Assurance 

vie / Capitalisation 
Fiche de renseignements confidentiels ‐ Personne morale  
 
A COMPLETER ET A SIGNER PAR LE CONSEILLER ET LE CLIENT DES LE 1ER EURO 
 
 
INFORMATIONS SUR LE PRODUIT 
 
Nom de l’assureur :  ....................................................................................................................................................................                                     
Nom du contrat : ............................................................................. N° du contrat :  .................................................................  
 
IDENTIFICATION DU SOUSCRIPTEUR ‐ ADHERENT 
Il conviendra de vous reporter aux procédures de la compagnie afin de fournir les justificatifs requis (extrait Kbis, copie des 
statuts, pouvoirs, etc.) 

Dénomination sociale : ..........................................................................................................................................................  
N° RCS :  .................................................................................................................................................................................  
Forme juridique : ...................................................................................................................................................................  
Description de l’activité : .......................................................................................................................................................  
Adresse du siège social : ........................................................................................................................................................  
 
Représentée par : † Monsieur   † Madame   † Mademoiselle 
Nom : .....................................................................................................................................................................................  
Prénoms :  ..............................................................................................................................................................................  
Date et lieu de naissance : le l__l__l / l__l__l /l__l__l__l__l, à .............................................................................................  
 
En sa qualité de (gérant, président, directeur…) : .................................................................................................................  
Pièce d’identité en cours de validité à joindre 
† Carte d’identité (recto/verso)  † Passeport (4 premières pages)   † Titre de séjour (recto/verso) 
Entrée en relation avec le conseiller  
† Moins de 1 an  † 1 à 5 ans 
† 5 à 10 ans  † plus de 10 ans 
 
LISTE DES BENEFICIAIRES EFFECTIFS 
Il s’agit des personnes physiques détenant directement ou indirectement plus de 25% des parts/actions ou des droits de 
vote, ainsi que les dirigeants (une pièce d’identité sera à joindre impérativement pour chaque bénéficiaire effectif). 
Bénéficiaire n° 1:   Nom :  .............................................................. Prénom(s) :  ................................................................... 
Bénéficiaire n° 2 :   Nom :  .............................................................. Prénom(s) :  ................................................................... 
Bénéficiaire n° 3 :   Nom :  .............................................................. Prénom(s) :  ................................................................... 
Bénéficiaire n° 4 :   Nom :  .............................................................. Prénom(s) :  ................................................................... 

Un ou plusieurs des bénéficiaires effectifs, un membre de son (leur) entourage ou un(des) membre(s) de leur(s) famille(s) 
exerce(nt)‐t‐il(s) ou a‐t(ont)‐il(s) exercé depuis moins d’un an des fonctions publiques (Personne Politiquement Exposée car 
exerçant un mandat électif, social, …)? 
† Non 
† Oui (préciser la(es) personne(s) concernée(s), le lien éventuel, la(es) fonction(s) exercée(s), le(s) pays) : 
................................................................................................................................................................................................ 
................................................................................................................................................................................................ 
................................................................................................................................................................................................ 
................................................................................................................................................................................................ 
 
SITUATION FISCALE DE LA PERSONNE MORALE 
† Imposition à l’impôt sur le revenu  † Imposition à l’impôt sur les sociétés 
 
Mai 2012    1 
 SITUATION FINANCIERE  
Personne morale soumise à l’IS : Chiffre d’affaires l____________________l €         Résultat  l____________________l € 
1
Personne morale soumise à l’IR : Revenus imposables déclarés de la personne morale  l____________________l € 
1 
Hors revenus des personnes physiques du foyer fiscal 
 
VERSEMENT  
Il conviendra de vous reporter aux procédures de la compagnie afin de vérifier les opérations autorisées selon le régime 
fiscal de la personne morale 
Montant : l________________________l € 
† Versement initial (Adhésion)       
† Versement complémentaire    
† Mise en place de Versement Libre Programmé (VLP)  Montant  annuel : l________________________l € 
 
MODE DE PAIEMENT 
 
Il conviendra de vous reporter aux procédures de la compagnie afin de vous assurer des modes de paiement acceptés et 
des justificatifs éventuels à joindre. 
 
† Chèque bancaire    † Virement  
 
Si le titulaire du compte n’est pas le souscripteur, complétez les informations relatives au tiers payeur de prime :  
†   Etablissement bancaire / notaire / avocat  
  Motif d’utilisation de ce mode de paiement : ................................................................................................................  
  Joindre un justificatif (acte de donation, de vente,…) 
†   Particulier (personne physique ou morale)  
  Motif d’utilisation de ce mode de paiement : ................................................................................................................  
  Joindre un justificatif (acte de donation, de vente,…) ainsi qu’une pièce d’identité (si personne physique) 
 
Localisation de la banque émettrice : † France     † Autre (à préciser)  :  ................................................................................  
 

ORIGINE DES FONDS 
 
Il conviendra d’indiquer le montant afférant à chaque origine. Le cas échéant et dans les situations décrites dans les 
procédures de la compagnie ces informations devront être complétées par un justificatif (voir annexe). 
 
Origine  Montant 
†  Trésorerie, revenus du patrimoine ou de l’activité  l________________________l € 
†  Cession d’actifs mobiliers  l________________________l € 
† Cession d’actifs immobiliers  l________________________l € 
†  Autre (préciser nature, date de la transaction à l’origine de l’épargne  l________________________l € 
  réinvestie, et établissement d’origine) :    
  ................................................................................................................    
  ................................................................................................................    
  ................................................................................................................  
  ................................................................................................................  
 
OBJECTIFS DE PLACEMENT 
† Gestion de trésorerie 
† Diversification des placements 
† Utiliser le contrat comme instrument de garantie  
† Autre (préciser) : ...................................................................................................................................................................... 
......................................................................................................................................................................................................  
......................................................................................................................................................................................................  

