Trastornos Hemodinámicos

Martes 01/04/08
Dr. Jerez

El estado normal de una persona hemodinámicamente compensada debería tener un

Estado de Conciencia normal, debiera estar eupneico (respirando normal, sin disnea ni
taquipnea). Esto no quiere decir que un paciente que tenga una alteración de conciencia o
de la respiración tenga necesariamente un Trastorno Hemodinámico.
Además una persona que se encuentre normal, en cuanto a su estado hemodinámica,
debería ser capaz de adaptarse al movimiento y a los cambios de posición, o sea, la persona
debe poder moverse sin problemas y no sufrir mareos al realizar los movimientos. Y
también debería tener una sensación de bienestar.

Los parámetros a examinar son:

1. Estado de conciencia: es un parámetro que se olvida muy frecuentemente.

2. Estado de la piel y mucosas
3. Pulso: considerar frecuencia, amplitud y dureza.
4. Presión arterial en decúbito y de pie: hay que ver el cambio de la presión arterial
al cambiar de posición (gracias al sistema autónomo, cuando nos paramos, se
produce vasoconstricción en ciertos puntos estratégicos que permiten que la presión
arterial se mantenga con respecto a cuando estamos acostados)
5. Llene yugular: se aprecia más fácilmente en semipenumbra que en un lugar muy
iluminado.
6. Diuresis: es importante evaluar cuanto orina un paciente si se quiere conocer su
estado hemodinámico (se debe indicar su registro, la enfermera no lo hará
espontáneamente).

La anamnesis otorga muy pocos datos para evaluar el estado hemodinámico de un

paciente, pero algunos datos que nos podrían interesar son: la historia de pérdidas (vómitos,
diarreas, hemorragias – incluidas hemorroides -, menstruación abundante) y de poca ingesta
de líquidos.

Recordar que el contenido de agua está en todos los tejidos, no solo en los vasos.
El LEC se reparte entre el intravascular (plasma) y el intersticial.

Valores normales de Presión Arterial:

• Sistólica: 90 – 140 mm Hg
• Diastólica: 60 – 90 mm Hg
• PAM: 70 – 105 mm Hg

Formula PAM (solo como dato, no aprender según el profe):

( 2 x PA diastólica) + PA sistólica
3
 Presión Venosa Central:
Se puede medir por medio de instrumentos o por observación de la vena yugular.

Por observación:
En un paciente que está sentado no
se debería ver llena la yugular, con
suerte se podría ver un pequeño surco.
Al inclinarse el paciente hacia atrás la
vena se va llenando, con lo que
aparece una columna de sangre, la cual
no debiera sobrepasar el ángulo de
Louis (detrás del cual se encuentra la
aurícula derecha) por más de 3 cm.
Una PVC de 0 es normal.

De forma Instrumental:
Al paciente se le introduce un
cateter de manera que su extremo que
dentro de la aurícula derecha o en la
vena cava superior. El otro extremo del
cateter se conecta a un tubo con agua o
suero, al cual se le puede pegar una
regla. En un paciente que es capaz de
mantener su PVC, la columna de agua
o suero se mantendrá a la misma altura aunque cambie de posición (sentado, acostado o
parado).

La importancia clínica de la PVC no radica en su valor absoluto, si no que en su

variación, por ejemplo, si me dicen que la PVC de un paciente es 2, no sirve de nada, pero
si me dicen que al día siguiente le bajó a 0, eso si sirve, pues me dice que el paciente esta
perdiendo su volumen de sangre.
También puede pasar que un paciente tenga una yugular sobre los 3 cm estando
sentado, eso puede producirse por una hipertensión venosa (no arterial), también puede ser
por hipervolemia pero esto es raro pues el intravascular sale rapidamente hacia en
intersticial produciéndose edema. Lo más común es que se llene manteniéndose el volumen
total de sangre dentro de rangos normales, en este caso la causa puede ser una insuficiencia
cardiaca (principalmente una insuficiencia cardiaca derecha). Al cantar o gritar la yugular
también se puede llenar por el aumento de presión intratorácica (hacer callar a las viejas
habladoras).
Factores determinantes del Estado Hemodinámico

Continente: Vasos y Corazón

1. Debe haber una suficiencia de la bomba cardiaca: aunque el volumen sea

normal, si hay una insuficiencia todo lo que está antes de la bomba se irá
acumulando, se produce plétora, o sea, que tiene las venas hinchadas (por eso se
llena la yugular en una insuficiencia cardiaca)
2. Tono vascular: las arteriolas son las que tienen la mayor proporción de tejido
muscular en sus paredes, y son muy importantes en el control de la presión arterial.
Entre mayor sea su tono, mayor será la presión.
3. Permeabilidad vascular: si es muy alta se escapa mucha agua hacia el intersticio

Contenido: Volumen extra celular (VEC)

1. Exceso: se ve edema. No siempre el edema se produce por exceso de VEC, pero

siempre que hay exceso de VEC se ve edema (con signo de la fovea).

