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SECTION 1
DECLARATION
Declaration
……………………………………………………….
SECTION 2
FICHE DESCRIPTIVE DE L’AERONEF
Aircraft description form
(Renseigner les rubriques utiles – Indiquer sans objet pour les autres)
(Only fill applicable information – write non applicable (NA) for others)
Type d’aéronef Numéro de série
Type of aircraft:……………..……………………………………………. Serial number :………….......................................
Constructeur Base principale
Manufacturer:…………………………………………………………… Airport base :…………………………………………..
2. Immatriculation Utilisateur
Registration :………………………………………………………………. User :………………………………………………...
Propriétaire Adress :……………………………………………
Owner :……………………………………………………………………..
3. CDN n° Date de délivrance initiale
CoA n° :……………………………………………………………… Date of initial issue :………………………………
Délivré par Date d’expiration
Delivered by:…………………………………………………………. Expire date :………………………………………
4. Licence radio/ CEIRB n° : Date de délivrance :
Radio license/CEIRB n° :…………………………………………………. Date of issue :………………………………………
5. Modèle moteur : Constructeur :
Engine model :…………………………………………………………… Manufacturer :………………………………………
6. Modèle hélice : Constructeur :
Engine model :…………………………………………………………… Manufacturer :………………………………………
7. Manuel de vol: Français Anglais Date d’approbation par l’Autorité primaire
Aircraft flight manual French English Date of approval by primary Authority
Approuvé par : :………………………………………………………
Approved by :…………………………………………………... Dernière révision le :
Le Last revision
On :…………………………………………………………..... on :……………………………………..................
8. Liste Minimale Equipement : Français Anglais Autorité d’approbation de la MMEL
MEL French English MMEL approval Authority
Approuvé par : ………………………………………………………
Approved by :………………………………………... Date et révision de la MMEL :
Le Revision and date of MMEL :
On :………………………………………………….. on :……………………………………...
9. Etat d’application des AD/CN / AD/CN application status
L’aéronef est suivi à l’aide des AD/CN émises par l’Autorité suivante :
The aircraft is followed by ADs/CN provided by the following Authority
:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. Pesée et date du rapport :
Weighting and balance report: date:………………………………………………………………………………………………….
Masse à vide: Masse maxi de roulage Masse maxi au décollage
Empty weight :………………………MTW :………………………… ……………MTOW :…………………………
11. Aménagement / Cabin: Cargo Passagers Combi Quick VIP
(entourer la mention utile)/ (circle the correct mention) Passengers Change
12. Nombre de sièges : PNT/PNC/PAX
Number of seats : technical personnel/ commercial personnel/ passengers:
13. Programme de maintenance Français Anglais Référence du document et statut de la révision
Maintenance schdule French English Document references and revision status:
Approuvé par : le
Approved by :……………………………on…………........................ ………………………………………………………
14. Organisme de maintenance : Numéro d’agrément :
Maintenance organization ………………………………………….. Agreement n° : …………………………………
15. Evènements notables depuis le dernier renouvellement de CDN / Important events since last CoA renewal
Accident – Incident/ Accident – incident
Préciser / comments: ……………………………………………………………………………………………
Autorisation exceptionnelle / Exceptional authorization
Préciser/ Comments : ……………………………………………………………………………………………
Stockage / Storage
Préciser / Comments : …………………..………………………………………………………………………
Autre / Other
Préciser / Comments : ……………………………………………………………………………………………
Aucun / None
SECTION 3
SITUATION AERONEF
Aircraft status
(Renseigner les rubriques utiles – Indiquer sans objet pour les autres)
(Only fill applicable information – write non applicable (NA) for others)
1 - Cellule / Aircraft
Heures depuis Visite Cycles depuis visite
Heures Totales /Total hours Cycles Totaux/ total cycles
Majeure/Hours since overhaul majeure/cycles since overhaul
:…………………………………… :…………………………………… :………………………………… : …………….................................
