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Le Guide

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Dr Aymeric RAUCH
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Pourquoi

?
Chère lectrice, cher lecteur,

Vous le savez déjà, la Radiologie (et l'imagerie médicale au sens

large) est une discipline médicale fondamentale en médecine qui

tient une place centrale dans la prise en charge des patients. Il est

difficile pour vous, comme cela a été le cas pour moi, de travailler

cette matière. En effet les techniques d'imagerie sont multiples et en

constante évolution, la sémiologie radiologique est complexe et

extrêmement vaste, et enfin les supports d’apprentissage sont variés

et pas nécessairement adaptés à vos contraintes. Malheureusement,

tout le monde n'a pas la chance d'accéder à un stage permettant de

découvrir cette spécialité transversale et de maîtriser toutes les

notions requises pour les ECN.

Pourtant, chaque année, des dossiers d'imagerie tombent au

concours et sont susceptibles de faire la différence !

C’est pour vous aider à maîtriser cette discipline exigeante que

j’ai créé Tuto Radio. Je vous proposerai sous différents formats

(web-conférences, cas cliniques, QCM, fiches synthèse...) et avec

différents supports (mails, vidéos YouTube, stories...) des conseils,

trucs, astuces et pièges à éviter en Radiologie. Cela vous permettra

de réviser de manière transversale.

Ne faites pas l’erreur de croire qu’il faut avoir déjà vu un module

pour commencer à apprendre l’imagerie. Au contraire, voir des

images régulièrement vous facilitera l'apprentissage d'un module

qui n'est pas encore approfondi, et vous permettra de consolider et

d’ancrer vos connaissances d’une matière déjà travaillée.


Les supports pratiques que je vous propose, notamment les

formats vidéos, mails et stories, vous permettront de réviser

facilement dans le bus, le train, la file d'attente du cinéma et

n’importe où ailleurs (ce serait un peu bizarre à la salle de sport

mais pourquoi pas…).

Pour résumer : ne cherchez pas d’excuse, vous devez vous

entrainer dès maintenant !

Encore une fois, rien ne remplace un entrainement régulier, on ne

devient pas marathonien du jour au lendemain. Pour maitriser la

radiologie, vous devez travailler cette discipline régulièrement au

même titre que la cardiologie, la néphrologie, où n’importe quel

autre module.

Pour cela, si ce n’est pas déjà fait ou si quelqu'un vous a offert ce

guide (merci à votre bienfaiteur au passage !), vous pouvez vous

abonner à la Newsletter Tuto Radio en cliquant sur le lien ci-dessous

 https://bit.ly/2XmgUxF

Vous pourrez ainsi recevoir régulièrement par mail mes astuces et

conseils.

J'espère que vous êtes plus motivés que jamais.

Je vous souhaite toute la réussite que vous méritez !

Dr Aymeric RAUCH

Radiologue, CCA

Créateur de Tuto Radio


Astuce du jour
Préface au
Guide
A travers ce guide,

j'ai souhaité vous fournir une méthode simple et reproductible vous

permettant de faire une alayse systématique des dossiers d'imagerie et ainsi

éviter les erreurs que j'ai pu faire.

Bien évidemment, beaucoup de prérequis sont nécessaires (connaissances en

anatomie, en physiopathologie, en sémiologie clinique et radiologique…) et

ce guide n'a pas pour but de synthétiser l'ensemble de la sémiologie

radiologique des items des ECN. Cette méthode en 10 étapes vous permettra

en revanche d'avoir un raisonnement systématique afin de ne rien oublier sur

une question d’imagerie.

Lorsque j’ai passé les ECN en 2013 et que j'ai du interpréter l’IRM

d’un hémangioblastome cérébelleux, puis un scanner thoracique de

pneumopathie infiltrative diffuse…je me suis senti extrêmement

angoissé. Et tout le monde le sait, dans ce type d’épreuve, le mental

y est pour beaucoup !

Voici à quoi ressemblaient ces dossiers:

Et vous ? Comment vous sentiriez-vous le jour du concours en face

de ces images ?
J’aimerai que vous soyez serein face à ce type de dossier complexe

lorsque vous passerez les ECN, pour cartonner et obtenir le rang que

vous méritez.

En fait, avec des principes d'analyse, il est possible de grandement

simplifier votre réflexion. Ces 10 étapes vous permettront de

rationaliser la difficulté et de la surmonter en vous raccrochant à la

base du raisonnement en imagerie.

N'oubliez pas que n'importe quelle méthode ne remplacera pas votre

travail de fond. La méthode que je vous propose est inefficace si

vous ne travaillez pas régulièrement.

Etudiez ce guide mais surtout pratiquez.

La constance est la clé du succès !

Bon courage et bonne lecture.


