particulièrement concernant les
muscles stabilisateurs latéraux de hanche et fléchisseurs plantaires de la cheville. Enfin, M. E
reste fatigable et se désadapte rapidement à l’effort.
En terme de limitation d’activités, M. E n’est pas capable de marcher sans entraîner une
légère boiterie dans le plan frontal, avec une hauteur de pas et une propulsion satisfaisantes. De
plus, il n’est pas capable de marcher sur une grande distance sans faire de pauses régulièrement.
La fatigabilité et la désadaptation à l’effort rende la course difficilement réalisable. En revanche,
M. E est capable de réaliser seul les activités de la vie quotidienne (habillage, alimentation). Il
est également capable de marcher sans aide technique ainsi que de monter et descendre les
escaliers, mais les déficits décrits précédemment entraînent une augmentation du risque de chute.
Le retour à domicile du patient est prévu pour le vendredi 10 décembre 2010. Les
principales restrictions de participation sont liées à la fatigabilité. En effet, celle-ci limite la vie
sociale et familiale : aller faire les courses ou encore aller se promener avec les petits-enfants. De
plus, le handicap que constitue cette fatigabilité risque de compromettre la reprise de l’activité
professionnelle.

VII. DISCUSSION

Le bilan initial réalisé sur M. E et tout particulièrement la formulation de son projet


m’ont amené à me questionner. En effet, le patient est en recherche d’une autonomie minimale
permettant un retour à domicile le plus rapidement possible et, éventuellement, un retour à une
vie professionnelle. Cependant, dans le cadre d’un syndrome de Guillain Barré, une récupération
potentiellement complète est possible. De plus, compte tenu de l’âge du patient,
l’accompagnement vers l’acquisition d’une récupération maximale apparaît nécessaire. Ainsi, ma
prise en charge s’oriente-t-elle prioritairement vers une rééducation – c’est-à-dire la réduction
des incapacités – ou une réadaptation – c’est-à-dire l’utilisation d’un potentiel actuel pour une
recherche d’autonomie maximale ? A qui s’adresse cette approche de réadaptation
fonctionnelle ? En quoi consiste-t-elle exactement ?

Pour répondre à cela, il faut revenir sur l’évolution de la rééducation au cours des
dernières décennies. En France, c’est lors de la période des deux guerres que viennent à la
rencontre l’un de l’autre deux courants distincts : celui de la rééducation (défini à l’époque par
les techniques physiques) et celui de la réadaptation médicale. C’est exactement en 1919 que
BIDOU et GUILLAIN ont développé le terme de « récupération fonctionnelle » défini comme
27
« une méthode de secours de la fonction humaine amoindrie ou perdue » [27]. En 1927, ils
publient les bénéfices apportés par cette méthode dans les « Principes scientifiques de
récupération fonctionnelle des paralytiques » en expliquant que « des malades hospitalisés
depuis de longues années, confinés au lit, ont été récupérés pour la société ». Selon BIDOU, les
buts de la récupération fonctionnelle sont d’obtenir une meilleure autonomie personnelle et de
rendre au patient le maximum de possibilités professionnelles et sociales. WIROTIUS, quant à
lui, considère que l’objectif de la réadaptation est de restaurer, d’améliorer et de maintenir la
fonction face aux exigences des situations de la vie. L’objectif est donc l’autonomie
fonctionnelle avec ou sans dépendance fonctionnelle (appareil de marche par exemple).
WIROTIUS en vient à se demander ce que signifient les notions de « fonction » et
« fonctionnel » lorsque celles-ci sont citées dans la discipline de rééducation. En effet, qu’est-ce
que la « fonction » en rééducation ? Il répond par le fait que lorsque le mot « fonctionnel » est
associé à celui de « rééducation », le champ d’action et d’intervention de cette dernière est
restreint [28]. BIDOU, quant à lui, donne l’exemple de la rééducation motrice des paralytiques
par le travail musculaire et ne voit pas « comment on pourrait demander à des muscles
inexistants au point de vue potentiel de produire un travail quelconque » [27]. Selon lui, les
compensations spontanées par des muscles dont la fonction première est autre seraient source
d’inconfort.

