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#réinventer

ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ


À MADAGASCAR
Décembre 2020

Élargir l’utilisation des services de


santé intégrés pour les enfants
Analyse budgétaire de la santé à Madagascar
© Fonds des Nations Unies pour l’Enfance, Décembre 2020
MADAGASCAR/2020/03
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 3

PREFACE
La Convention Internationale des Droits de l’Enfant les parlementaires et enfin la société civile. L’objectif
(CIDE) exige des États qu’ils analysent les dépenses étant de favoriser un cadre d’apprentissage commun
publiques pour les enfants, qu’ils déterminent ce qu’ils et de développer, à travers un dialogue basé sur des
dépensent en la matière et qu’ils s’assurent que des évidences, un consensus pour un plaidoyer en faveur
ressources maximales soient disponibles pour mettre des budgets et des dépenses des secteurs sociaux.
en œuvre les droits de l’enfant. L’analyse budgétaire L’analyse porte sur les années 2015 à 2020. Il s’agit
axée sur les enfants permet donc de s’assurer de la du troisième budget brief sur le secteur Santé après
redevabilité et de la transparence du gouvernement ceux de 2018 et 2019.
dans la gestion des finances publiques envers les
citoyens en général et les enfants en particulier.

La présente analyse budgétaire de 2020 explore


comment le budget du secteur Santé répond aux
besoins des enfants à Madagascar. Elle a associé un
cercle élargi d’acteurs nationaux comprenant à la fois
les ministères sectoriels, les sections programmatiques
de l’UNICEF, les partenaires techniques et financiers,

Michel Saint-Lot
Représentant de l’UNICEF
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
4 À MADAGASCAR

REMERCIEMENT
Cette analyse budgétaire est le résultat d’une fourniture de données techniques et financières,
collaboration entre les techniciens du Ministère de la ainsi que des commentaires ayant permis de finaliser
Santé Publique, la société civile à travers le Collectif l’analyse.
des Citoyens et des Organisations Citoyennes
(CCOC), le cabinet Associés en Management Public Nous remercions vivement toutes ces institutions
et Développement (AMD International), avec le et les personnes ressources qui ont contribué à
cadrage des techniciens de la Direction du Budget la collecte des données et à l’élaboration de cette
du Ministère de l’Économie et des Finances et l’appui analyse budgétaire concernant la santé publique.
de l’UNICEF. La collaboration commençait par la
participation aux réunions de cadrage, suivie de la

SIGLES ET ABREVIATIONS
AC : Agent Communautaire LR : Loi de Règlement
AS : Agent de Santé MEF : Ministère de l’Économie et des
Finances
AVC : Accidents vasculaires MICS : Multiple Indicator Cluster
cérébraux Survey
CFA : Chefs Fokontany et Adjoints MSANP : Ministère de la Santé Publique
CHRD : Centres Hospitaliers de NV: Naissances vivantes
Référence de District
CHRR : Centres Hospitaliers de ODD : Objectif de Développement
Référence Régionale Durable
CHU : Centres Hospitaliers PDSS : Plan de Développement du
Universitaires Secteur Santé
CIDE : Convention Internationale des PIB : Produit Intérieur Brut
Droits de l’Enfant (CIDE) PMDU : Plan Multisectoriel D’Urgence
CI-SRMNIA-N : Cadre d’investissement pour la
PNAN : Plan National d’Action pour la
santé reproductive, maternelle,
Nutrition
néonatale, infanto-juvénile,
PND : Plan National de
des adolescents et la nutrition
Développement
CNSS : Caisse Nationale de Solidarité
PNSC :
pour la Santé
COUSP : Centres Opérationnels
d’Urgence en Santé Publique PTF : Partenaire Technique et
CSB : Centre de Santé de Base Financier
RAA : Revue Après Action
CSU : Couverture Sante Universelle
RSI : Règlement Sanitaire
CT : Collectivités Territoriales
International
CTD : Collectivités Territoriales SIDA : Syndrome
Decentralsées d’ImmunoDéficience Acquise
FANOME : Fonds d’Approvisionnement SMN : Santé maternelle et néonatale
Non-stop en Médicaments
Essentiels STD : Services Territoriaux
Déconcentrés
LFI : Loi de Finances Initiale
VIH : Virus de l’Immuno-déficience
LFR : Loi de Finances Rectificative Humaine
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 5

MESSAGES CLÉS ET RECOMMANDATIONS


1. Les indicateurs en matière de santé connaissent 3. La lecture des priorités considérées dans
une légère amélioration sur la période de 2015 à 2020, l’allocation des ressources au sein du secteur Santé
notamment les taux de mortalité infanto-juvénile et au profit des différents programmes budgétaires du
infantile, ainsi que les taux de mortalité maternelle. secteur (survie et développement de la mère et de
Leurs niveaux restent toutefois toujours très élevés, l’enfant, lutte contre les maladies, fourniture des soins
comparativement aux pays de la région d’Afrique de de santé de qualité) apparaît très difficile du fait que
l’Est et d’Afrique australe. les dotations au titre de la solde sont regroupées dans
le programme Administration et ne sont pas ventilées
• Recommandation : La révision du Plan de
au sein des différents programmes budgétaires.
Développement du Secteur Santé pour la période
Il ressort également que les dotations au titre des
2020-2024 et sa budgétisation constituent une
investissements2 augmentent plus vite que les autres
opportunité pour donner un nouvel élan au secteur
postes de dépenses. Elles sont passées de 35% du
et placer la question de l’efficience des dépenses
budget total de la santé à 53% du budget en 2019 et
dans le secteur comme priorité.
à 63% en 2020.
• Recommandation : Des analyses additionnelles
2. La contribution du budget de l’État au financement
prenant en compte les dépenses liées à la solde
du secteur Santé apparaît relativement faible. Malgré
allouées aux différents programmes s’avèrent
un léger accroissement ces dernières années, la part
nécessaires pour apprécier les évolutions des
du budget de la santé dans le budget de l’État, qui
dépenses au niveau des programmes du secteur
est de moins de 6,7%, reste très loin de l’engagement
Santé. Ces analyses devront aussi porter sur un
d’Abuja d’allouer 15% à la santé. La part du budget
examen attentif du niveau actuel des dotations
de la santé dans le PIB est aussi faible et ne dépasse
au titre des investissements et du fonctionnement
guère 0,10% sur la période. Comparativement aux
en liens avec le niveau actuel de la solde (masse
autres pays de la sous-région, Madagascar est très
salariale), afin de s’assurer de leur adéquation et
en dessous de la moyenne régionale, aussi bien
de leur soutenabilité. Le renforcement de l’exercice
concernant la part du budget national consacrée à
en cours avec le cadrage sectoriel des dépenses
la santé (9,37% au niveau régional en 2019) qu’en
à moyen terme3 pourrait prendre en compte ces
terme de part dans le PIB (2,36% au niveau régional
aspects. Parallèlement, un appui pour renforcer
en 2019). Les dotations en lien avec la COVID-19 au
l’approche multi-acteurs du cadrage sectoriel des
titre de 2020 sont estimées à 15,96 milliards d’Ariary
dépenses ainsi que l’approche budget-programme
et près de 57% avaient été engagés à la fin d’octobre
se révèlent nécessaires pour assurer une bonne
2020.1
priorisation intra-sectorielle des dépenses.
• Recommandation : Le gouvernement est
encouragé à relever le niveau des allocations pour
4. L’analyse des dotations des structures de soins
le faire converger progressivement vers l’objectif
montre que la part des dotations en faveur des
international de 15%. Des marges de manœuvre
structures sanitaires de base reste plutôt limitée,
existent notamment à travers une réallocation du
comparativement aux structures de niveau supérieur.
budget du Ministère de l’Économie et des Finances
qui a atteint près de 37,7% du budget de l’État en • Recommandation : Le Gouvernement est
2020 mais un préalable reste l’amélioration de encouragé à initier un examen plus affiné des
l’efficience des dépenses dans le secteur. Une dotations et des dépenses par niveau de soins afin
revue globale des dépenses publiques est fortement de compléter ces analyses. Parallèlement, une
recommandée afin de questionner les modèles de analyse de la disponibilité des ressources (intrants,
cadrage des dépenses et d’allocation stratégique infrastructures, personnel formé et motivé,
intersectorielle. Un relèvement du financement équipements) et de la qualité des soins dans les
propre de l’État s’avère aussi indispensable à cet établissements sanitaires est indispensable pour
égard. s’assurer que la dépense soit effective.

