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Pneumologie

 DCEM  4  
QCM  
Dr  Benjamin  Planque6e  
Ans  de  grâce  2015-­‐2016  
QuesBon  
Parmi  les  examens  suivants,  lesquelles  
perme6ent  de  faire  le  diagnosBc  d’embolie  
pulmonaire  chez  un  paBent  hypertendu  ?  
A.  ScinBgraphie  de  venBlaBon-­‐perfusion  
B.  Echographie  cardiaque  
C.  Echographie  des  membres  inférieurs  
D.  Angioscanner  thoracique  
E.  DDimères  
Réponse  
Parmi  les  examens  suivants,  lesquelles  
perme6ent  de  faire  le  diagnosBc  d’embolie  
pulmonaire  chez  un  paBent  hypertendu  ?  
A.  ScinBgraphie  de  venBlaBon-­‐perfusion  
B.  Echographie  cardiaque  
C.  Echographie  des  membres  inférieurs  
D.  Angioscanner  thoracique  
E.  DDimères  
QuesBon  
Parmi  les  éléments  cliniques  suivants,  lesquels  
perme6ent  d’évaluer  la  gravité  d’une  embolie  
pulmonaire  
A.  Fréquence  respiratoire  
B.  Pression  artérielle  
C.  Age  du  paBent  
D.  Un  antécédent  d’EP  
E.  La  dilataBon  des  cavités  droites  sur  
l’angioscanner    
Réponse  
Parmi  les  éléments  cliniques  suivants,  lesquels  
perme6ent  d’évaluer  la  gravité  d’une  embolie  
pulmonaire  
A.  Fréquence  respiratoire  
B.  Pression  artérielle  
C.  Age  du  paBent  
D.  Un  antécédent  d’EP  
E.  La  dilataBon  des  cavités  droites  sur  
l’angioscanner    
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Increased RV afterload
Suspected acute PE
RV dilatation
TV insufficiency
delivery
RV wall tension
Shock or hypotensiona?
Cardiogenic Neurohormonal
shock activation
P Myocardial
Death inflammation
CO RV O2 demand
re-load RV ischaemia Yes No
RV output RV contractility

sure; CO = cardiac output; LV = left ventricular; RV = right


= tricuspid valve.

High–riskb Not high–risk b

Downloaded from http://eurheartj.oxfordjourn


y factors contributing to haemodynamic collapse in
ary embolism
PE = pulmonary embolism.
a

by ≥40 mm Hg, for >15 minutes, if not caused by new-onset arrhythmia,


hypovolaemia, or sepsis.
mia is of pathophysiological significance in the acute b
78
Based on the estimated PE-related in-hospital or 30-day mortality.
Although RV infarction is uncommon after PE, it
imbalance between oxygen supply and demand can
e to cardiomyocytes and further reduce contractile Figure 2 Initial risk stratification of acute PE.

tal effects of acute PE on the RV myocardium and the


ummarized in Figure 1.
3. Diagnosis
Examen  clinique  :  tolérance  hémodynamique  ?  

Absence  de  choc  (95%  des  cas)     Etat  de  choc  (5%  des  cas)  

PESI  I/II  ou  sPESI  0   Autres  cas    

Risque  de  mortalité   Risque  de  mortalité   Risque  de  mortalité  


faible     intermédiaire   élevé  

→  morphologie  du  VD  


et  biomarqueurs    

  VD  non  dilaté     VD  dilaté    


et/ou     ET    
Scope    
  (USC/réanimaBon)  
HospitalisaBon  courte     biomarqueurs  normaux     biomarqueurs  élevés  
    VVP  
ou      
traitement     Scope  (USC)  
HospitalisaBon     AC  efficace   Thrombolyse    
ambulatoire   puis  
  AC  efficace   Thrombolyse  si  
  aggrava1on   AC  efficace  (HNF)    
AC  efficace      
QuesBon  
Quels  sont  parmi  les  critères  suivants  ceux  qui  
perme6ent  d’évaluer  le  contrôle  d’une  maladie  
asthmaBque  ?  
A.  Fréquence  des  symptômes  diurnes  
B.  Fréquence  des  symptômes  nocturnes  
C.  Valeur  du  DEP  
D.  Valeur  du  VEMS  
E.  LimitaBon  d’une  acBvité  physique  
Réponse  
Quels  sont  parmi  les  critères  suivants  ceux  qui  
perme6ent  d’évaluer  le  contrôle  d’une  maladie  
asthmaBque  ?  
A.  Fréquence  des  symptômes  diurnes  
B.  Fréquence  des  symptômes  nocturnes  
C.  Valeur  du  DEP  
D.  Valeur  du  VEMS  
E.  LimitaBon  d’une  acBvité  physique  
HOW TO ASSESS ASTHMA CONTROL

CE
Asthma control means the extent to which the effects of asthma can be seen
in the patient, or have been reduced or removed by treatment. Asthma control
GINA  /  CEP  2015    

U
has two domains: symptom control (previously called ‘current clinical control’)

OD
and risk factors for future poor outcomes.
Poor symptom control is a burden to patients and a risk factor for flare-ups.

PR
Risk factors are factors that increase the patient’s future risk of having
exacerbations (flare-ups), loss of lung function, or medication side-effects.

