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mai 2008 1:26 13

Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S100–S102

CP8-2. Sessions de communications orales en partenariat avec la


Société Française d’Hygiène Hospitalière (SFHH) (lettres)
Thème : Mesures de contrôle des épidémies d’infections nosocomiales

Investigation d’une épidémie à Staphylococcus aureus résistant


à la méticilline (SARM) dans une Unité de Soins Intensifs
de Néonatologie
Methicillin-resistant Staphyloccocus aureus outbreak in a neonatal
intensive care unit: impact of infection control measures
D. Lepelletiera, c*, J. Caillona, c, S. Corveca, c, J.-C. Rozéb, C. Grasb, c
a
Service de Bactériologie-Hygiène, Centre Hospitalier Universitaire de Nantes, Bâtiment le Tourville, 5 rue du Professeur Yves Boquien, CHU Nantes,
44093 Nantes cedex 01, France.
b
Service de Néonatologie et de Réanimation Néonatale et Pédiatrique, Centre Hospitalier Universitaire de Nantes, 5 rue du Professeur Yves Boquien,
CHU Nantes, 44093 Nantes cedex 01, France.
cUniversité de Nantes, Nantes Atlantique Universités, Thérapeutiques Cliniques et Expérimentales des Infections, EA3826, UFR Médecine, rue G. Veil,

Nantes, F-44000 France.

Mots clés : Epidémie ; Néonatologie ; SARM


Keywords: Outbreak; NICU; MRSA

1. Introduction épidémique), 3) les enfants nouvellement admis. Cet article


décrit les difficultés pour contrôler une situation épidémique
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) est et éradiquer la circulation d’une souche de SARM dans une
l’un des pathogènes les plus fréquemment responsables USIN entre 2004 et 2007 dans un Centre Hospitalier Uni-
d’infections associées aux soins, et des situations épidémi- versitaire.
ques ont déjà été décrites en réanimation néonatale et pédia-
trique [1-3]. Les stratégies de contrôle de ces situations
épidémiques ont plus ou moins de succès et sont difficiles à 2. Stratégies de contrôle de l’épidémie
interpréter [4]. Elles dépendent essentiellement de la capa-
cité à réaliser un dépistage systématique des patients et des Le service de Néonatologie et de Réanimation Pédiatrique et
soignants, et à maintenir trois cohortes de soignants prenant Néonatale est un service de 60 lits avec environ 1 100 admis-
en charge séparément 1) les enfants colonisés ou infectés, 2) sions annuelles, comprenant six unités différentes, dont une
les enfants « exposés » (hospitalisés en même temps que les réanimation néonatale et pédiatrique de 18 lits et une Unité
enfants colonisés ou infectés, mais non porteurs de la souche de Soins Intensifs (USI) de Néonatologie de 24 lits. Le pre-

*Auteur correspondant.
Adresse e-mail : didier.lepelletier@chu-nantes.fr

© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.


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mier cas qui nous a permis de suspecter l’épidémie a été iden- et sensible aux fluoroquinolones) faisant évoquer une souche
tifié en août 2004 chez une prématurée hospitalisée dans d’origine « communautaire ». Une analyse rétrospective à
l’USI de Néonatologie, un mois après sa naissance, dans le partir de la base de données du laboratoire de Bactériologie a
cadre de la surveillance continue des infections nosocomia- permis d’identifier cinq cas antérieurs, entre avril et
les réalisée dans ce service depuis juin 2001 dans les suites juillet 2004 (cas index le 17/04/2004). Au total en 2004, 11
d’investigations de situations épidémiques antérieures [5,6]. cas de colonisation à SARM étaient donc identifiés à la fin
Il s’agissait d’un prélèvement respiratoire à visée diagnosti- 2004 (Fig. 1). Les mesures mises en place pour contrôler
que, bien que la patiente ne fût pas infectée. Dans les suites l’épidémie comprenaient l’application de précautions com-
de ce premier cas, cinq autres cas ont été identifiés trois mois plémentaires pour les enfants porteurs de la souche épidémi-
plus tard, toujours à partir de prélèvements à visée diagnosti- que (précautions de type « contact »), 2), le rappel de
que entre le 12 novembre 2004 et le 30 novembre 2004. Tous l’importance de l’hygiène des mains pour contrôler la trans-
ces cas correspondaient à des colonisations à SARM, présen- mission croisée, et 3) l’information du personnel soignant et
tant un profil de résistance particulier (résistance à la kana- des autorités administratives de cette situation épidémique.
mycine et à la tobramycine, intermédiaire à l’acide fusidique, Le déménagement du service de Néonatologie et de Réani-

