Pertes de récolte sur pommes , poires et kiwis

suite aux gels du 4 au 14 avril 2021

A REMETTRE AVANT le 20 décembre 2021 à la DDTM de la Loire-Atlantique N° 13681*03

PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES - DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES

Le régime des calamités agricoles a pour but d’indemniser des pertes de récolte et/ou des pertes de fonds que vous auriez subies
lors d’événements météorologiques contre lesquels vous n’auriez pu protéger vos productions.
Articles L361-1 à 8 et D361-1 à D361-42 du Code rural et de la pêche maritime

Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d’information. veuillez transmettre l’original à la Direction départementale des
territoires (et de la mer) du département dans lequel se situe votre exploitation et veuillez en conserver un exemplaire

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom et prénom ou raison sociale : _______________________________________________________________________________________

Statut juridique de l'exploitation : _________________________________________________________________________________________

(Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA)
Pour les GAEC , veuillez préciser le nombres d'associés : _____________

COORDONNÉES DU DEMANDEUR

Adresse : ____________________________________________________________________________________________________________

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _______________________________________________________________________________

Téléphone  : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Fixe Mobile

Mél : _______________________________________________________________________________________________________________

COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE

Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire

|__|__|__|__|| __|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__|
IBAN - Identifiant international de compte bancaire

|__|__|__|__||__|__||__|__||__|__|__| Nom du titulaire du compte : ______________________________

BIC - Code d'identification de la banque

CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION

Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) :

Code postal :|__|__|__|__|__| Commune : ______________________________________________________________________________

SAU

SAU totale : _________________ ha (exemple : 12,04 ha)

Si une partie de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s), veuillez l'indiquer dans le tableau ci-dessous :

Surface (ha) Département

Cerfa n° : 13681*03 Date de mise à jour : Novembre 2021 Page 1 / 7

 ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION EN EFFECTIFS

EFFECTIFS VENDUS (hors réforme)

EFFECTIFS PERMANENTS
CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX l’année précédente
(présents au 20 avril 2021)
(année 2020)
Ex1 Bovins de 1 à 2 ans 26
BOVINS LAITIERS
Veau vendu à 8 jours

Vaches laitières de réforme

93400 Vaches laitières produisant de 4000 à 5000 litres

93402 Vaches laitières produisant de 5000 à 6000 litres

93404 Vaches laitières produisant de 6000 à 7000 litres

93406 Vaches laitières produisant de 7000 à 8000 litres

93408 Vaches laitières produisant plus de 8000 litres

Veau bio vendu à 8 jours

Vaches laitières bio de réforme

93401 Vaches laitières bio produisant de 4000 à 5000 litres

93403 Vaches laitières bio produisant de 5000 à 6000 litres

93405 Vaches laitières bio produisant de 6000 à 7000 litres

93407 Vaches laitières bio produisant de 7000 à 8000 litres

93409 Vaches laitières bio produisant plus de 8000 litres

BOVINS VIANDE et commercialisés pour la viande

93601 Vaches allaitantes

91300 Bœuf de plus de 2 ans race à viande

91204 Bovins mâles de 1 à 2 ans type laitier (acheté veau présent 18

mois)
91202 Bovins mâles de 1 à 2 ans race à viande (à partir de broutard)

92300 Génisses engraissement race à viande de plus de 2 ans (acheté

broutarde)
92304 Génisses engraissement race à viande de 1 à 2 ans

93602 Vaches allaitantes bio

91301 Bœuf bio de plus de 2 ans race à viande

91205 Bovins mâles bio de 1 à 2 ans type laitier (acheté veau présent 18
mois)
91203 Bovins mâles bio de 1 à 2 ans race à viande (à partir de broutard)