3 Moteurs / Engines : #1 #2 #3 #4
Model / model
4 Hélices (avions)/Rotors
(hélicoptères) #1 #2 #3 #4
Propellers (planes) /Rotors (helicopters)
SECTION 4
Liste des documents à joindre à la demande
List of documents attached to the application
Document à examiner par ANAC observations
Document to be examined by ANAC observations
DEMANDE ET FICHE DESCRIPTIVE DE L’AERONEF (VOIR MODELE CI-JOINT)
1 ORIGINALE / Original
/ Application and aircraft description form (see attached form)
2 CERTIFICAT D’IMMATRICULATION / Registration Certificate UNE COPIE / A copy
3 CERTIFICAT DE NAVIGABILITE/ Airworthiness certificate UNE COPIE / A copy
4 CERTIFICAT ACOUSTIQUE / Noise Certificate UNE COPIE / A copy
5 LICENCE STATION RADIO / Radio licence UNE COPIE / A copy
6 CERTIFICAT D’ASSURANCE / Insurance certificate UNE COPIE / A copy
DERNIER RAPPORT DE PESEE (AVEC LA LISTE DES EQUIPEMENTS)
7 UNE COPIE / A copy
Last weighing and balance report (attach with equipment list)
UNE DECLARATION DE NAVIGABILITE DE L’AERONEF PAR UNE ORGANISATION/ ORIGINALE (QUI SERA RESTITUE AU POSTULANT) + UNE
8 PERSONNE DUMENT QUALIFIE / Declaration of aircraft airworthiness by qualified COPIE / Original (which will be returned to the
organization/ person applicant) + a Copy
UNE COPIE DE LA 1ERE PAGE DE REFERENCES ET DE LA
CARNET DE ROUTE/ CRM
9 DERNIERE PAGE D’ENREGISTREMENT / A copy of 1er
Journey log book/ ATL
page of references and the last page of record
UNE COPIE DE LA 1ERE PAGE DE REFERENCES ET DE LA
LIVRET AÉRONEF
10 DERNIERE PAGE D’ENREGISTREMENT / A copy of 1er
Aircraft log book
page of references and the last page of record
UNE COPIE DE LA 1ERE PAGE DE REFERENCES ET DE LA
LIVRETS MOTEURS
11 DERNIERE PAGE D’ENREGISTREMENT / A copy of 1er
Engines log books
page of references and the last page of record
UNE COPIE DE LA 1ERE PAGE DE REFERENCES ET DE LA
LIVRETS HELICES /APU
12 DERNIERE PAGE D’ENREGISTREMENT / A copy of 1er
Propellers / APU log books
page of references and the last page of record
COPIE DE LA PAGE DE REFERENCES ET ENREGISTREMENT
MANUEL DE VOL DU DOCUMENT ET DE LA PAGE CONCERNANT LES NIVEAUX
13
Aircraft Flight Manual DE BRUITS / Copy of page of references & records of
the document and noise characteristics data page
LME CUSTOMISEE ET ISSUE DE LA LMER / UNE COPIE DE LA PAGE D’APPROBATION
14
MEL customized from MMEL / A copy of approval page
UNE COPIE DE LA PAGE D’APPROBATION ET DE LA
PROGRAMME DE MAINTENANCE
15 DESCRIPTION DES TYPES DE VISITES D’ENTRETIEN / Copy
Maintenance schedule
of approval page and description of type of checks
ETAT DES AD/SB (AERONEF/ MOTEURS/ HELICES/ EQUIPEMENTS, EN DISTINGUANT
LES APPLICABLES ET NON APPLICABLES AVEC LE MODE D’APPLICATION (REPETITIVE)). / UNE COPIE
16
AD/SB status (Aircraft/ Engine/ Propeller/ Equipments. A distinction between A copy
applicable/non applicable ADs should be done, with mode of application)
ETAT DES MODIFICATIONS APPLIQUEES SUR L’AERONEF EN PLUS DES APPROBATIONS
UNE COPIE
17 DES MODIFICATIONS EFFECTUEES DEPUIS LE DERNIER RENOUVELLEMENT DE CDN. /
A copy
Accomplished modifications and modification approval since last CoA renewal
ETAT DES REPARATIONS MAJEURES APPLIQUEES SUR L’AERONEF EN PLUS DES
APPROBATIONS DES REPARATIONS EFFECTUEES DEPUIS LE DERNIER RENOUVE- UNE COPIE
18
LLEMENT DE CDN ET LA CARTE DES DOMMAGES STRUCTURAUX / Accomplished A copy
major repairs and repairs approvals since last CoA renewal and damage chart
ETAT DES PIECES ET EQUIPEMENTS A VIE LIMITEE/POTENTIEL Une Copie
19
Status of Life limit / hard time parts A copy
ETAT DE L’ENTRETIEN DE L’AERONEF /MOTEURS/HELICE DEPUIS LE DERNIER
RENOUVELLEMENT DE CDN (AVEC DATE/OMA/LIEU/HEURES-CYCLE) UNE COPIE
20
Maintenance Status of aircraft/Engines/propellers since last CoA renewal (with A copy
date/AMO/place/Hours-cycles )
DOSSIER S DE VISITES ET OPERATIONS MAJEURES EFFECTUEES DEPUIS LE DERNIER
RENOUVELLEMENT DE CDN (CRS, LISTE SOMMAIRE DES TRAVAUX ET TOUS LES UNE COPIE
21
CERTIFICATS LIBERATOIRES) / Majors Maintenance records since last CoA A copy
renewal (CRS, Tally sheet and all release certificates)
DESCRIPTION DES TRAVAUX D’ENTRETIEN NON PERIODIQUES EFFECTUES DEPUIS LE
UNE COPIE
22 DERNIER RENOUVELLEMENT DE CDN / Description of last non-periodic
A copy
maintenance works carry out since last CoA renewal
RAPPORT DU VOL DE CONTROLE (SI APPLICABLE) UNE COPIE
23
Test Flight report (if applicable) A copy
ORGANISATION DE L’ENTRETIEN (AGREMENT ET DECLARATION D’ENTRETIEN OU
UNE COPIE DE LA PREMIERE ET DERNIERE PAGE
24 CONTRAT DE MAINTENANCE) / Maintenance organisation (agreement and
A copy of the thirst and last page
maintenance contract)
RAPPORT D’EXAMEN DE RENOUVELLEMENT DE CDN. RÉSERVÉ À ANAC
25
CoA renewal examination report. Reserved to ANAC
IMMATRICULATION DES AERONEFS, CERTIFICATS DE DN-AIR-E-007
NAVIGABILITE ET APPROBATIONS nov.-2016