15/12/2016

La Thérapie d'Echange et de Developpement

Pr.
(Livre Look me in the eye )

- Approches thérapeutiques et éducatives recommandées par HAS (Mars 2012)

- TEACCH (grade C) --> stimuler fonctions déficientes
- ABA (I.Lovaas / grade B) --> réduction des comportements inappropriés, augmentation communication,
apprentissages. Devenue plus 'naturaliste', bien que difficultés pour que l'enfant s'adapte à différents contextes.
Polémiques issues d'associations de familles (parisiennes, effet de cohorte)

- TED --> accord d'experts

- Modèle de Denver (Easrly Start Denver Model, de G.Dawson et S.Rogers / grade B), très naturaliste, peut s'appliquer
dans beaucoup de contextes.

L'intervention précoce pour enfants autistes (Laurent Mottron, positionnement très ferme, s'oppose en apparence à la
stimulation de l'accordage affectif. Evoque un autisme "prototypique" sans troubles associés, mais peut-être ne vise-t-
il pas le même âge, aspect affectif, psycho-corporel / néoténie / plasticité...progrès pour la pédopsychiatrie si chaque
tranche d'âge est ciblée). Trouble neurodéveloppemental, facteurs génétiques, héritabilité 80% --> anomalies
neurodeveloppementales et interaction avec l'environnement précoce (réactions des parents qui augmentent gestes
et prosodie, autres parents ne réagissent pas..) => dynamique relationnelle et interactions précoces (enfant jeune,
1ère année de vie est la plus importante --> développement de la périnatalité, ancrage corporel des interactions et
dialogue tonico-corporel jusqu'à 18 mois-2 ans). Mène à amélioration ou aggravation des difficultés --> Epigénétique
(bibliothèque du salon héritée d'un parent grand lecteur, mais savoir hérité en fait des livres ouverts et relus plusieurs
fois). Certains gènes sont beaucoup lus, et influencent comment nous sommes et nous développons.
Gènes hautement exprimés, protéines très utilisées.

Plus l'enfant est jeune, plus ces intrications sont importantes (plasticité cérébrale, fenêtres développementales).

- Preuves scientifiques récentes sur la pertinence d'approches visant l'interaction précoce (association de parents
"Autism Speaks". Preschool-autism-communication-therapy (PACT) : "Dyadic communication measure in autism". Vise
à ce qu'à long terme l'enfant ne soit pas dans un langage dysfonctionnel ou trop plaqué.

Novembre : PACT a révélé que 12 séances de thérapie ssur 6 mois, + 6 sessions ensuite, avec les parents (sessions de
jeu et jeux planifiés autour de la communication) / groupe-témoin avec la prise en charge habituelle. Mettent en
évidence que la proportion d'enfants avec symptômes graves est réduite de 17%. 6 ans après les scores ADOS restent
plus bas, les initiations sont augmentées. Le fait d'être filmé est très important (séances de jeu naturel parent-enfant
sont filmées puis visualisées avec un thérapeute, qui souligne ce qui se passe bien, les interactions positives et
ébauches de communication, comportements synchrones et en réciprocité avec leurs enfants. La capacité des parents
d'être en réciprocité pour leur enfant est cruciale. "Les interventions en groupes de pairs combinéses aux
interventions individuelles". Le Canada a voté en février, pour une offre de services diversifiée.
Les interventions comportementales ne présentent pas de corrélation entre intensité et résultats obtenus, ne
présagent pas la valeur adaptative à long-terme (adaptation plus facile dans la vie quotidienne).

Importance d'une vision globale et complexe de l'enfant pour la thérapie et la réadaptation. Stimulus --> sensation
physio --> Perception psycho --> Représentation,Interprétation,adaptation --> Cpmt.

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AUTISME : un fonctionnement particulier. Pensée autistique, Troubles sensoriels

Dyade > triade de symptômes. Aloneness et Sameness (mêmes désirs, alignements, tris de couleur, mêmes gestes) de
Kanner / Intérêts spécifiques (dinosaures etc).
DSM V : Symptômes présents depuis la petite enfance, mais peuvent se manifester pleinement seulement ab moment
où les demandes sociales dépassent les capacités limitées.
(cf ABCD du DSM V).
Hyper ou hypo-réactivité à des stimuli sensoriels, particulier pour la TED (parfums, coiffure..).