Introduction
Pour analyser un dossier d’imagerie, il faut suivre une démarche

systématique pour être sûr de ne rien oublier. Les QCM ne vous

obligent pas à avoir cette démarche de réflexion puisqu’on vous

propose des réponses, mais soyez sûr que des informations essentielles

passeront à la trappe si vous ne vous habituez pas à réfléchir avec cette

méthode. Ne soyez pas inquiets, cela deviendra tout à fait naturel sans

que vous y pensiez à force de l’appliquer  ! Certains d’entre vous

l’appliquent déjà probablement sans s’en rendre compte. 

La méthode que je vous propose est découpée en 2 grandes parties et

10 étapes.

La première partie concerne la technique d’examen et comporte 5

questions :

a)    Quelle est la méthode d'imagerie utilisée ?

b)    Quelle est la région anatomique étudiée ?

c)    Quel est le mode d’étude adapté à la technique: quelle fenêtre

en TDM ? quelle séquence en IRM ? quel mode en échographie ?

d)    Quel est le plan de coupe ?

e)    Est-ce un examen avec injection de produit de contraste et quel est

le temps d’injection le cas échéant ?

  La deuxième partie concerne l’étude de la pathologie divisée en 5

points :

a)   Quelle est la sémiologie radiologique ?

b)   Quel est le diagnostic topographique précis ?

c)   Quelles sont les hypothèses diagnostiques et le diagnostic retenu ?

d)   Y a-t-il des complications associées ?

e)   Y a-t-il un autre train ?


Je m'intéresse
d'abord à la
technique
d'imagerie
a) Quelle est la méthode
d'imagerie utilisée?
C’est la partie la plus facile. Voici la liste des examens

radiologiques que l’on peut vous proposer :

- Radiographie standard (multiples incidences possibles)

- Echographie avec ou sans étude doppler

- Scanner ou Tomodensitométrie (TDM)

- IRM (Imagerie par résonance magnétique)

D’autres examens peuvent comporter des spécificités :

- arthro-scanner ou arthro-IRM (scanner ou IRM réalisé après

opacification articulaire par ponction directe le plus souvent)

- angio-scanner ou angio-RM  (scanner ou IRM avec injection de

produit de contraste permettant une étude vasculaire) etc

Astuce :

Souvent le préfixe d’un examen précise la région étudiée et vous

permet donc de comprendre de quelle étude il s’agit !

- Arthro-scanner / IRM = scanner / IRM d’une articulation

(opacifiée)

- Uro-scanner / IRM = scanner / IRM de l’appareil urinaire

- Phlébo-scanner / IRM = scanner / IRM permettant une étude

veineuse...

 
Si c’est à vous que revient le choix de la méthode d’exploration en

fonction du tableau clinique, et ce sera le cas un jour ou l’autre,

gardez en tête les points suivants qui sont très importants:

- Il faudra toujours rechercher les contre-indications éventuelles  :

par exemple en IRM, la présence d’un pacemaler ou d’un corps

étranger métallique intra-occulaire qui peut être mobilisé dans le

champ magnétique

-  Il faudra être prudent et discuter le rapport bénéfice / risque  de

tout examen.

Par exemple, la réalisation un examen nécessitant une injection

intra-veineuse de produit de contraste iodé doit être discutée en cas

d’insuffisance rénale, d’antécédent allergique grave, chez un

patient diabétique ou en cas d’allaitement maternel. Je vous

rappelle qu’il est possible de décéder d’une allergie aux produits de

contraste iodés !

Autre exemple: l’utilisation d’un examen utilisant les

rayonnements ionisants (radiographie, scanner) particulièrement

chez une femme enceinte doit être justifié. De même chez l’enfant,

il faudra privilégier les techniques non irradiantes, en premier lieu

l’échographie, lorsque cela est possible. Le scanner peut être réalisé

si la situation clinique le nécessite mais là encore, l’indication

devra être parfaitement justifiée.

 
Pour simplifier, restez systématique :

- Avant toute injection de produit de contraste : bilan

biologique avec calcul de la clairance de la créatine

Remarque :

Une situation d’urgence vitale (par exemple un choc

hémorragique massif) peut faire surseoir à cette nécessité, il

s’agit toujours d'évaluer la balance bénéfice /risque.

- Chez l’enfant : préférer un examen non irradiant

- Chez la femme en âge de procréer : pensez aux B-HCG (on

considère qu'elle est enceinte jusqu’à preuve du contraire)

- Chez le diabétique  : pensez à la fonction rénale, arrêt des

antidiabétiques oraux et hydratation avant et après l’injection


b) Quelle est la région anatomique
ou la structure spécifiquement
étudiée ?

Vous devez être capable d’identifier la région anatomique explorée

en étant le plus exhaustif possible. La réponse à cette question est

souvent «  automatique  » mais veillez à être précis et à ne pas

griller les étapes.

Piège :

N’oubliez pas qu’un scanner qui étudie les poumons inclut

nécessairement le reste du thorax dans l’étude, c’est donc un

scanner thoracique et non un scanner pulmonaire. 

Vous avez deviné, c’est la même chose pour la Radiographie ! Par

abus de langage, on entend souvent le terme «  radiographie

pulmonaire » mais c’est bien d’une radiographie thoracique dont il

s’agit.

