Couverture maladie de base (CMB): AMO

Mr. HADDOUGUI Driss :Cadre de santé . Chef de PSI à CHP Mohammedia

Mohammedia le 28/07/2015
 CONTEXTE
3

TRANSITION DEMOGRAPHIQUE
 Taux brut de natalité : 21 pour 1000
 < 15 ans : 31,3%
 > 60 ans : 8,1%
TRANSITION ÉPIDÉMIOLOGIQUE :
 Persistance des maladies transmissibles dites maladies de la pauvreté, des
PED (33%)
 Emergence des maladies non transmissibles, (57%)
PROBLEME D’EQUITE
 CONTEXTE
Sources de financement CNS 2001
Autres
0,4% Couverture médicale
16,3%
Recettes fiscales
Coopération
28,4%
internationale
0,7%

Employeurs (Hors
Couverture médicale
2,9%
Paiement direct des
ménages
51,3%
L’assurance maladie au Maroc est facultative
et non obligatoire
Multitude régimes, couvrant que 16,3% de
la population
 CONTEXTE
6

 En 1999 : Réforme du système de santé : Appuyée

par deux grands projets
 PAGSS : mise en place d’un processus de
régionalisation de l’offre et de l’organisation sanitaire
 PFGSS
 Réforme hospitalière :
 Réforme institutionnelle :
 Réforme du financement :
 CMB
7

OBJECTIF :
Améliorer et élargir l’accès aux soins
MOYENS :
 Améliorer le financement de la santé
 Réduire la contribution directe des ménages
VISION À LONG TERME :
Universalité, à travers la généralisation de la CMB à
l’ensemble de la population
Code de la couverture médicale de base

Principes fondateurs
Principe 1: Équité Principe 2: Solidarité
AMO: principe contributif et RAMED : solidarité nationale
de la mutualisation des risques. au profit de la population démunie.

Principe 3: Égalité
Sans discrimination aucune due à :
•l'âge, au sexe,
•la nature de l'activité,
•le niveau et la nature de leur revenu,
•leurs antécédents pathologiques
•leurs zones de résidence.
 Schéma de la CMB 1ère étape
Couverture médicale
de base
RAMED
9

Régimes AMO

 Actifs, retraités des secteurs  Personnes démunies non

public et privé et leurs Ayants couvertes par un régime
Bénéficiaires droit d’assurance maladie

 Etat et Collectivités locales

 participation des bénéficiaires
Financement Cotisations salariales et patronales (paiement de la carte pour les
vulnérables)

Organismes Secteur public Secteur privé

gestionnaires CNOPS CNSS
ANAM ANAM
 Conduire les négociations relatives Immatriculation
Encadrement aux conventions avec les prestataires de
soins
et régulation

 Veiller à l’équilibre financier du régime
Proposer les mesures de régulation et
de maîtrise des dépenses de soins
 MEO de la CMB/Etat d’avancement

ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

(démarrage 18/8/2005)
GÉNÉRALISATION DU RAMED à partir de
mars 2012 après une expérience pilote à la région
Tadla-Azilal en 2008
ADOPTION DE LA LOI 116-12 RELATIVE À
L’ASSURANCE MALADIE DES ÉTUDIANTS le
22/07/2015
 CMB (étapes suivantes)
�La prochaine étape consiste à la mise en place
 couverture maladie au profit des travailleurs
indépendants, aux personnes exerçant une profession
libérale et à toutes autres personnes exerçant une
activité non salariée sur la base du principe de la
progressivité.
AMO
 L’assurance maladie obligatoire (AMO)
Caractéristiques

Un système fondé sur les principes de l’assurance

sociale
Un système obligatoire
Un système à régimes multiples
Un système contributif
 AMO - Les principes de base

Principes universels
 Solidarité
 mutualisation des risques
 Non discrimination
Principes propres au système marocain
 Respect des droits acquis
 Progressivité
 Transition
Principes de délivrance des soins
 Liberté de choix du praticien
 Liberté de prescription
 Le médicalement requis
 Territorialité des soins / dérogations
 AMO – Les atouts
15