Théories classiques : Déficit de la théorie de l'esprit ou "cécité mentale" (Baron-Cohen 1989) 4 ans.
Test Sally & Ann, Test de la boîte de smarties, scenari sociaux (apprentissage par rapport au
look et à l'hygiène à l'adolescence), intentionnalité et regard (quelle friandise veut Charlie ?).

Défaut de cohérence central (Frith & Happ&, 1994) : permet de former un ensemble cohérent et
sensé à partir de nombreux détails, un même stimulus prend 2 significations selon le contexte.
Sur-généralisation.

Sur-fonctionnements perceptifs (Mottron, 2006) / du traitement local ("hypergraphies"),

exactitude des détails. ex : Pb de ce qu'il faut regarder pour fonctionner (savoir qu'il faut regarder
le feu avant de traverser). Bruits de claquements font voir comme des coulées de couleur

Défaut des capacités de prédiction (amélioration des prédictions avec l'âge)

Réduction de la précision et de la fiabilité

......

De l'exploration des bases neuro-fonctionnelles de la TED (approche qui se veut très médicale).
Trouble "vie entière". Prévalence d'1/100 pour les TSA. Pas de réaction à la voix humaine, entend d'autres choses très
bien (subtilités, absence d'attitude anticipatrice). N'aiment pas être manipulés, sont en hyper-extension et aucun ne
peut s'adapter à l'autre. Le fait d'être caressé n'est pas une sensation agréable, mais tenu dans quelque chose,
emmailoté, turbulette... aiment être tenus, mais pas par un autre humain (ex couvertures qui lestent, très lourdes,
sacs à dos lourds.. offrent une contenance aux enfants eclatés). (M-D Hammi, recherche de consensus / recherche en
neuro-psychanalyse). Bébé trop sage / passif, ne demande pas d'interactions avec l'autre. Absence anticipatrice dans
les comptines avec les enfants.

"Mind reading system" : à partir de 6 mois : détection de la direction du regard (6mois), détection de l'intentionnalité
(9-12 mois).

Désynchronisation relationnelle après le premier semestre (exploration visuelle réduite, bouche fixée > regard.
L'enfant rate certaines informations prce qu'il ne regarde pas autant les yeux. Interactions vocales se décalent
(anomalies de mise en place de synchronisation).

Association entre différentes régions du cerveau qui ne se fait pas bien, avec fonctionnement atypique du cerveau
social.

TED : 2x par semaine (réalisées en alternance par le référent et par le binôme), en binôme, cadré, dans
une salle épurée au niveau sensoriel, but d'augmenter la disponibilité de l'enfant pour l'interaction (initiatives). Atelier
pour que l'enfant généralise de son expérience en un environnement très adapté, à un environnement plus
naturaliste.
Sérénité, disponibilité, réciprocité. Elaboration très créative, pas de thérapie dirigiste.
Toujours une personne qui observe l'autre (caméra). Observateur, on reprend et ré-analyse ensemble. Enfants qui ont
besoin d'une adaptation, séquence reste la même pour favoriser les capacités d'anticipation de l'enfant.
Evaluation clinique et cérébrale des "gains fonctionnels" : des potentiels évoqués montrent qu'après 2 ans de PEC la
perception visuelle des visages est plus proche d'enfants normaux, et meilleure homogénisation des échelles de la
BECS. Choix d'enfants qui ont le plus de difficultés sensorielles, enfants en grande difficulté. Evolution de l'enfant
beaucoup plus dans cette situation, que dans son groupe, avec transfert de compétences.

EXPLORATION COMPORTEMENTALE ET PRATIQUE DE LA TED (G.Lelord)

TED = pratique au sein d'une équipe de pédopsychiatrie de l'enfant, n'est pas une approche éducative
simple, soin individuel réalisé sous la conduite d'un thérapeute spécialisé dans des conditions spécialement
aménagées. Pour que l'enfant explore plus sereinement le monde extérieur. Jouer sans se disperser dans une salle de
jeu silencieuse et dépouillée (pas de langage complexe, rester avec l'essentiel). Réalisée par une personne référente
de l'enfant, que l'enfant connaît bien et qui le rencontre par ailleurs. Il est garant de la généralisation de la TED.

SEANCE : Routine établie, prévisible, séquences de jeu. Contact, émotion partagée, intention, attention, régulation,
"faire ensemble", imitation alternée, intention, imitation, régulation.
Parfois juste 10 minutes. Trajet dès le sortir du groupe, en chaînement des différentes activités.