Toutes les parties du corps peuvent faire l’objet d’une étude

radiologique : Encéphale, thorax, abdomen, pelvis, rachis,

articulation périphérique, massif facial, rochers, sinus…

En revanche, les techniques d'imagerie doivent être adaptées aux

zones anatomiques. Le rocher ne s'étudie pas en échographie par

exemple.
c) Quel est le plan de coupe /
visualisation ?

Pour les radiographies, il sera nécessaire d’avoir toujours deux

plans orthogonaux lorsque cela est possible en particulier en

pathologie ostéo-articulaire (face et profil). Il existe également

quelques incidences spécifiques à connaitre.

Pour l’imagerie en coupe, différents plans permettent d’étudier la

lésion. Il est nécessaire d’avoir toujours au moins deux plans

orthogonaux mais la plupart du temps, vous n’aurez qu’un seul

plan pour l’analyse des images. Les différents plans possibles sont

axial/transversal, sagittal et coronal/frontal.

L’échographie est une méthode d’étude multiplanaire qui permet

d’étudier dans presque tous les plans, mais des coupes

systématiques et des plans de référence sont disponibles en

fonction du type d’examen. C’est l’une des raisons qui explique

pourquoi il est particulièrement difficile de «  relire  » un examen

d’échographie que nous n’avons pas nous-mêmes réalisé.

Pour aller plus loin  : Pour éviter toute confusion, le scanner

permet l’acquisition de coupes transversales ou axiales (appelées

"natives" car ce sont les premières images après acquisition), mais

des reconstructions informatiques permettent de visualiser les

images natives dans n’importe quel plan avec différents paramètres

de reconstruction (épaisseur de la coupe étudiée, etc). L’IRM

permet des acquisitions dans les différents plans ou même des

volumes en 3 dimensions. Ces aquisitions sont ensuite reconstruites

informatiquement dans les différents plans d’étude souhaités.


d) Quel est le mode d’étude :

En fonction des techniques d’imagerie, plusieurs modes

de visualisation sont possibles et spécifiques à chaque

technique. Nous allons les détailler ci-après.

Les détails techniques qui expliquent ces différents modes

de visualisation ne sont pas à connaître, vous devez en

revanche bien comprendre qu’un mode de visualisation

est adapté pour un type de pathologie  ! En effet, on ne

recherche pas une lésion osseuse ou une lésion du

parenchyme pulmonaire en scanner sur une fenêtre de

visualisation « parties molles » !

Quelle est la fenêtre de visualisation en TDM ?

Elle doit donc être adaptée aux structures anatomiques

étudiées. On parle de :

- Fenêtre «  parties molles  » : parfois appelée fenêtre

«    médiastinale  » quand il s’agit du médiastin mais cela

fait référence à la même fenêtre de visualisation. Elle

permet d’étudier globalement tout ce qui est « mou » : pour

l’étude du cerveau, du médiastin, de l’abdomen, du pelvis,

des parties molles périphériques etc.

Voici un exemple de scanner abdominal avec injection au

temps portal, en coupe axiale et en fenêtre parties molles.


- Fenêtre « osseuse » : Elle permet l’étude des structures osseuses.

Voici un exemple de scanner du rachis lombaire en reconstruction

sagittale en fenêtre osseuse étudiant une fracture-tassement de L3. Si

l'on souhaitait étudier les parties molles comme les muscles

paravertébraux ou les disques inter-vertébraux, il faudrait donc

changer de fenêtre de visualisation.

- Fenêtre « parenchymateuse » : Elle permet l’étude du

parenchyme pulmonaire.

Cette fenêtre constitue pour vous un bon indice : si on vous montre

une fenêtre parenchymateuse, c’est qu’on veut que vous analysiez le

poumon (et pas le médiastin !)


Quelle est la séquence d’IRM utilisée ?
 

C’est une question dont la réponse nécessite beaucoup

d’entrainement pour y répondre sans difficulté. J’ai fait le

choix de ne pas développer l’ensemble des séquences

d’IRM sur lesquelles on peut vous interroger pour ne pas

alourdir ce guide qui est déjà dense.

Voici néanmoins quelques principes de base qui vous

aideront à reconnaître le type de séquence:

- en T1, le liquide est noir, au niveau cérébral: la substance

blanche est plus blanche que la substance grise

- en T2, le liquide est blanc sauf si le signal du liquide est

supprimé comme sur les séquences FLAIR, au niveau

cérébral: la substance grise est plus blanche que la

substance blanche

- le signal de la graisse peut être supprimé notamment en

T2 (séquences T2 FAT SAT et STIR) et en T1 après

injection.

- une injection intra-veineuse ou intra-articulaire de

gadolinium (en T1).

D’autres séquences ont des spécificités et des applications

propres :

- écho de gradient T2*

- séquence de diffusion

- séquence de perfusion

- séquence de flux (3D TOF...)

- etc

Cela peut paraître complexe mais rassurez-vous encore

une fois, avec de l’entrainement régulier, cela vous

semblera facile !