Large panier de soins

Non plafonnement des prestations
Pas de seuil de carence
Large liste des ALD et ALC
Bonne prise en charge des ALD et ALC
Bonne prise en charge dans les hôpitaux
Tiers payant
Prise en charge pérenne des handicapes inactifs
 AMO- Dispositif juridique
16

01 loi, 11 décrets

 Loi 65 /00 B.O N° 5058-16 Ramadan 1423 (21-11-2002)
 Décret N°2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour l'application de la loi 65-
00 portant CMB
 Décret N°2-05-736 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture des
prestations médicales à la charge de la CNOPS B.O N° 5344 du 12 REJEB
1426 (13 août 2005)
 Décret N°2-05-737 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture des
prestations médicales à la charge de la CNSS B.O N° 5344 du 12 REJEB
1426 (13 août 2005)
 AMO- Dispositif juridique

11 Arrêtés :
17

Arrêtés du ministre de la santé N°2515.05 du 5 septembre

2005 fixant les prestations pouvant être prises en charge dans
le cadre de l'hôpital du jour au titre de l‘AMO
Arrêtés du ministre de la santé N° 2518.05 du septembre
2005 fixant la liste des ALD et ALC.
Arrêtés du ministre de la santé fixant la liste des médicaments
admis au remboursement au titre de l'assurance maladie
obligatoire de base
 AMO- Dispositif juridique
18

2005
Arrêtés du ministre de la santé N° 2516.05 du 5 septembre
fixant la liste des appareils de prothèse et d'orthèse
médicales, des dispositifs médicaux et implants admis au
remboursement
fixant
Arrêté du ministre de la santé N° 2519.05 du 5 septembre
les conditions et les épisodes de suivi médical de la
grossesse, de l'accouchement et de ses suites.
NGAP
NABM
........
 AMO- Modalités de gestion
19

Gestion bipolaire :
CNOPS: Le secteur public
CNSS :Le secteur privé
 AMO- Ressources financières
20

 Cotisations salariales
 Cotisations patronales
 Les dons et legs
1-Le régime des salariés et titulaires de pensions
du secteur public (CNOPS)
Population couverte
Assurés :
Fonctionnaires, agents temporaires, occasionnels, journaliers et
contractuels de l’Etat, magistrats, personnels d’encadrement et de rang
des forces auxiliaires, corps des administrateurs du ministère de
l’intérieur, personnel des collectivités locales, des établissements publics
et des personnes morales de droit public.
Personnes titulaires de pensions de retraite, de vieillesse, d’invalidité ou
d’ayants cause notamment en vertu des régimes suivants: régime des
pensions civiles, régime des pensions militaires, régimes des allocations
de retraite.
1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du
secteur public (CNOPS)