1 Source : http://www.mefb.gov.mg/reportingcovid
2 On entend par investissements les dépenses pour l’acquisition de biens durables (durée de vie supérieure à une année). Il peut s’agir
de la construction d’infrastructures, mais aussi de l’achat d’équipements durables comme les véhicules, équipements durables, …
3 Le cadrage sectoriel des dépenses à moyen terme est un outil qui permet d’évaluer les coûts des programmes budgétaires du
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
6 À MADAGASCAR

5. La crédibilité budgétaire apparaît limitée car les programmation budgétaire tenant compte des
taux d’exécution sont restés faibles et se situent en différences de besoins au niveau régional pour
moyenne à 78,6% sur la période. aider à corriger ce biais éventuel. Un appui de la
chaine de programmation allant du niveau central
• Recommandation : L’amélioration de la chaine de la
au niveau régional serait utile dans ce cadre.
dépense à travers une assistance dans la maîtrise
des procédures de passation de marchés et des
techniques d’engagement de dépenses (plans 8. Le financement extérieur est en train de prendre le
d’engagement) est à même d’améliorer le niveau pas sur le financement intérieur du secteur Santé. La
d’exécution du budget. part des financements extérieurs dans le budget de la
santé est passée ainsi de 28% du financement global
en 2015 à 52% en 2020. Il faut relever, au titre de l’aide
6. La déconcentration budgétaire est en recul et
extérieure, que les Partenaires Techniques et Financiers
la décentralisation financière est amorcée, mais
ont apporté un appui substantiel au financement de la
peine à prendre son envol. L’analyse de la part des
riposte contre la COVID-19. Tout récemment, le FMI
dotations du budget du secteur allouée aux structures
vient aussi d’approuver, en octobre 2020, un allègement
déconcentrées indique une tendance plutôt à la
de dette sur la période d’avril 2020 à avril 2022, en
concentration qu’à la déconcentration4. En effet,
faveur de certains pays parmi les plus vulnérables, dont
cette part passe de 40% en 2015 à 38% en 2018,
Madagascar, dans le cadre de l’initiative « Catastrophe
puis à 21% en 2020, soit presque la moitié. Dans
Containment and Relief Trust ». Cet allègement contribue
le cadre des transferts de ressources du secteur
à améliorer l’espace budgétaire du gouvernement et
Santé aux communes, les Centre de Santé de Base
pourrait bénéficier aux secteurs sociaux.
ont reçu depuis 2015 des subventions de la part du
niveau central. En 2018, les subventions au profit des • Recommandation  : Le Gouvernement devrait
Centres de Santé de Base sont ainsi passées à 5,31 lancer une initiative conjointe avec les Partenaires
milliards mais ont baissé pour atteindre 3,28 milliards Techniques et Financiers en vue de l’inscription
en 2019. et du suivi de tous les financements extérieurs
dans le budget. Cette question pourrait trouver une
• Recommandation  : Le Gouvernement devrait
réponse dans le cadre d’une concertation sectorielle
mettre en place des procédures de délégation
renforcée. Sur la base de ces données exhaustives,
de crédits transparentes et adaptées pour les
le Gouvernement pourrait considérer les modalités
structures administratives déconcentrées ; ces
d’un accroissement graduel du financement intérieur
procédures ont besoin d’être bien encadrées
dans le secteur Santé.
pour renforcer la déconcentration budgétaire. Le
Gouvernement devrait également produire des
textes complémentaires encadrant le transfert des 9. Un potentiel existe au niveau de la contribution
ressources aux collectivités territoriales et mettre possible du secteur privé et des communautés. Les
en place des mesures adéquates de manière à ménages et les communautés ont en effet un apport
assurer une allocation équitable et transparente conséquent au financement de la santé. L’apport
avec une obligation de rendre compte. du secteur privé dans son ensemble est cependant
faiblement documenté.
7. Les disparités régionales observées dans • Recommandation  : Le Gouvernement est
les résultats du secteur (notamment mortalité encouragé à initier une réflexion sur les meilleures
infantile) pourraient être liées à des disparités options pouvant favoriser un apport plus conséquent
dans l’accès aux ressources du budget de l’État. du secteur privé et des communautés dans le
secteur Santé. Il convient aussi de mieux structurer
• Recommandation : Le Gouvernement
les apports des ménages et des communautés en
est encouragé à conduire des analyses
matière de dépenses liées à la santé pour réduire
complémentaires avec d’autres indicateurs de
la charge sur les revenus des ménages, notamment
disponibilité des intrants sanitaires au niveau
celle des plus vulnérables. La mise en œuvre de la
régional afin de bien apprécier la disparité dans
Couverture Santé Universelle apparaît aussi comme
l’accès aux ressources et aux intrants sanitaires.
une opportunité pour engager la communauté, mais
Le Gouvernement devrait favoriser une meilleure
elle nécessite un accompagnement effectif de l’État.

Ministère de la Santé sur trois ans en projection.


4 Nous parlons de concentration ici pour indiquer le fait que les crédits sont affectés et exécutés par le niveau central, par opposition
à la déconcentration ou indiquer que les crédits sont affectés et exécutés par les structures déconcentrées (Directions régionales par
exemple).
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 7

10. La disponibilité des informations demeure un


défi majeur. Des difficultés d’accès aux informations
sur la performance du secteur et aux données sur
l’exécution budgétaire sont aussi notées. L’absence
d’informations complètes réduit la transparence
budgétaire et l’exhaustivité du suivi de l’exécution
budgétaire.
• Recommandation : Dans la mesure où les Lois
de règlement sont produites avec un décalage de
deux années, et où les comptes rendus d’exécution
budgétaire ne sont pas toujours disponibles à
temps, le Ministère de la Santé devrait œuvrer
pour développer ses propres revues internes
d’exécution budgétaire5, ainsi que la production
et la publication systématique d’états d’exécution
budgétaires périodiques. L’application du décret
2019-2136 du 26 novembre 2019 visant la
publication, sous format open data, des dépenses
publiques jusqu’au stade des paiements devrait
également aider. La reddition effective annuelle
des comptes publics, conformément aux textes
en vigueur, devrait aussi être appliquée. Enfin, la
production de rapports annuels de performance
autour des principaux indicateurs de performance,
dans le cadre d’une véritable approche de gestion © UNICEF/UN0383965/Ralaivita
axée sur les résultats, doit être encouragée.

5 Les comptes rendus d’exécution budgétaire pour les deux derniers trimestres n’étaient toujours pas publiés sur le site web de la Direction
Générale des Finances et des Affaires générales (DGFAG), du MEF.
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
8 À MADAGASCAR

SECTION 1 : INTRODUCTION
1.1. Cadre stratégique du secteur de la santé Santé (PDSS) pour la période de 2015 à 2019, qui
constitue le cadre fédérateur de l’ensemble des
Aperçu du secteur de la santé 
interventions en matière de santé. La vision du PDSS
est qu’« en 2030, l’ensemble de la population malgache
Le système de santé malgache est subdivisé en quatre sera en bonne santé, dans un environnement sain,
niveaux : le niveau central (Directions et Services), le ayant une vie meilleure et productive ».
niveau intermédiaire (Directions Régionales), le niveau
périphérique ou district et le niveau communautaire. Le PDSS devrait être renouvelé pour la période 2020-
L’offre de soins est structurée également autour de 2024. Il est structuré autour de six (6) axes stratégiques
ces quatre niveaux, dont le niveau communautaire d’intervention (i) Amélioration de l’offre de services et de
avec des services à base communautaire pour les soins intégrés de qualité à tous les niveaux ;(ii) Stimulation
soins de première intention, les Centres de Santé de de la demande pour une meilleure utilisation des
Base (CSB) pour les premiers contacts, les Centres services de santé à tous les niveaux ; (iii) Renforcement
Hospitaliers de Référence de District (CHRD) comme de l’organisation et de la gestion du système de santé
1er niveau de référence hospitalière, les Centres ; (iv) Amélioration de la santé de la mère et de l’enfant
Hospitaliers de Référence Régionale (CHRR) et les ; (v) Renforcement de la lutte contre les maladies; (vi )
Centres Hospitaliers Universitaire (CHU) comme 2ème Promotion des comportements sains et protection de la
niveau de référence hospitalière. santé. La santé de la mère et de l’enfant se trouve donc
au cœur de la stratégie d’intervention du PDSS.
Le Ministère de la Santé Publique (MSANP) a en
charge la mise en œuvre de la politique nationale de Plusieurs autres documents de politiques thématiques
santé et la gestion du système de santé. Il faut noter sont venus compléter le cadre politique global dans le
que le Ministère de la Défense contribue également, domaine de la santé. Il s’agit notamment de (i) la Politique
à travers les hôpitaux militaires, à l’offre nationale de Nationale de Santé Communautaire (PNSC) adoptée en
soins. 2017, (ii) la Politique Nationale de la Survie de l’Enfant
adoptée en 2005 et renouvelée en février 2019 pour la
Principaux documents de politique sectorielle période de 2019 à 2024 , (iii) la stratégie nationale sur la
Couverture Santé Universelle (CSU), dont l’application
Le Plan National de Développement (PND) 2015-2019 a débuté en juin 2018 avec le lancement de la Caisse
a fait du développement du « capital humain » un de ses Nationale de Solidarité pour la Santé (CNSS) dans
piliers stratégiques. L’objectif poursuivi dans le domaine le district pilote de Vatomandry6, (iv) le Plan National
de la santé est d’« améliorer l’accès de la population aux d’Action pour la Nutrition 2017-2021 (PNAN III) axé sur
soins de santé de qualité ». la prévention et la prise en charge de toutes formes de
malnutrition des enfants, (iv) le Plan Stratégique de Lutte
En 2018, à l’initiative du Président de la République, contre le Paludisme de 2018 à 2022.
l’Initiative pour l’Émergence de Madagascar (IEM) ainsi
que la Politique Générale de l’État (PGE 2019-2023) Un accent particulier est apporté à la question de la
destinée à réaliser la vision de l’IEM ont été lancées, mère et de l’enfant dans les différents documents de
afin de contribuer à rattraper le retard de développement politique. La Loi n°2017-043 visant à réduire la mortalité
de Madagascar. maternelle a été adoptée en janvier 2018 et a donné
lieu à l’adoption de plusieurs documents de politiques
Au niveau du secteur Santé, le Gouvernement a élaboré comme le Plan Stratégique National en Santé de la
en 2015 la politique nationale de santé qui définit les Reproduction des Adolescents 2018-2020 et la Feuille
orientations globales en matière de santé publique, de route pour la réduction de la mortalité maternelle
avec comme but d’« assurer le meilleur niveau de santé et infantile 2015-2019. Le MSANP prépare aussi
à toute la population, à travers des offres de services actuellement son cadre d’investissement pour la santé
de qualité accessibles par tous ». Cette politique a été reproductive, maternelle, néonatale, infanto-juvénile,
déclinée dans le Plan de Développement du Secteur des adolescents et la nutrition (CI-SRMNIA-N).