RE
Box 4. Assessment of symptom control and future risk

OR
A. Level of asthma symptom control

In the past 4 weeks, has the patient had: Well Partly Uncontrolled
controlled controlled

ER
Daytime symptoms more than twice/week? Yes No
Any night waking due to asthma? Yes No None 1–2 3–4

LT
Reliever needed* more than twice/week? Yes No of these of these of these

TA
Any activity limitation due to asthma? Yes No
B. Risk factors for poor asthma outcomes
NO
Assess risk factors at diagnosis and periodically, particularly for patients experiencing
exacerbations.
O

Measure FEV1 at start of treatment, after 3–6 months of controller treatment to record
personal best lung function, then periodically for ongoing risk assessment.
-D
QuesBon  
Quels  sont  parmi  les  suivants,  les  sont  les  
critères  pronosBques  de  la  BPCO  post  
tabagique  ?  
•  Index  de  masse  corporelle  
•  VEMS  
•  Périmètre  de  marche  
•  GDS  en  AA  
•  Présence  d’une  HTAP  
 
Réponse  
Quels  sont  parmi  les  suivants,  les  sont  les  
critères  pronosBques  de  la  BPCO  post  
tabagique  ?  
•  Index  de  masse  corporelle  
•  VEMS  
•  Périmètre  de  marche  
•  GDS  en  AA  
•  Présence  d’une  HTAP  
 
GOLD    

Facteur pronostique Paramètre quantifiable

Etat nutritionnel Indice de masse corporelle (IMC)

Degré d’obstruction des VEMS (en pourcentage des valeurs théoriques post-
voies aériennes bronchodilatateurs)

Dyspnée Sévérité de la dyspnée (échelle mMRC)

Performance à l’exercice Distance parcourue lors d'une épreuve de marche de 6


minutes

Tableau 3 : Facteurs prédictifs de la mortalité chez les patients atteints de BPCO


(index BODE)

Collège des Enseignants de Pneumologie 2015


QuesBon  
Parmi  les  examens  suivants,  lesquels  font  parBe  
du  bilan  diagnosBque  iniBal  d’une  BPCO  
A.  Spirométrie  avec  test  de  réversibilité  
B.  Pléthysmographie  
C.  Test  de  marche  des  6  minutes  
D.  TDM  thoracique  
E.  NFS  
Réponse  
Parmi  les  examens  suivants,  lesquels  font  parBe  
du  bilan  diagnosBque  iniBal  d’une  BPCO  
A.  Spirométrie  avec  test  de  réversibilité  
B.  Pléthysmographie  
C.  Test  de  marche  des  6  minutes  
D.  TDM  thoracique  
E.  NFS  
Figure 1 – Orientation devant une symptomatologie de bronchite chronique
Figure 7 – Prise en charge diagnostique d’une BPCO
Collège des Enseignants de Pneumologie 2015
QuesBon  
Parmi  les  éléments  cliniques  suivants,  lesquels  
évoquent  une  origine  pneumococcique  devant  
une  PAC  sans  gravité  ?  
A.  Début  brutal  
B.  Frissons  importants  
C.  Opacités  intersBBelles  
D.  Myalgies  
E.  Douleurs  abdominales    
Réponse  
Parmi  les  éléments  cliniques  suivants,  lesquels  
évoquent  une  origine  pneumococcique  devant  
une  PAC  sans  gravité  ?  
A.  Début  brutal  
B.  Frissons  importants  
C.  Opacités  intersBBelles  
D.  Myalgies  
E.  Douleurs    abdominales  
Tableau 2 : Eléments d’orientation diagnostique des Pneumonies Aiguës Communautaires

Eléments en faveur du pneumocoque Eléments en faveur des bactéries « atypiques »

- agent étiologique le plus fréquent chez le - contexte épidémique (notamment pour Mycoplasma
sujet ≥40 ans et/ou avec co-morbidité(s) pneumoniae) ;
associée(s) ; - début progressif en 2 à 3 jours.
- début brutal ;
- fièvre élevée dès le premier jour ; Eléments en faveur d’une légionellose
- malaise général ;
- point douloureux thoracique ; - contexte épidémique ou « situation à risque » (voyage,
- opacité alvéolaire systématisée ; thermes, exposition à de l’eau en aérosol contaminée…) ;
- hyperleucocytose à polynucléaires - co-morbidité(s) fréquente(s) ;
neutrophiles. - tableau clinique évocateur (1/3 des cas) avec pneumonie
d’allure sévère, début progressif, sans signe ORL, pouls
dissocié, atteinte souvent bilatérale ;
- présence de signes extra-thoraciques : digestifs (douleurs
abdominales, vomissements, diarrhée), neurologiques
(troubles de la conscience, céphalées, myalgies) ;
- échec des Bêta-lactamines actives sur le pneumocoque.

2.2.3 Principes de l’antibiothérapie

Le traitement antibiotique doit être instauré dès le diagnostic porté, idéalement dans les 4 heures. Son
efficacité doit être évaluée impérativement après 48-72 heures de traitement. La voie orale doit être
privilégiée quand elle est possible.