Ayants droit :
Le (s) conjoint (s) de l’assuré;
Les enfants à la charge de l’assuré, âgés de 21 ans au plus.
Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus
et poursuivant des études supérieures ;
Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d’âge.
 1-Le régime des salariés et titulaires de pensions
du secteur public (CNOPS)
Taux de cotisation :
Salariés :
5% de l’ensemble des rémunérations visées à l’article 106 de la loi n°
65-00 réparties à parts égales entre l’employeur et le salarié.
L’article premier du décret n°2-05-735 précise que « Chacune des parts
de la cotisation est perçue dans la limite d’un montant mensuel
minimum de 70 dirhams et d’un plafond mensuel de 400 dirhams ».
Pensionnés :
2,5% du montant global des pensions de base dans la limite d’un
montant mensuel minimum de 70 dirhams et d’un plafond mensuel de
400 dirhams.
 2-Le régime des salariés et titulaires de
pensions du secteur privé (CNSS)
Population couverte :
Assurés :
Salariés assujettis au régime de sécurité sociale ;
Titulaires de pensions du régime de sécurité sociale.
Ayants droit :
Le (s) conjoint (s) de l’assuré;
Les enfants à la charge de l’assuré, âgés de 21 ans au plus ;
Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant
des études supérieures ;
Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d’âge.
 2-Le régime des salariés et titulaires de pensions
du secteur privé (CNSS)
Taux de cotisation
Salariés :
4% de l’ensemble des rémunérations visées à l’article 19 du dahir
relatif au régime de la sécurité sociale dont 50% à la charge de
l’employeur et 50% à la charge du salarié.
1,5% de la rémunération brute mensuelle à la charge exclusive de
tous les employeurs affiliés à la CNSS.
Pensionnés :
Le taux de la cotisation due par les titulaires de pensions est fixé à
4 % du montant global des pensions de base servies.
 2-Le régime des salariés et titulaires de pensions
du secteur privé (CNSS)
Marins pêcheurs à la part :
Le taux de cotisation des marins pêcheurs à la part est un
pourcentage du produit brut de la vente de poisson
1,2% du montant du produit brut de la vente du poisson
pêché par les chalutiers ;
1,5% du montant du produit brut de la vente du poisson
pêché par les sardiniers et les palangriers.
 Panier de soins et taux de couverture
(CNOPS et CNSS)
Taux de remboursement
Prestations couvertes
CNOPS CNSS
Actes de médecine générale 80% de la tarification nationale 70% de la tarification nationale
et de spécialités médicales et de référence. de référence.
chirurgicales, actes
Groupe I paramédicaux, de rééducation
fonctionnelle et de
kinésithérapie délivrés à titre
ambulatoire hors médicaments.
Soins liés à l’hospitalisation et 90% de la tarification nationale 70% de la tarification nationale de
aux interventions chirurgicales de référence. Ce taux est porté référence. Ce taux est porté à 90 %
y compris les actes de à 100% lorsque les prestations lorsque les prestations sont rendues
Groupe II
chirurgie réparatrice et le sont rendues dans les hôpitaux dans les hôpitaux publics, les
sang et ses dérivés labiles. publics, les établissements établissements publics de santé et les
publics de santé et les services services sanitaires relevant de l’Etat.
sanitaires relevant de l’Etat.
 Panier de soins et taux de couverture
(CNOPS et CNSS)
Prestations couvertes
Médicaments admis au
Groupe III
remboursement.
Lunetterie médicale,
dispositifs médicaux et
Groupe IV implants nécessaires aux
actes médicaux et
chirurgicaux.
Appareils de prothèse et
Groupe V d’orthèse médicales admis au
remboursement.
Taux de remboursement
CNOPS CNSS
70% du prix public 70% du prix public Maroc.
Maroc.
Forfaits fixés dans la 70% de la tarification
tarification nationale de nationale de référence.
référence.
Forfaits fixés dans la 70% de la tarification
tarification nationale de nationale de référence.
référence.
 Panier de soins et taux de couverture
(CNOPS et CNSS)
Taux de remboursement
Prestations couvertes
CNOPS CNSS
Soins bucco-dentaires. 80% de la tarification 70% de la tarification
nationale de référence. nationale de référence mais
Groupe VI uniquement
pour les enfants dont l’âge
est inférieur à 12 ans
Orthodontie médicalement Forfait fixé dans la 70% de la tarification
requise pour les enfants. tarification nationale de nationale de référence mais
Groupe VII référence. uniquement
pour les enfants dont l’âge
est inférieur à 12 ans
Nouveauté CNSS (soins dentaires)
 Depuis janvier 2015 le panier des soins de la
CNSS fût élargi pour couvrir les soins dentaires
et ce pour l’ensemble des bénéficiaires sans
condition d’âge.
 Les soins dentaires remboursables
(CNSS)
Soins dentaires : Extractions, traitement des
caries,…;
Prothèses dentaires fixes et mobiles;
Orthopédie dento-faciale(ODF) pour les
enfants jusqu’à l’âge de 16 ans sur accord
préalable de la CNSS
Remboursement soins dentaires (CNSS)
Le taux de remboursement est fixé à 70% de
la TNR.
Le remboursement des prothèses dentaires
est effectué dans la limite d’un plafond fixé à
3000DHs tous les 2 ans.
 Dispositions particulières
33