De plus, cet auteur considère que le champ de la récupération fonctionnelle est vaste, pouvant
s’adresser aussi bien à la catégorie des « grands récupérés » (par exemple les paraplégiques, les
hémiplégiques ou encore les amputés) qu’à celle des « amoindris » (c’est-à-dire n’ayant pas
retrouvé leurs capacités normales) ou encore aux « petits impotents ».

La frontière entre « rééducation » et « réadaptation » est parfois mal définie. Cependant, certains
auteurs voient en la rééducation un aspect limité à la partie thérapeutique, alors que la
réadaptation leur paraît plus globale, impliquant aussi les démarches de la réinsertion sociale [27,
29, 30]. Selon BIDOU, l’objectif est de « rendre à un diminué physique la possibilité de
reprendre une place rémunératrice dans la vie professionnelle, aidé ou non par un dispositif
mécanique approprié à sa déficience » [27]. Récemment, FRATTINI rappelle le rôle des
politiques et des associations de malades dans l’objectif de favoriser le retour à l’emploi des
personnes handicapées. C’est ainsi que la réadaptation est un soin tendu vers des finalités
fonctionnelles et adaptatives qui déplace les frontières de la guérison vers une possible
« guérison fonctionnelle et sociale » [29].

Cependant, cet objectif incontournable de réinsertion professionnel et les moyens pour y arriver
font débat entre les praticiens. Notons tout d’abord que GROSSIORD considère qu’il ne faut pas
28
aller trop loin vers la réadaptation professionnelle et sociale. PIERQUIN, quant à lui, considère
que la fonction première de l’homme est le travail. Il insiste sur le fait que la rééducation ne peut
se réaliser sans savoir ce que fera le patient par la suite. Ainsi, selon lui, la rééducation et la
réadaptation doivent être développées en même temps car elles interfèrent sans cesse l’une avec
l’autre. Enfin, selon LEROY, il faut penser au travail précocement mais savoir adapter au cours
du temps l’orientation professionnelle en fonction des résultats de la rééducation [29]. Cette
controverse ne semble pas éteinte aujourd’hui.

Lors de son arrivée au Centre de Rééducation ETIENNE CLEMENTEL, M. E me faisait


part de son souhait de reprendre son activité professionnelle. Cependant, les déficiences qu’il
présentait n’auraient pas permis un retour à une vie professionnelle à court terme. Compte tenu
du contexte, une rééducation, c’est-à-dire la réduction des incapacités du patient, paraissait
nécessaire. Mais cette rééducation demande un certain temps. Il fallait donc également prendre
en considération le projet du patient, qui souhaitait aller rapidement vers le fonctionnel. C’est
ainsi que la question de la mise en place d’une réadaptation fonctionnelle s’est posée.
Lors des premières séances de la prise en charge de M. E, les techniques mises en place étaient
principalement consacrées à un travail sur table à visée de renforcement musculaire et
d’amélioration de la sensibilité plantaire. L’objectif était alors de réduire les incapacités du
patient, c’est-à-dire obtenir une récupération motrice, à l’aide de techniques « analytiques ». La
réalisation de ces dernières était bénéfique, permettant la mise en place d’exercices en
progression. Par exemple, l’évolution de la récupération musculaire de M. E permettait
d’augmenter l’intensité des résistances manuelles au fur et à mesure des séances. Afin de
répondre aux attentes du patient, il convenait ensuite d’intégrer la récupération motrice obtenue
grâce au travail « analytique » dans un aspect plus fonctionnel. Il s’agissait alors de la réalisation
de mouvements, de gestes fonctionnels, en utilisant le potentiel du patient à l’instant « t ». Dans
ce dernier cas, le terme de « réadaptation fonctionnelle » est plus approprié que celui de
« rééducation », la récupération du patient à cet instant n’étant pas encore totale. En effet, une
adaptation du patient était nécessaire : il s’agissait par exemple de l’utilisation d’une aide
technique lors de la marche, ou encore du besoin d’aides matérielles lors du relevé du sol. Ainsi,
toute récupération motrice mise en évidence par le travail sur table était ensuite exploitée de
manière fonctionnelle. Par exemple, l’exercice du relevé du sol n’a été réalisé qu’après
l’acquisition d’une certaine force musculaire.
C’est lors de la réalisation d’activités fonctionnelles que M. E prenait conscience de ses progrès.
Ainsi, cela lui permettait de se rendre compte de l’importance des techniques dites
« analytiques ». C’est en effet grâce à ces dernières qu’il était ensuite capable d’effectuer un
29
mouvement fonctionnel. Cette évolution favorable augmentait alors considérablement la
motivation de M. E dans sa prise en charge rééducative. Le fait de prendre conscience que ses
déficiences régressaient rapidement a amené petit à petit le patient à reformuler son projet
rééducatif. En effet, le désir d’acquérir une autonomie fonctionnelle maximale dominait alors
l’envie d’un retour à domicile précoce.
Ma prise en charge s’est donc inspirée de la tendance de PIERQUIN, à savoir que la rééducation
et la réadaptation interfèrent sans cesse l’une avec l’autre.