6 Ce lancement constitue également un point de départ pour les titulaires de cartes CNSS (adhérents volontaires et affiliés) qui
peuvent accéder aux soins pris en charge dans les Centres de Santé de Base (CSB) et les Centres Hospitaliers de Référence de
District (CHRD). Le MSANP a prévu d’étendre la CNSS à d’autres districts dans un avenir proche. Par ailleurs, une Caisse Nationale de
Solidarité en Santé (CNSS) a été mise en place en 2017. Les adhérents bénéficient d’un paquet minimum de couverture médicale. Sur
la base du panier de soins actuels, la cotisation annuelle est de 9 000 Ariary par personne et le taux de remboursement tient compte
des coûts des services payants, des médicaments, du fonctionnement et des marges de sécurité.
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 9

Le renouvèlement du PDSS devrait constituer une


Le Gouvernement a décidé de placer
opportunité pour mieux consolider l’ensemble des
le pays dans un état d’urgence
documents de politique sectoriels et limiter leur
sanitaire et a pris des mesures
multiplication qui peut être contraignante en terme de
rapides au niveau du secteur Santé.
suivi.

Tableau 1 : Documents de politique sectorielle


Cible
Cible
2015 2018 2019 2020 2022 2023 Indicateur 2019
ODD
PDSS
Plan National de Taux d’accouchement au niveau 90 %
Développement (PND) des CSB/CHDR
Politique générale de l’État
Taux de mortalité maternelle pour
300 < 70
100000 naissances vivantes
Politique Nationale de Santé
Taux d’insuffisance pondérale 23 %
des enfants de moins de 5 ans
Plan de Développement du
Secteur Santé
Politique Nationale de Santé Taux de couverture vaccinale
95%
Communautaire pour les 7 antigènes
Taux de mortalité néonatale pour
17 <12
1.000 naissances vivantes
Stratégie nationale sur
la Couverture Santé
Universelle (CSU)
Plan stratégique de lutte contre le
paludisme
Plan Stratégique
National en Santé de
la Reproduction des
Adolescents
Source : À partir des documents de politique sectorielle

Face à la crise sanitaire liée à la COVID-19, le Les mesures planifiées dans le PMDU portent sur les
Gouvernement a préparé en juillet 2020 un plan domaines suivants :
multisectoriel d’urgence (PMDU) autour de trois • Améliorer la coordination multisectorielle et inter-
axes : (i) renforcer la gouvernance de la lutte contre disciplinaire ;
la pandémie, (ii) renforcer les mesures relatives
• Renforcer la surveillance de la maladie au
à la protection sociale, (iii) soutenir la résilience
niveau des formations sanitaires et au niveau
économique et appuyer le secteur privé.
communautaire avec un système de veille et de
riposte rapide ;
Le Gouvernement a décidé de placer le pays dans
un état d’urgence sanitaire et a pris des mesures • Assurer la détection précoce des cas et le suivi de
rapides au niveau du secteur Santé. Le MSANP est leur contact à travers un réseau de laboratoires
en première ligne dans la lutte contre la COVID-19 et pouvant détecter le coronavirus (voir carte ci-
depuis février 2020, il a pris les mesures suivantes : après) ;
(i) détection précoce des cas et suivi des cas contact • Assurer la prise en charge des cas au niveau des
Covid-19, (ii) dotation des intrants nécessaires pour hôpitaux, des autres structures de soins et en
le diagnostic, surveillance de la maladie au niveau milieu carcéral ;
des formations sanitaires, (iii) prise en charge des • Soutenir les activités logistiques du secteur Santé ;
cas, conduite d’actions de communication et de • Assurer la communication pour l’engagement
sensibilisation. communautaire dans la prévention de la maladie.
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
10 À MADAGASCAR

1.2. Performance du secteur de 72 pour 1000 en 2006 à 59 pour 1000 en 2016.


La mortalité infantile apparaît la plus élevée dans
1.2.1. Mortalité infantile et maternelle
les zones rurales et au sein des ménages les plus
D’une manière générale, les taux de mortalité pauvres ou dans les ménages, dont les mères sont
enregistrent une certaine baisse. sans instruction. Les taux de mortalité néonatale,
post néonatale n’ont pas beaucoup varié malgré une
Les données MICS 2018 indiquent qu’au cours des légère baisse. Les taux de mortalité infantile restent
15 dernières années, les taux de mortalité infanto- toujours élevés mais ont légèrement diminué.
juvénile des enfants de moins de 5 ans sont passés

Graphique 1 : Évolution des taux de mortalité infantile


80
% de décès pour 1000 naissances viv

70 72
60 62 59
50 48
40 42 40
30
20 23 22 21
10
0
10 à 14 5à9 0à4
Années precedant l'enquête

Taux de mortalité infanto juvénile Taux de mortalité infantile Taux de mortalité néonatale

Source : MICS 2018

Les taux de mortalité maternelle restent aussi très Comparaison avec les pays de la sous-région
élevés malgré une légère baisse. Ils sont passés
de 478 pour 100 000 NV (Naissances Vivantes) en Les taux de mortalité infantile de Madagascar
2013 (ENSOMD 2013) à 426 pour 100 000 NV en apparaissent élevés par rapport à beaucoup d’autres
2018 (données MICS 2018). La mauvaise qualité des pays de la sous-région. Madagascar se situerait ainsi
services de santé maternelle et néonatale (SMN) et les dans la moyenne supérieure.
problèmes d’accessibilité géographique et financière
de la population à des offres de soins constituent les
deux causes principales.

Graphique 2 : Mortalité des enfants de moins de 5 ans (2018)


Taux de mortalité

150
100
50
0

Source :  Indicateurs du développement dans le monde (Banque Mondiale)


ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 11

1.2.2. Incidence de la maladie troubles néonatales (3ème cause de mortalité), les


accidents vasculaires cérébraux (AVC) (4ème cause
Les principales causes de mortalité à Madagascar de mortalité), la malnutrition proteino–énergétique
n’ont pas enregistré de changement fondamental en (5ème cause de mortalité) sont restées les cinq
une décennie. La figure 2 montre que les maladies premières causes de décès en 2007 et 2017.
diarrhéiques (1ère cause de mortalité), les infections
par voies respiratoires (2ème cause de mortalité), les

Graphique 3 : Principales causes de décès


12 11 11
10 10
10 9 9
8 8
8 7 7
6 6
6 5 5
4 4
4 3 3
2 2
2 1 1
0
Rang en 2007 Rang en 2017

Maladies diarrhéiques Infection des voies respiratoires inférieures


Troubles néonatales Accident vasculaire cérébral
Malnutrituin protéino-énergétique Paludisme
Cardiopathie ischémique Malformations congénitales
Tuberculose Méningite
Broncho-pneumonie chronique obstructive
Source : Healthdata.org

Le paludisme est la seule maladie, dont l’incidence plan multisectoriel d’urgence est destinée à contenir
sur la mortalité a baissé au cours des dix années et la pandémie. Les données de l’enquête de juin 2020
est passé du 6ème rang en 2007 (6ème cause de de l’INSTAT sur l’impact de la COVID-19 indiquent
mortalité) au 7ème rang en 2017 (7ème cause de qu’environ 90% des ménages, qui en eu besoin
mortalité). L’incidence du paludisme reste cependant d’un traitement médical, ont pu en bénéficier, suite
élevée et a quasiment doublé entre 2017 et 2019, à l’apparition des symptômes qui pourraient avoir un
en passant de 19,53% en 2016 à 37,58% en 2019 lien avec la pandémie COVID-19.
(données du MSANP, juillet 2020). Le taux de
prévalence du VIH SIDA reste en dessous de 1% 1.2.3. Offre de soins
mais le pourcentage de nourrissons nés de mères
Santé de la mère : prénatale et postnatale 
séropositives qui sont infectés par le VIH (UNGASS)
reste élevé (3.30% en 2018, données MSANP, juillet Une grande majorité de femmes n’arrivent pas à
2020). bénéficier des 4 visites prénatales. Seules 51%
d’entre elles y ont accès et près de 15% n’ont aucune
L’apparition récente de la pandémie COVID-19 est
visite prénatale avant l’accouchement de leur enfant.
source d’inquiétudes. Au 26 septembre 2020, le
Une large proportion de femmes continuent aussi
Ministère de la Santé7 indiquait un total cumulé depuis
de ne pas recevoir de l’assistance pendant leur
le début de l’épidémie de 16 270 cas à Madagascar,
accouchement, avec seulement 39% qui accouchent
dont 14 922 cas guéris, 1 104 cas en traitement, 15
dans un centre de santé et 46% qui bénéficient d’une
formes graves et 229 décès. La mise en œuvre du
assistance qualifiée pour les aider à accoucher.