En tout état de cause, Streptococcus pneumoniae doit systématiquement et prioritairement être pris
en compte du fait de la fréquence et de la gravité potentielle de l’infection pneumococcique (Tableaux
QuesBon  
Quels  sont  les  ouBls  d’évaluaBon  de  la  gravité  
des  pneumonies  aigues  communautaires  ?  
A.  Fièvre  
B.  Pression  artérielle  
C.  Etat  de  conscience  
D.  Fréquence  respiratoire  
E.  Score  de  Fine    
Réponse  
Quels  sont  les  ouBls  d’évaluaBon  de  la  gravité  
des  pneumonies  aigues  communautaires  ?  
A.  Fièvre  
B.  Pression  artérielle  
C.  Etat  de  conscience  
D.  Fréquence  respiratoire  
E.  Score  de  Fine    
Le « bon sens » clinique du praticien tient compte de la nature des facteurs de risque et doit être
déterminant, notamment en cas d’immunodépression. Le score CRB 65, plus simple, ne prenant en
compte que 4 critères de gravité, représente un « outil » facilement utilisable en ville (Tableau 1).

Figure 1 : Prise en charge en ambulatoire ou à l’hôpital des pneumonies communautaires

Pneumonie communautaire

Recherche de signes de gravité :

 
- atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience),
- atteinte des fonctions vitales : PA systolique < 90 mmHg,
fréquence cardiaque > 120 /min,

 
fréquence respiratoire > 30 / min
- température < 35°C ou ≥ 40°C
- néoplasie associée (cancer actif ou diagnostiqué dans l’année, autre que baso-
cellulaire), C3G    
GRAVITE    ?  
- pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté. Oui
+  
ou de situations particulières :

 
- complication de la pneumonie (notamment suspicion d’épanchement pleural ou
Hospitalisation recommandée
 MACROLIDE  
d’abcédation)

 
- conditions socio-économiques défavorables
- inobservance thérapeutique prévisible

 
- isolement social, notamment chez les personnes âgées

Non

Recherche de facteurs de risque de mortalité :


- âge > 65 ans

- insuffisance cardiaque congestive,


- maladie cérébro-vasculaire (antécédents d’accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire),
- maladie rénale (insuffisance rénale chronique ou élévation de la créatininémie),
- maladie hépatique (cirrhose hépatique ou autre hépatopathie chronique),
- BPCO,
- immunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois, splénectomie,
chimiothérapie dans les 6 mois, SIDA, cachexie ...),
- drépanocytose homozygote,
- antécédent de pneumonie bactérienne,
- hospitalisation dans l’année,
- vie en institution.

- âge ≤ 65 ans sans ou avec un seul facteur de risque - âge ≤ 65 ans et deux facteurs de risque
ou ou
- âge > 65 ans sans facteur de risque - âge > 65 ans et au moins un facteur de risque

Prise en charge généralement ambulatoire Hospitalisation recommandée

Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé 2


1Juillet 2010
QuesBon  
Quels  sont  parmi  les  suivants,  les  points  éducaBfs  
fondamentaux  dans  la  prise  en  charge  de  l’asthme  
au  long  cours  ?  
A.  Observance  thérapeuBque  
B.  Prise  des  traitements  inhalés  
C.  Plan  d’acBon  écrit  
D.  ObjecBfs  thérapeuBques  définis  avec  le  paBent  
E.  Connaissance  des  critères  de  gravité  d’une  crise  
Réponse  
Quels  sont  parmi  les  suivants,  les  points  éducaBfs  
fondamentaux  dans  la  prise  en  charge  de  l’asthme  
au  long  cours  ?  
A.  Observance  thérapeuBque  
B.  Prise  des  traitements  inhalés  
C.  Plan  d’acBon  écrit  
D.  ObjecBfs  thérapeuBques  définis  avec  le  paBent  
E.  Connaissance  des  critères  de  gravité  d’une  crise  
• Assess symptom control over the last 4 weeks (Box 4, p9)
• Identify any other risk factors for poor outcomes (Box 4)

TA
• Measure lung function before starting treatment, 3–6 months later, and
then periodically, e.g. yearly

NO
2. Treatment issues

DO
• Record the patient’s treatment (Box 7, p14), and ask about side-effects
• Watch the patient using their inhaler, to check their technique (p18)
• Have an open empathic discussion about adherence (p18)

-
AL
• Check that the patient has a written asthma action plan (p22)
• Ask the patient about their attitudes and goals for their asthma

RI
3. Are there any comorbidities?

TE
• These include rhinitis, rhinosinusitis, gastroesophageal reflux (GERD),

MA
obesity, obstructive sleep apnea, depression and anxiety.
• Comorbidities should be identified as they may contribute to respiratory
D
symptoms and poor quality of life. Their treatment may complicate
TE

asthma management.
GH
RI
PY
CO

8
QuesBon  
L'efficacité  de  la  réhabilitaBon  respiratoire  a  été  
démontré  sur  
A.  sur  la  qualité  de  vie  
B.   la  fréquence  des  exacerbaBons    
C.   l'espérance  de  vie  
D.  les  performances  sexuelles  
E.  la  dyspnée  et  la  capacité  d'exercice  
Réponse  
L'efficacité  de  la  réhabilitaBon  respiratoire  a  été  
démontré  sur  
A.  sur  la  qualité  de  vie  
B.  la  fréquence  des  exacerbaBons    
C.   l'espérance  de  vie  
D.  les  performances  sexuelles  
E.  la  dyspnée  et  la  capacité  d'exercice  
Les médicaments susceptibles de provoquer une dépression respiratoire (benzodiazépines,
neuroleptiques sédatifs, opiacés notamment) peuvent être aussi utilisés lorsqu’ils sont
indiscutablement indiqués mais avec prudence, particulièrement en cas d’insuffisance
respiratoire chronique.