VIII. CONCLUSION

La prise en charge de M. E m’a permis de découvrir les différentes techniques mises en


œuvre dans la rééducation du syndrome de Guillain Barré. Généralement, quelques mois
suffisent à une récupération sans séquelles. Concernant M. E, l’évolution de la récupération était
chaque jour remarquable, nous permettant alors la mise en place d’une rapide progression dans
les exercices proposés.
Dans sa connaissance commune, la rééducation reste attachée à la notion de guérison
[27]. L’objectif souhaité et attendu est la disparition des troubles physiques sous l’effet de la
prise en charge. Cependant, les techniques de rééducation n’ont aucune influence sur le
processus de remyélinisation. De plus, cela nécessite du temps et par conséquent un certain coût
financier.
Le retour à domicile de M. E date du vendredi 10 décembre 2010. La fatigabilité
représente la principale « séquelle » du patient. Il arrive dans certains cas qu’elle persiste durant
plusieurs années. Afin de favoriser sa régression, M. E envisage de reprendre le plus possible ses
activités antérieures : jardiner, aller se promener ou encore jouer avec ses petits enfants.
Cependant, la reprise de l’activité professionnelle sera-t-elle envisageable compte tenu de cette
fatigabilité permanente représentant un handicap majeur ?

30
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

[1] Dizien O et Yelnik A. Principes de rééducation dans le traitement du syndrome de Guillain


Barré, des polyradiculonévrites et des polynévrites. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,
26-470-A-10, 1996.

[2] Said G et Goulon-Goeau C. Syndrome de Guillain-Barré. Encycl Méd Chir (Editions


Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Neurologie, 17-095-A-10,
2002, 6 p.

[3] Zerbib O. Le syndrome de Guillain Barré (première partie). Kinesither Sci 2002 ; 426 : 17-27

[4] Vallat JM et Tabaraud F. Neuropathies périphériques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
Neurologie, 17-100-A-10, 1997, 18 p.

[5] Maisonobe T et Léger JM. Polyradiculonévrites chroniques. Encycl Méd Chir (Elsevier,
Paris), Neurologie, 17-095-A-30, 1999, 8 p.

[6] Valembois B, Blanchard M, Miternique B, Laurence N. Rééducation des troubles de la


sensibilité de la main. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-
Réadaptation, 26-064-A-10, 2006.

[7] Dehen H et De Broucker T. Troubles de la sensibilité. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
Neurologie, 17-013-A-10, 1996, 14 p.