7 http://www.sante.gov.mg/ministere-sante-publique/category/coronavirus/
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
12 À MADAGASCAR

Graphique 4 : Pourcentage de femmes bénéficiant de soins et/ou d’assistance pendant


l’accouchement

Soins postnatals nouveau-né <2 jours 78%

Soins postnatals mère <2 jours 72%

Accouchement dans centre santé 39%

Assistance accouchement 46%

Soins prénatals: au moins 4 fois 51%

Soins prénatals: au moins une fois 85%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Source : Données MICS 2018.

Couverture vaccinale

La couverture vaccinale est assez limitée. En effet,


41% des enfants de 12 à 23 mois ont pu bénéficier de 41% des enfants de 12 à 23 mois
l’ensemble des vaccins de base. Ce chiffre connaît un ont pu bénéficier de l’ensemble des
progrès, comparativement à 2013 où il était de 35 % ; vaccins de base.
mais dans l’ensemble, ce taux apparaît faible.

Graphique 5 : Couverture vaccinale

32%
Couverture vaccinale enfants de 24-35 mois
41%

33%
Couverture vaccinale enfants de 12 à 23 mois
41%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%


Taux de couverture vaccinale

Tous les vaccins Vaccins de base: BCG, Polio3, DTC3, rougeole

Source : Données MICS 2018

La performance de Madagascar semble tout aussi


faible, comparativement à d’autres pays de la sous-
région. Madagascar se situerait dans la moyenne
inférieure en ce qui concerne la couverture vaccinale.
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 13

Graphique 6 : Couverture vaccinale comparée à d’autres pays


100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

couverture vaccinale DPT (12-23 mois) (2018) couverture vaccinale rougeole (2018)

Source : Indicateurs du développement dans le monde (Banque Mondiale)

Conclusion sur la section

Les indicateurs en matière de santé connaissent une légère amélioration sur la période, notamment les taux
de mortalité infanto-juvénile et infantile, ainsi que les taux de mortalité maternelle. Leurs niveaux restent
toutefois toujours très élevés, comparativement aux pays de la région ESAR. La révision du PDSS pour la
période 2020-2024 est une opportunité pour donner un nouvel élan au secteur.

© UNICEF/UN0383978/Ralaivita
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
14 À MADAGASCAR

SECTION 2 : ÉVOLUTION DES DÉPENSES LIÉES À LA SANTÉ


2.1. Évolution des dotations et dépenses dotations destinées à la riposte à la COVID-19 au
liées à la santé en valeurs nominales et titre de 2020, sont estimées à 15,96 milliards Ariary
réelles et près de 57% avaient été engagés jusqu’à la fin
octobre 2020.8
Les dotations nominales pour le secteur connaissent
L’évolution des dépenses est beaucoup moins
une légère tendance à la hausse sur la période,
favorable pour le secteur. Les dépenses en matière
laquelle s’est accélérée en fin de période (2019 et
de santé se sont accrues essentiellement en 2016 et
2020). Elles sont passées de 270 milliards Ariary en
2017, mais ont stagné sur le reste de la période. Elles
2015 à 547 milliards en 2019 et à 736 milliards en
sont ainsi passées de 213 milliards Ariary en 2015 à
2020. Elles ont augmenté de 17% en moyenne sur la
369 milliards en 2019. Leur hausse a été en moyenne
période, avec des pics en 2019 (+42,1%) et en 2020
de seulement 3%. Les dépenses réelles suivent à
(+35%).
peu près le même mouvement, mais à partir de 2018,
elles sont en baisse9. En % du PIB, les dépenses liées
La contribution de l’État au titre du financement
à la santé atteignent à peine 1%. Le taux le plus élevé
intérieur apparaît limitée. Les dotations sur
atteint sur la période était de 0,9% en 2017 et 2018,
financement intérieur enregistrent aussi un
mais ce taux a diminué pour atteindre 0,8% en 2019.
accroissement régulier, mais plutôt timide. Elles sont
passées d’environ 195 milliards Ariary en 2015 à 352
Les dotations et les dépenses par tête10 n’atteignent
milliards en 2020. Elles ont augmenté de 11% en
pas 30 000 Ariary (7,5 US $) et sont globalement en
moyenne sur la période et principalement entre 2015
dessous du seuil généralement admis de 86 US$
et 2017. Il est particulièrement étonnant de noter que
pour les pays en développement, même s’il semble y
les dotations sur financement intérieur n’ont augmenté
avoir une légère évolution à la hausse. Les dotations
en réalité que de 5% en 2018 et de 6,3% en 2020,
par tête connaissent une progression timide entre
malgré la crise de la pandémie COVID-19. Dans le
2015 et 2017 avant de s’accroître rapidement à partir
Plan multisectoriel d’urgence pour la lutte contre la
de 2019 et 2020. Quant aux dépenses par tête, leur
COVID-19, le budget prévu pour le volet santé est
croissance a été plus modérée entre 2015 et 2018,
estimé à 301,3 milliards Ariary et l’apport de l’État
avant de baisser en 2019.
sur ressources propres représente seulement 7% et
celui des partenaires techniques et financiers de 37%.
Près de 56% du budget global reste à rechercher. Les

Graphique 7 : Dotations et dépenses liées à la santé


En milliards Ariary

369 331 369 352


318 317
258
195 213 219 216

2015 2016 2017 2018 2019 2020


Dotations sect santé Dotations sect santé sur fin interieur Dépenses nominales sect santé

8 Source : http://www.mefb.gov.mg/reportingcovid
9 Année de base 2015 pour l’estimation de l’indice de correction en fonction de l’inflation.
10 Les données de population sont issues des résultats provisoires du recensement général de la population, INSTAT, Année 2019
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 15

Graphique 8 : Dépenses nominales et réelles pour Graphique 9 : Dotations et dépenses par tête
le secteur Santé pour le secteur Santé
30,000
369 369
25,000
318
297
En milliards Ariary

276 279 20,000

En Ariary
213 216
202 15,000

10,000

5,000

0
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Dépenses nominales secteur santé Dotation secteur santé par tête
Dépenses réelles secteur santé Dépenses secteur santé par tête

Graphique 10 : Dépenses du secteur Santé en pourcentage du PIB

1,0% 0,9% 0,9%


En % du PIB

0,7% 0,8%
0,7%
0,5%

0,0%
2015 2016 2017 2018 2019 2010

Dépenses sect Santé en % PIB

Source : Loi de finances rectificative (LFR), Loi de règlement (LR)

Aucun des scénarios de financement prévus sur 4508,77 Ariary et le scenario faible sur 3859,15
dans le cadre du PDSS n’a été atteint. Le PDSS milliards Ariary. Les réalisations sont très éloignées
avait simulé trois scénarios. Le scenario 1, le de ces prévisions. En effet, on comptabilise comme
plus optimiste tablait sur un financement de 4871,69 dotations sur les 5 années, 2 625 milliards Ariary, soit
milliards Ariary sur 2015 à 2019, le scénario moyen seulement 68% des financements du scénario faible.

Graphique 11 : Dotations actuelles en faveur du secteur Santé et comparaison avec scénarios PDSS
1200 000 000
En millliers Ariary

1000 000 000


800 000 000
600 000 000
400 000 000
200 000 000
0
2015 2016 2017 2018 2019 2020
Dotations budgt secteur Santé Dépenses secteur Santé
Prévisions PDSS scenario 1 Prévisions PDSS scenario 2
Prévisions PDSS scenario 3 dotations secteur santé sur fin interieur

Source : Loi de finances rectificative (LFR), PDSS


ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
16 À MADAGASCAR

2.2. Analyse de la priorité accordée au L’analyse des allocations intersectorielles fait


secteur santé apparaître des évolutions frappantes. Il ressort en
Analyse comparée des dépenses en matière de effet une part dominante du MEF dans le budget de
santé avec les dépenses des autres secteurs de l’État. Le MEF, à lui seul, absorbe près de 37% du
développement budget général en moyenne (soit 31,4% du budget
général hors paiement d’intérêt sur la dette publique
L’allocation des ressources au secteur Santé et hors opérations d’ordre).
apparaît faible, comparativement à un secteur
social comme l’éducation. En effet, entre 2015 et Les quatre ministères suivants : (i) Économie et
2018, la part du secteur Santé dans le budget de Finances, (ii) Travaux Publics et Aménagement du
l’État a très peu changé et se situe autour de 5,3%. Territoire, (iii) Éducation, (iv) Santé absorbent en
Elle a cependant légèrement augmenté en 2019 et moyenne près de 70% du budget général de l’État.
2020, en passant respectivement à 6% et à 6,7%. Il y a donc clairement un problème d’allocation
Cette augmentation en 2020, dans la LFR pourrait intersectorielle des ressources de l’État. Les principes
être attribuée à l’effet COVID, qui a entrainé des budgétaires en matière d’allocation intersectorielle
réaménagements budgétaires en faveur de la santé. devraient être revisitées en se basant sur un meilleur
Le secteur Santé apparaît relativement moins usage du cadrage budgétaire et en particulier le
financé, comparativement à un autre secteur social cadrage des dépenses à moyen terme.
comme l’éducation, dont la part dans le budget de
Le graphique ci-après présente l’évolution comparée
l’État a atteint près de 18,9% en 2018, et 14,2 %
des dotations au profit des principaux secteurs dans
en 2020, soit près du double de la part du secteur
le budget général de l’État pour 2015 et 2020 (LFR).
Santé pour 2020. Le secteur Santé se positionne
globalement comme le 7ème secteur dans l’allocation
des ressources du budget général de l’État après le
Ministère de l’Économie et des Finances, l’éducation,
les travaux publics, l’agriculture, l’élevage, la pêche et
l’environnement, la sécurité et la gouvernance.