2. Déficit:

a. Causas: que ya se han visto (poca ingesta, pérdidas)

b. Manifestaciones:
• Amplitud disminuida
• Taquicardia
• Alteración de conciencia (no necesariamente, debe ser mucho el déficit)
• Yugular plana incluso al estar acostado
• Piel y mucosas secas, piel con turgor disminuido
• Ojos hundidos
• Lengua seca y poca saliva
• Palidez consecuencia de vasoconstricción o si la causa es una hemorragia
• Presión puede estar normal, si disminuye (Hipotensión) ya es “más o menos
tarde”, algo se nos pasó y merecemos un cruel castigo. La presión se puede
mantener gracias al aumento de la frecuencia cardiaca por lo que se
dificultaría diagnosticar el déficit de VEC, para asegurarse hay que tomar la
presión apenas el paciente se para o sienta (considerando que el paciente se
encontraba acostado), si la presión diastolita baja 15 o 20 mmHg el paciente
tiene una hipotensión ortostática.
• Diuresis disminuida.

SHOCK

Tiene 2 definiciones:
1) Es un estado patológico en el cual el riego celular es insuficiente para mantener un
metabolismo normal a nivel general (de todo el cuerpo, no solo de un territorio)
2) Hipotensión durante más 2 horas < 90 mm Hg de PA sistólica o < 40 % de la basal
(que depende de cada persona), o bien PAM < 60 mm Hg
 Existen 3 tipos de Shock:
1) Hipovolémico
2) Cardiogénico:
3) Distributivo: tanto el corazón como el volumen de sangre están bien, pero se
abrieron las arteriolas. El más frecuente es el séptico. Otro también es el
anafiláctico.

SHOCK Hipovolémico:
No se refiere a la pérdida de sangre propiamente tal, sino que a las consecuencias
que ella lleva que seria el shock, que no haya riego suficiente para mantener los
requerimientos metabólicos de las células.
No siempre está el antecedente de pérdida.
Signos de déficit de VEC (que ya los vimos), incluyendo hipotensión. También se
presenta acidosis láctica, la que el pulmón trata de compensar produciéndose taquipnea.
Recordar evaluar el estado de conciencia, porque a veces es el único signo clínico
que se puede ver antes de que se produzca el Shock.
Si ha perdido 40 % de la volemia: el paciente recién se ve pálido, frío y sudoroso.
Así que hay que encontrar el problema antes de que se presenten estos signos.
La cianosis no siempre se presenta, como es el caso de las personas con anemia.

SHOCK Cardiogénico:
El corazón no bombea bien por lo que la sangre se acumula a nivel pulmonar
Se da con Índice Cardiaco < 2,2 L / min / m2. El índice cardiaco es el gasto cardiaco
dividido la superficie del individuo, la que se ve con tablas peso/estatura (una persona
promedio tiene entre 1.5 y 1.8 mts2 de superficie corporal).
En este tipo de Shock es más frecuente ver cianosis. También se observa plétora
venosa (yugulares gordas).
Preguntar por antecedentes de Insuficiencia Cardíaca, como la Disnea Paroxística
Nocturna (DPN): “¿se despierta en las noches porque siente que se ahoga?”. También
preguntar por ortopnea (sensación de ahogo al estar acostado).
Este tipo de shock se ve típicamente en el infarto.

SHOCK Séptico:

1) Signos precoces:

• Confusión mental en añosos

• Oliguria y taquipnea en jóvenes

2) Hiperdinámico en fase inicial:

• Extremidades rosadas y tibias

• Taquicardia, taquipnea y fiebre
- N: o Normal
Fase tardía: “es que llegaste un poquitito tarde”

FC: Frecuencia Cardiaca

PA: Presión Arterial
PVC: Presión Venosa Central
GC: Gasto Cardiaco
RVS: Resistencia Vascular Sistémica

La frecuencia cardiaca siempre está alta, si está baja quiere decir que el paciente se está
muriendo.

El profe dice que es importante ver el recuadro, porque de aquí puede salir una pregunta
pa la prueba.