Voici quelques séquences d'IRM cérébrale pour vous

entraîner à les reconnaître avec les quelques conseils

exposés ci-dessus. Vous avez une première page pour vous

tester, et une deuxième page avec les réponses.

Bon courage !
T1 diffusion

TOF T2*

T2 T2 FLAIR
Quel est le mode utilisé en échographie ?
 

Le mode d’étude en échographie est un peu l’équivalent

de la séquence en IRM, c’est-à-dire un mode d’étude et de

visualisation qui repose sur une technique d’acquisition

physique que vous n’avez pas besoin de connaitre. Vous

devez néanmoins savoir qu’il existe plusieurs modes et les

reconnaître :

- mode B (Brillance)  : il s’agit d’une étude anatomique

«  standard  » et correspond à l’image que vous vous

représentez lorsqu’on parle d’échographie   (comme la

visualisation du foie par exemple)

- mode doppler couleur et/ou pulsé: c’est le mode

d’analyse qui permet d’étudier la perméabilité des

vaisseaux. Le doppler couleur permet de représenter en

couleur le flux vasculaire. Le doppler pulsé permet de

réaliser une étude spectrale (c’est ce qu’on appelle le

spectre doppler) qui étudie les caractéristique du flux

dans un vaisseau.

 
 

- mode doppler énergie ou puissance  : il permet de

représenter la vascularisation d’une zone étudiée, d’un

organe ou d’une lésion. Schématiquement, le doppler

couleur prend en compte les directions de flux vasculaire,

alors que le doppler puissance / énergie

représente  simplement «  l’intensité  » de la vascularisation

sans tenir compte de ces directions. Il est souvent

représenté en couleur orange.

Pour aller plus loin:

- il existe aussi le mode temps-mouvement ("TM")

notamment en échographie cardiaque pour étudier le

mouvement d'une zone représentée en 2D, dans le temps

(très utilisé pour l'analyse valvulaire).

- il est possible d'injecter du produit de contraste

ultrasonore (ce sont des microbulles d'air).


Astuce :

La sonde d'échographie doit être adaptée au type d'étude.

Si le haut de l’image est courbe / convexe, c’est une sonde

convexe « abdominale », émettant des ondes de basse

fréquence. Elle est principalement utilisée pour l’étude

abdomino-pelvienne. Attention, il peut s'agir également

d'une sonde endocavitaire comme une sonde endovaginale.

Si le haut de l’image est « plat » ou horizontal, c’est une

sonde linéaire à haute fréquence, utilisée pour l’étude des

régions moins profondes (musculo-squelettique, la

thyroide etc.)

Sonde linéaire pour une échographie thyroidienne

Sonde convexe pour une échographie abdominale

.
e) Est-ce un examen avec injection
de produit de contraste et quel
est le temps d’injection le cas
échéant ?
 Cette question est fondamentale à plusieurs titres :

1) Elle est souvent tombée ces dernières années aux

ECN  ! Cela permet de faire la différence entre ceux qui

réfléchissent devant les images, et ceux qui cochent

les cases en pensant au cours qu’ils ont appris par cœur.

C’est donc très facile de vous piéger, soyez prudents !

2) Identifier le temps d’injection vous aide à comprendre

ce qu’on attend de vous  : si on vous montre un temps

tardif urinaire, ce n’est probablement pas pour vous

montrer une hypothétique lésion vertébrale…

3) Cela vous permet d’intégrer le fait qu’un examen est

adapté à une pathologie recherchée  : si on recherche un

calcul des voies urinaires, le protocole de réalisation de

l’examen (et donc l’injection ou non de produit de

contraste, la dose d’irradiation etc) ne sera pas du tout le

même que si l’on suspecte un cancer pancréatique !

Vous comprenez donc l’importance d’émettre une

hypothèse diagnostique en fonction de la situation

clinique, d’où le fameux  : «  mmmmh…qu’est ce que vous

recherchez exactement ?  » du radiologue quand vous

l’appelez en stage pour un examen.


Suivez ce guide pour comprendre une fois pour toute

ces différents temps d’injection.

1)   Acquisition sans injection 

Un examen peut tout à fait être réalisé sans injection de

produit de contraste dans certaines situations, on parle

également d’acquisition «  en contraste spontané  ». Dans ce

cas, les vaisseaux ne sont pas rehaussés, difficilement

différenciables du reste de l’environnement (excepté pour

les gros vaisseaux comme l’aorte).

En IRM, de très nombreuses séquences sont réalisées sans

injection et permettent une étude plus poussée car le

contraste est meilleur qu'en scanner.