 Exonérations de paiement : Arrêté n° : 2 284-05 du 04 Chaoual 1 426 (7 novembre

2005)
 Exclusion du champs des prestations garanties
les interventions de chirurgie esthétique,
 L’acupuncture
les cures thermales
La Thalassothérapie
la mésothérapie
l'homéopathie
les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce
 Soins inhérents aux accidents du travail et maladies professionnelles
 Dispositions particulières
 Conformément aux dispositions de l’article 9 de la loi n°65-00, la
part restant à la charge de l’assuré, fait l’objet de l’exonération
partielle ou totale en cas de maladie grave ou invalidante
nécessitant des soins de longue durée, ou en cas de soins
particulièrement coûteux. A cet effet, le Conseil d’Administration de
l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie a fixé à l’issue de sa
5ème session (résolution n°38), les modalités de cette exonération et
a décidé que le taux de remboursement de chaque affection soit
déterminé de façon à ce que la part restante à la charge de
l’assuré ne doit pas dépasser 3000 Dhs par an.
 Modes de couverture des prestations
35

Soit par voie de prise en charge par l'organisme

gestionnaire de l’AMO (CNOPS ou CNSS)

Soit par voie d'avance des frais de prestations par

l'assuré ou le bénéficiaire,
 Modes de remboursement des frais
36

À l'acte, sur la base des nomenclatures des actes

professionnels.

sous forme de forfait par pathologie ou par groupe

homogène de maladies;

sous forme de dotation globale ou de prépaiement;

sous forme de capitation.
 Délais de remboursement
37

Le remboursement des frais des prestations de

soins intervient, au plus tard, dans les quatre-vingt-
dix (90) jours suivant la date de dépôt ou d'envoi du
dossier attestant les frais engagés, sauf dans les cas
litigieux.

Le délai maximum pour le déboursement au profit

du prestataire de soins en cas de tiers-paiement ne
peut dépasser six mois (≤ 6 mois)
 Médicaments et dispositifs médicaux
38

Une liste des médicaments admis au remboursement est arrêtée par le

ministre de la santé en fonction du service médical rendu. Elle est établie
par DCI (dénomination commune internationale ) et classe thérapeutique
avec la présentation et la forme.
Au démarrage de l’AMO, 1001 médicaments étaient admis au
remboursement. Cette liste a été étendue par la suite pour atteindre
actuellement 3 376 médicaments.
 Actuellement 33% (passera à 29%) des dépenses globales de l’AMO
Remboursement : 70% du PPM
Médicaments et dispositifs médicaux
Pour les médicaments, le remboursement s’effectue différemment
selon qu’il s’agisse de Princeps ou de Génériques de la manière
suivante :
En l’absence d’un médicament générique, le princeps est remboursé
par rapport à son prix d’achat ;
Tout générique est remboursé par rapport à son propre prix ;
En présence d’un ou de plusieurs génériques, le remboursement du
princeps se fait sur la base du générique le plus proche en terme de
prix d’achat.
 Médicaments et dispositifs médicaux
40

Lorsqu’une molécule ne figurant pas dans la liste des

médicaments admis au remboursement, est incluse
dans un protocole validé dans le cadre d'un consensus
thérapeutique faisant partie de la convention
nationale, le remboursement s'effectue sur la base du
prix public de ladite molécule.
 Référentiels de prise en charge
41

 Convention de partenariat : ANAM, MS, …

 19 recommandations de bonnes pratiques médicales ont
été élaborées :
 Le syndrome néphrotique, les glomérulonéphrites, l’HTA validés;
 le diabète type I, la maladie d’Horton, la maladie de Behcet, la périartérite
noueuse, le lupus érythémateux aigu disséminé, la granulomatose de
Wegner, la sclérodermie, l’asthme, le sida, le cancer du sein, le cancer de la
prostate, les cancers thyroïdiens, l’hépatite C, l’insuffisance rénale aigue, la
polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite grave,
 Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires
42

Accord préalable de l'organisme gestionnaire obligatoire.

La délivrance de soins faisant l'objet d'une demande d'accord
préalable ne peut commencer qu'à la suite de la réponse de
l'organisme gestionnaire. Celle-ci doit intervenir au plus tard dans
les 48 heures suivant le dépôt de la demande d'accord préalable.