V.8. Réhabilitation respiratoire

Le terme « réhabilitation respiratoire19 » désigne une approche globale et multidisciplinaire,


de la BPCO. Elle comprend :
! l’optimisation du traitement pharmacologique,
! l’aide à l’arrêt du tabac,
! le réentraînement à l’exercice,
! la kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique,
! la prise en charge psychosociale
! l’éducation thérapeutique du patient20,
! et la prise en charge nutritionnelle.

Son efficacité a été démontrée sur


! la dyspnée,
! la capacité d’exercice,
! la qualité de vie
! et la consommation de soins.

Elle est recommandée quel que soit le stade de la maladie à partir du moment où il existe un

19
Cette approche peut être proposée sous la forme d’un stage initial de 4 à 8 semaines suivi d’un entretien des acquis sur le
très long terme (rôle possible des associations de patients).
20
Composantes de l’éducation : activité physique régulière, nutrition suffisante et équilibrée, prise des traitements, maniement
des dispositifs d’inhalation, reconnaissance et prise en charge des exacerbations.

18
QuesBon  
Parmi  les  symptômes  suivants,  lesquels  doivent  
soupçonner  une  apnée  du  sommeil  
A.  Ronflements  quoBdiens  
B.  Polliakurie  
C.  Céphalées  maBnales  
D.  Somnolence  diurne  excessive  
E.  Pauses  respiratoires  constatées  par  
l'entourage  
Réponse  
Parmi  les  symptômes  suivants,  lesquels  doivent  
soupçonner  une  apnée  du  sommeil  
A.  Ronflements  quoBdiens  
B.  Polliakurie  
C.  Céphalées  maBnales  
D.  Somnolence  diurne  excessive  
E.  Pauses  respiratoires  constatées  par  
l'entourage  
QuesBon  
Parmi  les  suivants,  quel  est  examen  est  
recommandé  pour  confirmer  une  suspicion  de  
SAHS  simple  ?  
A.  Oxymétrie  nocturne  
B.  Spirométrie  nocturne  
C.  Polygraphie  venBlatoire  
D.  Polysomnographie    
E.  EEG  
Réponse  
Parmi  les  suivants,  quel  est  examen  est  
recommandé  pour  confirmer  une  suspicion  de  
SAHS  simple  ?  
A.  Oxymétrie  nocturne  
B.  Spirométrie  nocturne  
C.  Polygraphie  venBlatoire  
D.  Polysomnographie    
E.  EEG  
09/02/14  
QuesBon  
Parmi  les  suivantes,  lesquelles  sont  des  
complicaBons  du  SAHOS  ?  
A.  Arrêt  cardiaque  hypoxique  
B.  Syndrome  dépressif  
C.  Pneumonie  d’inhalaBon  
D.  HTA  
E.  Syndromes  coronaires  aigus  
Réponse  
Parmi  les  suivantes,  lesquelles  sont  des  
complicaBons  du  SAHOS  ?  
A.  Arrêt  cardiaque  hypoxique  
B.  Syndrome  dépressif  
C.  Pneumonie  d’inhalaBon  
D.  HTA  
E.  Syndromes  coronaires  aigus  
09/02/14  
QuesBon  
Parmi  les  critères  suivant,  lequel  n'est  pas  un  
critère  un  malignité  devant  un  NPI  ?  
A.  Taille  de  15  mm  
B.  Contours  polylobés  
C.  Absence  de  calcificaBons  
D.  Absence  d'a6racBon  des  structures  
E.  Absence  de  progression  après  2  ans  de  suivi  
 
Réponse  
Parmi  les  critères  suivant,  lequel  n'est  pas  un  
critère  un  malignité  devant  un  NPI  ?  
A.  Taille  de  15  mm  
B.  Contours  polylobés  
C.  Absence  de  calcificaBons  
D.  Absence  d'a6racBon  des  structures  
E.  Absence  de  progression  après  2  ans  de  suivi  
 
Tableau 3. Critères de malignité et de bénignité d’un nodule pulmonaire

Examen Critères de malignité Critères de bénignité

! Âge
Examen ! Tabagisme, exposition à un autre agent -
clinique cancérigène
! Antécédent de cancer
! Diamètre élevé ! Foyer de densité graisseuse (- 40 à – 80 UH, DS
! Contours irréguliers comprise) (hamartochondrome)
! Bronchogramme aérien ou bronche dilatée ! Calcifications diffuses, lamellaires ou centrales
TDM en dans l’environnement du nodule (granulome) ou en « pop corn »
coupes fines ! Cavitation avec paroi épaisse (hamartochondrome)
! Image persistante en verre dépoli de plus ! Aspect compatible avec un ganglion
de 10 mm ou avec composante solide intrapulmonaire : nodule < 10 mm, distant de
moins de 10 mm de la plèvre, au dessous du
niveau de la carène, forme angulaire
! Absence d’hypermétabolisme (si nodule solide)
TEP-TDM -
et diamètre ≥ 10 mm