20

18

Dépistage nasal systématique


16
Prélèvements cliniques

14

12

10
1er dépistage taux attaque 29,2%
Cohorting et traitementpar
mupirocine des cas
8
7

6
Traitement de tous les enfants Reprise du dépistage Cohorting des patients et dessoignants
et du personnel soignant hebdomadaire Audit des pratiques
Produits hydro-alcooliques à l'extérieur des chambres
Espacement du dépistage Information des intervenants extérieurs
4 15J/21J Arrêt dépistage
3

2 2 2 2
2
1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
18 2
25 2
04 2
18 3
25 3
01 3
15 4
13 4
26 5
16 5
23 6
30 6
07 6
14 7
21 7
28 7
04 7
11 8
18 8
25 8
01 8
08 9
15 9
22 9
29 9
06 9
13 0
20 0
27 0
03 0
10 1
17 1
24 1
01 1
08 2
15 2
22 2
2
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04

Fig. 1. Courbe épidémique. Impact des stratégies de contrôle d'une épidémie de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline dans une Unité de Soins Inten-
sifs de Néonatologie (Période de réalisation du dépistage nasal systématique des patients entre février et décembre 2005).
Fig. 1. Epidemic curve. Impact of infection control strategies for a methicillin-resistant Staphylococcus aureus outbreak in a neonatal intensive care unit
(routine surveillance culture with intranasal swabs between February 2005 and December 2005).
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mation Pédiatrique et Néonatale en septembre 2004, notam- Entre janvier 2006 et août 2007, neuf cas sporadiques (0-
ment avec la mise à disposition de 24 chambres à un seul lit 1 par mois) ont été détectés à partir des prélèvements à visée
dans la nouvelle USI de Néonatologie, nous confortait dans diagnostique. Ces cas bénéficiaient systématiquement de
cette stratégie. précautions complémentaires et étaient traités par mupiro-
La survenue d’un nouveau cas fin janvier 2005 chez un cine. Le personnel était maintenu en alerte pendant cette
nouveau-né de 9 jours nous imposait un changement de stra- période. Au total, 55 enfants ont été détectés porteurs de la
tégie, car malgré les mesures de contrôle mises en place souche épidémique clonale n’exprimant pas la leucocidine
depuis décembre 2004, la souche épidémique circulait tou- de Panton et Valentine entre le 17 avril 2004 et le 12 août
jours. Il était décidé de réaliser un dépistage systématique 2007 dont 27 par le dépistage nasal systématique. Parmi les
par écouvillonnage nasal les 4 et 7 février 2005 de l’ensem- 28 enfants détectés positifs à partir des prélèvements à visée
ble des enfants hospitalisés dans l’USI de Néonatologie (24 diagnostique, 3 enfants ont développé une bactériémie et 8
lits), et de Réanimation Néonatale et Pédiatrique, bien que une infection respiratoire.
l’ensemble des prélèvements à visée diagnostique positifs
ait été réalisé dans l’USI de Néonatologie. Ce dépistage per-
mettait de détecter 7 cas aux SI de Néonatologie (taux 3. Conclusion
d’attaque de 29,2 %) et aucun dans les autres unités. Devant
ces résultats, un double cohorting (enfants colonisés et Au total, il s’agit d’une épidémie hospitalière de SARM
« exposés » d’une part, et enfants nouvellement admis), la « communautaire », évoluant depuis avril 2004 l’USI de
poursuite du dépistage nasal hebdomadaire et le traitement Néonatologie et révélée au courant du mois de novembre de
des enfants positifs par mupirocine (5 jours) ont été réalisés la même année. Après un an de suivi, la phase épidémique
à partir du 18 février 2005. L’isolement d’un nouveau cas le était maîtrisée mais des cas sporadiques étaient détectés par
