[Prénom][NOM]

[Adresse1]
[Code Postal] [VILLE]
Tél. : 01.23.45.67.89

[Nom Destinataire]
[Adresse Destinataire]
[Code Postal][VILLE]

Paris, le 22/02/2022

Objet : Déclaration de maladie professionnelle

Madame, Monsieur,

Je vous adresse, par la présente un certificat de déclaration de maladie professionnelle constatée par le
médecin du travail.
J’exerce à ce jour les fonctions de manutentionnaire au dépôt X.
L’examen médical a confirmé le caractère inéluctable des effets de l’exposition au (préciser).
Je vous remercie de prendre acte de cette déclaration et vous prie d’effectuer les démarches
administratives nécessaires.
Dans l’attente, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

[Prénom][NOM]

Signature