Figure 1. Conduite a tenir devant un nodule pulmonaire


QuesBon  
Une  paBente  sous    warfarine  vous  appelle  car  son  
INR  est  à  4,9  sous  10  mg  (contre  2,3  deux  semaines  
plus  tôt).  Quelles  sont  les  quesBons  perBnentes  à  
lui  poser    
A.  Etes  vous  enceinte  ?  
B.  Avez-­‐vous  des  épistaxis,  des  gingivorragies  ?  
C.  Avez-­‐vous  pris  un  nouveau  médicament  
récemment  ?  
D.  Avez-­‐vous  mangez  de  l’avocat  ?  
E.  Avez-­‐vous  sauté  une  prise  ?  
Réponse  
Une  paBente  sous    warfarine  vous  appelle  car  son  
INR  est  à  4,9  sous  10  mg  (contre  2,3  deux  semaines  
plus  tôt).  Quelles  sont  les  quesBons  perBnentes  à  
lui  poser    
A.  Etes  vous  enceinte  ?  
B.  Avez-­‐vous  des  épistaxis,  des  gingivorragies  ?  
C.  Avez-­‐vous  pris  un  nouveau  médicament  
récemment  ?  
D.  Avez-­‐vous  mangez  de  l’avocat  ?  
E.  Avez-­‐vous  sauté  une  prise  ?  
QuesBon  
La  paBente  n’a  aucun  saignement  et  a  pris  de  
l’Aspégic  ®  pour  des  céphalées.  Vous  proposez  :  
A.  d’arrêter  l’Aspégic®  
B.  d’arrêter  la  coumadine  pendant  3  jours  
C.  de  sauter  une  prise  
D.  de  prendre  2  mg  de  vitamine  K  
E.  de  recontrôler  l’INR  sous  24/48  heures  
Réponse  
Le  paBent  n’a  aucun  saignement  et  a  pris  de  
l’Aspégic  ®  pour  des  céphalées.  Vous  proposez  :  
A.  d’arrêter  l’Aspégic®  
B.  d’arrêter  la  coumadine  pendant  3  jours  
C.  de  sauter  une  prise  
D.  de  prendre  2  mg  de  vitamine  K  
E.  de  recontrôler  l’INR  sous  24/48  heures  
er
hémorragiques des AVK sont au 1 rang des accidents iatrogènes.
Les recommandations visent à diminuer la morbidité et la mortalité liées aux AVK.

SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE
! Privilégier la prise en charge ambulatoire si le contexte le permet.
! Préférer l’hospitalisation s’il existe un ou plusieurs facteurs de risque
hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité).

Mesures correctrices recommandées


INR mesuré en fonction de l’INR mesuré et de l’INR cible
INR cible 2,5 INR cible ≥ 3
(fenêtre entre 2 et 3) (fenêtre 2,5 - 3,5 ou 3 -4,5)
INR < 4 ! Pas de saut de prise
! Pas d’apport de vitamine K
4 ≤ INR < 6 ! Saut d’une prise ! Pas de saut de prise
! Pas d’apport de vitamine K ! Pas d’apport de vitamine K
6 ≤ INR < 10 ! Arrêt du traitement ! Saut d’une prise
! 1 à 2 mg de vitamine K par ! Un avis spécialisé est
voie orale (1/2 à 1 ampoule recommandé (ex. cardiologue
buvable forme pédiatrique) en cas de prothèse valvulaire
(grade A) mécanique) pour discuter un
traitement éventuel par 1 à
2 mg de vitamine K par voie
orale (1/2 à 1 ampoule buvable
forme pédiatrique)
INR ≥ 10 ! Arrêt du traitement ! Un avis spécialisé sans délai
! 5 mg de vitamine K par voie ou une hospitalisation est
orale (1/2 ampoule buvable recommandé
forme adulte) (grade A)

! Contrôler l’INR le lendemain. Si l’INR reste suprathérapeutique, les mesures


correctrices proposées restent valables et doivent être reconduites.
HÉMORRAGIES ET TRAUMATISMES
Une hémorragie grave ou potentiellement grave nécessite une prise en charge
hospitalière.
! Critères de gravité :
• abondance du saignement, apprécié notamment sur le retentissement
hémodynamique
• localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel
• absence de contrôle par des moyens usuels
• nécessité d’une transfusion ou d’un geste hémostatique en milieu
hospitalier.

Prise en charge hospitalière d’une hémorragie grave (Objectif : INR < 1,5)

Arrêt des AVK et mesure


de l’INR en urgence

Si INR disponible : Si INR non disponible :


administration de CCP* à dose administration de CCP* 25 U/kg
adaptée à l’INR, selon le RCP (soit 1 ml/kg)
.

+ Vitamine K 10 mg (1 ampoule adulte ; privilégier la voie orale)

Contrôle de l’INR à 30 min

Si INR > 1,5 : nouvelle dose de CCP selon le RCP


Contrôle INR à 6 - 8 h

* CCP = concentré de complexe prothrombinique, aussi appelé PPSB. L’administration


accélérée des CCP est possible en cas d’extrême urgence.