En scanner, l’étude sans injection est plus limitée et permet

de rechercher (liste non exhaustive) :

- un épanchement spontanément dense (aux alentours de 40-

60 UH) lorsque l’on cherche un saignement (hémopéritoine,

hémothorax…)

- un thrombus spontanément dense

- un calcul dense biliaire ou urinaire

- des calcifications vasculaires

Cette étude permet également de s’affranchir de difficultés

d’interprétation. Par exemple ; 

-  Si l’on veut étudier une artère siège de calcifications

athéromateuses, l’acquisition sans injection permet de

différencier les plaques d’athérome du produit de contraste

- Si le contenu de l’estomac du patient est dense (bol

alimentaire particulièrement dense) et que l’on recherche un

ulcère, cela permettra de ne pas se faire piéger et de le

différencier d’un saignement

- Si le patient a été opéré, cela peut permettre de visualiser

du matériel chirurgical (fils de suture d’anastomose par

exemple)
2)   Acquisition avec injection
 

Quand on parle de "temps" ou "phase" d’injection, on fait

référence au moment dans le temps où l’acquisition de

l’imagerie est réalisée par rapport au début de l’injection

de produit de contraste intra-veineuse.

Concernant le scanner, il peut être difficile pour vous

d’identifier ces différents temps d’injection. Je vous les

explique très simplement pour que vous n’ayez plus

aucune hésitation !

- temps artériel (souvent 35 à 45 secondes après

l’injection)  : les artères son bien visibles et très

rehaussées, la rate (dans le cas où elle serait visible) est

souvent d’aspect hétérogène (on parle de rate tigrée en

raison d’un aspect de «  rayures  » souvent visible), les

veines sont peu ou pas visibles, les parenchymes ne sont

pas ou peu rehaussés, le cortex rénal est rehaussé (mais

pas la médullaire).

Ce temps est réalisé entre autres pour :

- étudier les artères (thrombose? sténose ?...)

- rechercher un saignement artériel (c’est-à-dire une fuite

de produit de contraste en dehors d’un vaisseau).

- étudier le cortex rénal

   
-  temps portal (70 à 80 secondes après l’injection)  : les

veines sont bien opacifiées, les artères sont rehaussées et

visibles mais de manière moins importante qu’au temps

artériel, la rate est homogène et les parenchymes (foie…)

sont bien rehaussés de manière homogène (en dehors d’une

pathologie bien sûr).

Ce temps est réalisé :

- systématiquement lors d’une acquisition abdomino-

pelvienne pour étudier les parenchymes. (foie, rate...)

- pour étudier la médullaire rénale lors d’un uro-scanner.

- il permet également d’apprécier la cinétique de rehausse-

ment d’une lésion par rapport à la phase artérielle, et de

rechercher l’apparition d’un saignement ou la majoration

d’un saignement visible à la phase artérielle


 - Temps veineux « vasculaire » : l’étude des veines

périphériques nécessite une acquisition souvent 60 à 90

secondes après injection (veines cérébrales, veines des

membres inférieurs...).

- Temps tardif  : un temps tardif veut simplement dire que

l’acquisition est réalisée plus tardivement que le protocole

classique, en l’occurrence le temps portal le plus souvent.

Ici le temps de passage est variable et dépend du but de

l’étude. La réalisation d'un temps tardif n'empêche pas la

réalisation d'un temps portal.

On peut distinguer trois contextes principaux :

1) Temps tardif « viscéral » : j'emploie le terme viscéral ici

à visée pédagogique. Il peut être réalisé de façon variable

plusieurs minutes après l’injection pour permettre :

a) un complément de caractérisation d’une lésion

souvent entre 3 et 5 minutes : «  cette tumeur est-elle

fibreuse avec un rehaussement majoré au temps

tardif ? », « Y’a-t-il un wash-out évocateur de CHC ? »

b) ou rechercher des signes de souffrance du tube

digestif en cas de souffrance présumée par exemple (« les

anses grêles sont hypoperfusées avec un mauvais

rehaussement au temps artériel et portal, mais se

rehaussent-elles à 3 minutes ? 5 minutes ? »)  


2) Temps tardif «  encéphalique  »  : de même, ce terme

sémantique n’est pas utilisé en pratique courante. Il est

classiquement réalisé entre 3 et 5 minutes pour permettre

une bonne imprégnation du produit de contraste et une

étude optimale du parenchyme cérébral ou pour la

caractérisation d’une lésion (passage de la barrière

hémato-encéphalique).

Voici un exemple de scanner après injection de produit de

contraste à 3 minutes qui permet de mettre en évidence une

lésion suspecte avec prise de contraste périphérique, les

veines cérébrales sont bien rehaussées.

3) Temps tardif  «  urinaire  »  :  Cette fois ci ce termine

existe ! L’arbre urinaire est opacifié de manière intense, le

reste des structures vasculaires et parenchymateuses est

peu rehaussé. Ce temps est réalisé 5 à 10 minutes après

injection voire plus en cas de retard d’excrétion, il permet

de mouler l’intérieur des voies excrétrices pour les étudier

(par exemple  : recherche d’une tumeur urétérale,

recherche d’une fuite de contraste en cas de rupture de

fornix, d’une compression urétérale en cas de tumeur

pelvienne, du retentissement d’une tumeur rénale sur les

calices adjacents...). Il peut être optimisé par l’injection de

furosémide.
La Figure ci-dessous vous illustre ces différentes phases

d’injection appliquées à l’appareil urinaire, c'est ce qu'on

appelle classiquement un uroscanner (notez que les

protocoles de réalisation d'un uroscanner peuvent varier

mais je vous présente ici les principales phases).

