BAB 1

PENDAHULUAN

Penyakit stroke sampai saat ini masih merupakan suatu masalah kesehatan yang

serius baik di negara maju maupun di negara berkembang, karena disamping

menyebabkan angka kematian yang tinggi, stroke juga sebagai penyebab kecacatan yang

utama. Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga di dunia, bahkan di banyak

rumah sakit dunia stroke merupakan penyebab kematian nomor satu. Banyak ahli

kesehatan dunia juga yakin bahwa serangan stroke adalah penyebab kecacatan nomor

satu di dunia (Imam,2009).

Angka kecacatan akibat stroke umumnya lebih tinggi dari angka kematian,

perbandingan antara cacat dan mati dari penderita stroke adalah empat berbanding satu.

Stroke paling banyak menyebabkan orang cacat pada kelompok usia diatas 45 tahun.

Banyak penderitanya yang menjadi cacat dan tidak mampu lagi mencari nafkah seperti

sedia kala (Lumbantobing, 2003).

Menurut Yayasan Stroke Indonesia (Yastroki) terdapat kecenderungan

meningkatnya jumlah penyandang stroke di Indonesia dalam dasawarsa terakhir.

Diungkapkan bahwa angka kejadian kasus stroke mencapai 63,5 per 1000 pada

kelompok usia 65 tahun keatas. Secara kasar, setiap dua hari orang Indonesia terkena

stroke. Dari semua kasus stroke, 87% kasus adalah stroke infark trombotik

(Anonymus,2008).

1
 Kita ketahuai, bahwa stroke merupakan suatu penyakit serebrovaskuler

(pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral)

yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. WHO

mendefinisikan bahwa stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang

diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh yang lain dari itu. Ada

sekitar 30%-40% penderita stroke yang masih dapat sembuh secara sempurna asalkan

ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu. Hal ini penting agar penderita

tidak mengalami kecacatan (Harsono,1994; Imam,2009).

Dalam menangani penyakit stroke, diagnosis yang dilakukan sangat menentukan

jenis terapi yang akan diberikan. Selain itu, dengan terapi yang tepat juga akan

menentukan kesembuhan pasien. Hal inilah yang menyebabkan teknologi di bidang

radiologi diagnostik, yang merupakan salah satu metode untuk mendiagnosis stroke

terus berkembang. Yaitu dengan mencari modalitas pemeriksaan radiologi yang tidak

saja membuat diagnosis stroke lebih akurat, tetapi juga lebih cepat dan menghasilkan

informasi tambahan yang sangat dibutuhkan untuk terapi terkini.

Pada penderita stroke, imaging memiliki banyak manfaat. Di antaranya,

identifikasi lesi (apakah benar stroke atau lainnya), infark atau hemorrhagic, lokasi, luas

infark, umur lesi, dan lainnya. CT scan telah menjadi tulang punggung untuk imaging

stroke sejak awal. Namun dalam beberapa kasus, gambaran infark seringkali tidak

tampak pada CT-scan dalam 48 jam pertama. Padahal prognosis stroke akan lebih baik

bila data didiagnosis dan mendapat terapi lebih dini.

Modalitas imaging lain diantaranya adalah MRI. Pemeriksaan stroke dengan

MRI terbukti lebih spesifik dan sensitif daripada CT scan untuk deteksi stroke.  Dengan

2
keunggulannya yang dimiliki MRI yaitu Diffusion Weighted Image (DWI), yang sangat

sensitif untuk menangkap gambaran stroke yang hiperakut. Tak hanya itu, MRI dengan

gradient echo imaging dengan mudah mendiagnosis pendarahan intrakranial. Teknologi

MRI saat ini dapat menghasilkan gambar yang relatif tajam pada penderita yang tidak

kooperatif , penurunan kesadaran, dan gelisah (Rahardjo,2009)

Maka dari itu perlu dibahas peranan yang lebih mendalam tentang MRI,

mengingat MRI merupakan salah satu modalitas diagnosis penyakit stroke.

3
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. STROKE

DEFINISI

Stroke merupakan suatu gangguan neurologis akut, yang disebabkan oleh karena

gangguan peredaran darah ke otak, dimana secara mendadak (dalam beberapa detik),

atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan

daerah fokal di otak yang terganggu (Chandra, 1994).

Stroke dapat dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu stroke infark (stroke

iskemik) dan stroke perdarahan (stroke hemoragik) (Chandra,1994).

STROKE INFARK (ISKEMIK)

Stroke iskemik adalah defisit neurologis yang terjadi secara mendadak dan

menetap 24 jam atau lebih yang disebabkan oleh kelainan vaskuler. Stroke merupakan

penyebab kematian ketiga di dunia, tetapi merupakan penyebab kecacatan fisik dan

mental. Stroke iskemik terjadi karena perfusi oksigen serebral yang tidak adekuat, hal

ini disebabkan oleh adanya penyembuhan sementara atau permanen dari feeding artery

ekstra kranial atau intra kranial.Penyebab stroke meliputi hipertensi, aterosklerosis dan

thrombosis (Giantini,2003).

Berdasarkan gejala klinis, Infark serebri dapat dibagi menjadi 3, yaitu Infark

aterotrombotik (aterotromboli), Infark kardioemboli, dan Infark lakuner. Menurut

4
Warlow, dari penelitian pada populasi masyarakat, Infark aterotrombotik merupakan

penyebab stroke yang paling sering terjadi, yaitu ditemukan pada 50% penderita

aterotrombotik bervariasi antara 14-40%. Infark aterotrombotik terjadi akibat adanya

proses aterotrombotik pada arteri ekstra dan intrakranial (Giantini,2003).