Etablir un contact, une émotion partagée, une intentionnalité, aspects cognitifs et introduire l'idée du tour de rôle.
Intégrer le jeu de l'enfant, faire un jeu à deux (acceptation du va-et-vient). Faire attention à ce qui est mis en place. Fin
anticipée (rituel d'ouverture et de clôture).

Rôle du thérapeute : proposer sans imposer, encourager sans renforcer.

Sollicite directement et ouvertement l'attention de l'enfant sur le plan émotionnel
Vidéo de Hana qui n'adresse pas de regards dans la groupe, mais en séance TEd (avec bâton de pluie et betite tour de
cerceaux en plastique), adresse regards interrogateur, sourit, dialogue tonique, réagit aux tonalités de voix. Rend
matériel dans les mains de sa référente quand a terminé. Globalement agitée, mais se pose en séance TED. Séances
pour enfants qui ont beaucoup de troubles sensoriels et sont facilement perturbés. Fait sonner machine à bruits
d'animaux. Référente traduit cris et agitation "donnes Magali !" (augmente l'exigeance, demande de ranger,
participation et transition.
Après activité cognitive, passe à activité de partage en la cachant sous un tissu (hop, elle est où Hana ? coucou-caché,
tu me voit ? à toi!). "Elles sont où les mains ?". Se regarder à travers un voile.
Puis livre qu'elle peut feuilleter seule, avec animaux nommés.
Ouvrir les bulles "tu l'ouvres ? c'est dur....aides-moi x3.. je t'aide ? Ouh c'est dur, tu souffles ? à toi".

Enfant qui ne montrait ni compétences ni plaisir dans la relation (environnement similaire à l'ADOS). En suivi infirmier
certaines choses sont imilaires à cela, dans la rencontre avec l'enfant.
Plusieurs objectifs combinés. Importance de la prévisibilité.
Au fil de la séance, elle est de moins en moins souriante, moins concentrée. Au début, uniquement 3 activités
proposées. A l'intérieur, beaucoup de place pour amener les activités de son choix. Pareil, avec du changement en
partant de cadre ritualisé. La différence est que c'est très prévisible. Pour certains enfants c'est complexe, de même
que pour les professionnels.

Ajustement pour la professionnelle aussi : nécesité d'un ajustement et d'une préparation.

Vidéo Esteban (2 ans), BECS impossible, il fait tourner son propre ballon sans cesse, noyau d'intelligence mais intérêts
restreints et absence de regard. Troubles sensoriels importants que ses parents attribuent au caractère et au
bilinguisme...puis TED.

Indication d'arrêt au bout d'un an quand pas de plus-value, ou quand un enfant a suffisemment bénéficié et acquis des
compétences suffisantes. Minimum 1 an. 4 enfants par an sur les HJ (4/25).

MODELE DE DENVER (Mind institute UC-Davies) (9-48 mois)

Renforcement des interactions sociales avec un enfant, travail avec des familles qui sont associées à chaque étape du
protocole et peuvent dire quels sont leurs objectifs (implication ++), but = chercher un plaisir. TED développée pour 3-
4 ans. Cadre de jeu important, orientation très stricte développementale.

Bilan qui permet de dire où en est l'enfant sur plein d'items (zone proximale de développement, pour développer
l'apprentissage). Appui sur les objectifs, le renfocrement... relationnel et comportemental. Présente son intérêt propre
aussi.

Equipe travaille d'après les mêmes idées, reprises par chaque professionnel en individuel (naturaliste et adaptable,
mais beaucoup de cotations à remplir). Aujourd'hui constat que sur 2 ans, meilleur niveau en termes d'apprentissages,
meilleur que la Vineland. Mais prise en charge > 25h / semaine. Or même avec 1h/semaine avec les parents, ils s'en
inspirent le reste du temps donc effets relatifs.

120 items / niveau, cotation dans 1 niveau. Profils hétérogènes, mais profils déjà corrigés pour cette hétérogénéité. 8
domaines. Cotation sur de nombreux domaines.
Philosophie différente de la TED : séances avec nombreux objectifs et temps dyadique a l'objectif de voir des
compétences se développer. Plusieurs séances par semaine. Rester dyadique, réceptif, et enseigner quelque chose à
l'enfant, dès qu'il prend plaisir je l'emmène ailleurs. Vers quoi l'amener pour le faire avancer. Face à face avec
stimulations importantes, peut faire surgir des angoisses.

Avantage d'être très naturaliste, applicable à tous les contextes. Tient compte d'un certain niveau de guidance.