[8] Dumontier C, Froissart MT, Dauzac C, Monet J et Sautet A. Prise en charge et rééducation
des lésions nerveuses périphériques. Encycl méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-
465-A-10, 2002, 15 p.

[9] Lamy JC. Bases neurophysiologiques de la proprioception. Kinesither Sci 2006 ; 472 : 15-23

[10] Lacôte M, Chevalier AM, Miranda A, Bleton JP. Evaluation clinique de la fonction
musculaire. 6ème éd. Paris : Maloine ; 2008.
[11] Gouilly P, Reggiori B, Gnos PL, Schuh O, Muller K, Dominguez A. A propos de la mesure
de l’ampliation thoracique. Kinesither Rev 2009;88:49-55.

[12] Sultana R, Mesure S. Ataxies et syndromes cérébelleux. Rééducation fonctionnelle, ludique


et sportive. Paris : Elsevier Masson ; 2008.

[13] Sultana R, Mesure S, Le Dafniet V, Bardot P, Heurley G, Crucy M. Sclérose en plaques et


kinésithérapie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-
Réadaptation, 26-431-A-20, 2010.

[14] Busquet L. Les chaînes musculaires. Tome IV : membre inférieur. Paris : Frison-Roche ;
2000.

[15] Pierron G, Leroy A, Peninou G, Dufour M, Genot C. Kinésithérapie 2 : Membre inférieur.


Bilans, techniques passives et actives. Paris : Flammarion, Médecine-sciences ; 2005.

[16] Buchbauer J, Steininger K. Techniques de renforcement musculaire en rééducation.


Traumatologie du sport, Pathologie de l’appareil locomoteur. Paris : Maloine ; 2003.

[17] Noël-Ducret F. Méthode de Kabat. Facilitation neuromusculaire par la proprioception.


Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-060-C-10, 2001, 18 p.

[18] Viel E. La méthode de Kabat. Facilitation neuromusculaire par la proprioception. Paris :


Masson ; 1996

[19] Fraudet J. Apprentissage d’une diagonale de Kabat. Kinesither Sci 2007 ; 474 : 43-6

[20] Genot C. Tests d’évaluation de la proprioception musculo-squelettique. Kinesither Sci


2007 ; 475 : 25

[21] Zerbib O. Le syndrome de Guillain Barré (deuxième partie). Kinesither Sci 2003 ; 429 :27-9

[22] Marsal C, Cochet H, Lasalle T, Jaillard P. La séquence de redressement : au passage, que se


passe-t-il en passant ? Kinesither Sci 2008 ; 490 : 17-28
[23] Gras P, Casillas JM, Dulieu V, Didier JP. La marche. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-013-A-10, 1996, 18 p.

[24] Villeneuve P. Rééducation par biofeedback postural. Pied, équilibre et posture. Paris :
Frison-Roche ; 1996

[25] Herisson C, Simon L. Hydrothérapie et kinébalnéothérapie. Paris : Masson ; 1987.

[26] De Slandes R, Gain H, Herve JM, Hignet R. Principes du renforcement musculaire :


application chez le sportif. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-055-A-10,
2003, 10 p.

[27] Wirotius JM. Histoire de la rééducation. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-
Médecine physique-Réadaptation, 26-005-A-10, 1999, 25 p.

[28] Wirotius JM. La notion de fonction en rééducation : en rééducation tout est fonctionnel. J
Readapt Med 2004 ; 24(4) : 140-8.

[29] Frattini MO. La spécialité de rééducation et réadaptation fonctionnelles en France : une


construction entre médecine et politique, 1945-1973. J Readapt. Med 2010 ; 30 :177-83

[30] Aux origines de la Réadaptation [consulté en janvier et février 2011]. Consultable à l’URL :
http://www.sante-durable.fr/telechargement/réadaptation.pdf
ANNEXES
Annexe 1 :

Electromyogramme du 18 octobre 2010


Annexe 2 :

Echelle DNA : recherche de douleurs neuropathiques


Annexe 3 : première partie

Testing musculaire des membres inférieurs :