Patofisiologi aterotrombotik

Proses aterotrombotik tejadi melalui 2 cara, yaitu:

1. Aterotrombotik in situ, terjadi akibat adanya plak yang terbentuk akibat proses

aterosklerotik pada dinding pembuluh darah intrakranial, dimana plak tersebut

membesar yang dapat disertai dengan adanya trombus yang melapisi pembuluh darah

arteri tersebut. Apabila proses tersebut terus berlangsung maka akan terjadi

penyumbatan pembuluh darah tersebut dan penghentian aliran darah disebelah distal.

2. Tromboemboli (artery to artery embolus), terjadi akibat lepasnya plak

aterotrombolik yang disebut sebagai emboli, yaitu akan menyumbat arteri disebelah

distal dari arteri yang mengalami proses aterosklerotik (Giantini,2003).

Patofisiologi infark tromboemboli

Plak aterotrombotik yang terjadi pada pembuluh darah ekstrakranial dapat lisis

akibat mekanisme fibrinotik pada dinding arteri dan darah, yang menyebabkan

terbentuknya emboli, yang akan menyumbat arteri yang lebih kecil, distal dari pembuluh

darah tersebut. Trombus dalam pembuluh darah juga dapat akibat kerusakan atau

ulserasi endotel, sehingga plak menjadi tidak stabil dan mudah lepas membentuk emboli.

Emboli dapat menyebabkan penyumbatan pada satu atau lebih pembuluh darah. Emboli

5
tersebut akan mengandung endapan kolesterol, agregasi trombosit dan fibrin. Emboli

akan lisis, pecah atau tetap utuh dan menyumbat pembuluh darah sebelah distal,

tergantung pada ukuran, komposisi, konsistensi dan umur plak tersebut, dan juga

tergantung pada pola dan kecepatan aliran darah. Sumbatan pada pembuluh darah

tersebut (terutama pembuluh darah di otak) akan meyebabkan matinya jaringan otak,

dimana kelainan ini tergantung pada adanya pembuluh darah yang adekuat

(Jupardi,2002).

Otak yang hanya merupakan 2% dari berat badan total, menerima perdarahan 15%

dari cardiac output dan memerlukan 20% oksigen yang diperlukan tubuh manusia,

sebagai energi yang diperlukan untuk menjalankan kegiatan neuronal. Energi yang

diperlukan berasal dari metabolisme glukosa, yang disimpan di otak dalam bentuk

glukosa atau glikogen untuk persediaan pemakaian selama 1 menit, dan memerlukan

oksigen untuk metabolisme tersebut, lebih dari 30 detik gambaran EEG akan mendatar,

dalam 2 menit aktifitas jaringan otak berhenti, dalam 5 menit maka kerusakan jaringan

otak dimulai, dan lebih dari 9 menit, manusia akan meninggal (Jupardi,2002).

Bila aliran darah jaringan otak berhenti maka oksigen dan glukosa yang diperlukan

untuk pembentukan ATP akan menurun, akan terjadi penurunan Na-K ATP ase,

sehingga membran potensial akan menurun. K+ berpindah ke ruang CES sementara ion

Na dan Ca berkumpul di dalam sel. Hal ini menyebabkan permukaan sel menjadi lebih

negatif sehingga terjadi membran depolarisasi.Saat awal depolarisasi membran sel masih

reversibel, tetapi bila menetap terjadi perubahan struktural ruang menyebabkan kematian

jaringan otak. Keadaan ini terjadi segera apabila perfusi menurun dibawah ambang batas

kematian jaringan, yaitu bila aliran darah berkurang hingga dibawah 0,10 ml/100

6
gr.menit (Jupardi,2002).

Akibat kekurangan oksigen terjadi asidosis yang menyebabkan gangguan fungsi

enzim-enzim, karena tingginya ion H. Selanjutnya asidosis menimbulkan edema serebral

yang ditandai pembengkakan sel, terutama jaringan glia, dan berakibat terhadap

mikrosirkulasi. Oleh karena itu terjadi peningkatan resistensi vaskuler dan ekmudian

penurunan dari tekanan perfusi sehingga terjadi perluasan daerah iskemik

(Jupardi,2002).

Peranan ion Ca pada sejumlah proses intra dan ekstra seluler pada keadaan ini

sudah makin jelas, dan hal ini menjadi dasar teori untukmengurangi perluasan daerah

iskemi dengan mengatur masuknya ion Ca.

Komplikasi lebih lanjut dari iskemia serebral adalah edema serbral. Kejadian ini

terjadi akibat peningkatan jumlah cairan dalam jaringan otak sebagai akibat pengaruh

dari kerusakan lokal atau sistemis. Segera setelah terjadi iskemia timbul edema serbral

sitotoksik.Akibat dari osmosis sel cairan berpindah dari ruang ekstraseluler bersama

dengan kandungan makromolekulnya.Mekanisme ini diikuti dengan pompa Na/K dalam

membran sel dimana transpor Na dan air kembali keluar ke dalam ruang ekstra

seluler.Pada keadaan iskemia, mekanisme ini terganggu danneuron menjadi bengkak.

Edema sitotoksik adalah suatu intraseluler edema.Apabila iskemia menetap untuk waktu

yang lama, edema vasogenic dapat memperbesar edema sitotoksik (Jupardi,2002).

Hal ini terjadi akibat kerusakan dari sawar darah otak, dimana cairan plasma akan

mengalir ke jaringan otak dan ke dalam ruang ekstraseluler sepanjang serabut saraf

dalam substansia alba sehingga terjadi pengumpalancairan. Sehingga vasogenik edema

serbral merupakan suatu edema ekstraseluler. Pada stadium lanjut vasigenic edema

7
serebral tampak sebagai gambaran fingerlike pada substansia alba. Pada stadium awal

edema sitotoksik serbral ditemukan pembengkakan pada daerah disekitar arteri yang

terkena.Hal ini menarik bahwa gangguan sawar darah otak berhungan dengan

meningkatnya resiko perdarahan sekunder setelah rekanalisasi (disebut juga trauma

reperfusy) (Jupardi,2002).