Il s'agit dans cet exemple d'un scanner de greffon rénal en

fosse iliaque gauche, en fenêtre parties molles et en

reconstruction coronale.

-    Au temps artériel  : l’artère du greffon est parfaitement

opacifiée et de manière intense, les veines ne sont pas

visibles, le cortex est très bien rehaussé mais pas la

médullaire.

-  Au temps portal ou veineux  : les veines sont bien

opacifiées (veine du greffon non visible ici, seules ses

branches de division sont montrées), la médullaire se

rehausse progressivement.

-  Au temps tardif urinaire  : les voies excrétrices se

remplissent de produit de contraste et le rehaussement des

vaisseaux et du parenchyme est très peu visible.

 
Pour aller plus loin:

De nombreuses autres possibilités existent en scanner pour

réaliser une étude adaptée à la situation clinique:

- on peut faire ingérer du produit de contraste (ou

l’injecter par une sonde) pour rechercher une fuite du tube

digestif (ulcère, perforation oesophagienne…) ou une

sténose par exemple.

-  on peut injecter du produit de contraste par un drain

extériorisé (par exemple vérifier la perméabilité d’un drain

biliaire ou d’une néphrostomie, rechercher une plaie

urétrale post-traumatique par une sonde urinaire…).

- des modifications positionnelles du patient sont

également possibles : faire une acquisition sur le ventre

(par exemple pour rechercher une fuite de contraste sur un

ulcère antérieur du bulbe, pour vérifier qu’un calcul du

méat urétéral «  tombe  » et n’est pas enclavé, pour vérifier

que des anomalies parenchymateuses sont dues au

décubitus etc).

- Il est même possible maintenant de réaliser une

acquisition en 4 dimensions d’une articulation ou d’une

structure.

Pour mémoire, n'oubliez pas le rapport bénéfice/risque

d'une injection de produit de contraste.


Concernant l’IRM, l’injection de produit de contraste est

proportionnellement moins fréquente qu’en scanner car la

combinaison des différentes séquences est plus souvent

suffisante.

Lorsque l’injection est nécessaire pour une étude

vasculaire, on parlera tout simplement :

- de temps artériel ou veineux en fonction de l’étude

vasculaire souhaité.

- Lorsqu’on cherchera à étudier un rehaussement

inflammatoire (par exemple pour une SEP) ou pour

caractériser une lésion, on parlera de temps «  tardif  » ou

tissulaire.

- Il sera également possible d’avoir des temps plus tardifs

dans des études spécifique d’excrétion de produit de

contraste biliaire etc.

Je vous propose ci-dessous la synthèse des différents

temps d'injection dans le cadre d'un scanner abdomino-

pelvien.

Essayez, en raisonnant avec l'ensemble des informations

que je vous ai donné, d'identifier ces différents temps.

Cet effort vous rendra un énorme service à l'avenir !

Pour ancrer le message, je vous donne la description de la

cinétique de rehaussement de chaque structure en page

suivante.

Bon courage !
< Temps portal

Sans injection >

< Temps tardif

Astuce : En pratique il est peu probable qu’on

vous demande de différencier un temps tardif

« viscéral » d’un temps tardif « urinaire ». Si cela

arrivait, observez les parenchymes et les veines :

s’ils sont encore bien rehaussés, c’est un temps

« viscéral » comme c’est le cas ici (le patient

excrète relativement rapidement le produit de

contraste), sinon c’est un temps tardif « urinaire ».

Temps artériel >


Sur ces images de scanner abdominal avec différents temps

d’injection  : sans injection, temps artériel, portal et tardif,

je vous ai replacé comme précédemment différents repères

anatomiques pour que vous compreniez bien l’évolution du

rehaussement en fonction du type de structure étudié:   

   

- Tronc porte : il n’est pas opacifié en contraste spontané,

très peu visible au temps artériel et bien opacifié de

manière homogène au temps portal. Il est opacifié sur le

temps tardif mais moins intensément qu’au temps portal.

- Aorte  : elle n’est pas opacifiée en contraste spontané

mais remarquez la plaque d’athérome à sa partie

postérieure (difficilement différentiable après injection),

elle est extrêmement bien rehaussé au temps artériel, bien

visible sur les temps portal et tardif mais avec une

intensité progressivement décroissante. 

      

-Tronc coeliaque  : il suit le même schéma de

rehaussement que l’aorte

- Foie  : il ne présente un début de rehaussement qu’à la

phase artérielle mais remarquez le rehaussement

parfaitement homogène et bien visible au temps portal qui

correspond au temps optimal pour étudier les

parenchymes. Vous voyez également les différents veines

portes et hépatiques qui sont bien rehaussées. Sur le temps

tardif, le rehaussement reste homogène mais est moins

intense.