Muscles des membres


Droite Innervation Gauche
inférieurs
Semaine Semaine Semaine Semaine
du 8/11 du 6/12 du 8/11 du 6/12
Pl. lomb.
Psoas Iliaque
3+ 4 Et N. 3+ 4
(L1,L2,L3,L4)
fémoral
3+ 4 Grand fessier (L5,S1,S2) N. glutéal 3 3+
2+ 4 Moyen fessier (L4,L5,S1) N. glutéal 2 3+
Long, court et grand N. fém.,
3 4 adducteurs ; Pectiné ; Gracile obt., sciat. 2+ 4
(L2,L3)
Obturateurs ext et int (L3,L4), N.
Carré fémoral obturateur
2+ 4 (L5,S1,S2),Piriforme 2 3+
et Pl.
(L4,L5,S1),Jumeaux (S1,S2) sacral
2+ 4 Petit fessier (L4,L5,S1) N. glutéal 2+ 4
3+ 4 Sartorius (L1,L2,L3) N. fémoral 3+ 4
3+ 4 Tenseur du fascia-lata (L4,L5) N. glutéal 3 4
Biceps fémoral, Semi-
N.
3+ 4 tendineux, Semi-membraneux 3 3+
sciatique
(L5,S1)
3+ 5 Quadriceps (L2,L3,L4) N. fémoral 3+ 5
1+ 3+ Triceps sural (L5,S1) N. tibial 1+ 3+
3 4 Tibial postérieur (L5,S1) N. tibial 3- 4
N. fibulaire
3 4 Long fibulaire (L5,S1) superficiel 2+ 4
N. fibulaire
3+ 4 Court fibulaire (L5,S1) superficiel 3 3+
N. fibulaire
2 4 Tibial antérieur (L4,L5) profond 2+ 4
Long fléchisseur des orteils
2 3+ N. tibial 2 3+
(S1)
Long fléchisseur de l’hallux
2 3 N. tibial 2 3
(S1)
Long et court extenseurs des N. fibulaire
2+ 4 2 3
orteils (L5) profond
Long extenseur des orteils et N. fibulaire
2+ 4 2+ 3+
3ème fibulaire (L5) profond
Annexe 3 : deuxième partie

Testing des muscles des membres supérieurs :

Muscles des membres


Droite Innervation Gauche
supérieurs
Semaine Semaine Semaine Semaine
du 8/11 du 6/12 du 8/11 du 6/12
Trapèze moyen et inférieur N.
4 5 3 4
(C3,C4) accessoire
N. axillaire
Deltoïde ant. (C5,C6) et
4 5 et musculo- 4 5
Coraco-brachial (C6,C7)
cut.
Gd rond (C5,C6) et gd dorsal
3+ 4 Pl. brachial 4 5
(C6,C7,C8)
3+ 4 Deltoïde postérieur (C5,C6) N. axillaire 3+ 4
N. axillaire
Deltoïde moyen et supra- et supra-
3+ 4 3+ 4
épineux (C5,C6) scapulaire
4 5 Grand pectoral (C5 => T1) Pl. brachial 4 5
5 5 Petit pectoral (C8,T1) Pl. brachial 5 5
N.
4 4 Dentelé antérieur ( C5,C6,C7) thoracique 4 4
long
Infra-épineux et petit rond
4 5 (C5,C6) N. axillaire 4 5

4 5 Sub-scapulaire (C5,C6) Pl. brachial 4 5


Biceps brachial, Brachial et N.
Brachio-radial (C5,C6) musculo-
5 5 5 5
cut. et
radial
Triceps brachial et Anconé
4 5 N. radial 4 5
(C7)
4 4 Supinateur (C6) N. radial 3 4
Rond pronateur (C6,C7) et
4 5 N. médian 4 5
Carré pronateur (C8,T1)
Fléchisseur ulnaire du carpe
4 5 N. ulnaire 4 5
(C8,T1)
Fléchisseur radial du carpe
3 4 N. médian 3- 4
(C6,C7)
Lg et court ext. Radial du
4 5 carpe (C6,C7,C8) N. radial 4 5