Graphique 12 : Analyse comparée des dotations sectorielles du budget général


1%

10% 8% 38% 7% 14% 2% 13% 7%

1%

2%

12% 9% 28% 5% 19% 1% 16% 8%

1%
Années

1%

8% 9% 45% 5% 16% 1% 6% 8%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 1% 90% 100%
en % budget Etat

Gouvernance Securité
Economie et Finances Santé publique
Education Eau,Assainissement, Hygiène
Secteur social Industrie, Artisanat, Commerce
Infrastructures Agriculture, Elevage, Pêche, environnement
Source : Loi de finances rectificative (LFR) 2015 à 2020.
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 17

2.3. Analyse des dépenses en matière fixés dans ce domaine. La part du budget de l’État
de santé par rapport aux engagements allouée à la santé reste très en deçà des objectifs de
internationaux 15%, selon la déclaration d’Abuja. Malgré une légère
tendance à la hausse à partir de 2017, Madagascar
se situe en dessous de 7%.
Madagascar apparaît aussi très éloigné de
l’atteinte des engagements internationaux en
Les évolutions au niveau des dépenses sont similaires.
matière de dépenses pour le secteur Santé
La part des dépenses liées à la santé dans le budget
de l’État reste en déça des 6% sur la période. À partir
L’analyse des dotations et des dépenses en matière
de 2018, la part des dépenses en matière de santé
de santé par rapport aux engagements internationaux
dans le budget de l’État suit un mouvement de baisse.
montre que Madagascar est très éloigné des objectifs

Graphique 13 : Dotations pour le secteur Santé en pourcentage du budget de l’État


16,0%
15% 15% 15% 15% 15% 15%
14,0%

12,0%
En % budget de l’Etat

10,0%

8,0%
5,… 6,7%
6,0% 5,6% 6,0%
5,3% 5,0% 5,2%
4,0% 5,2% 4,4%
4,7%
3,5%
2,0%

0,0%
2015 2016 2017 2018 2019 2020

Dotation sect Santé en % Budget Etat


Dépenses sect Santé en % Budget Etat
Engagement international Budget Etat Abuja 15%

Source : Loi de finances rectificative (LFR)

2.4. Dépenses de santé dans quelques pays


ESAR

Comparativement aux autres pays de la sous-


région ESAR, Madagascar est très en dessous de
la moyenne régionale, aussi bien concernant la part
du budget national consacrée à la santé (9,37% au
niveau régional en 2019) qu’en terme de part dans
le PIB (2,36% au niveau régional en 2019) ou en
considérant le niveau des dépenses de santé par
habitant. Ces résultats confirment le fait que le secteur
Santé ne bénéficie pas de ressources suffisantes par
rapport aux défis en matière de santé publique dans
le pays.
© UNICEF/UN0383981/Ralaivita
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
18 À MADAGASCAR

Graphique 14 : Dépenses de santé dans certains pays ESAR en 2019 (en PPA par habitant, en% des
dépenses totales et en % du PIB)
18,00 160,00
16,00 140,00
14,00 120,00
12,00 100,00
10,00
80,00
8,00
6,00 60,00
4,00 40,00
2,00 20,00
0,00 0,00

Depenses en santé en % du budget total Dépenses en santé en % du PIB


Depenses en santé par habitant en US$

Source: Government Watch Spending Data

Conclusion sur la section

Les allocations pour le secteur Santé enregistrent une hausse timorée en termes nominaux et en termes
réels, et la part du budget de l’État consacrée au secteur s’améliore, mais très lentement. Madagascar est
très loin d’atteindre les engagements nationaux et internationaux. Il y a une certaine dynamique depuis
2017 avec une légère remontée de la part du budget consacrée au secteur. L’arrivée de la pandémie
de la COVID-19, en mettant en lumière la fragilité du système sanitaire, devrait plaider en faveur d’un
accroissement plus substantiel des ressources pour le secteur.

© UNICEF/UN0472277/Andrianandrasana
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 19

SECTION 3 : COMPOSITION DES DÉPENSES DE SANTÉ


3.1 Dépenses du secteur de la santé par politique de santé publique. En plus des Directions
institution et établissements de soins relevant directement
du MSANP, il faut signaler l’existence de plusieurs
Dans le cas de Madagascar, le Ministère de la Santé établissements autonomes (EPA) qui réalisent des
Publique apparaît comme l’une des principales interventions conséquentes dans le secteur.
institutions responsables de la mise en œuvre de la

Tableau 2 : Dépenses du secteur de la santé

Ministères de tutelle 2015 2015 2017 2017


Dotations Dépenses Dotations Dépenses
Agence de contrôle de
la sécurité sanitaire et     1,3 0,8
de la qualité des denrées alimentaires
Agence du médicament de Madagascar 0,7 0,4 1,7 0,5
Agence Nationale Hospitalière     0,1 0,1
CHU (12 CHU identifiés dans la
10,4 7,4 11,1 8,9
Loi de règlement 2017
Office National de lutte anti-tabac     8,1 0,04
Institut National de santé publique
0,9 0,5    
et communautaire
TOTAL 12,0 8,4 22,2 10,3
Source : Loi de règlement (LR), Situation des EPA

Il faut noter que le Ministère de la Défense, à travers une part congrue du budget du secteur. Après une
ses hôpitaux militaires, apporte également une hausse de 10% à 16% en 2018, elles ont par la suite
contribution non négligeable au financement du fondu en se situant à 7% seulement en 2020.
secteur.
Ces évolutions soulèvent des questions car
Le problème relevé concernant ces dépenses est une progression trop divergente de la part des
leur suivi financier par le Ministère de tutelle, afin de investissements, comparée à la part de la solde et
mieux comptabiliser l’apport de ces hôpitaux dans du fonctionnement peut créer des déséquilibres dans
le financement du secteur car indépendamment des l’allocation des ressources, ce qui est préjudiciable
transferts qu’ils reçoivent de l’État, ils contribuent à la soutenabilité des dépenses dans le secteur. Il
aussi sur leurs fonds propres au financement du faut aussi relever que lors des travaux de cadrage du
secteur Santé. budget brief, il était ressorti que la classification des
dépenses en investissement au niveau du Ministère
de la Santé pouvait induire en erreur. Certaines
3.2. Dépenses du secteur de la santé par
dépenses classées sous la rubrique investissement
nature économique relèveraient plutôt en réalité du fonctionnement11.

Les dépenses d’investissement augmentent plus


vite que les autres postes de dépenses. Elles sont
passées de 35% du budget total de la santé à 53%
du budget en 2019 et à 63% en 2020. La part des
dépenses au titre de la solde a baissé pour atteindre
56% en 2015 et 30% seulement en 2020. Quant aux
dépenses de fonctionnement, elles sont réduites à

11 Certains participants aux travaux d’analyse budgétaire ont relevé le fait qu’on pouvait retrouver des dépenses au titre des
médicaments dans la rubrique investissements. Cela pourrait expliquer la forte croissance des dépenses d’investissement qui
résulterait de l’intégration, dans cette rubrique, des dépenses relevant en réalité du fonctionnement.
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
20 À MADAGASCAR

Graphique 15 : Dotation par nature économique en milliards Ariary


800
700
600
En milliards Ariary

500 63%
400 53%
300 41% 32%
35% 40% 16% 12% 7%
200 15%
10% 12%
100 56% 47% 44% 52% 36% 30%

2015 2016 2017 2018 2019 2020


Titre de l'axe
Soldes Hors-Soldes Investissement

Source : Loi de finances rectificative (LFR)

3.3. Dépenses du secteur de la santé par donc de ce fait biaisée vu le poids élevé du programme
programme Administration et Coordination dans le budget du
secteur.
La lecture des priorités intra-sectorielles
dans l’allocation des ressources au profit des
En tout état de cause, les allocations en faveur
programmes budgétaires du secteur Santé
des programmes du secteur (hormis le programme
apparaît très difficile
Administration et Coordination) montrent que les
3 programmes (i) survie et le développement de la
On distingue principalement quatre programmes
mère et de l’enfant, (ii) lutte contre les maladies, (iii)
budgétaires au niveau de la santé : (i) l’administration
fourniture des soins de santé de qualité ont vu leur part
et la coordination, (ii) la survie et le développement de
dans le budget du secteur s’accroître, du fait d’une
la mère et de l’enfant, (iii) la lutte contre les maladies,
réduction de la part du programme Administration
(iv) la fourniture des soins de santé de qualité. L’analyse
et Coordination. Il reste toutefois que le niveau
des données révèle cependant que le programme
d’allocation réelle en direction de ces trois sous-
Administration intègre les dépenses liées à la solde
secteurs demande une analyse plus approfondie
des autres programmes budgétaires. La comparaison
prenant en compte les dépenses liées à la solde.
entre les quatre programmes budgétaires se trouve