92301 Génisses engraissement bio race à viande de plus de 2 ans

(acheté broutarde)
92305 Génisses engraissement bio race à viande de 1 à 2 ans

91332 Veaux bio de boucherie

PORCINS
93000 Truie "naisseurs" - Porcelets 8 kg

93002 Truie "naisseurs" - Porcelets 25 kg

93100 Truie "naisseurs et engraisseurs"

93105 Porc charcutier, achat porcelet à 25 kg

93102 Porc charcutier, achat porcelet à 8 kg

93004 Porcelet post-sevrage (vente porcelet 25 kg - achat porcelet 8 kg)

93001 Truie "naisseurs" bio- Porcelets 8 kg

93003 Truie "naisseurs"bio - Porcelets 25 kg

93101 Truie "naisseurs et engraisseurs" bio

93106 Porc charcutier bio, achat porcelet à 25 kg

93103 Porc charcutier bio, achat porcelet à 8 kg

93005 Porcelet post-sevrage bio (vente porcelet 25 kg - achat porcelet 8 kg)

(*) Les pertes sur animaux sont à déclarer dans l'annexe pertes de fonds - Élevage

Cerfa n° : 13681*03 Date de mise à jour : Novembre 2021 Page 2 / 7

 ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION EN EFFECTIFS

EFFECTIFS VENDUS (hors réforme)

EFFECTIFS PERMANENTS
CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX l’année précédente
(présents au 20 avril 2021)
(année 2020)
OVINS CAPRIN
91500 Brebis adulte (viande)

92706 Agneau

91900 Chèvre adulte race alpine

91501 Brebis bio adulte (viande)

92707 Agneau bio

91901 Chèvre bio adulte race alpine

AVICULTURE -CUNICULTURE
93206 Poules pondeuses standard

93209 Poules pondeuses label

93207 Poules pondeuses bio

93307 Poulet standard

(poulet de chair type industriel)
93305 Poulet label

93304 Poulet bio

92002 Dinde de type industriel

92008 Dinde de noël sous label

92900 Pintade de type industriel

92902 Pintade label

91604 Canard standard

92500 Lapine mère "naisseurs engraisseurs" / cage mère

ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION PARTICULIÈRE

Eléments (m², kg, ...) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d'animaux (exemple: pisciculture) ou production
(exemple : miel)

ÉLÉMENTS DÉCLARES
CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EN PRODUCTION PERMANENTS UNITÉ
(présents au 20 avril 2021)
Ex2 Huîtres naissain supérieur à T10 100 milliers
91215 Apiculture Miel
91210 Apiculture Cire
91213 Apiculture Essaim

(*) Les pertes sur animaux sont à déclarer dans l'annexe pertes de fonds - Élevage

Cerfa n° : 13681*03 Date de mise à jour : Novembre 2021 Page 3 / 7

 LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION
(à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*))

CULTURE EN PRODUCTION

Utilisation des surfaces de votre exploitation durant l'année du sinistre (assolement 2020/2021 déclaré à la PAC en 2021)

Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca

CÉRÉALES OLÉO-PROTÉAGINEUX 95102 Sarrasin

Ex3 Avoine de printemps 12 45 09 95103 Sarrasin bio

91378 Avoine hiver 95163 Seigle

91379 Avoine printemps 95164 Seigle bio

91377 Avoine bio 95303 Soja

91582 Blé dur hiver 95300 Soja bio

91584 Blé tendre de printemps 95347 Sorgho

91581 Blé tendre bio 95452 Tournesol

91551 Blé dur hiver 95449 Tournesol oleïque (huile)

91553 Blé dur de printemps 95447 Tournesol bio

91810 Chanvre paille 95483 Triticale

92183 Colza hiver et navette 95484 Triticale bio

92186 Colza printemps et navette

92180 Colza bio

95901 Épeautre (grand épeautre)