04 mars 2005 avait conduit au traitement par mupirocine de dépistage nasal systématique puis par prélèvements clini-
l’ensemble des enfants hospitalisés aux SI de Néonatologie ques jusqu’en août 2007, malgré le renforcement progressif
et du personnel soignant. des différentes stratégies de contrôle proposées par décision
Par la suite, la situation était contrôlée mais pas entière- multidisciplinaire au sein de l’établissement. Dans ces situa-
ment maîtrisée puisque plusieurs cas sont apparus, espacés tions épidémiques, le suivi épidémiologique des soignants
dans le temps au courant de l’été 2005 (0-1 cas par mois), devrait être réalisé parallèlement à celui des patients. Il
avec des périodes de dépistage sans nouveaux cas. En parti- paraît primordial d’appliquer rapidement les mesures de
culier, deux enfants dépistés positifs au cours de leur hospi- contrôle connues pour être efficace, notamment la mise en
place des trois cohortes, et d’assurer leur maintien, même
talisation puis sortis à domicile, étaient revenus
devant un faible nombre initial de cas.
respectivement pour une infection urinaire et un impétigo
sur-infecté avec la même souche épidémique, prouvant un
portage prolongé malgré une négativation du portage nasal
Références
par mupirocine. Cela conduisait à maintenir l’isolement
septique des enfants négativés par mupirocine.
[1] Saiman L, Cronquist A, Zhou J, et al. An outbreak of methicillin-
En octobre 2005, de nouvelles mesures étaient prises : 1) resistant Staphylococcus aureus in a neonatal intensive care unit.
mise à disposition de distributeurs de solution hydro-alcoo- Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:317-21.
lique à l’extérieur des chambres de SI de Néonatologie, en [2] Khoury J, Jones M, Grim A, et al. Eradication of methicillin-resistant
plus de ceux présents à l’intérieur des chambres et à l’entrée Staphylococcus aureus from a neonatal intensive care unit by active
surveillance and aggressive infection control measures. Infect Con-
des unités, avec obligation pour tout intervenant de réaliser trol Hosp Epidemiol 2005;26:616-21.
une friction avant d’entrée dans la chambre ; 2) réalisation [3] Andersen BM, Lindemann R, Bergh K, et al. Spread of methicillin-
d’un audit des pratiques d’hygiène de base ; 3) réalisation resistant Staphylococcus aureus in a neonatal intensive unit associ-
d’une sectorisation avec regroupement des patients coloni- ated with understaffing, overcrowding and mixing of patients. J
sés et « exposés », et regroupement des nouveau-nés en res- Hosp Infect 2002;50:18-24.
[4] Haley RW, Cushion NB, Tenover FC, et al. Eradication of endemic
pectant le cohorting des soignants ; 4) information des methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections from a neona-
personnels extérieurs au service (radiologie, EEG) de la tal intensive care unit. J Infect Dis 1995;17:614-24.
situation et de la nécessité de respecter certaines mesures de [5] Gras-Le Guen C, Lepelletier D, Debillon T, et al. Contamination of a
précautions. Aucun enfant positif ou exposé n’était transféré milk-bank pasteuriser causing a Pseudomonas aeruginosa outbreak
dans un autre service de l’établissement. Le cohorting est in a Neonatal Intensive Care Unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal
2003;88:434-5.
resté effectif jusqu’à la fin du mois de décembre 2005, date [6] Gras-Leguen C, Fournier S, André-Richet B, et al. Almond oil impli-
à laquelle le dernier patient positif est sorti du service, et le cated in a Staphylococcus capitis outbreak in a neonatal intensive
dépistage nasal systématique a été arrêté. care unit. J Perinatol 2007 27:713-7.