Edema serbral yang luas setelah terjadinya iskemia dapat berupa space occupying

lesion. Peningkatan tekanan tinggi intrakranial yang menyebabkan hilngnya kemampuan

untuk menjaga keseimbangan cairan didalam otak akan menyebabkan penekanan sistem

ventrikel, sehingga cairan serebrospinalis akan berkurang. Bila hal ini berlanjut,maka

akan terjadi herniasi kesegala arah, dan menyebabkan hidrosephalus obstruktif.

Akhirnya dapat menyebabkan iskemia global dan kematian otak (Jupardi,2002).

Diagnosis stroke infark/ iskemik

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil

pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak.

Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI.

Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke,

apakah perdarahan atau tumor otak (Jupardi,2002).

STROKE PERDARAHAN

Klasifikasi Stroke Hemoragik

Menurut WHO, dalam International Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problem 10th Revision, stroke hemoragik dibagi atas:

8
a. Perdarahan Intraserebral (PIS)

Perdarahan Intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari

pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma. Perdarahan ini

banyak disebabkan oleh hipertensi, selain itu faktor penyebab lainnya adalah aneurisma

kriptogenik, diskrasia darah, penyakit darah seperti hemofilia, leukemia,

trombositopenia, pemakaian antikoagulan angiomatosa dalam otak, tumor otak yang

tumbuh cepat, amiloidosis serebrovaskular (Anita, 2006).

b. Perdarahan Subarakhnoidal (PSA)

Perdarahan Subarakhnoidal (PSA) adalah keadaan terdapatnya/masuknya darah

ke dalam ruangan subarakhnoidal. Perdarahan ini terjadi karena pecahnya aneurisma

(50%), pecahnya malformasi arteriovena atau MAV (5%), berasal dari PIS (20%) dan

25% kausanya tidak diketahui (Anita, 2006).

c. Perdarahan Subdural

Perdarahan subdural adalah perdarahan yang terjadi akibat robeknya vena

jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus

venosus di dalam durameter atau karena robeknya araknoidea (Anita, 2006).

Patofisiologi Stroke Hemoragik

Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan

subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih 20 % adalah stroke

hemoragik, dimana masing-masing 10% adalah perdarahan subarachnoid dan

perdarahan intraserebral (Anita,2006)

9
 Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma

(Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah

subkortikal, serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh

arteriola berdiameter 100 – 400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding

pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya

aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang

tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya darah dari

pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler

yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume

perdarahan semakin besar (Anita, 2006)

Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat

menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di dearah yang terkena darah

dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik timbul karena ekstravasasi darah ke

jaringan otak yang menyebabkan nekrosis (Anita, 2006).

Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar

permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid.

Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau

perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).

Gejala Stroke Hemoragik

a. Gejala Perdarahan Intraserebral (PIS)

Gejala yang sering djumpai pada perdarahan intraserebral adalah: nyeri kepala

berat, mual, muntah dan adanya darah di rongga subarakhnoid pada pemeriksaan pungsi

10
lumbal merupakan gejala penyerta yang khas. Serangan sering kali di siang hari, waktu

beraktivitas dan saat emosi/marah. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma

(65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara 1/2-2 jam, dan 12% terjadi setelah 3

jam). (Anita, 2006).

b. Gejala Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Pada penderita PSA dijumpai gejala: nyeri kepala yang hebat, nyeri di leher dan

punggung, mual, muntah, fotofobia. Pada pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan

pemeriksaan kaku kuduk, Lasegue dan Kernig untuk mengetahui kondisi rangsangan

selaput otak, jika terasa nyeri maka telah terjadi gangguan pada fungsi saraf. Pada

gangguan fungsi saraf otonom terjadi demam setelah 24 jam. Bila berat, maka terjadi

ulkus pepticum karena pemberian obat antimuntah disertai peningkatan kadar gula

darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG. (Anita, 2006).

c. Gejala Perdarahan Subdural

Pada penderita perdarahan subdural akan dijumpai gejala: nyeri kepala, tajam

penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-tanda defisit neurologik

daerah otak yang tertekan. Gejala ini timbul berminggu-minggu hingga berbulan-bulan

setelah terjadinya trauma kepala. (Anita, 2006).

Diagnosis Stroke Hemoragik

a. Perdarahan Intraserebral (PIS)

Diagnosis didasarkan atas gejala dan tanda-tanda klinis dari hasil pemeriksaan.

Untuk pemeriksaan tambahan dapat dilakukan dengan Computerized Tomography

Scanning (CT-Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Elektrokardiografi (EKG),

11
Elektroensefalografi (EEG), Ultrasonografi (USG), dan Angiografi cerebral. (Anita,

2006).

b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Diagnosis didasarkan atas gejala-gejala dan tanda klinis. Pemeriksaan tambahan

dapat dilakukan dengan Multislices CT-Angiografi, MR Angiografi atau Digital

Substraction Angiography (DSA). (Anita, 2006).

c. Perdarahan Subdural

Diagnosis didasarkan atas pemeriksaan yaitu dilakukan foto tengkorak

anteroposterior dengan sisi daerah trauma. Selain itu, dapat juga dilakukan dengan CT-

Scan dan EEG.

Oleh karena tidak seluruh Rumah Sakit memiliki alat-alat di atas, maka untuk

memudahkan pemeriksaan dapat dilakukan dengan sistem lain, misalnya sistem skoring

yaitu sistem yang berdasarkan gejala klinis yang ada pada saat pasien masuk Rumah

Sakit. Sistem skoring yang sering digunakan yaitu:

Siriraj Hospital Score:

= (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan darah diastolik) –

(3 x atheroma) – 12.

1. Kesadaran:

Sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2

2. Muntah:

tidak = 0 ; ya = 1

12
 3. Sakit kepala dalam 2 jam:

tidak = 0 ; ya = 1

4. Tanda-tanda ateroma:

tidak ada = 0 ; 1 atau lebih tanda ateroma = 1

(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermitten)

Pembacaan:

Skor > 1 : Perdarahan otak

< -1: Infark otak

Sensivitas: Untuk perdarahan: 89.3%.