! Hémorragie « non grave » :


• privilégier la prise en charge ambulatoire
• chercher et corriger un surdosage
• chercher la cause de l’hémorragie.
• actes de rhumatologie à faible risque hémorragique*
• certains actes de chirurgie bucco-dentaire**
• certains actes d’endoscopie digestive***
CHIRURGIE ET ACTES INVASIFS
(sites consultables : * www.rhumatologie.asso.fr ; ** www.societechirbuc.com ; *** www.sfed.org)

Actes responsables de saignements de faible intensit


Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK
contrôlés, pouvant être réalisés sans interrompre
(objectif : INR au moment de l’intervention < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie)
! ACFA sans antécédentConditions
embolique : ! Valves mécaniques (tout type)
! MTEV à risque modéré • INR compris ! entre
ACFA2avec et 3,antécédent
à contrôlerembolique
avant le geste
• absence de! risque MTEV àmédical associé (prise d’un autre médicam
haut risque*
interférant avec l’hémostase ou avec l’équilibre du traitement antic
! Arrêt des AVK sans relais préopératoire ! Arrêt des AVK et relais préopératoire
Actes :
par héparine. par héparine à dose curative.
• chirurgie cutanée
! Reprise des AVK dans les 24 - 48 h ou, ! Reprise des AVK dans les 24 – 48 h ou,
• chirurgie
si elle n’est pas possible, héparine à desilaelle
cataracte
n’est pas possible, héparine à
dose curative si le risque hémorragique dose curativeàsifaible
• actes de rhumatologie le risque hémorragique
risque hémorragique*
est contrôlé**. est contrôlé**.
• certains actes de chirurgie bucco-dentaire**
* i.e. TVP proximale et/ou EP <• 3 mois,
certains
MTEVactes d’endoscopie
récidivante idiopathiquedigestive***
(n ≥ 2, au moins un
accident sans facteur déclenchant). La mise en place d’un filtre cave en préopératoire est
09/02/14  
discutée au cas par cas. (sites consultables : * www.rhumatologie.asso.fr ; ** www.societechirbuc.com
e
** L’héparinothérapie à dose curative ne doit pas être reprise avant la 6 heure postopératoire. Si
e
QuesBon  
Concernant  la  Legionellose  en  France,    
A.  L’anBgénurie  est  l’examen  de  1ière  ligne  en  cas  
de  suspicion  
B.  La  culture  est  la  technique  de  référence  
C.  Il  est  préférable  de  prescrire  une  
fluoroquinolone  devant  toute  legionellose  
D.  Une  opacité  alvéolaire  non  systémaBsée  est  très  
évocatrice  
E.  L’échec  d’une  bétalactamine  est  argument    
anamnesBque  en  faveur  
Réponse  
Concernant  la  Legionellose  en  France,    
A.  L’anBgénurie  est  l’examen  de  1ière  ligne  en  cas  
de  suspicion  
B.  La  culture  est  la  technique  de  référence  
C.  Il  est  préférable  de  prescrire  une  
fluoroquinolone  devant  toute  legionellose  
D.  Une  opacité  alvéolaire  non  systémaBsée  est  très  
évocatrice  
E.  L’échec  d’une  bétalactamine  est  argument    
anamnesBque  en  faveur  
Légionellose  
 

Éléments  de  confirmaBon  biologique  


Le   diagnosBc   biologique   repose   sur   la   recherche   de   l’anBgène   de   Legionella  
pneumophila  de  sérogroupe  1  (Lp1)  (en  cause  dans  plus  de  90  %  des  cas)  dans  les  
urines.   La   recherche   d’une   anBgénurie   est   la   méthode   de   choix   en   première  
intenBon.  Le  test  se  posiBve  dans  les  premières  24-­‐48  heures  après  l’exposiBon.    
Tableau 2 : Eléments d’orientation diagnostique des Pneumonies Aiguës Communautaires

Eléments en faveur du pneumocoque Eléments en faveur des bactéries « atypiques »

- agent étiologique le plus fréquent chez le - contexte épidémique (notamment pour Mycoplasma
Tableau 3 : Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aiguës sujet ≥40 ans et/ou avec co-morbidité(s)
Communautaires
associée(s) ;
de l’adulte en pneumoniae) ;
- début progressif en 2 à 3 jours.
ambulatoire, sans signe de gravité - début brutal ;
- fièvre élevée dès le premier jour ; Eléments en faveur d’une légionellose
Premier choix Echecgénéral
- malaise à 48 h;
privilégier le traitement - point douloureux thoracique ; - contexte épidémique ou « situation à risque » (voyage,
- opacité alvéolaire systématisée ; thermes, exposition à de l’eau en aérosol contaminée…) ;
efficace sur S.pneumoniae
- hyperleucocytose à polynucléaires - co-morbidité(s) fréquente(s) ;
Sujet présumé sain, sans signe de neutrophiles. - tableau clinique évocateur (1/3 des cas) avec pneumonie
gravité d’allure sévère, début progressif, sans signe ORL, pouls
Suspicion de pneumocoque Amoxicilline Macrolide dissocié, atteinte souvent bilatérale ;
1
(début brutal) ou FQAP (lévofloxacine) - présence de signes extra-thoraciques : digestifs (douleurs
ou pristinamycine abdominales, vomissements, diarrhée), neurologiques
ou télithromycine 2 (troubles de la conscience, céphalées, myalgies) ;
- échec des Bêta-lactamines actives sur le pneumocoque.
Hospitalisation si deuxième échec