En cas d’urgence, le malade est immédiatement admis par

l'établissement et les soins lui sont délivrés ; la demande d'accord
préalable devant parvenir sans délai à l'organisme gestionnaire
 Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires
43

La demande d'accord préalable doit être établie par le médecin

traitant sous pli confidentiel et comporter les indications
médicales suivantes :
 l'objet de la prise en charge du patient, la nature de l'affection et le
coefficient de l'acte professionnel conformément à la nomenclature en
vigueur ;
 la ou les spécialités concernées et, le cas échéant, la durée prévisible
d'hospitalisation dans chaque discipline médicale ou chirurgicale ;
 les analyses de biologie médicale, les examens de radiologie et
d'imagerie médicale et les explorations fonctionnelles demandés et
justifiés ;
 le type de traitement préconisé pour le patient qu'il soit médical ou
chirurgicale
 Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires
Cas particulier des soins à l’étranger
44

Si les soins médicalement requis ne peuvent être réalisés au

Maroc, le bénéficiaire peut demander à l’OG dont il relève
l’accord préalable pour une prise en charge dans un
établissement de soins étranger.
La liste des examens ou soins justifiant le transfert à l’étranger
est fixé par le ministre de la santé.

Si le bénéficiaire tombe inopinément malade au cours d’un

séjour à l’étranger : même taux de remboursement et mêmes
conditions que si les soins sont dispensés au Maroc
 Conditions de déboursement des frais de prestations
45

Pour le déboursement des frais des prestations délivrées dans le cadre du

tiers payant, le prestataire de soins adresse à l'organisme gestionnaire, dès la
sortie du patient et au plus tard dans un délai n'excédant pas trois mois un
dossier comprenant notamment les documents suivants :
l'original du document de la prise en charge
 photocopie de la carte d'immatriculation de l'assuré,
le cas échéant et sur demande écrite du médecin contrôleur, le compte rendu de
l'hospitalisation transmis sous pli confidentiel.
la facture (une seule facture) de l'établissement de soins précisant le détail des frais
notamment les honoraires des praticiens, la part restant à la charge de l'assuré, dûment
cachetée par l'établissement de soins et signée par l'assuré ou, en cas d’empêchement, par un
ayant droit dûment mandaté.
 Le contrôle médical
46

Un contrôle médical est organisé par les organismes

gestionnaires. Il a pour objet, notamment, de :
vérifier la conformité des prescriptions et de la
dispensation des soins médicalement requis,
 vérifier la validité des prestations au plan technique et
médical et
 de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en
matière de prescription, de soins et de facturation.
 Le contrôle médical
 Les organismes gestionnaires disposent d’un corps propres de médecins,
pharmaciens et médecins dentistes contrôleurs et peuvent faire appel par voie de
convention à des praticiens et des pharmaciens à titre externe.
 Le contrôle médical peut s’effectuer selon le cas, sur dossier, au lieu
d’hospitalisation, par visite à domicile ou exceptionnellement par voie de
convocation du bénéficiaire
 Les médecins traitants peuvent assister aux examens médicaux de contrôle à la
demande du bénéficiaire ou du praticien chargé de ce contrôle.
 Le contrôle médical doit intervenir dans le délai réglementaire de remboursement,
 Les contestations des décisions prises par l'organisme gestionnaire à la suite d'un
contrôle médical sont portées devant l'Agence nationale d'assurance maladie qui
fait procéder à sa charge à un nouvel examen par un praticien expert, dans les
conditions
 Les conventions nationales
48

Organisent les rapports entre les organismes

gestionnaires et les prestataires de soins médicaux
publics ou privés

Fixent la tarification nationale de référence

 Agence Nationale de l’Assurance Maladie
49

Elle est chargée de :

s'assurer, de concert avec l'administration, de l'adéquation entre le
fonctionnement de l'assurance maladie obligatoire de base et les objectifs
de l'Etat en matière de santé.
conduire, les négociations relatives à l'établissement des conventions
nationales entre les organismes gestionnaires d'une part, et les
prestataires de soins d'autre part;
proposer à l'administration les mesures nécessaires à la régulation du
système d’AMO et, en particulier, les mécanismes permettant la maîtrise
des coûts et veiller à leur respect;
veiller à l'équilibre global entre les ressources et les dépenses pour
chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base;
 Population couverte AMO

La population AMO de base représente 24% de la population marocaine.