Untuk infark: 93.2%.

Ketepatan diagnostik: 90.3%.

B. MRI (MAGNETIC RESONANCE IMAGING)

Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah suatu teknik penggambaran

penampang tubuh berdasarkan prinsip resonansi magnetik inti atom hidrogen. Tehnik

penggambaran MRI relatif komplek karena gambaran yang dihasilkan tergantung pada

banyak parameter. Alat tersebut memiliki kemampuan membuat gambaran potongan

coronal, sagital, aksial dan oblik tanpa banyak memanipulasi tubuh pasien. Bila

pemilihan parameternya tepat, kualitas gambaran detil tubuh manusia akan tampak

jelas, sehingga anatomi dan patologi jaringan tubuh dapat dievaluasi secara teliti

(Notosiswoyo,2004)

Magnetic Resonance Imaging yang disingkat dengan MRI adalah suatu alat

diagnostik mutahir untuk memeriksa dan mendeteksi tubuh dengan menggunakan medan

13
magnet dan gelombang frekuensi radio, tanpa operasi, penggunaan sinar X ataupun

bahan radioaktif.

Hasil pemeriksaan MRI adalah berupa rekaman gambar potongan penampang

tubuh/organ manusia dengan menggunakan medan magnet berkekuatan antara 0,064 –

1,5 tesla (1 tesla = 1000 Gauss) dan resonansi getaran terhadap inti atom hydrogen

(Notosiswoyo,2004).

Untuk menghasilkan gambaran MRI dengan kualitas yang optimal sebagai alat

diagnostik, maka harus memperhitungkan hal-hal yang berkaitan dengan teknik

penggambaran MRI, antara lain :

a. Persiapan pasien serta teknik pemeriksaan pasien yang baik

b. Kontras yang sesuai dengan tujuan pemeriksaanya

c. Artefak pada gambar, dan cara mengatasinya

d. Tindakan penyelamatan terhadap keadaan darurat.

TIPE MRI

MRI bila ditinjau dari tipenya terdiri dari (Notosiswoyo,2004):

a. MRI yang memiliki kerangka terbuka (open gantry) dengan ruang yang luas

b. MRI yang memiliki kerangka (gantry) biasa yang berlorong sempit.

Sedangkan bila ditinjau dari kekuatan magnetnya terdiri dari :

a. MRI Tesla tinggi ( High Field Tesla ) memiliki kekuatan di atas 1 – 1,5 T

b. MRI Tesla sedang (Medium Field Tesla) memiliki kekuatan 0,5 – T

14
c. MRI Tesla rendah (Low Field Tesla) memiliki kekuatan di bawah 0,5 T.

PERKEMBANGAN MRI

Pada tahun 1946, Felix Bloch dan Purcell mengemukakan teori, bahwa inti atom

bersifat sebagai magnet kecil, dan inti atom membuat spinning dan precessing. Dari

hasil penemuan kedua orang diatas kemudian lahirlah alat Nuclear Magnetic Resonance

(NMR) Spectrometer, yang penggunaannya terbatas pada kimia saja.

Setelah lebih dari sepuluh tahun Raymond Damadian bekerja dengan alat NMR

Spectometer, maka pada tahun 1971 ia menggunakan alat tersebut untuk pemeriksaan

pasien. Pada tahun 1979, The University of Nottingham Group memproduksi gambaran

potongan coronal dan sagittal (disamping potongan aksial) dengan NMR. Selanjutnya

karena kekaburan istilah yang digunakan untuk alat NMR dan di bagian apa sebaiknya

NMR diletakkan, maka atas saran dari American College of Radiology (1984), NMR

dirubah menjadi Magnetic Resonance Imaging ( MRI) dan diletakkan di bagian

Radiologi (Notosiswoyo,2004)

PRINSIP DASAR MRI

Struktur atom hidrogen dalam tubuh manusia saat diluar medan magnet

mempunyai arah yang acak dan tidak membentuk keseimbangan. Kemudian saat

diletakkan dalam alat MRI (gantry), maka atom H akan sejajar dengan arah medan

magnet . Demikian juga arah spinning dan precessing akan sejajar dengan arah medan

15
magnet. Saat diberikan frekuensi radio , maka atom H akan mengabsorpsi energi dari

frekuensi radio tersebut. Akibatnya dengan bertambahnya energi, atom H akan

mengalami pembelokan, sedangkan besarnya pembelokan arah, dipengaruhi oleh besar

dan lamanya energi radio frekuensi yang diberikan. Sewaktu radio frekuensi dihentikan

maka atom H akan sejajar kembali dengan arah medan magnet. Pada saat kembali inilah,

atom H akan memancarkan energi yang dimilikinya. Kemudian energi yang berupa

sinyal tersebut dideteksi dengan detektor yang khusus dan diperkuat. Selanjutnya

komputer akan mengolah dan merekonstruksi citra berdasarkan sinyal yang diperoleh

dari berbagai irisan (Notosiswoyo,2004).

INSTRUMEN MRI

Secara garis besar instrumen MRI terdiri dari:

a. Sistem magnet yang berfungsi membentuk medan magnet.

Agar dapat mengoperasikan MRI dengan baik, kita perlu mengetahui tentang tipe

magnet, efek medan magnet, magnet shielding, shimming coil dari pesawat MRI

tersebut.

b. Sistem pencitraan

berfungsi membentuk citra yang terdiri dari tiga buah kumparan koil, yaitu:

1. Gradien koil X, untuk membuat citra potongan sagittal.

2. Gardien koil Y, untuk membuat citra potongan koronal.

16
 3. Gradien koil Z untuk membuat citra potongan aksial

Bila gradien koil X, Y dan Z bekerja secara bersamaan maka akan terbentuk

potongan oblik.

c. Sistem frequensi radio berfungsi membangkitkan dan memberikan radio frekuensi

serta mendeteksi sinyal.

d. Sistem komputer berfungsi untuk membangkitkan sekuens pulsa, mengontrol semua

komponen alat MRI dan menyimpan memori beberapa citra.

e. Sistem pencetakan citra, berfungsinya untuk mencetak gambar pada film rongent

atau untuk menyimpan citra (Notosiswoyo,2004).