Graphique 16 : Part des programmes dans les dotations du budget pour la santé
100%
90% 13% 14%
24%
80% 7%
70% 31%
60% 25%
50% 61%
40%
39% 32%
30%
20%
10% 18% 16% 19%
0%
2018 2019 2020
Fourniture des soins de santé de qualité Administration et Coordination
Lutte contre les maladies Survie et développement de la mère et de l'enfant
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 21

Graphique 17 : Part des programmes dans les dépenses en matière de santé
120%

100% 4%
10% 19%
80% 6%
60% 61%
55%
40%

20%
25% 19%
0%
2018 2019
Fourniture des soins de santé de qualité Administration et Coordination
Lutte contre les maladies Survie et développement de la mère et de l'enfant

Source : Loi de finances rectificative (LFR)


qui sont des centres hospitaliers universitaires.
Les données disponibles pour les CHU se limitent
3.4. Dépenses du secteur de la santé par seulement aux deux années 2015 et 201712.
niveau de soins
Les dotations effectuées pour les structures de
La revue des dépenses en matière de santé par soins relevant du Ministère de la Santé Publique ont
niveau de soins a permis d’établir un tableau des représenté 4,8% du budget du MSANP en 2015 et
allocations budgétaires au profit des structures 6,7% en 2017. Les dotations les plus importantes
de soins de santé à Madagascar. Les structures sont destinées aux CHU et aux CSB, ensuite viennent
de soins qui relèvent du Ministère de la Santé sont les CHRD et les CHRR. Celles au profit des hôpitaux
essentiellement les CSB pour les soins de base, militaires a régulièrement augmenté jusqu’en 2018
les CHRD, les CHRR pour les soins hospitaliers au avant de décroître en 2019 et 2020.
niveau du district et régional, et enfin les CHU

Graphique 18 : Dotations budgétaires en faveur des structures d’offres de soins


30,0

25,0 0,9

20,0 8,4
En milliards Ariary

15,0 0,7
3,3 1,6
0,4
1,4
0,7 2,2
10,0 0,7 7,7 9,7
0,0
3,4
5,0 10,4 0,4 11,1
3,3 3,2 3,8 3,5
1,2 2,8 2,2 1,7
0,0 1,1
2 015 2 016 2 017 2 018 2 019 2 020
Centre hospitaliers universitaires (CHU) Centre hospitalier de référence régional (CHRR)
Centre hospitalier de reference de district (CHRD) Centre de santé de base (CSB)
Hôpitaux militaires
Source : Loi de finances rectificative (LFR)

12 Les données sur les comptes administratifs des CHU, qui ont le statut d’EPA, sont présentés dans les Lois de règlement.
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
22 À MADAGASCAR

L’analyse des dotations pour les structures de soins Les dotations initiales en faveur des CSB connaissent
indique qu’en 2015 et 2017, où les données des CHU une amélioration d’année en année. Elles sont
étaient disponibles, leur financement représentait la passées de 1,4 milliards Ariary en 2015 à 8,4 milliards
plus grande portion des dépenses totales au profit en 2017 et à 9,7 milliards en 2019. Elles sont en
des structures de soins. baisse en 2020 et se situent à 3,4 milliards Ariary.

Conclusion sur la section

Les évolutions des dépenses du secteur montrent que les dotations d’investissement progressent beaucoup
plus vite que les autres postes de dépenses.

L’analyse des priorités par programmes budgétaires indique une progression des dépenses allouées aux
différents programmes du secteur Santé mais des analyses additionnelles s’avèrent nécessaires pour
confirmer ces évolutions.

L’analyse des dotations des structures de soins révèle que les dotations en faveur des structures sanitaires
de base restent plutôt limitées par rapport à celles destinées aux structures de 2ème niveau de référence
hospitalière ; ces premières semblent toutefois plus importantes que celles des structures de 1er niveau
de référence hospitalière. Un examen plus affiné des dotations et des dépenses par niveau de soins est
recommandé pour compléter ces analyses.

© UNICEF/UN0312876/Ralaivita
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 23

SECTION 4 : CRÉDIBILITÉ ET EXÉCUTION DU BUDGET


L’analyse de la crédibilité budgétaire mesure la en 2019, ils ont ensuite baissé à 68% en 2019. Ces
manière dont les prévisions budgétaires sont faibles taux d’exécution peuvent refléter à la fois les
respectées dans la phase d’exécution. effets des régulations budgétaires décidées par le
Ministère de l’Économie et des Finances en cours
Il ressort globalement que la crédibilité budgétaire d’exercice, mais aussi les faiblesses de capacités
est limitée. Les écarts au niveau global entre la d’absorption de la part des ministères sectoriels. Une
LFI et la LFR ont eu certes tendance à se réduire attention particulière doit être apportée à l’exécution
depuis 2015, mais les taux d’exécution sont restés des investissements sur financement extérieur car
faibles et se situent en moyenne à 78,6% sur la lors des travaux de cadrage, des difficultés ont été
période. Ils évoluent en dents de scie et après avoir relevées à ce niveau.
amorcé une hausse en 2016 pour se situer à 96%

Graphique 19 : Dotations, dépenses et taux d’exécution du secteur Santé

800 120%
En milliards Ariary

100%

En % budget santé
600 86% 96%
79% 80%
68% 68%
400 60%
40%
200
20%
0 0%
2015 2016 2017 2018 2019 2020

Ministère de la Santé (LFI) Ministère de la Santé (LFR)


Ministère de la Santé (LR) Santé: taux d'exécution LR/LFR

Source : Loi de finances initiale (LFI), loi de finances rectificative (LFR), loi de règlement (LR)

4.1. Crédibilité budgétaire des dépenses au


niveau des programmes

En dehors du programme Administration et


Coordination qui présente des taux d’exécution élevés
proches de 100% du fait certainement de l’importance
des dépenses liées à la solde, les taux d’exécution
budgétaire des autres programmes sont plutôt faibles
et très variables. Au niveau du programme Survie et
Développement de l’enfant, le taux d’exécution est
par exemple passé de 54% en 2015 à 45% en 2017
et n’est remonté à 96% qu’en 2019.

© UNICEF/UNI240166/Ralaivita
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
24 À MADAGASCAR

Graphique 20 : Évolution des taux d’exécution des différents programmes budgétaires
160%
136%
140%
95%
120%
89%
En % des dotations

90% 92% 95%


100% 93%
80% 96%
53% 47%
60%
54% 45% 28%
40%
13% 14%
20%
0%
2015 2016 2017 2018 2019 2020
Administration et Coordination
Lutte contre les maladies
Survie et développement de la mère et de l'enfant
Source : Loi de finances rectificative (LFR), loi de règlement (LR)

4.2. Crédibilité budgétaire suivant la nature


économique des dépenses

Au niveau des dépenses par nature économique, les


ajustements dans les lois de finances rectificative se
font soit à la baisse (surtout pour le fonctionnement
hors solde), soit à la hausse (surtout soldes et
investissements) suivant les années sans dégager
une tendance nette. Les écarts entre les LFI et
LFR sont plus élevés pour ce qui concerne les
investissements, comparés aux autres postes (soldes © UNICEF/UNI240170/Ralaivita
et fonctionnement).

Graphique 21 : Comparaison Graphique 22 : Comparaison Graphique 23 : Écart entre
entre dotations LFI et entre dotations LFI et dotations LFR et LFI en ce qui concerne
dotations LFR en ce qui LFR pour le fonctionnement l’investissement
concerne la solde (hors solde)
250 80 500
70
200 60 400
En milliards Ariary
En milliards Ariary
En milliards Ariary

50 300
150
40
100 30 200
20
50 10 100

Hors-Soldes (LFI) Investissement (LFI)


Soldes (LFI) Soldes (LFR)
Hors-Soldes (LFR) Investissement (LFR)

Source : Loi de finances initiale (LFI), loi de finances rectificative (LFR)


ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 25

Conclusion sur la section


Il ressort globalement que la crédibilité budgétaire est limitée. Les écarts au niveau global entre la LFI et la
LFR ont eu certes tendance à se réduire depuis 2015, mais les taux d’exécution sont restés faibles et se
situent en moyenne à 78,6% sur la période. Ils évoluent en dents de scie et après avoir amorcé une hausse
en 2016 pour se situer à 96% en 2019, ils ont ensuite baissé pour atteindre 68% en 2019. Ces faibles taux
d’exécution peuvent refléter à la fois les effets des régulations budgétaires décidées par le Ministère de
l’Économie et des Finances en cours d’exercice, mais aussi les faiblesses de capacités d’absorption de la
part des ministères sectoriels.