Extenseur ulnaire du carpe


4 5 N. radial 4 5
(C7,C8)
Annexe 3 : troisième partie

Testing des muscles des doigts :

Droite Muscles des doigts Innervation Gauche


Semaine Semaine Semaine Semaine
du 8/11 du 6/12 du 8/11 du 6/12
N. médian
4 5 Lombricaux (C8,T1) 4 5
et ulnaire
Interosseux dorsaux et
3+ 4 N. ulnaire 3+ 4
palmaires (C8,T1)
Fléchisseur commun
4 5 N. médian 4 5
superficiel (C8,T1)
Fléchisseur commun profond N.médian et
4 4 (C8,T1) ulnaire 4 4

Extenseur commun des doigts


4 4 (et Ext. Propres des II et V) N. radial 4 4
(C6,C7,C8)
Court fléchisseur du I (C8- N. médian
4 4 et ulnaire 3+ 4
T1)
3 4 Long flech. du I (C8-T1) N. médian 3 4
4 4 Court ext. du I (C7,C8) N. radial 3 4
5 5 Long ext. du I (C7,C8) N. radial 4 5
4 3+ Court Abd du I (C8-T1) N. médian 4 4
4 4 Long Abd du I (C6-C8) N. radial 4 4
Adducteur propre du I (C6-
4 4 N. ulnaire 4 4
C8)
4 4 Opposant du I (C6-C8) N. médian 4 4
3+ 4 Court fléch. du V (T1) N. ulnaire 4 5
4 4 Abducteur du V (T1) N. ulnaire 3 4
3+ 4 Opposant du V (T1) N. ulnaire 3+ 4
Annexe 3 : quatrième partie

Testing des muscles du tronc :

Droite Muscles du tronc Innervation Gauche


Semaine Semaine Semaine Semaine
du 8/11 du 6/12 du 8/11 du 6/12
Grands droits de l'abdomen
N.
3 4 (portion supra-ombilicale) 3 4
intercostaux
(T7-T12)
Grands droits (portion infra- N.
4 5 4 5
ombilicale) (T7-T12) intercostaux
N.
3 3+ Obliques externes (T7-T12) 3 3+
intercostaux
N.
2 4 Obliques internes (T7-T12) intercostaux 3 4

Erecteurs dorsaux du rachis


4 4 N. spinaux 4 4
(T1-S3)
Erecteurs lombaires du rachis
4 4 N. spinaux 4 4
(T1-S3)
N.
4 5 4 5
Diaphragme (C3-C5) phrénique
N.
0 0 Transverse (T9-T12) 0 0
intercostaux
3 4 Carré des lombes (L1,L2) Pl. lombaire 3- 4
Annexe 4 :
Evaluation score ASIA Moteur (bilan initial et bilan final)
Annexe 5 :

Explorations Fonctionnelles Respiratoires


Annexe 6 :

Mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF)


Résumé :

Monsieur E. est un patient atteint du syndrome de Guillain Barré depuis un peu moins
d’un mois. Cette maladie entraîne une altération voire une destruction des gaines de myéline des
nerfs, perturbant alors la commande motrice. Monsieur E. se situe actuellement dans la phase de
récupération de la maladie. Généralement, quelques mois suffisent à une récupération sans
séquelle. Ce patient présente principalement un déficit musculaire au niveau des membres
inférieurs, des troubles de la sensibilité localisés essentiellement au niveau des extrémités (mains
et pieds) ainsi qu’une importante fatigabilité.

L’objectif est de mettre en place les moyens et techniques adaptés afin d’accompagner le patient
vers l’acquisition d’une autonomie fonctionnelle et précoce.

Mots clés :

o Syndrome de Guillain Barré


o Autonomie précoce
o Rééducation
o Réadaptation fonctionnelle

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