Gambar 2.1 Instrumen MRI

17
APLIKASI KLINIS PEMERIKSAAN MRI

Pemeriksaan MRI bertujuan mengetahui karakteristik morpologik (lokasi,

ukuran, bentuk, perluasan dan lain lain) dari keadaan patologis. Tujuan tersebut dapat

diperoleh dengan menilai salah satu atau kombinasi gambar penampang tubuh aksial,

sagital, koronal atau oblik tergantung pada letak organ dan kemungkinan patologinya.

Adapun jenis pemeriksaan MRI sesuai dengan organ yang akan dilihat, misalnya:

1. Pemeriksaan kepala untuk melihat kelainan pada kelenjar pituitary, lobang telinga

dalam, rongga mata dan sinus.

2. Pemeriksaan otak untuk mendeteksi stroke/infark, gambaran fungsi otak,

pendarahan, infeksi, tumor, kelainan bawaan, kelainan pembuluh darah seperti

aneurisma, angioma, proses degenerasi, atrofi.

3. Pemeriksaan tulang belakang untuk melihat proses Degenerasi (HNP), tumor,

infeksi, trauma dan kelainan bawaan.

4. Pemeriksaan Musculoskeletal untuk organ lutut, bahu, siku, pergelangan tangan,

pergelangan kaki, kaki, untuk mendeteksi robekan tulang rawan, tendon, ligamen,

tumor, infeksi/abses dan lain lain.

5. Pemeriksaan Abdomen untuk melihat hati , ginjal, kantong dan saluran empedu,

pakreas, limpa, organ ginekologis, prostat dan buli-buli.

6. Pemeriksaan Thorax untuk melihat paru-paru dan jantung (Notosiswoyo,2004).

18
KELEBIHAN MRI DIBANDINGKAN DENGAN CT SCAN

Ada beberapa kelebihan MRI dibandingkan dengan pemeriksaan CT Scan yaitu:

1. MRI lebih unggul untuk mendeteksi beberapa kelainan pada jaringan lunak seperti

otak, sumsum tulang serta muskuloskeletal.

2. Mampu memberi gambaran detail anatomi dengan lebih jelas.

3. Mampu melakukan pemeriksaan fungsional seperti pemeriksaan difusi, perfusi dan

spektroskopi yang tidak dapat dilakukan dengan CT Scan.

4. Mampu membuat gambaran potongan melintang, tegak, dan miring tanpa merubah

posisi pasien.

5. MRI tidak menggunakan radiasi pengion (Notosiswoyo,2004).

PENATALAKSANAAN PASIEN DAN TEHNIK PEMERIKSAAN

Pada pemeriksaan MRI perlu diperhatikan bahwa alat-alat seperti tabung

oksigen, alat resusistasi, kursi roda, dll yang bersifat feromagnetik tidak boleh dibawa ke

ruang MRI. Untuk keselamatan, pasien diharuskan mema-kai baju pemeriksaan dan

menanggalkan benda-benda feromagnetik, seperti jam tangan, kunci, perhiasan jepit

rambut, gigi palsu dan lainnya.

Screening dan pemberian informasi kepada pasien dilakukan dengan cara

mewawancarai pasien, untuk mengetahui apakah ada sesuatu yang membahayakan

pasien bila dilakukan pemeriksaan MRI, misalnya: pasien menggunakan alat pacu

jantung, logam dalam tubuh pasien seperti IUD, sendi palsu, neurostimulator, dan klip

anurisma serebral, dan lain-lain.

19
 Transfer pasien menuju ruangan MRI, khususnya pasien yang tidak dapat

berjalan (non ambulatory) lebih kompleks dibandingkan pemeriksaan imaging lainnya.

Hal ini karena medan magnet pesawat MRI selalu dalam keadaan “on” sehingga setiap

saat dapat terjadi resiko kecelakaan, dimana benda-benda feromagnetik dapat tertarik

dan kemungkinan mengenai pasien atau personil lainnya. Salah satu upaya untuk

mengatasi hal tersebut, meja pemeriksaan MRI dibuat mobile, dengan tujuan pasien

dapat dipindahkan ke meja MRI di luar ruang pemeriksaan dan dapat segera dibawa ke

luar ruangan MRI bila terjadi hal-hal emergensi. Selain itu meja cadangan pemeriksaan

perlu disediakan, agar dapat mempercepat penanganan pasien berikutnya sebelum

pemeriksaan pasien sebelumnya selesai. Upaya untuk kenyamanan pasien diberikan,

antara lain dengan penggunaan Earplugs bagi pasien untuk mengurangi kebisingan,

penggunaan penyangga lutut/tungkai , pemberian selimut bagi pasien, pemberian tutup

kepala .

Untuk persiapan pelaksanaan pemeriksaan perlu dilakukan beberapa hal berikut:

1. Persiapan console yaitu memprogram identitas pasien seperti nama, usia dan lain-

lain, mengatur posisi tidur pasien sesuai dengan obyek yang akan diperiksa.

2. Memilih jenis koil yang akan digunakan untuk pemeriksaan, misalnya untuk

pemeriksaan kepala digunakan Head coil, untuk pemeriksaan tangan, kaki dan

tulang belakang digunakan Surface coil.