© UNICEF/UN0383944/Ralaivita
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
26 À MADAGASCAR

SECTION 5 : DÉCONCENTRATION ET DÉCENTRALISATION DES DÉPENSES DE SANTÉ


Déconcentration budgétaire 107 milliards Ariary en 2015 à 155 milliards en
2020. L’analyse de la part des dotations du budget
La politique nationale de santé met un accent sur du secteur allouée aux structures déconcentrées
le rôle des structures déconcentrées (STD) dans la indique une tendance plutôt à la concentration qu’à la
conduite de la politique nationale au niveau régional déconcentration. En effet, cette part passe de 40% en
et au niveau des districts, à travers un transfert de 2015 à 38% en 2018, puis à 21% en 2020, soit moins
responsabilités aux SDSP et aux DRSP. de la moitié. Un tel recul peut être en contradiction
avec la volonté d’accorder plus de responsabilités
Le Ministère alloue des ressources aux STD pour aux STD, pour accompagner la mise en œuvre de la
la réalisation des dépenses de leur ressort. Les politique nationale de santé.
allocations en faveur des STD sont passées de

Graphique 24 : Dotations en faveur des structures Graphique 25 : Part des dotations en faveur des
centrales et déconcentrées structures centrales et déconcentrées
700 800

582 700
600 21%
600
En milliards Ariary

500
En milliards Ariary

413 500 25%


400 400

300 300 35% 38%


79%
240 237 36%
204 40%
200 75%
200 163
65% 62%
100 60%
64%
148 155
100 131 134
107 112
-
- 2015 2016 2017 2018 2019 2020
2015 2016 2017 2018 2019 2020
Central Déconcentré
Central Déconcentré
Source : Loi de finances rectificative (LFR)

Décentralisation financière dans le secteur Santé Elles participent à la mise en œuvre de la PNS en
garantissant une meilleure santé à la population à
Le processus de décentralisation est encadré par la travers la promotion de la santé. Il est attendu qu’elles
Loi Organique n°2014-018 régissant les compétences, pilotent la planification locale, qu’elles mobilisent les
les modalités d’organisation et de fonctionnement ressources, qu’elles gèrent les structures sanitaires
des collectivités territoriales décentralisées, ainsi de base et qu’elles évaluent les offres de services
que celles de la gestion de leurs propres affaires. publics fournis à la population.
Cette loi a été complétée par la Loi N° 2014-020
relative aux ressources des collectivités territoriales Les subventions réalisées (données en exécution)
décentralisées, modifiée par la Loi n°2015-008 du 1er au profit des CT (transferts de ressources aux CT)
avril 2015. sont passées de 14,2 milliards Ariary en 2015 à 71,5
milliards en 2019, soit quatre fois plus élevées par
La décentralisation du système de santé fait partie rapport au niveau de 2015. En termes relatifs, la part
des principes directeurs de la politique nationale de du budget accordée aux CT a plutôt baissé car elle
santé de 2016. Dans le cadre de la décentralisation est passée de 0,35% en 2015 à 0,18% en 2019. Il
ayant comme principe la gestion de proximité, les faut noter cependant qu’une partie des subventions
collectivités territoriales décentralisées jouent un destinées aux CT est allouée aux Fokontany qui
rôle primordial dans le développement sanitaire. constituent plutôt des entités administratives, même
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 27

s’ils sont rattachés aux communes. Une clarification Centres de Santé de Base placés sous la tutelle du
de la pertinence de leur intégration dans les transferts Ministère de la Santé Publique, dénommés « Dotation
aux CT pourrait être utile. CSB ». L’objectif de cette dotation est de permettre
aux CSB de disposer de crédits de fonctionnement
Pour le secteur Santé, les CSB ont reçu depuis 2015 qui répondent à leurs besoins et dont ils peuvent
des subventions de la part du niveau central. Ainsi, les décider de l’utilisation (achat de petit matériel, petit
subventions transférées aux CSB (données du MEF, entretien, nettoyage, petites réparations). C’est
juillet 2020) sont de 227,3 millions Ariary en 2015 ; en ainsi qu’en 2019, la Loi de finances a présenté les
2016, c’est de l’ordre de 872,87 millions et en 2017, transferts sectoriels en faveur des CT pour la santé
elles s’élèvent à 511,36 millions. En 2018, il y a eu (CSB) à hauteur de 3,45 milliards Ariary en 2019. Ce
un bond dans les subventions au profit des CSB qui chiffre est passé à 3,42 milliards Ariary dans la LFR
sont ainsi passées à 5,31 milliards en 2018 et à 3,28 2020. Il existe cependant très peu de données sur les
milliards en 2019. ressources propres des communes (hors transferts)
affectées à la santé13.
Il faut relever en 2019 une évolution majeure avec le
décret n° 2019-2117 du 20 novembre 2019 qui définit
le mécanisme de gestion des crédits destinés aux

Graphique 26 : Subventions totales réalisées au Graphique 27 : Subventions totales réalisées
profit des collectivités territoriales pour les collectivités territoriales en % budget
de l’État
90,0 0,40%
78,1
80,0 0,35%
71,5
70,0 65,5 0,30%
60,0 0,25%
En milliards Ariary

50,0 46,5 0,20%

40,0 0,15%

30,0 0,10%

20,0 0,05%
14,2
0,00%
10,0
14,2 46,5 65,5 78,1 71,5
0,0 2015 2016 2017 2018 2019
2015 2016 2017 2018 2019
Subvention aux CT en % budget Etat
Ligne subvention aux Collectivités térritoriales

13 Les données agrégées les plus récentes datent de 2016 et portent sur 1695 communes. L’analyse des comptes détaillés des
Communes fait apparaître par ailleurs des situations très délicates. En effet, plus de 60% des Communes (soit une estimation de plus
de 1017 communes) ont un budget réalisé de moins de 25 millions d’ariary. Ce niveau de recettes ne permet même pas de couvrir les
dépenses de fonctionnement normal de la Commune.
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
28 À MADAGASCAR

Graphique 28 : Répartition de la ligne « subvention Graphique 29 : Subventions réalisées pour les
totale aux collectivités territoriales » entre Communes au profit des EPP et CSB
paiements destinés aux Fokontany et subventions
directes aux CT
90
90
80
9% 80
70 10% 9%
12% 70 10%
60
En milliards Ariary

60 12%
50

En milliards Ariary
14%
40 50
91%
30 90% 14%
88% 40
91%
20 86%
30 90%
88%
10 38%
62% 20 86%
0
2015 2016 2017 2018 2019 10 38%
62%
Paiements Chefs Fokontany et adjoints (CFA) 0
Subventions aux CT (hors CFA) 2015 2016 2017 2018 2019

Source : Données sur l’exécution budgétaire, les subventions des collectivitésPaiements Chefs
territoriales ; MEF,Fokontany
juillet 2020 et adjointsde(CFA)
et calculs l’auteur
Subventions aux CT (hors CFA)
*les données sur l’exécution budgétaire ne sont pas disponibles pour 2020.

Conclusion de la section

L’analyse de la part des dotations du budget du secteur, allouée aux structures déconcentrées indique une
tendance plutôt à la concentration qu’à la déconcentration. Ainsi, cette part passe de 40% en 2015 à 38%
en 2018, puis à 21% en 2020, soit presque la moitié. Un tel recul peut être en contradiction avec la volonté
d’accorder plus de responsabilités aux STD, afin d’accompagner la mise en œuvre de la politique nationale
de santé

Dans le cadre des transferts de ressources aux communes, les CSB ont reçu depuis 2015 des subventions
de la part du niveau central. En 2018, il y a eu une baisse dans les subventions au profit des CSB, qui sont
ainsi passées à 5,31 milliards en 2018. Toutefois, on note une baisse pour atteindre 3,28 milliards en 2019.
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 29

SECTION 6 : ÉQUITÉ DES DÉPENSES DE SANTÉ


Les indicateurs de santé présentent d’importantes pauvres contre 31 pour 1000 NV pour les plus riches.
disparités. En effet, les taux de mortalité des moins de Les disparités sont tout aussi marquées au niveau
5 ans varient de 46 pour 1000 Naissances Vivantes régional. Ainsi, les taux de mortalité infanto-juvénile
(NV) en milieu urbain contre 62 pour 1000 NV en varient de 88 pour 1000 NV pour Betsiboka, contre 38
milieu rural. Il est de 78 pour 1000 NV pour les plus pour 1000 NV dans la Sava.

Graphique 30 : Mortalité infanto-juvénile


ATSIMOATSINANANA 88
BETSIBOKA 87
VATOVAVYFITOVINANY 85
ATSIMOANDREFANA 76
ANOSY 74
MENABE 65
VAKINANKARATRA 65
ANALANJIROFO 64
BOENY 63
HAUTE MATSIATRA 59
IHOROMBE 58
BONGOLAVA 58
ANDROY 56
DIANA 55
ALAOTRAMANGORO 53
SOFIA 51
ITASY 50
MELAKY 44
AMORON’IMANIA 44
ATSINANANA 42
ANALAMANGA 39
SAVA 38
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Mortalité Infanto juvénile
Source : MICS 2018

L’analyse de l’équité des dépenses de santé semble Le ratio population par structure sanitaire, mesuré
limitée du fait de la difficulté pour disposer de données par l’effectif moyen de la population couverte par
désagrégées relatives aux dépenses en matière de chaque structure sanitaire de la région, indique que
santé par région. La nomenclature budgétaire actuelle les régions ayant un ratio élevé sont celles où les
de Madagascar ne fournit que les données sur les po­pulations sont les plus susceptibles d’accuser un
crédits budgétaires alloués et exécutés aux structures manque ou une faible couverture en infrastructures
déconcentrées ainsi que les subventions au profit des sanitaires.
régions et des communes.
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
30 À MADAGASCAR

Ainsi, les régions suivantes sont globalement peu Atsinanana, Atsimo Andrefana. Des cas particuliers
dotées pour ce qui concerne les infrastructures existent cependant comme Analamanga qui présente
sanitaires : Itasy, Androy, Vakinankaratra, Analamanga, une mortalité infanto-juvénile faible malgré un ratio
Menabe, Atsimo Atsinanana, Bongolava, Ihorombe, population/structure sanitaire élevé dû certainement
Atsimo Andrefana. Plusieurs de ces régions sont à la forte densité de population spécifique à cette
aussi parmi celles ayant des taux de mortalité infanto- région. C’est aussi les cas de Itasy et d’Androy qui
juvénile élevés (Vakinankaratra, Menabe, Atsimo nécessitent des analyses complémentaires.