Doute entre pneumocoque et bactéries Amoxicilline FQAP (lévofloxacine)1


« atypiques» 3 ouPrincipes
2.2.3 pristinamycine
de l’antibiothérapie
ou télithromycine 2
Hospitalisation
Le traitement si deuxième
antibiotique échec dès le diagnostic porté, idéalement dans les 4 heures. Son
doit être instauré
efficacité doit être évaluée impérativement après 48-72 heures de traitement. La voie orale doit être
ou pristinamycine Hospitalisation/réévaluation
privilégiée quand elle est possible.
ou télithromycine 2 diagnostique et thérapeutique**
En tout état de cause, Streptococcus pneumoniae doit systématiquement et prioritairement être pris
Suspicion de bactéries « atypiques »3 Macrolide en compte du fait de la fréquence et de la gravité potentielle de l’infection pneumococcique (Tableaux
Amoxicilline
3, 4,ou5).FQAP (lévofloxacine)1
ou pristinamycine
S.pneumoniae est fortement
ou télithromycine
2 suspecté en cas de présence de cocci à Gram positif à l’examen direct
de l’examen cytobactériologique
Hospitalisation si deuxièmedesécheccrachats (ECBC) et/ou de l’antigénurie du pneumocoque positive
Sujet avec co-morbidité(s) ou Amoxicilline / acide et de l’antigénurie de Legionella négative.
sujet âgé ambulatoire (hors institution) clavulanique
1 En Hospitalisation
cas de pneumonie communautaire post-grippale, S.pneumoniae reste la cible prédominante, suivie
sans signe de gravité ou FQAP (lévofloxacine)
par S. aureus, H. influenzae et les streptocoques du groupe A (Tableau 6).
[sujet âgé en institution cf .Tableau 4] ou ceftriaxone*
* IV, IM ou SC, si voie orale impossible
Pour les PAC survenant dans un contexte grippal admises en réanimation, S.pneumoniae demeure le
** Hospitalisation : la pristinamycine et la télithromycine étant actives sur le pneumocoque et les bactéries atypiques, leur échec doit
conduire à une réévaluation diagnostique et thérapeutique premier agent à prendre en compte. Compte tenu de la gravité des patients, l’association d’un
antibiotique actif sur les pathogènes intracellulaires est admise.
QuesBon  
Quels  traitements  vous  paraissent  jusBfiés  pour  
une  rhinite  allergique  saisonnière  aux  pollens  de  
graminés  associée  à  un  asthme  parBellement  
contrôlés  ?  
A.  des  anBhistmaniques          
B.  des  corBcoides  locaux  
C.  des  corBcoides  systemiques      
D.  du  Xolair®  (omalizumab)  
E.  une  immunothérapie  sublinguale  spécifique  si  
les  IgE    ou  les  tests  cutanés  sont  posiBfs  
Réponse  
Quels  traitements  vous  paraissent  jusBfiés  pour  
une  rhinite  allergique  saisonnière  aux  pollens  de  
graminés  associée  à  un  asthme  parBellement  
contrôlés  ?  
A.  des  anBhistmaniques          
B.  des  corBcoides  locaux  
C.  des  corBcoides  systemiques      
D.  du  Xolair®  (omalizumab)  
E.  une  immunothérapie  sublinguale  spécifique  si  
les  IgE    ou  les  tests  cutanés  sont  posiBfs  
AnB  H1  de  deuxième  
généraBon    

Immunothérapie  
(désensibilisaBon)  
-­‐ Que  sur  preuve  (pricks  test)  
-­‐ Graminées  et  pollen  
-­‐ Voie  orale  +++  
-­‐ RéévaluaBon  sur  un  an  
-­‐ CI  :  asthme  sévère,  ID  

09/02/14  
QuesBon  
Parmi  les  opBons  thérapeuBques  suivantes,  
lesquelles  sont  valables  pour  le  traitement  iniBal  
d’une  embolie  pulmonaire  idiopathique  sans  signe  
de  gravite  chez  une  femme  de  60  kilos?  
A.  Tinzaparine  175  UI/kg/jour    
B.  Acteplase  100  UI  en  une  heure  puis  héparine  
non  fracBonnée  500  UI/kg/jour  
C.  Enoxaparine  5000  UI  x  2  /  jour    
D.  Fundaparinux  7.5  mg  x  1  /jour  
E.  Rivaroxaban    15  mg  x  2  /  jour  
Réponse  
Parmi  les  opBons  thérapeuBques  suivantes,  
lesquelles  sont  valables  pour  le  traitement  iniBal  
d’une  embolie  pulmonaire  idiopathique  sans  signe  
de  gravite  chez  une  femme  de  60  kilos?  
A.  Tinzaparine  175  UI/kg/jour    
B.  Acteplase  100  UI  en  une  heure  puis  héparine  
non  fracBonnée  500  UI/kg/jour  
C.  Enoxaparine  5000  UI  x  2  /  jour    
D.  Fundaparinux  7.5  mg  x  1  /jour  
E.  Rivaroxaban    15  mg  x  2  /  jour  
series.