3. Memilih parameter yang tepat, misalnya untuk citra anatomi dipilih parameter yang

Repetition Time dan Echo Time pendek, sehingga pencitraan jaringan dengan

konsentrasi hidrogen tinggi akan berwarna hitam. Untuk citra pathologis dipilih

parameter yang Repetition Time dan Echo Time panjang, sehingga misalnya untuk

20
 gambaran cairan serebro spinalis dengan konsentrasi hidrogen tinggi akan tampak

berwarna putih. Untuk kontras citra antara, dipilih parameter yang repetition time

panjang dan echo time pendek sehingga gambaran jaringan dengan konsentrasi

hidrogen tinggi akan tampak berwarna abu-abu.

Untuk mendapatkan hasil gambar yang optimal, perlu penentuan center magnet

(land marking patient) sehingga coil dan bagian tubuh yang diamati harus sedekat

mungkin ke senter magnet, misalnya pemeriksaan MRI kepala, pusat magnet pada

hidung.

Untuk menentukan bagian tubuh dibuat Scan Scout (panduan pengamatan),

dengan parameter, ketebalan irisan dan jarak antar irisan serta format gambaran tertentu.

Ini merupakan gambaran tiga dimensi dari sejumlah sinar yang telah diserap. Setelah

tergambar scan scout pada TV monitor, maka dibuat pengamatan- pengamatan

berikutnya sesuai dengan kebutuhan.

Pemeriksaan MRI yang menggunakan kontras media, hanya pada kasus-kasus

tertentu saja. Salah satu kontras media untuk pemeriksaan MRI adalah Gadolinium

DTPA yang disuntikan intra vena dengan dosis 0,0 ml/kg berat badan

(Notosiswoyo,2004).

ARTEFAK PADA MRI DAN UPAYA MENGATASINYA

Artefak adalah kesalahan yang terjadi pada gambar yang menurut jenisnya dapat

terdiri dari kesalahan geometrik, kesalahan algoritma, kesalahan pengukuran attenuasi.

Sedangkan menurut penyebabnya terdiri dari:

21
a. Artefak yang disebabkan oleh pergerakan fisiologi, karena gerakan jantung gerakan

pernafasan, gerakan darah dan cairan cerebrospinal, gerakan yang terjadi secara

tidak periodik seperti gerakan menelan, berkedip dan lain-lain.

b. Artefak yang terjadi karena perubahan kimia dan pengaruh magnet.

c. Artefak yang terjadi karena letak gambaran tidak pada tempat yang seharusnya.

d. Artefact yang terjadi akibat dari data pada gambaran yang tidak lengkap.

e. Artefak sistem penampilan yang terjadi misalnya karena perubahan bentuk gambaran

akibat faktor kesalahan geometri, kebocoran dari tabir radiofrequens.

Akibat adanya artefak-artefak tersebut pada gambaran akan tampak gambaran

kabur, terjadi kesalahan geometri, tidak ada gambaran, gambaran tidak bersih, terdapat

garis–garis dibawah gambaran, gambaran bergaris garis miring, gambaran tidak

beraturan.

Upaya untuk mengatasi artefak pada gambaran MRI, antara lain dilakukan

dengan cara waktu pemotretan dibuat secepat mungkin memeriksa keutuhan tabir

pelindung radio frekuensi, menanggalkan benda-benda yang bersifat feromagnetik bila

memungkinkan, perlu kerja sama yang baik dengan pasien. (Notosiswoyo, 2004)

22
 BAB 3

PEMBAHASAN

A. Peranan MRI dalam Diagnosis Stroke

Penggunaan Magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis cerbrvascular

accident (CVA) masih belum jamak dilakukan di Indonesia, karena harga pemeriksaan MRI

yang relatif mahal dan hanya ada di kota-kota besar. Walaupun demikian MRI sebenarnya

memiliki beberapa keunggulan dalam diagnosis stroke dibandingkan dengan pemeriksaan

CT-Scan, yaitu resolusi kontras yang lebih tinggi dan tidak terdistorsi oleh artefak tulang.

Dengan keunggulan ini, maka MRI dapat digunakan untuk mendiagnosis stroke infark

ataupun perdarahan dalam kondisi hiperakut. Selain itu, MRI juga mampu mendeteksi

adanya potensi untuk mengalami stroke pada pasien (Culebras et al, 1997).

Dengan kemajuan zaman, peran MRI dalam diagnosis stroke semakin penting,

Advanced MRI menggunakan medan magnit dengan kekuatan tinggi (1,5-3,0 Tesla),

sehingga hasil pencitraan yang diperoleh dapat menjadi lebih baik dalam hal resolusi, dan

bahkan menghasilkan potongan-potongan baru. Ada beberapa teknik MRI yang sering

digunakan dalam diagnosis stroke pada masa sekarang, yaitu :

 T1-weighted imaging (T1-WI), dalam teknik ini cairan serebrospinal

menjadi hipointens dibandingkan parenkim otak.

 T2-weighted imaging (T2-WI), dalam teknik ini cairan serebrospinal

menjadi hiperintens dibandingkan parenkim otak.

23
 Spin density-weighted imaging, dalam teknik ini cairan serebro spinal

memiliki densitas yang sama dengan parenkim otak.

 Gradient Echo Imaging(GRE), yang memiliki sensitivitas tertinggi untuk

perubahan pada stroke perdarahan dini.

 Diffusion-weighted Imaging (DWI), yang memberikan gambaran

pergerakan molekul air dalam konteks jaringan.

 Perfusion-weighted Imaging, yang memberikan gambaran dengan

memperlihatkan kemampuan kontras untuk memasuki parenkim otak

(Sen et al,2011).