- Rein gauche  : il présente un rehaussement cortical  à la

phase artérielle, puis cortico-médullaire plus homogène à

la phase portale. Sur un temps plus tardif et en fonction de

la vitesse d’excrétion du produit de contraste, le produit de

contraste apparait dans les voies excrétrices comme c’est

le cas ici.

 
Piège :

La Figure ci-dessous vous montre l’aspect «  tigré  »

classique de la rate au temps artériel, avec un parenchyme

homogène et bien rehaussé au temps portal.

Remarquez la cinétique d’injection en vous aidant de

l’aorte et de la veine cave : sur le temps artériel l’aorte est

parfaitement rehaussée de manière intense et la veine cave

n’est pas opacifiée. Sur le temps portal, la veine cave est

bien opacifiée, et l’aorte est bien visible mais moins

rehaussée qu’au temps artériel.


 

Piège :

Attention  ! Une rate d’aspect hétérogène sur un temps

portal ne peut pas correspondre à une rate normale

d’aspect «  tigrée  ». Si on vous présente un dossier de

polytraumatisme avec une coupe TDM de rate d’aspect

hétérogène, identifiez le temps d’injection avec la méthode

que je vous ai exposée :

1)    Si la rate est hétérogène au temps artériel, vous ne

pouvez pas conclure avant de vérifier qu’elle

s’homogénéise au temps tardif (si c’est le cas c’est tout

simplement l’aspect normal décrit plus haut). Bien sûr ceci

est vrai dans une certaine mesure, si il y a une rate

«  coupée en deux  » avec un hémopéritoine abondant

adjacent, ce n’est plus une « rate tigrée »…

2)    Si la rate est hétérogène sur un temps artériel ET au

temps portal  : il s’agit probablement de lésions spléniques

post-traumatiques ! (à confirmer sur un temps plus tardif)

Vous comprenez l’importance de maitriser et de

reconnaître ces différents temps ou phases d’injection sur

lesquels vous devez être maintenant incollable! Une fois

que vous avez bien compris et en vous entraînant

régulièrement,  cela ne vous posera plus de difficulté.

Aux ECN, ceux qui réfléchissent et qui ont une vraie

démarche de raisonnement médical seront toujours

favorisés.
Je m'intéresse
ensuite à la
pathologie
a) Quelle est la sémiologie
radiologique ?

Il est capital d’utiliser le terme sémantique de description

adapté à la technique d’imagerie utilisée. De manière

générale, plus c’est « hypo » plus c’est noir, plus c’est

« hyper » plus c’est blanc.

Les voici en fonction de chaque modalité d’imagerie :

- Radiographie  : clarté (ce qui est plus «  noir  ») / opacité

(ce qui est plus « blanc »)

- Scanner : hypo / iso / hyperdensité

- IRM : Hypo / iso / hypersignal

- Echographie : hypo / iso /hyperéchogène ou anéchogène.

On parle d’hypoéchogénicité pour dire que la structure

étudiée est plus «  noire  » qu’une structure de référence.

On parle d’anéchogénicité lorsque c’est « tout noir », c’est

le cas des liquides (contenu vésical, contenu de la vésicule

biliaire etc)

Piège :

Si on vous propose le mauvais terme sémantique pour une

description adaptée, la réponse est donc fausse  : ce n’est

pas une hyperintensité de l’épanchement en scanner qui

traduit l’hémopéritoine mais bien l’hyperdensité !


 

Rappelez-vous qu’en IRM ou en échographie, l’utilisation

des préfixes «  hypo / hyper  » suppose que l’on compare la

lésion au reste de la structure jugée normale ou à une autre

structure jugée normale.

Par exemple, une tumeur ostéo-articulaire peut être

hyperintense en T2 par rapport à la médullaire osseuse

mais hypointense par rapport au liquide articulaire.

 
b) Quel est le diagnostic
topographique précis ?

En terme de topographie, il faut d’abord préciser l’organe

ou la localisation anatomique (encéphale, thorax,

médiastin, abdomen, pelvis…) puis être plus précis en

fonction de la segmentation anatomique.

Par exemple :

- scanner encéphalique en fenêtre «  parties molles  » et

coupes axiales, lésion de localisation intra ou extra-

axiale, extra ou sous-durale…

- scanner du rachis, en fenêtre «  osseuse  », reconstruc-

tions sagittales, centrées sur la vertèbre L3

Piège : 

Il faut toujours penser à latéraliser  ! C’est une erreur

classique, facilement évitable mais très pénalisante.

Je vous rappelle qu'en scanner et en IRM, on "regarde" le

patient "par le bas". La droite de l'image est la gauche du

patient, et la gauche de l'image est la droite du patient. 

Droite Gauche
du du
patient patient
c) Quelles sont les hypothèses
diagnostiques et le diagnostic
retenu ?
La démarche radiologique doit tenir compte de l’ensemble

des informations cliniques et paracliniques, et  pas

uniquement des images ! C’est ce qui fait l’attrait de cette

spécialité qui permet d’avoir un raisonnement très

transversal. C’est aussi un inconvénient car il faut des

connaissances dans tous les domaines.

