F-HSE-X-03

FORMULAIRE Edition : 1.0

Permis de travail sur échafaudage Date d’émission
XX/XX/20XX
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Données générales :
Site : ………………………………………………………………………………………….
Localisation de l’échafaudage :………………………………………………………………..
Service demandeur :……………………..N°DI :………………Autorisation N °:..................
Désignation des travaux :………………………………………………………………………
Dimensions de l’échafaudage : Longueur :...............Largeur…………..Hauteur:...................
Date de montage :……………………Heure de montage:……………………………………
Date de démontage :…………………………Heure de démontage :…………………………
Charges d’utilisation (uniformément répartie sur les planchers) :……………………… daN/m²,
Les points à contrôler avant l’utilisation de l’échafaudage :

c NC Observation
Balisage et signalisation
Autorisation de travail
Zone d’implantation convenable et sécuritaire
Etat du sol
Socle réglable ou sabot ou cale
Etat des éléments
Diagonales
Lisses
Sous lisses
Plinthes
Planchers couvre la totalité de la largeur de l’échafaudage
Plancher atteint le niveau de travail
Plancher résistant à la charge
Moyen d’accès
Ancrages
Stabilisateurs
Stabilité de la structure
Note de calcul lorsqu’il s’agit d’un échafaudage spécifique
Plan et schéma d’échafaudage
Freins pour échafaudage roulant
Anti soulèvement des planchers
Observation :……………………………………………………………………………………………………………………....
.................................................................................................................................................................................................
SCAFFTAG Vert Rouge
Consignes d’utilisation
 L’entreprise chargée du montage d’échafaudage déclare avoir vérifié tous les points à contrôler et en atteste la conformité.
 L’utilisateur s’engage à assurer l’installation initiale de l’échafaudage et ne doit apporter aucune modification à celle-ci. Toute
modification ou enlèvement d’éléments doit faire l’objet d’une autorisation préalable et d’un autre permis de travail
 L’utilisateur a pris connaissance des valeurs maximales des charges d’utilisation spécifiées dans le PV ci-dessus.
 Le HSEE ou le service génie civil s’assure du respect de la procédure et de la conformité de l’échafaudage.

Echafaudage installé par la société : Service ou Enterprise autorisé à HSEE ou Service Génie Civil /Sécurité
……………………………………………… accéder à l’échafaudage :
……………………………………….
Le vérificateur :………………………………….. Nom du responsable :……………………. Agent de contrôle :……………………….
CIN :…………………………………………….. Mle/CIN :………………………………... Mle :……………………………………...
Date de vérification :……………………………. Visa : Date :……………………………………..
Visa : Visa :