 Magnetic Resonance Spectroscopy, merupakan teknik baru dengan cara

mengukur level ATP, laktat dan pH dari area-area di otak (Dunbabin

DW, Sandercock PAG, 1991)

Gambar 3.1 Gambaran MRI dengan DWI

Dikutip dari: Thumher, 2009

24
B. Gambaran MRI Stroke Infark

Pada MRI konvensional gambaran infark harus dipastikan dengan adanya gambaran

hiperintens pada T2-WI, gambaran ini juga harus muncul sebagai gambaran hipointens pada

T1-WI (Culebras et al,1997). Gambaran ini muncul karena pada sel yang mengalami

iskemia terjadi kegagalan pompa Na-K ATPase, sehingga terjadi akumulasi ion dalam ruang

intraseluler. Akumulasi ion ini akan diikuti dengan masuknya cairan kedalam sel (edema

sitotoksik). Gambaran cairan akan terlihat sebagai hipointens pada T1-WI dan terlihat

sebagai hiperintens pada T2-WI.

Gambar 3.2 Contoh gambaran MRI pada stroke iskemik

Dikutip dari : Thumher, 2008

Selain itu American Stroke Association juga membuat sebuah kriteria diagnosis stroke

infark untuk pemeriksaan MRI, antara lain :

 Akut: Hipointens pada T1 yang sering sulit ditemukan dan hiperintens pada

spin density dan T2. Efek massa terlihat maksimal pada 24 jam setelah

kejadian stroke, namun sering sudah mulai terlihat pada 2 jam setelah onset

25
 stroke. Tidak ada peningkatan intensitas parenkim dengan kontras

paramagnetik. Terlihat peningkatan intensitas dari slow-flow arteries dengan

kontras. Pada 48 jam setelah onset baru terjadi peningkatan intensitas

parenkim dengan kontras.

 Subakut (sampai dengan 1 minggu) : low signal pada T1, dan high signal

pada T2-weighted images. Sesuai ditribusi vaskuler. Terjadinya

revaskularisasi dan rusaknya sawar darah otak akan mengakibatkan

peningkatan intensitas parenkim dengan kontras.

 Kronik (beberapa minggu sampai beberapa tahun): Low signal pada T1, high

signal on T2. Efek massa hilang setelah 1 bulan. Didapatkan kerusakan

jaringan yang luas. Peningkatan intensitas parenkim dengan kontras hilang

setelah beberapa bulan.

Pada pemeriksaan dengan menggunakan DWI kita bisa mendapatkan Apparent

Diffusion Coefficient (ADC). Berbagai penelitian membuktikan, bahwa nilai ADC

berkurang sebanyak 50% pada areal iskemik, yang dalam hasil pencitraan akan tampak

sebagai gambaran hiperintens. Perubahan ADC ini dapat terjadi bahkan hanya berselang 10

menit dari onset stroke.

26
 Gambar 3.3 Perbandingan Hasil Pencitraan T2WI, DWI, ADC

Dikutip dari : Thumher,2008

Gambar di atas menunjukkan bahwa gambaran hiperintens pada DWI dapat muncul

sejak fase akut (bahkan beberapa menit) lalu memuncak pada minggu pertama. Sedangkan pada

T2WI kita melihat bahwa gambaran hiperintens baru muncul setelah 24 jam dan menjadi

semakin jelas setelah beberapa minggu (Thumher,2008). Beberapa peneliti juga mengatakan

bahwa DWI dapat digunakan untuk menentukan areal ireversibel akibat stroke (Srinivasan et al,

2006)

Untuk Perfusion Weighted Imaging, biasanya model pencitraan ini digunakan untuk

mengetahui luas area yang masih dapat kembali seperti semula (reversibel). Oleh karena itu

27
gambaran PWI dan DWI seringkali digunakan bersamaan. Srinivasan et al, 2008 mengemukakan

beberapa kemungkinan gambaran pada PWI dan DWI dan kaitannya dengan terapi pilihan untuk

pasien. Adanya mismatch pada gambaran PWI yang lebih besar daripada DWI menunjukkan

adanya penumbra yang luas.

Gambar 3.4 Mismatch perfusion and diffusion, gambar di kiri adalah gambar PWI

Dikutip dari: Thumher,2008

C. Gambaran MRI Stroke Perdarahan

MRI dapat juga digunakan untuk menegakkan diagnosis dini stroke perdarahan.

MRI dapat mendeteksi area transformasi perdarahan lebih dulu daripada CT-Scan. Pada

gambaran MRI, di pencitraan T1 akan didapatkan gambaran high signal. Sedangkan

pada T2, akan didapatkan gambaran patchy area of low signal dengan latar high signal.

28
Penggunaan MRI juga dapat dikembangkan untuk mengetahui penyebab awal terjadinya

stroke perdarahan, baik itu karena aneurisma, ataupun malformasi arteriovenosus.

Gambar 3.5 Gambaran MRI Stroke Perdarahan

Dikutip dari: Sen et al, 2011

Pada gambar 3.5 dapat dilihat bahwa pada gambaran T1 (kiri) areal perdarahan akan

tampak sebagai daerah isointens, sedangkan pada gambar T2, akan terlihat sebagai gambaran

hiperintens.

American Stroke Association pada tahun 1997 mengeluarkan guideline untuk diagnosis

pencitraan MRI pada kasus stroke perdarahan.

29
 Ta

bel 3.1 Kriteria Diagnosis Stroke Perdarahan

Dikutip dari : Washington University Stroke Center, 2010

Untuk mendeteksi stroke perdarahan dalam waktu cepat bisa digunakan GRE (Gradient

Resolution), EPI (Echoplantar Imaging), and DWI, karena pemeriksaan ini dapat mendeteksi

perdarahan intraparenkim dalam beberapa jam pertama. Sedangkan gambaran T1 dan T2 hanya

sensitif untuk perdarahan kronik dan subakut.

Pada akhirnya, dapat disimpulkan bahwa MRI sangat berguna untuk mendeteksi

perdarahan kecil (lebih sensitif daripada CT-Scan sebesar 90%). American Stroke Association

merekomendasikan penggunaan MRI untuk deteksi dini stroke perdarahan (kelas II) (Srinivasan

et al, 2006).