99252 Épeautre (grand épeautre) bio CULTURES FOURRAGÈRES

92641 Féverole (et féve) d’hiver 91451 Betteraves fourragères

92640 Féverole bio 92713 Chou fourrager

93180 Lentille 93363 Mais ensilage non irrigué

93181 Lentille bio Mais ensilage non irrigué bio

93221 Lin oléagineux 93362 Mais ensilage irrigué

93262 Lupin de printemps Mais ensilage irrigué bio

93260 Lupin bio 92706 Méteil fourrager

93332 Maïs-grain non irrigué 92711 Méteil fourrager bio

93330 Maïs-grain irrigué 92709 Sorgho fourrager

93328 Maïs grain bio 94684 Prairie artificielle - Luzerne

91756 Méteil graine 94700 Prairie permanente ou naturelle

Méteil bio graine 99266 Prairie permanente ou naturelle bio

93461 Millet 94720 Prairie temporaire

93913 Orge et escourgeon d'hiver 99267 Prairie temporaire bio

93914 Orge et escourgeon de printemps AUTRES CULTURES

93909 Orge bio 95390 Tabac Virginie

Orge brassicole bio 95387 Tabac Burley

94493 Pois protéagineux 92980 Houblon

99236 Quinoa 92981 Houblon bio

99235 Quinoa bio

Cerfa n° : 13681*03 Date de mise à jour : Novembre 2021 Page 4 / 7

 CULTURE EN PRODUCTION

Utilisation des surfaces de votre exploitation durant l'année du sinistre (assolement 2020/2021déclaré à la PAC en 2021)

Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca

SEMENCES CÉRÉALES et OLÉO-PROTÉAGINEUX POMMES A COUTEAUX

98785 Avoine semence 94554 Pommes bouches bio (toutes variétés)

98709 Blé dur semence 94575 Pommes Braeburn

Pommes Gala (Brookfield, pommes d’été,

98711 Blé tendre semence 94574 rouges américaine, Canada grise, Cox. Elstar,
Galaxy,Galaval, Jugala, Reinette d'Armorique)

95192 Chanvre monoïque semence 94558 Pommes Golden bouche (+Boskoop,

Dalyrian, Idared, Jonagored, Primgold, Rosagold)

98747 Maïs semence 94560 Pommes Granny Smith bouche (+ Red

Chief, Melrose, Early red one, Fuji)
Emergentes (Reine des reinettes, Antarès,
Ariane, Belchard, Cameo, Chantecler, Choupette,
Clochard, Crimson, Daliclass, Gold rush, Gradirose,
98751 Orge d'hiver semence 94568 Honey crunch, Jazz Joya, Jubilé, Mairac, Opal, Pink
lady, Regalyou-Regalstar, Rockit, Rosy glow,
Rubinette, Tentation, Lerattess, Delbard), autres
pommes émergentes

98768 Triticale semence Pommes à couteau jus

SEMENCES FOURRAGÈRES Pommes à couteau jus bio

95204 Dactyle semence POMMES A CIDRE

95213 Fétuque élevée semence Pommes à cidre acidulées

95212 Luzerne semence Pommes à cidre douces amères

95218 Ray-grass anglais semence 94601 Pommes à cidre bio

95227 Ray-grass hybride semence Pommes à jus

95220 Ray-grass d'Italie semence POIRES

95230 Trèfle violet semence 94444 Poires bio

SEMENCES MARAÎCHÈRES 94433 Poires bouches été (Williams, Guyot)

98705 Betterave potagère hybride semence 94431 Poires bouches automne (Conférence,
Comice, Beurré Hardy)

98706 Betterave potagère semence 94435 Poires hiver (Angélys,…)

98713 Carotte hybride semence AUTRES ARBRES FRUITIERS

Carotte population semence (non hybride)
98714 91010 Abricots

98720 Chicorée non hybride semence 91770 Cerises

98726 Courgette non hybride semence 93060 Kiwis

95210 Haricot semences irrigué (à rames) 93742 Noisettes

98738 Haricot nain semence 93769 Noix

98740 Haricot semences sec (autres) 93769 Pêches

98745 Mâche semence 94780 Prunes de table

98749 Oignon hybride semence FRUITS ROUGES

98750 Oignon population semence 91653 Cassis à faible rendement

98753 Persil non hybride semence 91650 Cassis à fort rendement

98755 Poireau semence 92723 Fraisier plein champs

98756 Pois potager non hybride semences 92758 Fraisiers sous abris froid

98757 Radis hybride semence 92728 Fraisier bio sous abri froid

98758 Radis population semence 92740 Framboises

92880 Groseilles

93642 Myrtilles

(*) Les pertes sur productions végétales sont à déclarer dans les annexes pertes de récolte

Cerfa n° : 13681*03 Date de mise à jour : Novembre 2021 Page 5 / 7

 CULTURE EN PRODUCTION

Utilisation des surfaces de votre exploitation durant l'année du sinistre ( assolement 2020/2021déclaré à la PAC en 2021)

Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca

VITICULTURE 93081 Laitue plein champ

Vigne AOC Muscadet 93082 Laitue sous abri froid

Vigne AOC Muscadet sous-régionales

93181 Lentille bio
(dont crus)
Mâche plein champ
Vigne AOC Muscadet(s) sur lie 93300

Vigne AOC Gros Plant 93303 Mâche sous abri froid

Vigne AOC Coteaux d'Ancenis Rouge 93340 Maïs doux

Vigne AOC Coteaux d'Ancenis Rosé 93380 Melon

Vigne AOC Coteaux d'Ancenis Blanc 93381 Melon bio

Vigne IGP VDL Rouge/Rosé 93680 Navet

Vigne IGP VDL Blanc 93821 Oignon blanc

Vigne VSIG B/RG/RO 93822 Oignon blanc bio

MARAÎCHAGE 93823 Oignon couleur

91070 Ail 99268 Panais

91230 Artichaut 90451 Persil

91290 Asperge blanche 94410 Poireau

91290 Asperge blanche bio 94411 Poireau bio

91310 Aubergine plein champs 94530 Poivron plein champs

91315 Aubergine abris froid 94535 Poivron sous abri froid

91311 Aubergine abris froid bio 94531 Poivron bio

91470 Betterave potagère 94624 Pomme de terre primeur

91630 Carotte 94621 Pomme de terre primeur bio

91642 Carotte industrie 94620 Pomme de terre

91631 Carotte bio 94820 Radis plein champ

91690 Céleri branche 94828 Radis sous abri froid

91710 Céleri rave 94822 Radis noir

92010 Chou 95424 Tomate industrie

92030 Chou fleur 95420 Tomate de plein champ

92240 Concombre sous abri froid 95430 Tomate sous abri froid

92243 Concombre hors sol 95427 Tomate hors sol

92241 Concombre bio 95421 Tomate bio sous abri

Autre production maraîchère

94660 Courge-Potimarron-Citrouille
(précisez) :
Autre production maraîchère
92320 Courgette plein champ
(précisez) :
Autre production maraîchère
92321 Courgette bio
(précisez) :
Autre production maraîchère
92540 Échalote
(précisez) :
Autre production maraîchère
92600 Épinard
(précisez) :
Autre production maraîchère
92481 Fenouil
(précisez) :

92926 Haricot vert (main) HORTICULTURE

92923 Haricot beurre industrie 90401 Muguet

(*) Les pertes sur productions végétales sont à déclarer dans les annexes pertes de récolte

Cerfa n° : 13681*03 Date de mise à jour : Novembre 2021 Page 6 / 7

 PERTES DE RÉCOLTE

Veuillez remplir les annexes concernant les déclarations de récolte des cultures ayant subi des dommages :
Annexe 1 : Déclaration des récoltes des cultures ayant subi des dommages en quantité

MENTIONS LÉGALES

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit
un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.

LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE EN CAS DE DÉCLARATION PAPIER (*)

Pièce
Pièces Obligatoire/facultatif
jointe
Exemplaire original de cette demande d’aide dûment complété, daté et signé Obligatoire 
Annexe 1- déclaration des pertes de récolte Obligatoire 
Pièces justificatives attestant des pertes de récolte
Obligatoire 
En cas de changement des coordonnées bancaires connues
de la DDT(M) et si vous avez fait le choix de ne pas
Relevé d’identité bancaire
compléter l'encadré du présent formulaire intitulé

« Coordonnées du compte bancaire »
Attestation(s) d'assurance – 1 attestation par contrat d’assurance Obligatoire 
Document établissant les droits du demandeur sur les biens sinistrés (Ex  : si la
déclaration de plantation n’est pas au nom du demandeur)
Obligatoire 

(*)
Dans le cas d’une Téléprocédure, ces documents ne sont pas à joindre à votre demande mais vous devez les conserver pendant 3 années.

SIGNATURE ET ENGAGEMENTS

Je soussigné (nom et prénom ) : _________________________________________________________

– certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ;
– certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes.

Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole.

Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles.

Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide :

• à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années ;
• à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ;
• en cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la
totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamité agricoles.
Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera
exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions
prévues par les textes en vigueur.

Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature

RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE – NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION

SINISTRE : ___________________________________________ DATE DE RÉCEPTION : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|

__|

Cerfa n° : 13681*03 Date de mise à jour : Novembre 2021 Page 7 / 7