Graphique 31 : Indices population couverte par structure sanitaire


Itasy 12828
Androy 11732
Vakinankaratra 11034
Analamanga 10997
Haute Matsiatra 10564
Bongolava 10377
AtsimoAtsinanana 8851
Ihorombe 8719
Madagascar 8181
AtsimoAndrefana 8068
Menabe 8053
Boeny 7696
Anosy 7564
Diana 7353
Analanjirofo 7202
AlaotraMangoro 7014
Sava 6975
Sofia 6819
Betsiboka 6687
VatovavyFitovinany 6617
Amoron’iMania 6223
Atsinanana 5709
Melaky 5163
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000
Nombre de personnes pour une structre sanitaire
Source : INSTAT, troisième recensement général de la population et de l’habitation (RGPH-3), février 2019

Conclusion sur la section

Les disparités régionales observées dans les résultats du secteur pourraient être liées à des disparités
dans l’accès aux ressources du budget de l’État. Les analyses, en se basant sur les structures sanitaires
disponibles pour la population au niveau régional, montrent des disparités significatives dans l’accès des
régions aux infrastructures sanitaires pour certaines régions. Ces analyses doivent être approfondies et
complétées avec d’autres indicateurs de disponibilité des ressources au niveau régional pour tirer une
conclusion définitive.
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 31

SECTION 7 : FINANCEMENT DU SECTEUR DE LA SANTÉ


Le financement extérieur est en train de prendre le Le financement intérieur, qui se situait à 195 milliards
pas sur le financement intérieur du secteur Santé en 2015, a progressé lentement pour atteindre 352
milliards en 2020, alors que le financement extérieur
Le financement extérieur (en dotations) est passé atteignait 385 milliards Ariary à cette date.
de 75 milliards Ariary à 113 milliards en 2017. Une
baisse drastique est intervenue en 2018, suivie d’une La LFR a aussi consacré la création d’un « Fonds
reprise en 2019 et 2020. Le financement extérieur de Riposte à la pandémie COVID-19 » destiné au
s’est établi à 385 milliards Ariary en 2020. La part des financement des actions de lutte contre la COVID-19.
financements extérieurs dans le budget de la santé est Tout récemment, le FMI vient aussi d’approuver, en
passée ainsi de 28% du financement global en 2015 octobre 2020, un allègement de dette sur la période
à 52% en 2020. L’apport important de ressources d’avril 2020 à avril 2022, en faveur de certains pays
en 2020 pourrait résulter en partie de l’impact des parmi les plus vulnérables dont Madagascar, dans le
contributions apportées par les PTF pour soutenir le cadre de l’initiative « Catastrophe Containment and
plan de riposte du gouvernement14 . La contribution Relief Trust (CCRT) ». Pour Madagascar, l’allègement
des PTF au plan de riposte contre la COVID-19 remonte à près de 21,47 millions de DTS.
concernant le volet Santé, laquelle est déjà acquise,
est estimée à 112,7 milliards Ariary (document PMDU,
juillet 2020).

Graphique 32 : Financement du secteur Santé


800
700
600
En milliards Ariary

48%
500
400 61%
300
70% 82%
200 69% 52%
72%
100 39%
28% 31% 30% 18%
2015 2016 2017 2018 2019 2020
Financement Extérieur Financement Intérieur

Source : Loi de finances rectificative (LFR)

14 L’apport important pour la LFR 2020 est celui du projet PARN-CERC qui a effectivement été réalloué à la lutte contre la Covid-19.
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
32 À MADAGASCAR

Principaux contributeurs

Le schéma ci-après indique les principaux


contributeurs dans le domaine de la santé.

Graphique 33 : Principaux contributeurs pour 2019 et 2020


160,0
140,7
140,0 133,9

120,0
98,5
100,0

80,0
67,2
60,0

40,0 30,0 32,7


17,7
20,0 11,6 1,7 8,8 13,4 4,3 13,6
1,7 0,0 2,9
0,2 0,0 0,3 2,5 0,0 2,6 1,41,5 2,7 4,0 0,10,1 - - -
5,9
0,0

2 019 2 020

Source : Loi de finances rectificative (LFR)

Les financements extérieurs répertoriés sous- Apports du secteur privé et des ménages
estiment les financements apportés au secteur de la
santé à Madagascar. En effet, la revue des données Le secteur privé intervient dans le financement du
du secrétariat à l’harmonisation de l’aide indique secteur de la santé à travers son apport dans la mise
qu’une part des apports d’aide de certains PTF n’est à disposition d’infrastructures de soins privés. Des
pas comptabilisée dans les documents budgétaires analyses additionnelles seront intéressantes afin
(lois de finances et situations d’exécution).15 d’évaluer l’opportunité pour un investissement accru
du secteur privé.
La non prise en compte de l’ensemble des
financements extérieurs obère le processus Les ménages sont aussi un maillon essentiel
d’allocation stratégique des ressources. Sans dans le financement du secteur de la santé. Ils
une bonne connaissance de toutes les ressources contribuent directement à travers la prise en charge
disponibles pour les interventions sectorielles, des soins16. Il existe un mécanisme de Fonds
l’allocation budgétaire perd de son caractère d’Approvisionnement Non-stop en Médicaments
stratégique. Essentiels (FANOME) instauré par l’État en 2003 à
tous les niveaux de structures de soins. Ce système
de recouvrement des coûts permet essentiellement
d’assurer le réapprovisionnement des médicaments
15 Un travail de quantification des financements en santé hors budget a été tenté mais a fait face à des difficultés car les financements
des partenaires ont des composantes qui couvrent la santé mais aussi d’autre secteurs ; l’estimation de la part de la santé requiert des
données très détaillées.
16 Une étude trèdonns ancienne, en date de 2010, avait indiqué que la contribution des ménages était estimée à 40% des dépenses
de santé.
ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ
À MADAGASCAR 33

et consommables médicaux dans les formations atteindre la couverture sanitaire universelle (CSU) et
sanitaires et d’utiliser une part égale à 2,2% de la les Objectifs de Développement Durable (ODD). Le
valeur de vente des médicaments pour la constitution niveau communautaire constitue un prolongement du
de Fonds d’Équité pour la prise en charge gratuite des système de santé, dont il fait partie intégrante. L’idée
démunis. étant d’intégrer les services à base communautaire aux
soins de santé primaires, mettant ainsi en place un lien
Apports des ménages et des communautés entre les interventions des Agents Communautaires
(AC) et des Agent de Santé (AS) des CSB. Le MSANP
Madagascar, à l’instar de nombreux pays africains, a s’engage ainsi à assurer le transfert de certaines
misé sur la santé communautaire, parmi ses approches compétences nécessaires aux AC qui ont un statut
prioritaires pour aider à l’atteinte de ses objectifs en de volontaire. La mise à l’échelle du programme de
matière de santé ; le pays figure parmi les pionniers santé communautaire nécessite la mobilisation de
de l’innovation en terme d’approche communautaire ressources importantes. Les estimations indiquent
en vue de l’amélioration de l’accès aux services. Les que la contribution du gouvernement au financement
agents communautaires offrent des interventions de de la santé communautaire devrait atteindre 5,2 à
santé à fort impact et se révèlent essentiels pour 12,4 millions de dollars en 2026, selon les scénarios.

Conclusion sur la section

Le financement extérieur est en train de prendre le pas sur le financement intérieur du secteur Santé. La part
des financements extérieurs dans le budget de la santé est passée ainsi de 28% du financement global en
2015 à 52% en 2020. L’apport important de ressources en 2020 pourrait résulter en partie de l’impact des
contributions apportées par les PTF pour soutenir le plan de riposte du gouvernement au covid-19.

La prise en compte des financements extérieurs hors budget aurait accru davantage la part des partenaires
techniques et financiers dans le budget de la santé. Le relèvement de la contribution propre de l’État au
financement du secteur s’avère indispensable pour assurer sa pérennité.

Des analyses additionnelles sont indiquées afin d’évaluer l’opportunité pour un engagement accru du
secteur privé dans le secteur. Les ménages et les communautés fournissent un apport si conséquent au
financement de la santé publique qu’il convient de mieux le structurer pour réduire la charge sur les revenus
des ménages, notamment les plus vulnérables. La mise en œuvre de la CSU constitue une opportunité pour
engager les communautés, mais cela nécessite un accompagnement important de l’État.
Pour plus d’informations:
Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
Maison Commune des Nations Unies, Zone Galaxy Andraharo
B.P. 732 Antananarivo
Tel: (261-20) 23 300 92
Site web: www.unicef.org/madagascar

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