 Populations de l’article 114 de la loi 65-00
(Secteur public & privé)
 L’article 114 de la loi n°65-00, portant code de la
couverture médicale de base, a accordé un délai transitoire
de cinq ans renouvelable à compter de la date de
publication des décrets d’application, aux employeurs pour
basculer vers l’AMO (CNSS pour les salariés du secteur
privé ou la CNOPS pour les fonctionnaires du secteur
public). Ce délai est introduit pour permettre aux
employeurs concernés et à leurs assureurs notamment, les
compagnies d’assurances, privées et mutuelles, de se
préparer convenablement au basculement.
Effectifs de la population bénéficiaire de
l’article 114
 Au titre de l’année 2013, la
population bénéficiant des
dispositions de l’article 1141
est de 1 577 555, soit 16%
de la population
potentiellement éligible à
l’AMO de base des deux
secteurs qui reste toujours
couverte auprès d’assurances
privées, caisses internes et
certaines mutuelles.
Population couverte: Tous les régimes
 En prenant en compte
l’ensemble des régimes en
vigueur au Maroc, (AMO-
CNOPS, AMO -CNSS, RAMED,
AMO-114 Privé et Public,
autre régimes), la
population totale couverte
est d’environ 17,5 millions,
soit 53% de la population
marocaine.
 Liste des ALD
Chapitre Liste des ALD
Insuffisance cardiaque
Troubles permanents du rythme et de la conductivité
Valvulopaties rhumatismales

Maladies cardio-vasculaires Cardiopathies congénitales

Artériopathies chroniques
Hypertension artérielle sévère
Maladie coronaire

Maladies infectieuses Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

Maladies métaboliques et endocriniennes Diabète insulinodépendant et diabète non insulinodépendant

Insuffisance rénale chronique terminale

Néphropathies graves
Maladies néphrologiques
Syndromes néphrétiques

Insuffisance rénale aigue

 Chapitre Liste des ALD
Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires

Accident vasculaire cérébral ou médulaire, ischémique ou hémorragique

Maladies neurologiques Épilepsie grave

Maladie de parkinson

Sclérose en plaque

Anémies hémolytiques chroniques sévères

Aplasies médulaires sévères

Maladies du sang
Myélodysplasies sévères

Troubles héréditaires de l’hémostase

Maladies chroniques actives du foie ( hépatites B et C)

Maladies du foie
Cirrhoses su foie

Insuffisance respiratoire chronique grave

Maladies respiratoires
Asthme sévère
 Chapitre
Maladies systémiques
Maladies mentales
Maladies du tube digestif
Tumeurs malignes et maladies malignes
des tissus lymphatiques ou
hématopoïétiques
Maladies ophtalmiques
Liste des ALD
vasculaires
Lupus érythémateux aigu disséminé
Sclérose généralisée évolutive grave
Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
Spondylarthrite ankylosante grave
Psychoses
Troubles graves de la personnalité
Etat de déficit mental
Troubles mentaux et/ou de personnalité dus à une lésion , à un dysfonctionnement cérébral
ou à une lésion physique
Rectocolite hémorragique évolutive
Maladie de Crohn évolutive
Tumeurs malignes
Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique
Glaucome chronique
Rétinopathie diabétique
 Liste des ALC
Chapitre Liste des ALD

Rein
Foie
Transplantation d’organes Cœur
Cornée
Moelle osseuse
Valvulopathies rhumatismales
Cardiopathies congénitales
Maladies coronaires
Chirurgie cardiaque
Pose pace maker
Artériopathies chroniques
 Références
 ANAM: Feuille de route 2014/2018
 Site web de la CNOPS et CNSS
 …