Tenant compte de l’histoire de la maladie, des éléments

cliniques, biologiques, et de votre interprétation de

l’examen d’imagerie  : Quelle est votre conclusion

synthétique et complète ? Quel diagnostic retenez-vous ?

Pensez à bien énoncer le diagnostic, le côté, la cause, la

présence ou non d’une complication, le terrain etc..

Piège :

Faites attention, la conclusion ne doit pas contenir une

description sémiologique (c’est le rôle du compte-rendu)

mais bien un diagnostic !

Par exemple, dans la conclusion, il s’agit d’une

appendicite aigue rétro-caecale non compliquée mais pas

d’un épaississement appendiculaire avec infiltration

adjacente.
d) Y a-t-il des complications
associées ?

Ce point est fondamental. Vous allez me dire, comme

tous les autres, et vous avez raison... Mais c’est celui-là

qui définit la suite immédiate de la prise en charge du

patient. Il est obligatoire de les décrire surtout si elles

engagent le pronostic vital et la conduite à tenir

immédiate. C’est précisément le rôle du médecin

radiologue. Il ne sert à rien de décrire un «  beau

diagnostic  » de perforation digestive sur diverticule de

Meckel, si vous n’appelez pas l’urgentiste et le chirurgien

pour les informer  ! Il suffit de se mettre en situation

pratique pour penser :

« Que dois-je faire dans l’immédiat pour la prise en

charge du patient ? ».

Restez donc pragmatique, logique et demandez vous ce

qui compte vraiment pour la prise en charge immédiate du

patient.Voici quelques exemples :

- Y a-t-il des signes de cœur pulmonaire aigu associé à

cette embolie pulmonaire ?

- Y a t il des signes d’engagement associé à cet AVC

hémorragique ?

- Y a-t-il une fracture pathologique associé à cette lésion

suspecte fémorale ?

-  Y a-t-il un faux anévrisme compliquant ce pseudo-kyste

pancréatique sur pancréatite ?

 
e) Y a-t-il un autre train ?

« Un train peut en cacher un autre »

Encore une belle façon de se différencier au concours, et

surtout de rendre service au malade. C’est un des aspects

les plus difficiles de la radiologie  : tout regarder

attentivement lorsqu’un problème nous «  tombe sous le

nez ».

La difficulté en radiologie est bien là  : ne pas manquer

quelque chose qui n’était pas recherché ! On parle

d' "incidentalome".

Avez-vous remarqué cette petite fracture vertébrale récente

sur ce scanner d’appendicite  ? Ou bien cette lésion

tissulaire sous-cutanée suspecte qui peut vous orienter vers

une métastase de la volumineuse masse pulmonaire que

vous avez décrit ?

Soyez vigilants !
Conclusion
Félicitations !

Vous êtes venu au bout de cette méthode d’analyse des

dossiers d’imagerie pour les ECN que je vous propose.

J'espère vous avoir aidé mais je n'en doute pas. Vous êtes

sur la bonne voie pour réussir tous vos dossiers d’imagerie

et améliorer la prise en charge de vos patients !

Une fois que vous aurez  bien compris et assimilés ces

principes d’analyse, cela vous sera bien plus facile

d'analyser vos dossiers. N’hésitez pas à relire ce guide

plusieurs fois puis à appliquer cette méthode rapide des 10

questions à chaque dossier et à en discuter avec vos

collègues !

Je vous l’ai déjà dit: il n’y a pas de secret. En travaillant

régulièrement la Radiologie et avec les bons outils, vous

réussirez. J'espère que vous en êtes maintenant convaincus.

Je vous invite encore une fois à être attentif à vos mails et

à me suivre sur les réseaux sociaux car je vous enverrai

régulièrement des QCM, astuces, conseils et pièges pour

vous aider.

Persévérez pour atteindre la réussite que vous méritez !

A votre succès !

Dr Aymeric RAUCH

ECN

Vie cool !
Fiche synthèse 

La Méthode des 10 étapes indispensables aux ECN pour ne

plus faire d’erreur en Radiologie

A)  Je m’intéresse d’abord à la Technique d’examen

1)   Quelle est la méthode d'imagerie utilisée ?

2)   Quelle est la région anatomique étudiée ?

3)   Quel est le mode d’étude : quelle fenêtre en TDM ?

quelle séquence en IRM ? quel mode en échographie ?

4)   Quel est le plan de coupe ?

5)   Est-ce un examen avec injection de produit de

contraste et si oui, quel est le temps d’injection ?

B)  Je m’intéresse ensuite à la pathologie / la lésion

1)   Quelle est la sémiologie radiologique ?

2)   Quel est le diagnostic topographique précis ?

3)   Quelles sont les hypothèses diagnostiques et le cas

échéant le diagnostic retenu ?

4)   Y-a-t-il des complications associées ?

5)   Y-a-t-il un autre train ?

 
Newsletter Tuto Radio: https://bit.ly/2XmgUxF

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