Elodie Waldmann (psychologue). Travaille à DASCA

40 heures de film par enfant et par an. Possibilité de filmer le début, puis une fois / trimestre. Et partage avec les
parents ultérieurement (ils ont peu l'occasion de voir leurs enfants dans cet échange car ne sont pas présents dans la
pièce. Être filmé permet de se réajuster soi-même (évaluation du thérapeute). Groupes d'habiletés sociales utilisent la
vidéo (outil pour montrer aux enfants, ms autistes sont peu capables).
Dispositif : soit caméra fixe (dôme) avec une personne, soit deux personnes. Salle épurée pour avoir une salle "TED".
Cotation et re-visionnage après chaque séance.
Reprises, réunions trimestrielles, discussion sur les objectifs. A force d'appliquer des séances "TEd", application de
principes dans d'autres circonstances.
Tours : culture institutionnelle autour de la TED, pratiquée par cadres, médecins, etc... Nécessité de s'organiser en
institution autour du groupe, car absence d'un soignant du groupe pour la séance.

TED : ECAR-T (créée par Tours, échelle de cotation des comportements autistiques), réalisée à la même période dans
le groupe de l'enfant et en séance. Voir quels items sont les plus impactés, affectés.
Supervision par l'équipe de Tours (vidéos etc). Devient expert avec le temps (temps de reprises).
Groupes de supervision entre professionnels de différentes institutions ?

Réalisation à plusieurs (au moins 2), idée que ce soit tjs les mêmes cotateurs pour le même enfant), deux fois dans la
même semaine (20 minutes après une séance, encourage à l'échange), permet d'identifier difficulté ou de repérer un
point fort, oblige à être systématique (support de synthèse).

N'a pas de seuil (léger etc..), ms comparaison par rapport à l'enfant lui-même, et sur le plan longitudinal, évolution.
Score seul n'est pas utile.
Une personne-pilier : quand cotation TED (référente + co-thérapeute) et Groupe (référent + autres personnes du
groupe). Filmer les séances permet de mieux coter. Support à la discussion.

Le Panier-TED reste dans la salle, les objets n'apparaissent pas dans le groupe (flacons de bulles de différentes
couleurs, livres sonores...attractivité du matériel et recherche de plaisir partagé). Partir sur des objectifs de travail
(interaction, plaisir partagé, imitation, attention..). Pas d'activités contraignantes qu'il n'aime pas, si objet pas investi
ou sans intérêt, familiarisation favorise l'accès de l'activité à l'enfant => ré-ajuster le panier à l'enfant. Veiller à éviter
les rigidifications, en restant dans un rituel : induire de petits changements (inverser l'ordre, garder les mêmes, que
début et fin de séance soient pareils, stables). Foulard avant ou après les bulles, ou changer de livre sonore..
Possibilité de changer un objet complètement, si l'enfant est assez rassuré ou se lasse.
Anticipation avec déroulement similaire. Parfois moins disposé ou envie de sortir. Observer la perte d'intérêt pour une
activité. S'il se sert ou en fait quelque chose, bon accès, mais si l'enfant fouille dans la boîte sans sélectionner un objet,
superviser. "Jeu souplement orienté", tout matériel est possible.
Parfois 2 paniers : 1 "objets à jouer" et 1 "finis".
Possibilité de se placer à côté de l'enfant, non en face.
Si enfants déambulent, pas de chaise, tapis uniquement.

A la fin de chaque séance, possibilité de faire directement un plan de la séance prochaine. Perojet faisable quand c'est
un projet institutionnel

Vidéo Doan, jeu du foulard qu'on lui tend, "Coucou Doan, encore ?". Il tire le foulard de sa tête. Jeu 2 balles
rebondissantes, jeu avec boîte et boules à pousser dedans, puis jeu "coucou" avec miroir à deux (demande grimaçes,
grand sourire, refaire un sourire, mime tristesse, baillement, son "miii" puis ton-a-mi, son scandé. "Chanson"
comptage et comptine, elle se balance en écoutant.
Moustache moustach voici le chat
griffa griffu sortez les griffes x2
rentrez les griffes, chats dormez.

TED ET INTERVENTIONS PSYCHO-EDUCATIVES

APPROCHES TED EN PETITS GROUPES

A terme, 3 séances par semaines passent à 2 séances + petit groupe.

Pictogrammes s'utilisent en séance TED pour essentiel (toilettes, stop).
Objectif et sous-objectif, objectif d'initiation par l'enfant dans un cadre interactif.