Mai 2012    2 
 
RETRAIT 
Il conviendra de vous reporter aux procédures de la compagnie afin de vérifier les opérations autorisées selon le régime 
fiscal de la personne morale 
 
Montant : l________________________l € 
† Rachat total  † Rachat partiel  † Autres, précisez : .......................................................... 
But de l’opération (justification économique de l’opération déclarée par le client) :  ...............................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................  
 
 
OBSERVATIONS 
 
Ce champs est libre et vous permet de préciser toute observation dont vous voudriez nous faire part au terme de ce 
document, notamment sur le caractère éventuellement complexe de l’opération demandée par votre client : 
................................................................................................................................................................................... 
................................................................................................................................................................................... 
................................................................................................................................................................................... 
................................................................................................................................................................................... 
................................................................................................................................................................................... 
  J’atteste de l’exactitude des informations que je fournis et reconnais que celles‐ci sont nécessaires au 
  traitement de l’opération envisagée. 
 
  Fait à : .........................................................    Le : l__l__l / l__l__l /l__l__l__l__l 
 
  Nom, cachet et signature de votre Conseiller  Signature du(des) représentant(s) précédée du cachet 
              commercial ou de la mention « Pour la société….., le 
              représentant…. »  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nb : les dossiers signés uniquement par le conseiller ne seront pas acceptés par l’assureur 
 
 
Les  informations  recueillies  dans  le  cadre  de  ce  document  sont  nécessaires  au  traitement  de  votre  dossier.  Elles  sont 
destinées  aux  intermédiaires  d’assurance  mentionnés  au  terme  des  documents  contractuels,  ainsi  qu’à  l’Assureur  auprès 
duquel le contrat est souscrit ; et ont pour finalité la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme 
en application des dispositions des articles L. 561‐2 et suivants du Code Monétaire et Financier. 
La  loi  du  6  janvier  1978  modifiée  vous  donne  un  droit  d’accès,  de  modification,  de  suppression  et  d’opposition  à  toute 
information  nominative  vous  concernant  qui  figurerait  sur  tout  fichier  destiné  aux  intermédiaires  d’assurance  ou  à  leurs 
partenaires. Conformément à l’article L. 561‐45 du Code Monétaire et Financier, ces droits peuvent être exercés auprès de 
la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (8 rue Vivienne ‐ CS 30223 ‐ 75083 PARIS Cedex 02). 

ORIGINAL A ADRESSER A L’ASSUREUR  
COPIE A CONSERVER PAR LE CONSEILLER AVEC LA CONSIGNATION DE L’OPERATION

Mai 2012    3 
ANNEXES  

DEFINITION DES PERSONNES POLITIQUEMENT EXPOSEES 
 
Sont considérés comme des P.P.E : 
Les clients qui résident dans un autre Etat membre de l’Union Européenne ou un pays tiers et qui exercent ou ont cessé 
d’exercer depuis moins d’un an, l’une des fonctions suivantes, pour le compte d’un autre état 
1.   Chef d’Etat, chef de gouvernement, membre d’un gouvernement national ou de la Commission Européenne ; 
2.   Membre d’une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ; 
3.   Membre d’une cour suprême, d’une cour constitutionnelle ou d’une autre haute juridiction dont les décisions ne 
sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ; 
4.   Membre d’une cour des comptes ; 
5.   Dirigeant ou membre de l’organe de direction d’une banque centrale ; 
6.   Ambassadeur, chargé d’affaires, consul général et consul de carrière ; 
7.   Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d’une armée ; 
8.   Membre d’un organe d’administration, de direction ou de surveillance d’une entreprise publique ; 
9.   Dirigeant d’une institution internationale publique créée par un traité. 
Y compris les membres directs de leur famille 
1.   Le conjoint ou le concubin notoire ; 
2.   Le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi 
étrangère ; 
3.   En ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire 
lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère. 
Ou les personnes connues pour leur être étroitement associées 
1.   Toute personne physique identifiée comme étant le bénéficiaire effectif d’une personne morale conjointement 
avec ce client ; 
2.   Toute personne physique connue comme entretenant des liens d’affaires étroits avec ce client. 
 

LISTE INDICATIVE DES JUSTIFICATIFS DE L’ORIGINE DES FONDS AFFECTES A L’OPERATION  
SUSCEPTIBLES D’ETRE DEMANDES PAR LES COMPAGNIES D’ASSURANCE 

 
Trésorerie 
† Relevé de portefeuille et s’il y a lieu, ordre de virement correspondant à la sortie des fonds du portefeuille 
   ou  †Relevé de situation de contrat 
   ou  †Ordre de mouvements de valeurs mobilières 
   ou  † Avenant de rachat du contrat 
(informations obligatoires : date du placement, durée de détention, n° du compte ou du contrat, nom de 
l’établissement conservateur, montant correspondant au montant à justifier) 
 
Vente de biens mobiliers (participation, fonds de commerce, parts ou actions de la société...) 
  † Acte de vente signé par les intervenants 
   ou  † Copie des annonces légales pour les cessions de fonds de commerce 
   ou  † Attestation notariée / attestation d’avocat conseil 
  (informations obligatoires : nature, date et prix de la vente + date d’acquisition + nom et n° Siret de la société 
vendue) 
 
Vente de biens immobiliers 
  † Attestation notariée 
ou † Acte de vente signé par les intervenants 
  (informations obligatoires : date, objet et prix de la vente) 

Autres 
† Justificatifs appropriés 
 
Cette liste de pièces n’est pas exhaustive et l’assureur s’autorise à demander toute pièce complémentaire jugée utile à la 
vérification de l’origine des fonds. 

Mai 2012    4