30
D. Peran MRI dalam Pemilihan Terapi Pasien

MRI sangat bermanfaat dalam pemilihan terapi pasien, berikut adalah diagram alur

pemilihan teknik pencitraan dalam kasus stroke akut.

Gambar 3.6 Diagram Alur Teknik Pencitraan dan Terapi Stroke

31
 BAB 4

KESIMPULAN

1. MRI (Magnetic resonance imaging) merupakan salah satu modalitas diagnosis

penyakit stroke yang terbukti lebih spesifik dan sentitif untuk deteksi dini stroke.

Hal ini terutama dalam mendeteksi stroke fase hiperakut baik dalam diagnosis

stroke infark maupun stroke perdarahan. Dimana sangat berpengaruh terhadap

prognosa dari pasien. Namun kenyatannya penggunaan MRI ini masih belum

banyak dilakukan di Indonesia,dikarenakan beberapa kendala yaitu biaya dari

pemeriksaan suatu MRI yang relatif mahal dan biasanya pemeriksaan MRI hanya

didapatkan pada kota-kota besar.

2. Dalam diagnosis stroke infark pada MRI ditemukan gambaran hipointens pada

teknik pemeriksaan dengan T1-weighted imaging (T1-WI) dan gambaran

hiperintens pada teknik pemeriksaan dengan T2-weighted imaging (T2-WI).

3. Untuk mendapatkan diagnosis yang lebih cepat lagi dapat digunakan teknik

pemeriksaan Diffusion-weighted Imaging (DWI) dan Perfusion-weighted

Imaging (PWI) yang sering digunakan bersamaan. Dalam beberapa menit sudah

dapat terdeteksi dengan teknik DWI dan dapat diketahui luas area yang masih

dapat kembali seperti semula dengan teknik PWI.

32
4. Dalam diagnosis stroke perdarahan pada MRI, pencitraan T1 akan didapatkan

gambaran high signal. Sedangkan pada T2, akan didapatkan gambaran patchy

area of low signal dengan latar high signal.

5. MRI juga dapat digunakan dalam penentuan terapi stroke.

33
 DAFTAR PUSTAKA

Anita.2006. Tinjauan Pustaka Stroke. Dapat diakses di: http://repository.usu.ac.id/

bitstream/123456789/19551/4/Chapter%20II.pdf. Diakses pada: 21 Mei
2011, 14.00 WIB.

Anonymus.2008.Stroke,Pembunuh no.3 di Indonesia. Dapat diakses di: http://www.

eurekaindonesia.org/ .Diakses pada 21 Mei 2011,15.23 WIB

Chandra,B.1994.Neurologi Klinik.Surabaya:FK UNAIR

Culebras et al, 1997. Practice Guidelines for the Use of Imaging in Transient Ischemic
Attacks and Acute Stroke : A Report of the Stroke Council, American Heart
Association. Dapat diakses di : http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/
28/7/1480. Diakses pada 21 Mei 2011, 11:14 WIB.

Dunbabin DW, Sandercock PAG, 1991. Investigation of Acute Stroke. Dapat diakses di :
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/.../pdf/postmedj00075-0044.pdf. Dia-
kses pada : 21 Mei 2011, 12:09 WIB

Giantini,A.2003. Analisis Parameter Laboratorium Faktor Stroke Iskemik di Rumah

Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. Dapat diakses di:

http://digilib.litbang.depkes.go.id/go.php?id=jkpkbppk-gdl-res-2003-astuti-

1705-stroke .Diakses pada : 20 Mei 2011,22.00WIB

Harsono. 1994. Faktor Resiko Stroke. Yogyakarta: Seminar Stroke RS Bethesda

Imam,Nugroho.2009.Asuhan Keperawatan Penyakit Stroke. Dapat diakses di :

http://etd.eprints. ums.ac.id /6377/1/J200060070.pdf .Diakses pada 21 Mei
2011,16.23 WIB

34
Japardi,I.2002. Patofisisiologi Stroke Infark akibat Tromboemboli. Dapat diakses di :

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi31.pdf.

Diakses pada: 20 Mei 2011,22.05 WIB

Lumbantobing,SM.2003.Stroke:Bencana Peredaran Darah di Otak.Jakarta:Balai

Penerbit FKUI

Rahardjo,Paulus.2009.Imejing ‘Stroke’ Terkini. Dapat diakses di http://dhammacitta.

org/forum /index.php?topic=9095.0 .Diakses pada 21 Mei 2011,17.06 WIB

Notosiswoyo M, 2004. Pemanfaatan Magnetic Resonance Imaging (MRI) sebagai

Sarana Diagnosa Pasien. Jakarta: Media Litbang Kesehatan Volume XIV:3

Sen, et al, 2011. MRI in Acute Stroke. Dapat diakses di : http://emedicine.medscape.

com/article/1155506-overview#aw2aab6c13 . Diakses pada 21 Mei 2011,
11:17 WIB.

Srinivasan et al, 2006. State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke. Dapat diakses di:
http://radiographics.rsna.org/content/26/suppl_1/S75.full. Diakses pada: 21
Mei 2001, 13:41 WIB

Thumher Majda et al, 2008. Brain Ischemia - Imaging in Acute Stroke. Dapat diakses di:
http://www.radiologyassistant.nl/en/483910a4b6f14 . Diakses pada : 21 Mei
2011, 13:26 WIB

Washington University Stroke Center. 2010. Diagnosis Criteria of Stroke. Dapat diakses
di : http://www.strokecenter.org/education/ct-mri_criteria/ . Diakses pada :
21 Mei 2011, 11:26 WIB.

Yuh WT et al, 1991. Imaging of cerebral ischemia: findings in the first 24 hours. AJNR
Am J Neuroradiol. Dapat diakses di: http://stroke.ahajournals.org/cgi/ijlink?
linkType=ABST&journalCode=ajnr&resid=12/4/621. Diakses pada: 21 Mei
2011, 11:31 WIB.

35