org/ by guest on August 30, 2014


5.2 Anticoagulation
In patients with acute PE, anticoagulation is recommended, with the
objective of preventing both early death and recurrent symptomatic
e or fatal VTE. The standard duration of anticoagulation should cover at
least 3 months (also see Section 6). Within this period, acute-phase
treatment consists of administering parenteral anticoagulation
[unfractionated heparin (UFH), LMWH or fondaparinux] over the
leading first 5– 10 days. Parenteral heparin should overlap with the initiation
portive of a vitamin K antagonist (VKA); alternatively, it can be followed by
mental administration of one of the new oral anticoagulants: dabigatran or
benefit edoxaban. If rivaroxaban or apixaban is given instead, oral treatment
tretch, with one of these agents should be started directly or after a 1–2 day
e other administration of UFH, LMWH or fondaparinux. In this latter case,
cardiac acute-phase treatment consists of an increased dose of the oral anti-
64
coagulant over the first 3 weeks (for rivaroxaban), or over the first 7
r while days (for apixaban).
rfusion In some cases, extended anticoagulation beyond the first 3
n via a months, or even indefinitely, may be necessary for secondary preven-
•  Savoir  iniBer/arrêter/surveiller  un  traitement  
–  Héparinoïdes,  AVK  et  NACO    

–  Durée  de  traitement  


•  EP  provoquée  :  3  mois  car  risque  de  récidive  quasi  nulle  après  
3  mois  
•  EP  non  provoquée  :  6  mois  puis  stop.  15  à  20%  des  paBents  
récidiveront.  One  ne  sait  pas  les  idenBfier  aujourd’hui.  Le  
risque  de  complicaBon  hémorragique  est  de  3%  par  an….    
•  EP  avec  facteur  favorisant  persisitant  (=  cancer)  :  AU  MOINS  6  
MOIS,    jusqu’à  rémission  du  cancer  
QuesBon  
Parmi  les  anomalies  tomodensitométriques  
suivantes,  lesquelles  ne  sont  pas  retrouvées  chez  
un  paBent  porteur  de  fibrose  pulmonaire  
idiopathique  ?  
A.  RéBculaBons  
B.  DilataBon  des  bronches  
C.  Micronodules  
D.  Epaississement  pleural  
E.  Rayon  de  miel  
 
Réponse  
Parmi  les  anomalies  tomodensitométriques  
suivantes,  lesquelles  ne  sont  pas  retrouvées  chez  
un  paBent  porteur  de  fibrose  pulmonaire  
idiopathique  ?  
A.  RéBculaBons  
B.  DilataBon  des  bronches  
C.  Micronodules  
D.  Epaississement  pleural  
E.  Rayon  de  miel  
 
09/02/14  
QuesBon  
Concernant  le  TEP  scanner  dans  le  bilan  d’extension  des  
cancers  du  poumon,  il  est  vrai    que  
A.  c’est  l’examen  le  plus  performant  pour  préciser  le  
stade  N  
B.  il  réalise  un  bilan  à  distance  exhausBf  
C.  il  est  recommandé  chez  les  paBents  opérables  après  
analyse  du  TDM  
D.  une  lésion  de  moins  de  15  mm  peut  être  faussement  
non  hypermétaboliques  
E.  il  est  uBle  à  l’évaluaBon    de  la  réponse  à  la  
chimiothérapie  
 
Réponse  
Concernant  le  TEP  scanner  dans  le  bilan  d’extension  des  
cancers  du  poumon,  il  est  vrai    que  
A.  c’est  l’examen  le  plus  performant  pour  préciser  le  
stade  N  
B.  il  réalise  un  bilan  à  distance  exhausBf  
C.  il  est  recommandé  chez  les  paBents  opérables  après  
analyse  du  TDM  
D.  une  lésion  de  moins  de  15  mm  peut  être  faussement  
non  hypermétaboliques  
E.  il  est  uBle  à  l’évaluaBon    de  la  réponse  à  la  
chimiothérapie  
 
RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

Cancer du poumon
Bilan initial

COLLECTION
Recommandations & Référentiels

RECOMMANDATIONS
DE PRISE EN CHARGE
SPÉCIALISÉE

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
ET BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE
DES CANCERS DU POUMON À
PETITES CELLULES ET NON À
PETITES CELLULES

CONDUITE À TENIR DEVANT


UN NODULE PULMONAIRE

DESTINÉ À L’USAGE DES


PROFESSIONNELS DE SANTÉ
Thoracotomie exploratrice
La thoracotomie exploratrice doit être envisagée en cas de fort risque de cancer. Elle offre
l’avantage de permettre un geste à la fois diagnostique et thérapeutique si l’examen
anatomopathologique extemporané conclut en la malignité.

STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE
Les résultats du scanner en coupes fines permettent de distinguer trois situations :
! Devant un nodule très suspect de malignité, une chirurgie diagnostique et thérapeutique
est indiquée si le patient est opérable au terme du bilan préthérapeutique. Dans le cas
contraire, une ponction est réalisée.

! Devant un nodule d’apparence bénigne, aucun examen complémentaire n’est demandé.

! Devant un nodule indéterminé (plus de 75 % des cas), la stratégie de surveillance et les


indications pour un prélèvement histocytologique sont décrites dans le tableau 2 (page
15) et la figure 1 (page 16).
et diamètre ≥ 10 mm

Figure 1. Conduite a tenir devant un nodule pulmonaire

   

   

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